Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Эндотелиальная дисфункция у больных рассеянным склерозом

На правах рукописи

СПИРИНА НАТАЛЬЯ НИКОЛАЕВНА

ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ У БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ

СКЛЕРОЗОМ

14.01.11 — нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2-Апг т

Москва, 2015

005561574

005561574

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Бойко Алексей Николаевич

профессор кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом ФУВ лечебного факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Котов Сергей Викторович

заведующий кафедрой неврологии факультета усовершенствования врачей Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского»

доктор медицинских наук,

профессор Савин Алексей Алексеевич

профессор кафедры нервных болезней лечебного факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научный центр неврологии»

Защита состоится «.........».................................20_года в 14.00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.03 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........»............................20_года

Ученый секретарь диссертационного совета Губский Леонид Васильевич доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы:

Рассеянный склероз (PC) - наиболее часто встречающееся поражение центральной нервной системы из группы демиелинизирующих заболеваний, поражающее преимущественно лиц молодого трудоспособного возраста. При отсутствии адекватного лечения PC приводит к значимым нарушениям неврологических функций вплоть до невозможности самообслуживания. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире зарегистрировано около 2,5 млн. случаев рассеянного склероза, и это количество постоянно увеличивается.

Наиболее распространенной в настоящее время точкой зрения, объясняющей развитие PC, является мультифакторная теория — развитие патологического процесса под воздействием внешних факторов у предрасположенного к заболеванию человека (Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001; Dyment D.A., Yee I.M., Ebers G.C. et al., 2006). Согласно последним исследованиям в этой области, PC можно рассматривать одновременно как воспалительное аутоиммунное, так и нейродегенеративоне заболевание, с преобладанием того или иного компонента при разных формах и на разных этапах течения болезни (Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н.,2011).

Исторически одной из первых теорий патогенеза PC была именно сосудистая теория, основанная на данных патологоанатомических исследований, согласно которым участки демиелинизации обычно прослеживаются вдоль хода вен, нередко тромбированных, а в толще бляшки PC встречаются изменения просвета мелких сосудов с зонами тромбоза и микрогеморрагии (Adams C.W.M. et al., 1985; Adams C.W. 1988; Washington R. et al., 1994). Данные микропатоморфологических и гистохимических исследований подтвердили тесную взаимосвязь между мелкими церебральным сосудами и воспалительными бляшками (Stanimirovic D.B. и Friedman А., 2012). На эндотелиальных клетках выявляется повышенная экспрессия активационных маркеров, таких как HLA-DR молекулы, молекулы адгезии ICAM-1 и VCAM-1. Этот феномен считается ключевым для образования бляшки и находится под контролем ряда цитокинов (Canella В., Raine С.S., 1995; Washington R. et al., 1994). Исследования с использованием высокопольной MP-томографии подтвердили, что все очаги воспаления при PC связаны с нарушением циркуляции в мелких сосудах мозга, прежде р^т венулах (Ingrisch M. et al. 2012), что может быть одной из пр

прогрессирующей нейродегенерации (Гусев Е.И., Бойко А.Н., Кольяк Е.В. и соавт. 2008).

Исследования подтверждают признаки воспалительного процесса по типу васкулита с микротромбозами на мембране эндотелия, причем некоторые исследования регистрировали васкулиты и микротромбозы еще до развития паренхиматозной реакции и демиелинизации (Wakefied A.J. et al., 1994). Согласно данным электронной микроскопии сосудов головного мозга при PC, наблюдаются изменения как в зоне микроциркуляторного русла, так и в венах (Павлов А.Ю., Бисага Г.Н. и др., 2008). Изменения сосудов всех типов по степени тяжести и по распространенности не зависят от их расположения (в очаге демиелинизации или вне его), и, таким образом, распространены значительно шире, чем повреждение миелина и аксонов, являющихся маркерами PC. Сосудистый воспалительный процесс выявляется не только в сосудах мозга, но и в сосудах сетчатки, где нет миелина и, соответственно, нет демиелинизации, т.е. носит системный характер (Павлов А.Ю., Бисага Г.Н. и др., 2008; Mancini М. et al. 2012,2014).

При исследовании больных PC с помощью перфузионной МРТ было обнаружено снижение регионального кровотока в макроскопически неизмененном белом веществе, коре полушарий и подкорковых ганглиях головного мозга при отсутствии факторов риска заболеваний системы кровообращения. Обнаруженное снижение умеренно выражено, носит диффузно-очаговый характер и выявляется уже на ранних стадия PC (Ge Y. et al., 2005; Inglese M. et al., 2007; Mancini M. et al., 2012;). Также установлена прямая зависимость между высокими уровнями ЛПНП и холестерина и объемом очагов PC, накапливающих контраст на Т1-ВИ, что также свидетельствует о возможном влиянии дисфункции эндотелия на течение и прогрессирование заболевания, поскольку повышение ЛПНП и холестерина является фактором, ухудшающим функциональное состояние эндотелия (Karmon Y. et al., 2012).

Существует теория, согласно которой первым этапом в запуске воспалительного процесса при PC является экспрессия молекул адгезии эндотелиальными клеткам. Выраженная экспрессия молекул адгезии церебральным эндотелием приводит к увеличению взаимодействий между эндотелиоцитами и лейкоцитами (Elovaara I., 2000; Lee B.P.L. et al., 2008; Minagar A., Alexander J.S., 2003).

При неблагоприятных условиях (гипоксия, нарушения обмена веществ, атеросклероз и т.п.) эндотелий становится инициатором или модулятором многих патологических процессов в организме и начинает играть ключевую роль в патогенезе РС. Существуют работы, рассматривающие изменения отдельных показателей функции эндотелия при РС, однако до сих пор не проводилось комплексного изучения наличия и распространенности эндотелиальной дисфункции (ЭД), ее связи с течением и прогрессированием заболевания и его терапией. Все это подтверждает актуальность исследований, посвященных глубокому изучению эндотелиальной дисфункции у пациентов с РС, ее влиянию на течение и прогрессирование болезни. Изучение роли патологии эндотелия позволит лучше понять механизм развития РС, а своевременное выявление и коррекция эндотелиальной дисфункции позволит лучше контролировать заболевание и улучшить качество жизни больных.

Цель:

Выявление у больных РС проявлений дисфункции эндотелия, оценка ее степени и возможной связи с активностью, типом течения патологического процесса, а также проводимой иммуномодулирующей терапией.

Задачи:

1) Проанализировать наличие и выраженность эндотелиальной дисфункции у наивных больных РС, не получающих иммуномодулирующее лечение.

2) Выявить особенности течения заболевания и неврологической симптоматики у больных РС в зависимости от наличия и выраженности эндотелиальной дисфункции, оценить её связь с типом течения РС (ремиттирующее, вторично прогрессирующее, первично прогрессирующее) и периодом заболевания (обострение, ремиссия, стабилизация).

3) Оценить влияние факторов, традиционно связываемых с эндотелиальной дисфункцией (дислипидемии, ожирения, артериальной гипертензии, табакокурения, атеросклероза) на развитие эндотелиальной дисфункции у пациентов с РС и возможные их ассоциации с течением заболевания.

4) Изучить влияние эндотелиальной дисфункции на эффективность патогенетической терапии РС, сравнить показатели эндотелиальной дисфункции у пациентов, получавших длительную иммуномодулирующую терапию препаратами из группы ПИТРС, и не получавших ее.

