Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндовидеохирургическая паховая гернитопластика (технические особенности, осложнения, результаты)

На правах рукописи

КОРЕЛОВ Владимир Сергеевич

ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАХОВАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА (ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ОСЛОЖНЕНИЯ, РЕЗУЛЬТАТЫ)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.27 - хирургия

Санкт-Петербург 1998 год

Работа выполнена на базе Санкт-Петербургской медицинской Академии последипломного образования. Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор А.Е.Борисов

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор С.А.Симбирцев,

доктор медицинских наук, профессор Н.А.Майстренко. Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет им. акад. И.П.Павлова.

Защита диссертации состоится ' АЛъШт.

в

.часов на заседании диссертационного Совета Д 074.16.02. при Санкт-Петербургской Медицинской Академии Последипломного Образования (193015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная д.41),

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПб МАПО. Автореферат разослан " " У '_1998г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, д.м.н., с.н.с.

А.И.Тюкавин.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Неудовлетворённость хирургов результатами оперативного лечения паховых грыж, заставляет разрабатывать новые способы лечения этого заболевания. С начала 90-х годов внедрён в практику принципиально новый метод операции, такой как лапароскопическая герниопластика, в основу которой положен имеющий патогенетическое обоснование, принцип протезирования задней стенки пахового канала без натяжения собственных тканей. В нашей стране и за рубежом этот метод получает все более широкое распространение.

Ближайшие результаты лапароскопической герниопластики показали преимущества этого метода перед традиционными операциями по поводу паховых грыж, прежде всего минимальный травматизм, быстрое восстановление работоспособности, уменьшение количества

послеоперационных осложнений. Исключается также вероятность нагноения послеоперационной раны, которое является одной из причин рецидивов паховых грыж после традиционных операций.

Однако технология лапароскопической герниопластики не исключает развития различных осложнений, и рецидив после неё возникает в 2,8-9% случаев (Phillips 1994, G.Ferzli 1995, R.Fitzgibbons 1995). Хотя послеоперационные осложнения лапароскопической герниопластики имеют меньшую частоту по сравнению с традиционными методами, всё же они не столь редки. Например, E.H.Phillips и соавторы (1995г.), анализируя результаты проведённых ими операций лапароскопической герниопластики, указывают, что количество осложнений достигло 8,5%. Авторы разделили их на большие, потребовавшие повторной госпитализации или операции (0,5%), и на малые (8%). Рецидив грыжи был отмечен в 2% (при месячном контроле). Среди наиболее частых осложнений многие авторы выделяют нагноение троакарных ран -0,1% (Rutkow I.M.,1995, Phillips E.H., Fitzgibbons R.J. 1995). Описаны также единичные случаи инфицирования протеза. (CorbittJ.D.1991, Wilson Т. 1994, Mac Fadyer B.V.).

Существует опасность образования спаечного процесса брюшной полости, способного привести к острой кишечной непроходимости. Возможна миграция имплантата в полые органы при внутрибрюшной герниопластике (Corbitt J.D., Wilson Т. 1994).

Среди специфических для лапароскопической герниопластики осложнений, зарубежные авторы отмечают невралгию латерального кожного нерва бедра при фиксации имплантата (Brown R.B.1994, Felix E.L. 1993), ишемический орхит, эпидидимит - до 0,9% (Klein S.R., De Paula A.L.), гематомы мошонки и передней брюшной стенки, простатит, образование грыжи в области троакарной раны (Geis W.P.1993).

Внедрение новой методики требует от хирургов всестороннего изучения ближайших и отдалённых результатов. В литературе этот вопрос недостаточно освещен, что в первую очередь обусловлено небольшим клиническим материалом и небольшими сроками наблюдения. Так же в настоящее время нет окончательных данных о преимуществах лапароскопической герниопластики, как об альтернативе традиционным методам. Недостаточно разработаны показания и противопоказания к этому виду оперативного лечения, а результаты не систематизированы и противоречивы.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения больных с паховыми и бедренными грыжами путем оптимизации техники эндовидеохирургической операции и рациональных приёмов профилактики осложнений и рецидивов.

