Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Эндоскопическое лигирование в профилактике кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода у больных с циррозом печени и портальной гипертензией

005015379

Мызников Иван Васильевич

Эндоскопическое лигирование в профилактике кровотечений из варикозно-

расширенных вен пищевода у больных с циррозом печени и портальной гипертензией

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 (:!Д? 2012

Москва - 2012

005015379

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Цициашвили Михаил Шалвович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Филимонов Михаил Иванович Гуляев Андрей Андреевич

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «!..Ч».......^................2012 года в' 1 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «....»............................2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Цирроз печени является широко распространенным тяжелым заболеванием. В настоящее время по данным Всемирной Организации Здравоохранения заболеваемость циррозом печени в мире составляет около 20-40 больных на 100 тыс. населения, и этот показатель неуклонно растет. Рост заболеваемости циррозом печени, как в мире, так и в Российской Федерации связан, прежде всего, с ростом заболеваемости вирусными гепатитами. Среди причин смерти по данным ВОЗ цирроз печени занимает в настоящее время 8-е место. Смертность от данного заболевания колеблется в разных странах от 14 до 30 на 100 тыс. населения.

Непосредственными причинами смерти больных с циррозом печени являются декомпенсация печеночно-клеточной недостаточности и кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП). Причем, у многих больных данные причины реализуются в сочетании.

Кровотечение из ВРВП является наиболее грозным осложнением цирроза печени и развивающегося при нем синдрома портальной гипертензии. Смертность уже при первом эпизоде кровотечения, несмотря на проводимое лечение, достигает 50-80% (Пациора М.Д., 1984; Bosch J. et al.; 1988; Rigau J. et al., 1989; Rigo G.P. et al., 1992; Nevens F. et al, 1996). В течение последующих 2-х лет повторные кровотечения развиваются в 80100% случаев (Цацаниди В.А., 1974; Соломатин А.Д., 1991; Terblanshe J., 1981; Warren W.D, 1982; Henderson J.M, 1988; Giordano G, Шерцингер А.Г., 2003; Затевахин И.Й., Щеголев A.A. 2003).

Проблема профилактики и лечения кровотечений из варикозно-расширенных вен у больных циррозом печени проделала в своем развитии1 длинный и сложный путь. Не может не поражать разнообразие предложенных методов - хирургических, медикаментозных, эндоскопических, эндоваскулярных. Одних только вариантов хирургических

операций было разработано более 100. Все это говорит о сложности данной проблемы и о неудовлетворенности исследователей результатами своей работы. Новым этапом в развитии проблемы стало появление и широкое распространение в клинической практике, так называемых малоинвазивных методов. Одним из таких методов, с появлением которого многие связывают перспективы существенного улучшения результатов, как профилактики, так и лечения кровотечений из ВРВП, стало эндоскопическое дотирование.

Метод эндоскопического лигирования ВРВП был разработан в США 8йе§тап Б. в 1986г. В России данный метод стал активно применяться в течение последнего десятилетия. Анализ эффективности использования данного метода в целях профилактики кровотечений из ВРВП, изучение возможностей его применения у больных с развившимися кровотечениями, определение показаний и противопоказаний к его использованию, выбор методики его проведения, анализ осложнений, определение места данного метода в системе помощи больным с портальной гипертензией и многое другое - все это стало предметом дискуссии в нашей стране в течение последних лет.

Высокая смертность больных с циррозом печени при возникновении кровотечения из ВРВП с одной стороны и плохая переносимость данным контингентом больных традиционных хирургических вмешательств, наряду с невысокой эффективностью медикаментозной терапии обуславливают актуальность дальнейшего активного изучения возможностей профилактики кровотечений из ВРВП с помощью малоинвазивных методов и, в частности, метода эндоскопического лигирования. Цель исследования

изучение результатов применения эндоскопического лигирования, как метода профилактики кровотечений из ВРВП, у больных с циррозом печени и портальной гипертензией.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность эндоскопического лигирования, как метода профилактики первого эпизода кровотечения из ВРВП у больных с циррозом печени и портальной гипертензией.

2. Оценить эффективность эндоскопического лигирования, как метода профилактики рецидивов кровотечений из ВРВП у больных с циррозом печени и портальной гипертензией.

