Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Эндоваскулярная хирургия технически сложных для коррекции поражений коронарного русла

На правах рукописи

ГАНЮКОВ ВЛАДИМИР ИВАНОВИЧ

ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯХИРУРГИЯ ТЕХНИЧЕСКИ СЛОЖНЫХ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ПОРАЖЕНИЙ КОРОНАРНОГО РУСЛА

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия; 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена в Государственном учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Министерства здравоохранения Российской Федерации», (630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15)

Научныеконсультанты

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Бравве Иосиф Юрьевич Мироненко Светлана Павловна

Чернявский Александр Михайлович Протопопов Алексей Владимирович Абугов Сергей Александрович

Ведущая организация:

Государственное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии Томского Научного Центра Сибирского отделения РАМН», (634012, Томск, Киевская, 111а)

Защита состоится 28 апреля 2004 г в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при Государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Министерства здравоохранения Российской Федерации» Адрес: г. Новосибирск-55, ул. Речкуновская, 15; (e-mail: diss2002@mail.ru; diss2002@rambler.ru).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава России

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Е.В. Ленью

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Основное место среди заболеваний сердечно сосудистой системы у взрослого населения России занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) — 46,9% случаев в 2001г. [Бокерия Л.А. с соавт., 2002]. Современный этап развития кардиохирургической помощи пациентам с ИБС характеризуется комплексным применением коронарного шунтирования (КШ) и чрескожных методов лечения. Высокая эффективность в сочетании с минимизацией объема вмешательства, времени процедуры и продолжительности госпитального пребывания вывело коронарную ангиопластику в число лидирующих методов оперативной помощи пациентам с ИБС [Бабунашвили А.М., 2000, Бокерия Л.А. с соавт., 2002, Smith S.C. с соавт., 2001].

В первые годы применения баллонной ангиопластики далекое от совершенства рентгенологическое оборудование, ограниченный опыт врачей, невысокого качества инструментарий и расходный материал суживали показания для чрескожных коронарных вмешательств (ЧО), допуская их использование у пациентов со стабильным состоянием при отсутствии дисфункции левого желудочка, при наличии дискретного, проксимального, не-кальцинированного поражения одного сосуда. Для обеспечения успеха вмешательства у пациентов с тяжелой клинической картиной и технически сложной анатомией коронарного русла в настоящее время разработаны и продолжают внедряться различные технические и стратегические подходы к выполнению ЧО [Barasch Е. с соавт., 1996, Beim D.S. с соавт., 2002, Chevalier В. с соавт., 2002, Freed M.S. с соавт, 2002, Hinohara Т. с соавт., 1995, Zidar J.P. с соавт., 1992]. Улучшая результаты вмешательства, эти подходы, как правило, усложняют процесс выполнения процедуры за счет использования дополнительного инструментария и технических приемов. В связи с этим коронарная ангиопластика при угловых, кальцинированных, продленных, устьевых, бифуркационных, эксцентричных стенозах, а также при наличии тромбоза, окклюзии и выраженной извитости проксимального сегмента целевого сосуда обоснованно считается сложной процедурой, а сами поражения относятся в разряд технически сложных для коррекции [Соколов Ю.Н. с соавт., 2002, Chevalier В. с соавт., 2002, Freed M.S. с соавт., 2002, Lefevre Т. с соавт., 2002, Mulvihill N.T. с соавт, 2002, Safian R.D. с соавт., 2002].

Среди вышеприведенного списка технически сложных для коррекции поражений коронарного русла особое место, связанное в первую очередь с максимальной сложностью выполнения процедуры, занимают стеноз ствола левой коронарной артерии (СтЛКА), окклюзия коронарной артерии (ОКА) и бифуркационное поражение (БП). Указанные виды поражений характеризуются высокой распро

СтЛКА предполагает крайне

IßbVStfc естественном

его течении [Caracciolo E.A. с соавт., 1995, Lefevre Т. с соавт., 2002, Puma J.A. с соавт., 1995, Ruocco N.A. с соавт., 1992, Taylor H.A. с соавт, 1989, Yusuf S. с соавт., 1994]. В настоящее время нет научных работ, обосновывающих безопасность и эффективность использования стента "AngioStent С1", вручную смонтированного на баллоне у больных с технически сложными для коррекции поражениями коронарного русла. На современном уровне развития Ч^ при технически сложных для коррекции поражениях коронарного русла (ОКА, БП и стенозы СтЛКА) остается нерешенным комплекс стратегических вопросов, 1) выбор оптимальной технологии вмешательства; 2) дифференцировка показаний для Ч^ и для использования их специальных методов; 3) разработка экономически выгодных методов коронарной ангиопластики, основанных на оптимальном соотношении показателя цена-качество, необходимость ответа на которые и определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Обосновать принципиальные подходы использования чрескожных методов рентгенхирургического лечения больных с технически сложными для коррекции поражениями коронарных артерий.

Задачи исследования:

1. Провести оценку непосредственных и отдаленных результатов ЧО у больных с технически сложными для коррекции поражениями венечных сосудов и в зависимости от используемой техники вмешательства.

2. Провести сравнение результатов Ч^ при технически сложных поражениях коронарного русла с 4KB у больных с неосложненными стенозами.

3. Дифференцировать показания для использования коронарной ангиопластики технически сложных для коррекции поражений коронарного русла, а также для применения специальных ее методов.

4. Обосновать метод стентирования кримпированных стентов "AngioStent C1" фирмы AngioDinamics при ангиопластике стенози-рованных сегментов коронарных сосудов и при эндоваскулярной хирургии технически сложных для коррекции поражений.

5. Обосновать тактические и технические подходы к ангиопластике стенозов ствола левой коронарной артерий, окклюзий, бифуркационных поражений основных магистралей коронарного русла.

Научная новизна: Впервые:

- на основе оценки непосредственных и отдаленных результатов ЧО у больных с технически сложными для коррекции поражениями венечных со-

судов и в зависимости от используемой техники вмешательства обоснованы комплексные подходы к проведению Ч^ у больных со стенозами СтЛКА, БП и окклюзиями коронарных артерий;

- определен набор клинических и ангиографических признаков у больного с поражением СтЛКА, существование которого является показанием для проведения Ч^;

- обоснован специальный способ оценки шести клинических и анатомических факторов у больных с ОКА, оказывающий прямое влияние на решение вопроса о проведении реканализации;

- при ЧО БП установлены показания для применения отдельных технологий и методов в зависимости от размера бокового сосуда;

- обоснован метод стентирования кримпированных стентов "AngioStent фирмы AngioDinamics на основании оценки результатов стентирования технически сложных для коррекции поражений и сопоставления результатов эндопротезирования неосложненных стенозов при использовании стентов "AngioStent C1" и "BX-Velocity";

- обоснованы тактические подходы и технические приемы, позволяющие безопасно и эффективно выполнять ЧО при технически сложных для коррекции поражениях коронарного русла. При стентировании СтЛКА таковыми явились: специальные проекции ангиографической визуализации, продолжительность раздувания баллона, использование прямого стентирования. Для больных с ОКА обоснованы: систематизированное применение проводника "Shinobi" и стентирование, как завершающий этап реканализации. При БП обоснованы следующие технические приемы и подходы: систематизированное использование сложной и простой стратегии вмешательства, метод стентирования основной ветви через боковую диаметром менее 2,6 мм без последующей ее дилатации, предилатацию методом «целующихся» баллонов при диаметре боковой ветви более 2,9 мм.

Практическая значимость:

Разработаны комплексные подходы к проведению 4KB у больных со стенозами СтЛКА, БП и окклюзиями коронарных артерий.

Предложен набор клинических и ангиографических признаков у больных с поражением СтЛКА, определяющий показания для выполнения 40.

Разработан способ оценки шести клинических и анатомических факторов у больных с ОКА, оказывающий прямое влияние на решение вопроса о проведении реканализации.

Конкретизированы показания для применения отдельных технологий и методов в зависимости от размера бокового сосуда при 4KB БП.

Определены тактические подходы и технические приемы, позволяющие безопасно и эффективно выполнять 4^ при технически сложных для коррекции поражениях коронарного русла.

Разработан безопасный, эффективный и оптимальный по показателю цена-качество метод стентирования кримпированных стентов "AngioStent С1' фирмы AngioDinamics у больных с неосложненными стенозами и технически сложными для коррекции поражениями коронарного русла.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Стентирование СтЛКА у больных моложе 55 лет с сохраненной систолической функцией левого желудочка (ЛЖ) при наличии определенных ангиографических характеристик (монопоражение СтЛКА, отсутствие кальциноза, протяженность пораженного участка сосуда менее 10 мм, правый тип кровоснабжения миокарда) позволяет получить удовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты.

2. Расчет комбинированного фактора успеха реканализации - Rj позволяет наиболее точно предсказать вероятность успеха вмешательства, чем применение шести исследованных факторов (протяженность обтурирован-ного сегмента, длительность существования окклюзии, локализация окклюзии, наличие культи окклюзированного сосуда, наличие "bridging" коллате-ралей, наличие боковой ветви в месте проксимальной кромки окклюзиро-ванного сегмента) по отдельности. Из шести исследованных длина окклюзи-рованного сегмента является основным фактором, определяющим успех вмешательства. Локализация окклюзии оказывает влияние на успех рекана-лизации.

3. Результаты применения кримпированных стентов "AngioStent C1" и стентов "BX-Velocity" при эндопротезирвании "обычных" стенозов сопоставимы. Методика стентирования кримпированных стентов "AngioStent Cl" может быть безопасно и эффективно использована у больных, как с неос-ложненными, так и с технически сложными для коррекции поражениями коронарного русла.

4. Специальные тактические подходы и технические приемы позволяют безопасно и эффективно выполнять ЧО при технически сложных для коррекции поражениях коронарного русла (при стентировании СтЛКА таковыми являются: специальные проекции ангиографической визуализации, продолжительность раздувания баллона, использование прямого стентиро-вания; у больных с ОКА таковыми являются: систематизированное применение проводника "Shinobi" и стентирование, как завершающий этап реканализации; при БП таковыми являются: систематизированное использование сложной и простой стратегии вмешательства, метод стентирования основной ветви через боковую диаметром менее 2,6 мм без последующей ее дилата-ции, предилатацию методом «целующихся» баллонов при диаметре боковой ветви более 2,9 мм).

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику Государственного учреждения здравоохранения Новосибирского областного клинического кардиологического диспансера, отделения рентгенохирургической диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний и Государственного учреждения «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина МЗ РФ». Научные положения диссертации используются в курсе лекций на Кафедре хирургических болезней педиатрического факультета Новосибирской государственной Медицинской академии МЗ РФ.

Апробация работы состоялась 12 ноября 2003 на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ГУ ННИИПК им. академика Е.Н.Мешалкина МЗ РФ.

Основные положения диссертации представлены: на 3 научно-практической конференции врачей «Современные методы диагностики и лечения в ЦКБ СО РАН» (г. Новосибирск, 1998); на Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам фармакотерапии «Сибирская кардиология» (г. Красноярск, 1999); на VI всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г, Москва, 2000 ), на VII всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2001); на V Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам кардиологии (г. Красноярск, 2001); на VIII всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2002г.; на первом Российском Съезде Интервенционных кардиоангиологов, (г. Москва, 2002); на расширенном заседании Проблемной комиссии по хирургии НГМА МЗ РФ совместно с сотрудниками кафедр НГМА МЗ РФ: госпитальной хирургии лечебного факультета НГМА МЗ РФ, хирургии ФПК и ППС НГМА МЗ РФ, кафедры сердечно-сосудистой хирургии НГМА МЗ РФ, кафедры общей хирургии НГМА МЗ РФ, сотрудников НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, ГУ НИИПК им. академика Е.Н. Мешалкина, МЗ РФ, Новосибирской Областной клинической больницы (г. Новосибирск, 2003); на Всероссийском конгрессе кардиологов (г. Москва, 2003).

Публикации.

