Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Эндотоксический синдром при гнойно-септических заболеваниях у детей
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.37
Автореферат диссертации по медицине на тему Эндотоксический синдром при гнойно-септических заболеваниях у детей
На правах рукописи
□03062353
ЧУПРОВ ПЕТР ИОСИФОВИЧ
ЭНДОТОКСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ
14.00.37 - «Анестезиология и реаниматология»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.
Москва, 2007
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации
Научный консультант:
доктор медицинских наук, ЗУРНАДЖЬЯНЦ
профессор Виктор Ардоваздович
Официальные оппоненты:
Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор
САЛТАНОВ Александр Иосифович
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
КОРНИЕНКО Андрей Николаевич
ДОЛИНА Ольга Анатольевна
Ведущее учреждение: НИИ Общей реаниматологии РФ
Защита состоится «22» мая 2007 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава. Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.
Автореферат разослан « » апреля 2007 г.
Ученый секретарь диссертационного совету доктор медицинских наук, профессор
Б. М. УРТАЕВ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Ш - гематокрит крови,
^ - иммуноглобулины,
Р-АМ - бета-литическая активность мочи,
Р-АСК - бета-литическая активность сыворотки крови,
ВИИ - выделительный индекс интоксикации,
Вм - вязкость мочи,
ДС - деструктивная средней степени интоксикация, ДТ - деструктивная тяжелой степени интоксикация, ИЛ - инфильтративная легкой степени интоксикация, ИС - инфильтративная средней степени интоксикация, ИТ - инфильтративная тяжелой степени интоксикация, ЛАБС - лизоцимная активность бронхиального секрета, ЛАМ - лизоцимная активность мочи, ЛАПЖ - лизоцимная активность плевральной жидкости, ЛАСК - лизоцимная активность сыворотки крови, ОА - острый аппендицит,
ОГДП - острая гнойная деструктивная пневмония
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. С середины 80-х годов прошлого столетия многие исследователи отмечают рост частоты, тяжести гнойно-септических заболеваний и увеличение послеоперационных осложнений. Это вызывает большую тревогу и делает проблему лечения хирургической инфекции особенно актуальной (Останин А.А., Черных Е.Р., 2002; Абаев Ю.К., 2004).
На первом месте по частоте выявления в ране микроорганизмов остается золотистый стафилококк. Затем следуют энтерококки, стрептококки, кишечная палочка. У детей гнойного отделения, в основном, высевается грамположительная флора: золотистый стафилококк. В реанимационных отделениях преобладает смешанная флора: золотистый стафилококк высеян в 26%, кишечная палочка в 36% случаев (Гисак С.Н. и соавт., 2004).
В настоящее время главным звеном в защите макроорганизма от инфекции считают собственную иммунологическую резистентность организма больного. Нарушения в иммунной системе часто способствуют возникновению различных гнойных осложнений, частота которых колеблется от 23,5% до 71,2% и не имеет тенденции к снижению (Кулаков А.В. и соавт., 2001; Аёагша Р. е1 а1., 1995).
С 80-х годов прошлого века отмечается рост хирургической инфекции за счет увеличения воспалительно-инфильтративных и некротических форм заболевания мягких тканей и уменьшение абсцедирующих. (Алексеев С.А. и соавт., 2005).
Гнойные хирургические заболевания составляют 35-40% от госпитализированных больных в хирургические отделения больницы. Послеоперационные гнойные осложнения достигают 30%. Диагноз сепсис выставлен у 10,8% больных с гнойной инфекцией (Прутовых Н.Н., Рустелик Е.А., 2004).
Актуальность проблемы сохраняется благодаря высокому проценту летальных исходов, достигающему при генерализованных формах гнойной инфекции 30-70%. В странах с высоким уровнем медицинской и социальной помощи средний процент летальности при сепсисе достигает 35%. У пациентов с инфекционно-токсическим шоком он повышается до 60-70% (Кулаков А.В. и соавт., 2001; Останин А.А., Черных Е.Р., 2002; Рати1аго в. ег а1., 2000; КиЫег-ЮеШ 1 ^ а1., 2000).
Одним из факторов, способствующих злободневности проблемы, является широкая распространенность гнойно-септических заболеваний.
Острый аппендицит - наиболее частое хирургическое заболевание органов брюшной полости. Количество детей, болеющих острым аппендицитом, в хирургических стационарах колеблется от 20 до 50% от общего числа больных. Число аппендэктомий по отношению к другим экстренным операциям достигает 70-80% {Круглый В.И., Медведев А.И., 2004). Число осложнений после аппендэктомии колеблется в пределах 4,2-16,2%. У 60% детей, оперированных по поводу острого аппендицита, течение послеоперационного периода осложняется парезом кишечника. Авторы это связывают с операционной травмой кишечника в момент ревизии, которая угнетает его моторику в большей степени, чем сама аппендэктомия. После аппендэктомии в 42-45% случаев, по отношению ко всем наблюдениям кишечной непроходимости, развивается поздняя спаечно-кишечная непроходимость (Закиров Д.Б., 1994; Смирнова В.И. и соавт., 1995; Макаров П.А. и соавт., 1996; Доманский О.Б. и соавт., 2001). Летальность от острого аппендицита в различных возрастных группах и в различных регионах длительное время остается стабильной и колеблется от 0,16 до 3,5% (Корабельщиков Г.Д. и соавт., 2001; Рыжкин A.B. и соавт., 2002).
По данным И.Н.Константиновой и соавт. (1998) острый аппендицит в дооперационном периоде в 12,8% случаев осложняется периаппендикулярным инфильтратом, в 17,7% - периаппен-дикулярным абсцессом, в 30% - разлитым гнойным перитонитом, в 39,5% - отграниченным перитонитом. В последнее десятилетие выявлен рост аппендикулярного перитонита у детей с 18 до 48,9%. Количество больных с аппендикулярным перитонитом составляет 11% от общего числа больных хирургического профиля (Берлинский В.В. и соавт., 2002; Морозов Д.А. и соавт., 2004). Частота послеоперационных осложнений после лапаротомии по поводу перитонита достигает 21% (Щитинин В.Е. и соавт., 2002; Гаткин Е.А. и соавт., 2004; Питкевич А.Э. и соавт., 2004). Летальность при распространенном гнойном перитоните колеблется от 2 до 23% (Прокопенко Ю.Д. и соавт., 2002).
В последнее время отмечается рост больных острой гнойной деструктивной пневмонией до 22% от всех госпитализированных в стационар детей (Баиров Г.А., 1997). Переход острого процесса в
хронические неспецифические заболевания легких отмечен в 34,6% случаев. Острые пневмонии занимают 3-4 место в структуре младенческой смертности и встречаются в 69% летальных исходов у соматических больных, являясь в 12% основным заболеванием (Бисярина В.П. и соавт., 1997).
Течение и исход гнойной хирургической инфекции во многом зависит от своевременной диагностики эндотоксического синдрома и адекватной оценки реологических нарушений крови (Цуман В.Г. и соавт., 1997).
Существующие в настоящее время способы диагностики токсического синдрома, оценки физико-химических свойств крови для выявления гемореологических нарушений инвазивны, требуют дорогостоящих приборов и реактивов и, что немало важно, для их проведения необходимо достаточное количество крови. Это не безразлично для тяжело больных детей (Кущ Н.Л. и соавт., 1990).
Все это послужило основанием к изучению течения гнойно-септических заболеваний и степени выраженности эндогенной интоксикации у этой категории больных.
Цель исследования: улучшение диагностики и прогнозирования течения гнойно-септических заболеваний у детей на основании изучения качественного и количественного состава белков крови, физико-химических свойств биологических жидкостей, волемических расстройств, показателей естественной резистентности и гуморального иммунитета, играющих важную роль в формировании синдрома эндогенной интоксикации.
Задачи исследования:
1. Оценить степень реологических нарушений крови по показателям вязкости мочи, белкового и пептидного состава крови (иммуноглобулинов класса в, М и А, СРБ, фибриногена и МСМ) с целью диагностики эндотоксического синдрома у детей с острой гнойной деструктивной пневмонией, острым аппендицитом и перитонитом.
2. Определить изменения вязкости мочи и концентрации МСМ и их значение в диагностике синдрома эндогенной интоксикации у детей с гнойной хирургической инфекцией.
3. Определить значение нарушений некоторых показателей естественной резистентности (лизоцимная и р-литической активность), иммунитета (концентрация иммуноглобулинов класса М, в, А) и молекул средней молекулярной массы в развитии
эндотоксического синдрома у детей с гнойной хирургической инфекцией.
4. Выяснить диагностическое и прогностическое значение местных факторов защиты легких (лизоцим и секреторный иммуноглобулин А) при острой гнойной деструктивной пневмонии.
5. Разработать новые критерии диагностики синдрома эндогенной интоксикации при парезе кишечника на основании изучения вязкости мочи.
Научная новизна работы
1. Впервые оценено по показателям вязкости мочи, фибриногена, иммуноглобулинов и СРБ крови наличие и выраженность гемореологических расстройств.
2. Впервые предложены диагностические параметры токсического синдрома при исследовании вязкости мочи и определения выделительного индекса интоксикации.
3. Выявлено значение определения лизоцимной и Р-литической активности мочи для диагностики токсической нефропатии у детей с гнойной хирургической инфекцией.
4. Дана комплексная оценка состояния естественной резистентности и гуморального иммунитета у детей с гнойно-септическими заболеваниями.
5. Впервые оценена белково-образующая функция печени по показателям общего белка крови, альбумин-глобулинового индекса и С-реактивного белка.
6. Проведена комплексная оценка изменения местных факторов защиты легких и их роли в патогенезе острой гнойной деструктивной пневмонии.
7. Предложен новый способ диагностики эндогенной интоксикации при парезе кишечника.
Практическая значимость
Комплексное исследование позволило выяснить, что гнойно-септические заболевания сопровождаются эндогенной интоксикацией разной степени выраженности. Это приводит к серьезным нарушениям белкового состава крови. Отмечено повышение глобулиновой фракции крови в 1,5-2,5 раза, что приводит к значительному увеличению вязкости крови и, как следствие, ухудшению детоксикационной способности организма.
Исследование позволило ускорить диагностику токсического синдрома у детей с гнойно-септическими заболеваниями.
Уточнен механизм развития гемореологических расстройств при этой патологии.
Полученные результаты дали возможность судить о нарушении белково-синтетической функции печени и роли «острофазовых» белков в патогенезе гнойной хирургической инфекции.
Проведенный комплексный анализ показателей гуморальной естественной резистентности и иммунитета выявил их значение в патогенезе гнойных заболеваний и позволил рекомендовать новые методы иммунологической и иммунохимической диагностики гнойного процесса, оценки проводимого лечения, прогноза исходов заболеваний легких, аппендицита и перитонита.
Доказана важность исследования факторов местной защиты легких в патогенезе острой гнойной деструктивной пневмонии у детей.
Впервые показана возможность использования вязкости мочи для диагностики синдрома эндогенной интоксикации при парезе кишечника.
Внедрение результатов исследования в практику
«Способ оценки степени тяжести интоксикации у детей с гнойно-септическими заболеваниями» (Патент на изобретение №2191378 от 20.10.2002 г.) применяется при обследовании и лечении больных в отделении реанимации и интенсивной терапии Областной детской клинической больницы г. Астрахани.
Разработаны и внедрены в практическую деятельность врачей хирургов, анестезиологов-реаниматологов, педиатров, врачей -интернов и студентов: монография «Острая гнойная деструкция легких у детей» (Астрахань, 2000), методические пособия и рекомендации «Кислотно-основное состояние организма человека» (Астрахань, 1996), «Лечение пареза кишечника у детей» (Астрахань, 1996), «Лечение острого гематогенного остеомиелита» (Астрахань, 1998), «Энтеросорбция в лечении больных с гнойно-септической патологией» (Астрахань, 1999), «Парез кишечника у детей» (Астрахань, 2004), «Нарушения кислотно-основного состояния организма человека и их коррекция» (Астрахань, 2005).
В ходе работы над диссертацией получена приоритетная справка на второе изобретение, 18 свидетельств на рационализаторские предложения, касающиеся усовершенствования диагностики воспаления и интоксикации, улучшения методов лечения и прогнозирования исхода болезни детей с гнойно-септическими заболеваниями.
Результаты исследования, в том числе и монография «Острая гнойная деструкция легких у детей» (Астрахань, 2000), методические рекомендации «Лечение острого гематогенного остеомиелита» (Астрахань, 1998), «Энтеросорбция в лечении больных с гнойно-септической патологией» (Астрахань, 1999), учебно-методические пособия «Парез кишечника у детей» (Астрахань, 2004), «Нарушения кислотно-основного состояния организма человека и их коррекция» (Астрахань, 2005), используются в учебном процессе на кафедрах педиатрического факультета.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Гнойно-септические заболевания у детей всегда сопровождаются развитием токсического синдрома, который значительно отягощает течение патологического процесса. Для диагностики формирующегося синдрома эндогенной интоксикации и его интенсивности важными являются инструментально-лабораторные исследования вязкости мочи, сравнительная оценка титра средних молекул в сыворотке крови и моче и изменения выделительного индекса интоксикации с обязательным учетом показателей красной крови и мочи.
2. Возникновение эндотоксического синдрома сопровождается различными нарушениями в деятельности печени, почек, иммунной и гемореологических систем, свидетельствующим о развитии недостаточности детоксицирующих механизмов и снижением резистентности организма.
3. Использование инструментальных, иммунологических и иммунохимических методов повышает точность диагностики токсического повреждения печени, почек, нарушений в системе естественной резистентности и гуморального иммунитета, а также гемореологических расстройств у детей с гнойной хирургической инфекцией.
4. Исследование иммунохимических биомаркеров воспаления и местной защиты легких расширяет понимание патогенеза острой гнойной деструктивной пневмонии у детей.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на итоговых научных сессиях сотрудников медицинской академии, областных научно-практических конференциях врачей Астраханской области (Астрахань, 1983-2005 г.); Всесоюзной конференции по молекулярной биологии (Звенигород, 1990); I и II Всесоюзных
конгрессах по болезням органов дыхания (Киев, 1990, Челябинск, 1991); V и VI Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 1995; Новосибирск, 1996); Юбилейной конференции, посвященной 100-летию основателя отечественной школы детских хирургов С.М. Терновского (Москва, 1996); 5 Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Москва, 1996); Актуальные вопросы современной хирургии. Сборник научных работ конференции, посвященной 70-летию со дня рождения профессора В.Г. Вальтера (Астрахань, 1996); Актуальные вопросы хирургии. Сборник научных трудов конференции, посвященной 90-летию со дня рождения профессора А.И.Богатова (Астрахань, 1998); Российской научно-практической конференции (Астрахань, 1999); Современные методы диагностики и лечения заболеваний в детском возрасте (Астрахань, 1999); Шестом Конгрессе педиатров России (Москва, 2000); «Региональные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии»: Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию Курса анестезиологии и реаниматологи АГМА (Астрахань, 2000); Третьем Российском Форуме "Хирургия 2001" (Москва, 2001); Актуальные проблемы педиатрии. Сборник научных трудов конференции, посвященной 35-летию педиатрического факультета (Астрахань, 2001); Актуальные проблемы детской хирургии. Сборник научных трудов, посвященный 65-летию кафедры детской хирургии имени профессора Н.В.Захарова Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2002); «Актуальные вопросы экзо- и эндотоксикозов в Астраханской области»: Материалы научно-практической конференции, посвященной 20-летию организации областного центра по лечению острых отравлений (Астрахань, 2002); Актуальные вопросы хирургии. Сборник научных работ юбилейной конференции, посвященной 95-летию со дня рождения профессора А.И.Богатова (Астрахань, 2003), межкафедральное заседание АГМА (2006), Актуальные вопросы хирургии. Материалы Всероссийской конференции, посвященной 85-летию Астраханского областного научного общества хирургов (Астрахань, 2006).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 42 работы, в том числе, 28 в научных изданиях, выпускаемых центральными и республиканскими издательствами.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 313 страницах машинописного текста, содержит 6 рисунков, 121 таблицу, 5 выписок из историй болезни. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, характеристики обследованных больных, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 248 отечественных и 117 зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Материалом для данной работы послужили наблюдения за 260 детьми с гнойно-септическими заболеваниями в возрасте от 3 мес. до 17 лет.
В соответствии с клиническими диагнозами больные были объединены в группы: первую группу составили 85 детей с острой гнойной деструктивной пневмонией; вторую - 113 детей с острым аппендицитом; третью - 62 ребенка с перитонитом.
Контрольную группу составили 110 условно здоровых детей того же возраста.
Из 85 больных ОГДП у 82 (96,47%) была первичная пневмония, у 3 (3,53%) - вторичная. Причиной вторичной ОГДП у 2 детей был острый гнойный отит, у 1 - заглоточный абсцесс.
У 45 (52,9%) больных была инфильтративная форма пневмонии, у 40 (47,1%) - деструктивная. Возраст больных колебался от 3 месяцев до 14 лет. Количество мальчиков, девочек и возраст в исследуемых группах больных было примерно одинаковым.
Из 85 больных острой гнойной деструктивной пневмонией выздоровело 82 (96,47%) человека, умерло 3 (3,53%). Все умершие больные были в возрасте до 1 года. Из них у двоих была деструктивная, а у одного инфильтративная форма пневмонии.
Больные острым аппендицитом были распределены следующим образом: катаральное воспаление выявлено у 30 (26,55%) человек, флегмонозное - у 35 (30,97%) и гангренозное - у 48 (42,48%).
Отдельно была выделена группа больных с деструктивной формой ОА. В нее вошло 5 детей с острым флегмонозно-язвенным аппендицитом и 35 детей с острым гангренозно - перфоративным аппендицитом.
Возраст больных острым аппендицитом колебался от 2 до 17 лет. Мальчиков было 60, девочек - 53 человека. Летальных исходов за период наблюдения не было.
Согласно классификации Гостищева В.К. (1992) больные перитонитом были распределены на местный перитонит, в котором выделили местную форму (11 чел.) и отграниченную форму (18 чел.), и распространенный (33 чел.).
Возраст больных с перитонитом варьировал от 7 суток до 17 лет. Преобладали больные старшей возрастной группы. В возрасте 11 лет и старше было 29 человек, 8-11 лет - 15 детей. Мальчиков было 36 человек, девочек - 26.
Из 62 изучаемых больных выздоровело 59 (95,2%), умерло 3 (4,8%) человека. Возраст умерших больных был: 7, 13 суток и 8 месяцев. Эти больные поступили в стационар спустя 72 часа от начала заболевания. На операции обнаружен распространенный гнойный перитонит. Причиной перитонита у обоих новорожденных явился язвенно-некротический энтероколит, у одной - гангренозно-перфоративный аппендицит. Смерть больных наступила в результате позднего поступления в стационар с клиникой инфекционно-токсического шока.
Исследовали кровь и мочу изучаемых групп больных
Всем детям, находящимся под наблюдением, проводилось подробное клиническое обследование, включающее рентгенографию органов грудной и брюшной полости, микроскопическое и бактериологическое исследование содержимого трахеобронхиального дерева, плевральной и брюшной полости.
