Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоскопическое лечение хронических гастродуоденальных язв, ассоциированных с Helicobacter pylori

8 ОД

5 ДПР 1S93

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ «ЩЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МВДИЦИНСКШ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ имени Н.А.СЕМАШКО

ДЕРКАЧЁВ ПАЬЕЛ ШАДИШРОЬИЧ

УДК 616.33/.34-002.44-036.12-085-072.1

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ

Г АС1Р0ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ АССОЦИИРОВАННЫХ С HELICOBACTER РПШ1 .

/14.00.27 - Хирургия/

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1993

На правах рукописи

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинеком стоматологическом институте имени H.A.Семашко

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Ю.П.Попов

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор И.В.Ярема кандидат медицинских наук, доиент Б.А.Колонтарев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А.С.Ермолов доктор медицинских наук, профессор А.К.Георгадзе

Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский университет

Защита состоится 1993 г. в \ 1 часов

на заседании Специализированного Совета Д.004.06.03 при Московском Ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. H.A.Семашко

(103473, Москва, ул,Делегатская, 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

(Москва, ул;Вучетича, 10а).

Автореферат разослан

1993 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, д.м.н., профессор

И.Ь.ЯРЕМА

Актуальность проблемы. Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.и ее осложнений до настоящего времени остается одной из наиболее сложных и нерешенных проблем клинической гастроэнтерологии. Эта патология находится в числе самых распространенных и не имеет тенденции к. снижению (Лузин М.И. и соавт., 1982; Логинов A.C., Лебедева Р.П., 1967; Василенко Б.Х. и соавт., 1987).

Количество операций, которое проводится лицам, страдающим язвенной болезнью, неуклонно возрастает. В начале 70-х годов ежегодно в стране выполнялось от 60 до 70 тыс. операций (Кузин М.И., Иостолов П.М., 1972; Стручков В.И., 1973), в 1962 году -уже более ЬО тыс. (Маневич В.Л., Харитонов Л.Г., 1983).

У 15-30% оперативных больных развиваются различные пост-гастрорезекиионные и постваготомические синдромы, которые нередко протекают тяжелее самой язвенной болезни и приводят к инвалидности 9-17% больных (Вилявин Г.Д., Ьердов Б.А., 1969; Ьузин М.И. и др., 1962; Власов B.C., яурыгин A.A., Смехов Л.А., 19Ь0).

Улучшению результатов лечения в большой мере способствовала разработка и внедрение в клиническую практику методов комплексного воздействия на различные звенья патогенеза язвенной болезни с помощью эндоскопической техники (Луиевич Э.В. и соавт., 19ЬЬ; Ланченков Р.Т. и соавт., I960; Буянов В.М; и соавт., 19Ы; Савельев B.C., 1965; Попов К).П., 1988; Ярема И.Б. и соавт., 1989; Ермолов A.C. и соавт., 19 ; Георгадзе А.К. и соавт., 1990). Однако, последние достижения науки в области этиопатогенеза язвенной болезни заставляют исследователей продолжать поиск новых подходов к лечению язвенной болезни желуд-

- г -

ка и двенадцатиперстной кишки.

В 1963 году Karehall ииатгеп сообщили о найденных ими на поверхности слизистой оболочки желудка больных антральньш гастритом спиралевидных бактерий, похожих на Campylobacter . С 1969 их стали называть Helicobacter pylori. В последние годы появилось большое количество публикаций о структуре и функции этих бактерий, а также об их роли в этиологии и патогенезе гастрита и язвенной болезни (Axon А.Т.Р., 1966; McNulty е., Geaxty J., Crump В. et al.,I966; Логинов A.C., Аруин JI.И., Смотрова И.А., 1969; Аруин Л.И., 1990).

Необходимость учитывать роль геликобактериальной флоры в возникновении и течении язвенной болезни определила актуальность данной работы.

Цель работы. Уточнить патогенез хронических гастродуоде-надьных язв, протекающих на фоне геликобактериальной флоры, и на этой основе разработать и внедрить в клиническую практику новые эффективные методы воздействия на течение язвенного процесса.