3. Определить основные подходы к выработке алгоритма проведения профилактики кровотечений из ВРВП методом эндоскопического лигирования.

4. Определить роль и место эндоскопического лигирования ВРВП в общей системе оказания медицинской помощи больным циррозом печени и портальной гипертензией.

Научная новизна

На большом клиническом материале проведена комплексная оценка ближайших и отдаленных результатов применения одного из основных в настоящее время малоинвазивных методов профилактики кровотечений из ВРВП у больных циррозом печени - эндоскопического лигирования.

Доказана эффективность использования эндоскопического лигирования, как в профилактике первого эпизода кровотечений из ВРВП, так и в профилактике рецидивов кровотечений.

В ходе данной работы определены основные подходы для выработки единого алгоритма проведения профилактического эндоскопического лигирования ВРВП.

На большом клиническом материале изучены результаты применения эндоскопического лигирования у крайне тяжелого контингента больных - с циррозом печени классов В и С (по классификации Чайлда-Пью). Исходя из проделанной работы, определены значение и роль эндоскопического лигирования в системе оказания медицинской помощи данному контингенту больных.

Практическая значимость

Результаты проведенной работы позволяют рекомендовать широкое клиническое использование метода эндоскопического дотирования у больных с циррозом печени и портальной гипертензией, как с целью профилактики первого эпизода кровотечения, так и с целью профилактики рецидивов кровотечений из ВРВП.

Практическое применение выработанных в ходе работы основных подходов проведения профилактического эндоскопического дотирования ВРВП позволит улучшить непосредственные клинические результаты.

Выявленная в ходе проведенной работы, высокая общая смертность больных с циррозом печени и портальной гипертензией, обусловленная в значительной степени прогрессированием печеночно-клеточной недостаточности, подчеркивает паллиативный характер эндоскопического дотирования ВРВП. Это, в свою очередь, диктует настоятельную необходимость обеспечить на практике преемственность в лечении данного крайне тяжелого контингента больных. Из больных, вошедших в данное исследование, перенесших неоднократные сеансы эндоскопического дотирования с целью профилактики кровотечений из ВРВП, 21 больному в последующем была выполнена трансплантация печени в ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И.Шумакова.

Положения, выносимые на защиту

Метод эндоскопического дотирования целесообразно использовать у больных с циррозом печени и портальной гипертензией, как с целью профилактики первого эпизода кровотечения из ВРВП, так и с целью профилактики рецидивов кровотечений.

Основной установкой при проведении профилактического эндоскопического лигирования должно являться устранение ВРВП 2-3 степени, как вен, угрожаемых по развитию кровотечения.

Алгоритм профилактического эндоскопического лигирования ВРВП должен в обязательном порядке включать динамический ЭГДС - контроль

каждые 6 месяцев с проведением, при необходимости, повторных сеансов лигирования.

Паллиативный характер эндоскопического лигирования у значительной части больных диктует необходимость налаживания практического взаимодействия между специалистами, занимающимися проблемой цирроза печени, осложненного портальной гипертензией и специалистами, занимающимися трансплантацией печени.

Внедрение результатов исследования

Основные положения и рекомендации диссертации внедрены в практическую работу 4-ого и 5-ого хирургических отделений, эндоскопического отделения ГБУЗ ГКБ № 57 Департамента здравоохранения города Москвы (главный врач И.А. Назарова), а также используются при проведении занятий со студентами, интернами и ординаторами на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры хирургических болезней педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова и сотрудников хирургических и эндоскопического отделений ГБУЗ ГКБ № 57 Департамента здравоохранения города Москвы 28 октября 2011 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 2 работы в журналах рецензируемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на русском языке на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 33 рисунками и

22 таблицами. Список литературы включает 131 источник: 88 отечественных и 43 зарубежных.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе результатов обследования, профилактики и лечения 206 пациентов с циррозом печени, портальной гипертензией, ВРВП, находившихся в клинике хирургических болезней педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова на базе ГКБ 57 г. Москвы с 2001 по 2010 года.

Всем больным, вошедшим в исследование, проводилось полноценное комплексное обследование, включавшее клиническое и лабораторное обследование, УЗИ органов брюшной полости с УЗДС портального кровотока, ЭГДС. В ходе обследования верифицировался диагноз цирроза печени, определялась его этиология, класс цирроза печени по классификации Чайлда-Пью, устанавливалось наличие и выраженность печеночной энцефалопатии, асцита, степень ВРВП.

