Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндовазальная лазерная облитерация при варикозной болезни нижних конечностей

На правах рукописи

Караваева Полина Александровна

ЭНДОВАЗАЛЬНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ОБЛИТЕРАЦИЯ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 -хирургия 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008 г.

003169858

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Член-корр РАМН, профессор А.И. Кириенко

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор O.A. Трусов Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.В. Кун1урцев Медицинский центр Центрального банка РФ доктор медицинских наук, профессор Ю.М. Стойко Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова

Ведущая организация:

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. Н.А Бакулева РАМН

Защита состоится «_» _ 2008 года в _

часов на заседании диссертационного совета Д 208 072 03 при Российском государственном медицинском университете по адресу. 117997, г Москва, ул Островитянова, д 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «_»_2008 года

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.Ш.Цициашвили

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БПВ - большая подкожная вена

ВБНК - варикозная болезнь нижних конечностей

МПВ - малая подкожная вена

УЗАС - ультразвуковое ангиосканирование

ЭВЛО - эндовазальная лазерная облитерация

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Обусловлена значительным распространением варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК) среди трудоспособного населения По оценкам различных исследователей, частота этого заболевания в развитых странах составляет от 25% до 60-70% в различных возрастных группах [Алекперова ТВ 2001, Богачкв ВЮ 1999, Веденский АН 1983, Константинова ГД 1996, Бос1с1 Н 1976] В течение многих десятилетий надежды специалистов на успешную борьбу с ВБНК были связаны исключительно с традиционными хирургическими методиками Большинство из них предложены в начале прошлого века [ВаЬсоск W 1910, ОеП^ Р 1906, БосМ Н1976, КавегЬе^ и 1995] Эти вмешательства были неоднократно модифицированы и максимально усовершенствованы, и к 90-м годам были сформулированы основные принципы хирургии ВБНК и определен оптимальный объем операции

Вместе с тем, бурное развитие медицинских технологий, с одной стороны, и значительное изменение социально-экономических условий жизни, принципов организации здравоохранения, вкупе с эволюцией психологии современного человека, с другой, привело к тому, что даже малоинвазивная, косметически успешная флебэктомия перестала удовлетворять требованиям и больных и врачей Во-первых, практически недопустимой на сегодняшний день считается потеря рабочего времени в связи с лечением заболеваний Во-вторых, крайне нежелательным с точки зрения пациента является хирургическое лечение и связанная с этим необходимость инвазивной анестезии, в особенности, если имеются альтернативные средства помощи В-третьих, постоянно возрастает себестоимость хирургической помощи, что для многих пациентов и даже для многих клиник значительно снижает привлекательность оперативного лечения В-четвертых, даже эстетически безупречная флебэктомия требует

выполнения разрезов длиной от 1 до 3 см, что часто считают неприемлемым, прежде всего, женщины И, наконец, нельзя не учитывать тот психологический дискомфорт, который испытывает больной, узнавший о необходимости подвергнуться операции Это очевидным образом приводит к снижению такого важного показателя здоровья, как «качество жизни» Если с таких точек зрения оценивать традиционно выполняемую в большинстве российских клиник комбинированную флебэктомию, становится ясной причина более чем сдержанного отношения к ней пациентов

Новый этап развития «безоперационных» вмешательств на подкожной венозной системе начался в 1999 г, когда североамериканский исследователь Я Мш представил первые результаты применения эндовазальной лазерной облитерации магистральных подкожных вен С тех пор технология ЭВЛО активно завоевывает признание флебологов и хирургов и к середине 2005 г совокупный мировой опыт уже составлял более 7500 клинических случаев Среди преимуществ ЭВЛО практически все специалисты особо выделяют исключительно амбулаторный характер вмешательства, достаточность местного обезболивания и отсутствие необходимости выполнения такого важного хирургического этапа, как лигирование сафено-феморального или сафено-поплитеального соустья

Прежде всего, необходимо отметить, что лазерная облитерация является всего лишь этапом пособия при варикозной болезни Помимо устранения стволового рефлюкса пациенту нужно провести удаление притоков магистральных подкожных вен и лигировать несостоятельные перфорантные вены Между тем, различные аспекты комбинации ЭВЛО с этими методами практически не рассматриваются в научной литературе, не разработано оптимальное их сочетание

Нет четких критериев отбора пациентов для выполнения ЭВЛО, хотя очевидно, что это вмешательство не может являться универсальным средством лечения

Практически все авторы указывают на то, что хороший результат достигается в случае, когда диаметр ствола вены не превышает 10 мм В то же время, не обсуждаются такие потенциально определяющие факторы, как протяженность рефлюкса по магистральным венам, а также особенности их варикозной трансформации (сохранение линейного хода ствола) Не рассматривается зависимость выбора вмешательства от объема поражения поверхностной венозной системы в целом, с учетом выраженности варикозной трансформации притоков на бедре и голени Не разработан алгоритм ультразвукового обследования пациентов с ВБНК при определении показаний к лазерному вмешательству Не определена роль флебосклерозирующего лечения в процессе реабилитации больных после ЭВЛО

Существуют порой весьма значительные противоречия в оценке эффективности ЭВЛО в отдаленном периоде

Частота рецидивов варикозной болезни после этого вмешательства вообще не служит предметом обсуждения в специальной литературе

Дальнейшие исследования возможностей лазерной технологии в лечении ВБНК необходимы для отработки вопросов диагностической и лечебной тактики, оценки результатов лечения с целью улучшения специализированной флебологической помощи данной категории пациентов

Цели и задачи исследования

Целью исследования явились разработка и обоснование принципов лечения варикозной болезни нижних конечностей с учетом применения технологии дистанционной лазерной облитерации магистральных подкожных вен

В соответствии с этим предстояло решить следующие задачи

1 Определить показания к выполнению эндовазальной лазерной облитерации магистральных подкожных вен у больных с варикозной болезнью нижних конечностей

2 Разработать алгоритм клинико-инструментальной оценки особенностей поражений венозного русла при определении показаний к лазерному вмешательству

3 Разработать технику эндовазальной лазерной облитерации магистральных подкожных вен, оценить достоинства и недостатки этого метода

4 Определить оптимальное сочетание различных хирургических методов с эндовазальной лазерной облитерацией магистральных подкожных вен

5 Изучить ближайшие и отдаленные результаты использования лазерной технологии для ликвидации стволового варикоза.

