Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндовидеохирургия в диагностике и лечении ранений и травм

На правах рукописи

БОЯРИНЦЕВ Валерий Владимирович

ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ИЛЕЧЕНИИ РАНЕНИЙ ИТРАВМ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова. Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Гуманенко Евгений Константинович. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Майстренко Николай Анатольевич, доктор медицинских наук профессор Борисов Александр Нвгсньсвич, доктор медицинских наук профессор Багненко Сергей Федорович.

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифософского

Защита состоится «25» октября 2004 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д. 215.002.10 в Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.

Автореферат разослан «23» сентября 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Дулаев Александр Кайсинович

2005-4 f 12573

JP6 WJ Y

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Научно-технический прогресс привел к возникновению травматической пандемии, обусловленной как урбанизацией, ростом автомобильного и авиационного парка, так и двумя мировыми войнами и продолжающимися локальными войнами и вооруженными конфликтами, унесшими десятки миллионов, человеческих жизней. По данным ВОЗ, смертность от механических травм занимает третье место среди всех летальных исходов и выходит на первое место у лиц, погибших в возрасте моложе 40 лет, среди подростков и юношей достигая 80% (Гуманенко Е.К., 1992; Ермолов А.С., 1999).

Характерной чертой последних десятилетий является изменение структуры травматизма - возросла тяжесть повреждений, преимущественно за счет увеличения доли сочетанных и множественных травм, частота которых достигает 55-80% (Oestem H.J., 1999). Данная категория повреждений характеризуется высокими летальностью и инвалидизацией, соответственно 50% и 74% (Сингаевский А.Б., 2002).

Среди доминирующих повреждений при сочетанных травмах высокий удельный вес имеют травмы жизненно важных областей тела: голова - 16,521,0%, грудь - 18,0-50,4%, живот - 6,5-31,3%, таз - 14,2-29,1%, позвоночник -5,0-11,4%. Причем, в общей структуре травм доля повреждений этих областей тела еще больше: голова - 40,0-56,8%, грудь - 14,4-34,4%, живот - 22,1-35,2%, таз - 20,3-29,1%, позвоночник - 4,3-11,4% (Багненко С.Ф. с соавт., 2000, Селезнев С.А., Шапот Ю.Б., 2002, Sander E., 1983).

Перспективным направлением улучшения результатов лечения раненых и пострадавших с травмами является эндовидеохирургия, которая характеризуется малой травматичностью, большим спектром оперативных приемов, воз-

можностью четкой визуализации для хирурга топографоанатомически сложных областей.

Эндовидеохирургия за последнее десятилетие находит широкое применение в неотложной хирургии (Майстренко Н.А., 2000, Борисов А.Е., 2002, Федоров В.Д., 2004). В то же время, работы, освещающие использование эндови-деохирургии в диагностике и лечении ранений и травм, единичны и касаются преимущественно прикладных и частных вопросов. Так, в работах Ю.А.Щербука (2000) глубоко изучены возможности эндовидеохирургических вмешательств при подострых оболочечных гематомах, в исследованиях П.Г.Брюсова (2000) освещены особенности видеоторакоскопий при некоторых видах огнестрельных ранений груди, в работах Ю.Н. Сухопары (2000) представлены данные об особенностях организации эндовидеохирургической помощи при травмах и ранениях живота.

Актуальность изучения возможностей эндовидеохирургии в диагностике и лечении ранений и травм в целом характеризуется рядом недостаточно решённых вопросов. Так, до сих пор не сформулированы объективные диагностические критерии к применению этих методов для лечения ранений и травм различной локализации, не определена последовательность выполнения диагностических мероприятий. Подлежат уточнению характер, объём и последовательность выполнения эндовидеохирургических вмешательств, отсутствуют данные о специфике эндовидеохирургической тактики в различные периоды травматической болезни. Практически не изучены вопросы применения эндо-видеохирургических методов в военно-полевой хирургии и медицине катастроф, не разработано соответствующее оборудование, позволяющее внедрить это направление в лечение раненых на этапах медицинской эвакуации.

Цель исследования. Решение проблемы улучшения результатов лечения раненых и пострадавших с травмами на основе внедрения в клиническую практику эндовидеохирургических диагностических и лечебных методов.

Задачи исследования:

1. Разработать показания к применению эндовидеохирургических методов диагностики характера повреждений у раненых и пострадавших.

2. Определить объективные критерии возможности и целесообразности применения эндовидеохирургии в лечении ранений и травм различных анатомических областей с учетом характера и тяжести повреждений, тяжести состояния раненых и пострадавших.

3. Уточнить эндовидеохирургическую технику выполнения оперативных вмешательств по поводу ранений и травм на основе изучения специфики хирургической анатомии с позиций эндоскопической хирургии.

4. Сформулировать принципы рациональной лечебной тактики при соче-танных ранениях и травмах с позиций внедрения эндовидеохирургических методов.

5. Определить роль и место эндовидеохирургических методов в этапном лечении раненых в вооруженных конфликтах и разработать полевой эндовиде-охирургический комплекс.

Научная новизна. Впервые разработаны объективные критерии целесообразности и возможности применения эндовидеохирургии в диагностике и лечении ранений и травм. Разработана прогностическая поликритериальная шкала ВПХ-ЭХ (военно-полевая хирургия, эндовидеохирургическая), позволяющая объективно оценить возможность выполнения эндовидеохирургиче-ских диагностических и лечебных вмешательств у тяжелопострадавших.

Сформулированы показания, разработаны и уточнены эндовидеохирур-гические оперативные доступы и приемы при ранениях и травмах различной локализации с учетом специфики эндовидеохирургической анатомии.

Предложена оригинальная модификация видеоассистнрованных оперативных вмешательств при ранениях и травмах различных анатомических областей.

Разработаны показания, оперативные доступы и методика выполнения видеоассистированных операций при острых травматических внутричерепных гематомах различной локализации.

Разработана и внедрена в клиническую практику техника выполнения видеоассистированных лечебных блокад в ходе выполнения эндовидеохирур-гических оперативных вмешательств при ранениях и травмах в топографоана-томически труднодоступных областях (корень легкого, восходящая часть и дуга грудной аорты, верхние отделы забрюшинного пространства).

Решена задача внедрения эндовидеохирургических технологий в практику лечения раненых огнестрельным оружием в вооруженном конфликте в условиях многопрофильного военного госпиталя первого эшелона этапа оказания специализированной медицинской помощи.

Разработана рациональная хирургическая тактика при сочетанных травмах головы, груди, живота и позвоночника с применением эндовидеохирурги-ческих технологий, дифференцированная в зависимости от периода травматической болезни.

Практическая ценность. Результаты исследования могут быть использованы в работе хирургических и травматологических стационаров, занимающихся лечением тяжелых ранений и травм, а также в военных лечебных учреждениях первого эшелона при оказании специализированной хирургической помощи.

Использование эндовидеохирургии позволило повысить эффективность диагностики ранений и травм головы, груди, живота и позвоночника. Исследование занимает 15-20 мин, минимально травматично, высокоинформативно. Предложенные объективные критерии возможности применения эндовидеохи-рургических методов позволяют улучшить качество диагностики этих повреждений.

Разработанные методы видоассистированных лечебных блокад являются относительно простым и надёжным способом реализации принципа многоуровневой анальгезии, что обеспечивает ее адекватность.

Предложенная методика видеоассистированных вмешательств при острых травматических внутричерепных гематомах технически простая и способствует уменьшению числа осложнений в послеоперационном периоде.

Оригинальные методы Еидеоассистированного чрескожного прошивания межреберных сосудов снижают травматичность вмешательства и способствуют снижению числа осложнений.

Предложенная система эндовидеохирургической ревизии органов живота позволяет расширить диапазон возможностей лечебных вмешательств на органах брюшной полости, выполняемых без перехода к лапаротомии.

Внедрение методики лапароскопической подвесной микроеюностомии позволяет улучшить исходы лечения тяжелых сочетанных травм путем проведения адекватной ранней энтеральной интенсивной терапии.

Разработанный полевой эндовидеохирургический комплекс позволяет внедрить предложенные эндозидеохирургические методы в деятельность полевых лечебных учреждений.

Реализация результатов работы. Полученные в процессе исследований результаты внедрены в работу клиники военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии, Александровской больницы скорой помощи г. Санкт-Петербурга, отдельного медицинского отряда (специального назначения миротворческих сил) в Югославии, военного госпиталя г. Моздока, а также используются в учебном процессе кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии. Результаты диссертационного исследования реализованы в конструкции автономного эндовидеохирургического комплекса, разработанного в ходе выполнения ОКР "Полевой эндохирургический комплекс1' (патент на изобретение № 2213535 от 10 октября 2003 года).

Апробация. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Хирургического общества Пирогова и общества анестезиологов-реаниматологов г. Санкт-Петербурга. Положения диссертации нашли свое отражение в докладах на Всероссийской научной конференции "Сочетанные ранения и травмы" (Санкт-Петербург, 1996), на Всероссийской конференции "Современная огнестрельная рана" (1998), на II и III съездах Российской ассоциации эндоскопической хирургии (Москва, 1999, 2000), на научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 1999), на 4-м Международном конгрессе "Повреждения мозга (Ми-нимально-инвазивные способы диагностики и лечения)" (Санкт-Петербург, 1999), на Всеармейской научной конференции "Стратегия и тактика хирургической, терапевтической и анестезиологической помощи раненым и больным в условиях локальных военных конфликтов" (Москва, 2000), на VIII Международном конгрессе эндоскопической хирургии Европейской ассоциации эндоскопических хирургов (Ницца, 2000), на XXXIII Международном конгрессе военных медиков (Хельсинки, 2000), на XI Азиатско-Тихоокеанском конгрессе военных медиков (Окланд, Новая Зеландия, 2000), на Всероссийской научной конференции "Актуальные проблемы современной тяжелой травмы" (Санкт-Петербург, 2001).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 68 печатных работ.