Задачи исследования:

1. Определить роль Helicobacter pylori в патогенезе хронических гастродуоденальных язв.

2. Изучить особенности жизнедеятельности геликобактериальной флоры в области гастродуоденальных язв при различных функциональных состояниях желудка.

3. Изучить патоморфологические особенности течения язвенной болезни, возникающей на фоне геликобактериальной флоры.

4. На основе функциональных и морфологических исследований

разработать методику лечебных воздействий на геликсбактериаль-ную флору.

5. Провести клиническую апробацию, изучить эффективность и безопасность и внедрить патогенетически обоснованные метода эндоскопического лечения хронических гастродуоденальных язв в практическое здравоохранение.

Научная новизна;

- Впервые установлен ряд новых закономерностей патогенеза хронических гастродуоденальных язв на фоне геликобактериальной флоры.

- Впервые, на основании изучения кислотопродуцирующей и пепсинообразущеЯ функций желудка, редокс-ыетрии, морфологических, биохимических, бактериоекопических исследований определены возможные способы воздействия на геликобактериальную флору.

- Впервые показано, что нарушения имцунного ответа при гастродуоденальных язвах, протекающих на фоне геликобактериальной флоры, требуют адекватной коррекции.

- Впервые проблема лечения хронических гастродуоденальных язв, протекающих на фоне геликобактериальной флоры, решена методом комплексного воздействия, вхлючающего разрушение "защитной оболочки", представленной облаковидным скоплением аммиака вокруг бактерий, регионарную иыцуностиц/ляцию, применение нового препарата, способного образовывать защитную пленку, имеющую в своем составе антибактериальный препарат, оказывающий пролонгированное действие.

- Впервые была проведена клиническая апробация методов комплексного лечебного воздействия на язвенный процесс геликобактериальной этиологии, определена их эффективность и безопасность.

- Епервые доказано, что новый метод комплексного воздействия позволяет не только повысить качество лечения, но к предупредить рецидив язвы.

Практическая значимость. Применение методов патогенетического воздействия способствует более быстрому стиханию основных клинических проявлений язвенной болезни и улучшению общего состояния больного.

Предложенные методы воздействия на геликобактериальную йлору просты в практическом отношении, доступны широкому кругу врачей, не требуют дополнительных материальных затрат.

Предложенные патогенетические эндоскопические методы воздействия на геликобактериальную флору позволяют существенно сократить сроки лечения язвенной болезни, способствуют профилактике осложнений, уменьшают количество используемых медикаментов, что дает значительный экономический эффект.

Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических отделений городских клинических больниц № 40 и № 52.

Положения и выводы диссертационной работы используются в программе обучения студентов 5 и 6 курсов лечебного факультета Московского медицинского стоматологического института им.Н.А.Семашко.

_ Публикации. По теме диссертации опубликовано II научных работ, из них к в центральной печати, 2 научные работы приняты к печати. Подана заявка на изобретение: "Пленкообразующая композиция для лечения гастродуоденальных язв", приорететная справка 493Ь530 от 3.06.91 г.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены

на:

1. Научно-практической конференции (г.Ровно, 24.12.91).

2. Съезде хирургов Молдовы (31.10-2.II.91 г. г.Кишинев).

3. I съезде молодых ученых-медиков и врачей Узбекистана (г.Андижан, 1991 г.).

4. Совместной научно-практической конференции хирургических кафедр Московского медицинского стоматологического института им.Н.А.Семашко (г.Москва, 4.04.92 г.).

Положения, выносимые на защиту:

1.Helicobacter ру1огЯвляется этиологическим и патогенетическим фактором язвообразования и выявляется практически у всех больных с гастродуоденальными язвами.

2. Колонизация геликобактериальной флоры на слизистой оболочке не зависит от функционального состояния секреторной

функции желудка, однако высокая секреция соляной кислоты и пепсина нейтрализуют лечебную активность антибактериальных препаратов.

