Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Эндотелиальная дисфункция у больных ИБС кардиохирургического профиля. Диагностика, методы коррекции

На правах рукописи

I

Гукасян Лия Вартани

I |

Эндотелиальная дисфункция у больных ИБС кардиохирургического профиля. Диагностика, методы коррекции.

14.00.06 - Кардиология 14.00.44 -Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва 2005 г.

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Л.А. Бокерия Доктор медицинских наук С.Т. Мацкеплишвили

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Член-корр.РАМН, доктор медицинских наук,

профессор В.И. Маколкин

Доктор медицинских наук, профессор И.И. Скопин

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗРФ

о О

" часов на

Защита диссертации состоится ноаъ>{ОЛ 2005 года в " /4-заседании диссертационного совета Д.001Л5.01 при Научном Центре сердечно сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (117931, Москва, Рублевское шоссе 135).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан "¿Ч1 " ОнТ^Ь^о^ 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Д.Ш. Газизова

тШг ^0775

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы:

В начале 21 века атеросклероз, по-прежнему, остается одной из наиболее важных проблем человечества. Заболевание год от года молодеет и, несмотря на поступательное развитие медицинской науки, ставит все больше вопросов, многие из которых остаются без ответа.

Как системное заболевание, атеросклероз часто поражает несколько сосудистых бассейнов одновременно, с развитием в них соответствующих клинических проявлений или с преимущественной манифестацией в одном из них при бессимптомном, латентном течении в других. Такие больные, с мультифокальным атеросклерозом, являются наиболее сложной категорией пациентов, как по выбору адекватного хирургического и консервативного лечения, так и в отношении результатов лечебной тактики.

Во всех развитых странах созданы и эффективно действуют национальные программы по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний, включающие и кардиохирургическую помощь. Проблема хирургического лечения ишемической болезни сердца является одной и важнейших и актуальных проблем современной сердечно-сосудистой хирургии, что обусловлено рядом факторов, прежде всего большой клинической и социальной значимостью этой болезни. Однако окончательный результат реваскуляризации миокарда зависит не только от качества выполнимой операции, но и от таких факторов, как показатели реологии и гомеостаза, функционального состояния сосудистого эндотелия.

Результаты клинических и экспериментальных исследований,

проведенных в последнее десятилетие, показали нарушение функции эндотелия

в крупных и резистивных артериях при атеросклерозе и его основных факторах

риска. Дисфункция эндотелия является обязательным компонентом патогенеза

практически всех сердечно-сосудистых| ¿сЯблИйгцлй^. включая атеросклероз,

БИБЛИОТЕКА I

гипертонию, ишемическую болезнь сердца (ИБС), хроническую сердечную недостаточность (ХСН), а также участвует в воспалительных реакциях, аутоиммунных процессах, диабете, тромбозе, сепсисе, росте злокачественных опухолей и т. д.

Исследования последних лет показали, что главной опасностью для жизни человека является не сам атеросклероз, а наслаивающийся на него тромбоз артерий, приводящий к ишемии жизненно важных органов. Доказательствами того, что причиной развивающегося ИМ является тромбоз коронарной артерии, возникающий, как правило, на месте имеющейся атеросклеротической бляшки с поврежденной поверхностью, послужили исследования английских морфологов Davies & Thomas. Тромбоз коронарных артерий развивается в результате нарушения целостности атеросклеротической бляшки, нарушении ее эндотелиального покрова, адгезии тромбоцитов к экспонированным в просвет сосуда тромбогенным компонентам субэндотелия. Важную роль в инициации и регуляции процессов тромбообразования играют не только непосредственное механическое повреждение эндотелия, но и изменение его функциональных свойств, в первую очередь изменение баланса между антитромботической и протромботической активностью эндотелиальных клеток.

Работами Maseri и со авт. доказана роль спазма коронарных артерий в патогенезе острого коронарного синдрома. Результатом дисфункции эндотелия может быть обусловлена склонность к спазму в сегменте, расположенном вблизи атеросклеротической бляшки, или нарушение реакции сосуда в месте самой атеросклеротической бляшки.

Учитывая вышесказанное, изучение функциональной активности сосудистого эндотелия при различных состояниях у больных ИБС предоставит ценную информацию о состоянии пациентов, позволит более адекватно определить тактику дальнейшего обследования и лечения.

Цель исследования: изучение функционального состояния сосудистого эндотелия у пациентов с различной степенью распространенности атеросклеротического процесса, различным клиническим течением ИБС в дооперационном периоде, изучение состояния эндотелия в ближайшем послеоперационном периоде после различных операций реваскуляризации миокарда.

Задачи исследования:

1. Определить состояние эндотелиалъной функции у больных ИБС и сравнить полученные результаты у различных групп пациентов.

2. Изучить взаимосвязь между нарушением эндотелиалъной функции, состоянием свертывающей системы крови, а так же продукцией сосудистого фактора роста (УЕОР).

3. Оценить_степень нарушения эндотелиалъной функции у больных ИБС до и после различных операций реваскуляризации миокарда.

Научная новизна исследования:

Впервые проведено комплексное изучение функционального состояния сосудистого эндотелия у пациентов с различной степенью распространенности атеросклеротического процесса. Прослежена динамика изменений показателей функциональной активности эндотелия (УЕвР и фактора фон Виллебранда) у обследованных пациентов в до- и ближайшем послеоперационном периоде. Впервые на основе лабораторного мониторинга проведена сравнительная оценка различных методов реваскуляризации миокарда. Выявлена взаимосвязь между распространенностью и тяжестью атеросклеротического процесса с выраженностью реологических изменений крови. В процессе нашего исследования выявлена роль нарушения функции и морфологии эндотелия и реологии крови в развитии феномена по-геАо\у у пациентов после АКИГ. Практическая значимость:

В настоящей работе впервые изучена взаимосвязь между нарушением эндотелиалъной функции, состоянием свертывающей системы крови и

продукцией сосудистого фактора роста (УЕО!7). Установлено, что у пациентов с мулътифокальным атеросклерозом значительно нарушена ЭЗВД по сравнению с пациентами с ИБС. Выявлено, что активность фактора фон Виллебранда у пациентов с НС сопровождается повышением агрегации тромбоцитов, что приводит к повышению риска внутрисосудистого тромбообразования. Оценено влияние метода и объема реваскуляризации миокарда на функциональную активность эндотелия. Разработан метод ранней диагностики атеросклероза с помощью методов дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов и определения потокозависимой вазодилатации плечевой артерии с использованием манжеточной пробы. Положения выносимые на защиту:

Эндотелиальная дисфункция играет одну из ключевых ролей в развитии атеросклероза. При этом степень ее выраженности зависит от распространенности атероскл еретического процесса. У пациентов с мулътифокальным атеросклерозом определяется значительное нарушение эндотелиальной функции по сравнению с пациентами с изолированной ИБС и здоровыми добровольцами.