Все больные в исследовании были разделены иа четыре группы: 2 основные и 2 контрольные.

В группу 1 (основная) были включены больные, которым эндоскопическое лигирование выполнялось с целью профилактики первого эпизода кровотечения из ВРВП (103 больных).

В группу 1А (контрольная) были включены больные с ВРВП 2-3 степени, без кровотечений в анамнезе, которым эндоскопическое лигирование не выполнялось (26 больных).

В группу 2 (основная) были включены больные, которым эндоскопическое лигирование выполнялось с целью профилактики рецидива кровотечения из ВРВП (49 больных).

В группу 2А (контрольная) были включены больные с перенесенным кровотечением из ВРВП, которым эндоскопическое лигирование не выполнялось (28 больных).

Больные основных и соответствующих им контрольных групп были сопоставимы по возрасту, полу, этиологии цирроза печени, распределению по классам цирроза печени и степени ВРВП.

Группа 1 включала 103 больных. Из них мужчин было 76 (73,8%), женщин - 27 (26,2%). Возраст больных колебался от 29 до 76 лет и в среднем составил 46,3 ±14,1.

Группа 1А включала 26 больных. Из них мужчин было 19 (73,1%), женщин - 7 (26,9%). Возраст больных колебался от 33 до 68 лет и в среднем составил 43,4±13,7.

В группе 1 цирроз печени у 39 больных явился следствием вирусного гепатита; у 27 цирроз печени носил алкогольный и у 37 смешанный (вирусный гепатит + алкоголь) характер.

В группе 1А цирроз печени у 8 больных явился следствием вирусного гепатита; у 11 цирроз печени имел алкогольный и у 7 смешанный характер.

Распределение больных по степени нарушения функции печени согласно классификация Чайлда-Пью в группах 1 и 1А представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных 1-ой основной и контрольной групп по классу цирроза печени.

Количество больных Класс цирроза печени

Класс А Класс В КлассС

Группа 1 103(100%) 13(12%) 63 (58%) 27 (30%)

Группа 1А 26 (100%) 7 (27%) 11 (42%) 8(31%)

Всем больным, включенным в группы 1 и 1А, исходно выполнялось ЭГДС для оценки степени ВРВП. В своей работе нами использовалась

трехстепенная классификация варикозного расширения вен N. ЗоеЬепска, К. Вттое11ег (таблица 2).

Таблица 2

Классификация варикозно-расширенных вея пищевода N. БоеКепйга, К. Винное!!«: (от 1997 года)

Степень ВРВП Характеристика

1 степень Диаметр варикозных вен не превышает 5 мм, вены вытянутые, располагаются только в нижней трети пищевода,

2 степень Диаметр варикозных вен от 5 до 10 мм, вены извитые, распространяются в средней и нижней трети ишцевода.

3 степень Диаметр варикозных вен более 10 мм, вены напряжённые, с тонкой стенкой, расположены вплотную друг к другу в средней и нижней трети пищевода.

В группе 1 ВРВП 3 степени имело место у 61 больного (59,2%), ВРВП 2 степени - у 42 больных (40,8%). В группе 1А ВРВП 3 степени имели место у 12 больных (46,6%) и ВРВП 2 степени у 14 больных (53,4%). Следует особо отметить, что ни в группу 1, ни в группу 1А не было включено ни одного больного с ВРВП 1 степени.

Группа 2, в которой эндоскопическое лигирование проводилось с целью профилактики рецидива кровотечения из ВРВП, включала 49 больных. Из них мужчин 33 (67,3%) и женщин 16 (32,7%). Возраст больных колебался от 32 до 73 лет, в среднем составил 48,5 ± 13,2.

В группу 2А, вошло 28 больных. Из них мужчин 21 (75%)и женщин 7 (25%). Возраст больных колебался от 30 до 69 лет и в среднем составил 46Д ±15,7.

Характеризуя группу 2, необходимо сказать, что в нее вошли, как больные, поступавшие в стационар в плановом порядке с перенесенными ранее кровотечениями из ВРВП, так и больные, поступавшие исходно в экстренном порядке с клинической картиной развившегося кровотечения из ВРВП.