Материалы диссертации опубликованы в 26 статьях (из них 3 в центральной печати) и 1 монографии.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 265 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, иллюстрирована 28 рисунками, 52 таблицами. Указатель литературы содержит 310 работ: отечественных - 26, зарубежных - 284.

Личное участие автора.

Разработанная идея, материал, представленный в диссертации, полученные результаты, научные положения достигнуты, проанализированы и сформулированы лично автором. Автор принимал личное участие в предоперационном обсуждении стратегии эндоваскулярного вмешательства у всех включенных в исследование пациентов. Автор лично выполнил 112 чре-скожных вмешательств у больных с технически сложными для коррекции поражениями коронарного русла, что составило 41,5% от общего количества больных с указанной патологией, включенных в исследование. Автор лично выполнил чрескожное вмешательство у 39 пациентов с неосложненными стенозами, что составило 39% от общего количества больных с указанной патологией, включенных в исследование. Также автор принимал личное участие в анализе отдаленных результатов и выборе тактики дальнейшего лечения всех включенных в исследование больных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование является клиническим и основано на разработке оптимальных технологий ЧКВ, ангиографической, инструментальной, клинической оценке их непосредственных и отдаленных результатов у пациентов с технически сложными для коррекции поражениями коронарного русла. Исследования выполнены с февраля 1997 года по август 2002 года включительно в Государственном учреждении здравоохранения Новосибирском областном клиническом кардиологическом диспансере - базе кафедры хирургических болезней педиатрического факультета Новосибирской государственной Медицинской академии МЗ РФ и в Государственном учреждении «Новосибирском научно-исследовательском институте патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина МЗ РФ».

Общее количество пациентов, подвергнутых анализу составило 378 человек. Среди них мужчин было 309 (81,7%), женщин 69 (18,3%). Возраст больных колебался от 32 до 84 лет и в среднем составил 52,4±8,9 лет. Общая характеристика конкретных нозологических форм у обследованных больных: стабильная стенокардия - 246 больных (65%), нестабильная стенокардия - 125 (33%), острый инфаркт миокарда - 7 (1,9%). Средняя фракция выброса среди больных, вошедших в исследование составила 59,3+7,6%. Ре зультаты коронарографии у 378 пациентов, подвергнутых анализу были следующими: средний процент стенозирования целевого поражения 83,18+12,66%, средний диаметр непораженного участка основной ветви был 3,45+0,49 мм, средняя протяженность стеноза 16,87+5,6 мм. Подавляющее число исследуемых (306 (81%)) имело правый тип кровотока.

У 378 больных Ч^ выполнялось на 398 сосудистых сегментах. Из 378 больных, у 278 ЧО выполнялось по поводу технически сложного для коррекции поражения коронарного русла. 278 больных с технически сложными для коррекции стенозами были разделены на четыре группы. Основанием для формирования первых трех групп служила анатомическая особенность поражения венечного русла, по поводу которой выполнялась коронарная ангиопластика: стеноз СтЛКА (группа 1, n=21), ОКА (группа 2, n=137), БП (группа 3, n=93). Четвертую группу образовали пациенты, которым имплантировался матричный стент "AngioStent C1" фирмы AngioDinamics (n=90). В группе контроля, состоявшей из 100 пациентов, стентирование проводилось по поводу неосложненных, «обычных» стенозов. Необходимо отметить, что общее число больных с технически сложными для коррекции поражениями коронарного русла (278 человека) меньше суммы больных в группах (341 человек) на 63 по следующей причине. Из 21 пациента группы

1 пятеро с поражением дистальной части СтЛКА вошли в число 93 анализируемых больных с бифуркационным поражением. Также в группе 4 эндо-протезирование стентом "AngioStent C1" проводилось 57 пациентам с представленными выше технически сложными для коррекции поражениями коронарного русла, и, соответственно, они вошли также в число" больных 1 или

2 или 3 групп. Так как изучение каждой группы выполнялось независимо друг от друга, включение 62 пациентов одновременно в несколько групп не повлияло на выполненный анализ.

Объем и вид хирургических вмешательств представлены в таблице

1.

В исследовании были использованы следующие методы: методика проведения и оценки ангиографии коронарных артерий; методика проведения ЧО в соответствии с анатомическим вариантом поражения коронарного русла; методика коронарной ангиопластики с использованием кримпиро-ванного стента "AngioStent C1" фирмы AngioDinamics; методика оценки непосредственных и отдаленных результатов Ч^; методика проведения нагрузочного тестирования; статистические методы обработки полученных результатов.

Коронарография и коронарная ангиопластика проводилась в рентге-ноперационной, оснащенной двухпроекционной ангиографической установкой фирмы PHILIPS - «Integris BH 3000». Оценка гемодинамических параметров и электрокардиографический контроль осуществлялся при помощи физиологической станции «Midas 5000» фирмы HELLIGE. Расчет степени стеноза производился на компьютере центральной станции PHILIPS «Integris BH 3000» с использованием компьютерной количественной обработки изображения. Нагрузочное тестирование проводилось на велоэргометре «Megacart» фирмы SIEMENS с компьютерной приставкой для проведения и обработки полученных данных.

Результаты исследований обработаны методами вариационной статистики: определяли значения среднего арифметического (М), стандартного отклонения (а), а также ошибку среднего арифметического (m). Для статистической обработки полученных количественных экспериментальных данных в двух группах мы пользовались критерием t Стьюдента. В случае множественного сравнения вводилась поправка Бонферони. При статистической обработке качественных показателей в двух группах использовался критерий х2 . Достоверными считались различия между группами, когда расчетное значение t и х2 превышало их критическое значение по таблице при р<0,05. .

Разработка комбинированного фактора успеха вмешательства (Rj) была выполнена совместно с ведущим научным сотрудником Института ядерной физики им. Г.И. Будкера, СО РАН, доктором физико-математических наук Букиным Александром Дмитриевичем. С этой целью был использован статистический метод наименьших квадратов для определения параметров теоретической модели.

Расчеты выполнены с использованием персонального компьютера "Pentium - 466" и программного обеспечения «БИОСТАТ».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эндоваскулярная хирургия поражений ствола левой коронарной артерии.

В 1-ю группу вошел 21 больной. У всех пациентов этой группы завершающим этапом Ч^ являлось стентирование СтЛКА. В группе 1 проведены: оценка ближайших и отдаленных результатов Ч^ в сравнении с результатами, полученными в группе контроля; выбор наилучшей проекции для выполнения ЧО СтЛКА; гемодинамический и клинический анализ безопасности раздувания баллонного катетера в СтЛКА на время менее 30 секунд в зависимости от состояния сократительной способности миокарда; оценка возможности использования метода прямого стентирования СтЛКА и разработка показаний к его применению.

Серией исследований последних лет мотивировано выделены критерии высокого риска, при наличии которых Ч^ на СтЛКА сопровождается максимальной вероятностью неблагоприятных событий [Bayet G. с соавт., 2001, Black А. С соавт., 2001, Boccalatte M. С соавт., 2001, Kosuga К. соавт., 1999, Silvestri M. с соавт., 2000].

К ним отнесены возраст старше 75 лет, почечная недостаточность, фракция выброса менее 40%, хроническая обструктивная болезнь легких, неблагоприятная для выполнения КШ анатомия коронарного русла, острый коронарный синдром, кальциноз СтЛКА. Тем не менее, с учетом ограниченного количества исследований, показавших максимально благоприятный непосредственный результат 4KB у больных с поражением СтЛКА [Bayet G. с

Таблица 1

Варианты эндоваскулярных вмешательств, выполненных в исследуемых группах пациентов

Вид эндоваскулярного вмешательства 1 группа (СтЛКА, п=21) 2 группа (ОКА, п-137) 3 группа (БП, п=93) 4 группа (Авди^ег^, п=90) Группа контроля (п=100)

абс % абс % абс % абс % абс %

Стентирование СтЛКА 21 100 - - 6 6,4 1 М - -

Баллонная ангиопластика или стентирование непосредственно до или после бифуркации 1 4,8 21 22,6 5 5,5

Баллонная ангиопластика или стентирование через боковую ветвь без последующей ее дилатации 47 50,5 11 11,1

Стентирование через боковую ветвь с последующей ее дилатацией 6 28,6 - - 14 15 3 3,6 -

Техника создания проксимальной воронки - - - - 3 3,2 3 3,6 -

Т-стентирование 2 9,5 - - 2 2,1 - - -

У-стентирование - - - - 3 3,2 1 1,1 •

Баллонная дилатация методом «целующихся» баллонов - - - - 3 3,2 - - -

Проводниковая реканализация ОКА 137 100 - - 34 37,8 -

Баллонная ангиопластика ОКА - - 48 35 • - - - - -

Стентирование ОКА - - 66 48,2 - - 34 37,8 - -

Стентирование нсосложненных стенозов * - - - - - 33 36,7 100 100

соавт., 2001, Sharma S.K. с соавт., 2001, Sheiban I. С соавт., 2001] и, несмотря на это, выявляемые менее удовлетворительные отдаленные результаты на современном этапе развития эндоваскулярной хирургии сохраняется необходимость в дальнейшем детальном изучении результатов вмешательства у пациентов с различными клинико-анатомическими характеристиками и в разработке оптимальных показаний для выполнения рентгенохирургической процедуры. В нашем исследовании показано, что стентирование СтЛКА у молодых пациентов (49±6,7 лет) с сохраненной систолической функцией левого желудочка (ФВ=57,71±11,47%) и благоприятными для выполнения ЧКВ ангиографическими характеристиками (отсутствие кальциноза, незначительная протяженность стеноза (9,2±2,6 мм), монопоражение СтЛКА (у 66,6% больных), правый тип кровоснабжения миокарда (85,7%)) является лечебной стратегией, которая по ближайшим результатам не отличается от агентирования в группе больных с «обычными» стенозами, сохраняя при этом отдаленные результаты на удовлетворительном уровне (таблица 2).

Таблица 2

Сопоставление отдаленных результатов ЧКВ в контрольной группе и 1 группе (средний срок наблюдения в группе 1 - 8,27+1,15 мес, в группе контроля - 8,79±0.80мес, _Р=0,789) _

Критерии оценки ■ отдаленных результатов абс./% 1 группа п=11 Группа контроля п=61 Р

Неблагоприятные абс. 1 5 0,612

события % 9,1 8,2

Смерть абс. 0 0

• % 0 0

- ИМ абс. 0 1

% 0 1,6

нестабильная абс. 1 4

стенокардия % 9,1 6,5

Наличие клиническо- абс. 9 54 0,787

го эффекта % 81,8 88,5

Отсутствие стенокардии абс. 7 51 0,26

% 63,6 83,6

Повторная реваску-ляризацня целевого стеноза, % абс. 2 6 0,095

% 18,2 9,8

Подводя итоги стратегии вмешательства при проведении эндопроте-зирования СтЛКА по поводу его поражения необходимо отметить определенные нашим исследованием принципиальные технические моменты, которые являются специальной технологией в комплексном подходе к 4KB у больных со стенозом СтЛКА:

максимальной визуализации при поражении устья СтЛКА удается добиться при использовании краниального отклонения (Сгап 30-40°) ЭОП с ротацией его вправо (RAO 30°) или влево (LAO 10-20°), а при локализации стеноза в средней и дистальной части СтЛКА наиболее часто используемыми визуализирующими проекциями считаем каудальное отклонение ЭОП (Caud 20-40°) с дополнительным поворотом вправо (RAO 25°) или влево (LAO 10-20°);

для адекватного протезирования СтЛКА, как показал хронометраж вмешательства, требуется в среднем длительность раздувания баллонного катетера на 21,34±6,27 сек;

прекращение кровотока в системе левой коронарной артерии в результате раздувания баллона длительностью менее 25 секунд, у больных с сохраненной функцией левого желудочка безопасно и не вызывает изменения показателей насосной функции сердца;

наличие выраженной дисфункции ЛЖ и поражение дистальной части СтЛКА может потребовать и заставляет быть готовым к использованию внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) при эндоваску-лярном вмешательстве по поводу стеноза СтЛКА;

прямое стентирование является безопасным методом реваскуляризации больных с поражением СтЛКА при отсутствии кальциноза и локализации стеноза в устье и средней части СтЛКА.

