Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация комплексного лечения ранних постгастрорезекционных осложнений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

004614675

На правах рукописи

Смолькина Антонина Васильевна

ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАННИХ ПОСТГАСТРОРЕЗЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.01.17-Хирургия

2 5 НОЯ 2010

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Ульяновск-2010

004614675

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Мидленко Владимир Ильич

Официальные оппонепты:

доктор медицинских наух, профессор Островский Владислав Казимирович доктор медицинских наук, профессор Кукош Михаил Валентинович доктор медицинских наук, профессор Власов Алексей Петрович

Ведущая организация:

2&

ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_» октября 2010 г. в « /О

» часов «00» минут на заседани диссертационного совета Д 212.278.06 при ГОУ ВПО «Ульяновский государственны университет» по адресу: Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке УлГУ, с авторефератом - I сайте ВАК.

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу:

432000, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, д. 42, Управление научных исследований

Ульяновского государственного университета « ^

Автореферат разослан

сентября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

1А. Визе-Хрипунова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Количество больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) не уменьшается [Власов А.П. и соавт., 2005; Панцырев Ю.М. и соавт., 2008; Дробот Б.В., Горбань В.В., 2010]. В настоящее время, в связи с достижениями современной фармакотерапии, хирургия язвенной болезни все больше становиться хирургией ургентных осложнений, а плановые операции уходят на второй план [Акимов В.П., 2003; Ермолов A.C. и соавт., 2008; Никитин H.A. и соавт., 2009; Шапкин Ю.Г. и соавт., 2010; Millat В. et al., 2000]. Наиболее тяжелым осложнением язвенной болезни желудка и ДПК является кровотечение (за последние 20 лет число больных с данной патологией увеличилось в 2,5 раза) [Кукош М.В. и соавт., 2008; Кубачев К.Г. и соавт., 2010; Тимербулатов В.М. и соавт., 2010], а также перфорация [Гостищев В.К. и соавт., 2005; Борисов А.Е. и соавт., 2006; Кукош М.В. и соавт., 2008; Кульчиев A.A. и со авт., 2009; Акимов В.П. и соавт., 2009]. При язвенном кровотечении тактика лечения различна, и многочисленные наблюдения показали, что оперативные вмешательства у больных с рецидивным кровотечением сопряжены с выполнением резекции желудка, со значительным увеличением риска послеоперационных осложнений и летальности [Кукош М.В. и соавт., 2002; Гостишев В.К. и соавт., 2003; Алиев С.А., Хадыров Н.М., 2010; Вачбв А.Н. и соавт., 2010; Monig S.P. et al., 2002].

Большое количество способов реконструктивных операций, освещенных в литературе [Аскерханов Г.Р. и соавт., 1999; Овчинников В.А., Меньков A.B., 2002; Кузин Н.М., 2006; Буложенко H.A., 2007; Corsale I., Corsate С., 2000], скорее подчеркивает неудовлетворенность хирургов результатами оперативного лечения больных с постгастрорезекци-онным синдромом, поэтому проблема разработки новых методов медикаментозной и хирургической коррекции постгастрорезекционных расстройств не утрачивает актуальности [Борисов А.Е. и соавт., 2002; Лебедев Н.В. и соавт., 2009; Никольский В.И., Сергацкий К.И., 2009; Scholmerich J., 2004].

Мнение большинства хирургов о причине увеличения частоты осложнений и летальности у больных с хирургической патологией связано с общеизвестными факторами: возрастом, поздней обращаемостью, тяжестью заболевания, сопутствующей патологией, кровопотерей, интоксикацией, длительностью и тяжестью операции, осложнениями и др. [Староконь П.М. и соавт., 2004; Коссович М.А, Блувштейн Г.А., 2008; Баулин A.A., 2008, 2009; Островский В.К. и соавт., 2009; Филонов Л.Г., Черкасов М.Ф., 2009]. Важнейшей проблемой снижения послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии является их профилактика, ранняя диагностика и прогнозирование [Савельев B.C. и соавт., 2006; Томнюк Н.Д. и соавт., 2008; Цыбульская И.А., 2008; Бондаренко В.А. и соавт., 2010]. По-

иск диагностических тестов должен основываться на патофизиологической концепции воспаления с учгтом объективной оценки работы иммунной системы в комплексе с клиническими параметрами, отражающими реакцию организма на течение патологического процесса [Рудая Н.С., 1999; Кубда Т.Н., 2006; Белозеров Е.С., 2005; Rung S.P. et al., 2006]. Иммунологические сдвиги в организме играют существенную роль в патогенезе язвенной болезни, влияя на частоту рецидивов язв и тяжесть течения заболевания [Дубцова Е.А, 2002; Черноусов А.Ф. и соавт., 2008].

При развитии ранних послеоперационных осложнений после резекции желудка по поводу язвенной болезни нельзя достоверно утверждать, что первично; морфологически измененная слизистая оболочка вызывает усиленную выработку аутоантител и аутоагрес-сию или нарушенные иммунные механизмы местной защиты приводят к нарушению процессов регенерации с последующей атрофией и агрессией. Оперативные вмешательства по поводу язвенной болезни желудка, как правило, приводят к уменьшению числа Т-клеток. При этом одни авторы оценивают изменения Т- и В-систем иммунитета как несущественные, другие - как значительные [Петров Р.В. и соавт., 1994; Черноусов А.Ф. и соавт., 2008; Braga М. et al., 1996; Aboderin О. et al., 2007]. На фоне развивающихся постга-строрезекционных нарушений иммунного статуса закономерно предположить возможность активации как специфической инфекции Helicobacter pylori (Н. pylori), так и других инфекций, играющих возможную этиологическую роль в развитии язвенной болезни желудка [Дугина В.В. и соавт., 2010; Лебедева Н.В. и соавт., 2010; Buzas G. et al., 2009]. Штаммы цитомегаловирусов обладают неодинаковой способностью к персистенции и латентному существованию, а также чувствительностью к противогерпетическим препаратам в связи с особенностями их ферментных систем. Большинство существующих методов прогнозирования направленно на определение вероятности летального исхода и не на оценку риска возникновения послеоперационных осложнений. Поэтому создание новых способов ранней диагностики, прогнозирования развившихся осложнений и контроля эффективности лечения является актуальной проблемой абдоминальной хирургии [Кубда Т.Н., 2006; Буложенко Н.А., 2007; Капустин Б.Б., 2010].

• Недостаточная изученность и многогранность механизмов развития ранних пост-гастрорезекционных осложнений, возникающих после операций на желудке по поводу язвенной болезни (резекция желудка, гастроэнтеростомия), послужили причиной проведения диссертационного исследования иммунологического и вирусологического статуса в мониторинге дооперационного и послеоперационного периодов лечения, основанного на предположении существенной роли иммунопатологических и инфекционных механизмов в развитии постгастрорезекционных осложнений.

Цель исследования - улучшить результаты оперативного лечения больных осложненными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки путем профилактики и лечения ранних постгастрорезекционных осложнений.

Задачи исследования

1. Проанализировать современные медико-демографические и экономические факторы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в Ульяновской области.

2. Изучить частоту и структуру ранних постгастрорезекционных осложнений у больных осложнённой язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Определить влияние вирусо-бактериальной инфекции как на развитие осложнений язвенной болезни желудка и ДПК, так и ранних послеоперационных осложнений. Определить структуру и частоту реактивации герпесвирусной инфекции, ассоциированной вторичной иммунной недостаточностью у больных осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Дать обоснование эффективности метода постоянной инфузии ропивакаина в околопозвоночное клетчаточное (ретроплевральное) пространство и провести сравнительную характеристику с эпидуральной анестезией для проведения мультимодальной анальгезии во время резекции желудка. Оценить роль постоянной инфузии ропивакаина для профилактики постгастрорезекционных осложнений.

5. Исследовать вторичную иммунную недостаточность у больных осложненной язвенной болезнью желудка и ДПК в раннем постгастрорезекционном периоде и оценить влияние вторичной иммунной недостаточности на развитие ранних послеоперационных осложнений.

6. Разработать и внедрить метод послеоперационной коррекции вторичной иммунной недостаточности у больных осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в раннем постгастрорезекционном периоде. Оценить отдаленные результаты коррекции вторичной иммунной недостаточности у данной категории больных.

7. Для профилактики и лечения ранних постгастрорезекционных осложнений изучить возможность применения магнитотерапии и сегментарной ретроплевральной новокаиновой блокады на уровне 7-8 межреберья.

8. Исследовать эффективность локального лечения анастомозитов клеевыми аппликациями с тромбином или с Т-акгивином и метилурацилом.

9. Разработать алгоритм ведения больных с различными формами ранних постгастрорезекционных осложнений.

Научная новизна

Впервые доказана возможность и эффективность постоянной медикаментозной симпатической денервации ганглиев и волокон грудных симпатических стволов методом постоянной инфузии роливакаина в ретроплевральное пространство (заявка на изобретение № 2009147156) в качестве способа обезболивания в комплексе мультимодальной анальгезии при резекции желудка.

Проведена комплексная оценка эффективности постоянной медикаментозной симпатической денервации ганглиев и волокон грудных симпатических стволов, а также длительной эпидуральной инфузии ропивакаина в профилактике и лечении ранних послеоперационных осложнений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Выявлена роль оппортунистической инфекции (ЦМВ и ВПГ 1 и 2 типа) в развитии осложненных форм язвенной болезни желудка и ДПК, а также ранних постгастрорезекционных осложнений.

Установлено, что реактивация герпесвирусной инфекции значительно увеличивает частоту развития анастомозита и послеоперационного панкреатита с более выраженными клинико-лабораторными проявлениями.

Показано, что клинико-лабораторные проявления ранних постгастрорезекционных осложнений (послеоперационного панкреатита и анастомозита) наблюдаются реже, чем их инструментальная (фиброгастродуоденоскопия и компьютерная томография) верификация.

Произведена оценка эффективности воздействия послеоперационной иммунокор-ригирующей терапии дрожжевым рекомбинантным интерлейкином-2 человека на частоту развития оппортунистической инфекции и значительное снижение количества и более легкое течение таких ранних постгастрорезекционных осложнений, как послеоперационный панкреатит и анастомозит.

С помощью гистологического контроля доказана эффективность при лечении нарушений эвакуаторной функции эндоскопических аппликаций с Т-активином и метилуроци-лом или с тромбином (по показаниям) под пленкообразующий клей на зону воспаления анастомоза.

Разработан и внедрен в хирургическую практику способ предупреждения и лечения острого послеоперационного панкреатита и пареза кишечника у больных после резекции желудка путем применения паравертебральной магнитотерапии и сегментарной ретропле-вальной новокаиновой блокады на уровне 7-8 межреберья.

Разработан и предложен алгоритм предоперационной профилактики, дифференциальной диагностики и патогенетически обоснованного лечения различных форм ранних постгастрорезекционных осложнений у больных язвенной болезнью желудка и ДПК.

Практическая значимость

Использование во время операции и в послеоперационном периоде разработанного способа обезболивания и профилактики ранних постгастрорезекционных осложнений путем длительной инфузии ропивакаина в ретроплевральное пространство позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения больных осложненной язвенной болезнью желудка и ДПК.

Установление наличия и роли герпесвирусной инфекции у больных осложненной язвенной болезнью желудка и ДПК в развитии постгастрорезекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде позволяет проводить целенаправленную иммунокор-регирующую терапию.

Использование ПЦР-диагностики (полимеразной цепной реакции) биопсийного материала хеликобактерной инфекции, по сравнению с уреазным тестом и цитологическим методом, позволяет полностью выявить Н. pylori, что имеет важное значение в профилактике ранних постгастрорезекционных осложнений.

Определение в первый день после операции нарушений и типа иммунного статуса у больных осложненной язвенной болезнью желудка и ДПК позволяет проводить адекватную иммунокорригирующую терапию в послеоперационном периоде с целью снижения частоты развития постгастрорезекционных осложнений и в дальнейшем избежать повторных оперативных вмешательств.

Паравертебральная магнитотерапия позволяет улучшить моторную функцию пищеварительного тракта (преимущественно верхних отделов желудочно-кишечного тракта) в раннем послеоперационном периоде, эффективно разрешить функциональный гастростаз и динамическую кишечную непроходимость.

Использование в комплексном лечении осложненной язвенной болезни аэрозольного пленкообразующего клея с тромбином обеспечивает надежный гемостаз при язвенном гастродуоденальном кровотечении. В условиях устойчивого гемостаза появляется возможность всестороннего обследования больного, выявления и лечения сопутствующей патологии, ликвидации нарушений гомеостаза.

Аппликации противовоспалительной лекарственной смеси дают возможность эффективно купировать воспалительный процесс в зоне анастомоза.

Ретроплевральная новокаиновая блокада позволяет улучшить результаты оперативного лечения осложненных форм язвенной болезни желудка и ДПК, снизить послеоперационную и общую летальность, сократить время пребывания больного в стационаре.

Применение предложенного и внедренного лечебно-профилактического алгоритма позволяет снизить частоту ранних постгастрорезекционных осложнений и улучшить результаты их лечения.

Проведенная оценка медико-демографических и экономических факторов язвенной болезни желудка и ДПК позволит улучшить организацию оказания медицинской помощи населению с данным заболеванием и дать рекомендации по перераспределению ресурсов здравоохранения с целью повышения эффективности профилактических мероприятий.

Положения, выносимые на защиту

1. Предложенный способ периоперационного обезболивания в виде нейроаксиапь-ного компонента мультимодальной анальгезии путем длительной инфузии ропивакаина в ретроплевральное пространство при резекции желудка у больных осложненной язвенной болезнью желудка и ДПК значительно снижает болевой синдром и количество ранних постгастрорезекционных осложнений.

2. В патогенезе развития послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде значительную роль играет вторичная иммунная недостаточность, которая выявляется в раннем постгастрорезекционном периоде у всех больных осложненной язвенной болезнью желудка и ДПК, и чаще всего на фоне герпесвирусной инфекции.

3. Больным осложненной язвенной болезнью желудка и ДПК со смешанной вторичной иммунной недостаточностью в постгастрорезекционном периоде показана имму-нокорригирующая терапия, способствующая снижению количества ранних постгастрорезекционных осложнений и повторных оперативных вмешательств.

4. Локальное эндоскопическое лечение пострезекционных анастомозитов позволяет в более ранние сроки восстановить проходимость анастомоза, уменьшить количество воспалительных инфильтратов и повторных операций.

5. Включение в комплекс терапии острого посггастрорезекционного панкреатита и динамической кишечной непроходимости пролангированной ретроплевральной новокаиновой блокады на уровне 7-8 межреберья слева и паравертебрапьной магнитотерапии способствует улучшению результатов лечения.

