Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндовидеохирургическая герниопластика при сложных формах паховых грыж

Министерство здравоохранения Российской Федерации Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И. П. Павлова

На правах рукописи

ХАН

ВАДИМ ВАЛЕРЬЕВИЧ

Эндовидеохирургическая герниопластика при сложных формах паховых грыж

Специальность 14.00.27—Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в клинике факультетской хирургии Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И.П. Павлова.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Валерий Михайлович Седов Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Олег Петрович Большаков Доктор медицинских наук, профессор Андрей Потапович Михайлов

Ведущее учреждение:

Медицинская Академия Последипломного Образования, Санкт-Петербург

Защита диссертации состоится «_»_2004 г.

в_час._мин. на заседании диссертационного совета Д 208.090.05

при Санкт-Петербургском медицинском Университете им. акад. И.П. Павлова (197089, ул. Льва Толстого, 6/8, зал заседаний Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "_"_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

Марина Олеговна Мясникова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Наружные грыжи живота являются одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний, встречаясь у 3-7% населения и превышая 50 случаев на 10 000 человек. Причем среди наружных грыж брюшной стенки по частоте на первом месте стоят паховые грыжи, которые, по данным многих авторов, составляют 65-80% от общего числа наружных грыж.

Актуальность проблемы хирургического лечения паховых грыж объясняется также довольно большим числом рецидивов, не имеющих тенденции к снижению. Так, при косых паховых грыжах рецидив заболевания развивается у 20-25% больных, при прямых - у 11-45%, а при сложных формах частота рецидива еще выше (Мариев А.И.,1998). В Санкт-Петербурге в 2001 году госпитализировано 1335 человек с ущемленными грыжами всех видов, прооперировано 1314 человек. Умерло всего 76 человек, из них 73 после оперативного лечения. Общая летальность составила 5,69%, оперированных 5,56% (Борисов А.Ё., 2002).

Кроме опасности рецидива радикальные операции по поводу паховых грыж сопровождаются другими осложнениями: развитием послеоперационных неврином, эпидидимитов, ишемических орхитов, раневой инфекцией. Кроме того, классические методы герниопластики приводят к сравнительно длительным срокам потери трудоспособности: длительность пребывания в стационаре в среднем составляет 10 суток, амбулаторное лечение-до 1,5 месяцев с последующим ограничением физических нагрузок до 3 месяцев.

Одним из путей улучшения результатов хирургического лечения паховых грыж является патогенетически обоснованный подход, предполагающий протезирование задней стенки пахового канала без натяжения собственных тканей.

В последнее время все более распространенной становится эндовиде-охирургическая техника в плановой и экстренной хирургии. Возможность совмещения протезирующей «ненапряженной» герниопластики с малотравматичным эндовидеохирургическим подходом к зоне оперативного вмешательства, т. е. к задней стенке пахового канала, открыла новые перспективы хирургического лечения паховых грыж. Показано, что метод имеет перспективы дальнейшего развития (Брискин Б.С., 1996; Кри-

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С. Петербург/л/Я « ОЭ 1ООу«»т//(0

гер А.Г. с соавт., 1996; Лапкин К.В., 1998; Малиновский Н.Н. с соавт., 1995; Седов В.М. с соавт., 1995; Тимошин А.Д., Галлингер Ю.И., 1995; Cuschieri A., 1992; Geis W.P. с соавт., 1996; Kehlet H., 1999 и др.).

В качестве одного из основных аргументов против широкого применения эндовидеохирургии приводят высокий уровень частоты осложнений после лапароскопических вмешательств, что наиболее актуально при лечении сложных форм паховых грыж (Афендулов С.А. с соавт., 1997; Егиев В.Н. с соавт., 1997; Крапивин Б.В. с соавт., 1999; Кубышкин В.А. с соавт., 1995; Седов В.М. с соавт., 1995; Феденко В.В., 1995; Kum C.K. с соавт., 1994; Lee V.S. с соавт., 1993). В условиях, когда нет необходимости доказывать техническую выполнимость той или иной лапароскопической операции, на первый план выходят вопросы разработки комплексных мер по их безопасному выполнению. Общее количество осложнений при лапароскопических операциях составляет, по данным различных авторов, от 0,2% до 5%, некоторые приводят цифры до 2540% (Блувштейн Г.А., Михлевич В.В. и др., 1997; Емельянов С. И., Протасов А.В., Рутенбург Г. М., 2000; Голубев А.А., Еремеев А.Г., 1996; Иванова Т.В., Оноприев А.В., 1995; Лапкин К.В., 1998; Callery M.P., Soper N.J., 1996; Geers J., Holden С, 1996; HillD.J., 1994). С накоплением опыта хирургам удалось уменьшить количество рецидивов с 15% и более до 0,8—2,2% и повреждений внутренних органов с 7,6% до 0,1% (Емельянов СИ., Протасов А.В., Рутенбург Г.М., 2000; Седов В.М., Стрижелецкий В.В., 2002).

Однако к настоящему времени нет окончательных свидетельств о преимуществе эндовидеохирургической герниопластики сложных форм паховых грыж, о показаниях и противопоказаниях к различным методикам этой операции, окончательно не отработана технология. Спорадический характер носят описания и анализ результатов, нет рекомендаций по профилактике осложнений эндовидеохирургической герниопластики сложных форм паховых грыж.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты лечения больных со сложными формами паховых грыж, используя эндовидеохирургические технологии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить возможности и значение эндовидеохирургической технологии в диагностике сложных форм паховых грыж перед выполнением герниопластики.

2. Определить показания и противопоказания к различным видам эн-довидеохирургической герниопластики в зависимости от топографо-ана-томических особенностей сложных форм паховых грыж.

3. Усовершенствовать и обосновать наиболее эффективные технологические приемы при выполнении эндовидеохирургической гернио-пластики сложных форм паховых грыж.

4. Провести сравнительный анализ результатов эндовидеохирурги-ческой герниопластики сложных форм паховых грыж.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Показано, что эндовидеохирургическая технология позволяет индивидуально уточнить топографо-анатомические особенности сложных форм паховых грыж и функциональные возможности структурных элементов паховой области, прежде всего задней стенки пахового канала. Сформулированы показания и противопоказания к различным видам эн-довидеохирургической герниопластики в зависимости от анатомических и физиологических свойств паховой области и вида осложненных форм паховой грыжи. Разработаны технические приемы и технологическое обеспечение различных этапов выполнения эндовидеохирургической герниопластики. Доказана высокая клиническая и социально-экономическая эффективность эндовидеохирургической герниопластики у больных со сложными формами паховых грыж.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Внедрены в клиническую практику методики и приемы эндовидеохи-рургического лечения сложных форм паховых грыж, обеспечивающие малую травматичность, асептичность, безопасность для пациента, позволяющие снизить частоту послеоперационных осложнений и рецидивов.

Предложен ряд технических и технологических приемов при выполнении этих операций.

Описаны возможные осложнения при выполнении эндовидеохи-рургических вмешательств, разработаны методы их профилактики и лечения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Предоперационная эндоскопия является высокоинформативным методом диагностики вида, характера и топографо-анатомических особенностей сложных форм паховой грыжи, что позволяет установить показания к различным эндовидеохирургическим методикам.

2. Эндовидеохирургическая герниопластика, являясь альтернативным методом лечения сложных форм паховых грыж, обеспечивает малую трав-матичность оперативного лечения, асептичность, отвечает принципам заживления ран, позволяя осуществлять протезирующую пластику грыжи без натяжения и без сопоставления разнородных тканей, что способствует благоприятному течению послеоперационного периода, а также быстрой медицинской и социальной реабилитации пациентов, восстановлению их трудоспособности.

3. Разработанные приемы и рекомендации при выполнении эндо-видеохирургической герниопластики сложных форм паховых грыж позволяют добиться большей надежности и безопасности оперативного вмешательства для пациента, уменьшают время операции и операционную травму. :

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на 4 и 5 съездах Российской ассоциации эндоскопической хирургии (Москва, 2001, 2002 гг.), Городской научно-практической конференции «Возможности эндовидеохирургии в лечении хирургических больных» (Казахстан, Костанай, 2002 г.), Городской научной конференции «Современные технологии в медицине» (Казахстан, Костанай, 2003 г.), на совместном заседании проблемной комиссии «Хирургия и онкология» и кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. академика И.П. Павлова (2004 г.).