Из больных второй группы плановых исходно было 9. В анамнезе у 5 из них было по 1 эпизоду кровотечения из ВРВП, у 3 - по 2 эпизода кровотечения и у 1 больного - 3.

40 больных поступали исходно с клинической картиной развившегося кровотечения из ВРВП. Всем этим больным в срочном порядке было выполнено эндоскопическое лигирование ВРВП, и после проведения консервативного лечения и стабилизации состояния все больные были выписаны из стационара.

Группу 2А составили больные с циррозом печени, портальной гипертензией поступавшие в стационар в экстренном порядке в связи с развившимся кровотечением из ВРВП и получавшие консервативное лечение. После стабилизации состояния, данные больные были выписаны из стационара под наблюдение.

В группе 2 из 49 больных у 17 цирроз печени явился следствием вирусного гепатита; у 18 цирроз печени носил алкогольный и у 14 смешанный (вирусный гепатит + алкоголь) характер.

В группе 2А из 28 больных у 11 цирроз печени был следствием вирусного гепатита; у 8 - алкогольного и 9 смешанного генеза.

Распределение больных по степени нарушения функции печени согласно классификация Чайлда-Пью в группах 2 и 2А представлено в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных 2-ой основной п контрольной групп по классу цирроза печени.

Количество больных Класс цирроза печени

Класс А Класс В Класс С

Группа 2 49 (100%) . .2(4%) 32 (65%) 15(31%)

Группа 2А 28 (100%) 2 (7%) 14 (50%) 12(43%)

При ЭГДС в группе 2 ВРВП 3 степени имели место у 39 больных (79,6%), 2 степени - у 10 больных (20,4%). В группе 2А ВРВП 3 степени отмечено у 20 больных (71,4%) и 2 степени - у 8 (28,6%). ВРВП 1 степени не было выявлено ни у одного больного, ни в группе 2, ни в группе 2А.

В ходе первой госпитализации, вне зависимости от ее характера -плановая или экстренная, всем больным, вошедшим в основные группы, было выполнено по одному сеансу эндоскопического лигирования ВРВП. Для проведения эндоскопического лигирования ВРВП нами использовался стандартный многозарядный аппарат для лигирования варикозных вен пищевода фирмы «Wilson Cook Medical Inc». Последний включает в себя цилиндр с фиксированными на нем латексными лигатурами (6-10 штук), который через биопсийный канал эндоскопа соединяется со специальной рукояткой.

У плановых больных процедура эндоскопического лигирования выполнялась натощак. У больных, поступавших экстренно с клинико-эндоскопической картиной состоявшегося кровотечения из ВРВП, эндоскопическое лигирование выполнялось в срочном порядке. У больных с продолжающимся кровотечением эндоскопическое лигирование ВРВП проводилось в подавляющем большинстве случаев после достижения гемостаза с помощью зонда Блэкмора, т.е. на «сухом пищеводе». У 5 больных, вошедших в исследование (группа 2), лигирование выполнялось на высоте продолжающегося кровотечения. За сеанс нами использовалось от 10 до 20 лигатур (1-2 аппарата), в зависимости от выраженности ВРВП.

Срок наблюдения во всех 4-х группах составил 36 месяцев. Пациенты основных групп повторно госпитализировались в стационар в плановом порядке в сроки 3, 6, 12, 18, 24, 30, 36 месяцев. В ходе повторной госпитализации пациентам, кроме обследования и консервативного лечения, при наличии показаний выполнялись повторные сеансы эндоскопического лигирования ВРВП. Так, в 1-ой основной группе за весь период наблюдения

было выполнено - 190 повторных сеансов эндоскопического лигирования, а во 2-ой основной группе -216.

В контрольных группах результаты оценивались в сроки 12, 24 и 36 месяцев. Экстренная госпитализация пациентов при возникновении соответствующих показаний также в большинстве случаев осуществлялась в нашу клинику.

Результаты исследования и их обсуждение К задачам данного исследования относилось в первую очередь оценка эффективности применения эндоскопического лигирования, как с целью профилактики первого эпизода кровотечения, так и с целью профилактики рецидивов кровотечений из ВРВП. В этой связи, основным показателем, анализировавшимся в нашей работе, являлась частота развития кровотечений из ВРВП за время наблюдения и проведения профилактики.