Научная новизна:

Впервые на основании обследования больных РС получены убедительные

данные о наличии у них дисфункции эндотелия, проанализированы связи

5

степени тяжести, типа течения, фазы РС с наличием и выраженностью эндотелиальной дисфункции. Впервые доказана связь усиления эндотелиальной дисфункцией при активности заболевания (в стадии обострения при ремиттирующем РС, в стадии прогрессирования при прогрессирующем течении РС). Впервые показано влияние патогенетической терапии рассеянного склероза на выраженность эндотелиальной дисфункции: выявлено положительное влияние длительной патогенетической терапии на уменьшение повреждения эндотелия, что свидетельствует о дополнительном механизме действия препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза. Также выявлено, что дополнительным механизмом отрицательного влияния курения при РС является повреждение эндотелия. Определены некоторые отличия эндотелиальной дисфункции при рассеянном склерозе от классических представлений об эндотелиальной дисфункции, что связано с топикой поражения сосудистого русла (повреждение венозного звена в начале заболевания с постепенным вовлечением артериального звена по мере увеличения длительности заболевания и переходе его в прогрессирующее течение).

Практическая значимость:

Выявлены дополнительные маркеры активности заболевания, в качестве которых могут быть использованы фактор фон Виллебранда и ММР-9. Впервые показано, что антиген фактора фон Виллебранда, 5РЕСАМ-1 и БЕ-селектин могут быть использованы для оценки эффективности терапии ПИТРС, и при отсутствии динамики данных показателей через 6 месяцев стоит рассматривать вопрос о возможной неэффективности или недостаточной эффективности препарата.

Впервые доказано отрицательное влияние курения на усиление эндотелиальной дисфункции у пациентов с рассеянным склерозом.

Также показано, что эндотелиальная дисфункция может рассматриваться, как терапевтическая мишень при рассеянном склерозе. Проведенное в исследовании изучение особенностей повреждения эндотелия при рассеянном склерозе может в дальнейшем способствовать развитию перспективных методов коррекции эндотелиальной дисфункции в рамках терапии данного заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1) При рассеянном склерозе наблюдается эндотелиальная дисфункция,

усиливающаяся при активности заболевания (при ремиттирующем типе

6

течения - в стадию обострения, при прогрессирующих типах течения - в стадии прогрессирования).

2) Эндотелиальная дисфункция уменьшается на фоне длительной эффективной иммуномодулирующей терапии ПИТРС.

3) Из факторов, традиционно связываемых с дисфункцией эндотелия, при рассеянном склерозе наиболее значимым является курение, которое усиливает эндотелиальную дисфункцию.

Внедрение результатов работы. Материалы диссертации использованы в практической деятельности Ярославского научно-образовательного центра демиелинизирующих заболеваний и неврологических отделений ГКБ № 24 г. Москвы. Основные положения диссертации используются в преподавании неврологии студентам, интернам, ординаторам и слушателям ФУВ на кафедре нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией Ярославского государственного медицинского университета и кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И.Пирогова.

Личное участие автора в получении изложенных в диссертации результатов. Автором сформулирована идея исследования, составлен план и выбраны методы выполнения работы. Автор лично участвовал в проведении клинического обследования участников исследования, заборе проб крови, УЗИ исследовании, лабораторном обследовании и наблюдении участников исследования, анализе медицинской документации, статистическом анализе и интерпретации результатов исследования, формулировке научных положений, выводов и практических рекомендаций, подготовке публикаций и докладов по выполненной работе, внедрении результатов работы в практику.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены на 10 научно-

практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению

демиелинизирующих заболеваний», (Узбекистан, Ташкент, 31 марта 2013); XIX

Всероссийской конференции «Нейроиммунология. Рассеянный склероз».

(Санкт-Петербург, 24 мая 2013); Всероссийской научно-практической

конференции с международным участием «Демиелинизирующие заболевания

центральной и периферической нервной системы» (Ярославль, 23-25 мая 2014

года), III Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная

патология и инсульт», (6-10 октября 2014, Казань), Научно-практической

конференции «Ярославская государственная медицинская академия - история и

современность», (Ярославль, 21 ноября 2014 года); XXI World Congress of

7

Neurology (Vienna, Austria, September 21-26, 2013); Joint Congress of European Neurology (Istanbul, Turkey, May 31-June 3), Joint ACTRIMS-ECTRIMS Meeting (10-13 September 2014, Boston, Massachusetts, USA). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией Ярославского государственного медицинского университета и кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова 12 марта 2015 года, протокол № 8. Диссертация рекомендована к защите.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 4 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (включающего ссылки на 27 отечественных и 152 зарубежных источника) и приложения. Работа иллюстрирована 61 таблицей и 11 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование были включены 112 пациентов с достоверным диагнозом рассеянного склероза (PC) по критериям McDonald et all 2005 и 2010 года (73 женщины, 39 мужчин) в возрасте от 17 до 63 лет (средний возраст 37,09±1,05лет). Длительность заболевания на момент исследования составила в среднем 8,56±0,78 лет и колебалась от 1 месяца до 43 лет. 80 пациентов (71,4%) имели ремиттирующее течение заболевания (РРС), 15 из них (13,4%) на момент исследования находились в стадии обострения заболевания. 21 человек (18,8%) - пациенты с вторично-прогрессирующим типом течения заболевания (ВПРС), 10 (8,9%) из них на момент исследования находились в стадии прогрессирования. У 11 человек (9,8%) наблюдалось первично-прогрессирующее течение (111IPC), 3 из них (2,7%) находились в стадии прогрессирования.

43 пациента (42,6%) из группы РРС и ВПРС не получали ПИТРС на момент исследования, 58 (57,4%) - получали лечение ПИТРС (18 человек получали глатирамера ацетат, 16 - интерферон бета 1а, 18 — интерферон бета 16, 4 —

митоксантрон, 1 - натализумаб, 1 - финголимод). Срок ПИТРС колебался от 1 месяца до 9 лет и в среднем составил 3,45±0,31 год.

18 пациентам (16 с РРС, 2 с ВПРС, все без клинических признаков активности заболевания) из группы, не получавшей терапию ПИТРС на момент начала исследования, было выполнено лабораторное исследование крови в динамике (до начала иммуномодулирующей терапии и на фоне ее применения). Средняя длительность терапии ПИТРС в данной группе пациентов составила 0,99±0,07 года (от 6 месяцев до 1,5 лет), ни у кого из них не наблюдалось клинических обострений на фоне проводимой терапии.

В контрольную группу вошли 28 клинически здоровых добровольцев (18 женщин, 10 мужчин), возрастом от 17 до 63 лет (в среднем 30,2±2,06 лет). Группы были сопоставимы по возрасту и полу (таблица 1). При анализе результатов исследования крови для подсчета количества десквамированных эндотелиоцитов по методу J.Hladovec (1978) использовались данные анализа плазмы крови 22 человек из группы здоровых добровольцев.

Таблица 1. Распределение исследуемых групп по полу и возрасту.