Проведенное нами исследование показывает, что стентирование СтЛКА при использовании определенных проекции визуализации стеноза СтЛКА и специальных технических приемов у молодых пациентов с нормальной фракцией выброса (ФВ) в сочетании с благоприятными ангиогра-фическими характеристиками обеспечивают комплексный подход к проведению 4KB при стенозе СтЛКА. Предлагаемый комплексный подход является безопасной и эффективной лечебной стратегией, которая по ближайшим результатам не отличается от стентирования в группе больных с неос-ложненными стенозами (успех вмешательства - 100%, «большие» осложнения 0%). Отдаленные результаты удовлетворительны (таблица 2): клинический эффект процедуры наблюдался в 81,8% случаев, отсутствие стенокардии выявлено у 63,6% пациентов, повторная реваскуляризация целевого сосуда проведена в 18,2% случаев, смертность 0%, инфаркт миокарда (ИМ) 0%, нестабильная стенокардия 9,1%, особенно, если их сопоставлять с ли-

тературными данными о 29% смертности в течение полутора лет при естественном течении стеноза СтЛКА [Caracciolo E.A. с соавт., 1995, Taylor H.A. с соавт., 1989]. Незначительный опубликованный отечественный опыт 4KB при стенозах СтЛКА [Алекян Б.Г. с соавт., 2002, Бабунашвили A.M. с соавт., 2002, Протопопов А.В. с соавт., 2002], является дополнительным свидетельством ценности полученных результатов.

Эндоваскулярная хирургия окклюзий коронарных артерий.

Из 137 пациентов, составивших 2 группу в 139 окклюзированных сегментах успешно реканализировать артерию удалось у 114 человек в 116 сосудистых сегментах. Успех вмешательства у 50 больных был после баллонной ангиопластики (подгруппа А), 64 имплантированы стенты в 66 сосудистых сегментов (подгруппа Б). В 23 случаях восстановить антеградный кровоток через окклюзированный сегмент не удалось. Проведено детальное сопоставление непосредственных и отдаленных результатов между подгруппами А и Б. Проанализирована зависимость положительного результата процедуры от протяженности окклюзированного сегмента, длительности существования обтурации, локализации поражения, наличия культи целевого сосуда, bridging коллатералей и антеградного кровотока. У 137 больных группы 2 выполнено 164 попытки проводниковой реканализации: 102 гибкими проводниками и 62 при помощи жесткого проводника "Shinobi". Изучена безопасность и эффективность применения жесткого проводника "Shinobi" фирмы Cordis в сравнении с использованием гибких проводников.

В настоящее время показаны ряд факторов, влияющих на успех реканализации при ОКА [Chevalier В. с соавт., 2002, Freed M.S. с соавт., 2002, Maiello L. с соавт., 1992, Morice M.C. с соавт., 2002, Reimers В., 2000], но до настоящего времени не выделено наиболее важного из них, не разработано сочетанного критерия успеха, учитывающего многогранность клинических и анатомических ситуаций.

Исследование шести факторов, оказывающих влияние на успех вмешательства при 4KB ОКА в нашем исследовании, показало следующие результаты (рисунок 1). Из проанализированных факторов самый высокий процент успеха вмешательства - 94,3% зарегистрирован при длине окклюзии менее 15 мм, что дает основание относить указанный фактор к самым мощным признакам, определяющим успех реканализации. Выявлен дополнительный фактор успеха процедуры - локализация окклюзии. Достоверно худшие (Р=0,003) результаты реканализации получены при окклюзии правой коронарной артерии (ПКА), чем передне-нисходящей артерии (ПНА).

>)нм ПКАЛТМЖВ Культи мгг >15 мм Тотальная bridging

□ Наличие признака □ Отсутствие признака

Рисунок 1. Сопоставление результатов реканализации ОКА при наличии или отсутствии различных клинических и анатомических признаков. (>3 мес - соотношение процента успеха вмешательства у больных с

длительностью окклюзии более 3 месяцев (светлый столбик) и менее 3 месяцев (темный столбик), ПКА/ПМЖВ - соотношение процента успеха вмешательства при реканализации правой коронарной артерии (светлый столбик) и передней межжелудочковой артерии (темный столбик); Тотальная - соотношение процента успеха вмешательства при наличии тотальной окклюзии (светлый столбик) и при наличии функциональной окклюзии (темный столбик); bridging - соотношение процента успеха вмешательства при наличии bridging коллатералей (светлый столбик) и при отсутствии bridging коллате-р'алей (темный столбик)

На основании оценки 6 признаков окклюзий у каждого из 137 пациентов 2 группы при помощи метода наименьших квадратов для определения параметров теоретической модели разработана формула комбинирован-

ный фактор успеха вмешательства - с помощью которого возможно предсказание максимальной, минимальной вероятности успешной реканали-

где ЭД - комбинированный фактор успеха вмешательства, (I - известное среднее значение успеха процедуры; О) -известный коэффициент корреляции каждого фактора с успехом вмешательства, XJI - значение (+ 1 или - 1) каждого из б признаков, принятое в соответствии с вышеизложенным способом присвоения числовых значений, известное среднее для каждого из факторов

Вероятность успеха вмешательства максимальна при значениях от 0,8 до 1,0, минимальная, если ^ находится в пределах -0,3 - -0,1 (рисунок 2). Разработана компьютерная программа, позволяющая оперативно получать числовое значение ^ и на основании этого строить подходы к обоснованию метода реваскуляризации миокарда.

Рисунок 2. Распределение пациентов по комбинированному фактору успеха в нашем исследовании (Ир, коэффициенты корреляции которого получены путем решения линейных уравнений. По оси

абсцисс расчетный показатель комбинированного фактора успеха вмешательства - По оси ординат количество пациентов. Закрашенная часть -пациенты с неудачным результатом операции, незакрашенная - пациенты с успешной реканализацией. При получении величины расчитанной на результатах оценки 6 факторов успеха у конкретно взятого пациента по гистограмме, легко понять вероятность успеха вмешательства, которая будет максимальной при показателе ЭД равном 0,8-1,0.

Хотя в большинстве работ показано преимущество стентирования перед обычной ангиопластикой ОКА [Dzavik V. с соавт., 2002, Lotan С. с со-авт., 1999, Rubartelli P. с соавт., 1998, Sievert H. с соавт., 1997, Sirnes Р.А, с соавт., 1996, Tamai H. с соавт., 1998], наличие отдельных современных рандомизированных исследований, не подтверждающих эти данные [Carere R.G. с соавт., 1998, Sato Y. с соавт., 1996, Title L.M. с со-авт., 1998], оставляют окончательно нерешенным вопрос о рутинном стен-тировании реканализированного участка коронарной артерии.

Наше исследование подтверждает работы, в которых показано преимущество эндопротезирования. Сопоставление результатов Ч^ в подгруппах А и Б 2 группы выявило достоверно меньший диаметр сосуда в месте окклюзии после выполнения Ч^ (Р<0,001) у больных, подвергнутых только баллонной ангиопластике (подгруппа А - 2,25±0,50 мм в сравнении с подгруппой Б - 3,31±0,41 мм) при сопоставимых размерах здорового участка целевого сосуда, что стало залогом более худших отдаленных результатов в подгруппе А по сравнению с подгруппой Б, где завершающим этапом Ч^ являлось эндопротезирование. Через 6 месяцев количество неблагоприятных событий и число случаев повторной реваскуляризации было больше в подгруппе А, чем в подгруппе Б (10,7% против 8,5% и 21,4% против 12,5% соответственно). При стентировании (подгруппа Б) клинический эффект Ч^ в отдаленном периоде времени сохранялся у большего числа больных, чем при баллонной ангиопластике (подгруппа А) (у 87,5% и 68% соответственно). Также относительное количество пациентов без стенокардии в подгруппе Б превышало число таковых в подгруппе А (78,7% и 50% соответственно). И в том и в другом случае разница между подгруппами была статистически достоверной (Р<0,05).

Проведение проводника через окклюзированный сегмент коронарной артерии - важная составляющая техники вмешательства при коронарной ангиопластике окклюзий [Chevalier В. с соавт., 2002, Freed M.S. с соавт., 2002, Kinoshitaw I. с соавт., 1995 ]. Популярным инструментарием, применяемым при ОКА являются жесткие, гидрофильные проводники [Бабуна-швили A.M., 2000, Bahl V.K. с соавт., 1998, Coreos Т. с соавт., 1998]. Их использование является примером эффективности. Успех проводниковой рева-скуляризации достигает 79%, при неуспешном применении обычных проводников в 30-60% жесткие, гидрофильные проводники удается провести через окклюзированный сегмент сосуда [Freed M. с соавт., 1993, Hosny А. с соавт., 1990, Rees M.R. с соавт., 1991]. Недостатком данного инструментария является потенциальная возможность перфорации сосуда и развития тампонады сердца, которая встречается в 1,8% случаев [Coreos Т. с соавт., 1998, Meier В. с соавт., 1999].

В нашем исследовании продемонстрирована высокая эффективность нового жесткого проводника "Shinobi": успех проводниковой реканализации составил 82,3%, который был достоверно выше, чем при использовании гибких проводников, причем "Shinobi" был эффективен в 80% случаев после неуспешного применения гибких проводников Количество ((больших» осложнений при использовании "Shinobi" было сопоставимо с их уровнем, если применялись гибкие проводники. Несмотря на то, что перфорация коронарных артерий зарегистрирована в 11,3% случаев после применения "Shinobi", что было достоверно выше (Р=0,029), чем при использовании гибких проводников - 1,96%, ее уровень соответствовал только I, II степени и тампонады сердца не было. Во всех случаях перфорации после применения "Shinobi" она локализовалась в ПКА, при отсутствии антеградного кровотока. Этот факт отражает риск применения проводника "Shinobi" в извитых сосудистых сегментах при отсутствии визуализации сосуда дистальнее места окклюзии. Предпочтение "Shinobi" гибким проводникам в качестве первого проводника при отсутствии культи, тотальной окклюзии и при наличии bridging коллатералей привело к достоверно большему (Р=0,04) успеху проводниковой реканализации. Тот факт, что наличие тотальной окклюзии с одной стороны предопределяет лучшую эффективность "Shinobi", а с другой приводит к возрастанию риска перфорации сосуда, заставляет нас принимать окончательное решение на основании таких факторов, как локализация поражения и наличие bridging коллатералей. Наше исследование показало, что наличие тотальной окклюзии ПКА связано с высокой вероятностью перфорации при использовании проводника "Shinobi".

Проведенное исследование во 2 группе показало, что комплексный подход к проблеме эндоваскулярного вмешательства ОКА, включающий в себя отбор пациентов на основании клинической картины и анатомических особенностей окклюзированного сегмента, применении специальной техники вмешательства, заключающийся в использовании жестких проводников с тефлоновым покрытием и стентов позволил нам достичь успеха вмешательства в 83,2% случаев несмотря на то, что практически в половине случаев объектом процедуры являлась тотальная окклюзия коронарных сосудов. Данный показатель превышает известные по литературе результаты, в которых средний процент успеха вмешательств составляет 76% и 67% для тотальных и функциональных окклюзий соответственно [Flameng W. с соавт., 1982, Freed M.S. с соавт., 2002]. «Большие» осложнения зарегистрированы в 2,9% наблюдений, из которых летальность составила 1,45% Величина «больших» осложнений по данным других исследований колеблется в следующих пределах: смерть 0-1,5%, экстренное КШ 0-3%, ИМ 0-2% [47, 105, 205, 210,241,271, 276]. Через 6 месяцев клинический эффект 4KB сохранялся у 81,3%, стенокардия отсутствовала более чем в половине случаев (54,7%), неблагоприятные события развились у 9,3% больных, а повторная реваскуляризация целевого стеноза выполнена у 16% наблюдаемых. Напом-

ню, что в известном исследовании SICCO [Sirnes P.A. с соавт., 1996, 1998] в группе больных с имплантацией стента в реканализированный сегмент сосуда количество больных без стенокардии через 6 месяцев после вмешательства составило 57%, число случаев повторной реваскуляризации целевого сегмента зарегистрировано на уровне 22%.

