Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоскопия до, после, во время и вместо оперативного вмешательства при желчнокаменной болезни

1 7 ОПТ Г*

Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им.акад.И.П.Павлова

на правах рукописи

КИРИАКИДИ АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ

ЭНДОСКОПИЯ ДО, ПОСЛЕ, ВО ВРЕМЯ И ВМЕСТО ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание.ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Государственном

медицинском университете им. акад. И.П. Павлова

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки России,

доктор медицинских наук, профессор Л.В. Поташов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, 1 профессор В.М. Седов

доктор медицинских наук, профессор М.П. Королев Ведущая организация: Военно-медицинская академия

Защита состоится 1996 года в на заседании

специализированного совета Д 074.37.04 при Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8, в зале Ученого Совета) С диссертацией можно ознакомится в библиотеке СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

Автореферат разослан

года.

Ученый секретарь специализированного совета, д. м. н., профессор

А.М. Игнатов

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Заболевания желчевыводящих путей и, D первую c-epv; желчнокаменная болезнь (ЖКБ), являются одним из самых распространенных в нире. В развитых странах холелитиаз имос":' место не менее, чем у 10-20% всего взрослого населения (Кузин М.И. и соавт.,1983). В нашей стране скриннингсвое ультразвуковое исследование (УЗИ) позволило выявить ЖКБ у -6,7% обследованных ( Малиновский H.H., Решетников Е.А.,1900). По данным недавнего прошлог о в мире производилось более- .1 млн операций по поводу холелитиаза (Orloff M.J., 147,?), при этом у 10-15% оперируемых камни желчного пузыря сочетаются с камнями желчных протоков. На фоне возрастающей хирургической активности непроизвольно возрастает частота неудач и ошибок, обусловливающих неблагоприятные результаты лечения (Reck Th. et а1.,138й). Остается высокой послеолерационнчя летальность, достигающая иногда 7%-16%, а число больны;, с так называемым постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС)- не уменьшается (Милонов О.Б. и соавт.,1990). Весьма велика частота стенозирующих поражений желчных протоков разнобраэной природы, а также случаев их непроходимости вследствие пбту-рации опухолями различной локализации (Мовчун A.A. и соавт.1992).

В тоже время, в последние годы бурное разеитие по-уч1;ти различные малоинваэиБные технология, и в первую очередь доскспиченские методы диагноститки и лечения заболевании панкреатобилиарной зоны (Панныреэ Ю.М., Галингер K),H.,l9C4j. Эндоскопия значительно расширила возможности хирургических вмешательств на внепеченочных желчных путях и, в ряде случаев , стала альтернативой традиционным оперативным методам. Бурное развитие эндоскопических и эндовидеохирургических методик требует разработки новых подходов к обследованию и печению больных, изменения привычных стереотипов при определении показаний и противопоказаний к оперативным вмешательствам. До настоящего времени остаются спорными и нерешенными тактические вопросы использования эндоскопических методов в комплексном лечении заболеваний гепатобилиарной зоны.

ЦЕЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования явилось изучение диагностических и лечебных возможностей эндоскопических методов как в сочетании, так и в виде альтернативы традиционным операциям при ЖКБ.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести анализ имеющегося опыта эндоскопических диагностических и лечебных процедур при различных заболеваниях билиопанкреатодуоденальной зоны.

2. Оценить диагностические возможности и определить показания к эндоскопической ретроградной холангиопанкреатогра-фии (ЭРХПГ) при заболеваниях желчевыводящей системы, поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка (БДС), в том числе при механической желтухе.

3. Определить показания и технические особенности выполнения эндоскопической папиллосфиктеротомии (ЭПСТ) в пе-риоперационном периоде и в качестве альтернативы открытым операциям при холестатическом синдроме механического характера, в том числе у больных пожилого и старческого возраста.

4. Разработать технику и выяснить диагностические и лечебные возможности интраоперационной холангиоскопии (ИХ) при оперативных вмешательствах на желчевыводящих путях.

5. Рассмотреть возможности сочетанного использования малоинваэивных методик, в частности лапароскопии и эндоскопии в диагностике и лечении ЖКБ, осложненной холедохолигиа-зом (ХЛ).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Эндоскопические методы диагностики и лечения занимают все .больше места в решении проблем связанных с заболеваниями билиопанкреатодуоденальной зоны. .Среди преимуществ эндоскопических методик необходимо отметить их высокую- информативность, малую травматичность, низкий процент осложнений, широкие лечебно-диагностические возможности.