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертации были доложены и опубликованы на научно-практической конференции, посвященной 65-летию (г. Ульяновск, 2001) и 70-летию (г. Ульяновск, 2006) службы скорой медицинской помощи города Ульяновска, Всероссийской конференции «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и ДПК» (г. Саратов, 2003), межрегиональных научно-практических конференциях врачей (г. Ульяновск, 2004-2009), Российской гастроэнтерологической неделе (г. Москва, 2004), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (г. Ростов-на-Дону, 2005), Второй Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» (г. Улья-

новск, 2005), Всероссийской научной конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и ДГТС» (г. Сочи, 2006), Всероссийской научной конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека» (г. Ульяновск,

2007), Всероссийской научной конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (г. Сочи, 2007), 29-м межобластном дне хирурга (Ульяновская область,

2008), II и III Российских научно-практических конференциях с международным участием «Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения» (г. Ульяновск, 2008, 2009), V Всероссийской научной конференции общих хирургов, объединенной с проблемной комиссией РАМН «Неотложная хирургия» (г. Ростов-на-Дону, 2008), II межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (г. Пенза, 2009), конференции с международным участием «Инновационные технологии ранней диагностики и лечения в медицинской практике» (г. Ульяновск, 2009), Втором съезде хирургов Южного федерального округа (г. Пятигорск, 2009), VI Всероссийской научной конференции общих хирургов, объединенной с проблемной комиссией РАМН «Неотложная хирургия» (г. Нижний Новгород, 2009), IV межрегиональной научно-практической конференции гастроэнтерологов Приволжского федерального округа РФ (г. Нижний Новгород, 2010), научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии» (г. Саранск, 2010), XVII межрегиональной научной конференции памяти академика H.H. Бурденко «Актуальные проблемы современного практического здравоохранения» (г. Пенза, 2010).

Внедрение в практику Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в 5-м и б-м хирургических отделениях МУЗ «Ульяновская городская клиническая больница скорой медицинской помощи», в хирургических отделениях ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница» и ГУЗ «Ульяновская областная больница № 2», в хирургическом отделении МУЗ «Центральная городская клиническая больница» г. Ульяновска, в хирургическом отделении МУЗ «Чердаклинская Центральная районная больница» Ульяновской области, в хирургическом отделении МУЗ «Сенгилеевская Центральная районная больница» Ульяновской области, в хирургическом отделении МУЗ «Энгельсская больница скорой медицинской помощи» Саратовской области, в работу хирургических клиник Саратовского военно-медицинского института. Материалы работы используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий для студентов старших курсов, клинических интернов и ординаторов на кафедрах факультетской и госпитальной хирургии медицинского факультета и на факультете последипломного образования Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 65 печатных работ, в том числе 11 в журналах, рекомендованных ВАК, 3 учебно-методических пособия, монография. Подана заявка на изобретение метода (заявка № 2009147156 от 22.12.09).

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 259 страницах машинописного текста, иллюстрирована 63 таблицами, 31 рисунком. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Библиографический список включает 457 отечественных и иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Дизайн исследования

Исследование проспективное, рандомизированное, слепое. Продолжительность наблюдения -2001-2009 гг. Исследование одобрено местным комитетом по этике. Исследование проходило в двух хирургических отделениях клинической базы кафедры госпитальной хирургии Ульяновского государственного университета (УлГУ).

Критерии включения. В исследование включались больные старше 18 лет, поступившие в хирургические отделения с осложненными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (л=1198). Среди них выделены больные с оперативным лечением данной патологии (п=786).

В более подробное и полное исследование включены больные, которым выполнялась резекция желудка, проведён анализ ранних постгастрорезекционных осложнений (п=237).

Критерии исключения. Критерием исключения явилось наличие у пациента ВИЧ-инфекции, эпизоды приема иммуносупрессивных и противовирусных препаратов за последние 3 месяца [Белозёров Е.С., 2005].

Во время проведения операции применяли мультимодальную анальгезию, в составе которой, для профилактики постгастрорезекционных осложнений, применяли методику сегментарной ретро плевральной блокады левого грудного симпатического ствола с 0,2% раствором ропивакаина в течение трёх дней. Даная методика разработана на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета УлГУ.

Вновь госпитализированных, в течение первых 24 часов после поступления, обследовали различными методами на инфекцию Н. pilory, на антитела к цитомегаловирусу (ЦМВ) и вирусу простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типов (п=237). Сероположительных включа-

ли в исследование и трижды в неделю обследовали на ЦМВ и ВПГ 1 и 2 типов при помощи ПЦР-диагностики (полимеразная цепная реакция). У всех пациентов, которым требовалось оперативное лечение методом резекции желудка, оценивали состояние иммунного статуса в предоперационном периоде, а также на 1-е, 5-е и 10-е сутки послеоперационного периода. В постгастрорезекционном периоде после получения информированного согласия больных со смешанной вторичной иммунной недостаточностью рандомизированно распределяли в группы с терапией (п=54) и без терапии (п=135) дрожжевым рекомбинант-ным интерлейкином-2 человека. Рандомизацию осуществляли с помощью метода компьютерной генерации списка случайных чисел (computer-generated list of random numbers). Терапию дрожжевым рекомбинантным интерлейкином-2 человека проводили по стандартной методике. В дальнейшем проводилось выявление ранних постгастрорезекционных осложнений и оценка влияния исходного иммунного статуса, реактивации ЦМВ и ВПГ 1 и 2 типов, определение влияния нммунокорригирующей терапии на частоту и характер развития данных осложнений. Конечной точкой первого этапа исследования являлась выписка из стационара или смерть больного (п=237).

При появлении постгастрорезекционного панкреатита и динамической кишечной непроходимости применяли в комплексном лечении магнитотерапию на нервное сплетение позвоночника на уровне 7-8 межреберья в течение 5 дней и сегментарную ретроплев-ральную новокаиновую блокаду правого и левого грудного симпатического ствола в течение 3 дней. При появлении такого осложнения, как анастомозит, применяли разработанный на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета УлГУ метод локального лечения клеевыми аппликациями с Т-активином и метилуроцилом или с тромбином (при наличии эрозивного анастомозита).

В ходе второго этапа исследования - через 12 месяцев - пациенты приглашались для проведения дополнительного изучения морфологического и функционального состояния оперированного желудка.

Статистические методы. При статистической обработке данных для каждой выборки проверяли гипотезу о нормальности распределения. Для сравнения групп по качественному бинарному признаку использовали критерий Фишера. Различия между показателями считали статистически значимыми при р<0,05. Статистическая обработка результатов произведена с помощью пакета программ Statistics 6.0 for Windows и лицензированной программы Biostat. При сравнении качественных показателей использовали точный критерий Фишера, метод определения отношения шансов (ОШ) - отношение шансов развития данного события в одной группе к шансам возникновения этого события в другой. При сравнении непрерывных количественных показателей использовали критерий Стьюдента.

Актуальность проблемы хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в Ульяновской области

Население Ульяновской области на настоящее время составляет более 1 миллиона 300 тысяч человек. В 2009 году в регионе зарегистрировано 17747 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, у 1293 пациентов диагноз был установлен впервые.

Анализ основных показателей 2009 года, характеризующих состояние проблемы, показывает, что заболеваемость в среднем по области составляет 1,35 случаев на 1000 населения. Изучение динамики госпитализации пациентов с осложнёнными формами язвенной болезни желудка и ДПК показал, что в среднем 12,8% больных требуют стационарного лечения.

При изучении динамики осложнений в диссертационном исследовании отмечено, что в течение 9 лет количество больных с язвой желудка и ДПК, осложнённой перфорацией, снижается, а количество желудочно-кишечных кровотечений, в том числе язвенной этиологии, имеет устойчивую тенденцию к увеличению (рис. 1).

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 —Перфоративная язва -и—Язвенное кровотечение

Рис. 1. Динамика больных язвенной болезнью, получающих лечение в условиях стационара

Вместе с уменьшением количества больных с язвенной болезнью, осложнённой перфорацией, присутствует выраженная тенденция к увеличению послеоперационной летальности этой категории больных, а также отмечается увеличение летальности у пациентов с язвенными кровотечениями и при плановом оперативном лечении осложненной язвы (рис. 2).

Анализ динамики оперативных вмешательств при осложнённой язвенной болезни показал, что наряду с уменьшением количества плановых операций количество экстренных оперативных вмешательств имеет тенденцию к значительному увеличению (рис. 3).

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 —Перфоративная язва —"—Язвенное кровотечение Плановая операция

Рис. 2. Динамика послеоперационной летальности при осложнённой язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в Ульяновской области

Плановые операции -»—Экстренные операции

600500 400 300 200 100 0

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Рис. 3. Динамика количества оперативных вмешательств при осложнённой язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Таким образом, при относительно стабильной хирургической активности наблюдается тенденция к снижению доли плановых операций за последние 9 лет в 3 раза, при этом отмечается увеличение количества экстренных оперативных вмешательств при осложнениях язвенной болезни. Поздняя госпитализация при перфоративной язве составила 20%, а при кровотечении — более 40%, что оказывает значительное влияние на результаты лечения, процент послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности (рис. 4).

- — —..... -

42.24........._.....

1 ¿Г "Vf-

.'"■'■> " v'V-': y'V......

........ —--------.............—......55,33-.....

-♦^-^дав-........... 20

. ,

, . - ■,■■.-: . ■ : , ■ .

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

—♦—Перфоративная язва-*— Желудочно-кишечное кровотечение

__Z ~ ---—--

Рис. 4. Поздняя госпитализация пациентов с осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в Ульяновской области

I !

Клиническая характеристика больных, материалы и методы исследования В исследовании представлены материалы по лечению 1198 больных осложненной формой язвенной болезни желудка и ДПК, находившихся на лечении в хирургических отделениях № 5 и № 6 Ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи с 2001 по 2009 гг. Из них у 741 (61,8%) пациента наблюдались такие осложнения, как кровотечение и перфорация. Лиц трудоспособного возраста насчитывалось 925 (77,3%) человек. Среди пациентов преобладали мужчины - 65,3% (782 человека), женщины составляли 34,7% (416 человек). С язвенной болезнью желудка было 427 (35,6%) больных, с язвенной болезнью ДПК - 753 (62,9%) и с двойной локализацией язвы (II тип по Джонсону) пролечено 18 (1,5%) пациентов.

Из 1198 больных, находящихся под нашим наблюдением, прооперировано 786 (65,6%). В экстренном порядке оперативное лечение выполнено у 634 (80,7%) больных, а ¡52 (19,3%) пациентам операция выполнена по срочным показаниям (табл. 1). | Остальные 412 (34,4%) больных язвенной болезнью желудка и ДПК получали про-

' тивоязвенную консервативную терапию с положительным эффектом.

Всем пациентам выполнено клиническое обследование по общепринятой схеме. Диагноз заболевания ставился на основании жалоб больного, тщательного изучения анамнеза, данных объективного исследования. Характер язвенного процесса, его локализация уточнялись фиброгастродуоденоскопией (ФГДС) эндоскопом «CIF-30» фирмы «Olympus».

I !

Таблица 1

Виды оперативных вмешательств у больных с язвенной болезнью

Виды оперативных вмешательств Количество операций %

Резекция желудка по Бильрот -1 с анастомозом конец в конец 62 7,9

Резекция желудка по Бильрот -1 с терминолатерапьным анастомозом 57 7,3

Резекция желудка по Бильрот - II в модификации Гофмейстера-Финстерера 68 8,6

Резекция желудка по Бильрот - II в модификации Витебского 56 7,1

Резекция по Бальфуру и по Ру 6 0,8

Гастродуоденотомия с прошиванием кровоточащего сосуда 14 1,8

Иссечение язвы с пилоропластикой по Гейнике-Микуличу 16 2,0

Ушивание перфоративной язвы 501 63,7

Селективная проксимальная ваготомия 6 0,8

Всего 786 100

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проведено аппаратом «SIM-5000» с приставкой для цифрового допплеровского картирования. Это позволило получить информацию о размерах, форме, границе, площади поджелудочной железы, визуализировать структуру, качественно сравнивая ей с эхогенностью паренхимы печени и селезёнки, оценивая состояние окружающих тканей. Рентгенологическое исследование проводилось с помощью аппаратуры марки Diagnomax. Двадцати пациентам выполнена компьютерная томография.

Изучались клинические и биохимические показатели крови: эритроциты (коломет-рический метод), гемоглобин (гемоглобинцианидный метод), лейкоциты с развёрнутой формулой, СОЭ, общий белок и его фракции (биуретовый метод), трансаминазы, лейкоцитарный индекс интоксикации Капьф-Калифа, определялась активность амилазы крови и мочи, проводилось исследование системы гемостаза.

Изучение субпопуляционного состава лимфоцитов крови проводили иммунофер-ментным методом при помощи диагностического набора «Комплект МКА для оценки иммунного статуса человека иммуноферментным методом» НПО «Диагнотех». Уровни сывороточных иммуноглобулинов A-, G-, М-классов определяли методом радиальной имму-нодиффузии по Mancini с использованием наборов моноспецифических антисывороток к соответствующим иммуноглобулинам, утвержденных к производству 27.01.95.

При фиброгастродуоденоскопии до и после оперативного лечения проводили исследование на наличие хеликобактерной инфекции в группе больных в количестве 237 человек. Использовали два метода: хеликобактер-тест и ПЦР-диагностику (полимеразная цепная реакция) Н. pylori в гомогенной смеси, полученной путем перетирания биопсийно-го материала со стерильным песком.

В наше исследование с учетом дизайна вошли 237 больных, которым выполнялась резекция желудка в различных модификациях. Среди 237 пациентов осложненной язвенной болезнью желудка и ДПК, которым выполнена резекция желудка, было 146 (61,6%) мужчин и 91 (38,4%) женщина. По возрастному составу преобладали лица наиболее трудоспособного возраста 31-60 лет - 196 (82,7%) больных. Распределение больных в зависимости от локализации язвенного процесса было следующим: язва желудка - 89 (37,5%), язва ДПК - 132 (55,7%) и у 6 пациентов язвенная болезнь проявлялась наличием язвы желудка в сочетании с локализацией язвы в ДПК, что составило 6,8% (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных по локализации язвенного процесса

Локализация язвы Количество

Абс. число %

Желудок 89 37,5

Двенадцатиперстная кишка 132 55,7

II тип по Джонсону 16 6,8

Всего 237 100

Показанием к операции послужили: неэффективность консервативного лечения -у 33 (13,9%) пациентов, кровотечение (наблюдалось наиболее часто) - у 123 (51,9%) больных (из них в 33 случаях имело место сочетание кровотечения и пенетрации язвы), пенет-рация - у 30 (12,7%), стеноз - у 22 (9,3%), перфорация - у 7 (2,9%), сочетание пенетрации и перфорации язвы - у 14 (5,9%) (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных по характеру осложнений

Вид осложнений Абс. число %

Неэффективность консервативного лечения 33 13,9

Кровотечение 90 38,0

Пенетрация 30 12,7

Стеноз 22 9,3

Перфорация 7 2,9

Пенетрация и кровотечение 33 13,9

Пунетрация и перфорация 14 5,9

Более 2-х осложнений 8 3,4

Всего 237 100

По тяжести кровопотери (по Горбашко А.И., 1974) чаще всего встречались пациенты с легкой степенью кровопотери - 57 (46,3%) пациентов, со средней степенью -31 (25,2%) больной и с тяжелой - 35 (28,5%) пациентов (п=123).

При анализе кислотности желудочного сока у больных с желудочной локализацией язвы чаще наблюдалась пониженная и нормальная кислотность (76,4%), а при локализации язвы в ДПК у большинства больных выявлена повышенная кислотность (85,6%).

