Обоснование выбора метода хирургического лечения дефектов в межпредсердной перегородки сердца

Агаркова, Елизавета Юрьевна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Обоснование выбора метода хирургического лечения дефектов в межпредсердной перегородки сердца

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Агаркова, Елизавета Юрьевна Санкт-Петербург 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Обоснование выбора метода хирургического лечения дефектов в межпредсердной перегородки сердца

АГАРКОВА Елизавета Юрьевна

ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕФЕКТОВ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ СЕРДЦА

Клинико-экспериментальное исследование

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2010

1 7 !!ЮН 2010

004605868

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней с курсом малоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий ФПК ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель

доктор медицинских наук,

профессор Лазарев Сергей Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Хубулава Геннадий Григорьевич

доктор медицинских наук,

профессор Борисов Александр Евгеньевич

Ведущая организация - ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «24» июня 2010 г. в_часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.086.01 в ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискарев-ский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Успенский Ю.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) является распространенным врожденным пороком сердца (ВПС). По данным различных авторов, частота его встречаемости, по клиническим данным составляет 5-15 %, а по патологоана-томическим- 3,7-10% от всех ВПС. Это наиболее часто встречающийся ВПС среди взрослых (Банкл Г., 1980; Бураковский В.И., 1988; Плотникова Л.Р., 2005). Самым распространенным видом ДМПП являются вторичные центральные ДМПП, составляющие 65% от всех видов ДМПП (Бураковский В.И., 1988).

Операции на открытом сердце для устранения ДМПП считались методом выбора на протяжении многих лет. В последнее время широко используются минимально инвазивные доступы у данной категории пациентов, но даже эти операции, все равно, сопровождаются травмой грудной стенки, перикарда, а так же длительным послеоперационным и реабилитационным периодами (Бокерия JI.A. и др. 2003; MavroudisC. 1996; Shetty D.P. et al., 1996), реканализацией дефекта, что является причиной повторных операций (Джорджикия Р.К. и др. 2003; Зеленикин М.А. и др., 2003; Сырнев Ю.А., Бабаев А.К., 2003).

Во всем мире в последние годы все больше для устранения вторичных центральных ДМПП используются эндоваскулярные операции. Разработано множество эндоваскулярных устройств и методов их имплантации, однако, большинство из них имеют недостатки-непрочную фиксацию в сердце и, в связи с этим, необходимость проведения повторных операций, а так же трудности, связанные с доставкой устройства в камеры сердца пациента, и достаточно ограниченный диапазон (в зависимости от размера дефекта) возможности закрытия ДМПП (Варваренко В.И., 2006; HausdorfG., et al., 1996; Hausdorf G., et al. 1999; Krumsdorf U., et al., 2004; Jax C., et al., 2006; Jones Т., et al., 2007). Устройством, лишенным вышеописанных недостатков является «Amplatzer septal occluder» («ASO» (AGA Medical Corporation, Golden Valley, Миннесота, США)) (Masura J., et al., 1997; Du Zhong-Dong, et al., 2002). Однако данные о морфологических изменениях межпредсердной перегородки (МПП) в области установленного устройства «ASO» в ранние послеоперационные сроки до момента полной эндотелизации устройства отсутствуют. В доступной литературе не уделялось, достаточного значения оценке гемодинами-

ки различных отделов сердца сразу после устранения дефекта у детей и в отдаленные сроки с их ростом.

Кроме того, не изучены биомеханические параметры МПП сердца при различной величине дефекта и при его устранении различными способами, что может объяснить рецидивы после закрытия ДМПП.

Таким образом, в настоящее время в доступной мировой литературе нет подробного описания морфологических изменений МПП до полной эндотелизации устройства «ASO» после устранения вторичного центрального ДМПП наиболее часто используемым эндоваску-лярным методом. Недостаточно полно изучены гемодинамические особенности различных отделов сердца сразу после устранения ДМПП устройством «ASO» и в отдаленные сроки после эндоваску-лярной операции. Возможность развития рецидивов при устранении вторичных центральных ДМПП перегородки различными хирургическими методиками, указывают на необходимость изучения биомеханических свойств МПП в норме и патологии, что и определило актуальность проведения настоящего исследования.

Цель исследования- улучшение результатов хирургического лечения пациентов с вторичным центральным дефектом межпред-сердной перегородки эндоваскулярным методом на основании данных исследований биомеханических и морфологических свойств межпредсердной перегородки и изучение результатов операций в ближайшие и отдаленные сроки.

Задачи исследования:

1. Изучить биомеханические свойства межпредсердной перегородки в норме и при моделировании различных размеров вторичных центральных дефектов межпредсердной перегородки и методов их устранения и обосновать метод эндоваскулярного закрытия дефекта межпредсердной перегородки устройством «Amplatzer septal occluder».

2. Оценить морфологические изменения межпредсердной перегородки в месте закрытия ее дефекта эндоваскулярным устройством «Amplatzer septal occluder» в эксперименте на животных в различные сроки до полной эндотелизации устройства.

3. Оценить результаты лечения пациентов с вторичным центральным дефектом межпредсердной перегородки после выполнения операций на открытом сердце и эндоваскулярным методом с использованием «Amplatzer septal occluder» в ранние послеоперационные сроки.

4. Изучить внутрисердечную гемодинамику у больных с вторичным центральным дефектом межпредсердной перегородки после устранения порока эндоваскулярным методом с использованием «Amplatzer septal occluder» сразу и в отдаленные сроки наблюдений.

Личный вклад автора. Автор лично принимала участие в обследовании пациентов на до- и послеоперационном этапе, наборе клинического материала, материала по моделированию и устранению ДМПП; провела анализ и научную интерпретацию полученных результатов, лично проводила эксперименты на животных (100%). Автором лично проведен анализ отечественной и зарубежной литературе по изучаемой проблеме. В соавторстве написала и опубликовала печатные работы в журналах, рекомендованных в перечне ВАК, в которых отражены основные результаты исследования. Доля участия автора в сборе информации составила 80%, в анализе и обобщении результатов -100%.

Научная новизна. Впервые на основании моделирования межпредсердной перегородки в норме и при наличии в ней центрального дефекта и при моделировании устранения вторичного центрального дефекта межпредсердной перегородки различными методами изучены биомеханические свойства межпредсердной перегородки, определены показания к выбору оптимального хирургического метода закрытия вторичного центрального дефекта межпредсердной перегородки.

Доказано, что устранение вторичного центрального дефекта межпредсердной перегородки устройством «ASO» связано с механическим закрытием патологического сброса крови из левого предсердия в правое, естественным его тромбированием в первые сутки с последующей эндо-телизацией и включением «ASO» в состав межпредсердной перегородки в течение 18 суток.

Впервые установлено и обосновано биомеханически и морфологически, что оптимальным методом закрытия вторичного центрального дефекта межпредсердной перегородки является эндоваскулярный метод с использованием устройства «ASO», позволяющий быстро и надежно выполнить коррекцию порока с минимальным послеоперационным периодом.

Эндоваскулярное закрытие дефекта межпредсердной перегородки позволило изучить внутрисердечную гемодинамику и параметры давления и сократимости различных отделов сердца сразу и в ближайшие сроки после устранения дефекта.

Практическая значимость. Представленные в работе данные дают возможность хирургам производить индивидуальный обоснованный выбор способа устранения дефекта межпредсердной перегородки для каждого конкретного пациента. Использование эндоваскулярного метода устранения дефекта межпредсердной перегородки устройством «ASO» является нетравматичным, обоснованным и эффективным методом, который позволяет минимизировать послеоперационные осложнения, что способствует ранней физической и социальной реабилитации больных, сокращая койко-день. Материалы исследования использованы при разработке методических рекомендаций «Выбор оптимального хирургического лечения вторичных центральных дефектов межпредсердной перегородки», утвержденных научно-координационным советом СПбГМА им. И.И. Мечникова (2010).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Изучение биомеханических свойств межпредсердной перегородки в норме, при моделировании центрального дефекта межпредсердной перегородки и его закрытие различными хирургическими методами позволяют выбрать оптимальный способ хирургического лечения центрального дефекта межпредсердной перегородки.

2. Оценка морфологических изменений межпредсердной перегородки в месте устранения дефекта эндоваскулярным устройством «Amplatzer septal occluder» в эксперименте на животных в различные сроки после его установки позволяет обосновать эффективность и безопасность использования данного метода.

3. Оценка гемодинамических изменений различных отделов сердца после устранения вторичного центрального дефекта межпредсердной перегородки в ближайшие и отдаленные сроки после операции показывают эффективность и безопасность использования «Amplatzer septal occluder». Использование «Amplatzer septal occluder» является предпочтительным методом устранения вторичных центральных дефектов межпредсердной перегородки.

Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры хирургических болезней с курсом малоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий ФПК с проблемной комиссией «Неотложная и пластическая хирургия» СПбГМА им. И.И.Мечникова (Санкт-Петербург, 2006); IX, XI Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004, 2006 гг.); на 42-й Региональной конференции СНО и молодых ученых медицинских ВУЗов и лабораторий НИИ (СПб., 2002 г.);

на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии № 2 СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (СПб., 2001 г.); на конференции «Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов», посвященной 110-летию со дня рождения П.А. Куприянова и 60-летию кафедры и клиники сердечно-сосудистой хирургии BMA им. С.М.Кирова (СПб., 2003); на 1-й научно-практической конференции Северо-Западного региона РФ с международным участием «Высокие хирургические, лазерные и информационные технологии в медицине Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона» (СПб., 2006 г.); на секции сердечно-сосудистых хирургов хирургического общества Н.И. Пирогова (СПб., 2004 г.); на 55th Internetional Congress «European Society for Cardiovascular Surgery» (St. Petersburg, Russian Federation, 2006); на 58th Internetional Congress «European Society for Cardiovascular Surgeiy» (Warsav, Poland, 2009).

По теме диссертации опубликовано 19 работ, из них 5 - в рекомендованных ВАК изданиях.

Внедрение. Результаты исследования, проведенного по теме диссертации, внедрены в практику клинической больницы им. Петра Великого; кардиохирургического отделения Детской городской больницы №1; отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения клиники факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Получен патент Российской Федерации на полезную модель №20091 15944/22(021860) «Устройство для измерения удлинения биологической ткани при воздействии на нее механической нагрузки» от 27.04.2009.

Структура и объем диссертации. Материал диссертации изложен на 145 страницах, содержит 19 таблиц, 55 рисунков. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы насчитывает 167 источников (из них - 66 - отечественных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы экспериментального исследования

Экспериментальная часть работы на животных выполнялась на базе НИЦ СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Эта работа состояла из двух серий, в которых проводились эксперименты на 6 взрослых беспородных собаках со средней массой тела 12±2 кг. В обеих сериях

экспериментов проводилось моделирование вторичного центрального ДМПП и его закрытие эндоваскулярным устройством «ASO».

Целью первой серии экспериментов была оценка фиксации и расположения устройства в проекции дефекта овальной ямки со стороны правого и левого предсердий. Эти эксперименты проведены на трех животных. Опыты были острые.

Во второй серии экспериментов оценивались стадии и сроки эндоте-лизации эндоваскулярного устройства «ASO», его фиксация со стороны правого и левого предсердий, имплантированного в область овальной ямки межпредсердной перегородки. Эту часть экспериментов проводили на 3 животных с выведением их из эксперимента через 1 сутки, 7 суток, 18 суток после операции.

