Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Эндоваскулярные методы лечения стенозирующих поражений внутренних сонных артерий

На правах рукописи

Тагаев Нурлан Бегалиевич

Эвдоваскулярные методы лечения стенозирующих поражений внутренних сонных артерий.

14.00.44 - сердечно - сосудистая хирургия 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005 г

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, Л. А. Бокерия Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, Б.Г. Алекян

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор П.О. Казанчян Доктор медицинских наук, профессор А.П. Савченко

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Российский Научный Центр Хирургии РАМН.

Защита диссертации состоится «1/§у> С6^ПЛЫ 2005 года в «-/5» часов на заседании диссертационного совета Д 001.015.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (117931, Москва, Рублевское шоссе 135). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан «_»_2005 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук Д.Ш.

Газизова

Общая характеристика работы. Актуальность проблемы: согласно данным ВОЗ, сосудистые заболевания головного мозга занимают второе место среди причин смерти во всех странах мира [Peterson J. (1999), WHO Geneva (1999)] Среди всех больных с заболеваниями нервной системы больные с нарушением мозгового кровообращения составляют от 15% до 24,6% [New G. (2000)]. Наиболее частой причиной ишемических инсультов являются атеросклеротические стенозы и окклюзии магистральных церебральных артерий, и, в первую очередь, внутренней сонной артерии, вызывающие инсульты в 30-40% случаев [Gore J.M. (1991)].

В России ежегодно регистрируется около 400 тыс. случаев мозговых инсультов, из них 35—38% заканчивается летальным исходом, и более чем у 80% пациентов инсульт приводит к инвалидизации со стойким неврологическим дефицитом [Оганов Р.Г. (1994)]. Наряду с высокой смертностью, социально значимы и последствия инсульта - развитие инвалидности с потерей трудоспособности, повторных нарушений мозгового кровообращения, сосудистой деменции.

Распространенность ишемического инсульта и тяжесть исходов диктуют необходимость поиска новых методов лечения пациентов с атеросклеротическим поражением ВСА. Одним из современных методов является эндоваскулярный метод. Однако применение эндоваскулярной хирургии в лечении стенозирующих поражений ВСА породило множество вопросов касающихся показаний к применению, эффективности метода, преимуществ и недостатков. Для решения этих задач был проведен ряд международных и проспективных исследований. Однако в проведенных исследованиях были получены разноречивые результаты [Naylor A.R. (1998), Dietrich E.B. (1996), Gil Peralta A.(1996)].

Таким образом, сообщаемые в литературе разноречивые результаты эндоваскулярного лечения больных с атеросклеротическим поражением ВСА побудили нас к проведению исследования.

Цель исследования: оценить эффективность баллонной ангиопластики и стентирования внутренних сонных артерий и сравнить с результатами каротидной эндартерэктомии.

Задачи исследования:

1. Изучить непосредственные и отдаленные результаты транслюминальной баллонной ангиопластики и стентирования внутренних сонных артерий;

2. Определить частоту неврологических осложнений при стентировании внутренних сонных артерий с применением и без применения устройств для защиты головного мозга.

3. Изучить результаты стентирования внутренних сонных артерий у больных высокого хирургического риска.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты каротидной эндартерэктомии выполненной по классической методике с пластикой артериотомического отверстия с помощью заплаты.

Научная новизна работы: впервые в России проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов стентирования ВСА. Определена частота непосредственного успеха (ангиографического и процедурного). В отдаленном периоде доказана высокая лечебная и профилактическая эффективность эндоваскулярного метода сопоставимая с эффективностью каротидной эндартерэктомии. Определены преимущества и безопасность метода при лечении больных высокого риска. Определена эффективность устройств для защиты головного мозга от дистальной эмболии. Обоснована

необходимость применения защитных устройств при выполнении подобных вмешательств.

