Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение дуоденальных язв светом лазера на парах меди

МИНЗДРАВМЕДПРОМ РФ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

на правах рукописи

СОЛДАТОВ Анатолий Иванович

ЛЕЧЕНИЕ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ СВЕТОМ ЛАЗЕРА НА ПАРАХ МЕДИ

14.00.27 — хирургия

НАУЧНЫЙ ДОКЛАД

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1994

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, МЗМП ГФ.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Н. Н. Гурин

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских шаук, профессор А. И. Горбашко

Доктор .медицинских «аук, профессор

Б. И. Мирошников

Ведущая организация:

Санкт-Петербургский медицинский Университет

им. акад. И. П. Павлова

Защита состоится „_"-■ 1994 г. в -часов

на заседании диссертационного Совета Д 074.16.02 по защите докторских диссертаций при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (193015 Санкт-Петербург ул. Салтыкова-Щедрина 45)

С научным докладом можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Научный доклад разослан „ -"-1991 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, снс

А. И. Тюкавин

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Лечение язвенной болезни двено-щатиперстной кишки остается актуальной проблемой медицины. Традици-знный способ — фармакотерапия — в целом малоэффективен П.Я.Григорьев, 1985). Около 30% больных обладают стойкой резистентно-:тью к противоязвенным препаратам (А.А.Фишер, О.С.Радбиль, 1985).. К ому же, прием этих медикаментов вызывает нежелательные побочные эффекты: аллергизацию, повреждение генома, нарушение функций печени. Длительный же прием средств подавления секреции значительно увеличи-;ает риск возникновения рака желудка (Г.Е.Полунина с соавт.,1992; Colin-bnes D.,1990).

С развитием эндоскопии в клинике утвердились трансэндоскопические детоды воздействия на язвенные дефекты слизистой оболочки желудочно-ишечного тракта, в частности эндоскопическая лазеротерапия. Опробо-;ано противоязвенное действие низкоинтенсивного излучения гелий-:адмиевого, гелий-неонового, криптонового, полупроводникового лазерных 1Сточников,работающих а постоянном режиме генерации и излучающих в :инем (44Ihm), красном (633 и 647 нм), инфракрасном (890-1900 нм) диа-юзонах спектра с мощностью от 5 до 35 мВт с экспозицией от I до 30 динут на сеанс. Однако оказалось, что применение указанных методов ни ю срокам, ни по качеству рубцевания язвенных дефектов практически не 1Меет преимуществ перед лекарственной терапией.

Вполне естественными поэтому были попытки применения для лечения звенных дефектов высокоэнергетических лазерных источников. Уже пер-ые экспериментальные исследования в этой области позволили считать акой подход перспективным. В частности, более высокий лечебный эф-зект был отмечен при трансэндоскопической лазеротерапии язв желудка I двенадцатиперстной кишки излучением аргонового лазера, работающе-о в сине-зеленом (515+488 нм) диапазоне спектра с мощностью 1-10 !атт и в постоянном режиме генерации (А.С.Крюк с соавт.,1986).

В решениях международных съездов на основе перспектив развития азерной техники, применения ее в биологии и медицине неоднократно >екомендовано изучить действие лазеров на парах тяжелых металлов и азеров, работающих в импульсном и импульсно-периодическом режимах енерации. К источникам последнего типа относится лазер на парах меди. 1нтерес к трансэндоскопическому применению лазера на парах меди

стимулировали экспериментальные данные о том, что в силу адекватности оптическим свойствам биоткани свет этого лазера наиболее безопасен при внутриполостных вмешательствах (Г.К.Москалик,1987).

Первые сообщения о применении лазера на парах меди датируются 1983 годом, когда его излучение большой мощности (2-3 Ватта) было использовано Н.Г.Басовым и соавторами для коагуляции при кровотечении из язв желудка и двенадцатиперстной кишки. К началу наших исследований (1986 год) появились также сообщения А.СЛогинова с соавт.(1986) и В.Б.Матюшичева с соавт.(1986), использовавших излучение лазера на парах меди для лечения хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки через эндоскоп. Итоги этих исследований представлялись весьма обнадеживающими, но в силу небольшого числа наблюдений (18 и 44 случая) не могли служить основой для обобщений и нуждались в уточнениях.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью работы явля

ется оценка возможностей использования света лазера на парах меди для трансэндоскопического лечения больных с дуоденальными язвами в репрезентативной выборке.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Отработать методику лечения дуоденальных язв светом лазера на парах меди.