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, создан учебный видеофильм.

Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность Санкт-Петербургского Центра эндоскопической и аппаратной хирургии (больница Святой Преподобномученицы Елизаветы,

г. Санкт-Петербург, ул. Вавиловых, 14), клиники факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (г. Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8), Областной клинической больницы г. Костанай, ул. 1 Мая,

д. 151 (Казахстан) ), Городской больницы г. Костанай, ул. Дзержинского, д. 9 (Казахстан).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии СПбГМУ имени акад. И.П. Павлова для студентов 4 курса и для слушателей курса последипломного образования «Лапароскопическая хирургия» (г. Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8), на кафедре факультетской хирургии (элективный курс) медицинского факультета СПб Государственного Университета (г. Санкт-Петербург, В.О., Университетская наб., д.7/9).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 241 наименование. Текст иллюстрирован 11 таблицами и 33 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основу настоящего исследования составляет анализ результатов лечения 145 больных со сложными формами паховых грыж (основная группа), которым выполнена эндовидеохирургическая герниопластика в период с 01 марта 1994 года по 01 декабря 2002 года в клинике Санкт-Петер-бурского Городского Центра эндовидеохирургии Елизаветинской больницы (Санкт-Петербург), клинике факультетской хирургии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова и Областной клинической больнице г. Костанай (Казахстан).

С целью объективной оценки преимуществ и недостатков эндовидео-хирургической технологии в лечении сложных форм паховых грыж изучены результаты проведения герниорафий у 145 пациентов (первая группа сравнения) по «классическим» методикам в тот же период времени (с 01.03.94 по 01.12.02). В эту группу не включены пациенты с невправи-мыми и ущемленными паховыми грыжами. Герниорафий выполнялись по методам Жирара-Спасокукоцкого со швом Кимбаровского (66), Басси-ни (35), Постемпского (11), Шоулдайса (2), Лихтенштейна (31).

Второй группой сравнения были 200 пациентов, не имеющих сложных форм паховых грыж, которым в те же сроки выполнена эндовидеохирур-гическая герниопластика.

Все больные оперированы в плановом порядке. Всем им выполнялось комплексное обследование, включающее сбор анамнеза; физикальный осмотр: изучение симптомов заболевания и их проявления; лабораторное обследование (в амбулаторных условиях); консультации специалистов (урологи, гинекологи, кардиологи).

В основной группе больных не было женщин, в связи с чем из первой и второй контрольных групп женщины также были исключены. Состав больных всех групп по возрасту представлен в таблице 1.

Как видно из таблицы и диаграммы, больные основной и контрольных групп не различаются по полу и возрасту.

Пациенты во всех группах госпитализировались за сутки до планового оперативного лечения, госпитализация по экстренным показаниям не осуществлялась.

Распределенис больных по возрасту

Таблица 1

Сроки от момента установления диагноза паховой грыжи до поступления в стационар представлены в таблице 2.

Таблица 2

Сроки с момента установления диагноза до оперативного лечения

№ п/п Сроки от начала заболевания (*) (**) Группа больных

Основная (п=145) абс,% 1-я контрольная (п=145) абс,% 2-я контрольная (п=200) абс, %

1 До 3 месяцев 3 2 6 4,1 10 5

2 От 3 до 6 месяцев 8 5,5 12 8,3 16 8

3 От 6 до 12 месяцев 23 15,9 22 15,2 34 17

4 От 1 года до 3 лет 67 46,2 62 42,7 80 40

5 От 3 до 6 лет 31 21,4 36 24,8 48 24

6 Свыше 6 лет 13 9 7 4,8 12 6

Итого 145 100 145 100 200 100

*В случае рецидивной паховой грыжи - сроки с момента рецидивиро-вания.

** В случае двухсторонней паховой грыжи - сроки с момента появления более ранней грыжи.

В основной группе сроки грыженосительства несколько выше, чем в контрольных.

Большое значение при выполнении оперативного вмешательства имеет размер грыж.

Распределение пациентов по размерам грыжи в группах представлено в таблице 3.

Таблица 3

Размеры грыжи у пациентов

№ п/л Размер грыжи Группа больных

Основная (п=145) абс., % 1-я контрольная (п=145) абс., % 2-я контрольная (п=200) абс., %

1 При пальпации определяется с трудом, выпячивание не видно 0 0 7 4,8 12 6

2 Легко пальпируется, выпячивание не видно 5 3,4 14 9,7 18 9

3 При напряжении пациента видно выпячивание 30 20,7 35 24,1 44 22

4 Выпячивание видно, но не распространяется на мошонку, в положении стоя 77 53,1 66 45,5 92 46

5 Выпячивание видно и распространяется на мошонку, в положении стоя 33 22,8 23 15,9 34 17

Итого 145 100 145 100 200 100

Как видно, первая и вторая контрольные группы сравнимы по размерам грыжи. При этом в основной группе размеры грыж несколько больше.

Вид сложных форм паховых грыж имеет большое значение, так как применительно к каждому из них разрабатывались различные технологические приемы, тактика оперативного лечения и послеоперационного ведения пациентов с целью уменьшения времени оперативного вмешательства, количества интра- и послеоперационных осложнений, сроков госпитализации и реабилитации.

Виды сложных форм паховых грыж основной группы представлены в таблице 4.

После обзорной диагностической лапароскопии первоначальный диагноз у пациентов второй контрольной группы подтвердился в 81 % случаев, т. е. при объективном осмотре пациентов диагностические ошибки имели место в 19% случаев; у пациентов основной группы диагноз подтвержден только в 73%, причем наибольшее количество диагностических ошибок имело место при оценке типа рецидивных и скользящих паховых грыж (скользящие паховые грыжи не были заподозрены до операции ни разу).

Таблица 4

Виды сложных форм паховых грыж основной группы

Для эндовидеохирургической герниопластики большое значение имеет наличие в анамнезе перенесенных оперативных вмешательств, что требует изменения техники введения первого «слепого» троакара. Количество и характер перенесенных операций представлены в таблице 5.

Таблица 5

Перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах брюшной полости у пациентов основной и второй контрольной групп

№ п/п Перенесенная операция Основная группа пациентов (п=145) Вторая контрольная труппа (п=200)

1 Аппендэктомия 13 19

2 Аппендэктомия и дренирование брюшной полости 3 5

3 Операции на органах малого таза 2 5

4 Операции на органах верхнего отдела брюшной полости 4 4

5 Операции по поводу разлитого перитонита любого генеза I 3

Всего 23 36

У этих пациентов принимались меры профилактики повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, введение перво-

го троакара осуществлялось атипично: введение в наиболее безопасной области, «открытая» лапароскопия по Хассану, использование видеотроакара «"УшрогЬ».

Осложнений, в т.ч. повреждения органов брюшной полости, при введении первого троакара не наблюдалось.

У пациентов основной группы использовались 2 методики эндовидео-хирургической герниопластики: лапароскопическая герниопластика с внебрюшинным расположением имплантата и лапароскопическая гернио-пластика с коррекцией грыжевых ворот и внебрюшинным расположением протеза. Коррекция грыжевых ворот потребовалась в 11 случаях для создания каркаса для последующего протезирования при значительном расширении внутреннего пахового кольца (более 3 см).

У пациентов основной группы симультанные оперативные вмешательства не выполнялись, кроме одномоментного хирургического лечения двухсторонней паховой грыжи.

В период с 1994 по 2002 гг. нами оперировано 145 пациентов с использованием традиционных методик (1-я контрольная группа). Использовались следующие из них:

1. Укрепление передней стенки пахового канала по методу Жирара-Спасокукоцкого - 66;

2. Укрепление задней стенки по способам Бассини, Кукуджанова, Шоулдайса - 37;

3. Пластика с использованием имплантатов по Лихтенштейну - 31;

4. Пластика пахового канала по Постемпскому - 11.

Все виды пластики выполнялись по стандартной методике. 95,4% оперативных вмешательств выполнены под местной анестезией. Показанием для наркоза служила рецидивная грыжа и в 1 случае эпилепсия.