Частота развития первого эпизода кровотечения в 1-ой основной группе была ниже, чем в контрольной. Так, через 12 месяцев в основной группе она составила 10,6 %, в контрольной - 23,1%; через 24 месяца в основной группе - 16,5%, в контрольной - 42,3%. Через 36 месяцев частота развития первого эпизода кровотечения составила 19,4% и 53,8% соответственно (рисунок 1). 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Рис. 1 Частота развития первого эпизода кровотечения из ВРВП за 12,24 в 36 месяцев в группах 1 и 1А.

через 12 через 24 через 36 месяцев месяца месяцев

□ Основная группа ш Контрольная группа

При сравнении данных, полученных в 1-ой основной и контрольной группах, нами была подтверждена статистическая достоверность полученных различий в частоте развития первого эпизода кровотечения в сроки 12, 24 и 36 месяцев (р<0,05). Исходя из этого, можно утверждать, что эндоскопическое лигирование является эффективным методом профилактики первого эпизода кровотечения из ВРВП у больных с циррозом печени, позволяющим существенно снизить риск данного, наиболее грозного осложнения портальной гипертензии.

Частота развития рецидива кровотечения из ВРВП во 2-ой основной группе также была ниже, чем в контрольной. Так, за 12 месяцев наблюдения она составила в основной группе 18,4%, в контрольной 39,3%. За 24 месяца в основной - 26,5%, в контрольной - 71,4%. И, наконец, за 36 месяцев наблюдения и проведения профилактики частота рецидива кровотечения из ВРВП во 2-ой основной группе составила 32,7%, а в контрольной достигла 82% (рисунок 2).

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Рис. 2 Частота развития рецидива кровотечения из ВРВП за 12,24 и 36 месяцев в группах 2 и 2А.

При сравнении полученных нами данных также была установлена статистическая достоверность различий в частоте рецидива кровотечения во 2-ой основной и контрольной группах в сроки 12, 24 и 36 месяцев (р<0,05).

ill

через 12 через 24 через 36

месяцев месяца месяцев

[□Основная группа ■ Контрольная группа

Таким образом, на основании проделанной работы можно утверждать, что эндоскопическое лигирование является эффективным методом профилактики рецидива кровотечения из ВРВП у больных с циррозом печени и портальной гипертензией.

Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению возможностей эндоскопического лигирования, как метода профилактики кровотечений из ВРВП, в настоящее время отсутствует единый алгоритм его применения. Попытка обозначить основные подходы для выработки подобного алгоритма была одной из задач нашей работы.

Метод эндоскопического лигирования направлен на собственно устранение опасных в плане развития кровотечения варикозно-расширенных вен - субстрата потенциального кровотечения. При этом в значительной части зарубежных работ в качестве основной рассматривается установка на достижение эрадикации ВРВП, как основной цели профилактического эндоскопического лигирования. Число сеансов и схемы их применения варьируют у разных авторов.

По нашему мнению, придерживаться исходной установки на непременное достижение эрадикации ВРВП не следует.

Во-первых, анализируя собственный материал, нами было установлено, что среди больных, перенесших кровотечение из ВРВП и вошедших в группы 2 и 2А, не было отмечено ни одного больного с ВРВП 1 степени. Анализируя результаты, полученные в ходе данной работы, нами также было отмечено отсутствие эпизодов кровотечения из ВРВП среди больных, у которых удалось добиться уменьшения и поддержания в последующем степени варикоза на уровне 1-й степени. Причем, это касается как больных 1-ой основной группы, где проводилась профилактика первого эпизода кровотечения, так и больных 2-ой основной группы, где проводилась профилактика рецидива кровотечения. На наш взгляд, правомочным является рассматривать именно ВРВП 2 и 3 степени, как вены, угрожаемые по развитию кровотечения. Безусловно, кроме степени варикозного расширения

вен есть и другие критерии угрозы развития кровотечения, тем не менее, данный критерий, на наш взгляд, является основным. Именно ВРВП 2 и 3 степени являются практически во всех случаях субстратом развивающегося кровотечения у больных циррозом печени, и именно они подлежат устранению.