Комплексное лабораторное обследование детей включало подсчет эритроцитов и гемоглобина, подсчет лейкоцитов в периферической крови, определение СОЭ, количества нейтрофилов, гематокрита, СРБ и фибриногена.
О наличии и выраженности синдрома эндогенной интоксикации судили по уровню индексов интоксикации, которых определяли шесть: лейкоцитарный индекс интоксикации - по Я.Я. Кальф-Калифу (1941); ядерный индекс интоксикации - по Г.А. Даштаньянц (1978); индекс инфицированности - по Р.П. Савченко, И.К. Сторожук (1999); индекс адаптации - по В.А. Остапенко (1995); индекс сдвига лейкоцитов — по А.Я. Любимовой (1971); индекс отношения лейкоцитов к СОЭ - по В.К. Гусаку (2000). Кроме этого определяли уровень молекул средней молекулярной массы крови и мочи по Н.И.
Габриэляну (1985); выделительный индекс интоксикации; уровень вязкости мочи; концентрацию в крови лизоцима и Р-лизинов - по О.В. Бухарину (1972), иммуноглобулинов - по Манчини (1965), СРБ - по Н.И. Храмковой и Г.И. Абелеву (1961); фибриногена - по Р.А. Рудбергу (1961); наличию лизоцима и Р-лизинов в моче. Полученные результаты обязательно сравнивались и коррелировались с показателями красной крови, которые претерпевали изменения при эндогенной интоксикации. Всего анализировалось 20 показателей крови и мочи.
Всего определено 10493 изучаемых показателей в крови, выполнено 4897 анализов мочи, 732 анализа лизоцимной активности и секреторного IgA в бронхиальном секрете и 596 анализов этих показателей в плевральном выпоте.
Забор биологического материала для его изучения проводили в острую стадию, стадии стихания клинических проявлений, реконвалесценции и перед выпиской. В острую стадию кровь и мочу для анализов брали многократно: при нарастании воспаления, при формировании осложнения, при стабилизации клинических проявлений.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась на IBM PC с использованием программы «STATLAND». Достоверными считали результаты при р<0,05.
Результаты собственных исследований
I. Диагностика синдрома эндогенной интоксикации Диагностика синдрома эндогенной интоксикации по индексам интоксикации
Проведенный анализ показателей индексов интоксикации у больных с острой гнойной деструктивной пневмонией, острым аппендицитом и перитонитом показал, что у больных каждой группы течение заболевания сопровождалось эндогенной интоксикацией той или иной степени выраженности.
У больных с острой деструктивной пневмонией в клиническом течении болезни имела место эндогенная интоксикация всех трёх степеней тяжести. Более высокие значения показателей индексов интоксикации обнаружены у больных с инфильтративной формой острой пневмонии. После наступления деструкции легочной ткани показатели индексов интоксикации снижались.
У больных с острым аппендицитом значения индексов интоксикации указывали на наличие у них при катаральной и
флегмонозной форме воспаления аппендикса эндогенной интоксикации легкой, а при гангренозной форме воспаления средней степени.
При перитоните согласно показателям индексов интоксикации в клиническом течении заболевания имелась эндогенная интоксикация трех степеней тяжести, более тяжелая при распространенном перитоните.
В раннем послеоперационном периоде отмечалось усиление токсического синдрома при всех формах перитонита.
Проведенный анализ между клинико-лабораторными показателями эндотоксического синдрома и индексами интоксикации показал, что индексы интоксикации отражают степень эндогенной интоксикации повышением (ЛИИ, ЯИ и ИСЛ) или понижением (ИА, ИИ и ИЛСОЭ) своих значений. Особенно наглядно это проявляется в тяжелые периоды болезни, когда показатели индексов интоксикации за 1-2 дня до формирования осложнения приобретают свои максимальные значения.
2. Диагностика синдрома эндогенной интоксикации по уровню молекул средней молекулярной массы.
Анализ показателей МСМ сыворотки крови показал, что изучаемые пептиды более точно отражают наличие у больных эндогенной интоксикации (талб. 1)
Таблица 1
Динамика уровня МСМ сыворотки крови в период деструкции у больных с деструктивной _формой ОГДП_
Группы больных Число больных Концентрация МСМ (е.оп.)
Начало стадии Конец стадии
280 нм 280 нм 254 нм 254 нм
ДС 10 1,0±0,1* Р1.2<0,05 0,66*0,08* 0,92±0,1* Рз_4<0,05 0,62 ±0,07*
ДТ 11 0,87±0,05* Р1-2<0,05 0,64±0,08* 0,68±0,08* 0,61±0,1*
ДТЛП 13 0,88±0,07* Р1-2<0,05 1,12±0,1* 0,81±0,05* 0,99±0,1*
Контроль 50 0,49±0,09 0,37±0,03
*Примечание: достоверное (Р<0,05) отличие от показателей контрольной группы. ДС - больные со средней степенью интоксикации и внутрилегочной деструкцией. ДТ — больные с тяжелой степенью интоксикации и внутрилегочной деструкцией. ДТЛП - больные с тяжёлой интоксикацией и легочно-плевральными осложнениями
При сравнении показателей уровня МСМ у больных ОГДП обнаружили, что эндогенная интоксикация отягощала течение основного процесса с момента поступления в стационар. Значения МСМ крови соответствовали степени интоксикации, определяемой клинически. Уровень МСМ был тем выше, чем клинически ярче был выражен токсический синдром. Высокие значения МСМ выявлены у больных с тяжелым течением заболевания, как при инфильтративной, так и деструктивной форме пневмонии и тяжелой степенью интоксикации. Максимальных значений показатели МСМ достигли в период деструкции легочной ткани и формировании легочно-плевральных осложнений
Уровень МСМ в моче больных с ОГДП был также повышен. Одновременное повышение содержания МСМ в сыворотке крови и моче позволяет предполагать, что организм больных пневмонией пытается снизить токсемию за счет выведения токсических веществ с мочой. Это подтверждает наличие между изучаемыми показателями в крови и моче прямой корреляционной зависимости (табл. 2)
Таблица 2
Динамика ВИИ в период деструкции у больных с деструктивной формой ОГДП
Группы больных п 280 нм 254 нм
Начало периода Конец периода Начало периода Конец периода
ДС 20 1,02±0,1 Р|.2<0,05 0,65±0,1 0,92±0,1 Рз_4<0,05 0,61±0,1
от 20 1,0±0,1 Р|.2<0,05 0,66±0,06 0,74±0,1 0,58±0,1
ДТЛП 22 1,02±0,1 Р1-2<0,05 1,37±0,1 0,86±0,05 Рз_4<0,05 1,1±0,1
Контроль 50 0,24±0,09 0,33±0,1
Примечание-, п - число проб, ДС - больные со средней степенью интоксикации и внутрилегочной деструкцией, ДТ - больные с тяжёлой степенью интоксикации и внутрилегочной деструкцией, ДГЛП - больные с тяжёлой интоксикацией и легочно-плевральными осложнениями
Повышение токсичности крови больных с ОГДП в период максимального воспаления при инфильтративной форме пневмонии и деструкции при деструктивной её форме связано, на наш взгляд, с нарушением выделительной функции почек за счет повреждения клубочков токсинами и продуктами деструкции тканей, выводимых из организма с мочой. Это подтверждается уменьшением в этот период уровня МСМ мочи и нарастанием выделительного индекса интоксикации до высоких значений: 0,66 - 1,1 у.е.
У больных с острым аппендицитом и перитонитом МСМ крови определяли только при длине волны 280 им, так как уровень МСМ определяемый в диапазоне 254 нм равнялся нулю.
Уровень МСМ крови у больных с острым аппендицитом был повышен. Показатели МСМ крови указывали на наличие у больных с катаральным и флегмонозным аппендицитом эндогенной интоксикации легкой степени, а у больных с гангренозной формой воспаления средней степени. К моменту окончания операции уровень МСМ крови во всех изучаемых группах больных возрос и был достоверно выше контрольных значений при флегмонозной и гангренозной форме аппендицита. В первые послеоперационные сутки уровень МСМ крови у больных с гангренозной формой острого аппендицита был достоверно выше, чем концентрация МСМ при других формах заболевания. Перед выпиской уровень МСМ крови практически не отличался от контрольных значений.
Концентрация МСМ мочи к моменту окончания операции оставалась выше контрольных значений, но ниже изучаемых показателей перед операцией во всех группах больных.
Нарастание в послеоперационный период интоксикации связано с увеличением выделительного индекса интоксикации до 0,25±0,04 у.е. при флегмонозном аппендиците и до 0,52±0,05 у.е. при гангренозном, указывающего на развитие у этих больных эндогенно интоксикации легкой и средней степени.
Анализ показателей МСМ крови у больных с перитонитом показал, что перед операцией уровень изучаемых пептидов имел тенденцию к повышению у больных с местной формой перитонита и был достоверно выше у больных с распространенным перитонитом. Согласно показателям МСМ у больных с местной формой перитонита имелась эндогенная интоксикация легкой степени, а больных с распространенным перитонитом средней степени. Операция, по-видимому, способствовала усилению эндотоксического синдрома, так как отмечалось достоверное увеличение уровня МСМ крови к моменту окончания операции и в первые послеоперационные сутки у больных с распространенным перитонитом.
Начиная со 2-3 послеоперационных суток, уровень МСМ крови постепенно снижался во всех изучаемых группах больных перитонитом. К моменту перевода в хирургическое отделение из реанимационного отделения и выписки из больницы показатели МСМ крови не отличались от их значений у контрольной группы.
Уровень МСМ мочи весь период наблюдения был повышен, что указывало на стремление организма больного к попытке вывести избыток токсинов с мочой. При быстром и сильном нарастании токсинов в крови, что отмечается при окончании операции и в первые послеоперационные сутки, процессы саморегуляции нарушались. Несмотря на продолжающее повышенное выведение МСМ из организма, токсемия в эти сроки нарастала. В последующие сутки, по-видимому, образование токсинов несколько уменьшалось, так как увеличенное выведение МСМ с мочой привело к снижению токсемии.
Таким образом, определение молекул средней молекулярной массы является достаточно точным способом диагностики эндогенной интоксикации, так как у изучаемых больных обнаружен достоверно высокий уровень МСМ крови. Повышенный уровень МСМ крови, как правило, сопровождается увеличением уровня МСМ мочи. Это является компенсаторной реакцией организма больного на увеличение токсемии. До тех пор пока компенсаторной возможности почек хватает на выведение избытка токсинов из крови, эндогенная интоксикация не наступает. Как только происходит массивный выброс токсинов в кровь и, что очень важно, за короткий промежуток времени, происходит снижение уровня МСМ мочи. Следствием этого является развитие у больного токсического синдрома. Подтверждением этому является возрастание в этот момент уровня выделительного индекса интоксикации.
3. Диагностика синдрома эндогенной интоксикации по уровню показателей вязкости мочи.
В отличие от существующих способов диагностики интоксикации мы предлагаем неинвазивный способ, основанный на определении вязкости мочи. Изучение вязкости мочи в качестве маркера интоксикации основано, на способности этой биологической жидкости изменять свою вязкость в процессе прогрессирования гиповолемии, всегда имеющей место при токсическом синдроме.
При анализе показателей вязкости мочи у больных с ОГДП выявлено, что их значения соответствовали клинической картине интоксикации и при поступлении в стационар были достоверно выше контрольных значений у больных с токсическим синдромом средней и тяжелой степени (табл. 3).
Таблица 3
Показатели вязкости мочи у детей с ОГДП при поступлении в стационар
Форма пневмонии Степень токсикоза Число больных Вм мм2/сек
Инфильтративная Легкая 13 0,89±0,01
Инфиль тративная Средняя 20 1,17±0,1* Р2-1<0,05
Инфильтративная Тяжелая 12 1,45±0,2* Р3.2<0,05
Деструктивная Средняя 22 1,31±0,1*
Деструктивная Тяжелая 18 1,56±0,08* Р5^<0,05
Контроль 100 0,84±0,04
Примечание'. * достоверное (р<0,05) отличие от показателей Вм детей контрольной группы
В дальнейшем показатели вязкости мочи вели себя в зависимости от формы пневмонии и степени интоксикации.
В группе больных с инфильтративной формой пневмонии и легкой степенью интоксикации на 9—13 (10,9±1,9) сутки состояние улучшилось и стабилизировалось. Показатели вязкости мочи к этому времени несколько снизились (0,87±0,01 мм2/сек) и эти больные перешли в стадию клинической стабилизации.
У 32 больных с инфильтративной формой пневмонии средней и тяжелой степенью интоксикации показатели вязкости мочи в начале периода преддеструкции повысились до 1,25±0,07 мм2/сек; р<0,05 при средней степени интоксикации и 1,62±0,08 мм2/сек; р<0,05 при тяжелой. Это указывало на наличие у больных интоксикации средней и тяжелой степени. К окончанию этого периода показатели вязкости мочи достоверно снизились по сравнению с их значению в начале периода, но продолжали указывать на интоксикацию средней степени. В последующем показатели вязкости мочи постепенно снижались и перед выпиской у больных с хорошим результатом лечения не отличались от контрольных значений.
У больных с деструктивной формой пневмонии к окончанию периода преддеструкции уровень значений вязкости мочи значительно возрос и достиг при средней степени интоксикации 1,38±0,1 мм2/сек; р<0,05, а при тяжелой 1,62±0,05 мм2/сек; р<0,05. Это указывало на усиление эндогенной интоксикации и гиповолемии и послужило благоприятной почвой для развития у больных на 10,3±4,9 при средней степени и на 39,5±5,9 сутки при тяжелой степени интоксикации деструкции ткани легкого.
Для периода деструкции состояние больных оценивалось как очень тяжелое, показатели вязкости мочи повысились и указывали на интоксикацию тяжелой степени. После наступления деструкции клинические проявления заболевания постепенно начали стихать, соответственно уменьшились интоксикация, и значения уровня вязкости мочи. В дальнейшем у 20 больных со средней и 9 больных с тяжелой степенью интоксикации состояние стабилизировалось. Они перешли в стадию выздоровления.
По-другому обстояло дело у 11 больных с тяжелой степенью интоксикации. Несмотря на проводимое лечение, деструктивные процессы в легких прогрессировали и спустя некоторое время у них развились легочно-плевральные осложнения в виде пневмоторакса или пиопневмоторакса. Состояние больных в этот период заболевания оценивалось как крайне тяжелое. Показатели вязкости соответствовали клинической картине и указывали на крайне тяжелую степень интоксикации: вязкость мочи у них колебалась от 1,73±0,04 мм2/сек до 1,92±0,1 мм2/сек; р<0,05.
В стадию клинической стабилизации показатели вязкости мочи достоверно снизились по сравнению с показателями вязкости мочи в острую стадию, оставаясь при этом достоверно выше контрольных значений.
В стадию реконвалесценции и перед выпиской из стационара у больных с инфильтративной формой пневмонии и легкой степенью интоксикации уровень вязкости мочи практически не отличался от контрольных значений.
У больных со среднетяжелой и тяжелой степенью интоксикации при обеих формах пневмонии показатели вязкости мочи оставались умеренно повышенными. Уровень вязкости мочи у этих больных указывал на наличие у них эндогенной интоксикации легкой степени.
При рассмотрении показателей вязкости мочи у больных с острым аппендицитом выявили, что перед операцией её уровень имел тенденцию к повышению и был достоверно выше при гангренозной форме воспаления аппендикса. В первые послеоперационные сутки уровень вязкости мочи продолжал повышаться и стал достоверно выше контрольных значений при всех формах аппендицита. В последующие дни уровень вязкости мочи стал постепенно уменьшаться. В день выписки показатели вязкости мочи не отличались от их значений в контрольной группе.
Анализ показателей вязкости мочи у больных с перитонитом показал, что перед операцией он был достоверно выше во всех изучаемых группах больных. К моменту окончания операции уровень вязкости мочи нарастал и стал достоверно выше его значений перед операцией во всех изучаемых группах. Показатели вязкости мочи у больных с распространенным перитонитом были достоверно выше показателей вязкости мочи в других исследуемых группах больных перитонитом. При отграниченном перитоните в первые сутки значения вязкости мочи были достоверно выше, чем у больных с местной формой перитонита. В последующем уровень вязкости мочи постепенно снижался и на четвертые сутки при местном перитоните, пятые при отграниченном перитоните и шестые при распространенном перитоните практически не отличался от контрольных значений.
Усиление эндогенной интоксикации в период развертывания клинической картины пневмонии, острого аппендицита и перитонита связано с прогрессированием гипоксии, ацидоза, процессов перекисного окисления липидов, выхода в кровь продуктов деструкции тканей, МСМ и эндотоксинов. Это привело к повышению вязкости крови и ухудшению в результате этого процессов фильтрации в клубочках почек. В моче появляются лизоцим, р-лизины, секреторный компонент IgA, МСМ, отсутствующих в моче здоровых людей вообще или присутствующих в ней, но в гораздо меньших количествах. Выделяемая моча становится более вязкой.
II. Диагностика синдрома эндогенной интоксикации при энтеральной недостаточности.
Практически каждая операция, особенно полостная, сопровождается развитием у больных в послеоперационном периоде пареза кишечника или энтеральной недостаточности. Поэтому интересно было выяснить зависимость степени пареза кишечника от выраженности эндогенной интоксикации у больных перитонитом.
В качестве показателя, по которому судили о выраженности эндогенной интоксикации, служили показатели вязкости мочи. При показателях Вм от 0,84 до 1,0 мм2/сек относительно таковой у здоровых детей (0,84±0,04 мм2/сек) диагностировали интоксикацию легкой степени, при увеличении вязкости от 1,1 до 1,5 мм2/сек диагностировали интоксикацию средней тяжести, а при увеличении вязкости свыше 1,6 мм2/сек диагностировали интоксикацию тяжелой степени.
Парез кишечника при поступлении в стационар не диагностирован у 7 человек с местным перитонитом. Парез кишечника I степени обнаружен у 4 больных с местным перитонитом и у 8 больных с отграниченным перитонитом (12 человек). ПК II степени выявлен у 10 больных с отграниченным перитонитом и 7 больных с распространенным перитонитом (17 человек). ПК III диагностирован у 26 больных с распространенным перитонитом.
Для местного перитонита характерно отсутствие пареза кишечника или развитие пареза кишечника I степени. Местный отграниченный перитонит сопровождается парезом кишечника первой (44,4%) и второй (55,6%) степени. Распространенный перитонит чаще осложняется парезом кишечника третьей степени (78,8%).
При поступлении в больницу эндогенная интоксикация выявлена у каждого больного перитонитом. У всех больных с местным перитонитом и 10 больных с местным отграниченным перитонитом обнаружена эндогенная интоксикация легкой степени (21 человек или 33,9%). У 8 больных с местным отграниченным перитонитом и 30 больных с распространенным перитонитом выявлена интоксикация средней степени (38 человек или 61,3%). У 3 (4,8%) больных с распространенным перитонитом обнаружена интоксикация тяжелой степени.