Язвенная болезнь желудка и ДПК нередко сочеталась с сопутствующими хроническими заболеваниями, которые наблюдались у 222 (93,7%) больных (табл. 4).

Таблица 4

Сочетание язвенной болезни с заболеваниями других органов и систем (п=237)

Сопутствующие заболевания Всего Локализация язвенного процесса

больных Желудок ДПК Желудок + ДПК

Абс. % Абс. Абс. Абс.

Заболевания сердца 144 64,9 42 94 8

Гипертоническая болезнь 87 39,2 28 56 3

Заболевания печени 55 24,8 15 36

и желчевыводящих путей

Заболевания легких 48 21,6 10 35 3

Заболевания почек 35 15,8 11 23

и мочевыводящих путей

Сахарный диабет 22 9,9 7 10 5

Тромбофлебит сосудов нижних конечностей 44 19,8 16 26 2

Наиболее часто язвенная болезнь сочеталась с заболеваниями сердца - 64,9%, на втором месте по частоте встречаемых сопутствующих заболеваний стояла гипертоническая болезнь - 39,2%, на третьем - заболевания печени и желчевыводящих путей - 24,8%.

У 167 (75,2%) из всех больных с сопутствующей патологией имело место сочетание нескольких хронических заболеваний. При выявлении времени, прошедшего от последнего курса эрадикационной терапии (рис. 5), оказалось, что подавляющее большинство -168 (70,9%) пациентов - прошли курс эрадикационной терапии в течение последнего года перед госпитализацией.

ездо 1 ш 1 -6 аб-12 о более ш эрадикация мес. мес. мес. 12 мес. не проводилась

Рнс. 5. Распределение пациентов в зависимости от сроков последней эрадикационной терапии

При проведении лабораторных исследований для обнаружения Н. pylori у 237 пациентов эффективность эрадикационной терапии язвенной болезни была подтверждена только у 46 (19,4%) пациентов (табл. 5). Необходимо отметить, что данные, полученные при проведении уреазного теста и цитологического метода обнаружения H.pylori практически не отличались по своей чувствительности.

Таблица 5

Частота обнаружения Н. pylori после эрадикационной терапии в предоперационном периоде (п=237)

Уреазный тест Цитологический метод ПЦР-диагностика

Количество положительных результатов 54 (22,8%) 43 (18,1%) 191 (80,6%)

В то же время по данным более чувствительного метода - ПЦР-диагностики биопсий-ного материала - в слизистой оболочке желудка частота выявления Н. pylori составила 80,6%.

Согласно данным некоторых исследователей, на сегодняшний момент в патогенезе прогрессирования язвенной болезни желудка и ДОК определённое значение имеет герпес-вирусная инфекция. При проведении диагностики хронической специфической инфекции (цитомегаловирусная - ЦМВ, вирус простого герпеса - ВПГ, вирус Эпштейна-Барра) с применением иммуноферментного анализа у большинства больных обнаружены высокие титры IgG и IgM к ЦМВ, ВПГ 1-го и 2-го типов. Полученные результаты представлены в таблице 6.

Таблица 6

Уровень антител к хронической специфической инфекции у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (п=237)

Инфекция Повышение титра IgG Повышение титра IgM

п % п %

ЦМВ 192 81 36 15,2

ВПГ 1-го и 2-го типов 210 88,6 47 19,8

Повышенных титров и ^М к вирусу Эпштейна-Барра обнаружено не было, лишь у 10 (4,2%) пациентов были обнаружены нормальные титры иммуноглобулинов класса О, что может свидетельствовать о перенесенном в анамнезе инфекционном моно-нуклеозе. В дальнейшем все пациенты с повышенными титрами специфических иммуноглобулинов после проведения резекции желудка триады в неделю обследовались на ЦМВ и ВПГ с помощью ПЦР-диагностики биопсийного материала.

Результаты исследования Золотым стандартом эффективного интра- и послеоперационного обезболивания, рекомендованным Европейской ассоциацией специалистов по лечению боли, является метод длительной инфузии 0,2% ропивакаина со скоростью 8-12 мл в час в эпидуральное

пространство (ДПА) на уровне ТЬ7-ТЬ8. Данный метод послеоперационной анальгезии выполнен у 175 (73,8%) больных. Однако у 62 (26,2%) пациентов в процессе предоперационного обследования были выявлены абсолютные и относительные противопоказания для катетеризации эг.идурального пространства в виде сочетания нескольких патологий: наличие флеботромбозов в бассейне вен нижних конечностей, приём антиагрегантов, информированный отказ.

Всем пациентам с абсолютными и относительными противопоказаниями к эпиду-ральной анальгезии нейроаксиальный компонент послеоперационного обезболивания был выполнен с использованием методики длительной ретроплевральной инфузии (ДРПИ) 0,2 % раствора ропивакаина с целью денервации У1-УН-УШ-1Х ганглиев левого грудного симпатического ствола (заявка на изобретение № 2009147156). Данная методика разработана на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета УлГУ под руководством профессора В.И. Мидленко, при этом блокада с 0,2% раствором ропивакаина применялась также во время операции (рис. 6).

Плевра

Верхняя рёберно-поперечная связка

Рис. 6. Схема паравертебрального (ретроплеврального) пространства с симпатической денервацией

В послеоперационном периоде при возникновении таких послеоперационных осложнений, как динамическая кишечная непроходимость и острый постгастрорезекционный панкреатит, применяли блокаду с 0,5% раствором новокаина в объёме 20 мл путем введения через каждые 3 часа в течение трёх дней.

Техника выполнения блокады: положение больного - лежа на боку или сидя; ориентир - нижний угол левой лопатки, соответствующий остистому отростку VII грудного позвонка. Отступив от отростка на 3-4 см латеральнее, под местной инфильтрационной анестезией иглу типа Туохи вводят до поперечного отростка VII позвонка. Затем, во избежа-

ние повреждения сосудисто-нервного пучка, иглу продвигают далее по верхнему краю поперечного отростка на глубину 5-8 мм до ощущения провала при проколе межреберной фасциальной мембраны (тест утраты сопротивления, пузырьковая проба). При правильном расположении иглы в околопозвоночном пространстве отмечается колебательное движение новокаина в павильоне иглы в такт глубокому дыханию. Далее вводят 0,2% раствор новокаина в объеме 20 мл. При этом блокируют \'1-У11-У1Н-1Х ганглии и их волокна. Исследованиями И.А. Кузнецова (1997) и О.В. Мидленко (1999) установлено, что анестетик распространяется вверх и вниз по паравертебральному пространству от места пункции последнего, идентично с обеих сторон. Причем количество блокируемых сегментов зависит от объема введенного анестетика: в среднем 10 мл блокирует 2 сегмента, 15 мл - 3 сегмента, 20 мл - 4 сегмента. Для обеспечения длительного воздействия через иглу Туохи вводят стандартный катетер, используемый для эпидуральной анестезии, на глубину 1-2 см за конец иглы. Иглу удаляют. Катетер фиксируют к коже лейкопластырем и оставляют на 3-5 суток. Ропивакаин вводят из расчета 8-10 мл в час с помощью инфузионного насоса. Установлено, что анестетик равномерно распространяется как в краниальном, так и в кау-дальном направлениях от введенного катетера.

При анализе эффективности послеоперационного обезболивания по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в состоянии покоя, статистически значимой разницы между группами с ДПА и ДРПИ получено не было. При этом необходимо отметить, что целевые параметры эффективного обезболивания (3 балла по ВАШ), согласно рекомендациям Общероссийской общественной организации регионарной анестезии и лечения острой боли, были достигнуты со вторых суток постгастрорезекционного периода: в группе с ДПА - 2,36±0,17 балла, в группе с ДРПИ - 2,71±0,35 балла. На протяжении всего исследуемого послеоперационного периода данный показатель не превышал рекомендуемого значения (табл. 7).

Анализ показателей уровня плазменной концентрации кортизола при различных нейроаксиальных методах послеоперационного обезболивания продемонстрировал более высокие показатели в группе с ДРПИ 0,2% раствора ропивакаина в первые трое суток.

Таблица 7

Оценка эффективности послеоперационного обезболивания с помощью визуально-аналоговой шкалы в покое (баллы)*

Нейроаксиальный Сутки

компонент 1 2 3 4 5 6 7

Эпидуральная М 3,18 2,36 2,07 1,23 1,18 1,23 1,81

блокада(п=175) ш 0,2 0,17 0,23 0,14 0,2 0,25 0,36

Ретроплевральная М 3,56 2,71 2,51 1,7 1,34 1,29 1,51

блокада (п=62) ш 0,4 0,35 0,38 0,3 0,19 0,31 043

Примечание: *р > 0,05

Тем не менее, необходимо отметить отсутствие статистически значимой разницы по уровню плазменной концентрации кортизола на протяжении всего исследуемого послеоперационного периода. Характерной особенностью является тот факт, что показатели плазменной концентрации кортизола в обеих группах не превышали нормальных величин, чего нельзя достигнуть при отсутствии использования нейроаксиальных методов обезболивания.

Следовательно, метод длительной инфузии 0,2% раствора ропивакаина в эпцду-ральное пространство и метод длительной ретроплевральной инфузии этого же препарата можно считать клинически сопоставимыми нейроаксиальными методами обезболивания у пациентов в постгастрорезекционном периоде в состоянии покоя. Оценка частоты выявления эхографических признаков нормальной перистальтики кишечника прибором «Гастро-скан» в сравниваемых группах продемонстрировала отсутствие статистически значимой разницы по времени восстановления нормальной интенсивности перистальтики кишечника.

Для постгастрорезекционного периода характерна дискоординированность моторики всего желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), связанного с нарушением генерации межпищеварительного миоэлектрического комплекса (ММК). Поэтому определяющими тяжесть двигательных нарушений ЖКТ являются показатели электрической активности между отделами тонкой кишки в зонах генерации ММК, а именно: гастродуоденальном, дуо-деноеюнапьном и илеоцекальном переходах. Выявлено, что в течение исследуемого послеоперационного периода электрическая активность гастродуодснального и дуоденоею-нального переходов была снижена, но оставалась в пределах физиологической нормы, в то время как в области илеоцекального перехода отмечалось повышение электрической активности с достижением нормы ко 2-3-му дню.

Таким образом, у больных после резекции желудка происходит изменение автономной регуляции моторики тонкой кишки, объективным отражением которого является снижение электрической активности от гастродуоденального до дуоденоеюнального перехода. Статистически значимых снижений электрической активности в вышеуказанных переходах в зависимости от нейроаксиапьного метода послеоперационного обезболивания не выявлено.

Полученные результаты позволяют сделать заключение о том, что по эффективности воздействия на модуляцию хирургического стресс-ответа послеоперационное обезболивание, создание адекватных условий для восстановления нарушенной в постгастрорезекционном периоде перистальтики кишечника, химическая денервация У1-УН-УШ-1Х ганглиев левого грудного симпатического ствола методом постоянной ретроплевральной инфузии 0,2% раствора ропивакаина не уступают длительной эпидуральной анальгезии на уровне ТЬ7-ТЬ9 и должны применяться у пациентов с язвенной болезнью желудка и ДПК.

Учитывая, что активность герпесвирусной инфекции напрямую зависит от состояния иммунного статуса пациента, всем больным, поступившим на оперативное лечение по поводу язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (п=237), была проведена оценка состояния иммунного статуса с характеристикой клеточного и гуморального звеньев иммунитета по A.M. Земскову (1996). Степень иммунных расстройств для этой цели рассчитывалась по предложенной автором формуле:

Показатель конкретного больного |

- -1,0 I х 100.

Показатель, принятый за норму I

В случае получения положительных значений оценивали степень активации (стимуляции) иммунной системы, при отрицательных значениях - степень иммунной недостаточности. Если полученные значения лежали в интервале от 1 до 33% - это соответствует первой (1) степени иммунных расстройств, от 34 до 66% - второй (2) степени иммунных расстройств, в пределах 67-100% - третьей (3) степени иммунных расстройств.

При сравнении с нормальными показателями состояния иммунной системы у больных, поступивших на оперативное лечение в предоперационном периоде, выявлена депрессия Т-клеточного звена иммунитета, выражающаяся в снижении CD4+ до (33,0±1,5)%; CD8+ -до (32,0± 1,0)%, а также снижение иммунорегуляторного индекса до 0,73±0,1 (табл. 8).

Таблица 8

Характеристика клеточного звена иммунитета в предоперационном периоде

Показатели иммунного статуса Норма Результаты (п=237)

Лейкоциты, клеток • 10% 4,0-8,5 4,1±0,2

Лимфоциты, % 19-30 27,0±1,0

Лимфоциты, клеток ■ Ю'/л 1,6-2,6 1,66±0,05

СОЗ+ (Т) лимфоциты, % 55-75 71,0±2,0

СОЗ+ (Т) лимфоциты, клеток ■ Ю'/л 0,7-1,6 1,33±0,12

СР4+ (хелперы/индукторы) лимфоциты, % 35-65 33,0±1,5

СБ4+ (хелперы/индукторы) лимфоциты, клеток • 109/л 0,4-1,1 0,34±0,12 (1-)

С08+ (супрессоры/цитотоксические) лимфоциты, % 12-30 32,0±1,0

С08+ (супрессоры/цитотоксические) лимфоциты, клеток • 10% 0,28-0,71 0,84±0,06 (1+)

Иммунорегуляторный индекс (СБ4+/С08+) 1,2-1,4 0,73±0,1 (2-)

При изучении гуморального звена иммунитета нарушений выявлено не было.

Проведенное нами исследование по оценке клеточного и гуморального звена иммунитета в предоперационном периоде продемонстрировало у подавляющего большинства пациентов наличие вторичной иммунной недостаточности (ВИН) с преобладанием 1 и 2 степени Т-клеточного звена (расстройств иммунной системы: С04+ СВ8+ |+, С04+/С08+2).

В постгастрорезекционном периоде при изучении иммунного статуса пациентов в первые сутки после резекции желудка у 48 человек выявлена клеточная ВИН и у 189 пациентов - смешанная (клеточная и гуморальная) ВИН. Необходимо отметить, что восстановление иммунного статуса у пациентов с клеточной ВИН происходило к 10 дню послеоперационного периода на фоне стандартной проводимой терапии.

У пациентов со смешанной ВИН (135 человек) восстановление иммунных нарушений затягивалось более чем на 17-20 суток (рис. 7, 8).

[вБез применения гИ-2 тС применением П1-2 |

Рис. 7. Характеристика иммунитета после резекции желудка у больных с вторичной смешанной иммунной недостаточностью на 5-е сутки (*р < 0,05)

60.-,

-60

Иммунологические параметры

[в Без применения гИ-2 яС применением Г11.-2 "|

Рис. 8. Характеристика иммунитета после резекции желудка у больных с вторичной смешанной иммунной недостаточностью на 10-е сутки (*р < 0,05)

Из оперированных больных 54 пациентам была применена стандартная послеоперационная иммунокорригирующая терапия дрожжевым рекомбинантным интерлейкином-2 (г1Ь-2) (Ронколейкин®) в дозе 0,5 млн МЕ в виде внутривенной 6-часовой инфузии на 2-е и 5-е сутки после хирургического вмешательства, приведшая к эффективному восстановлению иммунных нарушений к 9-10 дню (рис. 7, 8).