Во-вторых, достижение эрадикации ВРВП является достаточно сложной задачей. В нашей работе было значительное число больных, которым 3 первых сеанса лигирования (с интервалом в 3 месяца) выполнялось с использованием 20 лигатур за сеанс (2 аппарата). При этом обращает на себя внимание в целом невысокий процент случаев достижения эрадикации ВРВП. Так, в 1-ой основной группе (103 больных) эрадикация ВРВП была отмечена у 29 больных (28,6%). А во 2-ой основной группе (49 больных) эрадикация ВРВП была достигнута у 10 (20,4%).

И, в-третьих, при анализе результатов наблюдения за больными нами, также как и другими исследователями отмечен факт рецидива венообразования после достижения эрадикации ВРВП и нарастание степени ВРВП после ее уменьшения до 2 и 1 степеней. Так, в 1-ой основной группе рецидив венообразования после достижения эрадикации ВРВП за время исследования отмечен у 19 из 29 больных, что составило 66 %. А во 2-ой основной группе рецидив венообразования отмечен у 8 больных из 10 (80%).

Исходя из крайне низкой вероятности развития кровотечения из ВРВП 1 степени, сложности достижения эрадикации, а также высокой склонности к рецидиву венообразования, мы пришли к выводу, что основной установкой при проведении профилактического эндоскопического лигирования должно являться не непременное достижение эрадикации ВРВП, а, прежде всего, устранение ВРВП 2-Зстепени, как вен, угрожаемых по развитию кровотечения. Данный принцип относится, на наш взгляд, к основным при выработке алгоритма проведения профилактического ЭЛ.

Рецидив же венообразования и нарастание в динамике степени варикоза диктует необходимость обязательного включения в алгоритм профилактического эндоскопического лигирования динамического ЭГДС-контроля с проведением повторных, в случае необходимости, сеансов лигирования. Данный принцип, на наш взгляд, также должен рассматриваться как основополагающий при выработке алгоритма профилактического эндоскопического лигирования.

Критически анализируя собственный опыт, мы считаем, что алгоритм профилактического эндоскопического лигирования (рисунок 3) должен включать в себя 2 основных этапа. На первом этапе посредством проведения нескольких сеансов лигирования достигается устранение ВРВП 2-3 степени. Считаем, что при наличии технических и организационных возможностей интервал между повторными сеансами лигирования может быть сокращен до 1.5-2 месяцев. На втором этапе осуществляется динамический ЭГДС-контроль каждые 6 месяцев. При выявлении рецидива ВРВП 2 и 3 степени необходимо проведение повторных сеансов лигирования для их устранения. При выявлении в ходе динамического наблюдения ВРВП 1 степени у больных с эпизодом кровотечения в анамнезе целесообразно, на наш взгляд, выполнение однократного сеанса лигирования.

1,5-1 месяца 6 месяцев 6 месяцев 1,5-2 месяца

1этап

Устранение ВРВП 2-3 степени._

П этап

ЭГДС контроль каждые 6 месяцев сповторк при необходимости сеансами ЭЛ.

| - сеанс ЭЛ 1 - контрольная ЭГДС

Рис. 3 Алгоритм профилактического эндоскопического лигирования ВРВП.

Одной из основных задач данной работы являлось определение роли и места эндоскопического лигирования в общей системе оказания медицинской помощи больным циррозом печени и портальной гипертензией.

Цирроз печени, в основе которого лежит прогрессирующее замещение ткани печени соединительной рубцовой тканью, имеет два основных следствия: 1) развитие портальной гипертензии; 2) развитие печеночно-клеточной недостаточности. Между выраженностью портальной гипертензии и тяжестью цирроза печени существует сильная связь. В нашей работе большинство больных с ВРВП 2 и 3 степеней имели цирроз печени классов В и С (в группе 1 - 87,5%; в группе 2 - 95,9%). Это наиболее тяжелый контингент больных, гибель которых может наступить как в связи с развившимся кровотечением из ВРВП, так и в связи с декомпенсацией печеночно-клеточной недостаточности.

В числе показателей, анализировавшихся в нашей работе, помимо частоты развития кровотечения, были также общая смертность, структура общей смертности, смертность при первом эпизоде кровотечения и смертность при рецидиве. Нами также оценивались непосредственные причины смерти больных, умерших в связи с развившимся кровотечением из ВРВП.

