Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Современные методы диагностики и лечения патологической подвижности почки

На правах рукописи УДК: 616.61-072.1-089-0807+08

ГРАЧЕВ Сергей Вячеславович

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОДВИЖНОСТИ ПОЧКИ

14.00.40 - Урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университет

МЗ РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Абоян Игорь Артемович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Авдошин Владимир Павлович .

доктор медицинских наук, доцент Винаров Андрей Зиновьевич.

Ведущая организация: Российская медицинская академия

последипломного образования, МЗ РФ.

Защита состоится " ^ " _2002г. в "/3" часов на заседании диссе

тационного совета К 208.041.01 в Московском государственном медик стоматологическом университете (127066, Москва, ул. Долгоруковская, дом 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государс венного медико-стоматологического университета по адресу Москва, ул. Вуч тича, дом 10а.

Автореферат разослан 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор Умаханова М. М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Нефроптоз продолжает оставаться важной медико-социальной пробле-гой, так как данное заболевание встречается у 1,5% женщин и 0,1% мужчин, гричем основной процент патологии, по данным статистики, приходится на ¡аиболее трудоспособный возраст - от 20 до 45 лет (H.A. Лопаткин, 1998). Лногообразие клинических проявлений болезни, тяжесть осложнений и по-ледствий, к которым приводит нефроптоз, сохраняют данную проблему в ме-(ицине чрезвычайно актуальной (Р.Б. Ахмедзянов, 1964; А.Я. Пытель и соавт., 968; В.В. Селезнев, 1990; H.A. Лопаткин и соавт., 1995).

Обширная отечественная и зарубежная литература свидетельствует, что же с конца XIX столетия врачи стали уделять большое внимание этому завоеванию. За это время предложено более 400 методов лечения нефроптоза, ос-1ещены многие аспекты патогенеза, диагностики и лечения данной патологии, ю до сих пор в клинической практике сохраняются проблемы, которые носят ie только противоречивую, а, иногда, взаимоисключающую трактовку.

Многолетняя дискуссия, характерная для 50-70 годов XX столетия, как [аиболее целесообразно лечить данное заболевание - консервативными или итеративными методами, закончилась в пользу последних и, на сегодняшний teiib, не вызывает вопросов среди урологов - основным методом лечения неф-юптоза и его осложнений должно быть оперативное вмешательство П.М. Федорченко, 1967; Б.И. Учитель, 1968; Н.М. Галун, 1975; Л.А. Мельник, 977; М.Т. Таукенов, 1981; В.М.Гирич, 1989; В.Ф. Онопко, 1992; ^.А. Соловьев, 1993; H.A. Лопаткин, 1998).

Многочисленность существующих методов нефропексии делает чрезвы-[айно затруднительной критическую оценку каждого из них, поэтому актуаль-[ым остается вопрос о выборе метода операции. Поисковый характер его ре-иения, по мнению большинства авторов, объясняется тем, что до сих пор не 1айден способ, который бы полностью удовлетворял хирурга и больного.

Краеугольным аспектом этого вопроса прежде всего следует считать воз-гикновение "рубцового футляра" в параиефрии, приводящего к ограничению физиологической подвижности почки, нарушению ее гемодинамики и стойко-iy болевому синдрому, которые могут оказаться более негативными, чем ис-:одный клинический статус пациента до проведения операции (Т.Я. Томусяк, 975; Н.Ф. Сергиенко, 1992; H.A. Лопаткин и соавт., 1995).

Использование в обследовании больных с нефроптозом допплерографи ческих исследований позволило выявлять нарушения магистрального почечно го кровотока на ранних стадиях заболевания, которые в большей степени обу словлены ротацией органа. Наличие сопутствующей ротации опущенного ор гана имеет очень важное значение, и недооценка ее может не только привести i неудовлетворительному результату лечения, но и явиться серьезной дискреди тацией используемого метода лечения.

Широкое внедрение в последние годы в медицинскую практику новы> медицинских технологий, в частности, эндовидеохирургических методов лече ния различных заболеваний, коснулось и урологии.

Так, первое сообщение о лапароскопической нефропексии принадлежит D.A. Urban, R.V. Clayman, R. Kerfl (1993). Техника операций, осуществляемы} через эндоскоп, и характер фиксации почки принципиально отличается от открытого вмешательства, хотя цели этих операций едины - ликвидировать пато логическую подвижность почки. Так, О. Elashry et al. (1995) фиксировал почк) путем пришивания фиброзной капсулы к квадратной мышце. С.А. Фурсов i соавт. (1999) эндоскопическую фиксацию патологически подвижной почм осуществляли и мышечным лоскутом, и полипропиленовой сеткой. В работ« А.Б. Ширанова (2000) сообщается о лапароскопической фиксации почки зг верхний полюс проленовой сеткой у 157 больных.

