Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Эндоскопическое лечение дуоденальных язв у детей с применением геля "Апполо"

003449194

На правах рукописи

САЛИМГАРЕЕВ АДИК АДИСОВИЧ

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ У ДЕТЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ ГЕЛЯ «АППОЛО»

14 0035- детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УФА-2008

1 п'ч2т

003449194

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального arei ггава по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Сатаев Валерий Уралович

Официальные оппоненты: доктор медицш гских наук, профессор

Парников Вячеслав Владимирович доктор медицинских наук, профессор Климанов Владимир Владимирович

Ведущая организация

Федеральное Государственное Учреждение «Московский научно-исследовательский инегшут педиатрии и детской хирургии Росмедгехнологий» (г Москва)

Зашита состоится QítCí&Jn 2008 г в^часов на заседании диссертационного совета Д 208 006 02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохране! ruto и социальному развитию Российской Федерации да адресу 450000, г Уфа ул Ленина 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирским государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации по адресу 450000, г Уфаул Ленина 3

Автореферат разослан«» сентября 2(Х)8 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

С В Федоров

Актуальность проблемы. Среда актуальных проблем современной детской хирургии одно из ведущих мест занимает язвенная болезнь, при этом удельный вес язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) составляет 5,8% (Дмитриев АА, Запруднов АМ, 1994, Баранов А А, 1995, Жамлиханов H 3 и соавт, 2002, Калеко Е ,1992, Sisil Kumara Р D et al, 2000, Sa-wadaA, 2002)

В детском возрасте ЯБДПК имеет сюи особенности бессимптомное проявление в течение длительного времени, а затем быстрое прогрессирование заболевания с присоединением различных осложнений, требующих операшвного лечения (Васильев ЮБ, 1996, Лукоянова Г M и соавт, 1999, Муратов ИД и соавт, 2000, Berner JS et al, 1994, Francisi CM. et al, 2002, Ameh EA, 2003)

Несмотря на большое количество работ, посвященных комплексному лечению язвенной болезни с применением антихеликобактерной терапии, на сегодняшний день проблема лечения данной патологии у детей еще далека от своего окончательного решения (Беляева В В, 1995, Печкуров ДК. и соавт, 2003, Корниенко Е А 2004, Хавкин А И и соавт, 2006, Нижевич АА 2006, Коговский А В, 2007, Moraes M M, 2003)

Использование современных противоязвенных средств зачастую бывает малоэффективным и не всегда предупреждает возникновение различных осложнений, оказывающих влияние на прогноз заболевания К ним относятся такие осложнения, как кровотечение, перфорация, руб-цовые деформации луковицы двенадцатиперстной кишки (Файзуллина РА, 1994, Пулагов А Г и соавт, 1994, Ломаченко ИН, 1995, Филин В А, 2000, Ходунова АМ, 2000, Лоншаков Б В и др, 2003, Прокопенко ЮД и соавт, 2003, Balik КА. et al, 2000, Balt L et al 2003) Кроме того, нередко наблюдаются рецидивы заболевания, частота которых колеблется от 50 до 68% (Филин В А, 1996, Закономерный АГ, 1996, Oderta G et al, 1994) У 34% пациентов отмечается заживление язвенного дефекта с формированием рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки (Баранов А А., 1985, Azarow К., et al, 1996, Shirnzu Т et al,2002)

Одним из путей улучшения результатов лечения язвенной болезни является эндоскопическое воздействие на язвенный дефект, направленное на местное звено ульцерогенеза и позволяющее объективно оценивать эффективность проводимой терапии, наблюдать динамику заживления (Сахаутдинов В Г, 1982, Сатаев ВУ, 1998, Анохина С Г и др , 2002, Гал-лингер Ю И , Годжелло Э А 2003,АльХашашРаед АХ.,2004,Шанихина В Е 2006)

Применение эндоскопических методов лечения ЖДПК позволяет сокращать сроки заживления язвенных дефектов у детей (Мельникова ИЮ с соавт, 1990, Цветаева JLH. и др,1991)

Однако изучение отдаленных результатов лечения бальных язвенной болезнью (увеличение длительности ремиссии, сокращение частоты рецидивов заболевания), свидетельствует, что, на сегодняшний день, эффективность реабилитации пациентов недостаточна

В згой связи целесообразно изучение терапевтических свойств различных препаратов, способствующих заживлению язвенного дефекта Данных об использовании геля «Апполо» для местного лечения ЯБДПК в доступной литературе нами не обнаружено

Цель исследования. Улучишь непосредственные и отдаленные результаты лечения дуоденальных язв у детей путем разработки эндоскопического метода лечения дуоденальных язв с применением геля «Апполо»

Задачи:

1 Разработать, научно обосновать и внедрить в клиническую практику методику эндоскопического применения геля «Апполо» при дуоденальных язвах у детей.

2 Изучил» в сравнительном аспекте сроки заживления дуоденальных язв у детей при эндоскопическом использовании аутофибронектна и при применении геля «Апполо»

3 Провести сравнительную оценку отдаленных результатов лечения дуоденальных язв у детей при применении геля «Апполо» в сравнении с аугофибронекгином

Научная новизна. Разработана, научно обоснована и внедрена в клиническую практику методика эндоскопического применения геля «Апполо» при дуоденальных язвах у детей, отличающийся, тем, что гидрогель наносится на язвенный дефект и содержит с составе мирамисган и анилокаин (патент на изобретение - «Способ эндоскопического лечения гастродуоденальных язв» № 2295957, выданный Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам Российской Федерации от 27 марта2007г)