Практическая значимость: доказана эффективность и безопасность стентирования ВСА. Определена оптимальная тактика проведения стентирования ВСА. Это позволит на основании дифференцированного подхода оптимизировать применение хирургического и эндоваскулярного методов лечения пациентов со стенозирующими поражениями ВСА, тем самым снизить количество осложнений и улучшить результаты лечения. Относительная простота и малоинвазивность метода позволит успешно и эффективно применять его у больных высокого риска с достижением оптимальных результатов. Результаты проведенного исследования позволят расширить контингент больных с мультифокальным атеросклерозом и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, у которых в ряде случаев целесообразно применять эндоваскулярный метод лечения.

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику и нашли применение в отделении рентгенохирургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования можно рекомендовать в клиническую практику центрам, занимающимся эндоваскулярным лечения стенозирующих поражений внутренних сонных артерий.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Эндоваскулярная хирургия стенозирующих поражений внутренних сонных артерий является эффективным и безопасным методом.

2. Применение устройств для защиты головного мозга от дистальной

эмболии, при стентировании ВСА, позволяет значительно улучшить результаты, что дает основание в ряде случаев рассматривать эндоваскулярный метод в качестве альтернативы каротидной эндартерэктомии.

3. Менее инвазивность метода по сравнению с каротидной эндартерэктомией позволяет применять его у пациентов с высоким хирургическим риском.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ из них 2 статьи, достаточно полно отражающих содержание диссертации.

Апробация работы Основные положения доложены и обсуждены на Седьмой ежегодной сессии (Москва, май 2003 г.), на НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученных. Восьмой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, май 2004г.), на совместном заседании: отделения рентгенохирургических методов лечения заболеваний сердца и сосудов, отделения нарушения мозгового кровообращения, клинико-диагностического отделения, отделения неинвазивной аритмологии, отделения приобретенных пороков сердца (Москва, февраль 2005г.).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 116 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы включающего 45 отечественных и 165 иностранных источника. Иллюстративный материал представлен 19 рисунками, 21 таблицей и 1 диаграммой.

Основные данные о представленной работе.

В исследование были включены 25 пациентов, которым с июля 1998 года по 2005 год было выполнено 27 вмешательств: 25 стентирований и 2 баллонные ангиопластики внутренних сонных артерий (1 группа). Для оценки и сравнения результатов стентирования внутренних сонных артерии была включена контрольная группа в количестве 25 пациентов, которым с 2000 года по 2001 год была выполнена каротидная эндартерэктомия по классической методике с пластикой артериотомического отверстия с помощью заплаты (2 группа).

У пациентов обеих групп сужение внутренней сонной артерии развилось вследствие атеросклеротического поражения. Пациентов мужского пола в первой группе было 20(80%) во 2 группе 21(84%). Средний возраст составил 60,3±4,7 года 62,1±4,3 года соответственно (р>0,05). В ходе обследования пациентов была получена следующая информация: распространенность поражения артериальных бассейнов у пациентов обеих групп представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Частота Групп ы поражения артериал Изолированное поражение внутренней сонной артерии ъных бассейнов у Множественные поражения ветвей дуги аорты пациентов обеих Сочетанное поражение нескольких артериальных бассейнов групп. Всего

1 группа 3 (12%) 22 (88%) 25(100%) 25 (100%)

2 группа 5 (20%) 20 (80%) 24 (96%) 25 (100%)

р>0,05

Множественные поражения ветвей дуги аорты, при учете стенозов

суживающих просвет артерии на 50% и более, были у 22(88%) больных 1

7

нескольких артериальных бассейнов были диагностированы у 25(100%) пациентов 1 группы и у 24(96%) пациентов 2 группы. Клинические проявления поражений других артериальных бассейнов у пациентов с сочетанными поражениями представлены в таблице 2.

Таблица 2. Распределение пациентов обеих групп в зависимости от

Заболевания 1 группа 2 группа

ИБС 23(92%)* 14(56%)*

ОИМ (в анамнезе) 9(36%) 6(24%)

Артериальная гипертензия 19(76%) 18(72%)

Синдром Лериша 7(28%) 9(36%)

р < 0.05, достоверное различие - *.

