Эндоваскулярная эмболизация маточных артерий в лечении миом матки

Мухамедьянов, Ильшат Фанисович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Эндоваскулярная эмболизация маточных артерий в лечении миом матки

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Мухамедьянов, Ильшат Фанисович Уфа 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Эндоваскулярная эмболизация маточных артерий в лечении миом матки

На правах рукописи

094601869

МУХАМЕДЬЯНОВ ИЛЬШАТ ФАНИСОВИЧ

ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ В ЛЕЧЕНИИ МИОМ МАТКИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 з да

УФА-2010

004601869

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук,

Федоров Сергей Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ганцев Шамиль Ханафеевич кандидат медицинских наук, Сабиров Тагир Тамирханович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», 117997, г.Москва, ул.Островитянова, д.1.

Защита диссертации состоится «28» мая 2010 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук С.В. Федоров

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Несмотря на значительные успехи современной медицины, лечение миомы матки (ММ) по настоящее время остается одной из ведущих проблем, объединяющих усилия многих специалистов: гинекологов, эндокринологов, хирургов и др. Рост числа хирургических вмешательств по поводу ММ вызывает определенную озабоченность у клиницистов всего мира.

В странах Евросоюза, около 75% операций по поводу ММ выполняются у женщин моложе 50 лет. В Швеции и Великобритании частота полостных гинекологических операций по поводу гистерэктомии составляет 38 и 25% соответственно, а в США на долю надвлагалищной экстирпации матки в сочетании с овариэктомией приходится более 36% от всех хирургических вмешательств. В Российской Федерации (РФ) до 90% гистерэктомий, осуществляется в репродуктивном и пременопазуальном периодах (Тихомиров А.Л., 2004).

Современная гормональная терапия приводит к быстрому устранению клинических симптомов и уменьшению объёма миоматозных узлов. По мнению Бреусенко В.Г. (2001), почти у 67% пациенток после прекращения приема препаратов начинается экспансивный рост узлов с признаками нарушения питания. Наилучшие результаты гормональной терапии достигаются лишь при миомах небольших размеров, а также у пациенток пременопаузального периода.

Миомэктомия выполнима при определенной специфичности локализации ММ и у 12-19% пациенток связана с определенным риском перехода в гистерэктомию. Васильченко Н.П. и соавт. (2006) отмечают, что при своих больших преимуществах миомэктомии, у 30% пациентов после вмешательства возникает рецидив заболевания. Все вышесказанное говорит о том, что количество радикальных вмешательств остается на высоком уровне.

В связи с этим становится очевидным, что возрастающее количество органоуносящих операций приводит к огромным материальным затратам на

медицинскую и социальную реабилитацию больных и данная проблема «не способствует» демографической политике нашей страны (Адамян JI.B., 1997, Бреусенко В.Г., 2005, Савельева Г.М., 2007).

После первых публикаций в 1994 году, подтвердивших высокую эффективность нового эндоваскулярного метода лечения ММ, происходит активное внедрение в клиническую практику органосохраняющего метода лечения миомы матки — ЭМА. Известный российский рентгенохирург профессор Капранов С.А. (2006), отмечает, что опубликовано достаточно большое количество работ, посвященных оценке клинических результатов этого эндоваскулярного вмешательства основанного на совокупном опыте более 100 000 операций. По сводным отчетам клиническая эффективность ЭМА в РФ составляет от 67 до 78% (Савельева Г.М., 2007).

Принимая во внимание опыт большинства исследователей в данном разделе хирургии, следует отметить что, по настоящее время не выработана единая концепция в тактике лечения ММ учитывающая особенности кровоснабжения и клинико-морфологические характеристики миоматозных узлов (Капранов С.А., 2007). Исходя из личного опыта, большинство методов исследования гемодинамики (УДС, ЦЭДК, КТ, МРТ) не дают клиницисту необходимых интегральных показателей для интерпретации сосудистой сети маточных артерий при ММ в рамках системного подхода.

В последние годы в иностранной литературе появились статьи посвященные мультифрактальной параметризации (МФП) кровеносных сосудов в норме и при разных заболеваниях. Однако каких-либо сведений о мультифрактальной размерности сосудистого русла маточных артерий при ММ нами не обнаружено.

Все вышеизложенное свидетельствует о недостаточной изученности вопросов, связанных с улучшением качества лечения больных с ММ. Указанные обстоятельства послужили основанием для проведения систематического исследования данных вопросов.

Цель исследования - улучшить результаты рентгеноэндоваскулярной эмболизации маточных артерий при миоме матки.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить возможность метода мультифрактальной параметризации структуры объекта применительно к сосудистой сети маточных артерий у больных миомой матки.

2. На основании изучения мультифрактальных параметров маточных артерий выявить особенности влияния маточного кровотока на развитие и клиническое течение миомы матки.

3. Определить значение размеров эмболизирующих частиц поливинилалкоголя вводимых в маточные артерии на конечный результат ЭМА при миоме матки.

4. Изучить клиническую эффективность ЭМА у больных миомой матки в зависимости от возраста пациентов, длительности заболевания, количества и размеров миоматозных узлов.

Научная новизна исследования

На основании рандомизированного исследования, в группах сравнения, больных с ММ изучены варианты клинико-метрических параметров макро-микрогемодинамики миоматозных узлов путем определения МФП, а также особенности их изменения после ЭМА.

Впервые рассмотрена зависимость патоморфоза ММ и эффективность ЭМА от особенностей кровотока в системе маточных артерий с позиции теории фракталов, дающей представлении о биологических системах как о системах самоподобных, открытых, с дробной пространственной размерностью.

Доказана клиническая эффективность ЭМА при ММ в зависимости от размеров эмболизирующих частиц введенных в маточные артерии. Разработан алгоритм хирургического лечения.

Практическая значимость исследования

На основании данных исследования состояния макро - и микрогемодинамики органов малого и узлов матки предложен алгоритм тактики рентгеноэндоваскулярного лечения миом матки и усовершенствована технология выполнения вмешательства.

Разработаны и опубликованы методические рекомендации по вопросу рентгеноэндоваскулярного лечения миом матки.

Основные положения, выносимые на защиту

1. ЭМА при ММ - самый современный органосохраняющий метод лечения миом матки. Может выполняться при миомах любых размеров и локализации;

2. Сосудистая сеть маточных артерий обладает масштабным самоподобием, с фрактальной геометрией и является классическим мультифракталом;

3. Метод МФП сосудистого русла маточных артерий у больных ММ позволяет отразить универсальным образом связь специфических форм нарушения симметрии непосредственно с конкретными количественными мерами информации;

4. Для снижения неудовлетворительных результатов ЭМА требуется усовершенствование тактических подходов и методов эмболизации;

5. Возраст пациенток и структура миоматозных узлов не имеют статистически значимых корреляционных взаимосвязей с мультифрактальными параметрами маточных артерий. В тоже время возраст пациентов, длительность и тяжесть заболевания влияют на отдаленные результаты ЭМА.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику отделений рентгеноэндоваскулярной хирургии, гинекологии, поликлиники Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова, в больнице

скорой медицинской помощи, в клинике БГМУ, а также используются в учебном процессе на кафедрах общей хирургии и гинекологии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Возможная область применения

Практическое здравоохранение

Публикации результатов исследования

Основные положения работы отражены в 5 печатных работах, из них 1 в ВАК рецензируемом журнале, 1 патенте на изобретение РФ. Издана 1 методическая рекомендация.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2009), на межкафедральном заседании Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2009).

Этапы исследования

2008-2009 г.г. - разработка программы исследования, составление рабочих карт наблюдения, проведение патентного поиска, оформление литературного обзора, набор клинического материала, публикации 5 статей и выступление на съездах и конференциях.

2009-2010 г.г. - продолжение и окончание набора клинического материала, анализ и статистическая обработка полученных данных, оформление диссертационной работы и представление ее к защите.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, характеризующей материалы и методы исследования, 2-х глав с описанием собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 165 источников.

Содержание работы Материал и методы исследования

Диссертационное исследование посвящено анализу эндоваскулярного лечения больных ММ в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения Республиканской клинической больницы им. Г .Г. Куватова с 2004 по 2009 гг.

Для определения зависимости непосредственных и отдаленных результатов ЭМА от типа васкуляризации ММ, объема и размеров, введенных в маточные артерии эмболизирующих частиц проведено, рандомизированное двойное слепое исследование, в параллельных группах.

Целью исследования являлось показать, что применение разработанного алгоритма для выбора метода хирургического лечения ММ, основанного на изучении МФП сосудистого бассейна маточных артерий при ММ позволяет утверждать, что больший (500-700 мкм) размер эмболизирующих частиц для введения в «доминирующую» маточную артерию, улучшает качество (эффективность) лечения (альтернативная гипотеза НО. В качестве нулевой гипотезы (Н0) рассматриваем утверждение, что эффективность ЭМА не зависит от размеров введенных эмболизирующих частиц.

Критерии включения в исследование: в исследование были включены больные с миомой матки старше 18 лет, размерами доминирующего миоматозного узла до 10,0 см, подписавшие добровольное информированное согласие на участие в исследование.

Критерии исключения из исследования: отказ больного от исследования и рандомизации; невозможность больным понять информацию об исследовании (иностранцы, психические расстройства); при размерах доминирующего узла более 10,0 см; при преимущественном кровоснабжении матки и миоматозных узлов из яичниковых артерий. Из общего числа больных (186), включенных в исследование, 42 пациента исключены по причине неявки на контрольное обследование.