Метод предоперационной иммунопрофилактики не применялся, так как часть пациентов была оперирована в экстренном порядке, что исключало применение Ронколейкина® в предоперационном периоде.

В группе пациентов со смешанной формой ВИН (п=54), которым с целью коррекции вторичной иммунной недостаточности проводилась иммунотерапия дрожжевым рекомби-нантным 1Ь-2 человека (Ронколейкин®), выявлена статистически значимая более низкая частота реактивации ЦМВ-инфекции у 2 (3,7%) пациентов (ОШ - 0,08; 95% ДИ, 0,01-0,36; г=3,310; р=0,0009), ВПГ 1 и 2 типов - у 1 (1,9%) пациента (0111 - 0,07; 95% ДИ, 0,01-0,59; 7=2,457; р=0,014), по отношению к группе без иммунокорригирующей терапии. То есть полученные результаты продемонстрировали низкий шанс реактивации данной инфекции в группе пациентов, получавших стандартную иммунокорригирующую терапию.

Необходимо отметить, что изолированная активация ЦМВ-инфекции выявлялась у 5 пациентов в группе с клеточной ВИН, у 22 пациентов и у одного больного - в группах со смешанной ВИН без и с применением иммунокорригирующей терапии дрожжевым рехом-бинантным 1Ь-2 человека (Ронколейкин®) соответственно. Изолированная реактивация ВПГ 1 и 2 типов отмечена в одном случае в группе с клеточной ВИН, в 6 случаях - в группе со смешанной ВИН без применения иммунокоррегирующей терапии дрожжевым ре-комбинантным И-2 человека. Довольно часто - 3 пациента в группе с клеточной ВИН, 20 пациентов в группе со смешанным ВИН без иммунокоррегирующей терапии, один в группе со смешанной ВИН с иммунокорригирующей терапией - отмечалась совместная реактивация ЦМВ и ВПГ 1 и 2 типов.

Лечебно-диагностическая тактика была различна в зависимости от осложнения язвенной болезни. При перфорации выполнялось оперативное лечение в экстренном порядке. При язвенном гастродуоденальном кровотечении выполняли диагностическую и лечебную ФГДС, в большинстве случаев с клеевыми аппликациями тромбина на язвенный дефект по методике, разработанной на кафедре госпитальной хирургии УлГУ. В случае продолжающегося кровотечения операцию выполняли по экстренным показаниям (9 пациентам), а при устойчивом гемостазе оперировали по срочным показаниям (114 пациентов). При "пенетрирующих и стенозирующих язвах выходного отдела желудка больные оперированы в срочном порядке.

Параллельно с обследованием всем больным проводилась предоперационная подготовка, лечение сопутствующих заболеваний. Оперативные вмешательства выполняли под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов и искусственной вентиляции легких. При выполнении анестезиологических манипуляций во время периоперацион-ного периода использовался метод мультимодальной анальгезии.

Среди всех оперированных больных (п=237) в раннем послеоперационном периоде постгастрорезекционные осложнения клинически проявлялись нарушениями эвакуации из культи желудка (107 больных), кровотечением (10 больных), явлениями перитонита (4 больных), абсцессом брюшной полости (7 больных) (табл. 9).

Таблица 9

Постгастрорезекционные осложнения в раннем послеоперационном периоде (п=237)

Группа Осложнения Количество больных (п=237)

Абс. число %

Эвакуаторные нарушения Анастомозит 36 15,2

Острый постгастрорезекционный панкреатит 52 21,9

Динамическая кишечная непроходимость 17 7,2

Технические погрешности при формировании анастомоза 2 0,8

Всего 107 45,1

Кровотечение Острые эрозивные поражения области анастомоза 8 3,4

Технические погрешности при формировании анастомоза 2 0,8

Всего 10 4,2

Несостоятельность швов в зоне резекции Несостоятельность культи ДПК 3 1,2

Несостоятельность гастродуоденального анастамоза 1 0,4

Всего 4 >,6

Нагноение Инфильтраты, абсцессы 7 2,9

Стоит отметить, что одно осложнение практически никогда не встречалось, а имело место сочетание нескольких осложнений.

Наибольшую часть занимали ранние постгастрорезекционные осложнения, приводящие к нарушению эвакуаторной функции (НЭФ).

При развитии клиники ранних постгастрорезекционных осложнений, они подтверждались инструментальными и лабораторными исследованиями, после чего начиналась

консервативная терапия (табл. 10).

Таблица 10

Клинические проявления постгастрорезекционных осложнений при разных формах ВИН

Наименование симптомов С клеточной ВИН (п=48) Со смешанной ВИН(п=135) Со смешанной ВИН +11-2 (п=54)

Боль в эпигастрии с рвотой 2 (4,2%) 15(11,1%) 1 (1,9%)

Динамическая кишечная непроходимость 4 (4,3%) И (8,1%) 2 (3,7%)

Общая слабость, тошнота 15 (31,3%) 49(36,3%) 18(33,3%)

Динамическая кишечная непроходимость с симптомами перитонита 1 (2,1%) 5 (3,7%) 1 (1,9%)

Иктеричность кожи и склер 2 (4,2%) 14(10,3%) 2 (3,7%)

Тахикардия без перитониальных симптомов 4 (4,3%) 25(18,5%) 3 (5,6%)

Пациентам, не имеющим клинического проявления постгастрорезекционных осложнений, но при наличии изменений по лабораторным показателям, проводилась компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости, во время которой в 5,1 и в 7,2 % случаев был верифицирован анастомозит (табл. 11) и постгастрорезекционный панкреатит (табл. 12).

Таблица 11

Развитие анастомозитов в раннем постгастрорезекционном периоде

Группы Всего, абс. (%)

С клеточной ВИН (п=48) Со смешанной ВИН (п=135) Со смешанной ВИН + 1Ь2 (п=54)

С клинической картиной 9 (18,8%) 24 (17,8%) 3 (5,6%) 36(15,2%)

По данным КТ 6 (12,5%) 18 (13,3%) 7 (12,9%) 12(5,1%)

Всего 15(31,3%) 42(31,1%) 10(18,5%) 48 (20,3%)

Таблица 12

Развитие послеоперационных панкреатитов в раннем постгастрорезекционном периоде

Группы Всего, абс. (%)

С клеточной ВИН (п=48) Со смешанной ВИН (п=135) Со смешанной ВИН + 1Ь-2 (п=54)

С клинической картиной 7(14,6%) 39 (28,9%) 6(11,1%) 52(21,9%)

По данным КТ 2 (4,2%) 13 (9,6%) 2 (3,7%) 17(7,2%)

Всего 9(18,8%) 52 (38,5%) 8 (14,8%) 69(29,1%)

В группе сравнения со смешанной ВИН у 15 человек развился панкреонекроз. Из них у 9 пациентов выполнена релапаротомия. В группе исследования панкреонекрозов не наблюдалось. У пациентов со смешанной ВИН, не получавших корригирующую иммунотерапию, совместная реактивация ЦМВ и ВПГ 1 и 2 типа является статистически значимым фактором развития постгастрорезекционного анастомозита (0111 - 20,82; 95% ДИ, 6,7-64,63; г=5,254; р<0,0001). При оценке структуры постгастрорезекционных анастомозитов, развившихся в данной группе, необходимо отметить статистически значимо более высокую частоту развития флегмонозных форм анастомозита (ОШ - 12,66; 95% ДИ, 1,4-114,42; г=2,26; р=0,023).

Изолированная реактивация ЦМВ-инфекции статистически значимо увеличивала частоту развития постгастрорезекционных панкреатитов (ОШ - 4,9; 95% ДИ, 1,6-15,52; г=2,777; р=0,005) в группе пациентов со смешанной вторичной иммунной недостаточностью, не получавших корригирующую иммунотерапию дрожжевым рекомбинантным 1Ь-2 человека. Совместная реактивация ЦМВ и ВПГ 1 и 2 типа являлась статистически значимым фактором риска развития постгастрорезекционного панкреатита в группе пациентов

со смешанной вторичной иммунной недостаточностью, не получавших корригирующую иммунотерапию дрожжевым рекомбинантным 1Ь-2 человека (ОШ - 17,12; 95% ДИ, 2,22131,59; г=2,730; р=0,06), статистически значимым фактором развития деструктивного панкреатита (ОШ - 297,0; 95% ДИ, 15,78-5558,35; г=3,803; р=0,0001) в данной группе, а также в группе с вторичной клеточной иммунной недостаточностью (ОШ - 365,0; 95% ДИ, 5,922561,6; г=2,804; р=0,005).

Таким образом, обнаружен ранее неизвестный фактор риска развития деструктивных форм постгасгрорезекционных анастомозитов и панкреатитов: совместная реактивация ЦМВ и ВПГ 1 и 2 типа.

При развитии анастомозита применяли разработанное в клинике локальное лечение клеевыми аппликациями на фоне общепринятого комплекса консервативной терапии. При этом, при наличии катаральной и флегмонозной форм, под клеевую пленку аэрозольных клеевых аппликаций применяли смесь Т-активина и метилурацила на зону анастомоза. При наличии эрозивной формы для остановки и профилактики кровотечения применяли клеевые аппликации с 410 ЕД. тромбина.

В послеоперационном периоде больным с развившимся анастомозитом проводился метод местного лечения, разработанный профессором В.И. Мидленко. Способ локального эндоскопического лечения анастомозитов: на 5-7 сутки с момента оперативного лечения при сохранении или прогрессировании у больного признаков нарушения эвакуаторной функции выполнялась ФГДС. Учитывая, что фиброгастроскопия в ранний послеоперационный период затруднена вследствие возникающих после операции анатомических особенностей, трудности раздувания культи желудка и наличия в последней большого количества содержимого. В этой ситуации продвижение эндоскопа производили только под визуальным контролем, при малой инсуфляции. После удаления содержимого культи, при выявлении признаков анастомозита (отек, гиперемия слизистой в зоне анастомоза, конвергенция складок, сужение кольца анастомоза и др.), больному производилось бужирование анастомоза. Конец эндоскопа подводился вплотную к анастомозу, осторожно, вращательными движениями с прерывистой инсуфляцией, раздвигались складки. Противопоказанием к бужирова-нию служили выраженные дефекты слизистой, подозрение на несостоятельность анастомоза. Затем через инструментальный конец эндоскопа проводился зонд для энтерального питания. После обработки зоны анастомоза 96° спиртом (5-10 мл) через инструментальный канал эндоскопа вводился тефлоновый катетер, к проксимальному концу которого крепилась часть трубки от внутривенной одноразовой системы длинной 10 см. Расстояние от конца катетера до анастомоза составляло 1-1,5 см. В трубку вводилась смесь, приготовленная путём растирания метилурацила и разведения порошковой массы в 2 мл Т-активина. К трубке плотно,

через насадку, присоединялся баллон с аэрозольным клеем («Лифузоль», «Сгатизоль», «Ан-керпласт»). При нажатии на насадку клей выходил из баллона и выполнял функцию своеобразного поршня, доставляя лекарственную смесь репаративного действия к зоне анастомоза и фиксируя ее в зоне воспаления. Одновременно он защищал анастомоз от агрессивного содержимого просвета органа и предотвращал распространение воспаления вглубь. При применении данной методики отмечался положительный эффект.

Наибольшее количество осложнений острым постгастрорезекционным панкреатитом отмечено в группе исследования со смешанной ВИН (из 135 пациентов у 52 больных в раннем послеоперационном периоде). Из этой группы больных, у которых после операции диагностирован острый постгастрорезекционный панкреатит в течение последующих 10 дней, 22 пациентам в комплексном лечении использовали ретроплевральную новокаи-новую блокаду на уровне 7-8 межреберья (группа исследования). Остальным пациентам с развившимся постгастрорезекционным панкреатитом применяли традиционную консервативную терапию, 19 из них составили группу сопоставления.

В результате проведения традиционной консервативной терапии удалось достичь клинического эффекта у 13 (68,4%) больных группы сопоставления. Эти больные выписаны домой в различные сроки после операции. Средний койко-день в этой группе составил 23,2±1,6. У 6 (31,6%) больных группы сопоставления наблюдалось развитие некротических и гнойных изменений в поджелудочной железе. Удалось достичь отчетливого клинического эффекта у 22 (100%) больных исследуемой группы. Средний койко-день составил 15,4+1,8, что достоверно меньше, чем в группе сопоставления (р<0,05). Развития гнойно-некротических осложнений не наблюдалось.

Нескольким больным (12 пациентам из 17) при развитии динамической кишечной непроходимости применяли разработанную в клинике методику магнитотерапии, в результате чего отмечен положительный эффект. Для купирования пареза двенадцатиперстной кишки и начальных отделов тощей кишки использовали воздействие переменного магнитного поля. Аппарат «Магнитер» устанавливали на область УН-1Х грудных позвонков на 20 минут 1 раз в день в течение 4-5 дней послеоперационного периода. Режим работы аппарата --переменный, индукция - 30 мТл. Воздействие на ганглии симпатического ствола отражается на состоянии региональной гемодинамики, поскольку грудной симпатический ствол является автономным центром регуляции сосудистого тонуса.

Таким образом, разработанные методики могут быть использованы для лечения ранних постгастрорезекционных осложнений. Их применение позволяет снизить частоту развития послеоперационных панкреонекрозов, уменьшить послеоперационную летальность, сократить сроки пребывания больных в стационаре.

В послеоперационном периоде умерло 9 человек, из них 2 - от несостоятельности культи ДПК, 6 пациентов - от панкреонекроза и один больной 68 лет - от тромбоэмболии легочной артерии. Послеоперационная летальность составила 3,8%. В группе с применением иммунокорригирующей терапии умер один больной от тромбоэмболии легочной артерии (1,85%), в группе с клеточной ВИН летальный исход был от несостоятельности культи ДПК (2,08%). Все больные в группе со смешанной ВИН без применения иммуно-коррекции умерли от панкреонекроза в послеоперационном периоде (5,19%) (рис. 9).

5,19

о -,-,-,

Клеточная ВИН Смешанная ВИН Смешанная ВИН _+ Ш2_

Рис. 9. Летальность в различных группах исследования (%)

В результате проведенного исследования был разработан лечебно-профилактический алгоритм ведения больных с осложнённой язвенной болезнью желудка и ДПК, которым потребовалось выполнение резекции желудка (рис. 10).

При применении разработанного алгоритма отмечен положительный эффект (табл. 13).

Таблица 13

Результаты лечения стандартными методиками и методиками с применением алгоритма действий при резекции желудка у больных с язвенной болезнью желудка и ДПК

Стандартная методика (п=135) Методика с применением алгоритма и иммунотерапии (п=54) Р

Летальность 7(5,10%) 1 (1,85%) р=0,28

Койко-дней 23,2+1,6 15,4+1,8 р<0,005

% осложнений Острый постгастрорезекционный панкреатит 52 (38,5%) 8 (14,2%) р=0,0009

Анастомозит 42(31,1%) 10(18,5%) р=0,46

Динамическая кишечная непроходимость 11 (8,2%) 2 (3,7%) р=0,23

Эндоскопический гемостаз (в т.ч. клееные анп пч .шин ^ I ромбиком

Профилактика

рецидива

кровотечения

Ранние послеоперационные осложнения

Острый

послеоперацион ный панкреатит

Динамическая кишечная

непроходимость

———^

Мдпж.о.г- *

1Ч1>)<|||.111>:)1.1!-Il.lt! Г» II.......