Выявление функциональных нарушений в системе сосудистого эндотелия с использованием методов функциональной диагностики позволит проводить раннюю диагностику атеросклероза, в том числе и на догоспитальном этапе.

Метод и объем хирургической реваскуляризации влияет на выработку эндотелиальных факторов. При этом наблюдается выраженное увеличение содержания свободного УЕОР и понижение активности фактора фон Виллебранда в плазме.

У всех пациентов необходимо прослеживать динамику изменения содержания в крови эндотелиальных факторов с целью выявления феномена по-геАо\у для дальнейшего наблюдения и коррекции. Реализация результатов работы:

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую

практику и находят применение в клинико-диагностическом отделении и отделении хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, а также могут быть использованы в других кардиохирургнческих клиниках. Апробация диссертационного материала.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 4 статьи в центральной печати. Работа апробирована на объединенной научной конференции клинико-диагностического отделения, отделения хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий, отделения хирургического лечения ИБС, отделения хирургического лечения ишемической болезни сердца и миниинвазивной хирургии, отделения рентгенхирургических и электрофизиологических методов исследования и лечения и апробации новейших технологий. НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева (Москва, 2004 г).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 3-х глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 153 литературных источника, в том числе 33 отечественных и 120 зарубежных авторов. Работа изложена на 100 страницах машинописного текста, содержит 6 таблиц, 9 рисунков.

Основное содержание диссертации

Материал и методы исследования:

Обследовано 60 пациентов, находившихся на лечении в клинико-диагностическом отделении НЦ ССХ РАМН им. А.Н. Бакулева с 2002 по 2004 г. Возраст пациентов в среднем составил 52±1,3 лет. Большинство бальных страдали стенокардией Ш - IV функционального класса (Ш ФК - 51,7 % пациентов, IV ФК - 34,48 %) по классификации Канадской Ассоциации

Кардиологов. 58,6 % пациентов в анамнезе перенесли инфаркт миокарда. Средняя продолжительность заболевания ишемичеекой болезнью сердца составила 5,7±0,9 лет. Контрольную группу составили 25 человек, сопоставимых по возрасту с основными группами, прошедших всестороннее обследование, и у которых не было выявлено патологии со стороны органов кровообращения. Учитывая ведущую клиническую симптоматику ИБС и наибольшую тяжесть поражения коронарного бассейна, всем больным первым этапом хирургического лечения была выполнена операция реваскуляризации миокарда. Во всех случаях это было аорто-коронарное шунтирование от 1 до 4 артерий. Эндотелиальная функция оценивалась исходно до операции, а затем, в динамике, после операции на 10-12-е сутки.

План обследования включал в себя общеклинические методы исследования, электрокардиографию, холтеровское мониторирование, эхокардиографию (ЭхоКГ), стресс-эхокардиографию, коронарографию и вентрикулографию.

Оценка эндотелиальной функции проводилась неинвазивным методом определения вызванной потоком эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) с применением ультразвука высокого разрешения в сопоставлении с эндотелийнезависимой (ЭНЗВД) плечевой артерии после сублингвального приема НТГ Изменения диаметра правой плечевой артерии оценивали с помощью широкополостного датчика 5,5 - 7 МГц с фазированной решеткой УЗ - системы Philips SD-800.

Артериальное давление измерялось на руке по методу Короткова. До начала исследования пациент лежал на спине в покое не менее 10 мин. В исходном состоянии измеряли диаметр артерии и скорость артериального кровотока с помощью спектрально анализа. Затем для получения увеличенного кровотока вокруг плеча накладывали манжету сфигмоманометра, накачивали ее до давления, на 50 мм. рт. ст. превышавшего систолическое АД, на 5 мин. Отсутствие кровотока по плечевой артерии (фаза окклюзии) контролировали с

помощью цветного доплеровского картирования потока. Диаметр плечевой артерии и АД измеряли за 30 с. до выпуска воздуха из манжеты. Сразу после выпуска воздуха из манжеты в течение первых 30 с. (фаза реактивной гиперемии) и 60 с. записывали диаметр артерии, линейную скорость кровотока, АД. Те же параметры оценивались через 15 мин. отдыха, после восстановления исходного диаметра артерии, после чего пациент получал сублингвально 250 мкг. нитроглицерина. Диаметр артерии измеряли на фиксированном расстоянии от анатомических маркеров.

Для постановки иммуноферментного анализа использовался набор human VEGF фирмы «CINIMMUNE» (США). Уровень сосудистого фактора роста (VEGF) изучался в плазме, стабилизированной гепарином. При определении активности фактора фон Виллебранда в плазме принцип исследования сочетал 2-шаговый ИФА с конечным флюоресцентным определением - энзим-связанный флюоресцентный анализ.

Результаты исследования:

Эндотелийзависимая вазодилатаиия у патентов с мулътифокалъным атеросклерозом.

Все обследованные нами пациенты до операции были разделены на 2 группы:

1 группа (п=39) - пациенты с гемодинамически значимым поражением 1 и более коронарных артерий (с изолированной ИБС).

2 группа (п= 21) - пациенты с гемодинамически значимым поражением 2-х и более артериальных бассейнов (с мультифокальным атеросклерозом).

Эндотелийзависимая вазодилатация в группе контроля (п=25) составила 9,7±1,9%.

У двух групп обследуемых пациентов проводился сравнительный анализ изменения диаметра плечевой артерии через 30 и 60 сек. после декомпрессии (ЭЗВД) Кроме того, обследуемые группы сравнивались по изменению средней

линейной скорости кровотока в те же временные интервалы, а так же по изменению диаметра плечевой артерии на фоне приема 250 мкг. нитроглицерина как показателя состояния эндотелийнезависимой вазодилатации.