Задачи исследования:

1. Изучить результаты 500 операций эндовидеохирургической герниопластики при паховых и бедренных грыжах и провести сравнительную оценку с традиционными грыжесечениями (150 операций).

2. Изучить характер осложнений при эндовидеохирургическом и традиционном устранении грыж.

3. Исследовать частоту рецидивов и сроки их возникновения при различных способах оперативного лечения паховых грыж.

4. Обосновать и внедрить рациональные варианты техники лапароскопической герниопластики в зависимости от типа и вида грыжи, как меру профилактики рецвдивов.

Новизна исследования:

Впервые произведено комплексное изучение ближайших и отдаленных результатов эндовидеохирургической герниопластики на большом (500 больных) клиническом материале. Проведено сопоставление с результатами, полученными при традиционных вмешательствах. Доказана целесообразность и эффективность эндовидео хирургического способа. Проведен сравнительный анализ эффективности различных видов эндоскопической герниопластики с определением оптимального их способа и разработкой рациональной оперативной техники. Изучены интра- и послеоперационные осложнения лапароскопической герниопластики и разработаны меры их предупреждения. Изучены причины рецидивов грыж и сроки их возникновения по данным повторных лапароскопических вмешательств. Показано, что возникновение рецидивов связано с нарушением техники операции, указаны оперативные приемы, позволяющие их избежать.

Практическая значимость:

Показано, что частота рецидивов при лапароскопической герниопластике ниже, чем при традиционных способах лечения паховых грыж. Выявлены основные причины рецидивов заболевания и послеоперационных осложнений, и на основе этого разработаны конкретные

меры, позволяющие улучшить результаты лечения. Определена оптимальная оперативная техника и показания к различным видам эндовидеохирургической герниопластики в зависимости от вида грыжи. Показана необходимость раскроя имплантата при косых паховых грыжах и особенности его фиксации в различных ситуациях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Причины рецидивов грыж, как традиционным, так и эндоскопическим методом, состоят в нарушении техники вмешательства и в выборе неадэкватной методики.

2. Несоблюдение показаний и противопоказаний, технические погрешности в ходе операции являются основными причинами возникновения осложнений лапароскопической герниопластики.

3. Процент осложнений лапароскопической герниопластики грыж ниже, чем после традиционных вмешательств, однако, разница в количестве рецидивов не имеет существенных различий.

4. Рецидивы грыж после лапароскопической паховой герниопластики, в отличие от традиционных вмешательств, возникают в раннем послеоперационном периоде.

Апробация работы.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседании кафедры хирургической гастроэнтерологии и гепатологии 30.04.1998г. и на Проблемной комиссии СПб МАЛО 8.05.1998г. Результаты исследования доложены на заседании Санкт-Петербургского хирургического общества им. Н.И. Пирогова (№1022 от 14.12.1997); на I Съезде Ассоциации эндоскопической хирургии Российской Федерации 24.02.1998г. Москва. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Реализация и внедрение результатов.

Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность городского центра лапароскопической хирургии Елизаветинской больницы, центра хирургии печени и желчевыводящих путей ЦМСЧ 122, отделение эвдовидеохирурпш Александровской больницы Санкт-Петербурга. Выводы и практические рекомендации используются в обучении и подготовке хирургов на циклах совершенствования врачей на кафедре хирургической гастроэнтерологии и гепатологии СПб МАЛО.

Структура и объём диссертации:

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 236 наименований источников, из них 158 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 11 таблицами и 10 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1. Характеристика пациентов и виды оперативных вмешательств.

Работа проводилась на базе Санкт-Петербургской городской больницы Святой преподобномученицы Елизаветы, и основана на сравнительном анализе результатов различных видов эндовидеохирургической герниопластики у 500 пациентов (основная группа), и 150й «традиционных» герниоррафий (контрольная группа). Все вмешательства были выполнены в плановом порядке за период - с 1.03.1994 по 1.03.1997гг. Больные обследовались в амбулаторных условиях, и при отсутствии противопоказаний госпитализировались за одни сутки до оперативного вмешательства. У всех пациентов отсутствовали абсолютные

противопоказания к плановой операции. Хронические заболевания на момент вмешательства находились в стадии ремиссии.