2. ЭРХПГ является одним из самых достоверных методов диагностики заболеваний желчевыводящих путей, поджелудочной железы и является диагностическим методом выбора, котрый

позволяет до минимума сократить дооперационное обследование

«

и определить показания и способ оперативного вмешательства.

3. ЭПСТ обладает широкими лечебными возможностями при различных видах ХЛ и стенозе БДС. Особую ценность данная операция приобретает у лиц пожилого и старческого возраста с механической желтухой и сопутствующими заболеваниями, когда значительно возрастает риск и опасность традиционных "открытых" оперативных вмешательств. ЭРХПГ с последующей ЭПСТ при ЖКБ, осложненной ХЛ в значительной степени расширяет возможности малоинвазивной хирургии желчного пузыря, сохраняя все ее преимущества.

4. Интраоперационная холангиоскопия при операциях сопровождающихся холедохотомией является незаменимым и наиболее достоверным источником информации о состоянии желчных протоков. Она позволяет поставить окончательный диагноз, произвести санацию желчного дерева при холедохолитиазе и хо-лангите. Систематическое применение ИХ позволяет практически полностью исключить опасность резидуального ХЛ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

В работе на большом клиническом материале проведен анализ опыта использования эндоскопических методов в диагностике и лечении заболеваний билиопанкреатодуоденальной зоны. Было показано, что эндоскопическая техника обладает не только широкими диагностическими, но и немалыми лечебными возможностями. Впервые к использованию эндоскопических методов применен комплексный системный подход, прежде всего с точки зрения хирургического лечения ЖКБ и ее осложнений. В частности определены показания и техника ЭРХПГ и ЭПСТ как в дооперационном периоде, так и в диагностике и лечении ПХЭС. Нередко эндоскопические операции выступают в качестве альтернативы традиционной хирургии, в значительной степени улучшая непосредственные и отдаленные результаты лечения. Особое внимание в работе уделено ИХ, которая определена как неотъемлемый элемент операций, сопровождвщихся холедохотомией. Описаны эндоскопические признаки различных патологический изменений в желчных путях и методы их санации. Как перспективное направление дальнейших'исследований представлены данные о сочетанном использовании эндоскопических и

лапароскопических вмешательств при ЖКБ, которое значительной расширяет возможности применения малоинваэивной хирургии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

В результате работы разработаны практические рекомендации по использованию эндоскопических методов в диагностике и лечении заболеваний билиопанкреатодуоденальной зоны как самостоятельно, так и в сочетаниями с хирургическими вмешательствами, в том числе и лапароскопической холецистэкто-мией (ЛХЭ). В исследовании представлен алгоритм обследования больного с подозрением на ХЛ с очередностью использования диагностических методик и выбором наиболее рационального типа операции. Описаны техника ИХ, эндоскопические признаки ХЛ и различных форм холангита со способами их санации.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты работы внедрены в практическую и педагогическую деятельность кафедры и клиники общей хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, практическую деятельность хирургического отделения больницы им. Св. Великомученика Георгия Санкт-Петербурга.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на Третьей конференции хирургов-гепатологов в Санкт-Петербурге (1995), Международной конференции "Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии" в Санкт-Петербурге (1995). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры общей хирургии и проблемной комиссии "Абдоминальная хирургия и проктология" Санкт-Петер-бргского Государственного медицинского универститета им. акад.И.П. Павлова (1996). По теме диссертации опубликовано 6. печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на страницах машинописного

текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и списка литературы: работ из них'^'^иностранных авторов.

Диссертация иллюстрирована ¿Г рисунками и /^таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОРАНИЯ

Работа основана на обследовании 503 больных. Из них иужчин было 156 (31%), женщин' 3 47 (б9:о), соотношение мужчин и женщин равнялось 1:2,2. Средний возраст пациентов составил 54,0+1,7 года. Согласно поставленным целям и задачам исследования больные были разделены на несколько клинических групп. Первые три из них были выделены согласно использованным лечебно-диагностическим иэтодам. В первую группу вошли 310 больных, которым выполнена ЭРХПГ без вмешательства на БДС. Во вторую группу были включены 105 пациснгсв, которым выполнена ЭПСТ. И в третью группу еошпи 159 пациентов, которым во время операции была произведена ИХ. Касаясь последней группы следует отметить, что у 60 из них в дооперацион-ном периоде была выполнена ЭРХПГ, а у 16 - ЭПСТ. Кроме того, выделена группа пожилых больных в возрасте старше 60 лет с ХЛ осложненным механической желтухой для определения показаний и оценки эффективности эндоскопических методов лечения у данной категории пациентов, бсего таких больных было 62, что составило 12,4% от общего числа обследованных, их средний возраст составил 72,0+2,3 года. Отдельной группой описаны пациенты б диагностике и лечении которых испопьяовано сочетание эндовидеохирургмческих и,эндоскопических вмешательств. ПХЭ выполнена 27 3 больным, у 11. из них было использовано сочетание вышеуказанных методов.

