Автореферат и диссертация по медицине (14.00.20) на тему:Эндотоксикоз при острых экзогенных отравлениях

На правах рукописи УДК 615.9-036.11 .-085:616.15-085.246.2-78

МАРУПОВ

Аббос Марупович

ЭНДОТОКСИКОЗ ПРИ ОСТРЫХ ЭКЗОГЕННЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ

14.00.20 ~ токсикология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в Республиканском научном центре экстренной медицинской помощи МЗ Республики Узбекистан (г. Ташкент), ГУ Информационно-консультативном токсикологическом центре МЗ РФ и Московском городском центре острых отравлений НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор лауреат премии Правительства РФ доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение:

Институт токсикологии МЗ РФ

Защита состоится «_»_2004 года в_часов на заседании

специализированного совета № Д.084.66.02 при НИИ физико-химической медицины МЗ РФ по адресу: 119864, Москва ул. М Пироговская, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ физико-химической медицины МЗ РФ

Автореферат разослан «_»_2004 года

Ю.С. Гольдфарб

С.Г. Мусселиус Г.Н. Суходолова

Н.М. Федоровский

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат биологических наук

Л.Л. Васильева

' ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. За последние годы при неотложных состояниях большое внимание уделяется синдрому эндотоксикоза, поскольку его развитие считается одной из основных причин возникновения органной и полиорганной недостаточности и задержки реабилитации больных, а успешное лечение эндотоксикоза во многом определяет прогноз при многих заболеваниях хирургического, травматологического, терапевтического и иного профиля (М.А. Уманский и соавт., 1979, О.А.Харьковой, 1982, Н.А.Беляков и соавт., 1995, Е.А. Лужников, Ю.С.Гольдфарб, 1995, Н.М. Федоровский и соавт., 1998, М.Я. Малахова, 2000).

Изучение эндотоксикоза при острых отравлениях химической природы показало, что помимо общеизвестных проявлений органной недостаточности (острая печеночно-почечная недостаточность, пневмония и др.) (И.И.Шиманко, С.Г.Мусселиус, 1993, К.К.Ильяшенко и соавт., 1997, С.Г.Мусселиус и соавт., 2000) эндотоксикоз в ранние сроки, по своим временным рамкам совпадающим с токсикогенной стадией заболевания, обнаруживается преимущественно с помощью лабораторных данных, к наиболее характерным из которых относятся повышенный уровень в крови СМ, ассоциирующийся с выраженными нарушениями параметров гомеостаза (гемореологических, иммунных, перекисного окисления липидов и антаоксидантаой систем в крови и др.). Обнаружено также, что коррекция лабораторных

проявлении эндотоксикоза может повысить эффективность комплексной детоксикации (Е.А Лужников и соавт., 1989, Е.АЛужников, Ю.С.Гольдфарб, 1995, Г.А. Ливанов и соавт, 2003) Поэтому представляет интерес детальное рассмотрение особенностей проявления эндотоксикоза и его детоксикационной терапии при наиболее часто встречающихся острых отравлениях (ПФС, Н, ПЖ).

Отмечено, что при отравлениях ПФС эффективная коррекция лабораторных проявлений эндотоксикоза с помощью физических методов воздействия на кровь (ультрафиолетовых и лазерных лучей, магнитных полей) может существенно улучшить результаты комплексной детоксикации (Е.А. Лужников и соавт, 1993, Е.А. Лужников и соавт., 1995, Е.А.Лужников, Ю.С. Гольдфарб, 1995, Ю.С. Гольд-фарб и соавт., 1998). Кроме того, успешное применение метода непрямого электрохимического окисления крови гипохлоритом натрия в борьбе с эндотоксико-зами при различных критических состояниях (В.И.Сергиенко и соавт., 1991,

1999, Т.А.Ушакова и соавт., 1994, В.А. Верхнев, 1996, А.Г.Зотиков и соавт.,

2000, A.B. Федосеев и соавт., 2001, Н.М. Федоровский, 1995, 2002, V.l. Ser-gienko, J.B. Vasiliev, 1988), в том числе при острых отравлениях ПФС (Е А. Лужников, Ю.С.Гольдфарб, 1995, С.И.Петров, Ю.С. Гольдфарб, 1997), открывает перспективу его использования для лечения других форм острых отравлений, например, прижигающими жидкостями. Однако таких попыток до сих пор не предпринималось, как и не рассматривались специально возможности коррекции эндотоксикоза с помощью комбинировод^ нйцйУйХЙ^ЙЯР физико-химической гемотерапии

БИБЛИОТЕКА СПетсрбюг УГЛУ

При отравлениях ПФС концентрация яда в крови может быть снижена с помощью экстракорпоральных (сорбционно-диализных) методов детоксикации и физиогемотерапии (Е.А.Лужников и соавт., 1993, 2000). В то же время при указанных отравлениях многие яды находятся в энтерогемической циркуляции (К.М.Лакин, Ю.Ф.Крылов, 1981, Г.Могош, 1984). Это диктует необходимость прилагать усилия не только по детоксикации крови, но и энтеральной среды. За последние годы продемонстрировано, что наиболее эффективным методом очищения желудочно-кишечного тракта от яда при отравлениях ПФС является кишечный лаваж (В.А.Маткевич и соавт., 1984., В.А.Маткевич, 1986, Е.А.Лужников, 1999). В этой связи представляет интерес изучение перспектив КЛ и для коррекции эндотоксикоза.

Наиболее частым и опасным осложнением соматогенной стадии остаются пневмонии, частота которых превышает 40%, а летальность при них достигает 42-59% (К.К.Ильяшенко и соавт., 1997, Е.А.Лужников и соавт., 1997). Поэтому важны ранняя диагностика легочных осложнений и их лечение, что может способствовать предупреждению и более благоприятному течению пневмоний. При лечении пневмоний вызывает интерес использование методов физиогемотерапии, способность которых к быстрой коррекции нарушенных показателей гомеостаза достаточно хорошо изучена на примере токсикогенной стадии (Е.А. Лужников, Ю.С.Гольдфарб, 1995, Ю.СГольдфарб и соавт., 1998, Е.А.Лужников и соавт., 2000).

Кроме того, длительное пребывание больных в коматозном состоянии при острых экзогенных отравлениях нередко приводит к развитию тяжелых осложнений токсикогипоксической природы, выражающихся психоорганическими и неврологическими расстройствами (С.Н.Ефуни, 1979, Е.А. Лужников, 1998, Ю.М.Отеллин, 1998, А.С.Ермолов 1998, Н.М. Епифанова, 1999, Caruzo и соавт., 1997). Учитывая возможное воздействие на ЦНС токсичных веществ не только экзогенной, но и эндогенной природы, целесообразно изучение на течение эндотоксикоза ГБО, обладающей антапшоксическим эффектом и способностью вызывать положительные сдвиги показателей гомеостаза (С.Н.Ефуни, 1979, А.Б. Граменицкий, Э.В. Малареева, 1996, А.Юеонов 1996, Н.М.Епифанова, 1999, Neubauer и соавт., 1997, Stewart и соавт., 1997).

Цель и задачи исследования. Цель работы: раскрытие патогенеза эндотоксикоза при острых отравлениях и усовершенствование на этой основе его детоксикационной терапии для повышения эффективности комплексного лечения указанной патологии.

Задачи:

1. Выделить клинические признаки и лабораторные тесты, наиболее информативные для диагностики проявлений эндотоксикоза и оценки результатов лечения при отравлениях ПФС, Н, ПЖ и некоторыми другими ядами;

2. Выявить основные патогенетические механизмы эндотоксикоза при изучаемой патологии с помощью методов клинической токсикометрии;

3. Дать оценку эффективности эфферентных методов детоксикации - гемосорбции, кишечного лаважа, для устранения эндотоксикоза;

4. Выяснтъ возможности применения физико-химических методов - физиогемо-терапии (магнитной, ультрафиолетовой, лазерной), химиогемотерапии гипохло-ритом натрия и ГБО в комплексном лечении эндотоксикоза;

5. Определить эффективность различных детоксикационных мероприятий для коррекции эндотоксикоза при конкретных видах отравлений;

6. Разработать медицинскую технологию комплексной детоксикации при развитии эндотоксикоза у больных с изучаемой патологией.

Новизна исследования. В результате проведенных исследований обнаружено, что все изучаемые отравления сопровождаются признаками эндотоксикоза, подтвержденными соответствующими изменениями лабораторных тестов, на основе чего разработан комплекс исследований, включающий определение для диагностики эндотоксикоза его непосредственных маркеров - уровня в крови СМ, гематологических показателей интоксикации (ЛИИ, ИСН и ССА), а также ассоциированных с их изменениями нарушений показателей гомеостаза (гемореологических, иммунных, состояния систем ПОЛ/АОС).

При отравлениях ПФС и ФОС выявлена связь между уровнем в крови ядов и СМ, что со всей очевидностью свидетельствует о влиянии этиологического фактора на формирование эндотоксикоза, сопутствующего острым отравлениям.

Методом факторного анализа установлена возможность оценки степени информативности маркеров эндотоксикоза при острых отравлениях (при отравлениях ПФС - приоритетная значимость изменения уровня в крови СЦИК и МЦИК). Обнаружено также определяющее значение гемореологических нарушений в развитии лабораторных проявлений эндотоксикоза.

Предложен способ определения выраженности проявлений эндотоксикоза путем построения метрики в пространстве лабораторных показателей и ее критерий (ИИ), что в токсикогенной стадии позволило установить ее наибольшую степень при отравлениях ПЖ, а наименьшую - при отравлениях ПФС.

Установлена возможность существенного повышения темпа сорбции различных фракций СМ (Е2$4 и Е2go) в процессе гемосорбции при ее комбинировании с предварительной МГТ и одновременными с гемосорбцией инфузия-миГХН.

Продемонстрирована возможность с помощью сочетанной физиогемоте-рапии (МГТ и УФГТ, ЛУФГТ) обеспечить действенную коррекцию нарушенных показателей гомеостаза, что способствует положительной клинико-лабораторной динамике эндотоксикоза.

Установлено, что применение KJI при отравлениях ПФС способствует эффективному очищению организма от эндогенных токсикантов, что подтверждается интенсивным выведением СМ из кишечника и очищением от СМ крови в процессе KJI и свидетельствует о прерывании энтерогемической циркуляции эндотоксикантов.

Показано, что использование инфузий ГХН в токсикогенной стадии отравлений ПЖ ускоряет обратное развитие проявлений эндотоксикоза, что также благоприятствует течению репаративных процессов в обожженных тканях.

Установлено, что при ТГЭ, вызванной отравлениями монооксидом углерода и опиатами, саногенный эффект ГБО связан со снижением под ее влиянием уровня в крови СМ и улучшением показателей иммунной системы, свидетельствующих о повышении ее способности к биотрансформации токсикантов, что характеризует детоксикационное действие этого метода.

Па основе данных, полученных в ходе исследования, усовершенствована комплексная детоксикационная терапия изучаемых отравлений.

Практическая ценность полученных результатов. Разработана медицинская технология комплексной детоксикации при эндотоксикозе, включающая комбинированную и сочетанную физико-химическую гемотерапию, позволяющая при наиболее частых острых отравлениях ПФС заметно улучшить результаты лечения - достичь снижения летальности в 1,2-2,7 раза, частоты пневмоний в 1,2-2,6 раза, уменьшения их тяжести, а также, в 1,2-2,4 раза -сроков их разрешения. В соматогенной стадии отравлений ПФС и ФОС применяемое лечение позволяет уменьшить летальность при развитии пневмоний и сроки их разрешения в 1,2-1,3 раза. При отравлениях ПЖ сроки регенерации слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта сокращаются в 1,3 раза.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В токсикогенной стадии острых отравлений ПФС, Н, ПЖ и монооксидом углерода эндотоксикоз обнаруживается изменениями его наиболее информативных маркеров: повышением уровня в крови СМ, МЦИК, ростом значений гематологических показателей интоксикации - ЛИИ и ИСН, а также снижением ЭКА, а его развитие связано с возникновением нарушений показателей гомео-стаза в виде типовых синдромов повышенной вязкости крови, токсической иммунной депрессии и дисбаланса систем ПОЛ/АОС в крови.

2. При отравлениях ПФС и ФОС с помощью математического анализа полученных данных обнаружена связь между уровнем в крови барбитуратов, хлорофоса и фоксима и содержанием в ней СМ, а при отравлениях ПФС и Н установлены также наиболее информативные лабораторные признаки эндотоксикоза; это свидетельствует об определяющем влиянии этиологического фактора на развитие эндотоксикоза при острых отравлениях, способствует уточнению его патогенеза и облегчает оптимизацию применяемых для его лечения мероприятий.

3. В токсикогенной стадии отравлений ПФС интенсивность очищения крови от СМ в процессе гемосорбции может быть существенно усилена при ее комбинировании с методами физико-химической гемотерапии - предварительной МГТ и инфузиями ГХН в процессе операции, что оказывает положительное влияние на течение эндотоксикоза. Эффективность коррекции эндотоксикоза может быть заметно повышена при использовании в составе детоксикационных мероприятий сочетанной физиогемотерапии.

4. Проведение КЛ в обеих стадиях отравлений ПФС сопровождается уменьшением содержания СМ в крови, а также интенсивным выведением СМ из кишечника, что свидетельствует о существенном влиянии КЛ на течение эндо-токсикоза.

5. Совершенствование комплексной физико-химической детоксикации в соответствии с полученными данными позволяет значительно улучшить результаты лечения острых отравлений за счет снижения летальности, частоты и тяжести соматических осложнений.

Апробация работы. Материалы исследования доложены на I Республиканской конференции "Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи" (Фергана, 2001), городской научно-практической конференции "Физико-энергетические методы в лечении нетложных состояний" (Москва, 2001), IX ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 2001), IX и XII конференциях Московского общества гемафереза (Москва, 2001, 2004), международной научно-практической конференции "Современные проблемы анестезии, интенсивной терапии и реабилитации у больных с критическими состояниями" (Пенза, 2001), городской научно-практической конференции "Особенности эндотоксикоза при острых отравлениях" (Москва, 2001), международном семинаре МПХБ/ИНТОКС (Москва, 2001), Российской научно-практической конференции "О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями" (Екатеринбург, 2002), научно-практической конференции "Актуальные проблемы гражданской защиты в современных условиях" (Ташкент, 2002), УТТТ Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002), П Республиканской научно-практической конференции "Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: травмы и их медико-социальные последствия" (Ташкент, 2002), международной конференции "Клинические и терминальные состояния, патофизиология и терапия" (Москва, 2002), П Республиканском съезде гастроэнтерологов (Ташкент, 2003), III Республиканской научно-практаческой конференции "Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи, проблемы кровотечений в экстренной медицине" (Ташкент, 2003), международной конференции "Критические технологии в реаниматологии" (Москва, 2003), II съезде токсикологов России (Москва, 2003), научно-практической конференции "Заместительное лечение и детоксика-ция в специализированной интенсивной терапии" (Москва, 2003), конференции "Основные общепатологические и клинические закономерности развития критических, терминальных и постреанимационных состояний и принципы их коррекции" (Москва, 2003), 4-й междуародной конференции "Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии" (Москва, 2004), IV Республиканской конференции "Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи: неврология, внутренние болезни" (Ташкент, 2004 г.), на конференции НИОР РАМН "Реаниматология. Ее роль в современной медицине" (Москва, 2004 г.).

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы Московского городского центра лечения острых отравлений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи Республики Узбекистан и его филиалов (гг. Самарканд и Фергана), отделения лечения острых отравлений НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Санкт-Петербург), в учебный процесс последипломного образования врачей Уральской государственной медицинской академии (г. Екатеринбург), а также используются Информационно-консультативным токсикологическим центром МЗ РФ. Материалы диссертации используются в преподавательской работе на кафедре клинической токсикологии Российской академии последипломного образования, а также при обучении специалистов на рабочем месте.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 36 печатных работ, в том числе 6 статей в центральной печати (3 - в центральных изданиях РФ и 3 в центральных изданиях Республики Узбекистан и Украины) и 6 статей в сборниках научных трудов.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на .... страницах, содержит введение, обзор литературы, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Текст иллюстрирован 58 таблицами и 18 рисунками. Библиография включает 387 источников, в том числе 314 отечественных и 73 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический материал. Для решения поставленных задач нами был проведен анализ результатов обследования и лечения за 1984-2002 гг. 1122 больных с острыми отравлениями (942 больных, составивших группы наблюдения, и 180 больных, вошедших в контрольные группы), сведения о которых имелись в базе данных Информационно-консультативного токсикологического центра МЗ РФ, а также находившихся на лечении в Московском городском центре острых отравлений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и в отделении токсикологии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи г. Ташкента (Республика Узбекистан).

Среди больных с отравлениями ПФС были 824 (73,4%), Н - 59 (5,2%), ГШ - 128 (11,4%), угарным газом (монооксидом углерода) - 25 (2,2%) и ФОС -86 (7,7%). Мужчин было 580 (51,7%), а женщин - 542 (48,3%). Возраст больных колебался от 14 л до 81 года, причем лиц до 50 л оказалось 864 (77%).

Среди отравлений ПФС по классификации Е.А. Лужникова (1999) большую часть (607, или 73,7%) составили тяжелые (Пб-III ст.), при которых развивалась соответственно поверхностная или глубокая кома и присоединялись такие осложнения, как нарушения дыхания по аспирационно-обтурационному типу и/или выраженные гемодинамические нарушения. Среднетяжелые отрав-

ления (IIa ст.) у 217 больных сопровождались интоксикационным психозом, глубоким сопором или поверхностной неосложненной комой.

По лабораторным данным среди токсичных веществ, вызывавших отравления, преобладали бензодиазепины, амитриптилин, лепонекс и барбитураты. Отравления ПФС в 59% (486) случаев были сочетанными. Исходная концентрация ПФС в крови (мкг/мл) была следующей: барбитуратов 10-150, амит-риптилина 2,61-6,38, финлепсина 12-68, лепонекса 0,71-1,6.

При отравлениях ПЖ (уксусная кислота, минеральные кислоты и щелочи) в 123 случаях имелись химические ожоги пищевода и желудка II-III ст. (среднетяжелые отравления по Е.А.Лужникову, 1999), а в 5 случаях тяжелых отравлений ожог распространялся на кишечник. В 102 из 112 случаев отравлений уксусной кислотой развился гемолиз эритроцитов с обнаружением в крови свободного гемоглобина в пределах 2,5-14 г/л. Токсикогенную стадию при отравлениях ПЖ мы ограничили 1 2 сутками - периодом, когда наступающие патологические проявления (болевой синдром, экзотоксический шок, нарушения КОС, гемолиз) связаны как с местным, так и с общим воздействием яда.

При отравлениях ФОС в токсикогенной стадии наблюдалась выраженная картина отравления II ст. (82 больных) или III ст. (4) по классификации Е.А. Лужникова (1966). Концентрация ФОС (в мкг/мл) при этом составила 0,04-4,35 (карбофос), 0,015-2,32 (хлорофос) и 0,038-0,5 (фоксим). Активность холинэ-стеразы крови у больных снижалась до 10,3-23% от нормы.