Эндоваскулярная хирургия бифуркационных поражений.

В 3-й группе 93 пациентам ангиопластика, выполнялась по поводу стеноза, локализующегося в месте бифуркации коронарных сосудов. В подгруппу А 3-й группы вошли 68 больных, у которых при ЧК£ использовалась простая техника вмешательства (место вмешательства-основной сосуд, вмешательство выполнялось непосредственно до или после бифуркации, или через боковую ветвь без последующей ее дилатации). Подгруппа Б включила 25 пациентов, у которых при Ч^ использовалась сложная техника вмешательства (место вмешательства - основной и боковой сосуд, применение 2-х проводников, методик «целующихся» баллонов, «зажатого» проводника, имплантации стента с последующей дилатацией его звена, эндопротезирова-ние с использованием двух стентов, методика создания проксимальной воронки). Проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов в 3-й группе и группе контроля, а также между подгруппами А и Б 3-й группы. Выполнена оценка безопасности и эффективности методики имплантации стента через боковую ветвь диаметром менее 2,6 мм без последующей ее дилатации через звено стента. Данная стратегия применена нами у 44 пациентов 3-й группы, составивших подгруппу В. У 21 пациента, образовавших подгруппу Г 3-й группы при ангиопластике бифуркационного стеноза использовалась предилатация методом «целующихся» баллонов. У этих больных выполнена оценка безопасности и результата вмешательства, а также вероятности диссекции приводящего сосуда.

Показано, что «полное стентирование» (технически сложная техника Ч^ БП) не имеет преимуществ перед установкой стента только в магистральный сосуд через устье дочерней ветви [Pan M., 1999, Suwaidi J.A. с соавт., 2000, Yamashita R, с соавт., 2000] Во всех приведенных исследованиях величина боковой ветви варьировала, хотя и не превышала 3,0 мм. В заключениях исследований не приведены преимущества или недостатки простой и сложной стратегии вмешательства в зависимости от диаметра бокового сосуда.

При эндоваскулярной хирургии БП нами использованы два, принципиально различных по технике исполнения метода (сложный и простой). Выбор одной из стратегий основывался на диаметре боковой ветви, что обусловило достоверно меньший ее размер у лиц, которым проведено простое вмешательство (2,12+0,67 мм против 2,81+0,62 мм, среди больных со сложной техникой). Сравнительный анализ результатов применения обоих мето-

дов показал преимущество сложной стратегии по влиянию на отдаленные результаты: неблагоприятные события (смерть, ИМ, нестабильная стенокардия) в подгруппе А встречались чаще (у 7 пациентов (13,7%)), нежели в подгруппе Б, где неблагоприятных событий не зарегистрировано (0 пациентов (0%)), стенокардия отсутствовала у относительно большего количества пациентов подгруппы Б (63,6% случаев против 58,8% подгруппы А, р=0,965), чаще регистрировалась клиническая эффективность (в 91% случаев против 74,5% в подгруппе А, р=0,434), реже производилась повторная реваскуляри-зация целевого стеноза (в 9% случаев против 25,5% в подгруппе А, р=0,434). Показанные результаты обусловлены достоверно меньшим остаточным стенозом бокового сосуда в этой группе больных в сравнении с группой пациентов, где применялась простая стратегия (12,54+23,9% против 40,62+31,36%, р<0,001). Основной составляющей неблагоприятных событий в отдаленном периоде времени среди больных подгруппы А была нестабильная стенокардия (72% от всех неблагоприятных событий), ИМ без зубца р (28%), а летальных исходов не отмечено (0%). То есть худшие отдаленные результаты в подгруппе пациентов с простой стратегией вмешательства не носили крайне неблагоприятных проявлений и могли быть корригированы при помощи повторной реваскуляризации или медикаментозной терапии. Сравнительный анализ непосредственных результатов ЧКБ в подгруппах не выявил достоверной разницы в проценте успеха вмешательства (92,6% подгруппа А (простая техника) и 92% подгруппа Б (сложная техника), р=0,735) и по количеству больших осложнений (2,9% подгруппа А и 8% подгруппа Б, р=0,624).

Результаты сопоставления позволяют конкретизировать тактику вмешательства у больных с БП в зависимости от диаметра боковой ветви. При диаметре боковой ветви менее 2,2 мм предпочтение необходимо отдавать простой стратегии вмешательства, которая позволяет избежать осложнений непосредственно в процессе вмешательства и после него. Худшие отдаленные результаты при использовании простой стратегии не носят фатальный характер и могут быть исправлены путем повторной реваскуляри-зации или медикаментозной терапии. При диаметре боковой ветви более 2,8 мм применение сложной стратегии с хорошими отдаленными результатами оправдывает несколько увеличенный риск непосредственных осложнений процедуры, обусловленный техническими трудностями исполнения методики.

На настоящем этапе развития интервенционной кардиологии нет четко сформулированной тактики ведения в отношении пациентов со скомпрометированной после ангиопластики боковой ветвью диаметром 1,5-2,5 мм в связи с чем, мы исследовали эффективность и безопасность метода стентирования основной ветви через боковую диаметром менее 2,6 мм без последующей ее дилатации. Выбор указанного диаметра боковой ветви и тактики невмешательства при выраженном остаточном ее стенозе был обу-

словлен с одной стороны эмпирическим решением, когда после нескольких процедур стентирования через боковую ветвь диаметром менее 2,6 мм мы не увидели каких-либо осложнений, с другой стороны рекомендациями литературных источников, где диаметр 2-2,5 мм обозначается, как уровень, при котором защита боковой ветви проводником требуется не всегда [Lefevre Т. с соавт., 2002, Reimers В. с соавт., 2000, Whitlow P.L., 1999].

По данным ангиографии средний диаметр боковой ветви в исследуемой нами подгруппе пациентов составил 1,92±0,42 мм (от 1,5 мм до 2,5 мм). Несмотря на средний остаточный стеноз в боковой ветви, равный 56±29,5%, успех вмешательства при использовании метода стентирования основной ветви через боковую диаметром менее 2,6 мм без последующей ее дилатации составил 95,5%, «большие» осложнения зарегистрированы в 2,3% случаев, повторная реваскуляризация выполнена у 16,6% больных. Накопленный нами материал позволяет рекомендовать данный технический прием при ангиопластике БП с диаметром боковой ветви менее 2,6 мм за исключением пациентов с БП 1 типа. Исследование зависимости степени остаточного стеноза боковой ветви от типа БП показало достоверно больший (р<0,02) средний остаточный стеноз боковой ветви после ангиопластики БП 1 типа (85±20,7%) нежели при любом из других типов БП, вошедших в анализ. Все пациенты, у которых произошла окклюзия дочерней ветви в результате ЧХБ имели также 1 тип БП.

Несмотря на достаточно длительную историю применения метода «целующихся» баллонов при БП, до настоящего времени остается неясным вопрос безопасности использования двух баллонных катетеров, раздутых одновременно в основной ветви. Известно, что превышение диаметра баллонного катетера диаметра целевого сосуда более чем в 1,1 раза потенциально может привести к его диссекции [Бабунашвили A.M., 2000, Ellis S.G., 1999, Kern M.J. с соавт., 1996, Safian R.D. с соавт., 2002].

При методике «целующихся» баллонов общий диаметр используемых баллонов может превышать диаметр основного сосуда более чем в 1,5 раза. В такой ситуации диссекция приводящей к бифуркации ветви кажется неотвратимой. Тем не менее, нет сообщений о частоте диссекции основного сосуда, возникающей в результате применения методики «целующихся» баллонов, также, как нет конкретных рекомендаций по диаметру используемых баллонов. Нами установлено, что, несмотря на превышение суммарного диаметра баллонных катетеров диаметра приводящего к бифуркации сосуда в среднем в 1,5 раза, диссекция последнего возникла лишь в 2 случаях (9,5%) и не носила окклюзионного характера. Диссекция в дочерних магистралях не зарегистрирована. С учетом того, что по литературным данным диссекция после баллонной ангиопластики при ангиографии наблюдается в 20-40% случаев [Bailey S. с соавт., 1995, Hermans W.R. с соавт., 1992, Sharma S.K. с соавт., 1993] можно говорить о том, что методика целующихся баллонов не увеличивает риск данного осложнения. Такой результат возможен, если со-

отношение суммарного диаметра двух баллонов к диаметру приводящего сосуда составляет не более 1,5, а давление раздувания в баллонах не превышает номинальную величину.

Таблица 3

Сопоставление ближайших результатов ЧКВ в 3 группе и группе контроля

Критерии оценки абс./% 3 группа Группа Р

ближайших п=93 контроля

результатов п=100

Успех абс. 86 100 0,016

вмешательства % 92,5 100

Большие абс. 4 0 0,112

осложнения: % 4,3 0

Госпитальная абс. 1 0

летальность % 1 0

- ИМ абс. 2 0

% 2,1 0

Экстренное абс. 1 0

КШ % 1 0

Сравнительный анализ результатов ЧКВ в контрольной группе и в 3 группе, где был использован комплексный подход к вмешательствам при БП показал, что последний по своей эффективности и безопасности, приближается к ангиопластике неосложненных стенозов (таблицы 3, 4). Использование систематизированного применения простой и сложной технологии вмешательства, методики стентирования основной ветви через боковую диаметром менее 2,6 мм без последующей ее дилатации, специальных технических тонкостей при выполнении методики «целующихся» баллонов позволило добиться успеха вмешательства в 92,5% случаев при уровне «больших» осложнений 4,3%, в числе которых 1 летальный случай (1,07%). Через 8,34 месяцев неблагоприятные события зарегистрированы у 11,3% исследуемых, клиническая эффективность сохранялась у 77,4%, стенокардия отсутствовала в 59,7% случаев, 22,6% больным выполнена повторная реваскуляризация на целевом сосуде.

Таблица 4

Сопоставление отдаленных результатов Ч^ в контрольной группе и 3 группе

(средний срок наблюдения » группе 3 - 8,34±3,13 чес, в группе контроля - 8,79±0 80мес, Р=0 261)

Критерии оценки абс./% 3 группа Группа Р

отдаленных п=62 контроля

результатов п=61

Неблагоприятные абс. 7 5 0,807

события % 11,3 8,2

Смерть абс. 0 0

% 0 0

ИМ абс. 2 1

% 3,2 1,6

нестабильная абс. 5 4

стенокардия % 8 6,5

Наличие абс. 48 54 <0,001

клинического % 77,4 88,5

эффекта

Отсутствие абс. 37 51 0,006

стенокардии % 59,7 83,6

Повторная абс. 14 6 0,095

реваскуляризация % 22,6 9,8

целевого стеноза,

%

Эндоваскулярная хирургия с использованием стентов "AngюStent C1" фирмы AngioDinamics, вручную смонтированных на баллоне системы доставки.

4 группу составили 90 пациентов. Всем пациентам данной группы произведена имплантация стентов "AngioStent фирмы AngioDinamics, вручную смонтированных на баллоне системы доставки. В 4 группе у 23 пациентов кримпированные стенты использовались при ангиопластике бифуркационных стенозов (подгруппа А), у 34 исследуемых имплантация "AngioStent производилась после реканализации окклюзированного сегмента артерии (подгруппа Б), 33 больным эндопротезирование выполнялось по поводу стенозов коронарных сосудов (подгруппа В). У одного из 23 пациентов с БП стеноз локализовался в месте бифуркации дистального отдела СтЛКА, куда и был имплантирован стент "AngюStent Так как у 90 па-

циентов группы контроля атаке подвергались 106 сосудистых сегментов, соответственно были имплантированы 106 стентов "AngioStent С1". Группа контроля ("BX-Velocity") составила 62 человека. Всем пациентам данной группы имплантировались стенты BX-Velocity фирмы Cordis. В нее вошли пациенты с «обычными» стенозами коронарных артерий. Проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов в подгруппе В 4 группы и группе "BX-Velocity". Оценены безопасность и экономическая оправданность использования стента "AngioStent C1".