Рандомизация проводилась с использованием пронумерованных непрозрачных запечатанных конвертов. Конверты вскрывались непосредственно перед операцией третьим лицом. В конверте содержалась информация каким из способов определять методику проведения ЭМА у больных ММ: при помощи разработанного алгоритма, предполагающего введение в доминирующую артерию матки «крупных» эмболизирующих частиц - 500-700 мкм (I группа) или путем введения в доминирующую артерию «меньших» эмболизирующих частиц - 300 мкм (И группа). После определения методики операции оперирующий хирург получал готовую взвесь эмболизирующих частиц для введения в маточную артерию. Информация о принадлежности пациента к той или иной группе не раскрывалась до окончания всего исследования. Таким образом, осуществлялось двойное ослепление: ни пациент, ни лечащий врач (оперирующий хирург) не знали, какие эмболизирующие частицы были введены в доминирующую маточную артерию.

В первую группу вошли больные с преобладающим (доминантным) типом кровоснабжения из правой или левой маточной артерии - 75 (52%) исследуемых, которым выполнено ЭМА эмболизирующими частицами размерами 500-700 мкм.

Вторую группу (сравнения) составили больные 69 (48%) с ММ которым выполнено ЭМА в доминирующую маточную артерию эмболизирующими частицами размерами 300 мкм. Размер эмболизирующих частиц для введения в контралатеральную артерию производился произвольно (Табл. 1).

Средний возраст больных миомой матки составил (M±s) 43±6,6 лет. Средняя длительность заболевания составила 3,1±1,32 года.

Таблица 1

Распределение больных ММ в группах исследования по методу ЭМА

Группа со

смешанн

Метод ЭМА ым типом кровосна бжения ММ I группа II группа Итоге

500-700 мкм в доминирующую 75

артерию 42 186

300-500 мкм в доминирующую 69

артерию

Итого 144

До поступления в отделение ангиорентгенохирургии все больные были обследованы в отделении гинекологии. Показаниями к ЭМА у больных ММ являлись: менометрраггия, симптомы сдавления соседних органов (учащенное мочеиспускание, чувство тяжести, боли), бесплодие (выкидыши, нарушение имплантации), неэффективность консервативной терапии. В данном исследовании для топической диагностики локализации миоматозных узлов использовалась Международная классификация болезней 10 пересмотра (код 025). Пациенток с субмукозным расположением доминантного узла было 56 (39,2%), с субсерозным 21 (13,9%), интрамуральным 67 (46,9%). В таблице 2 отражены основные клинико-анамнестические параметры миом матки.

Статистический анализ полученного клинического материала показал его однородность (нет статистической разницы) по основным параметрам -возрастной состав, длительность заболевания, количеству и размерам миом матки, а также способу операции, что делает данное исследование репрезентативным. Группы различались только по размерам вводимых эмболизирующих частиц поливинилалкоголя 500-700мкм и 300-500 соответственно.

Таблица 2

ОСНОВНЫЕ КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ МИОМ МАТКИ (N=144)

Основная Контрольна Вся

группа, п =75 Я совокупность

Клинические группа, п =69 п=144 г Р

характеристики с В 2 X а В 2 В -н с 'в 2 X сЗ В 2 5 £ с 6 X а £ 2 Е 41

Длительность заболевания(лет) 00 41 го <ч « ГО -Н оо" 00 гч 4) 'Ч го" т, 4? оо тГ го 41 4>„ Г-" ю гп 4? сТ "V о" сч со го те УЗ о о" О о

Количество узлов матки о -Н <4 ЧО о" -н го о\ <4* о" 41 >/-> 00 о" 41 см" - оо 14* ГЧ о" о ю о о

Максимальный размер матки (мм) ю -н чэ ЧО тГ </1 -н оГ <ч 4? 45 ГЧ 00 40 оо" 41 ■О оо" г- ТГ оС 41 чо* сч 87,6±13,1 о >г> (Л 00, 1П 41 оо 00 00 СЧ о" 1Л о\ о в

Максимальный размер миоматозного узла (мм) го <ч -н ГО № 1» г-" * <ч Г-" г- ^ ГО чо й г-•ч-тг" 41 го щ го" 41 45, 00 ю оо <4 ё ш - ст\ 49±24,47 00 о а» о в

Для оценки клинической эффективности ЭМА у больных миомой матки с точки зрения доказательной медицины проводился расчет сопряженности относительных показателей эффекта вмешательства (Власов В.В., 2000). По ангиограмам маточных артерий определяем симметричность кровоснабжения. Выявляем наличие «доминирующей» артерии или смешанный характер кровоснабжения (Рис 1; 2). После эмболизации кровоток по извитым сосудам миомы прекращается, что видно на контрольных ангиограммах (Рис. 3). Перемещаясь с током крови эмболизат заклинивает просвет сосудов миомы (Рис. 4).

Для количественного описания пространственной организации сосудистого русла в бассейне маточных артерий до и после их эмболизации был использован метод мультифрактальной параметризации (МФП).

Рис.1. Ангиограммы маточных артерий больной Н.К., 37 л., 03.09.2008г., Диагноз: субмукозная миома матки. А) кровоснабжение миоматозных узлов преобладает из бассейна правой «доминирующей» маточной артерии. Б) ангиограмма левой маточной артерии

■■■ ЯП А

Рис.2. Ангиограммы маточных артерий больной З.В., 32 л., 05.02.2009г., диагноз: субмукозная миома матки. «Смешанный» тип кровоснабжения миоматозного узла. А) ангиограмма правой маточной артерии. Б) ангиограмма левой маточной артерии.

Рис. 3. Ангиограмма левой маточной артерии пациентки З.В., 32 л., после ЭМА. 05.02.2009г., диагноз: субму-козная миома матки. Признаки остановки контраста, ретроградное поступление контраста в ветви левой внутренней подвздошной артерии

Рис. 4. Микрофото, сегментарная закупорка сосудов миомы (в просвете эмболы PVA (William Cook Europe, Denmark), собственное наблюдение. Окр. гематоксилин-эозином X 40

В качестве носителей меры рассмотрена сосудистая сеть,

представленная правой и левой маточной артериями, визуализированными на

ангиограммах (в двоичной системе координат). Сосудистая сеть была

описана следующими структурно-информационными параметрами:

Э0 - фрактальная хаусдорфовая размерность - геометрическая

пространственная размерность носителя меры. В качестве носителей меры

рассмотрена сосудистая сеть, представленная правой и левой маточными

артериями, визуализированными на ангиограммах (в двоичной системе

координат). 01 - информационная размерность Реньи - информационная

насыщенность структуры, обусловленная нарушением симметрии меры

носителя по отношению к нарушению фрактальной симметрии вследствие

внутренней дифференциации между различными частями системы или

между системой и ее окружением, то есть отражает степень соответствия

ветвлений маточных артерий на разных порядковых уровнях в целом

артериальной структуре. Возрастание ее значения свидетельствует о

дезорганизации механизмов регуляции. Dq и Dl-Dq - дополнительные

показатели мультифактальной информации, полученные путем математического преобразования от функций БО и Б1, необходимые для рассмотрения изучаемых объектов с точки зрения законов термодинамики. Применительно к теме исследования данные критерии могут быть полезны в установлении зависимости патогенеза миоматозных узлов от структурной организации маточных артерий. Dq - обобщенная размерность (энтропия системы) Реньи - спектр фрактальных размерностей для фрактальной меры на предельном множестве. Фактически отражает второй закон термодинамики. Повышение данного показателя свидетельствует о повышении обмена системной энергии. - мультифрактальная мера

упорядоченности - показывает количественную меру нарушения фрактальной симметрии или степень однородности системы. Чем значение данного критерия больше, тем неравновеснее система при условии канонических спектров (02>Б1), где Б2 является значением заданной математической функции, отражающей корреляционную размерность, и не относится к описательным параметрам изучаемой структуры. При Dl-Dq=0 система равновесна, т.е. в ней не происходит обмен информацией, энергией и веществом с внешней средой. При положительном значении - энергия потребляется системой.

Технически данное исследование проведено с помощью компьютерной программы МР1Фгот, которая позволяет адекватно, двумя разными способами проведения расчетов, выявлять изменения во фрактальной симметрии на плоских изображениях.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Эффективность лечения оценивали по уменьшению диаметра доминирующего узла на 30% и более. Уменьшение размеров доминирующего узла менее чем на 30% и незначительное снижение симптомов расценивали как слабо положительный эффект. Сохранение клинических симптомов и размеров миоматозных узлов -неудовлетворительный результат. По преобладающему типу кровотока в

системе маточных артерий больные имели следующее распределение: с левым преобладающим типом - 24 (16,7%) пациентки, с правым - 48 (33,3%), смешанным - 72 (50%). При сравнении мультифрактальных параметров в бассейнах левой и правой маточных артерий параметры БЬОя, Б0, Б2, Dq имели статистически достоверные отличия в средних значениях только до эмболизации (табл. 3).

Таблица 3.

СРАВНЕНИЕ СРЕДНИХ МУЛЬТИФРАКТАЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ СОСТОЯНИЯ СОСУДИСТОГО РУСЛА В БАССЕЙНЕ ЛЕВОЙ И ПРАВОЙ

МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ ДО И ПОСЛЕ ЭМА (N=144).

Параметры М±о (слева) М±о (справа) 1 Р

Мера упорядоченности сосудистой сети (01-0о) -0,17±0,05 -0,10±0,14 -3,566 0,0005**

Фрактальная размерность сосудистой сети (Б0) 1,68±0,07 1,71±0,09 -2,234 0,0270*

Размерность Реньи (Б1) 1,56±0,06 1,79±0,05 2,208 0,0420*

Корреляционная размерность (02) 1,87±0,04 1,84±0,09 2,557 0,0115*

Энтропия Реньи (Эц) 1,97±0,01 1,90±0,17 3,623 0,0004**

Мера упорядоченности сосудистой сети -0,18±0,15 -0,22±0,05 1,929 0,0556

Фрактальная размерность сосудистой сети ШО) "о" 1,56±0,07 1,55±0,09 1,097 0,2744

Размерность Реньи (Б1) "р" 1,68±0,12 1,71±0,08 -1,145 0,2540

Корреляционная размерность (02) "р" 1,75±0,16 1,79±0,07 -1,801 0,0737

Энтропия Реньи фя) "р" 1,87±0,24 1,93±0,06 -1,919 0,0569

Примечание: * - р<0,05 **р<0,001 р - статистически значимые различия между мультифрактальными параметрами в правой и левой маточной артерии; "р" - мультифрактальные параметры после ЭМА.

