Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Эндоваскулярное закрытие вторичных дефектов межпредсердной перегородки. Оценка результатов и ультразвуковые критерии отбора больных

МАЛАХОВА ОКСАНА ЮРЬЕВНА

ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЗАКРЫТИЕ ВТОРИЧНЫХ ДЕФЕКТОВ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ И УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ КРИТЕРИИ ОТБОРА БОЛЬНЫХ

14 00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0034458 18

003445818

МАЛАХОВА ОКСАНА ЮРЬЕВНА

ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЗАКРЫТИЕ ВТОРИЧНЫХ ДЕФЕКТОВ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ И УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ КРИТЕРИИ ОТБОРА БОЛЬНЫХ

14 00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в лаборатории функциональной диагностики и клинической физиологии ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е Н Мешалкина»

Научный руководитель:

Доктор наук Нарциссова Галина Петровна

Официальные оппоненты.

Доктор наук профессор Стенин Владимир Геннадьевич

(Центр детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГУ «ННИИПК имени академика Е Н Мешалкина Росмедтехнологий» (630055, г Новосибирск, ул Речкуновская, 15)

Кандидат наук Волкова Ирина Ивановна

(отдел функциональных и ультразвуковых методов диагностики Государственного учреждения здравоохранения «Государственный Новосибирский областной клинический диагностический центр» (630047, г Новосибирск, ул Залесского, 6, корп 7))

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская Государственная медицинская академия» (644099, г Омск, ул Ленина, 12)

Защита состоится 24 сентября 2008 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208 063 01 при ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика ЕН Мешалкина»

Адрес 630055, Новосибирск, ул Речкуновская, 15, e-mail ds-meshalkin@yandex ru, http //www meshalkin ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ННИИПК имени академика Е Н Мешалкина»

Автореферат разослан 14 августа 2008 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

доктор наук, профессор ^ Ленько Е В

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВПС - врожденный порок сердца

ДМПП - дефект межпредсердной перегородки

ИЭ - инфекционный эндокардит

ЛГ - легочная гипертензия

МКК - малый круг кровообращения

НБПНПГ - неполная блокада правой ножки пучка Гиса

ПЖ - правый желудочек

СН - сердечная недостаточность

ФВ - фракция выброса

ЧАДЛВ - аномальный дренаж легочных вен

ЧПЭХОКГ - чреспищеводная эхокардиография

ЭХОКГ - эхокардиограмма

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Вторичный дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) относится к одному из наиболее распространенных врожденных пороков сердца Мутафьян О А , 2002, Bialkovski J et al, 2004, и др )

Вопросам клиники, диагностики порока посвящены работы Богдановой Е Ю ,2007г, Усупбаевой Д A 2005r, Jemielity М et al, 2001; Brochu М et al, 2002, JIГ Амбатьелло с соавт, 2003 и др) Однако некоторые аспекты проблемы остаются не до конца изученными В частности, недостаточное внимание уделено оценке клинико-функциональных проявлений вторичного ДМПП у лиц различного возраста, имеющих разный размер дефекта (Валыка Р Е с соавт , 1980, Черепенин JIП с соавт, 1982, Охотин И К с соавт, 1986, Du ZD et al, 2003, и др )

До недавнего времени единственным методом лечения врожденных вторичных межпредсердных дефектов была хирургическая коррекция на открытом сердце при вскрытой грудной клетке пациента с использованием системы искусственного кровообращения Альтернативой операции на открытом сердце является коррекция дефекта транскатетерной системой Amplatzer, которая была разработана корпорацией AGA MEDIKAL CORPORATION, США Под руководством профессора Кюрта Амплатцера в тесном сотрудничестве с ведущим словацким специалистом в детской кардиологии доцентом Йозефом Машура из Кардиологического центра детской университетской клиники (г Братислава) в сентябре 1995 года была произведена первая в мире транскатетерная операция

В настоящее время лечение вторичных межпредсердных дефектов эндоваскудярным методом с помощью различных окклюдерных систем активно внедряется в различных клиниках всего мира (Das G S et al, 1993, Sideris ЕВ et al, 1996, Masura J et al, 1997, Алекян Б Г с соавт, 1998, Thanopoulos В D et al, 1998, Hausdorf G et al, 1999, Thompson J et al, 2002)

Однако не все пациенты с вторичным ДМПП подлежат транскатетерному закрытию дефекта системой Amplatzer Существует ряд относительных и абсолютных противопоказаний для эндоваскулярной коррекции, связанные с расположением дефекта, наличием аневризмы межпредсердной перегородки, возрастом пациента, степенью легочной

гипертензии и наличием сопутствующей патологии К сожалению, не всегда удается герметично закрыть дефект системой АтрЫгег

В связи с этим актуальной проблемой является разработка критериев отбора пациентов с вторичным ДМПП для закрытия системой АтрЫгег и определение показаний, а так же противопоказаний к данной коррекции Опыт данного метода лечения врожденных вторичных дефектов межпредсердной перегородки в мире невелик Необходима оценка результатов лечения и сравнение с результатами хирургического метода коррекции в отдаленном периоде у взрослых и детей

Цель исследования

На основании оценки результатов закрытия ДМПП системой Атр^гег определить критерии отбора больных к лечению вторичных межпредсердных дефектов эндоваскулярным методом

Задачи исследования

1 Оценить размеры, топику и края дефекта методом трансторакальной и чреспищеводной эхокардиоскопии

2 Оценить отдаленные результаты эндоваскулярного закрытия ДМПП, динамику показателей функции ПЖ и степени легочной гипертензии

3 Провести сравнительную оценку результатов лечения ДМПП методом транскатетерного закрытия системой АтрЫгег и традиционного хирургического лечения

4 Определить показания и противопоказания к эндоваскулярному закрытию ДМПП системой АтрЫгег

5 Разработать алгоритм диагностического эхокардиоскопического исследования в отборе пациентов к транскатетерному закрытию ДМПП