: Клеевая аппликация

имя аппликация с ! -

активином, метиуро-шло?,!

тромвивш

ИСХОД ЛЕЧЕНИЯ

Анастомозит

Катара- Эрозив-

льный, ный (с

флегмо- кровоте-

нозный чением)

Детоксикация, коррекция гомеостаза

Профилактика послеоперационных осложнений -ретроплевральная блокада с ропивакаином

РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА

1. Абсцессы;

2.Кровотечение;

3.Несостоятельность швов ДПК;

4. Несостоятельно сть гастроэнте-роанастамоза;

5.Перитонит

Релапаротомия

Осложнённое течение язвенной болезни желудка и ДПК

Кровотечение

Перфорация

Пенетрация

Профилактика послеоперационных осложнений -на 2 и 5 день - ронколейкин

Рис. 10. Алгоритм ведения больных с осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, которым показано выполнение резекции желудка

После 12 месяцев постгастрорезекционного периода было проведено дополнительное обследование 36 (75,0%) из 48 пациентов с клеточной ВИН, 94 (69,6%) из 135 пациентов со смешанной ВИН без применения rIL-2 человека и 47 (87,0%) из 54 пациентов со смешанной ВИН после применения rIL-2 человека.

При анализе эффективности применения различных методов диагностики гелико-бактерной инфекции выявлена высокая чувствительность ПЦР-исследования биопсийного материала, полученного из зоны анастомоза и тела желудка, по сравнению с уреазным тестом - ОШ 7,66 (95%ДИ 4,67-12,58; z = 8,06; р < 0,0001) и цитологическим методом -ОШ 9,97 (95% ДИ 5,89-16,88; г = 8,57; р < 0,0001). Результаты более чувствительной ПЦР-диагностики биопсийного материала демонстрируют клинически и статистически значимую эффективность применения rlL-2 человека с эрадикационной целью; ОШ по выявлению Н. pylori - 0,06 (95% ДИ 0,02-0,19; z = 4,90; р < 0,0001) и 0,05 (95% ДИ 0,02-0,14; z = 6,14; р < 0,0001) по сравнению с больными с клеточной и смешанной вторичной иммунной недостаточностью без применения rIL-2 человека соответственно (табл. 14).

Таблица 14

Выявление Н. pylori в слизистой оболочке желудка у больных со смешанной вторичной иммунной недостаточностью после применения ронколейкина через I год после резекции

Показатель Всего больных Выполненная операция

По Бильрот-1 По Бильрот-Н

п % п % п %

47 100 12 25,5 35 74,5

Н. pylori (уреазный тест) 3 6,4 2 16,7 1 2,9

Н. pylori (цитологический метод) 2 4,3 2 16,7 0 0

Н. pylori (ПЦР) 8 17,0 5 41,7 3 8,6

Попытка выявить влияние способа резекции желудка на частоту выявления Н. pylori в биопсийном материале продемонстрировала увеличение положительных ПЦР-результатов в группе больных, которым выполнялись различные варианты резекции по Бильрот-1 - ОШ 2,22 (95% ДИ 1,03-4,77; z = 2,04; р = 0,0412).

Анастомозит, являющийся наиболее часто встречающимся постгастрорезекцион-ным расстройством, наблюдался у 32 (88,9%) пациентов с клеточной ВИН, у 85 (90,4%) пациентов со смешанной ВИН без применения rIL-2 человека и лишь у 6 (12,8%) пациентов со смешанной ВИН после применения rIL-2 человека. Сравнительная оценка частоты развития анастомозитов выявила статистически значимое уменьшение риска развития данной патологии в группе пациентов со смешанной ВИН после применения rIL-2 человека - ОШ 0,015 (95% ДИ 0,0017-0,13; z = 3,72; р = 0,0002) в сравнении с группой со смешанной вторичной иммунной недостаточностью без применения rIL-2 человека, а также с

группой пациентов с клеточной ВИН - ОШ 0,017 (95% ДИ 0,0017-0,18; z = 3,37; р = 0,0007). Сравнительная оценка частоты развития различных степеней хронического активного гастрита выявила статистически значимое преобладание более легкой (I) степени активности данной патологии в группе пациентов со смешанной ВИН с применением rlL-2 человека - ОШ 12,25 (95% ДИ 1,34-111,57; г = 2,22; р = 0,0262) в сравнении с группой со смешанной ВИН без применения rIL-2 человека, а также с группой пациентов с клеточной ВИН - ОШ 11,25 (95% ДИ 1,12-112,54; z = 2,06; р = 0,0394).

Статистически значимых различий по частоте выявления анастомозита между группой с клеточной ВИН и группой со смешанной ВИН без применения rIL-2 человека получено не было ОШ 0,84 (95% ДИ 0,24-2,94; z = 0,26; р = 0,794).

Анализ результатов исследования позволяет предположить взаимосвязь между частотой, степенью инфицированности Н. pylori и характером морфологических изменений слизистой оболочки оперированного желудка, что необходимо учитывать в патогенезе развития постгастрорезекционных расстройств.

Ограниченные финансовые ресурсы системы здравоохранения, наряду со значительным увеличением количества новых дорогостоящих медицинских технологий и лекарственных препаратов, ведущих к повышению стоимости медицинских услуг, диктуют необходимость строго обоснованного подхода к объему проводимого обследования больных и выбора медикаментозной терапии.

С учетом Государственного реестра цен на лекарственные средства (21-е издание), ориентировочная общая стоимость лечения и затрат на медикаменты на весь курс лечения язвенной болезни желудка и ДПК Ульяновской области складывается следующим образом:

1. Стационарное лечение - 10764 руб.

2. Стоимость лекарств на курс лечения - 945 руб.

3. Стоимость лекарств на профилактический курс - 2776 руб.

4. Амбулаторный прием в поликлинике - 1015 руб.

5. Социально-экономические потери региона от заболевания язвенной болезнью желудка и ДПК - 31200 руб.

• По данным Министерства здравоохранения Ульяновской области, в 2009 году с сокращением расходов на лечение язвенной болезни желудка и ДПК среднее пребывание в стационаре составило 11,7 койко-дней; стоимость одного койко-дня - 920 руб. Следовательно, затраты только на пребывание пациента на стационарной койке составили 920x11,7=10764 руб.

После лечения в стационаре пациент наблюдается в поликлинике по месту жительства с еженедельным амбулаторным приемом (в течение 7 недель) и контролем фиброга-

строскопии в конце курса лечения. Стоимость 1 амбулаторного приёма в среднем в Ульяновске- 145 руб., таким образом, 145x7=1015 руб.

Рассчитаем социально-экономический ущерб для региона от заболевания язвенной болезнью желудка и ДПК. Так, государственные и частные предприятия выделяют на зарплату работающему 20-30%, остальные 80-70% являются прибылью от заработанных средств. По данным Госкомстата, средняя номинальная начисленная заработная плата в 2009 году в Ульяновской области равнялась 10 400 руб., что соответствует 25%. Следовательно, прибыль определялась в размере 31200 руб. Экономические потери при утрате трудоспособности в связи с заболеваемостью язвенной болезнью желудка и ДПК в среднем на одного человека составили: 10764+945+2776+1015+31200 = 46700 руб.

По данным Министерства здравоохранения Ульяновской области, всего за 2009 год зарегистрировано больных язвенной болезнью желудка и ДПК 17747 человек, из них 2275 человек получали стационарное лечение. За год по Ульяновской области экономические потери в связи с заболеваемостью язвенной болезнью желудка и ДПК составили: 46700x2275=106 242 500 руб.

Кроме затрат на консервативное ихирургическое лечение (46700x2275= 106 242 500 руб. и дополнительно 7 627 920 руб. на операции) также необходимо учесть затраты на ранние послеоперационные осложнения, которые за год составили 535 480 руб.

Следовательно, по Ульяновской области экономические затраты за 2009 год в связи с заболеваемостью язвенной болезнью желудка и ДПК составили 114 миллионов 405 тысяч 990 рублей.

Таким образом, актуальность проблемы комплексного лечения осложненной язвенной болезни желудка и ДПК с учетом клинико-экономических составляющих является в Ульяновской области объективной реальностью сегодняшнего дня с учётом значительных показателей заболеваемости, летальности и пребывания больного на стационарной койке.

ВЫВОДЫ

1. Общая среднегодовая заболеваемость язвенной болезнью желудка и ДПК за период с 2001 по 2009 гг. в Ульяновской области составила 135 случаев на 100 тысяч населения. Доля плановых операций при этом заболевании за последние 9 лет снизилась в 3 раза. Количество экстренных оперативных вмешательств при осложнениях язвенной болезни увеличилось в 1,5 раза. Экономические затраты за 2009 год в Ульяновской области в связи с заболеваемостью язвенной болезнью желудка и ДПК составили 114 миллионов 405 тысяч 990 рублей.

2. У больных осложненной язвенной болезнью желудка и ДПК в раннем постгаст-рорезекционном периоде, гго клинико-лабораторным данным и даннымкомпьютерной томографии, наиболее часто встречаются: послеоперационный панкреатит (29,1%), анасто-мозит (20,3%) и послеоперационная динамическая кишечная непроходимость (7,2%).

3. Наибольшая частота таких постгастрорезекционных осложнений, как деструктивные посггастрорезекционные анастомозиты и панкреатиты, зарегистрирована среди пациентов с реактивацией герпесвирусной инфекцией (совместная реактивация ЦМВ и ВПГ 1 и 2 типа).

4. В раннем постгастрорезекционном периоде в качестве нейроаксиального компонента послеоперационной мультимодапьной реабилитации пациентам, имеющим абсолютные и относительные противопоказания к катетеризации эпидурального пространства, показана непрерывная сегментарная блокада ганглиев левого симпатического ствола методом длительной ретроплевральной инфузии 0,2% раствора ропивакаина.

5. В раннем постгастрорезекционном периоде у всех больных осложнённой язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки выявляется вторичная иммунная недостаточность в виде клеточной (20,3%) и смешанной (79,7%) формы.

6. В ipynne пациентов с осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, получавших в постгастрорезекционном периоде иммунокоррекцию вторичной иммунной недостаточности, выявлена статистически значимая низкая частота реактивации ЦМВ и ВПГ 1 и 2 типа и значительно меньшее количество ранних послеоперационных осложнений.

7. Проведенная иммунокорригирующая терапия вторичной иммунной недостаточности у больных осложненной язвенной болезнью желудка и ДПК в постгастрорезекционном периоде способствует эффективной эррадикации Н. pylori (17%), уменьшению воспалительных и дистрофических изменений слизистой оболочки желудка в отдаленном периоде на 59,3%.

8. Проведение магнитотералии на сегментарный аппарат спинного мозга на уровне 7-8 межреберья, участвующий в иннервации органов верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, позволяет улучшить моторику данных органов и сократить сроки купирования клинических проявлений гастростаза и динамической кишечной непроходимости. Использование сегментарной ретроплевральной новокаиновой блокады грудных симпатических стволов ускоряет положительную динамику основных клинико-лабораторных показателей, уменьшает число повторных операций при лечении острого послеоперационного панкреатита.

9. Применение эндоскопических аппликаций Т-активина и метилуроцила или раствора тромбина под пленкообразующий клей на зону анастомоза позволяет уменьшить воспалительный процесс в этой области, сократить сроки восстановления проходимости анастомоза, улучшить результаты лечения анастомозита.

10. Разработанный алгоритм ведения больных с осложненными формами язвенной болезни желудка и ДПК способствует своевременному проведению профилактики и патогенетически обоснованного лечения, что позволяет снизить послеоперационную летальность с 5,19 до 1,85%, сократить сроки лечения больных с 23,2+1,6 до 15,4+1,8 койко-дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В лечебных учреждениях при первом выявлении язвенной болезни желудка и ДПК нужно всех пациентов ставить на диспансерный учет и проводить плановые осмотры с профилактическим лечением данной патологии.

2. Для высокой вероятности выявления Н. pylori после проведённой эрадикацион-ной терапии рекомендовано проводить ПЦР-диагностику биопсийного материала, полученного при выполнении фиброгастродуоденоскопии.

3. Постоянная сегментарная блокада ганглиев левого симпатического ствола методом длительной ретроплевральной инфузии 0,2% раствора ропивакаина показана для ней-роаксиального компонента послеоперационной реабилитации у пациентов, имеющих абсолютные и относительные противопоказания к катетеризации эпидурального пространства. Блокаду следует проводить методом постоянной инфузии в ретроплевральное пространство 0,2% раствора ропивакаина в течение 3 дней.

4. Пациентам со смешанной вторичной иммунной недостаточностью в раннем по-стгастрорезекционном периоде нужно проводить корригирующую иммунотерапию дрожжевым рекомбинантным интерлейкином-2 человека в дозе 0,5 млн МЕ в виде внутривенной 6-часовой инфузии на 2 и 5 сутки после хирургического вмешательства.

5. С целью профилактики развития постгастрорезекционного панкреатита и динамической кишечной непроходимости при осложненной язвенной болезни желудка и ДПК рекомендуем использовать ретроплевральную новокаиновую блокаду на уровне VIII-IX грудных позвонков слева в послеоперационном периоде: через каждые 8 часов вводить 20,0 мл 2% раствора новокаина в течение 3-5 суток после признаков развития осложнений.

6. В комплексном лечении в послеоперационном периоде для профилактики и лечения послеоперационных осложнений при резекции желудка рекомендуется применять магнитотерапию (режим работы - переменный, индукция - 30 мТл) на область VII-IX грудных позвонков один раз в день в течение 5 суток.

7. В лечении постгастрорезекционного анастомозита следует использовать метод локальных эндоскопических аппликаций Т-активина и метилуроцила или раствор тромбина (при геморрагических формах) под пленкообразующий клей.

8. В составе мероприятий по достижению лучших лечебных результатов при данной патологии рекомендуется не увеличение вложения средств в закупку дорогостоящих лекарственных препаратов, а оптимизация финансирования и реорганизация самой системы, начиная с профилактической работы, укрепления материально-технической базы, внедрения новых перспективных методов специализированной помощи, включающих хирургическое лечение с профилактикой послеоперационных осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Смолькипа A.B. Лечение острой кишечной непроходимости / В.И. Мидленко,

A.B. Смолькина, В.А. Бесов и др. // Скорая медицинская помощь. - СПб., 2004. -№ 3. - С. 107-108.

2. Смолькина A.B. Лечебно-диагностическая тактика при язвенных гастродуоде-нальных кровотечениях / В.И. Мидленко, Н.И. Белоногов, A.B. Смолькина // ХИРУРГИЯ. Журнал им Н.И. Пирогова. - М.( 2005. - № 10. - С. 64-67.

3. Смолькина A.B. Эндоскопические клеевые аппликации в лечении язвенных га-стродуоднальных кровотечений у лиц пожилого и старческого возраста /

B.И. Мидленко, Н.И. Белоногов, A.B. Смолькина и др. // Эндоскопическая хирургия. - М., 2005. - Т. И, № 3. - С. 3-6.

