Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоскопические операции на большом сосочке двенадцатиперстной кишки при осложненной желчно-каменной болезни (клинико-морфологическое исследование)

На правах рукописи

Луценко Владимир Дмитриевич

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА БОЛЬШОМ СОСОЧКЕ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ ОСЛОЖНЕННОЙ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ (клинико-морфологическое исследование)

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -2005

Работа выполнена в Белгородском государственном университете

Научные консультанты:

академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор

доктор медицинских наук, профессор

Гостищев Виктор Кузьмич Седов Арнольд Павлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Гальперин Эдуард Израилевич Поддубный Борис Константинович Щеголев Александр Иванович

Ведущая организация

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «_»_2005 года в часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2, стр.3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский пр-т, д. 49).

Автореферат разослан «_»_2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

Актуальность проблемы

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и ее осложнения за последние годы стали ведущей патологией в большинстве клиник мира (Веронский Г.И. и соавт., 1991; Батвинков Н.И. и соавт., 1993; Полыко СИ. и соавт., 1996; Гостищев В.К. и соавт., 2001; Adamek H.E. et. al., 1996; Barthet M. et. al, 1998; Kim D.I. et. al., 2001). Одним из наиболее грозных осложнений ЖКБ является нарушение жел-чеоттока различного генеза, основными причинами которого является холедо-холитиаз, стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), хронический панкреатит со сдавлением терминального отдела общего желчного протока. Частота этих осложнений пропорционально увеличивается в зависимости от возраста и достигает 42% (Мирошников Б.И. и соавт., 1991; Гиреев Г.И. и соавт., 1992; Малиновский Н.Н. и соавт., 1993; Панцырев Ю.М. и соавт., 1994; Ба-лалыкин А.С. и соавт., 2004). Хирургическое лечение холедохолитиаза — один из наиболее трудных разделов билиарной хирургии. Трудности обусловлены сложностью лечения данной патологии, преобладанием пациентов пожилого и старческого возрастов, проблемами точной диагностики и многовариантностью хирургического лечения. Не последнюю роль играют и вариабельные морфологические изменения структур перифатериальной зоны, возникающие до- или в течение патологического процесса.

Накопленный к настоящему времени клинический и морфологический материал указывает на ведущее значение патологических изменений БСДК в патогенезе нарушений оттока желчи на уровне терминального отдела холе-доха (Сильченко В.Н., 1977; Будзинский А.А. 1982; Березов В.Д. и соавт., 1983; Панцырев Ю.М. и соавт., 1990; Ташкинов Н.В., 1994; Золотухин Т.Ф., 1999; Балалыкин А.С. и соавт., 2004).

Однако тактические подходы в лечении больных с нарушениями жел-чеоттока весьма вариабельны и противоречивы. Несмотря на высокий уровень хирургической техники, анестезиологической и реанимационной помощи, традиционные операции представляют серьезную травму для больных, обусловливают нарушения топографоанатомических соотношений органов, что ведет к функциональным и органическим нарушениям. Кроме того, они сопровождаются большим количеством осложнений (9,3-26,5%) и высокой летальностью (5,5-20,0%), особенно у больных старших возрастных групп с тяжелой сопутствующей патологией (Ганичкин A.M. и соавт., 1978; Гиленко И. А., 1989; Веронский Г.И. и соавт., 1991; Гиреев Г.И. и соавт., 1992; Гостищев. В.К. и соавт., 2001; Chung-Yau L. et al., 1997).

К настоящему времени одной из самых распространенных и признанных операций на БСДК является эндоскопическая папиллосфинктеротомия

(ЭПСТ), позволившая значительно расширить возрастные рамки таких больных и снизить летальность, особенно при механической желтухе и билиар-ном панкреатите. Но накопленный большой опыт говорит о сохраняющемся достаточно высоком проценте осложнений после ЭПСТ в ближайшем послеоперационном периоде (Артемьева Н.Н. и соавт., 1996; Шаповальянц СТ., 1996; Буянов В.М. и соавт., 1998; Виенуков В.Г. и соавт., 1998; Балалыкин

A.С., 1999; Брискин Б.С. и соавт., 2003; Arcidiacono R. et. al., 1994). Различны также и оценки состояния желчных путей в отдаленном периоде после ЭПСТ (Бобров А.В. и соавт., 1991; Котовский А.Е. и соавт., 1997; Васютков В.Я. и соавт., 199$; Pereira-Lima J.C. et. al., 1998).

Открытым остается вопрос о целесообразности и возможности выполнения ЭПСТ у больных с дивертикулами перифатериальной области (Маят

B.C. и соавт., 1985; Марийко В.А и соавт., 1995; Брискин Б.С. и соавт., 1998; Буянов В.М. и соавт., 1998; Critchlow J.F. et al., 1996; Chandy G. et al., 1997).

ЭПСТ, даже произведенная в условиях специализированных клиник, имеет частоту осложнений, достигающую 7,5 - 10,6% (Артемьева Н.Н. и соавт., 1996; Виенуков В.Г. и соавт., 1998; Classen M. et. al., 1978; Goer Y. et. al., 1980; Carter H.R. et. al., 1987; Coppola R. et al., 1996; Barthet M. et al., 2002; Lichtenstein D.R. et al., 2002; Sugiyama M. et al., 2002), при этом летальность достигает 1,5 - 2,0%. Развивающиеся высокотехнологичные методики разрешения холедохолитиаза, такие как дилатационная, ударная, лазерная и электрогидравлическая литотрипсия, требуют предварительного выполнения ЭПСТ. Кроме того, сами методики имеют специфичные осложнения, и, что немаловажно, применение этих методов весьма ограничено их сложностью и высокой стоимостью оборудования (Курбанов И.А и соавт., 1988; Козлов А.А. и соавт., 1990; Котовский А.Е. и соавт., 1998; И.П. Кудреватых и соавт., 2001; Bland K.J. et al., 1989; Birkett D.H. et. al., 1992; Binmoeller K.F. et.al., 1993).

В связи с этим проблема выбора оптимального способа лечения в каждом конкретном случае чрезвычайно усложнилась в связи с появлением большого числа малоинвазивных методик.

Неполная разработка вопросов клинической морфологии БСДК определяет отсутствие единства по ряду принципиальных вопросов, определяющих выполнение ЭПСТ. К их разряду относится определение оптимальной протяженности рассечения сосочка, коррекция лечебной тактики в связи с изменениями сосочка, обусловленными как его патологией, так и возрастными особенностями, определение адекватности восстановления желчеоттока в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

Без решения данных проблем затруднены разработка и обоснование оптимальных вмешательств на БСДК, что определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: оптимизация эндоскопических методов лечения холангиолитиаза с учетом структурных вариантов и изменений большого сосочка, направленных на улучшение результатов лечения больных с осложненными формами желчнокаменной болезни.

Задачи исследования:

1) изучить особенности и частоту макроскопических вариантов БСДК при желчнокаменной болезни в разных возрастных группах;

2) определить морфометрические характеристики и микроскопические особенности структуры сфинктеров БСДК в норме и при желчнокаменной болезни;

3) изучить взаимосвязь внешнего строения БСДК с длиной интраму-рального отдела общего желчного протока и безопасного папиллотомическо-го разреза;

4) определить клинически значимые особенности строения интраму-рального кровеносного русла БСДК в аспекте профилактики кровотечений при ЭПСТ;

5) изучить патоморфологические особенности заживления папиллото-мических разрезов в разные сроки и их возможное значение в возникновении осложнений при повторных вмешательствах на БСДК;

6) провести анализ причин осложнений при ЭПСТ, определить клинические и морфологические предпосылки их возникновения;

7) систематизировать клинические и морфологические варианты кровотечений, острого панкреатита и ретродуоденальных перфораций как осложнений оперативных вмешательств на БСДК;

8) провести сравнительный анализ традиционных и малоинвазивных способов лечения осложненной желчнокаменной болезни с определением их оптимального сочетания;

9) на основе определения клинико-морфологических особенностей осложнений ЭПСТ разработать комплекс рекомендаций и алгоритмы по их профилактике и лечению.

Научная новизна и практическая значимость

В результате комплексного морфологического исследования впервые установлены особенности внешнего строения БСДК в связи с изменениями, происходящими вследствие возрастной инволюции, при желчнокаменной болезни и их сочетании. Показано, что форма сосочка отражает как его анатомические варианты, так и изменения вследствие хронического папиллита при желчнокаменной болезни.

Установлено, что при определении длины папиллотомического разреза необходим учет формы сосочка, коррелирующей с расстоянием от его устья до дистального отдела общего желчного протока, вскрытие просвета которого определяет полноту ЭПСТ. При точечной форме БСДК это расстояние наименьшее. Однако истинный размер ЭПСТ определяется длиной интраму-ральной части сосочка, мало зависящей от его внешней формы.

Впервые проведено клинико-морфологическое исследование динамики изменений БСДК после папиллотомии в различные сроки. Выявлены структурные предпосылки относительной безопасности выполнения повторных папиллотомий в ранние сроки и вероятных осложнений в поздние сроки. На основании морфологических исследований определены оптимальные сроки выполнения повторных папиллотомий.

В результате клинико-морфологического анализа осложнений ЭПСТ выявлены основные причины развития острого панкреатита, кровотечений из БСДК и ретродуоденальных перфораций. Впервые определены морфологические особенности интрамуральных кровеносных сосудов БСДК, имеющие значение в развитии кровотечений при ЭПСТ.

Обоснована целесообразность разделения кровотечений, осложняющих ЭПСТ, на 2 группы: возникающие на фоне выраженной печеночной недостаточности (холемические) и связанные с пересечением крупных сосудов в толще стенок БСДК со стороны просвета двенадцатиперстной кишки. Доказана приоритетная роль консервативной гемостатической терапии при холе-мических кровотечениях, в том числе и с профилактической целью. При пересечении крупных сосудов методом выбора является максимально раннее выполнение открытых хирургических вмешательств на БСДК для остановки кровотечения.

Описаны возможные механизмы развития ретродуоденальных перфораций при «благополучных» папиллотомиях, их клинико-анатомические варианты, предложены меры профилактики и дифференцированные подходы к лечению.

Определен алгоритм действий по профилактике острого панкреатита при манипуляциях на БСДК; показана необходимость папиллотомии с целью ликвидации протоковой гипертензии при контакте папиллотома с главным панкреатическим протоком.

Предложен метод двухэтапного контрастирования желчных протоков при холангитах, уменьшающий вероятность развития осложнений при ЭПСТ. Проведенный сравнительный анализ традиционных и малоинвазивных вмешательств при осложненной желчнокаменной болезни позволил определить оптимальные сочетания способов лечения ее различных форм.

Предложенные дифференцированные подходы к лечению осложненных форм желчнокаменной болезни, профилактике и лечению осложнений ЭПСТ, обоснованные клинико-морфологическими исследованиями, позволили снизить частоту осложнений и общую летальность при ЭПСТ в 4 и 5 раз.

Положения, выносимые на защиту

1. Выполнение эндоскопических вмешательств на БСДК должно производиться с учетом внешней формы БСДК (цилиндрическая, коническая, точечная), определяющей общий размер папиллотомии, складывающийся из протяженности видимой части сосочка и длины интрамуральной части, определяющей истинный размер папиллотомии. Последний является относительно постоянным и не зависит от формы сосочка. Внешняя форма сосочка подвержена изменениям в связи с возрастной инволюцией, вследствие патологических изменений при желчнокаменной болезни и их сочетания. При желчнокаменной болезни происходит достоверно ранняя атрофия структур сфинктеров БСДК.

2. Патоморфологические особенности заживления папиллотомических разрезов в различные сроки, заключающиеся в отсроченности фазы организации и ангиогенеза, определяют относительную безопасность повторных ЭПСТ в ранние сроки; в поздние сроки опасность кровотечений при повторных ЭПСТ возрастает вследствие рубцовых изменений структур рассеченного БСДК. Одной из основ рецидивного холедохолитиаза после папиллотомий является формирование микролитов на деэпителизированных раневых и Рубцовых поверхностях папиллотомического канала. В связи с указанным, при наличии условий более целесообразным является выполнение одноэтапных папиллотомий.

3. Тактика профилактических и лечебных мероприятий при возникновении осложнений ЭПСТ должна определяться с учетом клинико-морфологических особенностей БСДК. Лечебная тактика при кровотечениях зависит от двух основных механизмов их возникновения - связанных с пересечением крупных сосудов БСДК и вызванных повреждением мелких сосудов на фоне холемических нарушений гемостаза, что связано с особенностями строения интрамуральных сосудов сосочка. Возникновение острого панкреатита после ЭПСТ связано с непосредственным повреждением панкреатического протока и не является следствием дистантного воздействия коагулирующего тока. Клиническое течение ретродуоденальных перфораций зависит от уровня их возникновения и состава содержимого, попадающего за-брюшинно.

4. Лечебная тактика при осложненной желчнокаменной болезни в зависимости от клинической ситуации должна строиться на основе оптимального сочетания различных форм традиционных и малоинвазивных методов, не яв-

ляющихся альтернативными. Основным фактором, определяющим выполнимость и объем операций, является наличие и степень выраженности механической желтухи. Первичной целью вмешательств на желчных путях должны быть диагностика причин нарушений желчеоттока и его максимально возможное восстановление естественным путем, без обязательного стремления к радикализму во всех клинических ситуациях.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на Всероссийской конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической морфологии» (Томск, 2002), Пленуме научного общества гастроэнтерологов России и XXX ежегодной научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва, 2003), 67-й и 68-й научных сессиях КГМУ (Курск, 2001, 2002), Пленуме правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Пермь, 2001). Апробация диссертации проведена на межкафедральной конференции кафедры хирургических болезней Белгородского государственного университета, кафедры клинических дисциплин института последипломного образования и кафедры патологии БелГУ, кафедры хирургических болезней №2, кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии и кафедры гистологии Курского государственного медицинского университета, хирургических отделений Белгородской областной клинической больницы 24.09.2004 г. По теме диссертации опубликовано 40 печатных работ, данные исследования включены в монографию «Клиническая и сравнительная морфология большого сосочка двенадцатиперстной кишки» (Белгород, 2002).