Работа выполнена в клинике факультетской хирургии им СИ Спассокукоцкого РГМУ (зав Кафедрой академик В С Савельев), ГКБ№1 им НИ Пирогова(гл врач — АПНиколаев)

Научная новизна

Впервые в практике отечественного здравоохранения разработан алгоритм клинико-диагностической оценки особенностей поражения поверхностной венозной системы, позволяющий определить показания к применению эндовазальной лазерной облитерации магистральных подкожных вен Впервые определены обоснованные показания к использованию этого метода и найдены критерии, позволяющие провести эффективное вмешательство с помощью данной технологии

Разработана и оптимизирована техника лазерной облитерации стволов магистральных подкожных вен Показана потенциальная роль флебосклеротерапии в реабилитационном периоде Изучены ближайшие и отдаленные результаты комплексного оперативного лечения с применением миниинвазивного лазерного метода и показаны его преимущества в сравнении с традиционной стволовой флебэктомией (операцией Бэбкокка)

Практическая значимость работы

Определена возможность эффективного применения эндовазальной лазерной облитерации магистральных подкожных вен в комплексном хирургическом лечении варикозной болезни нижних конечностей Выработаны показания к этому вмешательству и изучены его отдаленные результаты

Практическое внедрение

Результаты работы внедрены в практику хирургических отделений городской клинической больницы № 1 им НИ Пироговаг Москвы Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на совместной научно - практической конференции кафедры факультетской хирургии (заведующий кафедрой - академик В С Савельев) проблемных научно-исследовательских лабораторий сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии, внутрисердечных и контрастных методов рентгенологических исследований, анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии, биохимии НИЦ РГМУ, хирургических отделений 1 ГКБ им Н И Пирогова

Публикации

По теме работы опубликовано 6 печатных работ: 3 статьи в центральной медицинской печати, 3 - в сборниках научно-практических конференций

Структура и объем диссертации

Диссертация выполнена на 116 листах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (включая обзор литературы и результаты собственных исследований), заключения, выводов и практических рекомендаций Указатель литературы представлен 24 отечественными и 81 иностранными источниками

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Характеристика обследованных больных, методов исследования и лечения.

В работе использованы данные обследования и лечения 84 пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей, находившихся в 2002-2006 гг в клинике факультетской хирургии им С И Спасокукоцкого ГОУ В ПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава, расположенной на базе хирургических отделений 1-й Городской клинической больницы им Н И Пирогова г Москвы В работе использовались данные клинических и инструментальных методов исследования, анкетирование пациентов и анализ историй болезни

Пациенты были разделены на 2 группы В основную вошли 44 пациента, которым выполнили эндовазальную лазерную облитерацию магистральных подкожных вен Контрольную группу составили 40 случаев варикозной болезни, в которых использовали традиционную флебэктомию Возраст пациентов основной группы колебался от 16 до 58 лет (в среднем 35,7 + 8,57 лет) Подавляющее их большинство находилось в возрасте 31-50 лет, те принадлежало к наиболее социально активной части населения Время от начала заболевания до обращения в стационар колебалось от 2 до 25 лет и составило в среднем 10 + 5лет В рассматриваемой группе пациентов было лишь 2 мужчин (4,5%) Все остальные пациенты были женщины, что лишний раз позволяет подчеркнуть особую важность соблюдения косметических и эстетических требований при выполнении вмешательств на венозной системе при варикозной болезни

Для определения тяжести патологического процесса и распространенности поражения венозной системы мы использовали клинический раздел международной классификации хронических заболеваний вен СЕАР. В исследование целенаправленно отбирались

пациенты со стадией заболевания С2 (34 человека-77,3%) и СЗ (10 человек-22,7%)

Для определения показаний и противопоказаний к лазерному вмешательству, а так же для выбора тактики хирургического лечения проводили тщательный клинический осмотр и ультразвуковое дуплексное ангиосканирование Особенностью клинического обследования пациента при планировании ЭВЛО было тщательное пальпаторное исследование проекции ствола большой подкожной вены

Отбор пациентов на этапе клинического осмотра.

Основной задачей клинического осмотра было определение целесообразности выполнения ЭВЛО Из 92 пациентов на данном этапе было «отсеяно» 34 (37%) Отказ от выполнения ЭВЛО был обусловлен следующими причинами

1 Выраженная варикозная трансформация притоков большой подкожной вены на голени - 18 человек (19,6%)

2 Выраженная варикозная трансформация притоков большой подкожной вены по внутренней поверхности бедра — 5 человек (5,4%) В этих клинических ситуациях объем вмешательства обширен и травматичность его достаточно высока Это связано с необходимостью удаления варикозной расширенных вен крупного калибра, для чего требуется выполнение нескольких отдельных разрезов Те преимущества, которые могут быть получены заменой Бэбкокковской операции лазерной облитерацией, теряют всякий смысл, поскольку операционная травма уменьшится незначительно, а косметические достоинства на фоне послеоперационных рубцов на голени будут практически незаметны

3 Варикозная трансформация v saphena accessoria lateralis (латерального притока большой подкожной вены) - 2 пациента (3,3%) В данном случае поражение ствола большой подкожной вены ограничиваются лишь несостоятельностью остиального клапана, дистальнее которого весь рефлюксный поток «уходит» в расширенный латеральный приток.

4 Трофические расстройства тканей голени, потребовавшие эндоскопической диссекции перфорантных вен- 5 пациентов (5,4%) Обширные трофические изменения кожи и подкожно-жировой клетчатки являются показанием к стволовой флебэктомии, элиминации крупных притоков и прерывании перфорантного сброса путем эндоскопической диссекции Это сложное, довольно травматичное и продолжительное вмешательство, эндоскопический этап которого требует прерывания артериального кровотока путем наложения пневматической манжеты Тяжесть заболевания, характер реабилитации этих пациентов, осторожный прогноз в отношении достижения хороших клинических результатов отодвигают на второй, если даже не на третий, план миниинвазивность и косметичность, которые являются отличительными чертами ЭВЛО Отбор пациентов на этапе ультразвукового исследования.