При изучении фрактальных параметров до и после ЭМА, фрактальная симметрия по отношению к группе мультифрактальных преобразований подчиняется условию канонических спектров - ОгУЗ^ то есть маточные артерии являются классическими фракталами. Согласно этому, трактовка степени упорядоченности исследуемого объекта описывается правилом: «чем меньше значение |01-Бц|, тем более упорядоченной является структура исследованного объекта».

Из приведенных данных видно, что после эмболизации снижается степень упорядоченности кровеносной сети, что в биологическом аспекте соответствует возрастанию потребности в энергии со стороны опухолевых узлов и обусловлено выключением из кровотока ветвей маточных артерий. Это же одновременно подтверждается уменьшением значений размерности БО фО > БО р), что фактически соответствует уменьшению количества функционирующих артерий, а уменьшение значений Бц (Dq > Dq р) свидетельствует о снижении энергетического обмена. После эмболизации маточных артерий все мультифрактальные параметры достоверно снижались, кромеБЬОц.

Из анализа полученных данных вытекает однозначный вывод: кровоснабжение по системе левой и правой маточных артерий, как непосредственно тела матки так и миоматозных узлов, часто имеет асимметричный характер, при этом справа кровоток чаще более выраженный чем слева (Б1 правая>01 левая; р=0,042), что возможно должно учитываться при выборе размера эмболизационных частиц.

После ЭМА ни один из исследованных параметров маточного кровотока не имел статистически значимого отличия, как в бассейне левой маточной артерии, так и в бассейне правой маточной артерии, что может быть обусловлено устранением асимметрии ветвления мелких артерий.

Корреляционный анализ мультифрактальных параметров проводили со следующими клинико-морфологическими характеристиками: возраст пациенток, длительность заболевания, максимальный размер матки,

максимальный размер миоматозных узлов, количество узлов в матке, структура узлов. Корреляционная матрица представлена в таблице 4.

Возраст пациенток и структура миоматозных узлов не имели статистически значимых корреляционных взаимосвязей с мультифрактальными параметрами, что свидетельствует об отсутствии влияния этих характеристик на кровообращение в системе маточных артерий.

Представленные данные показывают, что количество миоматозных узлов находится в прямой зависимости от меры упорядоченности, то есть от степени «централизации» маточных артерий, и в обратной зависимости от интенсивности энергетического обмена после ЭМА, коэффициент ранговой корреляции Спирмена г=0.62, р=0,043. При этом максимальный диаметр узлов наоборот находился в обратной зависимости от меры упорядоченности маточных артерий, коэффициент ранговой корреляции г=0,62; р=0,048, и в прямой от меры обмена системной энергией г=-0.78, р<0,031.

Таблица 4.

КОЭФФИЦИЕНТЫ КОРРЕЛЯЦИЙ МЕЖДУ КЛИНИКО-МЕТРИЧЕСКИМИ ХАРАКТЕРИСТИКАМИ И МУЛЬТИФРАКТАЛЬНЫМИ

ПАРАМЕТРАМИ ПОСЛЕ ЭМА (N=144)

Клинико-морфологические Характеристики Мультифрактальные параметры после ЭМА

Мера упорядоченности (ОЬБО Фрактальная размерность Б0 Информационная размерность Реньи (Ш) Корреляционная размерность (Б2) Энтропия Реньи (Оч)

Длительность заболевания 0,37* 0,21* 0.01 -0.06 -0,13

Количество узлов 0.36* 0,01 -0,30* -0,38* -0,41*

Максимальный размер матки 0,46* 0,238* -0,24* -0,38* -0,44*

Максимальный диаметр узла 0,31* -0,09 -0,28* -0,30* -0,30*

Наличие клинического эффекта -0,31* -0,03 0,18* 0,23* 0,24*

* прир<0,05

Выявленные взаимосвязи позволяют сделать следующее предположение: максимальный диаметр и количество миоматозных узлов в матке зависит от характеристик сосудистой сети в бассейне маточных артерий. Чем более разветвленным является сосудистое русло, тем выше частота формирования солитарных миом больших размеров, чем сосудистое русло менее разветвлено, так сказать «централизовано», тем выше частота встречаемости множественных миом относительно небольших размеров в теле матке.

Для оценки эффективности ЭМА в зависимости от размеров эмболизирующих частиц проводилось определение абсолютного и относительного риска неблагоприятного исхода лечения и шансов неблагоприятного исхода, отношения шансов (табл. 5).

Таблица 5.

Расчет сопряженности относительных показателей эффекта эмболизации

маточных артерий при миоме матки

Исследуемая группа Неблагоприятный эффект Всего

Был Отсутствовал

Основная группа 500-700 мкм в «доминирующую» артерию 6 (А) 42 (Б) 48

Контрольная группа 300-500 мкм в «доминирующую» артерию 6 (В) 18 (Г) 24

1. Абсолютный риск (Р)) неблагоприятного исхода ЭМА при введении в «доминирующую» артерию эмболов размерами 500 мкм: Р,=А/(А+Б)=6/48=0,125 (12,5%);

2. Абсолютный риск (Р2) неблагоприятного исхода ЭМА при введении в «доминирующую» артерию эмболов размерами 300 мкм: Р2=В/(В+Г)=6/24= 0,25 (25%);

3. Абсолютное снижение риска (АСР) неблагоприятного исхода: АСР= Рг Р2= -0,125 (12,5%)

4. Число пациентов (ЧП), которых необходимо лечить, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход: ЧП=1/А/(А+Б)-В/(В+Г)= 1/6(6+42)-6/(6+18)= -0,24653

5. Относительный риск неблагоприятного исхода: ОР=[А/(А+Б)]/[В/(В+Г)]= [6/(6+42)]/[6/(6+18)]=0,5

6. Шансы неблагоприятного исхода при эмболизации «доминирующей» артерии эмболами размерами 500 мкм: Ш1=АУБ=6/42=0,142857 (14,2%).

7. Шансы неблагоприятного лечения при эмболизации «доминирующей» артерии эмболами размерами 300 мкм: Ш2=В/Г=6/18=0,33333 (33,3%).

8. Отношение шансов: ОШ=Ш,/Ш2=(А/Б)/(В/Г) =0,14285/0,3333 = 0,4285.

В нашем исследовании введение в «доминантную» маточную артерию эмболов размерами 500 мкм было более успешным, так как АСР имеет отрицательное значение, что характеризует терапевтическую пользу. Для определения перспективы метода лечения определяли показатель ЧП. Переводя относительные величины, получаем число больных, которым необходимо вводить в доминирующую артерию эмболы размерами 500 мкм, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход. При примерном равенстве относительного риска (0,5) и отношения шансов (0,428571) можно судить о том, что эмболизация «доминирующей» артерии эмболами размерами 500 мкм приводит к существенному снижению риска неблагоприятного исхода. При этом, абсолютное снижение риска неблагоприятного исхода при ЭМА эмболами 500-700 мкм в сравнении с эмболизацией частицами 300-500 мкм составляет 12,5%, что в два раза ниже по сравнению с контрольной группой.

Отдельно необходимо рассмотреть влияние клинико-морфологических характеристик миом и мультифрактальных параметров маточных артерий, как критерии их функционирования, на конечный результат лечения. Контрольные исследования проводились через полгода и через год. Для решения этого вопроса были использованы линейный корреляционный и регрессионный методы анализа данных.

Положительный результат ЭМА имеет статистически достоверную (р<0,05) обратную зависимость от длительности заболевания (г=-0,24), а также от размера узлов (г=-0,25), что представлено на рисунке 12. То есть, чем более выражены объемно-временные характеристики патологического процесса, тем медленнее наступает его регресс. Помимо этого на результат влияет и состояние сосудистого русла на момент эмболизации. Чем больше мера упорядоченности и фрактальная размерность сосудистого русла, и чем

меньше мера энергетического обмена, тем выше эффект эмболизации. При этом зависимость от параметров сосудистого русла по данным регрессионного анализа, соответственно Б1-Оя г=0,38, БО г=0,36, Dq г=-0,37, была выше, чем зависимость от клинико-морфологических данных.

Кроме этого, была выявлена прямая линейная зависимость средней силы эффективности лечения от возраста, что может быть обусловлено снижением с возрастом гормонального фона и регенераторных компенсаторных реакций (г=0,35 при р=0,041) и обратная линейная зависимость от размера матки, что косвенно может быть связано со степенью разветвленности сосудистой сети (г=-0,31 при р=0,045).

ОБСУЖДЕНИЕ

Известно, что миоматозный узел имеет питающие артерии, которые не анастомозируют с другими сосудами и являются конечными ветвями. Эти данные по ангиоархитектонике в миомах объясняют, почему при мультифрактальной параметризации мы выявили значимые изменения меры упорядоченности и фрактальной размерности кровеносного русла маточных артерий, по которым можно судить не только о характере патологического процесса, но и о его дальнейшем патоморфозе.

Возраст пациенток и структура миоматозных узлов не имеют статистически значимых корреляционных взаимосвязей с мультифрактальными параметрами кровотока.

Селективное закрытие сосудов миоматозного узла и перифиброидного сплетения приводит к селективной ишемизации и в дальнейшем к дегенерации только самой миомы, практически не отражаясь на кровоснабжении непораженных участков стенки матки. Следовательно, для достижения наилучшего эффекта необходимо подобрать оптимальный размер эмболизационных частиц. По нашим данным, прямая корреляционная взаимосвязь средней силы была установлена между частицами диаметром 500 мкм и эффективностью процедуры ЭМА.