Эксперименты показали, что устройство «ASO» в первые сутки после контакта с МПП тромбируется, превращаясь в «пробку» не пропускающую кровь. Эндотелизация устройства начинается уже к 7-м суткам после закрытия им ДМПП, при этом отмечается более выраженная организация тканевых структур на границе пристеночного эндокарда и самого устройства, что свидетельствует о плотной фиксации устройства к краям ДМПП. К 18 суткам все поверхности «ASO» полностью покрыты эндотелиальной выстилкой и представляют единое целое с окружающими тканями.

С целью проведения биомеханического обоснования использования наиболее эффективной методики закрытия ДМПП, обеспечивающей отсутствие рецидива в послеоперационном периоде выполнено исследование по моделированию МПП в норме и при наличии в ней дефекта в области овальной ямки с последующим его устранением различными методиками. Моделирование МПП в норме и при наличии в ней центрального дефекта выполнено впервые: подобные работы отсутствуют как в отечественной, так и в зарубежной литературе.

Модели МПП были построены при следующих допущениях:

1) среда каждой структуры, входящей в состав МПП, сплошная;

2) материалы структур - однородны и изотропны (механические свойства - модуль упругости: ткани МПП, ткани овальной ямки, заплаты, эндоваскулярного устройства «ASO» и коэффициент Пуассона; 3) размеры исследуемой области выбраны такими, что условия закрепления модели в пространстве не оказывают влияние на напряженно-деформированное состояние структур в области патологии (радиус рассматриваемой области в несколько раз больше радиуса

овального отверстия); 4) модель выбрана округлой формы для исключения влияния концентрации напряжений в углах.

Все модели построены с учетом известных максимально допустимых величин напряжения для каждой исследуемой структуры (МПП, ткани овальной ямки, заплаты, материалов конструкции «ASO»), В конечном итоге получали модели напряжения и перемещения в каждом рассматриваемом случае, которые сравнивали между собой. Это позволило определить возможность возникновения рецидива ДМПП и целесообразность закрытия дефекта заплатами различных размеров, устройством «ASO», наложением шва.

При сравнении результатов исследования выявлено, что в норме наибольшие напряжения и перемещения возникают во вторичной перегородке (в области ткани овальной ямки МПП). Из результатов изучения зависимости значений напряжений и перемещений от толщины вторичной МПП следует, что чем толще МПП, тем меньшие напряжения и перемещения возникают в межпредсердной перегородке. Поэтому, толщина закрываемого дефекта МПП встык материалом или устройством должна быть равной или больше толщины МПП, чего невозможно добиться в случае фиксации заплаты к МПП, внахлест вследствие сопоставления только с одной поверхностью МПП. При моделировании ДМПП различных размеров выявлено, что, при полном отсутствии клапана овальной ямки напряжение и перемещение резко падают, равномерно распределяясь по краям МПП, что обусловлено механическими характеристиками МПП. При наличии ткани овальной ямки МПП напряжение возрастает, концентрируясь преимущественно по углам, образованным верхней частью ткани овальной ямки и вторичной МПП. Перемещения в данном случае так же возрастают, распределяясь, как в ткани овальной ямки, так и по краям МПП. Максимальные значения напряжения и перемещения приходятся на свободный край клапана, причем, чем меньше размеры свободного края клапана, тем больше значения напряжения (по краям дефекта в граничных точках соприкосновения МПП и ткани овальной ямки) и перемещения, возникающие по краям дефекта.

При закрытии дефекта заплатой целесообразно использовать заплату внахлест по площади превышающую площадь дефекта в 1,5 раза.

По результатам расчета напряженно-деформированного состояния в МПП при ушивании дефекта получено, что чем больше по площади дефект, который необходимо ушить, тем большие напряжения и перемещения возникают в области шва. При закрытии дефекта

устройством «ASO» максимальные напряжения возникают на самом устройстве в области закрытого им дефекта. Перемещение в области устройства и МПП практически отсутствует. При использовании устройства «ASO» по сравнению с другими способами коррекции ДМПП на границе контакта «ASO» с МПП возникают наименьшее напряжение, а перемещение практически отсутствует, что обусловлено не только особенностями конструкции, но так же и утолщением МПП за счет конструкции «ASO» (рис. 1).

ст, МПа а

- Д - заплата встык

заплата 150 % внахлест "ASO"

25 мм

U, мм 8

7?К

6 5

4 -3 -2 1 ^ 0

- Д - заплата встык —* — заплата 150 % внахлест -"ASO"

25мм

Рис. 1. Сравнительный анализ значений напряжения (а) и перемещения (б) при различных способах устранения дефекта в зависимости от радиуса от центра до края модели МПП.

Таким образом, использование устройства «ASO» является наиболее оптимальным. Наименьшие значения напряжения и перемещения в области контакта устройства с МПП исключают возможность рецидива ДМПП.

Материал и методы клинического исследования

В настоящем исследовании проанализированы 202 истории болезней больных различными врожденными пороками сердца, у которых имелся изолированный или сочетанный с другими пороками сердца и сосудов ДМПП. Эти пациенты в период с 1983 по 2007 годы находились на стационарном лечении в клинике госпитальной хирургии №2 1-го Ленинградского медицинского института им. акад. И.П. Павлова, в дальнейшем- Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова и в клинике хирургических болезней № 2 Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

В плановом порядке пациенты были прооперированы различными методиками: традиционно с использованием аппарата искусственного кровообращения (195 больных) и эндоваскулярно с использованием внутрисосудистого устройства (7 больных). В таблице 1 представлены группы обследованных пациентов с различными врожденными пороками сердца с наличием ДМПП.

Таблица 1

Группы обследуемых больных различными врожденными пороками сердца

с наличием ДМПП

Название врожденного порока сердца Количество больных, п(%)

Вторичные ДМПП 155 (76,7)

Дефект венозного синуса 12 (5,9)

Первичный ДМПП+вторичный ДМПП 6 (3,0)

Вторичный ДМПП+гипертрофия выводного отдела правого желудочка 6(3,0)

Вторичный ДМПП+стеноз легочной артерии 6(3,0)

Первичный ДМПП + недостаточность трикуспидального клапана 6 (3,0)

Триада Фалло 7 (3,4)

Пентада Фалло 1 (0,5)

Тетрада Фалло 1 (0,5)

ДМПП+ частичный аномальный дренаж легочных вен 1 (0,5)

Вторичный ДМПП+открытый артериальный проток 1 (0,5)

Итого 202 (100,0)

Из всех обследованных лиц с вторичным ДМПП выделена группа пациентов с вторичными ДМПП, среди которых встречались дефекты различной локализации в МПП (Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1989), представленные в таблице 2.

Таблица 2

Формы вторичных ДМПП обследуемых лиц

Количест- Формы вторичных ДМПП

во больных Всего Центральные Нижние Верхние Множественные

п(%) 155 (100) 102 (65,8) 24 (15,5) 20(12,9) 9 (5,8)

Среди всех пациентов с вторичным центральным ДМПП были выделены 2 группы пациентов: оперированные с помощью внутрисо-судистого устройства «ASO» (группа 1, основная) и пациенты, оперированные по традиционной методике на открытом сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК) (группа 2, контрольная). Все группы пациентов были разделены на 2 подгруппы по возрасту: до 15 лет и 15 лет и старше, для которых определены основные антропометрические данные. Характеристика обследуемых лиц в выделенных группах по полу, возрасту, росту и весу представлена в таблице 3.

Таблица 3

Характеристика представителей обследованных групп по поло-возрастному составу (Ме [25%; 75%])

Группа Возрастные группы Возраст (лет) Рост (см) Вес (кг)

< 15 лет(п = 5) 5 [6; 9] 119 [117; 113] 21 [17; 31]

I > 15 лет (п = 2) 1 26 170 64

2 30 176 80

2 < 15 14 лет (п = 69) 8 [5; 10] 126 [120; 143] 25 [22; 36]

> 15 лет (п = 26) 21 [18; 37] 164 [160; 166] 51 [48; 58]

Итого п= 102 9 [6; 16] 140 [120; 158] 35.5 [23; 48]

В 1-й группе количество мальчиков в возрасте до 15 лет составило 4 пациента, девочек - 1 пациентка. Во 2-й группе численный состав девочек до 15 лет составил 47, а мальчиков - 22 пациента. В подгруппах пациентов 15 лет и старше в 1 -й группе было по 1 пациенту муж-

ского и женского пола, а в группе 2-20 женщин и 6 мужчин. Исходя из данных таблицы 3, исследованные группы пациентов однородны по возрастному составу (х2 = 0,14; р>0,05).

Все пациенты были распределены на группы в зависимости от размеров ДМПП по данным киноангиокардиографии (КАКГ) и эхо-кардиографии (Эхо-кг) (табл. 4).

Таблица 4

Распределение пациентов обследованных групп в зависимости от размеров ДМПП (по данным КАКГ и Эхо-кг), п (%)

Размер ДМПП, см 1 группа п,(%) 2 группа п, (%))

до 1 2(29) 17(18)

1-2 3(43) 45 (47)

2-3 1(14) 23 (24)

более 3 1(14) 10(11)

Всего пациентов п 7(100) 95 (100)

Всем больным перед операцией выполнялось комплексное обследование, включающее клинические, лабораторные и инструментальные исследования (ультразвуковые, ЭКГ, рентгенологические, рентгенохирургические). В процессе обследования, лечения и наблюдения регистрировались возраст, рост и вес больных, наличие осложнений. На основании массы тела и роста рассчитывался индекс поверхности массы тела (BSA). У больных 1-й группы было выполнено устранение ДМПП «ASO» по стандартной методике, у больных 2-й группы- использовалась продольная стернотомия, фармакохолодовая кардиоплегия (ФХКП), АИК подключался по стандартной методике. Отмечали некоторые параметры операции, количество койко-дней после операции.

Ближайшие результаты оценивались по наличию осложнений. С целью оценки гемодинамических параметров сердца, его сократительной функции пациентам 1 группы до и сразу после закрытия ДМПП выполнялась КАКГ; пациентам обеих групп в возрасте до 15 лет выполнялась трансторакальная Эхо-кг (ттЭхо-кг) до операции и через 30 суток.

Для контрольных осмотров и проведения ттЭхо-кг приглашались пациенты после эндоваскулярной операции через 6 месяцев, 2 года,

8 лет. Оценивались параметры внутрисердечного кровотока, размеры отделов сердца, эффективность закрытия ДМПП.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием общепринятых параметрических и непараметрических критериев. Данные, имеющие нормальное распределение, представлены в виде среднего значения (М) и средней ошибки среднего значения (ш), а показатели, не имеющие нормального распределения, - в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха [25%; 75%].

Результаты клинического исследования

При сравнении некоторых параметров операции у пациентов 1-й и 2-й группы выявлено, что общее время операции у пациентов 1-й группы составило 65 [45; 80] мин, у пациентов 2-й группы - 200 [180; 220] мин; операции у пациентов 1-й группы выполнены под местной анестезией; у пациентов 2-й группы- под ЭТН. У пациентов 2-й группы время аноксии миокарда составило 20 [16; 24] мин; работа АИК- 43 [36; 54] мин; время работы ИВЛ- 12 [11; 23] часов. Время рентгеновского облучения у пациентов 1-й группы составило 12,3 [11,4; 13,0] мин. Количество койко-дней у пациентов 1-й группы после операции составило 2 [1; 2] суток; у пациентов 2-й группы-12 [11; 13] суток. При исследовании историй болезней выявлено, что во время операции в группе 1 (14,28%) у одного пациента было преходящее нарушение ритма в виде желудочковой экстрасистолии, которое сразу купировалась медикаментозно; во второй группе отмечено у 2 (2,1%) пациентов острая сердечная недостаточность, которая купировалась медикаментозно; фибрилляция желудочков - у 3 (3,15%) пациентов, потребовавшая дефибрилляции сердца. Осложнения в ранние сроки после операции у пациентов 1-й группы отсутствовали. Основные осложнения у пациентов 2-й группы в раннем послеоперационном периоде соответствовали характеру операции и были представлены: передним медиастинитом, лигатурным свищем, по-стинтубационным ларингитом, тромбоэмболией артерий мозга, фибрилляцией желудочков, желудочковой экстрасистолией и составили 1,05% от общего количества пациентов; перикардит и острая сердечная недостаточность отмечены у 5,3% больных; остеомиелит грудины встретился у 3,1% пациентов; кровотечение из послеоперационной раны - у 2,1%. Всего пациентов с осложнениями после операции-23,2% от общего количества больных 2-й группы.