При проведении ультразвукового ангиосканирования ведущей задачей была оценка морфологических изменений, произошедших в стволе магистральной подкожной вены Ориентируясь на полученные данные, мы решили отказаться от ЭВЛО еще в 14 наблюдениях (15,2%) Поводом для этого послужили

1 Несостоятельность ствола магистральной подкожной вены на незначительном отрезке — 8 пациентов (8,7%) К этим случаям мы отнесли сегментарную недостаточность большой или малой подкожных вен Так, в 7 случаях мы обнаружили, что рефлюкс крови по стволу большой подкожной вены распространялся от устья лишь до границы верхней и средней трети бедра, т е на протяжении 10-15 см В этом месте в вену впадал крупный измененный приток, располагавшийся почти непосредственно под кожей Ствол v saphena magna дистальнее вплоть до лодыжки был состоятелен

У 1 пациентки с клапанной недостаточностью малой подкожной вены ее ствол был несостоятелен лишь в верхней трети голени на протяжении 5 см Использование высокотехнологичной дорогостоящей

методики для облитерации столь незначительных по протяженности участков вены было признано нецелесообразным

2 Отсутствие рефлюкса по стволам магистральных подкожных вен - 3 пациента (3,3%) В этих случаях мы не обнаружили рефлюкса крови ни по большой, ни по малой подкожной вене Очевидно, что формирование варикозной болезни произошло вследствие преимущественного влияния низкого вено-венозного сброса, что и было подтверждено выявлением во время ангиосканирования недостаточных перфорантных вен

3 Аневризматические расширения по ходу ствола большой подкожной вены и в ее приустьевом отделе были найдены у 3-х человек (3,3%) Диаметр большой подкожной вены в приустьевом отделе у этих пациентов составлял 1,5-2 см Кроме этого, аналогичные расширения вены мы обнаруживали и на бедре В этих условиях добиться надежной и полной облитерации сосуда практически невозможно Учитывая высокий риск реканализации большой подкожной вены или формирования ее патологической культи с сохранением рефлюкса, мы решили выполнить этим пациентам традиционную комбинированную флебэктомию.

Показания к эндовазальнон лазерной облитерации магистральных подкожных вен.

С учетом данных, накопленных при клиническом и ультразвуковом обследовании пациентов с варикозной болезнью, нам кажется логичным попытаться сформулировать основные показания и условия для выполнения ЭВЛО

Показанием к применению лазерной облитерации являются случаи протяженного стволового рефлюкса при варикозной болезни Оптимальным условием в отношении большой подкожной вены является сброс крови до уровня верхней трети голени Сохраняется целесообразность ЭВЛО и при рефлюксе до уровня нижней трети бедра

При поражении бассейна малой подкожной вены ЭВЛО показано, если рефлюкс распространяется на верхнюю и среднюю треть голени

Условием для успешного применения лазерной облитерации является линейный ход ствола вены Развитие гроздьевидной трансформации являются противопоказанием к ЭВЛО, поскольку эндовазальные манипуляции в этой ситуации крайне затруднены и сопровождаются риском перфорации сосуда

Не менее важным для того, чтобы произошло полноценное термическое воздействие на внутреннюю выстилку магистральной подкожной вены, является ее равномерное расширение, при диаметре, не превышающем 10 мм. В противном случае риск неполной облитерации, а, следовательно, и последующей реканализации просвета сосуда очень высок

Одной из основных задач ЭВЛО служит значительное снижение травматичности, ускорение реабилитации (предотвращение гематом и болевого синдрома) и достижение близкого к идеальному косметического эффекта В тех случаях, когда имеется выраженная варикозная трансформация притоков, применение ЭВЛО не позволит решить эти задачи, поскольку объем других этапов вмешательства будет значителен Именно эти этапы (операция Нарата, надфасциалыюе лигирование перфорантных вен) будут определять травматичность, степень послеоперационного болевого синдрома и гематом, а также конечный эстетический результат. В связи с этим, ЭВЛО показано при незначительном или умеренном расширении притоков на голени

Методы лечения. В основной группе больных на 46 нижних конечностях провели эндовазальную лазерную облитерацию магистральных подкожных вен (таблица 1) 34 пациентам (34 нижние конечности) выполнили ЭВЛО без кроссэктомии В 32 случаях произвели облитерацию ствола большой подкожной вены, в 2-х - v saphena parva

Таблица № 1. Характер оперативных вмешательств, выполненных в

основной группе

Операция Количество

Изолированная ЭВЛО без кроссэктомии большой подкожной вены 6

Изолированная ЭВЛО без кроссэктомии малой подкожной вены 1

ЭВЛО без кроссэктомии большой подкожной вены+ +минифлебэктомия 18

ЭВЛО без кроссэктомии малой подкожной вены +минифлебэктомия 1

ЭВЛО без кроссэктомии большой подкожной вены +минифлебэктомия + лигирование перфорантных вен 8

ЭВЛО с кроссэктомией большой подкожной вены + минифлебэктомия 8

ЭВЛОс кроссэктомией большой подкожной вены + минифлебэктомия + лигирование перфорантных вен 4

У 10 больных на 12 нижних конечностях провели ЭВЛО большой подкожной вены в сочетании с кроссэктомией В этой группе пациентов мы взяли 10 участков вены, подвергшейся воздействию лазерного излучения для проведения гистологического исследования Во всех случаях вмешательство дополняли микрофлебэктомией и лигированием перфорантных вен, но в сочетании с другими хирургическими методами лечения (микрофлебэктомия, лигирование перфорантных вен)

В качестве метода обезболивания всем больным проводили перидуральную и спинальную анестезию При выполнении изолированной ЭВЛО по ходу магистральной подкожной вены в паравазальную клетчатку вводили раствор для тумесцентной анестезии, состоявший из 20-25 мл 2%