Также, в общей исследуемой группе, по мультифрактальным параметрам нами выявлено симметричное кровоснабжение как матки, так и миоматозных узлов, что не противоречит общей точке зрения. При

проведении сравнительного анализа по ^критерию не установлено статистически значимых отличий между параметрами левой и правой маточных артерий. Хотя в каждом конкретном случае отмечалось некоторое преобладание в кровоснабжении по левому или правому типу. Таким образом, наши данные не противоречат рекомендации использовать двухстороннюю эмболизацию маточных артерий.

ВЫВОДЫ

1. Сосудистая сеть маточных артерий является структурой самоподобной, с дробной пространственной размерностью, и поддается условию канонических спектров мультифрактальной параметризации.

2. На уровне пространственной дробной размерности сосудистой сети маточных артерий слева и справа выявлена фрактальная ассиметрия с частым преобладанием кровотока справа. Характер кровоснабжения матки оказывает значительное влияние на формирование и дальнейший рост миоматозных узлов, чем более разветвленным является сосудистое русло, тем выше частота формирования солитарных миом больших размеров, чем сосудистое русло менее разветвлено, то есть «централизовано», тем выше частота встречаемости множественных миом относительно небольших размеров.

3. Использование двухсторонней эмболизации маточных артерий, с введением более крупных частиц (500-700 мкм) в «доминирующую» маточную артерию повышает эффективность данного метода лечения. При этом, абсолютное снижение риска неблагоприятного исхода при ЭМА эмболами 500-700 мкм в сравнении с эмболизацией частицами 300-500 мкм составляет 12,5%, что в два раза ниже по сравнению с контрольной группой.

4. Клиническая эффективность эмболизации маточных артерий при миоме матки имеет прямую корреляционную зависимость средней силы от возраста пациентов (г=0,35; р=0,041), в тоже время результаты ЭМА имеют обратную корреляционную зависимость от длительности заболевания, количества и размеров миоматозных узлов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эндоваскулярная эмболизация маточных артерий при миоме матки может с высокой клинической эффективностью выполняться при миомах любых размеров и локализации.

2. У больных миомой матки необходимо изучать особенности ангиоархитектоники бассейна маточных артерий для идентификации «доминантной» артерии питающей миоматозный узел(ы).

3. Для повышения клинической эффективности эмболизации маточных артерий у больных миомой матки необходимо вводить эмболизирующий препарат (ПВА - частицы) размерами 500-700 мкм в «доминантную» маточную артерию. При смешанном типе кровоснабжения размеры эмболизирующего материала не улучшают показатели эффективности лечения.

4. Для снижения проявлений постэмболизационного синдрома и улучшения эффективности процедуры необходим индивидуальный расчет дозы и дробное введение эмболизирующих ПВА - частиц. Расчет дозы необходимо проводить по формуле n=(d+l,5mm)/3, где п - количество порций, d -диаметр артерии.

5. Применение мультифрактальной параметризации в оценке системы маточного кровотока при миоме матки позволяет провести статистический анализ исходов эмболизации маточных артерий.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт эмболизации сосудов матки с целью лечения миомы в

рентгенхирургическом отделении Республиканской Клинической Больнице им Г.Г. Куватова / Мухамедьянов И.Ф., Федоров C.B., Масленников A.B. // Вопросы теоретической и практической медицины. Материалы 70-юбилейной итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием - Уфа: изд-во БГМУ, 2004. -С.110

2. Исследование особенностей кровообращения в бассейне маточных артерий до и после эмболизации при миомах матки с помощью метода мультифрактальной параметризации / Федоров C.B., Мухамедьянов И.Ф. // Пермский медицинский журнал - Пермь, 2008. - С. 71-76.

3. Мультифрактальная параметризация как метод оценки структурно-функциональной организации маточного кровотока при миомах матки / Федоров C.B., Мухамедьянов И.Ф. // Медицинский вестник Башкортостана -2009. С. 87-89.

4. Результаты эмболизации маточных артерий при миомах матки в зависимости от особенностей их кровоснабжения / Мухамедьянов И.Ф., Федоров C.B. // Здравоохранение и социальное развитие Башкортостана -2009. С. 190-197.

5. Современные технологии при лечении больных с гинекологической патологией / Кулавский В.А., Мухамедьянов И.Ф., Насырова С.Ф., Абдрахманова A.M., Крюков A.A., Шавалеева Ф.А.// Здравоохранение и социальное развитие Башкортостана - 2009. С. 156-160

6. Современные аспекты эмболизации маточных артерий в лечении миомы матки (методические рекомендации) / Гарипов P.M., Кулавский В.А., Пирогова В.И., Ишметов В.Ш., Бузаев И.В., Мухамедьянов И.Ф. - Уфа, 2009 -64 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ММ — миома матки

ГМ - гистероскопическая миомэктомия ГС - гистероскопия

ДСА - дигитальная субтракционная ангиография

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ПВА - поливинилалкоголь

ЛМ - лапароскопическая миомэктомия

ЛТМ - лапаротомная миомэктомия

МРТ - магнитно-резонансная томография

МФП - мультифрактальная параметризация

ЭХ - эндоваскулярная хирургия

ЭМА — эмболизация маточных артерий

KT - компьютерная томография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ЦЦК - цветное доплеровское картирование

ЭКГ - электрокардиограмма

МУХАМЕДЬЯНОВ ИЛЬШАТ ФАНИСОВИЧ

ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ В ЛЕЧЕНИИ МИОМ МАТКИ

14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 20.04.2010. Формат 60x84 'Д6-Бумага офсетная. Печать плоская. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 1,0. Усл. кр.-отт. 1,0. Уч.-изд. л. 0,9. Тираж 100 экз. Заказ № 7 .

Отпечатано в типографии ООО «Издательский дом «Наука и Образование» В полном соответствии с предоставленным оригиналом 450103, Уфа, ул. Сочинская, д.8, офис: ул.Театральная,1а. тел. 266-42-42

Оглавление диссертации Мухамедьянов, Ильшат Фанисович :: 2010 :: Уфа

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Классификация форм миомы матки.

1.2. Диагностика и методы лечения миомы матки.—

1.3. Лечение ММ гормональными препаратами.

1.4. Хирургическое лечение миом матки.

1.5. Эндоваскулярная хирургия.

1.5.1. Эмболизация маточных артерий (показания, противопоказания)

1.6. Анатомия маточной и яичниковой артерий.

1.7. Обследование и процедура ЭМА.

1.8. Постэмболизационный синдром.

1.9. Результаты ЭМА.

1.10. Мультифрактальная параметризация.

1.10.1 Классификация фракталов.

1.10.2. Размерность Хаусдорфа (фрактальная размерность).

Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования

2.1. Клиническая часть: общая характеристика больных миомой матки

2.2. Процедура эмболизации маточных артерий.

2.3. Мультифрактальная параметризация сосудистого русла маточных артерий.

Глава 3. Результаты клинических исследований.

3.1. Показания и выбор тактики эмболизации маточных артерий у больных миомой матки.

3.2. Технические особенности проведения ЭМА и закономерности влияния дозы эмболизационных частиц на эффективность лечения.

3.3. Закономерности влияния структурно-функциональной организации маточного кровотока при миомах матки на результаты эмболизации маточных артерий.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Мухамедьянов, Ильшат Фанисович, автореферат

Актуальность проблемы. Рост числа хирургических вмешательств по поводу миомы матки (ММ) вызывает озабоченность у клиницистов всего мира. По сводным данным, на долю хирургической постменопаузы приходится до 25% женщин в возрастной группе 40-45 лет, при этом средний возраст пациенток составляет 40,5 года [2, 24, 34, 39, 83]. В странах Евросоюза ежегодно производится более 100 тыс. гистерэктомий, около 75% оперативных вмешательств выполняются у женщин моложе 50 лет [100]. Так, в Швеции и Великобритании частота полостных гинекологических операций по поводу гистерэктомии составляет 38 и 25% соответственно, а в США на долю над-влагалищной экстирпации матки в сочетании с овариэктомией приходится более 36% от всех хирургических вмешательств. В России приблизительно до 90% гистерэктомий по поводу ММ осуществляется в репродуктивном и пременопазуальном периодах [84].

Несмотря на значительные успехи современной медицины, лечение ММ по настоящее время остается одной из ведущих проблем, объединяющих усилия многих специалистов: гинекологов, эндокринологов, хирургов и врачей функциональной диагностики.

К сожалению, в нашей стране количество радикальных вмешательств также не имеет тенденции к снижению. Это связано с рядом причин. С одной стороны, значительным «омоложением» контингента женщин страдающих ММ (в возрасте до 40 лет операции подвергаются около четверти больных) [83] и повышением возможностей ранней диагностики ММ. А с другой, не повсеместным распрастранением миниинвазивных вмешательств. В данных реялиях очевидным становится факт, что возрастающее количество радикальных вмешательств приводит к огромным материальным затратам на медицинскую и социальную реабилитацию больных и главное «не способствует» демографической политике нашей страны.

В этих условиях совершенствование хирургической техники, развитие и внедрение новых медицинских технологий таких как, лапароскопическая и гистерескопическая миомэктомия, ангиорентгенхирургическая эмболиза-ции маточных артерий (ЭМА) позволит клиницистам значительно расширить показания к выполнению органосохраняющих вмешательств.

Современная гормональная терапия ММ приводит к быстрому устранению клинических симптомов и уменьшению объёма моматозных узлов до 55%. Однако даже самые современные препараты позволяют добиться только временного эффекта. По мнению Г.М. Савельевой (2002), почти у 67% пациенток после прекращения приема препаратов начинается экспансивный рост узлов с признаками нарушения питания. Наилучшие результаты гормональной терапии достигаются лишь при миомах небольших размеров, а также у пациенток пременопаузального периода [16, 28].

Миомэктомия выполнима при определенной специфичности локализации ММ и у 12-19% пациенток связаны с определенным риском перехода в гистерэктомию [55, 59, 74, 100, 124, 140]. Васильченко Н.П. и соавт. (2006) отмечают, что при своих больших преимуществах миомэктомии, у 30% пациентов после вмешательства возникает рецидив заболевания.