Ранние послеоперационные результаты по данным КАКГ у пациентов 1-й группы оценивались непосредственно сразу после устранения ДМПП. Наблюдалась тенденция к снижению как максимального, так и, в большей степени, минимального давления в правом желудочке (ПЖ). Активность сокращения миокарда ПЖ оставалась неизменной при уменьшении частоты сердечных сокращений (ЧСС) (измерение выполнялось непосредственно перед операцией) с 119 [114; 124] в 1 мин до 112 [103; 121] в 1 мин (р<0,05). Одновременно определялось увеличение индекса расслабления миокарда ПЖ с 7,28 [6,92; 7,68] до 8,01 [7,69; 8,55] (р<0,05) и индекса Верагута с 29,83 [26,60; 30,77] до 36,97 [32,55; 44,03] (р<0,05).

Снижение конечно-диастолического индекса (КДИ) обоих отделов ПЖ происходило в меньшей степени, чем снижение конечно-систолического индекса (КСИ), что привело к некоторому снижению ударного индекса (УИ) и одновременному увеличению фракции изгнания (ФИ) как приточного отдела (ПО) и выводного отдела (ВО), так и всего ПЖ. Указанные изменения ПЖ происходили в основном за счет ВО, так как его КДИ и КСИ снижались более чем в два раза, тогда как аналогичные показатели ПО менялись очень незначительно (КДИ снизился на 8%, а КСИ - даже увеличился на 9,2%) (рис. 2).

200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

Приточный отдел

200 180 160 140 4120 -100 -80 -60 -40 -20 40

Выводной отдел

КДИ КСИ УИ ФИ (%) (мл/м2) (мл/м2) (мл/м2)

О Исходно

КДИ КСИ УИ ФИ (%) (мл/м2) (мл/м2) (мл/м2) □ После коррекции

Рис. 2. Изменения объемных показателей отделов правого желудочка.

Показатели внутрисердечного кровотока оценивались в группах 1 и 2 у пациентов до 15 лет до операции и через 30 суток после операции по данным ттЭхо-кг (табл. 5).

Таблица 5

Показатели внутрисердечной гемодинамики у пациентов до и после устранения ДМПП ASO и открытой операцией (Ме [25%; 75%])

Показатель До операции После операции через 30 суток р (при сравнении групп после операции)*

ASO Открытая операция ASO Открытая операция

Кровоток в ЛА (см/с) 121 [110; 138] 136 [113; 170] 124 [117; 130] 107 [80; 128] >0,05

Et (см/с) 92 [88; 96] 114 [86; 130] 90 [89; 98] 90 [82; 101] >0,05

At (см/с) 72 [52; 74] 66 [52; 80] 58 [56; 60] 52 [44; 64] >0,05

Et/At 1,58 [1,47; 1,64] 1 88 [Ы; 2,20] 1,35 [1,32; 1,67] 1,75 [1,50; 2,12] >0,05

Е (см/с) 96 [94; 108] 114 [88; 130] 114 [104; 131] 112 [84; 130] >0,05

А (см/с) 60 [54; 60] 57 [42; 64] 53 [47; 58] 60 [48; 64] >0,05

E/A (см/с) 1,78 [1,52; 2,40] 2,12 [1,60; 2,44] 2,26 [1,84; 2,53] 2,02 [1,86; 2,46] >0,05

S (см/с) 53 [51; 87] 68 [54; 92] 48 [46; 52] 44 [42; 58] >0,05

D (см/с) 61 [54; 81] 74 [56; 90] 63 [58; 66] 8 [62; 94] >0,05

S/D 0,85 [0,83; 0,88] 0,92 [0,7; 1,1] 0,79 [0,60; 0,83] 0,56 [0,49; 0,77] >0,05

Sh (см/с) 42 [38; 49] 49 [36; 58] 37 [32; 44] 34 [28; 42] >0,05

Dh (см/с) 38 [30; 45] 36 [29; 41] 36 [29; 49] 51 [32; 59] >0,05

Sh/Dh 1,15 [0,95; 1,17] 1,34 [0,98; 1,55] 1,52 [1,44; 1,61] 0,64 [0,51; 0,79] <0,05

Примечание * - анализ различий выполнен по тесту Манна - Уитни.

Параметры кровообращения, по данным таблицы 5, в обеих группах до и после операции в большинстве практически не отличались. Принципиально отличался кровоток в печеночной вене (8Ь; ОЬ (см/с); БЬ/ОЬ): в группе больных после операции на открытом сердце снизилась скорость БЬ; повысилась скорость ОЬ; соотношение БЬЯЖ стало

меньше 1; у больных после эндоваскулярной операции показатели печеночного кровотока полностью пришли к норме: соотношение Sh/Dh стало больше 1. Реверсионный поток в печеночную вену в конце систолы ПЖ исчез. Показатели диастолической функции ПЖ в обеих группах были одинаковыми, из чего следует, что различия притока крови из печени к правому сердцу связаны с уменьшением объема правого предсердия (ПП) и формированием зоны рубца миокарда у больных после открытой операции. Соотношение скоростей (S, D (см/с)) в легочной вене - S/D в обеих группах снизилось, что свидетельствует об увеличении нагрузки объемом левого желудочка (ЛЖ) после закрытия ДМПП.

Изменения диастолических размеров правых и левых отделов сердца представлены в таблице 6.

Таблица 6

Показатели диастолических размеров правых и левых камер сердца до и после устранения ДМПП ASO и открытой операцией (Ме [25%; 75%])

Показатель До операции После операции через 30 суток р (при сравнении групп после операции)*

ASO Открытая операция ASO Открытая операция

ПЖ (см) 3,5 [2,9; 3,7] 3,6 [2,9; 3,8] 3,0 [2,5; 3,2] 2,7 [2,5; 3,2] >0,05

ЛЖ (см) 3,2 [3,1; 3,5] 3,4 [3,2; 3,7] 3,4 [3,2; 3,5] 3,6 [3,4; 3,8] >0,05

ПП (см) 3,8 [3,4; 4,0] 4,0 [3,8; 4,4] 3,5 [3,3; 3,6] 3,4[3,1; 3,6] >0,05

ЛП (см) 2,7 [2,6; 3,0] 2,9 [2,6; 3,3] 2,3 [2,1; 2,5] 2,5 [2,1; 2,7] >0,05

Примечание * - анализ различий выполнен по тесту Манна - Уитни.

Правый желудочек и правое предсердие были расширены в обеих группах до операции. После операции размеры правых отделов сердца в обеих группах уменьшились. После операции у пациентов обеих групп отмечено уменьшение диастолического размера ЛП и увеличение диастолического размера ЛЖ.

Оценивалась динамика изменений сердечного кровотока у пациентов 1 группы до 15 лет включительно в различные сроки наблюдений.

Отмечено снижение кровотока в левое предсердие из легочных вен: соотношение Б/Э исходно было менее 1 (0,85 [0,83; 0,88]) до операции и, снизившись через 24 часа до 0,70 [0,61; 0,76], практически не изменялось в течение 8 лет, составляя 0,61 [0,53; 0,72] через

2 года и 0,69 [0,51; 0,85] через 8 лет. Пик раннего митрального наполнения (Е) (см/с)) исходно, через 24 часа и 30 суток после операции практически не изменялся (96 [94; 108]; 99 [94; 104]; 114 [104; 131] соответственно), а через 2 года и 8 лет составил 128[112; 136] 112 [84; 131] соответственно, что не превысило нормы. Кровоток в легочной артерии (кровоток в ЛА) (см/с) исходно был на верхней границе нормы 121 [110; 138] до операции и через 24 часа, 30 суток и 2 года (128 [123; 130]; 124 [117; 130]; 126 [116; 130] соответственно) и через 8 лет снизился более чем в 2 раза до 49 [41; 59] (р<0,05). Показатели притока по печеночным венам в правое предсердие - соотношение БЬ/ОЬ после операции немного уменьшилось исходно с 1,15 [0,95; 1,17] через 24 часа до 1,08 [0,88; 1,16]; затем повысилось до 1,52 [1,44; 1,61] через 30 суток, а через 2 года и 8 лет понизилось (1,11 [1,07; 1,21] и 1,13 [1,08; 1,21] - соответственно), но на протяжении всего срока наблюдения было больше 1. Динамика показателей трикуспидального кровотока - скорость (скорость раннего атрио-вентрикулярного наполнения в систолу правого предсердия) и Л/("скорость раннего атриовентрикулярного наполнения в систолу правого предсердия) (см/с) имела некоторые различия. Скорость Ег до операции была повышена и через 24 часа, 30 суток, 2 года и 8 лет практически не изменялась (92 [88; 96], 90 [89; 94]; 90 [89; 98]; 109 [107; 128]; 101 [87; 122] соответственно). Скорость Л/ (см/с) - не превышала нормы исходно (72 [52; 74]), однако имелась тенденция к ее небольшому снижению через 24 часа и 30 суток, через 2 года и 8 лет (56 [52; 58]; 58 [56; 60]; 49 [43; 55]; 53 [47; 65] - соответственно). Соотношение е{Ш на протяжении всего срока наблюдения и не превышало нормы.

Диастолический размер ПЖ через в течение 2-х лет уменьшился с 3,5 [2,9; 3,7] см до 2,5 [2,2; 2,7] см, а через 8 лет составил 2,8 [2,5; 3] см; диастолический размер ПП исходно составил 3,8 [3,4; 4,0] см, а через 24 часа уменьшился до 3,5 [3,2; 3,7] см; через 30 суток и 2 года составил 3,5 [3,3; 3,6] см, а через 8 лет - 38 [3,5; 4,0] см. Диастолический размер ЛЖ исходно составил 3,2 [3,1; 3,5] см; через 24 часа и 30 суток снизился до 3,4 [3,2; 3,5] см, увеличился через 2 года до 3,8 [3,4; 4,0] см и практически не изменился через 8 лет - 4 [3,6; 4,3] см. Диастолческий размер ЛП через 24 часа и 30 суток снизился с 2,7 [2,6; 3] см до 2,3 [2; 2,6] см; 2,5 [2,1; 2,7] см-соответственно и в течение 8 лет постепенно увеличивался с ростом

пациентов и через 8 лет составил 3,6 [3,2; 3,9] см. Площадь поверхности массы тела (BSA, м2) исходно составляла 0,83 [0,76; 1,05]; через 2 года- 1,27 [1,13; 1,51]; через 8 лет- 1,39 [1,25; 1,63].

Таким образом, отдаленные результаты у детей после закрытия ДМПП «ASO» показывают, что данное устройство не мешает росту сердца и не препятствует внутрисердечному кровотоку. Использование эндоваскулярной операции у больных вторичным центральным ДМПП является безопасным и эффективным методом.