При анализе функционального состояния эндотелия в обеих группах пациентов определяется выраженное снижение ЭЗВД. В I группе ЭЗВД на 30-й сек. после декомпрессии составила 7,07±1,67%, на 60-ой сек.- 6,87±1,62%, что оказалось достоверно выше, чем у пациентов П группы, у которых ЭЗВД составила 5,79±1,83% и 5,48±1,73% соответственно (р<0,001).

У пациентов П группы обращало на себя внимание снижение средней ЛСК на 30-й и 60-й сек. после декомпрессии.

Линейная скорость кровообращения является показателем состояния микроциркуляции и зависит от множества причин, в том числе и от периферического сопротивления, при этом, при декомпрессии плечевой артерии ЛСК в ней повышается с последующим возвратом к исходным величинам, что наблюдалось в контрольной группе и у пациентов I группы: 30 сек.- 27,11±4,8 см/сек., 60 сек - 16,09±2,9 см/сек., при исходной ЛСК - 14,5±2,2 см/сек (р<0,05). Если же при удалении манжеты и при увеличении диаметра плечевой артерии ЛСК не увеличивается, либо снижается, то это говорит о нарушениях на уровне, расположенном ниже уровня наложения манжеты, т.е. на уровне микроциркуляции.

Этот феномен отмечался у пациентов П группы с мультифокальным атеросклерозом, у которых средняя ЛСК на 30-й сек. после декомпрессии составила 17,39±4,07 см/сек. (р<0,001), на 60-й сек.- 10,93±2,03 см/сек. соответственно (при исходной ЛСК=15,8±5,5 см/сек.).

Полученные результаты подтверждают значительную степень нарушения эндотелийзависимой вазодилатации у пациентов с мультифокальным атеросклерозом даже на фоне приема антиангинальных препаратов, улучшающих функцию сосудистого эндотелия.

Эпдотелийпезавиашая вазодилатаиия у пациентов с мультифокалъным атеросклерозом.

Эндотелийнезависимая вазодилатшщя оценивалась путем измерения диаметра плечевой артерии на фоне приема 250 мкг НТГ В группе контроля ЭНЗВД составила в среднем 17,2±1,1% У пациентов I группы ЭНЗВД составила 7,07±1,67%, что выше, чем у пациентов П группы, в которой ЭНЗВД составила 5,48 ±1,73% (р<0,001).

У пациентов I группы отмечался значительный прирост средней ЛСК на фоне приема НТГ-18,84±4,38 см/сек. (при исходной средней ЛСК 14,5±2,2), по сравнению со Б группой - 14,9±5,89 см/сек. (при исходной средней ЛСК 14,5±5,37 см/сек.)(р<0,001).

Полученные и изложенные выше данные говорят о более выраженном снижении эластичности и растяжимости сосудов у пациентов с мультифокалъным атеросклерозом

В ходе нашего исследования мы обратили внимание на то, что у ряда пациентов в обеих группах развивается парадоксальная реакция на НТГ, проявляющаяся не в увеличении диаметра плечевой артерии, а, наоборот, в вазоконстрикции При опросе, выяснялось, что прием нитроглицерина не помогает при возникновении ангинозного приступа, либо необходимо его большое количество (4-5 таб. или больше на прием) Так, в I группе у 7 пациентов (17,9%) в ответ на прием НТГ диаметр плечевой артерии уменьшался на 2,2±1,9 %, во П группе у 5 пациентов (23,8%) - на 4,2±2,0 %

Полученные данные являются подтверждением наличия извращенной реакции на нитраты, что может служить показанием к замене одной группы нитратов на другую, либо к отказу от них в терапии у конкретных пациентов.

Взаимосвязь между потокозависимой вазодилатаиией плечевой артерии и толщиной комплекса И+М общих сонных артерий на разных стадиях атеросклероза.

По толщине комплекса интима + медия (И+М) общих сонных артерий все пациенты были разделены нами на 3 группы:

I группу (п=17) составили пациенты с толщиной комплекса И+М до 1 мм. И группу (п=26) - пациенты с толщиной комплекса И+М от 1,1 до 1,5 мм. 1П группу (п=17) - пациенты с толщиной комплекса И+М от 1,6 до 2,0 мм.

У пациентов всех 3-х групп оценивалась взаимосвязь между ЭЗВД и толщиной комплекса И+М общих сонных артерий. В I группе, где толщина комплекса И+М в среднем 0,97±0,055 мм., ЭЗВД составила 7,13±1,74%, что значительно выше по сравнению со П группой (толщина И+М = 1,28±0,045 мм.), где ЭЗВД составила 1,41±1,83% (р<0,05). У пациентов же Ш группы с толщиной комплекса И+М = 1,72±0,053 мм. ЭЗВД оказалось незначительно ниже, чем у пациентов П группы (ЭЗВД= 1,05±1,5%Хр<0,001). Таким образом, нами выявлена прямая корреляция между толщиной комплекса И+М общих сонных артерий и степенью нарушения функции сосудистого эндотелия. Кроме общего количества обследованных пациентов (п=60), нами была обследована группа пациентов с болевым синдромом в грудной клетке, у которых по данным ангиографии не было выявлено гемодинамически значимого поражения коронарных артерий (п=10), которых мы объединили в IV группу. Толщина комплекса И+М составила у них 1,2±0,9 мм, ЭЗВД на 60-ой сек. после декомпрессии - 6,9±0,9%, что ниже, чем у группы контроля (9,7±1,9%) (р<0,05).

Полученные нами данные свидетельствуют, что на ранних стадиях атеросклероз может быть диагностирован с помощью неинвазивных методов обследования: анатомически - методом определения толщины комплекса И-гМ общих сонных артерий, функционально - с помощью определения потокозависимой вазодилатации плечевой артерии при использовании манжеточной пробы.

Исходный уровень свободного УЕОР в плазме у патентов с ИБС.

Как было установлено в результате проведенных исследований, уровень фактора роста, вырабатываемого эндотелием, в группе контроля (УЕОР -61,8±4,5 р^т1.) значительно уступает таковому в плазме у больных ИБС до оперативного вмешательства (УЕОР - 743,89±127,14 (р<0,001).