Структура и объём работы. Диссертация изложена на 253 страницах и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 21 таблицу, 8 рисунков и указатель литературы, в котором представлены 187 отечественных и 204 иностранных источников.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эндовидеохирургия является перспективным направлением в диагностике ранений и травм. Использование малоинвазивных и высокоинформативных эн-

довидеохирургических методов позволяет существенно дополнить сведения об объеме и детализировать характер повреждений головы, груди, живота и позвоночника.

2. Показания, противопоказания, очередность выполнения эндовидеохирурги-ческих диагностических и лечебных мероприятий определяются характером повреждений, наличием сочетанного характера, тяжестью повреждения, тяжестью состояния раненого или пострадавшего, а также периодом травматической болезни.

3. Использование данных эндовидеохирургической анатомии позволяет оптимизировать оперативные доступы и приемы, используемые в эндоскопической хирургии.

4. Внедрение эндовидеохирургических технологий в работу многопрофильных военных госпиталей первого эшелона по оказанию специализированной хирургической помощи раненым огнестрельным оружием позволяет уменьшить длительность и травматичность оперативных вмешательств, сократить сроки нетранспортабельности, что способствует снижению летальности.

Содержание работы

Исследование основано на анализе результатов лечения 1908 раненых и пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.

Анализировались следующие массивы данных:

1. Проспективный анализ 179 клинических наблюдений за ранеными и пострадавшими с сочетанными травмами, находившимися на лечении в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии с 1997 по 2003 годы, в отдельном медицинском отряде (особого назаначения миротворческих сил) в Югославии и военном госпитале г. Моздока с 1999 по 2001 годы, для лечения которых применялась разработанная система диагностических и лечебных эндовидеохирургических методов (массив № 1).

2. Ретроспективный анализ историй болезни 192 раненых и пострадавших с сочетанными ранениями и травмами груди, лечившихся в клинике военно-полевой хирургии, которым в период с 1983 по 1997 годы была выполнена торакотомия (массив № 2).

3. Ретроспективный анализ историй болезни 257 пострадавших с травмами живота, лечившихся в клинике военно-полевой хирургии, которым в период с 1984 по 1998 годы была выполнена лапаротомия (массив № 3).

4. Ретроспективный анализ историй болезни 1197 раненых, получивших огнестрельные ранения во время вооруженных конфликтов на Северном Кавказе 1994-1996 гг., 1999-2002 гг. (массив № 4).

Анализ массива № 1 проводился с целью определения влияния эндовиде-охирургических методов в комплексной диагностике и оказании рационального хирургического пособия на исходы лечения пациентов. Для определения тяжести травм использована система объективной оценки тяжести травм (Гу-маненко Е.К., 1992). В соответствии с этим, средний балл общей тяжести повреждений по шкале "ВПХ-П" составил 10,40 ± 0,75 балла (повреждение тяжелое). Травматический шок был диагностирован у всех раненых и пострадавших: I степени - у 35,7%; И степени - у 40,0 %; III степени - у 18,3%; терминальное состояние - у 6,0%. Эндовидеохирургические операции при ранениях и травмах головы составили 7,8%, груди - 42,5%, живота - 49,7%. Доля неотложных вмешательств составила 57,0%, срочных - 38,5%, отсроченных и плановых - 4,5%. Диагностические эндовидеоскопии в основном выполнялись по неотложным показаниям - 77,5%. В более поздние периоды травматичкой болезни преобладали лечебные эндовидеохирургические вмешательства-97,1%.

Ретроспективный анализ историй болезни массива № 2 проводился с целью изучения результатов лечения раненых и пострадавших с сочетанными ранениями и травмами груди и изучения возможности сокращения частоты выполнения торакотомий, путем внедрения видеоторакоскопнй. Для статистиче-

ской обработки была разработана карта кодирования историй болезни, состоящая из 91 признака. По механизму травмы раненые и пострадавшие распределились следующим образом: колото-резаные ранения - 136 раненых (70,8%); огнестрельные ранения - 31 раненый (16,1%) и закрытая травма груди - 25 пострадавших (13,1%). Изолированные травмы составили 46,9%, множественные - 5,7%, сочетанные - 47,4%, (в т.ч. 18,2% ранений носили торакоабдоминаль-ный характер).

Ретроспективный анализ историй болезни пострадавших массива № 3 с сочетанными травмами живота осуществлялся для изучения характера выполняемых оперативных вмешательств на органах живота, возможностей внедрения лапароскопических методик в диагностику и лечение травм живота. Для статистической обработки была разработана карта кодирования историй болезни, состоящая из 75 признаков.

Анализ историй болезни раненых массива № 4, получивших огнестрельные ранения во время вооруженных конфликтов на Северном Кавказе и в Югославии, осуществлялся с целью изучения возможностей и показаний к внедрению эндовидеохирургических методов в работу полевых лечебных учреждений. Для детальной характеристики ранений, этапности и исходов лечения сотрудниками кафедры военно-полевой хирурги ВМедА при участии автора из общего массива было отобрано 1030 историй болезни раненых, которые были введены в компьютерную базу данных после предварительного кодирования в специализированных картах, включавших 527 признаков. Структура сформированного массива данных отличалась большим удельным весом сочетанных, а также тяжелых и крайне тяжелых ранений - 39,7%, 16,3% и 73,8%, соответственно. По виду ранящего снаряда наиболее часто встречались осколочные ранения - 48,2%, пулевые ранения составили 27,8%, а минно-взрывные - 24,0%.

Общая характеристика материалов исследования, включающая все массивы, представлена в табл. 1. Данные проспективного и ретроспективного анализа сопоставимы по обшей тяжести повреждений и тяжести состояния пациентов. Статистически достоверных различий между массивами по тяжести повреждения и тяжести состояния раненых и пострадавших не было (р>0,05).

Таблица 1

Общая характеристика материалов исследования

Материалы исследования Количество наблюдений (абс. числа) Общая тяжесть повреждений (баллы) Тяжесть состояния (в баллах)

Массив № 1 262 10,40 ±0,75 30,4+ 1,4

Массив № 2 192 8,90 ± 0.40 32,3 ±1,2

Массив № 3 257 10,10 ±0,70 30,3 ±1,4

Массив № 4 1197 9,35 ± 0,85 34.5 ±1,8

Всего: 1908 9,69+0,68 31,9±1,5

Клиническое обследование поступивших в клинику пострадавших и раненых проводилось с использованием применяемого на кафедре военно-полевой хирургии ВМедА диагностического алгоритма, позволяющего за короткое время выявить жизнеугрожающие последствия ранений и травм. У всех раненых и пострадавших проводилось комплексное рентгенологическое исследование, осуществлялась пульсоксиметрия, капнография, интегральная рео-графия тела по М.И.Тищенко, оценивался газовый состав крови и кислотно-основное состояние. Спиральную компьютерную томографию выполняли аппаратом "Somatom Plus 4A" (Германия).

Для выполнения эндовидеохирургических вмешательств использовался аппаратный комплекс отечественного производства (ЗАО "Предприятие "ЭФА", Санкт-Петербург, Россия). Комплекс включал следующие приборы и аппараты: видеокомплекс, электронный инсуффлятор, аспиратор-ирригатор,

электрохирургический аппарат, аппарат электрохирургический высокочастотный для аргоновой коагуляции.

Статистический анализ и математическое моделирование проводились на персональном компьютере Pentium-IV с помощью пакетов прикладных программ BMDP и Statistica for Windows 5, предназначенных для решения медико-биологических задач.

Результаты собственных исследований Эндовидеохирургия ранений и травм головы, позвоночника

Характеристика видеоассистированных вмешательств, выполненных у 14 раненых и пострадавших с черепно-мозговыми ранениями и травмами приводится в табл. 2.

В результате анализа клинических наблюдений, а также при выполнении топографоанатомического исследования на 12 трупах было выявлено, что размеры трепанационного отверстия, наложенного в типичном месте — в области чешуи височной кости, не оказывают существенного влияния на качество и пространственные возможности эндовидеохирургических доступов и приемов. Угол наклона оси операционного действия, зона доступности при эндовидео-хирургической поддержке отличались несущественно при размере дефекта 3,0 и 7,0 см (соответственно 62 и 68 градусов, 38,1 см2 и 42,2 см2). Другими словами, экспериментальная часть работы позволила предположить возможность выполнения видеоассистированных оперативных вмешательств по поводу обо-лочечных гематом в бассейне средней оболочечной артерии из стандартного трефинационного, а не трепанационного отверстия.

Характеристика эндовидеохирургических операций, выполненных при ранениях и травмах головы

Видеоассистированные Огнестрельные ранения Механи- Всего

трепанации черепа Пулевые Осколочные ческие травмы

Хирургическая обра- 2 5 -

ботка черепно-

мозговой раны

Эпидуральная гемато- - - 2 2

ма

Субдуральная гематома - - 2 2

Внутримозговая гема- - - 1 1

тома

Субдуральная + внут- - - 1 I

римозговая гематома

Вдавленный перелом - - 1 1

Всего: 2 5 7 14

С другой стороны, при использовании эндовидеохирургических технологий зона доступности была даже больше, чем при использовании традиционной нейрохирургической техники и «классического» трепанационного отверстия. Соответственно - эндовидеохирургия: диаметр отверстия 3,0 см, зона доступности 38,1+1,4 см2; «традиционная» нейрохирургия: диаметр отверстия 7,0 см, зона доступности 30,2+2,1 см2, р<0,05. Таким образом, эндовидеохирур-гическая поддержка обеспечивает меньшую травматичность и большую зону доступности по сравнению с традиционной оперативной техникой.