После первых публикаций в 1994 году, подтвердивших высокую эффективность нового эндоваскулярного метода лечения ММ, происходит активное внедрение в клиническую практику органосохраняющего метода лечения ММ - ЭМА [154]. Как отмечает известный российский рентгенохирург профессор С.А. Капранов, к настоящему времени опубликовано достаточно большое количество работ, посвященных оценке клинических результатов этого эндоваскулярного вмешательства и основанных на совокупном опыте более 100 000 операций. По сводным отчетам клиническая эффективность ЭМА в РФ составляет от 67 до 78% (Савельева Г.М., 2007).

Принимая во внимание опыт большинства исследователей в данном разделе хирургии, следует отметить что, по настоящее время не выработана единая концепция в тактике лечения ММ учитывающая особенности кровоснабжения и клинико-морфологические характеристики миоматозных узлов (Капранов С.А., 2007). По сведениям отдельных исследователей и, исходя из личного опыта, большинство методов исследования гемодинамики (УДС, ЦЭДК, КТ, МРТ) не дают клиницисту необходимых интегральных показателей для интерпретации сосудистой сети маточных артерий при ММ в рамках системного подхода.

Цель исследования. Улучшить результаты рентгеноэндоваскулярной эмболизации маточных артерий при миоме матки.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить возможность применения метода мультифрактальной параметризации структур для анализа цифровых ангиограммм сосудистой сети маточных артерий у больных миомой матки.

2. На основании изучения мультифрактальных параметров пространственной организации маточных артерий (по данным ангиограмм) выявить особенности влияния маточного кровотока на развитие и клиническое течение миомы матки.

3. Определить значение размеров эмболизирующих частиц поливини-лалкоголя вводимых в маточные артерии на конечный результат ЭМА при миоме матки.

Научная новизна. Впервые методом мультифрактальной параметризации обработаны цифровые ангиограммы сосудистой сети маточных артерий у больных с ММ. В отличие от ранее известных методов исследования кровоснабжения органов (УДС, ЦЭДК, МРТ и КТ) данный метод позволяет дать количественные, интегральные показатели структуры исследуемого объекта, необходимые для анализа патологического процесса в рамках системного подхода.

На основании рандомизированного исследования, в группах сравнения, больных с ММ изучены мультифрактальные параметры бассейна маточных артерий при различных вариантах клинического течения ММ, а также особенности их изменения осле ЭМА.

Впервые установлена зависимость формирования ММ от особенностей кровотока в системе маточных артерий с позиции теории фракталов, дающей представлении о биологических системах как о системах самоподобных, открытых, с дробной пространственной размерностью.

Доказана клиническая эффективность ЭМА при ММ в зависимости от размеров эмболизирующих частиц введенных в маточные артерии. С позиции теории фракталов это объясняется повышением энтропии системы. Повышение данного показателя свидетельствует об эффективности эмболиза-ции. Разработан алгоритм хирургического лечения.

Теоритическая и практическая значимость исследования. МФП цифровых ангиограмм маточных артерий у больных с ММ дает возможность на основе связи мультифрактальной и геометрической ассиметрий вводить и исследовать количественные характеристики однородности и упорядоченности структур, которые извлекаются из плоских изображений с помощью компьютерного алгоритма. Полученные количественные, интегральные показатели МФП имеют корреляционные взаимосвязи с клиническими формами ММ.

На основании данных МПФ цифровых ангиограмм маточных артерий у больных ММ выявлены прогностические критерии эффективности ЭМА.

Предложен алгоритм тактики рентгеноэндоваскулярного лечения ММ и усовершенствована технология выполнения ЭМА.

Результаты проведенного исследования являются теоретической и практической основой для изучения мультифрактальных характеристик сосудистого русла различных органов (патологических образований) в рамках системного подхода.

По материалам исследования разработаны и опубликованы методические рекомендации по вопросу рентгеноэндоваскулярного лечения ММ.

Основные положения, выносимые на защиту:

3. Метод МФП сосудистого русла маточных артерий (цифровых ангиограмм) у больных ММ позволяет отразить универсальным образом связь специфических форм нарушения симметрии непосредственно с конкретными количественными мерами информации.

4. Для снижения неудовлетворительных результатов ЭМА требуется усовершенствование тактических подходов и методов эмболизации. При этом размер эмболизационных частиц, введенных в маточные артерии у больных ММ, влияет на клиническую эффективность ЭМА.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику отделений рентгеноэндоваскулярной хирургии Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова, в МУ «Больница скорой медицинской помощи» городского округа г. Уфа, в клинике Башкирского государственного медицинского университета, а также используются в учебном процессе на кафедрах общей хирургии, гинекологии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Публикации результатов исследования

Основные положения работы отражены в 5 печатных работах, из них одна в ВАК рецензируемом журнале, 1 патенте на изобретение РФ. Издана одна методическая рекомендация.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на 70-й итоговой научно-практической конференции молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2005), на заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2009), на проблемной комиссии и межкафедральном заседании Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2010).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы характеризующей материалы и методы исследования, главы с описанием собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 169 источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Эндоваскулярная эмболизация маточных артерий в лечении миом матки"

выводы

3. Использование двухсторонней эмболизации маточных артерий, с введением более крупных частиц (500-700 мкм) в «доминирующую» маточную артерию повышает эффективность данного метода лечения г = 0,38; р = 0,0452. При этом абсолютное снижение риска неблагоприятного исхода при ЭМА эмболами 500-700 мкм в сравнении с эмболизацией частицами 300-500 мкм составляет 12,5%, что в два раза ниже по сравнению с контрольной группой.

4. Клиническая эффективность эмболизации маточных артерий при миоме матки имеет прямую корреляционную зависимость средней силы от возраста пациентов (г = 0,35; р = 0,041), в тоже время результаты ЭМА имеют обратную корреляционную зависимость от длительности заболевания (г = -0,41; р=0,029), количества и размеров миоматозных узлов (г =-0,68; р = 0,015).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. У больных миомой матки необходимо изучать особенности ангио-архитектоники бассейна маточных артерий для идентификации «доминантной» артерии питающей миоматозный узел(ы).

3. Для повышения клинической эффективности эмболизации маточных артерий у больных миомой матки необходимо вводить эмболизирующий препарат (ПВА - частицы) размерами 500-700 мкм в «доминантную» маточную артерию. При смешанном типе кровоснабжения размеры эмболизирую-щего материала не улучшают показатели эффективности лечения.

4. Для снижения проявлений постэмболизационного синдрома и улучшения эффективности процедуры необходим индивидуальный расчет дозы и дробное введение эмболизирующих ПВА - частиц. Расчет дозы необходимо проводить по формуле n==(d+l,5mm)/3, где п - количество порций, d -диаметр артерии в мм.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Мухамедьянов, Ильшат Фанисович

1. Адамян, Л.В. Состояние репродуктивной системы больных с доброкачественными опухолями внутренних половых органов и принципы ее восстановления после хирургического лечения: дис. д-ра мед. наук. Москва, 1985. - 278 с.

2. Адамян, Л.В. Лапароскопия в оперативной гинекологии / Л.В. Адамян, С.Е. Белоглазова, Э.Р. Зурабиани // Акушерство и гинекология. 1991. - № 2. - С. 9-74.

3. Адамян, Л.В. Лапароскопия и гистерорезектоскопия в хирургическом лечении миомы матки у женщин репродуктивного возраста /Л.В. Адамян, С.Е. Белоглазова // Акуш. и гин. 1997. - №3. - С. 4(М4.

4. Алдонин, Г.М. Метрологические основы оценки структурной устойчивости живых и технических систем: дис. д-ра техн. наук. Красноярск, 2007. 25 с.

5. Бобров, Б.Ю. Эмболизация маточных артерий в лечении миом матки / Б.Ю. Бобров, А.А. Алиева //Акушерство и гинекология 2004. - № 5. -С. 6-8.

6. Божокин, С.В. Фракталы и мультифракталы / Божокин С.В., Паршин Д.А. / Ижевск: «РХД» - 2001. - С. 128.

7. Бреусенко, В.Г. Значимость гистероскопии при удалении субму-козной миомы матки трансцервикальным путем //Органосохраняюшие и реконструктивные операции в гинекологии. -1990.-С. 213-217.

8. Бреусенко, Б.Г. Спорные вопросы ЭМА при миоме матки / Б.Г. Бреусенко, С.А. Капранов, И.А. Краснова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005. - № 4. - С. 44 - 48.

9. Бродовская, Т.С. Реабилитация больных миомой матки после консервативной миомэктомии // Здоровье семьи и репродуктивная функция. 1993. - С. 33-37.

10. П.Бродовская, Т.С. Эффективность миомэктомии в восстановлении репродуктивной функции у больных миомой матки: автореф. дис. . канд. мед. наук. Иваново, 1994. - 31 с.

11. Броксман, Ф. Аналоги ГнРГ в репродуктивной медицине. М.: Медпресс, 1997 - С. 7-33.

12. Буланов, М.Н. Значение трансвагинальной цветовой допплерогра-фии в сочетании с импульсной допплерометрией для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований яичников: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1999.

13. Васильченко, Н.П. Лечение больных миомой матки и его эффективность / Н.П. Васильченко, В.М. Фириченко // Акуш. и гин. 1990 -№ 2-С. 7-10.

14. Ватолин, Д. Применение фракталов в машинной графике. // Сош-puterworld М., 1995. -№ 15.-е 11.

15. Встовский, Г.В. Фрактальная параметризация структур / Г.В. Встовский, А.Г. Колмаков, В.Ф. Терентьев // Материаловедение. 1998.-№2.-С. 19-24.

16. Вихляева, Е.М. Фармакология репродуктивной системы женщины: клиническое применение агонистов и антагонистов половых гормонов в гинекологической практике // Materia Medica. 1994 - № 4 - с. 5-21.