лидокаина, 0,5-1,0 мл 0,01% адреналина на 1000 мл физиологического раствора В послеоперационном периоде проводили динамическое клиническое наблюдение за состоянием конечности, спектром субъективной симптоматики Помимо этого, всем пациентам, перенесшим ЭВЛК проводили ультразвуковое ангиосканирование для оценки состояния облитерированной вены в сроки от 3-х суток до 24 мес после вмешательства

В данной работе мы применили целый ряд хирургических методов лечения варикозной болезни Те из них, которые уже давно стали рутинными (стволовая флебэктомия, кроссэктомия, микрофлебэктомия, лигиование перфорантных вен) описывать необходимости нет. Отдельного рассмотрения заслуживает эндовазальная лазерная облитерация магистральных подкожных вен

Мы использовали диодный лазер Donner Medilas D SkinPulse (Dormer MedTech GmbH, Германия) с длиной волны 940 нм Аппарат портативен, прост в эксплуатации, мощность источника лазерной энергии достигает 60 Вт В нашем исследовании мы применяли величины, не превышающие 25 Вт в импульсном или постоянном режиме подачи энергии Для доставки ее в просвет сосуда использовали стандартные лазерные световоды толщиной 600 микрон

Механизм эндовазапьной лазерной облитерации магистральных подкожных вен основан на мощном действии тепловой энергии внутри просвета сосуда Лазерное излучение подается на кончик световода, расположенного в вене Гемоглобин эритроцитов является субстратом, активно поглощающим выделяемую энергию В течение долей секунды она трансформируется в тепловую, практически равномерно «заполняя просвет» сосуда Температура на расстоянии нескольких миллиметров от кончика световода составляет 95-100С Это приводит к вапоризации плазмы и форменных элементов крови и сопровождается термическим ожогом эндотелия Поглощение тепловой энергии кровью и стенкой вены

достаточно интенсивно, поэтому ожоговое воздействие на подкожную клетчатку минимально Результатом лазерного воздействия является формирование плотных, очень хорошо фиксированных к внутренней выстилке сосуда, тромботических масс Их последующая организация приводит к стойкой надежной облитерации сосуда, подвергнутого вмешательству

Важен вопрос уточнения показаний к ЭВЛО Эта процедура по своему функциональному эффекту равнозначна операции Бэбкокка, но менее травматична и превосходит ее в косметическом аспекте В то же время, ЭВЛО является дорогостоящим методом Поэтому тщательный и точный отбор пациентов для ЭВЛО должен обеспечить повышение эффективности и косметичности хирургического лечения не в ущерб полноценности и радикальности вмешательства и его экономической целесообразности

ЭНДОВАЗАЛЬНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ОБЛИТЕРАЦИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ ПОДКОЖНЫХ ВЕН В данном разделе работы мы хотим осветить, прежде всего, различные варианты техники облитерации магистральных подкожных вен 1. Эндовазальная лазерная облитерация с кроссэктомией При таком варианте ЭВЛО выполняли после того, как заканчивали остальные этапы операции Вначале проводили кроссэктомию Дистальный отдел пересеченной большой подкожной вены лигировали, концы нити не обрезали и брали их на зажим После этого выделяли большую подкожную вену в верхней трети голени Затем удаляли все варикозно расширенные притоки

Для проведения облитерации ствола большой подкожной вены в ее отрезок, выделенный в верхней трети голени, в антеградном направлении вводили ангиографический катетер калибром 5Р и проводили до операционной раны в паховой области Появление катетера в ее пределах контролировали пальпаторно Лазерный световод подсоединяли к

аппарату, инициировали появление пилотного луча Вслед за этим световод вводили в катетер и проводили по нему вплоть до визуализации луча в пределах проксимального отдела большой подкожной вены Катетер удаляли, оставляя в просвете вены только световод Проводили инфильтрацию подкожной клетчатки физиологическим раствором для предотвращения термического повреждения тканей Объем вводимой жидкости составлял 250-300 мл По завершении этого приступали к выполнению ЭВЛО

Мощность излучения составляла от 15 до 25 Вт в импульсном режиме Продолжительность каждого импульса составляла 1 секунда, промежуток между импульсами 1 секунда Подача лазерной энергии на конец световода сопровождается звуковым сигналом После каждого импульса оператор извлекал световод на 5-7 мм Световод извлекали полностью, ствол большой подкожной вены лигировали. На этом операцию заканчивали, раны ушивали

2. Эндовазальная лазерная облитерация без кроссэктомии Этот вариант вмешательства представляется значительно более сложным и требует от специалиста не только хирургических навыков, но и хорошего владения методикой ультразвукового ангиосканирования, а также умения пунктировать и катетеризировать крупные вены

Первый этап процедуры - пункция ствола вены Место для этого выбирали обычно в наиболее дистальном участке того сегмента вены, где зафиксирован рефлюкс Это может быть средняя или верхняя треть голени, нижняя треть бедра

Под эхо-контролем кончик катетера подводили к передней стенке вены и пунктировали ее Катетер продвигали вверх по просвету вены, иглу извлекали Расположение катетера в вене проверяли с помощью сканера При этом в просвете сосуда лоцировали две ярко-позитивные параллельные одна другой полоски

Следующим шагом было введение гибкого металлического проводника Периферический катетер удаляли из дистального отдела вены и приступали к проведению пластикового ангиографического катетера калибром 5Р Остроконечным скальпелем производили разрез кожи длиной 2 мм в верхней трети голени тотчас над проводником Торцевой конец ангиографического катетера вводили под кожу и затем, приложив небольшое усилие, проводили его в вену, продвигая затем до приустьевого отдела Здесь визуализировали катетер, благодаря появлению дополнительной эхо-тени вокруг тени гибкого проводника Последний удаляли, после чего в зоне соустья становился отчетливо виден просвет ангиографического катетера.