3. Применение нового комплекса патогенетических эндоскопических воздействий позволяет устранить "защитную оболочку" бактерий, нейтрализовать влияние гастродуоденальной среды, стимулировать процессы регенерации и местный иммунитет и тем самым значительно сократить сроки заживления язв.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов и указателя литературы. Последний

150 C*S"SCTtigwtv м QQ 3£рубП^ *KKSI3Jiü» РлбОТЭ иллюстрирована 16 рисунками, 37 таблицами, приведены выписки из

историй болезни.

Ь работе использованы морфологические, эндоскопические, клинические, бактериоскопические, биохимические методы исследования.

Работа выполнена на клинических базах кафедры хирургических болезней № I лечебного факультета МЛСИ им.Н.А.Семашко.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы

Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 272 больных язвенной болезнью в стадии обострения. Из них мужчин было'1150, женщин - 122. Ъсе больные были разделены на две группы. В I группу вошло 12Ь больных, которые в комплексе общепринятого противоязвенного лечения применялось эндоскопическое воздействие на геликобактеригльную флору. Вторая группа из 144 пациентов служила контролем.

Для изучения особенностей патогенеза гастродуоденальных язв, ассоциированных с геликобактериальной флорой, а также оценки результатов комплекса эндоскопических воздействий, направленных на их лечение, мы применяли ряд специальных методов исследования. Г'астродуоденсскопия была выполнена 272 больным.

Учитывая специфику задач исследования, особое внимание уделяли стерилизации приборов и используемого инструментария.. ¿ля этого применяли химическую (холодную) дезинфекцию путем замачивания эндоскопов в различных бактерицидных и бактерисста-тических жидкостях. Наиболее часто мы пользовались гибитаном (0,5$ спиртовой раствор хлоргексидина), 70% этиловым спиртом с • экспозицией 5-10 мин.

ьактериоскопическое исследование проведено 272 больным. Лазкл-ошечатки готовили путем раздавливания биоптата. фиксации спиртом, окрашивания по методу Гимзы. Число геликоб&ктеров в поле зрения оценивали по методу Аруина Л.И. и соавт. (19Ь8): до 20 бактерий в поле зрения +, до 60 бактерий ++, более 60 +++.

больным был выполнен тест ( Marshall , 19ЬЗ) на урсазную активность геликобактеров. Применение уреазного теста для диагностики геликооактеров обусловлено его достаточно высокой корреляцией с культуральным методом.

Кислотопродуцирующая функция желудка исследовалась при помощи фракционного зондиросания (40 больных), интрагастральнсй рН-метрии (232 больных) и определения электрохимической активности желудочного сока (40 больных).

Исследование ферментообразующей функции желудка выполнено 40 больным. Использовался унифицированный метод ¡^голукова (IS74), основанный на определении протеолитической активности желудочного сока по количеству расщепленного белка.

Полученные количественные параметры сравнивались с аналогичными показателями с использованием критерия Стьюдента (Аз-тандилов Г.Г., 1973).

Результаты исследований и ¡:х обсуждение

У 233 (85,7%) пациентов обнаружены язвы размерами до 1,5 см. Частота поражения различных отделов была следующая: угол желудка 57 (49,6%), тело желудка - 21 (Ш,2%), антрэльный отдел - 26 ('¿¡¿,6%), пилорический канал - II (9,6%), кардия - 2 больных (1,7%). Ь луковице двенадцатиперстной кишки чаще поражалась передняя стенка - 72 (45,9%), затем задняя - 68 (43,3%), нижняя - 10 (6,3%) и верхняя - 9 Сольных (5,7%). данные пред-

ставлены в таблице № I.