Научная новизна

Изучена и проведена сравнительная оценка отдаленных результатов лечения ДМПП у взрослых и детей традиционным хирургическим методом и транскатетерным методом закрытия дефекта системой Атр^гег

Разработан диагностический алгоритм исследования больных при подготовке к закрытию ДМПП системой АтрЫгег

Впервые систематизированы критерии отбора на закрытие дефекта системой АтрЫгег у взрослых и детей

Впервые предложена выведенная в процессе исследования математическая формула расчета возможности закрытия вторичного ДМПП, с учетом длины перегородки

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами

Впервые разработан диагностический алгоритм исследования больных при подготовке к закрытию ДМПП системой АтрЫгег и систематизированы критерии отбора на закрытие дефекта системой Атрк^ег у взрослых и детей

Впервые на основе полученных в процессе работы результатах была выведена математическая формула эффективности закрытия вторичных дефектов межпредсердной перегородки системой АтрЫгег

Результаты проведенного анализа позволили впервые обратить внимание на влияние формы дефекта на коэффициент прибавления в формуле эффективности

Положения, выносимые на защиту

1 Метод транскатетерной коррекции вторичного ДМПП окклюдером АтрЫгег позволяет закрывать дефект герметично с малым количеством осложнений

2 Эндоваскулярный метод является методом выбора у пациентов в возрасте старше трех лет для коррекции вторичных ДМПП, таких как центрального дефекта, дефекта с незначительным дефицитом одного края (передневехнего, задненижнего- 1-2 мм), аневризмы межпредсердной перегородки с сетчатым или центральным одиночным дефектом

3 Ультразвуковой метод трансторакальной и чреспищеводной эхокардиоскопии позволяет оценить расположение, форму и размер дефекта

4 Разработанный алгоритм диагностического обследования пациентов с вторичным межпредсердным дефектом и ультразвуковые критерии отбора позволяют выделить группы пациентов для эндоваскулярной и хирургической коррекции порока

Практическая значимость новых научных знаний

Полученные результаты исследования позволяют на догоспитальном этапе на основании разработанных критериев определить тактику лечения пациентов с различными вариантами вторичного ДМПП хирургическим или эндоваскулярным способом В работе представлен алгоритм исследования у пациентов с ДМПП с указанием ультразвуковых критериев, необходимых для определения показаний к эндоваскулярному закрытию дефектов Формула эффективности эндоваскулярного закрытия ДМПП применяется для оценки показаний к этому методу лечения Результаты выполненного исследования внедрены в лаборатории функциональной диагностики и клинической физиологии, в Центре эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики ФГУ «ННИИПК им академика Е H Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» Результаты исследования, алгоритм диагностического исследования могут быть внедрены в практическое здравоохранение

Статистическая обработка данных

Данные исследования были подвергнуты статистической обработке на персональном компьютере «Intel Pentium 4» Статистический анализ проводили при помощи лицензионного пакета программ Microsoft Excel 2000, Statistica 6 0 (Stat Soft, Ink ) Числовые данные представлены в виде «среднее значение ± стандартное отклонение» (М±т), логические данные в виде доли от общего числа наблюдений Для статистического анализа применялись параметрические методы статистики

Использованное оборудование и аппаратура

При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура аппараты для записи ЭКГ «Schiller Cardiovit» АТ-6, рентгенографические аппараты «Новорент» («Дигирент», Новосибирск), цифровая рентгеновская установка «Baccara, эхокардиографы Sonos 5500 (Philips), Vivid 7 (GE), моноплановая ангиографическая установка «Advantex» LCV и двуплановая установка «Advantex» LC/LP

Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования

Автор лично принимала участие в обследовании пациентов на до- и послеоперационном этапе, наборе клинического материала, провела анализ и научную интерпретацию полученных результатов В соавторстве написала и опубликовала печатные работы в журналах, рекомендованных в перечне ВАК, в которых отражены основные результаты исследования

Достоверность выводов и рекомендаций

Большое число клинических наблюдений (197) и проведение научного анализа является свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Основные положения диссертации доложены на XI, XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г Москва, 2006, 2007), на Пятых Научных чтениях, посвященных памяти академика Е Н Мешалкина, на Первом съезде кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием (г Новосибирск, 2006 г )

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ в изданиях, рекомендованных в перечне ВАК, из них статей в центральной печати - три, тезисов - шесть

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 136 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций Список литературы насчитывает 199 источников (из них 70 отечественных) Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 29 рисунками

Выражаю особую благодарность руководителю Центра эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики д м н Осиеву Александру Григорьевичу

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В настоящее исследование включены 102 пациента, подвергшихся эндоваскулярному закрытию межпредсердных дефектов (I группа) и 97 пациентов, подвергшихся хирургической коррекции данного порока (II группа). Всего было обследовано 199 больных В первой группе из 102 больных было 48 детей (I А группа) в возрасте от 2 до 16 лет, что составляет 47,5 % от общего количества оперированных Средний возраст 9±2 лет Мальчиков было 23 (47,9%) и девочек -25 (52%)

Взрослые пациенты (I Б группа) - 54 человека, составили 52,9 % от общего количества Возраст пациентов колебался от 17 до 59 лет Средний возраст 20±1 лет Среди них было 21 женщина (38 %) и 33 мужчины (61%)

Вторая группа пациентов, подвергшихся хирургической коррекции порока, состояла из 97 человек, среди которых было 62 детей и 35 взрослых Пациенты детского возраста (II А группа) составили 63,9% от общего количества оперированных хирургическим способом

Возраст детей в II А группе колебался от 2 до 16 лет Средний возраст составил 9±1 лет Среди них девочек было 40 (64,5%) и мальчиков - 22 (35,4%) Взрослые пациенты (II Б группа) составит 36,1% от общего количества больных Возраст пациентов колебался от 17 до 65 лет Средний возраст составил 31±6 лет Женщин было 20 человек (57,1%), мужчин - 15 человек (42,8%)