Внедрение видеоассистированных нейрохирургических вмешательств позволило существенно расширить диагностические возможности трефинации, улучшить условия работы хирурга и расширить лечебные возможности трепанации черепа у раненых и пострадавших. Эндовидеоподдержка при трепанации черепа обеспечила увеличение угла операционного действия на 31,0%. зо-

ны доступности - в 2,4 раза в сравнении с этим оперативным вмешательством без видеоассистенции.

Топографоанатомическое экспериментальное исследование возможности внедрения эндовидеохирургических технологий в лечение ранений и травм позвоночника проводилось на 30 фиксированных трупах взрослых людей. Оценивались такие критерии, как глубина раны, направление и угол наклона оси операционного действия, зона доступности и степень травматичности доступов.

Анализ экспериментальных операций позволил считать возможным эн-довидеохирургический трансторакальный доступ от тела 1-го до тела Х-го поясничного позвонков. Передний чрезбрюшинный эндовидеохирургический доступ может быть применен для обнажения и выполнения хирургических манипуляций на передней левой и переднебоковой поверхности тел IV- У-го поясничных позвонков, 1-11-го крестцовых позвонков.

Эндовидеохирургия ранений и травм груди

Характеристика выполненных видеоторакоскопических вмешательств приводится в табл. 3.

Неотложные вмешательства при ранениях и травмах груди выполнены у 25 раненых и пострадавших (32,9%). Коагуляция или клипирование межреберных артерий применялись в 52,0%, внутренней грудной - в 24,0%, атипичная резекция легкого с целью остановки продолжающегося кровотечения выполнена в 24,0% случаев.

Характеристика эндовидеохирургических операции,

выполненных при ранениях и травмах груди

Вид операции Огнестрельные ранения Колото- Закрытые Всего

пулевые осколочные резаные ранения травмы

Диагностическая 2 1 1 2 6

торакоскопия

Коагуляция или 7 6 13

клипирование

межреберных ар-

терии

Коагуляция или 2 4 6

клипирование

внутреннеи груд-

нои артерии

Коагуляция раны 4 - - 1 5

легкого

Ушивание раны 10 5 2 - 17

легкого

Атипичная ре- - 6 - - 6

зекция легкого

Удаление свер- 7 8 1 16

нувшегося гемо-

торакса

Удаление ино- 2 - - - 2

родного тела

Плевродез 1 - 4 - 5

Всего: 35 20 18 3 76

Срочные вмешательства выполнены у 49 (64,5%) раненых и пострадавших. Коагуляция раны легкого осуществлена в 11,6% случаев, ушивание раны легкого - в 39,5%, удаление свернувшегося гемоторакса - в 37,3%, плевродез -в 11,6%. Коагуляция и ушивание ран легкого, плевродез проводились с целью достижения аэростаза.

В отсроченном порядке двум раненым выполнено видеоторакоскопиче-ское удаление инородного тела (пули).

Данные табл. 4 свидетельствуют о малой травматичности видеоторакоскопии.

Таблица 4

Тяжесть состояния раненых и пострадавших, которым выполнялась видеоторакоскопия

Срок определения тяжести состояния Тяжесть состояния (баллы ВПХ-СП)

Непосредственно перед операцией 25,8+0,3 *

Интраоперационно 26,1+0,7 *#

Через 60 мин после операции 21,3+0,4 #

*- статистически недостоверные различия между показателями , р>0,05;

#- статистически достоверные различия между показателями, р<0,05

Оперативный прием выполнялся на вентилируемом легком, поскольку у раненых и пострадавших, находящихся в тяжелом состоянии даже кратковременная однолегочная вентиляция сопровождалась снижением 8я1СЪя на 5-6%.

Особенности техники выполнения видеоторакоскопий при ранениях и травмах груди заключались в следующем.

Диагностический характер видеоторакоскопии носили лишь при отсутствии продолжающегося кровотечения и поступления воздуха из поврежденного легкого.

При повреждении межреберных артерий применяли клипирование и биполярную коагуляцию массива тканей в проекции раны, что обеспечивало устойчивый гемостаз. В отдельных случаях неэффективных попыток достижения

устойчивого гемостаза применяли транскутанное прошивание межреберных у*

промежутков толстыми лигатурами. Основным методом остановки кровотечения из ствола внутренней грудной артерии было клипирование центрального и периферического участков поврежденного сосуда.

Показанием к применению коагуляции ран легкого считали наличие линейных ран длиной менее одного сантиметра или ран звездчатой формы диаметром до 3 см. При ране легкого линейной формы менее одного сантиметра применяли монополярную коагуляцию шарообразным электродом. В случаях наличия раны легкого звездчатой формы диаметром до 3 см, применяли аргоновую плазменную коагуляцию. Показанием к ушиванию раны легкого служили ее линейная форма и протяженность до 3 см. Атипичную резекцию легкого выполняли при значительных, более 3 см в диаметре, повреждениях периферических отделов ткани легкого, в случае невозможности ушить или коагулировать дефект.

Показанием к удалению свернувшегося гемоторакса считали невозможность его удаления путем промывания плевральной полости и введения лити-ческих препаратов в течение трех суток.

Удаление инородного тела начинали с точной топической диагностики инородного тела путем выполнения полипроекционной рентгенографии, рентгеноскопии и компьютерной томографии груди.

Основным показанием к выполнению плевродеза эндовидеохирургиче-ским путем служило неэффективное применение консервативных методов плевродеза в течение трех суток. В случае обнаружения источника поступления воздуха проводили ушивание, коагуляцию раны легкого или его атипичную резекцию. При невозможности точной локализации источника поступления воздуха выполняли плевродез путем аппликации на висцеральную и париетальную плевру иодсодержащих растворов.

Наибольшее значение в лечении ранений и травм груди имели лечебные торакоскопии при повреждении межреберных артерий, ранах легкого, сопровождающихся некупируемым пневмотораксом, свернувшихся гемотораксах.

Эндовидеохирургин ранений и травм живота

Характеристика эндовидеохирургнческих операций, выполненных у раненых и пострадавших с ранениями и травмами живота представлена в табл. 5.

Особенности хирургической техники при диагностических и лечебных лапароскопиях у раненых и пострадавших заключались в следующем.

Последовательность лапароскопической ревизии брюшной полости определялась механизмом получения травмы. При закрытых травмах живота прежде всего исключались повреждения паренхиматозных органов (печени, селезенки, почек). В случаях, когда подозревались переломы костей таза, порт для лапароскопа устанавливали выше пупка, в остальных случаях - ниже.

При выполнении диагностической лапароскопии у раненых с колото-резаными ранениями порт для лапароскопа устанавливали также ниже пупка. При отсутствии крови, выпота, кишечного содержимого, ревизию ограничивали осмотром париетальной брюшины в проекции раневого канала. Особенностью лапароскопической ревизии брюшной полости при множественных осколочных ранениях живота была тщательная ревизия париетальной брюшины, позволявшая в большинстве случаев исключить проникающий характер ранения. При сквозных пулевых ранениях живота даже при исключении проникающего характера ранения требовалась тщательная ревизия органов брюшной полости с целью исключения повреждения внутренних органов вследствие бокового удара.

Характеристика эндовидеохирургических операций,

выполненных при ранениях и травмах живота

Вид операции Огнестрельные ранения Колото- Закрытые Всего

пулевые осколочные резаные ранения травмы

Диагностическая 10 10 11 24 55

лапароскопия

Диагностическая 4 2 5 9 20

лапароскопия

(переход на лапа-

ротомию)

Спленэктомия - - - 5 5

Коагуляция раны - - - 3 3

селезенки

Коагуляция раны 1 1 - -

печени

Ушивание раны 1 2 - - 3

диафрагмы

Ушивание раны - 1 - - 1

желудка

Наложение под- 6 6

весной еюносто-

мы

Всего: 16 16 16 47 95

Во всех случаях выявления раны диафрагмы в ходе лапароскопии немедленно выполняли дренирование плевральной полости на стороне повреждения. Ушивание диафрагмы проводили со стороны брюшной полости.

При обнаружении в ходе лапароскопической ревизии брюшной полости ран печени глубиной до 1 см с умеренно выраженным кровотечением применяли монополярную электрокоагуляцию. Важным условием возможности остановки кровотечения этим методом было создание экспозиции с помощью веерообразных ретракторов. При кровотечениях из ран печени звездчатой, непра-

вильной формы, а также из ран, лишенных капсулы печени, методом выбора считали применение аргоновой плазменной коагуляции, позволявшей бесконтактным методом образовать надежный струп.

Применение коагуляции раны селезенки при ее травмах было возможно при локализации раны в области прикрепления селезеночно-ободочной связки и длине разрыва не более 0,5 см. Высокую эффективность продемонстрировало применение аргоновой плазменной коагуляции. При локализации неглубокой раны с умеренно выраженным кровотечением в области ворот селезенки выполнялась лапароскопическая спленэктомия.

Рану передней стенки желудка ушивали двухрядным швом. Первый ряд накладывали 2-образными интракорпоральными швами в поперечном направлении через все слои желудка, второй - серо-серозными 2-образными швами.

Для наложения подвесной лапароскопической микроеюностомы эндо-бебкоками приподнимали кверху большой сальник и поперечно-ободочную кишку, в результате чего визуализировалась связка Трейца. Дистальнее ее на 30 см под тощую кишку проводили лигатуру-держалку, выведенную через кожу. Кишку подтягивали к передней брюшной стенке и фиксировали ее приводящий конец к париетальной брюшине двумя узловыми интракорпоральными швами. После этого по методике Сельдингера по проводнику в просвет кишки вводили катетер диаметром 1,5 мм.

Определение показаний к лапароскопии

При закрытых травмах живота на основании ретроспективного анализа повреждений внутренних органов, выявленных в ходе лапаротомии, были выделены три группы пострадавших: первая — не нуждающиеся в оперативном лечении, которым была выполнена эксплоративная лапаротомия - 5,3%; вторая

- лечение которых возможно с применением эндовидеохирургических методов

- 23,3%; третья - нуждающихся в выполнении лапаротомни - 71,4%.