Традиционные операции по поводу паховых грыж выполнялись по способам Бассини (47), Жирара-Спасокукоцкого со швами Кимбаровского (71), по Постемскому (22), по Шоудцайсу (2), по Лихтенштейну (1). А при бедренных грыжах - по Бассини (4), Руджи-Парлавеччо (3).

Сроки госпитализации после операции колебались от 5 до 10 дней, в среднем - 7 дней.

Эцдовидеохирургические операции по поводу грыж выполнялись по четырём методикам: внебрюшинная герниопластика - 30 операций, лапароскопическая предбрюшинная - 442 операции, внутрибрюшная лапароскопическая герниопластика - 8, герниопластика с коррекцией грыжевых ворот и предбрюшинным помещением имплантата - 20 операций.

2. Методы исследования ближайших и отдалённых результатов.

По записям протоколов операционных журналов отбирались «традиционные» и лапароскопические операции по поводу паховых и бедренных грыж, выполненные в плановом порядке с 1.03.1993 по 1.03.1997гг. Затем из больничного архива выбирались истории болезни оперированных пациентов. Выписывались паспортные данные больных, время госпитализации и операции, ввд оперативного вмешательства, срок пребывания в стационаре, время выписки. Анализировался ход операции, учитывались интраоперационные осложнения, оценивалось течение послеоперационного периода. Далее составлялась анкета, посылаемая оперированным пациентам. В неё входили следующие вопросы:

1. Ваши жалобы в течение 1 месяца после операции.

2. Срок амбулаторного долечивания.

3. Проводилось ли какое-либо лечение в амбулаторных условиях (какое)

4. Имеются ли в настоящее время жалобы, связанные с операцией, с какого времени они появились.

5. Обследовались ли по поводу имеющихся жалоб. Если да, то каков

диагноз.

6. Удовлетворены ли Вы результатами операции.

Для получения достоверных данных о состоянии здоровья 500 пациентов, оперированных лапароскопически, 85® из них были посланы подобные анкеты, из которых 63 возвращены с ответами. С остальными 447 бывшими пациентами контакт осуществлялся непосредственно с ними. Аналогичная работа по сбору информации была проведена среди пациентов контрольной группы, оперированных «традиционно». На разосланные 50 вопросников получено 32 ответа, 118 больных этой группы были опрошены непосредственно.

Изучение интраоперационных осложнений, а так же осложнений, появившихся во время пребывания пациентов в стационаре, проводилось по записям в операционных журналах и по протоколам операций в историях болезни. При этом исследовались условия, в которых произошло осложнение, факторы, способствовавшие им, возможность предотвращения. Учитывались сроки пребывания в стационаре в зависимости от течения послеоперационного периода. Оценивалась адекватность проведённого лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В основной группе среди опрошенных пациентов, 87 предъявляли какие-либо жалобы. Причём 56 пациентов связывали их возникновение с перенесённой операцией. А в контрольной группе - 74 и 58 соответственно. Учитывались жалобы как на момент исследования, так и имевшиеся ранее в течение всего послеоперационного периода. Указанные в таблице 1 жалобы, отмечены в период от 2 недель до 1 месяца. Сроки амбулаторного долечивания у большинства больных основной группы составили от 7 до 16 дней, в среднем - 14. Наиболее частыми жалобами были следующие (таб.1):

Таблица 1.

Характер жалоб

№ Характер жалоб Количество пациентов

Основн.группа Контр, группа

1 Боли в области мошонки 4 (0,8%) 3 (2%)

2 Боли в паховой области * 18(3,6%) 16 (10,6%)

3 Боли и нарушения чувствительности в в/3 бедра 5(1%) 4 (2,6%)

4 Отбк, гематомы мошонки * 6(1,2%) И (7,3%)

5 Грыжевое выпячивание в паховой области 8 (1,6%) 2(1,3%)

6 Дизурические явления * 8 (1,6%) 7 (4,7%)

7 Сердечные боли 15(3%) 10(6,7%)

8 Дыхательные расстройства 12 (2,4%) 9 (6%)

9 Воспаление ран * 11 (2,2%) 12 (8%)

10 Всего * 87 (17,4%) 74 (49,3%)

* различия достоверны С р<0,05).