При косых паховых грыжах, особенно у пожилых людей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, чаще всего использовались методы пластики передней стенки пахового канала. При этом укрепление передней стенки производили дубликатурой медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с подлежащей к нему внутренней косой и поперечными мышцами и латеральным лоскутом апоневроза или дубликатурой только апоневроза наружной косой мышцы.

При прямых паховых грыжах и при косых паховых грыжах у молодых людей использовали способ пластики задней стенки пахового канала (Бас-сини, Шоулдайса).

В настоящее время в большинстве публикаций, посвященных проблемам герниологии, обсуждаются методики укрепления задней стенки пахового канала как наиболее «надежной» операции.

В последний год часто стали использовать методику Шоулдайса как наиболее физиологичную. Особенностью методики является подшивание непрерывным двухрядным атравматичным швом латерального края по-

персчной фасции к нижней поверхности ее медиального края, позади влагалища прямой мышцы живота от лонного бугорка вверх и обратно, с обшиванием семенного канатика. Вторым непрерывным двухрядным швом соединяют внутреннюю косую мышцу с задней поверхностью латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы у паховой связки, начиная от внутреннего кольца. После укладки семенного канатика также сшивают апоневроз наружной косой мышцы. Эта операция технически более сложная по сравнению с широко распространенной герниорафи-ей по Бассини.

При рецидивных и гигантских пахово-мошоночных грыжах чаще всего пользовались методом Постемпского. Методика предусматривает полное закрытие пахового канала с расположением семенного канатика в подкожной клетчатке.

Все операции выполнялись с выделением грыжевого мешка из окружающих тканей, перевязкой его и отсечением. У 12 больных с гигантскими грыжами выделение грыжевого мешка не производилось. Он был отсечен у грыжевых ворот, содержимое погружено в брюшную полость, затем культя грыжевого мешка прошита у основания и перевязана.

При герниопластике по способу Лихтенштейна нами использовалась стандартная полипропиленовая сетка, шовным материалом служил полипропилен 1/0. Грыжевой мешок выделялся у основания, прошивался кисетным швом и без отсечения погружался в брюшную полость. Выкраивался лоскут из полипропиленовой сетки. Затем под семенным канатиком он подшивался к Пупартовой связке, лонному бугорку, внутренней косой мышце. Семенной канатик проходил через разрез в сетке. Апоневроз ушивался обычным однорядным швом. Отличительной чертой методики Лихтенштейна является простота выполнения, отсутствие технических сложностей. К относительным недостаткам можно отнести более высокую стоимость операции в связи с использованием полипропиленового протеза и нитей.

Для оценки результатов операции и лечения были выбраны следую -щие критерии: продолжительность оперативного вмешательства и количество интраоперационных осложнений. В послеоперационном периоде оценивалось: время активизации пациентов, выраженность болевого синдрома, необходимость и продолжительность использования анальгетиков и антибиотиков, количество перевязок, физиотерапевтическое лечение, наличие осложнений, койко-день. Также оценивали продолжительность социальной и трудовой реабилитации.

В отдаленном послеоперационном периоде изучали наличие жалоб, качество реабилитации, наличие рецидива, косметический эффект и удовлетворенность пациентов результатами операции.

Для контрольных осмотров пациенты, оперированные лапароскопи-чески, приглашались на 7-е сутки, через 1 месяц, 6 месяцев, 1 год после

операции и далее ежегодно. Контрольные осмотры проводились для оценки эффективности выполненной операции. В первой группе осмотру на 7-е сутки после операции подверглись 100% пациентов, через 1 и 6 месяцев на контрольный осмотр явились 84% и 76% наблюдаемых. Через 1 год нам удалось получить информацию от 71%. В сроки до 5 лет получены сведения о состоянии 64% пациентов. Во второй группе на 7-е сутки после операции осмотрено 98%, через 1 месяц - 75%, через 6 месяцев - 73% и через 1 год - 61% больных. Состояние не явившихся на осмотр пациентов контролировалось по телефону или письменным анкетированием. Через 1 месяц это было возможным у 21%, а через 6 месяцев - у 12% больных. Через год подобным образом мы получили информацию от 24% бывших больных. В остальных случаях проследить результаты не удалось из-за смены адреса больных, проживания в другом городе или стране. Кроме того, в течение от 1 года до 5 лет после операции поступила информация

0 смерти троих пациентов. Причиной смерти у двоих были терапевтические заболевания, а у одного несчастный случай. В основной группе осмотру на 7-е сутки после операции подверглись 100% пациентов. Через

1 и 6 месяцев после операции на контрольный осмотр явились соответственно 97% и 91% оперированных. Через 1 год после операции осмотрено 85% больных. Анкетирование было возможно у 2% через 1 месяц, у 5% -через 6 месяцев и у 10% оставшихся пациентов - через 1 год после операции. Трое больных в сроки от 1 до 2,5 лет были повторно оперированы в клинике по поводу других заболеваний. Умер за период наблюдения 1 пациент от онкологического заболевания (рак легкого).

Таким образом, ближайшие результаты в первой группе больных прослежены в 84%, во второй группе - в 86%, в основной - более чем в 96% случаев. По прошествии 1-го года после операции данные о результатах получены в 1-й группе в 71%, во 2-й - в 85%, а в основной группе - в 95% случаев. Со сроками наблюдения до 5 лет прослежены результаты лечения у 64% больных 1-й группы, 75% больных во 2-й группе и от 1 года до 3 - у 80% больных основной группы. В процессе операции выборочно выполнялась видеодокументация отдельных этапов с предварительного согласия пациентов.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКЕ СЛОЖНЫХ ФОРМ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

Показания к лапароскопической герниопластике не отличались от таковых при традиционной радикальной операции: наличие паховой грыжи. Оперативное лечение необходимо выполнять незамедлительно после выявления грыжи, что позволит избежать возможных осложнений и об-

легчит технику оперативного лечения, следовательно, сократит время операции и наркоза, сроки госпитализации, социальной и трудовой реабилитации.

Противопоказания к проведению лапароскопической герниопласти-ки сложных форм паховых грыж разделялись на общие и местные.

К общим противопоказаниям отнесли в основном такие заболевания и состояния пациента, при которых вообще сомнительна оправданность лапароскопического исследования и вмешательства, так как попытка их проведения может привести к серьезным осложнениям.

Три вида заболеваний и состояний считали абсолютными противопоказаниями.

1. Беременность.

Во-первых, увеличенная матка существенно усложняет наложение пневмоперитонеума и введение троакаров и резко ограничивает доступ к зоне операции. Во-вторых, напряженный пневмоперитонеум и общая анестезия может оказать отрицательное влияние на состояние женщины и плода. В связи с этим обстоятельством предпочтение у подобной группы пациентов следует отдать традиционным способам вмешательства.

2. Второй группой являются сопутствующие заболевания и состояния, при которых противопоказана общая плановая анестезия.

Лапароскопическое вмешательство выполняется в условиях достаточно напряженного пневмоперитонеума (14-16 мм.рт.ст.), приподнимающего диафрагму и ограничивающего ее подвижность, что не может не оказывать негативное влияние на работу сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Безусловно, эндовидеохирургическое исследование и вмешательство невозможно у больных с декомпенсацией сердечной деятельности, с выраженными нарушениями в проводящей системе сердца, с текущим инфарктом миокарда. У этих больных наложение пневмоперитонеума может привести к резкому усугублению коронарной недостаточности и недостаточности кровообращения.

У больных с заболеваниями легких, особенно таких, как пневмония, обструктивные поражения трахеи и бронхов, высокое стояние диафрагмы за счет пневмоперитонеума усугубляет дыхательную недостаточность. Мы отказались от эндовидеохирургической технологии у 5 пациентов с этими заболеваниями. Им выполнена «традиционная» герниорафия под местной анестезией. Необходимо отметить, что при выполнении эндовидеохирургической предбрюшинной герниопласти-ки, когда пневмоперитонеум как таковой отсутствует и давление на диафрагму значительно меньше, ведение анестезиологического пособия значительно облегчается. Нейролептоаналгезия в сочетании с местной анестезией при эндовидеохирургической герниопластике не использовалась.