В этой работе приводится сравнительный анализ открытых операций у результатов эндоскопической методики нефропексии. Отмечается простота i малая травматичность эндовидеохирургического вмешательства, хороший косметический эффект, быстрая социальная и трудовая реабилитация больных.

Существенные плюсы эндовидеохирургической нефропексии, тем ш менее, обнажили некоторые принципиально важные и нерешенные вопросы которые возникли при широком внедрении этих операций в клиническук практику. К ним следует прежде всего отнести ротацию почки, которая может сохраняться при выполнении данного вида операции, потому что, в отличие от открытых методик нефропексии, широкого выделения органа не происходит, v возможность сохранения ротации почки после выполнения эндовидеохирургической нефропексии достаточно велика.

Не менее важным на сегодняшний день является вопрос выбора тактик* и метода лечения нефроптоза. Появление нового альтернативного способа лечения нефроптоза, которым является эндовидеохирургическая методика нефропексии, открыло не только новые перспективы в лечении этого заболевания;

| и обнажило некоторые медицинские проблемы. В доступной литературе не ается обнаружить работ, где были бы четко проведены разграничения между >бором методов нефропексии посредством открытой или эндоскопической

[ерации.

Требует решения и вопрос о самой технике непосредственной фиксации дологически подвижного органа при эндовидехирургическом вмешательстве, >торая в силу известных обстоятельств отличается от открытых операций при

:фроптозе.

Не менее важньм является вопрос о выборе материала для фиксации )чки при таком виде операций. Широкое использование проленовой сетки в фургической практике требует объективного подтверждения безопасности и точности этого материала, оценки его влияния на ткани почки и мышц в зоне иксации.

В своей работе мы попытались дать ответы на эти непростые, требующие :шения уже сегодня, вопросы, сформулированные в разделе цели и задачи ис-гедования.

Цель и задачи исследования

Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения боль-ых нефроптозом эндовидеохирургическим методом, путем дифференциро-1ШЮГО подхода к выбору фиксации почки при ее опущении с ротацией органа без таковой.

Для достижения указанной цели исследования, были поставлены сле-ующие задачи:

1. Изучить характер магистрального кровотока в опущенной почке в со-

гтании с ротацией органа и без таковой посредством допплерографического сследования.

2. Оценить клиническую значимость ротации почки и обосновать необ-одимость ее коррекции при выполнении операции нефропексии.

3. Разработать методологию выбора фиксации патологически подвижной очки посредством эндовидеохирургического или люмботомического доступа.

4. Обосновать необходимость дифференцированного подхода к выбору [етода фиксации опущенной почки при эндовидеохирургической технике вы-олнения операции в зависимости от характера магистрального кровотока в ргане.

5. Разработать новый способ фиксации почки при нефроптозе с ротацией

органа, устраняющий его опущение и ротацию посредством эндовидеохиру гического метода.

6. Экспериментально обосновать целесообразность использования лр> леновой сетки для нефропексии при эндовидеохирургической технике выпо. нения операции.

Научная новизна исследования

Диссертационная работа представляет клинико-экспериментальное и следование, посвященное проблеме нефроптоза.

- Используя методы допплерографии изучены клинические характер1 стики нарушения магистрального почечного кровотока при различных степ нях нефроптоза, сочетающегося с ротацией органа и без таковой.

- Проведена систематизация клинико-методологических критериев, п> зволяющая обосновать тактику лечения нефроптоза (консервативно или опер: тивно), а также целесообразность выполнения нефропексии эндовидеохиру] гическим методом или посредством открытой операции (заявка на изобретен! № 2001125866/14(027470) от 20.09.2001 г.).

- Экспериментально доказана целесообразность и клиническая эффе] тивность использования проленовой сетки в качестве материала, позволяюще1 осуществлять фиксацию патологически подвижной почки при использованн эндовидеохирургического метода нефропексии.

- Обоснована клиническая значимость ротации почки и причины неудо] летворительных результатов оперативного лечения в тех случаях, когда рот; ция почки не принималась во внимание.

- Разработан новый способ эндовидеохирургической фиксации почки пр сочетании нефроптоза с ротацией органа (заявка на изобретени № 99126632/14(027939) от 15.12.99г ).