Внедрение в практику

Результаты диссертации внедрены в работу хирургических отделений ГБ №1 и №2 г. Белгорода, областной клинической больницы г. Белгорода, в учебный процесс на кафедре хирургических болезней Белгородского государственного университета, кафедре клинических дисциплин института последипломного образования и кафедре патологии БелГУ, кафедре гистологии Курского государственного медицинского университета, в практическую работу Белгородского областного патологоанатомического бюро, отделения патологической анатомии больницы скорой медицинской помощи г. Курска.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке, изложена на 304 стр. текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, собственных исследований, изложенных в 6 подглавах, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Иллюстративный материал представлен 26 таблицами, 17 диаграммами, 4 схемами, 20 снимками (УЗИ и холангиограммы), 9 макрофото, 35 микрофото, 17 рисунками, 2 графиками. Список использованной литературы включает 535 источников (262 отечественных и 273 иностранных).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В основу настоящей работы положены результаты диагностики и лечения 4560 больных с желчнокаменной болезнью за период с 1985 по 2003 гг., находившихся на лечении в Центре хирургии печени и поджелудочной железы Белгородской областной клинической больницы.

С учетом значительных изменений в возможностях диагностики и выборе хирургической тактики данный отрезок времени был разделен на 2 периода, а больные - соответственно на две группы.

I период (1985-1995) - 1828 больных, прооперированных по поводу желчнокаменной болезни. Из них у 360 (19,7%) произведены «прямые» вмешательства на протоках. Эту группу больных составили 301 пациент мужского (66,5%) и 1527 женского пола (83,5%).

II период (1996 по 2003) — 2732 пациента с различными вариантами течения ЖКБ.

Основой изменения тактики и подходов к лечению с 1996 г. стало внедрение и широкое применение таких методов, как РХПГ, ЭПСТ (в различных вариантах), ВЛХЭ (с вмешательством на протоках и без), MPT, KT.

Группы больных сопоставимы по возрасту, характеру и встречаемости осложнений желчнокаменной болезни. Однако учитывая основную цель нашего исследования, мы разделили 769 больных, которым производилась ЭПСТ, на 2 группы. В 1-ю группу вошли больные, которым ЭПСТ выполнялась с 1996 по 1999 гг. (300 пациентов). Последующий анализ осложнений и летальности после ЭПСТ, проведенные клинико-морфологические исследования и вытекающие из них изменения в подходе к лечению больных с осложненной ЖКБ обусловили выделение второй группы больных, куда вошли 469 пациентов. Им производились вмешательства на БСДК с выполнением профилактических мер по предупреждению специфических осложнений.

Группы были сопоставимы по характеру и частоте осложнений холедо-холитиаза, что приводится на диаграмме 1.

Средний показатель билирубина в 1 и 2 группах составил 92,4+-16,1 и 152,5+-18,8 мкмоль/л, АЛТ соответственно 1,72+-0,22 и 1,96+-0,26 мкмоль/л.

В комплексе диагностических мероприятий, используемых при обследовании больных с осложненной ЖКБ, мы производим общие клинические, биохимические лабораторные анализы крови, УЗИ, ФГДС, РХПГ, интраопе-рационную холангиографию (по показаниям). В последние 3 года по показаниям используем KT, MPT.

Ультразвуковой метод при обследовании больных с ЖКБ занимает главенствующее положение при оценке калькулезного поражения вне- и внут-рипеченочных желчных путей. В течение срока нашего наблюдения ультразвуковое исследование в обязательном порядке выполнялось всем больным с ЖКБ. Исследование проводилось на аппарате «Aloka» - 500, работающем в

реальном масштабе времени с конвексными датчиками 3,75 мГц. У большинства больных результаты верифицированы при последующем РХПГ, во время операции и при гистологическом исследовании.

Диаграмма 1. Характер и частота осложнений холедохолитиаза в обеих группах

Ведущим диагностическим признаком холедохолитиаза являлось расширение как вне-, так и внутрипеченочных протоков. Это отмечено нами у 725 больных (94,3%) из 769 с доказанным впоследствии холедохолитиазом. При этом расширение всей протоковой системы до уровня БСДК отмечалось у 494 (68,2%) пациентов, до супрадуоденального отдела общего желчного протока-у 215 (29,7%) и только внутрипеченочных протоков - 16 (2,1%).

В целом диагностический алгоритм обследования больных с холедохоли-тиазом или подозрением на него представлен на рис. 1.

Используя данный алгоритм обследования больных, нам удалось установить холедохолитиаз до операции у 93,7% больных. Еще у 5,8% больных холедохолитиаз установлен во время операции. Только у 4 (0,5%) камни хо-ледоха были обнаружены в раннем послеоперационном периоде.

Материал для морфологического исследования БСДК получен от 307 аутопсий, выполненных в патологоанатомическом бюро г. Белгорода и пато-логоанатомическом отделении больницы скорой медицинской помощи г. Курска в период с 2000 по 2003 годы. Основной материал представлен 291 секционным случаем и разделен на 2 группы: наблюдения без желчнокаменной болезни (183) и наблюдения с различными вариантами желчнокаменной болезни (108).

Для анализа возрастных изменений БСДК материал также подразделен на 2 объединенные группы в соответствии с действующей возрастной периодизацией: возраст до 60 лет (суммарно первый и второй зрелые возрасты) и старше 60 лет (пожилой и старческий).

Рис. 1. Алгоритм обследования больных с холедохолитиазом

Кроме того, проведено морфологическое исследование БСДК в 16 ау-топсийных случаях на различных сроках после папиллотомии. В данной группе в 1 случае непосредственной причиной смерти было кровотечение после папиллотомии, в остальных смерть наступила от причин, непосредственно не связанных с вмешательствами на БСДК (инфаркты миокарда, тромбоэмболии легочных артерий).

Для макроскопического исследования с последующим гистотопогра-фическим и микроскопическим иссекали комплекс из нисходящей части двенадцати перстной кишки, во всех случаях являвшейся местом локализации БСДК, и головки поджелудочной железы с общим желчным протоком. БСДК осматривали внешне, оценивали его форму, измеряли длину дуоденального отдела, расстояние от устья сосочка до поперечной складки. Затем иссекали БСДК и фиксировали его иммерсионным способом в 10%-ном растворе формалина, после чего заливали в парафин по стандартной методике. В 43 случаях без ЖКБ перед заливкой материала в парафин производили продольное рассечение сосочка вдоль пуговчатого зонда от устья до появления слизистой оболочки общего желчного протока, моделируя ЭПСТ, с измерением расстояния между ними. В остальных 140 случаях БСДК рассекали в поперечном направлении на 5 — 6 уровнях на столбики высотой 1,5 мм. Ступенчатые гистологические срезы изготавливали из 3-х участков каждого столбика - с

аборальной, оральной поверхностей и из средней части. Таким образом, с каждого наблюдения получали не менее 15 срезов с шагом 0,5 мм.

Срезы окрашивали гематоксилином и эозином по стандартной методике. Для выявления слизепродуцирующих элементов использовали комбинированную окраску альциановым синим с ШИК-реакцией и докраской ядер гематоксилином. Морфометрию исследуемых структур — мышечных элементов и соединительной ткани, фотопротоколирование микроскопических и гистотопографических картин производили с использованием комплекса из микроскопа «Биолам», адаптированной цифровой фотокамеры «Practica DCZ - 2.1» и ПЭВМ «Celeron 1200». Определение линейных размеров структур производили с помощью окулярной линейки, винтового окуляр-микрометра «MOB-1, 15 X».

Относительную площадь структур стенки сосочка определяли методом точечного счета с помощью окулярной вставки по Г.Г. Автандилову (1991), а также с помощью программ для компьютерного анализа изображений «Image Tool» (Texas, USA) и «Image J» (N1H, USA).

Все количественные данные клинических и морфологических исследований регистрировали в виде электронной таблицы «MS Excel XP». Статистический анализ производили как стандартными средствами пакета анализа электронной таблицы, так и с помощью ряда прикладных программ (Регистр национального интеллекта; www.registrni.narod.ru) с вычислением средних, их ошибок, доверительных интервалов, критерия Т Стьюдента, критерия хи-квадрат, коэффициента линейной корреляции (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенного исследования строения БСДК в разных возрастных группах в норме и при ЖКБ свидетельствуют о наличии особенностей как внешнего строения, так и микроструктуры, зависящих от возрастных изменений, патологических изменений при ЖКБ и их сочетания.

Нам удалось установить, что форма дуоденального отдела сосочка определенным образом связана с возрастом. В первом зрелом возрасте преобладающей является конусовидная форма сосочка (46,1% случаев), частота которой с возрастом достоверно (р<0,05) уменьшается в 2-3 раза. Увеличивается частота цилиндрической и точечной форм. Средний возраст лиц с конической формой сосочка также достоверно (р<0,05) меньше (49,2+2,8 лет) в сопоставлении со случаями цилиндрической формы В ранее

выполненных эндоскопических исследованиях других авторов было показано, что форма сосочка не всегда является статичной (Васильев Ю.В., 1973) и зависит от тонуса мышечных элементов, динамики их сократительной активности. Полученные нами данные свидетельствуют, что в зна-

чительной степени форма БСДК также зависит от структурной перестройки его основных элементов (железистых, мышечных, соединительнотканных). Приобретение сосочком точечной (плоской) формы и, таким образом, его укорочение могут быть следствием склеротических изменений. С другой стороны, увеличение объема дуоденальной части БСДК с изменением его формы в цилиндрическую, появление дополнительных объемных образований может быть следствием гиперплазии железистых образований наряду с разрастанием соединительной ткани, с образованием структур по типу фиброаденом (аденофибром).

Структурные компоненты БСДК характеризуются неодинаковым темпом возрастной инволюции. Относительное уменьшение площади мышечных образований в возрасте старше 60 лет в сравнении с первым зрелым возрастом почти в 2 раза более выражено, чем желез. Корреляционный анализ структур БСДК свидетельствует об относительно большей устойчивости мышечных структур сфинктеров сосочка к инволюционным изменениям в возрасте до 60 лет, что является объяснимым с точки зрения их наибольшей функциональной значимости для сосочка, как места слияния протоков с двенадцатиперстной кишкой и основного регулятора поступления желчи и панкреатического секрета.

В целом, полученные данные свидетельствуют о наличии возрастных особенностей строения БСДК, проявляющихся после 60 лет вследствие инволюционной атрофии мышечных и эпителиальных элементов, при большем относительном темпе инволюции мышечных структур сосочка. Перестройка гистоструктуры его основных компонентов сопровождается изменением и внешней формы.

В результате изучения морфологических изменений БСДК при желчнокаменной болезни в разные возрастные периоды нами подтверждены как ранее известные данные о патоморфологических изменениях сосочка при данном заболевании, так и выявлены существенные особенности, зависящие от возраста. Выявленные етличия частоты форм папиллита в возрасте до 60 лет и старше, заключающиеся в преобладании в первой группе гиперпластических изменений, а во второй - атрофически-склеротических, закономерно отражает длительность желчнокаменной болезни. Данное распределение, как и ряд морфологических особенностей, свидетельствует, что атрофически-склеротический папиллит не является самостоятельной первично развивающейся формой, а отражает эволюцию хронического воспаления с исходом преимущественно в процессы организации.

Атрофия структур сосочка сопровождается дилатацией его канала с формированием широкого мешка, в котором длительное время могут задерживаться желчные камни. В подобных случаях может не развиваться резкого нарушения желчеоттока за счет вентильного механизма в канале сосочка, со-

ответственно не развивается выраженная желчная гипертензия и дилатация ретро- и супрадуоденального отделов общего желчного протоков. В связи с выявленными особенностями атрофически-склеротического папиллита считаем возможным прокомментировать некоторые позиции, касающиеся понятия стеноза БСДК. В настоящее время это понятие является разнородным и далеко не всегда означает истинное рубцовое сужение просвета канала сосочка по типу облитерирующего атеросклероза артерий. Судя по литературным данным, в большей степени это клиническое понятие, которое включает опухолевый стеноз, воспалительный на разных стадиях развития и так называемый «функциональный» (Би1ек V., 1994). При этом в группу дискинезий БСДК необоснованно с морфологической точки зрения включены спазм сфинктера, гипертрофия или дегенерация его мышечных элементов (500). Не случайно, что в ряде последних исследований (15) высказывается скептическое отношение к категории стеноза БСДК как к изменению, действительно обусловленному склерозом стенки сосочка.

В изученном нами материале обнаружена полиморфная картина изменений ширины канала при желчнокаменной болезни. Атрофически-склеротический папиллит чаще приводит к изменению канала сосочка в зияющую фиброзную гиалинизированную трубку, при этом устье его может быть сужено или зияющим. Сужение просвета происходит за счет аденома-тозных и аденомиоматозных образований при гиперпластическом папиллите, гетеротопии ткани поджелудочной железы. В связи с этим мы полагаем, что ошибочно считать склеротические изменения сосочка прямым эквивалентом так называемого стенозирующего папиллита.

Полученные нами данные обосновывают необходимость учета возрастных особенностей БСДК, особенно после 60 лет, при оценке его внешних изменений и планировании эндоскопических вмешательств. Особого внимания заслуживают случаи с большой длиной и объемом дуоденальной части сосочка, так как возможна клиническая гипердиагностика его опухолевых изменений, а в действительности увеличение сосочка может быть связано с его доброкачественными гиперпластическими изменениями или гетеротопи-ей ткани поджелудочной железы. С другой стороны, плоская форма сосочка с высокой вероятностью может отражать происшедшие при ЖКБ выраженные атрофически- склеротические изменения.

Установленная в наших исследованиях связь между строением БСДК, меняющимся в процессе возрастной инфолюции и при ЖКБ, имеет значение для техники выполнения эндоскопических вмешательств на нем. Гипертрофическая форма папиллита, аденоматозная перестройка БСДК значительно усложняют его канюляцию, что обусловливает большую вероятность контакта папиллотома с вирсунговым протоком. Соответственно увеличивается и количество постманипуляционных панкреатитов.

Точечная форма БСДК, являясь следствием атрофии его структур, также обусловливает более частые канюляции протока поджелудочной железы как за счет укорочения ампулы сосочка, так и более прямого угла между хо-ледохом и вирсунговым протоком. Кроме того, при такой форме БСДК укорачивается его интрамуральный отдел, что подтверждено в наших морфологических исследованиях, - это потенциально опасно в плане развития ретро-дуоденальных перфораций после ЭПСТ. Не следует, - по видимому, увеличивать протяженность папиллотомического разреза в таких случаях для от-хождения крупных конкрементов. Опасность ретродуоденальных осложнений, высокая летальность при них должны изменить тактику в таких случах в пользу какого-либо варианта эксплорации холедоха.