Выраженные нарушения свертывающей системы крови, которые не могут быть скорригированы терапевтическими мероприятиями, следует отнести к общим противопоказаниям. Во-первых, при проведении вмешательства эндовидеохирургическим способом добиться тщательного гемостаза представляется более сложным, особенно при рубцово-спаеч-ных изменениях грыжевого мешка, чем при «классических» операциях. Во-вторых, при проведении троакаров всегда происходит повреждение мелких сосудов брюшной стенки, что у больных с нарушениями свертывающей системы крови чревато возникновением в послеоперационном периоде обширных гематом передней брюшной стенки и подтеканием крови в брюшную полость.

3. Сопутствующие заболевания и состояния, при которых вообще противопоказано плановое хирургическое лечение.

Эндовидеохирургическая герниопластика не выполнялась больным с любыми признаками локальной или диффузной внутрибрюшной инфекции или инфекции любой другой локализации, с признаками портальной гипертензии и асцита; пациентам в психически-реактивном состоянии и с депрессивным неврозом. Оперативное лечение выполнялось только дееспособным пациентам после 18 лет, давшим согласие на выполнение эндовидеохирургической герниопластики.

Относительными противопоказаниями у наших больных оказались:

1. Ожирение крайних степеней.

2. Перенесенные ранее операции на органах малого таза и брюшной полости (возможность подхода к паховой области уточнялась только после диагностической лапароскопии).

3. Ущемленные паховые грыжи.

4. Гигантские пахово-мошоночные грыжи.

Ни одному пациенту с ожирением основной группы не было отказано в проведении операции. Возможность использования удлиненных троакаров позволила успешно выполнить оперативное вмешательство.

У больных с подозрением на спаечный процесс вопрос о возможности проведения эндовидеохирургической герниопластики решался после выполнения диагностической лапароскопии, и лишь в 2 случаях пришлось отказаться от оперативного вмешательства. Лапароскопическая гернио-пластика в этих ситуациях возможна при наличии дополнительных инструментов (видеотроакары, удлиненные троакары, троакары-обтураторы для лапароцентеза по Хассану и др.) и при достаточно большом опыте хирургов в области эндовидеохирургии. Перенесенные ранее операции могут сопровождаться распространенным и выраженным спаечным процессом, который затруднит или сделает невозможным подход к зоне оперативного действия. У подобных больных вопрос о способе вмешательства должен решаться только после лапароскопической ревизии брюшной полости.

Возможность выполнения операции в случаях фиксированных и рецидивных грыж после лапароскопической герниопластики уточнялась после диагностической лапароскопии.

Неразрешимые во время диагностического этапа нарушения анатомии паховой области являются абсолютным местным противопоказанием к выполнению лапароскопической методики герниопластики.

Для эндовидеохирургической герниопластики использовался полипропилен в виде сетки фирм «Auto Suture» и «Ethicon», отвечающий всем вышеуказанным требованиям и быстро прорастающий соединительной тканью.

Во всех случаях эндовидеохирургическая герниопластика выполнялась под общим обезболиванием. Анестезиологическое пособие при эндовидеохирургическом вмешательстве должно обеспечить устранение болей, арефлексию, хорошее расслабление мускулатуры, адекватную вентиляцию и газообмен. Специфические для лапароскопической операции побочные эффекты связаны с созданием пневмоперитонеума (в работе - карбоксиперитонеума), что должно нивелироваться адекватным анестезиологическим пособием. Эти эффекты возникают в связи с воздействием повышенного давления в брюшной полости и биохимическими изменениями, возникающими вследствие всасывания СО2 в системный кровоток.

В работе во всех случаях применялось общее обезболивание с интубацией трахеи и применением мышечных релаксантов, что позволяет создать пневмоперитонеум, необходимый для детального осмотра органов брюшной полости и малого таза, а также обеспечить оптимальные условия выполнения эндовидеохирургической герниопластики. Кроме, того, общее обезболивание исключает психологическую травму пациента и неприятные ощущения, связанные с пневмоперитонеумом.

Осложнений, связанных с проведением анестезиологического пособия при эндовидеохирургической герниопластике (газовая эмболия, смещение интубационной трубки из-за пневмоперитонеума, пневмоторакс, пневмомедиастинум и др.), в наших наблюдениях не было.

Назначение наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде не проводилось, т.к. было достаточно обезболивания анальгетиками ненаркотического ряда.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ

Выполнялась диагностическая лапароскопия. Уточняли диагноз, диаметр грыжевых ворот и степень несостоятельности задней стенки пахового канала (дислокация структур задней стенки). Выявлялись сопутству-

ющие патологические изменения органов брюшной полости. Таким образом устанавливали показания к той или иной методике лапароскопической герниопластики.

У пациентов пониженного питания после удаления 12-мм и 10-мм троакаров следует ушивать 1-2 швами апоневроз. В сложных случаях бимануальная пальпация паховой области помогает хирургу в правильном ориентировании.

У пациентов с выраженным брюшным прессом, имеющих так называемый «плоский» живот, в связи с небольшим (острым) углом обзора паховой области необходимо или осуществлять дополнительную трак-цию передней брюшной стенки со стороны брюшной полости, или использовать лапароскоп с углом оптической оси 30* либо 45*. В данном случае удобны инструменты с изменяющимся углом дистальной рабочей части.

ГЕРНИОПЛАСТИКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ, РАСПОЛАГАЮЩИХСЯ ВНЕБРЮШИННО

Эту разработанную нами методику использовали чаще всего, так как она позволяет протезировать всю заднюю стенку пахового канала, при этом дополнительно укрепляется бедренная ямка - место возможного выхода бедренной грыжи. Операция применяется при прямых и косых паховых грыжах и при бедренных грыжах.

Расположение аппаратуры и операционной бригады обычное. После выполнения диагностической лапароскопии в брюшную полость вводятся два рабочих троакара: диаметром 5 мм на стороне грыжи и 12 мм -с противоположной стороны на уровне пупка по передней подмышечной линии.

Производится огибающий медиальную и латеральную паховые ямки разрез брюшины П-образной или полуовальной формы. Брюшина тупо, а в случае грубых Рубцовых изменений и остро, с использованием коагуляции, отсепаровывается книзу с выделением грыжевого мешка до уровня бедренной ямки. Отсепаровывание брюшины мешка следует начинать по латеральному краю как наиболее безопасной зоне. При больших пахово-мошоночных грыжах с грубыми Рубцовыми изменениями брюшины мешка допустимо выполнить его высокую резекцию, т.е. подтянуть брюшину и отсечь, отступив 1,5-2 см от ворот, что имело место в 5 случаях.

При несостоятельности задней стенки пахового канала далее необходимо выполнить коррекцию пахового промежутка 2-4 швами: при прямой паховой грыже - сблизив края грыжевого дефекта; при косой - сформировав внутреннее паховое кольцо.

Далее в брюшную полость вводится имплантат - полипропиленовая сетка. В подавляющем большинстве случаев необходимый и достаточный размер имплантата - 11 см х 6 см, но необходимо следить, чтобы он превышал размеры грыжевого дефекта минимум на 1 см по периметру, что обеспечит надежную фиксацию.

Мы не использовали имплантаты большого размера, а прибегали к коррекции грыжевых ворот. Можно рекомендовать удобную методику введения протеза: полипропиленовая сетка сворачивается в цилиндр, помещается в полую трубку диаметром 10 мм, которая проводится через 12-мм троакар, после чего имплантат «выталкивается» в брюшной полости и устанавливается в окно брюшины с укрытием всех ямок. Далее технология, используемая при прямых и косых паховых грыжах, несколько отличается. При прямых грыжах используется цельная сетка, при косых - она выкраивается с латеральным разрезом для формирования отверстия, через которое будет проходить канатик. Вертикальный разрез имплантата неудобен, т.к. его последующая фиксация будет выполняться в месте прохождения нижних надчревных сосудов. Установка сплошного лоскута не обеспечивает необходимого закрытия дефекта области внутреннего пахового кольца. Необходимо также отметить сложность отделения листка брюшины от элементов канатика. Следует опасаться травмы семявыносящего потока, особенно при рубцовых изменениях брюшины. Поэтому в случае косой паховой грыжи семенной канатик мобилизуется на уровне внутреннего пахового кольца на протяжении 1,5-2,0 см. Сетка устанавливается с подведением нижнего лепестка под мобилизованный канатик, «обходя» его. Необходимо следить, чтобы имплантат в любом случае закрывал все три ямки - медиальную и латеральную паховые, бедренную.