- Клинически обоснована целесообразность дифференцированного под хода к выбору методов нефропексии при использовании эндовидеохирургич( ской техники в зависимости от наличия или отсутствия ротации почки при е патологической подвижности.

- Практическая значимость работы

Практическая значимость проведенного исследования может быть сфор мулирована в следующих положениях:

1. На основании балльной оценки клинических симптомов, характерны для нефроптоза, обоснован тактический подход к лечению данного заболев* ния - операция не показана; необходимо активное диспансерное наблюдение з

ольным с проведением контрольного обследования больного каждые 3 меся-а; показана операция.

2. При наличии показаний к оперативному вмешательству, на основании тепени проявления определенных симптомов нефроптоза, разработан методо-огический принцип выбора метода нефропексии посредством эндовидеохи-ургического доступа или путем открытой операции (люмботомия).

3. На основании данных допплерографии, характеризующих степень на-ушения кровообращения в магистральных сосудах почки, доказана целесооб-азность дифференцированного подхода к выбору методов нефропексии за ерхний полюс почки или расщепленным лоскутом проленовой сетки при ис-ользовании эндовидеохирургической техники выполнения операции.

Основные положения, выносимые на защиту:

На защиту выносится научно-практическое решение задачи хирургиче-кого лечения нефроптоза с использованием эндовидеохирургического метода:

1. Оценка симптомов, характерных для нефроптоза, в зависимости от гепени их клинических проявлений, позволяет определять тактический под-

эд к лечению этой группы больных и определяет выбор метода оперативного мешательства - посредством открытого доступа (люмботомия) или используя адовидеохирургическую методику нефропексии.

2. При выборе нефропексии посредством эндовидеохирургической тех-йки обязательным методом предоперационного обследования больных сяеду-г считать допплерографию с определением степени и характера нарушения агистрального кровотока в почечных сосудах.

3. Степень нарушения магистрального кровотока в патологически под-гжной почке, а также ультрасонографические данные о характере ротации орта при его опущении, являются ведущими показателями для дифференциро-шного выбора метода фиксации почки, которая может быть осуществлена, ж прямоугольным лоскутом проленовой сетки, так и расщепленным лоскутом эоленовой сетки, позволяющим устранить не только нефроптоз, но и ротацию >гана при использовании эндовидеохирургической техники.

4. Одной из главных причин неудовлетворительных результатов хирур-[ческого лечения нефроптоза методом эндовидеохирургии, является сохране-¡е ротации органа, которая имела место до операции и сочеталась с нефроп-130м.

Внедрение результатов исследовании в практику

Результаты проведенных исследований и разработанные в диссертации шожения внедрены в практическую деятельность урологического отделения

Диагностического центра "Здоровье", кафедры урологии Ростовского государ ственного медицинского университета, урологического отделения болышць скорой медицинской помощи № 2 города Ростова-на-Дону.

Связь с планом научных исследований

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского го сударственного медицинского университета, номер государственной регистра ции №ГР 01.200.202044.

Апробация работы

Основные материалы и положения диссертации доложены и обсуждень на заседаниях и съездах Ассоциаций урологов Дона (1998, 2000г.), на научно координационном совете РГМУ 2001г., на научно-практических конференция) кафедры урологии и курса урологии факультета усовершенствования враче! РГМУ (1996,1998, 1999, 2001 г.г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано четыре печатных работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста. Состой' из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключе ния, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 13 рисунка ми и 20 таблицами. Список использованной литературы содержит 186 отечест венных и 84 иностранных источника.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клинический материал. Клинический раздел работы базируется hi анализе 178 историй болезней больных с нефроптозом, которые находились hi лечении в Диагностическом центре "Здоровье" с 1994 по 2001 г.г. Всем им вы полнена эндовидеохирургическая фиксация почки. В исследование не быш включены больные с осложненными формами нефроптоза, где патологическа: подвижность почки сочеталась с МКБ, гидронефрозом, стриктурой JIMC стриктурой или сужением мочеточника, а также пациенты, страдающие двух сторонним нефроптозом. Из всей группы больных у 71 (39,8%) имел мест« нефроптоз без ротации органа, а у 107 (60,1%) - нефроптоз сопровождался ро тацией. Из 178 больных, женщин было 171 (96,2%) и мужчин - 7 (3,9%). Ос новную группу (71%) составили больные в возрасте от 21 до 40 лет. Большин ство пациентов - 141(79,2%) страдали нефроптозом не более 3 лет, т.е. когд; изменения в почке, обусловленые патологической подвижностью, могут быт] обратимы.