Что же касается гиперплазии структур БСДК и его аденоматозных изменений, то в этих случаях при канюляции вирсунгова протока следует прибегать к атипичной или антеградной папиллотомии. С учетом большой тол-шины передней стенки БСДК, увеличения его объема и расстояния между устьями холедоха и протока поджелудочной железы папиллотомия в пределах 3-4 мм на границе средней верхней трети сосочка не несет в себе опасности повреждения вирсунгова протока. В этих случаях атипичная папиллото-мия игольчатым электродом вполне оправдана и, на наш взгляд, безопасна. Достаточно просто и в этих случаях произвести антеградную папиллотомию, особенно при низком расположении БСДК.

При морфометрическом исследовании протяженности отделов БСДК и его сфинктера с моделированием «папиллотомии» установлено, что протяженность сфинктера зависит от формы сосочка и является наибольшей при цилиндрической. При конической и точечной формах протяженность сфинктеров достоверно (р<0,05) меньше. Однако сила корреляционной связи между длиной дуоденального отдела сосочка и протяженностью сфинктеров оказалась средней (г=0,574), что наряду с перекрытием диапазонов между минимальной и максимальной протяженностью сфинктеров (цилиндрическая форма - от 5 до 10 мм. коническая - от 4 до 7 мм, точечная - от 3 до 7 мм) указывает на большее значение строения интрамуральных отделов сосочка. Данные факты дополнительно свидетельствуют о необходимости учета внешней формы БСДК при планировании длины папиллотомического разреза для оптимального и безопасного рассечения сфинктерных структур.

Полученные нами клинические данные убедительно свидетельствуют как о росте количества прооперированных больных с осложненной ЖКБ, так и об увеличении процента пациентов, страдающих холедохолитиазом. Если до 1995 года операции на протоках нами произведены в 19,7% случаев, то в последующие 8 лет их количество достигло 31,6%, а у больных старше 60 лет - 62,4%.

Мы считаем, что необходимо дифференцированно подходить к различным формам осложнений холедохолитиаза, что требует выделения группы больных, нуждающихся в оказании немедленной помощи (в течение 1-4 часов от момента поступления): пациенты с холангитом, острым билиарным панкреатитом, механической желтухой.

Применяемые ранее традиционные способы лечения больных с такой патологией имели высокий процент осложнений и, соответственно, летальность, достигавшую 16,3%. В структуре летальности основное место занимали печеночная недостаточность, прогрессирующий панкреонекроз.

У больных более старших возрастных групп причинами смерти были инфаркт миокарда, ОНМК, пневмонии. Немалую долю занимали и послеоперационные осложнения — желчеистечение, несостоятельность швов двенадцатиперстной кишки, панкреонекрозы и др.

Анализ осложнений и летальности позволил нам наметить основные пути улучшения результатов лечения больных с осложненным холедохоли-тиазом.

1. Основой является широкое внедрение в практику малоинвазивных способов. Это позволяет оказывать помощь больным с практически любой сопутствующей патологией, будучи окончательным методом лечения с одной стороны; с другой - ЭПСТ является первым этапом с последующим выполнением лапароскопических вмешательств.

2. Диагностический и лечебный процессы должны протекать одновременно и строиться по принципу оказания ургентной помощи.

3. Эндоскопическая декомпрессия билиарного дерева является оптимальным и наиболее безопасным методом.

4. Эндоскопические и традиционные вмешательства не должны противопоставляться друг другу. Только в правильном сочетании этих методик кроется возможность снизить летальность при лечении осложненного холе-дохолитиаза.

Внедрение в практику этих принципов позволило значительно снизить летальность при лечении холедохолитиаза в различных возрастных группах. Дальнейший путь снижения летальности мы видели в профилактике и лечении специфических для ЭПСТ осложнений.

Клиническое исследование случаев панкреатита после ЭПСТ позволило выделить следующие основные группы его причин.

1. Интрадуктальное введение контрастного вещества в главный панкреатический проток с развитием гидродинамической и осмотической травмы ацинусов (3 случая в нашем материале).

2. Грубые, насильственные манипуляции дистальным концом папилло-тома в БСДК и непосредственно в главном панкреатическом протоке (2 случая).

3. Использование длительной коагуляции при ЭПСТ, выполняемой па-пиллотомом с дистальным выходом режущей струны, приводит к термической травме устья главного панкреатического протока с последующей прото-ковой гипертензией (4 случая).

4. Рефлюкс контрастного вещества из холедоха в главный панкреатический проток при быстром и форсированном введении, особенно при гнойных холангитах (3 случая).

5. Неправильная ориентация струны лапиллотома в устье БСДК, что приводит или к непосредственной коагуляции паренхимы поджелудочной железы, или к непреднамеренной вирсунготомии (3 случая)

6. «Неполная», то есть не соответствующая размерам конкремента ЭПСТ, ведущая к развитию панкреатита вследствие ущемления конкремента или термической травмы при коагуляции у устья БСДК (2 случая).

Иллюстрации причин острого панкреатита после ЭПСТ, с соответствующей нумерацией, представлены на снимках 1-6 .

Снимки 1-6 Панкреатохолангиограммы различных причин острого постманипуля-ционного панкреатита, на снимке 56 - формирование псевдокисты всчедствие «непреднамеренной» вирсунготомии

Следствием приведенных выше технических и тактических ошибок стало развитие острого панкреатита и панкреонекроза у 17 больных. Из них прооперированы 8, умерли 3 (1% от общего числа больных в первой группе).

С 2000 г. мы разработали и применяем комплекс мероприятий по профилактике острого панкреатита после ЭПСТ, включающий следующие моменты.

1. Адекватная подготовка больных к исследованию.

2. Щадящая техника вмешательств на БСДК с учетом произведенных топографо-анатомических исследований в этой области.

3. Консервативные методы профилактики острого панкреатита после ЭПСТ.

4. Проведение адекватной ЭПСТ для декомпрессии поджелудочной железы при «случайных» манипуляциях на главном панкреатическом протоке.

Редкой и поэтому трудно прогнозируемой причиной развития острого панкреатита после папиллотомии считается повреждение гетеротопированной (эк-толированной) в стенку БСДК ткани поджелудочной железы. В изученном нами морфологическом материале данная аноматия строения сосочка встретилась в 9,26% наблюдений с желчнокаменной болезнью. В литературе развитие воспаления в гетеротопированной ткани поджелудочной железы именуется как «эктопический панкреатит» (Аруин Л.И. и соавт., 1999). С клинически значимым повреждением гетеротопированной ткани при ЭПСТ мы встретились единожды, когда отсутствие других сколько-нибудь вероятных причин непрогнозируемого развития и течения панкреонекроза привело к заключению, что инициирующим фактором явилось именно повреждение аномально расположенной в стенке сосочка ткани поджелудочной железы, с последующим прогрессиро-ванием и поражением головки и других частей железы.

Причины развития острого панкреатита после ЭПСТ в обеих группах суммированы в табл. 1.

Таблица 1

Причины острого панкреатита после ЭПСТ

Причины острого панкреатита I группа (кол-во умерших) II группа (кол-во умерших) Всего (% от всех ЭПСТ)

Введение контраста в ПТПЖ 3 1 4

Грубое проведение папилло-тома через ГППЖ 2(1) - 2

Длительная коагуляция 4 2 6

Неправильная ориентация струны или папиллотома 3(1) 1 4

Рефлкжс контраста в ГППЖ 3(1) 2 5

«Неполная» ЭПСТ 2 - 2

Гетеротопия ткани поджелудочной железы - КО 1

Итого (% от ЭПСТ) 17(3,6) 7(1,5%) 24(3,1)

Проведенные морфологические исследования, применение специальных приемов, выработка определенного алгоритма выполнения ЭПСТ в различных вариантах позволили более чем в 2 раза (1,5% против 3,6%) снизить количество больных с острым панкреатитом после ЭПСТ, а летальность с 1% до 0,2%.

Ниже представлен разработанный нами алгоритм проведения ЭПСТ, позволяющий максимально снизить количество осложнений в виде острого панкреатита после ее проведения.

Вторым по частоте осложнением после ЭПСТ в изученном нами материале были кровотечения, сведения о частоте которых приведены в табл. 2.

Таблица 2

Характеристика кровотечений после ЭПСТ

Вид осложнений I группа II группа

К-во больных К-во кровотечений (%) Умерло (%) К-во больных К-во кровотечений (%) Умерло (%)

Механическая желтуха 227 2(0,9) 1 (0,44) 351 2(0,6) -

Холангит 24 3(12,5) 1 (4,1) 45 1 (2,2) 1 (2,2)

Билиарный панкреатит 19 - 32 - -

Бессимптомное течение 20 - - 41 - -

Всего 300 5(1,6) 2 (0,6) 469 3 (0,6) 1 (0,2)

Как видно из представленных в таблице данных, кровотечения после ЭПСТ возникали у больных с механической желтухой, особенно с холанги-том. Не было кровотечений у больных с неосложненным холедохолитиазом. В целом же после ЭПСТ, выполненной у больных с механической желтухой, кровотечение возникло у 4 (0,7%), при холангите у 4 (5,8%).

Для выявления предпосылок возникновения кровотечений после ЭПСТ нами проведено гистотопографическое и гистологическое изучение сосудов, кровоснабжающих стенку сосочка.

Установлено, что структурными предпосылками возникновения кровотечений после ЭПСТ являются особенности строения интрамуральных кровеносных сосудов БСДК, расположенных в толще подслизистой основы двенадцатиперстной кишки (наружном соединительнотканном слое сосочка) и мышечно-железистого слоя стенки сосочка: относительно слабое развитие мышечно-эластических структур стенки артерий, их тонкостенность и относительно широкие просветы (индекс Керногана 0,12-0,15), слабая выраженность мышечных элементов в стенках вен наряду с внутрисфинктерным расположением последних. В венах БСДК адвентациальные структуры не выражены и стенки являются непосредственно связанными с окружающими соединительнотканными и мышечными элементами. При этом артериальные и венозные сосуды топографически расположены обособленно.

Слабая выраженность эласто-мышечных структур стенки артерий сосочка и значительная в сопоставлении с толщиной стенки ширина просветов яв-

ляются, вероятно, основой их слабых резистивных и контрактильных свойств, что предрасполагает к возникновению значимых кровотечений, особенно из более крупных проксимальных сосудов. Этим же может быть объяснена резистентность возникающих из них после ЭПСТ кровотечений к консервативной гемостатической терапии. Изменения структуры тканей стенки сосочка, динамика течения воспаления вследствие термической и механической травмы при ЭПСТ и поствоспалительного склероза могут менять условия функционирования сосудистого русла, в частности, его гемостатиче-ские возможности. Утрата части сфинктеров в результате папиллотомии является фактором, предрасполагающим к снижению вазоконстрикции, зиянию просветов артериальных и венозных сосудов и, соответственно, к увеличению вероятности и интенсивности постпапиллотомических кровотечений при повторных ЭПСТ. Данные предположения подтверждены нами при последующем изучении динамики репаративных процессов в стенке БСДК в различные сроки после первичных и повторных вмешательств.

Кровотечение осложнило ЭПСТ в 5 (1,6%) случаях у больных первой группы, причем на фоне механической желтухи, особенно холангита. С учетом данного обстоятельства у больных с выраженной желтухой (более 200 мкмоль/л) мы применяли гемостатическую терапию в до- и постоперационном периоде.

Другой причиной кровотечения может стать слишком большой по протяженности разрез при выполнении ЭПСТ. С этим мы столкнулись в 2-х случаях у больных первой группы.

Клинический анализ позволил прийти к заключению, что кровотечения после ЭПСТ возникают в следующих ситуациях.

1. Недостаточность факторов свертывания крови при печеночной недостаточности на фоне длительно существующей механической желтухи.

2. Травматизация краев папиллотомии при затрудненном отхождении конкрементов вследствие несоответствия размеров последнего размерам созданного соустья.

3. Избыточная длина разреза БСДК при попытке извлечения крупных конкрементов.

С учетом причин развития кровотечений после ЭПСТ у больных первой группы нами был разработан и внедрен алгоритм действий у больных с механической желтухой, холангитом, направленный на снижение количества кровотечений и летальности от них, представленный ниже.

На основании полученных результатов мы считаем, что, назобилиарное дренирование при холангите, являясь способом декомпрессии билиарного дерева и способствуя, таким образом, снижению токсемии и восстановлению функции печени, снижает вероятность возникновения кровотечений при выполнении последующих ЭПСТ.

Назобилиарное дренирование выполнено у 45 больных второй группы с холангитом и у 51 больного с выраженной механической желтухой. Лишь в 3-х случаях не удалось добиться адекватной декомпрессии билиарного дерева, и таким образом эффективность назобилиарного дренирования составила 95,7%.

Первоочередным мероприятием при лечении выраженной механической желтухи, холангита мы считаем проведение профилактической терапии, направленной на повышение и стабилизацию гемокоагуляционных свойств крови, улучшение функций печеночных клеток.

Вторым фактором является применение «неполной» ЭПСТ у таких больных. С одной стороны, она достаточной безопасна в плане развития кровотечения из короткого разреза, с другой стороны, такая ЭПСТ позволяет не только свободно провести назобилиарный зонд, но и зафиксировать его дополнительно по линии разреза.

Во второй группе больных мы столкнулись с проблемой кровотечений при повторных ЭПСТ у больных, ранее переносивших оперативные вмешательства на БСДК.

С целью профилактики кровотечений у больных, перенесших ранее вмешательство на БСДК, мы используем следующий прием. После канюляции па-

пиллотомического отверстия серединой режущей струны при натяжении последней мы пытаемся «приподнять» верхнюю стенку двенадцатиперстной кишки в зоне предполагаемого разреза. Если имеется значительное сопротивление, что свидетельствует о ригидности стенки, ее склерозировании, то обширные папиллотомии в этом случае сопряжены с высоким риском кровотечений. С учетом того обстоятельства, что после вмешательств на БСДК холедохолитиаз чаще рецидивный, а конкременты мягкой консистенции, такие больные в обширных папиллотомиях не нуждаются. Дозированная ЭПСТ с последующей литоэкстракцией корзинкой Дормиа является безопасной в плане развития кровотечений и адекватной для литоэкстракции конкрементов.