Для выполнения ЭРХПГ использовали дуоденоскоп "Olympus" JF-B3 с диаметром биспсийкого канала 2,0 мм. КанюляЦию БДС проводил:-) гпеииальнкн тефлоновыи катетером диаметром 1.8 им. V больных поспо резекции желудка по Бильрот -2 для выполнения ЭРХПГ применяла аппараты с торцевой оптикой (как более жесткие) для прохождения в приводящую петлю 12-перстной кишки. При трудностях связанных с канюилцией БДС и при невозможности применения других методов выполняли диагностическую ЭПСТ, а затеи ЭРХПГ. 0ПСТ провод:м1сь с помощью дуоца-носкопа "Olympus'' JF-B3 и источника диатермического тока с тремя режимами тока: "резание", "коагуляция" и "резание-коагуляция". Применялись два вида папилпотомов. Первый вид был представлен двумя типами; Demling-Eilinger и Shorn, второй -игольчатым электродом Kawai. Рассечение БДС проводили тремя способами: каноляционныи, неканюляциопным и комбинированным,

выполнявшимся б различных модификациях.

Холангиоскопия проводилась фиброхоледохоскопом

"01угариз" СНГ-ВЗ, который представляет из себя жестко-гибкий вариант с диаметром дистального конца 6,5 им и канала подачи жидкости и проведения манипуляций диаметром 2,0 мм.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Выполнение ЭРХПГ у больных с ЖКБ перед планируемой операцией играет важную роль в уточнении диагноза, дает представление об анатомических особенностях холангиопанкреато-дуоденальной зоны, возможность отказаться от различных методов операционного обследования и позволяет уменьшить объем оперативного вмешательства. Показаниями к ЭРХПГ являлись следующие патологические состояния: 1) ЖКБ с наличием желтухи в анамнезе; 2) подозрение на ХЛ по данным УЗИ; 3) ПХЭС; 4) механическая желтуха; 5) хронический холецистопанкреатит; 6) оценка результатов операций на БДС, желчных протоках, поджелудочной железе, наложении билиодигестивных анастомозов; 7) оценка результатов ЭПСТ; 8) другие заболевания внепеченоч-ных желчных протоков. Противопоказания к данному исследованию разделяли на абсолютные и относительные. Первыми были лишь атональное состояние и выраженный кифоз шейного отдела позвоночника. Тем не менее, мы имеем опыт фиброгастродуоде-носкопии, ЭРХПГ и ЭПСТ у пациента с врожденным гибусом. Относительные противопоказания к ЭРХПГ определяются в основном наличием и тяжестью сопутствующих заболеваний, острого панкреатита и непереносимостью контрастных веществ. Однако, большинство из них при соблюдении ряда условий и настоятельной необходимости в ЭРХПГ могут быть преодолены. Успешно выполнена ЭРХПГ у 289 пациентов (93,2%). Не удалось выполнить ЭРХПГ у 21 (6,7%) больного. Двое в прошлом подверглись резекци желудка по Бильрот-2, у 7 оказалось невозможным заканюлировать БДС, у 2 - БДС располагался в дне дивертикула двенадцатиперстной кишки (ДПК), у 2 обнаружена опухоль БДС. Сужение ДПК, не позволившее провести аппарат было у 5 больных и 4 - отказались от исследования. Контрастирование желчных протоков и протока поджелудочной железы наблюдалось в 55,3% случаев, только желчных протоков - в 23,9%, / 20,7% больных контрастировались изолировано протоки поджелу-