Полученные данные указывают на то, что, по-видимому, ишемия миокарда является стимулом, запускающим компенсаторные механизмы организма, одним из которых является функциональная активация сосудистого эндотелия. Исходный уровень УЕОР в плазме больных с более тяжелым исходным клиническим состоянием (IV ФК Т<ГУНА и нестабильная стенокардия) несколько выше (836,6±181,36 и 824,46±381,67 соответственно),

чем у больных с П1 ФК (742,4±245,9 р§/ш1.)(р<0,001) (таб.1).

Дооперационный уровень УЕОР был незначительно выше у больных с большим поражением коронарного русла и, соответственно, с последующим большим объемом оперативного вмешательства. Следует отметить, что у пациентов с менее сохранной сократительной функцией ЛЖ (ФВ<50%) содержание в плазме УЕОР оказалось достоверно ниже (753,17±134,08 рц/п11.), чем у пациентов без признаков ремоделирования ЛЖ (ФВ>50%) (942,16±344,02 р^т1.) (р<0,0001).

Таким образом, анализ дооперационного уровня УЕвР в плазме показал, что его содержание достоверно выше у больных ИБС по сравнению с группой здоровых доноров; содержание УЕОР прямо коррелирует с исходной тяжестью состояния больного; при более выраженном нарушении сократительной способности миокарда ЛЖ эндогенный выброс УЕХЗР значительно снижен.

Динамика содержания УЕОР в плате крови в результате хирургической реваскуляризаиии миокарда.

Как можно заключить из полученных результатов, на 10-12-ые сутки после оперативного вмешательства содержание свободного УЕОР возрастает.

Таблица 1

Динамика содержания УЕСР в плазме крови в результате хирургической реваскуляризации миокарда

УЕСР

Все больные До операции После операции р*/т1 Степень изменения

все больные (п =60) шл»±т,и 1260*132,36* 1,7

1-ШФК(п=32) 742,4±245,9 1213,62±185,16* 1,6

IV ФК (п=20) 836,6±181,36 1307,9*203,82* 1,56

НС (п«8) 824,46±381,67 1623,42±402,53* 1,97

ФВ ЛЖ<50 (п=16) 942,16±344,02 1159,07±330,88 1ДЗ

ФВ ЛЖ>50 (п=44) 753,17±134,08 1350,84± 132,44 1,79

Объем операции 12 шунта (п=28) 698,46±176,96 1250,68±173,11 1,79

Объем операции >3 шунтов (п=32) 775,2±186,8 1264,9±202,34 1,6

Время пережатия аорты <60 мин. (п=6> 989,4±607,14 1451^56835* 1,47

Время пережатия аорты 60-90 мин. (п=26) 682,08± 163,02 1170,2±204,31 1,7

Время пережатия яорты>90 мин (п=10) 711,22±313,42 1565,9±334,6 2,2

И К (п=44) 711,86±140,57 1588,09±160,28** га

Время ИК 100-150 мин (п=24) 774,68 ±207,21 1230,03±215,16* 1,59

Время ИК>150 мни (п=18) 716Д±207,08 1441,«±272,07* 2

МИРМ (п=16) 804,48*295,61 1150,71±240,566** 1,43

*-р<0.05, **-р<0.001

При этом выраженность изменений коррелирует с объемом хирургического вмешательства и тяжестью дооперационного состояния

больного. Так, при исходно более сниженной сократительной функции миокарда (ФВ<50%), п/о уровень свободного УЕвР в плазме возрастает в 1,23 раза, тогда как при ФВ>50%, почти в 2 раза, что может свидетельствовать о более сильной активации компенсаторных возможностей миокарда во втором случае (таб.1).

При более длительном пережатии аорты, более 90 мин, регистрируется более мощный выброс свободного УЕОБ, чем при длительности пережатия меньше 60 мин., хотя в обеих группах уровень возрастает (таб. 1).

Полученные нами данные можно объяснить воздействием ИК на организм В результате данного воздействия запускается каскад реактивных изменений в различных системах организма, в том числе и системе эндотелия. Клинические последствия воздействия ИК на организм инициируются комплементом, гистамином, лейкотриенами и выбросом свободных радикалов и протеиназ, что проявляется обычно в виде ишемии и отека миокарда.

Так, нарушение сосудистого тонуса вследствие сокращения посткапиллярного эндотелия, вызванного гистамином или серотонином, влечет за собой секвестрацию плазмы и лейкостаз. Эти факторы способствуют активации эндотелия, а также поддерживают процесс воспаления.

Исходный уровень содержания фактора Фон Виллебрстда в плазме у больных ИБС.

Как было установлено в результате проведенных исследований, активность фактора фон Виллебранда в плазме всех групп пациентов с ИБС выше (135,79±17,8%), чем в группе контроля (67,5±10,2%Хр<0.001). Наиболее высокая активность наблюдалась в группе пациентов с нестабильной стенокардией (160,96±78,29%). Достоверные различия наблюдались также между группой больных с более тяжелым клиническим течением заболевания (IV ФК ЫУНА) (117,2± 18,46%) и группой пациентов с относительно легким течением (1-Ш ФК) (107,35±26%Хр<0.001). Агрегация же тромбоцитов у

пациентов с клинической картиной стабильной стенокардии достоверно не отличалась и в обеих группах была ниже нормы (44,42±1,14% и 45,1 ±2,057% соответственно).

В группе пациентов с НС агрегация тромбоцитов оказалась значительно выше (61,75±3,9%) (р<0.001) У пациентов с менее сохранной сократительной функцией ЛЖ (ФВ<50%) активность в плазме фактора фон Виллебранда оказалось достоверно выше (131,9±23,42%), чем у пациентов без признаков с ФВ ЛЖ >50% (79,11± 10,41%) (р<0.05).

Таким образом, полученные данные указывают на то, что при НС наблюдается повышение секреции фактора фон Виллебранда эндотелиальными клетками, что является свидетельством того, что развитие НС ассоциировано с изменениями функционального состояния эндотелия, которые могут быть связаны с активацией и повреждением эндотелиальных клеток. Мы полагаем, что подобные взаимосвязи, отличающие стабильную стенокардию от нестабильной, являются отражением одного из важных звеньев в патогенезе этого заболевания - нарушение аититромботических функций эндотелия и/или снижения чувствительности тромбоцитов по отношению к эндотелиальным антиагреагантам. Результатом этих патологических изменений является повышение риска внутрисосудистого тромбообразования - основной причины развития НС.