Всем больным с нефроптозом проведено общеклиническое лабораторное )бследование, при котором особое внимание обращалось на наличие лейкоци--урии, протеинурии, гематурии. Обследование больных включало выполнение )ентгенологических и сонографических исследований почек в положении стоя i лежа, по показаниям выполнялась радиоизотопная нефросцинтиграфия. Зсобое внимание уделялось допплерографическому исследованию магистрального кровотока в сосудах почек. Оценка почечного кровотока проводилась ia ультразвуковом сканере Medison Gaia 8800 МТ с использованием мультича-гготного датчика с низкой частотой излучения от 2,5 до 4 МГц в режимах цве-ового картирования и импульсноволновой допплерографии.

Эндовидеохирургическая методика нефропексии требует использования '.омпактных инертных и прочных материалов для фиксации опущенной почки, (ля чего была изучена возможность использования проленовой сетки для дан-юго вида операций.

Морфологические исследования. Основу этого раздела составили пре-[араты из тканей почки, околопочечной клетчатки и мышц в зоне фиксации 'роленовой сетки, которые были удалены на 7 сутки у 11 оперированных кспериментальных животных (свиньи). Всем этим животным была выполнена ндовидеохирургическая нефропексия справа и слева с использованием проле-ювой сетки. Гистологические исследования проводились по стандартным ме-одикам с фиксацией изучаемых тканей нейтральным 10% формалином. Срезы олщиной 5-6 мкм окрашивались гемотоксилин - эозином и на соединитель-:ую ткань по Ван-Гизону. Верификация результатов осуществлялась на микрокопе "Axiolab" (Zeiss) и документировалась с помощью видеоприставки Sony nnitron, совмещенной с компьютером Pentium II и феймграйбером с про-раммным обеспечением Mirro Video ДС 20.

Результаты исследования

Одной из задач данного исследования являлась разработка методологи-еского принципа тактического подхода к лечению нефроптоза с последую-дам обоснованием наиболее целесообразного доступа к патологически под-ижной почке для ее фиксации. В основу тактического подхода к лечению ефроптоза положена тяжесть течения патологического процесса, которая на-рямую зависит от следующих параметров: возраста пациента (А), антропо-[етрического индекса (Б), степени смещаемости органа (В), длительности за-олевания с момента его клинических проявлений (Г), болевого синдрома (Д), роявлений пиелонефрита (Е) и характера физической нагрузки в повседиев-

ной жизни (Ж). Каждый из них в зависимости от проявлений был оценен условными баллами (от 1 до 3), и тактика лечения больного с нефроптозом зависела от полученной суммы баллов, которая вычислялась по формуле:

КТП (коэффициент тяжести патологии) = (А+Б+В+Г+Д+Е+Ж)

Так, если общая сумма баллов не более 7, операция не показана, рекомендуется консервативное лечение и диспансерное наблюдение с посещение!; врача 2-3 раза в год.

При общей сумме баллов 8-11 - требуется углубленное обследование для определения степени функциональных нарушений в опущенной почке с последующей:

а) рекомендацией оперативного лечения;

б) рекомендацией повторного осмотра через 3 месяца для оценки качест ва жизни больного, функциональных изменений в почке.

Если КТП составляет 12 баллов и выше - рекомендуется оперативное ле чение.

Такой подход к оценке состояния больного позволяет индивидуальнс оценить степень нефроптоза и тяжесть заболевания, определить, показана one рация или нет.

После обоснования целесообразности оперативного лечения нефроптоз. осуществлялся выбор метода нефропексии с использованием того или иногс доступа для фиксации органа. Выбор операционного доступа определялся ш формуле: ВОД (выбор операционного доступа) = (3+И+К), где 3 - данньк рентгенологического и ультрасонографического исследования; И - процентньп вклад больного органа в общую почечную функцию по данным радиоизотоп ных исследований; К- результаты допплерографического исследования магист рального почечного кровотока.

Оценка тех или иных функциональных нарушений в органе осуществля ется также по количеству баллов, которые представлены в таблице 2 Целесообразность использования того или иного доступа для выполнения неф ропексии определяли из расчета:

5-6 баллов - эндоскопический доступ;

7-8 баллов - допускается как эндоскопический, так и люмботомическш доступ;

9-13 баллов - люмботомический доступ.

Предложенный подход к лечению больных с нефроптозом широко кли нически апробирован, показал свою эффективность и целесообразность, i оформлен в качестве заявки на изобретение, как "Способ лечения нефроптоза № 2001125866/14(027470) от 20.09.2001 г.

Таблица 1

Выбор тактики лечения нефроптоза

(оценивается по сумме набранных баллов).