Эндогенная интоксикация и парез кишечника - это динамические состояния организма человека, которые довольно часто меняются в процессе болезни, как в сторону ухудшения, так и в сторону улучшения состояния больного. Так, у больных с местным перитонитом показатели вязкости мочи перед операцией были 0,95±0,05 мм2/сек, а на первые сутки после операции стали 1,01±0,03 мм2/сек, р<005; у больных с отграниченным перитонитом 1,05±0,08 мм2/сек и 1,3±0,2 мм2/сек, р<0,05; у больных с распространенным перитонитом 1,19±0,09 мм2/сек и 1,49±0,1 мм2/сек соответственно.
Поэтому определение вязкости мочи должно стать обязательным каждодневным анализом, так как он быстро показывает наличие гиповолемии, а значит, и нарастание эндогенной интоксикации. Это позволит врачу во время изменить тактику лечения.
Постоянно повышающиеся показатели вязкости мочи указывают на возможную легочную деструкцию или развитие послеоперационных гнойных осложнений в брюшной полости. В
связи с этим уровень вязкости мочи можно использовать в качестве дополнительного диагностического и прогностического теста.
III. Лизоцимная и ß-литическая активность крови и мочи при гнойно-септических заболеваниях
При рассмотрении естественной гуморальной резистентности выявили, что при поступлении лизоцимная активность сыворотки крови у всех больных ОГДП имела тенденцию к повышению, а ß-литическая активность сыворотки крови была достоверно выше контрольных значений.
Анализ уровня ЛАМ и ß-AM показал, что их активность достоверно выше контрольных значений у больных с интоксикацией среднетяжелой и тяжелой степени при обеих формах пневмонии.
При подробном рассмотрении уровня показателей лизоцима и ß-лизинов в крови и моче больных острой гнойной деструктивной пневмонией выявили, что четко прослеживаются две группы больных с достоверно низкими и достоверно высокими значениями этих показателей в крови и моче. Больные с низкими показателями ЛАСК и ß-ACK в стационар поступили через более длительный промежуток времени с момента начала заболевания.
Таким образом, лизоцимная и ß-литическая активность сыворотки крови у больных с острой гнойной деструктивной пневмонией были повышены. Максимальное повышение уровня исследуемых показателей отмечалось при тяжелых воспалительных процессах в периоды предцеструкции и особенно деструкции. Затем происходило снижение лизоцимной активности сыворотки крови, более выраженной при формировании буллы, чем абсцесса. Процесс снижения активности ß-лизинов сыворотки крови происходил более медленно.
Анализ показателей лизоцима и ß-лизинов в моче показал, что лизоцимурия и ß-лизинурия у больных ОГДП сохранялась весь период наблюдения, что указывало на наличие у этих больных токсической нефропатии.
Лизоцимная активность в стадии выздоровления и в день выписки приближалась к значениям фермента в контроле, Кроме больных, результат лечения которых был оценен как «удовлетворительный». У этих больных активность фермента была повышена, ß-литическая активность в этот период также оставалась повышенной.
Лизоцимная активность сыворотки крови у больных с острым аппендицитом была низкой, но имела тенденцию к повышению к моменту выписки. Различий между формой аппендицита и мурамидазной активностью не выявлено. Лизоцимная активность мочи у этих больных имела тенденцию к повышению.
р-литическая активность сыворотки крови у больных с острым аппендицитом была достоверно выше контрольных значений весь период наблюдения. Активность Р-лизинов в крови больных с гангренозной формой аппендицита была достоверно выше, чем у больных катаральной и флегмонозной формой заболевания, р-литическая активность мочи была повышена весь период наблюдения.
Лизоцимная активность сыворотки крови у больных перитонитом имела тенденцию к повышению, а лизоцимная активность мочи была выше контрольных значений весь период наблюдения.
Р-лизины крови и мочи, больных перитонитом весь изучаемый период были выше контрольных значений, оставаясь высокими в момент выписки больных из стационара. Это говорило о наличие у больных остаточных воспалительных изменений в брюшной полости.
Исследование лизоцимной и Р-литической активности сыворотки крови и мочи у больных острой деструктивной пневмонией, острым аппендицитом и перитонитом указывают на напряженность естественной резистентности организма больных и являются дополнительными, чувствительными методами определения тяжести течения заболевания, развития возможных осложнений и прогнозирования исхода заболевания.
IV. Изучение иммуноглобулинов сыворотки крови у больных с гнойно-септическими заболеваниями
Анализ уровня иммуноглобулинов сыворотки крови у больных с острой гнойной деструктивной пневмонией показал, что у 69 (81,2%) человек болезнь протекала на фоне выраженного снижения иммуноглобулина класса М. Только у 16 (18,8%) пациентов обнаружено нормальное их количество. Максимальная концентрация в сыворотке крови обнаружена в разгар инфильтративных и деструктивных процессов и период формирования легочно-плевральных осложнений.
Уровень в сыворотке крови больных гнойной пневмонией весь период болезни был повышен. Обнаружение в крови больных
пневмонией перед выпиской из больницы высокой концентрации иммуноглобулинов М и С является плохим прогностическим признаком. Результат лечения этих больных перед выпиской оценен как удовлетворительный.
Концентрация 1§А в сыворотке крови больных ОГДП весь период наблюдения имела тенденцию к повышению или была повышена. Максимальные значение показателей иммуноглобулина А выявлены на пике инфильтративных процессов в легких. Затем, после стабилизации состояния, у больных с инфильтративной формой пневмонии уровень 1§А снижался. Концентрация изучаемого глобулина в сыворотке крови больных с деструктивной формой пневмонии начинала повышаться и достигала максимальных значений за 3-4 суток перед распадом легочной ткани и формирования легочно-плевральных осложнений.
Анализ показателей иммуноглобулинов класса М, в и А в крови больных острым аппендицитом показал, что у этой группы больных отмечен нормальный иммунный ответ. У больных с флегмонозной и гангренозной формой воспаления червеобразного отростка на 7-8 сутки отмечается достоверное увеличение уровня 1§М. Уровень остальных изучаемых иммуноглобулинов не отличался от контрольных значений.
В деятельности иммунной системы при перитоните наблюдаются определенные сбои. У отдельных больных перитонитом отмечаются нарушения в иммунном ответе, у других обнаружен вторичным иммунодефицит.
Анализ изменения уровня иммуноглобулина класса М показал, что отмечена обратная зависимость между тяжестью перитонита и формой иммунного ответа. Чем тяжелее протекает болезнь, тем сильнее уменьшается количество больных с нормальным иммунным ответом. Так, если при местной форме нормальный иммунный ответ встречался в 72,7% случаев, при отграниченной форме перитонита в 66,7%, а при распространенном перитоните такой ответ встречался только в 63,6% случаев.
И наоборот, чем тяжелее протекал перитонит, тем больше больных встречалось с вторичным иммунодефицитом. У больных с местной формой перитонита достоверное повышение концентрации иммуноглобулина М отмечено в 27,7% случаев, у больных с отграниченной формой - в 33,3% и при распространенном перитоните - в 36,4% случаев.
Концентрация в крови больных перитонитом весь период наблюдения был повышен.
Уровень [¿А крови имел тенденцию к повышению при местной форме перитонита. Показатели концентрации изучаемого иммуноглобулина были достоверно выше контрольных значений при отграниченном перитоните, начиная со вторых послеоперационных суток, а при распространенной форме заболевания с 6-7 суток. Эта закономерность сохранялась вплоть до выписки больных из больницы.
Таким образом, исследование иммуноглобулинов классов М, О и А является необходимым условием для более успешного лечения больных острой гнойной деструктивной пневмонией, острым аппендицитом и перитонитом, так как это позволяет обнаружить имеющиеся нарушения в иммунной системе и принять меры для их устранения.
V. Изучение иммуноглобулина класса А у больных с гнойной деструктивной пневмонией в бронхиальном и плевральном выпотах. При рассмотрении динамики факторов естественной резистентности и гуморального иммунитета в бронхиальном и плевральном секретах у больных с острой гнойной деструктивной пневмонией выяснили, что заболевание протекало на фоне выраженного угнетения местной защиты легких. Особенно наглядно это прослеживается при деструкции легких и во время формирования легочно-плевральных осложнений.
Рисунок 1 Концентрация иммуноглобулина Л о бронхиальном секрете е различные стадии острой гнойной деструктивной пневмонии
В этот период в бронхиальном и плевральном секретах отсутствует секреторный компонент иммуноглобулина класса А. Он появляется в крови, когда процессы деструкции стихают.
VI. Изучение С-реактивного белка в крови больных с гнойно-септическими заболеваниями.
Как показали наши исследования, гнойная пневмония сопровождается высокой частотой обнаружения и высокой концентрацией С-реактивного белка в сыворотке крови, особенно в острую стадию болезни.
Отмечено, что СРБ чаще обнаруживается в составе белков крови, при деструктивной форме пневмонии.
По мере выздоровления процесс снижения частоты выявления изучаемого глобулина происходит медленнее при деструктивной форме ОГДП. При этой форме пневмонии с тяжелой и среднетяжелой степенью интоксикации СРБ в крови перед выпиской обнаружен в 70% случаев. При инфильтративной форме пневмонии и тяжелой степени интоксикации этот белок выявлен только в 54,5%. Перед выпиской из больницы изучаемый глобулин при среднетяжелой степени интоксикации обнаружен только в 20% случаев. При легкой степени интоксикации данный белок вообще не выявлялся.
При изучении концентрации СРБ в сыворотке крови в различные стадии болезни выяснили, что наибольший её уровень встречается в острую стадию пневмонии.
Так при инфильтративной форме ОГДП и легкой степени интоксикации концентрация С-реактивного белка в 95% случаев не превышала 6-40 мкг/мл. При средней степени интоксикации изучаемый белок с таким уровнем обнаружен в 82,4%, а при тяжелой степени интоксикации на долю изучаемого бежа в такой концентрации приходилось только 50%. Однако, в концентрации 64 мкг/мл и выше этот белок у больных с тяжелой степенью интоксикации определялся также в 50% случаев.
У больных с деструктивной формой пневмонии уровень СРБ в острую стадию болезни был примерно одинаковым при тяжелой и средней степени интоксикации.
Изучаемый глобулин примерно в 48% случаев обнаружен в крови в концентрации 24-80 мкг/мл при тяжелой и среднетяжелой формах пневмонии. В более высокой концентрации (выше 192 мкг/мл) СРБ выявлен при тяжелой степени интоксикации в 23,3% и при средней в 22,6% случаев.
Особых различий между уровнями СРБ в периоды предцеструкции и деструкции у больных с деструктивной формой ОГДП мы не обнаружили. В эти периоды С-реактивный белок определялся в невысокой концентрации. Реакция на изучаемый белок с уровнем 6-10 мкг/мл была положительной в период предцеструкции в 50% случаев, а в период деструкции в 46,6%. При инфильтративной форме пневмонии на пике клинических проявлений изучаемый белок в такой концентрации встречался только в 32,9%. И, наоборот, у больных с инфильтративной формой ОГДП содержание СРБ в высокой концентрации в этот период было больше, чем при деструктивной форме заболевания.
В стадии выздоровления уровень исследуемого глобулина постепенно снижалась. Медленнее этот процесс происходил при тяжелом течении гнойной пневмонии и при деструктивной её форме.
Анализ частоты обнаружения СРБ у больных с острым аппендицитом при поступлении показал, что изучаемый белок чаще встречается в крови с гангренозной формой воспаления червеобразного отростка. При катаральном аппендиците он выявлен в 13,3%, а при флегмонозном и гангренозном в 97,1% и 100% соответственно.
У больных с положительным результатом на СРБ, время от начала заболевания до госпитализации было длиннее, чем у больных с отрицательным результатом (16,9±1,8 часов против 10,4±0,8 часов; р<0,05 соответственно).
При катаральной форме острого аппендицита к моменту окончания операции возросла частота обнаружения СРБ. В крови он стал обнаруживаться уже у 10 (33,3%), а не у 4 (13,3%) человек, как было до операции. В первые послеоперационные сутки данный глобулин определялся у 29 (96,7%) человек. Перед выпиской СРБ обнаруживался в крови всех больных с катаральной формой воспаления аппендикса.
При флегмонозной форме острого аппендицита С-реактивный белок был обнаружен в сыворотке крови всех изучаемых больных, начиная с момента окончания операции.
В первые послеоперационные сутки при катаральной форме острого аппендицита в 93,3% уровень СРБ в крови был 6-10 мкг/мл. При флегмонозном воспалении аппендикса С-реактивный глобулин в 82,8% обнаруживался в крови в концентрации 12-20 мкг/мл и 24-40 мкг/мл. При гангренозном аппендиците изучаемый белок в 77,1%
выявлен в крови в концентрации 24-40 мкг/мл и 48-80 мкг/мл. То есть концентрация изучаемого острофазового белка по мере усиления воспаления возрастает примерно в 2 раза.
К моменту выписки уровень СРБ в крови снижается. Этот процесс идет медленнее при гангренозной форме острого аппендицита.
При катаральной форме воспаления червеобразного отростка в 90% случаев уровень СРБ составил 6-10 мкг/мл и у 10% больных он был 12-20 мкг/мл. У больных с флегмонозным аппендицитом только в 74,3% случаев был обнаружен изучаемый протеин в концентрации 6-10 мкг/мл, но 25,7% этот же белок встречался в большем количестве (12-20 мкг/мл). При гангренозном аппендиците 66,7% приходилось на белок в концентрации 12-20 мкг/мл. Однако изучаемый белок встречался в крови больных с гангренозным аппендицитом как в меньшей (6-10 мкг/мл) 12,5%, так и в большей (24-40 мкг/мл) 20,8% концентрации. Таким образом, процесс разрешения воспаления у больных с гангренозным аппендицитом идет медленнее.
При анализе частоты обнаружения и уровня С-реактивного протеина у больных перитонитом выяснили, что этот белок обнаружен в крови всех больных. Уровень изучаемого глобулина в крови зависел от тяжести течения заболевания. В большей концентрации он обнаруживался в сыворотке крови у больных с разлитым гнойным перитонитом.
Перед операцией в группе больных с местным и местным отграниченным перитонитами максимальное количество больных имели концентрацию СРБ в крови 48-80 мг/мл. При местной форме перитонита такая концентрация была у 7 человек, что составило 63,6%, а при отграниченном перитоните больных с такой концентрацией стало 13 человек или 72,2%. При распространенном гнойном перитоните изучаемый глобулин в концентрации 48-80 мг/мл в крови не встречался. Он обнаружен в крови 8 (24,2%) больных, начиная с концентрации 64-160 мг/мл. Максимальное количество исследуемого белка определяли у 25 (75,8%) в концентрации 320-1280 мг/мл.
Самый высокий уровень СРБ в крови обнаружен у больных с местной формой перитонита на 3 сутки пребывания в больнице, при местном отграниченном перитоните на 2 и распространенном на 1 сутки. В это время отмечено повышение уровня 1§М, так как у
больных начинал формироваться первичный иммунный ответ. На следующие сутки количество изучаемого глобулина практически не менялось. Можно сделать вывод, что СРБ это белок не только участвующий в реакции воспаления, но и протеин, принимающий участие в реакциях иммунитета.
Начиная с 3 суток при местной форме заболевания, с 4 - при отграниченной и с 5 - при распространенной форме перитонита концентрация СРБ в крови начинала снижаться. Процесс снижения уровня С-реактивного протеина происходил быстрее при местном перитоните, а медленное его уменьшение отмечено при распространенном перитоните.
Реакция на С-реактивный белок является ценным дополнительным показателем воспаления, иммунологических реакций и нарушений в гемореологии у больных острой гнойной деструктивной пневмонией, острым аппендицитом и перитонитом. Присутствие СРБ в сыворотке крови этих больных в стадию реконвалесценции указывает, по всей видимости, на активно идущие регенеративные процессы в организме.
VII. Изучение фибриногена крови у больных с гнойно-септическими заболеваниями
При рассмотрении уровня фибриногена плазмы у больных с ОГДП выяснили, что показатели изучаемого белка в момент поступления были повышены во всех исследуемых группах. Отмечен, что концентрация фибриногена повышалась параллельно у больных степени интоксикации и самый высокий уровень белка обнаружен у больных с тяжелой степенью токсикоза.
В период преддеструкции показатели фибриногена плазмы у больных с инфильтративной и деструктивной формой ОГДП вели себя по-разному.
У больных с инфильтративной формой деструктивной пневмонии максимальные значения показателей фибриногена плазмы обнаружены в период пика клинических, рентгенологических и лабораторных показателей остроты болезни. К окончанию периода преддеструкции интенсивность выраженности проявлений заболевания и уровень фибриногена плазмы снижался, и больные переходили в стадию стабилизации клинических проявлений.
В крови больных с деструктивной формой ОГДП показатели фибриногена плазмы, наоборот, к моменту окончания периода преддеструкции повышались. Затем у всех больных этой группы
началась деструкция. Из 40 больных деструктивной пневмонией у 40 человек течение заболевания осложнилось острой внутрилегочной мелкоочаговой деструкцией, у 7 - абсцессом легкого и у 9 -буллезной деструкцией. Различий между видом деструкции и концентрацией фибриногена крови не обнаружено.
Проводимое комплексное лечение постепенно привело к стиханию деструктивных процессов в легких и уменьшению клинических проявлений болезни. Через 10,3±4,9 суток у всех больных со средней и через 24,6±4,2 суток у 5 больных с тяжелой степенью интоксикации клинические проявления болезни уменьшились, лабораторные данные улучшились, и они перешли в следующую стадию болезни.
У 13 больных с тяжелой степенью интоксикации состояние продолжало прогрессивно ухудшаться. В крови отмечалось нарастание концентрации фибриногена до 7,35±0,2 г/л; р<0,01. В последующем у этих больных развились легочно-плевральные осложнения в виде пневмоторакса (4 чел.) и пиопневмоторакса (9 чел.). Концентрация фибриногена крови у них повысилась до (9,66±1,3 г/л; р<0,05).
По мере улучшения клинического состояния больных уровень фибриногена в крови постепенно снижался и перед выпиской из больницы практически не отличался от концентрации этого белка в крови соматически здоровых детей.
У отдельных больных уровень фибриногена плазмы крови перед выпиской продолжал оставаться повышенным (3,76±0,0б г/л, р<0,05). Клинически, лабораторно и рентгенологически результат лечения у них при выписке оценен как удовлетворительный.
У больных с острым аппендицитом достоверное повышение фибриногена крови перед операцией обнаружено только у больных с гангренозной формой воспаления червеобразного отростка. Такие же колебания изучаемого белка крови в зависимости от формы аппендицита обнаружено и к моменту окончания операции. В первые послеоперационные сутки уровень фибриногена крови стал достоверно выше контрольных значений у больных с флегмонозным и гангренозным аппендицитом, показатели фибриногена крови в этот период стали достоверно выше его значений перед операцией. К моменту выписки из больницы показатели фибриногена крови при неосложненном течении заболевания приходили к норме.
Анализируя уровень фибриногена крови у больных с перитонитом, обнаружили, что концентрация фибриногена была достоверно выше контрольных значений при всех формах заболевания. Различий между уровнем фибриногена крови и формой перитонита не обнаружено.
К моменту окончания операции уровень фибриногена крови нарастал. В первые послеоперационные сутки он был достоверно выше концентрации изучаемого глобулина перед операцией во всех изучаемых группах больных.