Дискриминантный анализ позволил разделить эти группы по среднему значению объема гемоперитонеума следующим образом: для первой - до 150 мл, второй - от 150 до 500 мл, третьей - более 500 мл. Среднее количество эритроцитов в периферической крови составило 4,5х1012/л, что было обусловлено короткими сроками доставки в клинику и гемоконцентрацией. Это позволило расчетным способом получить для каждой группы границы содержания эритроцитов в промывной жидкости во время выполнения диагностического перитонеального лаважа. Для первой группы оно составило 100 тысяч в мм3, для второй - 750 тысяч в мм , для третьей группы более 750 тысяч в мм1 (р<0,001).

Таким образом, обнаружение в промывных водах во время выполнения диагностического перитонеального лаважа эритроцитов в диапазоне от 100 до 750 тысяч в мм' является показанием к выполнению диагностической лапароскопии, с возможным эндовидеохирургическим завершением лечебного этапа вмешательства. При количестве эритроцитов свыше 750 тысяч мм3 - показана неотложная лапаротомия.

Основными особенностями анестезиологического обеспечения эндови-деохирургических оперативных вмешательств у раненых и пострадавших являлись использование только двулегочной вентиляции при торакоскопиях, ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции при лапароскопиях, коррекция темпа ин-фузий и трансфузий в том числе в зависимости от давления карбоксиперитоне-ума, интраоперационная профилактика специфических осложнений лапароскопии. Анальгетический компонент анестезии, как при торако-, так и при ла-пароскопиях целесообразно усиливать видеоассистированными блокадами основных нервных сплетений груди и живота. Лапароскопическая подвесная микроеюностомия является одним из важных способов обеспечения послеоперационной интенсивной терапии.

Объективные критерии возможности применения торако- и лапароскопии у раненых и пострадавших

Разработка критериев возможности выполнения торако- и лапароскопии у раненых и пострадавших строилась на принципах объективности и поликри-

Таблица 6

Прогностическая шкала оценки риска развития осложнений со стороны основных жизнеобеспечивающих систем при торако- и лапароскопиях у раненых и

пострадавших

Критерии Значения Балл

Систолическое АД более 100 мм рт. ст. 0

90-100 мм рт. ст. 2

менее 90 мм рт. ст. 5

Насыщение гемоглобина арте- более 94% 0

риальной крови кислородом 93% - 90% 3

менее 90% 6

Тяжесть состояния по шкале менее 20 баллов 0

ВПХ-СП 21-31 балл 1

32-45 баллов 2

более 45 баллов 6

Время свертывания крови по Ли- менее 16 мин. 0

Уайту 16-30 мин. 3

более 30 мин. или не определяется 6

териальности. Основу принципа объективности составил математический расчет кодов тяжести, а принципа поликритериальности - расчет каждого кода тяжести по значению двух критериев - вероятности развития осложнений (ин-траоперационных и в течение ближайших 6 часов после операции) со стороны

сердечно-сосудистой и дыхательной систем в том же интервале времени. Итогом работы явилось создание прогностической шкалы, обозначенной аббревиатурой "ВПХ-ЭХ" (ВПХ - военно-полевая хирургия, ЭХ - эндовидеохирургиче-ская) - табл. 6

В табл. 7 представлена частота развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем при торако- и лапароскопиях в ближайшем послеоперационном периоде у раненых и пострадавших в зависимости от значений баллов шкалы ВПХ-ЭХ.

Таблица 7

Частота развития осложнений у раненых и пострадавших в зависимости от оценки по шкале ВПХ-ЭХ

Баллы шкалы ВПХ-ЭХ Сердечнососудистые осложнения, абс. число (%) Дыхательные осложнения, абс. число (%) Количество раненых и пострадавших с осложнениями, чел. (%) Общее количество раненых и пострадавших, чел. (%)

0-3 2(2,5) 1(1,3) 2 (2,5) 40 (50,0)

4-5 3 (3,8) 2(2,5) 4 (5,0) 18(22,5)

6 и более 16(20,0) 11(13,8) 19(23,8) 22 (27,5)

Всего 21 (26,3) 14(17,6) 25(31,3) 80(100,0)

Примечание: общее количество осложнений (35) не совпадает с количеством раненых, у которых были осложнения (25), так как у 10 человек одновременно отмечались осложнения и со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Из данных, представленных в табл. 7, следует, что из 40 раненых и пострадавших, у которых балльная оценка по шкале ВПХ-ЭХ была 0-3 балла, осложнения развились у 2 человек (5,0%); из 18 пациентов, имевших 4-5 баллов по шкале ВПХ-ЭХ, осложнения отмечены у 4 раненых и пострадавших (22,2%); а в группе из 22 раненых и пострадавших, имевших 6 и более баллов по шкале ВПХ-ЭХ, осложнения развились у 19 пациентов (86,4%).

Таким образом, при значении индекса «ВПХ-ЭХ» 6 и более баллов риск-развития осложнений со стороны основных жизнеобеспечивающих систем при торако- и лапароскопиях достоверно выше (р<0,01) и диагностируется с точностью 86,4%, что требует выполнения ''традиционных" торако- или лапарото-мии.

Возможности применения ждовидеохирургических методов на этапах медицинской эвакуации

Специфика применения эндовидеохиругических технологий в условиях этапного лечения раненых заключается в следующем:

Во-первых, высокая эффективность эндовидеохирургических оперативных вмешательств может быть обеспечена только при условии успешной реализации системы двухэтапного лечения раненых.

Во-вторых, особенности работы в сложной медико-тактической обстановке, вероятность массового одномоментного поступления раненых при оказании им специализированной хирургической помощи обусловливают высокие требования к профессиональной подготовке эндовидеохирургов, работающих в описываемых условиях. Наиболее целесообразна специализация по эндовидео-хирургии для опытных военно-полевых хирургов.

Опыт лечения раненых в вооруженных конфликтах показал, что оборудование для выполнения эндовидеохирургических вмешательств в этих усло-

виях должно иметь специфические особенности. Полевой эндовидеохирурги-ческий комплекс должен отличаться минимальным количеством рабочих модулей (первый модуль - монитор и инструментарий, второй - аппаратная часть). Второй особенностью является то, что все оборудование должно размешаться в ударопрочных, пыле- и влагозащищенных контейнерах. Третьей особенностью полевого эндовидеохирургического комплекса должно являться включение в его состав аппаратного модуля стабилизатора напряжения. Четвертой особенностью должна быть отличная от применяемой в эндовидеохи-рургии мирного времени комплектация инструментария. Целесообразно включать в набор следующие инструменты: длинные инъекционные иглы для проведения блокад, лигатурную иглу для остановки кровотечения из сосудов грудной стенки с подвижной браншей, угловую пятимиллиметровую оптику для выполнения видеоподдержки при операциях на черепе, элеватор передней брюшной стенки и др.

Всем вышеназванным условиям отвечает разработанный автором совместно с ЗАО "Предприятие "ЭФА" Полевой эндовидеохирургический комплекс (ПЭВХК). За время применения этого комплекса было выполнено 83 оперативных вмешательства 77 раненым и больным. Анализ результатов практического применения ПЭВХК позволил рекомендовать в системе этапного лечения раненых выполнение следующих оперативных вмешательств.

В военных госпиталях первого эшелона этапа оказания специализированной медицинской помощи выполняются следующие операции: видеоасси-стированные трепанации черепа, ушивание ран легкого, атипичная резекция легкого, остановка кровотечения из сосудов грудной стенки, удаление свернувшегося гемоторакса, ушивание и коагуляция ран печени, коагуляция поверхностных ран селезенки, программированные лапароскопии при подкап-сульных разрывах селезенки в области ворот, ушивание ран полых органов живота, вмешательства при повреждениях поджелудочной железы (противовос-

палительная блокада, холецистостомия, дренирование сальниковой сумки, рассечение капсулы железы), остановка внутрибрюшного кровотечения и ушивание внеорганных образований (брыжейки тонкой и толстой кишки, большой сальник), видеоассистированные лечебные блокады, ревизия органов брюшной полости при первичных операциях по поводу множественных осколочных ранений живота.

В лечебных учреждениях второго и третьего эшелонов диапазон эндови-деохирургических вмешательств расширяется за счет программированных лапароскопии для контроля после наложения "сомнительных" анастомозов и повторных санаций брюшной полости, видеоассистированное закрытие стом, удаление инородных тел плевральной полости и легких (атипичные резекции).

Таким образом, наиболее перспективным является внедрение эндовидео-хирургии в лечебные учреждения первого эшелона этапа оказания специализированной медицинской помощи. Применение эндовидеохирургических технологий на этапах медицинской эвакуации, благодаря малой инвазивности эндо-видеохирургических оперативных вмешательств, способствует улучшению диагностики характера ранений, отказу от диагностических лапаротомий, позволяет улучшить результаты лечения раненых и сократить сроки их нетранспортабельности.

Выводы

1. В остром периоде травматической болезни эндовидеохирургические методы диагностики и лечения показаны у 24,2% раненых и пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми ранениями и травмами. Они способствуют снижению летальности у данного контингента в первые сутки травматической болезни на 14,7%. В периоде развития осложнений использование эндовидеохирургических технологий целесообразно у 8,1% раненых и пострадавших, что, кро-

ме уменьшения летальности на 9.8%. способствует сокращению сроков лечения в отделении интенсивной терапии среди выживших пациентов на 2,4 суток.

2. В остром периоде травматической болезни эндовидеохирургические методы диагностики и лечения целесообразно применять у всех пациентов с черепно-мозговой травмой при выполнении трефинации и трепанации черепа для видеоподдержки. У раненых с проникающими ранениями груди с повреждением межреберных сосудов, внутренней грудной артерии, легкого лечебная торакоскопия показана в 24,0% случаев. У раненых и пострадавших с повреждениями живота диагностическая лапароскопия с возможным переходом в лечебную лапароскопию показана в 28,6% случаев.