2. Определить сроки рубцевания дуоденальных язв при местном воздействии светом лазера на парах меди в комплексе с общепринятой фармакотерапией.

3. Изучить зависимость скорости рубцевания дуоденальных язв от длительности язвенного анамнеза, возраста и пола пациента, характера язвенного дефекта и других его характеристик.

4. Определить скорость рубцевания дуоденальных язв в зависимости от цветности луча и выбранной частоты сеансов лазеротерапии.

5. Проследить отдаленные результаты лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ: Впервые проведено широкомасштабное клиническое исследование влияния сзета лазера на пазах меди на заживление дуоденальных язв в репрезентативной выборке зольных. Расширено, уточнено и конкретизировано понимание возможностей лазеротерапии этого типа. Установлено, что применение в комплексе "ерапии дуоденальных язв излучения лазера на парах меди при избраним режиме воздействия и облучении через день вдвое сокращает сроки зубцевания дефектов по сравнению с медикаментозным лечением. Выяв-1ено,что биологической активностью обладает не только смешанное излу-шние лазера на парах меди, но также его желтая и зеленая компоненты, годные по силе влияния. Впервые получена информация об отдаленных зезультатах лечения дуоденальных язв светом лазера на парах меди.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Полу-нена объективная основа для рекомендации к внедрению в широкую 1рактику метода терапии дуоденальных язв светом лазера на парах меди. Его включение в схему комплексного медикаментозного лечения обеспечи-юет 100% положительный эффект. По отношению к фармакотерапии зна-<ительно сокращаются сроки заживления дефектов при отсутствии выраженной деформации стенки двенадцатиперстной кишки и существенно увеличивается межрецидивный период, что согласно расчетам, экономиче-:ки выгодно.

Результаты исследования внедрены в лечебную практику Балтийской центральной бассейновой больницы, Областной клинической больницы, Иедико-санитарной части N 122 г. Санкт-Петербурга, городской больницы '. Ташкент (Узбекистан), используются в преподавании на кафедре судовой медицины и гнойной хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Комплексное трансэндоскопическое лечение дуоденальных язв светом лазера на парах меди в два раза сокращает сроки заживления дуоденальных язв.

2. Терапевтическим действием обладают желтая и зеленая компоненты спектра излучения лазера на парах меди. По-

скольку эти составляющие близки по силе влияния, разведение луча не дает практических выгод.

3. Включение местного воздействия излучения лазера на парах меди в комплекс лечения дуоденальных язв существенно удлиняет ремиссию язвенной болезни.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Материалы работы доложены на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 125-летию Балтийской центральной бассейновой больницы (Ленинград, 1987); на конференции "Медико-социальные аспекты проблемы "Человек-океан* (Владивосток, 1988); на международной научно-технической конференции "Человек-среда-судно" (Ленинград, 1991).

Результаты исследований по теме диссертации опубликованы в 23 печатных работах, в том числе в центральных медицинских и биологических журналах.

ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа написана на основании обследования и лечения 316 больных язвенной болезнью с локализацией язв в двенадцатиперстной кишке в возрасте от 16 до 74 лет, которые поступили в гастроэнтерологическое отделение Балтийской центральной бассейновой больницы в 1986 - 1992 годах. Обследование включало изучение паспортных данных, анамнеза болезни и жизни, эндоскопическую характеристику язвенного дефекта, лабораторных данных, динамики проводимого лечения. Исходный статус лиц, подготовленных к лазеротерапии,и больных контрольной группы вносили в составленную нами карту, пригодную к машинной обработке ,и описывали серией клинико-биохимических, морфологических и анамнестических параметров. С помощью стандартных методик фиксировали 22 показателя крови: содержание Ю и Na+, мочевины, уровень протромбина, холестерина, билирубина, общий белок, активность аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT), щелочной фосфатазы (ЩФ), лактатде-гидрогеназы (ЛДГ), количество гемоглобина, эритроцитов и разновидностей лейкоцитов,цветовой показатель,СОЭ. В другом блоке данных в метрической системе или в кодированном виде учитывали характеристики, претендующие на роль факторов, возможно лимитирующих скорость устранения проявлений язвенной болезни: пол и возраст, семейное положение, отно-

шение к курению и алкоголю, наследственность, наличие стрессов, режим питания, длительность заболевания, периодичность обострений, их сезонность, длительность данного обострения, выраженность болевого синдрома, локализация дефекта, его начальный диаметр и глубина,эндоскопическая стадия развития язвы, согласно классификации Р.М.Филимонова (1983) -всего 51 признак.