Таблица 5

Отдаленные результаты агентирования коронарных артерий в 4 группе и ее подгруппах А, Б, и В (средний срок наблюдения в группе 4 - 7,5±3,5 мес, подгруппе А - 7Д±3 4 мес , Б - 7,65±4 4

мес,В-7,65±4 4мес)

Критерии оценки абс./ Группа Под- Под- Под-

Отдаленных % 4 группа группа группа

результатов п=62 А Б В

п=16 N=22 N=24

Неблагоприятные абс. 4 2 1 1

события % 6,4 12,5 4,5 4,2

Смерть абс. 0 0 0 0

% 0 0 0 0

- ИМ абс. 0 0 0 0

% 0 0 0 0

Нестабильная абс. 4 2 1 1

стенокардия % 6,4 12,5 4,5 4,2

Наличие абс. 47 11 17 19

Клинического % 75,8 68,7 77,3 79,2

эффекта

Отсутствие абс. 34 9 15 10

стенокардии % 54,8 56,3 68,2 41,6

Повторная абс. 9 5 2 2

реваскуляризация % 14,5 31,25 9 8,4

целевого стеноза

Успех вмешательства в 4 группе составил 97,7%. Летальный исход зарегистрирован в одном случае (1,1%). Других вариантов "больших" осложнений не было. Дислокация стента, которая не привела к эмболизации сосудистого русла, возникла в одном случае (0, 94%). Отдаленные результаты оценивались через 7,5±3,5 месяца. Клинический эффект вмешательства

наблюдался у 75,8% больных, стенокардия отсутствовала у 54,8% исследованных, повторная реваскуляризация выполнена в 14,5% случаев, у 6,4% пациентов выявлены эпизоды нестабильной стенокардии. Из 90 больных 4 группы 57 (63,3%) стентирование производилось в поражения, технически сложные для коррекции (БП, ОКА, СтЛКА). Анализ результатов вмешательства у данной категории пациентов показал идентичность ближайших результатов в подгруппах с группой 4 в целом. По отдаленным результатам найдены более худшие показатели в подгруппе А (больных с БП) (таблица 5).

Сравнение результатов применения «голых» стентов у больных с БП и ОКА с результатами эндоваскулярной хирургии известными в литературе для данных видов технически сложных для коррекции поражений коронарного русла показало следующее. В литературных источниках при ОКА уровень успеха вмешательства, «больших» осложнений, повторной реваску-ляризации целевого сосуда составляет до 76%, 2,9% и 22% соответственно [Chevalier В. с соавт., 2002, Freed M.S. с соавт., 2002, Reimers В., 2000]., В подгруппе Б нашего исследования эти показатели были 100%, 0% и 9%. Для больных с БП литературные источники сообщают об уровне успеха вмешательства - 89-97%, «больших» осложнений - 5,1-13%, повторной реваскуля-ризации целевого стеноза - 11-24% [Lefevre Т. с соавт., 2002, Safian R.D. с соавт., 2002]. В подгруппе А 4 группы успех вмешательства был 95,7%, большие осложнения 4,3%, повторная реваскуляризация целевого стеноза 31,2%. С учетом вышесказанного можно говорить о сопоставимости основных результатов, полученных при использовании стентов, вручную смонтированных на баллоне у больных с БП и ОКА с результатами, известными в литературе.

Сравнительный анализ результатов применения «голого» стента "AngioStent C1" и стента "BX-Velocity", закрепленного промышленным способом при протезировании «обычных» стенозов. Не было отличия в непосредственных исходах вмешательства между группами. Успех вмешательства составил 100% в группе "BX-Velocity" и 97% в подгруппе В 4 группы (Р=0,747). Отсутствие успешно выполненного вмешательства в одном случае зарегистрировано в результате выраженной диссекции дистальнее имплантированного стента "AngioStent C1 . «Большие» осложнения и дислокация стента не были зарегистрированы ни в одном случае, ни в одной из грурп. Случаев дислокации стентов не наблюдалось ни в одной из групп. Хотя количество больных без симптомов стенокардии было достоверно больше среди пациентов группы "BX-Velocity", основные критерии оценки отдаленных результатов ЧКВ (наличие и количество неблагоприятных событий, клиническая эффективность вмешательства, повторная реваскуляризация целевого стеноза) совпадали в анализируемых группах (таблица 6).

Таблица 6

Сопоставление отдаленных результатов стентирования коронарных артерий

между подгруппой В 4 группы и группой "BX-Velocity" (срок наблюдения в подгруппе В 4 группы - 7,9±2,5мес, в группе "ВХ-Velocity" - 7,7±5,2 мес )

Критерии оценки абс./% Подгруппа В Группа "BX- Р

отдаленных 4 группы Velocity"

результатов п=24 п=41

Неблагоприятные абс. 1 2 0,631

события % 4,2 4,9

смерть абс. 0 0

% 0 0

- ИМ абс. 0 0

% 0 0

нестабильная абс. 1 2 0,631

стенокардия % 4,2 4,9

Наличие абс. 19 35 0,764

клинического % 79,2 85,4

эффекта

Отсутствие абс. 10 33 0,003

стенокардии % 41,6 80,5

Повторная абс. 2 4 0,8

реваскуляризация % 8,4 9,8

целевого стеноза

Преимущество использования кримпированных стентов "А^ю81еМ С1" заключается в возможности снизить затраты на расходуемый материал в размере 497 долларов США на одну процедуру при удовлетворительных непосредственных и отдаленных результатах операции, что говорит об оптимальном соотношении цена-качество для данного метода стентирования эндопротезов А^ю81еМ С1".

Таким образом, в проведенном исследовании получены сопоставимые и/или даже лучшие результаты эндоваскулярной коррекции у больных с технически сложными поражениями коронарного русла, чем по данным литературы или при стентировании неосложненных стенозов в контрольной группе. Это позволяет считать обоснованными принципиальные комплексные подходы, разработанные нами.

Для больных со стенозом СтЛКА таковыми явились:

отбор больных, при котором сочетание таких признаков, как возраст моложе 55 лет, сохраненная систолическая функция ЛЖ, монопоражение СтЛКА, отсутствие кальциноза, протяженность пораженного участка сосуда менее 10 мм, правый тип кровоснабжения миокарда можно считать оптимальным для выполнения успешной и эффективной процедуры; сугубо индивидуальные проекции ангиографической визуализации применительно к конкретной локализации стеноза позволяют четко контролировать все этапы вмешательства;

технические приемы (длительность раздувания баллона менее 25 секунд; использование метода прямого стентирования при отсутствии кальциноза и локализации поражения в устье или средней части СтЛКА).

У больных с БП принципиальные комплексные подходы, это: дифференцированный подход к выбору простой и сложной стратегии вмешательства в зависимости от диаметра боковой ветви: метод стентирования основной ветви через боковую диаметром менее 2,6 мм без последующей ее дилатации за исключением пациентов с БП 1 типа;

предилатация БП методом «целующихся» баллонов при диаметре боковой ветви более 2,9 мм, при этом соотношение суммарного диаметра двух баллонов к диаметру приводящего сосуда должно составлять не более 1,5, а давление раздувания в баллонах не превышать номинальную величину.

У больных с ОКА принципиальными комплексными подходами, определяющими непосредственные и отдаленные результаты реканализации явились:

специальный способ оценки шести факторов, оказывающих прямое влияние на успех реканализации и тем самым служит основанием для отбора больных на рентгенохирургическое вмешательство, включающий: расчет комбинированного фактора успеха реканализации - Rj, оценку длины и места локализации окклюзированного сегмента; систематизированное использование коронарного проводника "Shinobi" фирмы Cordis : а) применение проводника "Shinobi" в качестве проводника первого выбора у больных с окклюзиями, характеризующимися наличием bridging коллатералей, отсутствием культи или антеградного кровотока; б) при неуспешных попытках проведения гибкого проводника применение "Shinobi" в качестве второго проводника; в) крайне осторожное использование "Shinobi" у больных с тотальной окклюзией ПКА в связи с повышенным риском перфорации; стентирование, как завершающий этап вмешательства.

Дополнительным обоснованным принципиальным моментом для эндоваскулярной хирургии технически сложных для коррекции поражений коронарного русла является возможность использования кримпированных

стентов "AngioStent C1" с результатами, обеспечивающими оптимальное соотношение параметра цена-качество.

Подводя итог всему вышеизложенному, можно констатировать, что приведенные данные свидетельствуют о разработке комплексного подхода к выполнению 4KB бифуркационных поражений, окклюзий венечных сосудов, стенозов СтЛКА С учетом этого можно говорить, что мы достигли цели нашей работы - обосновать принципиальные подходы использования чре-скожных методов рентгенхирургического лечения больных с технически сложными для коррекции поражениями коронарных артерий.

ВЫВОДЫ

1. Обоснованы принципиальные подходы рентгенхирургического лечения больных со стенозами ствола левой коронарной артерии, окклю-зиями венечных сосудов и бифуркационными поражениями на основании сопоставимых и/или даже лучших результатов эндоваскулярной коррекции, чем по данным литературы или при стентировании неосложненных стенозов в контрольной группе.

2. Подход к проведению 4KB СтЛКА, учитывающий конкретные принципы отбора больных на процедуру и соблюдение ряда технических условий позволяет получить результаты, сопоставимые с результатами эндо-протезирования неосложненных стенозов коронарных артерий. Ближайшие результаты стентирования СтЛКА характеризуются успехом вмешательства равным - 100% и отсутствием «больших» осложнений. Клиническая эффективность процедуры в отдаленные сроки (8,27+1,15 мес.) наблюдается в 81,8% случаев, летальность 0%, инфаркт миокарда 0%, стенокардия отсутствует у 63,6% оперированных, повторная реваскуляризация целевого сосуда требуется в 18,2% наблюдений.

3. Реканализация окклюзированных коронарных артерий, основанная на специальном способе отбора больных на процедуру с учетом шести факторов, оказывающих прямое влияние на успех реканализации, систематизированном использовании коронарного проводника "Shinobi" фирмы Cordis и последующем рутинном стентировании целевого участка сосуда позволяет увеличить непосредственный успех вмешательства до 83,2% без увеличения количества «больших» осложнений (2,9%). В отдаленные сроки (6,37+2,35 мес.) клинический эффект 4KB сохраняется в 81,3% случаев, повторная реваскуляризация целевого стеноза требуется в 16% наблюдений, летальных исходов не зарегистрировано.

4. Эндоваскулярная хирургия БП с использованием дифференцированного выбора простой и сложной стратегии вмешательства, метода стен-тирования основной ветви через боковую без последующей ее дилатации в зависимости от диаметра боковой ветви, дополнительные технические тон-

кости применения методики «целующихся» баллонов позволяет получать результаты, близкие по значениям со стентированием неосложненных стенозов. Успех вмешательства наблюдается в 92,5% случаев, «большие» осложнения зарегистрированы в 4,3%, из них летальность составила 1,07%. В отдаленные сроки (8,34±3,15 мес.) клиническая эффективность вмешательства сохраняется у 77,4% случаев, стенокардия отсутствует в 59,7% случаев. Повторная реваскуляризация целевого сосуда требуется у 22,6% больных.

5. Эндопротезирование с использованием стентов "AngioStent C1", вручную смонтированных на баллоне системы доставки в группе пациентов, состоящей из лиц с обычными (35,3%) и технически сложными поражениями коронарного русла (64,7%) является безопасным и эффективным методом ЧО. Успех вмешательства составил 97,7%. Летальность равна 1,1%. Отсутствуют другие варианты "больших" осложнений. Крайне редка дислокация стента (0, 94%). В отдаленные сроки (7,5±3,5 мес.) клинический эффект вмешательства наблюдался у 75,8% больных, стенокардия отсутствует у 54,8% исследованных, повторная реваскуляризация выполнена в 14,5% случаев, у 6,4% пациентов выявлены эпизоды нестабильной стенокардиотсуствие разницы ближайших и отдаленных результатов применения кримпированных стентов "AngioStent C1" и стентов "ВХ-Velocity" при эндопротезировании «обычных» стенозов, сопоставимость результатов, полученных при использовании стентов "AngioStent C1", вручную смонтированных на баллоне у больных с технически сложными для коррекции поражениями коронарного русла с результатами, известными в литературе являются дополнительным обоснованием безопасности и эффективности применения кримпированных стентов "AngioStent C1".