Все вышеописанные жалобы пациенты отметили в течение от 2-3 недель до 1 месяца. С течением времени, как будет показано ниже, характер жалоб и их количество изменились.

У 11 пациентов, согласно опросу отмечены воспалительные изменения в области троакарных ран, причем у 5 из них - гнойного характера, и у б имелись серомы. Признаки воспаления появлялись обычно на третьи -седьмые сутки после операции и не изменяли общего состояния больных. Температура тела при этом не изменялась либо незначительно повышалась до субфебрильных цифр. Абсцедирования и возникновения флегмон передней брюшной стенки не наблюдалось. У всех 11 пациентов выздоровление наступило на 8 - 14 сутки после операции.

В контрольной группе сроки нетрудоспособности составили 1-1,5 месяца, причём в дальнейшем у некоторых пациентов потребовался их перевод на лёгкий труд сроком от 1 до 3 месяцев.

Степень выраженности воспаления ран в этой группе была различной: от инфильтратов (И больных) до сером и нагноения (7 и 5 соответственно). Последние потребовали частичного снятая швов, эвакуации экссудата, санации и дренирования раны. Заживление в этих случаях проходило вторичным натяжением. Инфильтраты же послеоперационных ран были излечены консервативными методами (физиопроцедуры, включая общую антибактериальную терапию), абсцедирования также не наблюдалось. Однако ни в одном случае нагноение раны не привело к несостоятельности пластики пахового канала и возникновению рецидива в раннем послеоперационном периоде.

В серии опрошенных больных отеки и гематомы мошонки были у 6 пациентов, оперированных лапароскопически (1,2%), и у 11 после традиционных герниопластик (7,3%). Из шестерых больных, имевших подобное осложнение, у троих оно проявилось на первые сутки после операции. В одном из этих случаев отмечен истинный отёк яичка. Пациенту было назначено физиотерапевтическое лечение, ношение суспензория. Больной наблюдался совместно с урологом. Развития орхита и эпндидимита не отмечено, и явления отёка купировались в течение 4-х суток. Двое других пациентов имели гематомы мошонки. Обоим потребовалось однократное проведение её пункции и эвакуация экссудата на 2-е и 4-е сутки. В дальнейшем накопления экссудата и отёка не было. Пациентам проводилась физиотерапия, ношение суспензория. У троих этих больных, проявивших данное осложнение в раннем послеоперационном периоде, размеры грыж, по поводу которых проводилась операция, были значительными и превышали 10-15 сантиметров, что привело к скоплению экссудативной жидкости в мошонке. Остальные трое пациентов получали консервативное лечение амбулаторно.

Отёки, либо гематомы мошонки среди 11 пациентов контрольной группы, были обнаружены ещё во время пребывания в стационаре на 1-е или 3-й сутки. Из них десяти была выполнена пластика передней стенки пахового канала, и в одном случае - задней. По данным протоколов операций, размеры грыжевого мешка колебались от 5x7см до 12x15 см. явления отёка мошонки были выражены умеренно, не вызывали нарушения общего состояния больных и купировались консервативно. У одного пациента был диагностирован правосторонний послеоперационный орхит. Лечение заняло 5 дней. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии, в дальнейшем жалоб не предъявлял.

У 6 пациентов основной группы был диагностирован истинный рецидив грыжи. Лишь у одного из этих больных выпячивание в паховой области было обусловлено наличием отека и остаточными явлениями гематомы в этой области.

Таким образом, в периоде до одного месяца рецидив грыжи после эндовидеохирургических вмешательств составил 6 случаев (1,2%).