Фотообработку язвенных дефектов двенадцатиперстной кишки производили светом установки типа МД-102, созданной на основе серийно выпускаемого источника - лазера на парах меди ИЛГИ -101. Оптическую энергию к язвенному дефекту подводили по кварцевому моноволокну диаметром 400 мкм, проведенному через биопсийный канал эндоскопа типа К2 и О фирмы 'Острив*. Основные параметры бихроматического воздействия: длина волн 0,51+0,58 мкм, квазинепрерывный режим генерации с частотой следования импульсов 12 кГц., средняя мощность на конце световода - 600 мВт. при отношении зеленой и желтой рабочих компонент 2:1, пиковая мощность 1 кВт. Усредненная плотность мощности светового потока на поверхности слизистой оболочки колебалась от 1,2 до 2,0 Вт/см2 : плотность пиковой мощности достигала 2,0 - 3,3 кВт/см2, разовая доза на очаг деструкции - 6 Дж., продолжительность одного сеанса лазероте-рспии - 10 секунд на каждое изъязвление. За оптимум фотонагрузки мы приняли параметры, рекомендованные в работах В.Б.Матюшичева с соавторами (1986).

При монохроматической нагрузке альтернативную волну лазерного диода экранировали с помощью интерференционного светоделителя. Общие условия использования выделенных таким образом спектральных линий были идентичны схеме, описанной выше. Усредненная плотность мощности зеленого цвета (0,51 мкм.) на поверхности облучаемого поля достигала 0,8- 1,3 Вт/см2 при пиковых величинах 1,3 - 2,2 кВт/см2 и разовой дозе 4 Дж. Аналогичные величины для желтого излучения выглядели гак: 0,58мкм; 0,4 - 1,0 Квт/см2; 0,7 - 1,6 Квт/см2; 2 - 3 Дж.

В зависимости от дня недели первичного осмотра эндоскопистом все зольные были разделены на 5 групп, сходных по усредненным характери-ггикам, существенным для результата. Больные всех групп получали курс фармакотерапии, включавший жидкие антациды, блокаторы Нз - рецепто-эов гистамина по принятой схеме.

Больные первой группы - 91 человек, кроме того получали сеансы ла-юротерапии желто-зеленым светом лазера на парах меди через день;

вторая группа больных - 70 человек - желтым светом через день; третья группа - 50 человек - зеленым светом через день, больные четвертой группы - 38 человек - получали сеансы фотовоздействия желто-зеленым светом 2 раза в неделю. Пятая группа - 67 человек - являлась контрольной.

Длительность заболевания в годах по группам представлена в таблице N2 1.

таблица 7.

1-ая группа 2-ая группа 3-я группа 4-ая группа 5-ая группа

До 1 года 25 19 9 11 18

1-5 пет 25 18 17 11 24

6 -10 пет 23 16 13 8 10

11 - 20 лет 13 15 8 7 10

Более 20 лет 5 2 3 1 5

Группа всего 91 70 50 38 67

Средние цифры по группам 7,9±0,13 8,7±0,18 9,2±0,25 8,4±0,28 8,8+0,15

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 2.

Распределение больных по полу и возрасту

таблица 2.

Возраст 1-ая группа 2-ая группа

М Ж Всего % М Ж Всего %

До 20 лет 2 _ 2 2,2 1 . 1 1,4

21-30 лет 20 3 23 25,3 17 2 19 27,3

31-40 лет 15 3 18 19,8 14 5 19 27,3

41-50 лет . 18 5 23 25,3 13 4 17 24,4

51-60 лет 16 4 20 21,9 9 1 10 14,0

61 и выше 2 3 5 5,5 2 2 4 5,6

Итого 73 18 91 100 56 14 70 100

продолжение таблицы 2.

3-я группа 4-ая группа 5-ая группа

М Ж Всего % М Ж Всего % М Ж Всего %

1 1 2,0 5 1 6 8,9 1 1 2,6

4 3 7 14,0 11 11 16,5 4 1 5 13,2

13 7 20 40,0 17 3 20 29,8 13 _ 13 34,3

7 4 11 22,0 15 2 17 25,3 12 2 14 36,8

9 2 11 22,0 10 1 11 16,5 2 1 3 7,9

„ „ 2 _ 2 3,0 2 2 5,2

34 16 50 . 100 60 7 67 100 34 4 38 100

30% больных опытных групп получали лечение амбулаторно. Исследование кислотопродукции, произведенное нами у 30 пациентов, выявило снижение последней, адекватно приему средств подавления секреции. Учитывая то, что по данным литературы (А.П.Доценко,1985; Н.А.Окатьева, 1986) лазерное излучение существенно не влияет на уровень кислотооб-разования в желудке, продолжать исследование этой функции мы не стали.