В него вводили лазерный световод, внимательно следя за его появлением в катетере

Световод соединяли с лазерным аппаратом, инициировали пилотный луч Подача первой дозы лазерного излучения именно в этой зоне позволяла добиться облитерации всех остальных приустьевых притоков, сохранив проходимость самого проксимального Это обеспечивало активный кровоток по остающейся культе большой подкожной вены, предотвращая гипотетически возможный переход образующегося в приустьевом отделе тромба на бедренную вену

Возможность визуального чрескожного контроля за лазерной облитерацией послужила поводом для разработки еще одной модификации методики Проводили выделение инициального отдела большой подкожной вены у медиальной лодыжки Дистальный отрезок вены после перевязки впадающих в него притоков лигировали Проведение ангиографического катетера и световода проводили через проксимальный отрезок сосуда При извлечении световода, энергию подавали на его торцевой конец только до уровня, на котором, согласно данным предоперационного обследования, прекращался рефлюкс крови Затем световод извлекали и лигировали большую подкожную вену Этот способ

предпочтителен в тех случаях, когда в проекции дистальной части измененного сегмента v s magna отсутствовали варикозно измененные притоки Тем самым удавалось избежать выполнения разреза.

По завершении всех действий, связанных с ЭВЛО, проводили микрофлебэктомию трансформированных вен, лигировали несостоятельные перфорантные вены Закончив оперативное вмешательство, накладывали асептическую повязку и создавали компрессионный бандаж из эластических бинтов

Ведение больных в послеоперационном периоде. Ведение пациентов после ЭВЛО под перидуральной анестезией принципиально не отличалось от такового после обычной комбинированной флебэктомии.

По окончании ближайшего послеоперационного периода (7 суток) пациентам, перенесшим ЭВЛО в сочетании с микрофлебэктомией, компрессионный бандаж из эластических бинтов заменяли на медицинский трикотаж Продолжительность круглосуточного использования чулок во всех случаях составляла 2 недели Затем больные применяли компрессионные изделия только в дневное время

Интра- и послеоперационные осложнения. Непосредственно в процессе выполнения лазерной облитерации мы ни в одном случае не встретились с осложнениями

В ближайшем послеоперационном периоде на 40 (90,9%) из 44 нижних конечностей мы выявили гематомы в зоне проведенного вмешательства Подкожные кровоизлияния были незначительными и располагались строго в проекции ствола большой подкожной вены

Вероятнее всего, их развитие связано не с ЭВЛО, а с созданием «водяной подушки» вокруг вены В I случае (2,3%) на 2-е сутки после операции в проекции вены в нижней трети бедра появилась полоса гиперемии Пациентка отметила умеренные болевые ощущения в этой

зоне Согласно данным ультразвукового ангиосканирования ствол большой подкожной вены в этом сегменте располагался непосредственно под кожей, поэтому состояние было расценено, как термический ожог подкожных тканей и кожи После назначения локальной гипотермии (по 15 мин 4-5 раз в день) и аппликаций фастум-геля (3 раза в день), боль исчезла, покраснение кожи трансформировалось в незначительную гиперпигментацию, которая сохранялась в течение 8 недель и прошла самостоятельно

Согласно данным литературы, наиболее частым осложнением ЭВЛО является поверхностный тромбофлебит Частота его достигает 25 % В наших наблюдениях это состояние развилось у 5 пациентов на 5 нижних конечностях (11,4%) в бассейне большой подкожной вены Вместе с тем, все случаи тромбофлебита мы зафиксировали у пациентов, которым ЭВЛО выполняли без кроссэктомии У всех пациентов воспалительный процесс носил сегментарный характер, поражая ствол только в нижней или средней трети бедра Время появления тромбофлебита во всех наблюдениях относилось ко 2-й неделе послеоперационного периода. Парестезии и онемение кожи в нижней трети голени и на стопе наблюдали на 7 (15,9%) нижних конечностях В 4-х случаях это осложнение развилось поле ЭВЛО с кроссэктомией, в 3-х - после вмешательства без приустьевого лигирования

Морфологические результаты ЭВЛО в отдаленном периоде.

Последующие осмотры пациентов и ультразвуковые исследования проводили в сроки 1,6 и 12 мес после ЭВЛО В данном разделе работы мы не станем останавливаться подробно на результатах ЭВЛО в сочетании с кроссэктомией Достаточно сказать лишь, что спустя полгода на всех 8 обследованных нижних конечностях была констатирована полная надежная облитерация большой подкожной вены Основной же целью

нашего исследования была оценка эффективности лазерной облитерации у больных, которым вмешательство было выполнено без лигирования соустий магистральных подкожных вен

Первым этапом изучали надежность ликвидации стволового рефлюкса, т е полноценности облитерации магистральных стволов, основываясь на данных ультразвукового ангиосканирования. Количество пациентов из этой подгруппы, осмотренных в разные сроки, и результаты ЭВЛО представлены в таблице 2

Таблица 2. Отдаленные результаты лазерной облитерации

магистральных подкожных вен

1 мес б мес 12 мес 18 мес 24 мес

Количество пациентов 33 33 30 22 10

Полная облитерация вены 32 (97,0%) 30 (90,9%) 26 (86,7%) 21 (95,5%) 10(100%)

Частичная реканапизация - 2 (6,1%) 1 (3,3%) - -

Сегментарная реканапизация 1 (3,0%) 1 (3,0%) - - -

Полная реканапизация - 3 (10,0%) 1 (4,5%) -

Спустя год после вмешательства мы осмотрели 30 пациентов Трое больных отказались от посещения клиники, мотивировав это отсутствием жалоб и занятостью на работе Полная надежная окклюзия сформировалась

в 26 случаях (86,7%) В 3-х наблюдениях развилась реканализация ствола вены на всем протяжении

Через 2 года после вмешательства контрольный осмотр и ультразвуковое исследование провели у 10 пациентов, во всех наблюдениях было установлено отсутствие магистрального рефлюкса

Эндовазальная лазерная облитерация магистральных подкожных вен обладает значительными преимуществами в сравнении с традиционным удалением стволов с помощью зонда Метод менее травматичен, хорошо переносится пациентами, сопровождается незначительным количеством послеоперационных осложнений, не ухудшающих течение послеоперационного периода, дает прекрасный косметический результат

Лазерное вмешательство позволяет значительно сократить период медико-социальной реабилитации Ближайшие и отдаленные результаты ЭВЛО свидетельствуют о ее достаточной радикальности, поскольку частота рецидивов заболевания сравнима с таковой после радикальной флебэктомии