Отравления Н в основном вызывались производными группы опия (морфин, героин), а также смесями, содержащими перечисленные вещества, воздействие которых в клинической картине преобладало. Средняя концентрация морфина (в мкг/мл) в крови была 0,42±0,1, а в моче - 7,2±1,0. На догоспитальном этапе в 88% (52) случаев отравлений наступало коматозное состояние. При этом более чем у половины больных (у 33) при поступлении в стационар коматозное состояние сохранялось: поверхностная кома имела место у 27 больных, а глубокая - у 6 (соответственно среднетяжелые и тяжелые отравления по Е.А. Лужникову, 1999).

Отравления угарным газом в токсикогенной стадии сопровождались глубоким или поверхностным сопором, а сочетанные отравления в 5 случаях (с наркотиками или алкоголем) - коматозным состоянием при содержании кар-боксигемоглобина в крови от 25% до 43% (среднетяжелые отравления угарным газом по Е.А. Лужникову, 1999). В соматогенной стадии отравлений наркотиками и угарным газом развивались различного рода психические нарушения (мнестико-интеллектуальные расстройства).

Диагностика и лечение эндотоксикоза наиболее подробно изучались при отравлениях ПФС, Н и ПЖ. Данные, полученные при наблюдении за больными с отравлениями ФОС и монооксидом углерода, использовались преимущественно для лабораторной оценки эффективности лечения и для токсикометрии.

Методы исследования. Токсикологические исследования биосред выполнены в химико-токсикологаческой лаборатории (зав. - к.ф.н. А.Е.Клюев) Московского городского центра острых отравлений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Исследования показателей гомеостаза проводились в лабораториях НИИ СП им. Н.В .Склифосовского - трансфузиологии, иммунологии и консервирования тканей (руководитель - проф. В.Б.Хватов), клинико-биохимической лаборатории экстренных методов исследования (руководитель - проф. П.П. Голиков) и в клинико-биохимической лаборатории Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи г. Ташкента.

Выраженность эндотоксикоза по уровню СМ в крови, моче и содержимом кишечника оценивали методом Н.И. Габриэлян и соавт. (1981). Гематологические индексы интоксикации - ЛИИ и ИСН, рассчитывали по рекомендуемым формулам (Я.Я.Кальф-Калиф, 1941, А.М.Капитаненко, И.М. Дочкин,

1985), а связывающую способность альбумина, отражающую гидрофобный компонент токсичности, исследовали по Ю.А. Грызунову и соавт. (1994).

В процессе гемореологических исследований оценивали АЧТВ, ВРП и ПИ с помощью анализатора ВС-10 "Ренам", ВСК на электрокоагулографе Я-334, содержание в крови ФГ (Р.Г.Рутберг, 1961), а также ФА (ВЛТБалуда и соавт, 1980, В.В.Меньшиков, 1987). Определяли относительную и кажущуюся вязкость крови при скорости сдвига 250 сек"1 и 10 сек"1 на ротационном вискозиметре АКР-2, ВП, а также рассчитывали УВК (соотношение кажущейся вязкости к гематокри-ту) (С.А.Селезнев, Т.С.Мазуркевич, 1976, И.ИДементьева, Е.В.Ройтман, 1995). Количество эритроцитов подсчитывали на анализаторе "Picoskale". Изучали АЭ и AT (В.А.Шестаков, Н.А.Александрова, 1974, Вот, 1962).

При иммунологических исследованиях в крови определяли абсолютное и относительное содержание Г- и В-лимфоцитов (Joudal и соавт., 1972), концентрацию Ig А, Мм G (Manchini и соавт., 1965), состояние фагоцитоза по латекс- и НСТ-тестам (Х.Я. Басина, Е.В. Стаховский, 1964, Ю.ИБажора и соавт., 1981) и содержание в крови ЦИК (Haibkova и соавт., 1977, Н.В. Горячева и соавт., 1997).

Изменения ПОЛ и АОС в крови выявляли путем измерения содержания первичных и вторичных продуктов ПОЛ - ДК и МДА (В.Е.Каган и соавт.,

1986) и показателей АОС - ТФ и ЦП (Duggan, 1959, Ravin, 1961). Рассчитывали также коэффициент дисбаланса К в системе ПОЛ/ АОС (Б.В.Давыдов, 1994).

КОС крови исследовали методом Sigard-Andersen.

Химико-токсикологическое исследование биологических сред заключалось в измерении уровня в крови наркотиков и лекарственных средств методом выскоэффективной жидкостной хроматографии с использованием автоматической системы токсикологического анализа REMEDI фирмы Bio-Rad (США). Определяли также содержание в крови ФОС газохроматографическим методом, ПФС в моче тонкослойной хроматографией и концентрацию в крови карбокси- и свободного гемоглобина (В.Ф. Крамаренко, 1982, Э.Д.Руказенков, 1983).

При поступлении всем больным выполняли клинический анализ крови и мочи. В результате оценка тестов, связанных с развитием у больных эндоток-сикоза, проведена более чем у 90% больных.

При отравлениях ПЖ использовали диагностическую, а для контроля за регенерацией слизистой пищевода и желудка - этапную ЭГДС.

При необходимости проводили рентгеноскопию органов грудной клетки, регистрировали ЭКГ. Дополнительные клинико-биохимические исследования включали также определение по общепринятым методикам содержания в крови общего белка и его фракций, холестерина и липопротеидов, глюкозы, желчных пигментов, исследовали энзимный спектр (активность АСТ, АЛТ, ЛДГ), содержание мочевины и креатинина, а также электролитный состав крови.

Методы детоксикационной терапии. Результаты детоксикации с помощью эфферентных и физико-химических методов детально изучены в 647 случаях - в 394 в токсикогенной стадии, а в 253 - в соматогенной. Больных с отравлениями ПФС было 545, Н - 19, угарным газом - 15, ПЖ - 15, а ФОС - 53.

Детоксикационные мероприятия у всех больных начинались с применения методов усиления естественной детоксикации организма по известным методикам (Е.А.Лужников, Л.Г.Костомарова, 2000). При тяжелых отравлениях ПФС Пб-Ш ст., а в части случаев и при среднетяжелых отравлениях На ст., а также при отравлениях ФОС в качестве обязательного момента выполняли первоочередные детоксикационные мероприятия в соответствии с базовым алгоритмом комплексной детоксикации, использование которого способствует существенному ускорению очищения организма от экзогенных токсикантов (Е.А. Лужников и соавт., 1993) (рис. 1).

ГС

МГТ ки

ПП УФГТ

гд

Рис. 1. Алгоритм комплексной детоксикации организма при тяжелых формах острых отравлений

В токсикогенной стадии оценивалась эффективность для коррекции эн-дотоксикоза и профилактики осложнений соматогенной стадии (пневмоний) комбинированного и сочетанного использования методов физико-химической

гемотерапии - магнитной (МГТ), ультрафиолетовой (УФГТ) и лазерной (JITT) гемотерапии, сочетанной лазерно-ультрафиолетовой гемотерапии (ЛУФГТ) и химиогемотерапии (ХГТ) гипохлоритом натрия (ПХН) (364 больных с отравлениями ПФС и ФОС - 352 и 12 больных соответственно), кишечного лаважа (КЛ) (15 больных с отравлениями ПФС), а также изолированных инфузий ГХН (15 больных с отравлениями IDK).

В соответствии с задачами исследования в детоксикационный комплекс дополнительно включали те или иные из упомянутых выше методов физико-химической детоксикации, при этом оценивалось их влияние на проявления эн-дотоксикоза. При отравлениях ПФС у 29 больных с тяжелыми отравлениями с признаками венозного застоя в лепсих через через 12 ч-сутки после завершения первоочередных детоксикационных мероприятий, обозначенных на рис. 1, начиналась ЛГТ, а у 30 среднетяжелых больных ЛГТ проводилась в течение первых суток после их поступления в стационар в комбинации с методами усиления естественной детоксикации. Аналогичным образом выполнялась ЛУФГТ у 42 тяжелых и 31 среднетяжелого больного с отравлением ПФС. Химиогемоте-рапию проводили в процессе гемосорбции, в течение ее первых 20-30 минут.

В соматогенной стадии изучались возможности профилактики и лечения пневмоний, что осуществлялось в процессе лечения 221 больного с отравлениями ПФС (171 больной), ФОС (41) и наркотиками (9). В 147 случаях имели место пневмонии, а в 74 - венозный застой в легких.

Эффективность УФГТ оценивалась у 158 больных - у 86 больных с пневмониями (65 больных с отравлениями ПФС и 21 - с отравлениями ФОС) и у 72 - с венозным застоем (52 больных с отравлением ПФС и 20 - с отравлением ФОС). УФГТ выполнялась в объеме 3-5 сеансов, проведение которых начиналось через 1-2 суток после гемосорбции.

Эффективность ЛГТ при отравлениях ПФС оценивалась после ее использования у 54 больных с пневмониями (у 27 с тяжелыми отравлениями, а у 27 -со среднетяжелыми). ЛГТ проводилась 1-3 сеансами у каждого больного и начиналась через 2-3 суток от поступления. У тяжелых больных проведению ЛГТ предшествовали указанные выше первоочередные детоксикационные мероприятия, а у среднетяжелых ЛГТ выполнялась только на фоне фармакотерапии.

Эффективность изолированной ЛУФГТ (по 1 сеансу у каждого больного) при отравлениях H оценивалась у 9 больных с венозным застоем в легких (2) и пневмониями (7).

Кроме того, в соматогенной стадии изучалась эффективность для коррекции эндотоксикоза КЛ (7 больных с отравлениями ПФС) и ГБО при развитии токсикогипоксической энцефалопатии у 25 больных с отравлениями H (10) и угарным газом (15).

В соматогенной стадии параметры методов физико-химической гемотерапии были такими же, как и в токсикогенной, но при развитии осложнений объем их использования увеличивался до 2-7 сеансов.

В качестве методов эфферентной детоксикации при тяжелых отравлениях ПФС, как правило, использовали гемосорбцию с помощью неселективных сорбентов СКТ-ба, ИГИ и ФАС, а при высоком уровне в крови барбитуратов и для коррекции гидратационных расстройств - гемодиализ, которые проводили по общепринятой в настоящее время методике (Е.А.Лужников и соавт., 2000).

Кроме того, для выведения токсикантов из желудочно-кишечного тракта применяли зондовый КЛ. Для энтерального введения при КЛ использовали СЭР, изоионичный и изоосмотичный химусу начального отдела тонкой кишки, состав которого был разработан в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (Н.М. Баклыкова, 1986, В.А.Маткевич и соавт., 2002). При проведении КЛ в токсикогенной стадии отравлений ПФС до начала процедуры больным, находящимся в коматозном состоянии, предварительно производилась интубация трахеи, а затем под эндоскопическим контролем устанавливали назоеюнальный зонд, и СЭР, подогретый до 37-40° С, в объеме 5 л вводили дробно по 200 мл с интервалами по 5 минут. В соматогенной стадии больные, находящиеся в ясном сознании, пили этот раствор в таком же режиме. Для профилактики рвоты им предварительно назначали церукал в дозе 10—20 мг. После введения 1,5-3,5 л раствора у больных, как правило, наступала лечебная диарея. КЛ в токсикогенной стадии проводили 1 сеансом, но при необходимости сеанс пролонгировали, ориентируясь на ее окончание. В соматогенной стадии выполняли до 4-5 процедур.

Для МГТ применяли оригинальное устройство (Е.А.Лужников и соавт. 1994), с помощью которого создавалось постоянное магнитное поле (МП) с индукцией 30 мТл, что обеспечивало наилучший гемореологический эффект, необходимый для повышения эффективности ГС (Ю.С.Гольдфарб и соавт., 1991). Продолжительность процедуры составляла 1 ч.

До МГТ с целью предупреждения тромбоза кровепроводящих магистралей внутривенно вводилось 5 тыс. ед. гепарина. Для забора и возврата крови использовали артериовенозный шунт Скрибнера либо двухпросветный катетер, введенный в одну из магистральных вен, или катетеры, установленные в двух венах, в том числе для забора крови - в одну из магистральных. Кровь пер-фузировали по магистралям «Fresenius» AV-Set FMC роликовым насосом «Унирол-0,5» со скоростью 50 или 100 мл/мин. МП воздействовало через стенку магистрали в рабочем зазоре аппарата. Расход энергии МП в течение процедуры составил 13,7 Дж (Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб, 2002, X. Кухлинг, 1982).

УФГТ выполнялась с помощью аппарата "Изольда". Ток крови осуществлялся с помощью насоса через специальную плоскую кварцевую кювету многоразового использования или одноразовую пластиковую кювету с зазором между внутренними поверхностями кювет обоих типов, равным 1 мм. Кювета вставлялась в разрез кровепроводящей магистрали и устанавливалась над ис-

точником УФ-лучей - ртутной лампой ДРБ-8 с дискретным спектром излучения в диапазоне от 254 нм до 546 нм. При помощи непрозрачной шторки облучаемая площадь кюветы могла быть доведена до 35 см2.

Суммарное воздействие УФ-облучения на кровь выражали в энергии излучения, оценивалась также его мощность. Поверхность кюветы, равную 23,3 см2, облучали в течение 20 мин, при этом энергия излучения была близкой к 70 (68,8) Дж, то есть минимальной, обеспечивающей отчетливый клинический эффект (Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб, 2002, Х.Кухлинг, 1982).

В токсикогенной стадии отравлений, при комбинировании ГС и УФГТ для повышения темпа сорбции ПФС кровь облучали перед входом в колонку-детоксикатор с мощностью 5,2-5,5 10"2Вт, достигаемой при указанной выше площади кюветы, открытой для облучения, а при отравлениях ФОС, во избежание их токсификации, облучали кровь, вытекающую из детоксикатора.

При изолированной УФГТ в соматогенной стадии кровь облучали "маятниковым" способом: она извлекалась из вены с помощью иглы или катетера, перфузировалась через кювету и накапливалась во флаконе с консервантом (30 мл 4% раствора цитрата натрия или 5000 ЕД гепарина в 30 мл 0,85% раствора хлористого натрия). Затем путем вращения насоса аппарата в обратном направлении кровь возвращалась в кровеносное русло, облучаясь повторно. С каждым последующим сеансом УФГТ во избежание привыкания иммунной системы к действию УФ-лучей энергию облучения увеличивали на 10%, а интервалы между сеансами - от одних до 2-4 суток, при этом первые 2 сеанса проводили ежедневно (Ю.С. Гольдфарб и соавт,, 1987, Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб, 2002).

При использовании пластиковых кювет (пропускная способность УФ-лучей по отношению к кварцу 96%) должная энергия облучения достигалась увеличением площади кюветы, подвергаемой облучению, до 24,3 см2.

Лазерное облучение крови проводили экстракорпорально гелий-неоновым лазером с помощью серийного аппарата "Изольда-ЭЛОК" через кровепроводящую магистраль, расположенную напротив излучателя. Энергия излучения (12 Дж) дозировалась по тому же принципу минимизации, что и УФГТ (Е.А.Лужников и соавт., 1997, Е.А. Лужников, Ю.С.Гольдфарб, 2002); процедура при этом длилась 67 мин. При ЛУФГТ вначале выполнялась УФГТ, затем ЛГТ. Обе процедуры проводились по методике, описанной выше, в тех же дозировках.

Для ХГТ использовали 400 мл 0,06% раствора ГХН, который приготовлялся при помощи аппарата электрохимической детоксикации организма (ЭДО-4). ГХН вводили внутривенно через катетер, установленный в одной из магистральных вен при изолированном применении со скоростью 7-10 мл/мин, а при комбинировании ХГТ с гемосорбцией она составляла 13-20 мл/мин. При отравлениях уксусной кислотой ГХН использовали только после ликвидации гемолиза, через 12-24 ч с момента поступления больных, а при отравлениях другими ПЖ - через 3 -12 ч.

Осложнений в процессе физико-химической гемотерапии мы не встретили, а противопоказаниями к ней явились острая сердечно-сосудистая недостаточность (коллапс) и кровотечения любой локализации.

ГБО для лечения ТГЭ проводили в отечественных барокамерах "Ока-МТ" в количестве 7-11 процедур при давлении от 1,2 до 2,0 ата. Первый сеанс проводили через 1-2 суток после поступления больных в стационар, а последующие - ежедневно (А.С.Ермолов и соавт., 1998,1998а).

Детоксикационный эффект используемых методов оценивали по элиминации СМ при гемосорбции (%) (процент очищения крови от токсичного вещества в исследуемый момент времени перфузии крови через гемосорбент, рассчитываемый как отношение разности его концентрации на входе в колонку-детоксикатор и на выходе из нее к его концентрации на входе в колонку) (Ю.М.Лопухин, М.Н. Молоденков, 1978), снижению концентрации токсиканта в крови в процентах к первоначальной концентрации (Kyle и соавт., 1953) и по почечному клиренсу СМ, определяемому общепринятым методом (произведение отношения концентрации СМ в моче к их концентрации в крови и минутного диуреза).

Полученные результаты верифицировали, кроме того, с помощью данных, полученных при обследовании 200 больных контрольных групп, у которых изучаемые методы детоксикации не использовались; в том числе одну из контрольных групп при отравлениях наркотиками составили 20 лиц, употреблявших наркотики хронически, на фоне чего и происходили острые отравления ими. По тяжести отравления и составу больных контрольные группы соответствовали характеристикам больных наблюдаемых групп. Кроме того, при включении в определенный комплекс физико-химической детоксикации еще какого-либо из физико-химических методов, полученные результаты дополнительно сравнивались с таковыми у больных, у которых этот метод не применялся.

Статистические методы. Для объективизации полученных результатов использовались также математические методы их оценки - регрессионный анализ, факторный анализ и построение метрики в пространстве лабораторных показателей (С.А.Айвазян, B.C. Мхитарян, 2001, К.Иберла, 1980).

Полученные цифровые данные, кроме того, обрабатывали меюдом вариационной статистики с использованием критерия достоверности Стьюдента, где М - средняя арифметическая, т - средняя ошибка средней арифметической, р - достоверность различия между показателями. Статистически достоверными считали различия с р < 0,05, а статистически значимыми - с 0,05 <р < 0,1. Для оценки значимости результатов лечения и изменений лабораторных показателей использовали, кроме того, методы альтернативного варьирования и стандартизации (ИА.Ойвин, 1960, И.В.Поляков Н.С.Соколова, 1975, А.Ф.Серенко, В.В. Ермакова, 1977).