Начиная со вторых суток после операции, уровень фибриногена крови имел тенденцию к снижению при каждой форме перитонита, оставаясь при этом достоверно выше контрольных значений. На четвертые сутки после операции концентрация фибриногена крови продолжала уменьшаться, оставаясь при этом выше контрольных значений при местном отграниченном и распространенном перитоните.
На пятые сутки после операции концентрация фибриногена плазмы крови продолжала снижаться и стала достоверно ниже её значений в период максимальных клинических проявлений болезни во всех изучаемых группах больных.
Перед выпиской из стационара уровень фибриногена крови практически не отличался от его показателей у условно здоровых детей.
Повышение уровня фибриногена крови у больных с острой гнойной деструктивной пневмонией, острым аппендицитом и перитонитом связано с рядом причин. Во-первых, фибриноген, являясь острофазовым белком крови, связан с активностью воспаления. Всякое воспаление сопровождается повышенным синтезом фибриногена. Во-вторых, гиповолемия, имеющая местно при любом тяжелом заболевании, к которым относятся гнойно-септические, подразумевает под собой уменьшение объема циркулирующей крови. Уменьшается в первую очередь жидкая части крови с увеличением всех клеточных составляющих, которые теряются в результате патологических процессов во вторую очередь.
Кроме этого, образующийся из фибриногена фибрин способствует возникновению фибриновой защиты в виде фибриновой сетки, фибриновых пробок в лимфатических сосудах и фибриновых микротромбов в микроциркуляторном русле. Этими фибриновыми соединениями организм изолирует воспалительный очаг.
Высокая концентрация фибриногена плазмы крови потенцирует гиперкоагуляцию и способствует нарастанию её вязкости. Вязкость крови повышается также за счет усиления агрегационной способности эритроцитов и тромбоцитов. Клеточные агрегаты нарушают суспензионную стабильность крови за счет вытеснения тромбоцитов в центральную часть кровеносного сосуда. Попав в зону высокой скорости кровотока, тромбоцитарные агрегаты достигают терминального отдела системы кровообращения и нарушают кровоток в нем. Данный процесс приводит к уменьшению количества плазмы крови в капилляроне и повышает показатели гематокрита. Следствием этого является усиление гиперкоагуляции в микроциркуляторном русле. Возрастает угроза тромбообразования в нем. В результате этого усиливается гипоксия в больном участке. В нем нарастают дистрофические и некротические изменения. Все это увеличивает контакт токсина с пораженной тканью и препятствует попаданию лекарственных препаратов в очаг поражения.
Гиперкоагуляция, имеющая место при тяжелом заболевании, всегда сопровождается интоксикацией и повышением вязкости крови.
Известно, что вязкость цельной крови складывается из вязкости крови, которую достаточно хорошо отражают показатели гематокрита, вязкости плазмы, в основном зависящей от белкового состава крови, агрегационной и деформационной способности эритроцитов.
При рассмотрении зависимости вязкости крови от гематокрита обнаружено, что они находятся в прямой корреляционной зависимости (г=0,66±0,04; р<0,05), то есть чем более густая кровь, тем выше показатели вязкости. Таким образом, поступающий в стационар больной это самый тяжелый больной, требующий к себе повышенного внимания. У него на фоне тяжелого течения основного заболевания, интоксикации имеются выраженные нарушения и в системе гемореологии.
В период развертывания клинической картины любой гнойной хирургической инфекции в крови обязательно обнаруживается гипопротеинемия. Уменьшается не только абсолютное значение альбуминов, но снижается альбумин/глобулиновый индекс. В наших исследованиях он уменьшился до 0,85 - 0,7 у.е., что гораздо ниже контрольных значений (1,43±0,8 у.е.). Зная, что альбумин способствует разжижения крови и улучшению её текучести, а глобулины действуют наоборот, можно судить о том какие серьезные
нарушения в системе реологии крови происходят в организме больного. У больных с гнойной деструктивной пневмонией, острым аппендицитом и перитонитом обнаружено, что количество глобулинов и пептидов крови превышает контрольные значения изучаемых показателей в 1,6 - 2,5 раза, что указывает на выраженные расстройства в одной из самых важных систем организма, системе гемореологии (табл. 5).
Вязкость мочи в наших исследованиях находится в прямой корреляционной зависимости от вязкости крови (г=0,88 0,03; р<0,05).
Таблица 5
Степень увеличения показателей вязкости мочи, белков и пептидов крови в острую стадию _ОГДП в зависимости от формы пневмонии и степени интоксикации
Увеличение исследуемых показателей по
Изучаемые показатели отношению к контрольным значениям (раз)
Исследуемые группы больных
ИЛ ИС ИТ ДС дт
Вязкость мочи (мм7сек) 1,1 1,5* 1,9* 1,6* 1,9*
^М (г/л) 1,2 1Д 1,2 1,6* 1,6*
ДО (г/л) 1,9* 1,7* 1,9* 1,8* 1,9*
^А (г/л) 1,2 1,2 1,3* 1,2 1,3
Лизоцим (мкг/мл) 1,9* 2,1* 4,1* ,2,5* 2,6*
В-лизины (%) 1,9* 2,2* 3,3* 2,3* 2,5*
Фибриноген (г/л) 1,6* 1,9* 2,3* 1,9* 2,2*
МСМ280 нм (у.е.) 1,6* 2,5* 3,3* 4,2* 3,6*
МСМ254 нм (у.е.) 1,2 1,5* 2,4* 2,8* 2,1*
Среднее увеличение показателей 1,6±0,3 1,8±0,4* 2,5±0,9 2,3±0,9 2,2±0,7
* Примечание: достоверное (Р<0,05) отличие от показателей детей контрольной группы
Таким образом, только комплексный подход к диагностике возможных осложнений у больных с гнойно-септическими заболеваниями позволит снизить их процент и улучшить тем самым результаты лечения.
Выводы
1. Повышение показателей вязкости мочи указывает на серьезные гемореологические нарушения вследствие увеличения вязкости крови.
2. Течение острой гнойной деструктивной пневмонии, острого аппендицита и перитонита проходит на фоне выраженного белкового дисбаланса. У больных отмечается повышенное в 1,5-2,5 раза содержание глобулиновой фракции крови, что вызывает серьезные нарушения в системе гемореологии.
3. Острая гнойная деструктивная пневмония, острый аппендицит и перитонит протекают на фоне выраженной дискоординации иммунного ответа и нарушений в системе гуморальной естественной резистентности, которые значительно усиливают течение эндогенной интоксикации и замедляют выработку иммуноглобулинов класса М у 56,5% больных с острой гнойной деструктивной пневмонией и у 33,9% больных перитонитом. При остром аппендиците нарушения иммунного статуса не обнаружено.
4. Повышение лизоцимной активности сыворотки и уровня крови, как правило, является предвестником деструкции легких. Изменения р-литической активности сыворотки крови является наиболее чувствительным показателем напряженности механизмов естественной резистентности при воспалении. Данный показатель остается повышенным длительное время даже после прекращения острой стадии болезни.
5. Установлено, что появление в моче лизоцима и р-лизинов у больных с гнойной хирургической инфекцией, служит показателем возникновения токсической нефропатии.
6. Уровень лизоцимной активности сыворотки крови высоко кореллирует со степенью деструктивных процессов в легких и плевре, поэтому самая высокая мурамидазная активность отмечена в гнойных секретах. Развитие легочно-плевральных осложнений, как правило, происходит на фоне выраженного иммунодефицита. Это впервые подтверждено отсутствием в бронхиальном и плевральном секретах секреторного иммуноглобулина класса А.
7. С целью уточнения степени эндогенной интоксикации у больных с гнойной хирургической инфекцией необходимо дополнительно к общепринятым показателям определять вязкость мочи или смотреть выделительный индекс интоксикации, увеличение
которых сопровождается усилением токсемии, так как в этом случае сильно нарушается фильтрационная способность почек.
8. Уровень вязкости мочи, концентрация молекул средней молекулярной массы и показатели выделительного индекса интоксикации прямо зависят от степени выраженности эндотоксического синдрома; при этом наибольшие показатели вязкости мочи, МСМ и ВИИ обнаружены при тяжелой степени эндогенной интоксикации.
9. Парез кишечника у больных с гнойной хирургической инфекцией чаще сопровождается развитием эндогенной интоксикацией легкой и средней степени, что, как правило, не приводит к летальным исходам. Тогда как развитие полиорганной недостаточности у 4,8% больных приводит к катастрофическим последствиям, которые могут закончиться гибелью больного.
Практические рекомендации
1. Для диагностики токсического синдрома можно использовать индексы интоксикации, при этом легкая степень интоксикации ставится тогда, когда показатели ЛИИ колеблется в пределах 1,3-2,0 у.е.; ЯИ - 0,1-0,3 у.е.; ИИ - 1,0-0,8 у.е.; ИА - 1,0-0,9 у.е.; ИСЛ - 0,080,14 у.е.; ИЛСОЭ - 1,5-1,0 у.е. Средняя степень интоксикации выставляется, когда ЛИИ колеблется в пределах 2,1-3,0 у.е.; ЯИ - 0,31,0 у.е.; ИИ - 0,8-0,4 у.е.; ИА - 0,9-0,5 у.е.; ИСЛ - 0,15-0,44 у.е.; ИЛСОЭ - 0,99-0,5 у.е. Тяжелая степень интоксикации диагностируется, когда ЛИИ выше 3,0 у.е.; ЯИ выше 1,0 у.е.; ИИ ниже 0,4 у.е.; ИА ниже 0,5 у.е.; ИСЛ выше 0,45 у.е.; ИЛСОЭ ниже 0,5 у.е.
2. Диагностировать степень эндогенной интоксикации можно по уровню молекул средней молекулярной массы. Легкая степень интоксикации выставляется, когда уровень МСМ крови при длине волны 280 нм колеблется от 0,26 до 0,5 у.е., а при длине волны 254 нм от 0,35 до 0,4 у.е. Средняя степень интоксикации выставляется, когда уровень МСМ крови при длине волны 280 нм колеблется от 0,51 до 0,9 у.е., при длине волны 254 нм от 0,41 до 0,6 у.е. Тяжелая степень интоксикации выставляется, когда уровень МСМ при стал выше 0,9 у.е., а при длине волны 254 нм выше 0,6 у.е.
3. Для решения вопроса о том, за счет каких молекул средней молекулярной массы возникает интоксикация, необходимо использовать средне молекулярный индекс интоксикации (СМИИ), который равен: СМИИ = МСМ (280 нм) сыворотки крови: МСМ (254
нм) сыворотки крови,СМИИ в контрольной группе детей - 0,73 ± 0,1 е.оп. Увеличение значений СМИИ указывает на токсемию за счет крупно молекулярных, а снижение - за счет мелко молекулярных МСМ.
4. Для постановки диагноза эндогенной интоксикации рекомендуем использовать выделительный индекс интоксикации, который рассчитывается путем деления МСМ сыворотки крови на МСМ мочи:
■ ВИИ280 = МСМ (280 нм) сыворотка крови: МСМ (280 нм) моча.
■ ВИИ254 = МСМ (254 нм) сыворотка крови: МСМ (254 нм) моча.
■ ВИИ280 в контрольной группе детей - 0,49 ± 0,09 у.е.
■ ВИИ254 в контрольной группе детей - 0,37 ± 0,03 у.е. Увеличение этих ВИИ указывает на снижение фильтрационной способности почек и нарастание за счет этого токсемии.
5. Для диагностики эндогенной интоксикации необходимо использовать показатели вязкости мочи. При значении вязкости мочи от 0,84 до 1,0 мм2/сек относительно таковой у здоровых детей (0,84±0,04 мм2/сек) диагностируется интоксикации легкой степени, при увеличении вязкости от 1,1 до 1,5 мм2/сек диагностируется интоксикацию средней степени, а при увеличении вязкости выше 1,6 мм2/сек диагностируется интоксикацию тяжелой степени.
6. Для выяснения наличия геореологических нарушений необходимо определять уровень вязкости мочи, иммуноглобулинов М, G и А, СРБ и МСМ.
7. Для выяснения присоединения к основному заболеванию токсической нефропатии необходимо судить по наличию в моче лизоцима выше 0,76 мкг/мл и р-лизинов выше 1,12%.
Список работ опубликованных по теме диссертации
1. Чупров П.И., Красилов В.Л., Величко Р.Н., Шепелев А.А., Уханов Б.Ю., Руднев В.Г. Сравнительная оценка лизоцимной активности сыворотки крови детей с инфильтративной и деструктивной формой пневмонии в острую стадию болезни // Астрахань, 1989. - 10 с.-Деп. в ВИНИТИ.- № 4695-В89 от 14.07.1989 г.
2. Чупров П.И., Красилов В.Л., Величко Р.Н., Шепелев А.А., Уханов Б.Ю., Руднев В.Г. Динамика лизоцимной активности сыворотки крови детей с деструктивной пневмонией в острую стадию болезни // Астрахань, 1989. - 11 с. - Деп. в ВИНИТИ. - № 4694-В89 от 14.07.1989 г.
3. Чупров П.И., Макаров A.B., Величко Р.Н., Красилов B.JI. Иммунологический статус в динамике острой пневмонии у детей // Сб. резюме 2 Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. -Челябинск, 1991. - № 309.
4. Чупров П.И., Красилов B.JL, Величко Р.Н., Шепелев A.A. Динамика лизоцимной активности бронхиального секрета у детей в острый период пневмонии // Педиатрия.-1991.-№8.-С.111.
5. Чупров П.И., Красилов В.Л.Лизоцимная активность плевральной жидкости в острый период заболевания // Вопросы охраны материнства и детства.-1991.-№10.-С.73.
6. Чупров П.И., Красилов B.JL, Величко Р.Н. Изучение лизоцимной активности сыворотки крови в динамике острой пневмонии у детей // Астрахань, 1992.-12 е.- Деп. В ВИНИТИ.-№ 1213-В92 от 09.04.1992 г.
7. Чупров П.И., Красилов B.JL, Величко Р.Н., Мухамедзянов И.Л. Сравнительная оценка степени интоксикации у детей с острой пневмонией по уровням естественного ингибирующего фактора активности иммуноглобулинов класса М и лейкоцитарного индекса интоксикации // Сб. материалов юбилейной научной конфер. Астраханского гос. мед. и-та (к 75-летию со дня основания). -Астрахань, 1993.-С. 157-159.
8. Чупров П.И., Макаров A.B., Мотина Л.П., Абрамович Н.З., Кузьмичев В.Т. Электростимуляция в комплексном лечении пареза кишечника у детей // Актуальные вопросы хирургии: Сб. науч. трудов под ред. проф. В.Г.Вальтера.-Астрахань, 1994.-С. 127-131.
9. Чупров П.И., Красилов В.Л., Кузьмичев В.Т., Курдюков В.В., Калянин В.М., Руднев В.Г., Майоров С.К., Уханов Б.Ю. Дифференциальног-диагостическое значение изучения лизоцимной активности бронхиального смыва (ЛАБС) и плевральной жидкости (ЛАПЖ) у детей с острой пневмонией // Актуальные вопросы хирургии: Сб. науч. трудов под ред. проф. В.Г.Вальтера. - Астрахань, 1994.-С. 131-137.
10. Чупров П.И., Красилов В.Л., Шепелев A.A., Величко Р.Н., Кузьмичев В.Т., Руднев В.Г., Калинин В.М., Уханов Б.Ю. Клинико-диагностическое значение изучения лизоцимной активности сыворотки крови у детей с острой пневмонией // Актуальные вопросы хирургии: Сб. науч. трудов под ред. проф. В.Г.Вальтера.- Астрахань, 1994.-С.137-142.
11. Чупров П.И., Красилов В.Л., Величко Р.Н. Течение острой деструктивной пневмонии и микробный спектр жидкостей детского
организма // Актуальные вопросы хирургии: Сб. науч. трудов под ред. проф. В.Г.Вальтера.- Астрахань, 1994. - С.142-145.
12. Чупров П.И.,Балашов В.И., Ниязова Д.К. С-реактивный белок у детей с острой пневмонией // Актуальные вопросы хирургии: Сб. науч. трудов под ред. проф. В.Г. Вальтера. - Астрахань, 1994. -С. 145-147.
13. Чупров П.И., Красилов B.JI., Жидовинов A.A. Иммуноглобулины сыворотки крови и естественное ингибирование активности антител класса М у детей, больных острой деструктивной пневмонией // Астрахань, 1996.- 9 е.- Деп. в ВИНИТИ.- № 1990-В96 от 21.06.1996 г.
14. Чупров П.И. Лечение пареза кишечника у детей: Методические рекомендации. - Астрахань, 1996. - 28 с.
15. Чупров П.И., Алиев Р.З., Стемпковский А.Д., Балашов В.И. Кислотно-основное состояние организма человека: Методические рекомендации. - Астрахань, 1996. - 28 с.
16. Чупров П.И., Красилов В.Л., Макаров В.А., Жидовинов A.A. Оценка наличия интоксикации у детей с острой пневмонией // Актуальные вопросы современной хирургии: Труды Астраханской мед. академии Т.VI (XXX).- Астрахань, 1996. - С. 108-110.
17. Чупров П.И., Красилов В.Л., Абрамович Н.З., Макаров В.А., Рязков O.A. Эфферентная терапия гнойно-септических заболеваний у детей // Материалы юбилейной конференции, посвященной 100-ю основоположника школы детских хирургов С.М. Терновского. -Москва, 1996. - С. 49-50.
18. Чупров П.И., Макаров В.А., Абрамович Н.З. Методы комплексной детоксикации в лечении кетоацидотической комы у детей // Материалы докладов 5 Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов: Приложение к Вестнику интенсивной терапии,-Москва, 1996. - т. 2. - С.59.
19. Чупров П.И., Жидовинов A.A., Красилов В.Л., Макаров В.А. Острый гематогенный остеомиелит. Персистенция микроорганизмов. Синдром эндогенной интоксикации и некоторые методы эфферентной терапии при этой патологии. - Астрахань, 1998. - 30с.-Деп. в ВИНИТИ № 123-В98 от 03.02.1998 г.
20. Чупров П.И., Жидовинов A.A., Красилов В.Л., Осьминкина Л.Н. Лечение острого гематогенного остеомиелита: Методические рекомендации. - Астрахань, 1998. - 34с.
21. Чупров П.И., Балашов В.И., Красилов В.Л., Ниязова Д.К. Сывороточные глобулины в диагностике реологических расстройств
крови при интоксикации у детей с острой пневмонией // Материалы научных исследованиям по основным направлениям ВУЗа: Труды АГМА Т.1Х (XXXIII). - Астрахань, 1998. - С.119-129.
22. Чупров П.И. Роль местных факторов защиты легких в развитии плевральных осложнений у детей с острой гнойной деструктивной пневмонии. - Астрахань, 1999.- 16с.-Деп. в ВИНИТИ № 3053-В99 от 13.10.99 г.
23. Чупров П.И., Красилов В.Л. Энтеросорбция в лечении больных с гнойно-септической патологией: Методическое пособие. - Астрахань, 1999.-30с.
24. Чупров П.И., Красилов В.Л. Острая гнойная деструктивная пневмония у детей. Методы лечения и результаты. - Астрахань, 1999.-32с. - Деп. в ВИНИТИ № 3889-В99 от 28.12.99 г.