3. В периоде максимальной вероятности развития осложнений лечебная торакоскопия показана для удаления свернувшегося гемоторакса, проведения плевродеза, ушивания раны легкого при некупируемом пневмотораксе, удаления инородного тела из плевральной полости, легкого. Лечебная лапароскопия в этом периоде травматической болезни применяется также, для наложения подвесной микроеюностомии с целью обеспечения длительного энтерального питания.

4. При наличии показаний к торако-, лапароскопии у раненых и пострадавших целесообразно проводить объективную балльную оценку риска развития осложнений со стороны основных жизнеобеспечивающих систем (прогностическая поликритериальная шкала "ВПХ-ЭХ") с целью определения возможности выполнения данных оперативных вмешательств.

5. Для обеспечения оптимальных углов операционного действия и зон доступности позвоночника целесообразно использовать в зависимости от уровня повреждения как право-, так и левосторонний эндовидеохирургические доступы в грудном отделе и передние чрезбрюшинные доступы в поясничном и крестцовом отделах позвоночника.

6. Полноценная торакоскопическая ревизия органов груди в условиях обязательной для раненых и пострадавших в тяжелом состоянии двулегочной вентиляции крайне затруднительна. Лапароскопическая ревизия органов живота полноценна у раненых и пострадавших с толщиной подкожножировой клетчатки менее 5 см и эпигастральном угле больше 90 градусов.

7. Эндовидеохирургические технологии позволяют улучшить результаты этапного лечения раненых, способствуют снижению летальности у раненых с тяжелой и крайне тяжелой огнестрельной травмой на 11,3%, сроков нетранспортабельности на двое суток. Внедрение эндовидеохирургии целесообразно, начиная с этапа оказания специализированной медицинской помощи в лечебных учреждениях первого эшелона, при условии использования полевого эндо-видеохирургического комплекса.

Предложения и практические рекомендации

1. При оболочечных гематомах для их санации целесообразно выполнять видеоассистированные оперативные вмешательства из стандартного трефина-ционного отверстия диаметром 3 см. Видеоассистированная резекционная трепанация черепа при хирургической обработке черепно-мозговой раны увеличивает зону доступности в 2 раза.

2. Для эндовидеохирургического доступа к телам ГХ-Х-го грудных позвонков целесообразно применять левосторонний чресплевральный доступ с установкой оптического канала в седьмом межреберье, рабочих портов - в четвертом и в шестом межреберьях по средней подмышечной линии и в шестом меж-реберье по передней подмышечной линии.

3. Тела ГУ-У-го поясничных позвонков, 1-11-го крестцовых позвонков эндо-видеохирургически доступны из переднего чрезбрюшинного доступа. Оптический канал при этом устанавливается параумбиликально, рабочие порты - в ле-

вой подвздошно-паховой области, в правой подвздошно-паховой области и в правой боковой области живота на уровне пупка.

4. В периоде относительной стабилизации жизненно важных функций и периоде максимальной вероятности развития осложнений удаление свернувшегося гемоторакса, удаление инородного тела из плевральной полости, проведение плевродеза целесообразно проводить торакоскопически.

5. Диагностические и лечебные торакоскопии у раненых и пострадавших в тяжелом и крайне тяжелом состоянии должны выполняться только в условиях двулегочной ветиляции легких

6. Лапароскопическая ревизия органов живота показана всем пострадавшим с закрытой травмой живота при содержании эритроцитов в лаважной жидкости в пределах от 100 тыс. до 750 тыс. в куб. мм.

7. Диагностическая лапароскопия при ранениях живота, в том числе огнестрельных, показана всем раненым с подозрением на проникающий характер ранения и отсутствием признаков продолжающегося внутрибрюшного кровотечения.

8. Условием возможности проведения полноценной лапароскопической ревизии органов живота является отсутствие сочетания эпигастрального угла менее 90 градусов с толщиной подкожной жировой клетчатки более 5 см.

9. При диагностических и лечебных лапароскопиях у раненых и пострадавших, находящихся в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, уровень кар-боксиперитонеума не должен превышать 15 мм рт. ст., скорость инсуффляции газа в полость брюшины не должна превышать 3-5 л в минуту.

10. Подвесная лапароскопическая микроеюностомия для проведения длительного энтерального питания показана всем раненым и пострадавшим при невозможности проведения зонда для питания в начальные отделы тощей кишки.

11. Все диагностические и лечебные торако- и лапароскопии у раненых и пострадавших должны сопровождаться видеоассистированными блокадами нервных сплетений в зоне операции.

12. Риск развития осложнений со стороны основных жизнеобеспечивающих систем во время торако- и лапароскопии у раненых и пострадавших целесообразно оценивать балльным объективным методом с использованием разработанной шкалы ВПХ-ЭХ. При значении индекса менее 6 баллов риск развития данных осложнений минимален.

13. Лечебные учреждения первого эшелона на этапе оказания специализированной медицинской помощи целесообразно оснащать полевым эндовидеохи-рургическим комплексом. Эндовидеохирург должен иметь специализацию и опыт работы в военно-полевой хирургии.

Публикации по теме диссертации

1. Комплексная оценка тяжести травм.// Метод, рекомендации.- М.: ГВМУ МО РФ., -1993. - 36 с. (соавт. Гуманенко Е.К., Ващенков В.В., Супрун Т.Ю.)

2. Шесть принципов лечебно-диагностического процесса при тяжелой механической травме и особенности их реализации в условиях этапного лечения пострадавших.// Вестн. хирургии - 1996. - Т. 155, № 5.- С. 80-84 (соавт. Ерюхин И.А., Марчук В.Г., Лебедев В.Ф.).

3. Методология объективной оценки тяжести травм (Часть I. Оценка тяжести механических повреждений).// Вестн. хирургии - 1997. - Т. 156, N 2.- С. 5559 (соавт. Гуманенко Е.К., Ващенков В.В., Супрун Т.Ю.).

4. Методология объективной оценки тяжести травм (Часть И. Оценка тяжести огнестрельных ранений).// Вестн. хирургии, - 1997. - Т. 156, N 3.- С. 40-42 (соавт. Гуманенко Е.К., Супрун Т.Ю.).

5. Методология объективной оценки тяжести травм (Часть III. Оценка тяжести огнестрельных ранений).// Вестн. хирургии, - 1997. - Т. 156, N 4.- С. 2226 (соавт. Гуманенко Е.К., Супрун Т.Ю.).

6. Возможные пути применения эндовидеохирургических методов в диагностике и лечении тяжелых огнестрельных ранений и травм.// Современная огнестрельная травма: Сборник научных трудов - СПб., 1998. - С.54 (соавт. Сухопара Ю.Н.).

7. Огнестрельные ранения груди и живота мирного времени.// Современная огнестрельная травма: Сборник научных трудов - СПб., 1998.- С. 16 (соавт. Ерюхин И.А., Григорьев Э.М.).

8. Осложнения и исходы боевых сочетанных ранений.// Современная огнестрельная травма: Сборник научных трудов. - СПб., 1998. - С. 48 (соавт. Полу-каров Н.Д., Полюшкин СВ., Супрун Т.Ю.).

9. Разработка военно-медицинсксй мониториой системы.// Отчет по теме N 3.96.136 п.5 -СПб ВмедА., 1998. - 64 с. (соавт. Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М.).

10. Особенности анестезиологического обеспечения эндовидеохирургиче-ских вмешательств у раненых и пострадавших с травмами живота.// Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии: Сборник научных трудов. -СПб., 1998.- С.39-40. (соавт. Гаврилин СВ., Самандаров В.Х.).

11. Возможности эндовидеохирургических методов при ранениях и травмах живота.// Нерешенные проблемы неотложной хирургии и эндовидеохирургии: Сборник научных трудов. - СПб., 1998.- С. 101-103. (соавт. Сухопара Ю.Н.).

12. Анестезиологическое пособие при лапароскопических вмешательствах в хирургии повреждений // Осложнения в неотложной хирургии и травматологии: Сборник научных трудов - СПб., НИИСП им. И.И.Джанелидзе, 1998.-С. 150-153. (соавт. Гаврил ин СВ., Быстрое Д.С.)

13. Диагностика и лечение огнестрельных ранений и закрытых травм печени.// Анналы хирургической гепатологии.-1998.-Т.З,Ы 3.- С. 188-189. (соавт. Ерюхин И.А.).

14. Анализ возможностей применения эндовидеохирургии при ранениях и травмах живота.// Тезисы II Съезда Российской Ассоциации Эндоскопической хирургии 24-25 февраля 1999 г.,- М.,- С. 57 (соавт. Сухопара Ю.Н., Маркевич В.Ю.).

15. Разработка телемедицинской консультационной системы.// Отчет по теме НИР "ИНДУКТОР" 3.96.135 п9 - СПб.:Военн.- Мед. акад.-1999.- С.4-10. (соавт. Самохвалов И.М., Гаврилин СВ.).

16. Перспективы внедрения эндовидеохирургических методов в диагностику и лечение закрытых травм и ранений печени.// Новые технологии в неотложной хирургии и гинекологии: Сборник научных трудов. - СПб., 1999.- С. 19-21. (соавт. Сухопара Ю.Н., Луфт А.В., Быстрое Д.С., Назинкин П.Г.).

17. Применение современных технологий в диагностике и лечении закрытых травм живота.// Новые технологии в неотложной хирургии и гинекологии: Сборник научных трудов. - СПб., 1999.- С. 22-25. (соавт. Сухопара Ю.Н.,Луфт А.В., Маркевич В.Ю.,Суворов ВВ.)

18. Опыт эндовидеохирургических вмешательств в онкологическом стационаре.// Новые технологии в неотложной хирургии и гинекологии: Сборник научных трудов. - СПб., 1999.- С. 46-49. (соавт. Манихас Г.М., Друкин Э.Я. ,Луфт А.В., Кесаев Т.С., Сохранов М.В.)