ДИАГНОСТИКА ЭНДОТОКСИКОЗА ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ

Клинико-лабораторные проявления эндотоксикоза в токсикогенной стадии острых отравлений. Оценивая выраженность проявлений эндотоксикоза при изучаемых отравлениях (табл. 1), следует отметить, что исходный уровень СМ при отравлениях Н и ПФС был довольно близок, достоверно превышая норму соответственно в 1,4 раза и 1,5 раза. В то же время при отравлениях ПЖ уровень СМ был гораздо выше, достоверно превышая норму в 3,4 раза. На наш взгляд, отражением детоксикационной функции иммунной системы является содержание в крови ЦИК, которое во всех трех группах оказалось статистически значимо повышенным. Наибольшее его повышение отмечается при отравлениях Н и ПФС - в 2,2 раза и 1,8 раза соответственно, преимущественно за счет наиболее токсичных МЦИК (увеличение содержания в 2,8 раза и 2,3 раза соответственно). При отравлениях ПЖ на наиболее высоком уровне находились значения ЛИИ и на близком к нему - значения ИСН, которые оказались максимальными при отравлениях Н, будучи ненамного, на 23%, выше. Кроме того, при отравлениях ПЖ отмечались изменения в крови ОКА и ЭКА, уровень которых уменьшался соответственно в 1,1 раза (статистически значимо) и более чем в 2 раза (статистически достоверно).

Исходные изменения иммунных параметров крови заключались в развитии лейкоцитоза, наиболее высокого при отравлениях ПЖ (рост более чем в 2 раза), далее следуют отравления Н, и, наконец, отравления ПФС. Также при отравлениях ПЖ наблюдалось наиболее глубокое статистически достоверное угнетение содержания лимфоцитов (до 9,7+1,8%), тогда как при отравлениях Н уровень лимфоцитов в крови сохранялся в наибольшей степени (14,2±1,7%). Обращает на себя внимание достоверно повышенное относительное содержание Г-лимфоцитов при отравлениях ПЖ (на 38% выше нормы), тогда как у больных двух других групп этот показатель от нормы существенно не отличался. В то же время при отравлениях Н и ПФС наблюдался наименьший абсолютный уровень Г-лимфоцитов, причем его почти 2-кратному снижению по отношению к норме у больных с отравлениями ПФС отвечало значительное падение относительного содержания лимфоцитарных клеток в целом. Что же касается В-лимфоцитов, то на фоне заметного снижения их относительного содержания во всех трех группах больных (на 28-43%) падение их абсолютного числа оказалось наибольшим при отравлениях ПФС и ПЖ (более чем в 2 раза), а наименьшим - при отравлениях Н (в пределах 12%). При этом у больных с отравлениями ПФС уменьшалось содержание всех видов Ig (на 9,2- 23%), тогда как при отравлениях Н имело место снижение только уровня Ig А, а при отравлениях ПЖ - содержания Ig М, причем достаточно заметное - в 1,4 раза (статистически достоверно в обоих случаях). Как известно, Ig М реализует свою защитную роль в отношении грамотрицательных бактериальных токсинов (Р.В. Петров, 1987, Л.М.Кукуй и соавт., 1990, М.Г.Сачек и соавт., 1994), и поэтому значительные нарушения этого параметра могут способствовать усилению

Таблица 1.

Лабораторные проявления эцдотоксикоза при различных видах острых отравлений

Показатель Норма Отравления (число больных):

ПФС (35) Н(38) ПЖ(30)

Исход Д% Контрольная группа Л% Исход Д% Исход Д%

СМ, ед. опт. пл. 0,23±0,02 0,35±0,02' 52 0,32±0,02' 39 0,35±0,012 52 0,78+0,182 239

ЛИИ, ед. 1,0±0,5 4,3±0,52 330 2,14±1,1 114 5,3±1,02 430 5,35±0,52 435

ИСН, ед. 0,06 0,13±0,02 117 0,05±0,02 -17 0,27±0,1 350 0,22+0,02 267

ОКА, г/л 47,8+1,0 - - - - - - 42,6+1,6' -11

ЭКА, г/л 4б,8±0,77 - - - - - - 23,0±2,82 -51

Лейкоциты, Ю6/л 6,5±2,5 10,4±1,4 60 8,20+0,7 26 11,2+1,3 72 13,1±1,8* 102

Лимфоциты, % 28+9 10,2±1,4' -64 19,5+2,13 -30 14,2 ±1,7 -49 9,7±1,8' -65

Г-лимфоциты, % 55+3 50+3,5 -9,1 63,1+1,9' 15 51,4 ±2,7 -6,5 76,0+4,42 38

Г-лимфоциты, 106/л 920+40 473+522 -49 964+134 4,8 759±127 -18 862+95 -6,3

В-яимфоциты, % 15+1,5 10113' -33 10,4+13' -31 10,8 ±1^' -28 8,5±1Д2 -43

В-лимфоциты, 106/л 190±15 100+20,52 -47 154±24,5 -19 168 ±31,8 -12 97,3±17,72 -49

Иммуноглобулины, г/л:

А 2,2+0,2 1,7±0,2 -23 2,55±0Д1 16 1,7+0,1* -23 2,15±0,32 -2,3

М 1,5±0,1 1,3±0,1 -13 2,02±0,19' 35 1,5±0,1 0 1,05+0,14' -30

в 12±1,2 10,9±0,7 -9,2 16,3+0,8' 36 13,5+0,7 12 12,4+0,78 3,3

Фагоцитоз, %:

латекс-тест 45±3 56±3' 24 43,9±2,9 -2,4 52,8+2,3' 17 48,6+7,41 8,0

НСТ-тест 8,6±0,3 10,6+0,9' 23 16,07±2,7' 87 15,9 ±1,82 85 33,2±6,52 286

ЦИК, у.с./мл:

общее сод-е 145+4 259±35' 78,6 406±442 180 319342 120 241±24,б' 66,2

Б 26±2 29,6±5,3 13,8 34±5,9 30,8 23,73,8 -8,8 18,4+4,4' -29^

С 43±1 62,4+9,3' 45,1 115±142 167 78,67,42 82,8 62+11,2 44,2

М 76+2 167+23,72 120 257±272 238 216+2б2 184 160±19,9' 110

АЭ, % опт. пл. 10,5+0,5 15,5+1,7' 48 20±5,1° 90 12±2,1 14 13,6+0,82 30

АТ, % опт. пл 24,5+1,4 423±8,б' 73 36±6,1 47 36±7,4 47 33,7±И,6 38

ОВК, ед. 5,3 ±0,12 5,58+0,37 5,3 10,4±0,62 96 П+0,92 108 5,67±0,49 7,0

УВК при 10 с"1, сПз 0,16±0,01 0,20+0,02° 25 0,23+0,012 44 0,2110,03 31 0,22+0,012 38

ВП, сПз 1,3±0,09 1,6+0,10' 23 1,7+0,042 31 1,6±0,042 23 1,75+0,Об2 35

Гематокрит, % 39,7+0,8 48,2±1,62 21 45,6+1,6' 15 4711,52 18 46,8±3,4' 18

ДК, ДОгзз /мл-мг 0,6±0,03 1+0,15' 67 0,45+0,05' -25 0,8±0,12 33 1,82+0,42' 203

МДА,нмоль/мл 1Д4±0,07 1,14+0,2 -8,1 2,74±0,222 121 3,3±0,432 166 2,39+0,42' 93

ТФ, мкг/мл-мг ЗД4+0Д5 5,64±0,42 74 5,96±0,422 84 7,32±0,542 126 5Д±0,492 60

ЦП,мг/100мл 31,8±0,15 29,0+2,16 -8,8 41,3±2,9' 30 26,6+1,9' -16 28,0±4,34 -12

К, отн. ед. 1,1±0,1 0,73±0,1' -34 0,7±0,2 -36 3,4±0,8' 209 3,38+0,94' 207

Примечания-. Д %- по отношению к норме; 0 - 0,05 <р < 0,1,1 -р < 0,05; 2-р< 0,01.

проявлений эндогенной интоксикации за счет нарастания уровня в крови высоко токсичных веществ, в том числе поступающих из кишечника.

В состоянии фагоцитоза обращает на себя внимание значительная активация кислородозависимого метаболизма нейтрофилов в НСТ-тесте при отравлениях ГШ, где он возрос почти в 4 раза.

В целом указанные иммунные нарушения укладываются в понятие синдрома токсической иммунной депрессии (В.Г.Ананченко и соавт., 1986), с чем, на наш взгляд, во многом согласуется мнение В.Е.Нефедовой (1993), которая, например, такие изменения в первые часы после острых отравлений наркотиками характеризовала как индуцированную иммунопатию и которые являются стресс-адаптационной реакцией организма, присущей также другим видам острых отравлений (А.В.Мамонов, 1989, Е.А.Лужников и соавт., 1990).

Для гемореологических сдвигов в целом типичным оказался синдром повышенной вязкости крови (Г.Г Радзивил, Г.Д.Минскер, 1985) в виде активации агрегации эритроцитов и тромбоцитов, роста вязкости крови и плазмы, измеряемых при различных скоростях сдвига, а также их удельных значений. Исследуемые показатели отклонялись от нормы в 1,2-2,3 раза, а наиболее измененными оказались агрегационные при отравлениях ПФС - агрегация эритроцитов увеличивалась в 1,5 раза, а тромбоцитов - более чем в 1,7 раза. Наименьшие изменения агрегация клеток крови претерпела при отравлениях ПЖ, где отмечено лишь увеличение АЭ в 1,3 раза.

Что же касается вискозиметрических данных, то по сопоставимым параметрам умеренные нарушения ОВК наблюдались при отравлениях ПФС и ПЖ (увеличение в 1,3 раза). Значения же УВК при 10 с"1, наибольшими были при отравлениях ПЖ (статистически достоверный рост в 1,4 раза), что отражает наиболее выраженные нарушения микроциркуляции, имеющие место при этой патологии.

Изменения в системах ПОЛУАОС также преобладают среди больных с отравлениями ПЖ, при которых содержание в крови ДК повышается более чем в 3 раза, а МДА в 1,9 раза (статистически достоверно в обоих случаях). Противодействие активации ПОЛ имеет место только со стороны ТФ (статистически значимый рост содержания в крови в 1,6 раза), что при отравлениях Н и ПЖ не предотвращает выраженного дисбаланса между системами ПОЛ/АОС в сторону активации ПОЛ.

Касаясь особенностей течения эндотоксикоза в токсикогенной стадии изучаемых отравлений, следует отметить, что наибольшие его проявления, имеющие место при отравлениях ПЖ, по-видимому, в первую очередь связаны с непосредственным деструктивным действием этих ядов, приводящим к быстрому нарастанию уровня эндотоксикоза. При отравлениях Н имеющие место выраженные проявления эндотоксикоза, как следует из приведенных выше данных, в значительной мере обусловлены предшествующей хронической наркотизацией больных, и поэтому их коррекция требует долгосрочной программы, выходящей за рамки периода интенсивной терапии. При отравлениях же ПФС, ко-

гда проявления эндотоксикоза формируются на фоне перимущественных нарушений показателей гомеостаза, создаются наилучшие возможности для проведения лечебных мероприятий профилактического плана.

Проблема развития эндотоксикоза при острых отравлениях химической природы, таким образом, существенно расширяется за счет необходимости тщательного анализа его особенностей в зависимости от характера токсикологической патологии, что может дать новые серьезные возможности в направлении повышения качества диагностики и лечения острых отравлений в целом.

Интегральная оценка путей формирования эндотоксикоза и выраженности его проявлений при острых отравлениях. В последнее время при острых отравлениях серьезное внимание уделяется математическим исследованиям, что позволяет положительно повлиять на качество лечебно-диагностического процесса (Ю.СГольдфарб и соавт., 2000, В.Н.Новосельцев, H.H. Литвинов, 2003) Нами также была предпринята попытка интегральной оценки эндотоксикоза с помощью математических методов. Используя определение уровня в крови СМ как критерия эндотоксикоза, нам в процессе регрессионного анализа удалось установить связь его развития с содержанием в крови барбитуратов при отравлениях ПФС (12 больных) (рис. 2) и ФОС (И больных).

см Е254, едопт пл 0 42

о Барбитураты,

........'...'....'..—■—■—•—■—■—■—■—■—■— мкг/мл

14 16 18 20 22 24 26 28 30

Рис. 2. Зависимость уровня в крови СМ от концентрации в ней барбитуратов в пределах < 30 мкг/мл

Кроме того, при этом обнаружилось, что повышение уровня в крови СМ, детектируемых при длине волны 254 нм, коррелировало только с относительно более низкими концентрациями в ней барбитуратов (до 30 мкг/мл), а при более высоком содержании барбитуратов эта корреляция исчезала, но обнаруживалась между содержанием в крови фракций СМ, детектируемых при длине волны 254 нм и 280 нм (рис. 3).

Ей 0.75

0.65

0 55

0.45

0 35

0.25

0.15-- ■ ................. Ья

015 0 25 0 35 0 45 0 55 0 65 0.75

Рис. 3. Зависимость между содержаниенм различных фракций СМ в крови при отравлениях барбитуратами

Полученные данные могут свидетельствовать о том, что при высоких концентрациях ядов в крови зависимость формирования эндотоксикоза от этиологического фактора быстро ослабевает, уступая место неспецифическим процессам тканевой деструкции, то есть об ускорении перехода эндотоксикоза из начальной стадии в развитую, что требует поэтому более энергичных лечебных мероприятий, направленных на предупреждение прогрессирования данного синдрома.

При исследовании патогенеза эндотоксикоза с помощью факторного анализа при отравлениях ПФС (86 больных) (табл. 2) и Н (53 больных) нами была установлена ведущая роль гемореологических нарушений, по-видимому, запускающих процесс формирования эндотоксикоза за счет обеднения кровоснабжения тканей и по этой причине их последующей деструкции. Интересным оказалось также и то, что информационная ценность маркеров эндотоксикоза может изменяться: при отравлениях ПФС о наличии эндотоксикоза в большей степени свидетельствует увеличение содержания в крови ЦИК малого и среднего размеров, нежели СМ, а при отравлениях Н эти токсиканты по своей информативности примерно равноценны. Кроме того, продемонстрировано, что, учитывая совокупное изменение лабораторных признаков эндотоксикоза, возможно дать сравнительную оценку выраженности его проявлений при различных отравлениях.

При этом для количественной оценки признаков использовался показатель Д%, характеризующий отклонение от нормы исследуемого параметра:

д % = ——— ■ 100 %, где А - начальное, В - измененное значение оцениваемого

А

параметра, которому в результате математических преобразований, связанных

Таблица 2.

Связь между нарушениями показателей гомеостаза и развитием эндотоксикоза (факторный анализ) при отравлениях ПФС

Показатели Факторы

I п 1 Ш | IV | VI

V

1. Г-лимф., абсол. сод. 0.80

2. В-лимф., абсол. сод. -0.57

3. IgA

4. IgM

5. IgG 0.57

6. Латекс-тест 0.57

7. 8. 9. НСТ-тест иНСТ-тест БЦИК 0.47 0.64 0.64

10. СЦИК 0.89

И. МЦИК 0.92

12. АЧТВ 0.70 0.43

13 ВРП 0.87

14. век 0.62

15. ВК при 250 с'1 0.87

16. ВП при 250 с1 0.96

17. УВК при 250 с"1 0.76

18 ПИ 0.90

19 АЭ 0.72

20. AT 0.69

21. ФГ 0.88

22 ФА 0 81

23. СОЭ 0.63

24. Гематокрит 0.94

25. СМ £254 (кровь) -0.89

26. СМ £280 (кровь) -0 90

27. СМ £г54 (моча) -0.86

28 СМ £ 280 (моча) -0 82

29. Эритроциты 0.81

30. Гемоглобин 0.78

31. Лейкоциты, общ сод. 0.86

32. Лимфоциты 0.76

33. Палочкоядерные лейк. 0.51 0.76

34. Сегментоядерные лейк. 0.85

35. Моноциты 0.82

36. ЛИИ 0.49 0.63

с построением метрики в пространстве лабораторных показателей, удалось придать обобщенный вид согласно формуле:

где п -количество средних значений клинико-лабораторных признаков, полученных в результате клинических исследований, с известными для каждого признака значениями нормы, г - порядковый номер оцениваемого показателя, А, - отклонение от нормы среднего значения показателя с порядковым номером г (от 1 до и). Показатель же р, который можно трактовать как индекс интоксикации (ИИ), характеризует в целом отклонение совокупности показателей данной группы больных от нормы. Это дает возможность сравнивать выраженность ппроявлений эндотоксикоза в разных группах больных по величине указанного интегрального показателя, который оказался наибольшим при отравлениях ПЖ (ИИ=95).

Исследования, проведенные в данном разделе работы, обосновывают включение в состав комплексной детоксикации методов, способствующих экстренной коррекции обнаруженных нарушений. Помимо непосредственного очищения крови от токсикантов (эфферентные методы детоксикации) речь, как видно, должна идти об использовании с указанной целью мероприятий, приводящих в первую очередь к активной гемореологической коррекции и, в результате, к более интенсивному извлечению из крови и депо компонентов, ответственных за развитие эндотоксикоза, а также к улучшению тканевого кровоснабжения, способствующему интенсификации процессов естественной детоксикации. Важность экстренной коррекции гемореологических тестов, которая ранее обращала на себя наше внимание с клинических позиций, теперь подтверждается с помощью таких объективных методов, как математические.

Клинико-лабораторные проявления эндотоксикоза в соматогенной стадии острых отравлений. В соматогенной стадии, при неосложненных отравлениях ПЖ, характерным в течении эндотоксикоза является то, что ряд признаков эндотоксикоза - высокий уровень в крови СМ (статистически достоверное повышение до 0,78±0,18 ед. опт. пл., или в 3.4 раза), МЦИК (возрастание до 136+50 у.е./мл, или в 1,8 раза больше нормы) и изменений гематологических показателей эндотоксикоза (статистически достоверный рост ЛИИ до 6,27+1,52 ед., или в 6,3 раза, а ИСН - до 0,10±0,04, или в 1,7 раза), а также гемореологи-ческие нарушения регрессируют недостаточно интенсивно и сохраняются длительное время (например, 2-кратное превышение уровня СМ и МЦИК по отношению к норме в течение 2 недель, стойкое увеличение ВК при 10 с'1 в те же сроки в 1,4-1,6 раза, а НСТ-теста - в 2,7-4 раза); при этом состояние показателей ПОЛ /АОС даже ухудшается, что вызывает выраженную тенденцию к росту коэффициента дисбаланса К к 3-й неделе с 3,38±0,94 ед. до 7,18±2,65 ед., или в 2,1 раза.

Пневмонии остаются наиболее частыми и опасными осложнениями соматогенной стадии. Между тем их ранняя диагностика и, особенно, терапия остаются трудно разрешимой задачей. С целью создать базу для дальнейшего улучшения качества лечения этой патологии мы попытались рассмотреть ее развитие и случаи возникновения венозного застоя в легких как известного фактора риска развития пневмонии (Ю.С.Гольдфарб и соавт., 1987, К.К. Ильяшенко и соавт., 1997) в качестве клинических эквивалентов эндотоксикоза.

Для оценки выраженности проявлений эндотоксикоза при наступлении соматогенной стадии отравлений ПФС и Н, осложненных легочными нарушениями, были обследованы 95 больных (78 с отравлениями ПФС и 17 с отравлениями Н), в том числе 58 с пневмониями и 37 с венозным застоем в легких, у которых легочные нарушения развились после выведения больных из коматозного состояния.

Анализ полученных результатов показал, что уровень в крови СМ обеих фракций (Е254 и Е2во) при осложненных отравлениях ПФС и Н превышал норму в 1,6-2,2 раза, то есть в большей степени, чем в токсикогенной стадии.