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для безопасного и эффективного проведения чрескожных коронарных вмешательств у больных с окклюзиями коронарных артерий, стенозами СтЛКА, бифуркационными поражениями необходимо использовать комплексный подход. Применительно к вышесказанному практические рекомендации формулируются следующим образом:

I. Комплексный подход проведения стентирования у больных со стенозом СтЛКА:

1. Абсолютными показаниями к проведению стентирования СтЛКА являются возраст больного менее 55 лет, сохраненная систолическая функция ЛЖ, наличие благоприятных для выполнения Ч^ ангиографических характеристик (монопоражение СтЛКА, отсутствие кальциноза, протяженность пораженного участка сосуда менее 10 мм, правый тип кровоснабжения миокарда).

2. При стентировании устья СтЛКА визуализацию необходимо выполнять при использовании краниального отклонения (Cran 30-40°) ЭОП с ротацией его вправо (RAO 30°) или влево (LAO 10-20°), а при локализации стеноза в средней и дистальной части СтЛКА применять каудальное отклонение ЭОП (Caud 20-40°) с дополнительным поворотом вправо (RAO 25°) или влево (LAO 10-20°).

3. При коронарной ангиопластике СтЛКА время раздувания баллона не должно превышать 25 секунд.

4. Прямое стентирование у больных с поражением СтЛКА необходимо использовать при отсутствии кальциноза и локализации стеноза в устье и средней части СтЛКА.

II. Комплексный подход проведения 4KB у больных с окклюзией коронарных артерий:

1. Решение о проведении 4KB ОКА необходимо принимать на основании специального способа оценки шести факторов, включающего расчет комбинированного фактора успеха реканализации - с применением адаптированной компьютерной программы, использование оценки длины окклю-зированного сегмента, как самого надежного фактора успеха вмешательства, а также учет места локализации окклюзии. При показателе Rj, равном 0,8-1,0 решение о проведении реканализации должно быть положительным, а при его значениях от - 0,3 до - 0,1 отрицательным. При других значениях Rj решение необходимо принимать на основании оценки длины окклюзированно-го сегмента и его локализации. При длине окклюзии менее 15 мм, особенно в сочетании с локализацией поражения в ПНА 4KB считать показанной. При длине окклюзии более 15 мм, особенно в сочетании с локализацией поражения в ПКА 4KB считать непоказанной.

2. Жесткий проводник "Shinobi" использовать для реканализации в качестве первого проводника при окклюзиях, характеризующихся наличием bridging коллатералей, отсутствием культи и антеградного кровотока. Повышенный риск перфорации (до 11,3%) делает необходимым крайне осторожное использование проводника "Shinobi" у больных с тотальной окклюзией ПКА. При неуспешных попытках проведения гибкого проводника через окклюзированный сегмент, вторым этапом необходимо применять проводник "Shinobi".

3. На завершающем этапе реканализации окклюзии необходимо рутинно выполнять стентирование пораженного сегмента.

III. Комплексный подход проведения 4KB у больных с бифуркационным поражением коронарных артерий:

1. Систематизированно применять простую (место вмешательства-основной сосуд, вмешательство выполняется непосредственно до или после бифуркации, или через боковую ветвь без последующей ее дилатации) и сложную (место вмешательства - основной и боковой сосуды, применение 2-х проводников, методик «целующихся» баллонов, «зажатого» проводника,

имплантации стента с последующей дилатацией его звена, эндопротезирова-ния с использованием двух стентов, методики создания проксимальной воронки) стратегии вмешательства при БП. При диаметре боковой ветви менее 2,2 мм предпочтение необходимо отдавать простой стратегии вмешательства. При диаметре боковой ветви более 2,8 мм оправдано применение сложной стратегии.

2. Применять методику имплантации стента в основную ветвь через боковую диаметром менее 2,6 мм без последующей ее дилатации за исключением пациентов с БП 1 типа.

3. Использовать методику предилатации методом «целующихся» баллонов при диаметре боковой ветви 3 мм, соблюдая следующие условия: соотношение диаметра двух баллонов и диаметра, приводящего к бифуркации сосуда не более 1,5; давление раздувания в баллонах не должно превышать номинальную величину.

IV. Эндопротезирование с использованием кримпированных фраг-ментированных стентов "Angio Stent C1" фирмы AngioDinamics применять как при неосложненых, так и при технически сложных для коррекции поражениях коронарного русла (ОКА, БП) в условиях ограниченного финансирования медицины.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бравве И.Ю., Левченко Е.А., Ганкжов В.И и др. Динамика атеросклеротических изменений в участках коронарного русла, не подвергнутых хирургическому вмешательству, у больных ИБС. // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. Серд.-сосуд. заболевания. - 2001. - Том 2. -№6.2-.С.Ганюков В.И. Диагностика пациентов с высоким риском поражения ствола левой коронарной артерии при помощи неинвазивного нагрузочного тестирования. //Материалы докладов 3-й научно-практической конференции врачей: Современные методы диагностики и лечения заболеваний в ЦКБ СО РАН. - Новосибирск, 1998.-С.7-8.

3. Ганюков В.И., Бравве И.Ю., Шилов А.А. и др. Взаимосвязь времени существования окклюзии венечных артерий с результатом коронарной ангиопластики. //Материалы Пятого Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. - Новосибирск, 1999.- С. 175.

4. Ганюков В.И., Осиев А.Г. Частные вопросы коронарной ангиопластики. -Новосибирск, ООО "Ревик-К", 2002.

5. В.И.Ганюков, Сусоев Н.И., Бравве И.Ю и др. Сопоставление результатов стентирования ствола левой коронарной артерии и стенозов коронарных сосудов другой локализации. // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2003. - №3. - С. 22-25.

6. Ганюков В.И., Шилов А.А., Бравве И.Ю и др. Результаты коронарного эндопротезирования бифуркационных стенозов с боковой ветвью малого диаметра. // Бюллетень СО РАМН. - 2003. - №3. - С. 22-25.

7. Ганюков В.И., Шилов А.А., Бравве И.Ю и др. Результаты стентиро-вания бифуркационных стенозов. // Бюллетень СО РАМН. - 2003. - №3. - С. 32-35.

8. Ганюков В.И., Шиганцов И.Н., Сусоев Н.И. и др. Первый опыт вен-трикулокоронарографии в условиях Новосибирского областного кардиологического диспансера. //Материалы Сибирской кардиологической конференции: диагностика, лечение и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. - Новосибирск, 1996. - С.47-48.

9. Ганюков В.И., Шиганцов И.Н., Сусоев Н.И. и др. Коллатеральный кровоток у пациентов с окклюзированными коронарными артериями без предшествующего инфаркта миокарда. //Материалы Четвертого Всероссийского съезда сердечно--сосудистых хирургов. - Москва, 1998. - С. 77.

10. Ганюков В.И., Шилов А.А., Сусоев Н.И. и др. Хроническая окклюзия коронарных артерий. - Материалы V Сибирской научно -практической конференции по актуальным вопросам кардиологии. -Красноярск, 2000.. - С. 15-21.

11. Ганюков В.И., Шилов А.А., Сусоев Н.И. и др. Возможность и безопасность применения фрагментированных звеньев стента при коронарной ангиопластике. // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. Серд.-сосуд. заболевания. - 2000. - Том 2. - №2. - С. 174.

12. Ганюков В.И., Шилов А.А., Сусоев Н.И. и др. Прямое стентирова-ние незащищенного ствола левой коронарной артерии. // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. Серд.-сосуд. заболевания. - 2000. - Том 2. - №2. - С. 186.

13. Ганюков В.И., Шилов А.А., Сусоев Н.И. и др. Эффективность и трудности прямого коронарного стентирования (первый опыт). // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. Серд.-сосуд. заболевания. - 2000. - Том 2. -№2.-С. 187.

14. Ганюков В.И., Шилов А.А., Сусоев Н.И. и др. Непосредственные и отдаленные результаты реканализации коронарных артерий. - Материалы конференции "Острый коронарный синдром".- Томск, 2001. - С. 34-38.

15. Ганюков В.И., Шилов А.А., Сусоев Н.И. и др. Бифуркационные стенозы. Тактика вмешательства, непосредственные и отдаленные результаты. // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. Серд.-сосуд. заболевания. - 2001. -Том 2.-№6.-С. 151.

16. Ганюков В.И., Шилов А.А., Сусоев Н.И. и др. Отдаленные результаты коронарной ангиопластики. // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. Серд.-сосуд. заболевания. - 2001. - Том 2. - №6. - С. 158.

17. Ганюков В.И., Шилов А.А., Сусоев Н.И. и др. Сравнительная характеристика непосредственных и отдаленных результатов имплантации стен-

тов (ВХ Velocity и AngioStent Cl). // Материалы Первого Российского Съезда Интервенционных кардиоангиологов. - Москва, 2002. - С. 43.

18. Ганюков В.И., Шилов А.А., Сусоев Н.И. и др. Связь между минимальным диаметром сосуда после имплантации стента и возникновением рестеноза.. // Материалы Первого Российского Съезда Интервенционных кардиоангиологов. - Москва, 2002. - С. 79.

19. Ганюков В.И., Шилов А.А., Сусоев Н.И. и др. Степень коллатерального кровотока и размер жизнеспособного миокарда у пациентов с окклюзией коронарных сосудов. // Материалы Первого Российского Съезда Интервенционных кардиоангиологов.. - Москва, 2002. - С. 123.

20. Ганюков В.И., Шилов А.А., Сусоев Н.И. и др. Непосредственные и отдаленные результаты стентирования ствола левой коронарной артерии. // Материалы III научных чтений посвященных памяти академика Е.Н. Ме-шалкина. - Новосибирск, 2002. - С. 5.

21. Ганюков В.И., Шилов А.А., Сусоев Н.И. и др. Непосредственные и отдаленные результаты коронарного стентирования. // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. Серд.-сосуд. заболевания. - 2002. - Том 3. - №6. - С. 33.

22. Ганюков В.И., Шилов А.А., Сусоев Н.И. и др. Влияние минимального диаметра сосуда после стентирования на возникновение рестеноза. // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. Серд.-сосуд. заболевания. - 2002. - Том 3.-№6.-С.45.

23. Ганюков В.И., Шилов А.А., Сусоев Н.И. и др. Чрескожные коронарные вмешательства при остром коронарном синдроме, непосредственные и отдаленные результаты. // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. Серд.-сосуд. заболевания. - 2002. - Том 3. - №11. - С. 200.

24. Ганюков В.И., Шилов А.А., Сусоев Н.И. и др. Диссонанс клинико-инструментальных данных и результатов коронарографии у пациента с инфарктом миокарда в анамнезе. //Материалы тринадцатой научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной ме-дицины».-Новосибирск, 2003.-С. 109. " .

25. Ганюков В.И., Шилов А.А., Сусоев Н.И и др. Непосредственные и отдаленные результаты чрескожных коронарных вмешательств при остром коронарном синдроме. //Материалы тринадцатой научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины»- Новосибирск, 2003. - С. 109.

26. Яхонтов Д.А., Бравве И.Ю., Ганюков В.Й. и др. Течение артериальной гипертензин в отдаленные сроки и после прямой реваскуляризации миокарда у больных ИБС // Материалы V Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам кардиологии. - Красноярск, 2000. - С. 570.