Динамика изменения активности фактора фон Виллебранда в плазме крови в результате хирургической реваскуляризаши миокарда.

Анализируя полученные данные, мы видим, что у всех пациентов после оперативного вмешательства прослеживается ярко выраженная тенденция к понижению уровня активности фактора фон Виллебранда в плазме (таб. 2). Однако, после операций с ИК, снижение активности происходит меньше (в 1,5 раза) по сравнению с послеоперационным периодом у пациентов с

миниинвазивной реваскуляризацией миокарда, после которой наблюдается понижение активности фактора фон Виллебранда в 2,36 раз.

Снижение активности в зависимости от длительности ИК практически не различалось (таб. 2).

Таблица 2

Изменение активности фактора фон Виллебранда в результате хирургической реваскулярюации миокарда.

Фактор фон Виллебранда (%)

До операции После операции

Общее количество пациентов (п=60) 127,33±19,11 71,776±6,26»

Объем операции 1-2 шунта (п=28) 138,88±30,39 79,77±12,29**

Объем операции >3 шунтов (п=32) 102,8±20,4 64,03±4,7»

Время пережатия аорты <60 мин. (п=6) 156,9460,28 80,27±7,41**

Время пережатия аорты 60-90 мин (п=2б) 135,1±35,09 79,12±16,77**

Время пережатия аорты>90 мин (п=10) 90,15±13,33 64,55±5,14»»

ИК (п=44) 108,392±16,96 71,09±4,389*

Время ИК 100-150 мин (п=24) 109,6±15,76 71,414±6,346*

Время ИК>150 мин (п=18) 114,1±36,43 68,33±6,5**

МИРМ(п=16) 165,33±51,449 69,97±20,195**

*-р<0.05, **-р<0.001

Так, при длительности ИК больше 150 мин. Снижение активности фактора фон Виллебранда составило 1,67 раз, а при ИК длительностью от 100 до 150 мин.- в 1,5 раза. Наибольшая степень понижения активности фактора фон Виллебранда наблюдалась у пациентов, время пережатия аорты у которых составило менее 60 мин (в 1,9 раз). У пациентов же, у которых время пережатия аорты составило от 60 до 90 мин. и больше степень понижения активности плазмы составила 1,7 и 1,36 раз соответственно. Кроме того,

согласно полученным нами данным, снижение активности плазмы не зависело от объема реваскуляризации.

И у пациентов с объемом операции 1 -2 шунта, и у пациентов с 3 и более шунтами тенденция к понижению активности фактора фон Виллебранда оказалась практически одинаковой (в 1,7 и 1,6 раз соответственно) (таб. 2). Таким образом, основываясь на полученные результаты, мы можем сделать вывод, что при устранении факторов, приводящих к ишемии миокарда, функция эндотелия постепенно восстанавливается, что проявляется в понижении протромботической активности эндотелиальных клеток. Однако, при ИК, когда эндотелий играет роль модулятора коагуляции, фибринолиза и функции тромбоцитов, а также является объектом взаимодействия потока крови с тканями, это воздействие вызывает быструю реакцию целого ряда факторов -простагландинов, N0, фактора Виллебранда, брадикинина Под действием ИК происходит выброс цитотоксинов, действующих на эндотелиальные клетки. Это приводит к моментальному расстройству целого ряда механизмов, ответственных за гомеостаз. Таким образом, в основе комплекса расстройств в ответ на ИК лежит нарушение нормального отношения между кровью и сосудистой стенкой, спровоцированное лейкоцитарно-эндотелиальным взаимодействием. Причем эндотелиальные клетки являются не только мишенью для воздействия молекул, возникающих вследствие ИК, но и сами активируют поверхность гранулоцитов Этим и можно объяснить тот факт, что в результате операций с ИК понижение активности фактора Виллебранда происходит гораздо меньше, чем при миниинвазивной реваскуляризации миокарда

Нарушение функции эндотелия и феномен «невозобновления кровотока» (по-геПш).

В ходе нашего исследования нами была замечена взаимосвязь между повышенным уровнем эндотелиальных факторов (УЕОР и фактора фон Виллебранда) и сохраняющимися нарушениями сократительной функции

миокарда (ФВ<50%), сочетающимися с увеличением размеров полости ЛЖ у некоторых пациентов после операций АКШ. Мы обратили внимание, что у ряда пациентов, которым была выполнена адекватная реваскуляризация миокарда (без наличия крупноочагового и трансмурального ИМ в анамнезе), сохранялась низкая ФВ ЛЖ (<50%) и развивалась дилатация полости ЛЖ (повышение КДО и КСО).

Проанализировав полученные данные, было замечено, что уровень активности фактора фон Виллебранда у таких пациентов в п/о периоде выше (117,79±17,8%), чем у пациентов с размерами полости ЛЖ, соответствующими возрастным и половым нормам и сохранной сократительной функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ>50%), у которых он составил 91,89±22,67% (р<0,001). Что же касается п/о уровня свободного УЕОБ, то нами выявлена обратная корреляция между его уровнем и характеристиками сократительной функции миокарда ЛЖ. Так, у пациентов с пониженными характеристиками сократительной функции миокарда ЛЖ (КДО 162,43±16,6 мл., КСО- 75,29±12,24 мл., ФВ ЛЖ<50%) он составил 1234,47±335,427 рё/т1, тогда как у пациентов с нормальной сократительной функцией ЛЖ (КДО 123,7±6,79 мл., КСО- 57,43±4,5 мл., ФВ ЛЖ>50%) - 1319,55*138,35 р^ш! (р<0,001) (таб. 3).

ТаблииаЗ

Содержание эндотелиальных факторов в плате у пациентов с различной сократительной функцией ЛЖ.