Вместе с тем, необходимо подчеркнуть, что получение хороших и отличных результатов находится в прямой зависимости от точного соблюдения оптимальных показаний к ЭВЛО и учета всех факторов, способствующих успешному применению этого метода

Сфера применения лазерной облитерации может быть в последующем существенно расширена На сегодняшний день, основным сдерживающим фактором более широкого использования этого метода является высокая стоимость диодных лазеров и расходных материалов для проведения манипуляции Замедляет продвижение технологии и недостаточная оснащенность лечебных учреждений портативными ультразвуковыми сканерами, без которых проведение дистанционной лазерной окклюзии невозможно Мы уверены, что прогресс в области инструментальных медицинских технологий обеспечит доступность необходимого оборудования уже в ближайшие годы

23

ВЫВОДЫ

1 Эндовазальная лазерная облитерация является надежным способом ликвидации рефлюкса крови по стволам магистральных подкожных вен при варикозной болезни нижних конечностей Эффективность этого вмешательства равнозначна традиционному хирургическому удалению этих сосудов Дистанционной лазерной облитерации свойственны минимальная травматичность, быстрая послеоперационная реабилитация, низкая частота осложнений Вероятность рецидива заболевания после лазерной операции сопоставима с таковой после флебэктомии

2 Эндовазальная лазерная облитерация не служит универсальным средством хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей Достоинства этого метода могут быть в полной мере реализованы только при тщательном и грамотном отборе пациентов, у которых изменения магистральных подкожных стволов позволяют добиться надежной окклюзии магистральной вены, а характер трансформации притоков и их локализация не перечеркивают преимущества лазерной облитерации

3. Лазерную облитерацию магистральных подкожных вен следует применять без лигирования этих сосудов в приустьевом отделе, так как она является надежным методом, а перевязка вены только усложняет операцию и увеличивает ее время

4 Комплексное хирургическое лечение варикозной болезни нижних конечностей, сочетающее в себе применение эндовазальной лазерной облитерации магистральных подкожных вен, минифлебэктомии и последующей флебосклерооблитерации позволяет значительно снизить травматичность вмешательства при сохранении достаточной радикальности и достижении хороших и отличных косметических результатов Помимо этого, удается добиться существенного ускорения сроков медико-социальной реабилитации пациентов

5 Применение эндовазальной лазерной облитерации у больных с протяженным стволовым рефлюксом при варикознрй болезни, позволяет добиться облитерации вены у подавляющего числа пациентов ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Пациентам с протяженным стволовым рефлюксом, с сохраненным линейным ходом ствола вены, не превышающим 10 мм в горизонтальном положении, при отсутствии массивной варикозной трансформации притоков магистральных поверхностных вен и трофических расстройств целесообразно выполнять эндовазальную лазерную облитерацию подкожных стволов без приустьевого лигирования этих сосудов

2 Хорошие результаты лечения с использованием эндовазальной лазерной облитерации магистральных подкожных вен обеспечиваются строгим отбором пациентов Обязательно учитываются данные ультразвукового исследования о характере и протяженности изменений в поверхностных венах

3 Для элиминации варикозно измененных притоков магистральных подкожных вен целесообразно использовать методику минифлебэктомии или проводить в послеоперационном периоде флебосклерооблитерацию

4 Катетеризация большой подкожной вены при эндовазальной лазерной облитерации производится у медиальной лодыжки из небольшого разреза или прокола кожи Облитерации необходимо подвергать только тот сегмент вены, в котором при дооперационном ультразвуковом исследовании был выявлен рефлюкс При извлечении световода подачу энергии на него необходимо прекращать в самом дистальном отрезке несостоятельного сегмента, ориентируясь на просвечивающий через кожу пилотный световой сигнал

5 При проведении операций с использованием лазерной технологии в амбулаторных условиях допустимо применять тумесцентную

анестезию, как метод, обеспечивающий моментальную активизацию пациентов. В лечебных учреждениях, обладающих возможностями «стационара одного дня», целесообразно использовать перидуральную или проводниковую анестезию, поскольку эти способы обеспечивают наиболее адекватное обезболивание лазерной процедуры

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Богачев В Ю , Золотухин И А, Голованова О В , Кузнецов А H,

Альбицкий А В, Караваева П А Миниинвазивная хирургия варикозной болезни нижних конечностей // Региональная конференция хирургов, посвященная 50-летию Алтайского государственного медицинского университета «Хирургическая инфекция и миниинвазивная хирургия» Барнаул, 2004, егр 151-152

2 Богачев В Ю, Золотухин И А, Караваева П А Лазерная хирургия варикозной болезни // 8-я Ежегодная сессия НЦССХ им А H Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией мотодых ученых Москва, 16-18 мая 2004 «Сердечно-сосудистые заболевания», стр 153.

3 Григорян Р А, Альбицкий А В , Богачев В Ю , Золотухин И А, Кузнецов А H, Караваева ПА Современные хирургические технологии лечения ХВН нижних конечностей // "V конференция Ассоциации флебологов России" Москва, 9-11 декабря 2004, стр 187-188

4 Bogachev V Yu, Zolotukhm IA, Karavaeva P A Our first experience in the treatment of primary varicosis using endovenous laser obliteration // International Angiology, 2005, vol 24, Suppl 1 to N 3, p 12

5 Bogachev V Yu, Zolotukhm IA, Karavaeva P A Elimination of saphenous reflux by duplex guided microfoam sclerotherapy // International Angiology, 2005, vol 24, Suppl 1 to N3, p 12

6 Золотухин И A, Караваева П A, Богачев В Ю, Кириенко А И Устранение магистрального стволового рефлюкса как основа хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей //Ангиология и сосудистая хирургия, 2006, том 12, №4, стр 145-150

Актуальностьпроблемы обусловлена значительным распространением варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК) среди трудоспособного населения. По оценкам различных исследователей, частота этого заболевания в развитых странах составляет от 25% до 6070% в различных возрастных группах [1-3, 7, 8, 14, 34, 79, 86].