Всего, п Возраст (лет) Женщины, п (%) Мужчины, п (%)

Больные PC 112 37,09±1,05 73 (65,2%) 39 (34,8%)

Контрольная группа 28 30,2±2,06 20 (64%) 10(36%)

Клинические методы. Всем пациентам с РС на момент включения в исследование проводилось клинико-демографическое и эпидемиолого-социальное обследование (возраст, пол, индекс массы тела, частота сердечных сокращений, артериальное давление; курение в анамнезе и на момент исследования, наличие/отсутствие злоупотребления алкоголем, наличие сопутствующих заболеваний, наличие/отсутствие дислипидемии) для выявления дополнительных факторов риска развития эндотелиальной дисфункции.

9 пациентов отмечали у себя редкие подъемы артериального давления, у 5 человек на момент исследования был установлен диагноз гипертонической болезни, все они регулярно принимали гипотензивные препараты и у них были достигнуты целевые цифры артериального давления. 13 человек курили. ИМТ обследованных пациентов колебался от 15,5 до 38,8 кг/м2 и в среднем составил 23,38±0,49 кг/м2 (у 8 пациентов наблюдался дефицит массы тела, у 10 —

избыток массы тела, у 6 - ожирение, у 88 ИМТ находился в пределах нормальных показателей).

Неврологический статус пациентов оценивался по Расширенной Шкале Инвалидности (ЕОББ) и Шкале Функциональных Систем (РБ), основанных на шкалах ГБ. Кш1гке, результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2. Вовлеченность функциональных систем в исследуемой группе больных РС.

FS EDSS,

Тип течения PC Зрение, п (%) Черепные нервы, п(%) Пирамидная система, п (%) Мозжечок, п (%) Чувствительност ь, п (%) Функции тазовых органов, п (%) Церебральные функции, п (%) средний балл

РРС 13 36 64 61 27 16 12 2,38±0,17

(16,3%) (45%) (80%) (76,3%) (33,8%) (20%) (15%)

ВПРС 3 18 21 21 7 13 12 5,55±0,25

(14,3%) (85,7%) (100%) (100%) (33,3%) (61,9%) (57,1%)

ППРС 2 8 11 11 5 8 8 5,27±0,43

(18,2%) (72,7%) (100%) (100%) (45,5%) (72,7%) (72,7%)

Вместе 18 62 96 93 39 37 32 3,26±0,19

(16,1%) (55,4%) (85,7%) (83%) (34,8%) (33%) (28,6%)

Инструментальные методы. 43 пациентам с PC (30 пациентов с РРС, 9 с ВПРС, 4 с ППРС) проводилось определение сосудодвигательной функции с помощью УЗ-диагностики при проведении пробы с реактивной гиперемией по методу Celermajer (1992) на базе кабинета ультразвуковых исследований ГБУЗ ЯО КБ №8 с использованием аппарата Siemens ACUSON Х300 РЕ. Были оценены результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного и/или спинного мозга с контрастированием (в качестве контрастного вещества использовались Магневист и Гадовист), проведенного на высокопольном магнитно-резонансном томографе фирмы Siemens с магнитной индукцией 1,5 Тесла. У 34 пациентов МРТ исследование проводилось в сроки до 30 дней от момента исследования крови, у 22 пациентов - в пределах от 1 до 3 месяцев.

Лабораторные методы. Всем пациентам и группе контроля выполнено исследование лабораторных показателей (С-реактивный белок; фактор Фон Виллебранда; молекулы адгезии: sICAM-1, sPECAM-1, sE-selectin, sP-selectin; матриксная металлопротеиназа-9), которое проводилось в клинической лаборатории диагностического центра ЯОДКБ. Исследование крови для подсчета количества десквамированных эндотелиоцитов (ДЭ) по методу

10

J.Hladovec (1978) было выполнено 33 пациентам (15 пациентов с РРС, 8 с ВПРС, 9 с ППРС) и 22 здоровым добровольцам на базе кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО ЯГМУ (данный фрагмент работы выполнен совместно с сотрудниками кафедры И.Е.Юнониным и А.В.Трофимовой).

Забор крови для анализа проводился в первой половине дня, натощак.

Для определения концентрации СРБ использовался высокочувствительный иммунотурбидиметрический метод с использованием реагентов «Beckman Coulter» на анализаторе «AU480 Beckman Coulter». Уровни СРБ выражали в мг/л, референтными значениями (в соответствии с инструкцией) считали 0-5 мг/л.

Анализ сыворотки крови на растворимые формы молекул адгезии (sICAM -1, sPECAM - 1, sE-selectin, sP-selectin) проводился методом иммуноферментного анализа с использованием реагентов «Bender MedSystems» и микропланшетного фотометра «Anthos 2020». Уровни всех показателей выражали в нг/мл.

Анализ сыворотки крови на матриксную металлопротеиназу - 9 (ММР-9) проводился методом иммуноферментного анализа с использованием реагентов «Bender MedSystems» и микропланшетного фотометра «Anthos 2020». Уровень показателя выражали в нг/мл.

Анализ плазмы крови на антиген фактора Фон Виллебранда (vWF) производился методом иммуноферментного анализа с использованием реагентов фирмы «Technoclone» и микропланшетного фотометра «Anthos 2020». Уровни показателя выражали в Ед/мл, референтными значениями (в соответствиями с рекомендациями к набору) считали 0,5-1,5 Ед/мл.

Во всех случаях анализ проводился в полном соответствии с инструкцией к набору.

Для определения количества ДЭ использовался метод J.Hladovec (1978). Уровни показателя выражали в количестве обнаруженных эндотелиоцитов х 104/л, референтными значениями считали 0-2 х104/л.

Статистическая обработка материала. Результаты исследования заносились в специально созданную базу данных и обрабатывались с помощью программ анализа данных Microsoft Excel 2010 (описательная статистика) и программы Statistica 10 с применением стандартных критериев оценки статистической разницы различий (U-критерий Манна-Уитни, критерий Колмогорова-Смирнова, критерий Краскелла-Уоллеса, критерий Вилкоксона,

знаковый тест, регрессионный анализ, корреляционный анализ по Спирмену). Критический уровень значимости составлял р<0,05.

Рисунок 1. vWf в различных группах обследованных

-,-i ijt

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Фактор фон Виллебранда. В группе пациентов с PC уровень vWf колебался от 0,5 до 2,2 Ед/мл и в среднем составил 1,4±0,04 (Ме=1,42, Mo=multiple, квартиль=0,5) Ед/мл. В группе контроля этот уровень колебался от 0,6 до 1,3 Ед/мл и в среднем составил 0,94±0,04 (Ме=0,90, Mo=multiple, квартиль=0,3) Ед/мл, что достоверно ниже, чем в группе PC (р<0,001).

Были найдены статистически значимые корреляционые связи уровня vWf со стадией заболевания (N=112, Spearman R=0,2, t(N-2)=2,00, р=0,047).

При сравнении групп по стадии заболевания, было выявлено

достоверное повышение уровня vWf в группах пациентов с обострением (по сравнению с ремиссией) и прогрессированием (по сравнению со стабилизацией) — см. таблицу 3, рисунок 1 - что может свидетельствовать об усилении повреждения эндотелия при активности заболевания.

Таблица 3. Фактор фон Виллебранда и стадия PC.

