Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Гемокомпонентное лечение системных нарушений агрегатного состояния крови при кишечных свищах у детей в процессе хирургического лечения

На правах рукописи

Тогайбсков Алибек Алипбекович

Гемокомпонентиое лечение системных нарушений агрегатного состояния крови при кишечных свищах у детей в процессе хирургического лечения

14 00 29 Гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008 год

----- 'Cb'BS

003172686

Работа выполнена в Научно-исследовательском испытательном комплексе Хирургии Крови РАМН и Южно-Казахстанском центре крови

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор Гаврилов Александр Олегович доктор медицинских наук, профессор Сейдинов Шора Мусалиевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Жеребцов Лев Аркадьевич доктор медицинских наук Ромашкина Римма Ульфатовна

Ведущая организация - Самарский государственный медицинский Университет

Защита состоится «_» «___» 2008 г в_часов на заседании

Диссертационного совета № Д 208 050 01 при Федеральном Государственном Учреждении Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава

Адрес г Москва, Ленинский проспект 117, кор 2, этаж 5

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ФГУ ФНКЦ ДГОИ и на сайте www/midg/ru

Автореферат разослан «_» «_» 2008 г

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Чернов Вениамин Михайлович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Кишечные свищи представляют собой тяжелейшее осложнение хирургических заболеваний, травм и дефектов развития, в общей совокупности хирургических осложнений в детской хирургии встречаются не часто, но постоянно Относительная редкость этих осложнений приводит к тому, что опыт эффективного и полного лечения этих больных в детских хирургических отделениях невелик Летальность при этих состояниях очень высокая и может достигать 60% (Коломийцев П И , 1975, Закревский Г И , 1979, Исаков Ю Ф, 1991, Степанов Э А , 1991, Каншин Н Н , 1998, Васильев Г С , 1999) Кишечные свищи, сопровождаются комплексом глубоких системных нарушений в составе крови, в печени, почках, сердечно-сосудистой системе Многие стороны «свищевой болезни» изучены недостаточно, плохо изучено значение потери химуса на общее состояние организма, в особенности применительно к растущему детскому организму, мало изучены вопросы реакций иммунитета, влияния антибактериального лечения и ряд других клинических вопросов Нет единого и согласованного мнения, в отношении применения в лечении этих больных методов гемотрансфузионного лечения и применения современных методов лечения -экстракорпоральной регуляции системных нарушений агрегатного состояния крови (Жеребцов Л А , 2000, Румянцев А Г, Аграненко В А, 2002, Цуман В Г, Машков А Е , 2005)

Неблагоприятные исходы, как ранних, радикальных операций, так и длительного и трудоёмкого консервативного лечения определяют необходимость поиска эффективных медицинских технологий быстрого восстановления гомеостаза и атравматичного наложения временного межкишечного анастомоза для создания условий проведения результативного консервативного лечения, с целью подготовки больных к закрытию дефектов кишечника и восстановления естественного пассажа по нему (Степанов Э А, 1998)

В последние десятилетия большое значение придается системным нарушениям агрегатного состояния крови, которые возникают при многих тяжелых недугах, в том числе и при гнойно-септических осложнениях (Гаврилов О К 1995, Савельев В С , 1997) Показаны механизмы развития эндогенной интоксикации в системе регуляции агрегатного состояния крови и разработаны способы экстракорпоральной регуляции этих нарушений при гнойно-септических состояниях у детей во всех возрастных группах, включая новорожденных (Гаврилов А О, Ромашкина Р У, 2000) В доступной нам литературе мы не обнаружили единого мнения по применению высокотехнологичных

гемотрансфузионных техноло1 ий в лечении больных с кишечными свищами на этапах их хирургического лечения, что и определило цель настоящег о исследования Цель исследования

Целью исследования стала оценка эффективности методов гемотрансфузиониого лечения детей с кишечными свищами на этапах хирургического восстановления пассажа кишечника

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1 По материалам работы детской хирургической службы в Южно-Казахстанской области Республики Казахстан определить основные причины, частоту, клинические исходы и общие результаты лечения детей с кишечными свищами

2 Изучить наиболее характерные, клинически значимые системные нарушения агрегатного состояния крови у детей на различных этапах хирургического лечения кишечных свищей

3 Провести клиническую оценку гемотрансфузионной коррекции системных нарушений агрегатного состояния крови у детей с кишечными свищами на различных этапах их лечения

4 Дать клиническую оценку эффективности лечения кишечных свищей с помощью временного восстановления пзссажа кишечника методом наложения межкишечных магнитных компрессионных анастомозов

5 Разработать наиболее рациональные гемотрансфузионные приемы в условиях формирования и функционирования кишечной стомы

Научная новизна.

• Определены основные эпидемиологические параметры кишечных свищей у детей в Южно-Казахстанском регионе республики, показано, что ежегодно в хирургическом центре, проводится лечение 7-8 больных с хирургическими заболеваниями, сопровождающимися нарушением целостности кишечной трубки

• Изучена динамика и клиническое значение системных нарушений агрегатного состояния крови при кишечных свищах у детей, показано важное их значение в определении тактики и стратегии лечения

• Установлено, что эффективное гемотрансфузионное лечение дает возможность выполнить операции по временному восстановлению пассажа кишечника

• Впервые в Республике Казахстан разработан способ лечения кишечных свищей у детей с применением высокотехнологичных гемотрансфузионных и хирургических технологий Практическая значимость

• Показано клиническое значение и механизмы развития системных нарушений агрегатного состояния крови у больных с тяжелыми гнойно-септическими осложнениями при нарушении целостности кишечной трубки, обусловленные обезвоживанием, эндогенной интоксикацией

• Разработаны эффективные методы гемотрансфузионного лечения и экстракорпоральной коррекции системных нарушений агрегатного состояния крови, способствующие снижению летальности у детей, оперированных по поводу кишечных свищей

• Определены наиболее благоприятные сроки и клинические условия для установки временных межкишечных магнитных анастомозов

• Определены оптимальные сроки хирургического закрытия наружных кишечных свищей в условиях применения временных магнитных анастомозов

• Показана необходимость применения высокотехнологичных гемотрансфузионных технологий при хирургической коррекции нарушений пассажа кишечника

Положения, выносимые на защиту

1 Хирургические заболевания, сопровождающиеся нарушением целостности кишечной трубки представляют собой сложную клиническую проблему в определении тактики и стратегии комплексного хирургического, трансфузионного, антибактериального, инфузионного лечения

2 На различных этапах хирургического лечения необходимо учитывать степень и выраженность системных реакций агрегатного состояния крови, которые проявляются в виде анемического синдрома, синдрома рассогласования систем гемостаза и фибринолиза, что определяет рациональное и эффективное применение методов трансфузионного лечения

3 Предпочтительным методом хирургического лечения является правильное применение МКМА, в тех случаях, когда это оправдано анатомическими возможностями

Апробация работы

Апробация работы состоялась на объединенной научно-практической конференции ученого Совета НИИК Хирургии Крови РАМН 26 11 2007

Положения диссертации доложены на одиннадцатой (2003), двенадцатой (2004) и тринадцатой (2005), четырнадцатой (2006), пятнадцатой (2007) конференциях Московского научного общества Гемафереза На объединённой научно-практической конференции по биобезопасности гемотрансфузий в 2004 г в г Шымкент, на областной хирургической конференции по хирургическому лечению в педиатрии г Шымкент 2004 г, на Всероссийском симпозиуме детских хирургов «Актуальные вопросы детской колопроктологии», Нижний Новгород 2005 Внедрения в практику

Предложенная тактика активного гемотрансфузионного лечения в комбинации с методикой наложения временных межкишечных магнитных анастомозов используется в работе детской Областной больницы г Шымкента, детском хирургическом отделении ОДКБ г Шымкента, в практике клиники детской хирургии НИИК ХК РАМН, детском хирургическом отделении Подольской городской клинической больницы Выдан патент Республики Казахстан за № 47050 «Способ формирования межкишечного компрессионного магнитного анастомоза» Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ в медицинских журналах и сборниках научных трудов Структура и объём диссертации

Диссертация включает следующие разделы введение, обзор литературы, описание использованных в работе материалов и методов исследований, две главы, посвященные результатам собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации Работа содержит 31 таблицу, 8 рисунков, занимает 133 страницы машинописного текста Библиография включает 237 российских и 57 источников иностранной литературы Содержание работы