Степень смещения Болевой синдром

органа

5-7 см 7-10 см более 10 см

1 балл

2 балла

3 балла

Незначительный

Умеренный

Выраженный

1 балл

2 балла

3 балла

Мочевой синдром (хр. пиелонефрит)

т

Латентное лечение Обострение 1-2 раза в год, без осложнений Частые обращения, требующие стационарного лечения

1 балл

2 балла

3 балла

Характер физической нагрузки

Легкая нагрузка 1 балл

Длительные или 2 балла частые нагрузки Тяжелая физическая 3 балла работа, профессиональное занятие спортом

Возраст пациента

Антропометрический процесс

Длительность заболевания с момента клинических проявлений

Более 50 лет 35-50 лет До 35 лет

1 балл

2 балла

3 балла

Рост <= (вес +100) 1 балл

Рост - (вес +1000) >= Ы 0 2 балла Рост - (вес +1000) > 10 3 балла

До 1 года 1 балл

1-3 года 2 балла

Более 3-х лет 3 балла

Таблица 2.

Выбор доступа для фиксации опущенной почки

(оценивается по сумме набранных баллов).

Вклад органа в ОП функцию (радионуклидная диагностика)

1

Отсутствие изменений 1 балл Более 40%

Незначительные изменения 3 балла 30-40%

Выраженные изменения 5 баллов Менее 30%

Допплерографическое исследование магистрального почечного кровотока

: I

Разница скорости кровотока лежа и стоя 10-30% Разница скороти кровотока лежа и стоя менее 10%

Анатомо-морфологические изменения патологически подвижной почки (по данным и УЗИ)

1

1 балл 3 балла 5 баллов

1 балл 3 балла

Широкое внедрение в клиническую практику методов эндовидеохирур гической нефропексии обнажило проблему выбора материала для фиксацш органа. В связи с этим одной из задач данного исследования явилось изучешк целесообразности использования проленовой сетки при эндовидеохирурги ческой технике выполнения операции.

Для этих целей 11 животным (свиньи) выполнена эндовидеохирургиче екая нефропексия с использованием проленовой сетки с двух сторон. На 7 су тки после эндовидеохирургической операции животные забивались, а иссле дуемые ткани подвергались гистологическому изучению.

Макроскопическое исследование показало, что фиксация почек был. достаточно прочной несмотря на то, что животные двигались с первых суто( после операции. Фиксированные с помощью проленовой сетки почки у все? животных оставались в физиологическом положении.

Морфологическому исследованию подверглись 22 почки эксперимен тальных животных, мышечная ткань в зоне фиксации, паранефральная клет чатка и участки проленовой сетки. Эти исследования показали, что проленова?

гтка в месте фиксации к почке не вызывает выраженной лимфоплазмоцитар-ой инфильтрации, экссудации или очагов гнойного воспаления. Во всех пре-аратах обнаружена быстрая пролиферация соединительной ткани в зоне фик-ации проленовой сетки к мышцам.

Таким образом, проведенные исследования показали, что проленовая гтка является биологически инертным, не вызывающим реакции отторжения атериалом, который может быть рекомендован к широкому применению в шшической практике для выполнения эндовидеохирургической нефропексии.

Эндовидеохирургическне методы пефропексии

С 1994 года в ДЦ "Здоровье" было выполнено 90 эндовидеохирургиче-ких нефропексий проленовой сеткой за верхний полюс почки. Данная методи-а защищена 2-мя патентами Российской Федерации на изобретение:

1) патент РФ № 2134548 от 26.02.96."Способ лечения нефроптоза";

2) патент РФ №2131705 от 3.02.96. "Способ выбора оптимального места азрсза на передней брюшной стенке для установки троакаров и введения иг-одержателя для наложения эндошва".

Техника таких операций заключается в следующем. Под общим наркозом глой Вериша создается пневмоперитонеум. Затем на расстоянии 4см выше упка по парастернальной линии устанавливается 10мм троакар для лапаро-сопа и три дополнительных троакара:

1) 10мм - по средней линии в эпигастрии, при необходимости отведения рая печени;

2) 10мм - в правом подреберье по переднеподмышечной линии на 5см. иже реберной дуги;

3) 12мм троакар вводится под реберной дугой по парастернальной линии.