Основным неинвазивным методом диагностики порока на современном этапе является эхокардиография При трансторакальном обследовании пациентов с вторичным ДМПП учитывались размеры, форма и локализация дефекта, степень дилатации правых отделов сердца, наличие систолической и диастолической дисфункции правого желудочка, степень легочной гипер-тензии и динамика гемодинамических показателей после закрытия дефекта

При трансторакальной и чреспищеводной эхокардиография определялся размер передневерхнего (аортального), передненижнего (атриовентрикулярного края), задневерхнего, задненижнего краев дефекта

Для оценки края дефекта наиболее информативна ЧПЭХОКГ, продольное сечение При этом оценивался «дефицит» краев (менее 5 мм), наличие множественных дефектов, аневризмы перегородки В стандарт обследования входило также измерение длины перегородки

Пациентам, подвергшимся эндоваскулярному закрытию вторичного ДМПП, все клинико-инструментальные исследования и эхокардиографию проводили накануне транскатетерного закрытия ДМПП, непосредственно на интраоперационном этапе, на следующий день после процедуры, через 1, 3, 6 и 12 месяцев

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В нашем исследовании при оценке анатомии дефекта в I А группе у пациентов детского возраста, подвергшихся эндоваскулярному закрытию, размер дефекта колебался от 0,6 до 1,8 см, в среднем составил 1,1±0,2 см

Таблица 1

Варианты дефектов у пациентов IА группы

Вариант дефекта N %

Аневризма Mlill 6 12,5

Дефект с дефицитом передненижнего края 6 12,5

Открытое овальное окно 10 20,8

Дефект с дефицитом передневерхнего края 12 25,1

Центральный дефект 14 29,1

Всего 48 100

Среди пациентов I Б группы, средний возраст которых составил 20±1 лет, размеры дефектов колебались от 0,6 до 2,5 см В среднем размер дефекта составил 1,5 ±0,7 см

Таблица 2

Варианты расположения вторичного межпредсердного дефекта у пациентов I Б группы

Варианты дефекта N %

Аневризма межпредсердной перегородки 10 18,6

Дефект с дефицитом передненижнего края 7 12,9

Открытое овальное окно 8 14,8

Двойной дефект с дефицитом передневерхнего края 1 1,8

Центральный дефект 27 50

Дефект с дефицитом двух краев 1 1,8

Всего: 54 100

Была обследована группа пациентов, подвергшихся хирургической коррекции ДМПП (II группа)

Во II А группе у пациентов детского возраста размеры дефектов колебались от 0,8 до 2,5 см и в среднем составили 1,1±0,8

Таблица 3

Варианты дефектов межпредсердной перегородки во II А группе

Варианты дефекта N %

ДМПП+ аневризма 6 9,6

Нижний дефект 3 4,8

Центральный дефект 10 16,2

Высокий дефект 15 24,1

Сетчатый дефект 3 4,8

Задний дефект 4 6,4

Дефект коронарного синуса 3 4,8

Двойной дефект 2 3,2

Высокий дефект + ЧАДЛВ 16 25,7

Всего: 62 100

У взрослых пациентов во II Б группе размеры дефекта колебались от 0,8 до 3,0 см и в среднем составили 2,2±0,8

Таблица 4

Варианты дефектов межпредсердной перегородки во IIБ группе

Вариант дефекта N %

Аневризма + дефект 2 5,7

Нижний дефект 3 8,5

Центральный дефект 17 48,5

Сетчатый дефект 2 5,7

Задний дефект 4 11,4

Высокий дефект 6 17,1

Дефект коронарного синуса 1 2,8

Всего: 35 100

Наряду с определением размера и краев дефекта оценивались его форма и локализация В 1А и I Б группах чаще встречалась овальная и

щелевидная форма дефектов (более 60%), реже - округлая и сетчатая (около 30%) Двойной дефект наблюдался редко (в 5-6% случаев)

Наряду с непосредственной оценкой вторичного дефекта межпредсердной перегородки исследовались размеры правых отделов сердца, систолическая и диастолическая функция правого желудочка, степень легочной гипертензии у пациентов разных возрастных групп на до- и послеоперационном этапах Степень дилатации правых отделов сердца зависела от размера дефекта и возраста пациента Нарушение систолической и диастолической функции правого желудочка не связано с возрастом пациентов и размером выявленного дефекта Признаки легочной гипертензии разной степени тяжести были выявлены у всех пациентов с вторичным межпредсердным дефектом При динамическом наблюдении в послеоперационном периоде у пациентов в обеих группах наблюдалось снижение показателей давления в легочной артерии

Непосредственные результаты эндоваскулярного закрытия дефектов межпредсердной перегородки

В I А в 93,7 % случаев у 45 пациентов была успешно выполнена процедура закрытия дефекта системой Атр^гег

При анализе результатов закрытия дефектов системой АтрЫгег в I А группе наблюдались наличие остаточных гемодинамически незначимых шунтов непосредственно после установки окклюдера и как осложнение -случай дислокации окклюдера Остаточные шунты при ЦЦК были равны 0,1-0,3 см и соотношение ОР/С^Ч,0-1,1/1,0

После закрытия ДМПП с дефицитом одного из краев окклюдером гемодинамически незначимый остаточный шунт в раннем послеоперационном периоде был выявлен в 22,8% случаев у 11 пациентов

Таблица 5

Осложнения послеоперационного периода в IА группе

Результаты N %

Эффективное закрытие дефекта 45 93,7

Дислокация окклюдера 3 6,3

Всего 48 100

Среди осложнений послеоперационного периода у одного пациента (1,8%) шунт был гемодинамически значимый и повлек за собой в дальнейшем дислокацию окклюдера, и как следствие - оперативное лечение

У двух пациентов (3,7%) непосредственно на операционном этапе после откручивания доставляющего устройства произошла дислокация окклюдера и эмболия ПЖ Летальных исходов не наблюдалось