С учетом явной роли изменений БСДК после предшествовавших вмешательств на нем в развитии осложнений при выполнении повторных операций, мы провели морфологическое исследование особенностей заживления папиллотомических разрезов в различные сроки. Использован материал 12 аутопсий (3 мужчины, 9 женщин в возрасте от 62 до 82 лет). В 1 случае непосредственной причиной смерти было кровотечение после папиллотомии, в 1 - холангиогенные абсцессы печени, в остальных смерть наступила от причин, непосредственно не связанных с вмешательствами на БСДК (инфаркты миокарда, тромбоэмболии легочных артерий, суицид). По срокам наблюдений материал представлен 7 случаями на 3-й сутки после первичной папиллотомии, 2 случаями на 7-е сутки, 1 случаем на 9-е сутки после первичной и 2-е после повторной папиллотомии, 1 — на 17-е сутки после первичной и 3-й после повторной папиллотомии, 1 - через 9 месяцев после ЭПСТ.

Патоморфологическая картина изменений БСДК в ранние сроки (3, 7, 9 суток) свидетельствует об относительной пролонгированности экссудативной фазы воспаления и более позднем формировании элементов грануляционной ткани, прежде всего, кровеносных сосудов в сравнении с типичной динамикой воспалительного процесса. Одним из основных факторов этого, вероятно, является среда дуоденального содержимого, содержащего агрессивные компоненты. Распространенный тромбоз артериальных сосудов, обусловленный коагулирующим действием папиллотомии, наряду с относительно слабым развитием сосудов грануляционной ткани к исходу первой недели после папиллотомии создают благоприятные условия для повторной операции в течение данного срока с небольшим риском возникновения клинически значимых кровотечений. Источником последних в большей степени могут быть кавернозно измененные вены. Преувеличенной, по нашему мнению, является опасность кровотечений из новообразованных сосудов грануляционной ткани.

На изученном материале нами также установлено, что отсутствует значимое дистантное действие диатермического тока на вирсунгов проток, так как не выявлены воспалительные изменения и повреждения структур его стенки, а также межпротоковой перегородки.

На ранних сроках после повторной папиллотомии в условиях, связанных с первичным вмешательством на БСДК, наблюдаются более выраженные воспалительные изменения (микрофото 1).

Микрофото 1 Некроз тканей стенки и выраженное воспаление в БСДК на 3-й сутки после повторной папиллотомии (первичная 17 суток назад), в канале ми-бибированные желчью некротические массы.

Данное обстоятельство имеет клиническое значение с точки зрения вероятности развития постпапиллотомических стенозов, так как выраженность поствоспалительного фиброза прямо коррелирует с выраженностью воспалительной реакции. В связи с этим представляется оправданным выполнение максимально возможных по протяженности папиллотомии при первичных вмешательствах, рассчитанных на полную санацию билиарного дерева и ликвидацию билиарной гипертензии. Этапные папиллотомии следует, видимо, считать оправданными у пациентов с выраженной степенью механической желтухи, холангитом, поскольку они отличаются высоким риском ахоличе-ских кровотечений, что вынуждает нас применять назобилиарное дренирование после «ограниченной» ЭПСТ. В связи с особенностями интрамурального кровеносного русла БСДК риск клинически значимых кровотечений при небольшой длине папиллотомического разреза (3-4 мм), достаточного для проведения назобилиарного зонда, практически сводится к нулю.

На сроке 9 месяцев после ЭПСТ патогистологически выявлены полное разрушение складок-клапанов слизистой оболочки, значительная атрофия желез и сфинктерных элементов стенки сосочка, преобладание фиброзирова-ния и слабо выраженная мелкоочаговая лимфоидная инфильтрация. Деэпите-лизированные поверхности папиллотомического канала, особенно в мелких отлогих участках поверхностей, покрыты зернистыми, хлопьевидными и за-

мазкообразными частицами компонентов желчи (микрофото 2). Данная особенность структуры папиллотомического канала представляется клинически значимой с точки зрения возможностей рецидивного холелитиаза после па-пиллотомий, поскольку откладывающиеся преципитаты из компонентов желчи, не стабилизированные вырабатываемой в норме эпителием и железами желчных путей слизью, могут служить «центрами нуклеации» рецидивных камней.

Микрофото 2. Микролиты на рубцово измененных стенках папиллотомического канала через 9 месяцев после ЭПСТ.

Кровеносные сосуды диаметром 0,2 - 0,3 мм в толще тканей папиллото-мического канала с деформированными склерозированными стенками, явлениями продуктивного васкулита, зияющими просветами (микрофото 3).

ЖЯГЗ?

Микрофото 3. Склерозированные зияющие кровеносные сосуды в стенке папиллотомического канала (9 месяцев после ЭПСТ).

Наши клинические наблюдения также показывают, что в результате фиброзных изменений отмечается «подтягивание» орального угла папиллотомиче-ского разреза вверх, с приближением его к поперечной складке, иногда с уходом под нее. С учетом расположения в проекции поперечной складки крупных интрамуральных артерий постпапиллотомический фиброз и связанные с ним изменения топографии структур в области впадения протоков в двенадцатиперстную кишку значительно повышают риск кровотечений после повторных па-пиллотомий в позднем периоде в сравнении с первичной ЭПСТ.

Предложенный алгоритм действий по профилактике постпапиллотоми-ческих кровотечений и изменение лечебной тактики при них позволили в совокупности снизить летальность от них до 0,2%.

Имея опыт 769 папиллотомий, мы столкнулись в 2-х случаях с ретродуоденальной перфорацией, как осложнением после ЭПСТ, что составило 0,26%.

Изучение механизмов развития и клинического течения ретродуоде-нальных перфораций позволило разделить последние на проксимальные и дистальные.

Дистальные перфорации (рис. 2-А), возникающие вследствие расхождения стенок общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки при ЭПСТ за пределами интрамуральной части БСДК, отличаются агрессивным клиническим течением. В этом случае процесс распространения кишечного содержимого изначально имеет необратимый и аутокаталитический характер. Поэтому лечебная тактика по отношению к таким перфорациям должна заключаться в ранней диагностике и оперировании с широким вскрытием за-брюшинной клетчатки справа.

Рис 2. Варианты ретродуоденальных перфораций А - дистальная, Б - проксимальная

А

Б

При проксимальных перфорациях (рис. 2-Б) забрюшинно попадает желчь и, поскольку последняя менее агрессивна по отношению к окружающим тканям, перфорации такого типа протекают более доброкачественно, имеют склонность к отграничению (рис. 3) и могут быть вылечены консервативно (назобилиарное дренирование, массивные дозы антибиотиков, при необходимости - пункционное лечение).

Рис 3 УЗ-картина отграниченного скопления жидкости (стрелка) при проксимальной перфорации ОЖП после ЭПСТ.

В период с 1985 по 1995 г. включительно в условиях гепатологического центра БОКБ было прооперировано 1828 больных с различными формами желчнокаменной болезни. Из них у 1468 (80,3) пациентов выполнена холеци-стэктомии в различных вариантах; у 331 (18,1%) дополнительно производилось вмешательство на протоковой системе. 29 (1,6%) пациентов оперированы по поводу различных нарушений желчеоттока доброкачественного генеза в различные сроки после произведенной холецистэктомии.

Данные о количестве выполненных оперативных пособий для ликвидации различных осложнений ЖКБ и летальности при их выполнении представлены в табл. 3.

Таблица 3

Виды оперативных вмешательств, выполненных при лечении желчнокаменной болезни с 1985 по 1995 г.

Виды операции Острый холецистит Хронический холецистит Резидуальный холедохолитиаз Итого

Опер Умерло Опер Умерло Опер Умерло Опер Умерло

] 2 3 4 5 6 7 8 9

Холецисг-эктомия (ХЭ) 246 19 10 1222 Л - - 1468 21(14)

ХЭ+операции на БСДК 1 160 12 - - 179 13(7,2)

Продолжение табл 3

! I 2 ; 3 4 5 6 ! 7 ! 8 ; 9

Х>ч>лераши ! 23 на протоках 1 (кроме БСДК) | 3 129 12 - , 152 ) 15(9 8) ! 1

Операции на БСДК _ , 18 ■ 1 18 1(5 5)

Операции на вне- печеночных жетчных протоках (кроме БСДК) ; И 11

Всего 288 14 1 1511 35 29 1 1828 50(2,7)

Представление о характере оперативных вмешательств у больных различных возрастных групп дает ниже представленный график 1.

График 1

Соотношение операций, выполненных у больных I группы

Если в промежутке от 20 до 60 лет соотношение холецистэктомий и операций на желчных протоках приблизительно равно, то после 60 лет видно явное преобладание осложненных форм ЖКБ, что делает актуальным вопрос максимального применения малоинвазивных технологий.

Во II группе больных изменилось соотношение операций, проводимых по поводу желчнокаменной болезни, за счет увеличения количества вмешательств на внепеченочных желчных путях. Это отражает график 2.

У 360 больных (19,7%) I группы мы столкнулись с холедохолитиазом как основным поражением гепатобилиарной системы. С целью более полной клинической оценки результатов лечения этих больных мы разделили на 4 группы:

1) 49 пациентов у которых основным проявлением холангиолитиаза был гнойный холангит в сочетании с механической желтухой:

2) 216 больных с механической желтухой различной степени выраженности;

3) 33 больных с острым билиарным панкреатитом при ущемлении конкремента в БСДК;

4) 62 пациента, у которых отсутствовали явления механической желтухи до операции.

В целом же у этих больных отмечается достоверно больший возраст, чем в среднем по группе (60,3 и 50,5 соответственно).

В связи с бурным прогрессированием осложнений холангита в виде хо-лангиогенного сепсиса, печеночно-почечной и сердечно-сосудистой недостаточности операции у больных I группы производились по экстренным показаниям в течение первых двух суток от момента поступления.

У 12 больных наряду с холедохолитотомией с целью декомпрессии желчных путей была произведена ТДПСП (5) или ЛПСП (7). Из них один пациент умер от печеночно-почечной недостаточности; один - от прогрессирующего панкреонекроза, забрюшинной флегмоны.

В 37 случаях производилась холедохолитотомия с наружным дренированием желчных путей. Умерло 6 больных от прогрессирующей печеночно-почечной недостаточности, протекающей у 2-х на фоне билиарного цирроза печени, а у 1 - с образованием холангиогенных абсцессов печени (больному производилась релапаротомия по поводу эвентрации).

В совокупности же летальность после открытых операций в условиях холангита не зависит от способа декомпрессии (вмешательство на БДС или без него) и составила 16,3%.

Совершенно иначе выглядят результаты операций на желчных протоках и БСДК у 216 больных с механической желтухой без клинических признаков острого гнойного холангита. Летальность при этих операциях соста-

вила 4,6% (10 больных), что практически соответствует таковой после холе-цистэктомий, выполненных при деструктивном холецистите.

В 33 случаях мы столкнулись с острым билиарным панкреатитом, как следствием ущемления камня в БСДК. Хирургическая тактика строилась по принципу экстренной декомпрессии ОЖП и ГППЖ путем прямых вмешательств на БСДК. Было выполнено наряду с холецистэктомией 22 ТДПСП и 11 ЛПСП, дополненных в 14 случаях холедохолитотомией. Панкреонекроз явился причиной смерти у 4 больных в течение ближайших суток после операции на фоне прогрессирующего циркуляторно-токсического шока и развития острой полиорганной недостаточности.

В одном случае смерть больного наступила вследствие прогрессирования острой печеночно-почечной недостаточности на фоне билиарного цирроза печени и декомпенсированного сахарного диабета.

При крупноочаговом, субтотальном панкреонекрозе производилась омен-тобурсостомия в верхнем этаже брюшной полости, позволяющая производить последующие некрсеквестрэктомии, санацию парапанкреатической клетчатки.

Подобная тактика была успешно применена в 5 случаях.

Более детально анализ операций на желчных протоках у больных I группы представлен в табл. 4.

Таблица 4

Результаты операций на внепеченочных протоках при осложненной ЖКБ у больных I группы

Вид операции (умерло, абс) Итого

Осложнения ТДПС П ЛПСП ХЛТ ХЭ + ХЛТ + ХДА ХДА ХЛТ+ ХДА Опер, больных Умерло (%)

Гнойный 5(1) 7(1) 37(6) - - - 49 8(16,3)

холангит

Острый билиарный 22(4) 11(1) 33 5(15,1)

панкреатит

Механиче- 12(4) 102 9(2) 51(3) 37(1) 5 216 10(4,6)

ская жел-

туха

Бессим- 7(2) 31 2 11(2) 5(1) 6 62 5(2,3)

птомное

течение

Всего 46(11) 151(2) 48(8) 62(5) 42(2) 11 360 28(7,7)

Летальность после вмешательств на желчных протоках составила у больных I группы 7,7%.

Во II группе значительно, по сравнению с I группой, выросло количество больных с холедохолитиазом и его осложнениями (34,1% по сравнению

с 19,7%). Ниже приведены данные о количестве осложнений и операциях, произведенных у больных II группы.

Операции, произведенные по поводу осложнений холедохолитиаза у больных II группы, приведены в табл. 5.

Таблица 5

Осложнения холедохолитиаза и операции, выполненные у больных II группы

Осложнения Вид операции, кол-во (умерло) Итого (умерло)

ТДПСП ЭПСТ ЭПСТ+ вмешательства на проток хлт ХЭ+ ХЛГ+ ХДА ХЭ+ ХДА ХЛТ+ ХДА

Механическая желту ча 5(0) 537(5) 41(1) 16(3) 6(1) 22(2) 1 ; 6(0) . 633(12) <

Острый гнойный холан-гит 1 1 7(3) 1 56(3) I 12(2) 1 | 8(7) -(-) -(-) ' 84(15)

Острый билнар- ный панкреатит 1(1) 51(0) -(-) 1 1 -(-) | -И I -(-) . 520)

Ьессим- | птомиое I 2(1) течение ! 48(0) 23(0) 11(0) ' 1(0) 1 8(0) 1 93(1)

Всего ; 15(5) ; 692(8) 77(3) 24(10) I 17(1) | 23(2) 14(0) ! 862(29)

Из 862 вмешательств на желчных протоках ЭПСТ выполнена в 769 случаях (89,2%). У большинства пациентов диагностированы различные осложнения ЖКБ. Лечение таких больных базируется на принципах неотложной декомпрессии желчных путей, которая должна производиться в первые 4 часа от поступления больного в стационар, а при билиарном панкреатите -до 1 часа. На этом коротком диагностическом этапе не только устанавливали показания к хирургическому лечению, но и осуществляли выбор метода операции. Предельное сокращение диагностической программы но времени, выделение больных с острой блокадой терминального отдела холедоха позволили у 51 больного с ущемленным камнем БСДК полностью купировать явление панкреатита после ЭПСТ.