В 1-ой основной группе общая смертность за 12 месяцев составила 16,5%, а в 1-ой контрольной группе - 26,9%; за 24 месяца 26,2% и 46,2%; за 36 месяцев 31% и 61,5% соответственно (рисунок 4).

Сравнение общей смертности в 1-ой основной и контрольной группах за 12 месяцев не выявило статистически достоверных различий в исследуемых группах (р>0,05). Однако при сравнении общей смертности за 24 и 36 месяцев различие данного показателя в группах носило статистически достоверный характер (р<0,05).

¡ш

через 12 через24 через 36 месяцев месяца месяцев

Основная группа И Контрольная группа |

Рис. 4 Динамика общей смертности в 1-ой основной и контрольной группах за весь период наблюдения.

В целом, сходная картина имела место и в группах 2 и 2А (рисунок 5). За 12 месяцев наблюдения различия показателя общей смертности носили статистически недостоверный характер (р>0,05). Сравнение общей смертности во 2-ой основной и контрольной группах за 24 и 36 месяцев подтвердило статистическую достоверность полученных различий (р<0,05).

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Рис. 5 Динамика общей смертности во 2-ой основной и контрольной группах за весь период наблюдения

Таким образом, в основных группах, где проводилась профилактика кровотечения из ВРВП методом эндоскопического лигирования, общая смертность за 12,24 и 36 месяцев наблюдения была ниже, чем в контрольных группах.

I 19

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

через 12 через 24 месяца через 3 месяцев месяцев

Ш Основная группа В Контрольная группа

При анализе структуры общей смертности за 12, 24 и 36 месяцев установлено, что ее снижение в основных группах сопровождалось уменьшением удельного веса больных, умерших в связи с развитием кровотечения из ВРВП.

Основная группа 9%

Контрольная группа

& умершие в связи с кровотечением из ВРВП

□ умершие от декомпенсации печеночной недостаточности

□ умершие от других причин

Рис. 6 Структура общей смертности в 1-ой основной и контрольной группах Основная группа Контрольная группа

умершие в связи с кровотечением из ВРВП

умершие от декомпенсации печеночной недостаточности

умершие от других причин

Рис. 7 Структура общей смертности во 2-ой основной и контрольной группах.

Таким образом, метод эндоскопического лигирования позволяет увеличить продолжительность жизни больных с циррозом печени и портальной гипертензией за счет снижения частоты развития у них кровотечения из ВРВП и возможности гибели от данного осложнения.

Вместе с тем, критически анализируя полученные результаты, обращают на себя внимание довольно высокие цифры общей смертности в основных группах за весь период наблюдения, как в 1-ой основной группе (31%), так и во 2-ой основной группе (34,7%). Из данных по структуре

20

смертности видно, что в значительном проценте случаев причиной смерти больных в основных группах явилась декомпенсация печеночно-клеточной недостаточности без развития кровотечения из ВРВП.

Имеющейся исходно тяжелой печеночно-клеточной недостаточностью и резким снижением компенсаторных возможностей печени у данной категории больных можно, на наш взгляд, объяснить и высокую смертность при развившихся кровотечениях. Так, смертность в группе 1 при первом эпизоде кровотечения составила за весь период наблюдения 55%. Смертность при рецидиве кровотечения в группе 2 за весь период наблюдения составила 43,8%.

Анализ непосредственных причин смерти больных, умерших в связи с развившимся кровотечением, позволил выявить, что для значительной части больных собственно кровотечение и, возникшая в результате него анемия, во многих случаях служили лишь пусковым моментом резкой декомпенсации печеночно-клеточной недостаточности, непосредственно приводившей к летальному исходу.

Именно тяжесть печеночно-клеточной недостаточности, резкое снижение компенсаторных возможностей печени обуславливает, на наш взгляд, основные сложности в лечении данной категории больных и высокие показатели, как общей смертности, так и смертности у больных с кровотечениями.

Таким образом, большинство больных, нуждающихся в профилактике кровотечения из ВРВП, имеют достаточно выраженную печеночно-клеточную недостаточность. Выполнение традиционных хирургических вмешательств у данной категории больных сопряжено с большим риском, а для многих в принципе непереносимо. Безусловно, что в этой ситуации малотравматичное и достаточно эффективное вмешательство -эндоскопическое дотирование относится к методам выбора при проведении профилактики кровотечений из ВРВП.