Изучено воздействие геля «Апполо» на Helicobacter pylon (HP), являющегося ключевым звеном ульцерогенеза у детей Доказано, что включение в комплексную терапию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки эндоскопического лечения гелем «Апполо» обеспечивает создание выоокого локального уровня эрадикации HP При этом создаются оптимальные условия для ускорения заживления язвенного дефекта плоским рубцом, что подтверждено хромоэцдо-скопическим методом

Впервые в сравнительном аспекте изучены отдаленные результаты лечения детей с .ЯБДПК с применением геля «Апполо» в сравнении с аугофибронектином

Практическая значимость. Разработана, научно обоснованна и внедрена в клиническую практику методика эндоскопического применения геля «Апполо» при дуоденальных язвах у детей. Выявлено, что при местном применении геля «Апполо» по сравнению с аугофибронектином в 1,7 раза сокращаются сроки трансформации язвенного рубца. Установлена целесообразность и высокая эффективность местного применения геля «АППОЛО» при дуоденальных язвах. Отмечено уменьшение болевого синдрома, купирование диспепсии, нормализация сна, по сравнению с аугофибронектином наступали в среднем 2 раза Впервые в сравнительном аспекте изучены отдаленные результаты лечения детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с применением геля «Апполо»

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в пракшку работы эндоскопическою отделения городской детской клинической больницы №17, Республиканского центра детской малоинвазивной хирургии и эндоскопии на базе Республиканской детской клинической больницы, эндоскопического отделения городской клинической больницы № 18 г Уфы, эндоскопического отделения Городской клинической больницы № 21 г Уфы, хирургического отделения ГДКБ № 2 г Ижевска, Шаранской ЦРБ

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Предложенный и апробированный способ эндоскопического применения геля «Апполо» при дуоденальных язвах позволяет в 1,7 раза ускорить сроки заживления в сравнении с аугофибронектином и избежать возможных осложнений

2 Сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов эндоскопического лечения дуоденальных язв у детей подтверждает высокую эффективность применения геля «Апполо» по сравнению с применением аугофибронекгина. Зарегистрированы хорошие (94 %), удовлетворительные (6 %) и отсутствие неудовлетворительных отдаленных результатов лечения дуоденальных язв в основной группе, против (62,1 %, 25,5 % и 11,4 %) в группе сравнения

3 Эндоскопическое применение геля «Апполо» позволяет улучшить отдаленные результаты и избежать рецидива язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Апробация работы. Основные положения диссертаций доложены на Ассоциации эндоскопистов РБ (Уфа 2004), на Ассоциации детских хирургов РБ (Уфа 2004), на Российской науч-

но - практической конференции «Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии» (Омск, 2005); на II региональной научно-пракшческой конференции Приволжского федерального округа «Новые технологии в педашрии и детской хирургии в Привслжском федеральном округе» (Казань 2005), на IV Межрегиональной научно-практической конференции хирургов и эндоскопистов Тюменской области (Тюмень 2008)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, из них одна работа в журнале, включенном в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, выпускаемых в Российской Федерации, в которых рекомендована публикация основных результатов д иссертационных исследований на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит ш введения, пяш глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 230 источников, в том числе 111 отечественных и 119 иностранных авторов. Диссертация изложена на 111 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 10 таблицами, 8 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы исследования. Для выполнения поставленных задач нами было исследовано 110 детей с ЯБДПК, находившихся на стационарном лечении в городской детской клинической больнице № 17 и в Республиканской детской клинической больнице г Уфы. В основу представленной работы положены наблюдения за 110 детьми с ЯБДПК в течение последних 5 лет (20022007) в возрасте от 4 до 14 лет Все пациешы были разделены на две группы в зависимости от метода лечения дуоденальных язв В первую группу - 58 человек - вошли дети, получившие эндоскопическое лечение дуоденальных язв с использованием аутофибронекшна, вторую группу составили 52 пациента, которым для лечения язвенного дефекта применялся гель «Апполо» Гель «Апполо» является медицинским препаратом разработанный в соответствии требований нормативных документов (Сертификат соответствия № РООС Ш ИМО В01515) Серия гидрогелей "АППОЛО" разработана специалистами Инсттута нефтехимического синтеза РАН (директор - академик РАН Плате НА) совместно с сотрудниками Государственного центра перевязочных, шовных и полимерных материалов в хирургии Инсттута хирургии им А В Вишневского РАН (директор - академик РАМН Федоров В Д) Первую клиническую апробацию гидрогели «АППОЛО» прошли в Центральном военном клиническом госпитале им А А Вишневского

Использование препарата разрешено советом по клиническим дисциплинам Башкирского

государственного Университета. Лечение дуоденальных язв гелем «Апполо» проводилось с письменного оогласия родителей пациентов.

Медикаментозная терапия, которую, получали пациешы обеих групп, представляла собой схему эрадикации НР в соответствии с материалами Маастрихтского соглашения Возраст больных составил от 4 до 14 лег

Таблица 1

Распределение больных по возрасту

Возраст бальных Группы детей Всего

I группа II группа

4-6 лег 8 6 14

7-1 Олег 16 15 31

11-14 лет 34 31 65

Как видно из таблицы, в обеих группах преобладали дета в возрасте 11-14 лет Достоверных различий в половом (х=0,(Л\ р>0,05) и возрастном (х=0,429, р>0,05) составе детей обеих групп мы не отметили.