ВЫВОДЫ

1. В результате изучения биомеханических свойств межпредсерд-ной перегородки при моделировании в норме наибольшие напряжения и перемещения возникают в центре овальной ямки. При моделировании центрально расположенного дефекта в межпредсердной перегородке различных размеров выявлено, что при полном отсутствии ткани овальной ямки напряжение и перемещение резко падают, что обусловлено механическими характеристиками межпредсердной перегородки, а при наличии клапана овальной ямки напряжение и перемещение возрастают. Максимальные значения напряжения и перемещения приходятся на свободный край ткани овальной ямки, причем, чем меньше размеры свободного края клапана, тем больше значения напряжения и перемещения.

Так же выявлена зависимость величины напряжения и перемещения от толщины межпредсердной перегородки: чем толще межпред-сердная перегородка - тем меньшие в ней возникают перемещения и напряжения. Таким образом, целесообразно закрывать дефект заплатой встык или устройством по толщине больше или равному толщине межпредсердной перегородки.

2. При моделировании устранения вторичного центрального дефекта межпредсердной перегородки различными методами доказано, что при закрытии дефекта заплатой целесообразно использовать заплату внахлест по площади превышающую площадь дефекта в 1,5 раза. Доказано, что только при использовании устройства «ASO» в области межпредсердной перегородки при сравнении с другими способами коррекции дефекта межпредсердной перегородки в области дефекта возникает максимальное напряжение, а на границе межпредсердной перегородки и «ASO» оно минимально, в отличие от других методов. В этом случае перемещение как на устройстве, так и за его пределами минимально, что исключает разрывы МПП на границе с

«ASO» и его смещение. Таким образом, использование устройства «ASO» является наиболее оптимальным биомеханически обоснованным методом.

3. При оценке морфологии ткани межпредсердной перегородки в эксперименте при закрытии дефекта межпредсердной перегородки эндоваскулярным устройством «ASO» выявлено, что к 18-м суткам после закрытия им дефекта появляется эндотелий, и обе поверхности «ASO» полностью покрываются эндотелиальной выстилкой и представляют собой единое целое с окружающими тканями. Данный факт ставит под сомнение длительный прием дезагрегантов в послеоперационном периоде.

4. Эндоваскулярные операции и операции на открытом сердце для устранения вторичных центральных ДМПП являются в одинаковой степени эффективными. После эндоваскулярных операций отсутствуют осложнения, связанные со стернотомией или торакотомией, перикардиотомией, травмой миокарда, подключением аппарата искусственного кровообращения; так же до минимума сокращен койко-день, в отличие от операций на открытом сердце.

5. У пациентов после эндоваскулярной операции по данным киноангиокардиографии возможно изучение параметров сократимости правого желудочка и внутрисердечной гемодинамики, что имеет принципиальное значение: впервые показано, что сразу после устранения вторичного ДМПП происходит уменьшение размеров правого желудочка, улучшение его расслабления и увеличение фракции выброса за счет его выводного отдела. Данные транспищеводной эхо-кардиографии показывают, что кровоток в печеночной вене нормализуется уже к 30 суткам после эндоваскулярной операции, в отличие от операций на открытом сердце, что связано с травмой и ушиванием правого предсердия.

6. В отдаленные сроки наблюдений (до 8 лет) у детей после эндова-скулярного закрытия вторичного дефекта межпредсердой перегородки, по данным транспищеводной эхокардиографии, выявлено, что конструкция «ASO» не препятствует росту сердца и не влияет на его гемодинамику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При устранении вторичного центрального ДМПП операцией выбора является эндоваскулярное закрытие дефекта устройством

«ASO», которое, с биомеханической точки зрения, является оптимальным среди всех методов устранения этого порока сердца.

2. Полная эндотелизация «ASO» происходит к 18 суткам после его установки, поэтому, длительный прием дезагрегантов, по всей видимости, неоправдан.

3. При закрытии вторичного центрального ДМПП заплатой необходимо, чтобы ее площадь превышала площадь дефекта в 1,5 раза.

4. Обычное ушивание вторичного центрального ДМПП, так же, как и закрытие заплатой равной площади дефекта, с точки зрения биомеханики, может стать причиной рецидива порока.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Агаркова Е.Ю. Внутрисердечная гемодинамика после закрытия дефектов межпредсердной перегородки эндоваскулярным устройством «Amplatzer septal occluder» / С.М. Лазарев, А.Б. Волков, Й. Машура, Р.В. Князьков, Е.Ю. Агаркова // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2001. - Т. 160, №5. - С. 29-32.

2. Агаркова Е.Ю. Функция правого желудочка у больных врожденными пороками сердца / С.М. Лазарев, А.Б. Волков, Е.Ю Агаркова // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2001. — Т. VIII, № 3. - С. 47-51.

3. Агаркова Е.Ю. Новый подход в хирургическом лечении дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП) и открытого артериального протока (ОАП) / С.М. Лазарев, И. Машура, П. Гавора, А.Б. Волков, A.A. Кузнецов, Е.Ю. Агаркова // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2002. - Т. IX, № 2. - С. 49-55.

4. Агаркова Е.Ю. Оценка функционального состояния правого желудочка у больных врожденными пороками сердца / Е.Ю. Агаркова // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2001. -№ 2 (17). - С. 31.

6. Агаркова Е.Ю. Методика эндоваскулярного закрытия дефектов межпредсердной перегородки и открытого артерального протока / Е.Ю. Агаркова // Вопросы прикладной морфологии и хирургии : материалы 42-й региональной конф. СНО и молодых ученых медицинских ВУЗов и лабораторий НИИ. - СПб., 2002. - С. 24-26.

7. Агаркова Е.Ю. Эндоваскулярная коррекция врожденных пороков сердца / С.М. Лазарев, А.Б. Волков A.A. Кузнецов, Е.Ю. Агаркова // Актуальные вопросы грудной, сердечно-сосудистой и абдоминальной хи-

рургии: тез. докл. юбилейной науч.-практ. конф., посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии № 2 СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2001. - С. 49-50.

8. Агаркова Е.Ю.Методы хирургического лечения больных дефектом межпредсердной перегородки / С.М. Лазарев, В.В. Гриценко, Ф.Г. Углов, Е.Ю. Агаркова // Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов: тез. докл., посвященные 110-летию со дня рождения П.А. Куприянова и 60-летию кафедры и клиники сердечнососудистой хирургии BMA. - СПб., 2003. - С. 101-102.

9. Агаркова Е.Ю. Динамика морфологических изменений межпредсердной перегородки сердца в месте окклюзии дефекта в ней эн-доваскулярным устройством «Amplatzer septal occluder» / С.М. Лазарев, Е.Ю. Агаркова, М.Г. Рыбакова, H.H. Антонов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2004. - Т. 163, № 5. - С. 31-34.

10. Агаркова Е.Ю. Динамика морфологических изменений межпредсердной перегородки сердца в месте окклюзии дефекта в ней эн-доваскулярным устройством «Ampi atzer septal occluder» / С.М. Лазарев, Е.Ю. Агаркова, М.Г. Рыбакова, H.H. Антонов // Матер. IX Всеросс. съезда серд.-сосуд. хир. - М., 2004. - С. 220, 356.

11. Агаркова Е.Ю. Приток к правым отделам сердца после оперативного и эндоваскулярного закрытия ДМПП / С.М. Лазарев, A.A. Кузнецов, Е.Ю. Агаркова // Матер. IX Всеросс. съезда серд.-сосуд. хир. -М„2004.-С.22.

12. Агаркова Е.Ю. Функция правого желудочка сердца после эндо-васкулярной коррекции ДМПП / С.М. Лазарев, A.A. Кузнецов, Е.Ю. Агаркова // Высокие хирургические, лазерные и информационные технологии в медицине СПб и Северо-Западного региона РФ: перспективы дальнейшего развития: матер. 1 -й науч.-практич. конф. Сев.-Зап. per. РФ. - СПб., 2003. - С. 52-53.

13. Агаркова Е.Ю. Эндоваскулярное закрытие ДМПП и ОАП / С.М. Лазарев, A.A. Кузнецов, Е.Ю. Агаркова // Высокие хирургические, лазерные и информационные технологии в медицине Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона РФ: перспективы дальнейшего развития: матер. 1-й науч.-практ. конф. Сев.-Зап. per. РФ - СПб., 2003.-С. 51-52.

14. Агаркова Е.Ю. Особенности внутрисердечной гемодинамики в различные сроки наблюдений после устранения дефекта межпредсердной перегородки эндоваскулярным устройством «Amplazer Septal Occluder» // Юбилейный сборник научных работ кафедры хирургиче-

ских болезней МПФ с курсом малоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий ФПК СПбГМА им. И.И. Мечникова. - СПб., 2007. - С. 34-37.

15. Agarkova Yu.E. Substantiation of choice for ASD Biomechanical properties / M.S. Lasarev, I.P. Begeun, Yu.E. Agarkova, A.E. Lebedeva // Abstracts for the European Society for Cardiovascular Surgery 55th International Congress. - St Peterburg, Russian Federation. - 2006. - P. SI09.

16. Агаркова Е.Ю. Эволюция эндоваскулярной хирургии дефектов межпредсердной перегородки / С.М. Лазарев, Е.Ю. Агаркова // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2008. - Т. 167, № 6. - С. 132-136.

17. Agarkova Yu.E. Analysis of Biomechanical properties of interatrium septum after ASO repair by different techniques / M.S. Lasarev, Yu.E. Agarkova, A.E. Lebedeva // Abstracts for the European Society for Cardiovascular Surgery 58th International Congress.- Warsav, Poland, 2009. - P. S 45.

18. Агаркова Е.Ю. Моделирование межпредсердной перегородки при патологии и коррекции / Е.Ю. Агаркова, Е.А. Лебедева // Современные компьютерные технологии в биомеханике и медицине : матер. конф. - СПб., 2009. - С .25-26.

19. Пат. 86437 РФ, МПК 61В 17/06. Устройство для измерения удлинения биологической ткани при воздействии на нее механической нагрузки / С.М. Лазарев, В.В. Биндюк, Д.К. Бага, А.Н. Андриевский, Е.Ю. Агаркова; заявитель и патентообладатель Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова». - №2009115944/(021860); заявл. 27.04.09; опубл. 10.09.09, Бюл. №25.

ЛР№ 020365

Подписано в печать 13.05.2010 г. Заказ № 1715 Формат бумаги 60x84. Тираж 100 экз. усл. п.л. 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И И. Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3

Оглавление диссертации Агаркова, Елизавета Юрьевна :: 2010 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ,.».i.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ И ВЫБОРА МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНЫХ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ДЕФЕКТОВ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ (обзор литературы).

1.1. Определение, классификация, заболеваемость ДМПП.

1.2. Методы хирургического лечения ДМПП.

1.2.1. Виды операций на открытом сердце для устранения вторичных центральных ДМПП.

1.2.2. Эндоваскулярное устранение вторичного центрального ДМПП.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика экспериментального материала.

2.2. Характеристика обследованных больных.

2.3. Методика эхокардиографического исследования.

2.4. Отбор пациентов для устранения ДМПП устройством "ASO".

2.5. Методика выполнения киноангиокардиографии для диагностики ДМПП и особенности исследования внутрисердечной гемодинамики у пациентов 1-й группы.

2.5.1. Измерение размеров ДМПП при помощи калибровочного баллона для эндоваскулярной окклюзии ДМПП.

2.6. Методика острых и хронических экспериментов.

2.7. Методика моделирования межпредсердной перегородки в норме и при наличии в ней дефекта.

2.8. Методика эндоваскулярного устранения ДМПП устройством «ASO».

2.9. Особенности выполнения открытых операций на сердце у пациентов 2-й группы.

2.10. Методы обработки полученных результатов.

Глава 3. МОДЕЛИРОВАНИЕ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ В НОРМЕ И ПРИ НАЛИЧИИ

В НЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕФЕКТА.