Из 6 пациентов основной группы, имевших рецвдив грыжи, пятеро были оперированы повторно лапароскопически, один больной от операции отказался. Операции проводились аналогично предыдущим. Осматривалась область, укрьггая протезной сеткой и определялись причины образования рецидива, которые представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Причины рецидивов

ПРИЧИНА РЕЦИДИВА КОЛИЧЕСТВО

Неушитый дефект задней стенки пахового канала 1

Недостаточная фиксация вокруг грыжевых ворот 2

Недостаточные размеры протезной сетки 1

Смещение протезной сетки 1

Смещение нижнего края протеза 1

При так называемой несостоятельности задней стенки пахового канала, расширение внутренних грыжевых ворот более 3 см. создает предпосылки для пролабирования содержимого брюшной полости, с чем мы столкнулись у одного пациента. Недостаточное укрепление сетки скрепками по периметру, как причину рецидива грыжи, мы встретили в двух случаях при повторных операциях. В одном случае нижний край протеза свернулся и сместился вверх вместе со скрепкой, освободив область медиальной паховой ямки для повторного выхода грыжи. У одного больного при повторной операции после освобождения предбрюшинного пространства, было обнаружено, что сетка свернулась с латерального края и полностью сместилась медиально к лонной кости, после чего в области медиальной паховой ямки образовался грыжевой дефект небольших размеров.

Причиной смещения протеза было недостаточное количество фиксирующих скрепок по его периметру и недостаточно глубокое их внедрение в нижележащие ткани (поперечную фасцию, связку Купера, поперечную мышцу). Один случай появления косой паховой грыжи после протезирующей пластики по поводу прямой грыжи, был обусловлен недостаточными размерами имплантата. Длина его составляла менее 10 сантиметров при ширине б см, латеральная паховая ямка при этом частично оставалась не укрытой протезом.

При повторных операциях производилась коррекция грыжевых ворот (в случае необходимости), поверх первой протезной сетки устанавливалась вторая, которая тщательно фиксировалась. При дальнейшем контроле от 1 до 12 месяцев повторных рецидивов грыж не обнаружено.

Из 2 пациентов контрольной группы с жалобами на выпячивание в паховой области у обоих подтверждён истинный рецидив грыжи, что составило 1,3%. Им была произведена операция тем же способом. При амбулаторном наблюдении в период 6 месяцев за одним из них и 8 месяцев за другим, повторных рецидивов грыжи так же не выявлено.

Как видно, основное количество рецидивов - 6 (1,2%) грыж после лапароскопических вмешательств, появилось в раннем послеоперационном периоде

- до 1 месяца, тогда, как после «традиционных» герниопластик наоборот — 2,7% рецидивов (4 случая) возникли в позднем послеоперационном периоде, а в раннем - 1,3% (2 случая).

Данные о жалобах на момент опроса, который проводился более чем через 3 месяца после перенесённой операции, представлены в таблице 3:

Таблица 3.

Жалобы в позднем периоде

№ ХАРАКТЕР ЖАЛОБ КОЛИЧЕСТВО ПАЦИЕНТОВ по группам

Основная Контрольная

1 Боли в области мошонки 0 0

2 Боли в паховой области * 1 (0,2%) 3 (2%)

3 Нарушение чувствительности в в/3 бедра * 1 (0,2%) 0

4 Отёк мошонки 0 1 (0,7%)

5 Грыжевое выпячивание в паховой области * 1 (0,2%) 4 (2,7%)

6 Дизурические явления 0 0

7 Воспаление ран 0 0

ВСЕГО * 3 (0,6%) 8 (5,3%)

* Различия достоверны (р<0,0Г).

Общее количество осложнений в основной группе достоверно ниже, чем в контрольной. Появление послеоперационных болей в паховой области по частоте имеет существенную разницу (р<0,05).

Нарушение чувствительности, отеки мошонки, воспаление ран, не имеют существенных различий в двух сравниваемых группах (р>0,05).

Общее количество интраоперационных осложнений по сравниваемым группам представлено в таблице 4.

Таблица 4.

Интраоперационные осложнения.