Следующим этапом является закрепление имплантата, для чего используется грыжевой степлер. Возможно, конечно, закрепление сетки с использованием швов и экстракорпоральным завязыванием узла, но это менее надежно и значительно удлиняет время операции. При прямой паховой грыже фиксация к связке Купера является обязательной, далее - по периметру сетки. При косой паховой грыже, в случае хорошего расправления имплантата, фиксация к связке Купера не обязательна, но необходимо ушивание латерального раскроя. Следует помнить о недопустимости фиксации в зоне «рокового» треугольника. Количество используемых скрепок и точек фиксации варьировалось от 4 до 10 в зависимости от характера и размеров грыжи (чаще использовалось 5-6 скрепок). Для профилактики повреждения латерального кожного нерва бедра следует избегать наложения скрепок и швов на латеральную треть Пупартовой связки и под ней далее 3-4 см от латерального края внутреннего пахового кольца. Скрепки, накладываемые на латеральный край заплаты, следует располагать параллельно сосудам семенного канатика для умень-

шения риска повреждения нерва. Последний этап - тщательная перито-низация имплантата. Только полное закрытие брюшиной полипропиленовой сетки является профилактикой спаечного процесса. После контрольного осмотра зоны операции и санации брюшной полости выполнялась десуффляция газа и экссудата и извлекались троакары. Как правило, дренирование брюшной полости не показано, тем более, что дренаж может являться потенциальным источником инфицирования протеза.

ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ СЛОЖНЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

Рецидивные паховые грыжи

В случаях рецидива грыжи после традиционных вмешательств мы предполагали наличие рубцового процесса в зоне задней стенки пахового канала, изменение анатомии паховой области, развитие спаечного процесса. В этих наблюдениях мы сталкивались с трудностями при отделении париетальной брюшины для формирования площадки для протеза. В случаях, когда не удавалось тупым путем выделить лоскут париетальной брюшины, приходилось использовать ножницы без применения электрокоагуляции с порционным пересечением рубцовых тканей и постоянным визуальным контролем анатомических структур паховой области. Наиболее выраженные рубцовые изменения встречались непосредственно в паховом канале, где мы сталкивались с ними в случаях косой паховой грыжи; выделение грыжевого мешка из пахового канала и его отделение от семенного канатика выполняли острым путем без использования электрокоагуляции под постоянным визуальным контролем элементов семенного канатика. Эти два этапа представляли проблему, так как последующие расположение протеза и его фиксация обычно не вызывали затруднений. Технические сложности возникали также при перитониза-ции полипропиленового протеза, что мы считаем обязательным условием выполнения вмешательства для профилактики спаечного процесса, возможных аррозий. В этом случае выкраивалась и использовалась брюшина вне зоны выполненного ранее оперативного вмешательства. Удобнее всего оказалось использование неизмененной брюшины медиальной паховой складки, которая расправлялась и укладывалась над протезом, с последующей фиксацией. Случаи истинных рецидивов прямых грыж затруднений не вызывали, и особенных технических приемов мы не использовали, выполняя вмешательство по описанной ранее методике с тщательной фиксацией медиальной части протеза. Оптимальным для этого является использование пластиковых герниостеплеров, позволяющих фиксировать полипропиленовый протез к надкостнице лонного бугорка;

наиболее надежную фиксацию обеспечивает 5-мм степлер ProTack Auto Suture, в котором используются спиралевидные фиксаторы.

Следует отметить особенности оперативного лечения рецидивных паховых грыж после перенесенной эндовидеохирургической герниопластики. В этих наблюдениях смещение и деформация анатомических структур были менее значимы, вместе с тем рубцовые изменения брюшины над мигрировавшим протезом были настолько выражены, что практически не позволяли мобилизовать брюшину в этой области.

Также не представляется возможным удаление ранее уложенного, проросшего собственными тканями протеза. В связи с этим лечение рецидивных паховых грыж после перенесенной ранее протезирующей эндовидеохирургической герниопластики заключалось в установке и фиксации второго протеза, причем фиксация осуществлялась и к участку ранее установленного протеза, который не мигрировал от грыжевых ворот. Перитонизация представляла собой большую техническую проблему - использовались все доступные для мобилизации участки брюшины. В одном наблюдении пришлось сознательно пойти на формирование спаечного процесса с большим сальником, который был подтянут и уложен для закрытия приблизительно 2 кв. см неперитонизированного протеза. В одном случае оказалось невозможным перитонизировать протез на площади приблизительно 5 кв. см. В этом наблюдении использовался растянутый тефлон - политетрафторэтилен фирмы «Gor-Tex» размерами 2x3 см, фиксированный стандартным способом над неперитонизирован-ным участком полипропиленового протеза. В одном случае не представлялось возможным отсепаровывание брюшины, работа острым путем была опасна, в связи с чем протез в виде «заглушки» был установлен в грыжевые ворота и перитонизирован.

Фиксированные и невправимые паховые грыжи

В случаях выявления фиксированной или невправимой паховой грыжи до операции вопрос о возможности выполнения эндовидеохирурги-ческой герниопластики решался только при выполнении диагностической лапароскопии, во время которой выявлялись фиксированные или невправимые сальник либо кишка.

В случае невправимой паховой грыжи производилась попытка трак-ции грыжевого содержимого в брюшную полость, чему способствовала миорелаксация и, вследствие этого, некоторое расширение грыжевых ворот. В случае вправления грыжи, содержимое грыжевого мешка чаще всего оказывалось фиксированным к брюшине и дальнейшее вмешательство выполнялось аналогично, как и при фиксированной грыже.

При выявлении фиксированной грыжи в первую очередь решался вопрос о возможности освобождения грыжевого мешка, после чего выпол-

няли классическую, описанную выше лапароскопическую герниоплас-тику. Отсечение фиксированных тканей удавалось только в случае фиксированного сальника; если фиксированной оказывалась кишка, выделение последней было крайне опасно и чаще всего технически невозможно. В данной ситуации лучшим решением представляется отсепаровывание брюшины с фиксированными к ней тканями. Выраженного спаечно-рубцового процесса брюшины с подлежащими тканями не наблюдалось. Освобождение латеральной, медиальной паховых и бедренной ямки позволяло выполнить далее описанные этапы лапароскопической гернио-п ластики.

Пахово-мошоночные грыжи

Особенностью пахово-мошоночных грыж является большая длина грыжевого мешка по оси, обширная раневая поверхность, образующаяся после выделения грыжи, большой диаметр внутреннего пахового кольца, что приводит к недостаточности задней стенки пахового канала, значительная травма семенного канатика. Вышеперечисленные факторы побудили нас модифицировать традиционную методику лапароскопической герниопластики. При больших размерах грыжевого мешка и его Рубцовых изменениях вариантом выбора была высокая резекция. Раскрой брюшины для последующего формирования площадки под протез начинали с медиальной ямки на уровне горизонтального диаметра грыжевых ворот. Далее, постепенно отсепаровывая брюшину грыжевого мешка при постоянной внутрибрюшной тракции, выполняли его циркулярную резекцию на уровне шейки. Особое внимание уделяли тщательной препаровке брюшины по нижней полуокружности, так как при пахо-во-мошоночной грыже всегда наступает дислокация элементов семенного канатика. Протез перитонизировался, причем во всех наблюдениях площади выкроенного лоскута было достаточно для укрытия протеза.

Другой проблемой лечения пахово-мошоночных и гигантских паховых грыж является большой размер грыжевых ворот. Использование протеза больших размеров не является вариантом выбора, так как при этом значительное баллотирование последнего является причиной неудовлетворительного косметического результата, сохраняется выпячивание в паховой области. В связи с этим у пациентов с пахово-мошоночными и гигантскими грыжами выполнялась коррекция (ушивание) грыжевых ворот, предпочтительнее представляется шовная методика.

Двухсторонняя паховая грыжа

Надо отметить, что лечение комбинированной односторонней паховой грыжи не отличается от описанных стандартных методик, так как

после выделения грыжевых мешков любой локализации протезом закрываются все три ямки (паховые и бедренная). При лечении двухсторонней паховой грыжи мы отказались от методики установки одного цельного протеза, закрывающего одномоментно паховые области с обеих сторон. Это связано с необходимостью использования имплантата в 3-4 раза большей площадью, дополнительным использованием скрепочных швов, что увеличивает стоимость оперативного лечения. При этом в значительно большей степени происходит нарушение сократительной функции мышц нижнего отдела передней брюшной стенки, что потенциально может привести к последующим дизурическим явлениям. Выполнялась во всех случаях стандартная лапароскопическая герниопластика после введения с обеих сторон троакаров диаметром 12 мм для работы герниостеплером. При этом время операции увеличивалось приблизительно в полтора раза, так как обе операции выполнялись из одного доступа.