Из данных приведенных в таблице видно, что артериальная гипертензия была у 19(76%) пациентов 1 группы и у 18(72%) пациентов 2 группы. Из них у 6(31.6%) пациентов и у 8(44.4%) пациентов соответственно было диагностировано атеросклеротическое поражение почечных артерий, что подтверждало вазоренальный генез артериальной гипертензии.

У всех пациентов 1 группы, при коронарографии было диагностировано атеросклеротическое поражение коронарных артерий. Во 2 группе у 14(56%) пациентов имелись клинические проявления ишемической болезни сердца, коронарография была выполнена 3 пациентам.

Распределение больных по функциональному классу в обеих группах, согласно классификации CCS (Canadian Cardiovascular Society angina classification), приведено в таблице 3.

Таблица 3. Распределение больных по функциональному классу стенокардии. _

Группы CCS

ГОК ПФК ПГОК IV ФК

1 группа 2(8%) 6(24%) 8(32%) 7(28%)

2 группа 4(16%) 6(24%) 4(16%) -

р<0,05

Как видно из таблицы в 1 группе в IV функциональном классе состояли 7(28%) пациентов, в III ФК - 8(32%) пациентов, во II ФК - 6(24%) пациента, в I ФК -2(8%) пациента.

Во 2 группе в IV функциональном классе не состоял ни один пациент, в III ФК состояло 4(16%) пациента, во II ФК - 6(24%) пациентов, в I ФК -4(16%) пациента. По тяжести течения стенокардии было выявлено статистически достоверное различие между группами (р<0,05).

Клинические проявления хронической сосудисто-мозговой недостаточности варьировали от асимптомного течения до умеренных остаточных явлений ишемического инсульта.

Таблица 4. Вид сосудисто-мозговой недостаточности.

Стадии сосудисто - мозговой недостаточности Вид нарушения мозгового кровообращения 1 группа (n=25) 2 группа (n=25)

Ict.- компенсированная Асимптомные 3 (12%) -

НПНМК 13 (52%) 14 (56%)

II ст.-относительно компенсированная ТИА 9 (36%) 11(44%)

Малый инсульт 2 (8%) 4(16%)

III ст.-декомпенсированная Завершенный ишемический инсульт 3 (12%) 2 (8%)

р>0,05

У 9(36%) пациентов 1 группы и у 11(44%) пациентов 2 группы наблюдались преходящие нарушения мозгового кровообращения. В обеих

9

группах были пациенты, которые в анамнезе перенесли ишемический инсульт в бассейне ипсилатеральной ВСА. Так в 1 группе 2(10%) пациента перенесли малый инсульт и 3 пациента завершенный ишемический инсульт с умеренными остаточными явлениями. Во 2 группе 4(16%) пациента перенесли малый инсульт, 2 пациента перенесли завершенный ишемический инсульт с легкими и умеренными остаточными явлениями.

В 1 группе операцию ЭИКМА в анамнезе перенес 1 пациент, окклюзия контралатеральной ВСА диагностирована у 1 пациента, поражение интракраниальных ветвей ВСА у 2 пациентов, недостаточность кровообращения в вертебробазилярном бассейне у 8(32%) пациентов.

Во 2 группе операцию ЭИКМА в анамнезе перенесли 2 пациента, поражение интракраниальных ветвей ВСА диагностирована у 3 пациентов, недостаточность кровообращения в вертебробазилярном бассейне у 11(44%) пациентов.

По критериям исследований КАБЕТ и АС АБ, 13(52%) пациентов 1 группы и 4(16%) пациента 2 группы относились к пациентам высокого риска.

Таблица 5. Критерии риска у пациентов обеих групп.