! ¡.8 * is

1«

А 0.2

■III

Стадия К: 1-ре.мм«мя. 2-обоарскне, З-аабилнмцми. 4-прагре«мрсалмие,5-группд контроли

Сравниваемые группы пациентов ■................ U критерий Манна-Уитни Критерий Колмогорова- Смирнова Критерий Краскелла-Уоллеса

Ремиссия и обострение р=0,006 р<0,01

Стабилизация и прогрессирование р=0,001 р<0,005

Ремиссия+ стабилизация и обострение+прогрессирование р=0,00002 p<0,00J

Ремиссия, обострение, стабилизация, прогрессирование : р=0,0002, H(3,N=112)=19,73.

При анализе результатов исследования крови на антиген фактора фон Виллебранда обнаружены достоверно более низкие его уровни в группе пациентов с длительной терапией ПИТРС (1,17±0,06 Ед/мл) по сравнению с

Рисунок 2. Уровень vWf в зависимости от срока терапии PC

Vpam» и VWf

! " 111 жч »Рад!

1.К 1Д ШЯЯ ФШ'.хШ

fi«îi>>: и л т*'«« «ЦК» atHt&iM, )

группой с коротким сроком ПИТРС или с ее отсутствием (1,38±0,06 Ед/мл) -рисунок 2*.

* Поскольку ранее была выявлена связь повышения vWf при обострении и прогрессировании процесса, при анализе связи с терапией были использованы данные только тех пациентов, которые на момент исследования находились в стадии ремиссии/стабилизации.

У 10 пациентов (все с РРС, на терапии ПИТРС более 1 года, на момент исследования - в стадии ремиссии) за последний год был обнаружен повышенный титр антител к тиреопероксидазе (ТПО) и/или к тиреоглобулину (ТГ). Поскольку у данных пациентов наблюдались более высокие уровни vWf по сравнению с остальными пациентами на длительной терапии ПИТРС, результаты этих пациентов не учтены в данной таблице. Но даже при учете этих результатов статистическая достоверность результатов сохранялась (р=0,02).

При оценке данных 18 пациентов, исследованных в динамике после назначения ПИТРС, было обнаружено достоверное снижение уровня vWf на фоне лечения - его уровень колебался от 0,8 до 1,5 Ед/мл и в среднем составил 1,22±0,05 Ед/мл (до начала терапии уровень vWf в данной группе пациентов составлял 1,5±0,08 Ед/мл). Результаты представлены на рисунке 3.

Для подтверждения связи более высоких уровней vWf с

неэффективностью или недостаточной эффективностью ПИТРС было проведено сравнение групп пациентов РРС и ВПРС, находящихся на длительной

иммуномодулирующей терапии, по активности заболевания (в стадии ремиссии и стабилизации против обострения и прогрессирования), обнаружены достоверно более низкие значения vWf в группе пациентов в стадии ремиссии и стабилизации (1,22±0,07 Ед/мл) по сравнению с группой с обострением и прогрессированием (1,73±0,08 Ед/мл) - см. рисунок 3.

Рисунок 3. Уровень vWf и эффективность терапии PC

vWf и эффективное^ иммутгамодулмруммцей терапии

W, /ил 1 -«*?»ффс*»>«1РМ* ПфМЛИЙ <$<».-!• печ««** ГШ К. р0,(Х>» ÎIHJW, ) *)*î«-i'!xss»«4 irpjiin» ПЮРГ. fi-opooi

Достоверной связи высоких уровней vWf с активностью по данным МРТ выявлено не было, также как и связи с баллом по шкале EDSS и скоростью накопления неврологического дефицита (N=97, Spearman R=-0,1 , t(N-2)=-0,14, р=0,89).

Поскольку vWf считается классическим маркером повреждения эндотелия, можно сделать вывод о наличии у пациентов PC эндотелиальной дисфункции, которая напрямую связана с активностью заболевания. Обнаруженное снижение уровня vWf на фоне эффективной патогенетической терапии свидетельствует о том, что эндотелиальная дисфункция при PC связана с эффективностью иммуномодулирующей терапии. Таким образом,

повреждение эндотелия, по-видимому, может рассматриваться, как дополнительная терапевтическая мишень ПИТРС, а фактор фон Виллебранда может выступать потенциальным маркером оценки эффективности патогенетической терапии PC и маркером активности заболевания.

С-реактивный белок. В группе пациентов с рассеянным склерозом уровень СРВ колебался от 0,14 до 26,82 мг/л (референтные значения от 0 до 5 мг/л) и в среднем составил 2,19±0,44 (Ме=1,02, Mo=multiple, квартиль=2,02) мг/л. В группе контроля этот уровень колебался от 0,13 до 6,5 мг/л и в среднем составил 1,53±0,27 (Ме=1,06, Мо= no mode, квартиль=1,59) мг/л. Статистически достоверных различий между группой пациентов и группой контроля найдено не было (р=0,91).

В таблице 4 представлены результаты уровня СРВ в различных группах пациентов РС и группе контроля (мг/л).

Тип 1 течения РРС ПИРС ППРС Контроль

стадия Ремиссия обострение общий стабилизация Прогрессиро-вание общий стабилизация Прогрессиро-вание общий общий

п 65 15 80 11 10 21 8 3 11 28

Среднее значение, мг/л 1,91 3,22 2,16 1,89 2,38 2,12 1,58 5,05 2,53 1,53

Me 0,85 1,69 0,88 1,42 1,32 1,35 1,04 3,02 1,56 1,06

Mo 0,34 нет 0,34 нет нет Нет Нет нет нет нет

Квартиль 1,4 5,63 1,57 2,99 3,57 2,84 1,25 8,68 2,0 1,59

Повышение СРБ выше нормальных значений наблюдалось у 10 пациентов (8,93%) из всего числа обследованных.

Было проведено сравнение результатов СРБ между различными группами пациентов с PC в зависимости от пола, возраста, типа течения, стадии заболевания, терапии препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза, активности по данным МРТ.

Найдены статистически значимые корреляционые связи повышения уровня СРБ с увеличением возраста пациентов (N=112, Spearman R=0,20, t(N-2)=2,18, р=0,031), со стадией заболевания (повышение уровня СРБ при большей активности заболевания) (N=H2, Spearman R=0,24, t(N-2)=2,55, р=0,012), повышения уровня СРБ с повышением уровня EDSS (N=112, Spearman R=0,27, t(N-2)=2,88, р=0,005), а также повышения уровня СРБ с повышением уровня ММР-9 (N=112, Spearman R=0,21, t(N-2)=2,25, р=0,026).

Рисунок 4. СРБ в различных стадиях ПРИ сравнении групп по стадии

заболевания, была отмечена ассоциация повышения уровня СРБ с активностью заболевания (см. рисунок 4, таблица 5) и выявлено достоверное повышение СРБ в группе пациентов в обострении и прогрессировании при сравнении с группой в ремиссии и стабилизации. Полученные результаты также

свидетельствуют об усилении повреждения эндотелия при активности РС. Таблица 5. Уровень СРБ в зависимости от клинической активности РС.

Стадия РС Среднее значение СРБ, мг/л Диапазон колебаний в группе, мг/л U критерий Манна- Уитни Критерий Колмогорова- Смирнова

Ремиссия и стабилизация, п=84 1,88±0,39 0,14-26,82 р=0,016 Р<0Д

Обострение и прогрессирование, п=28 3,12±0,63 0,26-12,1

При сравнении групп пациентов по уровню СРБ в зависимости от терапии ПИТРС достоверных различий выявлено не было, не наблюдалось и достоверной динамики уровня СРБ на фоне проводимого лечения.