Скользящая паховая грыжа

Эндовидеохирургическое лечение скользящих паховых грыж не представляло технических сложностей. Мы столкнулись с двумя формами паховых грыж: в одном случае при косой паховой грыже латеральной стенкой являлась слепая кишка, в одном - при прямой паховой грыже медиальной стенкой был мочевой пузырь. При диагностической лапароскопии скользящие грыжи были выявлены и лоскут брюшины для освобождения паховых и бедренной ямок выполнялся без применения коагуляции, после разреза - тупым путем с выделением и вправлением в брюшную полость скользящих органов. Далее оперативное лечение было традиционным.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЙГЕРНИОПЛАСТИКИ СЛОЖНЫХ ФОРМ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

Разработанные и внедренные технологические приемы оперативного лечения сложных форм паховых грыж позволили добиться улучшения результатов лечения у этой группы пациентов, о чем можно судить по ряду критериев. Критериями оценки результатов лечения были избраны: продолжительность оперативного вмешательства, качество раннего послеоперационного периода, сроки пребывания в стационаре и на амбулаторном лечении, частота и тяжесть осложнений.

По длительности оперативного вмешательства при различных методиках оперативного лечения пациенты распределились следующим образом (табл. 6).

-2 1-

Таблищ6

Продолжительность оперативного вмешательства при различных видах сложных паховых грыж

Группы сравнения Время оперативного вмешательства (в среднем, мин)

1 группа сравнения (145) 49

2 группа сравнения (200) 32

Основная группа: 1. Рецидивные грыжи 40

2. Рецидивные паховые грыжи после ЭВХ геркиопластики 55

3. Фиксированные и невправимые паховые грыжи 65

4. Пахово-мошоночные и гигантские грыжи 69

5. Скользящие паховые грыжи 35

б. Двухсторонняя паховая грыжа 62

Таким образом, длительность операции при некоторых видах сложных форм паховых грыж сопоставима с длительностью традиционных операций. При наиболее сложных видах (гигантские, пахово-мошоноч-ные) время вмешательства в среднем на 20 минут превышало длительность традиционных операций. При этом необходимо отметить, что в 1 группе сравнения отдельно не выделялись пациенты со сложными формами, таким образом, можно говорить о сопоставимости полученных результатов по сравнению с традиционными вмешательствами.

При оценке качества раннего послеоперационного периода изучали длительность и выраженность болевого синдрома, время активизации пациентов, количество перевязок. После перенесенных эндовидеохирур-гических операций наркотические анальгетики не назначались, болевой синдром был слабо выражен и успешно купировался ненаркотическими анальгетиками в первые сутки. В последующие двое суток после операции ненаркотические анальгетики вводились однократно, а с четвертых суток вообще не применялись. Через четыре часа после операции пациенты могли себя самостоятельно обслуживать, переводились на палатный режим, а на утро следующего дня - на общий. Перевязку выполняли в первые сутки после операции, в дальнейшем по необходимости, как правило, не более трех раз. Следует отметить и минимальное количество используемого перевязочного материала. Также обратила на себя внимание сопоставимость этих критериев у пациентов, перенесших эндовидеохи-рургические вмешательства, и больных после операции Лихтенштейна.

Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде проводилась в основной группе у 17%, в первой группе - у 23% пациентов, а во второй группе не применялась. Критерием назначения антибиотиков служили продолжительность и травматичность перенесенного оперативного вмешательства. В клинике признано эффективным использование цефа-лоспоринов третьего поколения коротким курсом.

По этим же критериям назначалось физиолечение, использовали рассасывающие, противоотечные методики, УВЧ, магнитотерапию, лазер. Физиотерапевтическое лечение в основной группе получали 26% оперированных, в первой группе - 34% пациентов. Во второй группе физиолечение применяли у пациентов с клиникой послеоперационной невралгии латерального кожного нерва бедра.

По срокам госпитализации пациенты распределились следующим образом (табл. 7).

Таблица 7

Сроки пребывания в стационаре после герниопластики

Группы сравнении Койко-дни (в среднем)

1 группа сравнения (145) 6,2

2 группа сравнения (200) 3,7

Основная группа сравнения (145) 6,0

Как видно из таблицы, сроки госпитального лечения при выполнении эндовидеохирургических вмешательств по поводу сложных форм паховых грыж не превышают таковые при традиционных вмешательствах.

Продолжительность амбулаторного лечения удалось проследить у 72 пациентов 1 группы сравнения, 95-2 группы и 80 - основной группы (табл. 8).

Таблица 8

Продолжительность амбулаторного лечения больных после герниопластики

Группы сравнения Дни (среднее значение)

1 группа сравнения (72) 17,5

2 группа сравнения (95) 12,2

Основная группа(80) 15,4

Таким образом, период временной нетрудоспособности у основной группы пациентов был меньше, чем у 1 группы, но, естественно, превышал аналогичный показатель для II группы сравнения.

Особенно следует остановиться на количестве и структуре осложнений при анализируемых операциях. О характере и частоте осложнений можно судить по данным таблицы 9.

Таблица9

Осложнения после герниопластики

Осложнения 1 группа 2 группа Основная группа

Повреждение гонкой кишки 0 0 1

Повреждение мочевого пузыря 1 0 1

Послеоперационные невралгии, в т.ч. латерального кожного нерва бедра 2 3 5

Инфекционные осложнения послеоперационных ран 18 0 0

Серомы пахово-мошоночной области 0 1 4

ИТОГО 21 4 11

К специфическим осложнениям эндовидеохирургической герниоплас-тики относим серому мошоночной области в месте выделенного грыжевого мешка. У двоих пациентов выполняли пункции и аспирацию скопившейся жидкости, в остальных наблюдениях на фоне физиолечения наступило рассасывание серомы. При этом отмечаем отсутствие у пациентов каких-либо субъективных ощущений: болей, повышения температуры тела, дизурических расстройств. Явления послеоперационной невралгии во всех наблюдениях купированы консервативными мероприятиями, включающими противовоспалительную, противоотечную терапию, физиолечение.

Основным критерием оценки эффективности операции считаем количество рецидивов. Этот показатель оценивали в первую очередь во все сроки наблюдения. О количестве и сроках возникновения рецидивов можно судить по данным, представленным в таблице 10.

В группе традиционных операций процент рецидивов составил 10%, что сопоставимо с данными литературы. Основное количество рецидивов возникло в первый год и до трех лет после операции.

Все случаи рецидивов грыж были прооперированы повторно лапа-роскопически, причём в 12 из 15 наблюдений мы выявили истинный реци-

Таблица 10

Количество рецидивов фыж после лапароскопической герниопластики

До 1 года До 3 лет До 5 лет %

Основная группа и=145 0 0 0 0%

1 группа п=145 10 3 2 10%

2 группа п=200 1 0 0 0,5%

Всего 11 3 2

див, т.е. первичная операция производилась по поводу прямой грыжи и рецидив произошёл по типу прямой грыжи (грыжевые ворота находились в области медиальной паховой ямки). В 3 случаях, когда первичное вмешательство выполнялось по поводу косой грыжи, возникший рецидив при лапароскопии трактовали как прямые грыжи, что позволило нам расценить эти наблюдения как «ложные» рецидивы. Два из трёх данных случаев развились через 3 года и более после первичной операции, что, на наш взгляд, подтверждает предположение о «ложном» рецидиве. Таким образом, если случай истинного рецидива грыж следует расценивать как дефект первичной операции, то наблюдения «ложных» рецидивов считаем самостоятельным заболеванием, связанным, по-видимому, с дальнейшим ослаблением тканей паховой области.