Критерии риска 1 группа (п=13) 2 группа (п=4)

Фракция выброса ЛЖ <40% 4 -

Фибрилляция предсердий 3 -

Сахарный диабет 2 1

Поражение клапанного аппарата сердца 2 2

КЭЭ из ипсилатеральной ВСА 1 -

Хр. обструктивные заболевания легких 1 1

р<0,05

В 1 группе у 4 пациентов с многососудистыми поражениями коронарных артерий фракция выброса левого желудочка была менее 40%. Эти пациенты по состоянию были наиболее тяжелыми и имели высокий риск развития сердечных осложнений.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) проводилась по общепринятой методики с проведением функциональных проб. В ходе исследования определяли исходные поражения ветвей дуги аорты, степень поражений и морфологическое строение атеросклеротических бляшек.

По характеру поверхности, бляшки с гладкой поверхностью встречались в 7(14%) случаях, бляшки с неровной поверхностью в 24(48%) случаях и бляшки с распадом в 19 (38%) случаях.

У 28(56%) пациентов обеих групп имевших в анамнезе ТИА и/или инсульт, были определены: бляшки с гладкой поверхностью у 1(3,6%) пациента, с неровной поверхностью у 10(35,7%) пациентов, с распадом у 17 (60,7%) пациентов. Из диагностированных 19 атеросклеротических бляшек с распадом в 17 случаях у пациентов имели место ТИА и/или инсульт что говорило о высокой эмбологенности распадающихся бляшек.

При оценке результатов работы, согласно рекомендациям рабочей группы American College of Cardiology (ACC) и American Heart Association (AHA), мы рассматривали три критерия успеха:

Ангиографический успех вмешательства включал:

-остаточный стеноз <30% после баллонной ангиопластики и <20% после стентирования; Операционный успех включал: отсутствие осложнений таких, как: инсульт, инфаркт миокарда, летальность.

Любые нарушения мозгового кровообращения, смерть или инфаркт

миокарда развившиеся в течение первых 48 часов считались осложнениями связанные с вмешательством.

Клинический успех вмешательства составляла сумма ангиографического успеха и операционного успеха, а также уменьшение или исчезновение объективных и субъективных симптомов.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СТЕНТИРОВАНИЯ ВНУТРЕННИХ СОННЫХ АРТЕРИЙ.

Степень стеноза ВСА у пациентов 1 группы варьировала от 60% до

90%, в среднем была равна 79,2+1,9%, а протяженность поражения

18,1 ±1,3мм. Продолжительность клинического проявления у симптомных

пациентов в среднем составила 3,1 +0,7 года.

Таблица 6. Распределение имплантированных стентов.

Самораскрывающиеся стенты количество

"Precise" фирмы "Cordis" 10(40%)

"Smart" фирмы "Cordis" 8(32%)

"Zilver" фирмы "Cook" 1(4%)

"Easy Wallstent" фирмы "Boston Scientific" 1(4%)

"Xact™" фирмы "Abbot" 1(4%)

Баллонорасширяемые стенты

"Palmaz" фирмы "Cordis" 3(12%)

"BX Velocity" фирмы "Cordis" 1(4%)

Все стенты были успешно раскрыты. Давление в баллоне при стентировании в среднем составило 10,5+1,5 атм. В целом при эндоваскулярном вмешательстве на ВСА ангиографический успех был, достигнут в 100% случаев. Средняя степень остаточного стеноза после стентирования составила 8.3% + 0.8%.

В 21 случаев процедура проходила с использованием устройств для защиты головного мозга. В 17 случаях мы применили устройство "Авдс^агё", в 3 случаях устройство "РегсиБш^" и в 1 случае устройство

"EmboSield™" фирмы "Abbot". В шести случаях эндоваскулярные вмешательства выполнялись без применения устройств для защиты головного мозга (2 баллонные ангиопластики и 4 стентирования). Баллонная ангиопластика без защиты головного мозга выполнялась двум асимптомных пациентам. В одном случае при спадении проксимальной части стента через 30 месяцев после стентирования, в другом случае при миоинтимальной гиперплазии, развившемся через 5 лет после каротидной эндартерэктомии.