При изучении анамнеза было выявлено, что значительное количество больных, 51 ребенок (463%) неоднократно находились на стационарном лечении, 21 ребенок (19%) - лечились амбу-латорно Причем 28 пациентов (25 5%) обеих групп получали лечение по поводу других заболеваний Длительность заболевания у наблюдаемых 43 (39%) пациентов - до года, у остальных 67 детей (60,9%о) - до трех лег

Наследственная предрасположенность (болезнь родителей и близких родственников) выявлена у 3 7,4 % детей

В большинстве случаев у 71 (64,5%) больного отмечались острые или приступообразные боли в эпигастрии и в правом подреберье У 61 (55,5%) пациента наблюдались преимущественно ночные боли, у трети больных возникали боли после еды, провоцируемые нарушением диеты, физическими и психо-эмоциональными перегрузками Из диспепсических проявлений у 34 (30,9%о) больных чаще встречались тошнота, изжога

Астеновегештивные нарушения проявлялись у 44 (40%) детей. При объективном осмотре у 77 (70%) больных наблюдалась обюженность языка, пальпаторная болезненность в эпигастрии у 30 (273%>) больных и пилородуоденальной зоне у 91 (82,7%) ребенка.

При сравнительном изучении симптомов заболевания у больных в группах сравнения различия оказались недостоверными О^-тесг, р>0 05)

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости, у 39 (35,5) деггей, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, обнаружено вовлечение в патологический процесс гепагобилиарной системы. Деформации желчного пузыря, холециститы и дискинезии желчевыводящих путей были отмечены у 66 (60%) больных.

Методы исследования. Всем бальным проводилось общеклиническое и лабораторное обследование Для определения и подтверждения диагноза ЯБДК всем больным проводили фиб-роэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС) с забором биопсийного материала слизистой оболочки желудка (СОЖ) и слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (СОДК) для гистологических исследований и тестов на HP

Эндоскопическое исследование проведено всем больным по общепринятой методике -гибкими волоконными фиброэвдоскопами GIF - ХРЕ 20, GIF - PQ20 "Ohmpus" (Япония), которые снабжены инструментальным каналом для проведения биопсийных щипцов, катетеров.

Нами применялись педиатрические модели эндоскопов японской фирмы Olympus (угол прямого обзора0°) с видеомонитором Olympus OTV- F3, Sony

Морфологические исследования СОЖ и СОД К проводились для оценки ее функционала ного состояния и степени выраженности патологических изменений СОЖ и СОДК у бальных различных групп Забор материала для морфологического исследования производили ю время эндоскопии с помощью прицельных скусов из различных отделов слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, а также краев язвенных дефектов Непосредственно после ФЭГДС проводились экспресс-тесты науреазную акшвность В дальнейшем материал изучался с помошью гистологических методов в паголого-анагомическом отделении Республиканской детской клинической больницы (зав. отделением - Огородникова И.Н.)

Для объективизации эндоскопических критериев ЯБДПК и оценки состояния язвенного дефекта на различных этапах лечения нами применялась хромоэндоскопическая диагностика, как дополнительный метод диагностики язвенного дефекта. Хромоэцдоскопия с окрашиванием СОЖ и СОД К 0,5% раствором метиленовым синим по методике Fennerty М В (1994) в модификации Заблодского АН (2002) проводилась в сочетании с забором биопсийного материала

Быстрый биохимический уреазный тест основанный на уреазной активности как in vivo, так и in vitro, основан на кинетике разложения мочевины, в частности по наличию аммиака, вы-

деляющегося в результате реакции ферментативного гидролиза.

NH2-CO-NH2+Н20 -> 2NH3+СО2 В основе ХЕЛПИЛ®-теста (ОАО «Ассоциация Медицины и Аналитики» г Санкт-Петербург), так же лежит биохимический метод определения бактерии HP по активности фермента уреаза. Биогтгат, полученный в ходе эндоскопического обследования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, помещается на сухую волокнистую поверхность XEJI-ПИЛ®-теста. Появление пятна в течение трех минут свидетельствует о высокой уреазной активности биошага. Для оценки уреазной активности биопгаг слизистой оболочки желудка, полученный в ходе эндоскопического исследования, помешают на тест-билет и в течение 3 мин наблюдают появление индикационного эффекта - синего пятна на желтом фоне О степени уреазной акгавности свидетельствует как скорость появления пятна, так и его диаметр, и интенсивность окраски Индикационный эффект появляется непосредственно в ходе биохимической реакции разложения мочевины уреазой HP Поскольку тест-билет обладает капиллярными сорб-ционными свойствами, он абсорбирует жидкость из биопгата, не окрашивая его и не нарушая его структуры, поэтому биоггтаг нами был использован для дальнейшего гистологического, бактериологического или бакгериоскопического исследования

Для оценки состояния слизистой желудка при ЯБДГЖ, ее защитных и язвообразующих факторов, нами проведено морфологическое исследование биоггтагов Для обнаружения HP пользовались гистологическим методом

Для исследования кислотообразующей функции желудка и стандартизации данных по рекомендациям Левицкой СБ (1984) была создана полуавтоматическая замкнутая система аспирации, в которой последовательно соединены тонкие резиновые зонды от обследуемых, стаканы для приема порций и алекгроотсос, который включается автоматически с помощью реле времени через каждые 15 мин Отсасывание производится в течение 5 мин при давлении 02 атм

рН-метрию каждой порции производили in vitro посредством рН-метра 340 Оценивали показатели рН всех 9 порций Состояние желудочной секреции, когда наименьшие показатели рН достигали оптимума 1,5, 2,0 и 2,5, расценивали как нормацидносгь О шперацидности свидетельствовали показатели рН менее 1,5 и о гипоццдности - более 2,5

Учитывая, что внутрижелудочная рН-мегрия определялась в 3 точках, для статистической обработки использовали среднеарифметический показатель

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке по специально разрабо-

тайной программе на персональном компьютере Средние величины оценивались при помощи стандартного параметрического 1:-теста Стыодента. Оценка различий встречаемости клинико-эндоскопических и морфологических характеристик в обеих группах проводилась с использованием X2-теста.