При этом в процессе исследования данного показателя в динамике у 22 больных с отравлениями ПФС, входящих в состав контрольных групп, используемых для оценки эффективности УФГТ для профилактики и лечения пневмоний (у 10 с венозным застоем в легких и у 12 с пневмонией) было обнаружено, что при развитии венозного застоя в легких исходный уровень в крови СМ существенно не отличался от такового в случаях возникновения пневмонии (соответственно 0,391 ±0,006 ед. опт. пл. и 0,407±0,009 ед. опт. пл.), то есть на фоне пневмонии он был выше всего на 4,1%. Однако через сутки и через 2 суток эта разница возрастала до 23% и 41% соответственно, так как ко 2-м суткам уровень СМ в крови в 1-й группе снижался на 30%, а во 2-й группе - только на 5,6% (все изменения оцениваемого показателя статистически достоверны). При развитии пневмоний (чаще всего к 3-м суткам после поступления больных) во 2-й группе уровень СМ оставался сниженным всего на 4,4%, то есть в динамике практически не изменялся. В то же время у больных 1-й группы к 3-м суткам после поступления уровень СМ статистически достоверно снижался уже на 36%.

Рост гематологических показателей эндотоксикоза был также более заметным, чем в токсикогенной стадии. При обоих видах отравлений ЛИИ возрастал в среднем в 3,4-8,6 раз. При этом у больных с отравлениями ПФС существенной разницы в росте ЛИИ в случаях развития пневмонии или венозного застоя в легких не было обнаружено. Однако при развитии как одного, так и другого варианта легочных нарушений значения ЛИИ статистически достоверно отличались в зависимости от исходной тяжести отравления - в тяжелых случаях ЛИИ соответственно составил 5,5±0,3 ед. и 4,7±0,4 ед., а при средне-тяжелых отравлениях - 3,5±0,5 ед. и 3,4±0,2 ед. Аналогичная картина имела место и в отношении ИСН: его значения возрастали в 2,7-9,8 раз по отношению к норме; при этом как при пневмониях, так и при венозном застое в легких он статистически достоверно отличался в зависимости от тяжести отравления и при

тяжелых отравлениях был равен соответственно 0,29±0,03 ед. и 0,32±0,02 ед., а при среднетяжелых - 0,16±0,01 ед. и 0,19±0,03 ед.

Нарушения показателей гомеостаза на данном этапе в целом не были более грубыми, чем в токсикогенной стадии, отклоняясь от нормы в ту или иную сторону в 1,1-4,5 раза. Среди гемореологических нарушений наибольшие касались АТ, особенно при пневмониях, связанных с отравлениями Н, где она статистически достоверно возросла в 2,8 раза. Так же, как в отношении ЛИИ и ИСН не обнаружено заметной разницы между значениями гемореологических тестов при развитии пневмоний и венозного застоя в легких (отравления ПФС).

Изменения иммунных параметров свидетельствовали о сохранении проявлений вторичного иммунодефицита в сочетании с активацией фагоцитоза, что прежде всего проявлялось лимфоцитопенией со снижением относительного содержания лимфоцитов в крови в 2,3-3,1 раза по отношению к норме, наиболее выраженному при пневмониях, сопровождающих отравления Н. Падение абсолютного и относительного уровня Г- и Л-лимфоцитов было достаточно умеренным - в 1,1-1,5 раза, причем в отношении Г-лимфоцитов оно наблюдалось только при отравлениях ПФС. Среди иммуноглобулинов наибольший дефицит отмечался со стороны /ц- М - его уровень снижался в 1,3 1,5 раза, больше при отравлениях ПФС. НСТ-тест активировался при этом в 1,2-2,5 раза, также в большей степени при отравлениях ПФС. И в отношении иммунных параметров существенной разницы между степенью их нарушений у больных с пневмониями и венозным застоем в легких не было обнаружено.

Анализ состояния систем ПОЛ/АОС в крови при отравлениях ПФС выявил отклонения исследуемых показателей от нормы в 1,2-4,5 раза, а наиболее изменялся интегральный коэффициент дисбаланса К. Однако в этом случае обнаружилась разница между степенью сдвига исследуемых параметров в зависимости от характера легочных нарушений: при развитии пневмонии уровень в крови ДК был статистически достоверно выше (в 1,9 раза), чем у больных с венозным застоем в легких (1,29±0,27 АД2331 мл-мг и 0,68±0,03 АД233 / мл-мг соответственно). При развитии пневмоний уровень ТФ имел тенденцию к снижению и был несколько ниже нормы, уменьшаясь до 3,05±0,62 мкг/мл мг, а в случаях венозного застоя в легких он имел тенденцию к повышению, возрастая до 4,0±1,2 мкг/мл-мг, был на 31% выше, чем при пневмониях, и на 27% превышал норму. Итогом явилось статистически достоверное, более чем двукратное превышение среднего значения коэффициента дисбаланса К у больных с пневмониями (4,5±1,0) над таковым у больных с венозным застоем в легких (2,2-Ы,0).

Серьезного внимания заслуживает также развитие ТГЭ, понятие о которой начало формироваться в последние годы (НМ.Епифанова, 1999). Возникновение ТГЭ не в последнюю очередь связано с успехами реанимационных и детоксика-ционных мероприятий в наиболее опасной для жизни - начальной стадии отравлений, что закономерно приводит к учащению случаев осложнений, ранее считавшихся редкими и поэтому специальному научному анализу не подвергавшихся. Эндотоксикоз, как оказалось, является типичным спутником этих

осложнений, о чем свидетельствует повышенный исходный уровень СМ, при отравлениях Н - фракции СМ Е2so, составивший 0,333±0,003 ед. опт. пл. (тенденция к повышению на 21,1 %), а при отравлениях монооксидом углерода статистически достоверно повышалось содержание в крови фракции СМ Е2Я -до 0,314±0,003 ед. опт. пл. (на 36%).

При отравлениях опиатами отмечены также иммунологические нарушения по типу токсической иммунной депрессии, наиболее выраженные в отношении иммуноглобулина А со статистически достоверными снижением его уровня в крови до 1,54±0,08 г/л (на 30% ниже нормы) и повышением кислоро-дозависимой метаболической активности фагоцитирующих нейтрофилов в НСТ-тесте по отношению к норме в более чем в 1,8 раза-до 15,8±1,2%.

Таким образом, непосредственные признаки эндотоксикоза и изменения параметров гомеостаза, обнаруженные при изучаемой патологии в токсикоген-ной стадии, наличествуют и в соматогенной стадии. Это делает необходимым использование в соматогенной стадии курсовой терапии, прежде всего затрагивающей нарушенные показатели гомеостаза. Следует также отметить трудности прогноза развития пневмоний по используемым нами лабораторным данным, что дополнительно свидетельствует в пользу энергичных мероприятий по их предупреждению.

ДЕТОКСИКАЦИОНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ, ОСЛОЖНЕННЫХ эндотоксикозом

Лечение эндотоксикоза определяется этапом его развития. При этом спектр лечебных мероприятий варьирует от мер по коррекции лабораторных изменений до протезирования функции органов, а также их трансплантации (H.A. Лопаткин, Ю.М.Лопухин, 1989, В.И.Шумаков (ред.), 1990, Е.А.Лужников и соавт., 2000). Наибольший интерес в рамках изучаемой проблемы представляют мероприятия, проводимые на первом этапе развития эндотоксикоза, связанные с очищением биосред организма от экзо- и эндогенных токсикантов и экстренным устранением нарушений параметров гомеостаза.

Использование физико-химической детоксикации в токсикогенной стадии отравлений ПФС позволило установить, что эффективность гемо-сорбции, при тяжелых формах указанных отравлений являющейся ключевым методом эфферентной детоксикации, значительно усиливалась при использовании физико-химической гемотерапии, что, благодаря быстрому восстановлению показателей гомеостаза, способствовало существенному ускорению общего темпа детоксикации организма. Успех физико-химической детоксикации, как обнаружилось в процессе предпринятого исследования, в значительной мере связан со специфическими особенностями установленных ранее лечебных механизмов каждого из используемых методов (в комбинации с гемосорбцией или самостоятельно) - с отчетливым гемореологическим эффектом МГТ, действенной иммуно-коррекцией с помощью УФГТ и способностью ЛГТ, кроме того, обеспечить более эффективное функционирование систем ПОЛ/АОС (Е.А. Лужников и соавт., 1993,

Ю.С. Гольдфарб, 1995). При этом, как показали наши данные, использование сочетанной физиогемотерапии (МГТ и УФГТ, ЛУФГТ) в составе упомянутых детоксикационных комплексов по сравнению с результатами изолированного применения ее методов сопровождалось существенным усилением количественных сдвигов со стороны нарушенных параметров гомеостаза: усилением и пролонгированием от 1 до 3-5 суток дезагрегационного эффекта на клетки крови со стороны ЛУФГТ (рис. 4), нарастанием потенциала метаболической активности фагоцитирующих нейтрофилов (на 15%), наблюдаемое к 5-7-м суткам после использования комплекса МГТ-ГС+ХГТ+УФГТ, на его же фоне -более действенной коррекцией уровня в крови В-лимфоцитов с увеличением их относительного и абсолютного количества в крови через 1-3 суток в 1,3-2,2 раза и нормализацией их содержания, при всех вариантах сочетанной физиогемотерапии - восстановлением нормальных параметров гуморального звена иммунитета к 5-7-м суткам и снижением дисбаланса в системе ПОЛ/АОС. Указанные моменты способствуют наиболее полному и быстрому восстановлению параметров гомеостаза, что является основой для устранения естественным путем влияния на организм токсикантов различной природы.

АЭ, % опт пл

20-

До После 1-есут 3-й сут 5-е сут До После 1-есут 3-исут 5-е сут

Рис.4. Влияние ЛУФГТ и ЛГТ на агрегационную активность клеток крови при отравлениях ПФС

а) при тяжелых отравлениях; б) при среднетяжелых отравлениях агрегация эритроцитов: ■ - на фоне ЛУФГТ; и - на фоне ЛГТ.

Следует также отметить, что с учетом того, что активация свободноради-кальных процессов в эритроцитах ухудшает состояние эритроцитарных мембран и другие гемореологаческие параметры (Е.В.Ройтман и соавт., 2000, '№а!апаЬе и со-

авт, 1990), можно предположить, что между наблюдаемым улучшением состояния систем ПОЛ/АОС и гемореологии имеется закономерная связь. Такая же взаимосвязь отмечена между изменениями гемореологии и иммунитета (А.Н. Ма-янский, О.И. Пикуза, 1993).

Нами при лечении 47 больных с отравлениями ПФС также получены результаты, указывающие на возможность с помощью физико-химической гемотерапии повлиять на динамику непосредственных маркеров эндотоксикоза. МГТ, проводимая до ГС, способствует существенному усилению элиминации СМ в процессе ГС -элиминация фракции СМ £2м возрастала на 14%, а Еш- почти на 40%, причем статистически достоверно. МГТ, вероятно, влечет за собой изменение сорбционных свойств токсикантов и поверхности гемосорбента, что приводит к существенной интенсификации сорбции СМ. В частности, элекгромагнигаые поля способны изменять структуру молекул, их ориентацию и другие качества, влияя тем самым на их биологические свойства (М.А.Шишло, 1981, Н.Д.Девятков и соавт., 1983, Shapiro, 1987). Кроме того, повышение текучести крови в результате улучшения гемореологии, свойственного МГТ, может увеличить площадь контакта дезагрегированных форменных элементов и фиксированного на их поверхности токсичного вещества, включая СМ, с поверхностью сорбента. Ввдимо, также проявляет себя способность МП через определенное время вызывать конформационные изменения молекул различных веществ, что, в свою очередь, может влиять на их сорбиру-емость (О.В.Бецкий, 1988). В то же время непосредственного снижения уровня СМ в крови, связанного с воздействием магнитных полей, мы не наблюдали.

Детоксикационное воздействие может быть также реализовано путем окисления крови при использовании ГХН, приводящему к непосредственной биотрансформации СМ и быстрому снижению их уровня в крови. При комбинировании инфузий ГХН с ГС сорбция СМ устанавливается на максимально высоком уровне и не зависит от предоперационного введения кровезаменителей (поли-глюкин и т.п.), а при дополнительном использовании МГТ темп сорбции СМ повышается в 1,4 раза. В результате комбинирование МГТ, ГС и инфузий ГХН позволяет повысить элиминацию фракции СМ £254 более чем в 1,6 раза (статистически значимо), a E2gо - почти в 2,2 раза (статистически достоверно) (рис. 5).

УФГТ, кроме того, в большей мере сопровождается быстрым уменьшением гематологических показателей интоксикации (ЛИИ, ИСН), что соответствует ее отмеченному иммунотропному эффекту.

Эффективное воздействие на непосредственные маркеры эндотоксикоза оказалось также возможным с помощью сочетанной физиогемотерапии, использование которой продемонстрировало ее качественно новые детоксикационные возможности: при отравлениях ПФС сразу после ЛУФГТ заметно снижалось содержание в крови СМ (на 12-26%), что по данному показателю не уступало результатам изолированного применения гемосорбции, а через сутки после ЛУФГТ уменьшался уровень наиболее токсичных МЦИК (на 22%). Вероятно, это связано с ростом функциональной активности нейтрофилов и макрофагов в отношении

Способ детоксикации

Рис. 5. Интенсивность сорбции фракций СМ в зависимости от способа детоксикации

Примечания: I - ГС II-МГТ-ГС

Ш-ХГТ+ГС (+УФГГ) IV - МГТ- ХГТ+ГС

Светлые столбцы - Ev,

темные столбцы - Ел

Элиминация поглощения и элимина-

см'% ции токсичных метаболи-

тов (А.Г. Чучапин и со-авт., 1981), то есть, с увеличением детоксикаци-онного потенциала иммунной системы.

Учитывая также значительное и статистически достоверное возрастание на фоне ЛУФГТ почечного клиренса СМ (рис. 6), есть основание говорить о более высоких возможностях ЛУФГТ в отношении восстановления почечной функции. Не исключено и специфическое деструктивное действие ЛУФГТ на СМ, так как по нашим данным снижения уровня в крови СМ после изолированных процедур ЛГТ и УФГТ не наблюдается. Что же касается отсутствия существенных изменений уровня в крови СМ, имеющих место, насмотря на использование комплексной детоксикации, включающей МГТ, ГС, инфузии ГХН и УФГТ, и интенсивное извлечение этих токсикантов при гемосорбции, то это можно обьяснть упомянутым выше гемо-реологическим эффектом МГТ и аналогичными качествами гемосорбции (Е.А.Лужников и соавт., 1987), что, надо полагать, приводит к поступлению новых порций токсиканта из тканей в кровь и задерживает тем самым снижение уровня в ней СМ. Тем не менее, на начальных этапах детоксикации такая кинетика токсиканта в крови предпочтительней, чем быстрая детоксикация крови без очищения от токсиканта его тканевых депо. Подобная точка зрения в свое время уже высказывалась (В.Г.Астапенко и соавт., 1984). К началу же ЛУФГТ емкость тканевых депо СМ, вероятно, существенно уменьшается, а в менее тяжелых случаях может быть достаточно возможностей и одной только ЛУФГТ.

В последнее время определение ССА стали расценивать как весьма важный тест, характеризующий тяжесть эндогенной интоксикации при различных патологических состояниях, полагая, что он отражает гидрофобный компонент токсичности (Г.Е.Грызунов Ю.А., Добрецов 1994, Н.М.Федоровский и соавт., 1998, Г.Е. Добрецов, Ю.А.Грызунов, 1999, И.О.Закс, Г.Н.Мещеряков, 2002).

Концентрация CM, ед опт пп

0450 40 0 350.30 0 254 0 20 015 010 0 05 ООО

а)

До После 6 ч

12 ч

24 ч

Клиренс СМ, мл/мин

14-1 1210864 2 0

б)

До После 6 ч

12 ч

24 ч

Рис.6. Изменение интенсивности выведения СМ из организма на фоне ЛУФГТ при тяжелых отравлениях ПФС

Примечания:

а) изменение концентрации СМ в крови

б) изменение почечного клиренса СМ

Информативность этого теста расценивают очень высоко, так как продемонстрировано, что она может оказаться не ниже или даже выше некоторых комплексных показателей выраженности интоксикации (SAPS, MPI и др.) (10.А. Грызунов и соавт., 2003).

При отравлениях ПФС статистически достоверное повышение ЭКА в 1,3 раза, наступившее в результате ЛУФГТ, также может быть связано с освобождением связывающих центров альбумина от токсичных компонентов и свидетельствует о преспективности данного теста для оценки результатов проводимого лечения. В свою очередь, полученные результаты могут быть объяснены улучшением детоксицирующей способности печени (Н.М. Федоровский и соавт., 1998) за счет стимуляции цитохрома Р-450 под влиянием ЛУФГТ и свидетельствуют о целесообразности продолжения активных детоксикационных воздействий такого рода. Как видно, возможность получить информацию с помощью определения ССА является ценной как с практической, так и с теоретической стороны, так как на приведенном примере позволяет более полно представить пути реализации детоксикационного эффекта физиогемотерапии. Имеются также указания на положительное влияние комбинирования гемосорбции и методов физиогемотерапии (ультрафиолетовой, лазерной) на функциональную активность альбумина (В.В. Комов, Н.А.Дидковский, 1994) и на предупреждение уменьшения уровня белка в крови и снижение числа макроагрегатов

альбумина в капиллярном русле легких, достигаемые в результате физиогемо-терапии (И.М.Корочкин и соавт., 1988, Е.А.Лужников и соавт., 1995).

Таким образом, для эффективной коррекции эндотоксикоза в токсико-генной стадии наиболее частых отравлений ПФС первоочередные детоксика-ционные мероприятия, представленные на рис. 1, целесообразно дополнять инфузиями ГХН либо через 6-12 ч после их окончания применять обладающие дополнительными лечебными свойствами ЛГТ или, что предпочтительней, ЛУФГТ.

Использование физиогемотерапии в соматогенной стадии отравлений

ПФС и ФОС для профилактики и лечения пневмоний наглядно продемонстрировало, что успех на данном этапе лечения эндотоксикоза прежде всего достигается за счет эффективной коррекции гематологаческих показателей эндотоксикоза (снижение ЛИИ и ИСН непосредственно после УФГТ и ЛГТ и в течение 2 последующих суток на 12-53%), упомянутых выше параметров гомеостаза со сдвигами их нарушенных значений в сторону нормы в 1,1-3,9 раза - как и в ток-сикогенной стадии преимущественно иммунных при использовании УФГТ и ге-мореологических в результате ЛГТ; кроме того, это сопровождалось снижением дисбаланса в системе ПОЛ/АОС, в данном случае - при пневмониях (почти в 1,5 раза). Следует отметить, что более выраженные эффекты - иммунотропный (УФГТ) преимущественно в виде нормализации содержания в крови лимфоцитов и статистически достоверного снижения метаболической активности фагоцитирующих нетрофилов на 31% (по данным НСТ-теста), снижающего риск тканевой аутоагрессии, и гемореологический (ЛГТ), заключающийся в дезагрегации эритроцитов через сутки после процедуры на 35%, стойком снижении УВК при высоких и низких скоростях сдвига, наблюдались при лечении пневмоний, где соответствующие показатели исходно были нарушены в большей степени, в то время как капилляровенозная разность крови по кислороду в большей степени возрастала после ЛГТ, проводимой на стадии венозного застоя в легких (в 3 раза через сутки после процедуры), и в меньшей - при использовании ЛГТ для лечения пневмоний (в 1,3 раза). Это подчеркивает важность быстрого устранения гипоксемии для предупреждения прогрессирования дыхательных осложнений. В целом при указанных отравлениях повторное применение физико-химической гемотерапии способствовало этапной коррекции нарушенных показателей гомеостаза. Кроме того, за короткий срок (5-7 суток) обеспечивается положительная динамика патологического процесса, а в итоге - падение уровня в крови СМ, более раннее и заметное на фоне ЛГТ.