Во время стентирования у 14 пациентов развилась брадикардия которая была устранена внутривенным введением 1 мл. атропина сульфата. В 16 случаях развился спазм внутренней сонной артерии. В 1 случае спазм артерии спровоцировал развития гемиплегии, которая полностью регрессировала после устранения спазма артерии.

16 (64%) пациентам помимо стентирования ВСА были выполнены другие вмешательства на сердце и сосудах. Устранение сужения внутренней сонной артерии при сочетанной коронарно-каротидной патологии позволило вторым этапом выполнить операцию АКШ или протезирование клапанов сердца. Сочетанное применение хирургического и эндоваскулярного метода в лечении больных с мультифокальным атеросклерозом позволяет добиться оптимальных результатов и снизить частоту осложнений.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ.

В контрольную группу вошли 25 пациентов с атеросклеротическим поражением ВСА, которым была выполнена каротидная эндартерэктомия по классической методике с пластикой артериотомического отверстия с помощью заплаты. Показанием к операции являлось наличие стеноза ВСА

более 70%, или наличие в анамнезе клинических проявлений поражения ВСА. В 20 случаях в качестве заплаты использовался ксеноперикард в 5 случаях синтетический материал. Степень сужения ВСА в среднем составила 79±3.8%, протяженность поражения 32.7±5.3см. Всем пациентам до выполнения каротидной эндартерэктомии проводилась проба Матаса с измерением скорости кровотока по средней мозговой артерии до, во время и после пережатия ОСА. 11(44%) пациентам каротидная эндартерэктомия выполнялась с применением внутреннего шунта. У всех пациентов после операции была восстановлена полная проходимость артерии с отчетливой пульсацией. Окклюзий ипсилатеральной ВСА в раннем послеоперационном периоде не было. Послеоперационный период протекал гладко. Заживление послеоперационной раны проходило первичным натяжением.

ОСЛОЖНЕНИЯ.

Таблица 7.

Частота послеоперационных ^ осложнений у пациентов обеих групп.

Осложнения 1 группа (П=27) 2 группа (П=25)

ТИА 2(7,4%) -

Малый инсульт 2(7,4%) 1(4%)

Большой инсульт 1(3,7%) 2(8%)

Повреждение ЧМН - 2(8%)

Тромбоз ОПА 1(3,7%) -

ВСЕГО случаев 6(22,2%) 5(20%)

р>0,05

В 1 группе после выполнения 27 процедур в 6(22,2%) случаях были

получены осложнения. Транзиторная ишемическая атака наблюдалась у

2(7,4%) больных. Инсульты развились у 3(11,1%) больных в одном случае

с летальным исходом. Тем самым летальность после выполненных 27

эндоваскулярных процедур составила 3.7%. Большие осложнения

14

инсульт/летальность развились у 3(11,1%) пациентов. Тромбоз ОПА развился у 1(3,7%) пациента. Тем самым с учетом осложнений, таких как инсульт и летальность процедурный успех составил 88,9% .

Во 2 группе после 25 каротидных эндартерэктомий в 5(20%) случаях

развились осложнения. В 2(8%) случаях произошло повреждение черепно-

мозговых нервов (VIII и IX пары). В одном случае следствием повреждения

стала афазия, длившаяся 10 месяцев, в другом случае стойкая осиплость

голоса. Инсульты развились у 3(12%) пациентов. В 1 случае большой

инсульт завершился летальным исходом. Тем самым летальность составила

4%. С учетом осложнений, таких как инсульт и летальность

непосредственный успех составил 88%. По частоте осложнений группы

достоверно не различались.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СТЕНТИРОВАНИЯ ВНУТРЕННИХ

СОННЫХ АРТЕРИЙ.

Результаты в отдаленном периоде оценивались по следующим критериям: динамика неврологических проявлений, степень проходимости оперированного сосуда, летальность.