3.1. Моделирование межпредсердной перегородки в норме.

3.2. Моделирование межпредсердной перегородки при различных центральных дефектах.

3.3. Моделирование межпредсердной перегородки при закрытии дефекта заплатами.

3.4. Моделирование межпредсердной перегородки при ушивании дефекта.

3.5 Моделирование межпредсердной перегородки при закрытии дефекта эндоваскулярным устройством «ASO».

Глава 4. МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ «AMPLATZER SEPTAL OCCLUDER» ДЛЯ ЗАКРЫТИЯ ВТОРИЧНЫХ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ДЕФЕКТОВ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ.

4.1. Техническая характеристика эндоваскулярного устройства «Amplatzer Septal Occluder».

4.2. Морфологические изменения межпредсердной перегородки в месте закрытия дефекта эндоваскулярным устройством «Amplatzer Septal Occluder».

Глава 5. УСТРАНЕНИЕ ВТОРИЧНЫХ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ДЕФЕКТОВ

МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫМ

МЕТОДОМ И ОПЕРАЦИЕЙ НА ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕ.

5.1. Послеоперационные результаты.

5.1.2. Ранние послеоперационные результаты по данным КАКГ у пациентов 1 группы.

5.1.3. Ранние послеоперационные результаты по данным трансторакальной Эхо-кг у пациентов 1-й и 2-й групп.

5.1.4. Ранние и отдаленные послеоперационные результаты по данным трансторакальной Эхо-кг у пациентов 1-й группы.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Агаркова, Елизавета Юрьевна, автореферат

Актуальность исследования

Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) является распространенным врожденным пороком сердца (ВПС). По данным различных авторов, частота его встречаемости, по клиническим данным, составляет 5-15 %, а по I патологоанатомическим -3,7-10% от всех ВПС.< Это наиболее часто встречающийся ВПС среди взрослых [2, 44, 51]. Самым распространенным видом ДМПП являются вторичные центральные ДМПП, составляющие 65% от всех видов ДМПП [51].

Операции на открытом сердце для устранения ДМПП считались методом выбора на протяжении многих лет. В последнее время широко используются минимально инвазивные доступы у данной категории пациентов, но даже эти операции, все равно, сопровождаются травмой грудной стенки, перикарда и подключением аппарата искусственного кровообращения, а также длительным послеоперационным и реабилитационным периодами [39, 124, 165], реканализацией дефекта, что является причиной повторных операций [45,46,58]. {

Во всем мире в последние годы все больше для устранения вторичных центральных ДМПП используются эндоваскулярные операции. Разработано множество эндоваскулярных устройств и методов их имплантации, однако, большинство из них имеют недостатки - непрочную фиксацию в сердце и, в связи с этим, необходимость проведения повторных операций, а также трудности, связанные с доставкой устройства в камеры сердца пациента, и достаточно ограниченный диапазон (в зависимости от размера дефекта) возможности закрытия ДМПП [68, 79, 95, 150, 151, 154]. Устройством, лишенным вышеописанных недостатков является «Amplatzer septal occluder» («ASO» (AGA Medical Corporation, Golden Valley, Миннесота, США)) [81, 160]. Однако данные о морфологических .изменениях МПП в области установленного устройства «ASO» в ранние послеоперационные сроки до момента полной эндотелизации устройства отсутствуют. В доступной литературе не уделялось достаточного значения оценке гемодинамики различных отделов сердца сразу после устранения дефекта у детей и в отдаленные сроки с их ростом.

Кроме того, не изучены биомеханические параметры МПП при различной величине дефекта и при его устранении различными способами, что может объяснить рецидивы после закрытия ДМПП. '

Таким образом, в настоящее время в доступной мировой литературе нет подробного описания морфологических изменений МПП до полной эндотелизации устройства «ASO» после устранения вторичного центрального ДМПП наиболее часто используемым эндоваскулярным методом. Недостаточно полно изучены гемодинамические особенности различных отделов сердца сразу после устранения ДМПП устройством «ASO» и в отдаленные сроки после операции. Возможность развития рецидивов при устранении вторичных центральных ДМПП различными хирургическими методиками указывают на необходимость изучения биомеханических свойств МПП в норме и при патологии, что и определило актуальность проведения настоящего исследования. , <

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения пациентов с вторичным центральным дефектом межпредсердной перегородки эндоваскулярным методом на основании данных исследований биомеханических и морфологических свойств межпредсердной перегородки и изучение результатов операции в ближайшие и отдаленные сроки.

Задачи исследования:

1. Изучить биомеханические свойства межпредсердной перегородки в норме и при моделировании различных размеров вторичных центральных дефектов межпредсердной» перегородки и методов их устранения и обосновать метод эндоваскулярного закрытия дефекта межпредсердной перегородки устройством «Amplatzer septal occluder».

Личный вклад автора

Автор лично принимала участие в обследовании пациентов на до- и послеоперационном этапе, наборе клинического материала, материала по моделированию и устранению ДМПП; провела анализ и научную интерпретацию полученных результатов, лично проводила эксперименты на животных (100%). Автором лично проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. В соавторстве написала и опубликовала печатные работы в журналах, рекомендованных в перечне ВАК, в которых отражены основные результаты исследования. Доля участия автора в сборе информации составила 80%, в анализе и обобщении результатов - 100%.

Научная новизна

Впервые на основании моделирования межпредсердной перегородки j сердца в норме и при наличии в ней центрального дефекта и при моделиро S вании устранения вторичного центрального дефекта межпредсердной перегородки различными методами изучены биомеханические свойства межпредсердной перегородки, определены показания к выбору оптимального хирургического метода закрытия вторичного центрального дефекта межпредсердной перегородки.

Доказано, что устранение вторичного центрального дефекта межпредсердной перегородки устройством «ASO» связано с механическим закрытием патологического сброса крови из левого предсердия в правое, естественным его тромбированием в первые сутки с последующей эндотелизацией и включением «ASO» в состав межпредсердной перегородки в течение 18 суток.

Практическая значимость

Представленные в работе данные дают возможность хирургам производить индивидуальный обоснованный выбор способа устранения дефекта межпредсердной перегородки для каждого конкретного пациента. Использование эндоваскулярного метода устранения дефекта межпредсердной перегородки устройством «ASO» является нетравматичным, обоснованным и эф; фективным методом, который позволяет минимизировать послеоперацион \ ные осложнения, что способствует ранней физической и социальной реабилитации больных, сокращая койко-день. Материалы исследования использованы при разработке методических рекомендаций «Выбор оптимального хирургического лечения вторичных центральных дефектов межпредсердной перегородки», утвержденные научно-координационным советом СПбГМА им. И.И. Мечникова (2010).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Изучение биомеханических свойств межпредсердной перегородки сердца в норме, при моделировании центрального дефекта межпредсердной перегородки и его закрытие различными хирургическими методами позволяют выбрать оптимальный способ хирургического лечения центрального дефекта межпредсердной перегородки.

3. Оценка гемодинамичесщх изменений различных отделов сердца после устранения вторичного центрального дефекта межпредсердной перегородки в ближайшие и отдаленные сроки после операции показывают эффективность и безопасность использования «Amplatzer septal occluder». Использование «Amplatzer septal occluder» является предпочтительным методом устранения вторичных центральных дефектов межпредсердной перегородки.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры хирургических болезней с курсом малоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий ФПК с проблемной комиссией «Неотложная и пластическая хирургия» СПбГМА им.

И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2006); IX, XI Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004, 2006 гг.); на 42-й Региональной конференции СНО и молодых ученых медицинских ВУЗов и лабораторий НИИ (СПб., 2002 г.); на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии №2 СПбГМУ им. ак. И.П. Павлова (СПб., 2001 г.); на конференции «Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов», посвященной 110-летию со дня рождения П.А.Куприянова и 60-летию кафедры и клиники сердечно-сосудистой хирургии ВМА им. С.М. Кирова (СПб., 2003); на 1-й научно-практической конференции Северо-Западного региона РФ с международным участием «Высокие хирургические, лазерные и информационные технологии в медицине Санкт-петербурга и Северо-Западного региона» (СПб., 2006 г.); на секции сердечнососудистых хирургов хирургического общества Н.И. Пирогова (СПб., th

2004 г.); на 55 Internetional Congress «European Society for Cardiovascular Surgery» (St. Petersburg, Russian Federation, 2006); на 58th Internetional Congress «European Society for Cardiovascular Surgery» (Warsav, Poland, 2009).

По теме диссертации опубликовано 19 работ, из них 5 - в рекомендованных ВАК изданиях.

Внедрение

Результаты исследования, проведенного по теме диссертации, внедрены в практику клинической больницы им. Петра Великого; кардиохирурги-ческого отделения Детской городской больницы №1; отделения рентгенохи-рургических методов диагностики и лечения клиники факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Получен патент Российской Федерации на полезную модель № 20091 15944/22(021860) «Устройство для измерения удлинения биологической ткани при воздействии на нее механической нагрузки» от 27.04.2009. f 4

Заключение диссертационного исследования на тему "Обоснование выбора метода хирургического лечения дефектов в межпредсердной перегородки сердца"

ВЫВОДЫ

1. В результате изучения биомеханических свойств межпредсердной перегородки при моделировании в норме наибольшие напряжения и перемещения возникают в центре овальной ямки. При моделировании центрально расположенного дефекта в межпредсердной перегородке различных размеров выявлено, что при полном отсутствии ткани овальной ямки напряжение и перемещение резко падают, что обусловлено механическими характеристиками межпредсердной перегородки, а при наличии клапана овальной ямки напряжение и перемещение возрастают. Максимальные значения напряжения и перемещения приходятся на свободный край ткани овальной ямки, причем, чем меньше размеры свободного края клапана, тем больше значения напряжения и перемещения.

Так же выявлена зависимость величины напряжения и перемещения от толщины межпредсердной перегородки: чем толще межпредсердная перегородка— тем меньшие в ней возникают перемещения и напряжения. Таким образом, целесообразно закрывать дефект заплатой встык или устройством по толщине больше или равному толщине межпредсердной перегородки.

2. При моделировании устранения вторичного центрального дефекта межпредсердной перегородки различными методами доказано, что при закрытии дефекта заплатой целесообразно использовать заплату внахлест по площади превышающую площадь дефекта в 1,5 раза. Доказано, что только при использовании устройства «ASO» в области межпредсердной перегородки при сравнении с другими способами коррекции дефекта межпредсердной перегородки в области дефекта возникает максимальное напряжение, а на границе межпредсердной перегородки и «ASO» оно минимально, в отличие от других методов. В этом случае перемещение, как на устройстве, так и за его пределами минимально, что исключает разрывы МПП на границе с «ASO» и его смещение. Таким образом, использование устройства «ASO» является наиболее оптимальным биомеханически обоснованным методом.

4. Эндоваскулярные 'операции и операции на открытом сердце для устранения вторичных центральных ДМПП являются в одинаковой степени эффективными. После эндоваскулярных операций отсутствуют осложнения, связанные со стернотомией или торакотомией, перикардотомией, травмой миокарда, подключением аппарата искусственного кровообращения; так же до минимума сокращен койко-день, в отличие от операций на открытом сердце.

5. У пациентов после эндоваскулярной операции по данным киноангиокардиографии возможно изучение параметров сократимости правого желудочка и внутрисердечной гемодинамики, что имеет принципиальное значение: впервые показано, что сразу после устранения вторичного ДМПП происходит уменьшение размеров правого желудочка, улучшение его расслабления и увеличение фракции выброса за счет его выводного отдела. Данные транспищеводной эхокардиографии показывают, что кровоток в печеночной вене нормализуется уже к 30 суткам после эндоваскулярной операции, в отличие от операций на открытом сердце, что связано с травмой и ушиванием правого предсердия.