Результаты исследования и га обсуждение

Эндоскопическое исследование проведено у всех 110 больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки При ФЭГДС учтъшались локализация, размеры, глубина язвенных дефектов, состояние слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, сопутствующая эндоскопическая симптоматика, функциональное состояние исследуемых органов

Полученные при ФЭГДС данные свидетельствовали о том, что в обеих группах преобладали единичные язвы двенадцатиперстной кишки, размеры язвенного дефекта колебались от 0,5 до 1 см Для большинства больных были характерны язвенные дефекты, дно которых заполнено детритом и фибринозным налетом

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки более чем у половины пациентов первой и второй группы сочеталась с рефлюке-эзофагатом и различными формами гастрита и дуоденита.

Изучение биопсийного материала из СОЖ показало у большинства пациентов обеих групп наличие хронического хешжобакгер-ассоциированного гастрита (55 детей I группы и 50 - П группы)

Степень обсеменения пилорическим хеликобакгериозом в желудке изучалась по трехбалльной системе, согласно рекомендациям ЛИ Аруина и соанг (1993)

Таблица2

Степень обсеменения СОЖ НР при ЖД ПК больных обеих групп

Степень обсеменения СОЖ I группа (п=58) Пгруппа (п=52) Всего

Высокая степень 11 10 21

Средняя степень 46 42 88

Слабая степень 1 - 1

Достоверных различий в исследуемых грушах не выявлено (р>0,05)

У 88 (80%) детей обеих групп наблюдается в основном средняя степень обсеменения слизистой оболочки желудка бактериальными телами НР, хотя высокая степень обсеменения отмечалось в большей степени у пациентов I группы

Хронический .дуоденит (ХД), ассоциированный с НР, как правило, встречался у всех больных, подвергнутых настоящему исследованию

Таблица3

Степень обсеменения СОДПК НР при ЖДПК у больных обеих групп

Степень обсеменения СОДК I группа (п=58) II группа (п=52) Всего

Высокая степень - 1 1

Средняя степень 42 43 85

Слабая степень 16 7 23

Бактерии НР были обнаружены в периульцеринозной зоне у всех 110 детей обеих групп с дуоденальными язвами Достоверных различий в исследуемых группах не выявлено (р>0,05)

Диагноз пилорическош хеликобактериоза был верифицирован при помощи трех диагностических методов окраска по Сютка, серологический тест на определение специфических 1аО к НР и уреазный экспресс-тест на НР у всех 110 пациенгоа

При изучении рН желудка у больных обеих групп выявлено, что средние показателе составили в I группе 1,38±0,09, во II - 1,4ШД04 Приведенные данные свидетельствуют об однородности данных в исследованных грушах (р>0,05), при этом у всех больных преобладало гипера-цидное состояние После проведенной терапии у больных обеих групп отмечались средние показатели рН, соответствующие нормацидносги

На основании результатов эндоскопического лечения 110 пациентов с ЯБДПК нами модифицированы разработанные показания и противопоказания к последнему в клинике детской хирургии БГМУ г Уфы (Сагаев В У 1998)

Показания к эндоскопическому местному лечению дуоденальных язв: 1 Терапевтически резистентные дуоденальные язвы

2 Рецидивирующие дуоденальные язвы

3 Течение заболевания с выраженным болевым синдромом

4 Сопутствующее язвенно-эрозивное поражение верхних отделов пищеварительного тракта. Противопоказания к эндоскопическому местному лечению дуоденальных язв:

1 Наличие общих противопоказаний к эндоскопической процедуре

2 Индивидуальная непереносимость компонентов препарата

Вопрос о показаниях и противопоказаниях к местному эндоскопическому лечению дуо-

денальных язв решался индивидуально с учетом общего состояния больного, наличия сопутствующих или конкурирующих заболеваний, а также данных дополнительных методов исследования.

Медикаментозное противоязвенное лечение язвенной болезни.

Данная схема лечения применена при лечении 110 детей с язвенными дефектами двенадцатиперстной кишки Схема базисной терапии 1 линии проводилась согласно Маастрихскому соглашению, Аияйта В схему входили аншхеликобакгерная терапия (кларитромицин, амокси-циллин), ингибиторы протонной помпы (омез, омепразся, гастрозол, париег), препарат соли висмута (де-нол) Все лекарственные препараты назначались в возрастной дозировке.

При проведении ФЭГДС визуализировался язвенный дефект двенадцатиперстной кишки При оценке эффективности проводимого лечения мы руководствовались эндоскопическими критериями Итигиной Н.В (1984)

- динамика исчезновения визуально определяемых воспалительных изменений в периуль-церинозной области,

-£роки очищения дна язвенного дефекта от фибринозного налета,

- уменьшение размеров язвы,

- рубцевание язвы,

-эпителизация (рубцевание язвенного дефекта плоским рубцом)

Для эндоскопической оценки репаративных процессов нами использовалась клинико-эвдоскопическая классификация язвенной болезни у детей АВ Мазурина и ИВ Прокоповой (1984) Так, различались 4 клинико-эвдоскопические стадии ЯБДПК

1 стадия-свежая язва,

2 стадия - начало заживления язвенного дефекта,

3 стадия - полное заживление язвенного дефекта при сохраняющихся эндоскопических признаках дуоденита,

4 стадия - клинико-эвдоскопическая ремиссия

Эндоскопическое лечение язв двенадцатиперстной кишки с применением

аутофибронестина

У 58 бальных I группы на фоне лечения аутофибронекгином трансформация перюй стадии ЯБДПК во вторую стадию происходила на 6,19± 1,25 сутки. Эндоскопически отмечалось купирование воспалительного процесса и очищение дна язвенного дефекта, края язвы при этом

уплощались, изменяя форму кратера, т е уменьшались ее размеры.