4. Смолькина A.B. Иммунологические аспекты в лечении больных с язвенными га-стродуоденальными кровотечениями / В.И. Мидленко, Н.И. Белоногов,

A.B. Смолькина и др. // Вестн. новых медицинских технологий. - Тула, 2007. -T. XIV, № 3-С. 115-116.

5. Смолькина A.B. Алгоритм ведения больных при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / В.И. Мидленко, Н.И. Белоногов, A.B. Смолькина и др. // Казанский медицинский журнал. - Казань, 2008. - T. LXXXIX, № 3. - С. 238-241.

6. Смолькина A.B. Лечебно-диагностическая тактика при осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов старше 60 лет /

B.И. Мидленко, A.B. Смолькина, С.И. Барбашин // Саратовский научно-медицинский журнал. - Саратов, 2008. - № 2(20). - С. 115-120.

7. Смолькина A.B. Аутоиммунные процессы в сопоставлении с морфологией ткани печени и слизистой желудка при язвенной болезни / A.B. Смолькина, А.Р. Ахме-това, С.И. Барбашин и др. // Вестн. хирургической гастоэнтерологин. - М., 2008. -№4.-С. 65-66.

8. Смолькина A.B. Малонпвазнвнос хирургическое лечение острого холецнетопан-креатита у пациентов старше 60 лет / АЛ. Чарышкин, О.В. Мидленко, A.B. Смолькина и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. - Саратов, '2008. - № 3(21).- С. 118-120.

9. Смолькина A.B. Локальное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с сопутствующей патологией гепатобилнарной зоны / A.B. Смолькина C.B. Белова, О.В. Ерёмина и др. // Вестник новых медицинских технологий. - Тула, 2009. - T. XVI, № 2. - С. 193-195.

10. Смолькина A.B. Постоянная инфузия ропивакаина в лечение интестинальной недостаточности у больных с распространенным перитонитом / В.И. Мидленко,

О.Б. Зайцева, A.B. Смолькина н др. И Рос. медико-биологический вести, им. акад. И.П. Павлова. - Рязань, 2009. - № 3. - С. 122-125.

11. Смолькина A.B. Релапаротомии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / В.И. Мидленко, А.Р. Ахметова, A.B. Смолькина // Медицинский альманах. - Н. Новгород, 2010. - № 1(10). - С. 118-120.

12. Смолькина A.B. Основные моменты лечения язвенных желудочно-кишечных кровотечений / A.B. Смолькина, В.И. Мидленко, М.М. Абакаров // Материалы науч.-практич. конф., посвященной 65-летию службы скорой медицинской помощи. - Ульяновск, 2001. - С. 38-39.

13. Смолькина A.B. Низкоинтенсивная лазерная терапия в сочетании с постоянным магнитным полем в комплексном лечении больных различными формами панкреатита / Н.И. Белоногов, В.А. Бесов, A.B. Смолькина и др. // Материалы науч.-практич. конф., посвященной 65-летию службы скорой медицинской помощи. - Ульяновск, 2001. - С. 6-7.

14. Смолькина A.B. Лечение язвенной болезни, осложненной кровотечением, ассоциированной с Helicobacter pylori / Н.И. Белоногов, A.B. Смолькина, В.А. Бесов и др. // Ученые записки УлГУ. Сер. Клиническая медицина. Вып. 1(6). - Ульяновск, 2002. - С. 19-20.

15. Смолькина A.B. Тактика ведения больных после ушивания перфоративных гастродуо-денальных язв в послеоперационном периоде / В.И. Мидленко, В.С.Морозов,

A.B. Смолькина и др. // Материалы Всерос. конф. «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки». - Саратов, 2003. - С. 66.

16. Смолькииа A.B. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений у лиц старше 60 лет / В.И. Мидленко, B.C. Морозов, A.B. Смолькина и др. // Материалы Всерос. конф. «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки». - Саратов, 2003 .-С. 131.

17. Смолькина A.B. Местный гемостаз в геронтохирургии язвенных гастродуоденальных кровотечений / В.И. Мидленко, A.B. Смолькина, П.Н. Ванюшин и др. // Материалы XXXIX науч.-практич. межрегиональной конф. врачей. - Ульяновск, 2004. - С. 203-204.

18. Смолькина A.B. Лечебная тактика при кровоточащих язвах гастодуоденальной зоны /

B.И. Мидленко, Т.Я. Тарарак, A.B. Смолькина и др. // Ученые записки УлГУ. Сер. Клиническая медицина. Вып. 1(9). - Ульяновск, 2004. - С. 86-87.

19. Смолькина A.B. Применение магнитотерапии в послеоперационном периоде при язвенных гастродуоденальных кровотечениях в геронтохирургии / В.И. Мидленко, A.B. Смолькина, П.Н. Ванюшин и др. // Рос. журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопрорктологии. Прил. № 2. - М., 2004. - С. 120.

20. Смолькина A.B. Использование ретроплевральной новокаиновой блокады при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого воз-

раста / В.И. Мидленко, A.B. Смолышна, Н.И. Белоногов и др. // Материалы ХХХХ науч. -практич. межрегиональной конф. врачей. - Ульяновск, 2005. - С. 254-255.

21. Смолькина A.B. Сегментарная новокаиновая блокада в комплексном лечении больных острым холецистопанкреатитом / О.В. Мидленко, В.А. Бесов, A.B. Смолькина и др. // Материалы ХХХХ науч.-практич. межрегиональной конф. врачей. - Ульяновск, 2005. -С. 257-258.

22. Смолькина A.B. Использование магнитотерапии после резекции желудка по поводу язвенной болезни желудка и ДПК у лиц пожилого и старческого возраста / В.И. Мидленко, A.B. Смолькина, С.И. Барбашин и др, // Материалы ХХХХ науч.-практич. межрегиональной конф. врачей. - Ульяновск, 2005. - С. 261-262.

23. Смолькина A.B. Посттравматический панкреатит / A.B. Смолькина, В.А. Серёгин // Материалы ХХХХ науч.-практич. межрегиональной конф. врачей. - Ульяновск, 2005. -С. 480-481.

24. Смолькина A.B. Роль магнитотерапии в ведении послеоперационного периода при язвенных гастродуоденальнях кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста / A.B. Смолькина, П.Н. Ванюшин, А.Р. Ахметова и др. // Тр. Междунар. хирургического конгр. «Новые технологии в хирургии». - Ростов н/Д., 2005. - С. 465.

25. Смолькина A.B. Применение эндоскопических технологий в лечении эрозий верхних отделов желудочно-кишечного тракта / В.И. Мидленко, C.B. Белова, A.B. Смолькина // Рос. журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. Прил. № 26. - М., 2005.-С. 31.

26. Смолькина A.B. Алгоритм ведения больных при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / В.И. Мидленко, A.B. Смолькина, Н.И. Белоногов и др. // Материалы XXXXI науч.-практич. межрегиональной конф. врачей. - Ульяновск, 2006. - С. 778-781.

27. Смолькина A.B. Рецидив язвенной болезни гастродуоденапьной зоны после ушивания перфораций / В.И. Мидленко, A.J1. Чарышкин, A.B. Смолькина // Материалы юбилейной науч.-практич. конф. «Патология желудочно-кишечного тракта с позиции терапевта, хирурга и инфекциониста». - Ульяновск, 2006. - С. 117-119.

28. Смолькина A.B. Применение магнитотерапии в послеоперационном периоде при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста / В.И. Мидленко, A.B. Смолькина, С.И. Барбашин и др. // Вестн. хирургической гас-тоэнтерологии. - М., 2006. - № 1. - С. 63.

29. Смолькина A.B. Некоторые аспекты лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений / В.И. Мидленко, Н.И. Белоногов, A.B. Смолькина и др. // Вестн. хирургической гастоэнтерологии. - М., 2006. - № 1. - С. 66-67.

30. Смолькина A.B. Иммунологические аспекты в лечении больных с язвенными гастро-дуоденальными кровотечениями / В.И. Мидленко, Н.И. Белоногов, A.B. Смолькина // Материалы науч.-практич. конф. «Совершенствование службы скорой медицинской помощи», посвященной 70-летию службы скорой медицинской помощи. - Ульяновск,

2006.-С. 77-80.

31. Смолькина A.B. Применение магнитотерапии в послеоперационном периоде при резекции желудка / В.И. Мидленко, A.B. Смолькина, Н.И. Белоногов и др. // Материалы науч.-практич. конф. «Совершенствование службы скорой медицинской помощи», посвященной 70-летию службы скорой медицинской помощи. - Ульяновск, 2006. - С. 85-86.

32. Смолькина A.B. Применение управляемой медикаментозной симпатической денерва-ции при хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / В.И. Мидленко, О.В. Мидленко, A.B. Смолькина и др. // Материалы науч.-практич. конф. «Совершенствование службы скорой медицинской помощи», посвященной 70-летию службы скорой медицинской помощи. - Ульяновск, 2006. - С. 92-93.

33. Смолькина A.B. Роль иммунитета при лечении больных с язвенными гастродуоде-нальными кровотечениями / В.И. Мидленко, A.B. Смолькина, Н.И. Белоногов и др. // Материалы XXXXIÎ науч.-практич. межрегиональной конф. врачей «Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины». - Ульяновск,

2007.-С. 463-465.

34. Смолькина A.B. Структура сопутствующих заболеваний у больных старше 60 лет с осложненной язвенной болезнью / В.И. Мидленко, A.B. Смолькина, С.И. Барбашин и др. // Материалы XXXX1I науч.-практич. межрегиональной конф. врачей «Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины». - Ульяновск, 2007.-С. 468-469.

35. Смолькина A.B. Эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта / В.И. Мидленко, C.B. Белова, A.B. Смолькина // Материалы Всерос. конф. с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека». - Ульяновск, 2007. - С. 174-175.

36. Смолькина A.B. Сопутствующие заболевания у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в старших возрастных группах / В.И. Мидленко, A.B. Смолькина, С.И. Барбашин и др. // Материалы Всерос. конф. с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека». - Ульяновск, 2007.-С. 175-176.

37. Смолькина A.B. Особенности течения панкреонекрозов холангеогенной и алкогольной этиологии / A.A. Столбов, О.В. Ерёмина, A.B. Смолькина и др. // Вестн. хирургической гастоэнтерологии. - М., 2007. - № 3. - С. 87-88.

38. С.чолькина A.B. Осложнения язвенной болезни - актуальная проблема ургентной хирургии 21 века / В.И. Мидленко, A.B. Смолькина, Н.И. Белоногое // Журнал «МЕДЛАЙН». - СПб., 2008. - № 2 (196). - С. 4-7.

39. Смолькина A.B. Результаты лечения исходов острых деструктивных панкреатитов / A.A. Столбов, О.В. Ерёмина, A.B. Смолькина и др. // Материалы 43 науч.-практич. межрегиональной конф. врачей «Год семьи». - Ульяновск, 2008. - С. 637-639.

40. Смолькина A.B. Осложненная форма язвенной болезни, тактика, лечение / В.И. Мидленко, A.B. Смолькина, Н.И. Белоногов и др. // Материалы 43 науч.-практич. межрегиональной конф. врачей «Год семьи» - Ульяновск, 2008. - С. 630-632.

41. Смолькина A.B. Аутоиммунные процессы при осложненных формах язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в сопоставлении с морфологией ткани печени / A.B. Смолькина, Т.Я. Тарарак, Д.Х. Маракаев // Материалы 43 науч.-практич. межрегиональной конф. врачей «Год семьи». - Ульяновск, 2008. - С. 656-657.

42. Смолькина A.B. Длительная перидуральная инфузия ропивакаина в лечении послеоперационной интестинальной недостаточности у пациентов с распространенным перитонитом / В.И. Мидленко, A.B. Зайцев, A.B. Смолькина и др. // Сб. тр. участников 29-го межобластного дня хирурга. - Ульяновск, 2008. - С. 41 -44.

43. Смолькина A.B. Релапаротомии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / A.B. Смолькина, А Р. Ахметова, A.A. Столбов и др. // Сб. тр. участников 29-го межобластного дня хирурга. - Ульяновск, 2008. - С. 68-74.

44. Смолькина A.B. Морфологические изменения слизистой желудка, двенадцатиперстной и тощей кишок при язвенной болезни / В.И. Мидленко, Т.Я. Тарарак, A.B. Смолькина и др. // Сб. тр. участников 29-го межобластного дня хирурга. - Ульяновск, 2008. -С. 106-111.

45. Смолькина A.B. Хирургия язвенной болезни в Ульяновской области / В.И. Мидленко, A.B. Смолькина, Н.И. Белоногов и др. // Материалы 5 Всерос. науч. конф. общих хирургов, объединенной с проблемной комиссией РАМН «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии. - М. ; Ростов н/Д„ 2008.-С. 20-22.

46. Смолькина A.B. Тактика лечения осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов старше 60 лет / В.И. Мидленко, A.B. Смолькина, Н.И. Белоногов и др. // Учёные записки УлГУ. Сер. Клиническая медицина. Вып. 1(13). -Ульяновск, 2008. - С. 79-81.

47. Смолькина A.B. Патоморфологические изменения в печени и слизистой оболочке желудка при осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки /

В.И. Мидленко, A.B. Смолькина, Е В. Слесарева и др. // Материалы И Российской науч.-практич. конф. с международным участием «Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения». - Ульяновск, 2008. - С. 19-25.

48. Смолькина A.B. Магнототерапия в лечении дуоденогастрального рефлюкса при язвенной болезни желудка и ДПК / В.И. Мидленко, Н.И. Белоногов, A.B. Смолькина и др. // Науч.-практич. журнал «Гастроэнтерология юга России». - Ростов н/Д., 2009. - С. 276278.

49. Смолькина A.B. Тактика хирурга при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / В.И. Мидленко, A.B. Смолькина, Н.И. Белоногов // Материалы Второго съезда хирургов Южного федерального округа. - Пятигорск, 2009. - С. 87-88.

50. Смолькина A.B. Результаты лечения больных острым панкреатитом / В.И. Мидленко, A.B. Смолькина, Н.И. Белоногов и др. // Сб. тр. II межрегиональной науч. конф. «Актуальные проблемы медицинской науки и образования». - Пенза, 2009. - С. 165-166.

51. Смолькина A.B. Анализ оперативного вмешательства у пациентов с острой кишечной непроходимостью / В.В. Кожевников, A.B. Смолькина, А.И. Набегаев и др. // Материалы 44-й межрегиональной науч.-практич. медицинской конф. «Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни». - Ульяновск, 2009. - С. 838-841.

52. Смолькина A.B. Современные аспекты лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений / В.И. Мидленко, A.B. Смолькина, Н.И. Белоногов и др. // Материалы XI Всерос. науч. конф. общих хирургов, объединенной с проблемной комиссией РАМН «Неотложная хирургия». - Н. Новгород, 2009. -С. 165-167.

53. Смолькина A.B. Использование системы мультимодальной послеоперационной реабилитации при экстренных онкохирургических вмешательствах / В.И. Мидленко, A.B. Зайцев, A.B. Смолькина и др. // Материалы конф. с международным участием «Инновационные технологии ранней диагностики и лечения в медицинской практике». - Ульяновск, 2009. - С. 151 -152.