6. В отдаленные сроки наблюдений (до 8 лет) у детей после эндоваску-лярного закрытия центрального вторичного дефекта межпредсердой перегородки, по данным транспищеводной эхокардиографии, выявлено, что конструкция «ASO» не препятствует росту сердца и не влияет на его гемодинамику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При устранении вторичного центрального ДМПП операцией выбора является эндоваскулярное закрытие дефекта устройством «ASO», которое, с биомеханической точки зрения, является оптимальным среди всех методов устранения этого порока сердца. н

4. Обычное ушивание вторичного центрального ДМПП, так же как и закрытие заплатой равной площади дефекта, с точки зрения биомеханики, может стать причиной рецидива порока.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Агаркова, Елизавета Юрьевна

1. Банкл Г. Врожденные пороки сердца и крупных сосудов / Г. Банкл. М.: Медицина, 1980. - 311 с.

2. Бегун П.И. Биомеханика / П.И. Бегун, Ю.А. Шукейло. СПб.: Политехника, 2000. - 463 с.

3. Бегун П.И. Гибкие элементы медицинских систем / П.И. Бегун. -СПб.: Политехника, 2002. 300 с.

4. Белоконь Н.А. Врожденные пороки сердца / Н.А. Белоконь, В.П. Подзолков. -М.: Медицина, 1990. 352 с.

5. Беспалова Е.Д. Основные аспекты ультразвуковой диагностики врожденных пороков сердца у плода (на диспансерном этапе) : пособие для врачей / Е.Д. Беспалова ; под ред. А.В. Иваницкого. М., 2001. - 9 с.

6. Бокерия Л.А. Эндоваскулярная и минимально инвазивная хирургия сердца и сосудов у детей / Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян, В.П. Подзолков ; под ред. Л.А. Бокерия. М., 1999. - 280 с.

7. Бураковский В.И. Болезни сердца у детей раннего возраста / В.И. Бураковский, Б.А. Константинов. М., 1970. - 233 с.

8. Бухарин В.А. Клинико-гемодинамическая классификация вторичного дефекта межпедсердной перегородки / В.А. Бухарин, Т.М. Чачава // Кардилогия. 1980. - №5. - С. 73-75.

9. Варваренко В .И: Методические аспекты и результаты рентгенэн-доваскулярного лечения 'дефекта межпредсердной перегородки : автореф. дис. канд. мед. наук / В.И. Варваренко. Томск, 2006. — 22 с.

10. Варваренко В.И. Опыт использования различных окклюдеров при эндоваскулярном закрытии септальных дефектов у детей / В.И. Варваренко, С.Н. Иванов, А.А. Соколов // Материалы XI Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов -М., 2005. С. 186.

11. Волков А.Б. Уточненная формула для определения объема выводного отдела правого желудочка / А.Б. Волков, С.М. Лазарев // Вестн. рентге-нол. и радиол. 1993. - №4. - С. 54-56.

12. Выбор пластических материалов в хирургии врожденных пороков сердца / В.А. Прелатов, В.П. Евстифеев, И.А. Глушач и др. // Материалы IX Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов М., 2003. - С. 23.

13. Еремеев В.П. Коррекция дефекта межпредсердной перегородки/ В.П. Еремеев, И.И. Чернов, А.Н. Шонбин // Материалы IX Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 2003. - С.27.

14. Иванов С.П. Оценка сократительной функции правого желудочка сердца после пластических вмешательств на трикуспидальном клапане в условиях искусственного кровообращения / С.П. Иванов // Кардиология. -1984. -№3.- С. 103-107.

15. К вопросу хирургического лечения врожденных пороков сердца / П.И. Захаров, А.П. Семенов, А.П. Петров и др. // Материалы XI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 2005. - С. 19.- j

16. Кадырова М. Роль комплексной ультразвуковой диагностики на этапах хирургической и эндоваскулярной коррекции дефектов межпредсердной перегородки / М. Кадырова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2007. - № 4. - С. 35-43.

17. Караськов A.M. Современные технологии хирургической коррекции пороков сердца с учетом их естественного развития (проблемы и решения) / A.M. Караськов, В.Н. Обухов, Ю.В. Ермилов // Материалы сессии. -Новосибирск, 1995. 160 с.

18. Киноангиокардиография. Количественный и качественный анализ / А.П. Колесов, В.А. Филин, В.К. Сухов и др..- Д.: Медицина, 1974.216 с.

19. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Бура-вихина Т.А., Корнеев Н.В., Кузнецова JI.M. и др. ; под ред. В.В. Митькова, В.А. Сандрикова Т.5. М.: Видар, 1998.-360 с.

20. Косенко А.И. Возможности комплексного эхокардиографического исследования в диагностике врожденных пороков сердца у взрослых / А.И. Косенко, А.В. Соболев, С.С. Грибова // Материалы IX Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов М., 2003. - С. 293.

21. Кузнецов А.А. Значение эхокардиографического исследования диастолической функции желудочков сердца для повышения эффективности лечения больных кардиохирургического профиля : автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.А. Кузнецов. СПб., 2008. - 35 с.

22. Лекции по сердечно-сосудистой хирургии: в 2-х т. / под ред. Л.А. Бокерия. -М., 1999.-Т. 1.-348 с.

23. Лихарев А.Ю. Эндоваскулярное закрытие дефектов межпредсердной перегородки и открытого овального окна / А.Ю. Лихарев, И.И. Ситкин, Л.С.Коков // Ангиология и сосудистая хирургия. 2007.- Т. 13.- № 1С. 49-56.

24. Лурье Г.О. Искусственное кровообращение / Г.О. Лурье. -М. :Изд-во МИА, 2002. 32 с.

25. Малахова О.Ю. Эндоваскулярное закрытие вторичных дефектов межпредсердной перегородки. Оценка результатов и ультразвуковые критерии отбора больных: автореф. дис. . канд. мед. наук / О.Ю. Малахова.-Новосибирск, 2008.-21 с.-.о

26. Машура И. Эндоваскулярная коррекция врожденных патологических сообщений между камерами сердца окклюдерами Amplatzer / Й. Машура // Междунар. журн. интервенционной кардиоангиологии. 2006,- №11.-С. 20-31.

27. Металлы и сплавы. Справочник / под ред. Ю.П. Солнцева. СПб., 2003.- 1066 с.

28. Нарушения кислотно-основного состояния крови у детей с врожденными пороками сердца после операций с искусственным кровообращением / Баканов А.Ю., Меныиугин И.Н., Наймушин А.В. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2008. - №2. - С. 25-27.

29. Немченко Е.В. Хирургическое лечение дефекта межпредсердной перегородки : автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.В. Немченко. М., 1998. - 20 с.

30. Обухов В.Н. Вторичные межпредсердные дефекты- стоит ли стрелять из пушки по воробьям при их закрытии? / В.Н. Обухов // Материалы XI Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов — М., 2005. С. 21.

31. Оганисян М. Ю. Методика предоперационного прогнозирования состояния ЛЖ с патологическим образованием сердца / М.Ю. Оганисян // Современные компьютерные технологии в биомеханике и медицине : материалы конф. СПб., 2009. - С. 27-28.

32. Определение объемов приточного и выводного отделов правого желудочка сердца по данным киноангиокардиографии / Ф.Г. Углов, С.М. Лазарев, П.И. Орловский и др. // Вестн. хир. 1987. - Т. 138. - № 6. - С. 3-6.

33. Опыт эндоваскулярного закрытия вторичного дефекта межпредсердной перегородки с помощью «Amplatzer Septal Occluder»/ Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян, М.Г. Пурсанов и др. // Материалы XI Всерос. съезда сердечнососудистых хирургов. М., 2005. - С. 186.

34. Опыт применения минимально инвазивных доступов в хирургическом лечении врожденных пороков сердца / Л.А. Бокерия, К.В. Шаталов, С.С. Арсланов и др. // Материалы IX Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 2003. - С. 10.

35. Опыт хирургического лечения дефектов межпредсердной перегородки у взрослых / С.А. Ковалев, Д.В. Грязнов, Ю.В. Назаров и др. // Материалы IX Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 2003. - С. 22

36. Опыт хирургической коррекции врожденных пороков сердца у деt

37. Опыт эндоваскулярного закрытия вторичного дефекта межпредсердной перегородки с помощью «Amplatzer Septal Occluder»/ А.Ф. Хамидул-лин, Р.И. Гараев, М.Ф. Бикмуллин и др. // Казанск. мед. журн. 2006. -Т. LXXXVII (приложение). - С. 15.

38. Первый опыт хирургического лечения врожденных септальных дефектов сердца в республике Саха (Якутия) / П.И. Захаров, А.П. Петров,

39. А.П. Семенов и др. // Материалы IX Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 2003. - С .27.

40. Плотникова JI.P. Дефект межпредсердной перегородки : лекции по сердечно-сосудистой хирургии / JI.P. Плотникова ; под ред. JI.A. Бокерия. В 2-х т. - М., 2005. - С. 399-403.

41. Повторные хирургические вмешательства у больных с врожденными пороками сердца / Р.К. Джорджи'кия, М^А. Мигунов, В.А. Артюшкин и др. // Материалы IX Всерос съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 2003.-С. 21.

42. Результаты одномоментной коррекции ВПС и тахиаритмий. Отдаленные результаты наблюдения 180 пациентов / JI.A. Бокерия, Е.З. Голухова, А.Д. Левант и др. // Материалы IX Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 2003. - С. 9.

43. Рыбакова М.К. Оценка систолической и диастолической функции левого и правого желудочков / М.К. Рыбакова // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. В.В. Митькова, В.А. Сандрикова. -Т. 5. М.: Видар, 1998. - С. 119-128.

44. Рыбакова М.К. Патология трикуспидального клапана и клапана легочной артерии / М.К. Рыбакова // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. В.В. Митькова, В.А. Сандрикова. Т. 5. - М.: Видар, 1998.-С. 100-118.

45. Рыбакова М.К. Первичная эхокардиографичская диагностика врожденных пороков сердца у взрослых / М.К. Рыбакова // Материалы IX Все-росс. съезда сердечно-сосудистых хирургов М., 2003. - С. 295.

46. Сердечно-сосудистая хирургия : руководство / под ред. В.И. Бура-ковского, Л.А. Бокерии. М.: Медицина, 1989. - 750 с.

47. Сидерис Е. Транскатетерное закрытие дефектов межпредсердной перегородки / Е. Сидерис // Эндоваскулярная и минимально инвазивная хирургия сердца и сосудов у детей / под ред. Л.А. Бокерия, В.П. Подзолкова.

48. М.: НЦССХ им. Бакулева, 1999. г С. 217-225.i "

49. Содержательные модели и моделирование конструкций : учеб. пособие / П.И. Бегун, О.В. Кривохижина, Е.А. Лебедева и др.. СПб. : Изд-во СПбГЭТУ «ЛЭТИ», 2007. - 57 с.

50. Соколов А.А. Врожденные пороки сердца: виды, частота встречаемости в практической эхокардиографии / А.А. Соколов, С.Н. Иванов // Актуальные вопросы кардиологии : тез. докл. науч. конф. Томск, 2000. -С. 129.

51. Сокращение и расслабление миокарда при сердечной недостаточности у больных с митральными пороками / Ф.З. Меерсон, Г.Г. Гелыптейн, Ю.С. Петросян и др. // Кардиология. 1974. - № 10. - С. 10-20.

52. Сравнительная оценка качества жизни детей в отдаленные сроки после хирургического лечения ВПС-ДМПП / И.С. Харламов, В.А. Самсонов, В.П. Воробьев и др. // Материалы IX Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 2003. - С. 322.