дочной железы. У 63 (21,8%) пациентов обнаружен ХЛ, у 3 он сочетался со стриктурой холедоха, кистой холедоха и холецис-тодуоденальным свищем соотвественно. 19 больных было с рези-дуальным ХЛ, у 12 обнаружены крупные конкременты (более 2см), у 3 - с сосочком в дне парафателярного дивертикула, у 3 - сочетание парафателлярного дивертикула и крупных конкрементов, у 1 - выраженная деформация холедоха ниже расположения конкрементов. Все эти пациенты оперированы традиционным методом. 10 выполнена холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керу, у 2 - холедоходуоденоанастомоз. У 104 больных (35,1%), у которых заподозрен ХЛ (данные УЗИ, желтуха в анамнезе) после проведения ЭРХПГ этот диагноз был отвергнут. Применение ЭРХПГ позволило избежать у этих больных применения различных сложных интраоперационных методов диагностики и уменьшить обьем операции. У 11 больных со стриктурой холедоха и у 5 больных с раком холедоха дооперационная ЭРХПГ позволила уточнить причину жалоб больного, протяженность и локализацию поражения и выбрать оптимальный способ оперативного вмешательства. У 35 больных (12,1%) выявлен хронический панкреатит, в 4 случаях халькулезная форма. У 7 - киста поджелудочной железы. У 5 больных, которым ранее была выполнена ЭПСТ рестеноза и какого-либо поражения желчного дерева не выявлено. Рентгенологические признаки поражения желчевыводяших путей и панкреатических протоков при анализе холангиограмм были представлены классическими симптома-комплексами. Для ХЛ были характерны симптомы наличия различных дефектов наполнения. Одиночные или множественные конкременты определялись как округлые дефекты наполнения, способные изменять свою локализацию в зависимости от положения тела больного. Фиксированные конкременты терминального отдела холедоха характеризовались полулунной неподвижной тенью в дистальной части протока.

Осложнения исследования наблюдались у 15 больных (5,1%). В 14 случаях они были связаны с развитием болевого синдрома различной степени выраженности, который без труда купировался введением ненаркотических анальгетиков. У одной пациентки через 20 часов после ЭРХПГ произошел разрыв кисты поджелудочной железы, потребовавший лапаротомии. Таким образом, анализ результатов ЭРХПГ показывает, что данных малоинвазив-

о,

ный метод обследования желчных и панкреатических протоков ячляется Еысокоинформативным и безопасным методом диагностики и должна входить, наряду с УЗИ, в обязательный комплекс обследования больных при подозрении на патологию гепатикохо-ледсха и поджелудочной железы.

ЭПСТ является малоинвазивным оперативным вмешательством, суть которого заключается в разрушении сфинктерного аппарата БДС, приводящим к нарушению порционного выделения желчк и панкреатического coks в ДПК. В результате этого исключается возможность развития гипертензии последних, и создается возможность выхода~ плотных структур из протоковых систем- ЭПСТ выполнена 105 больным. Среди показаний к папил-лотомии основное значение имели различные виды XJI, в том •числе осложненного механической желтухой, стеноз БДС. Поводом к ЭПСТ, нередко экстренной, также был острый панкреатит, обусловленный вклиненным конкрементом , терминального отдела холедоха, острым или хроническим папиллитом. Кроме этого, ЭПСТ применялась ка« диагностический метод, для увеличения процента успешных ЭРХПГ. Бальным выполняли все три вида ЭПСТ. Канюляционная папиллстомия произведена в 43 (41%), не-канюляционная - в 28 (26,6%), комбинированная - в 34 (32,4%) случаев. Выбор способа зависел от характера патологических изменений, состояния БДС и интрамурального отдела холедоха. У 81 больного ЭПСТ выполнена в один этап, у 22 в два этапа и у 2 больных потребовалось троекратное повторение процедуры. 75 больным ЭПСТ выполнена для дооперационной декомпрессии желчевыводящих путей и/или как альтернатива оперативному вмешательству.

У 8 пациентов с тяжелой и длительной механической жёл-

тухой ЭПСТ привела к разрешению последней и позволила оперр-

! . : ' г

ровать больных в плановом порядке. В 9 случаях- она предрт-

вратила нежелательную операцию, в том числе при тяжелых • сопутствующих заболеваниях, когда полостная операция представляла большой риск. У 13 больных показанием к ЭПСТ явился стеноз БДС, в 7 случаях сочетавшийся с хроническим панкреатитом, в 2 - с ХЛ, в 3 — сопровождавшийся механической желтухой. Трем больвым со стенозом БДС выполнена диагностическая папиллотомия для последующей ЭРХПГ. После ЭПСТ у всех пациентов достигнута полная ликвидация стеноза БДС и, таким

образом, данное вмешательство оказалось операцией выбора и позволило избежать более травматичной трансдуоденальной па-пиллосфинктеротомии.