Обзор литературного материала посвящйн теоретическим, клиническим и практическим проблемам, возникающим при лечении больных с нарушением целостности кишечника на фоне тяжелых проявлений перитонита Обзор литературы состоит из четырех разделов, один из которых посвящен системным нарушениям агрегатного состояния крови при гнойно-септических осложнениях у детей с хирургической патологией В другом разделе рассматриваются вопросы применения интенсивных методов гемотрансфузионной терапии Методы гемокомпонентного лечения в педиатрической практике и клинические проблемы лечения больных с кишечными свищами составляют содержание остальных частей обзора

Общая характеристика обследованных больных и базы исследования Объекты исследования Объектами специального исследования стали 127 дегей с хирургической патологией желудочно-кишечного тракта, течение заболевания которых осложнилось кишечными свищами Обследованные больные были распределены на две группы, первую из которых составили 63 ребенка, которым проводилось классическое лечение, с наложением анастомозов обычными хирур1 ическими методами. Вторую группу больных составили дети, в лечении которых применена методика наложения магнитного межкишечного анастомоза циркониевыми магнитными плашками, этих больных было 64 человека Группа сравнения была сформирована из 80 практически здоровых детей 20 детей в возрасте до 30 дней и из 60 детей других возрастных групп -до 1 года, до 3 лет, до 8 лет и до 15 лет по 15 человек в каждой группе Анализировали результаты 21 патолого-анатомического вскрытия, 10 из которых входили в группы наблюдения и 11 были патолого-анатомическими находками Всего наблюдалось 217 детей и изучено 260 историй болезни

База исследования Базами исследования избраны Детская хирургическая служба Южного Казахстана и Южно-Казахстанский центр крови Детское хирургическое отделение развернуто на 50 коек, дополнительно в Южно-Казахстанском регионе функционируют еще 30 коек детской хирургии - по 10 коек в Сайрамском, Туркестанском и г Кентау Южно-Казахстанский центр крови обеспечивает весь регион современными гемотрансфузионными средами и современными гемотрансфузионными технологиями В табл 1 приводим демографические данные обследованных детей

Таблица 1

Распределение обследованных больных по возрасту и полу

№ пол До 1 месяца До 1 года До 3 лет До 8 лет До 15 лет Всего

1 Мальчики 17 38 15 6 4 80

2 Девочки 12 26 4 4 1 47

3 Всего 29 64 19 10 5 127

Мальчиков, среди обследованных больных оказалось в два раза больше девочек По нашим данным, наиболее часто, исследуемая патология встречается в первый год жизни и составляет 73% от всех обследованных детей Распределение больных по нозологическим формам представлено в табл 2, где приведено ранговое место нозологических форм в общей совокупности исследований

Таблица 2

Ранговое распределение обследованных больных по нозологическим формам

№ Нозологическая форма и первичная патология, вызвавшая образование кишечных свищей Общее число наблюдений % к общему числу

1 Непроходимость кишечника 39 30,7%

2 Инвагинация кишечника 22 17,3%

3 Острый аппендицит, грыжа 19 14,9%

4 Язвенно-некротический колит 18 14,1%

5 Пороки развития кишечника 17 13,3%

6 Разрывы кишечника 7 5,5%

7 Дивертикул Меккедя 5 3,9%

8 Всего 127 100%

Как показывают данные, приведенные в табл 2, чаще всего, обсуждаемые осложнения развиваются при непроходимости кишечника, инвагинации кишечника и при остром аппендиците Эти патологические процессы наиболее часто, более чем в 60% случаев, дают тяжёлые осложнения, которые приводят к грубым некротическим изменениям в стенке кишки, к образованию межкишечных свищей и необходимости хирургического наложения привентивной кишечной стомы Методы обследования

Клиническое обследование включало в себя оценку тяжести проявления эндогенной интоксикации, фиксировали явления токсической энцефалопатии, сердечно-сосудистой недостаточности, дыхательной недостаточности, пареза желудочно-кишечного тракта, адекватность диуреза Объём циркулирующей крови (ОЦК) и объем циркулирующей плазмы (ОЦП) определяли расчётным методом по массе тела ребенка с использовнием таблицы Rüssel Для определения биохимических показателей крови использованы следующие методы, калий и натрий сывортки крови определяли унифицированным методом на анализаторе электролитов ЭЦ-59, гематокритную величину крови, стабилизированной антикоагулянтами, определяли центрифужным методом, общий белок

- унифицированным биуретовым методом, белковые фракции - унифицированным методом электрофоретического разделения на плёнках из ацетат-целлюлезы, билирубин -методом Ендрашика - Клеггона - Грофа с расчетом по калибровочному графику, креатинин - унифицированным методом по цветной реакции Яффе-Поппера, мочевину -унифицированным уреазным методом с салицилатно-гипохлоритным реактивом, глюкозу

- глюкозооксидазным унифицированным методом Для оценки системы гемостаза и

фибринолитической активности крови определяли следующие показатели время

I

кровотечения по Дьюку, фибринолитическую активность, унифицированным эуглобулиновым методом по Ковальски и Бюкель, активированное (коалиновое) время рекальцификации - методом Ве^егЬоГ - Кока, активированное частичное тромбопластиновое время по Проктор и соавт, протромбиновый индекс методом Квика, тромбиновое время - методом Марбет и Винтерштейна, фибриноген - унифицированным гравиметрическим методом по Рутберг, продукты деградации фибрина и фибриногена -этаноловым тестом Морфологические параметры крови определяли следующими методиками число эритроцитов в камере Горяева или автоматически, дифференцированный подсчет клеток крови в мазках, гемоглобин определяли унифицированным гемоглобин-цианидным методом, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) - унифицированным методом Панченкова, общую токсичность крови по лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ) - по методике Кальф-Калифа используя соответствующую формулу Для определеня нормальных значений ЛИИ обследована группа здоровых детей в различных возрастных группах и принята «калибровочная» норма в 0,55 Ед

Методы лечепия

Лечение больных детей с гнойно-септическими состояниями, сопровождающимися развитием грубых повреждений целостности кишечной стенки сложный и в большинстве случаев достаточно длительный процесс Лечение отдельных детей продолжается иногда до трёх месяцев Определяющим и главным методом является хирургическое вмешательство, однако и до, и после хирургической коррекции на первый план выходит общетерапевтическое и гемокомпонентное лечение, обеспечивая комплексность оказания медицинской помощи больному ребенку Всем больным проводилось комплесное лечение адекватная санация гнойного очага, интенсивная дезинтоксикационная, антибактериальная, симптоматическая и гемокомпонентная терапия Методы хирургического лечения

Как следует из предыдущего материала, больные были разделены на две группы В первой группе обследованных больных (63 ребенка) проводилось классическое хирургическое лечение с использованием лигатурных хирургических швов

В других случаях применяли разработанные нами приемы интраоперационного восстановления непрерывности кишечника путем формирования межкишечного магнитного анастомоза (64 больных) с помощью магнитно-циркониевых плашек

Методика 1 Временное восстановление непрерывности кишечной трубки у детей в одноствольной кишечной стоме После лапаротомии и определении необходимости выведения стомы, приводящий отдел кишечника выводили на брюшную стенку, образуя одноствольную стому В дистальный отдел кишки вводили магнитную плашку и зашивали кишечным швом В приводящий отдел кишки вводили другую магнитную плашку на лигатуре Противобрызжеечным конном петли кишечника изоперистальтически сопоставляли ее с плашкой, введенной в дистальную часть После сопоставления брюшную полость зашивали и дренировали дренажными полиэтиленовыми или резиновыми трубками Лигатуру, придерживающую плашки, фиксировали на брюшной стенке Через 5-8 дней в межмагнитном пространстве формировался анастомоз

Методика 2 Временное восстановление непрерывности кишечной у детей в двухствольной кишечной стоме Формирование межкишечного магнитного анастомоза в двухствольной кишечной стоме проводили как интраоперационно, так и в постоперационном периоде Принципиальная тактика сводилась к следующему - после создания двухствольной кишечной стомы и санации брюшной полости в приводящую и отводящую петли кишечника вводили через устья стомы под визуальным контролем магнитные плашки, соответствующие диаметру кишки и обтурирующие ее не более чем на !Уг диаметра Фиксировали их на расстоянии 4-6 сантиметров от передней брюшной стенки, признаками образования МКМА являлись симптом проваливания магнитов, резкое уменьшение отделяемого из стомы, появление самостоятельного стула у больного Методы терапевтического лечения