№ ХАРАКТЕР ОСЛОЖНЕНИЙ ГРУППЫ БОЛЬНЫХ

Основная Контрольная

1 Кровотечения из крупных сосудов 1 (0,2%) 0

2 Повреждения элементов семенного канатика 1 (0,2%) 1 (0,7%)

3 Повреждение тонкой кишки 1 (0,2%) 0

4 Повреждение мочевого пузыря 1 (0,2%) 1 (0,7%)

ВСЕГО 4 (0,8%) 2(1,4%)

Разница в количестве интраоперационных осложнений по сравниваемым группам незначительна (р>0,05). Достоверных различий при статистическом исследовании не получено.

Повреждение нижних эпигастральных сосудов возможно при рассечении брюшины, если эндоскопические ножницы направлены вглубь предбрюшин-ного пространства, и захватывают кроме брюшины и нижележащие ткани. Ранение эпигастральных сосудов может происходить и на другом этапе операции - во время фиксации протеза герниостеплером или при его перитони-зации, если ход этих сосудов не был прослежен.

В ходе исследования был выявлен ещё один случай интраоперационного кровотечения, возникшего при повреждении тестикулярных вен во время выделения грыжевого мешка из элементов семенного канатика. Использовать электрокоагуляцию для остановки кровотечения в зоне между семявынося-щим протоком и сосудами яичка (зона «рокового треугольника») нельзя из-за опасности повреждения наружной подвздошной артерии и вены, кровотечение из которых может быть смертельным. В группе исследованных операций, подобных осложнений не было.

При изучении результатов «традиционных» операций, указаний на интраоперационные кровотечения из крупных сосудов не выявлено.

Одним из самых серьёзных осложнений лапароскопической герниопластики в обследованной группе больных, было повреждение тонкой

кишки. Больной оперирован повторно. В данном случае повреждение тонкой кишки ножницами было нанесено при разделении грубых рубцов. В условиях напряженного пневмоперитонеума, кишечное содержимое в брюшную полость не поступает, благодаря чему это повреждение во время первой операции обнаружено не было.

Случаев повреждения полых органов во время открытых герниопластик в исследуемой группе больных не обнаружено. В значительной степени это объясняется тем, что при доступе к грыже разрезом в паховой области, в большинстве случаев отсутствует контакт с органами брюшной полости.

При изучении результатов лапароскопических вмешательств по поводу грыж, было обнаружено, что у одного пациента во время операции была повреждена стенка мочевого пузыря (0,2%). Причиной этого осложнения явилось наличие рубцового процесса в медиальной части шейки грыжевого мешка. Среди традиционных операций контрольной группы, так же имелся один случай интраоперационного повреждения мочевого пузыря (0,7%), которое возникло на этапе вскрытия грыжевого мешка, содержащего стенку мочевого пузыря.

Таким образом, общее количество интраоперационных осложнений среди 500 эндовидеохирургических герниопластик достигло 4 случаев (0,8%), а в контрольной группе «открытых» операций - 2 случая (1,4%) на 150 вмешательств.

Среди 500 изученных эндовидеохирургических вмешательств по поводу паховых грыж было выявлено два тяжелых осложнения, таких как острая кишечная спаечная непроходимость (0,2%) и грыжа в области троакарной раны, осложненная ущемлением (0,2%), Возникли они в первые трое суток после операции. Причиной острой кишечной непроходимости явилась плохая перитонизация имплантата. Через щелевидный дефект брюшины в предбрюшинное пространство внедрилась петля подвздошной кишки, которая и была ущемлена. Оставленный без ушивания апоневроз в области стояния 12 миллиметрового троакара стал причиной формирования

вентральной грыжи, с последующим пристеночным ущемлением петли подвздошной кишки.

Послеоперационные осложнения в обеих группах имели следующую структуру, представленную в таблице 5.

Таблица 5.