Для 75 больных показанием к ЭНСТ был ПХЭС, рези-дуальный ХЛ, который у 25 сопровождался механической желтухой. У данной категории пациентов был проведен сравнительный анализ информативности различных диагностических методов в дооперациокной диагностике ПХЭС и резидуального хо~ ледохолитиаза. 37 больным с наружным дренажом холедоха выполнена фистулохолангиография (ФХГ), другим 38 последовательно - УЗИ и ЭРХПГ. В 8 случаях ввиду трудности заполнения контрастом терминального отдела холедоха из-за больших размеров конкрекентов или их конгломератов ФХГ дополнялась ЭРХПГ. УЗИ позволило выявить ХЛ у 22 из 38 больных, что со-тавило 57,8%, ФХГ в 29 случаях (77%) дала полное представление об анатомии желчного дерева и имеющихся патологических изменений. Из ЗВ больных, которым применялась ЭРХПГ (у 5 - с диагностической ЭПСТ), ХЛ диагностирован в 37 случаях (97,5%). Следовательно, как показывают результаты исследования, ЭРХПГ является наиболее достоверным методом диагностики резидуального ХЛ.

Применение ЭПСТ при резидуальном ХЛ привело к полной санации холедоха у 60 (80%) больных. При этом у 44 пациентов конкременты самостоятельно отшли в ДПК. У 16 они извлечены с помощью корзинки Дормиа, иногда с использованием механической литотрипсии крупных конкрементов или их конгломератов. У б больных пожилого возраста (8%) с множественными камнями, механической желтухой и сопутствуюш.ими заболеваниями после ЭПСТ достигнуто разрешение желтухи и частичное • отхождение конкрементов. С единичными камнями в удовлетворительном состоянии-они выписаны на амбулаторное лечение. Лишь в 9 случаях (12%) ЭПСТ не достигла поставленных целей, в 4 из которых причина неудачи была обусловлена наличием крупных конкрементов или конгломератов камней и деформацией холедоха . Осложнения после ЭПСТ наблюдались у 8 больных (7,6%). В 6 случаях это было кровотечение из рассеченной па-пиллы и в 2 острый панкреатит. Оба осложнения купированы консервативной терапией. Летальных исходов после ЭПСТ не было.

1 2 .

Опыт использования ЭПСТ показывает, что среди его преимуществ особое значение имеет малотравматичный характер оперативного вмешательства, низкий процент осложений и высокая эффективность. Следовательно, ЭПСТ должна стать операцией выбора в лечении больных с резидуальным и рецидивным ХЛ, а также стенозирующими поражениями БДС, которые в большинстве случаев являются основной причиной ПХЭС. ЭЛСТ может использоваться в качестве альтернативного метода лечения при механической желтухе, особенно у больных с высоким операционным риском и лиц пожилого и старческого возраста.

Повышение эффективности хирургического лечения ЖКБ находится в прямой зависимости от совершенствования диагностических средств. Б настоящее время все большее применение, наряду с другими методами, находит эндоскопическое исследование желчных протоков во время операции. В своих исследованиях мы использовали ИХ при механической желтухе и/или расширении холедоха, при наличии деффектов наполнения на ин-траоперационных холангиограммах, в случае непереносимости йодсодержащих контрастных веществ и невозможности выполнить интраоперационную холангиографию (ИХГ), при необходимости дифференциального диагноза между злокачественными и воспалительными заболеваниями желчных протоков, и в других ситуация, требующих обследования желчных протоков во время операции. По мере накопления опыта проведения ИХ, мы пришли к выводу, что каждая холедохотомия должна сопровождаться эндоскопическим исследованием желчных протоков. Следует лишь учитывать условия, при которых проводится ИХ и возможности ее выполения.