Трансформация вгоройсгадии заболевания в третью у больных I группы нами была отмечена на10,07± D2,l5 сутки. Эндоскопически проявлялся симптом "красногорубца", при этом на фоне глыбок грануляционной ткани язвенный дефект не визуализировался, сохранялись явления выраженного дуоденита. У всех больных I группы сохранялись «гошаковые» боли и риш Moymhan (типа шлод-боль-купирование болей после приема пищи - голод - боль и тд) Диспепсические проявления ЯБДГЖ были незначительно выражены

На 20,04±0,78 сужи у пациентов I группы отмечался переход третьей стадии заболевания в черверлую Этому соответствовали эндоскопические и клинические явления ремиссии На ФЭГДС СОЖ и СОДК - без особенностей, больные не предъявляли жалоб, сон и аппетит у детей был восстановлен.

Таким образом, средний срок заживления язвенного дефекта в I группе составил 20,04 + 0,78суток. Хромодуоденоскопия с окраской слизистой двенадцатиперстной кишки, при которой наблюдали участки окрашивания в области посгязвенного дефекта, что характеризовалось сохранением участков метаплазии и заживлением язвы промежуточным рубцеванием

Все бальные после окончания ку рса лечения находились под динамическим эндоскопическим наблюдением

Эндоскопическое лечение дуоденальных язв с применением геля «Апполо»

По данной методике лечение проведено у 52 детей

Производилась ФЭГДС (Olympus GIF -ХР20, -PQ20), визуализировался язвенный дефект двенадцатиперстной кишки. Учитывая протеолигические свойства геля, поверхность язвы не очишали. Прицельно при помощи эндоскопического катетера производилось нанесение геля на поверхность язвы и периульцеринозную зону в среднем около 3-5 мл геля «Апполо»

Количество процедур нами определялось по скорости заживления язвенного дефекта и по критериям, описанным Сатаевым В У (1998), не превышало 4 Все лечебные процедуры ввдео-дркуменшровались.

В последнее время ряд исследователей большое внимание придают местному бактериальному звену ульцерогенеза, в частности, процессам воздействия микробного компонента на экст-рацеялюлярный матрикс По мнению Pascu С, Ljungh А., Wadstrom Т (1996), при язвенной болезни происходит угнетение гепарин-связанных факторов роста, что обусловливает нарушение процессов регенерации очага. Доказано, что бактерии снижают и замедляют нормальный каскад

клеточного заживления В этой связи представляется актуальным сочетание стимуляторов заживления с антибактериальной местной терапией.

Предложенный нами метод лечения дуоденальных язв гелем «Аппсшо» сочетает в себе антибактериальное, иммуностимулирующее и обезболивающее действие Гидрогели "АППОЛО" по своим лечебно- профилактическим свойствам не уступают многим зарубежным аналогам, но вместе с тем выгодно отличаются от них более низкой ценой и доступностью Некоторые свойства гидрогелей "Апполо", такие, например, как выраженный антимикробный и пролонгированный обезболивающий эффекты уникальны, и не имеют мировых аналогов Их механическая прочность и способность к десорбции лекарственных средств, определяются химической природой используемых мономеров и сшивающих агентов, а также соотношениями между концентрациями используемых соединений и условиями формирования этих материалов Гидрогеле-вые композиции получали путем сополимеризации гидрофильного мономера (или смеси гидрофильных мономеров) и сшивающего агента с последующим насыщением образующегося геля биологически акгавными соединениями Многими шкалами, занимающимися вопросами лечения ран, накошен значительный опыт по использованию гидрогелей "Апполо" В настоящее время они входят в практик не только хирургов и комбусгиологов, но и врачей других специальностей - стоматологов, оториноларингологов, гастроэнтерологов, дерматологов, гинекологов идр

В состав геля «Апполо» входят мирамисгин и анилокаин Мирамистин отечественный антисептик широкого спектра действия из группы четвертичных аммониевых соединений (ЧАС), акгавный в отношении грампаложигельных и граматрищггельных, аэробных и анаэробных, спорообразующих и аспорогенных бактерий в виде монокультур и микробных ассоциаций, включая госпитальные штаммы с полирезистеншостью к антибиотикам Препарат более эффективен в отношении грамположительных бактерий (стафилококки, стрептококки и др), действует губительно на возбудителей заболеваний, передающихся половым путем - гонококки, бледную трепонему, трихомонады, хламвдии, а также на вирусы герпеса, иммунодефицита человека и др Мирамистин оказывает противогрибковое действие на дрожжеподобные, дермагофты, аско-мицеты и другие патогенные грибы По сравнению с другими антисептиками, широко применяемыми в лечебной пракгаке, (например, хлоргексидина биглюконагом), мирамистин обладает иммуноадьювантным действием, усиливает местные защитные реакции, регенераторные процессы вследствие модуляции клеточного и местного гуморального иммунного ответа. Исследо-

вания последних лет показали, что мирамисгон при комбинированном применении с антибиотиками в значительной степени повышает химиотерапевтическую активность большинства последних по оггношенню ко многим штаммам микроорганизмов Это относится и к некоторым противотуберкулезным препаратам (этамбутол, рифампицин, этионамид)

Мирамиспш не оказывает месгнораздражающего действия и не облапает аллергизирую-щими свойствами. Препарат не обладает канцерогенными и мутагенными свойствами.

Анилокаин относится к месгноанестезирующеим средствам При местном нанесении вызывает выраженную поверхностную анестезию, тем самым нейтролизирует болевое звено воспалительного процесса, блокирует патологический 1фуг ульцерогенеза язва - боль - ишемия -язва, обладает противовоспалительным действием и С01фащает сроки эпителизации.