25. Чупров П.И., Красилов В.Л., Величко Р.Н. Острая гнойная деструкция легких у детей.- Астрахань, 2000. - 110 с.
26. Чупров П.И., Красилов В.Л., Жидовинов А.А. Лазерное облучение в комплексе неотложной терапии острого гематогенного остеомиелита у детей // Неотложные состояния у детей: Материалы Шестого Конгресса педиатров России.- Москва, 2000.-С.156.
27. Чупров П.И., Багдасарян И.О., Красилов В.Л. Гнойно-септическая патология у детей. Современные подходы к интенсивной терапии // Неотложные состояния у детей: Материалы Шестого Конгресса педиатров России. - Москва, 2000. - С. 318.
28. Чупров П.И., Красилов В.Л., Макаров В.А., Шкадин В.В., Кузьмичев В.Т., Шульгин В.В., Керопьян С.К., Попов А.Н. Оценка степени тяжести интоксикации у детей с гнойно-септическими заболеваниями // Региональные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии: Материалы научно-практической конференции. - Астрахань, 2000. - С.57-64.
29. Чупров П.И., Красилов В.Л. Значение местных факторов защиты легких в развитии и течении острой гнойной деструкции легких у детей // Региональные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии: Материалы научно-практической конференции. - Астрахань, 2000. - С. 64-70.
30. Чупров П.И., Тонконогов Д.А., Герасева Н.В., Красилов В.Л. Вязкость мочи и фибриноген крови, как показатель гемореологических расстройств при остром аппендиците у детей // Достижения современной хирургии: Материалы Третьего
Российского научного Форума «Хирургия 2001». - Москва, 2001. - С. 325-326.
31. Чупров П.И., Уханов Б.Ю., Балашов В.И., Красилов В.Л. Фибринолитический потенциал здоровых детей. - Астрахань, 2001.-7с. - Деп. в ВИНИТИ № 965-В2001 от 13.04.01 г.
32. Чупров П.И., Красилов B.JL, Шкадин В.В., Макаров В.А. Оценка степени интоксикации у детей с острым аппендицитом и аппендикулярным перитонитом. - Южно-Российский медицинский журнал. -2001. -№ 5-6. - С. 47-51.
33. Чупров П.И., Герасева Н.В., Красилов В.Л., Тонконогов Д.А., Грязнов A.B. Изучение содержания общего белка и его фракций при перитоните у детей // Актуальные проблемы детской хирургии: Сб. научных трудов Саратовского гос. мед. университета. - Саратов, 2002.-С. 187-189.
34. Чупров П.И., Тонконогов Д.А., Красилов В.Л., Герасева Н.В., Ярыга В.В., Чупров М.П. Изучение динамики средних молекул при остром аппендиците у детей // Актуальные проблемы детской хирургии: Сб. научных трудов Саратовского гос. мед. университета. -Саратов, 2002. - С. 189-192.
35. Чупров П.И., Красилов В.Л., Шкадин В.В., Макаров В.А. Способ оценки степени тяжести интоксикации у детей с гнойно-септическими заболеваниями. - Официальный бюллетень Роспатента» Изобрения. Полезные модели». - М., 2002. - № 29. - С. 392.
36. Чупров П.И., Красилов В.Л., Стемпковский А.Д., Макаров В.А., Тонконогов Д.А., Герасева Н.В. Парез кишечника у детей: Методическое пособие. - Астрахань, 2004. - 86 с.
37. Чупров П.И., Тонконогов Д.А. Операционно-анестезиологический стресс хирургическая и анестезиологическая проблема. - Астрахань, 2004. - 27с. - Деп. в ВИНИТИ № 548-В2004 от 02.04.2004 г. (соавт.).
38. Чупров П.И., Красилов В.Л., Уханов Б.Ю., Тонконогов Д.А. Распространенность, этиология, исходы гнойно-септических заболеваний и летальность при них. - Астрахань, 2004. - 15 с. - Деп. в ВИНИТИ № 549-В2004 от 02.04.2004 г.
39. Чупров П.И., Красилов В.Л., Жидовинов A.A. Лазер в лечении местного воспалительного очага при остром гематогенном остеомиелите у детей. - Детская хирургия. - 2004. - № 1. - С. 14-15.
40. Чупров П.И., Стемпковский А.Д. Нарушения кислотно-основного состояния организма человека и их коррекция: Учебно-методическое пособие. - Астрахань, 2005. - 42 с.
41. Чупров П.И., Чупров М.П., Сидоров В.В. Некоторые стороны нарушения Чупров »метаболизма при перитоните у детей // Актуальные вопросы хирургии: Материалы Всероссийской конференции, повященной 8 5-летаю Астраханского областного научного общества хирургов. - Астрахань, 2006. - С. 233-234.
42. Чупров П.И., Чупров М.П. Зависимость вязкости крови от её белкового состава // Актуальные вопросы хирургии: Материалы Всероссийской конференции, посвященной 85-летию Астраханского областного научного общества хирургов. - Астрахань, 2006. -С. 326-327.
Патенты на изобретения и рационализаторские предложения
1. Чупров П.И., Красилов В.Л., Шкадин В.В., Макаров В.А. Способ оценки степени тяжести интоксикации у детей с гнойно-септическими заболеваниями / патент на изобретение №2191378 от 20.10.2002 г.
2. Чупров П.И., Красилов В.Л., Тонконогов Д.А., Герасева Н.В. Способ диагностики токсической нефропатии у детей / рацпредложения № 1257 от 13.02.2003 г.
3. Чупров П.И., Чупров М.П., Тонконогов Д.А. Способ оценки степени тяжести интоксикации у детей с гнойно-септическими заболеваниями. Приоритет от 13.02.2006 г.
Формат А5
Бумага офсетная N1-80 г/м2 Усл. печ. л. У, 3 Тираж 8Q экз. Заказ № 24
Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва, 103473, Делегатская ул., 20/1
Оглавление диссертации Чупров, Петр Иосифович :: 2007 :: Москва
2. ГЛАВА ОВЭОР ЛИТЕРАТУРЫ.
ТОКСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ С ГНОЙЫО-СЕП-ТИЧЕСККНИ ЗАБОЯЕВАНИЯМИ
1.1. Распространенность, этнология, исхода гной- 15 ио-яятиеош заОолвванкЙ у н деталь-Н№» При них .г.
1.2. Синдром интоксикации при гнойно^септических заболеваниях
1.2.1 г Гемореологичеекие нарушении при скмдроме кнтокскклцин
1.3. Белки неспвимфнческой р»»нств«ткости, гумомаральноро иыыуинтета, острой фазы, молекулы средней молекулярной массы при гнойно-септических заболеваниях
1.3.1. Лиэоииммд* и &- литнческая активность крови
Я кочк
1.3.2- ИимуиорлоОулииы сыворотки кро»к —.
1.3.3. Роль местных факторов защиты легких в патогенезе ОГДП
1.3.4, Белки острой Фазы при гнойно-септкчвских засоле»аниях
1.3.4.1. С-реактивкьй О«лок .----.
1.3.4.2. Фибриноген кроьи .4Ь
1.3.9. Молекулы средней молекулярной массы
ГЛАВА It. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
2.1. Обща* характеристика больных
2.2. Материалы исследования .Я
2.3. Методы исследования.
ГЛАВА tit. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ЭЛ. Остр** гнойная деструктивная пневмония
3.1.1. Местные противомикроСные защитные О-арь
C'pw л»по)к
3.1.2. изучение токсического синдрома при острой гнойной деструктивной пневмонии
3-1.2.1- динамика индексов интоксикации у
Сольных огдп -. ,л. ты*.
3.1.2.2. Динамика МСЙ- у Сольных ОГДП.
3.1.2.3. Динамика вязкость мочи у оольных ОГДП - 108 3.1*3. Изучение лизоиншев и 0- лнтачвонй активности СШОрОТКИ Крой к и мочн у Сольных ОГДЦ .11в
3.1.4. Изучение иыыуноглоОулинов И, С н А сшо-ритки крови у Сольных ОГДП
3.1.5. С-реактивный белок ь сыворотке крови
Сольных ОГДП
3.1.6. Генокоагуяшня прн ОГДП
3.2 . Острый аппендицит . ■ ■
3.2.1. Синдром эндогенной интоксикации у Сольjcuk острым аппендицитом.
3.2-1-1. Динамика индексов интоксикации у Сольных острим аппендицитом .-.-.-.
3.2.1.2. Динамика МСМ крови и мочм у Сольных них острый аппеклиинтон
3.2.1.3. Динамика вязкости мочи у Сольных острым Аппендицитом .-. - -.
3-2.2. Лиэоикмная и литическая активность сыворотки крови н ыочн у Сольных острьа*
Аппендицитом.
3-2»3. Изучение иммуноглобулинов М- G к А в сыворотке крови Сольных острым аппендицитом .-.
3,2,i. С-реахтивныЛ Седок у Сольных остр»* аппвнднкитом -.,.
3.2.5. «ивриноген плазмы кр-ов-и у больных острым аплендниитоы.,
3.3. Перитонит
3-3.1. Синдром эндогенной иитохеихдилк «фн перитоните
3.3.1.1. Динамика индексов интоксикации Скольких перитонитом
3.3.1.2, Динамика МСМ крови н мочи у сольных перитонитом
3.3.1.3. Динамика вязкости мочи вольных перитонитом
3.3.1.4, Диагностика токсического синдрома у вольных с парезом кишечника
3-3.2. Лизоцимная и р- лнтическан активность сыворотки крови и кочи у вольных перитонитом
3.3.3. Изучение иммуноглобулинов М. G и А в сыворотке крови больных перитонитом.
3.3.4. С-реактивный Белок у Сольных перитонитом
3.3.5. Фивриноген плазмы крови у вольны* перитонитом
Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Чупров, Петр Иосифович, автореферат
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. С серелннм в 0-х голов прошлого столетия шогие исследователи отмечает рост частоты, тяжести гнойно*септических эаоадевлиий и увеличение послеоперационных осложнений. Это вызывает больную тревогу и двл-ает проблему лечения хирургической инфекции особенно актуальной 1157,
Одним из факторов, способствующих злободневности проблемы, является широкая распространенность гнойно-септических заболеваний»
Острый аппендицит - наиболее частое хирургическое заболевание органов брюшной полости. Количество детей, оолеямнх острый аппендицитом, в хирургических стационарах колеблется от 20 до 501 от обшего числа больных. Число аппеилэктомий по отношения* к другим экстренный операциям лостнгает 70-901 ]106]. Частота осложненных форы острого аппендицита остается высокой, достигая 3D». Числа осложнений после аппеыдэктомми колеблется в пределах 4 + 2 - 16,21,. У 60» детей, оперированных по поводу острого аппендицита, течение послеоперационного периода осложняется парезом кишечника. Авторы это связывает с операционной травмой кишечника в момент ревизии, которая угнетает его моторику я большей степени, чем сама алпекдэкто-мни. После аплвнлэхтсмин в «2-45* случаев, по отношение ко всем наблюдениям килечной непроходимости, развивается поздняя спаечно - кишечная непроходимость [75, 193* 129, 67). Летальность от острого аппендицита в различных возрастных группах и в различных регионах длительное время остается стабильной н колеблется от 0,16 до 3,51. Особенно ока велика а послеоперационном периоде у детей раннего возраста t94, 182].
По данным К.Н.Константиновой к соавт. 191) острый аппендицит ъ дооперационном периоде в 12,81 случаев осложняется пернаплеидикулярным инфияьтратсм, в 17,71 - периаппоили-хуллрккэ* абсцессом, в 30* - разлитым гнойным перитонитом, в 39.51 - отграниченным перитонитом. Несмотря на наметиваувсн в 70-80 годы провлого века тенденций к снижении процента аппендикулярного перитонита с 12,Э до 8,5», в последнее десятилетие выявлен рост этого осложнения у детей от 16 до 4#,9* |ПВ]. Количество Больных с аппендикулярным перитонитом составляет 11* от общего числа больных хирургического профиля (25,142). Частота послеоперационных осложнений после лаларо-томии по поводу перитонита достигает 211 |80, 13, 246, 49, 164]. Летальность при разлитом гнойном перитоните колеблется от 2 до 23* [25, 170, 164), Причиной смерти вольных перитонитом. кроме лрогресснроаания воспаления в Средней полости, могут Сыть сепсис, инфекиионно-токелческий иох» ДВС-синдром, респираторный дистресс - синдром взрослого» полиорганная недостаточность. При таких осложнениях летальность подрастает до 25 - 591 [220, 79, 239, 268» 339, 2Э4].
После непродолжительного снижения в начале 90-х годов □ро&лого аеи заболеваемости острой гнойной деструктивной пневмонией > последнее время отмечается рост вольных с этой патологией до 221 от всех госпитализированных в стационар детой в 1995-1999 годах 1102» 9]. переход острого процесса в хронические неспоцифические заболевания легки* отмечен в 34,6* случаев. Острые пневмонии занимает 3-4 место в структуре младенческой смертности и встречаются в 69* летальных исходов у соматических больных, являясь в 12* основнш заболеванием [28].
Тяжелое точение гнойио-селгаческнх заболеваний во многом связано с анатомо-фиэиологической и иммунологической незрелостью детского организма, быстрым присоединением синдрома эндогенной интоксикации, геыореологхческнх нарушений и полиорганной недостаточности [Э, 41, 72, 237, 2S8, 238].
Течение и исход гнойной хирургической инфекции во многом зависит от своевременной диагностик» токсического синдрома, оценки его выраженности, адекватной оценки реологически* нарушений крови, что значительно влияет на течение и исход болезни 1186, 229].
Сувестьугкте в настоящее время способы диагностики эндо-токснческого синдромаj оценки физико-химических свойств крови для выявления гемореологических нарушений ннааливны, требуют дорогостоящих приборов и реактивов и. что немало важно, для их проведения необходимо достаточное количество крови. Это не безразлично для тяжела больных детей [112# 2051.
Трудность в изучении патогенетических звеньев эндотокск-ческого синдрома, дороговизна н инвазивность методик явились основой для помеха новых критериев диагностики синдрома эндогенной интоксикация у детей с гнойно-септической патологией. К ни*, в частности, относятся: вязкость мочи, выделительный индекс интоксикации, показатели естественной резистентности сыворотки крови и биологических жидкостей организма, количественный и качественный состав белков крови (33бJ.
Есе это послужило основанием к изучению течения гнойно-септических заболеваний и степени выраженности эндогенной интоксикации у этой категории (Зольник.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшение диагностики и прогнозировании течения гнойно-септических заболеваний у детей «а основании изучения качественного и количественного состава белков крови, физико-химических свойств биологических жидкостей, волемических расстройств, показателей естественной резистентности и гуморального иммунитета, игршощмх важную роль в Форызеровании синдрома эндогенной интоксикации.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Оценить степень реологических нарушения хровн по показателям ее белкового н пептидного состава (к№уноглобулинов класса G, М и А. СРВ, фибриногена и НСН) с целью диагностики токсического синдрома у детей с острой гнойной деструктивной пневмонией, остры» аппендицитом и перитонитам.
2. Определить значение нарушения некоторвд показателей естественной резистентности |лиаоцимная и Ц- лнтичесхой активность), иммунитета (концентрация иммуноглобулинов класса И, G, Af и молекул средней молекулярной массы в развитии токсического синдрома у детеЯ с гноЯноЯ хирургической инфекцией.
3. аыяснкть диагностическое и прогностическое значение местных факторов ядщитч легких (лнзоцим и секреторный иммуноглобулин А) при острой гнойной деструктивной пневмонии
4. Определить изменения рчзхостк мочи н концентрации МСН и их значение в диагностике синдрома эндогенной интоксикации у детей с гноЯноЯ хирургической инфекцией,
5. Разработать новые критерии диагностики синдрома эндогенной интоксикации при парезе киагечника на основании изучения вязкости мочи.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
1 а Впервые предложены диагностические параметры токсичен скогс скидроыа при исследовании вязкости ночи и определения выделительного индекса интоксикации,
2. Выявлено значение определения лиэошшмой « р- дитиче-ской активности мочи для диагностики токсической нефропатии у детей с гнойной хирургической инфекцией.
3- Впервые оценено по показателям вязкости мочи, фибриногена, иммуноглобулинов и СРВ кропи наличия и выраженность ге-мореологнчесхмх расстройств.
4. Дана комплексная оценка состояния естественной резистентности и гуморального шшуннтета у детей с гнойно-септическими заболеваниям!.
5. Впервые оценена белково-обраэуяиая функция печени по показателям оОцего белка крови, альбувдн-глобудинового индекса и С-реактивного белка.
Б, Проведена комплексная оценка изменения местных факторов зашиты легки* и их роли ■ патогенеае острой гнойной деструктивной пневмонии.
7. Предложен новый способ диагностики эндогенной интоксикации при парезе кишечника,
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧНИ-ОСТЬ РАБОТЫ
Комплексное исследование позволило выяснить, что при гнойно-септически* заболеваниях, сопровождавшихся эндогенной интоксикацией, происходят серьезные нарушения в белковом составе крови. Отмечено нарастание глобулиновой фракики крови в 1,5 - 2,5 раза, что привело к значительному повышении вязкости крови и, как следствие, ухудшение детокенклииоиной способности организма.
Исследование позволило ускорить диагностику токсического синдрома у детей с гнойно-септическими заболеваниями.
Уточнен механизм развития гемореологнческях расстройств при зтой патологии.
Подученные результаты дали возможность судить о нарушении белкапо-синтетической функции печени н роли "острофаэовых" Оелков в патогенезе гнойной хирургической инфекции
Проведений комплексный анализ показателей гуморальной естественной резистентности и иммунитета выявил их значение в патогенезе гнойных заболеваний и позволил рекомендовать новые методы иммунологической и иымунохнымческой диагностики гнойного процесса, оценки проводимого лечения, прогноза исколов заболеваний легких, аппендицита и перитонита.
Доказана важность исследования факторов местной запиты легких в патогенезе острой гнойной деструктивной пневмонии у детей.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ «Способ оценки степени тяжести интоксикации у детей с гнойно-септическими заболеваниями» (Патент на изобретение 92191379 от 20.10.2002 г.) применяется при обследовании к лечении больных в отделении реанимации и интенсивной терапии Областной детской клинической больницы г, Астрахани.
Разработаны и внедрены в практическую деятельность врачей хирургов, анестезиологов-реаниматологов, педиатровг врачей - интернов и студентов: монография «Острая гноймая деструкция легких у детей» (Астрахань, 2000], методические пособия к рекомендации «Кислотно-основное состояние организма человека» (Астрахань, 1996), «Лечение пареза кишечника у детей» 1Астрахань, 199fi), «Лечение острого гепатогенного остеомиелита» (Астрахань, 1998i, «Энтеросорбция в лечении больных с гнойка-септической патологией» iАстрахань, 1999J» «Нарва кишечника у детей» IАстрахань, 2004), «Нарушение кислотно-основного состояния организма человека и их коррекция» [Астрахань, 2005,1,
S ходе работы над диссертацией получена приоритетная справка на второе изоОретенке, 18 свидетельств на рационализаторские предложения, касающиеся усовершенствования диагностики воспаления к интоксикации, улучшения методов лечения и прогнозирования исхода болезни детей с гнойно-септическими заболеваниями.