Всего выполнено 159 ИХ, из них в 73 случаях диагностическая ИХ перешла в лечебную, которая включала в себя промывание протоков антибиотиками и антисептиками и удаление камней. Наиболее частой находкой при ИХ является холедохоли-тиаз. Из 159 больных в он был обнаружен в 108 случаях (68%). Удаление конкрементов при помощи холедохоскопа выполнялось в 36 случаях (23%). Крупные камни удалялись при помощи корзинки Дормиа, зонда Фогарти, мелкие конкременты с помощью биоп-сийных щипцов. В некоторых случаях производилась механическая литотрипсия конкрементов с помощью корзинки Дормиа с последующим отмыванием мелких осколков и проталкивание фик-

сированного в папилле конкремента в ДПК. Фиксированные камни терминального отдела холедоха выявлены в 15 случаях, в 1 фиксированный камень правого печеночного протока. В 2 случаях попытки эндоскопического удаления фиксированного в папилле конкремента не удались, что явилось показанием к трансдуоденальной папиллосфинктеротомии. Благодаря ИХ удалось диагносцировать не только крупные конкременты, но и мелкие (диаметром 2-3 мм), которые не выявляются при интраопера-ционной холангиографии (ИХГ). В наших наблюдениях было 15 больных (9,5%), у которых ИХГ не выявила мелких конкрементов холедоха, обнаруженных затем при ИХ. Наряду с этим, ИХ дала возможность исключить наличие ХЛ у 14 больных (8,8%), когда при ИХГ было заподозрено наличие конкрементов и выполнена холедохотомия. У 5 наших больных (3,1%) во время ИХ не были замечены мелкие конкременты. У одного больного это было обусловлено наличием в просвете холедоха гнойной желчи с примесью фибрина и замазки. В остальных случаях не были замечены мелкие "плавающие" конкременты холедоха.

Важна роль интраоперационного эндоскопического обследования в диагностике и подтверждении диагноза стеноза БДС. У 6 больных диагносцирован стеноз БДС, у 3 он сочетался с ХЛ. Эндоскопическая картина стеноза БДС характеризовалась сужением и деформацией ампулы сосочка, отсутствием "моторной игры" папиллы в течение 2-3 минут, склеротическими изменениями слизистой оболочки в виде белесоватых рубцов и невозможностью провести эндоскоп в просвет ДПК.

Кроме перечисленных патологических состояний при ИХ обнаружена киста холедоха у 3 больных, в 1 случае сочетавшаяся с холедохолитиазом. У 5 больных выявлена стриктута холедоха, сочетавшаяся с ХЛ. Опухоли холедоха и печеночных протоков были обнаружены у 7 больных, в 1 случае сочетавшаяся с ХЛ. У 2 больных была обнаружена стриктура холедоха из-за прорастания последнего опухолью поджелудочной железы. У 2 из этих больных выполнялась биопсия пораженного участка с гистологическим исследованием для установления морфологического диагноза опухоли. В двух сомнительных случаях производилась биопсия со срочным гистологическим исследованием для дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными поражениями желчных протоков. Применение ИХ

с биопсией и' срочным гистологическим исследованием повлияло на вид оперативного вмешательства и тактику лечения э.тих двух больных. У первого Зольного ответ биопсии - адеьо-кариинома и 'ему наложен холедоходуоденоанастомоз. У другого больного инфильтрация холедсха была воспалительного характера и операция данному больному закончена наружнин дренированием хэлёдоха. Холангит нами выявлен у 58 больных (36%). У 21 больного обнаружен ката'ральный холангит, у 32 - фибринозный, у 5 - язвенно-некротический. ИХ при холангите кроме диагностического превращается в важное лечебное мероприятие. Направленное промывание протоков перфузионной жидкостью вы-кк'вает- какри, заиазку, хлопья .и нити фибрина, сгустки крови и слизи. Гстоянкое добавление к перфузату антибиотиков широкого спектра действия или антисептиков благоприятно' сказывается на течение воспалительного процесса. Каких-либо осложнений при проведении холангиоскопии у напих больных не было; Han опыт дает основания считать, что этот высокоинформативный и безопасный метод, исследования при наличии . эндоскопической аппаратуры и опытного специалиста целесообразно" использовать практически во всех случаях операций на Ьилиар-ной, тракте, сопровождающихсяjвскрытием магистральных желчных 'протков. '

Главным достоинством ИХ, в отличии от других методов интраоперационного обследования"; является возможность пря- „ гюи визуальной ревизии желчных протоков. Наличие рабочего канала холедсхоскопа .позволяет производить различные лечебные манипуляции и, забор материала для гистологического исследования, что существенно повышает эффективность лечения и снижает травматичность вмешательств на внепеченочных желчных путях.