После лапароскопической протезирующей коррекции задней стенки пахового канала повторного рецидива грыжи в течение 3 лет ни в одном случае не наступило. Как показывает анализ первичных операций, приведших к развитию рецидива паховой грыжи, после пластики по Жирару-Спасокукоцкому возникло 8 рецидивов, по Бассини - 3, по Постемпс-кому- 3, по Шоулдайсу - 1. Следует признать, что всем случаям рецидива предшествовало нагноение операционной раны с последующим заживлением вторичным натяжением. Однако обращает на себя внимание отсутствие рецидивов при использовании протезирующей методики Лихтенштейна.

ВЫВОДЫ

1. Диагностическая лапароскопия является необходимым высокоинформативным этапом диагностики и определения хирургической тактики при сложных видах паховых грыж.

2. Эндовидеохирургическая герниопластика сложных форм паховых грыж является методом выбора, обеспечивающим низкую травматичность, асептичность, хорошие условия для заживления ран. Методика основана на протезирующей безнатяжной пластике задней стенки пахового канала.

3. Разработанные технические приемы герниопластики сложных паховых грыж позволяют обеспечить малую инвазивность операции, сокращают время операции.

4. Эндовидеохирургическая герниопластика сложных форм паховых грыж обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода, короткие сроки госпитального лечения, скорейшую трудовую реабилитацию пациентов и по указанным характеристикам сопоставима с традиционными вмешательствами, а по некоторым показателям и превосходит их.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностическая лапароскопия - обязательный этап обследования пациентов со сложными формами паховых грыж, позволяющий уточнить вид грыжи и определить дальнейшую хирургическую тактику. При выявлении местных противопоказаний следует выполнить операцию Лихтенштейна.

2. При рецидивной паховой грыже возможна ее коррекция с использованием эндовидеохирургической технологии, при этом необходимо учитывать рубцовые изменения тканей в зоне вмешательства, нарушение топографо-анатомических соотношений. В этих наблюдениях необходимо использование сетки нестандартного размера и ее фиксация в нетипичных местах.

3. При ЭВХ лечении рецидивной паховой грыжи после ранее перенесенной лапароскопической герниопластики основной особенностью являются выраженные рубцовые изменения в предбрюшинном пространстве в зоне ранее установленного протеза. В этих случаях также необходимо использование сетки нестандартного размера и ее фиксация в нетипичных местах. В случаях, когда не удалось выкроить лоскут брюшины и выделить грыжевой мешок, следует установить протез в виде «заглушки» в грыжевые ворота. Перитонизация протеза выполняется неизмененной брюшиной вне зоны рубцов, наиболее удобно использовать медиальную паховую складку.

4. При ЭВХ лечении фиксированных и невправимых паховых грыж не следует стремиться к мобилизации грыжевого содержимого до выделения

грыжевого мешка. Выделение грыжи следует начинать в наиболее безопасном месте - верхнелатеральной зоне. После выделения грыжи фиксированное или невправимое ее содержимое легко перемещается в брюшную полость за счет инвагинации грыжевого мешка и освобождения грыжевых ворот.

5. В случаях пахово-мошоночных грыж следует выполнять высокую резекцию грыжевого мешка и коррекцию грыжевых ворот.

6. При выявлении скользящей грыжи выделение грыжевого мешка осуществляется вместе со стенкой органа.

7. У пациентов с двухсторонней паховой грыжей следует стремиться к одномоментной герниопластике, кроме случаев выявления сложной грыжи, хотя бы с одной стороны.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Стрижелецкий В.В., Хан В.В. Эндовидеохирургия сложных форм паховых грыж // Сборник научно-практических работ «Современные аспекты организации и оказания медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара» // СПб., 2002, С. 66-72.

2. Хан В.В., Рутенбург Г.М., Стрижелецкий В.В., Гуслев А.Б. Эндо-видеохирургия «осложненных» паховых грыж //Тезисы докладов 6 Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии (Москва, 22-25 февр., 2003 г.). //Эндоскопическая хирургия, С. 146-147.

3. Стельмах В.В., Хан В.В., Абильдин К.М., Шапко И.П., Альмагам-бетов Д.С. Возможности эндовидеохирургии в герниологии // Сборник научных трудов, посвященных 90-летию ГКП «Костанайская областная больница», Казахстан, 2003, С. 12-14.

* 10 440

Подписано в печать 25.02.04 Отпечатано ООО «Фирма КОСТА» Тираж 100 экз. Заказ №

Актуальность проблемы

Наружные грыжи живота являются одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний, встречаясь у 3-7% населения и превышая 50 случаев на 10 ООО человек. Причем среди наружных грыж брюшной стенки по частоте на первом месте стоят паховые грыжи, которые, по данным многих авторов, составляют 65-80% от общего числа наружных грыж.

Операции по поводу паховых грыж занимают по частоте первое место среди плановых хирургических вмешательств, как у нас в стране, так и за рубежом. Ежегодно в развитых странах выполняется несколько сот тысяч различных операций по поводу грыж передней брюшной стенки. В частности, в России каждый год выполняется около 200 тысяч радикальных операций паховых грыж, что составляет около 15% всех общехирургических вмешательств. При этом экономика несет все возрастающие убытки, обусловливаемые в основном ежегодно значительной потерей трудоспособности.

Актуальность проблемы хирургического лечения паховых грыж объясняется также довольно большим числом рецидивов, не имеющих тенденции к снижению. Так, при косых паховых грыжах рецидив заболевания развивается у 20-25% больных, при прямых — у 11-45%, а при сложных формах частота рецидива еще выше (Мариев А.И.,1998). В Санкт-Петербурге в 2001 году госпитализировано 1335 человек с ущемленными грыжами всех видов, прооперировано 1314 человек. Умерло всего 76 человек, из них 73 после оперативного лечения. Общая летальность составила 5,69%, оперированных 5,56% (Борисов А.Е., 2002).

Кроме опасности рецидива, радикальные операции по поводу паховых грыж сопровождаются другими осложнениями: развитием послеоперационных неврином, эпидидимитов, ишемических орхитов, раневой инфекцией. Кроме того, классические методы герниопластики приводят к сравнительно длительным срокам потери трудоспособности: длительность пребывания в стационаре в среднем составляет 10 суток, амбулаторное лечение - до 1,5 месяцев с последующим ограничением физических нагрузок до 3 месяцев.

В последнее столетие большинство операций по поводу паховых грыж выполнялось по внебрюшному подходу с зашиванием пахового канала под «натяжением», который впервые был предложен Бассини в 1884 году. С тех пор разработано большое количество операций и их модификаций, основанных на принципах Бассини, но ни одна из них не обеспечила удовлетворяющих результатов.

Значение недостаточности задней стенки пахового канала является ведущим в патогенезе паховых грыж, какими бы этиологическими факторами они не были вызваны, при этом ведущую роль имеет поперечная фасция и укрепляющий ее связочный аппарат, формирующий, в частности, внутреннее паховое кольцо.

С появлением удовлетворяющих хирургов синтетических биоматериалов для имплантации появились новые возможности лечения несостоятельности собственных тканей.

Одним из путей улучшения результатов хирургического лечения паховых грыж является патогенетически обоснованный подход, предполагающий протезирование задней стенки пахового канала без натяжения собственных тканей.

В последнее время все более распространенной становится эндовидеохи-рургическая техника в плановой и экстренной хирургии. Возможность совмещения протезирующей «ненапряженной» герниопластики с малотравматичным эндовидеохирургическим подходом к зоне оперативного вмешательства, т. е. к задней стенке пахового канала, открыла новые перспективы хирургического лечения паховых грыж. Показано, что метод имеет перспективы дальнейшего развития (Брискин Б.С., 1996; Кригер А.Г. с соавт., 1996; Лапкин К.В., 1998; » v Малиновский Н.Н. с соавт., 1995; Седов В.М. с соавт., 1995; Тимошин А.Д.,

Галлингер Ю.И., 1995; Cuschieri А., 1992; Geis W.P. с соавт., 1996; Kehlet Н., 1999 и др.).