Использование ЛУФГТ в соматогенной стадии отравлений опиатами позволило нам еще раз удостовериться в ее оригинальных возможностях, проявляющихся в ее положительном влиянии как на нарушенные параметры гомеостаза, более выраженное, чем при УФГТ в контрольной группе, так и непосредственным воздействием на маркеры эндотоксикоза, что, как и в токсикогенной стадии отравлений ПФС, обнаружилось тенденцией к снижению после процеду-

ры на 11-20% уровня в крови обеих фракций СМ, отсутствующему на фоне УФГТ, со значительным возрастанием их мочевой элиминации и несколько более заметным, чем при УФГТ, снижением содержания в крови МЦИК на 1-е и 3-и сутки. Со стороны гематологических показателей эндотоксикоза большее влияние ЛУФГТ отмечено на ЛИИ: на 1-е и 3-й сутки после ЛУФГТ он имел выраженную тенденцию к уменьшению, соответственно на 19% и 55%, тогда как после УФГТ возрастал на 53% и возвращался к исходному уровню. Преимущества ЛУФГТ по иммунным параметрам в наибольшей степени выявились к 5-7-м суткам, когда содержание в крови лимфоцитов оказалось в 2,1 раза, а А в 1,4 раза больше, чем на фоне УФГТ; в результате ЛУФГТ уровень 1%М в эти сроки превышал норму в 1,7 раза, тогда как после УФГТ он только нормализовался. При этом бактерицидный потенциал иммунной системы (по данным иНСТ-теста) по сравнению с исходивши значениями благодаря ЛУФГТ к 3-м и 5-7-м суткам имел тенденцию к увеличению на 26% и 15% соответственно, в то время как использование УФГТ к его существенным изменениям не приводило.

Анализ результатов КЛ показал, что его проведение в обеих стадиях отравлений - как в токсикогенной (отравления ПФС), так и в соматогенной (отравления ПФС, отягощенные наркотической абстиненцией в результате предшествующего регулярного употребления больными наркотиков) сопровождалось статистически достоверным снижением уровня СМ в крови на 14%, что объективно свидетельствует об уменьшении выраженности проявлений эндотоксикоза. Кроме того, в токсикогенной стадии при исследовании интестината, полученного из прямой кишки, нами впервые при острых отравлениях было обнаружено наличие в нем достаточно высокого содержания СМ обеих фракций, которое в процессе КЛ статистически достоверно снижалось - фракции СМ £254 - в среднем в 3,3 раза (на 70%), а фракции Ег%о - в 8,2 раза (на 88%) (табл. 3).

Таблица 3.

Изменение содержания СМ в кишечном содержимом под влиянием КЛ в токсикогенной стадии отравлений ПФС

Фрак1 СГУ Содержание СМ в интестинате нз прямой кишки:

¡ИИ порции Д% во всем объеме

начальная конечная

Е 254 0,905+0,24 0,276±0,08' -70 0,50110,19

Е 280 0,638+0,17 0,078+0,03' -88 0,299+0,01

Примечание-. 1 -р< 0,01.

Это сочеталось также со значительным снижением содержания в интести-нате ПФС, вызвавших отравление (фенобарбитала, амитриптилина, финлепси-на) - на 28,4-92,4%, в среднем на 58%, что, на наш взгляд, в данном случае указывает на более активное выведение из кишечника эндогенных токсикантов, чем экзогенных.

Проведение же КЛ в соматогенной стадии способствовало купированию наркотической абстиненции; эффективность процедуры подтверждается также статистически достоверным снижением у этих больных уровня СМ в крови на 25% (более чем в 1,3 раза).

Полученные результаты свидетельствуют о наличии детоксикационного эффекта КЛ при эндотоксикозе и заслуживают внимания при дальнейшей разработке комплексных лечебных мероприятий.

Применение ХГТ в токсикогенной стадии отравлений ПЖ позволило продемонстрировать убедительные доказательства в пользу ранних инфузий ГХН, что при среднетяжелых отравлениях на 1-е и 3-й сутки после процедуры способствовало статистически достоверному снижению уровня в крови СМ (фракции £254) - на 15% и 18% соответственно, сопровождалось тенденцией к уменьшению ЛИИ (на 14-29%), статистически достоверным снижением ИСН на 43% к 3-м суткам, тенденции к возрастанию ЭКА (на 29% и 43% соответственно); также имела место действенная коррекция показателей ПОЛ/ АОС, в наибольшей степени нарушающихся при данной патологии (статистически достоверное снижение уровня в крови ДК через сутки на 64%, выраженная тенденция к росту содержания ЦП после процедуры, на 1-е и 3-й сутки на 55%, 41% и 22% соответственно). Наряду с этим достигалось значительное снижение ИИ на этапах обследования больных (в 3,8-6,1 раза). Итогом явилась реальная возможность сокращения сроков заживления химических ожогов желудочно-кишечного тракта.

Из данного раздела исследований можно также заключить, что результаты применения ГХН при отравлениях ПЖ и ПФС свидетельствуют о том, что использование определения ЭКА в диагностике и контроле за ходом детокси-кационной терапии при острых экзогенных отравлениях можно считать патогенетически обоснованным.

Использовании ГБО для лечения токсикогипоксической энцефалопатии (ТГЭ). За последние годы при гипоксических осложнениях различных заболеваний продемонстрирована эффективность ГБО (С.Н. Ефуни, 1979, А.Б. Граменицкий, Э.В. Малареева, 1996, Сагаго и соавт., 1997), что послужило основанием для включения данного метода в состав комплексного лечения острых экзогенных отравлений (А.С.Ермолов и соавт., 1998, Н.М. Епифанова, 1999, Н.Ф. Леженина, В.Н. Родионов, 1999). Проведение ГБО в соматогенной стадии отравлений монооксидом углерода и опиатами сопровождалось статистически достоверным снижением исходно повышенных уровней в крови фракций СМ, наступающим после курса процедур: при отравлениях опиатами

- фракции Е2»о на 16% с его практической нормализацией, а при отравлениях монооксидом углерода - фракции Еги на 14%.

Влияние ГБО на иммунологические параметры при отравлениях опиатами заключалось в их нормализации, у большей части больных происходящей гораздо раньше, чем в контрольной группе. Это прежде всего касалось статистически достоверного повышения уровня в крови Ig А в 1,5 раза, что, как показывает наш опыт, является очень трудной задачей. Также как физиологичное следует расценивать снижение под влиянием ГБО кислородозависимой метаболической активности фагоцитирующих нейтрофилов в НСТ-тесте с одновременным статистически достоверным повышением в 1,7 раза коэффициента нейтрофильной стимуляции; роль таких изменений в состоянии фагоцитоза, повышающих де-токсикационный потенциал иммунной системы, уже обсуждалась выше.

Полученные данные побуждают к расширению использования ГБО в комплексной детоксикации организма, так как подтверждают ее характеристику как одного из методов детоксикации. С другой стороны, с учетом результатов ГБО при лечении ТГЭ более отчетливо обнаруживается роль эндотоксикоза в формировании последней.

*****

Факты, накопленные нами при выполнении данной работы, свидетельствуют о том, что при лечении эндотоксикоза, сопутствующего изучаемой патологии, прежде всего должен соблюдаться детоксикационный подход, соответствующий точке зрения на понятие «эндогенная интоксикация», которое обозначает патологическое состояние (синдром), развивающееся при различных заболеваниях вследствие накопления в организме токсикантов эндогенного происхождения в условиях недостаточной мощности систем естественной биологической детоксикации (С.А.Симбирцев, H.A. Беляков, 1994, М.Я. Малахова, 2000, Ь.А.Лужников и соавт., 2000); в итоге формирование эндотоксикоза (ток-сикокинетика) и его клинических проявлений (токсикодинамика) подчиняются общим законам развития токсической ситуации.

Детоксикационный подход к лечению эндотоксикоза, на наш взгляд, является не только адекватным, но и наиболее перспективным и экономичным, так как позволяет предупредить развитие выраженных органных поражений.

В соответствии с высказанной точкой зрения организация детоксикацион-ных мероприятий, в наибольшей степени применительно к тяжелым отравлениям ПФС и отравлениям ФОС И-П1 ст., должна строиться по следующим модификациям базовой медицинской технологии (рис. 7): снижение за короткий срок (1-2 ч) уровня экзо- и эндотоксикантов в крови до безопасного для жизни -ниже критического (токсикокинетическая коррекция), способствующее устранению грубых нарушений показателей гомеостаза и сохранению определенного минимума функций жизненно важных органов для обеспечения возможности дальнейшего проведения детоксикационных мероприятий, в чем основная роль принадлежит эфферентным методам детоксбТф^зддогоюпМ^рапии (рис. 7 а), и завершение детоксикационного процесса (згбввЯИ^ТМ^ что главным об-

I СДе«*«т I

! 08 »» «Д j

разом связано с использованием сочетанной физиогемотерапии как наиболее мощного стимулятора естественной детоксикации, в отношении коррекции эн-дотоксикоза имеющей несомненное преимущество перед изолированным использованием методов физиогемотерапии, и достигается уже опосредованно — за счет дальнейшего восстановления гомеостатических параметров (тпоксико-динамическая коррекция) (рис. 7 б).

а. МГТ - ГС (ГД, ПД) + КЛ + ХГТ+УФГТ

б. МГТ - ГС (ГД, ПД) + КЛ + УФГТ - ЛУФГТ

Рис. 7. Варианты медицинской технологии комплексной детоксикации при тяжелых отравлениях, осложненных эндотоксикозом

При среднетяжелых отравлениях, где в целом выраженность проявлений эндотоксикоза меньше, в токсикогенной стадии достаточным может оказаться использования сочетанной физиогемотерапии (ЛУФГТ) в качестве самостоятельного метода детоксикации; подобные рекомендации имеются и в отношении очищения организма от экзогенных токсикантов (Е.А.Лужников, ГО.С. Гольдфарб, 2002).

Результаты физико-химической детоксикации, свидетельствуя о показательном снижении уровня эндотоксикоза, прежде всего связаны с восстановлением нарушенных показателей гомеостаза. Это наиболее ярко проявилось при использовании физиогемотерапии в соматогенной стадии отравлений, когда при отсутствии яда в биосредах организма коррекция системно-органных повреждений оказывается решающим моментом, влекущим за собой разрешение эндогенной интоксикации.

Из приведенных данных следует, что физико-химические методы детоксикации при их осуществлении по обозначенной выше медицинской технологии являются универсальными, обеспечивая уникальную возможность одновременного этио-, пато- и неспецифического влияния на детоксикационный процесс в пределах сходных биотропных параметров и позволяя проводить целенаправленную коррекцию эндотоксикоза на всех этапах его развития.

На наш взгляд, также чрезвычайно важно, что в процессе комплексной физико-химической детоксикации удается сохранить не только вклад в итоги лечения каждого из методов, входящих в ее состав, но и, благодаря отмеченным выше качественно новым результатам, достичь более чем просто сумма-ционного, или более чем аддитивного лечебного эффекта.

Клинические результаты комплексной физико-химической детоксикации подтвердили проведенные математические и лабораторные исследования, направленные на усовершенствование комплексной детоксикации при изучаемой патологии. В том числе они свидетельствуют о том, что использование детоксикационных мероприятий по указанной технологии при тяжелых

отравлениях ПФС может привести к заметному улучшению результатов лечения, способствуя существенному снижению летальности, а также частоты и тяжести осложнений (табл. 4).

Как видно из таблицы, при использовании МГТ, ГС, инфузий ГХН и УФГТ характерным оказалось значительное снижение летальности (в 2,7 раза по сравнению с данными при ГС), причем главным образом за счет уменьшения роли интоксикации как причины смерти больных, которую, благодаря использованию комплексной физико-химической детоксикации, как видно, удалось снизить в 1,2-5 раз, причем, по сравнению с результатами применения только ГС, в наибольшей степени и статистически достоверно -путем усиления комплексной детоксикации за счет ЛГТ, ЛУФГТ и инфузий ГХН. Обнаружилась также важная роль МГТ как фактора, способствующего эффективному снижению частоты и тяжести пневмоний - как по сравнению с результатами применения только ГС, так и при использовании с ней УФГТ, ЛГТ и ГХН, что еще раз подчеркивает важность ранней коррекции геморео-логических нарушений.

Применение ЛУФГТ в составе комплексной детоксикации у тяжелых больных (табл. 4) и при среднетяжелых отравлениях (табл. 5) позволило по всем клиническим показателям добиться дальнейшего улучшения результатов лечения в сравнении с таковыми при ГС и результатами ЛГТ. При этом достоверное (в 2,5 раза) снижение летальности при тяжелых отравлениях так же, как и в предыдущей группе, наиболее очевидно зависело от уменьшения роли в нем интоксикации, причем сочетанное применение ЛГТ и УФГТ, как видно, еще более усиливает данный эффект по сравнению с использованием только ЛГТ. На фоне ЛУФГТ обнаружено дальнейшее снижение частоты пневмоний и тяжести их течения. При среднетяжелых отравлениях ЛУФГТ позволила избежать смертельных исходов и также положительно влияла на частоту пневмоний.

Таблица 5.

Результаты использования ЛУФГТ при отравлениях ПФС средней тяжести

Способ детоксикации Число больных Число умерших (%) Причины смерти: Длительность комы, ч Пневмонии:

интоксикация (%) пневмония (%) частота (%) длительность, сут

Усиление естественной детоксикации 21 3 (14,2) 1 (4,8) 2(9,5) 23,0±6,6 4(19,1) 7,5+0,5

С использованием ШТ 30 2(6,7) 1 (3,3) 1 (3,3) 19,5±0,9 4(13,3) 7,5+0,8

С использованием ЛУФГТ 31 0 (0,0)°* 0(0,0) 0 (0,0) 15,4+2,8 2(6,4) 7,5±1,4

| Примечание• * - по сравнению с данными при усилении естественной детоксикации;

0,05 <р<0,1.

Таблица 4.

Результаты использования комплексной физико-химической детоксикации при тяжелых отравлениях ПФС

Метод лечения Число больных Число умерших (%) Причины смерти: Продолжительность жизни умерших, ч Длительность комы, ч Пневмонии:

интоксика ция (%) пневмония (%) частота (%) летальность (%) длительность, сут

ГС 51 28 (54,9) 18 (35,3) 10(19,6) 48,5±7,4 29,8±6,2 24(47,1) 10(41,7) 17,8±2,5

МГТ-ГС 49 23 (46,9) 20 (40,8) 3 (6,1) 34,5±2,6 16,3±2,62 10 (20,4)' 3 (30,0) 14,8±6,6

ГС+УФГТ 32 11 (34,4)2 7 (21,9) 4(12,5) 56,8± 11,6 13,Ш,б' 8 (25,0)' 4(50,0) 10,2±2,01

МГТ-ГС+УФГТ 49 20 (40,8) 15 (30,6) 5 (10,2) 47,1±5,3 12,9±1,41 9(18,4)' 5 (55,5) 7,5±2,5'

МГТ- ГС+УФГТ-ЛГТ 29 10(34,4) 2 (6,9)1 8 (27,6) 67,8±14,5 17,8±3,0 11 (37,9) 8 (72,7) 8,5± 1,7'

МГТ-ГС+УФГТ-ЛУФГТ 42 9(21,4)' 3 (7,14)' б (14,3) 81,5±26,3 14,513,4' 15(35,7) 6 (40,0) 8,2±2,2'

ХГТ+ГС+УФГТ 30 9 (30,0) 4(13,3)' 5 (16,7) 53,9±10,8 13,7±1,8' 11(36,7) 5 (54,4) 9,8± 1,8

мгт- ГС+ХГТ+УФГТ 49 10 (20,4)' 5 (10,2)' 5 (10,2) 93,3±24,42 13,1±1,4' 11 (22,4)' 5 (45,4) 7,0± 1,4'

Примечания: все сопоставления по сравнению с данными при использовании только ГС;1 -р < 0,05; 2 - 0,05 <р < 0,1.

Сравнение результатов использования ЛГТ и ЛУФГТ, явно свидетельствующих в пользу ЛУФГТ, является особенно интересным с точки зрения основного вопроса, обсуждаемого в данной работе, так как отмеченные выше лабораторные эффекты ЛУФГТ как раз и отличаются ее более активным, чем со стороны ЛГТ, влиянием на показатели эндотоксикоза.

В результате включения УФГТ в комплексное лечение для профилактики и лечения пневмоний их частота в основной группе имела явную тенденцию к уменьшению - с 43% до 28% (в 1,5 раза). При этом у больных, где использовалась УФГТ, в 1,6 раза чаще, причем статистически достоверно, развивались очаговые пневмонии, в то же время в группе сравнения преобладали сливные и долевые пневмонии, отличающиеся гораздо более тяжелым течением (65% и 35% соответственно).

Использование УФГТ для лечения пневмоний сопровождалось тенденцией к сокращению их длительности (на 21%) и снижению летальности от них более чем в 1,2 раза (с 32% до 26%).

ЛГТ, направленная на лечение пневмоний, у больных с тяжелыми отравлениями, сопровождалась заметной тенденцией к сокращению продолжительности пневмоний (с 11,3+1,9 до 9,3±1,4 суток, или на 18%).

При среднетяжелых отравлениях применение ЛГТ также приводило к аналогичному сокращению длительности пневмоний и статистически достоверному снижению частоты летальных исходов (с 31,1% до 14,8%, или в 2,1 раза), связанных с их развитием.

Число клинических наблюдений (17 больных) в группах, где соматогенной стадии отравлений Н использовали изолированную (8) и сочетанную фи-зиогемотерапию (9), оказалось небольшим, что связано с резким сокращением поступления в отделение больных с указанными отравлениями в период набора материала. Тем не менее, определенное представление об эффективности ЛУФГТ можно составить и по имеющимся данным. В частности, несмотря на заметную тенденцию к увеличению экспозиции яда до начала ЛУФГТ (в 2,5 раза), что при сходных по тяжести отравлениях, как правило, значительно ухудшает прогноз заболевания, среди больных, где применялась ЛУФГТ, частота смертельных исходов была даже несколько меньшей (37,5% и 33,3% соответственно) (в каждой группе умерли по 3 больных); при этом не наблюдалось смертельных исходов от интоксикации, тогда как в группе сравнения такая причина смерти в одном случае фигурирует. Кроме того, применение ЛУФГТ сопровождалось тенденциями к сокращению длительности у больных коматозного состояния (в 1,4 раза) и более легкому течению пневмоний у выживших больных, о чем говорит меньшая продолжительность срока разрешения воспалительного процесса в легких при использовании ЛУФГТ (на 12%) по сравнению с таковым на фоне УФГТ. Возникновение в легких венозного застоя в обеих группах больных развитием пневмоний не закончилось. Следует еще раз отметить, что указанные результаты ЛУФГТ достигнуты после ее однократного использования, тогда как УФГТ проводили повторно.