Нами проведен сравнительный анаше эффективности лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при лечении аугофибронектиюм и при применении геля «Алполо» у пациентов второй группы

У пациентов при применении геля «Апполо» во П группе переход I стадии ЯБДПК во П стадию происходил на 4,43+1 ЗЗсутки (в I группе при лечении аугофибронектном 6,19 ± 1,25 сутки) Эндоскопически визуализировалось сглаживание воспалительного вала, отмечалось уплощение краев дефекта, снижение перифокального отека и гиперемии. Язвенный дефект сокращался путем «миграции» краев ]фатера к центру и за счет конвергенции складок. Дно язвы очищалось от налета При изучении клинических проявлений в указанный срок отмечалось сохранение жалоб бальных на дневные абдоминальные боли различного характера, чувство тяжести в эпигастрии. Ритм МоупШап был слабоположительным Диспепсические проявления уменьшились.

Трансформации П стадии в Ш стадию у больных П группы соответствовала эндоскопическая картина "красного рубиа"на7,05±1,81 сутки(против 10,04 ±02,15 сутки в 1группе)

На ФЭГДС отмечался линейный нежный рубец, окруженный грануляциями. Явления дуоденита сохранялись Боли в животе отмечались незначительные Мойнингамовский ригм болей был отрицательным Диспепсические проявления оставались незначительными.

На 14,78±0,67 сутки у пациентов II группы (25,12±0,78 сутки у больных I группы), отмечалась трансформация Ш стадии заболевания в IV, причем эндоскопической ремиссии соответствовала и клиническая ремиссия На ФЭГДС язвенный очаг не определялся, СОЖ и СОДК были без особенностей. Клинически больные отмечали отсутствие абдоминального синдрома, улуч-

шение сна и аппетита При хромодуода юскопии отмечалось отсутствие окрашивания слизистой 12 п к. и области локализации язвы, что доказывало рубцевание язвенного дефекта плоским руб-иом, т е восстановление слизистой путем эпигелизации

Таким образом, средний срок заживления язвенного дефекта во П группе оказался в 1,7 раза быстрее

При изучении непосредственных результатов эндоскопического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки больных обеих групп нами оценивались клинические, эндоскопические, гистологические показатели, а также д анные специальных методов исследований. Д ля оценки тяжести клинических симптомов была использована модифицированная шкала Apply Е (1987)

Клиническая оценка полученных результатов проводилась на основе жалоб, предъявляемых пациентами (купирование болевого синдрома), исчезновения диспепсических явлений, нормализации сна.

Полученные данные представлены в таблице 4

Таблица4

Д инамика клинических проявлений ЯБДПК на фоне проводимого лечения

Клинические признаки Группы больных Достоверность

I группа (п=58) II группа (п=52)

Купирование болевого синдрома 7,93±1,80 4,13±1,09 р<0,05

Купирование диспепсии 14,06±2,62 6,93±1,6 р<0,05

Нормализация сна 7Д1±1,72 3,86±1Д0 р<0,05

Как видно из таблицы, болевой синдром у больных второй группы купировался в более ранние сроки (4,13 + 1,09 дней) по сравнению с пациентами первой группы (7,93 + 1,8 дней) Следовательно, купирование болевого синдрома у пациентов, подвергнутых эндоскопическому лечению гелем «Аппсшо», наступало достоверно раньше (р<0,05), что коррелировало с нормализацией ночного сна Д испепсические расстройства - тошнота, рвота, изжога, отрыжка, дисфагия, горечь во рту, снижение аппетита, нарушения стула, гиперсаливация - у больных II группы прекращались в 2 раза быстрее (6,93 +1,6 дней), чем у детей в I группе 14,06+2,62, р<0,05)

Эндоскопическая картина заживления язвенного дефекта оценивалась при каждой процедуре При этом мы ориентировались на следующие критерии

купирование воспалительного процесса вокруг язвы, наличие или отсутствие фибринозного налета на дне язвы, уменьшение размеров язвы, заживление язвенного дефекта, ФЭГДС, проведенная в сроки от 3 до 18 суток после эндоскопического лечения, продемонстрировала купирование воспалительного процесса вокруг язвы двенадцатиперстной кишки у пациентов первой группы на 12-13 сутки, а у больных второй группы - на 6-9 сутки Полученные результаты свидетельствуют о том, что у больных II группы при эндоскопии отмечалась более быстрая динамика уменьшения воспаления вокруг язвы

При изучении сроков исчезновения фибринозного налета на дне язвы нами достоверно обнаружено, что у больных II группы налет исчезал к 5 суткам от начала курса эндоскопического воздействия на очаг 6,73 + 1,18, в то же время как в первой группе больных фибринозный налет исчезал к 8 суткам (8,66 ± 1,74), р<0 001

Для объективизации полученных результатов лечения нами проведена гистологическая оценка заживления язвенных дефектов у больных I и П групп.