После установки троакаров больной перекладывается на здоровый бок в

эложение, принятое для люмботомических доступов. После отведения пече-и париетальная брюшина в проекции ребра и верхнего полюса почки рассека-гся. Выделяется передняя поверхность и верхний полюс почки, а также полезная фасция по заднеподмышечной линии на уровне 10-12 ребер. Затем про-зновой сеткой 2 х 2,5 см производится фиксация почки. Один край сетки с эмощью герниостеплера фиксируют 2-3 танталовыми скобками к верхнему элюсу почки и, подтягивая подшитую сетку вместе с почкой, другой её край

аналогично фиксируют к поперечной фасции и поясничным мышцам по зад неподмышечной линии на уровне 10 ребра 2-Зскобками.

Послеоперационный период у всех оперированных больных протекал бе осложнений. На 4-5 сутки после операции больные выписывались из стациона ра. Изучение отдалённых результатов в сроки от 1 до 4 лет показало, что ; 9(10%) больных сохранился достаточно выраженный болевой синдром, а субъ ективно они оценивали результат операции как неудовлетворительный. Пр] контрольном рентгенологическом и ультразвуковом исследовании только у ! из 9 пациентов была выявлена избыточная подвижность фиксированного орга на, которая по данным УЗИ была в пределах 5 см; по результатам экскреторно! урографии смещение органа отмечалось на 1-1,5 тела поясничных позвонков Если болевой синдром у этих двух больных можно было бы объяснить техни ческими погрешностями в выполнении операции, то сохранение болей у дру гих 7 пациентов этой причиной объяснить нельзя, потому что смещение опери рованной почки у них соответствовало пределам физиологической подвижно сти.

Выполнение этим больным ангиореносцинтиграфических исследованш после операции установило, что нормализации почечного кровотока не про изошло, что и объясняло неудовлетворительный результат операции. Делена правленными допплерографическими исследованиями установлено, что у < больных сохранился перегиб сосудистой ножки после операции, который moi быть обусловлен только ротацией почки. При этом скорость кровотока в по чечных сосудах была увеличена в пределах 10% и составляла от 89,3см/сек д( 97,1 см/сек, а у 3 пациентов это превышение колебалось от 10% до 30%, что i абсолютных показателях выражалось от 97,2см/сек до 147,1 см/сек.

Таким образом, при оценке результатов эндовидеохирургической нефро пексии за верхний полюс почки сделан вывод о том, что данный метод позво ляет ликвидировать патологическую подвижность почки, но не устраняет рота цию почки. Пренебрежение коррекцией ротации во время операции являете! одной из главных причин неудовлетворительных результатов лечения с использованием эндовидеохирургической техники.

Полученные данные по определению характера кровотока в магистраль ных почечных сосудах при нефроптозе до операции, в сочетании с совершенствованием методик эндовидеохирургических операций, поставили нас пере;

[еобходимостью разработки нового способа фиксации почки, который бы поволил устранить не только патологическую подвижность, но и ротацию орга-га, что предполагало улучшение качества лечения таких больных.

Эндовидеохирургическая иефропсксия расщепленным лоскутом

С 1998 года в ДЦ "Здоровье" при лечении нефроптоза, сочетающегося с ютацией органа, стал широко использоваться способ эндовидеохирургической фиксации патологически подвижной почки расщепленным лоскутом пролено-юй сетки (положительное решение ФИПС о выдаче патента РФ но заявке & 99126632 от 9.02.2002 года).

Положение больного, обезболивание, инсуфляция брюшной полости и ведение троакаров осуществляется так же, как при эндовидеохирургической [ефропексии за верхний полюс почки. Отличительными моментами операции вляется вскрытие париетальной брюшины для доступа в паранефральное про-транство. Эта методика нефропексии предполагает широкое рассечение париетальной брюшины для достаточного манипулирования в паранефрий. На исунке 1 схематично приведено сравнительное отличие доступа в паранефрий |ри различных методиках нефропексии.

Рис. 1. Доступ в паранефрий при эндовидеохирургической нефропексии: а - нефропексия прямоугольным лоскутом; Ь - нефропексия расщепленным лоскутом.

проленовой сетки при опущении почки с ее ротацией

Техника операции

После выполненного доступа в паранефральное пространство осущестге ляется широкая мобилизация почки таким образом, чтобы были выделены пе редняя поверхность почки, ее верхний полюс и ребро. Одновременно с этим о паранефральной клетчатки высвобождается поперечная фасция в проекци 10-го, 11-го и 12-го ребер по задне-подмышечной линии. Принципиально важ ным моментом операции при мобилизации почки является элемент визуализа ции сосудистой ножки, в частности, нижней полой вены в зоне вхождения нее почечной вены. В брюшную полость вводится проленовая сетка размеро! 2,5 х 3,0 см, которая имеет срединный разрез по длиннику на 1/2 длины лоску та, что позволяет изменять плоскость фиксации почки (рис. 2).