В течение многих десятилетий надежды специалистов на успешную борьбу с ВБНК были связаны исключительно с традиционными хирургическими методиками. Большинство из них предложены в начале прошлого века [25, 25, 33, 34, 51, 52, 70]. Эти вмешательства были неоднократно модифицированы и максимально усовершенствованы, и к 90-м годам были сформулированы основные принципы хирургии ВБНК и определен оптимальный объем операции.

Травматичность современной комбинированной флебэктомии значительна, эффективность высока, частота рецидивов в специализированных отделениях не превышает 20%, что позволило флебологам счесть хирургическую операцию методом выбора.

Вместе с тем, бурное развитие медицинских технологий, с одной стороны, и значительное изменение социально-экономических условий жизни, принципов организации здравоохранения, вкупе с эволюцией психологии современного человека, с другой, привело к тому, что даже малоинвазивная, косметически успешная флебэктомия перестала удовлетворять требованиям и больных и врачей. Во-первых, практически недопустимой на сегодняшний день считается потеря рабочего времени в связи с лечением заболеваний. Во-вторых, крайне нежелательным с точки зрения пациента является хирургическое лечение и связанная с этим необходимость инвазивной анестезии, в особенности, если имеются альтернативные средства помощи. В-третьих, постоянно возрастает себестоимость хирургической помощи, что для многих пациентов и даже для многих клиник значительно снижает привлекательность оперативного лечения. В-четвертых, даже эстетически безупречная флебэктомия требует выполнения разрезов длиной от 1 до 3 см, что часто считают неприемлемым, прежде всего, женщины. И, наконец, нельзя не учитывать тот психологический дискомфорт, который испытывает больной, узнавший о необходимости подвергнуться операции. Это очевидным образом г приводит к снижению такого важного показателя здоровья, как «качество жизни».

Если с таких точек зрения оценивать традиционно выполняемую в большинстве российских клиник комбинированную флебэктомию, становится ясной причина более чем сдержанного отношения к ней пациентов. Это классическая операция под общей или перидуральной (спинальной, проводниковой) анестезией, требующая госпитализации, пусть даже и на сутки, с последующим периодом нетрудоспособности в течение 2-4-х недель, сопровождающаяся косметическими дефектами в виде послеоперационных рубцов и, к тому же, не гарантирующая излечения.

Довольно долго нишу альтернативного хирургической операции способа занимала флебосклерооблитерация [8, 14, 20, 38, 39, 84]. Этот метод очень эффективен при некоторых формах хронических заболеваний вен, но частота рецидивов после склерозирования при ВБНК с сочетанием поражения стволов магистральных подкожных вен и выраженной варикозной трансформацией притоков достигает 50% в течение ближайших 2-3 лет, что не может быть признано удовлетворительным.

Определенное улучшение ближайших и отдаленных результатов флебосклерозирующего лечения было достигнуто благодаря широкому внедрению в клиническую практику инъекций пенообразной формы склерозирующих препаратов [22, 45].

Тем не менее, компрессионная склеротерапия, на сегодняшний день, не может полностью заменить традиционную флебэктомию, а в некоторых клинических ситуациях ее применение может даже привести к серьезным осложнениям [8].

Новый этап развития «безоперационных» вмешательств на подкожной венозной системе начался в 1999 г., когда североамериканский исследователь R. Min представил первые результаты применения эндовазальной лазерной облитерации магистральных подкожных вен. С тех пор технология ЭВЛО активно завоевывает признание флебологов и хирургов в Старом и Новом Свете и к середине 2005 г. совокупный мировой опыт уже составляет более 7500 клинических случаев.

Среди преимуществ ЭВЛО практически все специалисты особо выделяют исключительно амбулаторный характер вмешательства, достаточность местного обезболивания и отсутствие необходимости выполнения такого важного хирургического этапа, как лигирование сафено-феморального или сафено-поплитеального соустья. Это позволяет оказывать помощь многим пациентам с ВБНК вне рамок хирургического стационара, и- даже не прибегая к привлечению специалиста с навыками хирурга или ангиохирурга. Технически ЭВЛО выполняется путем катетеризации ствола магистральной подкожной вены по Сельдингеру, что может использовать европейский и североамериканский врач любой специальности, имеющий соответствующую лицензию.

Вместе с тем, оптимистическое мнение активных сторонников ЭВЛО о ее эффективности и возможностях в лечении ВБНК [9, 32, 42, 49, 64, 72] не может заслонить те вопросы, которые аккуратно обходятся в их работах.

Прежде всего, необходимо отметить, что лазерная облитерация является всего лишь этапом пособия при варикозной болезни. Помимо устранения стволового рефлюкса пациенту нужно провести удаление притоков магистральных подкожных вен и лигировать несостоятельные перфорантные вены. Между тем, различные аспекты комбинации ЭВЛО с этими методами практически не рассматриваются в научной литературе,- не разработано оптимальное сочетание различных способов с ЭВЛО.

Нет четких критериев отбора пациентов для выполнения ЭВЛО; хотя очевидно,, что это вмешательство не может являться универсальным средством-лечения. Практически все авторы указывают на то, что хороший результат достигается в случае, когда диаметр ствола вены не превышает 10 мм. В то же время, не обсуждаются такие потенциально определяющие* факторы, как протяженность рефлюкса: по. магистральным венам,, а?' также, особенности их варикозной; трансформации (сохранение линейного хода ствола); Не рассматривается зависимость выбора: вмешательства от объема поражения поверхностной венозной системы в целом, с учетом выраженности варикозной трансформации притоков на бедре и голени: Не разработан' алгоритм ультразвукового; обследования?пациентов с ВБНК при определении показаний к лазерному вмешательству. Не определена роль флебосклерозирующего лечения в процессе реабилитации больных после ЭВЛО'

Существуют порой1 весьма значительные противоречия в оценке эффективности ЭВЛО в отдаленном периоде.

Некоторые исследования* сообщают о 100% положительных результатах [64, 72]; в то время как в других говориться о значительно меньшем проценте удач (90% и менее) [5, 82]. Следует также отметить, что данные сведения отражают лишь, результативность непосредственно лазерной облитерации» БПВ или МПВ. Частота рецидивов варикозной болезни после этого: вмешательства вообще не служит предметом: обсуждения в специальной литературе.