В I Б группе у 52 пациентов (в 96,3% случаев) было произведено эффективное закрытие дефекта У 8 пациентов (14,8%) случаев после закрытия системой Атр1а1гег у пациентов были выявлены остаточные гемодинамически незначимые шунты диаметром 0,2-0,3 см, которые сохранялись в ближайшем послеоперационном периоде Соотношение (^/<38=1,1-1,2/1,0

В одном случае (1,8%) после закрытия двойного дефекта был выявлен гемодинамически значимый остаточный шунт диаметром 6-7 мм Соотношение (^Р/С^ при это было равно 1,6-1,5/1,0

Таблица 6

Осложнения в послеоперационном периоде у пациентов IБ группы

Вид осложнения N %

Гемодинамически значимый шунт 1 1,8

Септический эндокардит 1 1,8

Дислокация окклюдера 2 3,7

Гемоперикард 1 1,8

Смертность 1 1,8

Всего: 6 10,9

Отдаленные результаты закрытия дефекта системой АтрЫгег

Пациенты, подвергшиеся эндоваскулярному закрытию вторичного межпредсердного дефекта системой АтрЫгег, наблюдались в отдаленном послеоперационном периоде через 3, 6 и 12 месяцев

В I А группе в отдаленном послеоперационном периоде незначимые остаточные шунты (0,15-0,2 см) наблюдались в 16% случаев

Таблица 7

Результаты закрытия дефектов в IА группе системой АтрШгег

Шунт

Вариант дефекта N % Ранний период Отдаленный период

N % N %

Дефект с дефицитом передневерхнего края 12 25,1 9 18,7 3 6,28

Открытое овальное окно 10 10,8 Нет нет

Центральный дефект 14 29,1 Нет нет

Аневризма МПП + дефект 6 12,5 нет

Дефект с дефицитом передненижнего края 6 12,5 2 4,1

В отдаленном послеоперационном периоде в I Б группе лишь у 4 пациентов (7,4 %) сохранялись остаточные шунты после закрытия дефекта системой АтрЫгег

Таблица 8

Результаты закрытия дефектов системой АтрЫгег у пациентов IБ группы

Шунт

Варианты дефекта N % Ранний период Отдаленный период

N % N %

Центральный дефект 15 27 7 нет нет

Дефект с дефицитом передневерхнего края 19 35,1 6 11,1 2 3,7

Дефект с дефицитом задненижнего края 11 20,3 7 12,9 3 5,5

Открытое овальное окно 5 9,2 нет нет

Дефект с дефицитом двух краев 2 3,7 2 3 7 1 1,8

Двойной дефект с дефицитом одного края 2 3,7 2 3,7 1 1,8

В отдаленном периоде у ряда пациентов наблюдались нарушения ритма пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия- у 1 пациента (2,1%) в I А группе и у 1 больного (2,8%)- в I Б группе, мерцательная

аритмия- у 2-х пациентов (5,7%) I Б группы Систолическая функция правого желудочка сохранялась в пределах нормы независимо от размеров межпредсердного дефекта в I А группе В этой же группе диастолическая дисфункция ПЖ 1 типа была выявлена в 10, 8% (5 человек) на дооперационном периоде у 5 пациентов (10,8%) на фоне синусовой тахикардии, и лишь в одном случае в отдаленном послеоперационном периоде Что касается показателей систолической функции ПЖ в IБ группе, то в раннем послеоперационном периоде у 5 взрослых пациентов (9,2%) показатели ФВ ПЖ колебались от 46 до 49% ( в среднем 47±0,8 %), что на 12,3% ниже показателей на дооперационном этапе В отдаленном периоде, через 6-12 месяцев, снижения систолической функции ПЖ у этих пациентов не наблюдалось В отдаленные сроки после операции лишь у 2 пациентов (3,7%) сохранились признаки диастолической дисфункции ПЖ Показатели расчетного давления а ЛА в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов I А группы продолжали снижаться, в 74%- до нормы У пациентов I Б группы в отдаленном послеоперационном периоде, как правило, сохранялись признаки незначительной легочной гипертензии (35-38 мм рт ст)

Была проведена сравнительная оценка осложнений послеоперационного периода в обеих группах

Таблица 9

Осложнения послеоперационного периода в обеих группах

Осложнения I группа II группа

I А I Б IIА II Б

Септический эндокардит - 1(1,8%) 1(1,8%) -

Перикардит - 1(1,8%) 15(24,1%) 15(42,8%)

Остаточный шунт 11(14,8%) 8(22,9%) 3(4,8%) 5(14,2%)

Миокардит 1(1,8%) 1(1,8%) - -

Смертность 0 1(1,8%) 1(1,8%) -

Гемодинамически значимый шунт 1(2%) 1(1,8%) - 1(2,8%)

Сравнивая обе группы можно сделать вывод, что смертность после коррекции порока и тем и другим способом крайне мала и составила 1,8% в

обеих группах Признаки послеоперационного септического эндокардита встречались с одинаковой частотой в обеих группах Остаточные гемодинамически значимые шунты в послеоперационном периоде наблюдались также с одинаковой частотой и требовали повторной хирургической коррекции

Во второй группе послеоперационный период у значительного количества пациентов был осложнен явлениями послеоперационного перикардита, что увеличивало продолжительность госпитализации Продолжительность госпитализации в I А группе составила от 2 до 18 дней (6±0,2 дня), в I Б группе - от 2 до 17 дней (4±0,5 дней) Во II А группе продолжительность госпитализации была от 11 до 30 дней (17±0,4 дней), а во II Б группе - от 13 до 32 дней (21±1 день), что значительно выше, чем в I группе

Оценивая результаты эндоваскулярного закрытия ДМПП у детей, можно сделать вывод, что в младшем возрасте предпочтительно закрывать дефекты средних размеров, расположенные в проекции овальной ямки, без дефицита краев и наличия аневризмы, так как длина перегородки у таких пациентов небольшая У детей старшего возраста при оценке возможности закрытия дефекта эндоваскулярным методом необходимо определить не только размер, но и топику, форму дефекта, длину перегородки, что может повлиять на расчет размера окклюдера