53. Сырнев Ю.А. Результаты повторных операций при врожденных пороках сердца взрослых / Ю.А. Сырнев, А.К. Бабаев // Материалы IX Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 2003. - С. 25.

54. Углов Ф.Г. Катетеризация сердца и селективная ангиокардиография / Ф.Г. Углов, Ю.Ф. Некласов, В.А. Герасин. Л.: Медицина, 1974. - 304 с.

55. Хальдун А. Чрезкатетерное закрытие дефектов межпредсердной перегородки : автореф. дис. . канд. мед. наук / А. Хальдун. СПб., 2009. - 20 с.

56. Хирургическое лечение вторичных дефектов межпредсердой перегородки (под гипотермической защитой) / Г.И. Ардаков, М.Э. Элаев, А.В. Шелков и др. // Сб. науч. тр. Ч. 1. Новосибирск, 1979. - С. 169-171.

57. Частная хирургця болезней сердца и сосудов / под ред. В.И. Бу-раковского, С.А. Колесникова. М. : Медицина, 1967. - 677 с.

58. Шиллер Н. Клиническая эхокардиография / Н. Шиллер, М.А. Осипов. М.: Мир, 1993. - 347 с.

59. Эндоваскулярное закрытие вторичного дефекта межпредсердной перегородки с помощью «Amplatzer Septal Occluder»/ Л.А. Бокерия, Б.Г. Але-кян, М.Г. Пурсанов и др. // Материалы IX Всерос. съезда сердечнососудистых хирургов М., 2003. - С.216

60. A comparison of surgical and medical therapy for atrial septal defects in adult / S. Konstantinides, A. Geibl, M. Olschewski et el. // N. Engl. J. Med. -1995. Vol. 333. - P. 469-4;73.

61. A new biologicq.1 matrix for septal occlusion / C. Jax, P. Wolsein, M. Brueqmann et al. // J. Interv. Cardiol. 2003. - Apr. - Vol. 16 (2). - P. 149152.

62. Agarwal S. Failure of devices used for closure of atrial septum defects: mechanisms and management / S., Agarwal, P. Ghosh, P. Mittal // J. Thorac. and Cardivascular Surgery. 1996. - July. - P. 21-26.

63. Assessment of diastolic function of the heart; background and current applications of Doppler echocardiography. Part II: Clinical studies / R.A. Nis-himura, M.D. Abel, L.K. Hatle et al. // Mayo Clin. Proc. 1989. - Vol. 64, № 2. -P. 181-204.

64. Berger F. Comparison of results and complications of surgical and Amplatzer device closure of atrial septal defects / F. Berger, M. Vogel, V. Alexi-Meskishvili // J. Thorac Carcjiovasc Surg. 1999. - Vol. 118. - P. 674-678.

65. Biological response to Bard Clamshell septal occluders in the canine heart / M. Kuhn, L. Latson, J. Cheathman et al. // Circulation.- 1996. — Vol. 93.-P. 1459-1463.

66. Burke R.P. Video-assisted thoracoscopic division of a vascular ring in an infant: a new operative jtechnique / R.P. Burke, A.C. Chang // J. Cardiac. Surg. 1993.-Vol. 8.-P.437-540.

67. Cardio-Seal device closure of secundum ASDs; how effective it?/ P. Moore, L. Benson, W. Berman et al. //Circulaton. 1998. - Vol. 98, suppl. I. -P. 754.

68. Carlos P. Initial experience in Brazil with the Helex septal occluder for*percutaneous occlusion of atrial septal defects / P. Carlos, P. Simone, E. Cesar // Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 2003. - Vol. 81. - P. 444-452.

69. Chan K.C. Morphological variations of fossa ovalis atrial septum defects (secundum): feasibility for transcutaneous closure with the Clamshell device / K.C. Chan, M.G. Godman // Br. Heart J. 1993. - P. 52-55.

70. Clinical impact of transcatheter closure of secundum atrial septal defects with the double umbrella device / R.N. Justo, D.G. Nykanen, C. Boutin et al. // Am. J. Cardiol. 1996. - Vol. 77. - P. 889-892.

71. Closure of atrial septal defects with the Amplatzer occlusion device: preliminary results / B.D. Thanopoulos, C.V. Laskari, G.S. Tsaousis et al. // J.

72. Am. Coll. Cardiol. 1998. - Vol. 31. - P. Ill 0-1116.i

73. Comparison between transcatheter and surgical closure of secundum atrial septal defect in children and adults. Result of a Multicenter Nonrandomized trial / Du Zhong-Dong, Z. Hijazi, C. ICleinman et al. // JACC. 2002,-Vol.39.-P. 1836-1844.

74. Comparison of Doppler echocardiography and cardiac catheterization in patients reqiring valve surgery: search for a "gold standart" / B. Cujee, R. Welsh, A. Aboguddah et al. // Can. J. Cardiol. 1992. - Vol.8, № 8. - P. 829-838.

75. Comparisonof results and complications ofsurgical and amplatzer device closure atrial septal defects / K. Horvath, R. Burce, J. Collins et al. // J. Thor. Cardivasc. Surg. 1999. - Vol. 118. - P. 674-678.

76. Cooke J. Cobra head malformation of the Amplatzer septal occluder device: an avoidable complication of percutaneus ASD closure / J. Cooke, J. Gelman, R. Harper // Catheter Cardiovasc Interv. 2001. - Vol. 52. - P. 83-85.

77. Costache V. Aortic arch embolization of an Amplatzer occluder after an atrial septal defect closure: hybrid operative approach without circulatory arrest / V. Costache, O. Chavanon, F. Thony // Eur. J. Cardiothorac Surg. 2005. -Vol. 28.-P. 340-342.

78. Creation and sizing of an atrial septal communication using real time and high resolution MRI guidance / C. Rickers, M. Jerosch-Herold, S. Wang et al. // J. Cardiovasc. Magn. Reson. 2003. - Vol. 5, № 1. - P. 215-216.

79. Das G. Experimental atrial septal defect closure with a new transcathe-ter self-centering device / G. Das, G. Voss, G. Jarvis // Circulation. 1993. -Vol. 88.-P. 1754-1764.

80. Definitive clinical assessment of atrial septal defect by magnetic resonance imaging / A.M. Taylor, R.H. Stables, P.A. Poole-Wilson et al. // J. Cardiovasc. Magn. Reson. 1999. - Vol. 1, № 1. - P. 43^17.

81. Delayed embolisation of Amplatzer septal occluder device: an unknown entity / P.K. Verma, S.K. Thingnam, A. Sharma et al. // A case report. Angiol-ogy. 2003. - Vol. 54 (1). -,P. 115-118.

82. Detection of right to - left shunt flow in atrial septal defect using transesophageal color and pulsed Doppler echocardiography / M. Hayashi, T. Oki, A. Iuchi et al. // J. Cardiol. - 1994. - Vol. 24, № 3. - P. 227-236.

83. Development and testing of the Helex septal ocluder, a new explanted polytetrafluoroethylene atrial septal defect occlusion system / E. Zahn, N. Wilson, W. Cutright et al. // Circulation. 2001. - Vol. 104. - P. 711-716.

84. Development of aorta-to-right atrial fistula following closure of secundum atrial septal defect using Amplatzer septal occluder / D.S. Chun, M.W. Turrentine, A. Moustapha et al. // Catheter. Cardiovasc. Intervent. -2003.-Vol. 58. P. 246-25;l.

85. Devereux B.B. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man / B.B. Devereux, N. Reichek // Circulation. 1977. - Vol. 55, №4. -P. 613-618.

86. Double-Umbrella Closure of Atrial Defects: Initial Clinical Applications / J. Rome, J. Keane, S. Perry et al. // Circulation. 1990. -Vol. 82, №3. -P. 751-758.

87. Double-umbrella device for transvenous closure of patent ductus arteriosus and atrial septal defect. First experience / U. Babic, S. Grujicic, Z. Popovic et al. // J. Intervent. Cardiol. 1991. - Vol. 4. - P. 283-294.

88. Early and late complications associated with transcatheter occlusion of secundum atrial septal defect / M. Chessa, M. Carminati, G. Butera et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2002. - Vol. 39. - P. 1061-1065.

89. Early ECG abnormalities associated with transcatheter closure of atrial septal defects using the Amplatzer septal occluder / S.L. Hill, C.I. Berul, H.T. Patel et al. // J. Interv. Card. Electrophysiol. 2000. - Vol. 4 (3). - P. 469-474.

90. Elzenga N.J. The role of echocardiography in transcatheter closure of atrial septal defect / N.J. Elzenga // Cardiol. Young. 2000.- Vol. 10, №5.-P. 474-483.

91. Experience with transcatheter closure of secundum atrial septal defects using the Amplatzer septal occluder: a single center study in 236 consecutive patients / G. Fischer, J. Stieh, A. Uebing et al. // Heart. 2003.- Vol. 10, №89.-P. 199-204. , . ,

92. Feigenbaum H. Echocardiography / H. Feigenbaum. 5 edition.-Philadelphia, Baltimore, Hong Kong, London, Munich, Sydney, Tokyo: Lea&Febiger, 1994. 695 p.

93. Harper R. Closure of secundum atrial septal defect with the Amplatzer Sepnal Occluder device: techniques and problems / R. Harper, Mottram, D. McGaw // Catheter Cardiovasc. Interv. 2002. - Vol. 57. - P. 508-524.

94. Hijazi Z.M. Catheter closure of atrial septal and ventricular septal defects using the Amplatzer devices / Z.M. Hijazi // Heart Lung Circ. 2003. -Vol. 12.-P. 63-72.

95. Holzer R. Interventional approach to congenital heart disease / R. Holzer, Z.M. Hijazi // Curr. Opin. Cardiol. 2004. - Vol. 19 (2). - P. 84-90.

96. Immediate and six month results of the profile of the Amplatzer septal occluder as assessed by transesophageal echocardiography / Q.L. Cao, Z.D. Du, A. Joseph et al. // Am. J. Cardiol. 2001. - Vol. 88. - P. 754-759.

97. Incidence and clinical course of thrombus formation on atrial septal defect and patient foramen ovale closure devices in 1,000 consecutive patients / U. Krumsdorf, S. Ostermayer, K. Billinger et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. -Vol. 43.-P. 302-309.

98. Incidence of thrombus formation on the CardioSEAL and the Amplatzer interatrial closure devices / H. Anzai, J. Child, B. Natterson et al. // Amer. J. Cardiol. 2004. - Vol. 93, № 4. - P. 426^131.

99. Infective endocarditis on an occluder closing an atrial septal defect / A.M.Bullock, S. Menahem, J.L. Wilkinson // Cardiol. Young. 1999.- №9.-P. 65-67.

100. Intermediate-term outcome of trascatheter septal defect closure using the Bard Clamshell umbrella / L. Prieto, C. Foreman, J. Cheatham et al. // Am. J. Cardiol. 1996. - Vol. 84. - P. 1310-1312.

101. International experience with secundum atrial septal defect occlusion by the buttoned device / P. Rao, B. Sideris, G. Hausdorf et al. // Am. Heart J. -1994. November. - P. 1022-1033.

102. Jones Т. Results of the U.S. Multicenter Pivotal Study of the HELEX septal occluder for percutaneous closure of secundum atrial septal defects / T. Jones, L. Latson, E. Zahn // J. Am. Coll. Cardiol. 2007. - Vol. 79. - P. 123-134.

103. King T.D. SecuhdumWial septal defect: nonoperative closure during cardiac catheterization // J.A.M.A. 1976. - 235:2506.