Оценку эндоскопических стадий заживления язвы проводили по классификации Сотнико-ваВН и соавт (1999)

Согласно данной классификации, в I фазе для язвенного дефекта характерно постепенное уменьшение высоты краев, при этом серый налег на дне язвы превращается в тонкую пленку Во П фазе процесс заживления характеризуется уплощением язвы за счет уменьшения отечности, гиперемии, фибринозной пленки, конвергенции мелких складок слизистой к центру дефекта. III фаза характеризуется разрастанием эпителиальной ткани по краям язвы со стремлением к центру, фибрин постепенно исчезает, превращаясь в глыбки, при визуализации через эндоскоп контрастно выделяясь на 1фасном фоне грануляций. ВIV фазе выявляется эндоскопический феномен "красного пятна", который очень быстро трансформируется в V фазу послеязвенного рубца. На наш взгляд переход, IV фазы в V проходит достаточно быстро, и в ряде случаев заживление заканчивается в фазе "красного пятна", поэтому мы объединили эти две фазы в одну

Проведенное исследование в нашей клинике (Сахаев В У, 1998) показало, что при оценке заживления язвы необходимо ориентироваться на сроки трансформации одной фазы Ж ДНК в фугую

Таблица5

Сроки трансформации сщций заболевания

Группы Больных Сроки трансформации стадий ЯБДК (сутки)

I стадия —>П стадия П стадия —> Ш стадия Ш стадия —> IV стадия

I группа (п=58) 6,19+1 ^25 (а) 10,07+2,15 (Р) 25,12+0,78 (5)

П группа (п=52) 4,43+133 (а) 7,05+1,81 ф) 14,78+0,67 (5)

Примечание р(,н|<0,05, ррП-ш<0,05, рап.р/<0,05

Таким образом, в исследованных группах отмечаются достоверные различия в сроках трансформации стадии заболевания у больных I и П группах, о чем свидетельствуют вышеприведенные данные

Гистологическое изучение процессов репарации в обеих группах в течение 3-14 дней при заживлении язвенного дефекта в биопсийном материале, полученном с места бывшего язвенного дефекта, у больных I группы мы выявили сохранение лимфоплазмоцитарной инфильтрации, диерегенерации (желудочная метаплазия) и замещение грануляционной ткани грубыми волокнами соединительной ткани. Во П группе в контрольных бюптагах мы не отметили выраженных дистрофических и воспалительных изменений (в т ч отсутствие лимфоплазмоцитарной инфильтрации), однако, сохранялись умеренные проявления диерегенерации и умеренное количество соединительно-тканных тяжей

В этой связи для более достоверной объективизации заживления и оценки эффективности проведенного лечения на различных этапах нами проведена хромоэцдоскопия по НщисЬ К.е1а1 (1998) с окрашиванием СОЖ и СОДК специальными красителями 20 бальным первой группы и 20 второй группы

Таблица6

Хромоэндоскопическая картина послеязвенных рубцов у больных обеих групп

№

п/п Тип язвенного рубца I группа (п=20) П группа (п=20)

1 Плоский 10 16

2 Промежуточный 7 3

3 Нодулярный 3 1

Из приведенных данных видно, что в исследуемых грушах отмечается достоверное различие р<0,05)

Плоские рубцы, выявленные при хромоэндоскопии, свидетельствуют о полном заживлении язвенного дефекта, что характеризуется окрашиванием дуоденального эпителия посгязвен-ной области Анализ полученных данных обнаружил, что у больных Л группьг, подвергнутых эндоскопическому лечению гелем "Аппсшо», преобладали плоские рубцы, в то время как у пациентов I группы - промежуточные и нодулярные Плоский тип рубца мы отметили у 16 (80%) пациентов II группы после лечения гелем «Апполо», а в I группе только у 10 (50%) пациентов, получивших эндоскопическое лечение аутофибронектином (р>0,05) Промежуточный тип рубщ наблюдался у 3 (15%) бальных II группы и у 7 (35%) больных I группы Нодулярный тип рубца отмечали у 1 (5%) больного II группы, а I группе данный тип рубца отмечали у 3 (15%) пациентов Как видно из вышеприведенных данных, отмечаются достоверные различия в исследованных группах (р<0,05)

Одним из критериев оценки эффективности лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки являются отдаленные результаты. Нами изучены отдаленные результаты сроком от 1 до 3 лег у 110 детей, выписавшихся из стационара после комплексного лечения ЯБДПК.

Полученные результаты оценивались по трехбальной системе хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные

Таблица 7

Отдаленные результаты эндоскопического лечения бальных с ЯБДПК

Группа Отдаленные результаты

больных хорошие удовлегв неудовлегв

1группа(п=58) 36 17 5

II группа (п=52) 47 4 1

Итого 84 21 5

Из приведенных данных видно, что в исследуемых группах отмечается достоверное различие (р< 0,05)

Хорошие результаты лечения выявлены у 36 (62,1%) бальных первой группы и 47 (90,4%) - второй группьг Так, в течение 3 лег после эндоскопического введения препаратов больные первой и второй группы не отмечали никаких болей в животе и диспепсических расстройств, при контрольной ФЭГДС определялось купирование эндоскопических признаков гастрита, дуоденита, отсутствие язвенного дефекта.

Гистологическое изучение биопсийного материала из СОЖ и СОДК через 6 и 12 месяцев

после эндоскопического лечения выявило снижение воспалительной инфильтрации СОЖ и СОДК у 15 (25,8%) детей I группы и 3 (5,7%) - П группы (р<0 01), а полное исчезновение - у 34 (58,6%) в I группе и у 46 ( 88,5%) пациентов П группы (р<0 01) При этом отмечены гистологические признаки полной редукции микроабсцессов и лимфоидных фолликулов ангральных желез Пилорический хеликобакгериоз не выявлен (по Сюггва и при уреазном тесте)

Удовлетворительные результаты определены у 17(293%) больных I группы и у 4 (7,9%) больных II группы Так, у них в течение 2-3 лег рецидив Ж ДНК не наблюдался При контрольном эндоскопическом обследовании с забором биопсийного материала мы отмечали полное заживление язвы, купирование признаков острого гастродуоденита, однако, наряду с этим визуализировались эндоскопические признаки хронического воспаления, косвенные проявления пи-лорического хеликобактериоза Микроабсцессы исчезали, но лимфоидные фолликулы перси-сгировали. НР сохранялся в виде единичных тел (при окраске по вюггеа), экспресс - тест на НР-слабоположигельный у всех пациентов.