В последние годы все большее распространение, благодаря развитии современных эндрвидесхнрургических технологий, получают магготрапматичные методы оперативных вмешательств. В связи с анатомическими особенностями это ь наибольшей степени возможно в желчной хирургии. Со зремен первой ЛХЭ в m;j-ре накоплен большой опыт подобных вмешательств. Однако, ограниченные возможности лапароскопических вмешательств на ге-патикохоледохе требуют изменения традиционных п->дходов к дооперапионному обследование больных. Учитывая, что частота

холедохолитиаза у больных, подвергающихся ЛХЭ равняется 10-15% (Cotton et al., 1991; Berci, 1994; Bradis et al., 1993), а это достаточно низкий процент, чтобы подвергать всех больных рутинной дооперационной ЭРХПГ. В связи с этим нами был разработан алгоритм дооперационного обследования больных, суть которого заключается в выявлении пациентов с подозрением на ХЛ и необходимостью ЭРХПГ в дооперационом периоде. Основным методом, наряду с клиническими и биохимическими данными, в определении показаний к ЭРХПГ является УЗИ.' При наличии акустической тени в проекции холедоха или косвенных признаков холангиолитиаза таких как изолированное расширение внутрилеченочных желчных протоков или уменьшение размеров желчного пузыря, расширение Вирсунгова протока ре- ' шается вопрос о необходимости ЭРХПГ. При выявлении конкрементов, в зависимости от количества и размеров, выполняется либо ЭПСГ, либо плановая холедохотомия.

Из 273 больных хроническим калькулезным холециститом показания к дооперационной ЭРХПГ были выявленны у 11 пациентов, из которых ХЛ выявлен у 5, с конкрементами размерами от 0,5 см до 1,2 см в диаметре. Им была выполнена ЭПСТ в доопе-рационном периоде с контрольной ЭРХПГ, при которой конкрементов в холедохе не обнаружено. Всем 11 больным при выполнении ЛХЭ проводидась ИХГ, которая подтвердила данные ЭРХПГ. Кроме того, в 3 случаях была выполнена ИХГ больным, у которых во время операции было выявлено расширение общего желчного протока. Рентгенологическая картина определила различную хирургическую тактику. У одной пациентки с небольшим подвижным конкрементом, размерами 0,6x0,6 см, операция была ограничена ЛХЭ и через двое суток была выполнена ЭПСТ с удалением конкремента. В 2 других случаях, в связи с наличием множественных крупных конкрементов, была произведена лапаро-томия с холедохолитотомией и дренированием холедоха по Керу. При ретроспективном анализе клинической картины, анамнеза и данных УЗИ в последних трех случаях были выявлены косвенные признаки наличия холедохолитиаза, которые были недооценены до операции. Эти данные подтверждают необходимость более тщательного обследования больных в дооперационном периоде и правильность предложенного алгоритма обследования.

Таким образом, опыт лапароскопической хирургии, ЭРХПГ и

ЗЛСТ, и их: сочет.чнного использования при холедохолитиазе показывают, что при правильном определении плана обследования больных, их симультанное использование позволяет в ряде случаев избежать высокотравматичных и длительных оперативных вмешательств и добиться положительных результатов в лечении холедохолитиаза, ограничиваясь применением малоинвазивных технологий. Это, в свою очередь, позволяет расширить показания к ЛХЭ. Следует сказать, что наибольшее внимание в этих ситуациях следует уделять прежде всего дооперационной диагностике холедохолитиаза.

Вышеизложенные результаты исследования показывают, что эндоскопические нетоды приобретают все большее значение в диагностике и лечении заболеваний билиопанкреатодуоде-нальной зоны. Их использование заметно повышает эффективность и снижает травматичность оперативных вмешательств. Совершенствование технических возможностей нередко позволяет использовать эндоскопические операции без применения традиционной хирургии. Все это, в определенном смысле, служит оправданием названию данной работы:"Эндоскопия до, после, во время и вместо оперативного вмешательства при желчнокаменной болезни".

ВЫВОДЫ

1. Эндоскопические методы диагностики и лечения преоб-ретают все большое распространение при заболеваниях билио-панкреатодуоденальной зоны. Среди преимуществ этих методов находится их высокая информативность, малая травматичность, низкий процент осложнений. Часто эндоскопические методы могут служить альтернативой традиционной хирургии.

2. ЭРХПГ- наиболее достоверный метод в диагностике заболеваний жедчевыводящей системы и поджелудочной железы, который является диагностическим методом выбора при подозрении на поражение желчных путей, панкреатических протоков и БДС.