У больных с отравлениями уксусной кислотой на фоне ранних инфузий ПХН сроки регенерации слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта по сравнению с данными контрольной группы статистически значимо (0,05 < р < 0,1) уменьшились в 1,3 раза (с 15,0511,5 до 11,6+0,8 сут., ¿>=0,06).

Целесообразность профилактической направленности детоксикационных мероприятий лишний раз подтверждается данными отделения токсикологии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи г. Ташкента, свидетельствующими о том, что более чем у 50% (у 66 из 127) больных с тяжелыми (32 больных), а в значительной части случаев и среднетяжелыми отравлениями (34 из 95 больных) ПФС и ПЖ при их поступлении из отдаленных районов в поздние сроки (через 18-36 ч после приема яда) имелись явные признаки нефропатии с повышением содержания в крови мочевины до 9-18,5 мкмоль/л, а креатинина - до 130-160 ммоль/л (на 10-100% выше нормы). Это происходило, немотря на то, что предшествующая почечная патология была установлена не более чем у 10% больных.

Целесообразность профилактической направленности детоксикационных мероприятий лишний раз подтверждается данными отделения токсикологии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи г. Ташкента, свидетельствующими о том, что более чем у 50% (у 66 из 127) больных с тяжелыми (32 больных), а в значительной части случаев и среднетяжелыми отравлениями (34 из 95 больных) ПФС и ПЖ при их поступлении из отдаленных районов в поздние сроки (через 18-36 ч после приема яда) имелись явные признаки нефропатии с повышением содержания в крови мочевины до 9-18,5 мкмоль/л, а креатинина - до 130-160 ммоль/л (на 10-100% выше нормы). Это происходило, немотря на то, что предшествующая почечная патология была установлена не более чем у 10% больных.

Таких изменений при раннем поступлении больных и проведении у них полноценной детоксикационной терапии, как правило, не наблюдалось.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Обобщая результаты проведенных исследований, в развитии эндоток-сикоза при острых отравлениях мы выделили 3 этапа. На первом этапе, по своим временным рамкам совпадающем с токсикогенной стадией отравлений, имеют место преимущественно функциональные изменения со стороны органов и систем, связанные с нарушением различных показателей гомео-стаза. На втором этапе развиваются отчетливые проявления эндотоксикоза с признаками органных нарушений (пневмония, гепатонефропатия и др.), а на третьем - органная или полиорганная недостаточность. Наши взгляды, сложившиеся относительно развития эндотоксикоза и его лечения, представлены на следующей схеме (рис. 8).

Кроме того, наш опыт лечения острых отравлений, осложненных эн-дотоксикозом, показал, что в диагностическом плане необходимо использовать комплекс типичных изменений маркеров эндотоксикоза и показателей

гомеостаза, учитывая при этом их информативность: уровень в крови СМ, МЦИК и СЦИК, гематологических (значения ЛИИ, ИСН и ЭКА), иммунологических (содержание в крови лейкоцитов, лимфоцитов, Т- и В-лимфоцитов, значение НСТ-теста), гемореологических (АЭ, АТ, УВК при 10 с"1), показателей систем перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в крови (содержание в крови МДА, ТФ и значение коэффициента дисбаланса К в указанных системах). Обнаруженные изменения необходимо своевременно корригировать с помощью эфферентных методов детоксикации -сорбционно-диализных и КЛ, с обязательным использованием физио- и хи-миогемотерапии, прежде всего ЛУФГТ и инфузий ГХН.

В результате предпринятого исследования также удалось выявить лечебно-диагностические особенности эндотоксикоза, сопровождающего острые отравления, связанные с непосредственным влиянием на его развитие содержания яда в крови, обнаружением его проявлений (как воспалительного, так и невоспалительного характера) на доклиническом уровне, что позволило обозначить большие профилактические возможности ранней детоксикационной терапии, качество которой представляется основным моментом, определяющим результаты лечения как эндотоксикоза, так и изучаемой патологии в целом.

ВЫВОДЫ

1. Токсикогенная стадия острых отравлений ПФС, Н, ПЖ и монооксидом углерода сопровождается клинико-лабораторными проявлениями эндотоксикоза, что обнаруживается изменениями его наиболее информативных маркеров: повышением уровня в крови СМ в 1,4-3,4 раза и наиболее токсичных МЦИК в 2,1-2,8 раза, ростом в 1,2-5,6 раза значений гематологических показателей эндотоксикоза - ЛИИ и ИСН, а также снижением ЭКА в 1,6-2,5 раза.

2. Развитие эндотоксикоза во всех наблюдениях связано с нарушениями показателей гомеостаза в виде типовых синдромов повышенной вязкости крови, токсической иммунной депрессии и дисбаланса в системе ПОЛ/АОС с отклонением исследуемых показателей от нормы в 1,1-4,8 раза.

3. При отравлениях ПФС и ФОС обнаружена связь между уровнем в крови ядов (фоксима и хлорофоса - от 0,015 мкг/мл до 0,5 мкг/мл, а барбитуратов -до 30 мкг/ мл) и СМ (фракция £254), характеризующаяся высокими коэффициентами корреляции и статистической достоверностью, что свидетельствует о влиянии экзогенных токсикантов на развитие эндотоксикоза.

4. Путем факторного анализа установлено, что при отравлениях ПФС наиболее информативно изменение уровня в крови МЦИК и СЦИК, а при отравлениях Н - также уровня СМ. При обеих формах отравлений патогенез эндотоксикоза в наибольшей степени обусловлен гемореологическими нарушениями.

5. С помощью интегрального показателя ИИ обнаружена наибольшая выраженность проявлений эндотоксикоза при отравлениях ПЖ (ИИ=95), наименьшая - при отравлениях ПФС (ИИ=54); а ее возрастание при отравлениях Н (ИИ =82) связано с усилением имеющихся проявлений эндотоксикоза (ИИ=49)

СОМАТОГЕННАЯ СТАДИЯ ОТРАВЛЕНИЙ

|ТОКСИКОГЕННАЯ СТАДИЯ ОТРАВЛЕНИЙ! (_

СТАДИИ ЭНДОТОКСИКОЗА 1 начальная 2 развитая

3 терминальная

1ьные нарушения

м показателей гомесКтаза

х Диагностика вида отравлений,

и Йргаййы^ л гомеасТатическйк

еа даруШекрй: гемореологических,

Я №М*фИНВ1* и др. Ч

ОрганяаЯ (полиоргаи&ая) недостаточность Определение тяжести вдрЗОДМвЯй пораженных органйв

4-

I

Клинико-лабораторные проявления эндотоксикоза Определение характера явы-раженаести эндотоксикоза и динамический контроль лабораторных показателей эндотййснкоза, нар утиных функций и «истем

Удаление продукта» «аруц^еннбгв ме^вЩШв И десКЩЙЙЙИ I тканей да Виосред ОчИ«**» плазмы, лййфц, ^Йшечн»^»Ш, ДО) |

X-:-:-«-

11, тиип^пдм Пиши, I пц^ НИШ" ^ ни И 111111141 ^ , 114 11 щ .............................Шиш тиадил 1 щи

и Эффбрентяая терапия: сорбцконно-диализна*, аферетйческай, кише4нь1й лай^, ф©рсир<й$аШЬ1й

к

I

1 I

программное я.0»нве

1---

^ 'Симуляция естественной Д^гоксикации - фйзио- и х^ииогёмотер»*Ия: мЩяггная, у^ЩЦ|Иоле-

0- товая, лазерная гемотерапй», инфузйй гипйхлорита »¡ат»рня^ ГБО > <

10 I программное л е««я и е

^ '--1-Ь

м,е|м»риф|« (1ивк, ОДН)

I ......

Антииотная терапия

Симвдрматичвскаяте;

Г"

я; реологиче6к&9;иммунее а^ийратеоддаяйеская й

иру-

■ь. о

Рис.8. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЭНДОТОКСИКОЗА ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ

как следствия повторного употребления наркотиков. На примере отравлений ГШ установлена возможность использования ИИ для оценки результатов лечения.

6 В соматогенной стадии изучаемых отравлений обнаруженные лабораторные проявления эндотоксикоза по своей выраженности зависят от исходной тяжести отравления и длительно сохраняются (до 2 недель), при развитии пневмонии (отравления ПФС) на 1-е и 2-е сутки характеризуясь более интенсивным, чем при венозном застое в легких, ростом уровня в крови фракции СМ £254 - на 41% и 23% соответственно, и усилением дисбаланса в системе ПОЛ/АОС (статистически достоверное исходное увеличение К в 2 раза). При отравлениях монооксидом углерода развитие ТГЭ сопровождается повышением уровня в крови СМ в 1,2 раза (фракции £2ао), а при отравлениях опиатами - его ростом в 1,4 раза (фракция £254) и уменьшением содержания lg А в 1,4 раза (статистически достоверными); фагоцитоз в НСТ-тесте усиливается сверх нормы в 1,8 раза.

7. В токсикогенной стадии отравлений ПФС гемосорбция и физико-химическая гемотерапия способствуют эффективной коррекции эндотоксикоза за счет интенсификации очищения крови от СМ (для фракций Е254 и Егт - в 1,6 раза и почти в 2,2 раза соответственно) при комбинировании ГС с предварительной МГТ и одновременными с ней инфузиями ГХН, а в результате сочетанной ЛУФГТ

- благодаря снижению содержания в крови СМ (на 12-26%, фракция £254), через сутки после нее - МЦИК (в 1,3 раза) и возрастанию почечной элиминации СМ (в 2 -6 раз) (токсикокинетическая коррекция). Снижение уровня в крови СМ и МЦИК

- качественно новые (более чем аддитивные) эффекты, отсутствующие при использован™ методов, входящих в состав ЛУФГТ. На ее фоне также значительно (в 1,57,6 раза) уменьшаются ЛИИ и ИСН и повышается ЭКА (на 20- 31%).

8. Коррекции эндотоксикоза при отравлениях ПФС также способствуют благоприятные изменения показателей гомеостаза, наступающие в результате физико-химической гемотерапии (токсикодинамическая коррекция): при использовании ЛУФГТ - более выраженное, чем при ЛГТ (в 1,6-2,5 раза и 1,2-1,5 раза соответственно), снижение агрегационной активности эритроцитов и тромбоцитов за счет его пролонгирования до 3-5 суток, а при использовании комбинированной и сочетанной ФГГ (МГТ-ГС+ХГТ+УФГТ; ЛУФГТ) - ускорение нормализации клеточных и гуморальных показателей иммунитета (до 3 и 5-7 суток соответственно). Благодаря комбинированной и сочетанной ФГТ при отравлениях ПФС и инфузиям ГХН при отравлениях ПЖ также более заметно улучшается состояние системы ПОЛ/АОС, особенно за счет значительного роста уровня в крови ЦП (в 1,2-1,8 раза) на 3-5-е сутки после их использования.

9. При отравлениях ПФС проведение КЛ положительно влияет на течение эндотоксикоза: статистически достоверно падает уровень в крови СМ (фракция £254) - в токсикогенной стадии на 14%, а в соматогенной (при развитии абстиненции у лиц, употребляющих наркотики) - на 25%; в процессе КЛ содержание фракций СМ £254 и Е2go в интестинате, поступающем через прямую кишку,

!

|

значительно и статистически достоверно снижается соответственно на 70% и 88%, или в 3,3 и 8,2 раза.

10. В соматогенной стадии отравлений ПФС и ФОС к 3-7-м суткам от па-чала применения УФГТ и ЛГТ для профилактики и лечения пневмоний формируются благоприятные сдвиги значений параметров гомеостаза (в 1,1—3,9 раза): иммунных, более ранних и выраженных на фоне УФГТ для лечения пневмоний, а при использовании ЛГТ - гемореологических и снижение дисбаланса в системе ПОЛ/АОС при пневмониях на 30%; через сутки после ЛГТ заметно увеличивается капилляровенозная разность крови по кислороду - при венозном застое в легких в 3 раза, а при пневмониях в 1,3 раза. Это сопровождается положительными изменениями показателей эндотоксикоза: тенденциями к уменьшению ЛИИ и ИСН в 1,4-2,1 раза, а на начальном этапе использования ЛГТ (перед 2-м сеансом) - снижением уровня в крови фракций СМ (£254 на 8,5%, а Е2во на 16,5%); в то же время на фоне УФГТ в аналогичные сроки уровень в крови фракции СМ £254 статистически достоверно возрастает на 40%.

11. В соматогенной стадии отравлений опиатами однократная ЛУФГТ сопровождается тенденцией к снижению уровня в крови СМ (фракции Е254 и £28о) на 11 -20%, наступающему непосредственно после процедуры и нарастающему в течение 3 суток (чего не наблюдается при УФГТ), с увеличением содержания обеих фракций в моче в 1,9-4 раза; на 1-3-и сутки более заметно, чем при УФГТ, снижается содержание в крови МЦИК и уменьшаются ЛИИ и ИСН - в 1,2-3,6 раза (статистически достоверно для ИСН). В результате ЛУФГТ также улучшаются гемореологические показатели, а ее иммунокорригирующий эффект более выражен, чем при УФГТ.

12. При отравлениях кислотами с выраженными химическими ожогами слизистых желудочно-кишечного тракта ранние инфузии 0,06% раствора ГХН (на 1-2-е сутки) способствуют статистически достоверному снижению уровня в крови СМ (фракция £254) через 1 и 3 суток - на 15% и 18% соответственно (в контрольной группе - рост уровня СМ того же типа через сутки на 15%), формированию более выраженных, чем в контрольной группе, тенденций к возрастанию ЭКА (в 1,2 и 1,6 раза сразу после инфузий ГХН и сутки спустя) и уменьшению ЛИИ и ИСН (на 14-43%), изменениям в системе ПОЛ/АОС в виде статистически достоверного снижения через сутки после инфузии ГХН дисбаланса в ней в 5 раз.

13. Курс ГБО для лечения ТГЭ сопровождается уменьшением выраженности проявлений эндотоксикоза со статистически достоверным снижением исходно повышенных уровней в крови фракций СМ: при отравлениях опиатами фракции Е2ы на 16% и его нормализацией, а при отравлениях монооксидом углерода - фракции £254 на 14%. При отравлениях опиатами после 1-2 сеансов ГБО усиливается детоксикационный потенциал иммунной системы, о чем свидетельствует статистически достоверное повышение уровня в крови А (в 1,5 раза) и коэффициента нейтрофильной стимуляции (в 1,7 раза).

14. Эффективность комплексной физико-химической детоксикации подтверждается снижением летальности при наиболее частых отравлениях ГГФС в 1,2-2,7 раза, как правило, статистически достоверным по сравнению с таковым только при ГС; ее детоксикационное воздействие подтверждается значительным (в 1,2-5 раз) уменьшением роли интоксикации как причины смертельных исходов, наиболее заметным и статистически достоверным при использовании ЛУФГТ и инфузий ГХН. При отравлениях ПФС и ФОС также уменьшаются частота пневмоний, их тяжесть и сроки разрешения (в 1,2-2,4 раза). При отравлениях уксусной кислотой средней тяжести ранние инфузии ГХН (на 1-2-е сутки от момента отравления) сопровождаются статистически значимым сокращением сроков эпи-телизации ожоговой поверхности в 1,3 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики эндотоксикоза и оценки эффективности его лечения необходим лабораторный контроль за изменениями следующих наиболее информативных маркеров эндотоксикоза и показателей гомеостаза:

• уровня в крови СМ, МЦИК и СЦИК;

• гематологических маркеров энтотоксикоза: значений ЛИИ, ИСН и ЭКА;

• гемореологических показателей (агрегации эритроцитов и тромбоцитов, удельной вязкости крови при 10с"1, преимущественно отражающей состояние микроциркуляции);

• иммунологических показателей (общего содержания в крови лейкоцитов, Т- и 5-лимфоцитов, значения НСТ-теста;

• показателей системы ПОЛ/АОС в крови (содержания МДА, а-токоферола и значения показателя дисбаланса К).

2. Доступными и оперативными тестами диагностики эндотоксикоза и наблюдения за его динамикой являются определение уровня в крови уровня СМ и величины СОЭ, а также расчет ЛИИ и ИСН.

3. Нарушения, обнаруженные с помощью рекомендованных исследований, необходимо своевременно корригировать с помощью эфферентных методов детоксикации - сорбционно-диализных и КЛ, с обязательным использованием фи-зио- и химиогемотерапии, прежде всего в виде сочетанной ЛУФГТ и инфузий ГХН, что одновременно отвечает задаче скорейшего выведения из организма экзогенного токсиканта.

4. При тяжелых отравлениях физико-химическая детоксикация используется по следующей схеме: вначале проводится МГТ (постоянное магнитное поле, индукция 30 мТл, продолжительность 1 ч) для коррекции гемореологических показателей и предупреждения гемодинамических нарушений. Затем выполняются эфферентные метоы детоксикации. По ходу ГС (40 мин-1ч) в течение первых 20-30 мин в/венно капельно вводится 400 мл 0,06% раствора ГХН, а в остальное время (20-30 мин) проводится УФГТ аппаратом "Изольда" - при отравлениях ПФС с облучением крови, поступающей в де-токсикатор, при площади кюветы, открытой для облучения, равной 21,8-

23,3 см2, при отравлениях ФОС облучается кровь, вытекающая из детокси-катора, при площади кюветы, открытой для облучения, равной 35 см2. Эффективность детоксикации можно также повысить за счет сочетанной фи-зиогемотерапии, для чего использование МГТ, УФГТ и эфферентных методов детоксикации дополняется проведением ЛУФГТ через 6-12 ч после их окончания (вначале УФГТ в течение 20 мин с площадью кюветы, открытой для облучения, равной 35 см2, а затем ЛГТ аппаратом "Изольда-ЭЛОК" в течение 67 мин).

5. При отравлениях средней тяжести показано применение ЛУФГТ в качестве основного метода детоксикации в сочетании с другими методами усиления естественной детоксикации и энтеросорбцией.

6. В токсикогенной стадии острых отравлений ПЖ рекомендуются инфузии раствора ГХН (400 мл 0,06% раствора внутривенно капельно в течение 1 ч).