15

СРБ и стадия РС

Достоверной связи высоких уровней СРБ с накоплением контраста по данным МРТ, также как и связи с баллом по шкале EDSS и скоростью накопления неврологического дефицита выявлено не было (N=97. Spearman R=0,11, t(N-2)=l,02, р=0,31).

Поскольку отмечено повышение СРБ преимущественно в стадии обострения и прогрессирования, он, как белок острой фазы, по-видимому, отражает текущий воспалительный процесс. Полученные в данном исследовании и литературные данные заставляют предположить, что дисфункция эндотелия при PC отличается от ЭД в ее классическом представлении и слабо связана с поражением артериального звена сосудистого русла. Об этом свидетельствует тот факт, что уровень СРБ при PC практически не выходит за рамки нормальных значений (за исключением единичных случаев) и достоверно не отличается от группы контроля, в то время как для классической ЭД характерно повышение уровня СРБ.

Матриксная металлопротеиназа-9. В группе пациентов с PC уровень ММР-9 колебался от 139,8 до 3164 нг/мл и в среднем составил 963,68±56,5 (Ме=750, Mo=multiple, квартиль=693,8) нг/мл, в то время как в группе контроля этот уровень колебался от 80,1 до 318,2 нг/мл и в среднем составил 194,91±14,45 (Ме=152,8, Mo=no mode, квартиль=136,36) нг/мл, что достоверно ниже, чем в группе PC (р<0,001).

На рисунке 5 представлены результаты уровня ММР-9 в различных группах

Были найдены

статистически значимые

корреляционые связи уровня ММР-9 с уровнем СРБ (N=112, Spearman R=0,21, t(N-2)=2,25, р=0,03), с уровнем sICAM-1 (N=112, Spearman R=0,2, t(N-2)=2,02, p=0,05), с уровнем sPECAM-1 (N=112, Spearman R=0,2, t(N-2)=2,l 1, p=0,04), с уровнем sP-selectin (N=112, Spearman R=0,23, t(N-2)=2,45, p=0,02).

При сравнении групп пациентов PC с различным течением по уровню ММР-9 не было выявлено достоверных различий, также как и при сравнении групп пациентов по стадии заболевания.

________

пациентов PC (нг/мл).

Рисунок 5. Уровень ММР-9 и стадия заболевания

Достоверных различий уровня ММР-9 в зависимости от терапии ПИТРС, а также в динамике на фоне ее назначения выявлено не было.

Обнаружены достоверно более высокие уровни ММР-9 в группе пациентов с активными очагами на МРТ (890,27±76,62 нг/мл) в сравнении с группой без таковых (599,01±73,9 нг/мл), р=0,04 - см. рисунок 6.

Также при использовании регрессионного анализа выявлена достоверная связь высоких уровней ММР-9 с увеличением количества активных очагов по данным МРТ (R=0,63; р=0,01)- см. рисунок 7.

Достоверной связи с баллом по шкале EDSS и скоростью накопления неврологического дефицита (N=97, Spearman R=0,05, t(N-2)=0,51, р=0,61)

выявлено не было.

Полученные данные

свидетельствуют о повреждении гематоэнцефалического барьера у пациентов с PC в различные периоды заболевания, а также о связи повышения уровня ММР-9 с активностью заболевания.

Корреляционные связи повышения уровня ММР-9 с повышением СРБ, вероятнее всего, связаны с зависимостью данных параметров от активности заболевания. Корреляция уровня ММР-9 с молекулами адгезии (sICAM-1, sPECAM-1, sP-selectin) может свидетельствовать о том, что преимущественно страдает эндотелий сосудов мозга.

В пользу связей высоких уровней ММР-9 с активностью заболевания говорят результаты магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастированием: более высокие уровни ММР-9 наблюдались в группе с активными очагами; рост уровня ММР-9 связан с увеличением количества

Рисунок 6. Уровень ММР-9 в зависимости от наличия активных очагов

ММР-9 и активность по данным МРТ

1000 900 8Ш 703 6ГО SOO 400 300 ?(Ю 10!)

■ Есть накопление контраст.) по данным МИ

■ НСЕнакоплении контраста по данным MPI

Среднее значение ММР-9, н|/мл

Рисунок 7. Линейная регрессия, отражающая связь кол-ва активных очагов с уровнем ММР-9, г=0,63

активных очагов на МРТ. Таким образом, уровень ММР-9 может использоваться в качества маркера активности заболевания.

Результаты анализа крови пациентов с РС и группы контроля на уровень молекул адгезии представлены в таблице 6.

Таблица 6. Молекулы адгезии у пациентов с РС и здоровых добровольцев (нг/мл).

81САМ-1 вРЕСАМ-! лН-зе1оат аР-вексйп

РС Среднее значение 1074,87 132,69 102,79 650,94

Ме 1067,0 113,12 98,98 574,8

Мо 1417,5 81,14 тиШр1е тиШр1е

Квартиль 609,4 78,96 50,27 504,9

Диапазон колебаний 242-2177,9 37,54-303,4 20,58-193,5 112,58-2259,3

Контроль Среднее значение 719,4 93,36 52,07 332,39

Ме 728,2 87,1 32,22 295,6

Мо N0 тоёе тиШр1е тиШр1е 565,8

Квартиль 138,2 21,11 54,31 178,41

Диапазон колебаний 524,4-883,8 65,41-155,5 17,25-128,3 123,85-750,2

и критерий Манна-Уитни р=0,000003 р=0,000187 р=0,000000 р=0,000001

Критерий Колмогорова- Смирнова р<0,001 р<0,005 р<0,001 р<0.001

достоверно более высокое содержание молекул адгезии по сравнению с группой здоровых добровольцев.

Корреляционные связи между уровнями молекул адгезии между собой и другими лабораторными показателями, а также с особенностями клиники представлены на рисунке 8.

Рисунок 8. Корреляционные связи между лабораторными показателями и особенностями клиники и лечения.

I ! * ~ - : (

4 ч

На рисунке 9 приведено распределение уровня молекул адгезии по группам пациентов в зависимости от течения и стадии заболевания.

Достоверной разницы по содержанию молекул адгезии в группах пациентов в зависимости от типа течения и стадии заболевания выявлено не было, за исключением достоверно более высоких уровней sE-selectin при ремиттирующем PC, р<0,05.

Достоверной связи высоких уровней молекул адгезии с накоплением контраста, а также с количеством активных очагов по данным МРТ, баллом по шкале EDSS и скоростью накопления неврологического дефицита также выявлено не было.

Повышение уровня исследованных молекул адгезии при PC доказывает наличие эндотелиальной дисфункции при данном заболевании. Достоверно более высокие уровни Е-селектина в группе РРС подтверждают связь данного маркера с воспалительными процессами, преобладающими при ремиттирующем течении заболевания, и уменьшающимися при переходе процесса в прогредиенттную форму.

Рисунок 9. Молекулы адгезии в различные периоды заболевания.

MA и стадия PC

* дам 1, нг/ми

ï?C)0

* '.l'H лм 1, шУмл

si 1, ш/л*п

■ M" wîet.tin. l, «)Г/МЛ

ремисгии <><км-*|№иш" сгдбмпиыиия гчм*ре<(ирю»лк»те ' PVllf>>' ни>и J»II<«

При анализе результатов исследования крови на молекулы адгезии обнаружены достоверно более высокие уровни бРЕСАМ-1 в группе пациентов с длительной терапией ПИТРС (более 1 года) по сравнению с группой с коротким сроком ПИТРС или с ее отсутствием (р=0,005). Других значимых различий между группами пациентов с разной длительностью терапии по уровню молекул адгезии выявлено не было.