17. Вихляева, Е.М. Миома матки. // Руководство по эндокринологической гинекологии. -М.: Мед. Информ. Агенство. 1997.

18. Вихляева, Е.М. О стратегии и тактике ведения больных с миомойматки. //Вестник рос. акуш. и гин. 1997. - № 3. - С. 21-22.

19. Власов, В.В. Как найти медицинскую литературу для изучения клинической проблемы? // Международный журнал медицинской практики. 2000. - № 8. - С. 9-16.

20. Демидов, В.Н. Ультразвуковая диагностика в гинекологии / В.Н. Демидов, Б.И Зыкин. М.-Медицина.-1990 - 251с.

21. Дифференциальная ультразвуковая диагностика в гинекологии / М.В. Медведев, Б.И. Зыкин, B.JI. Хохолин и др. М.: Видар, 1997. -184 с.

22. Доброхотова, Ю.Э. Гистерэктомия в репродуктивном возрасте системные изменения в организме женщины и методы их коррекции: автореф. дис. д-ра мед.наук М., 2000. - 24с.

23. Дэниелл, Д. Миомэктомия // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки М., 1997. - Т. 1. - С. 192-195.

24. Железнов, Б.И. Морфофункциональная характеристика матки при дистрофических изменениях и некрозе лейомиомы / Б.И. Железнов, Л.М. Брумштейн // Акуш. и гин. 1990. - № 2 - С. 21-24. 28.3оладекс в комплексном лечении больных с миомой матки /

25. В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, Г.М. Савельева и др. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1998 - № 2 - С. 5257.

26. Иванова, Н.В. Эндоскопическая консервативная миомэктомия. ав-тореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1997.

27. Ищенко, А.И. Эффективность высокоинтенсивного ND-YAG и НО-YAG- лазерного излучения в эндоскопической хирургии в гинекологии / А.И. Ищенко, В.М. Зуев, Е.А. Кудрина и др. // Эндометриоз: Междунар. конгр. с курсом эндоскопии. -М.3 1996. С. 97.

28. Каппушева, JI.M. Траснцервикальная миомэктомия с помощью гистероскопии / JI.M. Каппушева, Н.В. Иванова //Межд. конгресс «Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки с курсом эндоскопии», М., 1997. С. 214.

29. Каппушева, JI.M. Трансцервикальная миомэктомия / JI.M., Каппушева, С.А. Анисимова // Акушерство и гинекология. 2000. - № 2. - С. 29-32.

30. Капранов, С.А. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки 126 наблюдений / С.А. Капранов, А. С. Беленький, Б. Ю. и др. //Бюллетень НИИ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания» М., 2003. - Т. 4. - № 11 - С. 219.

31. Капранов, С.А. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки. / Бокерия JT.A., Алекян Б.Г., Капранов С.А. // Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов. М., 2008. Т. -1. С. 543-597

32. Климонтович, Ю.Л. Введение в физику открытых систем. М.: Янус-К, 2002.

33. Ковалева, Л.Г. Цветное допплеровское картирование в акушерстве и гинекологии/ Л.Г. Ковалева, М.В. Медведев//Ультразвук, диагн. в акуш., гинек., и педиатрии. 1992. - № 1. - С. 6-11.

34. Коков, Л.С. Эмболизация маточных артерий перспективный метод лечения больных с лейомиомой матки. / Л.С. Коков, Л. В. Адамян // Акушерство и гинекология. - 2005. - № 4. - С. 35-41.

35. Контрастная трансвагинальная эхография в диагностике внутри-маточной патологии / Л.Г. Сичинава, Л.М. Катушева, О.В. Азиев // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки: Межднар. Конгресс с курсом эндоскопии. М., 1999. - Т. 1. - С. 105.

36. Кох, К. Миомэктомия лапароскопическим доступом при глубоком межмышечном расположении узлов // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. Под ред. В.И. Кулакова, Л.В Адамян М., 1997.-Т. 1-С. 195-198.

37. Краснова, И.А. Ведение больных, с синдромом после тотальной овариоэктомии-и постгистерэктомическим синдромом./ И. А. Краснова, Л. В. Сущевич, О.С. Соханенок // УРГМУ Юбилейный сборник посвященный 90-летию кафедры. М.: 1999 - С. 156-157.

38. Краснова, И.А. Заместительная гормональная терапия фемостоном у больных с постгистерэктомическим синдромом / И. А. Краснова И.А, Л.В. Сущевич, И.В.Климова // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. -2001 -№ 1-С. 1-4.

39. Краснопольский, В.И. Консервативная миомэктомия // Акушерство и гинекология 1998. — № 3. - С. 72-75.

40. Кузнецов, В.В. Ультразвуковая диагностика лейомиосарком матки / В. В. Кузнецов, М. А. Чекалова, Т.И. Захарова // Опухоли женской репродуктивной системы. № 3. -2008. - С. 62-66

41. Кузнецов, С.П. Динамический хаос. -М.: Физматлинт, 2001.

42. Кулаков, В.И. Оперативная гинекология. -М., 1990.

43. Кулаков, В.И. Оперативная гинекология / В. И. Кулаков, Н.Д. Селезнева, В. И. Краснопольский. М., 1991.

44. Кулаков, В.И. Реконструктивная хирургия в гинекологии / В.И. Кулаков, Л. В. Адамян, В. М.Стругацкий // Акуш. и гин. 1994. - № 4. -С. 51-57.

45. Кулаков, В.И. Лечение миомы матки с помощью декапептил депо и оперативная лапароскопия женщин с бесплодием / В.И. Кулаков, А.С. Гаспаров, Н.И. Волков // Агонисты гонадолиберина: теория и практика. Сб. научных трудов. - М., 1994. - С. 62-63.

46. Кулаков, В.И. Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки / В. И. Кулаков, Л. В .Адамян// Международный конгресс с курсом эндоскопии. М., 1997.

47. Кулаков, В.И. Лапароскопическая миомэктомия в комбинированном лечении бесплодия и миомы матки / В.И. Кулаков, М.Н. Шилова, Н.И. Волков// Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. -М., 1997-Т. 1.-С. 210-211.

48. Кулаков, В.И. Применение агонистов гонадотропин-рилизинггормона для лечения миомы матки / В. И. Кулаков, М. Н. Шилова// Акуш. и гин. 1998. - № 6. - С. 3-6.

49. Кулаков, В.И. Консервативная миомэктомия / В. И. Кулаков, Г.С. Шмаков-М., 2001.

50. Кулаков, В.И. Цветное допплеровское сканирование в диагностике сосудистых заболеваний.-Новосибирск, 1997.

51. Лайонс, Т. Эндоскопическая миомэктомия. // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки: Междунар. конгресс с курсом эндоскопии,-М.,1997-Ч. 1 С. 176-185.

52. Лапароскопическая миомэктомия / О.В.Азиев, А. Е. Бугеренко, Л. М. Каппушева и др. // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. -М., 1997. Т.1. - С. 208-209.

53. Лапароскопическая миомэктомия при лечении миомы матки / Л.В. Адамян, В. И. Кулаков, С. И. Киселев и др. // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. М., 1997. - Т. 1. - С. 221-223.

54. Локтионова, О.Е. Заместительная гормональная терапия у пациенток периода пре- и постменопаузы после гистерэктомии и аднексэк-томии по поводу доброкачественных заболеваний матки и придатков: дисс. канд. мед. наук. М., 2004.

55. Макаров, О.В. Функциональное состояние яичников и метаболические изменения у женщин репродуктивного периода после гистерэктомии / О.В. Макаров, Ю. Э. Доброхотова, Т. А. Чернышенко // Российский медицинский журнал. 2000. - № 6. - С. 26-29.

56. Мандельброт, Б. Фрактальная геометрия природы М.: Институт компьютерных исследований, 2002.

57. Манукян, Л.М. Значение цветовой допплерографии в оценке миомы матки / Л. М. Манукян, А. В. Ильина, Т. Н. Колесникова // Ультразвук, диагност. 1996. - № 3. - С. 57.

58. Манухин, И.Б. Пропедевтика в эндоскопической хирургии в гинекологии / И. Б. Манухин, Г. М. Местергази, М. М. Высоцкий. М. Династия, 2003. - С. 58.

59. Медведев, М.В. Цветовое допплеровское картирование в онкоги-некологии. / М.В. Медведев, И.М. Куница //Ультразвуковая диагностика акуш. гинек. педиатр. 1994. - № 1 - С. 26-35.

60. Место эхографии в обследовании больных периода постменопаузы с патологией эндометрия / В. Г. Бреусенко, А.А. Соломатина, Г.В. Ля-гушина и др. // Акуш. и гин. 1991. - № 3. - С. 53-55.

61. Митькой В.В. Ультразвуковая ангиография/ В.В. Митькой, Б.И. Зыкин, М.Н. Буланов. // Мед. визуал. 1996. - № 2. - С. - 4-13.

62. Митькой В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике/ В.В. Митькой, М.В. Медведев М.: Видар. - 1997. - Т. 3. - 320 с.

63. Мишиева, О.И. Современные методы диагностики внутриматоч-ной патологии: дис. канд. мед. наук. М., 2001.

64. Некоторые дискуссионные вопросы ЭМА у больных с миомой матки /В. Г. Бреусенко, С.А. Капранов, И. А. Краснова, Б.Ю. Бобров //Тезисы VII Российский форум «Мать и дитя». М., 2006. - С. 337-338.

65. Николаенков, Г.Н. Патогенетическое обоснование лейомиомэкто-мии посредством пельвиоскопии в клинике бесплодия // Реконструктивная хирургия и реабилитация репродуктивной функции у гинекологических больных: сб. статей. М., 1992. - С. 192-196.

66. Овчаренко Д.В., Эмболизация маточных артерий в лечении лейо-миомы матки./ Верховский B.C., Беликова М.Е., Чхеидзе Н.Е. // Акуш и гин 2003; 5: 33-36.