В первой группе известна судьба 20(80%) пациентов. Пять пациентов были утеряны из виду. Из 20 пациентов 1 умер вследствие перенесенного повторного инфаркта миокарда через 4 месяца после стентирования ВСА. У 19(76%) больных в отдаленном периоде оценивалась динамика неврологического статуса. Два пациента перенесли ишемический инсульт в бассейне контралатеральной внутренней сонной артерии. УЗДГ была выполнена 15(60%) пациентам. Период наблюдения в среднем составил 31.3+4.7 месяцев.

Во второй группе известна дальнейшая судьба 23 (92%) больных. В

отдаленном периоде во второй группе умерли 2 пациента. В одном случае

вследствие разрыва аневризмы брюшной аорты в другом случае

15

вследствие инфаркта миокарда. У 21(80%) больного оценивались отдаленные послеоперационные результаты на основании динамики неврологического статуса. УЗДГ была выполнена 18(72%) пациентам. Период наблюдения в среднем составил 34.7±2.4 месяцев. Отдаленные результаты оценивались на основании динамики неврологических симптомов с точки зрения профилактической и лечебной эффективности.

Таблица 8. Динамика неврологического статуса в отдаленном периоде.

Вид НМК 1 группа 2 группа

До (п=25) После (11=19) До (п=25) После (п=21)

Асимптомное течение 3(12%) 5(26.3%) 7(33.3%)

НПНМК 13(52%) 9(47.3%) 14(56%) 8(38.1%)

ТИА 9(36%) - 11(44%) -

Малый инсульт 2(8%) - 4(16%) -

ДЭП ЬП ст. 7(28%)* 2(10.5%)* 6(24%) 4(19%)

Завершенный ишемический инсульт 3(12%) - 3 (8%) -

ДЭП Ш ст. 4(16%) 3(15.8%) 5(20%) 2(9.5%)

р < 0.05, достоверное различие - *.

В отдаленном периоде ни у одного из обследованных пациентов не наблюдались ТИА, и не было новых или повторных ишемических инсультов в бассейне оперированной внутренней сонной артерии. Это говорит о высокой профилактической эффективности примененных методов лечения. В обеих группах профилактическая эффективность достигла 100%.

Лечебная эффективность оценивалась по критериям: "улучшение", "без перемен", "ухудшение". Улучшение констатировалось при

прекращении ТИА, уменьшении признаков дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП) и при регрессе очаговой неврологической симптоматики. Ухудшение констатировалось при развитии новых или повторных ишемических инсультов и ДЭП Ш стадии.

Таблица 9. Лечебная эффективность хирургического лечения в зависимости от вида НМК.__

Результат 1 группа 2 группа

ТИА ДЭП ИИ Всего ТИА ДЭП ИИ Всего

Улучше п 9 6 1 16 11 4 2 17

-ние % 47,4 31,5 5,3 84,2 52,4 19 9,5 81

Без переме н п - 2 - 2 - 2 1 3

% - 10,5 - 10,5 - 9,5 4,7 14,3

Ухудше п - 1 - 1 - - 1 1

-ние % - 5,3 - 5,3 - - 4,7 4,7

р>0,05

В 1 группе улучшение неврологического статуса отмечено у 84,2% пациентов. Улучшение состояния в виде частичного регресса очагово-неврологической симптоматики было отмечено у одного больного. Отсутствие изменений в неврологическом статусе было у 2 пациентов с ДЭП III стадии. У одного пациента наблюдалось прогрессирование энцефалопатии вследствие перенесенного ишемического инсульта в бассейне контралатеральной ВСА, что было оценено как ухудшение неврологического статуса.