27. Yakhontov D., Bravve I, Ganioucov V. Tendency of hypertension in coronary artery disease in long-term follow-up after surgical revascularization. //Italian Heart J. - 2001. - Vol. 2 (suppl. 6) - P. 21.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БП - бифуркационное поражение

ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КШ - коронарное шунтирование

ЛЖ - левый желудочек

ОКА - окклюзия коронарной артерии

ПКА - правая коронарная артерия

ПНА - передне-нисходящая коронарная артерия

СтЛКА - ствол левой коронарной артерии

ФВ - фракция выброса -

ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство

Подписано в печать 27.02.2004 г. Заказ № 12. Формат 60x84, 1/16 Объем 2 печ.лист. Тираж 100 экз. Обработано на IBM PC и отпечатало на ротапринте ИЯФ ИМ. Г.И. Будкера СО РАН Новосибирск, 630090, пр. академикаЛаврентьева, 11.

* - 5468

Актуальность проблемы

Статистические исследования свидетельствуют о том, что более 50% населения в возрасте свыше 65 лет страдают сердечнососудистыми заболеваниями. Только в США ежегодно у 5-6 млн человек диагностируют ишемическую болезнь сердца (ИБС), при этом почти 1,5 млн. американцев переносят инфаркт миокарда (ИМ), а около 500 тыс. из них умирают [180]. Хирургия сердца и сосудов занимает важное место в системе оказания медицинской помощи этому самому большому контингенту больных [14]. Современный этап развития кардиохирургической помощи пациентам с ИБС характеризуется комплексным применением коронарного шунтирования (КШ) и чрескожных методов лечения. Высокая эффективность в сочетании с минимизацией объема вмешательства, времени процедуры и продолжительности госпитального пребывания вывело коронарную ангиопластику в рамках ее возможностей в число лидирующих методов оперативной помощи пациентам с ИБС [4, 11, 14, 272].

В первые годы применения баллонной ангиопластики далекое от совершенства рентгенологическое оборудование, ограниченный опыт врачей, недостаточное качество инструментария и расходного материала суживали показания для 4KB, допуская их использование у пациентов со стабильным состоянием при отсутствии дисфункции левого желудочка. Ангиопластика применялась только при наличии дискретного, проксимального, некальцинированного поражения одного сосуда [204]. В процессе накопления опыта 4KB были разработаны и внедрены в практику более широкие клинические и анатомические критерии к выполнению процедуры. В настоящее время определены абсолютные показания для применения методов эндоко-ронарной хирургии при остром инфаркте миокарда [98, 124, 196, 213, 302], нестабильной стенокардии [36, 41, 298] и даже при кар-диогенном шоке на фоне острого коронарного синдрома [89, 140, 141]. Обнадеживающие результаты ЧКВ получены при многососудистом поражении коронарного русла [201, 222], продленных [259], кальцинированных [92, 142], эксцентричных [139, 187], устьевых [147], содержащих тромб стенозах [133]. Бурное техническое развитие эндоваскулярных коронарных вмешательств за последние 7-8 лет позволило использовать данный метод при таких технически сложных для коррекции поражениях коронарного русла, как окклюзии венечных сосудов [198, 279], бифуркационные поражения (БП) [85, 307], стенозы ствола левой коронарной артерии (СтЛКА) [166, 268], оставив из-за ограниченного опыта не до конца решенными целый ряд стратегических вопросов, возможность дальнейшего совершенствования технологий, способных повысить результативность данного вида реваскуляризации миокарда. В то же время необходимость развития этого направления коронарной хирургии продиктована практическим здравоохранением. С одной стороны она обусловлена малой травматичностью эндоваскулярных вмешательств, их доступностью и более низкой себестоимостью, а с другой - они могут стать единственной эффективной мерой помощи для больных, которым из-за возрастных ограничений, тяжести состояния, наличия сопутствующей патологии выполнение КШ противопоказано или сопряжено с непомерно большим риском.

Окклюзия коронарных артерий (ОКА) по данным литературы составляет 10-20% всех ЧКВ [229, 241]. Среди лиц с ангиографиче-ски документированной ИБС ОКА встречается в 20-40% случаев [41, 82]. Приведенная статистика недвусмысленно указывает на значимую роль ОКА в структуре поражений коронарных сосудов и интервенционных вмешательств при ИБС. Несмотря на успехи в разработке материалов для проведения ЧКВ при всей привлекательности таких процедур как в экономическом плане, так и в низкой их травматичности для больного, ангиопластика ОКА до настоящего времени характеризуется относительно низкой частотой успеха и высоким процентом рестеноза в сравнении с вмешательством на стенозированных сегментах [115], что служит побудительным мотивом для поиска более совершенных технологий и подходов в решении данной проблемы. В настоящее время показаны ряд факторов, влияющих на успех реканализации при ОКА [67, 115, 182, 200, 234], но до настоящего времени не выделено наиболее важного из них, не разработано сочетанного критерия успеха, учитывающего многогранность клинических и анатомических ситуаций. Использование новых теоретически более совершенных проводников является одним из составляющих прогресса ЧКВ при ОКА, роль которых еще до конца не изучена [158]. Хотя в большинстве работ показано преимущество стентирования перед обычной ангиопластикой ОКА [93, 181, 240, 261, 265, 266, 279], наличие отдельных современных рандомизированных исследований, не подтверждающих эти данные [60, 249, 288], оставляют окончательно нерешенным вопрос о рутинном стент1^рр!вш1шррннрнышж1[га1ш^ рургических центрах в настоящее время возросла до 15% от общего количества чрескожных интервенций [171]. Непосредственные и ближайшие результаты баллонной ангиопластики БП трудно назвать удовлетворительными: успех процедуры в 75-85%, частота осложнений 8-22%, рестеноз 40-65%, окклюзия боковой ветви 14-27% [77, 127, 179, 303, 305]. Введение методики стентирования позволило улучшить результаты баллонной ангиопластики [277], тем не менее, остается высоким процент рестеноза [54, 62], имеется существенная разница в успехе процедуры (87-97%) по данным разных авторов [61, 62, 66, 88, 214, 215, 269, 277, 285, 307], нет исследований, четко доказывающих преимущество одного из способов чрескожно-го вмешательства и того или иного метода стентирования. Также сохраняется нерешенным вопрос об интервенционной стратегии при вовлечении в БП боковой ветви малого диаметра, особенно если ангиопластика привела к сужению ее просвета или окклюзии, нет объяснения механизма действия и детального изучения вопросов безопасности некоторых зарекомендовавших себя с положительной стороны стратегий (метод «целующихся» баллонов).

Поражение СтЛКА ассоциируется с крайне неблагоприятным прогнозом течения заболевания. Пятилетняя смертность при медикаментозном лечении достигает 36,5% - 43% [59, 282, 308]. Доказана и не подвергается сомнению клиническая и прогностическая польза КШ у данной категории больных [278]. Несмотря на это госпитальная смертность пациентов со стенозом СтЛКА при КШ достигает 9% [15, 23], количество послеоперационных осложнений (церебральные, медиастиниты, почечная дисфункция) колеблется в пределах 3,3-17,8%) [94], а у части пациентов операция не может быть выполнена из-за анатомически неблагоприятного коронарного русла или наличия тяжелой нередко многоплановой сопутствующей патологии [168, 169, 183, 275]. Ограничения операции КШ, а также серьезные успехи интервенционной кардиологии за последние 5 лет привели к практике более широкого использования ЧКВ в качестве лечебной стратегии при поражении СтЛКА [43, 48, 50, 263, 268], оставив не до конца решенными вопросы эффективности, безопасности, прогноза и стратегии вмешательства.

Использование вручную смонтированных на баллонном катетере стентов само по себе представляет усложнение процедуры стентирования коронарных артерий, но позволяет снижать себестоимость процедуры. Удешевление процедуры является важным моментом в условиях недостаточного финансирования медицины, но никогда не становится самоцелью. Оптимальное соотношение цена-качество определяет настоящий прогресс в медицине. Нами не найдено работ с использованием стента "Ап§ю81еп1 С1" в качестве материала для кримпирования. В связи с чем представляется актуальным изучить эффективность, безопасность применения кримпи-рованного стента "Ап§ю81еги С1" не только в технически сложных для коррекции поражениях коронарного русла, но даже при неос-ложненных стенозах, а также выяснить экономическую целесообразность предлагаемого метода стентирования.

Таким образом, на современном уровне развития чрескожных коронарных вмешательств при технически сложных для коррекции поражениях коронарного русла (ОКА, БП и стенозы СтЛКА) остается нерешенным комплекс стратегических вопросов: 1) выбор оптимальной технологии вмешательства; 2) дифференцировка показаний для ЧКВ и для использования их специальных методов; 3) разработка экономически выгодных методов коронарной ангиопластики, основанных на оптимальном соотношении показателя цена-качество, необходимость ответа на которые и определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Обосновать принципиальные подходы использования чрескожных методов рентгенхирургического лечения больных с технически сложными для коррекции поражениями коронарных артерий.

Задачи исследования

1. Провести оценку непосредственных и отдаленных результатов ЧКВ у больных с технически сложными для коррекции поражениями венечных сосудов и в зависимости от используемой техники вмешательства.

2. Провести сравнение результатов ЧКВ при технически сложных поражениях коронарного русла с ЧКВ у больных с неосложнен-ными стенозами.

3. Дифференцировать показания для использования коронарной ангиопластики технически сложных для коррекции поражений коронарного русла, а также для применения специальных ее методов.

4. Обосновать метод стентирования кримпированных стентов "Аг^ю81еп1 С1" фирмы AngioDinamics при ангиопластике стенози-рованных сегментов коронарных сосудов и при эндоваскулярной хирургии технически сложных для коррекции поражений.

5. Обосновать тактические и технические подходы к ангиопластике стенозов ствола левой коронарной артерии, окклюзии, бифуркационных поражений основных магистралей коронарного русла.

Научная новизна

Впервые:

• на основе оценки непосредственных и отдаленных результатов ЧКВ у больных с технически сложными для коррекции поражениями венечных сосудов и в зависимости от используемой техники вмешательства обоснованны комплексные подходы к проведению ЧКВ у больных со стенозами СтЛКА, БП и окклюзиями коронарных артерий; определен набор клинических и ангиографических признаков у больного с поражением СтЛКА, существование которого является показанием для проведения ЧКВ; обоснован специальный способ оценки шести клинических и анатомических факторов у больных с ОКА, оказывающий прямое влияние на решение вопроса о проведении реканализации; при ЧКВ БП установлены показания для применения отдельных технологий и методов в зависимости от размера бокового сосуда; обоснован метод стентирования кримпированных, стен-тов "Аг^ю81еп1 С1" фирмы Аг^юБтагшсз на основании оценки результатов стентирования технически сложных для коррекции поражений и сопоставления результатов эндопротезирования неосложненных стенозов при использовании стентов "Ап§ю81еп1 С1" и "ВХ-Уе1осИ:у"; обоснованы тактические подходы и технические приемы, позволяющие безопасно и эффективно выполнять ЧКВ при технически сложных для коррекции поражениях коронарного русла. При стентировании СтЛКА таковыми явились: специальные проекции ангиографиче-ской визуализации, продолжительность раздувания баллона, использование прямого стентирования. Для больных с ОКА обоснованы: систематизированное применение проводника "БЫпоЫ" и стентирование, как завершающий этап реканализации. При БП обоснованы еледующие технические приемы и подходы: систематизированное использование сложной и простой стратегии вмешательства, метод стентирования основной ветви через боковую диаметром менее 2,6 мм без последующей ее дилатации, предилатацию методом «целующихся» баллонов при диаметре боковой ветви более 2,9 мм.

Практическая значимость работы

Разработаны комплексные подходы к проведению ЧКВ у больных со стенозами СтЛКА, БП и окклюзиями коронарных артерий.

Предложен набор клинических и ангиографических признаков у больных с поражением СтЛКА, определяющий показания для выполнения ЧКВ.

Разработан способ оценки шести клинических и анатомических факторов у больных с ОКА, оказывающий прямое влияние на решение вопроса о проведении реканализации.

Конкретизированы показания для применения отдельных технологий и методов в зависимости от размера бокового сосуда при ЧКВ БП.

Определены тактические подходы и технические приемы, позволяющие безопасно и эффективно выполнять ЧКВ при технически сложных для коррекции поражениях коронарного русла.