Учитывая также данные А.А.Фишера и О.С.Радбиля (1985) о наличии плацебо-эффекта при терапии язвенной болезни у 35% больных, способного вносить весомый вклад в видимый итог направленного лечения и тем самым влиять на его интерпретацию, мы провели также ориентировочное исследование плацебо-эффекта на ограниченной выборке (9 человек). Его результаты оказались не лучше результатов фармакотерапии. Учитывая этот факт, а также данные Simon В. et. ai.(1980)o появлении эффекта плацебо после двух недель имитации, т.е. когда у основной группы больных курс лазеротерапии уже заканчивался, а также из этических соображений проведение полноценной серии контроля на действие ложной лазеротерапии мы сочли нецелесообразным.

Начальный статус больных, а также все отмеченные изменения заносились в контрольную карту . Процесс лечения документировался на слайдах. Критерием эффективности комплексной лазеротерапии служили динамика клинических данных и эндоскопической картины. Лечение считали законченным после заживления язвы белым рубцом.

Массивы данных, полученные на картах для каждого больного, обрабатывались по схемам корреляционного и линейно-множественного регрессионного анализа (Афифи А., Эйзен С., 1982). Вычисления производили на ЭВМ-М-4030-1,используя пакет прикладных программ BMDP.

Все диагностические и лечебные эндоскопии, включая фотообработку дефектов, контрольные исследования и наблюдение отдаленного результата производились автором работы.

Исследования биохимического статуса, экспериментальные исследования крови и окончательная математическая обработка данных производились д.б.н. В.Б.Матюшичевым,ст.н.с. НИИ Физиологии им.А.А.Ухтомского Санкт-Петербургского Университета.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В процессе лечения у больных опытных групп отмечено наступление клинической ремиссии заболевания уже после первых сеансов лазеротерапии: улучшалось самочувствие, исчезали диспепсические явления, появлялся аппетит, уменьшалась раздражительность, улучшался сон. Для стой-

кого купирования болей в подавляющем большинстве случаев требовалось всего 1-2 сеанса облучения. Заживление язвенных дефектов у больных опытных групп протекало с меньшей деформацией стенки кишки, заканчивалось образованием зрелого белого рубца без перифокальных воспалительных и эрозивных явлений по сравнению с псциентами контрольной группы. Язвы зарубцевались у всех 249 больных, получавших сеансы лазеротерапии.

При оценке достигнутого результата с применением распространенного критерия, действенности противоязвенных мер - определения процента лиц, излечившихся за 4 недели терспии (А.А.Фишер, О.С.Радбипь, 1985) оказалось, что использование лазера на парах меди в комплексе с фармакотерапией позволяет добиться заживления язв за этот период у 96% пациентов. По обобщенным данным литературы только при медикаментозном лечении за указснное время рубцуется всего 50-30% дуоденальных язв (В.М.Майоров, 1985), а отмеченный нами уровень критерия действенности достигается спустя 3-4 месяца (ВагсЖап К., 1984).

Основные результаты комплексной терапии дуоденальных язв с применением излучения лазера на парах меди в сравнении с традиционным медикаментозным лечением представлены в тсблице 3.

Сроки заживления дуоденальных язв в опытных и контрольной группах

таблица 3

1-ая группа 2-ая группа 3-я группа Средние данные по 3-м группам 4-ая группа 5-ая группа

Средняя длит, заживления в днях 11,6±0,6 14,0±1,0 14,5±1,5 13,2±0,5 16,7±1,2 27,2±1,2

Среднее число сеансов 4,5±0,4 5,4±0,4 5,6±0,5 5,1 ±0,2 6,9±1,2

При облучении через день дихроматическая обработка язв обеспе-<ивала их заживление в среднем через 4,5±0,4 процедуры или по срокам терапии - спустя 11,6±0,6 дня от начала лечения. На ликвидацию язв желтым лазерным светом требовалось в среднем 5,4±0,4 сеанса фотообра-зотки, заживление наступало в среднем через 14,0±1,0 дня. Аналогичные

величины при использовании зеленой компоненты света лазера на парах меди составляли 5,6±0,5 сеанса и 14,5±1,5 дня.