Терапия проводилась по основным принципам детской хирургии с учетом физиологической потребности, энтерально получаемой жидкости, диуреза, степени интоксикации, патологических потерь, степени дыхательной и сердечно-сосудистой недаст аточности, показателей гемодинамики, данных кислотно-основного состояния, водно-электролитного обмена В состав инфузионной среды для дезинтоксикации включали низкомолекулярные плазмозаменители (реополиглюкин) 10-15 мл/кг массы тела в сутки, 10% раствор альбумина 10-15 мл/кг массы тела в сутки, глюкозо-калий-новокаиновая смесь, водно-солевые растворы На период выраженной эндогенной интоксикации вводили ингибиторы протеаз (контрикал или гордокс) в возрастной дозировке Антибактериальную терапию начинали двумя препаратами сочетанием полусинтстических пенициллинов (ампициллин, оксациллин, ампиокс, карбенициллин) или цефалоспоринов (цефамезин, цефазолин, кефзол, клафоран) с аминогликазидами (гентамицин, бруломицин) в максимальных возрастных дозировках При получении

результатов антибиотикочувствительности антибактериальную терапию продолжали с учетом этих данных до ликвидации воспалительного процесса, нормализации температуры и лабораторных показателей В комплекс медикаментозной терапии обязательно включали антигистаминные препараты, спазмолитики, гепарин 100-150 ЕД/кг массы тела в сутки, витамины группы В, С, АТФ, препараты калия и кальция, трентал По показаниям, с учетом стадии заболевания, применяли иммуноглобулины для внутриветюго введения, гамма-глобулин, иммуномодуляторы (Т активин, тимозин, тималин, тимопоэтин), левамизол (декарис), метилурацил При отсутствии пневмонии проводилась гипербарическая оксигенация (8-10 сеансов) Парентеральное питание обеспечивали жировыми эмульсиями (интерлипид фирмы Фрезениус Каби), белковыми гидролизатами и аминокислотами (аминосол 600, 800 фирмы Гемофарм) Методы гемокомпонеитного и гемотрансфузионного лечения

Гемотрансфузионную терапию проводили широким спектром гемотрансфузионных сред (табл 3), показания к применению того или иного гемокомпонента определяли индивидуально, на основании клинических, и лабораторных данных

Таблица 3

Гемотрансфузионные методы лечения, использованные в работе

Метод гемотрансфузионного лечения Количество переливаний

Эритроцитная масса 102

Эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами 34

Отмытые эритроциты 44

Тромбо концентрат 26

Плазма свежезамороженная 120

Антистафилококковая плазма 9

ЭРАСК 12

Общее число трянсфузионных операций 347

Если на фоне проводимой интенсивной терапии состояние больного не улучшалось, эндогенная интоксикация прогрессировала, больным применяли экстракорпоральную детоксикацию (ЭКД) С этой целью выполняли непрерывный гравитационный плазмаферез на аппарате ДПФ 3-0,2 Как правило, ЭКД проводили на 1-3 сутки после оперативного вмешательства для ликвидации тяжелого эндотоксикоза Двум больным ЭКД применили в качестве предоперационной подготовки перед повторными оперативными вмешательствами Гравитационный плазмаферез аппаратным методом на ПФ 05-04 Для операции гравитационного плазмафереза использовали аппаратную

систему ПФ 05-04 с объемом экстракрпорапьного контура в 160 миллилитров Эта аппаратная система позволяла выполнять операцию у детей старше 7 лет У детей младшего возраста операции по коррекции состава крови проводили центрифужным, дискретным способом на центрифуге ОС-6М В качестве контейнеров использовали шприцы разного объема, которые размещались в соответствующие по размеру центрифужные адаптеры

Оценка эффективности применённых методов лечения

Оценку эффективности разработанных и существующих методов лечения определяли по общепринятым реультатам - летальности, продолжительности лечения, объему терапевтического лечения, объему гемокомпонентного лечения, числу рецидивов, числу осложнений Статистическая обработка материала выполнялась на основе пакета прикладных статистических программ «Statistica for Windous» с использованием общепринятых методик статистической обработки материалов для малых выборок по Стьюденту

Результаты собственных исследовании

Кишечные свищи, возникающие у детей при хирургических заболеваниях брюшной полости довольно редкое осложнение и в литературном материале нет эпидемиологических исследований, которые могли бы дать ответ на вопрос о распространенности и частоте возникновения этого грозного хирургического осложнения Данные отдельных авторов, которые мы привели в обзоре литературы, свидетельствуют о том, что больные с кишечными свищами концентрируются в детских хирургических центрах, в условиях, где возможно эффективное лечение тяжелых волемических и соматических нарушений, возникающих в условиях этой патологи По нашим данным, которые приведены в табл 4, можно сказать, что при динамическом наблюдении с 1986 г в детском хирургическом центре г Шымкента Южно-Казахстанского региона Республики Казахстан (20 лет наблюдения) лечилось 180 детей, основное заболевание которых осложнилось кишечными свищами, или возникла клиническая необходимость формирования стомы для эффективного лечения

В таблице 5 приводим данные о количестве больных с хирургической патологией, осложнившейся нарушением целостности кишечной трубки, некрозом или разрывом кишки В лечении этих больных применялись различные хирургические подходы - часть больных была оперирована с наложением кишечного анастомоза одноэтапно, а часть больных - 127 детей оперированы в два этапа, первым из которых было наложение привентивной кишечной стомы и второй этап - наложение анастомоза с закрытием стомы

Таблица 4

Количество больных детей с хирургической патологией желудочно-кишечного тракта, осложнившееся некрозом кишечника по годам исследования

1986-1990 1991-1995 1996-2000 2001-2004 Всего Всего %

Общее число больных 7180 7320 7486 6030 28016 100%

Среднее число больных в год 1436 1464 1497 1206 1400

МКА' 11 9 14 8 42 0,03%

Стома ¡5 16 19 13 63 0,045%

Стома и МКМА" 13 17 18 16 64 0,045%

П\А заключение* * * 4 2 3 2 11 0,007%

Всего 43 44 54 39 180 0,064%

межкишечный анастомоз **- стома и межкишечный магнитный анастомоз * * *-патолого-анатомическое заключение

В общей совокупности больных, поступивших в хирургические детские отделения ЮжноКазахстанского региона, эти больные составляют группу не превышающую (0,064%)

Всех больных, в лечении которых прибегали к резекции кишки или ушиванию деффекта, было 180, межкишечный анастомоз или ушивание кишки произведено у 42 детей, патолого-анатомической находкой, патология кишечника с некрозом кишки была у 11 больных В специальное исследование были включены больные, хирургическое лечение которых обеспечивалось двухэтапным методом - стомированием и лечением перитонита с последующим закрытием стомы и наложением анастомоза (127 больньи) ГГри ранговом распределении обследованных больных по нозологическим формам, первое место занимает непроходимость кишечника (30,7%), второе - инвагинация кишечника (17,3%), третье - острое воспаление аппендикулярного отростка и ущемленная грыжа (14,9%), язвенно-некротический колит (14,1%), другие пороки развития кишечнка (13,3%), разрывы кишечника и дивертикул Меккеяя, соответственно 5,5% и 3,9% (Табл 5)

Таблица 5

Распределение обследованных больных по возрасту и основному заболеванию

Основное заболевание До 1 месяца До 1 года До 3 лет До 8 лет До 15 лет Всего

Непроходимость 11 19 9 - - 39

Инвагинация 8 11 3 - - 22

О ап, грыжа 5 5 5 4 - 19

Язв-некр колит . 11 - 2 4 18

Пороки 5 12 - . - 17

Разрывы - 3 1 1 2 7

Дивертикул М - 2 1 1 1 5

Всего 29 64 19 8 7 127

Необходимость двухэтапного хирургического лечения была обоснована наличием у обследованных больных развернутой картины разлитого гнойного перитонита, при котором одноэтапное восстановление целостности кишки сопровождается высоким риском развития несостоятельности анастомоза и прогрессированием перитонита, развитием тяжёлого септического синдрома и полиорганной недостаточности

В первой группе больных хирургическое лечение проводилось традиционными методами с наложением кишечных стом и анастомозов обычными лигатурными хирургическими швами, с использованием капроновых, лавсановых, шелковых или полипропиленовых нитей соответствующего размера Распределение этих больных по нозологическим формам и клинической картине было одинаково Клиническая характеристика обследованных больных

Клиническое состояние поступивших на лечение больных было тяжелое и крайне тяжелое Основные клинические признаки исходного состояния поступивших больных показаны в таблице 6

Системные нарушения агрегатного состояния крови у наблюдавшихся больных

Лабораторные показатели клеточного состава крови, биохимические величины, показатели гемостаза и фибринолиза у больных детей первого месяца жизни при поступлении, в сравнении со здоровыми, свидетельствуют о грубых изменениях Статистически значимо отмечался выраженный эритроцитоз более 6,6><1012/л, высокая концентрация гемоглобина более 228 г/л, высокий 1ематокрит более 66%, лейкоцитоз, доходивший у отдельных больных до 25000, высокий лейкоцитарный индекс интоксикации свыше 3,6