Ре»ультаты исследованияг в том числе м монография «Острая гнойная деструкция легких у детей* (Астрахань, 2000:, методические рекомендации «Лечение острого гематогенного остеомиелита» (Астрахань, 1998), «Энтеросорбция в лечении Сольных с гнойно-септической патологией» (Астрахань, 19991, учебно-методические пособил «Парез киаечника у детей» [Астрахань, 2004), «Яаруяения кисяотмо-основиоге состояния организма человека и их коррекция» IАстрахань, 2005), используется в учеСном процессе на кафедрах педиатрического факультета.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЛЯГУ
1, Гнойно-септические заболевания у детей всегда сопровождается развитием токсического синдрома, который значительно отягощает течение патологического процесса. Для диагностики Форнзфумавгося синдрома эндогенной интоксикации и его интенсивности важными являются инструментально-лабораторные исследования вязкости мочи, сравнительная оыенка титра средних мо~ лекул в сыворотке крови н моче и изменения выделительного нидеке а интоксикации с осязательным учетом показателей красной крови и ночи.
2. Возникновение токсического синдрома сопровождается различными нарушениями в деятельности печени» почек, иммунной я г-еыореологических систем, свидетельствуемы о развитии недостаточности детокекцкругацик механизмов н снижением резистентности организма.
3. Использование инструментальных, иммунологических и им-ку нохимических методов повышает точность диагностики токсического повреждения печени, почек, нарушений в системе естественной резистентности и гуморального иммунитета, а также ге-мореологмчесхих расстройств у детей с гнойное хирургической инфекцией.
Исследоыние кммуиохиыических оиомаркеров воспаления и местной зашиты легких расширяет понимание патогене»» острой гнойной деструктивной аневмонни у детей.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены на итоговых научных сессиях сотрудников медицинской академии, областных научно - практических конференциях врачей Астраханской области {Астрахань. 1933-2005 р.): Всесоюзной конференции по молекулярной биологин (Звенигород, 1990}/ 1 и II Всесоюзных конгрессах по оолезням органов дыхания (Киев, 1990, Челябинск, 1991 >: V и VI национальных конгрессах но болеэнкы органов дыхания «Москва, 1995: Новосиймрех, 1996); Юбилейной конференции. посвявенной 100- лета® основателя отечественной входы детских хирургов С.М.Терноеского (Москве, 19961 г 5 Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Москва, 1996): Актуальные вопросы современной хирургии. Сборник научимх работ конференции, посвященной 70-яетил со дня рождения профессора В.Г.Вальтера (Астрахань, 1996}? Актуальные вопросы хирургии. Сборник научных трудов конференции, посвященной 90-летии со дня рождения профессора Л.и.Богатом <Астрахань, 1998); Российской научно-практической конференции (Астрахань, 1999}г Современный методы диагностики и лечения заболеваний в детской возрасте (Астрахань, 1999}; Шестой Конгрессе педиатров России (Москва, 2000}/ «Региональные проблемы анестезиологии, реаниматологии к интенсивной терапии»: Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-двтнв Курса анестезиологии и реаниылтологи АГМА (Астрахань, 2000): Третьем Российском Форуме "Хирургия 2001" IМосква, 2001]; Актуальные проблемы педиатрии. Сборник научных трудов конференции, по-свяценной 35-яеткю педиатрического Факультета [Астрахань, 2001)t Актуалыме проблемы детской хирургии. Сборник научных трудов, посвяаеиный 65-лети® кафедры детской хирургии имени профессора Н.в.Захарова Саратовского государственного медицинского университета {Саратов, 2002}; «Актуальные вопросы экзо- и ондотоксикозов в Астраханской области*: Катеркалы научно-практической конференции, поев ясенной 20-летию организации областного центра по лечению острых отравлений (Астрахань. 2002J; Актуальные вопросы хирургии. Сборник научных работ юбилейной конференции, посшщеиной 95-летгао со дня рождения профессора А.И.Вогатова (Астрахань, 2003), межхафедраль-ное заседание АГКА 12006).
ПУБЛИКАЦИИ
По материалам диссертации опубликовано работ, в том числе - 26 в научных изданиях, выпускаемых центральными и республиканскими издательстваыи.
Заключение диссертационного исследования на тему "Эндотоксический синдром при гнойно-септических заболеваниях у детей"
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для .т.! л гностики токсического синдрома можно использовать индексы интоксикации, при этом легкая степень интоксикации ставится тогда, когда показатели ЛИИ колеблется в пределах 1,3-2,0 У.e.t ЯИ - 0,1-0,3 у,е.х ИИ - 1,0-0,8 у,е.; ИА -1,0-0,9 y.e.J ИСЛ - 0,00-0,14 у,е.; ИЛСОЭ - 1,5-1,0 у.е.
Средняя степень интоксикации выставляется, когда ЛИИ колеблется в пределах 2,1-3,0 у.е.: ЯИ - 0,3-1,0 у.е.* ИИ -0,0-0,4 у.е.г ИА - 0,9-0,5 у.е.; ИСЛ - 0,15-0,44 y.e.i ИЛСОЭ - 0,95-0,5 у.е.
Тяжелая степень интоксикации диагностируется, когда ЛИИ выше 3,0 у.е.,- ЯИ выше 1,0 у.е.а ИИ ниже 0,4 у.е.; ИА ниже 0,5 у.».; ИСЛ шс 0,45 у.е.; ИЛСОЭ нкке 0,5 у.е.
2. диагностировать степень эндогенной интоксикации можно по уровню молекул средней молекулярной массы,
Легкая степень интоксикации выставляется, когда уровень ИСК крови при длине волны 260 им колеблется от 0,26 до 0,5 у.е., а при длине волны 254 нм от 0,35 до 0,4 у,е.
Средняя степень интоксикации выставляется, когда уровень ИСК крови при длине волны 280 ны колеблется от 0,51 до 0,9 у.е., при длине волки 254 нм от 0,41 до 0,6 у.е.
Тяжелая степень интоксикации выставляется, когда уровень НСН при стал выше 0,9 у.е., а при длине волны 254 им выше 0,6 у.е.
3. Для решения вопроса о том, за счет каких молекул средней молекулярной массы возникает интоксикация, необходимо использовать средне молекулярный индекс интоксикации (СИИИ), который равен; СМИН - ИСК (290 нм) сыворотки крови; МСМ (254 им) сыворотки крови
СКЯИ ь контрольиой группе детей 0,73 1 0,1 е-оп.
Увеличение значений СИйй указывает на токсемия за счет крупно молекулярных, а снижение - за счет ыелко молекулярных нем.
4. Для постановки диагноза эндогенной интоксикации рекомендуем испод*joeaTb выделительный индекс интоксикации, который рассчитывается путем деления НСМ сыворотки крови на МСМ мочи:
Ш;,: - МСМ (280 ны) сыворотка крови: МСМ (280 им) ыоча.
ЗИН;я . НСМ (254 км) сыворотка крови: НСМ (254 км) моча,
ВИИ.» в контрольной группе детей 0,49 ± 0,0$ у.е.
0ИИгц в контрольной группе детей 0,37 £ 0,03 у,в.
Увеличение этих ВНИ указал вот на снижение фильтрационной способности почек и нарастание за счет этого токсемии,
5. Дня диагностики эндогенной интоксикации необходимо использовать показатели вязкости мочи. При значении вязкости мочи от 0,84 до 1,0 MMVcex относительно таковой у здоровых детей (0,В4±0,04 ммг/сек) диагностируется интоксикация легкой степени, при увеличении вязкости от 1,1 до 1,5 ж3/се* диагностируется интоксикация средней степени, а при увеличении вязкости вы&е 1,6 мм'Усек диагностируется интоксикация тяжелой степени. Для выяснения наличия геореологическнх нарушений необходимо определять уровень вязкости мочи, иммуноглобулинов М, G И А, СРВ И НСМ.
7. Для выяснения присоединении к основному заболеванию токсической нефропатии необходимо судить по наличие в моче лизоцима выше 0,76 мкг/мл и |J- лкяииов выше 1,121.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Чупров, Петр Иосифович
1. A3лов О,К. Особенности хирургической инфекции у детей ■ современных условиях tt Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей: Материалы Всероссийского симпозиуме детски* хирургов.- вороневп 8ГМА хы. й.Я.Бурденко, 2004. - С.17-18.
2. Алексеев С-А-, Геки Ю.и., Соколов Ю.А,, Богдан В.Г // Инфекция в хирургии f Приложение к журналу; Сборник тезисов IV Всероссийской научно-практической конференции «Абдоминальная хирургическая инфекция: перитонит». Москва, 200SС.3-14.
3. Астапенко а.Г., Остапенко В,А. Экстракорпоральная гемосорб-цик патогенетический метод лечения синдрома эндогенной интоксикации П Хирургическая патология гелатобилиарной системы. - Минск, 1983. - С,157-171.
4. Бабцева А-Ф., Пушкарева Т,И, Прогнозирование течения острой пневмонии у детей в зависимости от развития анемического синдрома // Сборник резюме 6 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. Новосибирск, 1996. - Публ. 1*1283.
5. Вагаев в.г,, Рошаль Л.и,, Острейков И.Ф., Карасева о.В., ТЕрдмина М.И. Энтеральное питание при лечении перитонита аппендикулярного происхождения у детей // Анестезиология и реаниматология, 2003. - *Э. - С.57-60.
6. Бажора Б.И., Лосев А.А., Иеаеленкова А.В., Евстафьева Л.К., Глаыаздмне Л.К- Цктограыыл бронхоальвеолярного лаважд при деструктивных пневмониях у детей ft Сборник резюме 2 Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания, — Челябинск, 1991. Публ. 341.
7. Баиров Г,А., Парнес Д.И. Лечение пареза кишечника у детей И Вестник хирургии. 1976. - ip 7. - С.73-78.
8. Баиров Г.А., Роидли л.М- Гнойная хирургия детей; Руководство для врачей. Л-i Медицина, 1991. - 272с
9. Баиров Г.А, Срочная хирургия детей: Руководство для врачей. СПб.: Питер Пресс, 1997. - 464с.
10. Баранов А.А,, Дорофейчук В.Г. Лнэоцим; Теория и практика.- Москва Нижний Новгород. 1999. - 126 с.
11. Варкагак Э.С,» Монет А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза- К.!, Медицина, 1999. - 0.3-136.
12. Безруков К.С., Аксенов В.И. Использование концентрации средних молекул крови при острых респираторных заболеваниях у детей // Сборник резкие 7 Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 1997.- Публ. №942.
13. Белецкий С-М- механизмы иммунитета при инфекциях, вызванных условно-патогеннти микроорганизмами // Иммунология инфекционного процесса /Под ред. проф. В.И,Покровского, С.П.Гордменко, В.И.Литвинова. М-, 1993. - С.199-209.
14. Бережная К,К., Чернух З.Ф. Система имтерлейкмиои и рак. -К.: ЛИА, 2000. 224с.
15. Берлинский 8.В., берлинский й-S,, Кувккн В.В., Столяров К.А., Рьсккик А.В., Кожевникове А,О., Шумилина Интенсивная терапия разлитого перитонита у детей // Актуальные проблемы детской хирургии: Сб. научных трудов. С ГУ, Саратов, 2002. -С* 22-26.
16. Водрова т.н., круглый В,Я,, Медведев А.И., Черноморов О.Л. Диагностика к лечение острого аппендицит* у детей // Наетоя-шое и будущее детской хирургии; Материалы конференции. Москва, 2001. - С.33-34.
17. Борисова А.И. Роль иммунных механизмов в патогенезе хронической бронхояеточной патологии // Тер. архив. 1987, - »5. - с. 16-19.
18. Величко Р-Н., Руднев В.Г. Результаты лечения острых деструктивных пневмоний у детей Ц Проблемы детской хирургии в Астраханской области: Сборник научных трудов. С1ХИ, Саратов, 1909, - С.Зв-50.
19. Вадьтищев Ю.Е. Онтогенез иммунной системы и факторы, влияпаие на нологическую реактивность детского организма it Вопросы охраны материнства н детства. 1989. - JH0. -С-3-12.
20. Ветров В.В. Синдром эндогенной интоксикации в акушерско-гниехологической практике И Эфферентная терапия. 2001, Т.7, - С.4-9,
21. Вквнякова Л.А. Местный гуморальный иммунитет при острых воспалительный процессах различной этнологии И Сборник резюме в Национального Конгресса по болезням органов дыхания. -Москва, 1998, XTfll- 3. - Публ. 192.
22. Вицнчкова Л.А,, Сологуб Т.е., Акимова С.П. Этнология вне-больничной пневмонии у детей /V Сборник резюме 7 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 1997. -Публ. »981,
23. Ьлллыка A.e.f Ловиакий Э.Р-, Подлубиал Л. П., Габриэлян И.И. Средние молекулы и проблема эндогенной интоксикации при критических состояниях различной этиологии It Анестезиология- реаниматология- 1907. - 92. - С.37-42.
24. Вусик Г.В. Изменения в системе гемокоагуляиии при легочио-плевралькых осложнениях у детей It Анестезиология и реаниматологи*. 1993. - - С.38-41.
25. Гельфанд Б.Р,, Бурневич С.Э-. Гиткович В.Е,, Гайнулии III. М. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на кестаревщуп проблему- Часть 2 <Обзор литературм) // Вестник интенсивной терапии- 1996. - »«, - С.29-35.
26. ЬЗ.Гисак С.Н.г Ёсауленко И.Э. Ранняя биохимическая диагностика острой гнойной деструкции легких у детей // Сборник резкые 8 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 199В. - XXV.3. - Публ. W229.
27. Головин В.Г-, Дудкевич И.Г., Шапкин А.Г. Методы изучения реологических свойств крови tf Вестник хирургии. 1904.-■IX,- С,127-131.
28. Гольдснберг D.M. Гемостаз на этапах формирования хронических неспенифкческих заболеваний легких // Сборник резюме 2 Всероссийского конгресса по болезням органов дыхания. Челябинск, 1991.- Публ. 1*492.
29. Давыдов В.И,, Вавилова В.П., Перевошихова И.К,, Добряк Т.А. Состояние местных фахторов защиты у эпизодически болеющих школьников (/ Сборник реипые 7 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 1997. - Публ. 495,
30. Дементьева И. И. Метаболический мониторинг лекарственной терапии у больных в критическом состоянии (лекция) Ц Клиническая лабораторная диагностика. 1999, - - С.25-32,
31. Жидонимов А. А. Оферент юна методы в комплексном лечении острого гематогенного остеомиелита: Автореф. дис. . канд. мед, наук. Астрахань, 1998, - 22с,
32. Золотокрылина Е.С., Мороз В.В., Гридчнк 1.И., Хандражапов Э.Д- Динаинка показателей гемокоагуляции и фибринолиэа у больных с распространенна! перитонитом П Анестезиология и реаниматология. 2001, - - С.34 - 39.
33. Иванов Е.П. Руководство по гемостазнологин. Минск: Вела-русь, 1991. - 302с.
34. Иванов К.П- Успехи и спорные вопросы в изучении ыикронир-куляции ff Физиологический журнал нм. Н.И.Сеченова. -1995. -Т.81, С.43-53,
35. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Дроков А,е. Острый аппендицит у детей. Н»: Недлинна, 1980. - 192с.
36. Исследование системы крови в клинической практике/ Под ред. Г.Й.Коэинца, В.А.Макарова. М.: Триада-Х.1997.-480с.
37. KiльФ-Калиф Я.Я. О "лейкоцитарном индексе интоксикации" и его практической значении // Врачебное дело.-1941. И.-С.31-36.
38. Кательнкикая Л,И, Реологические нарушения одно из звеньев патогенеза отека легхих П Сборник резюме 5 национального конгресса ло болезням органов дыхания. - Москва. 1995. -Публ, Р241.
39. Козлов В.А., Александрова Н.П-, Гландштейн М.Д. Реологические свойства крови при гнойно-септических урологических заболеваниях и их коррекция плазмаферезоы // Урология н нефрология. 1990. - »1. - С.3-7.
40. Константинова И.И., Иванова М.Н., Коновалов А,к., Беляева О,А. Дифференцированное лечение догоспитальных осложнений острого аппендицита у детей Н Детсхая хирургия. 1998, -IP1, - С.21-23.
41. Коаытова T.B., Добротика Н.А., Химкина Л.Н., Ларина Т.Н. Лабораторная диагностика зидотоксикоза при дерматозах // Клиническая лабораторная диагностика. 2000. - »1- - С.14-17.
42. Корабельщиков Г.Д., Граыэин А.в., Шевела А.И, Функциональное состояние гранулоиитарных нейтрофнлов прн осложненных формах острого аппендицита у детей // Материалы Э Российского национального форума "Хирургия 2001". Москва, 2001. -С.186-187.
43. Корнев А.в. Коротав* А,Л. Калинин Н.Л- С реактивный белок в клинике <"НИКОКАРД" - новый метод для традиционного теста) ff Клиническая лабораторная диагностика, - 1999, -- с.37-40.
44. Коршунов Г. В., Пучиньян Д.М., Коршунов А.Г. О прогнозировании геыореологических осложнений ft Клиническая лабораторная диагностика. 2000, - »10- - С.2-3
45. Коровин С.А. Зктихина В,£., Дворовеико Е.В. Лечение острого гематогенного остеомиелита у детей tf Шестой Конгресс педиатров России. 2001. - С»151-152.
46. Костина B.S., Меньков Н.&., Малшев С.В., Малышева А.А., Сальцев С.Г. Особенности патогенеза острых пневмоний затяжного течения // Сборник резвые 5 Национального конгресса по болезням органов дыхания, Москва, 1995. - Публ. >1141.
47. Костючеико А.Л., Вельских А.Н., Сизов Д.Н., Тулупов А.Я., Лювеико В.В. стадийность течения остры* инфекционных деструкций легких с позиции использования методов эфферентной терапии П Эфферентная терапия. 1995. - Т.1, »4. - С.29-32.
48. Котляров А.Н. Обоснование комплексного лечения хирургического сепсиса у детей // Актуальные проблемы детской хирур-гин/Сборник научных трудов. СГНУ, Саратов, 2002. - С,96-9$.
49. Крамаров С. А. Состояние коагуляиионного гомеостаза при острых кишечных инфекциях у детей раннего возраста: влияние различных комбинаций инфуэконкмх сред // Педиатрия, 1990. -91. - С,73-77.
50. Юг.Красилов В.Л. Характеристика состояния гуморальной естественной резистентности и иммунитета у детей при острой деструктивной пневмонии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Оренбург, 1994. 19с.
51. ИЭ-Кчибеков Э.А. И»а*унохиыические показатели в дифференциальной диагностике скрытых форм холециститов ff Белки-маркеры патологических состояний: Материалы 3-Й научной конферен. и вколы'Семикара для молодых ученых. АГМА, Астрахань, 2003. -С.117-119.