3. При механической желтухе ЭРХПГ позволяет сократить до минимума дооперационное обследование, направленное на установление причин последней и определить показания к выбору метода лечения.

4. Наиболее частой причиной ПХЭС являются ргчиау.-льш.:; и рецидивный холедохолитиаз, стеноз БДС, при которых операцией выбора является ЭПСТ.

5. У больных механической желтухой пожилого и старческого возраста, с отягощающими сопутствующими заболеваниями, ЭРХПГ и ЭПСТ позволяют поставить диагноз в кратчайиие сроки, в значительной части случаев восстановить проходимость желчных протоков и, иногда, избежать высокотравматичных оперативных вмешательств, улучшая результаты лечения и прогноз.

6. При оперативных вмешательствах, сопровождающихся хо-ледохотомией, наиболее аффективным способом обследования желчных протоков является интраоперационная холангиоскопия, которая позволяет поставить окончательный диагноз и осуществить санацию желчного дерева при холедохолитиазе и холанги-те. Применение ИХ позволяет практически полностью исключить резидуальный холедохолитиаз.

7. Сочетанное использование эндоскопии и эндовидеохи-рургии в комплексном лечении калькулезного холецистита с сопутствующим холедохолитиазом позволяет расширить показания к ЛХЭ и добиться лечения этих больных, ограничиваясь применением малоинвазивных технологий.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая малотравматичный характер и высокую диагностическую эффективность эндоскопических процедур, ЭРХПГ следует считать окончательным методом в диагностике большинства заболеваний билиопанкреатодуоденальной зоны, к которым прежде всего относятся ХЛ, стеноз БДС, ПХЭС.

При необходимости инраоперационного обследования желчных протоков во время вмешательств, сопровождающихся холе-дохотомией предпочтение должно отдаватся ИХ, как наиболее эффективному и (безопасному методу- диагностики.

2. ЭПСТ является методом выбора в лечении пациентов с резидуальным и рецидивным ХЛ и стенозом БДС, которые являются наиболее частой причиной ПХЭС. ЭПСТ может использоваться в качестве альтернативного метода лечения при механической желтухе у больных с высоким операционным риском и пациентов пожилого и старческого возраста.

. 3.. При >ККЬ, осложненной XJI, при наличии показаний целесообразно сочетанное использование эндоскопических и лапароскопических вмешательств, в частности ЛХЭ и ЭПСТ. Для ус-

I

пешногс применения различных яэлоинвазивных методов важное значение имеет полноценное дооперационное обследование, основанное ка анализе анамнестических, клинико-лабораторных ,и инструментальных данных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

J. Холедохолитиаз и малоинваэивная хирургия.-Новые тех-но'Югии в хирургической гепатологии.-Киров, 199ь.-С.268-270. (Соавт. Потасов Л.В., Василъеь В.В., Савранский Б.К., Семенов Д.Ю., Цибин А.и., Кудреваткх И.П., Щетинин В.Н.)

2. Возможности малоинвазивиоИ хирургия е лечении холедохолитиаза.- Новые возможности и псрспе "-'тккы развития эн-дос:- опичесьой хирургии.-СПб, 1995.-С. 4?.-}' . (Соавт. Потапов Л.в., Васильев В.В., Савранский В.М., Семенов Д.Ю., Ци.бин Л.Ю., Кудреватых И.П., Шетинии В.Н.)

3. Эндоскопическая папиплосфинктеротомия в лечении истинного постхолецистэктстического синдрома.-Современная многопрофильная клиническая больница.-СПб, 1995. - С. 49-50. (Соавт. Кудреватых И.П., Щетинин В.Н.)

4.Intraoperative cholanyioscopy in the diagnosis and treatment of bile duct disease//J.oi Hellenic Gastroenter.-1994 . -Vol. 7 . -P. 52 (Соавт. Куяр*-г>атых И.П. ) .

5. Endoscopic sphincterotomy in the Treatment of residual choledocholythiasis//J.of HelIonic Gastroenter. -1995.-Vol .8.-P. 52 (Соавт.Поташов Л.В., Кудро-чты И.П., Щетинин В.Н. ).

6. Endoscopic methods in the propres«, diagnosis and treatment of postcholecystectomy syndrorr,e//J.of Hellenic Gastroenter.-1995.-Vol.8.-P.57 (Соавт.Поташов Л.В., Кудреватых И.П., Щетинин В.Н.).