Операции в основном выполняются после купирования механической желтухи. В наших наблюдениях после ЭПСТ выполнено 347 холецистэкто-мий (из них 300 - лапароскопические) в различные сроки после ЭПСТ, при

этом «прямые» вмешательства в большинстве своем были выполнены в период освоения лапароскопических методик.

Удалось значительно уменьшить процент использования традиционных операций за счет применения малоинвазивных методик, при этом расширяются возрастные рамки больных, которым раньше отказывали в операции из-за сопутствующей патологии.

Преимущества двухэтапного метода лечения больных с осложненным холедохолитиазом очевидны:

1. У пожилых больных и при высокой степени механической желтухи ЭПСТ служит лучшим методом ликвидации осложнений, позволяющим существенно снизить летальность. Последняя (1.04%) даже ниже таковой при выполнении «прямых» холецистэктомий.

2. При ущемлении конкремента в БСДК на настоящий момент нет альтернативы ЭПСТ как самого эффективного, быстрого и безопасного метода, позволяющего предупредить развитие панкреонекроза за счет мгновенной декомпрессии как билиарного, так и панкреатического дерева.

3. При невозможности полной санации билиарного тракта в силу объективных причин ЭПСТ в сочетании с НБД позволяет проводить открытые вмешательства в плановом порядке, без явлений желтухи, холангита, панкреатита. Лапаротомные доступы при осложненном холедохолитиазе мы в настоящее время рассматриваем как вынужденные вследствие безуспешности или невозможности выполнения ЭПСТ.

Эндоскопическая папиллотомия в большинстве случаев (698) выполнялась в ургентном порядке. Показаниями к неотложной ЭПСТ мы считали блокаду дистального отдела холедоха, вызванную вколоченным камнем БСДК (51), механическую желтуху (578), холангит (69)

В начальный период освоения ЭПСТ мы использовали многоэтапные вмешательства из-за боязни возникновения кровотечений. Двух-, трехэтап-ные ЭПСТ выполнены у 36 больных. В дальнейшем, по мере накопления опыта и проведя морфологические исследования, мы отказались от многоэтапных папиллотомий, т.к. риск кровотечений при их выполнении не ниже; кроме того, выполнение ЭПСТ, не соответствующей диаметру конкремента, чревато вклинению последнего с развитием холангита. При спонтанном «рождении» конкремента в 2-х случаях мы столкнулись с кровотечением из разрыва линии разреза. С учетом вышеперечисленного и того, что каждая последующая этапная ЭПСТ может нести в себе угрозу потенциально опасных в плане развития как специфических, так и неспецифических осложнений, мы отказались от выполнения этапных ЭПСТ и прибегаем к ним только в случае установления назобилиарного дренажа.

С околососочковыми дивертикулами при холедохолитиазе мы столкнулись у 55 больных (7,2)%. В зависимости от взаимотношения БСДК и дивертикула мы разделяем их на парафателлярные, когда БСДК располагается по краю дивертикула, при этом его устье и дистальая часть лежат вне дивертикула, и перифателлярные - когда БСДК полностью (или большей частью) находится в дивертикуле. Отдельно мы выделяли случаи расположения БСДК на перегородке между двумя дивертикулами. Размеры устья дивертикула варьировали от 7 до 23-25 мм. В большинстве наблюдений БСДК располагался парафателлярно (37); при перифателлярном расположении (14) БСДК в 9 случаях распологался на дне, в 3 - в области тела, в 2-х - шейки. Результаты дуоденоскопии представлены в табл. 6.

У 39 из 55 больных с дивертикулами БДК были осложнения холедохо-литиаза в виде механической желтухи — 32; холангита - 6; острого билиарно-го панкреатита - 1. Осложнений со стороны самих дивертикулов, таких как перфорация, кровотечение, изъязвление, не было.

Таблица 6

Распределение больных в зависимости от вида околососочкового дивертикула

Расположение Количество больных

дивертикула Абс. %

I. Парафателлярные дивертикулы 37 67,3

II. Перифателлярные дивертикулы с

расположением БСДК

-надне 9 16,4

- в области тела 3 5,4

- в области шейки 2 3,6

III. БСДК на перегородке между ди- 4 7,3

вертикулами

Итого 55 100

С учетом особенностей выполнения РХПГ и ЭПСТ, а также тактических вопросов лечения, мы сочли необходимым разделить перифателлярные дивертикулы на 4 группы, в зависимости от залегания дистальной части хо-ледоха и устья БСДК.

1. Устье БСДК расположено на латеральной или медиальной стенке дивертикула, а проксимальная часть уходит за его просвет (4 случая).

2. БСДК полностью расположен на дне дивертикула, при этом интра-муральный отдел его представлен только стенкой дивертикула, уходя сразу в толщу поджелудочной железы.

3. БСДК расположен на нижней стенке дивертикула, интрамуральная часть проходит по дну (снимок 7).

4. Устье БСДК расположено на верхней стенке дивертикула, при этом сам БСДК очень короткий и непосредственно открывается в дивертикул.

Снимок 7 Холангиограмма при околососочковом дивертикуле

Катетеризация БСДК с целью РХПГ и ЭПСТ выполняется стандартным способом, при этом наибольшие затруднения возникают в случаях расположения БСДК на дне дивертикула. При этом его устье проецируется вниз, на нижнюю стенку дивертикула, и при достаточной глубине последнего ввести катетер просто невозможно. Из 14 больных с перифателлярными дивертикулами в 3-х случаях не удалось канюлировать БСДК (2 у больных 2-й группы и 1 - 3-й).

ЭПСТ выполнена у всех больных с парафателлярными дивертикулами и с БСДК, расположенным на перегородке между дивертикулами.

Что же касается возможности и целесообразности выполнения ЭПСТ при перифателлярном дивертикуле, мы руководствуемся следующими соображениями.

Достаточно большую (до 0,8 - 1 см) ЭПСТ без риска забрюшиных осложнений возможно произвести при типах дивертикулов.

Без осложнений удалось ЭПСТ у 4 пациентов с БСДК в дивертикуле I типа и 2-х - IV типа. Но 4 из них в дальнейшем были успешно прооперированы из-за крупного (>! см) холедохолитиаза - желчеотводящие анастомозы не накладывались, проходимость полностью восстановлена.

Что же касается выполнения ЭПСТ при БСДК, расположенном в дивертикулах II и III типа, то создать достаточного размера соустье без забрю-шинных осложнений, на наш взгляд, не удастся ввиду очень короткого ин-трамурального отдела (толщина стенки дивертикула). ЭПСТ в пределах внутридивертикулярной части сосочка эффективна для отхождения конкре-

ментов ё до 3 мм. В связи с этим при 5 удачных канюляциях в 2 случаях мы выполнили ЭПСТ с целью проведения назобилиарного дренажа при выраженной механической желтухе. Всех больных в последующем оперировали с наложением ХДА, поскольку при контрольной холеграфии оставались явления билиарной гипертензии (в т.ч. и у больных с ЭПСТ). Аналогичные данные приводит Ю.Г. Старков (2000), обнаруживший при перифателлярных дивертикулах в 100% стенозы БСДК, в 80% - стриктуры терминального отдела холедоха.

Успешной была ЭПСТ в 16 случаях при парафателлярном расположении дивертикула и на перегородке между дивертикулами - удалось добиться полной ликвидации билиарной гипертензии. В остальных случаях (25) больные прооперированы с крупным холедохолитиазом.

Возможности ЭПСТ в разрешении холедохолитиаза при различных околососочковых дивертикулах представлены в табл. 7.

Таблица 7

Возможности эндоскопического лечения холедохолитиаза при околососочковых дивертикулах

Топографи- Варианты эндоскопического лечения

ческие Общее Безуспешно из- Недостаточность Не удалось

взаимоот- число санация за размеров кон- размеров папил- произвести

ношения боль- кремента лотомий ЭПСТ

дивертикула и БСДК ных Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Парафател- 37 12 32,4 25 67,6

лярныи ди-

вертикул

БСДК на 4 4 100

перегородке

между дву-

мя диверти-

кулами

Расположе- 4 1 25 3 75

ние БСДК

по I типу

Расположе- 5 3 60 2 40

ние БСДК

по 11 типу

Расположе- 3 2 66,6 1 33

ние БСДК 4

по Ш типу

Расположе- 2 1 50 1 50

ние БСДК

по IV типу

Всего боль- 55 18 32,7 29 52,7 5 9,1 3 5,5

ных

Несмотря на то, что при околососочковых дивертикулах удалось выполнить ЭПСТ в большинстве случаев (52), все же окончательным пособием она стала только у 18 (32,7%) больных. 29 пациентов оперированы из-за не-

адекватности соустья для отхождения конкрементов, а в 5 случаях диаметр папиллотомического отверстия не обеспечивал ликвидацию билиарной ги-пертензии.

Столь высокий процент «прямых» операций вполне объясним, т.к. дивертикулы, сдавливая терминальный отдел общего желчного и панкреатических протоков, приводят к развитию «дивертикулярного стеноза» с последующим формированием рубцовых стриктур последних. Процесс этот достаточно длительный, на почве хронической билиарной гипертензии в условиях инфицирования желчи из-за неполноценной работы сфинктерного аппарата формируются крупные конкременты, что препятствует полноценной санации желчных путей при выполнении ЭПСТ.

Было выполнено 15 трансдуоденальных вмешательств на БСДК, в условиях холангита, билиарного панкреатита. В послеоперационном периоде 2-е больных умерли от печеночно-почечной недостаточности (с формированием абсцессов печени), трое умерло после релапаротомии по поводу желчного перитонита (2) и тромбоза верхнебрыжеечной артерии (1).

В зависимости от способа устранения холедохолитиаза мы разделили больных на 5 групп.

Механическая желтуха различной степени выраженности послужила основанием для оперативного вмешательства у 633 (73,4%) пациентов. В большинстве случаев (537) удалось купировать ее после ЭПСТ, при этом умерло 5 больных: 1 - от кровотечения, 4 — вследствие прогрессирующей печеночно-почечной недостаточности. Совершенно по-другому выглядят на этом фоне результаты традиционных вмешательств у больных, которым эндоскопическое вмешательство не дало желаемых результатов (41) или было технически невыполнимо вследствие крупных конкрементов, деформаций ДПК, наличия дивертикулов, при синдроме Мириззи, после резекций желудка по Б-П.

Таблица 8

Варианты лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом

Варианты Операции Число больных Летальность

Абс. число % Абс.число %

I 2 3 4 5 6

I. Прямые I. хэ+тдпсп 3 0,3 1 0,1

вмешатель- 2. ХЭ+ХЛТ+ 7 0,8 3 0,3

ства на тдпсп

БСДК 3. ХЭ+ХЛТН ХДА+ТД псп 1 0,1

4 ХЛТ+ТДПСП 2 0,2 1 0,1

5. ТДПСП 2 0,2 - -

Продолжение табл. 8

1 2 3 4 5 6

П. ЭПСТ+ 1. ХЭ+ХЛТ+ЭПСТ 56 6,6 2 0,2

вмешатель- 2. ХЭ+ХДА+ЭПСТ 21 2,4 1 0,1

ства на про-

токах

III. ЭПСТ+ 1. ЭПСТ+ХЭ 47 5,5 - -

холецистэк- 2. ЭПСТ+ВЛХЭ 300 34,8 - -

томия

IV. ЭПСТ 1. ЭПСТ при рецидивном и резиду-альном холедохоли-тиазе 161 18,7 1 0,1

2. ЭПСТ при проти- 66 7,7 4 0,5

вопоказаниях к по-

ледующему опера-

тивному лечению.

3. ЭПСТ как I этап. 118 13,7 3 0,3

V. «Прямые» 1.ХЭ+ХЛТ 24 ,8 2, 10 1,1

вмешатель- 2. ХЭ+ХЛТ+ХДА 17 1,9 1 0,1

ства на про- 3. ХЭ+ХДА 23 2,7 2 0,2

токах (кроме 4. ХЛТ+ХДА 14 1,6 - -

БСДК)

Итого 862 100 29 3,3

Весьма эффективна ЭПСТ в лечении гнойного холангита. Широкое применение назобилиарного дренирования с последующей санацией желчных протоков позволило снизить летальность до 5,3%. На этом фоне неутешительными выглядят результаты традиционных операций как у больных I, так и II групп. Конечно же, надо учитывать и то, что операции при гнойном холангите мы рассматриваем как вынужденные и прибегаем к ним только после полной невозможности декомпрессии желчного дерева малоинвазив-ными методами.

В целом же у больных II группы сочетанное применение традиционных и малоинвазивных технологий позволило существенно (до 3,3%) снизить летальность при различных формах холедохолитиаза (по сравнению с 7,7% в I группе).

Была проведена работа и по снижению летальности после ЭПСТ от специфических осложнений. И если на 300 папиллотомий, выполненных до 2000 г., пришлось 24 осложнения и 6 умерших (2%), то при выполнении 469 ЭПСТ в последующем умерло 2 больных (0,4%).

В последние 2 года с целью увеличения количества успешных ЭПСТ мы внедрили и используем методы антеградной (6 случаев) и атипичной

ЭПСТ (42 случая). У 2-х пациентов возникли осложнения в виде острого панкреатита и кровотечения, которые удалось купировать консервативно.

Заканчивая обсуждение проблемы улучшения результатов хирургического лечения острых осложнений ЖКБ, следует отметить следующие моменты и трактовать их как рекомендательные:

1. Основой улучшения результатов лечения ЖКБ является выделение группы больных с холедохолитиазом, для ликвидации которого требуется неотложное (в течение ближайших 4-х часов) оперативное лечение;

2. Необходимо в большинстве случаев добиваться разрешения холедо-холитиаза эндоскопически, при этом «открытые» операции должны рассматриваться как вынужденные вмешательства. Путь повышения процента успешных ЭПСТ мы видим во внедрении антеградной и атипичной (послойной) ЭПСТ в практику вмешательств на БСДК;

3. В тех случаях, когда после ЭПСТ не удается ликвидировать холедохо-литиаз (крупный конкремент, синдром Мириззи, протяженный стеноз дисталь-ного отдела холедоха), следует добиться полной ликвидации явления механической желтухи, холангита путем применения назобилиарного дренирования. «Открытые» операции при отсутствии желтухи сопровождаются значительно меньшей летальностью но сравнению с вмешательствами на высоте желтухи.