52. Лаптев А.н. этнология эмпиемы плевры и пиолневыоторакса И Сборник резюме В Национального Конгресса по болезням органов дыхании, Москва, 199В. - Публ. 911,3* - С*И1»
53. Лаптев А.В., Кукулянский А.А,, Соколовская А.Д. Об этиологии распространенной гнойной деструкции легки* // Сборник резюме 2 Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. -Челябинск, 1991. Публ. »726.
54. Лобанов А.И., Ветазин А.В., Фомин А-М. и др. Применение экстракорпоральной детоксикадии при перитоните в фазе полиорганной недостаточности // Хирургия. 1994. - 07, - С-19-23.
55. Логинов А.С,. Катюшин В.В. Оитотоксическое действие активных форм кислорода и механизмы развития хронического процесса в печени при ее патологии // Пат. физиология н экспериментальная терапия, 1996, - #4. - С.51-53.
56. Ломачеико К.Н., Зузова h.П. Принципы неотложной терапии при бактериальных деструктивны* пневмония* у детей // Материалы 6 Конгресса педиатров России. Москва, 2000. - С.174.
57. Ломаченко И-Н. Подгорный А.Н., Васильевг К.С. Новое в диагностике и лечении аппендикулярного перитонита И Материалы Вестого Конгресса педиатров России. Москва, 2000. -С.174.
58. Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.И, Эфферентные методы в медицине ■! теоретические и клинические аспекты экстракорпоралькьи методов лечение). ■ Н.: Медицина, 1989. 352с.
59. Луйк л.И., Лукьянчук В.Д. Сывороточный альбумин и Око-транспорт ядов. М.г 1984. - 224с.
60. ЛюОина А.Я., Спектор И,С., Катасонова Т.В. Программированное пособие по методам клинических лабораторных исследований. Н,: медицина, 1971, - 208с.
61. Лычев в,Г. Днагностика и лечение диссеминнрованного внутрисосуднетого свертывания крови !/ Медицинская книга,1998, 183с.
62. Нагрупов Б.А., Алексеевский Ю-Г. Иммуноглобулины A, G, М и компоненты С> и С( комплемента при пневмониях у детей первого года ямзнн К Педиатрия, 1991. НО, - С.9-13.
63. Малахова Н.Д. Эндогенная интохсикация как отражение компенсаторной перестройки обменный процессов в организме // Эфферентная терапия, 2000, - Т.б, »4, - С.3-14.
64. Малышев В,Д., Плесков А.П. Гемореологическне нарушения и их патогенетическое значение в анестезиологии // Анестезиология и реан>сыатология. 1992. - 92. - С. 12-76.
65. Малышев в.Д., Плесков А.П. Гемореологические аспекты интенсивной терапии ft Вестник интенсивной терапии, 1994. -4.II., |*1. - С. 17-22,
66. Марусанов В,Е,, Михайлович В,А,, Доманская И.А., Гудо С. Л, Характеристика эндогенной интоксикации // Эфферентная терапия, 1995. - T.l. - W2. - С.26-30.
67. Маршал в,Дж. Клиническая биохимия/ Пер. с англ. М.-СПб.: "Издательство ВИНОМ" - "Невский диалект", 1999. - 368с.
68. Мвшков А.Е., Цуман В.Г., Щербина В,И., Сеынлов Э.А., Калив кин А.Е, Критерии затяжного течения и хронивацин пеструк-тивной пневмонии у детей // Сб. резюме Шестого Национального конгресса по болезням органов дыхания.- Москва, 1996.-Публ.651.
69. Миронов П.И,, Викторов 3,3,, Фархутдинов P.P., Гумеров Л.А. Особенности иммуномодулирупшего эффекта плааиафереза у детей с гнойно-септическими заболеваниями П Эфферентная терапия. 1995. * Т,1, Ш2, - С,53-55.
70. Мирошнмков В.М. Восстановительные реакции организма и сталиоспецифические антигены, СГМИ, Саратов, 1992, - 160с
71. Мищук И.К. Изменение реологических свойств крови у тяжелобольных и их коррекция (лекция) // Анестезиология и реаниматология. 1993. - »б. - С.70-74.
72. Мозжухина Л.И., Сурков В.Д., Опочмнский Ф. С., Гаиуэии
73. B.М, Реологические свойства крови и влияние на них пентокск-филлина <трентала> при тяжелой пневмонии у летей в возрасте От 1 месяца до 14 лет П Сборник реэше 2 Всероссийского конгресса по болезням органов дыхания. Челябинск, 1991. -Публ. И90.
74. Москаленхо н.э., Анастасов А.Г., Литовка Е.В. Основные диагностические критерии эндогенной интоксикации у детей с острой хирургической патологией it Настоящее и будущее детской хирургии/Материалы конференции. Москва, 2001. - С,ПО.
75. Котина Я.П., Абрамович Н.Э., Колоева О,А. Лечение пареза хюечника у летей /( Проблемы детской хирургии в Астраханской области: Сборник научных трудов. Саратов, СГМК, 19Й9. ■1. C.62-68.
76. Иураикин А.В., Сауиев И.В. Хренов В.В,, Рязаииев Е.В., (Сомов С.А. коррекция ммкроциркуляториых к гемореологкчвскик нарушений при шок* t / Свор кик резсые 2 Всероссийского конгресса по болезням органов лыхання. Челябинск, 1991. -Публ. 1*853.
77. Мустафин Д.Г. Поражение легких при сепсисе: Автореф. дне, . док. мед. наук. М., 1993, - 36с.
78. Мустафин Д.Г., Величко Р.Н. Осложненные формы острой гнойной деструкции легких в различные возрастные периоды // Гнойные заболевания легких. Носква, 1987, - С.41-44.
79. Кухалзе К,Г. Сихарулкдце Г.И. Изменение содержания ли-зонима в сыворотке крови и моче при лейкозах // Биологическая роль лизоиима и его лечебное применение: Сб. научных трудов. Караганда, 1972. - 152-155.
80. Насруляаева Г.и,, Ганбарова С.Т., Сафаралихееаа З.С., Панахова Т. Состояние иммунной системы н реабилитация часто болесших детей // Сборник резюме 2 Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. Челябинск, 1991. - Публ. №224.
81. Неряхина С,В., Уэунова А.Н. Белки острой фазы как критерии вмздоровления от пневмонии у детей // Сборник резюме 8 Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 1998. - J0CXY. 19 - С,298.
82. Нетяженко В.Э., Крамарова В.11., Ена R.M., Сушко Б.А. Реологические свойства крови у больных инфарктом миокарда (Обвор литературы) // Врачебное дело. 1992. - »1.- С.15-21.
83. Никулина Д.М. Изучение Яелков, ассоциированных с репродуктивной функцией и реахтиеностью организма It Труда Астраханской государственной медицинской лкддемки. Астрахань, 1996. - С.27-34.
84. Нилссои к. Энергетический обмен, терморегуляция и инфу-эиониые растворы ft Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии. 2000. - ifl. - с.6-9.
85. Новосельцев Л.В., Астафуров В.Н., Кабанов А.А. Современная этиология гнойны* процессов легки* и плевры it Сборник резюме 2 всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания, -Челябинск. 1991, Публ. »734.
86. Островский А.Д., ВороОюв А.С- Сепсис новорожденных. -Jl.t Медицина, 1985. 246с.
87. Панченко Е.П., Добровольский A.S. Тромбозы в кардиологии tt Механизмы развития и возможности терапии. М., 1999, -С. 141-274.
88. Паршиков В.В., Карпова И.Ю., Бирюков п.П. Стриженов С.а. Аппендикулярный перитонит у детей // Неотложные состояния у детей: Материалы 6 Конгресса педиатров России. Моек-ва, 2000, - С.226.
89. Петров Р.В. Им*унологич. И.: Медицина, 1987, - 416с.
90. Покровский В.И,, Михайленко А-А. Клиническая иммунодиагностика ft Вестник АМН СССР. 1991. - »3. - С.5-9.
91. Половщиков А.З. Иммунопеципторные эффекты С реактивного белка: Аатореф. дис. . канд. биол,наук.-СПб.,1992. 21с.
92. Полевщиков А.В., Назаров П.Г. Ишуыоцитртропные эффекты С-реактивного белка // Иммунология. 1993. - |»4, - С,6-10.
93. Яолевшихов А.В,, Назаров П.Г. Сывороточный амилоид Р (CAP) !i Белки маркеры патологических состояний: Материалы 2 Школы - семинара и научной конференции молодых ученых с международным участием.- Астрахань-Москва, 2001.- С.34-44.
94. Полунин А.И., Левитан Б,Н,, Трубников Г.А., Полунина С.С. Гемостаз при внебольинчной пневмонии у пожилых пациентов: Учебное пособие, Астрахань: АГЧА, 2002. - 35с,
95. Прокопенко О. Д., Млиеров Ф.К., Борщикова Т.И., Камин И,Г., Яковлева И.И, Значение лапароскопии в детоксикациокной терапии и пробила ктнке легочных осложнений при распространеннон гнойном перитоните у детей // Детская хирургия- 2002. -»г. - С.21-26.
96. Лроиопцев А.10., Колосннченко А.В., Титова С.В. Оценка адекватности эфферентной терапии септического эндотоксикоэа у детей по сдвигам гемостаза // Неотложные состояния у детей: Шестой конгресс педиатров России, Москва, 2000, - С.235.
97. Ратынская Л.В., Черкая Н.Л., Емеличева Л.Г., Левин В,Н. Особенности реологических свойств хрови при острой пневмонии ft Сборник реэвме 6 Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 1996. - Публ. VI344.
98. Ройтнан Е.В. Вязкость плазмы ранний прогностический признак развития дыхательной недостаточности (ДН1 у больных, оперированных с применением искусственного кровообращения //
99. Сборник резшв € Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 1996- - Публ. »5ЭВ.
100. Рудной В.А. Сепсис, терминология, патогенез, оценка тяжести и интенсивная терапия (Современные представления). Ч. 2 // Вестник интенсивной терапии. 1997. ■ И. - С.40-45.
101. Руеаковнч В.А., Василевский И,В., Жерносек В.Ф. Особенности местного секреторного иммунитета у детей с ночными приступами бронхиальной астмы // Сборник резкие 7 Национального Конгресс» педиатров России. Москва, 1997, - Публ. »520.
102. Рискни А,В., Карпов С.А., Жукова К.И,, берлинский 9.8., А.А.Наркелов Анализ лечения больных с различными формами аппендицит а и перитонита у детей // Актуальные проблемы детской хирургии: СО. научних трудов. Саратов, 2002.- С.150- 131.
103. Рябов Г,А., Азиэов J0.M., Дорохов С.И., Чилина 7.10. Кислотно-растворимые гликопротенны плазмы крови у больных гной
104. Ш перитонит см и Анестезиологи* к реамыггологня. 1995. -04» - С.44-46.
105. Савченко Р.П. Сторожу* И.К. Интоксикационный синдром. Лабораторная диагностика: Учебно-методическое пособие. Пенал, 1999.-65с.
106. Сермягмн В.А., Колесниченко А.П., Ерчук В.А. Нарувенне и коррекция системы гемостаза при гнойной деструктивной пневмонии у детей tt Сборник резвые 7 Национального конгресса по болезням органов дыхания. Носква, 1997. - Публ. ПШ,
107. Силивева Н.Н. Клиническое значение определения альфа-Фетопротеина в посткатальном периоде и при некоторых заболеваниях у детей: Афтореф. дне- .док.мел. наук.-И., 1978.-22с.
108. Симбириев С.А,, Беляков Н,А, Патофизиологические аспекты эндогенных интоксикаций // Тезисы международного симпозиума. СПО., 1994.-С.5-9.
109. Смирнова в.К., Ковалева И.Г., Яковенко В.И. Парез желудочно-кишечного тракта в хирургии и методы его лечения // Анестезиология и реаниматология. 1995, - - С.71-73.
110. Соболева К,К. Патогенез и перспективы коррекции анемии у детей, больных острой пневмонией ft Сборник резюме 5 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. Новосибирск, 1995. - Публ. »11б7.
111. Соколова В.А., гранова л.В,, Табакина Т.К. Реологические нарушения крови при деструктивной пневмонии у детей в критических состояниях // Сборник резюме 6 Национального конгресса по болезням органов дыхания, Новосибирск, 1996, - Публ. •540,
112. Солдатенкова А.И. Геыо- к микроциркуляторные нарушения при острых бронхолегочиых заболеваниях у детей // Сборник резюме 8 Национального конгресса ло болезням органов дыхания. -Москва, 1998. XI. 9. - ЛуСи.М75,
113. Степанов С.А., Асташов A.M. Гистофункциональные изменения мнкроцкрхулчторного русла легких при сепсис* у детей раннего возраста // Сборник рездме 2 Всероссийского конгресса по болезням органов дыхания. Челябинск, 1991. - Публ. *272.
114. Стефани Д.В., Вельтишев Ю.Е. Иммунологик и иммунопатология детского возраста. М.: Медицина, 1996. - 384с.
115. Стрелков Я.С,, Буамелев В-А. Организационные аспекты снижения летальности прн остром гематогенном остеомиелите // Неотложные состояния у детей: Шестой Конгресс педиатров России, Москва, 2000. - С.273-274
116. Стручков В,И., Гостишев А.В., Стручков Ю,В. Руководство по гнойной хирургии. М,: Медицина, 1964. - 360с,
117. Струис-в А.И., Пауков B.C., Кауфман О.Я. Воспаление, Общая патология человека. 2-е над,/Под ред. А.И.Струкова,
118. B.В.Серова, Д.С.Саркисова/, И.: Медицина, - Т.2. - 1990.c.э-73.
119. Тараканов В.А., Нестерова И.В., Лунлка А.Й. Принципы комплексного лечения детей раннего возраста с гнойно-септическими заболеваниями U Детская хирургия. 1998-- С.15-18.
120. Тараканов В.А., Нестерова И.В., Стрюковский А.Е, Лечение гнойной хирургической инфекции у детей И Неотложные состояния у детей: ДестоЙ Национальный конгресс педиатров России. -Москва, 2000. С,280.
121. Татарииов B.C. Имиунохимчческие исследования сывороточных Оелков человека- Автореф. дне. . яокт. мед. наук. Астрахань, 1965, - 28с.
122. Уклистая Т.А,, Трубников Г.А. Дифференциальная диагностика природы зхсудативного плеврита // Сборник резюме 8 Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 1998. - 11.15. - С.114.
123. Уланова Н.А., Орлова С,И., Волхова И.К. Противопневмо-кокковые антитела и белки острой фазы у детей, больных хронической пневмонией // Сборник резюме 2 Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания, Челябинск, 1991. - Публ. К285,
124. Фадеев В.Н., Каналов Е.Х,, Шведов С.А., ровенский в.в. Алгоритм интенсивной терапии /ИТ/ терминального перитонита // Вестник интенсивной терапии: Материалы 5 Всероссийского съезда анестезиологов реаниматологов. - Москва, 1996, - С.110.
125. Французенхо В.В., Смирнов О.Н. Использование ксенолегко-Ро для Коррекции эндотоксином у Сольных с гнойной хирургической инфекцией П Вестних интенсивной терапии: Наториаяы 5 Всероссийского съезда аиестеаиологов-реаниматологов.-1996--Т. 2 . -С. 112.
126. Фурцева В.И., Скорохолова Т.Г., Филатова М.Е. Горяйнова Е.Н. Этиологическая структура и формы острых пневмоний у детей Н Сборник резгме 6 Национального конгресса по болезням органов дыхания. Новосибирск. 1996. - Публ. »1364.
127. Харламова Н,Г., Ломов Ю.М-. Еардахчьян Э.А. Роль опосредованного рецепторами эндоцнтоэа в механизме клеточных повреждений при эндотоксиновом шоке П Анестезиология и реаниматология. 1994. - »Э. - С.36-39.
128. Храмкова Н.К., Абелев Г.И, Пределы чувствительности метода преципитации в агаре П Бюллетень экспериментальной биологии. 1961. - С.107-109.
129. Худзик П.Е., Паролнна Л.Е., Савина Е.Н. Коррекция нарушений адесунмтета, неспецифической резистентности, гемостаза у фтиэкопульмонологических больных /t сборник резвые 2 Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. Челябинск, 1991. - Публ. »4В2.
130. Дейках Б.А. Значение ликвидации ыикроциркудяторных нарушений в комплексном лечении больных с острьад эмпиемами плевры и пиопневмотораксом Н Терапевтический архив. 1999.1. С.40-43.
131. Цииэерлхнг А.В., Офенгейм И.Л., Ильенко В.И. О влиянии вирусных респираторных инфекций на возникновение и течение бактериального сепсиса // Архив патологии. 1902. - »3. -С.54-50.
132. Чернушенко Е.Ф., Кирилок Н.А., Гавриленко Т.И. Особенности нарушений системного и местного иммунитета при пневмониях и бронхите // Сборник резоне 2 Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. Челябинск, 1991. - Публ. »579.
133. Чурляев Ю.А., Григорьев S.S., шерстобитов A-B-, Сибиль К.В., Рейник Й.Я., Мартыненков В,Я. Характеристика некоторых компонентов системной воспалительной реакции ,'/ Анестеэиол. и реаннматол. 2003. - *2. - С.31-33.
134. Чучалин А.Г. Актуальные вопросы пульмонологии (по материалам 2-го Ежегодного Конгресса Европейского Общества респираторной медицины* // Пульмонология. 1992. -С.€-9.
135. Чучалин А.Г. Плевра; патофизиологические и клинические аспекты П Тер. Архив. 1999а- - »3. - С.5-9.
136. Шайхет Я.И-, Мартыиецко т.И. К классификации тяжести пневмонии. // Сборник резон» 9 Национального конгрессе по болезням органов дыхания- Москве, 1999- — С.277.
137. Шалыгхн В.А. Нарушение реологических свойств крови и мнкроииркуляции в патогенезе интоксикационного синдрома у детей и их коррекция при аппендикулярном перитоните // Детская хирургия. 2003, - »3. - С,27-29.
138. Шамснев С.М., Навалов И.П. Острые яневмонии у детей раннего возраста, Т.: Медицина, 1978. - 351с,
139. Шарипов A.M. Уыарова Э.С. Острый респираторный диет-ресс-саддром у детей с уремической уремией П Сборник р«зо» 7 Национального конгресса по болезням Органов дыхания, Москва,1997.-Публ.545.
140. ЗБа&нна м.м. Состояние осмотического гомеостаза у Сольных с гнойными заболеваниями легких П Сборник резюме 2 Всероссийского конгресса по болезням органов дыхания. Челябинск, 1991. - Публ.339.
141. Шинкевнч В.Г., Асфуров В.Н., Томлнев А.Г, Гравитационная хирургия при иагноительных заболеваниях легких И Сборных реэюые 2 Всесоюзного конгресса но болезням органон дыхания, Челябинск, 1991. Публ. »745,
142. Шиш В.Ф,, Абушкин И. А,, Гиниатулин Р.У. ИмнунохоыплокС-ный компонент я развитии острой деструктивной пневмонии у детей П Сборник резкие 2 Всесоюзного конгресса до болев»™ органов дыхания. Челябинск, 1991. - Публ. »Э15.
143. Эндер Л.А. Лобаков А.И., Лехтман А.К. Экстракорпоральная детоксикация в абдоминальной хирургии,- Н.:, 1992.-168 с. 24в. Энтероозроиия/ Поп ред, Н-А-Белякова Л.,1991 - 336с.