В нашей работе помимо размера и локализации особое внимание уделялось форме дефекта, которая рассчитывалась при эхокардиоскопическом исследовании (в двух взаимно перпендикулярных плоскостях) По нашим данным в зависимости от формы дефекта отмечались значительные изменения конечного размера дефекта после измерения баллоном АтрЫгег При сравнительной оценке размера дефекта, полученного при измерении по ЭХОКГ и размера дефекта после измерения измерительным баллоном, мы отметили, что разница между этими показателями зависит от формы дефекта, его размера, а также эластичности краев

Эмпирическим методом мы вывели коэффициент прибавления /(X) в математической формуле расчета подбора окклюдера, в зависимости от исходного размера дефекта, полученного при измерении по ЭХОКГ

При отборе пациентов на эндоваскулярную коррекцию необходимо рассчитать по формуле вероятность установки окклюдера Формула:

X + /(X) + 14 мм < Ь,

где X - размер дефекта (мм) при измерении ЦДК по ЭХОКГ, Ь - длина перегородки (мм),

/(Х)=3,0±0,5 мм - средние показатели увеличения дефекта при измерении баллоном

У пациентов с дефектами, приближающимися по форме к округлой и овальной, /(Х)= 3,0±0,5мм

У пациентов с щелевидной формой дефекта этот коэффициент больше- /(Х)= 3,5±0,5мм

При наличии у пациентов больших дефектов коэффициент прибавления был меньше

Необходимо сделать особый акцент на варианты дефектов с наличием аневризматического выбухания межпредсердной перегородки и степени ее выбухания При наличии дефекта межпредсердной перегородки с аневризмой, коэффициент прибавления может быть значительно больше, так как при измерении размера дефекта баллоном, края часто рвутся В таком случае /(Х)=4,0±0,4

Подводя итог настоящему исследованию, и учитывая данные мировой литературы, можно определить критерии отбора больных к эндоваскулярному закрытию вторичных межпредсердных дефектов системой Атр^гег Согласно нашим данным, эндоваскулярному методу могут быть подвергнуты более 80% больных с вторичным ДМПП

Критериями отбора больных для транскатетерного закрытия вторичного ДМПП являются а) наличие центрального вторичного дефекта без дефицита краев, б) множественные сетчатые дефекты и дефекты с аневризмой межпредсердной перегородки, в) дефекты с дефицитом передненижнего края

Оценив клинические и инструментальные данные каждого пациента, мы разработали ультразвуковые критерии отбора пациентов для эндоваскулярного и хирургического лечения (рис 1)

Рис 1 Ультразвуковые критерии отбора пациентов для коррекции ДМППII

Критериями отбора больных для транскатетерного закрытия вторичного ДМПП являются а) центральные дефекты и дефекты по типу открытого овального окна, б) множественные сетчатые дефекты и дефекты с аневризмой межпредсердной перегородки, в) дефекты без дефицита краев и с дефицитом передненижнего края, так как в этом случае исключается возможность травматизации коронарного синуса

Больные с вторичным ДМПП, чей возраст менее 3-х лет, а также при наличии дефекта с дефицитом двух и более краев подлежат хирургической коррекции

Среди противопоказаний можно выделить абсолютные и относительные

По данным литературы к абсолютным противопоказаниям можно отнести

1 Наличие тромба на намеченном для имплантации участке или документированное подтверждение наличия венозного тромба в сосудах, через которые осуществляется доступ к дефекту

2 Активный эндокардит или другая инфекция, являющаяся причиной бактериемии

3 Состояние сосудов пациента, через которые осуществляется доступ к дефекту, не позволяющее поместить доставку нужного размера

4 Кровотечения, открытые язвы и иные противопоказания для применения аспирина, кроме тех случаев, когда возможно назначение другого антитромбоцитарного препарата на период 6 месяцев

5 Внутрисердечные новообразования или вегетации

6 Высокая легочная гипертензиея и наличие право-левого сброса Учитывая данные нашего исследования, этот список противопоказаний можно дополнить

7 Дефекты с дефицитом двух краев

8 Ранний возраст пациентов - до 3-х лет

9 Дефекты, неподходящие по предложенной нами формуле

К относительным противопоказаниям к имплантации окклюдера, с нашей точки зрения, можно отнести

1 Наличие двух дефектов, расположенных на расстоянии менее 5 мм друг от друга Необходимо тщательное обследование с расчетом возможности установки двух окклюдеров

2 Тяжелые длительные нарушения ритма с выраженной дилатацией полостей предсердий и возможностью тромбообразования В таких случаях вопрос решается с предварительной процедурой Мазе или абляцией устьев легочных вен

3 Дисплазия соединительной ткани с пролапсом митрального клапана 2 степени и наличием недостаточности

Таким образом, в обеих сопоставимых группах пациентов с вторичным межпредсердным дефектом возможно герметичное закрытие дефекта без осложнений послеоперационного периода Эндоваскулярной коррекции могут быть подвергнуты пациенты с учетом выведенных в нашей работе критериев отбора, а так же относительных и абсолютных противопоказаний

ВЫВОДЫ

1 При отборе больных на эндоваскулярную коррекцию порока метод трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографии в 97% случаев позволяет достоверно определить размеры, форму, расположение дефекта, края дефекта, выявить дефицит краев

2 Эндоваскулярное закрытие вторичного межпредсердного дефекта системой АтрЫгет позволяет эффективно корригировать данный порок сердца у 93,7% детей и 96,3% взрослых пациентов Остаточные шунты диаметром 0,2-0,3 см наблюдались в I А группе у 14,8%, в I Б группе - у 22,9% пациентов непосредственно после закрытия системой Атр Ыгет В отдаленном послеоперационном периоде шунты сохранились в IА - у 4,8%, в IБ группе - у 5,5% пациентов

Сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического и эндоваскулярного методов коррекции порока через 3, 6, 12 месяцев после операции показала эффективность обоих методов при незначительном количестве осложнений После эндоваскулярной коррекции порока количество осложнений было выше и составляло в I А группе 3,7%, в I Б группе - 9,2% После открытой хирургической коррекции в IIА группе 3,7%, во IIБ группе - 2,8%

Преимуществом эндоваскулярного метода являются отсутствие необходимости вскрытия грудной клетки и применения искусственного кровообращения и искусственной вентиляции легких, сравнительно короткое время выполнения процедуры, отсутствие признаков перикардита, уменьшение продолжительности госпитализации пациентов и длительности реабилитационного периода, значительное уменьшение морального и психологического ущерба

Критериями отбора на эндоваскулярное закрытие ДМПП системой Атр1а1гег являются наличие центрального дефекта, дефекта с незначительным дефицитом одного края до 1-2 мм (передневерхнего, задненижнего), аневризмы межпредсердной перегородки с сетчатым или центральным одиночным дефектом, в возрасте пациентов старше трех лет Противопоказанием к эндоваскулярной коррекции порока является наличие дефекта с дефицитом двух краев или дефицитом верхнего края, дефектов, несоответствующих расчетным показателям формулы эффективности, а так же возраст пациентов младше 3-х лет

Разработанный алгоритм ультразвукового исследования пациентов с вторичным межпредсердным дефектом позволяет определить тактику коррекции порока Формула эффективности эндоваскулярного закрытия ДМПП с учетом формы и размера позволяет прогнозировать вероятность его успешного выполнения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При отборе пациентов для эндоваскулярной коррекции вторичного межпредсердного дефекта системой Атр1а1гег, необходимо комплексное инструментальное обследование пациентов на дооперационном этапе с оценкой клинического течения порока, степени гемодинамических нарушений, а так же анатомии порока Необходимо учитывать возраст пациентов и наличие сопутствующих заболеваний, которые ограничивают возможность эндоваскулярной коррекции порока Для оценки возможности коррекции порока необходимо применять как неинвазивные, так и инвазивные методы обследования, измерения размера дефекта, оценки краев и расположения дефекта

2 После оценки клинических и диагностических данных каждого пациента, предлагается использовать следующие ультразвуковые критерии отбора пациентов для эндоваскулярного и хирургического лечения

Критериями отбора больных для транскатетерного закрытия вторичного ДМПП являются

а) центральные дефекты и дефекты по типу открытого овального окна,

б) множественные сетчатые дефекты и дефекты с аневризмой межпредсердной перегородки,

в) дефекты без дефицита краев и с дефицитом передненижнего края, так как в этом случае исключается возможность травматизации коронарного синуса

Больные с вторичным ДМПП, чей возраст менее 3-х лет, а также при наличии дефекта с дефицитом двух и более краев, подлежат хирургической коррекции

3 Рекомендуется применять выведенную в нашей работе формулу* для расчета длины перегородки и размера дефекта, что дает возможность заранее рассчитать эффективность установки окклюдера

* Формула X + /(X) + 14 мм < Ь,

где X - размер дефекта (мм) при измерении ЦЦК по ЭХОКГ, Ь — длина перегородки (мм),

/(X) - средние показатели увеличения дефекта при измерении баллоном

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Осиев А Г Ультразвуковая оценка вторичных межпредсердных дефектов до и после эндоваскулярного закрытия системой AMPLATZER / А Г Осиев, Г П Нарциссова, О Ю Малахова // Пятые научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е Н Мешалкина, с международным участием Юбилейная конференция и I съезд кардиохирургов СФО Новосибирск, 2006 С 159

2 Осиев А Г Острый разрыв аорты и левого предсердия после имплантации окклюдера «AMPLATZER» при закрытии вторичного дефекта межпредсердной перегородки Клиническое наблюдение / А Г Осиев, Д С Редькин, Ал В Марченко, Е В Третьяков, В В Колесников, О Ю Малахова // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» М,2006 Т7, №3 С 31

3 Осиев А Г Ультразвуковая оценка вторичных межпредсердных дефектов и опыт эндоваскулярного закрытия системой AMPLATZER / А Г Осиев, Г П Нарциссова, Д С Редькин, О Ю Малахова // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», М, 2006 Т 7, № 3 С 11-12

4 Осиев А Г Ультразвуковая оценка вторичных ДМПП до и после эндоваскулярного закрытия системой Amplatzer / А Г Осиев, Г П Нарциссова, О Ю Малахова // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2006 Т7, №5 С 145

5 Осиев А Г Сравнительная оценка гемодинамических показателей после хирургической и эндоваскулярной коррекции вторичных межпредсердных дефектов системой Amplatzer / А Г Осиев, Г П Нарциссова, О Ю Малахова // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» М , 2007 Т 8, № 6 С 187

6 Нарциссова Г П, Малахова О Ю Результаты эндоваскулярного закрытия межпредсердных дефектов системой Amplatzer // Диагностическая и интервенционная радиология М, 2007 Т 1, №3 С 21-26

7 Осиев А Г Опыт эндоваскулярного закрытия окклюдером Амплатца вторичных межпредсердных дефектов / А Г Осиев, Е В Третьяков, САРезепин, В В Колесников, ДСГранкин, О Ю Малахова и др // Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» М , 2005 Т6,№5 С 44

8 Нарциссова Г П, Караськов А М, Малахова О Ю Трехмерная эхокардиография в реальном времени в диагностике пороков сердца // Патология кровообращения и кардиохирургия Новосибирск, 2008 № 1

9 Нарциссова Г П, Осиев А Г Малахова О Ю Ультразвуковая оценка анатомии вторичных межпредсердных дефектов в отборе на эндоваскулярную коррекцию системой Амплатцера Н Патология кровообращения и кардиохирургия Новосибирск, 2008 №2 С 13-18

С 75-78

Соискатель

Подписано в печать 05 08 2008 г Бумага офсет Формат 60 х 84 1/16

Уел печ л 1,39 Печать офсетная Тираж 100 экз Заказ №0805

Отпечатано в типографии ООО «Нонпарель» 630090, г Новосибирск, ул Институтская, 4/1

Вторичный дефект межпредсердной перегородки (ДМПГТ) относится к одному из наиболее распространенных врожденных пороков сердца. Частота его среди всех врожденных дефектов сердца составляет 6-10%[ 8.29.48.80].