7. При развитии ТГЭ у больных с отравлениями H и монооксидом углерода показана ГБО в количестве 7-11 сеансов с продолжительностью каждого сеанса, равной 40 мин. Первые 3 сеанса необходимо проводить при давлении кислорода 1,6-2,0 ата, а последующие - при давлении 1,2-1,4 ата.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Физиогемотерапия при острых экзогенных отравлениях // Физико-энергетические методы в лечении нетложных состояний: Матер, гор. науч.-пр. конф. (Москва, 16 мая 2001 г.). - М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Сюшфо-совского, 2001. - Т. 146. - С. 16-19. Соавт.: Е.А.Лужников, Ю.С. Гольдфарб, A.B. Бадалян, Ш.Л. Мелконян, М.М. Поцхверия, И.С.Каштанова.

2. Особенности эфферентной терапии эндотоксикоза в токсикогенной стадии острых экзогенных отравлений //Нефрологический семинар '2001: Сб. тр. IX ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара (Санкт-Петербург, Россия, 18-21 июня 2001 г.). - Санкт-Петербург, ША, 2001. - С. 191-193. Соавт.: Е.А.Лужников, Ю.СГольдфарб, С.И.Петров, В.А. Мат-кевич.

3. Обоснование дифференцированного использования методов детоксикации при острых отравлениях, осложненных эндотоксикозом // Девятая конференция Московского общества гемафереза: Труды. - М., 2001. - С. 19. Соавт.: Ю.С.Гольдфарб, Е.А.Лужников, К.К. Ильяшенко, С.И.Петров, В.А. Матке-вич, A.B. Бадалян, Ш.Л. Мелконян.

4 Сочетанная и комбинированная физиогемотерапия при острых отравлениях в токсикометрическом аспекте // Современные проблемы анестезии, интенсивной терапии и реабилитации у больных с критическими состояниями: Матер, м/нар. н.-пр. конф. (Пенза, 21-22 сентября 2001 г.). - Пенза: Приволжский дом знаний, 2001. - С. 157-168. Соавт.: Е.А.Лужников, Ю.С.Гольдфарб, A.B. Бадалян, Ш.Л. Мелконян, А.Н.Елъков.

5. Влияние физиогемотерапии на очищение организма от средних молекул при острых отравлениях // Особенности эндотоксикоза при острых отравлениях: Матер, гор. науч.-пр. конф. - М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовско-го, 2001. - Т. 151. - С. 12-15. Соавт.: Ю.С.Гольдфарб, Ш.Л. Мелконян, A.B. Бадалян, Ю.А. Курилкин, А.А.Колдаев.

6. Роль физиогемотерапии в комплексном лечении синдрома эндотоксикоза при острых отравлениях // Успехи теоретической и клинической медицины: Матер, научных исследований Российской медицинской академии последипломного образования. - М„ РМАПО, 2001. - Вып. 4. С. 183-185. Соавт.-Е.А.Лужников, Ю.С.Гольдфарб, A.B. Бадалян.

7. Информационное обеспечение острых бытовых отравлений // 1-я Респ. конф. "Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи" (Фергана, 5-6 октября 2001 г): Тез. докл. - Фергана, 2001. - С. 117-119.

8. Современные подходы к организации токсикологической помощи населению Республики Узбекистан // Там же. - С. 115-117. Соавт. A.M. Хаджибаев.

9. Особенности диагностики и лечения синдрома эндотоксикоза при острых отравлениях химической этиологии // Анестезиол. и реаниматол. - 2002. -№ 2. - С. 9-14. Соавт.: Е.А. Лужников, Ю.СГольдфарб

Ю.Детоксикационный эффект сочетанной и комбинированной физиогемотерапии при острых отравлениях // О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями: Матер. Росс, н.-пр. конф. (г. Екатеринбург, 18-21 сентября 2002 г.). - Москва-Екатеринбург: Изд. Уральского ун-та, 2002. - С. 127-139. Соавт.: Е.А. Лужников, Ю.С.Гольдфарб, А.В.Бадалян, Ш.Л. Мелконян, А.Н.Ельков.

11 .Проблема эндотоксикоза при острых экзогенных отравлениях // VIII Всеросс. съезд анестезиол. и реаниматол. (Омск, 11-15 сентября 2002 г.): Тез. докл. -Омск, 2002. - С. 328. Соавг.: Е.А.Лужников, Ю.С.Гольдфарб, А.Н.Ельков.

12.Комплексная детоксикация - основная проблема клинической токсикологии // Журнал ВОП (Узбекистан). - 2002. - № 2. - С. 110-113.

13.Новый алгоритм комплексной детоксикации при химической травме // Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: Матер. Второй Респ. н.-пр. конф. "Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: травмы и их медико-социальные последствия" (Ташкент, 8-9 ноября 2002 г.). - С. 383-385. Соавг.: Е.А.Лужников, Ю.С. Гольдфарб.

14.Особенности диагностики и лечения синдрома эндотоксикоза при острых отравлениях химической этиологии // Там же. - С. 381-383. Соавт.: Е.А. Лужников, Ю.С-Гольдфарб.

15.Электрохимическое очищение крови - современный метод дстоксикации при острых отравлениях // Там же. - 388-389. Соавт.: А.А.Шоабсаров, Р.Т. Шамсиев.

16.Кишечный лаваж как метод детоксикации при отравлениях психотропными препаратами // Там же. - С. 385-386. Соавт.: H.A. Ишбаев, Р.Т. Шамсиев.

17.3начение методов детоксикации в комплексе лечебных мероприятий при острых отравлениях // Клинические и терминальные состояния, патофизиология и терапия: Тез. докл. м/нар. конф. (Москва, 13-15 ноября 2002 г.). - М., 2002. - С. 60-61. Соавт.: Е.А.Лужников, Ю.СГольдфарб.

18.Перспективные технологии детоксикационных мероприятий при экзо- и эн-дотоксикозах // Критические технологии в реаниматологии: Матер, м/нар. конф. (Москва, 17-21 марта 2003 г.). - М., 2003. - С. 56-58. Соавт.: Е.А. Лужников, Ю.С.Гольдфарб, Ю.А.Курилкин.

19.Варианты детоксикационных технологий при острых экзо- и эндотоксико-зах // Заместительное лечение и детоксикация в специализированной интенсивной терапии: Матер, науч. -практ. конф. (Москва, 23 октября 2003 г.). -М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2003. - С. 22-26. Соавт.: Е.А.Лужников, Ю.С. Гольдфарб, М.М. Поцхверия, Ю.А. Курилкин.

20.Патогенез эндотоксикоза в токсикогенной стадии острых отравлений психофармакологическими препаратами и интегральная оценка его выраженности // 2-й съезд токсикологов России (Москва, 10-13 ноября 2003 г.): Тез. докл. - М., 2003 г. - С. 329-330. Соавт.: Ю.СГольдфарб, Е.А.Лужников, А.Н. Ельков, К К.Ильяшенко.

21 Количественная оценка выраженности эндотоксикоза при острых экзогенных отравлениях // Там же. - С. 327-329. Соавт.: Ю.С.Гольдфарб, А.Н. Ельков, Е.А.Лужников.

22.Диагностика и лечение эндотоксикоза при острых экзогенных отравлениях // Основные общепатологические и клинические закономерности развития критических, терминальных и постреанимационных состояний и принципы их коррекции (Москва, 3 6 ноября 2003 г.): Матер, конф. - М.: ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, 2003. - С. 94-98. Соавт.: Е.А. Лужников, Ю.С.Гольдфарб, В.А.Маткевич, С.И. Петров, А.Н.Ельков.

23.Эндотоксикоз при острых экзогенных отравлениях // Избранные вопросы практической токсикологии: Сб. тр. практикующих врачей г. Хабаровска и Хабаровского края по проблемам клинической токсикологии. - Хабаровск, 2003. -С. 35-42. Соавт.: Е.А.Лужников, Ю.С.Гольдфарб, В.А.Маткевич, С.И. Петров.

24. Лечение химических ожогов пищевода и желудка // II съезд гастроэнтерологов Узбекистана (Ташкент, 27 мая 2003 г.). - С. 86-88. Соавт.: Р.Т. Шамсиев, E.H. Хан.

25.Лечение пищеводно-желудочных кровотечений при острых отравлениях уксусной эссенцией // Там же. - С. 88- 89. Соавт.: A.A. Шоабсаров, Р.Т. Шамсиев, E.H. Хан, H.A. Ишбаев.

26.Профилактика и лечение послеожоговых рубцовых стриктур пищевода химической этиологии // Клин. хир. (Украина). - 2003. - № 4. - С. 18-21. Соавт.: A.M. Хаджибаев, З.М. Ниамходжаев, Б.А. Янгиев, Д.Б. Шогазатов.

27.Проблема информатизации клинической токсикологии и эффективность информационно-консультативных токсикологических центров // Медицина

Узбекистана. - 2004. - № 1. - С. 7-11. Соавт.: А.М.Хаджибаев, Ш.Л. Шоаб-саров, Н.А.Ишбаев, О.П.Юсупов, Р.Т. Шамсиев.

28.Клиническая токсикометрия эндотоксикоза при острых экзогенных отравлениях // Двенадцатая конф. Моск. общ-ва гемафереза (Москва, 25-26 мая 2004 г.) - М., 2004 - С. 15. Соавт/ Ю.С.Гольдфарб, Е.А. Лужников, А.Н. Ель-ков, К.К. Ильяшенко, Ж.Е.Павлова.

29.Использование кишечного лаважа для коррекции эндотоксикоза при острых отравлениях психофармакологическими средствами // Там же. - С. 35. Соавт.: В.А. Маткевич, Е.А.Лужников, Ю.С.Гольдфарб, А.А.Колдаев, Е.Д. Сыромятникова, М.В.Белова.

30.Применение гипохлорита натрия при острых отравлениях уксусной кислотой // Там же. - С. 42. Соавт.: С.И.Петров, Ю.С.Гольдфарб, Е.А.Лужников, П.П. Голиков, А.Н.Ельков,, Б.В.Давыдов, С.Б.Матвеев, И.В. Батурова.

31. Особенности экстракорпоральной детоксикации организма при острых отравлениях химической этиологии // 4-я м/нар. конф. "Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии" (Москва, 27-28 мая 2004 г.) - С. 97-98. Соавт.: Е.А.Лужников, Ю.С.Гольдфарб, В.А.Маткевич. Ю.А.Курилкин.

32.Интенсивная терапия токсико-гипоксической энцефалопатии в соматогенной стадии острых отравлений // IV Респ. конф. "Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи: неврология, внутренние болезни" (Ташкент, 12 июня 2004 г.).- С. 585.

33.Токсикометрия эндотоксикоза в токсикогенной стадии острых отравлений // Там же. - С. 83. Соавт. Ю.С.Гольдфарб.

34.Опыт применения гипохлорита натрия в ранние сроки при отравлениях ПЖ //Тамже.-С. 621. Соавт. Ш.А.Шоабсаров.

35.Современное представление о детоксикационной терапии острых отравлений химической этиологии // Росс. хим. журн. - 2004. - № 2. - С. 59-66. Соавт.: Е.А.Лужников, Ю.С.Гольдфарб.

Зб.Эндотоксикоз при острых экзогенных отравлениях // Токсикол. вест. -2004. - № 5. - С. 2-8. Соавт.: Е.А.Лужников, Ю.С. Гольдфарб.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОС - антиоксидантная система ГС

АТ - агрегация тромбоцитов ГТ

АЭ - агрегация эритроцитов ГХН

АЧТВ - активированное частичное ДК

тромбопластиновое время иНСТ

БЦИК - ЦИК большого размера ИВЛ ВК - вязкость крови

ВП - вязкость плазмы ИИ

ВРП - время рекальцификации плазмы ИМП

крови К ВСК - время свертывания крови

ГБО - гипербарическая оксигенация КЛ

ГД - гемодиализ КОС ГНЛ - гелий-неоновый лазер

- гемосорбция

- гемотрансфузия

- гипохлорит натрия

- диеновые конъюгаты

- индуцированный НС'Г-тест

- искусственная вентиляция легких

- индекс интоксикации

- импульсное магнитное поле

- коэффициент дисбаланса систем ПОЛ/АОС

- кишечный лаваж

- кислотно-основное состояние крови

ЛГТ - лазерная гемотерапия ЛУФГТ- лазерно-ультрафиолетовая гемотерапия

МГТ - мапштная гемотерапия МДА - малоновый диальдегид МП - магнитное поле МЦИК - ЦИК малого размера НСТ - нитросинего тетразолия тест,

спонтанный ОВК - относительная вязкость крови ОКА - общая концентрация альбумина ПД - перитонеальный диализ ПЖ - прижигающие жидкости ПИ - протромбиновый индекс ПОЛ - перекисное окисление липидов ПФС - психофармакологические средства

ССА - связывающая способность альбумина

СМ -'"средние молекулы"

С ЦИК - ЦИК среднего размера

ТФ - а-токоферол

УВК - удельная вязкость крови

УФГТ - ультрафиолетовая гемотерапия

ФГ - фибриноген

ФГТ - физиогемотерапия

ХГТ - химиогемотерапия

ЦИК - циркулирующие иммунные

комплексы ЦП - церулоплазмин ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия ЭКА - эффективная концентрация

альбумина ЭКГ - электрокардиограмма Эр эритроциты ЭС - энтеросорбция £254 - фракция СМ, детектируемая

при длине волны 254 нм ЕПо - фракция СМ, детектируемая при длине волны 280 нм

- иммуноглобулин(ы) 1г А - иммуноглобулин А

- иммуноглобулин М 1^0 - иммуноглобулин С?

i I i

ä

í

Подписано в печать 7.10.2004 г. Формат 60x90,1/16. Объем 3,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №405

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Русаковская, д. 1. т. 264-30-73 уу\у\у.Ыок01 centre.narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

»192 26

РНБ Русский фонд

2005-4 14573

У

Актуальность проблемы.

За последние годы при неотложных состояниях большое внимание уделяется синдрому эндотоксикоза, поскольку его развитие считается одной из основных причин возникновения органной и полиорганной недостаточности и задержки реабилитации больных, а успешное лечение эндотоксикоза во многом определяет прогноз при многих заболеваниях хирургического, травматологического, терапевтического и иного профиля) [273, 287, 23, 161, 183, 243, 173].

Изучение эндотоксикоза при острых отравлениях химической природы показало, что помимо общеизвестных проявлений органной недостаточности (острая печеночно-почечная недостаточность, пневмония и т.п.) [303, 197, 227] эндотоксикоз в ранние сроки по своим временным рамкам совпадающим с токсикогенной стадией, обнаруживается преимущественно с помощью лабораторных данных, к наиболее характерным из которых относятся повышенный уровень в крови СМ, ассоциирующийся с выраженными нарушениями параметров гомеостаза (гемореологических, иммунных, перекисного окисления липидов и антиоксидантной систем в крови и др.).

Обнаружено также, что коррекция лабораторных проявлений эндотоксикоза может повысить эффективность комплексной детоксикации [102, 161]. Поэтому представляет интерес детальное рассмотрение особенностей проявления эндотоксикоза и его детоксикационной терапии при наиболее часто встречающихся острых отравлениях (ПФС, Н, ПЖ).

Отмечено, что при отравлениях ПФС эффективная коррекция лабораторных проявлений эндотоксикоза с помощью физических методов воздействия на кровь (ультрафиолетовых и лазерных лучей, магнитных полей) может существенно улучшить результаты комплексной детоксикации [164, 100, 161, 68]. Кроме того, успешное применение метода непрямого электрохимического окисления крови гипохлоритом натрия в борьбе с эндотоксикозами при различных критических состояниях [279, 203, 24, 283, 86, 281, 282], в том числе при острых отравлениях ПФС [206, 161], открывает перспективу его использования для лечения других форм острых отравлений, например, прижигающими жидкостями. Однако таких попыток до сих пор не предпринималось, как и не рассматривались специально возможности коррекции эндотоксикоза с помощью комбинированной и сочетан-ной физико-химической гемотерапии.

При отравлениях ПФС концентрация яда в крови может быть снижена с помощью экстракорпоральных (сорбционно-диализных) методов детоксикации и физиогемотерапии [164, 165]. В то же время при указанных отравлениях многие яды находятся в энтерогемической циркуляции [144, 360]. Это диктует необходимость прилагать усилия не только по детоксикации крови, но и энте-ральной среды. За последние годы продемонстрировано, что наиболее эффективным методом очищения желудочно-кишечного тракта от яда при отравлениях ПФС является кишечный лаваж [177, 176, 156]. В этой связи представляет интерес изучение перспектив KJI и для коррекции эндотоксикоза.

Наиболее частым и опасным осложнением соматогенной стадии остаются пневмонии, частота которых превышает 40%, а летальность при них достигает 42-59% [197, 143]. Поэтому важны ранняя диагностика легочных осложнений и их лечение, что может способствовать предупреждению и более благоприятному течению пневмоний. При лечении пневмоний вызывает интерес использование методов физиогемотерапии, способность которых к быстрой коррекции нарушенных показателей гомеостаза достаточно хорошо изучена на примере токсикогенной стадии [161, 68, 165].

Кроме того, длительное пребывание больных в коматозном состоянии при острых экзогенных отравлениях нередко приводит к развитию тяжелых осложнений токсико-гипоксической природы, выражающихся психоорганическими и неврологическими расстройствами [78, 157, 200, 231, 77, 332]. Учитывая возможное воздействие на ЦНС токсичных веществ не только экзогенной, но и эндогенной природы, целесообразно изучение на течение эндотоксикоза ГБО, обладающей антигипоксическим эффектом и способностью вызывать положительные сдвиги показателей гомеостаза [57, 78,147, 77, 326, 340].

Цель и задачи исследования.

Цель работы: усовершенствование детоксикационной терапии эндотоксикоза при острых отравлениях для повышения эффективности комплексного лечения указанной патологии.

Задачи:

1. Выделить клинические признаки и лабораторные тесты, наиболее информативные для диагностики проявлений эндотоксикоза и оценки результатов лечения при отравлениях ПФС, Н, ПЖ и некоторыми другими ядами;

2. Выявить основные патогенетические механизмы эндотоксикоза при изучаемой патологии с помощью методов клинической токсикометрии; ^

3. Дать оценку эффективности эфферентных методов детоксикации - гемосорбции, кишечного лаважа, для устранения эндотоксикоза;

4. Выяснить возможности применения физико-химических методов - физиогемо-терапии (магнитной, ультрафиолетовой, лазерной), химиогемотерапии гипохло-ритом натрия и ГБО в комплексном лечении эндотоксикоза;

5. Определить эффективность различных детоксикационных мероприятий для коррекции эндотоксикоза при конкретных видах отравлений;

6. Разработать алгоритм комплексной детоксикации при развитии эндотоксикоза у больных с изучаемой патологией.

Новизна исследования.

В результате проведенных исследований обнаружено, что все изучаемые отравления сопровождаются признаками эндотоксикоза, подтвержденными соответствующими изменениями лабораторных тестов, на основе чего разработан комплекс исследований, включающий определение для диагностики эндотоксикоза его непосредственных маркеров — уровня в крови СМ, гематологических показателей интоксикации (ЛИИ, ИСН и ССА), а также ассоциированных с их изменениями нарушений показателей гомеостаза (гемореологических, иммунных, состояния систем ПОЛ/АОС).