Во 2 группе улучшение неврологического статуса отмечалось у 81% больных. Улучшение состояния в виде частичного регресса очагово-неврологической симптоматики было отмечено у 2(9.5%) пациентов. Отсутствие изменений в неврологическом статусе было у 2(9.5%) пациентов с ДЭП III стадии и у одного пациента с ишемическим инсультом

вследствие множественных поражений ветвей дуги аорты и ишемическими поражениями вещества мозга после перенесенного НМК. Ухудшение неврологического статуса в виде умеренных остаточных явлений НМК наблюдалось у пациента перенесшего ишемический инсульт во время операции каротидной эндартерэктомии.

УЗДГ и дуплексное сканирование были выполнена 15(60%) пациентам 1 группы и 18(72%) пациентам 2 группы. В 1 случае через 29 месяцев была выявлена клинически асимптомная деформация проксимальной части стента "Palmaz", которая после баллонной дилатации была успешна устранена.

Во 2 группе при выполнении ультразвукового исследования у двух пациентов был выявлен рестеноз. Причиной развития рестенозов явилось прогрессирование атеросклеротического процесса.

При определении кровотока в надблоковой артерии до и после лечения в отдаленном периоде у больных обеих групп, был выявлен сохранный антеградный кровоток с достоверным увеличением скорости кровотока по сравнению с исходной. Весьма показательной была динамика у пациентов с ретроградным направлением кровотока в надблоковой артерии. В 1 группе исходно ретроградный кровоток был у одного пациента во 2 группе у трех пациентов.

Анализ осложнений и летальности.

Одной из причин приведшей к тромбоэмболии СМА на наш взгляд явилась техническая ошибка, допущенная при позиционировании стента, что привело к неполному покрытию пораженного сегмента стентом и к необходимости имплантации второго стента. Возможно, применение защитного устройства предотвратило бы это осложнение.

В нашем наблюдении у 4 больных, несмотря на применение

защитных устройств, развились неврологические симптомы, более того, в 1 случае применение защитного устройства спровоцировало выраженный спазм ВСА с клинической картиной гемипареза. Несмотря на введение спазмолитиков, спазм артерии был полностью устранен только после завершения процедуры и удаления защитного устройства. В 1 случае сенсорная и моторная афазия была вызвана гипотонией со снижением артериального давления до 60/40 мм рт. ст. У этих двух пациентов неврологические симптомы полностью регрессировали в течение 20-30 минут. В 2 случаях причиной ишемии головного мозга стала микроэмболия, проявившаяся симптомами малого инсульта.

Одним из факторов провоцирующих спазм артерии является защитное устройство, введенное во ВСА. Во время 16 (76,2%) процедур мы наблюдали спазм ВСА различной степени выраженности. В плане профилактики спазма артерии, а также более эффективной профилактики неврологических осложнений выгодное положение занимают защитные устройства создающие реверсию кровотока. Применение этих устройств исключает манипуляции, в области стеноза и в дистальном отделе ВСА, связанные с проведением самого устройства. Это исключает возможность развития спазма или диссекции артерии вследствие механического раздражения и снижает количество микроэмболов.

В ходе 9 процедур развилась брадикардия до 48-50 ударов в минуту, которая была устранена внутривенным введением раствора атропина сульфата. Некоторые авторы с целью профилактики брадикардии устанавливают временный электрод для электрокардиостимуляции. Однако мы не придерживаемся подобной методики, так как ни в одном случае не наблюдали стойкой брадикардии, не подающейся медикаментозной коррекции.

выводы

1. Непосредственный успех эндоваскулярного лечения стенозирующих поражений внутренних сонных артерий составляет 88,9%, а каротидной эндартерэктомии - 88%.

2. Частота ангиографического успеха при стентировании стенозирующих поражений внутренних сонных артерий составляет 100%.

3. Применение защитных устройств снижает риск развития неврологических осложнений в 52,4% случаев.

4. Стентирование внутренних сонных артерий и каротидная эндартерэктомия в отдаленные сроки не только предотвращают развитие инсульта, но и существенно улучшают качество жизни, восстанавливают трудоспособность, адекватную физическую и социальную активность у 84,2% пациентов после стентирования и у 81% пациентов после каротидной эндартерэктомии.