19. Место лапароскопических технологий в неотложной хирургии.// Новые технологии в неотложной хирургии и гинекологии: Сборник научных трудов. -СПб., 1999.- С. 57-60. (соавт. Сухопара Ю.Н.)

20. Анализ жизнеугрожающих последствий огнестрельных ранений мирного времени.// Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Сборник на-

учны\ трудов. - СПб., 1999.- С. 321-322. (соавт. Гончаров А.В.. С\ воров В.В., Борисов М.Б.)

21. Оптимальные пути применения лапароскопии при закрытых травмах живота.// Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Сборник научных трудов. - СПб., 1999.- С. 322-323. (соавт. Сухопара Ю.Н., Маркевич В.Ю., Суворов В.В.)

22. Возможности использования телемедицинской системы для оптимизации оказания медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации.// Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Сборник научных трудов. -СПб., 1999.- С. 395-396. (соавт. Самохвалов И.М., Суворов В.В., Павленко А.П.)

23. Топографо-анатомическое обоснование использования эндовидеохирур-гических доступов в хирургии повреждений позвоночника и спинного мозга грудной и поясничной локализации.// Повреждения мозга , минимально инва-зивные способы диагностики и лечения: Сборник научных трудов. - СПб., 1999.- С. 237-238. (соавт. Гуманенко Е.К., Петришин В.Л., Дикарев Ю.В., На-зарчук В.В.)

24. Перспективы создания стандартов оказания эндовидеохирургической помощи при ранениях и травмах.// Актуальные вопросы хирургии и стандарты оказания хирургической помощи: Сборник научных трудов. - СПб., 1999.- С. 104-105. (соавт. Луфт А.В., Митин С.Е., Суворов В.В.)

25. Перспективы внедрения эндовидеохирургических технологий в стандарты комплексного обследования и лечения онкологических больных.// Актуальные вопросы хирургии и стандарты оказания хирургической помощи: Сборник-научных трудов. - СПб., 1999.- С. 106-107. (соавт. Луфт А.В., Ципурдиева А.А.)

26. Анестезиологическое обеспечение эндовидеохирургических операций при тяжелых травмах живота.// Эндоскопическая хирургия. - 2000. - N 2, Т. 6 -С. 18-19 (соавт. Гаврилин С.В, Маркевич В.Ю.)

27. Первый опыт использования эндовидеохирургической техники в медицинском обеспечении миротворческой операции.// Всеармейская конференция, посвященная 70-летию кафедры организации и тактики медицинской службы Военно-медицинской академии. - СПб.,1999.-С.214-215 (соавт. Гуманенко Е.К., Ильин А.Б., Цыганков В.К.)

28. Лапароскопически ассистированные методы нутриционной поддержки больных раком пищевода и желудка.// Третья ежегодная онкологическая конференция: Сборник научных трудов. - СПб., 1999.- С. 170. (соавт. Манихас Г.М., Луфт А.В., Сухопара Ю.Н.)

29. Видеоассистированные операции в нейротравматологии.// Эндоскопически ассистированные операции: Сборник научных трудов.- Екатеринбург, 1999.- С. 15 (соавт. Дикарев Ю.В., Луфт А.В., Маркевич В.Ю., Суворов В.В.)

30. Видеоассистированные операции в лечении повреждений органов брюшной полости.// Эндоскопически ассистированные операции: Сборник научных трудов. - Екатеринбург, 1999.- С. 32 (соавт. Митин С.Е., Луфт А.В., Маркевич В.Ю., Суворов В.В.)

31. Видеоассистированые операции при остановке кровотечения из межреберной артерии путем перкутанного чрезплеврального прошивания.// Эндоскопически ассистированные операции: Сборник научных трудов. - Екатеринбург, 1999.- С. 33 (соавт. Петришин В.Л., Луфт А.В., Суворов В.В., В.Ю.Маркевич)

32. Лапароскопически ассистированные методы нутриционной поддержки больных раком пищевода и желудка.// Эндоскопически ассистированные операции: Сборник научных трудов. - Екатеринбург, 1999.- С. 58 (соавт. Луфт А.В., Друкин Э.Я., Манихас Г.М., Ципурдеева А.А.)

33. Тактические и технические вопросы неотложной лапароскопической хи-

рургии.//Украшський журнал малоiнвазивноi та зндоскопiчноi нрургй. - 1999. -

УоЬ 3 N 3.- С. 18.(соавт. Сухопара Ю.Н.)_

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С. Петербург

О» М ш Ь

.11

34. Ранняя реабилитация раненых с тяжелой сочетанной огнестрельной травмой. // Проблемы реабилитации. - 2000. - N 2, - С. 77-79. (соавт. Гаврилин СВ., Герасимов Г.Л., Самандаров В.Х., Супрун Т Ю., Юркин А.К.)

35. Регионарное обезболивание при эндовидеохирургических вмешательствах.// Эндоскопическая хирургия. - 2000. - Т.6 ^ 2 - С. 13-15 (соавт. Гаврилин СВ., Маркевич В.Ю.)

36. Новое в организации оказания акушерско-гинекологической помощи в ходе миротворческой операции российским воинским контингентом (РВК) в Косово.// Эндоскопическая хирургия. - 2000. - Т. 6 ^ 2 - С. 30-31 (соавт. Кира Е.Ф., Ильин А.Б., Литвиненко И.В.)

37. Направления внедрения эндовидеохирургии в медицинском обеспечении миротворческих акций.// Эндоскопическая хирургия. - 2000. - Т. 6 ^ 2.- С. 23 (соавт. Гуманенко Е.К., Гаврилов В.И., Полукаров Н.Д., Ильин А.Б.)

38. Неотложная эндовидеохирургия острых заболеваний, ранений и травм живота.// Эндоскопическая хирургия. - 2000. - Т. 6, N 2.- С. 40-41 (соавт. Сухопара Ю.Н.)

39. Диагностика ушиба сердца у пострадавших с сочетанными травмами груди. //Вестн. хирургии. - 2000. - Т. 159^ в.- С. 36-40. (соавт. Гуманенко Е.К., Кочергаев О.В., Гаврилин СВ., Немченко Н.С)

40. Проблемы оказания хирургической помощи раненым в локальном вооруженном конфликте и предложения по ее совершенствованию. // Стратегия и тактика хирургической, терапевтической и анестезиологической помощи раненым и больным в условиях локальных военных конфликтов: Тез.докл. - М„ 2000; - С.10-11. (соавт. Лебедев В.Ф., Гаврилин СВ., Сингаевский А.Б., Кузьмин А.Я., Сомов СВ.)

41. Опыт разработки и применения полевого эндовидеохирургического ком-» плекса производства предприятия "ЭФА".// Стратегия и тактика хирургической, терапевтической и анестезиологической помощи раненым и больным в

условиях локальных военных конфликтов: Тез.докл. - М., 2000. - С.116-117. (соавт. Гуманеко Е.К., Гаврилин СВ., Полукаров Н.Д., Полюшкин СВ., Гончаров А.В., Маркевич В.Ю.)

42. Experience of rendering of humanitarian medical care during peace-making operation in KosovoV/XXXIH International Congress of Military Medicine. - Defence Staff, Finnish Defence Forces, Helsinki, 2000. - P.I62. (соавт. Gavrilin S., Gavrilov V., Polukarov N.)

43. Directions of an intrusion endovideosurgery in medical maintenance of peacemaking operation.// ХХХШ International Congress of Military Medicine. - Defence Staff, Finnish Defence Forces, Helsinki, 2000. - P.210. (соавт. Gumanenko E., Gavrilin S., Gavrilov V.)

44. Laparoscopicaly assisted methods of nutritional support of patients with cancer of aesofagus and stomach.// VIII International Congress of European Association for Endoscopic Surgery. - Acropolis Convention Center, Nice, 2000. - P. 157. (соавт. Manikhas G., Luft A., Gavrilin S.)

45. Emergency endosurgery of acute diseases, wounds and traumas of abdomen.// VIII International Congress of European Association for Endoscopic Surgery. -Acropolis Convention Center, Nice, 2000. - P. 109. (соавт. Gumanenko E., Sukho-para Y., Luft A., Markevich V.)

46. Aplication of videoassisted craniotomies in neurotraumatology.// VIII International Congress of European Association for Endoscopic Surgery. - Acropolis Convention Center, Nice, 2000. - P.nO. (соавт. Sherbuk Y., Dikarev Y., Markevich V.)

47. Modern technologies in military medicine - telemedicine and endovidesur-geryl 1.// Asia pacific military medicine conference - Auckland, New Zealand, 2000. -P.23.

48. Острая недостаточность желудочно-кишечного тракта при тяжелой огнестрельной травме.// Вести, хирургии. - 2001. - Т. 160, N 5.- С. 89-93 (соавт. Гаврилин СВ., Герасимов Г.Л., Лебедев В.Ф., Кобиашвили М.Г.. Ивановский Г.Э.)

49. Анестезиологические аспекты в определении показаний и противопоказаний к выполнению оперативных вмешательств при тяжелых ранениях и травмах в постшоковом периоде.//Анестезиология и реаниматология. - 2001. -N 4.-С. 49-52. (соавт. Гаврилин СВ., Герасимов Г.Л., Самандаров В.Х., Лебедев В.Ф., Маркевич В.Ю.)

50. Анализ контактных и бесконтактных электрохирургических методов гемостаза при повреждениях печени.// Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тез.докл. - СПб, 2001.- С.21. (соавт. Сидоров Д.Б.)

51. Возможность использования плазменных потоков в военно-полевой хирургии.// Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тез.докл. -СПб, 2001.- С.22. (соавт. Сидоров Д.Б.)