Таблица 6

Показатели клинического состояния обследованных детей при поступлении в стационар

Показатели Группа больных 1 Группа больных 2

без МКМА (63 больных) с МКМА (64 больных)

Состояние

Тяжёлое 40 больных 41 больной

Крайне тяжёлое 23 больных 23 больных

Токсическая 26 больных 28 больных

энцефалопатия

Нарушения

микроциркуляции и 80% 81%

ЦГД 37% 35%

Температура тела Гипертермия у 80% Гипертермия у 80%

Гипотермия у 20% Гипотермия у 20%

Частота дыхания Одышка Одышка

Частота сердечных Тахикардия Тахикардия

сокращений

Увеличение печени Более чем у половины Более чем у половины

Эритроциты Снижены Снижены

Гемоглобин Снижен Снижен

Лейкоциты Лейкоцитоз Лсйкощгтоз

Лимфоциты Повышены Повышены

ЛИИ Больше 3,5 Больше 3,5

соэ Более 40 мм/чао Более 40 мм/час

Гипопротеинемия - общий белок ниже 6 г/л, гипокалиемия ниже 4 ммоль/л, гипербилирубинемия более 100 мкмоль/л, высокая концентрация креатинина, свыше 90 мкмоль/л и мочевины более 7 мкмоль/л Отмечалось снижение АЧТВ-меньше 35 сек, низкий протромбиновый индекс ниже 70, было снижено количество фибриногена меньше 1,5 г/л, низкое число тромоцитов- меньше 130, фибринолитическая активность снижена -время более 300 сек , тромбиновое время резко укорочено, этаноловый гест резко положительный Все эти изменения фиксированы на фоне глубокой дегидратации, по расчётным показателям гиповолемия составляла 20-25% На этапе компенсации гиповолемии в, условиях предоперационной подготовки этих больных, исследуемые показатели меняются Уменьшается количество эритроцитов до 4х1012/л, снижается количество гемоглобина, уменьшается гематокрит, проявляются лабораторные и клинические признаки анемии, гиподротеинемии Динамика гемостаза и фибринолиза свидетельствовала о рассогласовании в системе На фоне тромбоцитопешш и гипофибринегенемии показатели активности свертывающей системы высокие, при низкой фибринолитической активности в крови, количество фибриногена ниже 2 г/л, количество тромбоцитов меньше 200 тыс, фибринолитическая активность крови более 400 сек Всем больным предстояла хирургическая операция, предполш аемая кровопотеря до 20% от объема циркулирующей крови Изменения состава крови в группах больных, более старшего возраста аналогичны и показаны в таляцах 7, 8, 9 В условиях, предоперационной подготовки и интенсивной детоксикационной и инфузионной терапии проявлялись явления анемии, гипопротеинемии, рассогласованием в показателях гемостаза и фибринолиза

Таблица 7

Динамика клеточных показателей крови у детей на этапе предоперационной подготовки

(М±т) р<0,05

Показатели Ед Время До 1 года До 3 лет До 8 лет До 15 лет

ичм исслед (п=64) (п=19) <п=10) (ч=5)

Эритроциты 10"/л Пост 3,4*0,7* 3,6*0,2* 3,9*0 2* 4,140,3

до/опер 3 07*0 05 3 1*0 2 3,4*0,1 3,9*0,8

Г ср 5,1±0,6 4 5±0,4 4,4±0,3 4,9±0,4

Гемоглобин г/л Пост 107,1*3,2* t22,5±2,8* 131,6*3,1* 138,5*2,1*

До/опер 72,4*1,6 81,2±2,5 89,7*4,9 105,4*3,7

Г ср 170,2*3,9 139,6*2,4 142,3± 1,8 151,4*2,8

Гематокрит % Пост 44,5*0,7* 46,7*1,2* 48,8*2,1* 46,7*0,9*

До/опер 39,2*1,3 40,5±0,8 41,2±0,6 41,9*1,1

Г ср 44,3*1,8 37,3*1,2 38 6*1,4 44,2*1,3

Лейкоциты 10/9 л Пост 12,4*2,1 9,8±1,9 9,7*1,5 9,9*0,8

До/опер 12,7*3,5 10,4±1,4 9,3*0,9 9,8*0,9

Г ср 7,0*1,6 7,2*1.1 7,8*1,2 8,9*1,2

ЛИИ Ед Пост 5,7*0,2* 4,8*0,7* 4,3*1,0* 3,9*0,8*

До/опер 4,7*0,2* 3,0*0,7* 3,8*1,0* 3,7*0,8*

Г ср 0,5*0,04 0,37±0,02 0,47±0,5 0,6*0,6

СОЭ мм/ч Пост 42,1*0,8* 41,8*1,1* 39,7*1,2* 33,2*2,9*

До/опер 32,1*0,8* 31,8*1,1* 28,7*1,2* 26,2*2,9*

Г ср 6,0*1,4 5,6±0,5 5,1*0,7 6 3*0,9

достоверность различий с группой сравнения -р<0,05

Условные обозначения в таблице Пост — исследования при поступлении, До/опер - до операции на фоне компенсации волемических расстройств, Г ср - показатели в группе сравнения

Таблица 8

Динамика биохимических показателей крови у детей на этапе предоперационной подготовки

(М±т) р<0,05

Показатель Время До 1 года ДоЗ лет До 8 лет(п=10) До 15 лет (п=5)

Ед измерения исслед (п=64) (п=19)

Общий белок Пост 63,2*0,09* 63,6*0 05* 63,6*0,07* 64,9*0,9*

г/литр До/опер 54,3*0,09" 57,2*0,9" 57,1*0,12" 58,7*0,09"