5. Результаты, полученные в ходе исследования, позволяют рассматривать эндоваскулярный метод лечения стенозирующих поражений внутренних сонных артерий в качестве альтернативного метода каротидной эндартерэктомии, особенно у пациентов с высоким хирургическим риском.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для диагностики поражений внутренних сонных артерий в качестве скринингового метода целесообразно применять неинвазивные ультразвуковые методы обследования - ультразвуковую допплерографию и дуплексное сканирование, а при необходимости-ангиографическую диагностику.

2. Ангиографическую диагностику и эндоваскулярное лечение сужений ВСА с целью уменьшения возможных осложнений целесообразно

проводить одномоментно в ходе одной процедуры.

3. Независимо от клинического течения поражения ВСА и морфологии атеросклеротической бляшки стентирование должно выполнятся только с применением устройств защищающих головной мозг от дистальной эмболии.

4. Приоритетный метод лечения (каротидная эндартерэктомия или эндоваскулярная хирургия) должен решаться в каждом конкретном случае индивидуально с учетом анатомических особенностей экстра и интракраниальных артерий головного мозга, сопутствующих заболеваний и тяжести состояния пациента.

5. При лечении больных с мультифокальным атеросклерозом целесообразно применять эндоваскулярные методы лечения с целью уменьшения объема оперативных вмешательств.

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1. «Катетерная хирургия в лечении патологии брахиоцефальных артерий». Восьмой всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания»; Москва 2002 г. том 3, №11, стр. 198. (Алекян Б.Г., Спиридонов А.А., Бузиашвили Ю.И., Тер-Акопян А.В., Харпунов В.Ф., Шумилина М.В., Тагаев Н.Б.)

2. «Непосредственные результаты стентирования при патологии брахиоцефальных артерий». Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания»; 2002 г. том 3, №6, стр. 60. (Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., Спиридонов А.А., Тер-Акопян А.В., Тагаев Н.Б.)

3. «Непосредственные результаты стентирования при патологии брахиоцефальных артерий». Бюллетень Н ЦССХ им. А.Н. Бакулева

РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания»; 2002 г. том 3, №5, стр. 101. (Алекян Б.Г., Спиридонов А.А., Бузиашвили Ю.И., Тер-Акопян А.В., Тагаев Н.Б.)

4. «Эндоваскулярные методы лечения при патологии брахиоцефальных артерий». Седьмая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученных. Тезисы докладов и сообщений. Том 4, №6, Москва май 2003 г. Стр.109. (Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Спиридонов А.А., Бузиашвили Ю.И, Тер-Акопян А.В., Тагаев Н.Б., Харпунов В.Ф., Шумилина А.В.)

5. «Катетерная хирургия в лечении патологии брахиоцефальных артерий». Невский радиологический форум "Из будущего в настоящее". Материалы форума. Санкт-Петербург 2003 г. с. 169. (Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян, А.А. Спиридонов, Ю.И. Бузиашвили, А.В. Тер-Акопян, В.Ф. Харпунов, М.В. Шумилина, Н.Б. Тагаев)

6. «Эндоваскулярные методы лечения при патологии брахиоцефальных артерий». Ш конференция молодых ученых России с международным участием. Сборник тезисов. 20-24 января 2004 г. стр.131-132 (Тер-Акопян А.В., Тагаев Н.Б.)

7. «Непосредственные и отдаленные результаты стентирования внутренних сонных артерий у больных высокого риска». Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 105:3;2005 г. стр.12-18. (Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., Голухова Е.З., Тер-Акопян А.В., Тагаев Н.Б., Шумилина М.В.)

8. «Стентирование внутренних сонных артерий». Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 105:3;2005 г. стр. 72-77. (Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Тер-Акопян А.В., Тагаев Н.Б., Шумилина М.В)

МГУГиК

103064, Москва К-64, Гороховский пер., 4 Тираж 100 экз. Заказ №31

15 M'J

¡fj