Следует отметить, что раздельно желтая и зеленая составляющие излучения лазера на парах меди до сих пор не применялись для лечения язвенной болезни и их противоязвенная активность выявлена нами впервые. Более того, зеленое излучение ранее вообще считалось биологически инертным. Оказалось, что это не так. И хотя показатели их раздельной эффективности выглядят несколько скромнее, а также имеют разброс по срокам рубцевания, они весьма близки между собой и сопоставимы с действием смешанного излучения. Выявленные различия не достигают статистически достоверных значений, что дает нам право на объединение материалов, полученных по всем трем способам воздействия излучения лазера на парах меди и возможность оперировать всей совокупностью данных. В итоге объем сформированной суммарной выборки оказывается достаточным для того, чтобы ориентируясь на сводную цифру срока рубцевания 13,2+0,5 дня,составить (сознательно идя на ухудшение суммарной величины) более обоснованное суждение об эффективности апробированного метода. Поскольку в контрольной группе язвы зажили влечении 9-48дней или в среднем за 27,2±1,3 дня и отмеченное отличие этих средних сроков выходит за пределы, отводимые законами случайного варьирования данных, его следует признать бесспорно достоверными. Таким образом, при применении излучения лазера на парах меди у аналогичных групп больных дуоденальными язвами в комплексе с медикаментозным лечением достигается заживление язвенных дефектов в среднем вдвое быстрее, чем только при медикаментозном лечении.

Менее впечатляющими оказались результаты лазеротерапии дуоденальных язв светом лазера на парах меди при частоте сеансов смешанного излучения 2 раза в неделю. Средние сроки заживления язв здесь составили 16,7±1,1 дня и индивидуальным варьированием в пределах 7-34 дней и количеством сеансов 6,9±1,2. Оказалось, что перерыв между сеансами облучения 3-4 дня сопровождается достоверным снижением эффективности лечения (р<0,05). При этом комплексное лечение затягивается -средние сроки ликвидации язв удлиняются на 44%,что едва ли в интересах пациента. Однако, в случае плохой переносимости эндоскопии, подобный путь ведения больного вполне оправдан. Тем более, что он значимо эффективнее фармакотерапии: сроки лечения могут сократиться в среднем на 6-15 дней.

К положительным сторонам метода следует отнести также эффективность лазеротерапии множественных изъязвлений, относимых к признакам, осложняющим рубцевание (В.Х-Василенко с соавт.,1987). Сроки заживления таких язвенных дефектов практически не отличались от сроков,свойственных одиночным язвам.

Сравнительные результаты скорости рубцевания одиночных и множественных язв представлены в таблице 4.

Сравнительные результаты скорости рубцевания одиночных и множественных язв.

таблица 4

Число больных Длительность заживления

Число сеансов облучения Скорость заживления (сутки)

М+т тш.-тах. М+т ггпп.-тах

Одиночные язвы 194 4.3+1.1 1.-13. 11.0+2.6 2.-33.

Множественные язв 55 6.0+1.1 2.-13. 15.4+2.4 7.-30.

Как достоинство метода нужно выделить и возможность амбулаторного лечения, которое предпочтительнее с психологической,этической и ряда других сторон. Блок амбулаторных больных составил у нас в группах 1-4 -75 человек (30%), по чувствительности к лазеротерапии эти больные не отличались от лиц, получавших ее в условиях стационара. Круг достоинств использования излучения лазера на парах меди включает непродолжительность сеанса (10 секунд) и возможность заживления длительно не рубцующихся язв. К язвам подобного типа большинство авторов относят дефекты двенадцатиперстной кишки, не зажившие при фармакотерапии в течении 4-6 недель. В нашей выборке группа больных с длительно незаживающими дуоденальными язвами составила 30 человек. Средние сроки заживления язв в данном случае мало отличались от средних сроков заживления множественных язв и составляли 3-15 сеансов или в среднем 16,0±2,1 дня. Более того, по данным А.С_Погинова с соавт. (1989,1990) преимущества излучения лазера на парах меди наиболее полно проявляются именно при длительно не рубцующихся язвах, так как оно тормозит деление клеток и стимулирует фазу дифференциации,усиливает координацию метаболических процессов в крае язвенного дефекта, повышает концентрацию биологически активных веществ, нормализует состояние анти-оксидантной системы и обмена липидов, улучшает микроциркуляцию, дилатирует сосуды и способствует быстрому их прорастанию

(Л.И.Аруин,1987; Г.Н.Соколова с соавт.,1989; А.С.Логинов с соавт., 1990,1991).