4. «Прямые» вмешательства при осложненном холедохолитиазе должны быть минимальными по объему, по возможности все операции на БСДК следует перенести на послеоперационный период для выполнения их эндоскопическим путем.

Эндоскопические вмешательства на БСДК при условии соблюдения всех мер профилактики и лечения специфических осложнений значительно снижают процент летальности при холедохолитиазе (до 0,3 — 0,4 %).

Полученные нами клинико-морфологические дачные, анализ и коррекция лечебно-диагностической тактики при осложненной ЖКБ, использование предложенных профилактических мер и алгоритмов позволили снизить частоту осложнений и общую летальность при ЭПСТ в 4 и 5 раз соответственно.

ВЫВОДЫ

1. Структурные особенности БСДК являются одной из основ дифференцированного подхода к лечению больных с осложненной желчнокаменной болезнью. Внешнее строение сосочка, характеризуемое как цилиндрическая, коническая и точечная формы, зависит от возрастной инволюции его структур, патологических изменений при желчнокаменной болезни и их сочетания. Мышечные структуры БСДК подвержены возрастной инволюции после 60 лет, темп которой увеличивается при наличии желчнокаменной болезни.

2. Расстояние от устья БСДК до дистального отдела панкреатической части общего желчного протока и длина сфинктерного аппарата наибольшие при цилиндрической форме (14,9+2,8 мм и 7,20+0,14 мм соответственно), наименьшие при точечной (7,4+1,5 мм и 4,79+0,19 мм соответственно).

3. Общая длина папиллотомического разреза определяется формой БСДК и складывается из протяженности видимой части сосочка, зависящей от его формы, и длины интрамуральной части, определяющей истинный размер папиллотомии. Последний является относительно постоянным и не зависит от формы сосочка.

4. Структурными предпосылками возникновения кровотечений после ЭПСТ являются особенности строения интрамуральных кровеносных сосудов БСДК: относительно слабое развитие мышечно-эластических структур стенки артерий, их тонкостенность и относительно широкие просветы (индекс Керногана 0,12-0,15), слабая выраженность мышечных элементов в стенках вен наряду с их внутрисфинктерным расположением.

5. Кровотечения при ЭПСТ целесообразно дифференцировать на связанные с острой печеночной недостаточностью (холемические) и обусловленные пересечением крупных сосудов в толще стенки БСДК, что требует различной лечебной тактики: экстренное оперативное вмешательство при пересечении крупных сосудов и интенсивная гемостатическая терапия при хо-лемических кровотечениях.

6. Заживление папиллотомических ран отличается отсроченностью фазы организации раневого процесса, что обусловливает невысокий риск возникновения кровотечений при повторных ЭПСТ в связи со слабым развитием кровеносных сосудов грануляционной ткани. Риск возникновения кровотечений при повторной ЭПСТ в позднем периоде возрастает вследствие вовлечения сосудов БСДК в соединительнотканный рубец, деформации и изменения топографии компонентов стенки рассеченного сосочка.

7. Развивающиеся при коагуляционном воздействии папиллотомии повреждения эпителиальных структур БСДК, относительная пролонгирован-ность раневого процесса и отсутствие полной эпителизации в позднем периоде могут являться основой образования рецидивных камней желчного протока вследствие отложений компонентов желчи (инкрустации) на раневых поверхностях.

8. Разделение ретродуоденальных перфораций на проксимальные и дистальные необходимо для осуществления рациональной лечебной тактики в случае их возникновения: при проксимальных предпочтительным является консервативное лечение, при дистальных - экстренная операция.

9. Возникновение острого панкреатита как осложнения папиллотомии не связано с дистантным термическим воздействием папиллотома. Острый панкреатит развивается как следствие прямого повреждения панкреатическо-

го протока папиллотомом, коагуляцией или введением в проток контрастного вещества с развитием внутрипротоковой гипертензии. В данных ситуациях показана папиллотомия с декомпрессивной целью.

10. Клинико-морфологическое обоснование индивидуализации лечебной тактики, учет динамики изменений БСДК при различных клинических вариантах осложненной желчнокаменной болезни и после предшествующих вмешательств на нем, использование разработанных клинических алгоритмов профилактики основных осложнение ЭПСТ, применение дифференцированного подхода в лечении их разных вариантов позволили снизить частоту осложнений после ЭПСТ с 8,0 до 2,1%, а общую летальность с 2,0 до 0,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Планирование типов вмешательств на БСДК должно осуществляться с учетом как его внешней формы, так и топографо-анатомических взаимоотношений в околососочковой зоне.

2. Протяженность папиллотомии необходимо рассчитывать исходя из протяженности видимой и интрамуральной части сосочка. Соответственно длина ЭПСТ наименьшая при точечной форме БСДК, являющейся, как правило, следствием атрофических процессов, и наибольшая - при цилиндрической, чаще обусловленной гиперпластическими изменениями его структуры.

3. С целью профилактики кровотечений после ЭПСТ необходимо избегать больших разрезов при выраженной механической желтухе; декомпрессия билиарного дерева в этих случаях осуществляется путем назобили-арного дренирования. Особенности строения как артерий, так и вен БСДК обусловливают активную хирургическую тактику при кровотечениях после ЭПСТ в случае пересечения крупных сосудов.

4. Повторные вмешательства на БСДК в ранние сроки не опаснее первичных ЭПСТ по риску кровотечения. В более поздние сроки (3-4 месяца) необходимо учитывать изменения БСДК вследствие рубцевания и ограничивать длину папиллотомии для профилактики возможного кровотечения из крупных артерий, подтянутых к устью предыдущей ЭПСТ.

5. Профилактика рестенозов БСДК после ЭПСТ должна основываться на выполнении первичного вмешательства в полном объеме, с учетом возможности возникновения осложнений. Малые, этапные ЭПСТ, сопровождаясь более выраженными воспалительными явлениями, предопределяют большую степень последующего рубцевания.

6. Ранние рецидивы камнеобразования после ЭПСТ могут быть обусловлены очагами микролитиаза на деэпителизированных поверхностях па-

пиллотомического разреза. В этих случаях следует избегать повторных ЭПСТ, прибегая к внутрипротоковому разрушению мягких камней.

7. При возникновении ретродуоденальной перфорации после ЭПСТ необходимо определить по совокупности признаков ее вид - в зависимости от этого следует выбирать лечебную тактику.

8. С целью профилактики острого панкреатита после ЭПСТ необходимо учитывать взаимоотношения терминального отдела холедоха и вирсун-гова протока при различных формах БСДК. Трудности канюляции, неоднократное попадание папиллотома в ГППЖ обусловливают необходимость выбора другого вида папиллотомии.

9. В условиях холангита причиной острого панкреатита может стать рефлюкс инфицированного содержимого в панкреатический проток при выполнении РХПГ вследствие повышения билиарного давления из-за отсутствия дренажа через БСДК. В данной ситуации при выполнении РХПГ следует вводить минимум контрастного вещества, необходимый для контроля правильного положения папиллотома с последующей декомпрессивной ЭПСТ. В случаях необходимости уточнения изменений желчных протоков последующая РХПГ должна выполняться при наличии свободного оттока содержимого через рассеченный БСДК.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Седов А.П., Парфенов И.П., Луценко В.Д. Хирургическое лечение осложненных форм хронического панкреатита // Актуальные проблемы панкреатитов и заболеваний внепеченочных желчных протоков. - Белгород, 1998. -С.41-46.

2. Седов А.П., Парфенов И.П., Луценко В.Д. Эндоскопическая цистогаст-ростомия как метод лечения ложных кист поджелудочной железы различной этиологии // Актуальные проблемы панкреатитов и заболеваний внепеченочных желчных протоков. - Белгород, 1998. -С.46-48.

3. Седов А.П., Парфенов И.П., Луценко В.Д. Оптимизация результатов хирургического лечения механической желтухи опухолевого генеза // Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний гепатопан-креатодуоденальной зоны. - Белгород, 2000. - С. 10-17.

4. Седов А.П., Парфенов И.П., Луценко В.Д. Эндоскопические гастроци-стоанастомозы в лечении кист поджелудочной железы // Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний гепатопанкреатодуоде-нальной зоны. - Белгород, 2000. — С.61-67.

5. Седов А.П., Парфенов И.П., Луценко В.Д. Эндоскопическая супрапа-пиллярная холедоходуоденостомия как метод декомпрессии желчных путей при раке большого дуоденального сосочка // Актуальные вопро-

сы хирургического лечения заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны. - Белгород, 2000. - С.76-78.

6. Седов А.П., Парфенов И.П., Луценко В.Д. Эндоскопические гастроци-стоанастомозы в лечении кист поджелудочной железы: Матер. Пленума правления ассоц. хирургов-гепатологов России и стран СНГ // Анналы хирургич. гепатол. - 2001. - С. 159-160.

7. Седов А.П., Парфенов И.П., Луценко В.Д. Роль эндоскопической суп-рапапиллярной холедоходуоденостомии в разрешении механической желтухи у больных с раком большого дуоденального сосочка: Матер. Пленума правления ассоц.хирургов-гепатологов России и стран СНГ // Анналы хирургич.гепатол. - 2001.-С.160-161.

8. Седов А.П., Парфенов И.П., Луценко В.Д. Эндоскопическая папилло-томия: ошибки и неудачи: Матер.Пленума правления ассоц.хирургов-гепатологов России и стран СНГ // Анналы хирургич. гепатол. - 2001. — С.162-163.

9. Седов А.П., Парфенов И.П., Луценко В.Д. Малоинвазивные методы хирургического лечения желчнокаменной болезни у лиц пожилого и старческого возраста // Научные ведомости БелГУ. - 2002. - №1(16). -С.205-206.

10.Седов А.П., Парфенов И.П., Луценко В.Д. Малоинвазивные методы хирургического лечения желчнокаменной болезни // Анналы хирургической гепатологии. - 2002. - Т.7. - №1. - С.150.

11.Седов А.П., Карпачев А.А., Луценко В.Д. Малоинвазивные технологии в лечении осложнений тяжелых форм острого панкреатита //Анналы хирургической гепатологии. - 2002. - Т.7. - №1. - С.225-226.

12.Луценко В.Д., Татьяненко Т.Н., Должиков А.А. Макроскопические особенности и микроструктура большого дуоденального сосочка // Тез. Общероссийской конференции «Проблемы морфологии». — Сочи, 2002. -С.43.

13.Луценко В.Д., Пушкарский В.В., Татьяненко Т.Н., Должиков А.А. Ци-томорфологическая характеристика желез большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2002. - Т.1.-№3. - С. 251-253.

14.Луценко В.Д., Пушкарский В.В., Татьяненко Т.Н., Должиков А.А. Морфология эндокриноцитов большого дуоденального сосочка при его гиперпластических изменениях // Тр. 67-й науч.сес. КГМУ и отд-ния мед-биолог, наук Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. — Курск, 2002. - 4.2.-С.61-62.

15.Луценко В.Д., Пушкарский В.В., Татьяненко Т.Н., Должиков А.А. Возрастная морфология большого сосочка двенадцатиперстной кишки в

аспекте эндоскопических вмешательств на нем //Актуальные проблемы образования и медицины. - Курск, 2002. - С.71-72.

16.Луценко В.Д., Пушкарский В.В., Татьяненко Т.Н., Должиков А.А. Морфология сфинктеров большого сосочка двенадцатиперстной кишки у человека и экспериментальных животных // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической морфологии. — Томск, 2002. -Вып.2.-С. 210-211.

17. Луценко В.Д., Пушкарский В.В., Татьяненко Т.Н., Должиков А.А. К клиническому значению гетеротопии ткани поджелудочной железы в большой сосочек двенадцатиперстной кишки // Сб. работ. 68-й итог, науч. сес. КГМУ и отд-ния мед-биолог, наук Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. - Курск, 2002. - 4.2. - С.381-382.

18.Должиков А.А., Мясников А.Д., Едемский А.И., Седов А.П., Луценко В.Д. Клиническая и сравнительная морфология большого сосочка двенадцатиперстной кишки. - Белгород, 2002. - 121 с.

19.Луценко В.Д., Седов А.П., Парфенов И.П. Эндоскопическое вскрытие постнекротических кист поджелудочной железы // Хирургия. — 2003. -№9.-С. 10-13.

20.Луценко В.Д., Пушкарский В.В., Татьяненко Т.Н., Должиков А.А. Кли-нико-морфологический анализ желчнокаменной болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2003.- №1. — С. 141.

21.Луценко В.Д., Пушкарский В.В., Татьяненко Т.Н., Должиков А.А. Желчнокаменная болезнь в структуре летальности и сопутствующих заболеваний // Курский науч.-практ. вест. «Человек и его здоровье». -

2003. - № 2. - С. 52-55.

22.Седов А.П., Луценко В.Д., Парфенов И.П. Опыт лечения больных желчнокаменной болезнью // Экспериментальна i клшчна медицина. -

2004. -№3._С.317-318.

23.Луценко В.Д., Должиков А.А. Эндоскопическая хирургия большого дуоденального сосочка - клинико-морфологические аспекты // Современные вопросы медицинской науки и практики: Сб. науч. тр. Региональной конф., посв. 100-летию со дня рождения засл. деятеля науки РСФСР, чл.-корр. АМН СССР, проф. Г.Е. Островерхова. - Курск, 2004. - С. 99-100.

24.Должиков А.А., Луценко В.Д. К спорным вопросам морфологии сфинктеров большого дуоденального сосочка // Современные вопросы медицинской науки и практики: Сб. науч. тр. Региональной конф., посв. 100-летию со дня рождения засл. деятеля науки РСФСР, чл.-корр. АМН СССР, проф. Г.Е. Островерхова. - Курск, 2004. - С. 205-206

25.Луценко В.Д., Куликовский В.Ф., Павлова Т.В., Татьяненко Т.Н. Панкреатит как осложнение папиллотомий - причины возникновения, меры профилактики // Успехи современного естествознания. — 2004. -№12.-С. 18-20.

26.Луценко В.Д., Куликовский В.Ф., Павлова Т.В., Татьяненко Т.Н., Должиков А.А. Патоморфологические особенности большого сосочка двенадцатиперстной кишки в различные сроки после первичных и повторных папиллотомий// Современные наукоемкие технологии. — 2004. - № 6 . - С. 17-20.