ФВ ЛЖ<50% КДО ЛЖ = 162,43 мл КСО ЛЖ = 75,29 мл ФВ ЛЖ>50% КДО ЛЖ= 123,7 мл КСО ЛЖ= 57,43 мл

\TEGF (рх/т!) 1234,47±335,4 1319,55±138,35

фактор фон Виллебранда (%) 117,79±17,8 91,89±22,67

Как уже давно известно, феномен по-гейо\у можно определить как неадекватную перфузию миокарда через данный сегмент коронарной

циркуляции без ангиографических проявлений механической закупорки сосудов. Этот феномен встречается после вмешательств на коронарных артериях (коронарография, баллонная ангиопластика, стентирование, аортокоронарное шунтирование). Развитие феномена по-геАолу существенно ухудшает клиническое течение заболевания, увеличивая число случаев застойной сердечной недостаточности и госпитальную летальность.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с мультифокальным атеросклерозом, даже на фоне приема антиангинальных препаратов, улучшающих функцию сосудистого эндотелия, определяется значительное нарушение ЭЗВД по сравнению с пациентами с изолированной ИБС и группой контроля.

2. Парадоксальная реакция на НТГ, проявляющаяся в вазоконстрикции плечевой артерии при манжеточной пробе, в сочетании с отсутствием эффекта от приема нитроглицерина при возникновении ангинозного приступа, является подтверждением наличия извращенной реакции на нитраты.

3. Сочетание определения толщины комплекса И+М общих сонных артерий методом дуплексного сканирования б/ц сосудов и потокозависимой вазодилатации плечевой артерии при манжеточной пробе позволяет проводить раннюю диагностику атеросклероза, в том числе на догоспитальном этапе.

4. У пациентов с изолированной ИБС и мультифокальным атеросклерозом выявляется повышенное содержание свободного \TEGF (743,89±127,14 Р£/т1) и повышенная активность фактора фон Виллебранда (135,79±17,8%) по сравнению со здоровыми лицами, при этом, содержание свободного УЕОБ в плазме зависит от тяжести клинического состояния пациентов и от степени снижения сократительной функции ЛЖ, а активность фактора фон Виллебранда коррелирует с агрегацией

тромбоцитов, особенно при НС, что приводит к активации внутрисосудистого пути свертывания крови и повышает риск внутрисосудистого тромбообразования.

5. Хирургическая реваскуляризация миокарда у больных ИБС приводит к выраженному увеличению содержания свободного \TEGF (1260±132,36 р^т!) и понижению активности фактора фон Виллебранда в плазме (71,776±6,26%), при этом динамика данных факторов зависит от метода и объема реваскуляризации.

6. У части пациентов и/о аортокоронарного шунтирования определяется длительное повышение активности фактора фон Виллебранда (117,79±17,8%), что сочетается с увеличением размеров полости (КДО/КСО) и понижением ОФВ ЛЖ, что может быть объяснено феноменом по-геАо«г, развивающимся вследствие нарушения функции и морфологии эндотелия и реологии крови.

Практические рекомендации

1. Всем пациентам с ИБС и мультифокальным атеросклерозом рекомендуется проведение манжеточной пробы и пробы с НТГ с целью оценки эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации. Нарушение эндотелийзависимой вазодилатации, в сочетании с отсутствием эффекта от приема НТГ при возникновении ангинозного приступа, может служить показанием к замене одной группе нитратов на другую, либо к отказу от них в терапии.

2. У пациентов с жалобами на ангинозные боли при отсутствии поражения коронарных артерий по данным ангиографии следует проводить дуплексное сканирование б/ц сосудов с целью определения толщины комплекса И+М общих сонных артерий в сочетании с манжеточной пробой для определения

потокозависимой вазодилатации плечевой артерии, что позволит провести раннюю диагностику атеросклероза.

3. У всех пациентов до и после операции реваскуляризации миокарда рекомендуется определение содержания эндотелиальных факторов в плазме крови, что в сочетании с увеличением размеров полости (КДО/КСО) и понижением ОФВ ЛЖ, позволит выявить феномен no-reflow с целью дальнейшего наблюдения и коррекции

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации.

1. Назаретян Э.Е., Сисакян A.C., Атаян Л.Е., Бабаян A.A., Гукасян Л.В. "Особенности позднего ремоделирования левого желудочка у больных сахарным диабетом П типа, перенесших инфаркт миокарда" // В журнале: "Медицинский вестник Эребуни".- 2000 - №1, стр. 9-10

2. Сисакян A.C., Гукасян Л.В., Мкртчян Л.Г., Камалов Г.Г., Авакян С.А. "Роль количественного определения объемной фракции интерстициального коллагена и фибронектина в патогенезе ремоделирования миокарда при дилатационной кардиомиопатии." // В журнале: "Клиническая медицина" -2001 - №6 - стр.24-26

3. Спиридонов A.A., Бузиашвили Ю.И., Тутов Е.Г., Аракелян B.C., Абдулгасанов P.A., Шумилина М.В., Азарян A.C., Гукасян Л.В. "Отдаленные результаты хирургического лечения больных с синдромом Лериша"' // В сборнике: УП ежегодная сессия Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. 25-27 мая 2003г, - Москва - Тезисы - с.72

4. Бузиашвили Ю.И., Ключников И.В., Шумилина М.В., Гукасян Л.В., Ушерзон М.Б., Иващенко A.A. "Оценка функции эндотелия сосудов у больных ИБС с множественным поражением коронарных артерий" // В сборнике: УП ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой

хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. 25-27 мая 2003г, - Москва - Тезисы - с 188

5. Спиридонов A.A., Бузиашвили Ю.И., Аракелян B.C., Тутов Е.Г., Азарян A.C., Абдулгасанов P.A., Шумилина М.В., Гукасян JI.B. "Влияние ишемической болезни сердца на отдаленные результаты после реконструктивных операций на аорто-бедренном сегменте" //В сборнике; Восьмая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. 16-18 мая 2004 г, - Москва - Тезисы - с.142

6. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Мацкеплишвили СТ., Гукасян Л.В., Енокян Л.Г "Оценка функции эндотелия у больных ИБС с мультифокальным атеросклерозом, получающих антиангинальную терапию" // В сборнике: Восьмая ежегодная сессия Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. 16-18 мая 2004 г, - Москва - Тезисы - с. 182

7. Бузиашвили Ю.И., Макаренко В.Н., Енокян Л.Г., Гукасян Л.В. "Возможности сгресс-ЭхоКГ и ЖТ для выявления локализации поражений коронарных артерий" // В сборнике. Восьмая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. 16-18 мая 2004 г, - Москва -Тезисы - с.302

8. Бузиашвили Ю.И., Мацкеплишвили С.Т., Гукасян Л В, Енокян Л.Г. "Изучение эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии у больных с ишемической болезнью сердца методом дуплексного сканирования" //В сборнике: Восьмая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. 16-18мая2004 г,-Москва Тезисы с.321

9. Бузиашвили Ю.И., Мацкеплишвили С.Т, Гукасян Л.В., Енокян Л Г " Эндотелиальная дисфункция, как ключевое звено атеросклероза" //В

журнале: "Актуальные проблемы современной науки" - №3. 2004 г. Стр.96101.