До недавнего времени основным методом лечения врожденных вторичных межпредсердных дефектов была хирургическая коррекция на открытом сердце при вскрытой грудной клетке пациента с использованием системы искусственного кровообращения. Альтернативой операции на «открытом сердце» является коррекция дефекта перегородки транскатетерной системой Amplatzer, которая была разработана корпорацией AGA MEDIKAL CORPORATION, США, под руководством профессора Кюрта Амплатцера в тесном сотрудничестве с ведущим словацким специалистом в детской кардиологии доцентом Иозефом Машура из Кардиологического центра детской университетской клиники (г. Братислава) в сентябре 1995 года была произведена первая в мире транскатетерная операция.

В настоящее время лечение вторичных межпредсердных дефектов эндоваскудярным методом с помощью различных окклюдерных систем активно внедряется в хирургическую практику в различных клиниках всего мира [1.15.142.180]. К настоящему времени в кардиологических центрах всего мира произведено более 15000 имплантаций системой Amplatzer. Главным преимуществом системы Amplatzer является то, что коррекция таких пороков может проходить без подключения аппарата искусственного кровообращения, а также значительно укорачивается послеоперационный период [1,2,5].

Однако не все пациенты с вторичным ДМПП подлежат транскатетерному закрытию дефекта системой Amplatzer. Существует ряд относительных и абсолютных противопоказаний для эндоваскулярной коррекции, связанные с расположением дефекта, наличием аневризмы межпредсердной перегородки, возрастом пациента, степенью легочной гипертензии и наличием сопутствующей патологии. К сожалению, не всегда удается в 100% случаев герметично закрыть дефект системой Amplatzer.

Вопросам клиники, диагностики, оценке ультразвуковых особенностей вторичных дефектов и гемодинапмических параментов правых отделов сердца до и после хирургической коорекции, а так же и методам хирургической коррекции ДМПП посвящены многочисленные публикации Амабле Д.К., 1975; Сергиевского B.C. с соавт., 1978; Громовой Г.В. с соавт., 1985; Бочкова А.Н., 1989; Jemielity М. et al., 2001; Brochu М. et al., 2002; JT.Г Амбатьелло с соавт., 2003 и др.) Причем некоторые аспекты проблемы остаются не до конца изученными и решенными. В работе УсупбаевойД.А.2005г была хорошо отражена ультразвуковая характеристика краев дефекта и возможности эндоваскулярного закрытия ДМПП. Богданова Е.Ю.2006 г. изучала ультразвуковые изменения размеров правых отделов сердца, степени легочной гипертензии у пациентов до и после эндоваскулярного закрытия дефектов, но остается актуальной разработка алгоритма диагностического исследования и критерии отбора пациентов для эндоваскулярного закрытия ДМПП.

В настоящее время актуальной проблемой является разработка критериев отбора пациентов с вторичным ДМПП для закрытия системой Amplatzer и определение показаний, а так же противопоказаний к данной коррекции. Опыт данного метода лечения врожденных вторичных дефектов межпредсердной перегородки в мире невелик. Необходима оценка результатов лечения и сравнение с результатами хирургического метода коррекции в отдаленном периоде у взрослых и детей.

Цель исследования

На основании оценки отдаленных результатов закрытия ДМПП системой Amplatzer, определить критерии отбора больных к лечению вторичных межпредсердных дефектов эндоваскулярным методом.

Задачи исследования

1.Оценить размеры, топику и края дефекта межпредсердной перегородки методом трансторакальной и чреспищеводной эхокардиоскопии. 2,Оценить отдаленные результаты эндоваскулярного закрытия вторичных межпредсердных дефектов, динамику показателей функции правого желудочка и степени легочной гипертензии.

3.Провести сравнительную оценку результатов лечения ДМПП методом транскатетерного закрытия системой Amplatzer и традиционного . хирургического лечения.

4.Определить показания и противопоказания к транскатетерному закрытию ДМПП системой Amplatzer.

5.Разработать алгоритм диагностического эхокардиоскопического исследования в отборе пациентов к транскатетерному закрытию ДМПП. Научная новизна

Изучена и проведена сравнительная оценка отдаленных результатов лечения ДМПП у взрослых и детей традиционным хирургическим методом и транскатетерным методом закрытия дефекта системой Amplatzer .

Разработан диагностический алгоритм исследования больных при подготовке к закрытию ДМПП системой Amplatzer .

Впервые систематизированы критерии отбора на закрытие дефекта системой Amplatzer у взрослых и детей.

Впервые предложена выведенная в процессе исследования математическая формула расчета возможности закрытия вторичного ДМПП, с учетом длины перегородки.

Положения, выносимые на защиту

1.Метод транскатетерной коррекции вторичного ДМПП окклюдером Amplatzer позволяет закрывать дефект герметично с малым количеством осложнений.

2.Эндоваскулярный метод является методом выбора для коррекции вторичных ДМПП, таких как центрального дефекта, дефекта с незначительным дефицитом одного края (передненижнего, задненижнего- 1-2 мм), аневризмы межпредсердной перегородки с сетчатым или центральным одиночным дефектом; а также возраст пациентов старше трех лет.

3.Ультразвуковой метод трансторакальной и чреспищеводной эхокардиоскопии позволяет оценить расположение, форму и размер дефекта.