Распределение больных I и П групп в зависимости от локализации и размеров язвы

Локализация Размер язвы (см)

язвы Г® 0,5 0.6-1.0 1,1" -1,5 Х.б-й.О более 2,0 Всего

Группы больных I П I П I П I П I П I П

Келудок:

Кардия - - - - I I - - - - I I

Тело I I 3 3 I 3 2 5 - 2 7 14

Угол 3 2 6 8 10 17 2 4 2 з 23 34

Антрум 2 3 5 4 5 4 I I - I 13 13

Пилорус 2 2 2 I 3 I - - - - 7 4

Луковица

двенадцатиперст-

ной кишки:

Задняя стенка 10 II 7 8 10 9 3 4 2 2 32 34

Передняя стенка20 15 8 10 8 5 I 4 I - 38 34

Нижняя стенка 3 2 - 2 2 3 I - - - 6 7

Верхняя стенка I - - I I 3 - - - - 2 4

Всего: 42 36 31 37 41 46 10 18 5 8 12В 144

На фоне лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у 2 больных первой и у 3 - второй группы развился стеноз пило-родуоденальной зоны.

У обследованных больных были хорошо выражены признаки обострения язвенного процесса с характерной эндоскопической карпшой: кратерообразным углублением слизистой, покрытым грязно-серым или бурым налетом, подрытыми краями, выраженным воспалительным валом.

Форма хронических гастродуоденальных язв была вариабельна: круглая, овальная, звездчатая, неправильная, треугольная, линейная. Данные представлены в таблице № 2.

Форма язв _Локализация_

Желудок Двенадцатиперстная кишка

l'p.ynnu польных I Л I П

Овальная 18 20 . 28 30

Круглая 20 25 27 30

Звездчатая 4 б 3 3

Треугольная 3 5 4 4

Линейная 3 5 12 10

Неправильная 2 4 4 2

Всего: 50 65 78 79

Овальные и круглые язвы наблюдались чаще других: среди общего количества желудочных язв они составили 72,23?, среди дуоденальных 73,9%, что совпадает с данными литературы (Буянов В.М., 1974; Ьогачев P.C., 1976).

В 10% случаев язвенный процесс сопровождается хроническим гастродуоденитом различной распространенности.

Гастроэзофагальный рефлкжс отмечен у 43 (15,8%), дуодено-гастральный - у 67 (24,6%) больных, что отражало нарушение мо-торнозвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.

Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки подтвердило наличие гелико-бактериальной флоры в большинстве случаев хронической гастродуо-денальной язви, однако стслснь колонизации микроорганизмов была различной.

Данные морфологии бактериоскопичеокого исследования были подтверждены при постановке уреазного теста. Результаты представлены в таблицах * 3 и № 4.

Таблица » 3

Зависимость между скоростью уреазного теста и количеством геликобахтеров у больных язвенной болезнью 12-пврстной кишки

Количество геликобак-теров при гистологической оценке (по Аруину Л.И.)

Время реакции уреазного теста

15-60 мин 1-3 часа 3-6 часов 6-24 часа 1гр. 2гр. 1гр. - 2гр. 1гр. 2гр. 1гр. 2гр.

Число исследований

I

8 6 16 13

7 16 4

II 17 II

20 4

18 2

2

I

+ до 20 бактерий в поле зрения, -н- до 60 бактерий, +++ более 60.

Таблица № 4

Зависимость между скоростью уреазного теста и количеством геликобактеров у больных язвенной болезнью желудка

Количество Время реакции уреазного теста

геликобак- -

теров при 15-60 мин 1^3 часа 3-6 часов 6-24 часа гистологи- —'

ческой- 1гр. 2гр. 1гр. 2гр. 1гр. 2гр. 1гр. 2гр.

оценке (по

Аруину Д.И.)_■ _

Число исследований

+ I 2 . 4 7 9 8 I 3

4 6 II 16 7 6 — —

VH- ' 9 7 4 8 — 2 _

+ до 20 бактерий в псше зрения, -и- до 60 бактерий, +++ более 60.

Больные, у которых получены ложноотрицательные результаты, в основную группу не вошли.

Результаты исследования секреторной функции желудка представлены в таблицах №Р 5, 6, 7, 8, 9 и 10.