54. Смолькина A.B. Роль ропивакаина в лечении больных с распространенным перитонитом / В.И. Мидленко, О.Б. Зайцева, A.B. Смолькина и др. // Материалы конф. с международным участием «Инновационные технологии ранней диагностики и лечения в медицинской практике». - Ульяновск, 2009. - С. 156-157.

55. Смолькина A.B. Лечение нарушений эвакуаторных функций желудка у больных после его резекции по поводу язвенной болезни / В.И. Мидленко, A.B. Куринный, A.B. Смолькина и др. // Материалы III Российской науч.-практич. конф. с международным участием «Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения». - Ульяновск, 2009. - С. 142-145.

56. Смолькина A.B. Применение магнитотерапни для профилактики ранних послеоперационных осложнений у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / A.B. Смолькина // Материалы III Российской науч.-практич. конф. с международным участием «Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения». - Ульяновск, 2009. - С. 226-228.

57. Смолькина A.B. Применение ропивакаина в лечении распространенного перитонита / В.И. Мидлеико, A.B. Зайцев, A.B. Смолькина и др. // Ученые записки УлГУ. Сер. Клиническая медицина. Вып. 1(15). -Ульяновск, 2009. - С. 76-78.

58. Смолькина A.B. Местное лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений с учетом местного иммунитета / Н.И. Белоногов, В.И. Мидленко, A.B. Смолькина и др. // Материалы I Всерос. науч.-практич. конф. «Актуальные вопросы экстренной эндоскопии». - СПб., 2010. - С. 13-14.

59. Смолькина A.B. Применение нейроаксиальных методов обезболивания в комплексном лечения ранних послеоперационных осложнений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / В.И. Мидленко, A.B. Смолькина, A.B. Зайцев и др. // Ученые записки УлГУ. Сер. Клиническая медицина. Вып. 1(16). - Ульяновск, 2010.-С. 67-69.

60. Смолькина A.B. Применение симпатической денервации в лечении острой кишечной непроходимости / В.И. Мидленко, В.В. Кожевников, A.B. Смолькина // Ученые записки УлГУ. Сер. Клиническая медицина. Вып. 1(16).-Ульяновск, 2010.-С. 69-72.

61. Смолькина A.B. Применение длительной перидуральной инфузии ропивакаина при лечении больных с перитонитом / В.И. Мидленко, A.B. Смолькина, A.B. Зайцев и др. // Материалы науч.-практич. конф. с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии». - Саранск, 2010. - С. 149-151.

62. Смолькина A.B. Качество жизни больных, перенесших релапаротомию / А.Р. Шакиро-ва, A.B. Смолькина // Материалы науч.-практич. конф. с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии». - Саранск, 2010. - С. 273-275.

63. Смолькина A.B. Экономические потери в связи с заболеваемостью язвенной болезни в Ульяновской области / A.B. Смолькина // Сб. тр. XVII межрегиональной науч,-практич. конф. памяти акад. H.H. Бурденко. - Пенза, 2010. - С. 328-329.

64. Смолькина A.B. Оптимизация комплексного лечения ранних постгастрорезекционных осложнений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / В.И. Мидленко, A.B. Смолькина, A.B. Зайцев // Сб. тр. XVII межрегиональной науч.-практич. конф. памяти акад. H.H. Бурденко. - Пенза, 2010. - С. 327-328.

65. Смолькина A.B. Качество жизни больных, перенесших релапаротомию по поводу осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // А.Р. Шакирова,

A.В. Смолькина // Сб. тр. XVII межрегиональной науч.-практич. конф. памяти акад. Н.Н. Бурденко. - Пенза, 2010. - С. 369-370.

66. Смолькина А.В. Операции при остром панкреатите: моногр. / В.И. Мидленко, В.А. Серегин, А.В. Смолькина. - Ульяновск: Тип. «КИТ», 2007.-237 с.

67. Смолькина А.В. Перитонит, как осложнение язвенной болезни желудка и ДПК. Клиника, диагностика, лечение: учеб.-методическое пособие / А.В. Смолькина, А.В. Зайцев, А.В. Слободин, Д.В. Янголенко. - Ульяновск: Тип. «КИТ», 2006. - 56 с.

68. Смолькина А.В. Осложненная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: современные подходы: учеб.-методическое пособие / В.И. Мидленко, А.В. Смолькина. - Ульяновск: Тип. «КИТ», 2007. - 44 с.

69. Смолькина А.В. Постгастрорезекционный панкреатит: учеб.-методическое пособие /

B.И. Мидленко, А.В. Смолькина. - Ульяновск: Тип. «КИТ», 2008.-34 с.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Ретроплевральная блокада левого грудного симпатического ствола постоянной инфузи-ей 0,2% раствора ропивокаина как способ предупреждения и лечения острого послеоперационного панкреатита и пареза кишечника у больных после резекции желудка / В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, А.В. Зайцев, О.Б. Зайцева, Б.М. Фадеев // Заявка №2009147156 от 22.12.09.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ВИН - вторичная иммунная недостаточность

ВПГ - вирус простого герпеса

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ДПА - длительная эпидуральная анестезия

ДРПИ - длительная ретроплевральная инфузия

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КТ - компьютерная томография

ММК - миоэлектрический комплекс

НЭФ - нарушение эвакуаторной функции

ПЦР-диагносгика - полимеразная цепная реакция при диагностике УлГУ - Ульяновский государственный университет ЦМВ - цитомегаловирус Н.pylori - Helicobacter pylori Ig - иммуноглобулин

rIL-2 - дрожжевой рекомбинантный интерлейкин

Подписано в печать 21.09.2010. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 2,0. Бумага книжно-журнальная. Гарнитура Times New Roman. Тираж 130 экз. Заказ № 871*61

Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432000, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42

Количество больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), к сожалению, не уменьшаются [Власов А.П. и соавт., 2005; Панцырев Ю.М. и соавт., 2008; Дробот Е.В., Горбань В.В., 2010]. В настоящее время, в связи с достижениями современной фармакотерапии, хирургия язвенной болезни (ЯБ) всё больше становится хирургией ургентных осложнений, а плановые операции уходят на второй план [Ермолов A.C. и соавт., 2008; Никитин H.A. и соавт., 2009; Шапкин Ю.Г. и соавт., 2010; Millat В. et al., 2000]. Наиболее грозным осложнением ЯБ желудка и ДПК является кровотечение, и за последние 20 лет число больных с данной патологией увеличилось в 2,5 раза [Мизиев И.А., Дабагов О.Ю., 2005; Кукош М.В. и соавт., 2006, 2008; Кубачёв К.Г. и соавт., 2010; Тимербулатов В.М. и соавт., 2010], а также перфорации [Гостищев В.К., 2005; Борисов А.Е. и соавт., 2006; Кукош М.В. и соавт., 2008; Кульчиев A.A. и соавт., 2009; Акимов В.П. и соавт., 2009]. Если при прободной язвенной болезни выполняется оперативное лечение по экстренным показаниям, то при кровотечении тактика различная, и многочисленные наблюдения показали, что оперативные вмешательства у больных с рецидивным кровотечением сопряжены с выполнением резекции желудка, со значительным увеличением риска послеоперационных осложнений и увеличения летальности [Кукош М.В. и соавт., 2002; Гостишев В.К. и соавт., 2003; Алиев С.А., Хадыров Н.М., 2010; Вачев А.Н. и соавт., 2010; Monig S.Р. et al., 2002]. Особенностью современного хирургического лечения ЯБ является высокая встречаемость сочетанных осложнений данной патологии [Асадов С.А., 2002; Курбонов K.M., Назаров Б.О., 2005; Никитин H.A. и соавт., 2009; Тарасенко C.B. и соавт., 2009], что требует выполнения резекции желудка.

Резекция желудка с нарушением нейрогуморальных связей, играющих важную роль в координированной саморегуляции органов пищеварения

Борисов А.Е. и соавт., 2002; Наумов В.Ф: и соавт., 2003; Лебедев HiB: и соавт., 2009; Никольский В.И., Оергацкий К.И1, 2009], выключение из пассажа пищи ДПК — всё это приводит к развитию у 10-60%^ больных, перенесших резекцию желудка в раннем и отдаленном периодах после операции, выраженных постгастрорезекционных расстройств, которые в значительной степени ухудшают качество жизни, снижают работоспособность, что обусловливает инвалидизацию от 3,8 до 32% оперированных больных [Оноприев В.И. и соавт., 2001; Назаренко П.М. и: соавт., 2006; Кадыров Д.М., 2009; Капустин Б.Б., 2010; Scholmerich J., 2004].

Терапевтические способы предупреждения постгастрорезекционных I синдромов являются весьма сложной задачей и до настоящего времени; остаются дискутабельными вопросы показаний к хирургическому лечению этой категории больных, выбора метода реконструктивной операции и оценки её эффективности [Акимов В.П., 1990; Бондарев- и- соавт., 1995; Penning С. et al., 2005; Ukleja А., 2005]. Большое количество способов реконструктивных операций, освещённых в литературе [Аскерханов'Г.Р. и соавт., 1999; Овчинников В.А., Меньков A.B., 2002; Кузин Н.М., 2006; Буложенко H.A., 2007; Corsale I., Corsale С., 2000], скорее подчеркивают неудовлетворенность хирургов результатами оперативного лечения больных с постгастрорезекционным синдромом, в связи с чем проблема разработки новых методов медикаментозной и хирургической коррекции пострезекционных расстройств не утрачивает актуальности.

Мнение большинства хирургов о причине увеличения частоты осложнений и летальности у больных с хирургической патологией связаны с общеизвестными факторами: возрастом, поздней обращаемостью, тяжестью заболевания, сопутствующей патологией, кровопотерей, интоксикацией, длительностью и тяжестью операции, осложнениями и др. [Староконь П.М. и соавт, 2004; Коссович М.А, Блувштейн Г.А., 2008; Баулин A.A., 2008 и 2009; Островский В.К. и соавт., 2009; Филонов Л.Г., Черкасов М.Ф.,2009]. Важнейшей проблемой снижения 'послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии, является их профилактика, ранняя диагностика и прогнозирование [Лаберко Л.А. и соавт., 2005; Савельев B.C. ихоавт., 2006; Томнюк Н.Д. и соавт, 2008; Цыбульская И.А.,2008; Бондаренко В.А. и соавт., 2010]. Поиск диагностических тестов должен основываться. на патофизиологической концепции воспаления с учётом объективной оценки работы иммунной системы в комплексе с клиническими параметрами, отражающими реакцию организма на течение патологического процесса [Рудая Н.С., 1999; Белозёров Е.С., 2005; Кубда Т.Н., 2006]. Иммунологические сдвиги в организме играют существенную роль в патогенезе язвенной болезни, влияя на частоту рецидивов язв и тяжесть течения заболевания [ДубцоваЕ.А, 2002; Черноусов А.Ф. и соавт., 2008].

При развитии острых послеоперационных осложнений после резекции желудка по поводу ЯБ нельзя' достоверно утверждать, что первично- -морфологически измененная слизистая оболочка вызывает усиленную выработку аутоантител и аутоагрессию или нарушенные иммунные механизмы местной защиты приводят к нарушению процессов регенерации с последующей атрофией и агрессией. Оперативные вмешательства по поводу язвенной болезни желудка, как правило, приводят к уменьшению числа Т-клеток. При этом одни авторы оценивают изменения Т- и В-систем иммунитета как несущественные, другие - как значительные [ Петров Р.В. и соавт., 1994; Черноусов А.Ф. и соавт., 2008; Braga М. et al., 1996; Meert K.L. " et al., 1996; Aboderin О. et al., 2007]. На фоне развивающихся постгастрорезекционных нарушений иммунного статуса закономерно предположить возможность активации как специфической Helicobacter pylori (Н. pylori)- инфекции, так и других инфекций, играющих возможную этиологическую роль в развитии язвенной болезни желудка [Дугина В.В. и соавт., 2010; Лебедева Н.В. и соавт., 2010]. Уникальными биологическими свойствами всех герпесвирусов человека являются тканевой тропизм, способность к персистенции и латенции в организме инфицированного человека. Персистенция герпесвирусов в инфицированных клетках тропных тканей создает постоянную угрозу развития инфекционного процесса. Штаммы цитомегаловирусов обладают неодинаковой способностью к персистенции и латенции и чувствительностью к противогерпетическим препаратам в связи с особенностями их ферментных систем. Большинство существующих методов прогнозирования направленно на определение вероятности летального исхода и не оценивают риск возникновения послеоперационных осложнений. Поэтому создание новых способов ранней диагностики, прогнозирования развившихся осложнений и контроля эффективности лечения является актуальной проблемой абдоминальной хирургии [Кубда Т.Н., 2006; Буложенко H.A., 2007; Капустин Б.Б., 2010].

Недостаточная изученность и многогранность механизмов развития ранних постгастрорезекционных осложнений, возникающих после операций на желудке по1 поводу язвенной болезни (резекция желудка, гастроэнтеростомия), послужила причиной проведения нами иммунологических и вирусологических исследований в мониторинге дооперационного и послеоперационного периодов лечения, так как мы предполагали существенную роль иммунопатологических и инфекционных механизмов в развитии данных осложнений.

Цель исследования

Улучшить результаты оперативного лечения больных осложнёнными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки путём, профилактики и лечения ранних постгастрорезекционных осложнений.

Задачи исследования

1. Проанализировать современные медико-демографические и экономические факторы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в Ульяновской области.

2. Изучить частоту и структуру ранних постгастрорезекционных осложнений у больных осложнённой язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной- кишки.

3. Определить влияние вирусо-бактериальной инфекции как на развитие осложнений язвенной болезни желудка и, ДПК, так и ранних послеоперационных осложнений. Определить структуру и частоту реактивации герпесвирусной инфекции, ассоциированной вторичной иммунной недостаточностью у больных осложнённой язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Дать, обоснование эффективности метода постоянной инфузии ропивакаина в околопозвоночное клетчаточное (ретроплевральное) пространство и провести сравнительную характеристику с эпидуральной анестезией для проведения мультимодальной анальгезии во время резекции желудка. Оценить роль постоянной инфузии ропивакаина для профилактики постгастрорезекционных осложнений.

5. Исследовать вторичную иммунную недостаточность у больных осложнённой язвенной болезнью желудка и ДПК в раннем постгастрорезекционном периоде и оценить влияние вторичной иммунной недостаточности на развитие ранних послеоперационных осложнений.

6. Разработать и внедрить метод послеоперационной коррекции вторичной иммунной недостаточности у больных осложнённой язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в раннем постгастрорезекционном периоде. Оценить отдалённые результаты коррекции вторичной иммунной недостаточности у данной категории больных.

7. Для профилактики и лечения ранних постгастрорезекционных осложнений изучить возможность применения магнитотерапии и сегментарной ретроплевральной новокаиновой блокады на уровне 7-8 межреберья.

8. Исследовать эффективность локального лечения анастомозитов клеевыми аппликациями с тромбином или с Т-активином и метилурацилом.

9. Разработать алгоритм ведения больных с различными формами ранних постгастрорезекционных осложнений.