Амплитуда индивидуальной длительности рубцевания дуоденальных язв при комплексном лечение с применением излучения лазера на парах меди достаточно велика. С помощью корреляционного и линейно-множественного регрессионного анализа нами произведен поиск и селекция информативных характеристик, с которыми может быть связана скорость заживления язвенных дефектов. Выяснилось, что такие базовые элементы описания статуса больного, как пол, возраст, клиническая фаза язвенной болезни, наличие стрессов, употребление алкоголя, давность заболевания, язвенная наследственность, сезонность обострений и длительность данного обострения совершенно не значимы для результатов лечения: они не обнаруживают устойчивой связи с эффективностью лазеротерапии, их влияние на процесс эволюции язв мало и не отличается от случайного. Пакет из 22-х апробированных клинико-биохимических параметров периферической крови больных (см. параметры карты обследования) в этом плане также не может быть использован.

Статистически значимые коэффициенты корреляции признаков с длительностью заживления дуоденальных язв при комплексном лечении с применением излучения лазера на парах меди по 4-м группам представлены в таблице 5.

таблица 5.

Признаки Цвет луча лазера на ларах меди

зелено-желтый желтый зеленый

Диаметр дефекта 0,57 0,66 0,57

Глубина дефекта 0,41 0,36 0,28

Форма течения язв.болезни 0,27 — _

Режим питания _ _ 0,31

Форма язвенного дефекта 0,22 _ _

Число сеансов до купирования болевого синдрома 0,23 — —

Ранжированный срок излечения 0,94 0,96 0,94

Примечание; прс^^ в таблице принадлежат недостоверным коррелятам.

Среди достоверных коррелятов наиболее тесно сроки заживления язв оказались связаны с начальным диаметром и глубиной дефекта слизистой оболочки - параметрами, доминирующими в группе рассмотренных показателей. Далее з порядке ослабления регистрируемой зависимости факторы расположились следующим образом: форма течения язвенной болезни (легкая, средней тяжести, тяжелая), режим питания, геометрическая форма дефекта, быстрота купирования болевого синдрома при лазеротерапии. Хотя сопряженность в отмеченных парах колеблется от слабой до довольно значительной, во всех случаях она заслуживает безусловного доверия.

Важной характеристикой любого подхода к лечению язвенной болезни служат не только непосредственные результаты, но их надежность, измеряемая частотой последующих рецидивов. С этих позиций применение излучения лазера на парах меди также зарекомендовало себя с самой лучшей стороны. Нами впервые прослежены результаты применения этой методики у 144 больных. Наблюдения производились в сроки от 3-х месяцев до 5 лет после рубцевания дуоденальных язв, причем всэ 144 пациента опытной и 45 больных контрольной групп осмотрены через 3,6, 12 месяцев,2,3,4 года и 5 лет. Отмеченные рецидивы (в %) приведены в таблице 6.

таблица 6

СРОКИ ОБСЛЕДОВАНИЯ

3 мес. 6 мес. 12 мес 2 года 3 года 4 года .5 лет

Лазеротерапия п=144 6,2 18,0 27,7 42,2 51,9 55,4 57,0

Контроль п=45 20,0 31,0 87,0 96,0 100

Примечание: в сроки 3 и 6 месяцев - различия недостоверны; от 12 месяцев и свыше -

различия в высшей степени достоверны.

В ходе эндоскопических исследований обнаружено, что спустя 5 лет после комплексной терапии дуоденальных язв с использованием света лазера на парах меди ремиссия сохранялась у 43% больных. Через 3 месяца рецидивы отмечены у 6,2% совокупности,через 6 месяцев - у 18%, к 12 месяцам - у 27,7%, а через 2,3,4 и 5 лет соответственно у 42,2; 51,9;

55,4 и 57% больных. В контрольной группе все 45 больных, получавших только медикаментозное лечение,имели рецидив дуоденальной язвы уже к концу третьего года наблюдениям сроки же 3,6, 12 месяцев и 2 года новые изъязвления диагностированы у 20,31,87 и 96% состава выборки. Различия зафиксированных цифр: достоверны, начиная с 12 месяцев. Данные литературы производят менее выигрышное впечатление: через полгода после успешной фармакотерапии обострение дуоденальной язвы наступает у 50% больных,а спустя год - у 75 - 97% (В.Н.Кошелев,1986; Капд S.,Piper D.,(l982).

При исследовании зависимости длительности ремиссии заболевания после лазеротерапии с параметрами, приведенными в карте обследования больного, выявлено, что длительность межрецидивного периода не зависела от таких, казалось бы существенных характеристик, как язвенная наследственность, давность заболевания, форма течения язвенной болезни, отношение к курению и т.д. Более того, отдаленные результаты не проявили никакой зависимости от периодичности предшествующих обострений. Наиболее высокие коэффициенты корреляции с диаметром язвы -0,10, с глубиной дефекта - 0,15 и локализацией по стенке - 0,22 не достигают уровня статистической значимости.