Общее количество осложнений

№ ОСЛОЖНЕНИЕ Основная группа (500 операций) Контрольная (150 операций)

1 Воспаление ран * 11 (2,2%) 12 (8%)

2 Дизурические явления * 8 (1,6%) 7 (1,4%)

3 Отек, гематома мошонки * 6(1,2%) 11(7,3%)

4 Нарушение чувствительности в верхней трети бедра * 1 (0,2%) 4 (2,6%)

5 Ранний рецидив грыжи * б (1,2%) 2 (1,3%)

6 Поздний рецидив грыжи * 1 (0,2%) 4 (2,7%)

7 Орхит 0 1 (0,7)

8 Кровотечение из сосудов 1 (0,2) 0

9 Повреждение семенного канатика 1 (0,2%) 1 (0,7%)

10 Ранение тонкой кишки 1 (0,2%) 0

11 Ранение мочевого пузыря 1 (0,2%) 1 (0,7%)

12 Остр, кишечн. непроходимость 1 (0,2%) 1 (0,7%)

13 Троакарная грыжа с ущемлением 1 (0,2%) 0

14 ВСЕГО * 39(7,8%) 44 (29,3%)

15 Из них рецидивов 7 (1,4%) 6 (4%)

* различия в показателях двух групп достоверны (р<0,05).

Общее количество осложнений включает интраоперационные, ранние послеоперационные, поздние послеоперационные, а так же рецидив грыжи и составляет 7,8% (39 случаев) в группе 500 эндовидеохирургических герниопластик, а среди 150 традиционных вмешательств по поводу паховых грыж - значительно выше -29,3% (44 случая). Число рецидивов, вошедшее в

общее количество осложнений, составило 7 случаев (1,4%) в основной

группе и 6 случаев (4%) в контрольной. Различия между последними

показателями по проведенному статистическому исследованию не являются

достоверными (р>0,05).

ВЫВОДЫ

1. Основное количество рецидивов грыж после лапароскопических вмешательств (1,2%) появилось в раннем послеоперационном периоде -до 1 месяца, тогда как после традиционных герниопластик наоборот -2,7% рецидивов возникли в позднем послеоперационном периоде, а в раннем 1,3%.

2. Основными причинами рецидивов грыж после лапароскопической герниопластики являются: недостаточная фиксация протеза, неполное выделение грыжевого мешка, оставленное без коррекции внутреннее паховое кольцо при его расширении более 2,5 см, несоответствие выбранного метода протезирующей герниопластики типу имеющейся грыжи.

3. Частота рецидивов в обеих группах не имела существенных различий и составила ^1,4% в группе эндовидеохирургических и 4% в группе традиционных герниопластик.

4. В основной группе рецидивы максимально часто возникали среди лапароскопических вмешательств с внутрибрюшным расположением протеза (12,5%) и минимально среди лапароскопических предбрюшинных герниопластик. В группе эндовидеохирургической (нелапароскопической) предбрюшинной герниопластики рецидивов не встретилось.

5. Количество интраоперационных осложнений при проведении эндовидеохирургических и традиционных вмешательств не имеет существенных различий.

6. Причинами осложнений являются: несоблюдение показаний и противопоказаний к данному виду операции, пренебрежение правилами при введении троакаров, особенно в условиях спаечного процесса, неосторожное обращение с элементами семенного канатика, оставленный

неперитонизированным протез, неушитый апоневроз в зоне стояния 12 миллиметрового троакара.

7. Процент осложнений эндовидеохирургической герниопластики (7,8%), включая ранние рецидивы, значительно ниже, чем после традиционных операций (29,3%). Общее количество рецидивов по данным настоящего исследования составляет 1,4%, что так же существенно ниже, чем при «открыть«» операциях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Для профилактики рецидивов целесообразно использовать следующие

принципы:

1. При косых паховых грыжах обязателен продольный латеральный раскрой имплантата с подведением его нижнего лоскута под мобилизованный семенной канатик.

2. В случае прямой грыжи раскрой протеза не обязателен, однако необходима его тщательная фиксация к связке Купера.

3. Независимо от вида грыжи, размер протезной сетки должен быть достаточным для укрытия обеих паховых и бедренной ямок (6x11 см.)

4. Наличие грыжевого дефекта более 2,5 см. требует сближения его краёв при помощи наложения швов перед осуществлением протезирования стенки пахового канала.

5. Созданное предбрюшинное пространство должно иметь размеры, достаточные для свободного расположения имплантата.