Вместе с тем, эндоскопическое лигирование, в основе которого лежит местное воздействие на ВРВП, не влияет на течение собственно цирротического процесса. Эндоскопическое лигирование является по своей сути сугубо паллиативным методом. Единственным имеющимся в настоящее время радикальным методом лечения для данной категории больных является трансплантация печени. Роль же эндоскопического лигирования нам видится в том, что данный метод, уменьшая опасность развития кровотечения из ВРВП, позволяет выиграть время и повышает шансы больных дожить до выполнения трансплантации.

Паллиативный характер эндоскопического лигирования для значительной части больных диктует необходимость налаживания практического взаимодействия специалистов, занимающихся проблемой цирроза печени и портальной гипертензии, с учреждениями, занимающимися трансплантацией печени.

Из больных, вошедших в данное исследование, перенесших неоднократные сеансы эндоскопического лигирования с целью профилактики кровотечений из ВРВП, 21 больному в последующем была выполнена трансплантация печени в ФНЦ транспланталогии и искусственных органов имени академика В.И.Шумакова.

Выводы

1. У больных с циррозом печени и портальной гипертензией эндоскопическое лигирование является эффективным методом профилактики как первого эпизода кровотечения из ВРВП, так и рецидивов кровотечений.

2. Основной установкой при проведении профилактического эндоскопического лигирования должно являться устранение ВРВП 2-3 степени, как вен, угрожаемых по развитию кровотечения.

3. Алгоритм профилактического эндоскопического лигирования должен в обязательном порядке включать динамический ЭГДС-контроль каждые 6 месяцев с проведением, в случае возникновения необходимости, повторных сеансов лигирования.

4. Эндоскопическое лигирование ввиду малой травматичности и высокой эффективности относится к методам выбора при проведении профилактики кровотечений из ВРВП у больных с циррозом печени классов В и С. Однако данный метод является сугубо паллиативным, позволяющим выиграть время для подготовки и осуществления трансплантации печени - единственного радикального метода лечения для данной категории больных.

Практические рекомендации

1. Эндоскопическое дотирование целесообразно использовать в качестве метода профилактики первого эпизода кровотечения у больных с циррозом печени, портальной гипертензией и наличием ВРВП 2-3 степени.

2. Эндоскопическое лигирование целесообразно использовать для профилактики рецидивов кровотечений из ВРВП у больных с циррозом печени и портальной гипертензией.

3. При проведении профилактического эндоскопического лигирования исходно необходимо добиться устранения ВРВП 2-3 степени путем выполнения нескольких повторных сеансов лигирования. Интервалы между повторными сеансами возможно сократить до 1,5-2 месяцев.

4. После исходного устранения ВРВП 2-3 степени контрольные ЭГДС целесообразно выполнять каждые 6 месяцев. При выявлении в динамике рецидива ВРВП 2 и 3 степени необходимо проведение повторных сеансов лигирования для их устранения. При выявлении в ходе динамического наблюдения ВРВП 1 степени, у больных с эпизодом кровотечения в анамнезе целесообразно выполнение однократного сеанса ЭЛ.

5. Необходимо налаживание более тесного практического взаимодействия между специалистами, занимающимися проблемой цирроза печени, осложненного портальной гипертензией и специалистами, занимающимися трансплантацией печени.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.3атевахин И.И, Цициашвили М.Ш, Шиповский В.Н., Шапгаян А.К, Монахов Д.В, Мызников И.В. Миниинвазивные методы лечения осложнений портальной гипертензии // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - Москва. - 2009. - № 2. - С. 4-10.

2. Затевахин И.И, Цициашвили М.Ш, Шагинян А.К, Монахов Д.В, Мызников И.В. Отдаленные результаты эндоскопического лигирования варикозно-расширенных вен пищевода у больных с циррозом печени // Вестник Российского государственного медицинского университета-Москва. - 2010. - № 2. - С 18-21.

Подписано в печать с электронного оригинал-макета 05.02.2012. Бумага офсетная, 80г/м2. Печать офсетная. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 70 экз. Заказ 2/16.

Отпечатано 000«НПК«Гамма», г.Балашиха, л. Твардовского д.З.