Неудовлетворительные результаты у пациентов первой группы выявлены у 5 (8,6%) пациентов рецидив ЯБДГЖ наступил в течение 1 года после проведенного курса эндоскопического лечения аутофибронекгином У пациентов во второй группе рецидив заболевания отмечен у 1 (1,9%) больного Эндоскопически визуализировано отсутствие положительной динамики со стороны СОЖ, СОДК, язвенный дефект определялся вновь Гистологически выявлялись признаки нейтрофильной инфильтрации СОЖ, а также диффузная обсемененность телами НР Уре-азный экспресс-тест на НР во всех случаях - положительный

Таким образом, при сравнительном изучении непосредственных и отдаленных результатов лечения больных в обеих группах выявлено, что при эндоскопическом применении геля "Аппо-ло" на язвенный дефект двенадцатиперстной кишки наблюдается более высокий лечебный эффект У пациентов этой группы отмечено раннее купирование клинической симптоматики - болевого синдрома, диспепсии, дисфагии. Эндоскопически обнаружено более раннее, по сравнению с пациентами I группы, заживление язвенною дефекта. Отдаленные результаты у 48 (923%) из 52 детей П группы признаны хорошими, по сравнению со I группой 36 (62,1%), из 58 детей, удовлетворительные у 4 (7,9%) детей во П группе и у 17 (293%) детей - в I группе Неудовлетворительные результаты у 5 (8,6%) больных I группы и 1 (1,9%) больного второй группы Следует ошетить, что эндоскопические изменения соответствовали гистологическим критериям и данным специальных тестов на пилорический хеликобакгериоз

Выводы

1 Эндоскопическое применение геля «Апполо» при дуоденальных язвах позволяет улучшить результаты лечения в 1,7 раза по сравнению с перюй группой.

2 Разработанная, научно обоснованная и внедренная в клиническую практик методика эндоскопического применения геля «Апполо» при дуоденальных язвах у детей позволило аифаштъ число рецидивов с 8,6 % в первой до 1,9 % во второй группах.

3 Эндоскопическими и морфологическими методами установлено ускорение репаративных процессов язвенного дефекта при применении гаи «Апполо", характеризующееся полным восстановлением слизистой на 6 дней раньше по сравнению с результатами лечения в перюй группе Средний срок заживления язвенного дефекта во второй группе больных составил 14,78+0,78 (уток, в первой группе - 25,12 + 0,78 суток.

4 Сравнительный анализ отдаленных результатов эндоскопического лечения дуоденальных язв у детей подтверждает высокую эффективность применения геля «Апполо» Об этом свидетельствуют хорошие (90,4 %), удовлетворительные (7,7%) и неудовлетворительные (1,9%) отдаленные результаты лечения дуоденальных язв во второй группе, по сравнению с результатами перюй группой (62,1 %, 293 %и 8,6 %)

Практические рекомендации

1 Разработанная и научно обоснованная методика эндоскопического лечения дуоденальных язв с применением геля «Апполо», является высокоэффекптвной и доступной и может быть рекомендована для широкого применения в практическом здравоохранении.

2 При язвенной болезни у детей необходимо выполнение специфических тестов на пило-рический хеликобактериоз - экспресс-тестирование на наличие продуктов уреазного гидролиза, определение НеЬсоЬааег/7у/ол-специфичных субклассов 1ор в сыворотке крови.

3 Для достоверной оценки состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и заживления язвенного дефекта необходимо выполнение хромодуоденоскопии с окрашиванием слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

4 После проведенного курса эндоскопического лечения дуоденальных язв необходимо диспансерное наблюдение пациентов с контрольной фиброгастродуоденоскопией и хромодуо-деноскопией через 1,6,12 месяцев

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Эндоскопическое применение антимгафобного геля «Апиоло» в комплексной консервативной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей / А А Салимгареев, A.A. Гумеров,ВГ Алянгин//Детская хирургия- 2005 -№ 5 С 24-26

2 Эндоскопическое применение анпшикробного геля «Апполо» в комплексной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей /АА Салимгареев, АА Гумеров, В В Викторов// Современные технологии в педиатрии и детской хирургии матер IV Рос Конгресса- Москва, 2005 - С 45-46

3 Эндоскопическое применение антимикробного геля «Апполо» в комплексной консервативной терапии язвеппой болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у детей АА Салимгареев, А А Гумеров, В Г Алянгин // Казанский медицинский журнал -2005 Приложение Том LXXXVIКазань-С 36

4 Комплексное лечение гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей у детей с применением гидрогеля «Апполо» / А А Салимгареев, А А Гумеров, ДН Асапуллин // Медицинский весгаик Башкортостана - 2006 Изобретение.

Способ эндоскопического лечения гастродуоденальных язв пат № 2295957 Федеральная службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам Российской Федерации / А Н. Пищуров, А.А Салимгареев, ВГ Алянгин / заявитель и патентообладатель Общество с ограниченной ответственностью «ТОРГОВЫЙ ДОМ «АППОЛО» (ООО «ТД «АППОЛО») (RU)-№2005121317/14,заявлено 07 07 2005, опубликовано 27 03 2007 Условные обозначения и сокращения, применяемые в тексте СО ДК - слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки СОЖ - слизистая оболочка желудка ФЭГДС - фибрсшофатогастродуодсноскопия ХГ- хронический гастрит ХД - хронический дуоденит

ЯБДПК - язвенная болезнь двенад цатиперстной кишки HP - Helicobacter pylon

Отпечатано в ООО «МастерСофт» Формат 60\84 1/16 Б>мага 80 г/м2 Гарнитура Times New Roman Тираж 100 экз