Г ср 64,6*2,7 64,1*1,3 73,6*1,4 76,2*1,1

Альбумины Пост 44,2*0 7* 43,7*0,8* 44,2*0,6* 44,8*1,5*

% До/опер 44,2*0 7* 43,7*0,8* 44,2*0,6* 43,8±1,5*

Г ср 58,9*2,1 59,8*1,1 61,7*1,1 60,8*1,2

Глобулины Пост 55,3*0 8* 56,9*0,8 56,1*0,5* 56,2*2,0*

% До/опер 56,8*0 8* 57,3*0,8 56,8*0 5* 57,0*0,5*

Г ср 39,8*1,8 40,2*1,1 38,3*1,4 39,2*1,3

а'% Пост 5 3*0 9* 4,2*0,56 7,1*1,2* 3 5*0 8*

До/опер 5 3*0 9* 4,2*0,56 7,1*1,2* 3 5*0 8*

Г ср 3,3*0,4 3,7*0,3 4,7*0,8 3,9*0,9

а*% Пост 17,1*1,1* 16,1*1,2 13,9*2,1* 18,4*1,0*

До/опер 17,1*1,1* 15,9*1,8 14,0*0,91* 18,4*1,0*

Г ср 10,9*0,9 11,5*0,8 10,6*0,7 8,2*0,8

у % Пост 21,13*1,1* 19,5*2,2 17,7*2,1* 16,1*2 ,0*

До/опер 20,53*1,1* 19,9*2,2 18,7*2,1* 17,4*2,0*

Г ср 15,1*0,6 14,2*0,4 13,3*0,8 13,6*0,9

А/Г Пост 0,8*0,1* 0,8*0,1 0,8*0,1* 0,8*0,1*

До/опер 0,8*0,1* 0,8*0,1 0,8*0 1* 0,8*0,1*

Г ср 1,8*0,5 1,5*0,1 1,6*0,2 1,6*0,2

Калий Пост 3 5*0,32 3,8*0,4 3,2*0,12* 4,0*0,5

ммоль/л До/опер 3 3*0,33 3,8*0,8 3,5*0,12* 3,9*0,5

Г ср 3,8*0,4 3,5*0,1 4,0*0,2 4,3*0,1

Натрий ммоль/л Пост 134,5±2,7 140,1 ±0,9 139,7±0,78 140,Ш,2

До/опер 134,5±2,7 140 1±0,9 139 7±0 78 140,1±1,2

Г ср 141,6±2,9 138,5±1,3 141,2±1,1 141,7*1,1

Кальций ммолк/л Пост 2,7±0,09 2,б±0,8 2,1±0,7 2,3*0,8

До/опер 2,7±0,09 2 6±0,8 2,1±0,7 2,3*0,8

Г ср 2,44±0,08 2,36±0 09 2,37±0,08 2,36*0,01

Билирубин мкмоль/л Пост 22,7±0,9* 21,6±0,5* 19,5*0,6* 19,1*0,4*

До/опер 22,7±0,9* 2],б±0,5* 19,5±0,6* 19,1*0,4*

Г ср 12,8±0,6 8,1±0,8 10,6±1,2 9,8*1,3

Креатин ин мкмоль/л Пост 121,7±2,8* 131,е±5,8* 140,0*1,2* 90,6*2,8*

До/опер 121,7*2,8* 131,6±5,8* 140,0±1,2* 90,6*2,8*

Г ср 58,7±2,0 68,4±2,3 73,6±1,7 72,9±2,1

Мочевина ммоль/л Пост 7,7±0,9' б,56±4,1* 5,89±' 0* 4,8*0,06*

До/опер 7,7±0,9' 6,5б±4,1* 5,89±' 0* 4,8*0,06*

Г ср 4,3±0,56 4,7±0 9 5,5±1,1 5,6*1,2

Сахар ммоль/л Пост 4,810 09 5 2±0,02 4,1 ±0,8 4,2*1,9

До/опер 4,8±0 09 5 2±0 02 4,1±0,8 4,2*1,9

Г ср 4,0±0,2 4,НО,7 4,2±0,4 4,1*0,7

'-достоверность различий с труппой сравнения -р<0,05

* достоверность различий с данными при поступлении -р<0,05

Условные обозначения в таблице Пост - исследования при поступлении, До/опер - до операции на фоне компенсации волемических расстройств, Г ср - показатели в группе сравнения

Таблица 9

Динамика показателей гемостаза и фибринолиза у детей на этапе предоперационной подготовки

(М±ш) р<0,05

Показатель Единицы измерения и физиологические параметры Время исслед До 1 года (п=64) До 3 лет (п=19) До 8 лет (11=10) До 15 лет (п=5)

АВР 50-70 сск Пост 44,2*1,23* 47,1±2,33* 44,4*3,5* 49,5*0,9*

До/опер 40,2*2,9 43,9*2,33 43,8*3,5* 45,8±1,8*

АЧТВ 37-55 сек Пост 34,1*0,15 37,(Ж),9 33,9±0,9 35,(НО,9

До/опер 34,8±0 19 38,0±1,6 33,7±0,9 35,8±0,3

Протр индекс 90-105% Пост 84,3*4,8 89,9±1,7 95,7±7,9 100,1±0,5

До/опер 77,3*5,8 69,9±1,0 90,4±4,8 «9,1+0,5

Фибриноген 2-4 г/л Пост 6,4*0,12* 5,1*0,34* 4,9*1,2* 4,8*0,86*

До/опер 4,7*0,62* 3,1=4=0,44" 3,45±4,8 4,8*0,86*

Тромбоциты До 400 Пост 298,9*0,3 312,6*0 5 337,2±1,4 335,2±8,2

До/опер 178,2± 190,8±0 5 198,2±4,1 275,2±5,2

ФАК 180-300 сек Пост 320,2±3 2 312,9*2,65 332,9*1,2 302,1±1,7

До/о пер 180,2±5,2 240,9±2,0 180,4±1,7 210,5±2,4

Тромб время 25-37 сек Пост 39,1*2,1 40,1 ±0,3 39,5±0,9 38,9±1,1

До/опер 39,1±2,1 40,1±0,3 39,5*0,9 38,9±1,1

Этаноловый тсст Отр Пост Полож 80% набл Полож 78% набл Полож 69% набл Полож 80% набл

До/опер Полож 80% набл Полож 78% набл Полож 69% набл Полож 80% набл

*- достоверность различий с группой сравнения -р<0,05

Условные обозначения в таблице

Пост - исследования при поступлении, До/опер - исследования до операции на фоне компенсации полемических расстройств

Всем больным была показана гемокомпонентная терапия, для коррекции системных нарушений агрегатного состояния крови и профилактики послеоперационных осложнений, связанных с кровотечениями, недостаточностью кислородотранспортной функции крови и нарушениями гемостатических и фибринолитических свойств крови. Гсмотрансфузионное лечение

Структура гемотрансфузионного лечения в группах обследованных больных показана на (Рис.1). Из рис. 1 видно, что в работе использовали трансфузии эритроцитсодержащих гемокомпонентов, трансфузии тромбоцитов и свежезамороженной плазмы, более редко антистафилококковую плазму и экстракорпоральные методы - плазмообмен.

□ Эрм

■ ЭрМОЛ

□ оэ

□ тк аплез

□ АнтСт

а эраск

Рис. 1. Структура гемотрансфузионного лечения в группах обследованных больных.

Условные обозначения: Эрм - эритроцитная масса, ЭрМОл - эритроцитная масса, объединённая лейкоцитами и тромбоцитами, ОЭ -- отмытые эритроциты, ТК - тромбоконцентрат, ПлСЗ - плазма свежезамороженная, АнтСтп - антистафилококковая плазма, ЭРАСК - экстракорпоральная регуляция агрегатного состояния крови (плазмообмен)

Как видно из рис. 1 и в группе больных, хирургическое лечение которых проводилось традиционными методами, так: и в группе больных, в лечении которых применялась методика магнитных компрессионных анастомозов, гемотрансфузионное лечение включало в себя широкий спектр гемокомпонентов. Всего выполнено 347 трансфузии, что в среднем составило гемотрансфузионную нагрузку - 3 трансфузии на одного больного. Общее число трансфузий по группам обследованных больных показано в табл. 10.

Трансфузии гемокомпонентов крови проводились пациентам через ангииальные катетеры, у детей младшего возраста прибегали к венесекции, катетеризации подключичной вены. Возраст и пол больных не являлся определяющим при назначении гемотрансфузии. Показания к применению того или иного гемокомпонента определялись

индивидуально В назначении гемотрансфузий учитывали возможный объём кровопотери в период операции

Таблица 10

Общее число трансфузий гемокомпонентов крови в обследованных группах

№ Метод гемотрансфузионного лечения Группа больных, в лечении которых использовались традиционные методы хирургического лечения (п=63) Группа больных, в лечении которых использовался метод МКМА (п=64) В общей совокупности исследования (п=127)

1 Эритроцитная масса 63 (36,6%) 39 (22,28%) 102 (27,27%)

2 Эритроцигная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами 12 (6,97%) 22 (12,57%) 34 (19,42%)

3 Отмытые эритроциты 7 (4,06%) 37(21,14%) 44 (25,14%)

4 Тромбоконцентрат 19(11%) 7(4%) 26(14,85%)

5 Плазма свежезамороженная 63 (36,6%) 57 (32,57%) 120 (68,57%)

6 Антистафилококковая плазма 3 (1,74%) 6(3,42%) 9 (5,14%)

7 ЭРАСК 5 (2,9%) 7(4%) 12 (6,85%)

8 Всего 172 (100%) 175 (100%) 347 (100%)

Особенности гемотрансфузионного лечения по группам

Структура гемотрансфузионного лечения в первой группе Рис 2 Всего 63 больным выполнено 172 трансфузии гемокомпонентов, всем больным применяли свежезамороженную плазму, в трех случаях использовали антистафилококковую плазму Трансфузий эритроцитной массы, эритроцитной массы обедненной лейкоцитами, отмытых эритроцитов было 82 Экстракорпоральную регуляцию агрегатного состояния крови (ЭРАСК) применили у 5 больных Тромбоконцентрат применили у 19 больных Показаниями к применению эритроцитсодержщих гемокомпонентов считали снижение гемоглобина ниже 70 г/л, при наличии клинических признаков гипоксии - цианоз, одышка, тахикардия Показаниями к трансфузиям плазмы служили - признаки рассогласования в системе гемостаза, наличие геморрагического синдрома, снижение фибринолитической активности крови При значительной кровоточивости применяли тромбоконцентрат Таким образом, трансфузионная нагрузка на первом хирургическом

этапе составила 2,7 трансфузии на одного пациента, на втором хирургическом этапе трансфузионная нагрузка была несколько меньше - 2,1 на одного больного. Суммарно гемотрансфузионная нагрузка на одного выжившего больного была 4,9 трансфузии.

□ Эрм

■ ЭрМОЛ

ооэ

□тк

■ ПпСЗ □ АнтСтп Я ЭРАСК

Рис.2. Структура трансфузии гемокомпонентов в группе наблюдения №1.