Разработан безопасный, эффективный и оптимальный по показателю цена-качество метод стентирования кримпированных стен-тов "Ап§ю81еп1 С1" фирмы Ап§юВтатюз у больных с неосложнен-ными стенозами и технически сложными для коррекции поражениями коронарного русла.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Стентирование СтЛКА у больных моложе 55 лет с сохраненной систолической функцией ЛЖ при наличии определенных ан-гиографических характеристик (монопоражение СтЛКА, отсутствие кальциноза, протяженность пораженного участка сосуда менее 10 мм, правый тип кровоснабжения миокарда) позволяет получить удовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты.

2. Расчет комбинированного фактора успеха реканализации -Rj позволяет наиболее точно предсказать вероятность успеха вмешательства, чем применение шести исследованных факторов (протяженность обтурированного сегмента, длительность существования окклюзии, локализация окклюзии, наличие культи окклюзированно-го сосуда, наличие "bridging" коллатералей, наличие боковой ветви в месте проксимальной кромки окклюзированного сегмента) по отдельности. Из шести исследованных длина окклюзированного сегмента является основным фактором, определяющим успех вмешательства. Локализация окклюзии оказывает влияние на успех реканализации.

3. Результаты применения кримпированных стентов "AngioStent С1" и стентов "BX-Velocity" при эндопротезирвании "обычных" стенозов сопоставимы. Методика стентирования кримпированных стентов "AngioStent С1" может быть безопасно и эффективно использована у больных, как с неосложненными, так и с технически сложными для коррекции поражениями коронарного русла.

4. Специальные тактические подходы и технические приемы позволяют безопасно и эффективно выполнять 4KB при технически сложных для коррекции поражениях коронарного русла (при стен-тировании СтЛКА таковыми являются: специальные проекции ангиографической визуализации, продолжительность раздувания баллона, использование прямого стентирования; у больных с ОКА таковыми являются: систематизированное применение проводника "Shinobi" и стентирование, как завершающий этап реканализации; при БП таковыми являются: систематизированное использование сложной и простой стратегии вмешательства, метод стентирования основной ветви через боковую диаметром менее 2,6 мм без последующей ее дилатации, предилатацию методом «целующихся» баллонов при диаметре боковой ветви более 2,9 мм).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику Государственного учреждения здравоохранения Новосибирского областного клинического кардиологического диспансера, отделения рентгенохирургической диагностики и лечения сердечнососудистых заболеваний и Государственного учреждения «Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина МЗ РФ». Научные положения диссертации используются в курсе лекций на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета Новосибирской государственной Медицинской академии МЗ РФ.

Апробация материалов диссертации

Апробация работы состоялась 12 ноября 2003 на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ГУ НИИПК им. академика Е.Н.Мешалкина МЗ РФ.

Основные положения диссертации представлены: на 3 научно-практической конференции врачей «Современные методы диагностики и лечения в ЦКБ СО РАН» (г. Новосибирск, 1998); на Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам фармакотерапии «Сибирская кардиология» (г. Красноярск, 1999); на VI всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г, Москва, 2000 ), на VII всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2001); на V Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам кардиологии (г. Красноярск, 2001); на VIII всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2002г.; на первом Российском Съезде Интервенционных кардиоан-гиологов, (г. Москва, 2002); на расширенном заседании Проблемной комиссии по хирургии НГМА МЗ РФ совместно с сотрудниками кафедр НГМА МЗ РФ: госпитальной хирургии лечебного факультета НГМА МЗ РФ, хирургии ФПК и ППС НГМА МЗ РФ, кафедры сердечно-сосудистой хирургии НГМА МЗ РФ, кафедры общей хирургии НГМА МЗ РФ, сотрудников НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, ГУ НИИПК им. академика E.H. Мешалкина, МЗ РФ, Новосибирской Областной клинической больницы (г. Новосибирск, 2003); на Всероссийском конгрессе кардиологов (г. Москва, 2003).

Публикации по теме диссертации

Материалы диссертации опубликованы в 26 статьях (из них 3 в центральной печати) и 1 монографии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 265 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, иллюстрирована

ВЫВОДЫ

1. Обоснованы принципиальные подходы рентгенхирургиче-ского лечения больных со стенозами ствола левой коронарной артерии, окклюзиями венечных сосудов и бифуркационными поражениями на основании сопоставимых и/или даже лучших результатов эндоваскулярной коррекции, чем по данным литературы или при стентировании неосложненных стенозов в контрольной группе.

2. Подход к проведению 4KB СтЛКА, учитывающий конкретные принципы отбора больных на процедуру и соблюдение ряда технических условий позволяет получить результаты, сопоставимые с результатами эндопротезирования неосложненных стенозов коронарных артерий. Ближайшие результаты стентирования СтЛКА характеризуются успехом вмешательства равным - 100% и отсутствием «больших» осложнений. Клиническая эффективность процедуры в отдаленные сроки (8,27±1,15 мес.) наблюдается в 81,8%) случаев, летальность 0%, инфаркт миокарда 0%, стенокардия отсутствует у 63,6%) оперированных, повторная реваскуляризация целевого сосуда требуется в 18,2% наблюдений.

3. Реканализация окклюзированных коронарных артерий, основанная на специальном способе отбора больных на процедуру с учетом шести факторов, оказывающих прямое влияние на успех ре-канализации, систематизированном использовании коронарного проводника "Shinobi" фирмы Cordis и последующем рутинном стентировании целевого участка сосуда позволяет увеличить непосредственный успех вмешательства до 83,2% без увеличения количества «больших» осложнений (2,9%). В отдаленные сроки (6,37±2,35 мес.) клинический эффект 4KB сохраняется в 81,3%) случаев, повторная реваскуляризация целевого стеноза требуется в 16% наблюдений, летальных исходов не зарегистрировано.

4. Эндоваскулярная хирургия БП с использованием дифференцированного выбора простой и сложной стратегии вмешательства, метода стентирования основной ветви через боковую без последующей ее дилатации в зависимости от диаметра боковой ветви, дополнительные технические тонкости применения методики «целующихся» баллонов позволяет получать результаты, близкие по значениям со стентированием неосложненных стенозов. Успех вмешательства наблюдается в 92,5% случаев, «большие» осложнения зарегистрированы в 4,3%, из них летальность составила 1,07%. В отдаленные сроки (8,34±3,15 мес.) клиническая эффективность вмешательства сохраняется у 77,4% случаев, стенокардия отсутствует в 59,7% случаев. Повторная реваскуляризация целевого сосуда требуется у 22,6% больных.

5. Эндопротезирование с использованием стентов "AngioStent С1", вручную смонтированных на баллоне системы доставки в группе пациентов, состоящей из лиц с обычными (35,3%) и технически сложными поражениями коронарного русла (64,7%) является безопасным и эффективным методом ЧКВ. Успех вмешательства составил 97,7%. Летальность равна 1,1%. Отсутствуют другие варианты "больших" осложнений. Крайне редка дислокация стента (0, 94%). В отдаленные сроки (7,5±3,5 мес.) клинический эффект вмешательства наблюдался у 75,8% больных, стенокардия отсутствовует у 54,8% исследованных, повторная реваскуляризация выполнена в 14,5% случаев, у 6,4% пациентов выявлены эпизоды нестабильной стенокардии.

6. Отсутствие разницы ближайших и отдаленных результатов применения кримпированных стентов "AngioStent С1" и стентов

BX-Velocity" при эндопротезировании «обычных» стенозов, сопоставимость результатов, полученных при использовании стентов "AngioStent С1", вручную смонтированных на баллоне у больных с технически сложными для коррекции поражениями коронарного русла с результатами, известными в литературе являются дополнительным обоснованием безопасности и эффективности применения кримпированных стентов "AngioStent С1".

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для безопасного и эффективного проведения чрескожных коронарных вмешательств у больных с окклюзиями коронарных артерий, стенозами СтЛКА, бифуркационными поражениями необходимо использовать комплексный подход. Применительно к вышесказанному практические рекомендации формулируются следующим образом:

I. Комплексный подход проведения стентирования у больных со стенозом СтЛКА:

1. Абсолютными показаниями к проведению стентирования СтЛКА являются возраст больного менее 55 лет, сохраненная систолическая функция ЛЖ, наличие благоприятных для выполнения 4KB ангиографических характеристик (монопоражение СтЛКА, отсутствие кальциноза, протяженность пораженного участка сосуда менее 10 мм, правый тип кровоснабжения миокарда).

2. При стентировании устья СтЛКА визуализацию необходимо выполнять при использовании краниального отклонения (Cran 3040°) ЭОП с ротацией его вправо (RAO 30°) или влево (LAO 10-20°), а при локализации стеноза в средней и дистальной части СтЛКА применять каудальное отклонение ЭОП (Caud 20-40°) с дополнительным поворотом вправо (RAO 25°) или влево (LAO 10-20°).

3. При коронарной ангиопластике СтЛКА время раздувания баллона не должно превышать 25 секунд.

4. Прямое стентирование у больных с поражением СтЛКА необходимо использовать при отсутствии кальциноза и локализации стеноза в устье и средней части СтЛКА.

II. Комплексный подход проведения 4KB у больных с окклюзией коронарных артерий:

1. Решение о проведении 4KB ОКА необходимо принимать на основании специального способа оценки шести факторов, включающего расчет комбинированного фактора успеха реканадизации -Rj с применением адаптированной компьютерной программы, использование оценки длины окклюзированного сегмента, как самого надежного фактора успеха вмешательства, а также учет места локализации окклюзии. При показателе Rj, равном 0,8-1,0 решение о проведении реканализации должно быть положительным, а при его значениях от - 0,3 до - 0,1 отрицательным. При других значениях Rj решение необходимо принимать на основании оценки длины окклюзированного сегмента и его локализации. При длине окклюзии менее 15 мм, особенно в сочетании с локализацией поражения в ЦНА 4KB считать показанной. При длине окклюзии более 15 мм, особенно в сочетании с локализацией поражения в ПКА 4KB считать непока-занной.

2. Жесткий проводник "Shinobi" использовать для реканализации в качестве первого проводника при окклюзиях, характеризующихся наличием bridging коллатералей, отсутствием культи и анте-градного кровотока. Повышенный риск перфорации (до 11,3%) делает необходимым крайне осторожное использование проводника "Shinobi" у больных с тотальной окклюзией ПКА. При неурпешных попытках проведения гибкого проводника через окклюзированный сегмент, вторым этапом необходимо применять проводник "Shinobi".

3. На завершающем этапе реканализации окклюзии необходимо рутинно выполнять стентирование пораженного сегмента.

III. Комплексный подход проведения ЧКВ у больных с бифуркационным поражением коронарных артерий:

1. Систематизированно применять простую (место вмешатель-ства-основной сосуд, вмешательство выполняется непосредственно до или после бифуркации, или через боковую ветвь без последующей ее дилатации) и сложную (место вмешательства - основной и боковой сосуды, применение 2-х проводников, методик «целующихся» баллонов, «зажатого» проводника, имплантации стента с последующей дилатацией его звена, эндопротезирования с использованием двух стентов, методики создания проксимальной воронки) стратегии вмешательства при БП. При диаметре боковой ветви менее 2,2 мм предпочтение необходимо отдавать простой стратегии вмешательства. При диаметре боковой ветви более 2,8 мм оправдано применение сложной стратегии.

2. Применять методику имплантации стента в основную ветвь через боковую диаметром менее 2,6 мм без последующей ее дилатации за исключением пациентов с БП 1 типа.

3. Использовать методику предилатации методом «целующихся» баллонов при диаметре боковой ветви 3 мм, соблюдая следующие условия: соотношение диаметра двух баллонов и диаметра, приводящего к бифуркации сосуда не более 1,5; давление раздувания в баллонах не должно превышать номинальную величину.

IV. Эндопротезирование с использованием кримпированных фрагментированных стентов "AngioStent С1" фирмы AngioDinamics применять как при неосложненых так и при технически сложных для коррекции поражениях коронарного русла (ОКА, БП) в условиях ограниченного финансирования медицины.