Рисунок 10. Уровень молекул адгезии в динамике на Фоне назначения ПИТРС_

1000 »00 ООО 4Ю

MA в динамике на фоне ПИТРС

Обнаружено достоверное повышение уровня бРЕСАМ-1 и достоверное снижение уровня БЕ-зексйп на фоне терапии ПИТРС.

'.КЛМЗ, (1-0,06 SPÎCAM Д, SE , SP selfittin-î.

sPEÇAM-l,

Р«о,ооог

Bhi

sP-selectiii'l, p o.iï'l

Таким образом, можно говорить о том, что $РЕСАМ-1 и вЕ-Бексйп могут рассматриваться в

качестве

эффективности иммуномодулирующей терапии.

Десквамированные эндотелиоциты. Подсчет

количества

маркеров

десквамированных эндотелиоцитов (ДЭ) в крови производился 33 пациентам (20 женщин, 13 мужчин). Возраст в данной группе составил от 23 до 63 лет и в среднем 40,73±1,86 лет (Ме=41, Mo=multiple, квартиль 17); длительность заболевания от 3 месяцев до 21 года, в среднем 8,56±1,1 год (Ме=8, Мо=4, квартиль 8). В данной группе были 16 пациентов с РРС (2 в стадии обострения, 14 - ремиссии), 8 пациентов с ВПРС (5 в стадии прогрессирования, 3 -стабилизации), 9 пациентов с ППРС (3 в стадии прогрессирования, 6 -стабилизации). В группе пациентов с РРС и ВПРС 4 не получали терапию ПИТРС, 4 пациента получали глатирамера ацетат, 6 - интерферон бета 1 а, 9 -интерферон бета 1 б, 1 - митоксантрон. Срок ПИТРС колебался от 6 месяцев до 9 лет и в среднем составил 3,39±0,52 года (Ме=3, Мо=3, квартиль 3,35). Бал по шкале EDSS колебался от 1 до 7 и в среднем составил 4,2±0,34 (Ме=4,5, Мо=6, квартиль=4). Лабораторные показатели в группе пациентов, которым проводился подсчет количества ДЭ, достоверно не отличались от общей группы пациентов PC.

В группе здоровых добровольцев значение показателя ДЭ колебалось от 0 до 2*104/л и в среднем составило 0,41±0,13 (Ме=0, Мо=0, квартиль 1), что достоверно ниже, чем в группе пациентов с PC (критерий Манна-Уитни р=0,000000, критерий Колмогорова-Смирнова р<0,001).

В таблице 7 представлены результаты уровня ДЭ в различных группах пациентов PC и группе контроля (*104/л).

Тип течения РРС ВПРС ППРС Контроль

стадия Ремиссия обострение общий стабилизация Прогрессирова-ние общий стабилизация Прогрессирова-ние общий общий

п 13 2 15 3 5 8 6 3 9 22

Среднее значение 8 10,5 10,19 9,33 7,2 8 7,83 5,67 7,11 0,41

Me 6 8 6 11 7 8,5 7,5 4 9 0

Mo разы нет разн нет 4 разн нет нет 4 0

Квартиль 6 6 6 11 6 7 3 7 5 1

Только у 3 пациентов из группы РС уровень ДЭ в крови находился в пределах референтных значений (все 3 с ремиттирующим РС в стадии ремиссии, находящиеся на терапии ПИТРС более 1 года).

Полученные данные подтверждают наличие повреждения эндотелия при РС.

Рисунок 11. Уровень ДЭ в различные периоды РС.

Достоверных корреляционных связей и значимых отличий групп пациентов обнаружено не было, что наиболее вероятно связано с небольшим числом

обследованных. Наблюдалась тенденция к повышению количества ДЭ в стадию обострения - см. рисунок 11 и 12, однако она не достигла уровня статистической значимости.

Достоверной связи с баллом по шкале EDSS и скоростью накопления неврологического дефицита (N=31, Spearman R=0,33, t(N-2)=l,86, р=0,07) выявлено не было.

Обнаружена тенденция к более низким значениям ДЭ на фоне длительной терапии, не достигшая уровня статистической значимости (вероятно, из-за небольшой численности наблюдений).

Рисунок 12. Микрофотография десквамированного эндотелия у больного рассеянным склерозом в периоде ремиссии (а) и обострения (б) х400.

.» • .л;- ' > . • • * 29' А - • ~ . V/. V-. : у. 4 Ч^у-А • / О--' : ГУ С-л. Б

Также были

проанализированы данные по нескольким группам

пациентов, получавших

различные ПИТРС: 1-глатирамера ацетат; 2-интерфероны бета 1а и бета 16; 3 - препараты 2 линии (митоксантрон, натализумаб, финголимод). Выявлены

достоверные различия между группами 1 и 3 по уровню бРЕСАМ- 1, а также между группами 1,2 и 3 по уровню яР-зеЬсНп - см.таблицу 8.

Таблица 8. Лабораторные маркеры ЭД и различные группы ПИТРС.

Глатирамера Интерфероны, Препараты 2 Критерий

; ацетат, п=18 п=34 линии, п—6 Краскедла-

Уоллеса

СРБ, мг/л 3,29 2,4 1,1 Н(2,

(Ме=2, Мо=0,3, (Ме=0,9, (Ме=0,66, 1М=59)=1,73,

квартиль=3,1) Мо=разн, квартиль=2,3) Мо=нет, квартиль=1,4) р=0,42

vWf, Ед/мл 1,3 1,3 1,03 Н(2,

(Ме=1,4, (Ме=1,3, (Ме=1,0, Ы=59)=1,15,

Мо=разн, Мо=разн, Мо=нет, р=0,56

квартиль=0,4) квартиль=0,4) квартиль=0,9)

вКАМН, 1801,7 1995,4 980,3 Н(2,

нг/мл (Ме=1561,4, (Ме=2070,2, (Ме=1043,8, К=59)=3,54,

Мо=нет, Мо=2974, Мо=нет, р=0,17

квартиль=2010,4) квартиль=1735,8) квартиль=925,6)

бРЕСАМ-!., 172,5 169,9 85,1 Н(2,

нг/мл (Ме=176, (Ме=168,9, (Ме=84,8, М=59)=8,42,

Мо=нет, Мо=разн, Мо=нет, р=0,015

квартиль=99,2) квартиль=124) квартиль=13)

вЕ-зеЬйт, 93,1 87,6 115,7 Н(2,

нг/мл (Ме=84,9, (Ме=86,3, (Ме= 120,9, №59)=2,20,

Мо=нет, Мо=разн, Мо=нет, р=0,33

квартиль=97,9) квартиль=49,8) квартиль=56,3)

sP-selectin, 841,8 610,2 293,1 Н(2,

нг/мл (Ме=796,5, (Ме=533,6, (Ме=305,4, N=59)=12,47,

Мо=нет, Мо=нет, Мо=нет, р=0,002

квартиль=186,8) квартиль=480,1) квартиль=89,8)

ММР-9, нг/мл 1363,4 1091,2 918,8 Н(2,

(Ме=1109, (Ме=868,3, (Ме=868,3, N=59)=l,69,

Мо=нет, Мо=870, Мо=нет, р=0,43

квартиль=1148,9) квартиль=659) квартиль=566,4)

Вероятнее всего, найденные различия отражают различные механизмы действия препаратов ПИТРС, в том числе и на механизмы эндотелиальной дисфункции. Как видно из таблицы, практически все лабораторные показатели в группе пациентов, получающих терапию интерферонами ниже, чем в группе, получающей глатирамера ацетат. Это может подтверждать тот факт, что интерфероны закрывают гематоэнцефалический барьер, в отличие от глатирамера ацетата. Препараты второй линии оказывают более мощное действие на активность аутоиммунного процесса по сравнению с препаратами 1 линии, что также хорошо видно из таблицы.