Таблица № 5

Показатели базальной секреции у больных I и П групп

Локализация .рН

язвы ниже 1,5 1,5-2,0 2,0-5,0 выше 5,0

Группа больных I П I а I П I П

Жзлудок 5 10 25 37 18 14 2 4

Двенадцатиперстная кишка 38 39 27 19 10 10 3 I

Всего: 43 49 52 66 28 24 5 5

Таблица № 6

Показатели стимулированной секреции у больных I и П групп

Локализация рН

язвы ниже 1,5 1,5-2,0 выше 2,0

Группа больных I П I Л I П

Желудок 2 3 13 12 5 3

Двенадцатиперстная кишка 4 4 8 6 I I

Всего: 6 7 21 .16 6 4

Результаты атропинового теста у больных I и П групп

Локализация _Степень увеличения рН

язвы высокая средняя низкая отрицательная

выше 2,0 1,0-2,0 0,5-1,0 до 0,5

Группа больных I П I П I П I П

Желудок 9 13 12 16 3 7 I 4

Двенадцатиперстная кишка 9 10 19 18 17 17 II 13

Всего: 18 23 31 34 20 24 12 17

Результаты исследования ферментообраэущей функции желудка.

Таблица № 8

Средние величины (Ы+м; р 0,05) пепсинообразущей функции желудка (в г на I л)

Локализация 1 ПРУПпа_2 группа

язвы Фазы секреции_¿Еазы секреции

базальная стицулир. пбазальная стицулир.

Желудок 10 0,65+0,04 0,89+0,65 10 0,68+0,08 0,96+0,31

Двенадцати-

перстная

кишка 10 0,94+0,12 1,43+0,1 10 0,99+0,02 1,61+0,26

Средние величины (М+м, р 0,05) рН и редокс-потенииала в базальном секрете у пациентов I и П групп

Локализация I группа 2 группа

язвы рН Е(мВ) рН Е(мВ)

Желудок п-Ю 2,44+0,23 274+12 2,4+0,33 260+10

Двенадцатиперстная кишка п-Ю 1,98+0,21 298+13 1,96+0,63 301+11

Таблица № 10

Средние величины (М+м, р^.0,05) рН и редокс-потенциала после стимуляции секреции :•-: у пациентов I и П групп

Локализация I группа 2 группа

язвы рН Е(мВ) рН Е(мВ)

Желудок п-Ю 2,01+0,2 291+14,3 1,97+0,33 296+12

Двенадцатиперстная кишка п-Ю 1,50+0,34 316+16,9 1,47+0,04 309+14,1

Результаты исследования желудочной секреции свидетельствуют о том, что самым частым видом нарушений является высокое кислото- и пепсинообразование, которое не подавляется атропином.

При проведении иммуноморфологических исследований была выявлена деформация местного иммунитета, которая заключалась в появлении дендритных макрофагов (клетки Штейнемана), увеличе- -нии числа плазматических клеток, нарушении соотношения Т-кил-леров и Т-супрессоров со значительным преобладянием последив. Отмечалось также изменение соотношения иммуноглобулинов со сни-

жением уровня иммуноглобулинов А. Повышение содержания макрофагов, снижение уровня имцуноглобулина А, увеличение числа Т-супрессоров приводило к угнетению клеточного деления вплоть до полного паралича иммунитета.

Анализ результатов эндоскопических, бактеркоскопических, морфологических и функциональных исследований свидетельствует о том, что геликобактериальная флора может сохранять жизнедеятельность при любых состояниях секреторной фуннгаи желудка.. В то же время, характер деструктивных изменений в области язвы определяется не только деформацией кислотопродуцирующей и пеп-синообразугяцей функций желудка, а в значительной мере степенью колонизации микроорганизмами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Изучение регионарного иммунитета дает основания считать, что наряду с деструктивным действием существование геликобакте-риальной флоры поддерживает аутоиммунные процессы, которые сти-цулируют торпидное течение язвенной болезни.