52. Значение профессиональной слаженности и психологической совместимости хирургической и анестезиологической бригад в лечении раненых и пострадавших при их массовом поступлении.// Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тез.докл. - СПб, 2001. - С.28. (соавт. Гаврилин СВ., Са-мандаров В.Х., Лебедев В.Ф., Федоров В.Г.)

53. Лечение сочетанной травмы живота в условиях вооруженного конфликта.// Актуальные проблемы современной тяжелой травмы : Тез.докл. - СПБ, 2001. - С. 107. (соавт. Сингаевский А.Б., Никифоренко А.В.)

54. Интенсивная энтеральная терапия при тяжелых ранениях и травмах.// Отчет по теме N 4.98.072.п5, - СПб., ВМедА, 2001 г. - 68 с. (соавт. Гуманенко Е.К., Гаврилин СВ., Лебедев В.Ф.и др.)

55. Разработка и перспективы использования первого отечественного полевого эндовидеохирургического комплекса.// Воен.-мед. журн., - 2001, Т. 322, № 10.-С. 26

56. Острая недостаточность желудочно-кишечного тракта у раненых в тяжелыми огнестрельными ранениями.// Вестн. хирургии. - 2001. - Т. 160^ 5. - С.

89-93 (соавт. Гаврилин СВ., Герасимов Г.Л., Лебедев В.Ф., Кобиашвили М.Г., Федоров В.Г., Ивановский Г.Э.)

57. "Анестезиологические" показания и противопоказания к оперативным вмешательствам у пациентов с тяжелыми ранениями и травмами в постшоковом периоде.// Анестезиология и реаниматология. - 2001. - N 4.- С 49-52 (соавт. Гаврилин СВ., Самандаров В.Х., Лопата В.Н., Лебедев В.Ф.)

58. Эндовидеохирургическая поддержка в хирургии острого периода соче-танных черепно-мозговых травм и огнестрельных ранений черепа. //Тезисы III съезда нейрохирургов России 4-8 июня 2002 г.,- С.609-610. (соавт. Гуманенко Е.К., Дикарев Ю.В., Бадалов В.И., Савчук А.Н., Барбашев М.М.)

59. Опыт использования первого отечественного полевого эндовидеохирур-гического комплекса (КСТ-ВХ).// Эндоскопическая хирургия, - 2002. - N З.-С. 6. (соавт. Гаврилин СВ., Суворов В.В, Маркевич В.Ю, Сингаевский А.Б.)

60. Обоснование показаний для выполнения лапароскопической подвесной еюностомии и возможности ее использования у раненых и пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.// Эндоскопическая хирургия. - 2002. - N 3. - С. 7 (соавт. Гаврилин СВ., Петришин В.Л., Суворов В.В., Золотарь В.В.)

61. Роль емкостной утечки в возникновении осложнений при лапароскопических операциях.// Эндоскопическая хирургия. - 2002. - N 3.- С 7 (соавт. Суворов В.В., Сидоров Д.Б.)

62. Клинико-статистическое обоснование эндовидеохирургических операций при ранениях и травмах груди.// Эндоскопическая хирургия. Приложение. -2003. - С 24. (соавт. Гаврилин СВ., Гончаров А.В., Суворов В.В.)

63. Анализ структуры ранений и повреждений груди применительно к возможностям выполнения торакоскопии.// Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Сборник научных трудов.- СПб., 2003.- С10-11. (соавт. Гончаров А.В., Суворов В.В., Павленко А.Н.)

64. Определение оптимальных сроков и способов фиксации реберного клапана при сочетанной травме.// Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Сборник научных трудов. - СПб., 2003.- С. 14-15. (соавт. Гончаров А.В., Розбицкий В.В., Тимофеев П.В.)

65. Применение методики перкутанного чресплеврального прошивания межреберных сосудов при торакоскопии.// Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Сборник научных трудоЕ. - СПб., 2003.- С. 18. (соавт. Гончаров А.В., Суворов В.В., Павленко А.Н.)

66. Современные проблемы интенсивной терапии у раненых и пострадавших.// Анестезиология и реаниматология. - 2003. - N 4. - С. 39-41 (соавт. Гаври-лин СВ., Самандаров В.Х., Лопата В.Н., Лебедеь В.Ф.)

67. Регионарное обезболивание при эндовидеохирургических вмешательствах у раненых и пострадавших.// В кн.: Проводниковое обезболивание и лечебные блокады в хирургии повреждений. - СПб.: Предприятие ЭФА, 2003. - С. 62-66 (Соавт. Гаврилин СВ.)

68. Эндовидеохирургический контроль в лечении черепно-мозговых травм и огнестрельных ранений.// Новые технологии в нейрохирургии: Сборник научных трудов. - СПб., 2004.- С. 183. (соавт. Дикарев Ю.В., Бадалов В.И., Савчук А.Н.)

»18 25 0

РНБ Русский фонд

2005-4 12573

Актуальность проблемы. Научно-технический прогресс привел к возникновению травматической пандемии, обусловленной как урбанизацией, ростом автомобильного и авиационного парка, так и двумя мировыми войнами и продолжающимися локальными войнами и вооруженными конфликтами, унесшими десятки миллионов человеческих жизней. По данным ВОЗ, смертность от механических травм занимает третье место среди всех летальных исходов и выходит на первое место у лиц, погибших в возрасте моложе 40 лет, среди подростков и юношей достигая 80% [59, 70].

Характерной чертой последних десятилетий является изменение структуры травматизма - возросла тяжесть повреждений, преимущественно за счет увеличения доли сочетанных и множественных травм, частота которых достигает 55-80%. Данная категория повреждений характеризуется высокими летальностью и инвалидизацией, соответственно 50% и 74% [149].

Среди доминирующих повреждений при сочетанных травмах высокий удельный вес имеют травмы жизненно важных областей тела: голова -16,5-21,0%, грудь - 18,0-50,4%, живот - 6,5-31,3%, таз - 14,2-29,1%, позвоночник - 5,0-11,4%. Причем, в общей структуре травм доля повреждений этих областей тела еще больше: голова - 40,0-56,8%, грудь - 14,434,4%, живот - 22,1-35,2%, таз - 20,3-29,1%, позвоночник - 4,3-11,4% [4, 147,355].

Перспективным направлением улучшения результатов лечения раненых и пострадавших с травмами является эндовидеохирургия, которая характеризуется малой травматичностью, большим спектром оперативных приемов, возможностью четкой визуализации для хирурга топографоана-томически сложных областей.

Эндовидеохирургия за последнее десятилетие находит широкое применение в неотложной хирургии [13, 82, 109]. В то же время, работы, освещающие использование эндовидеохирургии в диагностике и лечении ранений и травм, единичны и касаются преимущественно прикладных и частных вопросов. Так, в работах Ю.А.Щербука [177] глубоко изучены возможности эндовидеохирургических вмешательств при подострых обо-лочечных гематомах, в исследованиях П.Г.Брюсова [28] освещены особенности видеоторакоскопий при некоторых видах огнестрельных ранений груди, в работах Ю.Н. Сухопары [153] представлены данные об особенностях организации эндовидеохирургической помощи при травмах и ранениях живота.

Актуальность изучения возможностей эндовидеохирургии в диагностике и лечении ранений и травм в целом характеризуется рядом недостаточно решённых вопросов. Так, до сих пор не сформулированы объективные диагностические критерии к применению этих методов для лечения ранений и травм различной локализации, не определена последовательность выполнения диагностических мероприятий. Подлежат уточнению характер, объём и последовательность выполнения эндовидеохирургических вмешательств, отсутствуют данные о специфике эндовидеохирургической тактики в различные периоды травматической болезни. Практически не изучены вопросы применения эндовидеохирургических методов в военно-полевой хирургии и медицине катастроф, не разработано соответствующее оборудование, позволяющее внедрить это направление в лечение раненых на этапах медицинской эвакуации.

Цель исследования. Решение проблемы улучшения результатов лечения раненых и пострадавших с травмами на основе внедрения в клиническую практику эндовидеохирургических диагностических и лечебных методов.

Задачи исследования:

1. Разработать показания к применению эндовидеохирургических методов диагностики характера повреждений у раненых и пострадавших.

2. Определить объективные критерии возможности и целесообразности применения эндовидеохирургии в лечении ранений и травм различных анатомических областей с учетом характера и тяжести повреждений, тяжести состояния раненых и пострадавших.

3. Уточнить эндовидеохирургическую технику выполнения оперативных вмешательств по поводу ранений и травм на основе изучения специфики хирургической анатомии с позиций эндоскопической хирургии.

4. Сформулировать принципы рациональной лечебной тактики при сочетанных ранениях и травмах с позиций внедрения эндовидеохирургических методов.

5. Определить роль и место эндовидеохирургических методов в этапном лечении раненых в вооруженных конфликтах и разработать полевой эндовидеохирургический комплекс.

Научная новизна. Впервые разработаны объективные критерии целесообразности и возможности применения эндовидеохирургии в диагностике и лечении ранений и травм. Разработана прогностическая поликритериальная шкала ВПХ-ЭХ (военно-полевая хирургия, эндовидеохирурги-ческая), позволяющая объективно оценить возможность выполнения эндовидеохирургических диагностических и лечебных вмешательств у тяже-лопострадавших.

Сформулированы показания, разработаны и уточнены эндовидеохи-рургические оперативные доступы и приемы при ранениях и травмах различной локализации с учетом специфики эндовидеохирургической анатомии.

Предложена оригинальная модификация видеоассистированных оперативных вмешательств при ранениях и травмах различных анатомических областей.

Разработаны показания, оперативные доступы и методика выполнения видеоассистированных операций при острых травматических внутричерепных гематомах различной локализации.

Разработана и внедрена в клиническую практику техника выполнения видеоассистированных лечебных блокад в ходе выполнения эндовидеохирургических оперативных вмешательств при ранениях и травмах в топографоанатомически труднодоступных областях (корень легкого, воеходящая часть и дуга грудной аорты, верхние отделы забрюшинного пространства).