Рис. 2. Вид проленовой сетки, используемой для нефропексии при ротированной почке.

Сетка подводится к почке и осуществляется ее фиксация следующим об разом. Нерасщепленный конец сетки фиксируется в области ребра почки с пе реходом ее на переднюю поверхность с помощью 3 скобок герниостеплера ] зоне проекции сосудистой ножки органа. После этого осуществляется тракци; и "выведение" почки к ее нормо-физиологическому положению таким образом чтобы угол между сосудистой ножкой и визуализированной полой веной соот ветствовал 90 градусам. В таком положении 2-мя скобками герниостеплер; осуществляется фиксация нижнего расщепленного лоскута проленовой сетки ] поперечной фасции. Как правило, это соответствует уровню 12-го ребра. Это-прием позволяет ликвидировать ротацию органа. Удерживая почку в таком со стоянии, осуществляем фиксацию верхнего расщепленного лоскута сетки к то! же поперечной фасции, но уже на уровне 10-го ребра. Фиксация осуществляет ся 2-мя скобками герниостеплера. Эта манипуляция ликвидирует избыточнук подвижность органа.

На рисунке 3 схематично представлен метод нефропексии, когда нефроп-тоз сочетается с ротацией органа. Операция завершается наложением эндошвг на рассеченный листок брюшины, удалением троакаров и наложением единичных узловых швов на кожные раны передней брюшной стенки.

1 2 3

Рис. 3. Нефропексия расщепленным лоскутом проленовой сетки (этапы фиксации почки).

С 1998 года, когда данная методика стала широко применяться для хи-

ургического лечения нефроптозз, в ДЦ "Здоровье" выполнено 67 операций, 'редняя длительность операции составила 45-50 минут. Осложнений в ходе перации и раннем послеоперационном периоде не было. Длительность пребы-ания больных в стационаре не отличалась от таковой при фиксации почки за зрхний полюс прямоугольным лоскутом.

Количество выполненных операций и сроки с момента их выполнения, озволяют с достаточной достоверностью судить о данной методике нефропек-т, что позволило нам провести клиническую оценку нефроптоза с ротацией эгана и без нее.

Клиническая значимость ротации почки

При оценке результатов лечения в группе 67 больных, у которых нефроп-)3 сочетался с ротацией органа, следует остановиться на ряде клинических следований, предшествующих операции.

Наряду с экскреторной урографией и ультрасонографией всем 67 боль-лм были выполнены допплерографические исследования, при которых у 17 5%) выявлено удлинение почечной артерии. Это подтверждается данными, (растеризующими скорость кровотока в магистральных почечных сосудах, вставленными в табл. 3 и 4.

Таблица 3.

Скорость артериального кровотока у больных с нефроптозом, сочетающимся с ротацией органа (до операции).

Степень Скорость кровотока Число обследованных

нефроптоза лежа стоя

I степень 97,2 см/сек 82,3 см/сек 4

II степень 127,0 см/сек 101,4 см/сек 53

III степень более 147 см/сек 115,5 см/сек 10

Физиол. норма 86,4 см/сек 68,5 см/сек

Таблица 4 Скорость венозного кровотока у больных с нефроптозом, сочетающимся с ротацией органа (до операции)

Степень нефроптоза Скорость кровотока Число обследованных

лежа стоя

I степень 29,1 мл/сек 24,7 мл/сек 4

II степень 36,1 мл/сек 28,9 мл/сек 53

III степень более 40 мл/сек более 34 мл/сек 10

Физиол. норма 24,1 мл/сек 15,2 мл/сек

Из 67 больных у 38 (56%) имел место гипертензионный синдром, причел у 10,5% он носил выраженный характер и имел прямую корреляционную связ1 с длительностью заболевания.

При контрольном ультразвуковом исследовании в отдаленные сроки по еле операции у 63(94%)больных положение почки соответствовало физиологи ческой норме, ротация отсутствовала. Выполнение допплерографического ис следования через 2,5 - 3,5 месяца после операции показало, что у 64 ггациенто! (95,6%) почечный кровоток в магистральных сосудах восстановился практически до нормы и лишь у 3 (4,4%) больных нормализации кровотока не% произошло, хотя скоростные характеристики заметно улучшились по сравнению с исходным фоном.