4. Разработанный алгоритм диагностического обследования пациентов с вторичным межпредсердным дефектом и ультразвуковые критерии отбора позволяют выделить группы пациентов для эндоваскулярной и хирургической коррекции порока.

Практическая значимость работы

Полученные результаты исследования позволяют на догоспитальном этапе на основании разработанных критериев определить тактику лечения пациентов с различными вариантами вторичного ДМПП: хирургическим или эндоваскулярным способом. В работе представлен алгоритм исследования у пациентов с ДМПП с указанием критериев, необходимых для определения показаний к эндоваскулярному закрытию дефектов. Формула эффективности эндоваскулярного закрытия ДМПП применяется для оценки показаний к этому методу лечения. Результаты выполненного исследования внедрены к применению в лаборатории функциональной диагностики и клинической физиологии, в Центре эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики ФГУ ННИИПК им. Академика Е.Н. Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи. Результаты исследования, алгоритм диагностического исследования могут быть внедрены в практическое здравоохранение.

Личный вклад

Автор лично принимала участие в обследовании пациентов на до- и послеоперационном этапе, наборе клинического материала, провела анализ и научную интерпретацию полученных результатов. В соавторстве написала и опубликовала печатные работы в журналах, рекомендованных в перечне ВАК, в которых отражены основные результаты исследования.

Достоверность выводов и рекомендаций

Большое число клинических наблюдений (197), проведение научного анализа с применением современных методов статистики, является свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на XI, XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2006, 2007), на Пятых Научных чтениях, посвященных памяти академика Е.Н. Мешалкина, на Первом съезде кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием (г. Новосибирск, 2006г.) Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ в изданиях, рекомендованных в перечне ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 136 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы насчитывает 198 источник (из них 70 отечественных). Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 29 рисунками.

112 Выводы

1.При отборе больных на эндоваскулярную коррекцию порока метод трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографии в 97% случаев позволяет достоверно определить размеры, форму, расположение дефекта, края дефекта, выявить дефицит краев.

2.Эндоваскулярное закрытие вторичного межпредсердного дефекта системой Amplatzer позволяет эффективно корригировать данный порок сердца у 93,7% детей и 96,3% взрослых пациентов. Остаточные шунты диаметром 0,2-0,3 см наблюдались в I А группе у 14,8%, в I Б группе - у 22,9% пациентов непосредственно после закрытия системой Amplatzer. В отдаленном послеоперационном периоде шунты сохранились в I А - у 4,8%, в IБ группе - у 5,5% пациентов.

3.Сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического и эндоваскулярного методов коррекции порока через 3 ,6 , 12 месяцев после операции показала эффективность обоих методов при незначительном количестве осложнений. После эндоваскулярной коррекции порока количество осложнений было выше и составляло в I А группе 3,7%, в I Б группе - 9,2%.После открытой хирургической коррекции в II А группе 3,7%, во IIБ группе - 2,8%.

4.Преимуществом эндоваскулярного метода являются отсутствие необходимости вскрытия грудной клетки и применения искусственного кровообращения и искусственной вентиляции легких, сравнительно короткое время выполнения процедуры, отсутствие признаков перикардита, уменьшение продолжительности госпитализации пациентов и длительности реабилитационного периода, значительное уменьшение морального и психологического ущерба.

5.Критериями отбора на эндоваскулярное закрытие ДМПП системой Amplatzer являются наличие центрального дефекта, дефекта с незначительным дефицитом одного края до 1 -2 мм (передневерхнего, задненижнего), аневризмы межпредсердной перегородки с сетчатым или центральным одиночным дефектом; в возрасте пациентов старше трех лет. Противопоказанием к эндоваскулярной коррекции порока является наличие дефекта с дефицитом двух краев или дефицитом верхнего края; дефектов, несоответствующих расчетным показателям формулы эффективности; а так же возраст пациентов младше 3-х лет. б.Разработанный алгоритм ультразвукового исследования пациентов с вторичным межпредсердным дефектом позволяет определить тактику коррекции порока. Формула эффективности эндоваскулярного закрытия ДМПП с учетом формы и размера позволяет прогнозировать вероятность его успешного выполнения.

Практические рекомендации

1.При отборе пациентов для эндоваскулярной коррекции вторичного межпредсердного дефекта системой Amplatzer, необходимо комплексное инструментальное обследование пациентов на дооперационном этапе с оценкой клинического течения порока, степени гемодинамических нарушений, а так же анатомии порока. Необходимо учитывать возраст пациентов и наличие сопутствующих заболеваний, которые ограничивают возможность эндоваскулярной коррекции порока. Для оценки возможности коррекции порока необходимо применять как неинвазивные, так и инвазивные методы обследования, измерения размера дефекта, оценки краев и расположения дефекта.

2. После оценки клинических и диагностических данных каждого пациента, предлагается использовать следующие ультразвуковые критерии отбора пациентов для эндоваскулярного и хирургического лечения (рис.3)

Рис 3. Ультразвуковые критерии отбора пациентов для коррекции ДМПП II

Критериями отбора больных для транскатетерного закрытия вторичного ДМПП являются: а) центральные дефекты и дефекты по типу открытого овального окна; б) множественные сетчатые дефекты и дефекты с аневризмой межпредсердной перегородки; в) дефекты без дефицита краев и с дефицитом передненижнего края, так как в этом случае исключается возможность травматизации коронарного синуса.

Больные с вторичным ДМПП, чей возраст менее 3-х лет, а также при наличии дефекта с дефицитом двух и более краев, подлежат хирургической коррекции.

3.Рекомендуется применять выведенную в нашей работе формулу* для расчета длины перегородки и размера дефекта, что дает возможность заранее рассчитать эффективность установки окклюдера.

Формула: X + /(X) + 14 мм < L, где X - размер дефекта (мм) при измерении ЦДК по ЭХОКГ,

L - длина перегородки (мм),

Х)= - средние показатели увеличения дефекта при измерении баллоном.