В качестве одного из основных аргументов против широкого применения эндовидеохирургии приводят высокий уровень частоты осложнений после лапароскопических вмешательств, что наиболее актуально при лечении сложных форм паховых грыж (Афендулов С.А. с соавт., 1997; Егиев В.Н. с соавт., 1997; Крапивин Б.В. с соавт., 1999; Кубышкин В.А. с соавт., 1995; Седов В.М. с соавт., 1995; Феденко В.В., 1995; Kum С.К. с соавт., 1994; Lee V.S. с соавт., 1993). В условиях, когда нет необходимости доказывать техническую выполнимость той или иной лапароскопической операции, на первый план выходят вопросы разработки комплексных мер по их безопасному выполнению. Общее количество осложнений при лапароскопических операциях составляет, по данным различных авторов, от 0,2% до 5%, некоторые приводят цифры до 2540% (Блувштейн Г.А., Михлевич В.В. и др., 1997; Емельянов С. И., Протасов А.В., Рутенбург Г. М., 2000; Голубев А.А., Еремеев А.Г., 1996; Иванова Т.В., Оноприев А.В., 1995; Лапкин К.В., 1998; Callery М.Р., Soper N.J., 1996; Geers J., Holden С., 1996; Hill D.J., 1994). С накоплением опыта хирургам удалось уменьшить количество рецидивов с 15% и более до 0,8—2,2% и повреждений внутренних органов с 7,6% до 0,1% (Емельянов С.И., Протасов А.В., Рутенбург Г.М., 2000; Седов В.М., Стрижелецкий В.В., 2002).

Однако к настоящему времени нет окончательных свидетельств о преимуществе эндовидеохирургической герниопластики сложных форм паховых грыж, о показаниях и противопоказаниях к различным методикам этой операции, окончательно не отработана технология. Спорадический характер носят описания и анализ результатов, нет рекомендаций по профилактике осложнений эндовидеохирургической герниопластики сложных форм паховых грыж.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных со сложными формами паховых грыж, используя эндовидеохирургические технологии.

Задачи исследования

1. Оценить возможности и значение эндовидеохирургической технологии в диагностике сложных форм паховых грыж перед выполнением герниопластики.

2. Определить показания и противопоказания к различным видам эндовидеохирургической герниопластики в зависимости от топографо-анатомических особенностей сложных форм паховых грыж.

3. Усовершенствовать и обосновать наиболее эффективные технологические приемы при выполнении эндовидеохирургической герниопластики сложных форм паховых грыж.

4. Провести сравнительный анализ результатов эндовидеохирургической герниопластики сложных форм паховых грыж.

Научная новизна исследований

Показано, что эндовидеохирургическая технология позволяет индивидуально уточнить топографо-анатомические особенности сложных форм паховых грыж и функциональные возможности структурных элементов паховой области, прежде всего задней стенки пахового канала. Сформулированы показания и противопоказания к различным видам эндовидеохирургической герниопластики в зависимости от анатомических и физиологических свойств паховой области и вида осложненных форм паховой грыжи. Разработаны технические приемы и технологическое обеспечение различных этапов выполнения эндовидео-хирургической герниопластики. Доказана высокая клиническая и социально-экономическая эффективность эндовидеохирургической герниопластики у больных со сложными формами паховых грыж.

Практическая значимость работы заключается во внедрении в клиническую практику методик и приемов эндовидеохирургического лечения сложных форм паховых грыж, обеспечивающих малую травматичность, асеп-тичность, безопасность для пациента, позволяющих снизить частоту послеоперационных осложнений и рецидивов.

Предложен ряд технических и технологических приемов при выполнении этих методик.

Описаны возможные осложнения при выполнении эндовидеохирургиче-ских вмешательств, разработаны методы их профилактики и лечения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Предоперационная эндоскопия является высокоинформативным методом диагностики вида, характера и топографо-анатомических особенностей сложных форм паховой грыжи, что позволяет установить показания к различным эндовидеохирургическим методикам.

2. Эндовидеохирургическая герниопластика, являясь альтернативным методом лечения сложных форм паховых грыж, обеспечивает малую травматичность оперативного лечения, асептичность, отвечает принципам заживления ран, позволяя осуществлять протезирующую пластику грыжи без натяжения и без сопоставления разнородных тканей, что способствует благоприятному течению послеоперационного периода, а также быстрой медицинской и социальной реабилитации пациентов, восстановлению их трудоспособности.

3. Разработанные приемы и рекомендации при выполнении эндовидео-хирургической герниопластики сложных форм паховых грыж позволяют добиться большей надежности и безопасности оперативного вмешательства для пациента, уменьшают время операции и операционную травму.

Апробация работы

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на 4 и 5 съездах Российской ассоциации эндоскопической хирургии (Москва, 2001, 2002 гг.), Городской научно-практической конференции «Возможности эндовидеохирургии в лечении хирургических больных» (Казахстан, Костанай, 2002 г.), Городской научной конференции «Современные технологии в медицине» (Казахстан, Костанай, 2003 г.), на совместном заседании проблемной комиссии «Хирургия и онкология» и кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. академика И.П. Павлова (2004 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, создан учебный видеофильм.

Реализация работы

Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность Санкт-Петербургского регионарного Центра эндоскопической и аппаратной хирургии (больница Святой Преподобномученицы Елизаветы, г. Санкт-Петербург, ул. Вавиловых, 14), клиники факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (г. Санкт-Петербург, ул. JL Толстого, д. 6/8), Областной клинической больницы г. Костанай (Казахстан), Городской больницы г. Костанай (Казахстан).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова для студентов 4 курса и для слушателей курса последипломного образования «Лапароскопическая хирургия» (г. Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8), на кафедре факультетской хирургии (элективный курс) медицинского факультета СПб Государственного университета (г. Санкт-Петербург, В.О., Университетская наб., Д. 7/9).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 241 наименование. Текст иллюстрирован 11 таблицами и 33 рисунками.

выводы

1. Диагностическая лапароскопия является необходимым высокоинформативным этапом диагностики и определения хирургической тактики при сложных видах паховых грыж.

2. Эндовидеохирургическая герниопластика сложных форм паховых грыж является методом выбора, обеспечивающим низкую травматичность, асептичность, хорошие условия для заживления ран. Методика основана на протезирующей безнатяжной пластике задней стенки пахового канала.

3. Разработанные технические приемы герниопластики сложных паховых грыж позволяют обеспечить малую инвазивность операции, сокращают время операции.

4. Эндовидеохирургическая герниопластика сложных форм паховых грыж обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода, короткие сроки госпитального лечения, скорейшую трудовую реабилитацию пациентов и по указанным характеристикам сопоставима с традиционными вмешательствами, а по некоторым показателям и превосходит их.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностическая лапароскопия — обязательный этап обследования пациентов со сложными формами паховых грыж, позволяющий уточнить вид грыжи и определить дальнейшую хирургическую тактику. При выявлении местных противопоказаний следует выполнить операцию Лихтенштейна.

2. При рецидивной паховой грыже возможна ее коррекция с использованием эндовидеохирургической технологии, при этом необходимо учитывать рубцовые изменения тканей в зоне вмешательства, нарушение топографо-анатомических соотношений. В этих наблюдениях необходимо использование сетки нестандартного размера и ее фиксация в нетипичных местах.

3. При ЭВХ лечении рецидивной паховой грыжи после ранее перенесенной лапароскопической герниопластики основной особенностью являются выраженные рубцовые изменения в предбрюшинном пространстве в зоне ранее установленного протеза. В этих случаях также необходимо использование сетки нестандартного размера и ее фиксация в нетипичных местах. В случаях, когда не удалось выкроить лоскут брюшины и выделить грыжевой мешок, следует установить протез в виде «заглушки» в грыжевые ворота. Перитонизация протеза выполняется неизмененной брюшиной вне зоны рубцов, наиболее удобно использовать медиальную паховую складку.

4. При ЭВХ лечении фиксированных и невправимых паховых грыж не следует стремиться к мобилизации грыжевого содержимого до выделения грыжевого мешка. Выделение грыжи следует начинать в наиболее безопасном месте - верхнелатеральной зоне. После выделения грыжи фиксированное или невправимое ее содержимое легко перемещается в брюшную полость за счет инвагинации грыжевого мешка и освобождения грыжевых ворот.

5. В случаях пахово-мошоночных грыж следует выполнять высокую резекцию грыжевого мешка и коррекцию грыжевых ворот.

6. При выявлении скользящей грыжи выделение грыжевого мешка осуществляется вместе со стенкой органа.

7. У пациентов с двухсторонней паховой грыжей следует стремиться к одномоментной герниопластике, кроме случаев выявления сложной грыжи, хотя бы с одной стороны.