Условные обозначения: Эрм - эритроцитная масса, ЭрМОл - эритроцитная масса, объединённая лейкоцитами и тромбоцитами, ОЭ - отмытые эритроциты, ТК - тромбоконцентрат, ПлСЗ - плазма свежезамороженная, АнтСтп - антистафилококковая плазма, ЭРАСК - экстракорпоральная регуляция агрегатного состояния крови (плазмообмен)

Структура гемотрансфузионного лечения во второй группе показана на рис. 3. Всего 64 больным выполнено 175 трансфузий гемокомпонентов, практически всем больным применяли свежезамороженную плазму, в шести случаях использовали антистафилококковую плазму. Трансфузий эритроцитной массы, эритроцитной массы обеднённой лейкоцитами, отмытых эритроцитов было 98. ЭРАСК применили у 7 больных. Тромбоконцентрат применили в 7 случаях. Показания к применению гемокомпонентов в этой группе были аналогичны с первой группой больных. Операционный период проводили с применением противошоковых трансфузионных сред. В послеоперационном периоде состояние больных соответствовало объёму и тяжести оперативного вмешательства. В большинстве случаев, на фоне правильно рассчитанной инфузионной терапии и гемотрансфузионного обеспечения в послеоперационном периоде значительных изменений состава крови не отмечали, показатели красной крови оставались на уровне умеренной анемии, значительного уменьшения количества общего белка не отмечалось.

В первые - третьи сутки послеоперационного лечения состояние оперированных больных постепенно стабилизировалось. Клинические, биохимические и гемостазиологические показатели крови не давали оснований для постановки вопроса о повторных гемотрансфузиях.. Таким образом, трансфузионная нагрузка на первом хирургическом этапе составила 2,73 трансфузии на одного пациента, на втором хирургическом этапе трансфузионная нагрузка была значительно меньше - 0,3 на одного больного. Суммарно гемотрансфузионная нагрузка на одного выжившего больного была 3,03 трансфузии.

■ ПлСЗ ПАнтСтп

■ ЭР АС К

■ эрмол ооэ

РТК

□ Эрм

Рис. 3. Структура трансфузий гемокомпонентов в группе наблюдения №2.

Условные обозначения: Эрм - эритроцитная масса, ЭрМОл - эритроцитоая масса, объединённая лейкоцитами и тромбоцитами, ОЭ - отмытые эритроциты, ТК - тромбоконцентрат, ПлСЗ - плазма свежезамороженная, АнтСтп - антистафилококковая плазма, ЭРАСК - экстракорпоральная регуляция агрегатного состояния крови (плазмообмен).

Динамика основных лабораторных показателей в процессе лечения.

В процессе лечения большинство показателей агрегатного состояния крови нормализовывались. У всех оперированных больных количество лейкоцитов превышапо нормальные величины в 2-3 раза. Наиболее быстро число лейкоцитов снижалось после применения пазмафереза с 15 до 7, непосредственно после процедуры, что свидетельствует о быстром снижении концентрации факторов эндогенной интоксикации, улучшалась картина лейкоцитарной формулы, снижалось число юных и палочкоядерных нейтрофилов, моноцитов, увеличивалось число эозинофилов, лимфоцитов и сегментоядерных нейтрофилов. При этом число эритроцитов не менялось. Нормализация лабораторных показателей в группах обследованных больных происходила не одинаково и соответствовало клинической картине. Наиболее быстро происходила стабилизация лабораторных показателей у больных, в программу лечения которых включали ЭРАСК.

Гемотрансфузионные реакции.

У ряда больных отмечались посттрансфузионные реакции, общее число этих эпизодов показано в табл. 11. Общее число зафиксированных гемотрансфузионных реакций было 21, 13 реакций в первой группе наблюдения и 8 реакций во второй. Зависимость числа реакций от гемокомпонентной среды показана в табл. 11. По представленным данным можно определить тенденцию - большее число гемотрансфузионных реакций на трансфузии клеточных гемокомпонентов - эритроцитов и тромбоцитов. Характер гемотрансфузионных реакций - озноб при инфузии тромбоцитов, аллергические реакции на введение препаратов плазмы.

_ Таблица 11

Число эпизодов посттрансфузиоиных реакций

Номер группы Гемокомпонент, трансфузионная среда, трансфузионная операция Всего

ЭрМ ЭРМОЛ ОЭ ТК сзп АСП ЭРАСК

Группа 1 63/3 51/1 7/0 19/1 63/0 3/0 5/1 172/6 3,5%

Группа 2 39/1 38/1 37/0 7/2 57/0 6/1 7/1 175/6 3,5%

Всего 102/4 89/2 44/0 26/3 120/0 9/1 12/2 347/12 3,5%%

Условные обозначения Эрм - эритроцитная масса, ЭрМОл - эритроцитпая масса, объединенная лейкоцитами и тромбоцитами, ОЭ - отмытые эритроциты,ТК - тромбоконцешрат, ПлСЗ - плазма свежезамороженная, АнтСтп - антистафилококковая плазма, ЭРАСК - экстракорпоральная регуляция агрегатного состояния крови (плазмообмен)

Летальность

Возраст умерших детей, общее число которых было 10, варьировал от 1 месяца до 14 лет, причём 90% детей были дети в возрасте до 1 года Один ребенок 14 лет умер от тяжелых травматических повреждений (политравма с разрывом кишечника), У других детей причиной смерти были тяжелые гнойно-септические осложнения -прогрессировавший гнойно-септический перитонит, гнойно-септические поражения лёгочной ткани, отек головного мозга, таких больных было 5 Два ребенка умерли от перитонита с развившимся кровотечением из слизистых желудочно-кишечного тракта, что можно расценивать как осложнения, связанные с гемоагрегационной и микроциркуляторной недостаточностью, яркими проявлениями тромбо-геморрагического синдрома (табл 12)

Таблица 12

Летальные исходы в группах наблюдавшихся больных

Группы наблюдавшихся больных Число и % умерших

Группа больных, в лечении которых использовались традиционные методы лечения (63 больных) 7(11,1%)'

Группа больных, в лечении которых использовался метод МКМА (64 больных) 3 (4,6%)'

* показатель летальности в % в группах больных

Продолжительность лечения.

Продолжительность лечения больных в стационаре по группам наблюдения представлена втабл 13

Таблица 13

Продолжительность лечения больных в стационаре по группам наблюдения

№ Группы наблюдавшихся больных Продолжительность лечения в койхо-днях ,

1 Группа больных, в лечении которых использовались традиционные методы лечения (63 больных) 58,7±4,12* ; /

2 Группа больных, в лечении которых использовался метод МКМА (64 больных) 24,3±2,1* !

* - статистически достоверные отличия в группах наблюдения р<0,05

В группе больных, в лечении которых применяли МКМА, уже к 5-7 дню лечения, в результате действия магнитов, в кишечнике формировался анастомоз, что резко улучшало состояние больного, уменьшалось или полностью прекращалось отделение химуса, восстанавливался пассаж по кишечнику, больные начинали быстро прибавлять в массе К 15-20 дням производили малотравматичную операцию закрытия кишечной стомы В 1 группе лечение больных продолжалось значительно дольше, при нормализации гомеостаза, который обычно достигался к 30-35 суткам, производилась лаяоратомия, наложение анастомоза и закрытие кишечного свища, что в большинстве случаев, вновь сопровождалось гемокомпонентным лечением

Длительность антибактериального лечения

Таблица 14

Длительность антибактериального лечения по группам наблюдения

№ Группы наблюдавшихся больных Длительность антибактериального лечения в днях Количество антибиотиков

1 Группа больных, в лечении которых использовались традиционные методы лечения (63 больных) 10,5±1,12 5±0,75

2 Группа больных, в лечении которых использовался метод МКМА (64 больных) 9,3 £2,1 4±0,7

Длительность антибактериального лечения в группах наблюдавшихся больных была примерно одинакова на этапе наложения кишечной стомы и мало отличалась, как по характеру антибактериальных препаратов, так и по их дозировкам

Заключение. В заключение, следует отметить, что хирургические заболевания у детей, осложняющиеся нарушением целостности кишечной трубки приводят к глубоким системным нарушениям агрегатного состояния крови, проявляющимися геморрагическими и тромботическими эпизодами Лечение этих больных - сложный процесс, требующий адекватных хирургических приёмов Обязательной составляющей

лечения этих больных является целенаправленная гемокомпонентная терапия, направленная на коррекцию состава крови - кислородотранспортной функции, систем гемостаза и фибринолиза Лечение этих больных длительное, иногда требует месяцы На этапах лечения этих больных развиваются критические ситуации, сопровождающиеся тяжелейшими метаболическими расстройствами, Летальность при этих состояниях высокая Эффективными являются современные, высокотехнологичные методы лечения гемокомпонентная трансфузионная терапия, применение магнитных компрессионных анастомозов для восстановления пассажа по кишечнику Все это, в конечном счете, сокращает пребывание больного в стационаре, становится более экономичным, дает возможность избежать повторных травматичных операций