Можно предположить, что воздействие излучения лазера на парах меди не только ускоряет-рубцевание дефектов слизистой оболочки, но и изменяет само течение язвенной болезни. Причем, отмечаемый разброс данных лимитируется, видимо, различиями условий, в которые попадали пациенты по окончании курса и их природной индивидуальностью - известной общей патофизиологической гетерогенностью больных язвенной болезнью.

Как показано нами, достигнутые сроки заживления язвенных дефектов луковицы двенадцатиперстной кишки весьма непродолжительны, и на первый план выходит задача удлинения периода ремиссии. Возможно, она разрешима путем проведения курсов превентивной лазеротерапии (Мс. Sherry С., 1985). При имеющейся результативности применение комплексной терапии дуоденальных язв с местным воздействием на дефект излучением лазера на парах меди обеспечивает не только прямой оздоровительный, но и выраженный экономический эффект. Если учесть, что средняя длительность госпитализации по поводу обострения язвенной болезни в нашей стране составляет 38,2±1,5 дня (Л.А.Калмыков, 1987), перевести эту величину в стоимость койко-дней, приплюсовать сюда оплату листа нетру-

доспособности, ущерб от неучастия пациента в трудовом процессе, расходы на поддерживающие меры (в том числе санаторно-курортное лечение) и сопоставить все это с аналогичными показателями, свойственными лазеротерапии, да еще вспомнить о возможности на его базе полноценного амбулаторного комплексного лечения, убирающего из соответствующей расчетной формулы вклад фазы стационара (Л.П.Воробьев с соавт., 1992), то за вычетом затрат на приобретение и эксплуатацию лазера несколько лет назад экономия средств на 100 пролеченных больных исчислялась бы сотнями тысяч рублей. Сейчас, в период финансовой нестабильности, подобные конкретные расчеты, видимо, не имеют смысла. Тем не менее выгода здесь очевидна.

ВЫВОДЫ

1. Трансэндоскопическое лечение дуоденальных язв светом лазера на парах меди в комплексе с медикаментозным лечением дает высокий терапевтический эффект. При облучении через день с длительностью воздействия 10 сек. и разовой дозой 6 Дж. отмечается быстрое купирование клинических проявлений заболевания и достигается заживление язв в среднем через 11,6^0,6 дня. Проведение сеансов 2 раза в неделю удлиняет срок заживления до 16,7±1,1 дня. Только медикаментозная терапия приводит к заживлению язвенных дефектов через 27,2±1,3 дня.

2. Терапевтической активностью обладает не только смешанное излучение лазера на парах меди, но также его желтая и зеленая компоненты, близкие по эффективности. Разведение исходного луча на отдельные составляющие не дает практических выгод.

3. Использование излучения лазера на парах меди обеспечивает увеличение межрецидивного периода: через год рецидивы возникли у 28% пациентов, в контрольной группе аналогичная цифра составила 87%. В течение 5 лет наблюдения ремиссия сохранялась у 43% больных, прошедших курс лазеротерапии^ то время,как у всех лиц контрольной группы, язва рецидивировала через 3 года.

4. Эффективность комплексного амбулаторного лечения с применением трансэндоскопического воздействия света лазера на парах меди не уступает действенности аналогичного лечения, проводимого в условиях стационара.

5. Трансэндоскопическая терапия дуоденальных язв излучением лазера на парах меди в комплексе с медикаментозным лечением способна дать значительный социальный и экономический эффект, а также заслуживает широкого внедрения в клиническую практику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ускорения заживления дуоденальных язв и удлинения ремиссии при язвенной болезни, целесообразно включение в комплекс лечения местного воздействия излучения лазера на парах меди.

2. Оптимальной частотой сеансов лазеротерапии является облучение через день с длительностью сеанса 10 секунд на каждое изъязвление при средней мощности смешанного зелено-желтого излучения 0,6 ватта.

3. При плохой переносимости эндоскопии возможно проведение сеансов 2 раза в неделю, что увеличивает срок зачисления дуоденальных дефектов при лазеротерапии на 44%.

4. Лечение с одинаковым результатом может проводится как в условиях стационара,так и амбулаторно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Матюшичев В.Б., Солдатов А.И., Титов В.В., Верещагина ЕЛА. Лазерное биостимулирование и фототерапия гастродуоденальных язв. Деп. в ВИНИТИ, N 636-В 87 от 27 января 1987 г.