Дальнейшие исследования возможностей лазерной технологии в лечении ВБНК необходимы для отработки вопросов диагностической и лечебной тактики, оценки результатов лечения с целью улучшения специализированной флебологической помощи данной категории пациентов.

Цели и задачи исследования. Целью исследования является разработка и обоснование принципов лечения варикозной болезни нижних конечностей с учетом применения технологии дистанционной лазерной облитерации магистральных подкожных вен.

В соответствии с поставленной целью нам предстояло решить следующие задачи:

1. Определить показания к выполнению эндовазальной лазерной облитерации магистральных подкожных вен у больных с варикозной болезнью нижних конечностей.

2. Разработать алгоритм клинико-инструментальной оценки особенностей поражений венозного русла при определении показаний к лазерному вмешательству.

3. Разработать технику эндовазальной лазерной облитерации магистральных подкожных вен, оценить достоинства и недостатки этого метода.

4. Определить оптимальное сочетание различных хирургических методов с эндовазальной лазерной облитерацией магистральных подкожных вен.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты использования лазерной технологии для ликвидации стволового варикоза.

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии, руководимой академиком B.C. Савельевым, ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава на базе городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова (главный врач - А.П. Николаев).

Научная новизна. Разработан алгоритм клинико-диагностической оценки особенностей поражения поверхностной венозной системы, позволяющий определить показания к применению эндовазальной лазерной облитерации магистральных подкожных вен. Впервые определены обоснованные показания к использованию этого метода и найдены критерии, позволяющие провести эффективное вмешательство с помощью данной, технологии. Разработана и оптимизирована техника лазерной облитерации стволов магистральных подкожных вен. Определен необходимый объем манипуляций на притоках этих сосудов и перфорантных венах. Обоснована возможность отказа от приустьевой перевязки сафено-феморального и сафено-поплитеального соустий при выполнении эндовазальной лазерной облитерации. Показана потенциальная роль флебосклеротерапии в реабилитационном периоде. Изучены ближайшие и отдаленные результаты комплексного оперативного лечения с применением миниинвазивного лазерного метода и показаны его преимущества, в сравнении с традиционной стволовой флебэктомией (операцией Бэбкокка).

Практическаязначимость. Определена возможность эффективного применения эндовазальной лазерной' облитерации магистральных подкожных вен в комплексном хирургическом лечении варикозной болезни нижних конечностей. Выработаны показания к этому вмешательству и изучены его отдаленные результаты.

Результаты работы внедрены в практику хирургических отделений городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы.

Объем работы. Диссертация выполнена на 116 листах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (включая обзор литературы и результаты собственных исследований), заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы представлен 105 отечественными и иностранными источниками.

выводы

1. Эндовазальная лазерная облитерация является надежным способом ликвидации рефлюкса крови по стволам магистральных подкожных вен при варикозной болезни нижних конечностей. Эффективность этого вмешательства равнозначна традиционному хирургическому удалению этих сосудов. Дистанционной лазерной облитерации свойственны минимальная травматичность, быстрая послеоперационная реабилитация, низкая частота осложнений. Вероятность рецидива заболевания после лазерной операции сопоставима с таковой после флебэктомии.

2. Эндовазальная лазерная облитерация не служит универсальным средством хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей. Достоинства этого метода могут быть в полной мере реализованы только при тщательном и грамотном отборе пациентов, у которых изменения магистральных подкожных стволов позволяют добиться надежной окклюзии магистральной вены, а характер трансформации притоков и их локализация не перечеркивают преимущества лазерной облитерации.

3. Лазерную облитерацию магистральных подкожных вен следует применять без лигирования этих сосудов в приустьевом отделе, так как она является надежным методом, а перевязка вены только усложняет операцию и увеличивает ее время.

4. Комплексное хирургическое лечение варикозной болезни нижних конечностей, сочетающее в себе применение эндовазальной лазерной облитерации магистральных подкожных вен, минифлебэктомии и последующей флебосклерооблитерации позволяет значительно снизить травматичность вмешательства при сохранении достаточной радикальности и достижении хороших и отличных косметических результатов. Помимо этого, удается добиться существенного ускорения сроков медико-социальной реабилитации пациентов.

5. Применение эндовазальной лазерной облитерации у больных с протяженным стволовым рефлюксом при варикозной болезни, позволяет добиться облитерации вены у подавляющего большинства пациентов. I

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с протяженным стволовым рефлюксом, с сохраненным линейным ходом ствола вены, не превышающим 10 мм в горизонтальном положении, при отсутствии массивной варикозной трансформации притоков магистральных поверхностных вен и трофических расстройств целесообразно выполнять эндовазальную лазерную облитерацию подкожных стволов без приустьевого лигирования этих сосудов.

2. Хорошие результаты лечения с использованием эндовазальной лазерной облитерации магистральных подкожных вен обеспечиваются строгим отбором пациентов. Обязательно учитываются данные ультразвукового исследования о характере и протяженности изменений в поверхностных венах.

3. Для элиминации варикозно измененных притоков магистральных подкожных вен целесообразно использовать методику минифлебэктомии или проводить в послеоперационном периоде флебосклерооблитерацию.

4. Катетеризация большой подкожной вены при эндовазальной лазерной облитерации производится у медиальной лодыжки из небольшого разреза или прокола кожи. Облитерации необходимо подвергать только тот сегмент вены, в котором при дооперационном ультразвуковом исследовании был выявлен рефлюкс. При извлечении световода подачу энергии на него необходимо прекращать в самом дистальном отрезке несостоятельного сегмента, ориентируясь на просвечивающий через кожу пилотный световой сигнал.

5. При проведении операций с использованием лазерной технологии в амбулаторных условиях допустимо применять тумесцентную анестезию, как метод, обеспечивающий моментальную активизацию пациентов. В лечебных учреждениях, обладающих возможностями стационара одного дня», целесообразно использовать перидуральную или проводниковую анестезию, поскольку эти способы обеспечивают наиболее адекватное обезболивание лазерной процедуры.