Морфологические, функциональные и иммунные особенности течения язвенной болезни на фоне геликобактериальной флоры, а также особенности жизнедеятельности этих микроорганизмов послужили основанием для разработки принципиально нового метода лечения, суть которого заключалась в следующем:

В процессе эзофагогастродуоденоскопии, через игду-иньектор в подслизистый слой периульцерозной зоны и антрального отдела желудка вводился 1% раствор глутаминовой кислоты в дозе от 5 до 10 ил из нескольких точек. Глутаминовая кислота, участвуя в процессе азотистого обмена в организме, способствует обезвреживанию аммиака, образующегося в процессе жизнедеятельности ник-

роорганизиов и служащего для них "защитной оболочкой". Соединяясь с глутаминовой кислотой, аммиак образует безвредный для организма глутамин. г

Следующий этапом в подслизистый слой инъецировали раствор мотронидазола (5-10 мл) в зависимости от степени обсеменения геликобактерами слизистой оболочки, после чего антральный отдел желудка и луковица двенадцатиперстной кишки орошались 1015 мл спиртэфирной смеси (в соотношении 1:1) содержащей фуразоли-дон в количестве 20 г/л.

Метронидазол и фуразолидон обладают специфическим антиге-ликобактериальным действием, а спиртэфирная смесь служит для подготовки к следующему этапу лечебного воздействия - нанесению пленкообразующего препарата.

Нами совместно с ВНЙШедполимер была создана пленкообразующая композиция, содержащая в своем составе фуразолидон. Оптимальный состав препарата был выбран эмпирическим путем. Результаты представлены в таблице № II.

С целью коррекции местного иммунитета представленный комплекс эндоскопических воздействий дополнялся местными инъекциями Т-активина по 200 мкг I раз в сутки в I, 2 и 5 дни после начала лечения. После введения Т-активина выявлено усиление уооперации дендритных макрофагов с Т-лимфоцитами и плазматическими клетками, что выражалось увеличением количества Т-глгафз-цитов вокруг макрофага и плазматических клеток с выраженной пролиферативной реакцией.

Такие же изменения наблюдались и в области лимфотических . фоликулов, и в области регионарных лимфотических узлов. В них выявлены плазматические клетки, синтезирующие основные классы

Зависимость степени обсеменения слизистой оболочки и сроков лечения язв от количественного состава препарата

Б М К - 5 0,1-0,2 0,2 0,15 0,2 0,15 0,15 0,05 0,25

фураиилин 0,0001-0,001 - - - - -

линетол 0,0075-0,01 0,0075 0,009 0,01 0,009 0,009 0,005 0,015 :

ацетон 0,Ь924-0,7Ь9 0,ЬЪ75 0,Ь31 0,7705 0,8385 0,816 0,9425 0,710

фуразолидон 0,005 0,01 0,0195 0,0025 0,025 0,0025 0,025

Сроки 30,0+3,3 ¿8,2+2,3 :20,9+1,4 24,5+3,4 23,0+1,0

лечения ~ 22,4н_1,1 27,5+3,1 26,5+1,5

Степень обсе-

менения сли-

зистой оболоч- единичные

ки гйликобак- +++ ++ + в поле ++ + . ++ . +

терами* зрения

дс 20 бактерий в поле зрения +, до 60 бактерий ++, свыше 60 +++,

иммуноглобулинов А, О, М. Бо всех случаях после 3-кратного введения Т-активина в центрах лимфотических фоликулов обнаружены ЕЕЛ-ИР. -дендритные макрофаги и кооперирующие с ними Т-лпмфоциты в Т-зоне. В периферической зоне лимфотических фоликулов появляется большое количество плазматических клеток, синтезирующих иммуноглобулины А, в» М.

Сопоставление морфологических, биохимических и клинических данных при проведении лечения с использованием эндоскопических воздействий на геликобактериальную флору показало, что параллельно с процессами заживления язв снижается уровень бактериальной обсемененности. Наибольший эффект удается достигнуть к концу второй недели с момента начала лечения. Появление гели-кобактеров в различные сроки после окончания курса эндоскопических воздействий может служить прогностическим тестом возможного обострения язвенной болезни.