выводы

1 Двадцатилетний анализ работы областного детского хирургического центра ЮжноКазахстанского региона Республики Казахстан показал, что в общей совокупности больных детей хирургического профиля больные, в процессе лечения которых прибегали к формированию кишечной стомы, либо она формировалась спонтанно, составляют 0,064% В течение календарного года их количество колеблется от 5 до 7 человек При ранговом распределении обследованных больных по нозологическим формам, которые привели к необходимости формирования кишечных свищей, первое место занимает непроходимость кишечника (30,7%), второе - инвагинация кишечника (17,3%), третье -острое воспаление аппендикулярного отростка (14,9%), язвенно-некротический колит (14,1%), другие пороки развития кишечнка (13,3%), разрывы кишечника и дивертикул Меккеля соответственно по 5,5% и 3,9%

2 Типичными системными нарушениями агрегатного состояния крови у больных с нарушением целостности кишечной трубки являются гемоконцентрация, анемия, гиперкоагуляционный синдром, тромбогеморрагический синдром Степень выраженности и характер проявления этих нарушений находится в прямой зависимости от тяжести течения заболевания - обширности поражения кишечника, времени от начала заболевания до начала лечения, и степени эндотоксикоза

3 Всем больным, оперированным по поводу нарушения функции и целостности отдельных участков кишечника, с наложением кишечного анастомоза и применения методик стомирования кишечника, в комплексном лечении требовалась гемотрансфузионная терапия донорскими гемокомпонентами - плазмой крови, эритроцитами и тромбоцитами

4 Больным, оперативное вмешательство у которых проводилось традиционным способом (наложением кишечных анастомозов с применением кишечных швов), инфузионно-трансфузионная терапия гемокомпонентами крови проводилась в большем объеме, в среднем, гемотрансфузионная нагрузка составила 4,5±0,8 В 1руппе больных, в лечении которых использовались методики наложения межкишечных анастомозов магнитно-компрессионным способом, гемотрансфузионная нагрузка на всех этапах хирургического лечения была 3,3±02 Применение методики наложения магнитно-компрессионных анастомозов приводит к снижению числа оперативных вмешательств у больных с повреждением целостности кишечной трубки практически в два раза, по сравнению с использованием методик с наложением кишечных анастомозов кишечными швами

5 При развитии тяжелой картины гемоагрегационной и микроциркуляторной недостаточности, с проявлением синдрома диссеминированного внутрисосудистого

свертывания крови и геморрагическими проявлениями эффективными способами коррекции этих нарушений являются методы хирургии крови - плазмообмен и плазмообмен с инфузией эритроцит-содержащих гемокомпонентов

6 Применение методики наложения магнитно-компрессионных анастомозов приводит к снижению числа оперативных вмешательств у больных с повреждением целостности кишечной трубки практически в два раза, по сравнению с использованием методик с наложением кишечных анастомозов кишечными швами

7 Основная гемотрансфузионная нагрузка приходится на первый операционный и ближайший послеоперационный период, в это время больным необходимы многократные трансфузии донорских эритроцитов, плазмы и в ряде случаев тромбоцитов

Практические рекомендации

1 После резекции кишки, по поводу ее некроза или перфорации в условиях разлитого гнойного перитонита, не следует стремиться к наложению межкишечного анастомоза, т к это может привести к несостоятельности последнего и прогрессированию перитонита Операцией выбора является наложение превентивной кишечной стомы

2 Устранение превентивных кишечных стом следует выполнять после ликвидации явлений гнойно-септического плана, не ранее 40-45 суток с момента ее наложения Методика МКМА позволяет производить устранение стомы в более ранний период, к 1520 суткам с момента ее наложения

3 На всех этапах лечения больных с превентивной кишечной стомой необходимо проведение активной гемокомпонентной терапии для коррекции системных нарушений агрегатного состояния крови широким спектром гемокомпонентов

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Сейдинов ШМ, Тайбеков ТТ, Тогайбеков А.А «Применение компрессионных магнитных анастомозов при несостоятельности швов анастомоза у детей» Вестник «Южно-Казахстанской Медицинской Академии» Шымкент 2003, №14 с 58

2 Тогайбеков А А., Егизбаев А К , Зобнин В П , Турысбеков С А «Клиническое лечение острого гематогенного остеомиелита у детей» Вестник «ЮжноКазахстанской Медицинской Академии» Шымкент 2003, №12-13 с 89

3 Тогайбеков А А, Егтбаев АК, Зобнин ВП «Случай успешного лечения новорожденного с атрезией 12-перстной кишки через 20 дней с момента рождения, отдаленные результаты» «Южно-Казахстанской Медицинской Академии» Шымкент 2003, №12-13 с 103

4 Тогайбеков А А, Зобнин В П «Случай некроза органов малого таза при аппендикулярном перитоните у девочки 13 лет» «Южно-Казахстанской Медицинской Академии» Шымкент 2003, №12-13 с 104

5 Сейдинов Ш М, Тогайбеков А А «Компрессионно-магнитный анастомоз при создании искусственных кишечных свищей у детей» Проблема социальной медицины и управление здравоохранением Алматы, 2004, №31 с 101-103

6 Сейдинов Ш М , Тогайбеков А А «Лечение больных с наружными кишечными свищами с помощью постоянных магнитов» Проблема социальной медицины и управление здравоохранением Алматы, 2004, №31 с 103-105

7 Карабеков А К , Тогайбеков А А, Зобнин В П, Избасов К И , Максименко М Н «Эхинококковая болезнь у детей» Вестник «Южно-Казахстанской Медицинской Академии» Шымкент 2005, №1-2 с 60

8 Сейдинов Ш М, Тогайбеков А А «Применение компонентов крови в ЮжноКазахстанской областной больнице» Вестник «Южно-Казахстанской Медицинской Академии» Шымкент 2005, №1-2 с 135

9 Тмайбеков А А, Сейдинов Ш М «Применение методов хирургии крови у детей» Труды 13 - конференции Московского общества гемафереза 30 мая по 1 июня Москва 2005, с 143

10 Гаврилов А О , Машков А Е , Тогайбеков А А «Морфологические изменения сыворотки крови при непроходимости кишечника у детей» Материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов «Актуальные вопросы детской колопроктологии»- Нижний Новгород 2005, №1 с 79-80

11 Гаврилов А О, Сейдинов Ш М, Исабекова М Ш, Тогайбеков А А «Гемокомпонентная терапия при хирургическом лечении нарушений целостности кишечной трубки у детей» Вестник службы крови России № 4 с 12-17 Москва 2006 г

12 Сейдинов Ш М , Тогайбеков А А , Сергазин Ж Н Патент Республики Казахстан № 47050 «Способ формирования межкишечного компрессионного магнитного анастомоза» 2005 г г Астана

13 Карабеков А К , Еликбаев Г Э, Тогайбеков А А «Лечение эхинококозовой болезни у детей Вестник хирургии «Южно-Казахстанской Медицинской Академии» 2006 г №3-4, с 15-16

14 Тогайбеков А А, Сейдинов ШМ Трансфузионное лечение больных детей с кишечными свищами Вестник хирургии «Южно-Казахстанской Медицинской Академии» 2007 г №5-6, с 18-21

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

PACK - регуляция агрегатного состояния крови

ЭРАСК - экстракорпоральная регуляция агрегатного состояния крови

ГСО - гнойно-септическое осложнение

ГСЗ - гнойно-септическое заболевание

СЗП - свежезамороженная плазма

ОЦК - объем циркулирующей крови

ОЦП - объем циркулирующей плазмы

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МКМА — межкишечный магнитный анастомоз

ДВС - диссеминированнос внутрисосудистое свертывание

ТК - тромбоконцентрат

ТО - трансфузиониое обеспечение

ТС - трансфузионные среды

ЭМ - эритроцитнная масса

ЭрМОЛТ - эритроцнтнная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами

Отпечатано в ОАО «Подольская фабрика офсетной печати» г Подольск, Ревпроспект, 80/42 Заказ №2791 Тираж 50 2008 г

Актуальность исследования. Кишечные свищи представляют собой тяжелейшее осложнение хирургических заболеваний, травм и дефектов развития. В общей совокупности хирургических осложнений они в детской хирургии встречаются не часто, но постоянно. Относительная редкость этих осложнений приводит к тому, что опыт эффективного и полного лечения этих больных в детских хирургических отделениях невелик. Летальность при этих состояниях очень высокая и может достигать 60%. (Коломийцев П.И., 1975; Закревский Г.И., 1979; Исаков Ю.Ф., 1991; Степанов Э.А., 1991; Каншин Н.Н., 1998; Васильев Г.С., 1999;).