В настоящее время в ДЦ "Здоровье" нефропексия за верхний полюс поч-\ прямоугольным лоскутом проленовой сетки не исключена из арсенала хи-/ргов и используется лишь по строгим показаниям. За период с 1998г. выпол-гно 21 подобное вмешательство. Главными противопоказаниями к данному етоду нефропексии является ротация почки, ее опущение более 9 см и выра-енные нарушения почечной гемодинамики. Придерживаясь этих требований, ам удалось избежать тех осложнений в отдаленном послеоперационном пе-иоде, которые имели место до 1998 года.

ВЫВОДЫ

1. Тактический подход к лечению нефроптоза и показания к операции тедует определять с учетом предложенного нами КТП (коэффициента тяжести атологии), который находится в прямой зависимости от возраста пациента, го антропометрического индекса, степени смещения органа, длительности за-олевания, наличия и степени болевого синдрома, клинических проявлений иелонефрита и характера физической нагрузки пациента в обыденной жизни.

2. Выбор доступа для выполнения операции (эндовидеоскопического или юмботомического) должен осуществляться с учетом анатомо-'изиологических изменений в патологически подвижном органе, вклада рабо-ы органа в общую почечную функцию и степени нарушения магистрального очечного кровотока, что определяют с помощью допплерометрии по предло-:енной нами методике расчета выбора операционного доступа (ВОД).

3. При нефроптозе, сочетающемся с ротацией органа, методом выбора идовидеохирургической нефропексии следует считать разработанную методи-у фиксации органа расщепленным лоскутом проленовой сетки, что значитель-о улучшает результаты лечения в отдаленном послеоперационном периоде.

4. Учитывая, что в формировании симптомокомплекса нефроптоза одним з ведущих факторов является нарушение почечного кровотока, считаем необ-одимым и обязательным выполнять допплерографическое исследование кро-отока в магистральных сосудах почек в положении больного лежа и стоя, что собенно важно, когда нефроптоз сочетается с ротацией органа.

5. Результаты макро- и микроскопического экспериментального исследо вания доказывают, что проленовая сетка является прочным материалом дои фиксации почки, формирует надежный каркас, удерживающий почку в физио логическом положении, не вызывает выраженных воспалительных изменений I тканях почки и околопочечного пространства, является биологически инерт ным материалом, не вызывает иммунологических реакций отторжения и може-быть широко использована при лечении заболеваний, требующих фиксацш органа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления степени нарушения почечной гемодинамики у больны: с нефроптозом в обязательном порядке следует выполнять допплерографиче ское исследование магистрального кровотока в сосудах почек в положени больного стоя и лежа.

2. Использовать расчет в баллах для определения тактики лечения и опе ративного доступа у больных с нефроптозом, как очень простой и эффекта! ный способ.

3. При выявлении нефроптоза, который сочетается с ротацией органа, ш обходимо дифференцированно подходить к эндовидеохирургической нефр< пексии, т.к. пренебрежение коррекцией ротации почки приводит к неудовл< творительным результатам лечения.

4. Использование проленовой сетки в качестве материала для фиксаци почки безопасно и вполне оправдано.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Опыт лапароскопической нефропексии (Абоян И.А., Хитарьян А.Г., 1ангода Н.В.). - // Материалы научно-практической конференции, посвящений 10-летнему юбилею работы Ростовской-на-Дону больницы скорой медицинской помощи №2 в новых территориальных и социально-экономических словиях "По пути реформ и преобразований". Ростов-на-Дону, 1997. С.97.

2. Малоинвазивный способ лечения нефроптоза (Абоян И.А., Шира-:ов А.Б.). - !! Урология. -Ш. -1999. -С.25-28.

3. Опыт лечения нефроптоза с использованием лапароскопической тех-ики (Абоян И.А., Хитарьян А.Г., Павлов C.B.). - // Сборник тезисов докладов !сероссийской научно-практической конференции "Современные ндоскопичечские технологии в урологии". Челябинск, 17.07-18.07.1999г. :.45-47.

4. "Способ лечения нефроптоза" (Абоян И.А., Ширанов А.Б., Миту-ов В.В.). Заявка на изобретение № 2001125866/14(027470) от 20.09.2001 г.

5. "Способ лечения патологической подвижности почки" (Абоян И.А., Ситарьян А.Г.) Положительное решение ФИПС о выдаче патента по заявке f« 99126632/14(027939) от 09.02.2002 г.

6. Endosurgical treatment of pathological kidney mobility (Эндоскопическое ечение патологической подвижности почки) (Aboyan I.A., Pavlov S.V., ïusev A.A.). - //9-th International Congress of the European Assosiation for Endo-copic Surgery E.A.E.S. Maastricht, Netherlands, 13-16 June, 2001.