При использовании нового метода эндоскопических патогенетических воздействий были подучены результаты, которые представлены в таблицах №№ 12, 13 и 14.

Сроки заживления язв луковицы двенадцатиперстной кишки в зависимости от локализации и метода лечения (М+М; р <4.005)

Таблица № 12

Локализация

Общепринятое лечение

Лечение с помощью эндоскопического воздействия на геликобактеров

п койко-день

п койко-день

Задняя стенка 34 40,6+11,2

Передняя стенка 34 35,6+3,6

Верхняя стенка 7 36,6+8,1

Нижняя стенка 4 38,5+1,5

32 16,1+4,0

38 13,2+5,1

6 12,8+1,4

2 14,5+2,0

- 1Ь -

Таблица № 13 Сроки заживления язв желудка в зависимости от локализации и метода лечения Ы+м; р ¿.0,05)

Локализация

Общепринятое лечение

Лечение с помощью эндоскопического воздействия на геликобактеров_

11 койко-день

П

койко-день

Иардия

Тело

Угол

Антральный

ОТДРЛ

Иилорический

1 I 42

14 43,6+12,6

32 46,1+5,0

13 48,6+11,3

4 43,5+6,5

I 16

7 13,4+3,5

23 14,5+8,0

13 16,2+6,5

6 1.6,2+3,0

Таблица К- 14

Сроки заживления гастродуоденальных язе в зависимости от кетода лечения («!+м; р ¿1 0,05)

Леч°н1"е Нэвы желудка Язвы 12-перстной кишки

¡1 койкс-день 11 койко-день

Общепринятое 64 43,3+2,Ь 76 38,4+3,2

Общепринятое с при-

менением комплекса

эндоскопических

воздействий на ге- 50 17,6+1,6 75 14,6+1,3

ликобактериальную

'{лору

Таким образом труднее поддаются лечению язвы, располагающиеся в области угла и тела желудка, аитральном отделе и на задней стенке лукоЕипы двенадцатиперстной кишки, а наиболее быстро заживают язвы кардиальногс к пилорическогс отделоЕ че-

лудка и передне-верхней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки.

При лечении с применением комплекса эндоскопических воздействий, направленных на геликобактериальную флору, удается существенно сократить сроки лечения больных. Язвы желудка заживают в к, Л, а язвы двенадцатиперстной кишки в 2,6 раза быстрее по сравнению с контролем.

ВЫВОДЫ

I.Helicobacter pylori выявляется у большинства больных язвзнной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, однако степень колонизации микроорганизмов бывает различной.

2. деструктивные и аутоиммунные изменения, возникающие вокруг Helicobacter позволяют считать его важнейшим этиологическим и патогенетическим фактором улыжрогенеза.

3. Уровень продукции соляной кислоты и пепсина не оказывает влияния на степень колонизации Helicobacter На слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Высокая секреторная функция желудка нейтрализует лечебную активность антигеликобактериальньгс препаратов, а особенности жизнедеятельности этой флоры делают неэффективным любой из общеизвестных путей введения лекарственных веществ.

5. патогенетическое лечение гастродуоденальных язв, ассо-ииироланнгос с геликобактериальной флорой, включает в себя комплекс эндоскопических воздействий, позволяющих разрушить "занитаую оболочку" бактерий и ьызиать их гибель, нейтрализовать действие соляной кислота и пепсина, стимулировать регенерацию и местный иммунитет.

6. Комплексное патогенетическое эндоскопическое лечение сокращает в 2,5 раза сроки заживления язв, ассоциированных с геликобактериальной флорой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные с язвенной болезнью нуждаются в комплексном обследовании, включающим в себя выявления геликобактериальной флоры, а также степень деструктивных и аутоиммунных изменений в области патологического процесса.