При отравлениях ПФС и ФОС выявлена связь между уровнем в крови ядов и СМ, что со всей очевидностью свидетельствует о влиянии этиологического фактора на формирование эндотоксикоза, сопутствующего острым отравлениям.

Методом факторного анализа установлена возможность оценки степени информативности маркеров эндотоксикоза при острых отравлениях (при отравлениях ПФС - приоритетная значимость изменения уровня в крови СЦИК и МЦИК). Обнаружено также определяющее значение гемореологических нарушений в развитии лабораторных проявлений эндотоксикоза.

Предложен способ определения выраженности проявлений эндотоксикоза путем построения метрики в пространстве лабораторных показателей и ее критерий (ИИ), что позволило установить ее наибольшую степень при отравлениях ПЖ, а наименьшую - при отравлениях ПФС.

Установлена возможность существенного повышения темпа сорбции СМ (фракций £254 и £280) в процессе гемосорбции при ее комбинировании с предварительной МГТ и одновременными с гемосорбцией инфузиями ГХН.

Продемонстрирована возможность с помощью сочетанной физиогемоте-рапии (МГТ и УФГТ, ЛУФГТ) обеспечить действенную коррекцию нарушенных показателей гомеостаза, и, кроме того, в результате ЛУФГТ достичь непосредственного снижения уровня в крови СМ и наиболее токсичных МЦИК, что способствует положительной клинико-лабораторной динамике эндотоксикоза.

Установлено, что применение КЛ при отравлениях ПФС способствует эффективному очищению организма от эндогенных токсикантов, что подтверждается интенсивным выведением СМ из кишечника и очищением от СМ крови в процессе КЛ и свидетельствует о прерывании энтерогемической циркуляции эндотоксикантов.

Показано, что использование инфузий ГХН в токсикогенной стадии отравлений ПЖ ускоряет обратное развитие проявлений эндотоксикоза, что также благоприятствует течению репаративных процессов в обожженных тканях.

Установлено, что при ТГЭ, вызванной отравлениями монооксидом углерода и опиатами, саногенный эффект ГБО связан со снижением под ее влиянием уровня в крови СМ и улучшением показателей иммунной системы, свидетельствующих о повышении ее способности к биотрансформации токсикантов, что характеризует детоксикационное действие этого метода.

На основе данных, полученных в ходе исследования, усовершенствована комплексная детоксикационная терапия изучаемых отравлений.

Практическая ценность полученных результатов.

Разработана медицинская технология комплексной детоксикации при эн-дотоксикозе, включающая комбинированную и сочетанную физико-химическую гемотерапию, позволяющая при наиболее частых острых отравлениях ПФС заметно улучшить результаты лечения - достичь снижения летальности в 1,2-2,7 раза, частоты пневмоний в 1,2-2,6 раза, их тяжести, а также сроков их разрешения в 1,2-2,4 раза. В соматогенной стадии отравлений ПФС и ФОС применяемое лечение позволяет уменьшить летальность при развитии пневмоний и сроки их разрешения в 1,2-1,3 раза. При отравлениях ПЖ сроки регенерации слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта снижаются в 1,3 раза.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. В токсикогенной стадии острых отравлений ПФС, Н, ПЖ и монооксидом углерода эндотоксикоз обнаруживается изменениями его наиболее информативных маркеров: повышением уровня в крови СМ, МЦИК, ростом значений гематологических показателей интоксикации - ЛИИ и ИСН, а также снижением ЭКА, а его развитие связано с возникновением нарушений показателей гомео-стаза в виде типовых синдромов повышенной вязкости крови, токсической иммунной депрессии и дисбаланса систем ПОЛ/АОС в крови.

2. При отравлениях ПФС и ФОС обнаружена связь между уровнем в крови барбитуратов, фоксима и хлорофоса и содержанием в ней СМ, что свидетельствует об определяющем влиянии этиологического фактора на развитие эндо-токсикоза при острых отравлениях.

3. Использование факторного анализа при острых отравлениях позволяет обнаружить наиболее информативные лабораторные признаки эндотоксикоза, что облегчает оптимизацию применяемые для его лечения мероприятий.

4. В токсикогенной стадии отравлений ПФС интенсивность очищения крови от СМ в процессе гемосорбции может быть существенно повышена при ее комбинировании с методами физико-химической гемотерапии — предварительной МГТ и инфузиями ГХН в процессе операции, что оказывает положительное влияние на течение эндотоксикоза. Эффективность коррекции эндотоксикоза может быть существенно повышена при использовании в составе детоксикаци-онных мероприятий сочетанной физиогемотерапии.

5. Проведение KJI в обеих стадиях отравлений ПФС сопровождается уменьшением содержания СМ в крови, а также интенсивным выведением СМ из кишечника, что свидетельствует о его существенном вкладе в общий процесс де-токсикации организма.

6. Совершенствование комплексной физико-химической детоксикации в соответствии с полученными данными позволяет значительно улучшить результаты лечения острых отравлений за счет снижения летальности, частоты и тяжести соматических осложнений.

Апробация работы.

Материалы исследования доложены на I Республиканской конференции "Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи" (Фергана, 2001), городской научно-практической конференции "Физико-энергетические методы в лечении нетложных состояний" (Москва, 2001), IX ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 2001), IX и XII конференции Московского общества гемафереза (Москва, 2001, 2004), международной научно-практической конференции "Современные проблемы анестезии, интенсивной терапии и реабилитации у больных с критическими состояниями" (Пенза, 2001), городской научно-практической конференции "Особенности эндотоксикоза при острых отравлениях" (Москва, 2001), международном семинаре МПХБ/ИНТОКС (Москва, 2001), Российской научно-практической конференции "О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями" (Екатеринбург, 2002), научно-практической конференции "Актуальные проблемы гражданской защиты в современных условиях" (Ташкент,

2002), VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002), II Республиканской научно-практической конференции "Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: травмы и их медико-социальные последствия" (Ташкент, 2002), международной конференции "Клинические и терминальные состояния, патофизиология и терапия" (Москва, 2002), II Республиканском съезде гастроэнтерологов (Ташкент, 2003), Республиканской научно-практической конференции "Вахидовские чтения" (Андижан, 2003), III Республиканской научно-практической конференции "Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи, проблемы кровотечений в экстренной медицине" (Ташкент, 2003), международной конференции "Критические технологии в реаниматологии" (Москва, 2003), II съезде токсикологов России (Москва, 2003), научно-практической конференции "Заместительное лечение и детоксикация в специализированной интенсивной терапии" (Москва, 2003), конференции "Основные общепатологические и клинические закономерности развития критических, терминальных и постреанимационных состояний и принципы их коррекции" (Москва,

2003).

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику Московского городского центра лечения острых отравлений НИИ скорой помощи им.

Н.В. Склифосовского, Информационно-консультативного токсикологического центра (ГУ ИКТЦ) Минздрава России, Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи Узбекистана и двух его филиалов, отделения лечения острых отравлений НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Санкт-Петербург) и в учебный процесс последипломного образования врачей Уральской государственной медицинской академии (г. Екатеринбург). Материалы диссертации используются в преподавательской работе на кафедре клинической токсикологии Российской академии последипломного образования, а также при обучении специалистов на рабочем месте.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ, 7 работ приняты к печати.

Структура и объем работы.

ВЫВОДЫ

1. Токсикогенная стадия острых отравлений ПФС, Н, ПЖ и монооксидом углерода сопровождается клинико-лабораторными проявлениями эндотоксикоза, что обнаруживается изменениями его наиболее информативных маркеров: повышением уровня в крови СМ в 1,4-3,4 раза и наиболее токсичных МЦИК в 2,1-2,8 раза, ростом в 1,2-5,6 раза значений гематологических показателей эндотоксикоза - ЛИИ и ИСН, а также снижением ЭКА в 1,6-2,5 раза.

2. Развитие эндотоксикоза во всех наблюдениях связано с нарушениями показателей гомеостаза в виде типовых синдромов повышенной вязкости крови, токсической иммунной депрессии и дисбаланса в системе ПОЛ/АОС с отклонением исследуемых показателей от нормы в 1,1-4,8 раза.

3. При отравлениях ПФС и ФОС обнаружена связь между уровнем в крови ядов (фоксима и хлорофоса - от 0,015 мкг/мл до 0,5 мкг/мл, а барбитуратов - до 30 мкг/ мл) и СМ (фракция £254), характеризующаяся высокими коэффициентами корреляции и статистической достоверностью, что свидетельствует о влиянии экзогенных токсикантов на развитие эндотоксикоза.

4. Путем факторного анализа установлено, что при отравлениях ПФС наиболее информативно изменение уровня в крови МЦИК и СЦИК, а при отравлениях Н - также уровня СМ. При обеих формах отравлений патогенез эндотоксикоза в наибольшей степени обусловлен гемореологическими нарушениями.

5. С помощью интегрального показателя ИИ обнаружена наибольшая выраженность проявлений эндотоксикоза при отравлениях ПЖ (ИИ=95), наименьшая - при отравлениях ПФС (ИИ=54); а ее возрастание при отравлениях Н (ИИ =82) связано с усилением имеющихся проявлений эндотоксикоза (ИИ=49) как следствия повторного употребления наркотиков. На примере отравлений ПЖ установлена возможность использования ИИ для оценки результатов лечения.

6. В соматогенной стадии изучаемых отравлений обнаруженные лабораторные проявления эндотоксикоза по своей выраженности зависят от исходной тяжести отравления и длительно сохраняются (до 2 недель), при развитии пневмонии (отравления ПФС) на 1-е и 2-е сутки характеризуясь более интенсивным, чем при венозном застое в легких, ростом уровня в крови фракции СМ £254 - на 41% и 23% соответственно, и усилением дисбаланса в системе ПОЛ/АОС (статистически достоверное исходное увеличение К в 2 раза). При отравлениях монооксидом углерода развитие ТГЭ сопровождается повышением уровня в крови СМ в 1,2 раза (фракции £280)5 а ПРИ отравлениях опиатами - его ростом в 1,4 раза (фракция £254) и уменьшением содержания Ig А в 1,4 раза (статистически достоверными); фагоцитоз в НСТ-тесте усиливается сверх нормы в 1,8 раза.

7. В токсикогенной стадии отравлений ПФС гемосорбция и физико-химическая гемотерапия способствуют эффективной коррекции эндотоксикоза за счет интенсификации очищения крови от СМ (для фракций £254 и £28о - в 1,6 раза и почти в 2,2 раза соответственно) при комбинировании ГС с предварительной МГТ и одновременными с ней инфузиями ГХН, а в результате сочетанной ЛУФГТ

- благодаря снижению содержания в крови СМ (на 12-26%, фракция £254), через сутки после нее - МЦИК (на 22%) и возрастанию почечной элиминации СМ (в 26 раз) (токсикокинетическая коррекция). Снижение уровня в крови СМ и МЦИК

- качественно новые (более чем аддитивные) эффекты, отсутствующие при использовании методов, входящих в состав ЛУФГТ. На ее фоне также значительно (в 1,57,6 раза) уменьшаются ЛИИ и ИСН и повышается ЭКА (на 20- 31%).

8. Коррекции эндотоксикоза при отравлениях ПФС также способствуют благоприятные изменения показателей гомеостаза, наступающие в результате физико-химической гемотерапии (токсикодинамическая коррекция)', при использовании ЛУФГТ - более выраженное, чем при ЛГТ (в 1,6-2,5 раза и 1,2-1,5 раза соответственно), снижение агрегационной активности эритроцитов и тромбоцитов за счет его пролонгирования до 3-5 суток, а при использовании комбинированной и сочетанной ФГТ (МГТ-ГС+ГХН+УФГТ; ЛУФГТ) - ускорение нормализации клеточных и гуморальных показателей иммунитета (до 3 и 5-7 суток соответственно). Благодаря комбинированной и сочетанной ФГТ при отравлениях ПФС и инфузиям ГХН при отравлениях ПЖ также более заметно улучшается состояние системы ПОЛ/АОС, особенно за счет значительного роста уровня в крови ЦП (на 25- 77%) на 3-5-е сутки после их использования.

9. При отравлениях ПФС проведение КЛ положительно влияет на течение эндотоксикоза: статистически достоверно падает уровень в крови СМ (фракция £'254) ~ в токсикогенной стадии на 14%, а в соматогенной (при развитии абстиненции у лиц, употребляющих наркотики) - на 25%; в процессе КЛ содержание фракций СМ £254 и £280 в интестинате, поступающем через прямую кишку, статистически достоверно снижается соответственно на 70% и 88%.

10. В соматогенной стадии отравлений ПФС и ФОС к 3-7-м суткам от начала применения УФГТ и ЛГТ для профилактики и лечения пневмоний формируются благоприятные сдвиги значений параметров гомеостаза (в 1,1-3,9 раза): иммунных, более ранние и выраженные на фоне УФГТ для лечения пневмоний, а при использовании ЛГТ - гемореологических и снижение дисбаланса в системе ПОЛ/АОС при пневмониях на 30%; обнаруживается тенденция к уменьшению ЛИИ и ИСН в 1,4-2,1 раза. Через сутки после ЛГТ при венозном застое в легких и пневмониях заметно увеличивается капилляровенозная разность крови по кислороду - в 3 раза и 1,3 раза соответственно.

11. В соматогенной стадии отравлений опиатами однократная ЛУФГТ сопровождается тенденцией к снижению уровня в крови СМ (фракции Е254 и £28о) на 11-20%, наступающему непосредственно после процедуры и нарастающему в течение 3 суток (чего не наблюдается при УФГТ), с увеличением содержания обеих фракций в моче в 1,9-4 раза; на 1-3-и сутки более заметно, чем при УФГТ, снижается содержание в крови МЦИК и уменьшаются ЛИИ и ИСН - в 1,2 -3,6 раза (статистически достоверно для ИСН). В результате ЛУФГТ также улучшаются гемореологические показатели, а ее иммунокорригирующий эффект более выражен, чем при УФГТ.

12. При отравлениях кислотами ранние инфузии 0,06% раствора ГХН (на 1-2-е сутки) способствуют статистически достоверному снижению уровня в крови СМ (фракция £254) через 1 и 3 суток - на 15% и 18% соответственно (в контрольной группе - рост уровня СМ того же типа через сутки на 15%), формированию более выраженных, чем в контрольной группе, тенденций к возрастанию ЭКА (в 1,2 и 1,6 раза сразу после инфузий ГХН и сутки спустя) и уменьшению ЛИИ и ИСН (на 14-43%), изменениям в системе ПОЛ/АОС в виде статистически достоверного снижения через сутки после инфузии ГХН дисбаланса в ней в 5 раз.

13. Курс ГБО для лечения ТГЭ сопровождается уменьшением выраженности проявлений эндотоксикоза со статистически достоверным снижением исходно повышенных уровней в крови фракций СМ: при отравлениях опиатами фракции £280 на 16% и его нормализацией, а при отравлениях монооксидом углерода - фракции Е254 на 14%. При отравлениях опиатами после 1-2 сеансов ГБО усиливается детоксикационный потенциал иммунной системы, о чем свидетельствует статистически достоверное повышение уровня в крови Ig А (в 1,5 раза) и коэффициента нейтрофильной стимуляции (в 1,7 раза).

14. Эффективность комплексной физико-химической детоксикации подтверждается снижением летальности при наиболее частых отравлениях ПФС в 1,2-2,7 раза, как правило, статистически достоверным по сравнению с таковым только при ГС; ее детоксикационное воздействие подтверждается значительным (в 1,2-5 раз) уменьшением роли интоксикации как причины смертельных исходов, наиболее заметным и статистически достоверным при использовании ЛУФГТ и инфузий ГХН. При отравлениях ПФС и ФОС также уменьшаются частота пневмоний, их тяжесть и сроки разрешения (в 1,2-2,4 раза). При отравлениях уксусной кислотой средней тяжести ранние инфузии ГХН (на 1-2-е сутки от момента отравления) сопровождаются статистически значимым сокращением сроков эпи-телизации ожоговой поверхности в 1,3 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики эндотоксикоза и оценки эффективности его лечения необходим лабораторный контроль за изменениями следующих наиболее информативных маркеров эндотоксикоза и показателей гомеостаза:

• уровня в крови СМ, МЦИК и СЦИК;

• гематологических маркеров энтотоксикоза: значений ЛИИ, ИСН и ЭКА;

• гемореологических показателей (агрегации эритроцитов и тромбоцитов, удельной вязкости крови при 10 с"1, преимущественно отражающей состояние микроциркуляции);

• иммунологических показателей (общего содержания в крови лейкоцитов, Т- и ^-лимфоцитов, значения НСТ-теста;

• показателей системы ПОЛ/АОС в крови (содержания МДА, а-токоферола и значения показателя дисбаланса К).

2. Доступными и оперативными тестами диагностики эндотоксикоза и наблюдения за его динамикой являются определение уровня в крови уровня СМ и величины СОЭ, а также расчет ЛИИ и ИСН.

3. Нарушения, обнаруженные с помощью рекомендованных исследований, необходимо своевременно корригировать с помощью эффферентных методов детоксикации - сорбционно-диализных и КЛ, с обязательным использованием физио- и химиогемотерапии, прежде всего в виде сочетанной ЛУФГТ и инфузий ГХН, что одновременно отвечает задаче скорейшего выведения из организма яда.

4. При тяжелых отравлениях физико-химическая детоксикация используется по следующей схеме: вначале проводится МГТ (постоянное магнитное поле, индукция 30 мТл, продолжительность 1 ч) для коррекции гемореологических показателей и предупреждения гемодинамических нарушений. Затем выполняются эфферентные метоы детоксикации. По ходу ГС (40 мин-1ч) в течение первых 20-30 мин в/венно капельно вводится 400 мл 0,06% раствоpa ГХН, а в остальное время (20-30 мин) проводится УФГТ аппаратом «Изольда» - при отравлениях ПФС с облучением крови, поступающей в де-токсикатор, при площади кюветы, открытой для облучения, равной 21,823,3 см , при отравлениях ФОС облучается кровь, вытекающая из детоксил катора, при площади кюветы, открытой для облучения, равной 35 см . Эффективность детоксикации можно также повысить за счет сочетанной фи-зиогемотерапии, для чего использование МГТ, УФГТ и эфферентных методов детоксикации дополняется проведением ЛУФГТ через 6-12 ч после их окончания (вначале УФГТ в течение 20 мин с площадью кюветы, открытой л для облучения, равной 35 см , а затем ЛГТ аппаратом «Изольда-ЭЛОК» в течение 67 мин).

5. При отравлениях средней тяжести показано применение ЛУФГТ в качестве основного метода детоксикации в сочетании с другими методами усиления естественной детоксикации и энтеросорбцией.

6. В токсикогенной стадии острых отравлений ПЖ рекомендуются инфузии раствора ГХН (400 мл 0,06% раствора внутривенно капельно в течение 1 ч).

7. При развитии ТГЭ у больных с отравлениями Н и монооксидом углерода показана ГБО в количестве 7-11 сеансов с продолжительностью каждого сеанса, равной 40 мин. Первые 3 сеанса необходимо проводить при давлении кислорода 1,6-2,0 ата, а последующие - при давлении 1,2-1,4 ата.