Кишечные свищи сопровождаются комплексом глубоких системных нарушений в составе крови, в печени, почках, костной ткани. Многие стороны «свищевой болезни» изучены недостаточно, недостаточно показано значение потери химуса на общее состояние организма, в особенности применительно к растущему детскому организму, мало изучены вопросы реакций иммунитета, влияния антибактериального лечения и ряд других клинических вопросов. Нет единого и согласованного мнения, в отношении применения в лечении этих больных методов гемотрансфузионного лечения и применения современных методов лечения - экстракорпоральной регуляции системных нарушений агрегатного состояния крови. (Жеребцов JI.A.,2000; Румянцев А.Г., Аграненко В.А., 2002; Цуман В.Г., Машков А.Е., 2005.).

Неблагоприятные исходы, как ранних, радикальных операций, так и длительного и трудоёмкого консервативного лечения определяют необходимость поиска эффективных медицинских технологий быстрого восстановления гомеостаза и атравматичного наложения временного межкишечного анастомоза для создания условий проведения результативного консервативного лечения с целью подготовки больных к закрытию дефектов кишечника и восстановления естественного пассажа по нему. В последние десятилетия большое значение придаётся системным нарушениям агрегатного состояния крови, которые возникают при многих тяжёлых недугах, в том числе и при гнойно-септических осложнениях. (Гаврилов А.О., 1999; Сейдинов Ш.М., 1999; Ромашкина Р.У. 2006.). Авторами показаны отдельные механизмы развития эндогенной интоксикации в системе регуляции агрегатного состояния крови и разработаны способы экстракорпоральной регуляции этих нарушений при гнойно-септических состояниях у детей во всех возрастных группах, включая новорожденных. Однако в изученной нам литературе мы не обнаружили единого мнения по применению высокотехнологичных гемотрансфузионных технологий в лечении больных с кишечными свищами на этапах их хирургического лечения, что и определило цель настоящего исследования. Цель исследования.

Целью исследования стала оценка эффективности методов гемотрансфузионного лечения детей с кишечными свищами на этапах хирургического лечения в условиях восстановления пассажа кишечника традиционными хирургическими способами и магнитными компрессионными анастомозами.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. По материалам работы детской хирургической службы в ЮжноКазахстанской области республики Казахстан определить основные причины, частоту выявляемое™, клинические исходы и общие результаты лечения детей с кишечными свищами.

2. Изучить наиболее характерные, клинически значимые системные нарушения агрегатного состояния крови у детей на различных этапах хирургического лечения кишечных свищей.

3. Провести клиническую оценку гемотрансфузионной коррекции системных нарушений агрегатного состояния крови у детей с кишечными свищами на различных этапах их лечения, при критических нарушениях в системе регуляции агрегатного состояния крови.

4. Дать клиническую оценку эффективности лечения кишечных свищей с помощью временного восстановления пассажа кишечника методом наложения межкишечных магнитных компрессионных анастомозов.

5. Разработать наиболее рациональные гемотрансфузионные приёмы в условиях формирования и функционирования кишечной стомы.

Научная новизна.

• Определены основные эпидемиологические параметры кишечных свищей у детей в Южно-Казахстанском регионе республики.

• Изучена динамика и клиническое значение системных нарушений агрегатного состояния крови при кишечных свищах у детей.

• Установлено, что эффективное гемотрансфузионное лечение даёт возможность выполнить операции по временному восстановлению пассажа кишечника.

• Впервые в Республике Казахстан разработан способ лечения кишечных свищей у детей с применением высокотехнологичных гемотрансфузионных и хирургических технологий.

Практическая значимость.

1. Применены эффективные методы гемотрансфузионного лечения и экстракорпоральной коррекции системных нарушений агрегатного состояния крови, способствующие снижению летальности у детей, оперированных по поводу кишечных свищей.

2. Определены наиболее благоприятные сроки и клинические условия для установки временных межкишечных магнитных анастомозов.

3. Определены оптимальные сроки хирургического закрытия наружных кишечных свищей в условиях применения временных магнитных анастомозов.

4. Показана целесообразность применения высокотехнологичных гемотрансфузионных технологий при хирургической коррекции нарушений пассажа кишечника.

Апробация работы.

Апробация работы состоялась на объединённой научно-практической конференции Учёного Совета НИИК Хирургии Крови 20 ноября 2007 года. Положения диссертации доложены на 11, 12, 13, 14-й конференциях Московского научного общества Гемафереза. На объединённой научно-практической конференции по биобезопасности гемотрансфузий в 2004-году г. Шимкент, на областной хирургической конференции по хирургическому лечению в педиатрии г. Шимкент 2006 г. Внедрение основных положений диссертации в практику.

Предложенная тактика активного гемотрансфузионного лечения в комбинации с методикой наложения временных межкишечных магнитных анастомозов используется в работе детской Областной больницы г. Шимкента, детском хирургическом отделении ОДКБ г. Шимкента. Получен патент за № 47050 «Способ формирования межкишечного компрессионного магнитного анастомоза». Публикации.

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ в медицинских журналах и сборниках научных трудов. Работа изложена на 133 страницах машинописного текста на русском языке, содержит 8 рисунков, 30 таблиц. Состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов, практических

выводы.

1 .Двадцатилетний анализ работы областного детского хирургического центра Южно-Казахстанского региона Республики Казахстан показал, что в общей совокупности больных детей хирургического профиля больные, в процессе лечения которых прибегали* к формированию кишечной стомы,. либо она формировалась спонтанно, составляют 0,04% четыре сотых процента. В течение календарного года их количество колеблется от 5до 7 человек. Наиболее частыми причинами в развитии и клинической необходимости их формирования являются непроходимость кишечника, инвагинация кишечника, острый аппендицит, язвенно-некротический колит и пороки развития кишечника.

2.При ранговом распределении обследованных больных по нозологическим формам, которые привели к необходимости формирования кишечных свищей, первое место занимает непроходимость кишечника (30,7%), второе - инвагинация кишечника (17,3%), третье -острое воспаление аппендикулярного отростка (14,9%), язвенно-некротический колит (14,1%), другие пороки развития кишечнка (13,3%), разрывы кишечника и дивертикул Меккеля соответственно по 5,5% и 3,9%.

3.У больных с нарушением целостности кишечной трубки, на этапах хирургического лечения, имеются грубые системные изменения агрегатного состояния крови - анемический синдром; рассогласование в системе гемостаз-фибринолиз, признаки глубокого эндотоксикоза и нарастающей полиорганной недостаточности.

4.Всем • больным, оперированным по поводу нарушения функции и целостности отдельных участков, кишечника- с наложением кишечного анастомоза и применения методик стомирования кишечника,. требовалась гемотрансфузионная терапия с применением широкого спектра донорских гемокомпонентов* - плазмы крови, антистафолококковой плазмы, эритроцитсодержащих компонентов итромбоконцентрата.

5.При развитии тяжёлой клиники гемоагрегационной и микроциркуляторной недостаточности, с проявлением синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови и геморрагическими проявлениями эффективными способами* коррекции этих нарушений являются методы хирургии крови - плазмообмен и плазмообмен с инфузией эритроцит-содержащих гемокомпонентов. ,

6.Больным, оперативное вмешательство у которых проводилось традиционным способом (наложением кишечных анастомозов с применением кишечных швов), инфузионно-трансфузионная терапия гемокомпонентами'крови проводилась в большем объёме, по сравнению с группой больных, в лечении которых использовались методики наложения межкишечных анастомозов магнитно-компрессионным способом.

7.Применение методики наложения магнитно-компрессионных анастомозов приводит к снижению числа оперативных вмешательств у больных с повреждением целостности кишечной.трубки практически в два раза, по сравнению с использованием- методик с наложением кишечных анастомозов кишечными швами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При развитии глубокой гемоагрегационной и микроциркуляторной недостаточности у больных с разлитым перитонитом в лечении которых применяются методы наложения межкишечных анастомозов и наложению наружных кишечных стом необходимо проводить активную трансфузионную, гемокомпонентную и детоксикационную терапию, направленную на нормализацию гемостатической и фибринолитической активности крови, и инфузионную терапию, направленную на восполнение объёма циркулирующей жидкости.

2. Применение компрессионных магнитных анастомозов показано при всех повреждениях целостности кишечной трубки и являются более эффективными в сравнении с традиционными методами хирургического лечения.