67. Оценка качества жизни у больных с миомой матки после различных видов хирургического лечения /Д.В. Долецкая, М.А. Ботвин, Н.М. Побединский и др. // Акушерство и гинекология. 2006. - № 1. -С. 10-13.

68. Пайтген, Х.О. Красота фракталов/ Х.О. Пайтген , П.Х. Рихтер. -М.: Мир, 1993.

69. Рич, Г. Лапароскопическая миомэктомия // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки // М., 1997. - Т. 1. - С. 139- 149.

70. Рязанцева, Е.Л. Отдаленные результаты оперативного лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста. / Е.Л. Рязанцева, В.Д. Енюшин, В.В.Маркович. Рязань.: Рязанский мед, институт им. Павлова.- 1993.-С. 8.

71. Савельева, Г.М. Удаление субмукозных узлов под контролем гистероскопии./ Г.М. Савельева, Т.Г. Дядик //Тезисы доклада 3-го симпозиума по проблеме «миома матки». 1980. - С. 51-52.

72. Савельева, Г.М. Диагностическое и терапевтическое значение гистероскопии в гинекологической практике / Г.М. Савельева, И.Ю. Альмагуси. М.:Советская медицина, 1983. - № 6. - С. 91-94.

73. Савельева, Г.М. Роль и место эндоскопической хирургии в современной науке и клинической гинекологической практике/ Г.М. Савельева, Т.Я. Пшеничникова // Акушерство и гинекология. 1990. — № 6. - С.75-76.

74. Савельева, Г.М. Гистероскопия./ Г. М. Савельева, В.Г. Бреусенко, Л.М. Каппушева. 1999. - С. 42.

75. Савельева, Г.М. Лапароскопия в гинекологии / Г.М. Савельева, И. В. Федоров. М., 2000. - С. 233-255.

76. Савельева, Г.М. Современные подходы к ведению больных с миомой матки / Г.М. Савельева, И.А. Краснова, В.Г. Бреусенко// Международный медицинский журнал. 2001. - № 4. - т. 7. - С. 22-28.

77. Савицкий, Г.А. Миома матки. Проблемы патогенеза и патогенетической терапии/ Г.А. Савицкий, А.Г.Савицкий, С-Пб., 2000. С. 235.

78. Самойлова, Т.Е. Оптимизация лечения лейомиомы матки у женин репродуктивного возраста: дис. д-ра .мед.наук. М., 2006. - 28 с.

79. Сидорова, И.С. Цветовое допплеровское картирование у больных миомой матки/ И.С. Сидорова, И.Н. Капустина И.Н., С.А. Леваков // Ультразвук, диагн. акуш. гин. педиатр. 1999. - Т. 7. - № 4. -С. 308-311.

80. Скопичев, В.Г., Изменение сосудистого русла матки человека при миомах/ В.Г. Скопичев, Г.А. Савицкий// Арх. Патологии. 1992. -№ 4. С. 27-30.

81. Сметник, В.П. Клиническое применение аналогов лютеинизирую-щего рилизинг гормона в гинекологии. М., 1995. - С.8.

82. Сметник, В.П. Неоперативная гинекология /В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович. СПб., 1995. - С. 223.

83. Стрижаков, А.Н. Оперативная лапароскопия в гинекологии (руководство) / А.Н.Стрижаков, А. И. Давыдов. М., 1995.

84. Стрижаков, А.Н., Допплерометрическое исследование кровотока в артериях малого таза вне беременности / А.Н.Стрижаков, А.И. Давыдов// Клиническая трансвагинальная эхография. М.:Медицина, 1997. -С. 218-249.

85. Стрижаков,А.Н. Клиническая трансвагинальная эхография/ А.Н. Стрижаков , А.И. Давыдов. -М., 1997.

86. Стрижаков, А.Н. Гистерорезектоскопия / Под ред. Давыдова А.И. -М., 1997.

87. Сущевич, Л.В. Коррелирующая гормональная терапия у больных после гистерэктомии: автореф. дис. . канд.мед.наук. М., 2001.-23 с.

88. Талина, И.С. Некоторые аспекты изучения переходного периодау больных миомой матки после абдоминальной гистерэктомии / И.С. Талина, Ю.Ф. Борисова, Т.Н.Дондукова //Сб.научных трудов: Актуальные проблемы акушерства и гинекологии. М., 1999. -С. 117-122.

89. Терегулова, JI.E. Опыт использования широкополостного внутри-полостного датчика при вагинальных исследованиях для диагностики причин кровянистых выделений из половых путей // Ультразвуковая диагностика. 1995. - № 3. - С. 9-13.

90. Тимченко, В.В. Ранняя контрольная лапароскопия в оценке репа-ративных процессов в реабилитации после реконструктивно-пластических операции: дис. канд. мед. наук. 1993.

91. Тихомиров, A.JI. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки/ A.JI. Тихомиров, Д.М. Лубнин // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. М., 2002. - №2. - Т.1.

92. Тихомиров, А.Л. Применение внутриматочной гормональной ри-лизинг-системы «Мирена» в гинекологической практике //А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин М., 2003. - 20 с.

93. Тихомиров, А.Л.Миома матки/ А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин -М., 2006.

94. Уварова, Е.В. Клинико-патогенетическое обоснование врачебной тактики при сочетанных доброкачественных процессах матки у больных репродуктивного возраста. // Акуш.и гин. 1989. - № 7-С. 20-23.

95. Урицкий, В.М. Фрактальные структуры и процессы в биологии/ В.М. Урицкий, Н.Н. Музалевская // Сб.тр.: Биомедицинская информатика и эниология. СПб., 1995. - С. 84-13.

96. Федер, Е. Фракталы. Пер с англ. М.: Мир, 1991. - 254 с.

97. Ходжаева, З.С. Лапароскопическая верификация данных эхогра-фического мониторинга состояния миомы матки.// Акуш. и гин. -1996.-№5-С. 27-29.

98. Чернышенко,ТА. Клинико-гормональный статус больных миомой матки после гистерэктомии: автореф. дис. канд. мед. наук. М.,2001.-25 с.

99. Шредер М. Фракталы, хаос, степенные законы. -М.:РХД, 2001.

100. Эмболизация маточных артерий-перспективный метод лечения больных леймиомой матки / Л.С. Коков, Т.Е. Самойлова, А.И. Гус, Н.И. Волков// Акушерство и гинекология. 2005. — № 4. — С. 33.

101. Abhara, S. Frequency and extent of ovarian artery supply of the uterus after uterine artery embolization for fibroids/ S. Abhara, I.P. Pelase, J.B. Spies // J. Vase Interv.Radiol. 2003; Vol. 14. - P. 39.

102. Aleem, F., Predanic M. Uterine leiomioma: transvaginal color Dopp-ler studies and new aspects of management / F. Aleem, M. Predanic// Ultrasound and the uterus.The Parthenon Publ. Gr. 1995 - P. 61-70.

103. Al-Fozan, H. Factors affecting early surgical intervention after uterine artery embolization/ H. Al-Fozan, H. T. Tulanc// Obstet Gynecol Surv.2002.-Vol. 57.-P. 810-815.

104. Amato, P. Transient ovarian failure: A complication of uterine artery embolization/ P. Amato, A.C. Roberts// Fertil Steril 2001. - Vol. 75. -P. 438-39.

105. Andersen, P.E. Uterine artery embolization of symptomatic uterinefi-broids. Initial success and short-term results / P.E. Andersen, N. Lund, P. Justesen // Acta Radiol. 2001. - Vol. 42. - P. 234-238.

106. Andrews, R.T. Rates of blood flow reduction with polyvinyl alcohol and tri-acryl gelatin microspheres: quantification in swine / R.T. Andrews, C.A. Binkert // J. Vase Interv.Radiol. 2001. - Vol. 14 - P. 535.

107. Andrews, R.T. Successful embolization of collaterals from the ovarian artery during uterine artery embolization for fibroids: a case report / R.T. Andrews, PJ. Bromley, M.E. Pfister // J. Vase Interv. Radiol. 2003. -Vol. 11.-P. 607-610.

108. Angiographic classification of ovarian artery-to-uterine artery anastomoses: initial observations in uterine fibroid embolization / M.K. Razavi, K.A. Wolanske, G.L. Hwang et al. //Radiology. 2002. - Vol. 224(3). -P. 707-712.

109. Application of paniculate arterial embolization in the treatment of uterine fibromyoma./ J. Ravina, J. Bouret, N. Ciraru-Vigneron et al./ Bull AcadNatlMed. 1990. - Vol. 181. P. 233-243.

110. Barclay, L. Uterine Artery Embolization Could Complicate Future Pregnancy. Obstet Gynaecol 2002; 100 (5): 869-872.

111. Belenky, A. Uterine arterial embolization for the management of leiomyomas /А. Belenky, M. Cohen, G.N. Bachar // TsrMcd Assoc J. 2001. -Vol. 310. - P. 719-21.

112. Bradley, E.A. Transcatheter uterine artery embolisation to treat large uterine fibroids / E.A. Bradley, J.F. Reidy, R.G. Forman //Br. J. Obstet Gynecology. 1998. - Vol.105. - P. 231-234.

113. Bruno, J. Long term outcome from uterine artery embolization for leiomyomas / J. Bruno, K. Murphy-Skrynarz, J. Spies // J Vase Interv. Radiol.-2003.-P. 14.

114. Change of the spectrum of uterus preserving myoma surgery / В Ay-deniz , E.M. Grischke, R. Kurek et al. // Gynecol Endocrinol [Suppl I] -1999.-Vol. 13.-P. 54.

115. Clinico-morpho-ultrasonographical characteristics of large uterine leiomyoma in females during late reproductive and premenopausal period / T.I. Iashvili, S.S. Kherodinashvili, T.G. Dzhorbenadze et al. //Georgian Med News. 2006. Vol. 139. - P. 40-43.