2. Матюшичев В.Б., Титов В.В., Солдатов А.И. Неспецифичность лазерного биостимулирования. Деп. в ВИНИТИ, N 3039-В 87 от 29 апреля 1987 г.

3. Мсгпошичев В.Б., Солдатов А.И., Титов В.В. Возможности интрагастральной лазерной терапии язвенной болезни //Клинич. медицина. -1987. - N10. - С. 6-9.

4. Матюшичев В.Б., Верещагина Е.М., Солдатов А.И., Титов В.В. Некоторые биохимические эффекты света лазера на парах меди // Вестн. Ленингр. ун-та. - 1987. -Сер.З. - Вып.4. - С. 87-90.

5. Матюшичев В.Б., Солдатов А.И., Титов В.В. Био-стимулирующие эффекты светообработки пептических язв Деп. в ВИНИТИ,N 7008-В от 29 сентября 1987 г.

6. Матюшичев В.Б.,Солдатов А.И., Титов В.В. Достижения лсзеротерапии гастродуоденальных язв// Актуальные вопросы клинической медицины: Тез.докл. юбилейной научно-практической конф., посвященной 125-летию БЦБб им. Г.И.Чудновского. - Л., 1987. - С. 134-135.

7. Матюшичев В.Б., Титов В.В., Солдатов А.И. Перспективы эндоскопического лечения язвенной болезни излучением лазера на парах меди /Дам же . - С. 136-137.

8. Матюшичев В.Б., Солдатов А.И., Титов В.В. Эндоскопическое светолечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Сов. медицина. - 1988. - N 4. - С. 102-106.

9. Солдатов А.И., Матюшичев В.Б., Титов В.В. Нетрадиционная фототерапия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Тез. докл. конф. 'Медико-социальные аспекты проблемы "Человек-океан'. - Владивосток, 1988. - С. 178.

10. Солдатов А.И., Матюшичев В.Б., Титов В.В. Использование лазера на парах меди в комплексном лечении пептических язв // Клин, хирургия. - 1988. - N 8. - С. 64.

11. Матюшичев В.Б., Солдатов А.И., Титов В.В. Местное лечение гастродуоденальных язв зеленым лазерным светом // Клин, медицина. - 1988. - N 11. - С. 77-78.

12. Мстошичев В.Б., Солдатов А.И., Титов В.В. Эндоскопическое лечение эзофагогастродуоденальных язв лазером //Вест. хир. им. И.И.Грекова. - 1988. - N 12. - С. 93-96.

13. Матюшичев В.Б., Верещагина Е.М., Солдатов А.И. Титов В.В. Оценка биологической активности лазерного излучения в опытах 'in vitro* // Вестн. Ленинград, ун-та. -1989. - Сер. 3. - Вып. 1. - С. 66-70.

14. Матюшичев В.Б., Солдатов А.И., Титов В.В. Лечение больных язвенной болезнью желтым лазерным светом // Врачебное дело. - 1989. - N 1. - С. 82-83.

15. Матюшичев В.Б., Верещагина Е.М., Солдатов А.И., Титов В.В. Клинико-биохимические критерии в прогнозировании результативности лазеротерапии пептических язв // Вестн. Ленингр. ун-та. - 1989. - Сер. 3. - Вып. 2. - С. 107-109.

16. Матюшичев В.Б., Солдатов А.И., Титов В.В. Лечение пептических язв желтым лазерным светом // Сов. медицина. - 1989. - N 5. - С. 86-89.

17. Матюшичев В.Б., Солдатов А.И. Значение исходного состояния больного в эффективности лазеротерапии при язвенной болезни // Клин, медицина. - 1989. - N 9. - С. 7881.

18. Матюшичев В.Б., Солдатов А.И. Эффективность применения лазера на парах меди в терапии пептических язв // Сов. медицина. - 1990. - N3. - С. 60-62.

19. Матюшичев В.Б., Солдатов А.И., Титов В.В. Лечение язв желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием лазера на парах меди // Клин, хирургия. - 1990. - N 8. - С. 66.

20. Матюшичев В.Б., Солдатов А.И. О лечении дуоденальных язв светом лазера на парах меди // Врачебное дело. - 1990. - N 10. - С. 95-96.

21. Матюшичев В.Б.,' Солдатов А.И. Прогнозирование сроков рубцевания пептических язв при лазеротерапии // Вестн. хир. им. И.И.Грекова. - 199!. - N 1. - С. 45-46.