УЗИ сосудистой стенки с пробой на реактивную гиперемию. УЗИ сосудистой стенки с пробой на реактивную гиперемию проведено 43 пациентам (34 женщины, 9 мужчин). Возраст в данной группе составил от 19 до 60 лет, в среднем 38,28±1,85 лет (Ме=36, Мо=34, квартиль 22); длительность заболевания от 3 месяцев до 34 лет, в среднем 9,55±1,3 года (Ме=7, Мо=4, квартиль 11). В данной группе были 30 пациентов с РРС (3 в стадии обострения, 17 - ремиссии), 9 пациентов с ВПРС (3 в стадии прогрессирования, 6 - стабилизации), 4 пациента с ППРС (1 в стадии прогрессирования, 3 -стабилизации). В группе пациентов с РРС и ВПРС 13 не получали терапию ПИТРС, 10 пациентов получали глатирамера ацетат, 6 - интерферон бета 1 а, 9 - интерферон бета 1 б, 1 - натализумаб. Срок ПИТРС колебался от 6 месяцев до 8 лет и в среднем составил 2,88±0,37 лет (Ме=3, Мо=3, квартиль 1,3). Бал по шкале EDSS колебался от 1 до 6,5 и в среднем составил 3,3±0,23 (Ме=3, Мо=1, квартиль=3,5).

Снижение эндотелий-зависимой вазодилятации (ЭЗВД) по данным пробы с реактивной гиперемией наблюдалось у 8 пациентов (18,6%). Утолщение комплекса «интима-медиа» наблюдалось у 6 (14%) пациентов (причем у 3 их них это сопровождалось снижением ЭЗВД). Таким образом, изменения по данным УЗИ наблюдались только у 11 пациентов (25,6%).

Обнаруженные корреляционные связи наличия изменений на УЗИ отражены на рисунке 8.

Отмечена достоверная разница между группой с наличием изменений на УЗИ (а именно - утолщения комплекса «интима-медиа») по сравнению с группой без таковых по возрасту - см.таблицу 9. Выявлено, что утолщение комплекса «интима-медиа» достоверно связано с увеличением возраста пациентов, также обозначились тенденции утолщения комплекса «интима-медиа» по мере увеличения длительности заболевания и степени инвалидизации пациентов, однако они не достигли уровня статистической значимости.

Таблица 9. Изменение комплекса «интима-медиа» и клинико-эпидемиологические особенности пациентов.

Утолщение Нормальный и критерий Критерий

комплекса комплекс Манна-Уитни Колмогорова-

«интима- «интима- Смирнова

медиа» медиа»

Возраст 50,33±5,52 (Ме=54,5, Мо=тиШр1е, квартиль=4) 36,32±1,79 (Ме=34, Мо=34, квартиль=16) р=0,02 р<0,01

Длительность 12,92±4,7 9,01±1,33 р=0,54 р>0,1

заболевания (Ме=12,5, Мо= по тос1е, квартиль=22) (Ме=7, Мо=4, квартиль=10)

ЕОЭЗ 3,92±0,89 (Ме=4, Мо= по то11е, квартиль=4) 3,2±0,29 (Ме=3, Мо=1, квартиль=3,5) р=0,43 р>0,1

Проведено сравнение групп с наличием/отсутствием изменений на УЗИ по данным лабораторных показателей. Данные по ДЭ не учитывались ввиду малого количества наблюдений. Были обнаружены достоверно более высокие уровни СРБ у пациентов с утолщением комплекса «интима-медиа» (6,34 мг/л) по сравнению с пациентами без таковых (1,34 мт/я),р=0,0025, что согласуется с классическими представлениями о эндотелиальной дисфункции (корреляция повышенных уровней СРБ с риском атеросклеротического поражения артерий). Связей остальных исследованных лабораторных показателей с изменениями на УЗИ выявлено не было.

Факторы, традиционно связываемые с ЭД. Традиционно связываемые с эндотелиальной дисфункцией факторы - это высокие цифры артериального давления, курение, дислипидемия, низкая физическая активность, и, как следствие - повышение массы тела вплоть до ожирения. В данной работе оценивалась связь маркеров ЭД с курением (на момент исследования) и высоким ИМТ.

Достоверных корреляционных связей ИМТ с повышением тех или иных лабораторных и инструментальных показателей в исследованной группе пациентов выявлено не было, наблюдалась выраженная тенденция увеличения уровня СРБ при увеличении ИМТ (р=0,05003), но она не достигла уровня статистической значимости.

Были найдены достоверные корреляционные связи курения с более высокими уровнями СРБ и 5Р-5е1есИп, и более низкими уровнями бРЕСАМ-1, а также достоверные различия по уровням зРЕСАМ-1 и зР-зексИп между группами курящих и не курящих (см. таблицы 10 и 11).

Таблица 10. Курение и маркеры ЭД (корреляции).

п=112 Зреагшап II «N-2) р-уа1ие

Курение и СРБ 0,21 2,1 0,04

Курение и ¡РЕСАМ-1 -0,3 -3,05 0,003

Курение и $Р-5е1есИп 0,20 2,03 0,04

Таблица 11. Курение и маркеры ЭД.

Курящие Некурящие и критерий Манна- Уитни Критерий ! Колмогорова- Смирнова

СРБ, мг/л 3,14 (Ме=0,38, Мо=нет, квартиль=1,6) 2,06 (Ме=1,03, Мо=0,39, квартиль=2,1) р=0,12 р<0,1

у\У£ Ед/мл 1,44 (Ме=1,б, Мо=нет, квартиль=0,39) 1,39 (Ме=1,4, Мо=разн, квартиль=0,5) р=0,39 Р>0,1

51САМ-1, нг/мл 1169,3 (Ме=1113,6, Мо=нет, квартиль=712,2) 1062,3 (Ме= 1062,1, Мо=1417,5, квартиль=595,6) р=0,71 р>0,1

$РЕСАМ-1, нг/мл 96,9 (Ме=81,1, Мо=разн, квартиль=19,7) 137,4 (Ме=119,5, Мо=разн, квартиль—78,2) р=0,005 р<0,05

sE-selectin, нг/мл 110,7 (Ме=113,5, Мо=89,3, квартиль=40,1) 101,8 (Ме=97,4, Мо=разн, квартиль=50,2) р=0,43 р>0,1

sP-selectin, 675,8 463,8 р=0,04 р>0,1

нг/мл (Ме=627,95, (Ме=369,8,

Мо=разн, Мо=нет,

квартиль =498,3) квартиль =201,4)

ММР-9, нг/мл 879,4 (Ме=664, Мо=нет, квартиль=474) 974,9 (Ме=794,5, Мо=разн, квартиль=705,4) р=0,50 р>0,1

Полученные результаты подтверждают более выраженное повреждение эндотелия у курящих пациентов PC. На настоящий момент считается, что курение ухудшает течение заболевания, и усиление эндотелиальной дисфункции может быть одним из повреждающих патогенетических механизмов данного явления.