116. Comparison of long-term outcomes of myomectomy and uterine artery embolization / M.S. Broder, S. Goodwin, G. Chen et al. // Obstetric Gynecol. 2002. - Vol. 100(5 pt 1) - P. 864.

117. Comparison of uterine artery embolization for fibroids using gelatin sponge pledgets and polyvinyl alcohol abstract. / R.N. Katz, H.A. Mitty, A. Stancata-Pasik, [et al.] //J. Vase Interv. Radiol. 1998. -Vol. 9(suppl 1).-P. 184.

118. Complications after uterine artery embolization for leiomyomas / J. Spies, A. Spector, A. R. Roth et al. //Obstet. Gynecol. 2002. -Vol. 100.-P. 873-880.

119. Czerwinski, F. Anatomic and radiologic studies of ovarian arteries in women of various ages / F. Czerwinski, W. Kozik, K. Pilarczyk //Ginekol. Pol. 1996. - Vol. 67. - P. 296-300.

120. Daniell, J.F. Laparoscopic treatment of clinically significant symptomatic uterine fibroids / J.F. Daniell, L.D Gurkey // J. Gynec. Surgery. -1991.-Vol. 7.-P. 37-39.

121. De Ziegler, D. Vascular resistanceof uterin arteries : physoilogical effect of estradiol and progesteron / D. De Ziegler, R. Bessis, R. Frydman // Fertil. Steril. 1991. - Vol. 55. - P. 775-779.

122. Fibroid-related menorrhagia: treatment with superselective embolization of the uterine arteries and midterm follow-up / J.P. Pelage, O. Le Dref,

123. P. Soycr et al. //Radiology. 2000. - Vol. 215. - P. 428-431.

124. Goldberg, J. Pregnancy after uterine artery embolization / J.Goldberg, L. Pereira, V. Berghella // Obstet. Gynecol. 2002. -Vol. 100-P. 869-872.

125. Golzarian, J. Uterine fibroid embolization for large symptomatic fibroids / J. Golzarian, P. Lohle, W.J. Walker // J. Vase Interv. Radiol. -2003.-Vol. 14.-P. 38.

126. Golzarian, J.Uterine fibroid embolization with PVA: comparison of two different ineraphic end-points /J. Golzarian, F. Tannouri, M. Laureys // J. Vase.Interv.Radiol. -2004. Vol. 14. - P. 38.

127. Goodwin, S.C. New horizons in gynecologic embolotherapy: uterine artery embolization for the treatment of uterine fibroids/J. Vase Interv. Radiol. -1998. Vol. 9 - P. 53-59.

128. Greenwood, L.H. Obstetric and nonmalignant gynecologic bleeding: treatment with angiographic embolization/ Creenwood LH, Glickman MG, Schwartz PE // Radiology. 1987. - Vol. 164 - P. 155-159.

129. Harb, T.S. Predicting uterine weight before hysterectomy: ultrasound measurements versus clinical assessment /T.S. Harb, R.A. Adam // Am. J. Obstet. Gynec. 2005. - Vol. 193 -P.2122-2125.

130. Hutchins, F.L. Embolotherapy for myoma-induced menorrhagia / F.L. Hutchins, R. Worthington-Kirsch //Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 2000. - Vol.27 - P. 397-405.

131. Hutchins, F.L. Selective uterine artery embolization as primary treatment for symptomatic leiomyomata uteri / F.L. Hutchins, R.L. Worthington-Kirsch, R.P. Berkowitz //J. Am. Assoc. Gynecol. Laporascop. 1999. -Vol. 6.-P. 279-284.

132. Itkin, M, Uterine Fibroid Embolization for the Symptomatic Leiomyomata. / R. Shlansky-Goldberg. // Appl Radiol 2002; 31(10): 9-17.

133. In-hospital cost analysis of myomectomy, hysterectomy and uterineartery embolization / D. Valenti, H. Al-Fozano, C.I. Torres et al.// J. Vase. Interv. Radiol. 2003. - Vol. 14. - P. 81.

134. Keyoung, J.A., Intraarterial lidocaine for pain control after uterine artery embolization for leiomyomata./ Levy E.B., Roth A.R. et al. // J. Vase Interv Radiol 2001; 12: 1065-1069.

135. Kurjak, A. Transvaginal color Doppler and pelvic tumor vascularity : lessons learned and future challenges/ A. Kurjak, S. Kupesic // Ulrtasound Obstet.Gynecol. 1995. - Vol. 6. - P. 145-159.

136. Laparoscopic occlusion of uterine vessels for the treatment of symptomatic fibroids: initial experience and comparison to uterine artery embolization / Hald K, Langebrekke A, Flow N.E. et al. // Am.J. Obstet. Gynecol. 2004. - Vol. 190(1). - P. 37-43.

137. Matson, M. Anastomoses of the ovarian and uterine arteries: a potential pitfall and cause of failure of uterine embolization /М. Matson, A. Nicholson, A.M. Belli //Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2000. - Vol. 23. -P. 393-396.

138. McLucas, B. Uterine fibroid embolization: nonsurgical treatment for symptomatic fibroids./ Adler L., Perrella R. // J Am Coll Surg 2001; 192(1): 95-105.

139. Nikolic, B. Ovarian artery supply of uterine fibroids as a cause of treatment failure after uterine artery embolization: a case report /В. Nikolic, J.B. Spies, S.Abbara // J. Vase Interv. Radiol. 1999. - Vol. 10. -P. 1167-1170.

140. Outcome from uterine embolization and hysterectomy fortreatment of leiomyomas: results of a multi-center comparative study / J. Spies, J. Cooper, J. Lipman et al.// J. Vase Interv. Radiol. 2003. - Vol. 14. -P. 118.

141. Ovarian function after uterine artery embolization for leiomyomata: assessment with use of scrum follicle stimulating hormone assay/

142. J.B. Spies, A.R. Roth, S.M. Gonsalves, K.M. Murphy-Skrzyniarz. //J. Vase lnterv. Radiol. 2001. - Vol. 12. - P. 437-442.

143. Pearlstone, A. Ovulation induction in women age 40 and older: the importance of basal folliclc-stimulating hormone level and chronological age / A. Pearlstone, N. Fournet, I. Gambone //Fertil Steril. 1992. -Vol. 58-P. 674-679.

144. Payne, J. Embolic microspheres within ovarian arterial vasculature after uterine artery embolization. / Robboy S., Haney A. //Obstet Gynecol., 2002, Nov, № 100 5 Pt 1., p. 883-886.

145. Pregnancy after embolization of uterin myoma: report of 12 cases/ J. Ravina, N. Vigneron, A. Aymard // Fertil Seril 2000. - Vol. 73(6). - P. 1241

146. Pregnancy following uterine fibroid embolization / B. McLucas, S. Goodwin, L. Adler et al. // Intl. J. of Gynekol & Obsterics. 2001. -Vol.74(l). P. 1-7.

147. Ryu, R.K. The vascular impact of uterine artery embolization: Prospective sonographic assessment of ovarian arterial circulation./ Chris-man H.B., Omary R.A. et al. // J Vase lnterv Radiol 2001; 12: 1071-1074.

148. Ravina, J.H. Arterial embolization to treat uterine myoma / J.H. Ravina, D. Hebreteau, N. Ciraru-Vigneron // Lancet. 1995. - Vol. 346. -P. 671-672.

149. Scott, C. Uterine Artery Embolization for the Treatment of Uterine Leiomyomata Midterm Results / C. Scott, B. McLucas, M. Lee// JVTR. -1999.-Vol. 10-P. 1159-1165.

150. Smith S.J. Uterine fibroid embolization / Am. Fam. Physician. 2000. -Vol. 61(12).-P. 3601-3611.

151. The effectiveness of uterine fibroid embolization after therapy with a gonadotropin releasinghormone agents / G. Siskin, P. Mco, D. Pyne et al./ J. Vase lnterv. Radiol. 2003. - Vol. 14. - P. 82.

152. The magnetic resonance imaging characteristics of fibroid embolization (abstr.)/ P.R. Burn, J.C. Healy, R.J. Chinn et al. // Radiology. 1998. -Vol. 209.-P. 225.

153. The Ontario Uterine Fibroid Embolization Trial. Part 2. Uterine fibroid reduction and symptom relief after uterine artery embolization for fibroids / G.Pron, J. Bennett, A. Common et al.// Fertil Steril. 2003. -Vol. 79(1).-P. 120-127.

154. Transarterial embolization of the uterine arteries: patient reactions and effects on uterine vasculature / A. Aziz, O.S.M. Petrucco, S. Makinoda et al. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1998. - Vol.77. - P.334-340.

155. Uterine artery embolization for the treatment of uterine leiomyomata: midterm results / S. Goodwin, B. McLucas, M. Lee et al. // J. Vase Interv. Radiol.-1999.-Vol. 10.-P. 1159-1165.

156. Uterine artery embolization: reduced radiation with refined technique / B. Nikolic, I.B. Spies, L. Campbell // J. Vase Interv. Radiol. 2001. -Vol.12. P. 39^44.

157. Vendantham, S. Uterine artery embolization: an underused method of controlling pelvic hemorrhage /S. Vendantham, S. C. Goodwin// Am. J. Obstet. Gynecol. 1997. - Vol. 176. - P. 938-948.

158. Walker, W.J. Uterine artery embolization for symptomatic fibroids: clinical results in 400 women with imaging follow-up / W.J. Walker, J.P. Pelage // BJOG. 2002. - Vol. 109(11). - P. 1262-1272.

159. Worthington-Kirsch, R. CIRREF Fibroid Registry Steering mitlee.

160. CIRREF Fibroid Registry procedural data how is UAE performed? //J Vase Interv Radiol. - 2003. - Vol. 14. - P. 37.

161. Worthington-Kirsch, R. Uterine arterial embolization for the management of leiomyomas: quality-of-life assessment and clinical response. / R. Worthington-Kirsch, F.L. Hlutchins, G.L. Popky. // Radiology. 1998. -Vol.208.-P. 625-629.