10. Мацкеплишвили СТ., Гукасян Л.В., Камардинов Д.Х., Степанов М.М., Мадоян С.В, Бузиашвили Ю.И. «Эндотелиальная дисфункция как ключевое звено развития атеросклероза. Терапевтические стратегии при эндотелиальной дисфункции (обзор)» //В сборнике: Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Том 5 №9; сентябрь 2004 г. с.76-83.

г ч

ч

*

i

Принято к исполнению 16/06/2005 Исполнено 17/06/2005

Заказ № 937 Тираж: 100 экз..

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 www.autoreferat.nl

»20115

РНБ Русский фонд

2006-4 18088

В начале 21 века атеросклероз, по-прежнему, остается одной из наиболее важных проблем человечества. Заболевание год от года молодеет и, несмотря на поступательное развитие медицинской науки, ставит все больше вопросов, многие из которых остаются без ответа (4).

Как системное заболевание, атеросклероз часто поражает несколько сосудистых бассейнов одновременно, с развитием в них соответствующих клинических проявлений или с преимущественной манифестацией в одном из них при бессимптомном, латентном течении в других. Такие больные, с мультифокальным атеросклерозом, являются наиболее сложной категорией пациентов, как по выбору адекватного хирургического и консервативного лечения, так и в отношении результатов лечебной тактики

4)

Самым распространенным проявлением атеросклероза является ишемическая болезнь сердца. Летальность от проявлений ИБС, прежде всего от инфаркта миокарда, продолжает занимать первое место в мире, значительно опережая этот показатель при онкологических заболеваниях и при инсульте (4, 5, 7,112).

Во всех развитых странах созданы и эффективно действуют национальные программы по профилактике и лечению сердечнососудистых заболеваний, включающие и кардиохирургическую помощь. Одним из выдающихся достижений медицины нашего века является разработка и внедрение в клиническую практику операций коронарного шунтирования у пациентов с ишемической болезнью сердца. Проблема хирургического лечения ишемической болезни сердца является одной и важнейших и актуальных проблем современной сердечно-сосудистой хирургии, что обусловлено рядом факторов, прежде всего большой клинической и социальной значимостью этой болезни. Однако окончательный результат реваскуляризации миокарда зависит не только от качества выполнимой операции, но и от таких факторов, как показатели реологии и гомеостаза, функционального состояния сосудистого эндотелия.

Результаты клинических и экспериментальных исследований, проведенных в последнее десятилетие, показали нарушение функции эндотелия в крупных и резистивных артериях при атеросклерозе и его основных факторах риска. Дисфункция эндотелия является обязательным компонентом патогенеза практически всех сердечно-сосудистых заболеваний, включая атеросклероз, гипертонию, ишемическую болезнь сердца (ИБС), хроническую сердечную недостаточность (ХСН), а также участвует в воспалительных реакциях, аутоиммунных процессах, диабете, тромбозе, сепсисе, росте злокачественных опухолей и т. д. (1).

Исследования последних лет показали, что главной опасностью для жизни человека является не сам атеросклероз, а наслаивающийся на него тромбоз артерий, приводящий к ишемии жизненно важных органов (5). Доказательствами того, что причиной развивающегося ИМ является тромбоз коронарной артерии, возникающий, как правило, на месте имеющейся атеросклеротической бляшки с поврежденной поверхностью, послужили исследования английских морфологов Davies & Thomas (58). Еще одной классической морфологической работой, свидетельствующей о наличии внутрикоронарного тромбоза при нестабильной стенокардии, является исследование Е. Falk, опубликованное в 1985 г. (71). Тромбоз коронарных артерий развивается в результате нарушения целостности атеросклеротической бляшки, нарушении ее эндотелиального покрова, адгезии тромбоцитов к экспонированным в просвет сосуда тромбогенным компонентам субэндотелия. Важную роль в инициации и регуляции процессов тромбообразования играют не только непосредственное механическое повреждение эндотелия, но и изменение его функциональных свойств, в первую очередь изменение баланса между антитромботической и протромботической активностью эндотелиальных клеток (Cines D.B., 1998).

Работами Maseri и соавт. (107) доказана роль спазма коронарных артерий в патогенезе острого коронарного синдрома. Результатом дисфункции эндотелия может быть обусловлена склонность к спазму в сегменте, расположенном вблизи атеросклеротической бляшки, или нарушение реакции сосуда в месте самой атеросклеротической бляшки.

Учитывая вышесказанное, изучение функциональной активности сосудистого эндотелия при различных состояниях у больных ИБС предоставит ценную информацию о состоянии пациентов, позволит более адекватно определить тактику дальнейшего обследования и лечения.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования явилось изучение функционального состояния сосудистого эндотелия у пациентов с различной степенью распространенности атеросклеротического процесса, различным клиническим течением ИБС в дооперационном периоде и состояние эндотелия в ближайшем послеоперационном периоде после различных операций реваскуляризации миокарда.

В работе были поставлены следующие задачи:

1. Определить состояние эндотелиальной функции у больных ИБС и сравнить полученные результаты у различных групп пациентов.

2. Изучить взаимосвязь между нарушением эндотелиальной функции, состоянием свертывающей системы крови, а так же продукцией сосудистого фактора роста (VEGF).

3. Оценитъстепень нарушения эндотелиальной функции у больных ИБС до и после различных операций реваскуляризации миокарда.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено комплексное изучение функционального состояния сосудистого эндотелия у пациентов с различной степенью распространенности атеросклеротического процесса. Прослежена динамика изменений показателей функциональной активности эндотелия (VEGF и фактора фон Виллебранда) у обследованных пациентов в до- и ближайшем послеоперационном периоде. Впервые на основе лабораторного мониторинга проведена сравнительная оценка различных методов реваскуляризации миокарда.