27.Луценко В.Д., Куликовский В.Ф., Павлова Т.В., Татьяненко Т.Н., Должиков А.А. Ретродуоденальные перфорации после папиллотомий -морфологическое обоснование лечебной тактики// Современные наукоемкие технологии. — 2004. — №6. - С. 21-24.

28.Луценко В.Д., Куликовский В.Ф., Павлова Т.В., Должиков А.А., Тать-яненко Т.Н. Структурные особенности кровеносных сосудов двенадцатиперстной кишки в аспекте риска кровотечений при эндоскопической папиллотомий // Фундаментальные исследования. - 2005. - №1. -С.9-11.

29.Луценко В.Д., Куликовский В.Ф., Павлова Т.В., Должиков А.А., Тать-яненко Т.Н. Структурные изменения большого сосочка двенадцатиперстной кишки после папиллотомий как одна из причин рецидивного хо-ледохолитиаза // Фундаментальные исследования. - 2005. - №1. -С.12-14.

30.Луценко В.Д., Седов А.П., Должиков А.А., Куликовский В.Ф., Парфенов И.П., Татьяненко Т.Н. Рецидивный холедохолитиаз как следствие изменений большого сосочка двенадцатиперстной кишки после папил-лотомий // Научные ведомости БелГУ. - 2005. - №1(19). - С.21-24.

31.Луценко В.Д., Седов А.П., Должиков А.А., Куликовский В.Ф., Парфенов И.П., Татьяненко Т.Н. Структурные предпосылки основных осложнений папиллотомий // Научные ведомости БелГУ. — 2005. -№i(19).-C.25-28.

32.Луценко В.Д., Седов А.П., Должиков А.А., Куликовский В.Ф., Парфенов И.П., Татьяненко Т.Н. Морфологические предпосылки различных вариантов клинического течения ретродуоденальных перфораций после папиллотомий // Научные ведомости БелГУ. - 2005. - №1(19). -С.29-32.

33.Луценко В.Д., Седов А.П., Должиков А.А., Куликовский В.Ф., Парфенов И.П., Татьяненко Т.Н. К вопросу о риске возникновения кровотечений при первичных и повторных папиллотомиях // Научные ведомости БелГУ. -2005. -№1(19). -С.33-35.

34.Луценко В.Д., Седов А.П., Должиков А.А., Куликовский В.Ф., Парфенов И.П., Татьяненко Т.Н. Особенности выполнения папиллотомий после предшествовавших вмешательств на большом дуоденальном сосочке (морфологическое обоснование) // Научные ведомости БелГУ. -2005.- №1(19). -С.36-38.

35.Луценко В.Д., Должиков А.А. Хирургическая анатомия большого дуоденального сосочка - 10-летний опыт эндоскопических вмешательств и морфологических исследований: Сб. научн.тр. к 70-летию КГМУ «Морфогенез и регенерация». - Курск, 2005. - С.28-31.

36.Луценко В.Д., Татьяненко Т.Н. Морфологические особенности венозного русла большого дуоденального сосочка и их прикладное значение: Сб. научн. тр. к 70-летию КГМУ «Морфогенез и регенерация». -Курск, 2005. -С.31-32.

37.Татьяненко Т.Н., Луценко В.Д. Панкреатит как осложнение папилло-томий: Сб. научн. тр. к 70-летию КГМУ «Морфогенез и регенерация». -Курск,2005.-С. 53-55.

38.Луценко В.Д., Татьяненко Т.Н., Должиков А.А. Патоморфологические изменения большого дуоденального сосочка после папиллотомий как одна из причин рецидивного холедохолитиаза: Сб. научн. тр. к 70-летию КГМУ «Морфогенез и регенерация». - Курск, 2005. -С.32-37.

39.Пушкарский В.В., Луценко В.Д. Гетеротопия ткани поджелудочной железы в большой дуоденальный сосочек и ее клиническое значение: Сб. научн. тр. к 70-летию КГМУ «Морфогенез и регенерация». — Курск, 2005.-С. 45-46.

40.Луценко В.Д., Пушкарский В.В., Татьяненко Т.Н. Роль возрастных изменений большого сосочка двенадцатиперстной кишки в определении тактики эндоскопических вмешательств при осложненной желчнокаменной болезни: Сб. научн. тр. к 70-летию КГМУ «Морфогенез и регенерация». - Курск, 2005. - С.37-40.

41.Должиков А.А., Луценко В.Д., Татьяненко Т.Н. Патоморфология большого сосочка двенадцатиперстной кишки в различные сроки после первичных и повторных папиллотомий // Курский науч.-практ.вест. «Человек и его здоровье». - 2004. - №4. - С.24-28.

42.Луценко В.Д., Татьяненко Т.Н., Должиков А.А. Варианты, клинико-морфологические особенности и структурные предпосылки ретродуо-денальных перфораций после эндоскопической папиллотомий // Курский науч.-практ.вест. «Человек и его здоровье». - 2004. - №4. -С.53-56.

43.Татьяненко Т.Н., Луценко В.Д., Должиков А.А. Морфология кровеносных сосудов большого сосочка двеандцатиперстной кишки и риск кро-

вотечений при эндоскопической папиллотомии // Курский науч-практ.вест. «Человек и его здоровье». - 2004. - №4. - С.57-59.

44.Седов А.П., Карпачев А.А., Парфенов И.П., Луценко В.Д. Декомпрес-сивные вмешательства у больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны // Актуальн. вопр. современной клинич. медицины: Сб. науч-практ. работ, посвящ. 50-летию Белгородской областной клинической больницы. - Белгород, 2005. - С. 209-215.

45.Седов А.П., Парфенов И.П., Луценко В.Д. Выбор паллиативного метода хирургического лечения рака панкреатодуоденальной зоны // Акту-альн. вопр. современной клинич. медицины: Сб. науч-практ. работ, по-свящ. 50-летию Белгородской областной клинической больницы. -Белгород, 2005. - С. 216-221.

45.Седов А.П., Парфенов И.П., Луценко В.Д. Диагностика и лечение постнекротических кист как осложнения острого панкреатита // Акту-альн.вопр. современной клинич. медицины: Сб.науч-практ. работ, посвящ. 50-летию Белгородской областной клинической больницы. — Белгород, 2005. - С. 221-226.

47.Седов А.П., Парфенов И.П., Мишустин A.M., Луценко В.Д. Опыт лечения больных с желчнокаменной болезнью // Актуальн. вопр. современной клинич. медицины: Сб. науч-практ. работ, посвящ. 50-летию Белгородской областной клинической больницы. - Белгород, 2005. - С. 226-229.

48.Седов А.П., Парфенов И.П., Луценко В.Д. Клинико-морфологическое обоснование тактики радикального лечения рака панкреатодуоденаль-ной зоны // Актуальн. вопр. современной клинич. медицины: Сб.науч-практ. работ, посвящ. 50-летию Белгородской областной клинической больницы. - Белгород, 2005. - С. 243-247.

49.Седов А.П., Парфенов И.П., Луценко В.Д. Лечение псевдокист головки поджелудочной железы // Актуальн. вопр. современной клинич. медицины: Сб. науч-практ. работ, посвящ. 50-летию Белгородской областной клинической больницы. - Белгород, 2005. - С. 248-250.

Подписано в печать 08.02.2005. Формат 60x84/16. Гарнитура Times. Усл. п. л. 2,79. Тираж 100 экз. Заказ 19. Оригинал-макет подготовлен и тиражирован в издательстве Белгородского государственного университета. 308015, г. Белгород, ул. Победы, 85.

.X'

16 CE

Z. V ™ V

\ ï ï Í

S S

...

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и ее осложнения за последние годы, стали ведущей патологией в большинстве клиник мира, о чем свидетельствует большинство публикаций на эту тему (18, 31,55, 190, 263, 277, 393, 462).

Одним из наиболее грозных осложнений ЖКБ является нарушение желчеоттока различного генеза, основными причинами которого является холедохолитиаз, стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), хронический панкреатит со сдавлением терминального отдела общего желчного протока. Частота этих осложнений пропорционально увеличивается в зависимости от возраста и достигает 42% (15, 17, 51, 133, 149, 183). Хирургическое лечение холедохолитиаза - один из наиболее трудных разделов билиарной хирургии. Трудности обусловлены сложностью лечения данной патологии, преобладанием пациентов пожилого и старческого возрастов, проблемами точной диагностики и многовариантностью хирургического лечения. Не последнюю роль играют и вариабельные морфологические изменения структур перифатериальной зоны, возникающие до или в течение патологического процесса (401, 407, 414, 417, 423, 428).

Накопленный к настоящему времени клинический и морфологический материал указывает на ведущее значение патологических изменений БСДК в патогенезе нарушений оттока желчи на уровне терминального отдела холе-доха (15, 19, 26, 81, 180, 215, 233).

Однако тактические подходы в лечении больных с нарушениями желчеоттока весьма вариабельны и противоречивы. Одни авторы (77, 181, 234, 318) настаивают на выполнении различных вмешательств на БСДК, другие же (90, 172, 175, 271, 281, 286, 287, 293, 305, 333, 434, 510) отстаивают позицию необходимости сохранения сфинктерной функции сосочка, предлагая различные варианты коррекции нарушенного желчеоттока как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

Весьма вариабельны способы лечения больных с механической желтухой при осложненной ЖКБ. Несмотря на высокий уровень хирургической техники, анестезиологической и реанимационной помощи, традиционные операции представляют серьезную травму для больных, обусловливают нарушения топографоанатомических соотношений органов, что ведет к функциональным и органическим нарушениям. Кроме того, они сопровождаются большим количеством. осложнений (9,3-26,5%) и высокой летальностью (5,5-20,0%), особенно у больных старших возрастных групп с тяжелой сопутствующей патологией (31, 48, 49, 51, 55, 90, 103, 318). В связи с этим все больший интерес вызывает использование малоинвазивных методов — в первую очередь эндоскопических, таких как ЭПСТ, назобилиарное дренирование, литоэкстрак-ция и механическая литотрипсия, транспапиллярное эндопротезирование холе-доха (186,190,247,261,263,275,291,294, 322,325,363).

К настоящему времени одной из самых распространенных и признанных операций на БСДК является эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), позволившая значительно расширить возрастные рамки таких больных и снизить летальность, особенно при механической желтухе и билиар-ном панкреатите. Но накопленный большой опыт говорит о сохраняющемся достаточно высоком проценте осложнений после ЭПСТ в ближайшем послеоперационном периоде (8, 12, 15, 25, 28, 34, 255, 268). Различны также и оценки состояния желчных путей в отдаленном периоде после ЭПСТ, при нарушении автономности их. Одни авторы указывают на низкий процент рефлюкс-холангита и рестенозов (100, 101, 162, 223, 462), другие приводят противоположные данные (2, 20, 29, 199). Дуоденобилиарный рефлюкс с контаминацией микрофлоры в желчные пути, наличие парафателлярных дивертикулов описываются как одна из основных причин рецидивного холели-тиаза (266, 277,312, 327, 372, 392, 393, 394, 409, 423).

Открытым остается вопрос о целесообразности и возможности выполнения ЭПСТ у больных с дивертикулами перифателлярной области (24, 28, 135, 136,314,328,351,356).

ЭПСТ, даже произведенная в условиях специализированных клиник, имеет частоту осложнений, достигающую 7,5-10,6% (8, 34, 310, 319, 321, 365, 406, 490, 516), при этом летальность достигает 1,5-2,0%. Естественное стремление снизить процент специфичных для данной методики осложнений привело к внедрению сфинктеросохраняющих операций, таких как баллонная дилатация БСДК (284, 296, 343, 358, 361, 369, 385, 400). Применение данной методики исключает возникновение кровотечений и ретродуоденальных перфораций. Однако увеличилась частота развития панкреатита, а ограничения метода, заключающиеся в малом (до 8 мм) диаметре отходящих конкрементов, вынуждают чаще применять механическую литотрипсию, также обладающую характерными осложнениями (повреждения холедоха, отрыв струны, вклинение корзинки с конкрементом и т.д.) (317, 359, 385, 420).

Развивающиеся высокотехнологичные методики разрешения холедохо-литиаза, такие как дилатационная, ударная, лазерная и электрогидравлическая литотрипсия, требуют предварительного выполнения ЭПСТ. Кроме того, сами методики имеют специфичные осложнения и, что немаловажно, применение этих методов весьма ограничено их сложностью и высокой стоимостью оборудования (91, 99, 113, 117, 118, 150, 189, 236, 291, 295, 297, 303, 326).

В связи с этим проблема выбора оптимального способа лечения в каждом конкретном случае чрезвычайно усложнилась в связи с появлением большого числа малоинвазивных методик.

Различны и противоречивы классификации и лечебные подходы в устранении так называемого «постхолецистэктомического синдрома», хотя большинство исследователей склоняется к ведущей роли нарушений желче-оттока в его развитии (53, 55, 80, 81, 161, 162, 241, 251, 350). Достаточно большой процент (до 12%) безуспешных эндоскопических манипуляций на БСДК заставляет искать новые пути повышения их эффективности. Различные методики атипичного вскрытия БСДК требуют точного знания вариантной анатомии в зависимости от внешних параметров сосочка, доступных визуализации.

Неполная разработка вопросов клинической морфологии БСДК определяет отсутствие единства по ряду принципиальных вопросов, определяющих выполнение ЭПСТ. К их разряду относится определение оптимальной протяженности рассечения сосочка, коррекция лечебной тактики в связи с изменениями сосочка, обусловленными как его патологией, так и возрастными особенностями, определение адекватности восстановления желчеоттока в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

Главным вопросом остается профилактика осложнений ЭПСТ, построенная в зависимости от клинической ситуации и морфологических особенностей БСДК.

Без решения данных проблем затруднены разработка и обоснование оптимальных вмешательств на БСДК, что определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: оптимизация эндоскопических методов лечения холангиолитиаза с учетом структурных вариантов и изменений большого сосочка, направленных на улучшение результатов лечения больных с осложненными формами желчнокаменной болезни.