144. Adarzua P., Losardo J.E., Gublar K.t- et al. Klccoinjec-tion of monoclonal antibody Pab 21 into 5*480 colorectal to mutant p.53, Cancer Res, 1995,- 55: 3490-3494.
145. Aaato M., Писка*uhl Ch., Von Huralt G. C-roactivos Protein itn serum Fmhgeborontr If Schwelr. med. Wschr, • 1984. -V,114, »12. S.412-413,
146. Aofci H., Kodama H,, Tani Т., Hanaaava K, Treatment of sepsis by extracorporeal elimination оf endotoxin wind polymyxin ft-inmobilised fider // Am, J. - Surg. - 1994. -V. 167, »4. - P.412-417.
147. Ayala Л., song G.Y., Chung C.S,. Redmond K.M., Chaudry t.H. Xjmsune depression in polymicrobial sepals; the role of necrotic (injured) tissue and endotoxin ft Cnt< Cere- Med. -2000, Aug. Vol,26 Г80}. - P. 2949-2955.
148. Bealieuv J., Balcth X., Robert С et al. Etude Tetrospec-tive des laeteucs de gravite dea peritonitis graves. Inter de la definition d Une mdice de gravite initial ft Chirurgia. 1963. v,109, 9b. - p.382-390.
149. Bawsal V.P., Mittal P.K-, AshofcrajG, Humoral ineune responses in osteomyelitis ft Int. Orthop. - 1992. - V.16., »3. - P.297-301.
150. Bengeteson A: Cascade System Activation in ShoJt. Acta Anaesthesiol Scand, 1993, 98: 7-10.
151. Belgrad D., Zwiener CJ.Reologlsche Effekte bei d*r Ultra-violettbesrahlung von Elgenblut ait und ohne Lymphoiiten ff Eeitachrift ge&amte inriere Medirin, 1999. - B. 44, - P9. -S,284-205.
152. Bihari в.: sepsis, Severe SepBia or Sepsis Slndraer, Weed for Classification. Intensive Car* Med. 1992, 18i 225-257.
153. Вочориллклк В.Г,, Вочоркввиян Т.В. Новая иммунологическая концепция сепсиса и ее клиническое значение ff International Jomal on inaunorehabilitation. 1997. - »6. - c.20-26.
154. Buffe D., RiBbaut C., Burt in P. Serumanalieen an hindlichen Hepaten und Teratonqaatlenten zur Bestinanung dea
155. Alpha-Faetcproteins und Alpha-2-Glotouiine, sowle deren diag-nc3t Leache und prognoatlaehe BedeUtung tt Padiatrie Utld Patplogio. 1973, №8. S.40-44,
156. Burk» Steel R.tf. Selective IgA Oeficlency//Xnn. Allergy. 1936. - Vol. 57, M. - P.3-12,
157. Burnett. R.3., Haverstoeк B.C., dellinger Б.Р., reinhar
158. H.H., Bohnen J,K,, Rotsein O.D., VogolS.B., Solocakin J.s. Definition of the role of enterrococcua in intraabdoeinal infection: analysis of a prospective randomised trial surgery, 1995. - V,НЭ, »4, - P, 716-721»
159. Callaghan C.6., franklin P., Elliott T,S.J., Qeverill1., Richards M., Powell R.J. C-reactive protein concentrations in neonates: determination by a late» enhanced immunoassay // J.Clin. Pathol. 1984. - V.37, - fM027-1028.
160. Carrico J., Meacihs J., Marschall J et al. Multiple organ jalluge syndrom tt Arch. Surg. 1986. - т.121, »22. -p,196-208.
161. CharlaHorth 0. Prognostic value ig initial blood viscosity on Vaacular surgery and treatment in penpherial disease ft Angiology, 1981. - V.32, JM- - p.230-235,
162. Chelladurai M., Hacmtyre S.S., Kuahntr I. In vivo studies of serum C-reactive protein turover in rabbits tt J.Clin. Invest. 1983. - V.71, *3. - P.604-610.
163. Chien 3,, Uaassi s., Skalak a. Blood flow in small tubes. In: Renkm Б.Н-, Michel C.C, eda. Handbook of physiology. Section 2: The cardiovascular system, Vol, iv. The microcirculation. Betheada; American physiological Society, 1984,
164. Cuestа к.Г., Doblas Castaneda L. Bengoechea B. Sequential abdominal reexploration with the zipper technique ft World J. Surg. 1991? 15: 74-80.
165. De Klerk E., Anderson H. Accurate laboratory measurement of serum c-reactive levels // s.Afr. Med. J. 1982. - v,62, »27. - P.1030-1032.
166. Dick Hirt H.J., Vog« E.M. Die Appendiiitis im Saug-linga- und Kleirikinder Salter ft Fortschr, Med, 1976. - Bd, 94. H. 3. - S.125-128.
167. Ointenfass L. Biol, microrheology viscositi factor in blood flow, ischemia and thrombosis N.Y,Appletor, Century and Crofts, 1971, p,5-1291 260-355.
168. Dorofeichook V.K. Shoe S.A. Zysosyme theoretical and practical aspects ft American-Russian medical society. The second international conference of Russian speaking mcdica! doctors stomatologists and biologists. Mew York City USA. -199B. - p.45,
169. Dormancy J. A. Significance of the isfcemic limb//World J. Surgeru. 1983, - V.7, »3. - p.319-325.
170. Donaldson D-M. Lysine and heat resistance. Nev.-specific factors influencing hest resistance. Basel c.a,, 1873, 316-322.
171. Dunn 35.L. Gran-negative bactetial sepsis and sepsis syndrome tt Surg-Clin. North. - Am. - 1994. - V.74, l»3. -P.621-635.
172. Ernst E., Katrai A., Saradenth T. The meaaurment of plasma and blood viscosity tt Tijdscr- Hedert. Ver. Klin. Che», 1990. - V.15, - p.84-88.
173. Glausor H-P. Heumann D., baumgnrtner J.P., Cohen J. Pathogenesis and potential strategies for prevention and treatment of septic shock: an update ft Clin. Infect - Die, - 1994. - V.18, »2. - S.205-216.
174. Goodman K.R., Link D.K., Bown W-Й.i Hakane P.K, Oltra-•tructural evidence of transport of secretory IgA ascorss bronchial epltheliuB tt Am, Rev. Reapir. Ois. 1981., 123. -P.115-119.
175. Gostishchev V.K., Fedorovskii N.H. Pathogenetic rationale and basic principles in the coaprehesive detoxifying therapy of purulent peritonitis tt Vestn. Rose. - Akad. -Hed. - Meuk, - 1994. - 1*6. - P.29-33,
176. Guttenberg T.I., Haneberg В., Jorgensen T. Lactoferrin in relation to acute phase proteins in sera from newborn infante with severe infections // Europ. J. Pediattr. 1984. -V.142. - »3. - P.37-38.
177. Hansen N.E., Katie H., Andersen V. et al. neutrophilic granulocytes in acute bacterial infection. Sequential studies on lysozlme, jay*lope;ori<faa and laccoferrin // Clinical and experimental immunology, 1976, V.26, №3. P.463-468.
178. Harris B.H., Gel«and J.A, The tmmine response to trauma. ft Sertin, Pediatr. Surg., 1995. Г.4. - 02. - Vol. 77-82. 298. Halimao H: The pathophysiology of Shock, Acta Anaeathe-siol Scand 1993, 98: 3-6.
179. HeeaKen Д., Gandavid.a}a L., Hau T. Peritonitis: pathophysiology and local defense mtchanisos Hepatogastroenterol-ogy. 1997. - V.44, »16, - P.927-936.
180. Heilmann t- Hemorheology And Hypertension in Pregnancy f2entr*lb« Cynakol), V.116, »3. - 1994, - p.138-142.
181. Henfcin R.J. Why we breathe through our nose and our nouth: ltys biochemistry, not only anatomy // Folia Otorhi-nolaryng, et Pathol, Respirat orial. 1997, - 3, »3-4, -P.7-24.
182. Hirota M., Moxawa Г., Okabe A., Shibata M., Kuvata R., Ogawa M. (SIftS and CARS: discussion based on pathologic condition of acute pancreatitis) tt Rmsho-ByoEl. 2000, Jun.-Vol.48(6). - P. 527-532.
183. Hurliswjin G., Thorbeeke C.G., Hochwald G.H, Gournal of Experimental Medicine, 1966. V.123, »2. - P,183-196.
184. Iton V., Kabayaslu R., Susuki M. Aconvarative analyaia of nasal secretions frocn subjects with and without acute rhintis and its application to forensis medicine It Nippon Hoigaru Zasshi. 1993. - 47. - »2. - P.85-92.
185. Jung К., Perande И., Schulze B.D, Die medermolekularen Protein» Rlbonuclease, S-2-Mikroglobulin und Lisozym im Serua und Drin von Paсlenten alt chronischen Wierenerkrankungen ft Z, Urol. Nephrol. 19B6. - B,61. - S.589-593.
186. Kavai S. (Modulation of SIRS) ft Rinsho-Byon.- 2000, Jun. Vol.<8(6b- P. 516-520.
187. Kee D.&,, Hood ¥.H. Influence of blood х-heology on cere-brae circulation. In Cerebrae blood flow. Physiol, end Clini-kal aspects H.Y.Mc. Crow and Hill Bock Co, 1987. - P.173-185.
188. KiLpatnck D., Fleming J. Reduction of blood Viscosity following plasma exchange (f Atherosclerosis. 1979. - V.32, »3. - p.301-306.
189. Kilpatrick J.M., Virella G. Inhibition of plateletacti-vating factor by rabbit C-reaccive protein ff J. Clin. Immune log- and inmanopathol., 1985, Vol.37, P.276-281,
190. Kiuchi Т., Yanaruchi Т., Takada V. Hepatoeusculer failure in septic catabolism: Altered muacular reponse tu plasma proteolitic factor in decreased hepatic mitochondrial redox potential ft Surgery. 1991. - Vol.109. - »2. - p.169-176.
191. Konijn A-N,, Hershko C., Carmel M,, Levy R. Ferritin synthesis in inflammation. II Mechanism of increased ferritin gintheais ft British journal of haematoloqy, 1901, 7.49, 92. P,361-370.
192. Kublor-Kielb J,, Adamik В. Hskaxnlkl progfiOatyczne po-socznicy I vatrzasu aeptycmego. (Prognostic marker* of sep-am and septic shock) // Postepy. Hig. Med- Dosw.- 2000.-Vol.54 12)p, 119-132.
193. Kumar P.S., Rao C.3. Prognosis An intra-abdominal sepsis tt Indian. J. Gastroenterol. 1995. - V,14, 11. - P.8-10.
194. Lelll J.L., Drongowski R.A., Ravis S,, mike L., Heidel-berger K.P., Itirschi R.B. Historical changes in the postoperative treatment of appendicitis In children: impact on medical outcome (t J. Pediatr. Surg.- 2000, Feb.- >35(2).- P. 239-244.
195. Loban A. Rime ft,, Powers H: Ironbinding antioxidant potential of plasma albumin. Clin Sci. (Colch) 1997/ 93:445451.
196. Lowe G.D.Q. Blood theology in general medicine and surgery tt BaiHires Clinical Kaematology. 1987. - V.3, #1. -p.827-861,
197. Maggora F,, London H., Eimeri et al. Blood Viscosity during anaesthesia with halathane, cyclopropane, tftiopentane end ketamine tf Brit- J-, Anaesth. 1974. - V.46, 5. - p. 343-347,
198. Kalafchova н., Oboienaky 8., Belyakov rfr, Simbirtsev 3. The role of lungs in endotojcemia ft Intern. Med. Rot. 1994.- PI, p.26-29.
199. Mautone д., Montagna 0,, Garofulo M.S., Ginsti А, Dosag-gia quantitative della CRP quale utile indice della diag-nosidl sepal r.eonatale П Minerva pediatr, 1986. - V.38.-Р.Ю31-1033,
200. Maury C.P.J. Cooperative study of aerua amyloid A protein and C-reactive protein in disease // Clin, Set, 1985.- V.66, 92, P.233-238,
201. Manchinl G., Carbonate A.O., Hareanans g.F. iHnunochemi-cal quantitation of antigens by single radial diffusion. Im-numochemiatrl, 1965, 2, p,23S-254,
202. Manthous C.A., Kali J.В., Sacsel K-K, Endotocsin in human dissease. Part 2: Biologic effects and clinical evaluations of anti-endotoitln therapist (f Chest. 1993. - V.104, *6, -P.1872-1881.
203. Measraer K.f.nf. Accehtable Bt levels in surgical patient» H torld J. Surgery. 1987. - »11. - p,41-46.
204. MestecrJcy J., Ruasel M.W., Jacson S. БТ AL., The himan IgA systeet a reassesssient // Clin. Jtmwnol. 1986. -Vol. 40, Wl. - p.105-114.
205. Michel Demosthener P. Inhibition by lysozuae of growth of the spherule phase of Cocidioides untitle in vitro. Jufect, a, Jiraunol., 1974, 10, 3, 616-623.
206. Mortenaen fur., Braun Genurt в. Effocis of c-reactive protein on lymphocyte functions, ttt. Inhibition of antigen-induced lyr»phocyte stimulations and iynphokine production // Cellular lamunolog. -1977, Vol,28. P.59-68.
207. Muller R,, Husikic P. Heaorheology in surgery tt Angiol-ogy. 1987. - V.38, »8. -p.581-592.
208. Nakayana Shuei, Du Clos Т.Н., Gewurs H Inhibition of antibody responses to phosphcholine by C-reaetive protein // 0. Inrnutiol. 1984, V.132, »3. - P.1336-1340.
209. Natuschak G-M. Liver-lung interactions in critical illness П Ntw, HoEis. - 1994- - V.2, P4. - p,488-504,
210. Noden C.W., Osteomyelitis in children if Isr. J. -Hed. Sci. - 1994. - V.30, »5 - 6. - P.401-402.
211. Omenaea E., Quero I., Polo P., Hichaux L. Sepsis precos par extreptococo del gripo D en el recien nacodo. Aproposito de 17, pbservacionts U An. exp. Pediat, 1979. - V.12, № 8- 9. P.607-416.
212. Philip A.G.S. Weonatal sepsis resulting free possible aaniotic fluid infection // Clin. Pedlatr. 1982. - v.21, »4, - p.210-214.
213. PilgriA if,, Forttanellar Я.Р., Evers U.K. Normal values of lonunoglobulins in premature and full term infants, calculated as percentiles // Яе1Ь. paediatr. Acta. 1975- - V.30.- P.121-134.
214. Pipfcoea 0., Karlison G-, Enerback L. The cellular respouse of the huaan allergi: mucosa to allergen exposure it J. Allergy Clin. JBmmol. 1908. -81. - P. 172-188,
215. Puclieile E., Jacguot J., Lahm J.M. In vitro restructuring affect of lysoiyroe on airway secretions tt Eur. J. Reapir. Diss. Suppl. 1987. 153. - P.117-122.
216. Rajagopaian P.R., Reines H.D. Pulliam C. et al. Reversal of acute renal failure using heaodilution with hy-droxyethyl starch. J- Trauma. 1983? 23t795-0OO.
217. Robey F,, Jones K., Tarlaca Т., Ten-Yung Liu Binding of C-reactive protein tu chromatin and nucleDsome core particles // The J. }f Bioi. Chemistry. 1984. 259, - 11. - Р.7Э11-7316.
218. Rey K., Wolfel 0., Scharf J., Zeilinger G. Plattl-Maar J. Toxic Schock - Syndrom (TSS) infolge Osteomyelitis // Klin. - Pediatr. - 1991. - V.203, »3. - P.178-183.
219. Roue t. F., Soutar A-K-, Trayner Г.М., Salts H.L., rein-stein A., Pepys M.B. Rabbit and rat C-reactive proteins bind apolipoprotein B-containing lipoproteins ft J. Bxp. Med. -1904, V.1S9, »2. P.604-616.
220. Rlchter Т., Vogtmann Ch., Kandrick И., Borte M, Erfah-rungen ait dec Bestiimung des C-reactive proteins abei neona-tale Infectionen Ц Kinder-aurt Prax. 1986. Vol.54, • P.249-253.
221. Sato Т., Orlowski J,P., Zhorowski H. Ejtperieental study of extxtracorporeal perfusion for septic shock tt Asaio-J. -1993. V.39. »3. - P.790-793.
222. Sato H., Endo S., Ikeda К., Koede №. Kimura Y,, Ivaya Т., Ishida R.J Maesawa C., lijina S., Uesugi N., Saito K. (SIRS In surgical atresej tt Rinsho-flyoci.- 2000, Jun.-Vol. 4 ft P. 521-526.
223. Schein И. Planned reoperations and open management in critical intraabdominal infectionsi prospective experience in 52 cases // World J. Surg. 1991? 15: 537-545.
224. Shephard E., Van Heiden P., Strauss и et al, Functional effects of CPE binding to nuclei // Inmunolog. i486. - Voir 58. - P.489-494.
225. Schaiid-Schonbeln H. Nev trends in haesedilution fnd plasmapheresis it Clin. Hemorheology. 1985. - »5. - p.899-916»
226. Scott R. Crosby W, The hemostatic response to injury: a study of the core and battle casualicy tt Ann. Surg., 1955» -Vol. 141, »3. P. 347-Э56.
227. Seifarth к. Saekretorisches Jjimvunoglobulin A LSlgA) im Speichel von Neugeborenen tt Kinderaest, Frax. 1988. - 1*8. S.301-387.
228. Sussman G.L., Davis K., Kohler Р.Г. Penicillin allergy a practical axproach to management. Can. Med. Assoc. J., 1986, 134, 12, 1353-1356.
229. Talan P.A. Recent developments in our understanding of sepsis: evaluation оf antlendotoxin antibodies and btologicfl response modifiers It Ann. Eserg. - Ked. - 1993. - V-22, №12. - P.1871-1890.
230. Taube M., Elliot P., Ellis K. Jaundice and wound healing: A tissue culture study It Brit, J. Exp. Pathol. 1991, - Vol.62, »3. - P.227-231.
231. Teitel f. The contribution of haemorheology to understanding of microc-lrculatocydisorder? tf Drugs. 1987. -V.33. - auppl. 2. - p. 5-11.
232. DnJtila Kail 1 о h., Kallio M.J., Eskola J., Peltola M. Serum C-reactive protein, erythrocyte sedimentation rate, and white blood cell count in acute hematogenous osteomyelitis of children // Pediatrics. 1994. - V.93, »1. - P.59-62.
233. Vigo C. Effect of C-reactive protein on platelet activating factor induced platelet aggregator and membrane stabilisation ft J.Biological Chemistry, 1985. - Vol, 260. -P.3418-3422.
234. Ward A.M., Cooper E.H., Rousell U.K. Protein prfii.es in neoplasia ft Biomedicine. 1978, - Vol.28, »3. - P.153-155.
235. Willetta S.M., Speller B.C., Winter R.J. Inccidence of qramnegatlve bacteraemia in aepsis syndrome, loplications for imnunotherapy tt Anesthesia. 1994. - V,49, »9. - P.751-754.