2. Комплексное лечение язвенной болезни, ассоциированной с геликобактериальной флорой должно включать в себя местные лньекиии глутаминовой кислоты и метронидазола, с последующей апликгише.. пленкообразующей композиции с антибактериальным прспарггом, стимуляцию процессов регенерации и местного имму-

3. В процессе лечения необходим динамический экспресс-контроль за степенью обсеменения слизистой оболочки геликобактериальной флорой, с последующей коррекцией имеющихся изменений.

4. Эндоскопические инъекции рекомендуется выполнять, по возможности, из нескольких точек с целью захвата большей поверхности слизистой оболочки вокруг язв.

5. Предложенную схему комплексного патогенетического лечения наиболее целесообразно применять у больных с торпидным течением язвенной болезни, когда известные способы лечения оказываются неэффективными.

- 21 -

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О хирургической активности при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в связи с применением эндоскопии. В кн.: "Хирургическое лечение заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки". - М., Изд. ММСИ, 1987, с. 32-35 (Соавт. Ю.П.Попов, Б.А.Колонтарев, Н.В.Вишнякова).

2. Патогенетическая лечебная эндоскопия при хронической язве двенадцатиперстной кишки, в кн.: Актуальные вопросы диагностической и лечебной эндоскопии при заболеваниях орга?-нов пищеварительного тракта". - М., Изд. ММСИ, 1989, с. 105112 (Соавт. И.В.Ярема, Ю.П.Попов, Б.А.Колонтарев, А.В.Антю-хов).

3. Экспериментальное обоснование коррекции секреторной функции желудка. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, № Ю, 1990, с. 358-360 (Соавт. Ю.П.Попов, Б.А.Колонтарев, А.И.Гудков, Н.И.Матвейчук).

4. Новые возможности лечения хронической язвы двенадцатиперстной кишки. В кн.: "Актуальные вопросы практической медицины" (Материалы научно-практической конференции). - М., 1990, ММСИ, МСЧ № 33, с. 25-27 (Соавт. И.В.Ярема, Ю.П.Попов, A.B. Антюхов).

5. Эндоскопические методы воздействия на кампилобактери-альцую флору в лечении хронических гастродуоденальных язв. Краткие тез. докл. молодых ученых-медиков и врачей Узбекистана. Андижан, 1991, том I, с. 165 (Соавт. М.К.Каадзе).

6. С тактике лечения хронических гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением. Советская медицина, № 9, 1991 (Со-

авт. И.В.Ярема, Ю.П.Попов).

7. Регионарная иммунокоррекция при пилородуоденальных язвах. В кн.: 7 съезд хирургов Молдовы, 1991, с. 50-51 (Соачт. И.В.Ярема, Ю.П.Колонтарев, Ю.П.Попов, Я.В.Костив).

8. Регионарная антибактериальная терапии язвенной болезни. В кн.: "Еопросы частной хирургии и лимфологии" (Сборник научных статей) М., 1992, с. 81-83) А.А.Демидов, Н.В.Прокопчук, И.В.Ярема).

9. Ближайшие и отдаленные результаты снижения кислото-продукции после интрагастральной ваготомии через эндоскоп.

В кн.: Еопросы частной хирургии и лимфологии (Сборник научных статей. М., 1992, с. 86-90). (Соавт. Ю.П.Попов, Д.А.Дечидов, И.И.Михайлов, Х.Берро).

10. О тактике лечения хронической дуоденальной язвы. В кн.: Вопросы частной хирургии и лимфологии. (Сборник научных статей. №., 1992, с. 90-94). (Соавт. Ю.П.Попов, Д.А.Демидов, И.И.Михайлов, Х.Берро).

11. Эндоскопическая гастродуоденолимфография. Врач, № I, 1993, с. 21-23. (Соавт. И.В.Ярема, Ю.П.Попов, Х.Еерро, З.П. Шевченко).

.Д. "IIH'í0PÍ,.СВЛЗЪМЗДлТ"

зьк. 0357 т. I0G экз.