Задачи исследования:

1) изучить особенности и частоту макроскопических вариантов БСДК при желчнокаменной болезни в разных возрастных группах;

2) определить морфометрические характеристики и микроскопические особенности структуры сфинктеров БСДК в норме и при желчнокаменной болезни;

3) изучить взаимосвязь внешнего строения БСДК с длиной интраму-рального отдела общего желчного протока и безопасного папиллотомическо-го разреза;

4) определить клинически значимые особенности строения интраму-рального кровеносного русла БСДК в аспекте профилактики кровотечений при ЭПСТ;

5) изучить патоморфологические особенности заживления папиллото-мических разрезов в разные сроки и их возможное значение в возникновении осложнений при повторных вмешательствах на БСДК;

6) провести анализ причин осложнений при ЭПСТ, определить клинические и морфологические предпосылки их возникновения;

7) систематизировать клинические и морфологические варианты кровотечений, острого панкреатита и ретродуоденальных перфораций как осложнений оперативных вмешательств на БСДК;

8) провести сравнительный анализ традиционных и малоинвазивных способов лечения осложненной желчнокаменной болезни с определением их оптимального сочетания;

9) на основе определения клинико-морфологических особенностей осложнений ЭПСТ разработать комплекс рекомендаций и алгоритмы по их профилактике и лечению.

Научная новизна и практическая значимость.

В результате комплексного морфологического исследования впервые установлены особенности внешнего строения БСДК в связи с изменениями, происходящими вследствие возрастной инволюции, при желчнокаменной болезни и их сочетании. Показано, что форма сосочка отражает как его анатомические варианты, так и изменения вследствие хронического папиллита при желчнокаменной болезни.

Установлено, что при определении длины папиллотомического разреза необходим учет формы сосочка, коррелирующей с расстоянием от его устья до дистального отдела общего желчного протока, вскрытие просвета которого определяет полноту ЭПСТ. При точечной форме БСДК это расстояние наименьшее. Однако истинный размер ЭПСТ определяется длиной интраму-ральной части сосочка, мало зависящей от его внешней формы.

Впервые проведено клинико-морфологическое исследование динамики изменений БСДК после папиллотомии в различные сроки. Выявлены структурные предпосылки относительной безопасности выполнения повторных папиллотомии в ранние сроки и вероятных осложнений в поздние сроки. На основании морфологических исследований определены оптимальные сроки выполнения повторных папиллотомии.

В результате клинико-морфологического анализа осложнений ЭПСТ выявлены основные причины развития острого панкреатита, кровотечений из БСДК и ретродуоденальных перфораций. Впервые определены морфологические особенности интрамуральных кровеносных сосудов БСДК, имеющие значение в развитии кровотечений при ЭПСТ.

Обоснована целесообразность разделения кровотечений, осложняющих ЭПСТ, на 2 группы: возникающие на фоне выраженной печеночной недостаточности (холемические) и связанные с пересечением крупных сосудов в толще стенок БСДК со стороны просвета двенадцатиперстной кишки. Доказана приоритетная роль консервативной гемостатической терапии при холе-мических кровотечениях, в том числе и с профилактической целью. При пересечении крупных сосудов методом выбора является максимально раннее выполнение открытых хирургических вмешательств на БСДК для остановки кровотечения.

Описаны возможные механизмы развития ретродуоденальных перфораций при «благополучных» папиллотомиях, их клинико-анатомические варианты, предложены меры профилактики и дифференцированные подходы к лечению.

Определен алгоритм действий по профилактике острого панкреатита при манипуляциях на БСДК; показана необходимость папиллотомии с целыо ликвидации протоковой гипертензии при контакте папиллотома с главным панкреатическим протоком.

Предложен метод двухэтапного контрастирования желчных протоков при холангитах, уменьшающий вероятность развития осложнений при ЭПСТ.

Проведенный сравнительный анализ традиционных и малоинвазивных вмешательств при осложненной желчнокаменной болезни позволил определить оптимальные сочетания способов лечения ее различных форм.

Предложенные дифференцированные подходы к лечению осложненных форм желчнокаменной болезни, профилактике и лечению осложнений ЭПСТ, обоснованные клинико-морфологическими исследованиями, позволили снизить частоту осложнений и общую летальность при ЭПСТ в 4,5 раз.

Положения, выносимые на защиту

1. Выполнение эндоскопических вмешательств на БСДК должно производиться с учетом внешней формы БСДК (цилиндрическая, коническая, точечная), определяющей общий размер папиллотомии, складывающийся из протяженности видимой части сосочка и длины интрамуральной части, определяющей истинный размер папиллотомии. Последний является относительно постоянным и не зависит от формы сосочка. Внешняя форма сосочка подвержена изменениям в связи с возрастной инволюцией, вследствие патологических изменений при желчнокаменной болезни и их сочетания. При желчнокаменной болезни происходит достоверно ранняя атрофия структур сфинктеров БСДК.

2. Патоморфологические особенности заживления папиллотомических разрезов в различные сроки, заключающиеся в отсроченности фазы организации и ангиогенеза, определяют относительную безопасность повторных ЭПСТ в ранние сроки; в поздние сроки опасность кровотечений при повторных ЭПСТ возрастает вследствие рубцовых изменений структур рассеченного БСДК. Одной из основ рецидивного холедохолитиаза после папиллотомий является формирование микролитов на деэпителизированных раневых и Рубцовых поверхностях папиллотомического канала. В связи с указанным, при наличии условий более целесообразным является выполнение одноэтапных папиллотомий.

3. Тактика профилактических и лечебных мероприятий при возникновении осложнений ЭПСТ должна определяться с учетом клиникоморфологических особенностей БСДК. Лечебная тактика при кровотечениях зависит от двух основных механизмов их возникновения - связанных с пересечением крупных сосудов БСДК и вызванных повреждением мелких сосудов на фоне холемических нарушений гемостаза, что связано с особенностями строения интрамуральных сосудов сосочка. Возникновение острого панкреатита после ЭПСТ связано с непосредственным повреждением панкреатического протока и не является следствием дистантного воздействия коагулирующего тока. Клиническое течение ретродуоденальных перфораций зависит от уровня их возникновения и состава содержимого, попадающего за-брюшинно.

4. Лечебная тактика при осложненной желчнокаменной болезни в зависимости от клинической ситуации должна строиться на основе оптимального сочетания различных форм традиционных и малоинвазивных методов, не являющихся альтернативными. Основным фактором, определяющим выполнимость и объем операций, является наличие и степень выраженности механической желтухи. Первичной целью вмешательств на желчных путях должны быть диагностика причин нарушений желчеоттока и его максимально возможное восстановление естественным путем, без обязательного стремления к радикализму во всех клинических ситуациях.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на Всероссийской конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической морфологии» (Томск, 2002), Пленуме научного общества гастроэнтерологов России и XXX ежегодной научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва, 2003), 67-й и 68-й научных сессиях КГМУ (Курск, 2001, 2002), Пленуме правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Пермь, 2001). Апробация диссертации проведена на межкафедральной конференции кафедры хирургических болезней Белгородского государственного универи ситета, кафедры клинических дисциплин института последипломного образования и кафедры патологии БелГУ, кафедры хирургических болезней №2, кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии и кафедры гистологии Курского государственного медицинского университета, хирургических отделений Белгородской областной клинической больницы 24.09.2004 г. По теме диссертации опубликовано 4Q печатных работ, данные исследования включены в монографию «Клиническая и сравнительная морфология большого сосочка двенадцатиперстной кишки» (Белгород, 2002).

Внедрение в практику Результаты диссертации внедрены в работу хирургических отделений ГБ №1 и №2 г. Белгорода, областной клинической больницы г. Белгорода, в учебный процесс на кафедре хирургических болезней Белгородского государственного университета, кафедре клинических дисциплин института последипломного образования и кафедре патологии БелГУ, кафедре гистологии Курского государственного медицинского университета, в практическую работу Белгородского областного патологоанатомического бюро, отделения патологической анатомии больницы скорой медицинской помощи г. Курска.

Структура и объем диссертации Диссертация написана на русском языке, изложена на 304 стр. текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, собственных исследований, изложенных в 6 подглавах, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Иллюстративный материал представлен 26 таблицами, 17 диаграммами, 4 схемами, 20 снимками (УЗИ и холангиограммы), 9 макрофото, 35 микрофото, 17 рисунками, 2 графиками. Список использованной литературы включает 535 источников (262 отечественных и 273 иностранных).

выводы

1 .Структурные особенности БСДК являются одной из основ дифференцированного подхода к лечению больных с осложненной желчнокаменной болезнью. Внешнее строение сосочка, характеризуемое как цилиндрическая, коническая и точечная формы, зависит от возрастной инволюции его структур, патологических изменений при желчнокаменной болезни и их сочетания. Мышечные структуры БСДК подвержены возрастной инволюции после 60 лет, темп которой увеличивается при наличии желчнокаменной болезни.

2.Расстояние от устья БСДК до дистального отдела панкреатической части общего желчного протока и длина сфинктерного аппарата наибольшие при цилиндрической форме (14,9+2,8 мм и 7,20+0,14 мм соответственно), наименьшие при точечной (7,4+1,5 мм и 4,79+0,19 мм соответственно).

З.Общая длина папиллотомического разреза определяется формой БСДК и складывается из протяженности видимой части сосочка, зависящей от его формы, и длины интрамуральной части, определяющей истинный размер папиллотомии. Последний является относительно постоянным и не зависит от формы сосочка.

4.Структурными предпосылками возникновения кровотечений после ЭПСТ являются особенности строения интрамуральных кровеносных сосудов БСДК: относительно слабое развитие мышечно-эластических структур стенки артерий, их тонкостенность и относительно широкие просветы (индекс Керногана 0,12-0,15), слабая выраженность мышечных элементов в стенках вен наряду с их внутрисфинктерным расположением.

5.Кровотечения при ЭПСТ целесообразно дифференцировать на связанные с острой печеночной недостаточностью (холемические) и обусловленные пересечением крупных сосудов в толще стенки БСДК, что требует различной лечебной тактики: экстренное оперативное вмешательство при пересечении крупных сосудов и интенсивная гемостатическая терапия при холемических кровотечениях. б.Заживление папиллотомических ран отличается отсроченностыо фазы организации раневого процесса, что обусловливает невысокий риск возникновения кровотечений при повторных ЭПСТ в связи со слабым развитием кровеносных сосудов грануляционной ткани. Риск возникновения кровотечений при повторной ЭПСТ в позднем периоде возрастает вследствие вовлечения сосудов БСДК в соединительнотканный рубец, деформации и изменения топографии компонентов стенки рассеченного сосчка.

7.Развивающиеся при коагуляционном воздействии папиллотомии повреждения эпителиальных структур БСДК, относительная пролонгированность раневого процесса и отсутствие полной эпителизации в позднем периоде могут являться основой образования рецидивных камней желчного протока вследствие отложений компонентов желчи (инкрустации) на раневых поверхностях.

8.Разделение ретродуоденальных перфораций на проксимальные и дистальные необходимо для осуществления рациональной лечебной тактики в случае их возникновения: при проксимальных предпочтительным является консервативное лечение, при дистальных - экстренная операция.

9.Возникновение острого панкреатита как осложнения папиллотомии не связано с дистантным термическим воздействием папиллотома. Острый панкреатит развивается как следствие прямого повреждения панкреатического протока папиллотомом, коагуляцией или введением в проток контрастного вещества с развитием внутрипротоковой гипертензии. В данных ситуациях показана папиллотомия с декомпрессивной целью.

Ю.Клинико-морфологическое обоснование индивидуализации лечебной тактики, учет динамики изменений БСДК при различных клинических вариантах осложненной желчнокаменной болезни и после предшествующих вмешательств на нем, использование разработанных клинических алгоритмов профилактики основных осложнений ЭПСТ, применение дифференцированного подхода в лечении их разных вариантов позволили снизить частоту осложнений после ЭПСТ с 8,0 до 2,1%, а общую летальность с 2,0 до 0,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 .Планирование типов вмешательств на БСДК должно осуществляться с учетом как его внешней формы, так и топографо-анатомических взаимоотношений в околососочковой зоне.

2.Протяженность папиллотомии необходимо рассчитывать исходя из протяженности видимой и интрамуральной части сосочка. Соответственно длина ЭПСТ наименьшая при точечной форме БСДК, являющейся, как правило, следствием атрофических процессов, и наибольшая — при цилиндрической, чаще обусловленной гиперпластическими изменениями его структуры.

3.С целью профилактики кровотечений после ЭПСТ необходимо избегать больших разрезов при выраженной механической желтухе; декомпрессия билиарного дерева в этих случаях осуществляется путем назобилиарного дренирования. Особенности строения как артерий, так и вен БСДК обуславливают активную хирургическую тактику при кровотечениях после ЭПСТ в случае пересечения крупных сосудов.

4.Повторные вмешательства на БСДК в ранние сроки не опаснее первичных ЭПСТ по риску кровотечения. В более поздние сроки (3-4 месяца) необходимо учитывать изменения БСДК вследствие рубцевания и ограничивать длину папиллотомии для профилактики возможного кровотечения из крупных артерий, подтянутых к устью предыдущей ЭПСТ.

5.Профилактика рестенозов БСДК после ЭПСТ должна основываться на выполнении первичного вмешательства в полном объеме, с учетом возможности возникновения осложнений. Малые, этапные ЭПСТ, сопровождаясь более выраженными воспалительными явлениями, предопределяют большую степень последующего рубцевания.

6.Ранние рецидивы камнеобразования после ЭПСТ могут быть обусловлены очагами микролитиаза на деэпителизированных поверхностях папиллотомического разреза. В этих случаях следует избегать повторных ЭПСТ, прибегая к внутрипротоковому разрушению мягких камней.

7.При возникновении ретродуоденальной перфорации после ЭПСТ необходимо определить по совокупности признаков ее вид - в зависимости от этого следует выбирать лечебную тактику.

8.С целью профилактики острого панкреатита после ЭПСТ необходимо учитывать взаимоотношения терминального отдела холедоха и вирсунгова протока при различных формах БСДК. Трудности канюляции, неоднократное попадание папиллотома в ГППЖ обуславливает необходимость выбора другого вида паииллотомии.

9.В условиях холангита причиной острого панкреатита может стать рефлюкс инфицированного содержимого в панкреатический проток при выполнении РХПГ вследствие повышения билиарного давления из-за отсутствия дренажа через БСДК. В данной ситуации при выполнении РХПГ следует вводить минимум контрастного вещества, необходимый для контроля правильного положения папиллотома с последующей декомпрессивной ЭПСТ. В случаях необходимости уточнения изменений желчных протоков последующая РХПГ должна выполняться при наличии свободного оттока содержимого через рассеченный БСДК.