Научная новизна

Впервые доказана возможность и эффективность постоянной медикаментозной симпатической денервации ганглиев и волокон грудных симпатических стволов методом постоянной инфузии ропивакаина в ретроплевральное пространство (заявка на изобретение № 2009147156) в качестве способа обезболивания в комплексе мультимодальной анальгезии при резекции желудка.

Проведена комплексная оценка эффективности постоянной медикаментозной симпатической денервации ганглиев и волокон грудных симпатических стволов, а также длительной эпидуральной инфузии ропивакаина в профилактике и лечении ранних послеоперационных осложнений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Выявлена роль оппортунистической инфекции (ЦМВ и ВПГ 1 и 2 типа) в развитии осложненных форм язвенной болезни желудка и ДПК, а также ранних постгастрорезекционных осложнений.

Установлено, что реактивация герпесвирусной инфекции значительно увеличивает частоту развития анастомозита и послеоперационного панкреатита с более выраженными клинико-лабораторными проявлениями.

Показано, что клинико-лабораторные проявления ранних постгастрорезекционных осложнений (послеоперационного панкреатита и анастомозита) наблюдаются реже, чем их инструментальная (фиброгастродуоденоскопия и компьютерная томография) верификация.

Произведена оценка эффективности воздействия послеоперационной иммунокорригирующей терапии дрожжевым рекомбинантным интерлейкином-2 человека на частоту развития оппортунистической инфекции и значительное снижение количества и более легкое течение таких ранних постгастрорезекционных осложнений, как послеоперационный, панкреатит и- анастомозит.

С помощью гистологического контроля доказана эффективность при лечении нарушений эвакуаторной функции эндоскопических аппликаций* с Т-активином и метилурацилом или с тромбином (по показаниям) под плёнкообразующий клей на зону воспаления анастомоза.

Разработан и внедрён в хирургическую практику способ предупреждения и лечения острого послеоперационного панкреатита и пареза кишечника у больных после резекции желудка путём применения паравертебральной магнитотерапии и сегментарной ретроплевальной» новокаиновой блокады на уровне 7-8 грудного позвонка.

Разработан и предложен алгоритм периоперационной профилактики, дифференциальной диагностики и патогенетически обоснованного лечения различных форм ранних постгастрорезекционных, осложнений у больных язвенной,болезнью желудка и ДПК.

Положения, выносимые на защиту

1. Предложенный способ периоперационного обезболивания в виде нейроаксиального компонента мультимодальной анальгезии путём длительной инфузии ропивакаина в ретроплевральное пространство при резекции желудка у больных осложнённой язвенной болезнью желудка и ДПК значительно снижает болевой синдром и количество ранних постгастрорезекционных осложнений.

2. В патогенезе развития постгастрорезекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде значительную роль играет вторичная иммунная недостаточность, которая выявляется в раннем периоде после резекции желудка у всех больных осложнённой язвенной болезнью желудка и ДПК, и чаще всего на фоне герпесвирусной инфекции.

3. Больным осложнённой язвенной болезнью желудка и ДПК со смешанной вторичной иммунной недостаточностью в постгастрорезекционном периоде показана иммунокорригирующая терапия, способствующая снижению количества ранних постгастрорезекционных осложнений и повторных оперативных вмешательств.

4. Локальное эндоскопическое лечение постгастрорезекционных анастомозитов позволяет в более ранние сроки восстановить проходимость анастомоза, уменьшить количество воспалительных инфильтратов и повторных операций.

5. Включение в комплекс терапии острого постгастрорезекционного панкреатита и динамической кишечной непроходимости пролонгированной ретроплевральной новокаиновой блокады на уровне 7-8 межреберья слева и паравертебральной магнитотерапии способствует улучшению результатов лечения.

Практическая значимость

Использование во время операции и в послеоперационном периоде разработанного способа обезболивания и профилактики ранних постгастрорезекционных осложнений путем длительной инфузии ропивакаина в ретроплевральное пространство позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения больных осложненной язвенной болезнью желудка и ДГЖ.

Установление наличия и роли герпесвирусной инфекции у больных осложненной язвенной болезнью желудка и ДНК в развитии постгастрорезекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде позволяет проводить целенаправленную иммунокорригирующую терапию.

Использование ПЦР-диагностики (полимеразной цепной реакции) биопсийного материала хеликобактерной инфекции, по сравнению с уреазным тестом и цитологическим методом, позволяет полностью выявить Н. pylori, что имеет важное значение в профилактике ранних постгастрорезекционных осложнений.

Определение в первый день после операции нарушений и типа иммунного статуса у больных осложнённой язвенной болезнью желудка и

ДПК позволяет проводить адекватную иммунокорригирующую терапию в послеоперационном периоде с целью снижения частоты развития, постгастрорезекционных осложнений, и в дальнейшем избежать повторных оперативных вмешательств.

Паравертебральная магнитотерапия позволяет улучшить моторную функцию пищеварительного тракта (преимущественно верхних отделов желудочно-кишечного тракта) в раннем послеоперационном периоде, эффективно разрешить функциональный гастростаз и динамическую кишечную непроходимость.

Использование в комплексном лечении осложненной кровотечением язвенной болезни аэрозольного плёнкообразующего клея с тромбином обеспечивает надёжный гемостаз. В условиях устойчивого, гемостаза появляется возможность всестороннего обследования больного, выявления и лечения сопутствующей патологии, ликвидации нарушений гомеостаза.

Аппликации противовоспалительной лекарственной • смеси дают возможность эффективно купировать воспалительный процесс в зоне анастомоза.

Ретроплевральная новокаиновая блокада позволяет улучшить результаты оперативного лечения осложнённых форм язвенной болезни желудка и ДПК, снизить послеоперационную и общую летальность, сократить время пребывания больного в стационаре.

Применение предложенного и внедрённого лечебно-профилактического алгоритма позволяет снизить частоту ранних постгастрорезекционных осложнений и улучшить результаты их лечения.

Проведенная оценка медико-демографических и экономических факторов язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки позволит улучшить организацию оказания медицинской помощи населению с данным заболеванием и дать рекомендации по перераспределению финансовых ресурсов здравоохранения с целью повышения эффективности профилактических мероприятий.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведённых исследований внедрены в клиническую практику в 5-м и 6-м хирургических отделениях МУЗ. «Ульяновская городская клиническая больница скорой медицинской помощи», в хирургических отделениях ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница» и ГУЗ «Ульяновская областная, больница № 2», в хирургическом отделении МУЗ «Центральная городская клиническая больница» г. Ульяновска, в хирургическом отделении МУЗ «Чердаклинская Центральная районная больница» Ульяновской области, в хирургическом отделении МУЗ «Сенгилеевская Центральная районная больница» Ульяновской области, в хирургическом отделении МУЗ «Энгельсская больница скорой медицинской помощи» Саратовской области, в работу хирургических клиник Саратовского военно-медицинского института. Материалы работы используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий' для-студентов старших курсов, клинических интернов и ординаторов на кафедрах факультетской и госпитальной хирургии медицинского факультета и на факультете последипломного образования Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертации были доложены и опубликованы на научно-практической конференции, посвященной 65-летию (г. Ульяновск, 2001) и 70-летию (г. Ульяновск, 2006) службы скорой медицинской помощи города Ульяновска, Всероссийской конференции «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и ДИК» (г. Саратов, 2003), межрегиональных научно-практических конференциях врачей (г. Ульяновск, 2004-2009), Российской гастроэнтерологической неделе (г. Москва, 2004), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (г. Ростов-на-Дону, 2005), Второй Всероссийской научной конференции

Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» (г. Ульяновск, 2005), Всероссийской научной конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и ДНК» (г. Сочи, 2006), Всероссийской научной конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека» (г. Ульяновск, 2007), Всероссийской научной конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (г. Сочи, 2007), 29-м межобластном дне хирурга (Ульяновская область, 2008), II и III Российских научно-практических конференциях с международным участием «Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения» (г. Ульяновск, 2008, 2009), V Всероссийской научной конференции общих хирургов, объединенной с проблемной комиссией РАМН «Неотложная хирургия» (г. Ростов-на-Дону, 2008), II межрегиональной научной! конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (г. Пенза, 2009), конференции с международным участием «Инновационные технологии ранней диагностики и лечения в медицинской практике» (г. Ульяновск, 2009), Втором съезде хирургов Южного федерального округа (г. Пятигорск, 2009), VI Всероссийской научной конференции общих хирургов, объединённой с проблемной комиссией РАМН «Неотложная хирургия» (г. Нижний Новгород, 2009), IV межрегиональной научно-практической конференции гастроэнтерологов Приволжского федерального округа РФ (г. Нижний Новгород, 2010), научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии» (г. Саранск, 2010), XVII межрегиональной научной конференции памяти академика H.H. Бурденко «Актуальные проблемы современного практического здравоохранения» (г. Пенза, 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 65 печатных работ в центральной и местной печати, в том числе 11 в журналах, рекомендованных ВАК, 3 учебно-методических пособия, монография.

Подана заявка на изобретение метода: Ретроплевральная блокада левого грудного симпатического ствола постоянной инфузией 0,2% раствора ропивакаина как способ предупреждения и лечения острого послеоперационного панкреатита и пареза кишечника у больных после резекции желудка / В.И. Мидленко, A.B. Смолькина, A.B. Зайцев и др. // Заявка № 2009147156 от 22.12.09.

выводы

1. Общая среднегодовая заболеваемость язвенной болезнью* желудка и ДПКза период с 2001 по 2009 гг. в Ульяновской области составила 135 случаев на. 100 тысяч населения. Доля плановых операций при этом заболевании за последние 9 лет снизилась в 3 раза. Количество экстренных оперативных вмешательств при осложнениях язвенной болезни увеличилось в 1,5 раза. Экономические затраты за 2009 год в Ульяновской области в связи с заболеваемостью язвенной болезнью желудка и ДНК составили 114 миллионов 405 тысяч 900 рублей.

2. У больных осложнённой язвенной болезнью желудка- и ДПК в раннем постгастрорезекционном периоде, по клинико-лабораторным данным и данным компьютерной томографии, наиболее часто встречаются: послеоперационный панкреатит (29,1%), анастомозит (20,3%) и послеоперационная динамическая кишечная непроходимость (7,2%).

3. Наибольшая частота таких постгастрорезекционных осложнений, как деструктивные постгастрорезекционные анастомозиты и панкреатиты, зарегистрирована среди пациентов с реактивацией герпесвирусной инфекцией (совместная реактивация ЦМВ и ВПГ 1' и 2 типа).

4. В раннем постгастрорезекционном периоде в качестве нейроаксиального компонента послеоперационной мультимодальной реабилитации пациентам, имеющим абсолютные и относительные противопоказания к катетеризации эпидурального пространства, показана непрерывная сегментарная блокада ганглиев левого симпатического ствола методом длительной ретроплевральной инфузии 0,2% раствора ропивакаина.

5. В' раннем постгастрорезекционном периоде у всех больных осложнённой язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки выявляется вторичная иммунная недостаточность в виде клеточной (20,3%) и смешанной (79,7%) формы.

6. В группе пациентов с осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, получавших в постгастрорезекционном периоде иммунокоррекцию вторичной иммунной недостаточности, выявлена статистически значимая низкая частота реактивации ЦМВ и ВПГ 1 и 2 типа и

207 значительно меньшее количество ранних послеоперационных осложнений.

7. Проведённая иммунокорригирующая терапия вторичной иммунной, недостаточности у больных осложненной язвенной болезнью желудка и ДПК в постгастрорезекционном периоде способствует эффективной эррадикации Н. pylori (17%), уменьшению воспалительных и дистрофических изменений слизистой оболочки желудка в отдалённом периоде на 59,3%.

8. Проведение матнитотерапии на сегментарный аппарат спинного мозга на уровне 7-8 межреберья, участвующий в иннервации органов верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, позволяет улучшить моторику данных органов и сократить сроки купирования клинических проявлений гастростаза и динамической кишечной непроходимости. Использование сегментарной ретроплевральной новокаиновой блокады грудных симпатических стволов ускоряет положительную динамику основных клинико-лабораторных показателей, уменьшает число повторных операций при лечении острого послеоперационного панкреатита.

9. Применение эндоскопических аппликаций Т-активина и метилурацила или раствора тромбина под пленкообразующий клей на зону анастомоза позволяет уменьшить воспалительный процесс в этой области, сократить сроки восстановления проходимости анастомоза, улучшить результаты лечения анастомозита.

10. Разработанный алгоритм ведения больных с осложнёнными формами язвенной болезни желудка и ДПК способствует своевременному проведению профилактики и патогенетически обоснованного лечения, что позволяет снизить послеоперационную летальность с 5,19 до 1,85%, а также сократить сроки лечения больных с 23,2+1,6 до 15,4+1,8 койко-дней при развитии постгастрорезекционных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В лечебных учреждениях при- первом выявлении язвенной болезни желудка и ДНК нужно всех пациентов ставить, на' диспансерный учёт и проводить плановые осмотры с профилактическим лечением данной патологии.

2. Для высокой вероятности выявления Н. pylori после проведённой-эрадикационной терапии рекомендовано проводить ПЦР-диагностику биопсийного материала, полученного при выполнении фиброгастродуоденоскопии.

3. Постоянная сегментарная блокада ганглиев ■ левого симпатического ствола методом длительной ретроплевральной инфузии 0,2% раствора ропивакаина показана для нейроаксиального компонента послеоперационной реабилитации у пациентов, имеющих абсолютные и относительные противопоказания к катетеризации эпидурального пространства. Блокаду следует проводить методом постоянной инфузии в ретроплевральное пространство 0,2% раствора ропивакаина в течение 3 дней.

4. Пациентам со смешанной вторичной иммунной недостаточностью в раннем постгастрорезекционном периоде нужно проводить корригирующую иммунотерапию дрожжевым рекомбинантным интерлейкином-2 человека в дозе 0,5 млн МЕ в виде внутривенной 6-часовой инфузии на 2 и 5 сутки после хирургического вмешательства.

5. С целью профилактики развития постгастрорезекционного панкреатита и динамической кишечной непроходимости при осложнённой язвенной болезни желудка и ДПК рекомендуем использовать ретроплевральную новокаиновую блокаду на уровне VIII-IX грудных позвонков слева в послеоперационном периоде: через каждые 8 часов вводить 20,0 мл 2% раствора новокаина в течение 3-5 суток после признаков развития осложнений.

6. В комплексном лечении в послеоперационном периоде для профилактики и лечения послеоперационных осложнений при резекции желудка рекомендуется применять магнитотерапию (режим работы -переменный, индукция — 30 мТл) на область УП-1Х грудных позвонков один раз в день в течение 5 суток.

7. В лечении постгастрорезекционного анастомозита следует использовать метод локальных эндоскопических аппликаций Т-активина и метилурацила или раствор тромбина (при эрозивных формах) под пленкообразующий клей.

8. В составе мероприятий по достижению лучших лечебных результатов при данной патологии рекомендуется не увеличение вложения средств в закупку дорогостоящих лекарственных препаратов, а оптимизация финансирования и реорганизация самой системы, начиная с профилактической работы, укрепления материально-технической базы, внедрения новых перспективных методов специализированной помощи, включающих хирургическое лечение с профилактикой послеоперационных осложнений.