6. Грыжевой мешок должен быть полностью выделен, либо резецирован для предотвращения заворачивания нижнего края протеза после его перитонизации.

7. Необходимо освобождение поперечной фасции от предбрюшинной клетчатки для более глубокого внедрения скрепок.

8. Желательна фиксация к надкостнице лонного бугорка (при наличии степлеров, способных его прошивать).

9. При фиксировании верхнего края протеза, использовать метод «противоупора» брюшной стенки, в этом случае скрепки располагаются перпендикулярно к ней и проникают глубже.

II. С целью профилактики осложнений лапароскопической герниопластики

можно предложить следующие мероприятия:

1. Для создания пневмоперитонеума использовать общепринятые принципы.

2. Во время формирования предбрюшинного пространства - аккуратное использование ножниц - только для поверхностного рассечения брюшины. Необходимо визуализировать нижние эпигастральные сосуды. Запрещаются действия с применением электрокоагуляции в зоне «рокового треугольника», вершина которого образована тестикулярными сосудами и семявыносящим протоком. Необходимо аккуратное обращение с элементами семенного канатика.

3. Избегать наложения скрепок на латеральную треть паховой связки.

4. Тщательная фиксация степлером протеза по его периметру и вокруг грыжевого дефекта с обязательной визуализацией эпигастральных сосудов. Размеры сетки не менее 6x11 см.

5. Обязательна перитонизация протеза для профилактики спаечного процесса и образования внутренних грыж.

6. Необходимо ушивать апоневроз в области 12 миллиметровой троакарной раны.

7. У пациентов с большими пахово-мошоночными грыжами в послеоперационном периоде целесообразно ношение суспензория во избежание появления гематом мошонки.

8. При больших грыжах полное выделение грыжевого мешка не обязательно, возможна его высокая резекция.

9. Не рекомендуется проведение герниопластики одномоментно с двух сторон.

10.У пациентов с аденомой предстательной железы целесообразно установление мочевого катетера перед операцией.

11.В послеоперационном периоде необходимо ограничение физических нагрузок сроком до 14 дней, для создания условий образования собственной соединительной ткани в зоне протеза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Кощеев В.И., Козловская М.Г., Опанасюк Л.И., Корелов B.C. «Результаты лечения больных с ущемлёнными грыжами». Тезисы докладов IV Международного симпозиума «Вопросы оказания неотложной хирургической помощи в городских стационарах» СПб. 1996г. с.48.

2. Рутенбург Г.М., Стрижелецкий В.В., Корелов B.C. «Современные подходы к эндовидеохирургическим вмешательствам у больных с паховыми и бедренными грыжами». Журнал Эндоскопическая хирургия 1997г. №1 с.91.

3. Борисов А.Е., Корелов B.C., Стрижелецкий В.В. Осложнения лапароскопической герниопластики. Межвузовский сборник «Актуальные проблемы клинической медицины » Алматы, 1997, стр. 130.

4. Стрижелецкий В.В., Корелов B.C., и др. «Осложнения лапароскопической герниопластики (анализ 1000 операций)». Современные аспекты медицины и здравоохранения крупного города. - Сборник научно-практических работ выпуск №2, к 15-и летию больницы. СПб 1997г. с. 143.

5. Стрижелецкий В.В., Корелов B.C., и др. / Осложнения лапароскопических операций при паховых и бедренных грыжах./ Вопросы практической медицины. Труды научно-практической конференции, посвящённой 20-и летию кафедры хирургии №3 СПб МАЛО./ Под ред. проф. А.Е.Борисова. С-Петербург: изд. СПб ГУЭФ, 1997. С.143.

6. Рутенбург Г.М., Стрижелецкий В.В., Корелов B.C. Эндовидеохирургиче-ская паховая герниопластика: пятилетний взгляд на проблему. Журнал Эндоскопическая хирургия 1998г. №1 с.46.

7. Стрижелецкий В.В., Борисов А.Е., Корелов B.C. Лапароскопические технологии в неотложной хирургии (Возможности и результаты). Журнал Эндоскопическая хирургия 1998г. №1 с.51.