Решена задача внедрения эндовидеохирургических технологий в практику лечения раненых огнестрельным оружием в вооруженном конфликте в условиях многопрофильного военного госпиталя первого эшелона этапа оказания специализированной медицинской помощи.

Разработана рациональная хирургическая тактика при сочетанных травмах головы, груди, живота и позвоночника с применением эндовидеохирургических технологий, дифференцированная в зависимости от периода травматической болезни.

Практическая ценность. Результаты исследования могут быть использованы в работе хирургических и травматологических стационаров, занимающихся лечением тяжелых ранений и травм, а также в военных лечебных учреждениях первого эшелона при оказании специализированной хирургической помощи.

Использование эндовидеохирургии позволило повысить эффективность диагностики ранений и травм головы, груди, живота и позвоночника. Исследование занимает 15-20 мин, минимально травматично, высокоинформативно. Предложенные объективные критерии возможности применения эндовидеохирургических методов позволяют улучшить качество диагностики этих повреждений.

Разработанные методы видоассистированных лечебных блокад являются относительно простым и надёжным способом реализации принципа многоуровневой анальгезии, что обеспечивает ее адекватность.

Предложенная методика видеоассистированных вмешательств при острых травматических внутричерепных гематомах технически простая и способствует уменьшению числа осложнений в послеоперационном периоде.

Оригинальные методы видеоассистированного чрескожного прошивания межреберных сосудов снижают травматичность вмешательства и способствуют снижению числа осложнений.

Предложенная система эндовидеохирургической ревизии органов живота позволяет расширить диапазон возможностей лечебных вмешательств на органах брюшной полости, выполняемых без перехода к лапа-ротомии.

Внедрение методики лапароскопической подвесной микроеюносто-мии позволяет улучшить исходы лечения тяжелых сочетанных травм путем проведения адекватной ранней энтеральной интенсивной терапии.

Разработанный полевой эндовидеохирургический комплекс позволяет внедрить предложенные эндовидеохирургические методы в деятельность полевых лечебных учреждений.

Реализация результатов работы. Полученные в процессе исследований результаты внедрены в работу клиники военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии, Александровской больницы скорой помощи г. Санкт-Петербурга, отдельного медицинского отряда (специального назначения миротворческих сил) в Югославии, военного госпиталя г. Моздока, а также используются в учебном процессе кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии. Результаты диссертационного исследования реализованы в конструкции автономного эндовидеохирур-гического комплекса, разработанного в ходе выполнения ОКР "Полевой эндохирургический комплекс" (патент на изобретение № 2213535 от 10 октября 2003 года).

Апробация. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Хирургического общества Пирогова и общества анестезиологов-реаниматологов г. Санкт-Петербурга. Положения диссертации нашли свое отражение в докладах на Всероссийской научной конференции "Сочетан-ные ранения и травмы" (Санкт-Петербург, 1996), на Всероссийской конференции "Современная огнестрельная рана" (1998), на II и III съездах Российской ассоциации эндоскопической хирургии (Москва, 1999, 2000), на научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 1999), на 4-м Международном конгрессе "Повреждения мозга (Минимально-инвазивные способы диагностики и лечения)" (Санкт-Петербург, 1999), на Всеармейской научной конференции "Стратегия и тактика хирургической, терапевтической и анестезиологической помощи раненым и больным в условиях локальных военных конфликтов" (Москва, 2000), на VIII Международном конгрессе эндоскопической хирургии Европейской ассоциации эндоскопических хирургов (Ницца, 2000), на XXXIII Международном конгрессе военных медиков (Хельсинки, 2000), на XI Азиатско-Тихоокеанском конгрессе военных медиков (Окланд, Новая Зеландия, 2000), на Всероссийской научной конференции "Актуальные проблемы современной тяжелой травмы" (Санкт-Петербург, 2001).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 68 печатных работ. Структура и объём работы. Диссертация изложена на 253 страницах и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 21 таблицу, 8 рисунков и указатель литературы, в котором представлены 187 отечественных и 204 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. В остром периоде травматической болезни эндовидеохирургические методы диагностики и лечения показаны у 24,2% раненых и пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми ранениями и травмами. Они способствуют снижению летальности у данного контингента в первые сутки травматической болезни на 14,7%. В периоде развития осложнений использование эндовидеохирургических технологий целесообразно у 8,1% раненых и пострадавших, что, кроме уменьшения летальности на 9,8%, способствует сокращению сроков лечения в отделении интенсивной терапии среди выживших пациентов на 2,4 суток.

2. В остром периоде травматической болезни эндовидеохирургические методы диагностики и лечения целесообразно применять у всех пациентов с черепно-мозговой травмой при выполнении трефинации и трепанации черепа для видеоподдержки. У раненых с проникающими ранениями груди с повреждением межреберных сосудов, внутренней грудной артерии, легкого лечебная торакоскопия показана в 24,0% случаев. У раненых и пострадавших с повреждениями живота диагностическая лапароскопия с возможным переходом в лечебную лапароскопию показана в 28,6% случаев.

3. В периоде максимальной вероятности развития осложнений лечебная торакоскопия показана для удаления свернувшегося гемоторакса, проведения плевродеза, ушивания раны легкого при некупируемом пневмотораксе, удаления инородного тела из плевральной полости, легкого. Лечебная лапароскопия в этом периоде травматической болезни применяется также, для наложения подвесной микроеюностомии с целью обеспечения длительного энтерального питания.

4. При наличии показаний к торако-, лапароскопии у раненых и пострадавших целесообразно проводить объективную балльную оценку риска развития осложнений со стороны основных жизнеобеспечивающих систем (прогностическая поликритериальная шкала "ВПХ-ЭХ") с целью определения возможности выполнения данных оперативных вмешательств.

5. Для обеспечения оптимальных углов операционного действия и зон доступности позвоночника целесообразно использовать в зависимости от уровня повреждения как право-, так и левосторонний эндовидеохирургические доступы в грудном отделе и передние чрезбрюшинные доступы в поясничном и крестцовом отделах позвоночника.

6. Полноценная торакоскопическая ревизия органов груди в условиях обязательной для раненых и пострадавших в тяжелом состоянии двулегочной вентиляции крайне затруднительна. Лапароскопическая ревизия органов живота полноценна у раненых и пострадавших с толщиной подкожножировой клетчатки менее 5 см и эпигастральном угле больше 90 градусов.

7. Эндовидеохирургические технологии позволяют улучшить результаты этапного лечения раненых, способствуют снижению летальности у раненых с тяжелой и крайне тяжелой огнестрельной травмой на 11,3%, сроков нетранспортабельности на двое суток. Внедрение эндовидеохирургии целесообразно, начиная с этапа оказания специализированной медицинской помощи в лечебных учреждениях первого эшелона, при условии использования полевого эндовидеохирургического комплекса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оболочечиых гематомах для их санации целесообразно выполнять видеоассистированные оперативные вмешательства из стандартного трефинационного отверстия диаметром 3 см. Видеоассистированная резекционная трепанация черепа при хирургической обработке черепно-мозговой раны увеличивает зону доступности в 2 раза.

2. Для эндовидеохирургического доступа к телам IX-X-го грудных позвонков целесообразно применять левосторонний чресплевральный доступ с установкой оптического канала в седьмом межреберье, рабочих портов - в четвертом и в шестом межреберьях по средней подмышечной линии и в шестом межреберье по передней подмышечной линии.

3. Тела IV-V-ro поясничных позвонков, I-II-го крестцовых позвонков эндовидеохирургически доступны из переднего чрезбрюшинного доступа. Оптический канал при этом устанавливается параумбиликально, рабочие порты - в левой подвздошно-паховой области, в правой подвздошно-паховой области и в правой боковой области живота на уровне пупка.

4. В периоде относительной стабилизации жизненно важных функций и периоде максимальной вероятности развития осложнений удаление свернувшегося гемоторакса, удаление инородного тела из плевральной полости, проведение плевродеза целесообразно проводить торакоскопически.

5. Диагностические и лечебные торакоскопии у раненых и пострадавших в тяжелом и крайне тяжелом состоянии должны выполняться только в условиях двулегочной ветиляции легких

6. Лапароскопическая ревизия органов живота показана всем пострадавшим с закрытой травмой живота при содержании эритроцитов в лаважной жидкости в пределах от 100 тыс. до 750 тыс. в куб. мм.

7. Диагностическая лапароскопия при ранениях живота, в том числе огнестрельных, показана всем раненым с подозрением на проникающий характер ранения и отсутствием признаков продолжающегося внутрибрюшного кровотечения.

8. Условием возможности проведения полноценной лапароскопической ревизии органов живота является отсутствие сочетания эпигастрального угла менее 90 градусов с толщиной подкожной жировой клетчатки более 5 см.

9. При диагностических и лечебных лапароскопиях у раненых и пострадавших, находящихся в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, уровень карбоксиперитонеума не должен превышать 15 мм рт. ст., скорость инсуффляции газа в полость брюшины не должна превышать 3-5 л в минуту.

10. Подвесная лапароскопическая микроеюностомия для проведения длительного энтерального питания показана всем раненым и пострадавшим при невозможности проведения зонда для питания в начальные отделы тощей кишки.

11. Все диагностические и лечебные торако- и лапароскопии у раненых и пострадавших должны сопровождаться видеоассистированными блокадами нервных сплетений в зоне операции.

12. Риск развития осложнений со стороны основных жизнеобеспечивающих систем во время торако- и лапароскопий у раненых и пострадавших целесообразно оценивать балльным объективным методом с использованием разработанной шкалы ВПХ-ЭХ. При значении индекса менее 6 баллов риск развития данных осложнений минимален.

13. Лечебные учреждения первого эшелона на этапе оказания специализированной медицинской помощи целесообразно оснащать полевым эндовидеохирургическим комплексом. Эндовидеохирург должен иметь специализацию и опыт работы в военно-полевой хирургии.