Выводы

1) При рассеянном склерозе у всех обследованных пациентов даже при небольшой длительности заболевания наблюдается эндотелиальная дисфункция, подтвержденная наличием в крови пациентов ее маркеров — повышенных уровней антигена фактора фон Виллебранда и молекул адгезии (sICAM-1, sPECAM-1, sE-selectin, sP-selectin), а также десквамированных эндотелиоцитов в сравнении со здоровыми добровольцами.

2) Эндотелиальная дисфункция при рассеянном склерозе усиливается при активности заболевания, что подтверждается повышением уровня антигена фактора фон Виллебранда (а у 35% пациентов - и С-реактивного белка) во время обострения и прогрессирования заболевания, а также усилением повреждения гематоэнцефалического барьера (повышение уровней ММР-9 при наличии контрастируемых очагов на МРТ, корреляция уровня ММР-9 с количеством активных очагов). Связи эндотелиальной дисфункции с какими-либо особенностями неврологической симптоматики не отмечено.

3) Эндотелиальная дисфункция при рассеянном склерозе уменьшается при длительном иммуномодулирующем лечении ПИТРС, что подтверждается

снижением уровня антигена фактора фон Виллебранда, БЕ-Бексйп и повышением уровня зРЕСАМ-1.

4) Из факторов, традиционно связываемых с эндотелиальной дисфункцией, при рассеянном склерозе наиболее значимым влиянием обладает курение, усиливающее повреждение эндотелия, что подтверждается сниженным уровнем 5РЕСАМ-1 и повышением уровня зР-эексйп у курящих пациентов по сравнению с некурящими, а также корреляцией с курением более высоких уровней С-реактивного белка.

5) Эндотелиальная дисфункция при рассеянном склерозе отличается от эндотелиальной дисфункции при других воспалительных заболеваниях тем, что при рассеянном склерозе редко наблюдается повышение уровня С-реактивного белка (по сравнению с группой здоровых добровольцев), а также редко встречаются изменения сосудодвигательной функции сосудов и их атеросклеротическое поражение.

Практические рекомендации

1) Высокие уровни антигена фактора фон Виллебранда и ММР - 9 могут использоваться в качестве дополнительных маркеров активности патологического процесса при рассеянном склерозе, что в сложных случаях помогает определить тактику ведения больных.

2) Пациентам с рассеянным склерозом в целях ранней оценки эффективности терапии препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза, рекомендуется проведение исследования плазмы крови на уровень антигена фактора фон Виллебранда, сывороточного уровня молекул адгезии бРЕСАМ-1 и Е-слектина до начала терапии и на фоне терапии. Сохранение высоких уровней показателей vWf и Е-селектина, а также невысокого сывороточного уровня 5РЕСАМ-1 через 6 месяцев лечения является дополнительным признаком возможной неэффективности ПИТРС. В этом случае следует рассмотреть вопрос о смене терапии.

3) При рассеянном склерозе с целью уменьшения эндотелиальной дисфункции рекомендован отказ от курения, поддержание оптимального веса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1) Спирина, Н.Н. Эндотелиальная дисфункция при рассеянном склерозе и ее связь с патогенетической терапией / Н.Н.Спирина, Н.Н.Спирин, А.Н. Бойко // Практическая медицина. -2013. - №1-1. - С. 72-74.

2) Спирина, Н.Н. Эндотелиальная дисфункция у больных рассеянным склерозом // Н.Н.Спирина, Н.Н.Спирин, А.Н.Бойко // Нейроиммунология. -2013.-Т.П.-№1-2.-С. 127.

3) Spirina, N. Endothelial dysfunctuon in patients with multiple sclerosis / N. Spirina, N.N. Spirin, A. Boyko // Journal of the Neurological Sciences. - 2013. -V. 333.-P.e374.

4) Спирина, Н.Н. Рассеянный склероз и эндотелиальная дисфункция (обзор) / Н.Н.Спирина, Н.Н.Спирин, О.А.Фадеева, Е.Г.Шипова, А.Н.Бойко // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2013. - Т.113. -№10-2. - С.32-42.

5) Спирина, Н.Н. Фактор Фон Виллебранда и молекулы адгезии у пациентов с рассеянным склерозом / Н.Н.Спирина, Н.Н.Спирин, А.Н.Бойко // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2014. - Т.114. -№ 2-2. — С.35-39.

6) Спирина, Н.Н. Эндотелиальная дисфункция у пациентов с рассеянным склерозом / Н.Н.Спирина, Н.Н.Спирин, А.Н.Бойко // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2014. - ТЛИ. - Материалы III Российского международного конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт». - С. 433-434.

7) Спирин, Н.Н. Клеточный состав Пейеровых бляшек и периферических лимфоузлов при экспериментальном аллергическом энцефаломиелите на фоне терапии финголимодом / Н.Н.Спирин, Т.А.Румянцева, Д.В.Киселев, Н.Н.Спирина // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2014. - Т.114. - №10-2. - С.71-76.

8) Spirina, N. Adhesion molecules and matrix metalloproteinase-9 in patients with multiple sclerosis / N. Spirina, N.N. Spirin, A. Boyko // European journal of neurology. - May 2014. - V. 21(Suppl 1). - Abstracts of the Joint Congress of European Neurology. -P.515.

Список сокращений, принятых в работе

ВПРС - вторично-прогрессирующий рассеянный склероз

ГЭБ — гемато-энцефалический барьер

ДЭ - десквамированные эндотелиоциты

МА — молекулы адгезии

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПИТРС - препараты, изменяющие течение рассеянного склероза

ППРС - первично-прогрессирующий рассеянный склероз

PC — рассеянный склероз

РРС - ремиттирующий рассеянный склероз

СРБ — С-реактивный белок

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЭД - эндотелиальная дисфункция

EDSS - Expanded Disability Status Scale, Расширенная Шкала Инвалидизации FS - шкала функциональных систем ММР-9 - матриксная металлопротеиназа -9

sICAM -1 - растворимая форма межклеточной молекулы адгезии 1 типа (InterCellular Adhesion Molecule 1, CD54)

sPECAM-1 — растворимая форма молекулы адгезии тромбоцитов и эндотелиальных клеток 1 типа (Platelet/Endothelial Cell Adhesion Molecule 1, CD31)

sE-selectin - растворимая форма молекулы адгезии Е-селектина sP-selectin - растворимая форма молекулы адгезии Р-селектина vWF - фактор фон Виллебранда

СПИРИНА НАТАЛЬЯ НИКОЛАЕВНА

ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ У БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ

СКЛЕРОЗОМ

АВТОРЕФЕРАТ

Подписано в печать 08.07.15. Формат 60x90 1/16. Усл. печ. л. 1,87. Тираж 100 экз. Заказ № 15109.

Отпечатано в типографии ООО "Филигрань" 150049, г. Ярославль, ул. Свободы, д. 91, pechataet@bk.ru