Выявлена взаимосвязь между распространенностью и тяжестью атеросклеротического процесса с одной стороны, и выраженностью реологических изменений крови - с другой.

В процессе нашего исследования выявлена роль нарушения функции и морфологии эндотелия и реологии крови в развитии феномена no-reflow у пациентов после АКШ.

Разработана возможность ранней диагностики атеросклероза, в том числе на догоспитальном этапе с помощью метода дуплексного сканирования б/ц сосудов (определение толщины комплекса И+М общих сонных артерий) и определения потокозависимой вазодилатации плечевой артерии при манжеточной пробе.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Диссертационная работа является фрагментом целевой исследовательской программы: « Разработка и совершенствование методов неинвазивной диагностики и лечения мультифокального атеросклероза ».

В настоящей работе впервые изучена взаимосвязь между нарушением эндотелиальной функции, состоянием свертывающей системы крови и продукцией сосудистого фактора роста (VEGF).

Установлено, что у пациентов с мультифокальным атеросклерозом, на фоне антиангинальной терапии, значительно нарушена ЭЗВД по сравнению с пациентами с ИБС. У пациентов с ИБС, в отличие от здоровых лиц, нарушена функциональная активность сосудистого эндотелия, что проявляется в повышении в сыворотке содержания VEGF и активности фактора фон Виллебранда. Выявлено, что активность фактора фон Виллебранда у пациентов с НС сопровождается повышением агрегации тромбоцитов, что приводит к повышению риска внутрисосудистого тромбообразования.

Разработан метод ранней диагностики атеросклероза с помощью методов дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов и определения потокозависимой вазодилатации плечевой артерии с использованием манжеточной пробы.

Оценено влияние метода и объема реваскуляризации миокарда на функциональную активность эндотелия.

Проведенное исследование позволило выявить взаимосвязь между развитием феномена no-reflow в послеоперационном периоде и нарушением функции и морфологии эндотелия, а так же реологии крови.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Эндотелиальная дисфункция играет одну из ключевых ролей в развитии атеросклероза. При этом, степень ее выраженности зависит от распространенности атеросклеротического процесса.

У пациентов с мультифокальным атеросклерозом определяется значительное нарушение эндотелиальной функции по сравнению с пациентами с изолированной ИБС и здоровыми добровольцами.

Выявление функциональных нарушений в системе сосудистого эндотелия с использованием методов функциональной диагностики позволит проводить раннюю диагностику атеросклероза, в том числе и на догоспитальном этапе.

Метод и объем хирургической реваскуляризации влияет на выработку эндотелиальных факторов. При этом наблюдается выраженное увеличение содержания свободного VEGF и понижение активности фактора фон Виллебранда в плазме. У всех пациентов необходимо прослеживать динамику изменения содержания в крови эндотелиальных факторов с целью выявления феномена no-reflow для дальнейшего наблюдения и коррекции.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с мультифокальным атеросклерозом, даже на фоне приема антиангинальных препаратов, улучшающих функцию сосудистого эндотелия, определяется значительное нарушение ЭЗВД по сравнению с пациентами с изолированной ИБС и группой контроля.

2. Парадоксальная реакция на НТГ, проявляющаяся в вазоконстрикции плечевой артерии при манжеточной пробе, в сочетании с отсутствием эффекта от приема нитроглицерина при возникновении ангинозного приступа, является подтверждением наличия извращенной реакции на нитраты.

3. Сочетание определения толщины комплекса И+М общих сонных артерий методом дуплексного сканирования б/ц сосудов и потокозависимой вазодилатации плечевой артерии при манжеточной пробе позволяет проводить раннюю диагностику атеросклероза, в том числе на догоспитальном этапе.

4. У пациентов с изолированной ИБС и мультифокальным атеросклерозом выявляется повышенное содержание свободного VEGF (743,89±127,14 pg/ml) и повышенная активность фактора фон Виллебранда (135,79+17,8%) по сравнению со здоровыми лицами, при этом, содержание свободного VEGF в плазме зависит от тяжести клинического состояния пациентов и от степени снижения сократительной функции ЛЖ, а активность фактора фон Виллебранда коррелирует с агрегацией тромбоцитов, особенно при НС, что приводит к активации внутрисосудистого пути свертывания крови и повышает риск внутрисосудистого тромбообразования.

5. Хирургическая реваскуляризация миокарда у больных ИБС приводит к выраженному увеличению содержания свободного VEGF (1260±132,36 pg/ml) и понижению активности фактора фон Виллебранда в плазме (71,776±6,26%), при этом динамика данных факторов зависит от метода и объема реваскуляризации.

6. У части пациентов п/о аортокоронарного шунтирования определяется длительное повышение активности фактора фон Виллебранда (117,79±17,8%), что сочетается с увеличением размеров полости (КДО/КСО) и понижением ОФВ ЛЖ, что может быть объяснено феноменом no-reflow, развивающимся вследствие нарушения функции и морфологии эндотелия и реологии крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам с ИБС и мультифокальным атеросклерозом рекомендуется проведение манжеточной пробы и пробы с НТГ с целью оценки эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации. Нарушение эндотелийзависимой вазодилатации, в сочетании с отсутствием эффекта от приема НТГ при возникновении ангинозного приступа, может служить показанием к замене одной группе нитратов на другую, либо к отказу от них в терапии.

2. У пациентов с жалобами на ангинозные боли при отсутствии поражения коронарных артерий по данным ангиографии следует проводить дуплексное сканирование б/ц сосудов с целью определения толщины комплекса И+М общих сонных артерий в сочетании с манжеточной пробой для определения потокозависимой вазодилатации плечевой артерии, что позволит провести раннюю диагностику атеросклероза.

3. У всех пациентов до и после операции реваскуляризации миокарда рекомендуется определение содержания эндотелиальных факторов в плазме крови, что в сочетании с увеличением размеров полости (КДО/КСО) и понижением ОФВ ЛЖ, позволит выявить феномен no-reflow с целью дальнейшего наблюдения и коррекции.