104. King T.D. Nonoperative closure of atrial septal defects / T.D.King, N.L. Mills // Surgery. 1974. - Vol. 75, №3. - P. 383-388.

105. King T.D. Nonoperative closure of left-to-right shunts / T.D.King, N.L.Mills // J. Thor. Cardiovasc. Surg. 1976.- September. - Vol.72, №3.-P. 371-377.

106. Late cardiac perforation following transcatheter atrial septal defect closure / O. Preventza, S. Sampath-Kumar, J. Wasnick et al. // Ann. Thorac. Surg. 2004. - Vol. 77(4). - P. 1435-1437.

107. Late complications of percutaneous closure of atrial septal defects with the sideris occluder / V. Lambert, J. Losay, J.D. Piot et al. // Arch. Mai. Coeur Vaiss. 1997. - Vol.90. - P. 245-251.

108. Latson L. The Cardio-Seal device: history, techniques, results / L. Latson // J. Intervent. Cardiol. 1998. - Vol. 11. - P. 501-505.

109. Levi D.S. Embolisation and retrieval of the Amplatzer septal occluder / D.S. Levi, J.W. Moore // Catheter. Cardiovasc. Interv.- 2004. Vol. 61 (4).-P. 543-547.

110. Lock J. Transcatheter closure of atrial septal defects. Experimental studies / J. Lock, J.Rome, R. Davis //Circulation.- 1989.- Vol.79, №5.-P. 1091-1099.

111. Majunke N. IAGS (International Andreas Gruentzig Society) Proceedings: Atrial and Ventricular Shunt Closure / N. Majunke, H. Sievert // Cardiol. -2004.-Vol. 27.-P. 509-513.

112. Mavroudis C. VATS ASD closure: a time not yet come /

113. C. Mavroudis // Ann. Thorac. Surg. 1996. - 62. - P. 638-639.j

114. Morphological:variations of secundum-type atrial septal defects: feasibility for percutaneous closure using Amplatzer septal occluders / T. Podnar, P. Martanovi, P. Gavora et al. // Catheter. Cardiovasc. Intervent. 2001.-Vol. 53.-P. 386-391.

115. Mullen M. BioStar bioabsorbable setal repair implant / M. Mullen, C. Devellian, C. Jux // Expert Rev. Med. Devices. 2007. - Vol. 4, № 6. - P. 781792.

116. Nugent A. Device closure rates of simple atrial septal defects optimized by the StarFlex device / A. Nugent, K. Gauvreau, G. Piercey // Rev. Cardio-asc. Med. -2007. -Vol. 8, №1. P. 49-52.

117. O'Laughlin M. Catheter closure of secundum atrial septal defects / M. O'Laughlin // Tex. Heart Inst. J.- 1997. - Vol. 24. - P. 287-292.

118. Omeish A. Transcatheter closure of atrial septal defects in children and adults using the Amplatzer Septal Occluder / A. Omeish, Z.M. Hijazi // J. Intervent. Cardiol.-2001.-Vol. 14.-P. 37-44.

119. One-year follow-up of the Amplatzer device to close atrial septal defects / R. Taeed, D. Shin, T. Kimball et al. // Am. J. Cardiol. 2001. - Vol. 87. -P. 116-118.

120. Pastorek J.S. Current outcomes of surgical closure of secundum atrial septal defect / J.S. Pastorek, H.D. Hugh, J. Davis // Am. J. Cardiol.- 1994. -Vol. 74.-P. 75-77.

121. Percutaneous closure with Amplatzer device is a safe and efficient alternative to surgery in adults with large atrial septal defects / J. Losay, J. Petit, V. Lambert et al. // Am. Heart J. 2001. - Vol. 142, № 3. - P. 544-548.

122. Peri-operative complications following surgical closure of atrial septal defect type II in 232 patients: a baseline study / M.D. Galal, A. Wobst, Z. Halees, et al. // Eur. Heart J. 1994. - Vol. 15.-P. 1381-1384.

123. Peuster M. Secondary embolization of a Helex occluder implanted into a secundum atrial septal defect / M. Peuster, J. Reckers, C. Fink // Catheter Cardiovasc. Interv. 2003. - Vol. 59, № 1. - P. 77-82.

124. Piechaud J. Xypoxemia related to right-to-left shunting through a patient foramen ovale: successful percutaneus treatment with the Cardio-Seal device / J. Piechaud // J. Intervent. Cardiol. 2001. - Vol. 14, №1. - P. 57-60.

125. Purcell I.F. Closure of defects of the atrial septum in adults using thei

126. Amplatzer device: 100 consecutive patients in a single center / I.F. Purcell, S.J. Brecker, D.E. Ward // Clin. Cardiol. 2004. - Vol. 27. - P. 509-513.

127. Rashkind W. Transcatheter treatment of congenital heart disease / W. Rashkind // Circulation. 1983. - Vol. 67, №4. - P. 711-716.

128. Results of transvenous occlusion of secundum atrial defects with the fourth generation buttoned device;, comparison with First, Second and Third Generation Devices / P. Rao, F. Berger, C. Rey et al. // JACC. 2000. - August. -Vol. 36, №2.-P. 583-592.

129. Secundum atrial septal defect using a right lateral minithoracotomy five year experience in 122 patients / N. Doll, T. Walther, F. Volkmar et al. // Ann. Thorac Surg. 2003. - Vol. 75. - P. 1527-1531.

130. Should atrial septal defects in adults be closed?/ M.A. Gatzoulis, A.N. Redington, J. Somervill et al. // Ann. Thorac Surg. 1996.- Vol. 61.-P. 657-659.

131. Sideris B. From Disk Devices to Transcatheter Patches: The evolution of wireless heart defect occlusion / B. Sideris, E. Sideris // J. Interven. Cardiol. -2001.-Vol. 14.-P. 211-214. , i

132. Sideris E. Transvenous atrial septal occlusion by the Button device /

133. E. Sideris, S. Sideris, B. Thanopoulos // Am. J. Cardiol.- 1990.- Vol. 66.-P. 1524-1526.

134. Sideris E., Sideris S, Kaneva A. et al. Transcatheter occlusion of experimental atrial septal defects by wireless occluders and patches // Cardiology in the Young. 1999. - Vol. 9. - P.92-94.

135. Surgical removal of atrial septal defect occlusion system-devices / J. Bohm, K. Bittigau, F. Kohler et al. // Eur. J. Cardio-Thorac. Surg. 1997. -Vol. 12.-P. 869-872.

136. The Amplatzer occluder: experience in 209 patients / A.A. Bilkis, M. Alwi, S. Hasri et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2001. - Jan. - Vol. 37 (1). -P. 112-121.

137. The optimal age for repare of secundum atrial septal defect / J. Wright, H. Albrecht, M. Nicholson-Forence et al. // Med. J. Austr. 1983. -VoL2.-P.10-H. :

138. Transcatheter closure as standard treatment for most interatrial defects: experience in 200 patients treated with Amplatzer Septal Occluder /

139. F. Berger, P. Ewert et al. // Cardiol. Young. 1999. - № 9. - P. 468-473.

140. Transcatheter closure of atrial septal defect / U. Babic, S. Grujicic, Z. Djurisic et al. // Lanset [Letter]. 1990. - Vol. 336. - P. 566-567.

141. Transcatheter closure, of atrial septal defects using the Cardio-Seal implant / C. Pedra, J. Pihkala, K. tee et al. // Heart'. 2000. - Vol. 84. - P. 320326.

142. Transcatheter closure of atrial septal defects with a new flexible, self-centering device (the StarFlex occluder) / G. Hausdorf, R. Kaulitz, T. Paul et al. //Am. J. Cardiol. 1999.-November l.-Vol. 84.-P. 113-116.

143. Transcatheter closure of atrial septum defect and patient foramen ovale with the ASDOS device (A multi institutional European trial) / H. Sievert, U. Babic, G. Hausdorf et al. // Am. J. Cardiol. 1998. - P. 1405-1413.

144. Transcatheter closure of atrial septum defects by the Button device and need for surgical revision / H. Gildein, S. Dabritz, A. Geibel et al.. J. Inter-ven. Cardiol. - 2000. - Vol. 12. - P. 210-212.

145. Transcatheter Closure of Atrial Septum Defects with the atrial septum defects occlusion system (ASDOS): initial experience in children / G. Hausdorf, M. Schneider, B. Franzbach et al. // Heart. 1996. - Vol. 75. - P. 83-88.

146. Transcatheter Closureiof Atrial Septum Defects: Hemodunamic Complications and Anesthetic Management / P.R. Hiskey, D.L. Wessel, S.L. Streitz et al. // Anesth. Analg. 1992. - Vol. 74. - P. 44-50.

147. Transcatheter closure of secundum atrial septal defect with the new self-centering Amplatzer septal occluder / R. Arora, GS. Kalra, S. Singh et al. // Eur. Heart J. 1999. - Vol. 51. - P. 541-549.

148. Transcatheter patch correction of atrial septal defects: Experimental validation and early clinical experience / E. Sideris, S. Toumanides, B. Alekyan et al. // Circulation. 2000. - Vol. 102. - Suppl. II. - P. 588.

149. Transcatheter retrieval and repositioning of an Amplatzer device em-bolized into the left atrium / M. Peuster, R. Bockencamp, R. Kaulitz et al. // Catheter Cardiovasc Interv. 2000,. - Vol. 51. - P. 297-300.

150. Transcatheter umbrella closure of congenital heart defects / J.E. Lock, J.T. Cockerham, J.F. ICeane et al. // Circulation. 1987.- Martch. - Vol.75, №3. - P. 593-599.

151. Transcatheter closure of secundum atrial septal defects using the new self-centering Amplatzer septal occluder: initial human experience / J. Masura,

152. P. Gavora, A. Formanek et al. // Catheter. Cardiovasc. Diagn. 1997. -Vol. 42.-P. 388-393.

153. Transvenous atrial septal occlusion in piglets / E. Sideris, S. Sideris, Fowlkes et al. // Circulation. 1988. - Vol. 78. - P. 11-19.

154. Transvenous closure of secundum atrial septal defects. Preliminary results with a new self-expanding nitinol prothesis in a swine model / M. Shara-funddin, G.Xiaoping, J. Titus et al. // Circulation. 1997.- April 15.-Vol. 95.-P. 2162-2168.

155. Use of ballon pull through technique to assist in Cardio-Seal device closure of patient foramen ovale / K. Chintala, D. Turner, S. Leaman et al. // Catheter Cardiovasc. Interv.-2003. - Sep.-Vol. 60 (1).-P. 101-106.

156. Video-assisted closure of atrial septal defect Letter. / D.P. Shetty, M.D. Dixit, M.D. Gan [et al.] // Ann. Thorac Surg. 1996. - Vol. 62. - P. 940.

157. Vincent R. Single-center experience with the Helex septal ocluder for closure of atrial septal defects in children / R. Vincent, A.Raviele, H. Diehl // J. In-terven. Cardiol. 2003. - Vol. 16. - P. 79-82.

158. Waight D. Amplatzer devices: bening Cobra head formation / D. Waight, Z. Hijazi // Cathet. Cardiovasc Interv. 2001. - Vol. 52. - P. 86-87.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Обоснование выбора метода хирургического лечения дефектов в межпредсердной перегородки сердца

Автореферат диссертации по медицине на тему Обоснование выбора метода хирургического лечения дефектов в межпредсердной перегородки сердца

Оглавление диссертации Агаркова, Елизавета Юрьевна :: 2010 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Хирургия", Агаркова, Елизавета Юрьевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Обоснование выбора метода хирургического лечения дефектов в межпредсердной перегородки сердца"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Агаркова, Елизавета Юрьевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций