Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоскопические методики пахово-бедренной и аксиллярной лимфаденэктомий в хирургическом лечении злокачественных новообразований

на правах рукописи

Фомичёва Светлана Валерьевна

I

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ ПАХОВО-БЕДРЕННОЙ И АКСИЛЛЯРНОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЙ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

(клинико-экспериментальное исследование)

14.00.27 - «Хирургия» 14.00.14 - «Онкология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005 г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - академик РАМН, профессор Ющук Н.Д.) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный врач РФ доктор медицинских наук, профессор

Карташева Алла Федоровна

Сдвижков

Александр Михайлович

Брискин

Бенуан Семенович

Борисов

Василий Иванович

Ведущее учреждение: Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН.

Защита состоится «2005 года в часов на заседании диссертационного совета Д208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава по адресу 125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10 а.

Автореферат разослан « / » СбМтиГ^Ш 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессо

2.ÖOG-4

ISS ST

з ßif/TfY

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования.

В последние десятилетия XX века одной из важных тенденций в онкологии наряду с увеличением продолжительности жизни стало улучшение качества жизни пациентов, в юм числе после проведенного хирургического лечения (.Борисов В.И., 2002, Трапезников H.H., 1999, Луцевич Э.В., 2000). Стремление к уменьшению степени хирургической агрессии при соблюдении основных онкологических принципов выполнения хирургических манипуляций привело к разработке новых методик различных оперативных вмешательств, менее травматичных и влекущих за собой меньшее количество послеоперационных осложнений (.Емельянов С.И., 2001, Ярема КВ., 1999).

Значительная распространенность онкологических заболеваний, требующих удаления аксиллярных или пахово-бедренных лимфатических узлов, и высокая частота развития разнообразных послеоперационных осложнений, ухудшающих качество жизни пациентов, обусловила необходимость разработки менее инвазивных способов лимфодиссекции. (Трапезников H.H., 2001, BokhmanJV., 1997).

Основными показаниями к удалению аксиллярных и пахово-бедренных лимфатических узлов являются злокачественные опухоли кожи, ее придатков, мягких тканей (Столяров В.И., 1992, Демидов Л.В., 1997, Кижаев Е.В., 2000). Цахово-бедренная лимфодиссекция также показана при новообразованиях половых органов и органов малого таза (Кузнецов В.В., 2000, Pizzocaro G„ 1996, Balat О., 2000). Подмышечная лимфаденэктомия нередко производится из отдельного доступа при начальных стадиях рака молочной железы (T1-2N0M0), когда возможно выполнение органосохраняющих операций (Трапезников H.H., 2001, ШкольникЛ.Д., 2003, НечушкинМ.И., 1998, Spratt/.S., 1995).

Повреждение сосудистых и нервных структур и пересечение путей лим-фооттока во время аксиллярной и пахово-бедренной лимфаденэктомии ведет к

развитию послеоперационных осложнений, мфоррея,

формирование лимфоцеле, лимфэдема конечности, мозаичная потеря кожной чувствительности (Демидов В.П., 1991, Васютков В.Я , 1991, Овечкин А.М, 2002, Карташева А.Ф., 2000, Kwan W., 2002) Большая протяженность операционного разреза при пахово-бедренной лимфаденэктомии и его локализация в паховой области являются причинами частого возникновения краевого некроза кожных лоскутов и инфицирования послеоперационной раны (Гута Л.В., 1996, Karakousis CP, 1994, Zhang SH, 2000, Hinrichs CS, 2004). Неудовлетворительные косметические результаты традиционных способов выполнения подмышечной и пахово-бедренной лимфаденэктомии также обуславливают необходимость разработки менее травматичных способов выполнения лимфодиссек-ций.

Разработанные на сегодняшний день малоинвазивные способы аксилляр-ной лимфаденэктомии заключаются в создании полости в аксиллярной впадине посредством балонного раздувания {Jaques Salvat, 1996г.) или липолиза с аспирацией жировой клетчатки и лимфоузлов с последующей инсуффляцией созданной полости и удалением оставшихся лимфатических узлов при помощи эндоскопического инструментария ( Wilmot С., Watemberg S., 1997.) Однако эти методики многими авторами признаны неоправданно сложными и не вполне соответствующими онкологическим принципам выполнения хирургических вмешательств. Методика видео-эндоскопической паховой лимфодиссекции, разработанная французскими исследователями Department of Gynecology, Hôpital E. Herriot (Mathevet P., Schettini S., 1999), также не получила признания, что было обусловлено техническими сложностями ее выполнения.

Таким образом, задача снижения частоты возникновения послеоперационных осложнений и улучшения косметических результатов как пахово-бедренной, так и аксиллярной лимфодиссекции остается до конца не решенной. Это позволяет обоснованно поставить вопрос о необходимости разработки и клинической апробации новых эндовидеохирургических методик пахово-бедренной и аксиллярной лимфаденэктомий.

Цель исследования.

Снизить частоту возникновения послеоперационных осложнений и улучшить косметические результаты аксиллярной и пахово-бедренной лимфаденэк-томии.

Задачи исследования.

1. Разработать на трупах основные этапы эндовидеохирургических операций, технику создания оптимальной экспозиции и доступы для эндоскопической аксиллярной и пахово-бедренной лимфаденэктомии.

2. Использовать разработанные эндохирургические методики аксиллярной и пахово-бедренной лимфодиссекций в качестве этапа хирургического лечения больных злокачественными новообразованиями молочной железы и кожи.

3. Определить эффективность малоинвазивных способов лимфодиссекций при лечении онкологических больных, их влияние на характер и частоту возникновения послеоперационных осложнений, а также на степень функциональных и косметических нарушений, - в сравнении с традиционными способами выполнения лимфаденэктомий.

Научная новизна полученных результатов.

Впервые разработаны эндохирургические методики пахово-бедренной и аксиллярной лимфодиссекций, не противоречащие основным онкологическим принципам, отработаны на трупах основные этапы эндоскопических манипуляций и оптимальные доступы для их выполнения.

Впервые эндоскопические методики пахово-бедренной и подмышечной лимфодиссекций применены на практике в качестве этапа хирургического лечения пациентов, страдающих злокачественными новообразованиями молочной железы и кожи.

Произведена сравнительная оценка результатов эндохирургических и традиционных методик выполнения аксиллярной и пахово-бедренной лимфодиссекций: частоты возникновения ранних и поздних послеоперационных осложнений, а также степени функциональных и косметических нарушений.

Практическая значимость полученных результатов

Полученные ближайшие послеоперационные результаты позволяют рекомендовать внедрение в клиническую практику малоинвазивных эндовидео-хирургических методик выполнения аксиллярной и пахово-бедренной лимфодиссекций, что позволит снизить уровень хирургической агрессии, значительно уменьшить частоту возникновения ранних и поздних послеоперационных осложнений, существенно улучшить косметический результат оперативного вмешательства и таким образом повысить качество жизни пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эндоскопические методы аксиллярной и пахово-бедренной лимфаденэкто-мии при злокачественных новообразованиях кожи и молочной железы являются адекватными и малотравматичньтми вмешательствами, обеспечивающими снижение количества послеоперационных осложнений воспалительного и функционального характера п сравнении с традиционными «открытыми» способами лимфодиссекций.

2. Использование эндохирур! ического оборудования для выполнения аксиллярной и пахово-бедренной лимфаденэктомии позволяет улучшить интраопе-рационную визуализацию анатомических струюур и обеспечить возможность прецизионного удаления лимфатических узлов в строгом соответствии с основными принципами хирургического лечения в онкологии.

3. Использование эндохирургических методик выполнения лимфодиссекций позволяет уменьшить степень хирургической агрессии и добиться лучших косметических результатов в сравнении с традиционными способами аксиллярной и пахово-бедренной лимфаденэктомий.

4. Сохранение большой подкожной вены нижней конечности при эндоскопической пахово-бедренной лимфаденэктомии приводит к снижению частоты возникновения функциональных нарушений, связанных с нарушением оттока крови и лимфы от нижней конечности.

Внедрение результатов исследования.

В настоящее время разработанные методики лимфодиссекций применяются для лечения пациентов в Онкологическом клиническом диспансере №1 Департамента здравоохранения г. Москвы, отделении онкологии Дорожной больницы им. Н.А.Семашко, в учебном процессе на кафедре общей хирургии МГМСУ: при проведении лекций и практических занятий.

Апробация работы:

Основные положения работы и ее результаты доложены и обсуждены на:

- XLVIII итоговой студенческой научной конференции СНО ММСИ с международным участием (Москва, 1999),

- Межфакультетской конференции молодых ученых МГМСУ. (Москва,. 2000),

- Втором Международном Конгрессе по Пластической, Реконструктивной и Эстетической Хирургии (Москва, 2001),

- VII Всероссийской конференции молодых ученых (Москва, 2002),

- XXV Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2003),

- V Всероссийской Онкологической конференции (Москва, 2001),

- VI Всероссийской Онкологической конференции (Москва, 2002)

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 34 рисунками, 7 диаграммами. Библиографический указатель содержит 178 источников, из них 76 - отечественных и 102 - иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы исследования.

Диссертация носит характер экспериментально-клинического исследования. Экспериментальная часть работы проводилась на базе патологоанатомиче-

ского отделения Московской городской клинической больницы №29. В основу экспериментальной работы положен анализ эндоскопических вмешательств на 19-ти человеческих трупах. Были использованы трупы в первые 24 часа после смерти без патологических образований и оперативных вмешательств в области проксимальных отделов верхних и нижних конечностей, верхней половине туловища и полости малого таза. Трупы не находились под действием низких температур и не были обработаны химическими препаратами.

В ходе эксперимента были разработаны эндовидеохирургические методики выполнения аксиллярной и пахово-бедренной лимфаденэктомий. Были определены зоны оптимального оперативного доступа, основные топографо-анатомические ориентиры, детально разработаны основные этапы хирургических вмешательств, а также проведено сравнение количества удаленных лимфатических узлов при эндоскопическом и традиционном «открытом» способах выполнения аксиллярной и пахово-бедренной лимфаденэктомий.

Клиническая часть исследования построена на анализе результатов лечения 169 пациентов в возрасте от 23 до 64 лет с предоперационным диагнозом рак молочной железы Т! -21Ч0М0 и меланома кожи Т2-4М)М0, проходивших лечение на базе 1 онкохирургического отделения Онкологического Клинического Диспансера Департамента Здравоохранения г. Москвы и отделения онкологии Дорожной больницы им. Н.А.Семашко с февраля 2000 г. по февраль 2004г.

Распределение пациентов в основные и контрольные группы в зависимости от характера планируемых хирургических вмешательств представлено в таблице I. В три основные группы было включено 83 пациента, которым ак-силлярная и пахово-бедренная лимфаденэктомия были выполнены с использованием эндохирургической техники. Из них 38 пациентам 1 основной группы была выполнена эндоскопическая аксиллярная лимфаденэктомия, 22 пациентам 2 основной группы - эндохирургическая пахово-бедренная лимфодиссек-ция с сохранением большой подкожной вены, и 23 пациентам 3 основной

группы - эндохирургическая пахово-бедренная лимфаденэктомия с удалением большой подкожной вены.

Таблица 1.

Распределение больных основных и контрольных групп по характеру выполненного вмешательства.

Группы пациентов Аксиллярная лимфаденэктомия (1 группа) Пахово-бедренная лимфаденэктомия (Меланома кожи Т2-4Ы0М0)

Рак молочной железы Т1-2М0М0 Меланома кожи Т2-4ШМ0 С сохранением вены (2 группа) С удалением вены (3 группа)

Основные группы (пациенты оперированы эндохирургическим способом) 20 18 22 23

Контрольные группы (пациенты оперированы традиционным способом) 21 19 23 23

Как видно из таблицы 1, в три контрольные группы было включено 86 пациентов, оперированных традиционным способом: 40 пациентам 1 группы была произведена открытая аксиллярная лимфодиссекция, 23 пациентам 2 группы - пахово-бедренная лимфаденэктомия по традиционной методике сохранением большой подкожной вены, и 23 пациентам 3 группы - традиционная пахово-бедренная лимфаденэктомия с удалением большой подкожной вены. Пациенты основных групп и обеих групп сравнения были сопоставимы по возрасту и стадиям основного заболевания.

Пациенты с диагнозом рак молочной железы включались в исследование при строгом соответствии следующим критериям: стадия заболевания Т1-2И0М0, размер опухоли до 2.5-3 см в диаметре с относительно ровным и четким контуром, локализация опухоли в медиальных и нижних квадрантах молочной железы, моноцептричный рост опухоли и медленный темп роста, подвижность опухоли по отношению к мышце, отсутствие неблагоприятных рент-

генологических данных (множественные микрокальцинаты, недостаточно четкая визуализация опухоли).

Критериями для включения в исследование пациентов, страдавших злокачественной меланомой кожи, являлись: верифицированный диагноз мелано-мы кожи, стадия заболевания T2-4N0M0, или изъязвление опухоли у больных в возрасте 31-50 лет независимо от толщины первичной опухоли.

Всем пациентам на предоперационном этапе проводилось тщательное обследование для оценки общею сосчояния. С целью определения степени распространенности злокачественного процесса всем пациентам, кроме физи-кального обследования, проводилось ультразвуковое исследование зон регионарного лимфооттока, а также рентгенография органов грудной клетки и ультразвуковое исследование печени - для исключения наличия отдаленных метастазов. При заболевании молочной железы выполнялась маммография в 2 проекциях и тонкоигольная аспирационная биопсия новообразования с последующим цитологическим исследованием полученного материала. Пациентам с подозрением на меланому кожи также производилось цитологическое исследование материала, полученного путем взятия мазка-отпечатка или соскоба с поверхности опухоли (при наличии экзофитного компонента). При отсутствии предоперационной верификации диагноза производилось удаление опухоли с интраоперационным срочным гистологическим исследованием. Пациентам с подтвержденным диагнозом меланома кожи также производилось интраопера-ционное гистологическое исследование удаленной опухоли для определения уровня инвазии по Кларку и решения вопроса о необходимости выполнения лимфаденэктомии (аксиллярной или пахово-бедренной, в зависимости от локализации первичной опухоли).

Экспериментальные операции выполнялись с использованием оборудования для эндоскопической хирургии производства компаний Karl Storz Endoscopie (Германия), Auto Suture (США), Circon-ACMI (США), Медфармсервис (Россия), Аксиома (Россия), Эндомедиум (Россия) . При осуществлении досту-

пов в клетчаточттые пространства использовался модифицированный ретрактор для подкожной эндоскопической хирургии, отличающийся от своих прототипов Bird и Emory (Snowden Pericer, США) длиной и конфигурацией клинка, диаметром гильзы для эндоскопа и углом наклона ручки.

Всем пациентам проводилось плановое гистологическое исследование удаленной первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов для точного определения природы и структуры опухоли, распространенности злокачественного процесса и точного стадирования заболевания.

Статистическая обработка данных производилась методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), стандартного отклонения (ш) и критерия достоверности (t). За достоверные принимались различия на уровне значимости 95% при р<0.05. Расчеты производились с использованием статистического раздела программного пакета элекгронных таблиц Microsoft Exel ХР. Определение показателей, выраженных в процентах, проводилось по И.А. Ойвину.

Экспериментальные эндовидеохирургические методики аксил-лярной и пахово-бедренной лимфаденэктомии. Методика эндоскопической аксиллярной лимфаденэктомии.

Разрез полуовальной формы длиной 3-4 см производился по направлению от края большой грудной мышцы до края широчайшей мышцы спины на 4 см ниже вершины аксиллярной впадины. После создания полости в кранио-медиальном направлении, под малой большой мышцей, в разрез вводился клинок эндоскопического ретрактора, а по нему - торцевой телескоп с видеокамерой. Под эндовидеоконтролем полость под большой грудной мышцей расширялась тупым и острым путем по направлению к фасциальному куполу подмышечной впадины и грудино-ключиному сочленению. От клетчатки и лимфатических узлов очищались задняя и внутренняя стенки подмышечной впадины (передняя поверхность подлопаточной и большой круглой мышц, боковая поверхность грудной стенки), последовательно, от ее вершины к периферии. При

диссекции выделялась передненижняя стенка подключичной вены, ее ветви пересекались между клипами, накладывавшимися с помощью эндоскопического многозарядного клип-аппликатора. Важным моментом операции являлось аккуратное выделение торакодорзального сосудистого пучка и длинного грудного нерва. Выделяемый клетчаточно-лимфатический комплекс единым блоком постепенно вытягивался из кожного разреза, чтобы улучшить эндоскопический обзор.

После извлечения препарата проводится заключительный обзор подмышечной полости и ее дренирование через контрапертуру каудальнее основного разреза.

Методика эндоскопической пахово-бедренной лимфаденэктомии с сохранением большой подкожной вены.

Вертикальный разрез длиной 3-5 см производился отступя на 2см вниз от вершины бедренного треугольника, и 2 разреза - отступя на 2см кнаружи от середины латеральных краев бедренного треугольника - для 5-мм троакаров. При помощи ножниц под конгролем зрения вскрывалась поверхностная пластинка широкой фасции и производилось выделение большой подкожной вены. В дистальный разрез вводился ретрактор с прикрепленным к нему торцевым телескопом с видеокамерой Частично тупым способом, частично при помощи абдоминальных ножниц из дистального доступа и при помощи атравма-тичного зажима и ножниц, веденных через 5-мм порты, производилось выделение большой подкожной вены из окружающей клетчатки. Добавочная подкожная вена, поверхностные половые и поверхностные эпигастральные сосуды, а также поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, по возможности сохранялись. При их повреждении (или пересечении) они клипиро-вались и пересекались После достижения места впадения большой подкожной вены в бедренную вену производилось выделение клетчатки с глубокими лимфатическими узлами, окружающими место слияния вен.

После выделения большой подкожной вены па всем протяжении ретрак-тор выводился из раны и вводился непосредственно под кожу. При помощи ножниц и крючка-монокоагулятора производилось отделение подкожной клетчатки от кожи передней поверхносш бедра над бедренным треугольником и отступя от его краев на 2см в стороны. После достижения фасции портняжной мышцы латерально и фасции длинной приводящей мышцей медиально фасция рассекалась и отделялась от подлежащих мышц. После досшжения бедренных сосудов с обеих сторон клетчака в едином блоке с лимфоузлами извлекалась из раны через разрез в нижнем углу бедренного треугольника.

При выполнении лимфаденэктомии с удалением большой подкожной вены после ее выделения ствол вены пересекался. Под контролем зрения производилась диссекция тканей в краниалытом направлении: кожа отсепаро-вывалась от подлежащей жировой клетчатки. В созданный тоннель вводился ретрактор с прикрепленным к нему торцевым телескопом с видеокамерой и продвигался вглубь в краниальном направлении, располагаясь непосредственно под кожей. При помощи ножниц и крючка-монокоагулятора подкожная жировая клетчатка отделялась от кожи передней поверхности бедра над бедренным треугольником и отступя от его краев на 2см в стороны. После достижения фасции портняжной мышцы латерально и фасции длинной приводящей мышцей медиально производилось рассечение фасции, после чего она отделялась от подлежащих мышц по направлению от периферии к бедренным сосудам. После достижения поверхностного листка широкой фасции, покрывающего бедренные артерию и вену, производилось его рассечение, а затем выделение жировой клетчатки с лимфоузлами, лежащей на бедренных сосудах. Добавочная подкожная вена, поверхностные половые и поверхностные эпигаст-ральные сосуды, а также поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, выделялись и раздельно лигировались при помощи многозарядного клип-аппликатора.

После достижения места впадения большой подкожной вены в бедренную вену на место соединения вен накладывались клипсы и между ними производилось пересечение большой подкожной вены. Жировая клетчатка с лимфоузлами извлекалась из раны через основной разрез в нижнем углу бедренного треугольника. После удаления препарата проводился заключительный обзор области хирургического вмешательства и ее дренирование через контрапсрту-ру, расположенную медиальнее основног о разреза.

Результаты исследования и их обсуждение.

Всем пациенткам с диагнозом рак молочной железы проводилось органо-сохраняющее хирургическое лечение, представляющее собой сочетание секторальной резекции и аксиллярной лимфаденэктомии: выполненной эндохирур-гическим способом у 20 пациенток 1 основной группы и традиционным способом у 21 пациентки 1 контрольной группы. После удаления сектора молочной железы, содержащего новообразование, отступя не менее 2 см от краев опухоли, производилось срочное цитологическое и гистологическое исследование для определения наличия опухолевых клеток в краях резекции. После получения цитологического и гистологического результата, свидетельствующих об отсутствии опухолевых клеток в краях резекции, выполнялась аксиллярная лимфаденэктомия.

Пациентам с верифицированным диагнозом меланома кожи сначала производилось широкое иссечение первичной опухоли, вместе с подкожной жировой клетчаткой и подлежащей мышечной фасцией (отступя от края новообразования на 2-5 см, в зависимости от уровня инвазии по Кларку) с закрытием образовавшегося дефекта местными тканями или пластикой свободным расщепленным кожным аутотрансплантатом. После получения данных срочного гистологического исследования и определения уровня инвазии и толщины опухоли, пациентам с локализацией опухоли на коже верхних конечностей и верхней половины туловища была выполнена аксиллярная лимфаденэктомия: по эндоскопической методике у 18 пациентов 1 основной группы и по тради-

ционной технике - у 19 пациентов 1 контрольной группы. У 45 пациентов с локализацией меланомы на коже нижних конечностей и нижней половины туловища, была произведена эндохирургическая пахово-бедренная лимфаденэкто-мия: у 22 пациентов 2 основной группы с сохранением большой подкожной вены нижней конечности, и у 23 пациентов 3 основной группы - с удалением вены. Двадцати трем пациентам 2 контрольной группы и 23 пациентам 3 контрольной группы была выполнена традиционная пахово-бедренная лимфодис-секция.

В соответствии с данными, полученными при плановом гистологическом исследовании удаленной опухоли и лимфатических узлов, было произведено окончательное стадирование заболеваний и принято решение о необходимости проведения дополнительной терапии.

В результате проведенного гистологического исследования у 15 пациенток был диагностирован рак молочной железы T1N0M0 (I ст.), у 6 - T1N1M0 (IIA ст.), у 13 T2N0M0 (II Аст.), у 7 -12N1М0 (II Бет.) Всем семи пациентам с выявленными метастазами в регионарных лимфатических узлах было проведено от 2 до 6 курсов ПХТ по схеме CAF. Из них трем женщинам, находящимся в постменопаузальном периоде, была назначена гормонотерапия тамоксифеном (по 20мг ежедневно в течение 5 лет) в связи с выявлением при иммуногисто-химическом исследовании рецепторов стероидных гормонов на мембранах опухолевых клеток. Двум пациенткам репродуктивного возраста в связи с наличием рецепторов стероидных гормонов в опухолевых клетках была произведена двусторонняя овариоэктомия с последующим назначением тамоксифена.

Всем женщинам, перенесшим органосохраняющее лечение по поводу рака молочной железы, через 3-5 недель после операции проводилась дистанционная лучевая терапия в режиме обычного фракционирования (СОД = 50-55 Гр, РОД = 2.5 Гр) на оставшуюся ткань молочной железы и переднюю грудную стенку. У 3 пациентов с локализацией опухоли на границе верхних квадрантов и у 3 пациентов с локализацией опухоли в верхне-медиальном квадраяге в зону

лучевого воздействия была также включена надключичная область, у 8 пациентов с медиальной локализацией опухоли - парастернальная зона.

Согласно данным планового гистологического исследования, среди 128 пациентов, оперированных по поводу меланомы кожи, у 40 пациентов была установлена стадия заболевания Т2М0М0, у 11 - Т2М1М0, у 34 - ТЗЫОМО, у 15 -ТЗ№М0, у 17 - Т4М0М0, и у 11 пациентов - Т4Т\ПМ0. Пациентам с выявленными метастазами в регионарные лимфатические узлы (Т2-4М1М0), а также при стадии заболевания Т3-4Ы0М0 в послеоперационном периоде проводилась химио-иммунотерапия препаратами интерферона (нитроном или рофероном -от 4-х до 6-ти курсов) и дакарбазином.

В процессе проводимой работы мы сравнивали результаты эндоскопической аксиллярной и пахово-бедренной лимфаденэкюмии с результатами традиционных лимфодиссекпий. в том числе продолжительность оперативного вмешательства и течение послеоперационного периода, частоту возникновения послеоперационных осложнений и продолжительность пребывания пациентов в стационаре.

Продолжительность эндохирургических вмешательств по сравнению с аналогичными традиционными лимфодиссекциями, была в среднем в 1.5 раза выше, при этом сохранение большой подкожной вены при выполнении пахово-бедренной лимфаденэктомии удлиняло время операции в среднем на 10-15 мин.

Сравнительная оценка продолжительности послеоперационного пребывания пациентов в стационаре показала, что пациенты, которым выполнялись эндохирургические вмешательства, находились в стационаре в среднем на 4 дня меньше, чем пациенты, которым были произведены традиционные «открытые» операции: в 1.4 раза меньше после хирургических вмешательств, сопровождавшихся выполнением аксиллярной лимфаденэктомии, и в 1.3 раза меньше после операций, одним из этапов которых являлась пахово-бедренная лим-фодиссекция. При выполнении пахово-бедренной лимфодиссекции с сохране-

нием большой подкожной вены длительность послеоперационного нахождения в стационаре была в 1.2 раза меньше (в среднем на 3 дня), чем после пахово-бедренной лимфаденэктомии с удалением вены.

Сравнение частоты возникновения осложнений воспалительного характера и процессов заживления послеоперационной раны показало, что при использовании эндохирургических методов лимфодиссекции количество воспалительных осложнений приблизительно в 3 раза ниже таковых при традиционных способах оперирования после аксиллярной лимфаденэктомии и в 5 раз после пахово-бедренной лимфаденэктомии. Длительность и объем послеоперационной лимфорреи также были ниже у пациентов основных групп, которым выполнялись эндохирургические вмешательства, чем у пациентов контрольных групп: в 1.5 раза после аксиллярной лиммфадетпктомни и в 1.4 раза после пахово-бедренной лимфаденэктомии При сохранении большой подкожной вены во время пахово-бедренной лимфаденэктомии продолжительность лимфорреи была в 1.2 раза меньше (в среднем на 5-6 дней), чем при удалении вены.

Частота возникновения проблем функционального характера, связанных с нарушением лимфооттотка (лимфэдема конечности, отек молочной железы или сосково-ареолярного комплекса), при наблюдении в течение 1 года после операции, была в 2 раза ниже после эндоскопической аксиллярной лимфаденэктомии, чем после традиционной лимфодиссекции, и в 1 2 раза меньше после эндоскопической пахово-бедренной лимфаденэктомии, чем после традиционной «открытой» лимфодиссекции (как при сохранении, так и при удалении большой подкожной вены). Следует отметить, что при сохранении большой подкожной вены во время пахово-бедренной лимфаденэктомии была отмечена достоверно более низкая частота возникновения осложнений, связанных с нарушением оттока крови и лимфы от нижней конечности, - в ] .7 раза. Сравнение частоты возникновения послеоперационных осложнений неврологического характера (таких, как мозаичная потеря кожной чувствительности, хронический болевой синдром) показало, что после аксиллярной лимфаденэктомии у паци-

ентов основных 1рупп она была в 2 раза меньше, чем у пациентов контрольных групп, и после пахово-бедренной лимфаденэктомии - меньше в 1.5 раза.

Диаграмма 1.

Косметические результаты

1 основная 1 контрольная 2 основная 2 контрольная 3 основная 3 контрольная группа группа группа группа группа группа

9 отличные в хорошие □ удовлетврительные В неудовлетворительные

Оценка косметических результатов, проведенная через 1 месяц после оперативного вмешательства, показала, что доля пациентов, удовлетворенных косметическими результатами, была намного выше после эндохирургических вмешательств, чем после традиционных видов лимфодиссекций, что отражено на диаграмме 1.

Для сравнения объема и радикальности эндоскопической и традиционной методик выполнения аксиллярной и нахово-бедренной лимфаденэктомии у всех пациентов было проведено сравнение среднего количества удаленных лимфатических узлов. Полученные данные представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Сравнение среднего количества удаленных лимфатических узлов при различных видах хирургического вмешательства, (р>0 1).

Вид хирургического вмешательства

Аксиллярная лимфаденэктомия

11ахово-бедренная лимфаденэктомия с сохранением большой подкожной вены

Выполнено по эндохи-рургической методике

10 5±2 2

II 3±2.1

Пахово-бедренная лимфаденэктомия с удалением большой подкожной вены

117+2 5

Выполнено по традиционной методике

10 3±2 6

11 0±2 5

11 5+2 0

±

Как видно из таблицы 2, количество удаленных лимфатических узлов не зависело от способа лимфодиссекции. Полученные результаты не имели статистически значимых различий, что свидетельствует об адекватном количестве удаляемых лимфатических узлов и, следовательно, объеме лимфодиссекции.

Ультразвуковое исследование зоны лимфодиссекции, выполненное всем пациентам через 4 и 8 недель после операции с целью выявления неудаленных лимфатических узлов, также подтвердило адекватность хирургических вмешательств, выполненных при помощи эндохирургического оборудования.

Средняя продолжи 1ельность послеоперационного наблюдения за пациентами основных и контрольных групп составила 3.2 года (от 13 месяцев до 5 лет). Проведенное сравнение частоты возникновения местных рецидивов в зоне лимфодиссекции (независимо от количества местных рецидивов в области хирургического вмешательства на первичной опухоли) показало, чю использование эндохирургических методов лимфадснэктомии не приводило к увеличению частоты возникновения местных рецидивов в зоне лимфодиссекции (таблица 3).

Таблица 3.

Частота возникновения местных рецидивов и отдаленных метастазов после различных видов хирургических вмешательств, (р>0.1).

Местные рецидивы Отдаленные метастазы

Группы пациентов Основные Контрольные Основные Контрольные

1 группа, пациенты с раком молочной железы 0% 1 (4.8%) 1 (5%) 1 (4.8%)

1 группа, пациенты с мела-номой кожи 1 (5 5%) 1 (5.3%) 5 (27.8%) 6(31.6%)

2 группа 2 (9 1%) 2 (8.7%) 1 (4.5%) 2 (8.7%)

3 группа 2 (8.7%) 3 (13%) 2 (8.7%) 2 (8.7%)

Как видно из данной таблицы, частота местных рецидивов составила 9.1% и 8.7% после пахово-бедренной лимфаденэктомии с сохранением большой подкожной вены и при ее удалении, и 8.7% и 13% после традиционной пахово-бедренной лимфодиссекции, с сохранением большой подкожной вены и в случае ее удаления, соо!ве1ственно. После удаления аксиллярных лимфатических узлов при хирургическом лечении меланомы кожи рецидивы возникли у 1 пациента (5.3%) при эндохирургическом лечении и у 1 пациента (5.3%) после традиционной лимфодиссекции. У пациентов с раком молочной железы рецидив наблюдался только в одном случае после традиционной аксиллярной лимфаденэктомии (4.8%); в 1 основной группе пациентов, которым была произведена аксиллярная лимфаденэктомия по поводу рака молочной железы, рецидивов не возникло ни у одного пациента.

На протяжении всего периода наблюдения летальных исходов не наблюдалось ни в одной из основных или контрольных групп. Отдаленные метастазы возникли у 6 пациентов (15.8%) в 1 основной группе и 7 пациентов (17.5%) в 1 контрольной группе и у 8 пациентов (36.4%) и 9 пациентов (39.1%) во 2 и 3 основной группах и у 8 пациентов (34.8%) и 8 пациентов (34 8%) во 2 и 3 контрольной группах, соответственно, т.е. частота возникновения отдаленных ме-

тастазов не зависела от вида проведенного хирургического лечения.

Анализируя результаты, полученные нами в ходе клинического исследования предлагаемых методик эндовидеохирургического удаления аксиллярных и пахово-бедренньтх лимфатических узлов, и сравнивая их с данными литературы, мы пришли к заключению, что в таком виде эндоскопическая подмышечная и пахово-бедренная лимфаденэктомии практически не выполнялись. Разработанные на сегодняшний день малоинвазивные способы аксиллярной лимфаденэктомии заключаются в создании полосги в аксиллярной впадине посредством баллонного раздувания (Jaques Sal vat, 1996г.) или липолиза с аспирацией жировой клетчатки и лимфоузлов с последующей инсуффляцией созданной полости и удалением оставшихся лимфатических узлов при помощи эндоскопического инсфументария (Wilmot С., Watemberg S., 1997.). Использование данных методик в практической медицине затруднено, так как связано с техническими сложностями выполнения (необходимостью наличия специального оборудования) и их неполном соответствием онкологическим принципам выполнения хирургических вмешательств.

Предложенный Patrice Mathevet и Sergio Schettini способ эндоскопического выполнения пахово-бедренной лимфаденэктомии, заключающийся в выделении всего массива жировой клетчатки пахово-бедренной области и последующем выделении из него большой подкожной вены, требует наличия специального инструментария и сопряжен с такими техническими сложностями, как затруднение обзора образующейся полости вследствие наличия мобильных фрагментов жировой клетчатки, отделенных от окружающих тканей.

По нашему мнению, эндоскопическая аксиллярная и пахово-бедренная лимфодиссекция в предложенных нами вариантах не представляют значительных технических сложностей и выполнимы в условиях специализированного онкологического учреждения, обеспеченного эндохирургическим оборудованием. Эндоскоп с видеокамерой, прикрепляемые к модифицированному рет-рактору, обеспечивают хороший обзор всех структур операционной полости.

Небольшая глубина аксиллярной впадины позволяет использовать для препарирования обычные хирургические инструменты. При необходимости их можно сочетать с эндохирургическими инструментами (для электродиссекции и клипирования сосудов). Использование стандартных хирургических инструментов также возможно на начальных этапах выполнения пахово-бедренной лимфаденэктомии. При выполнении пахово-бедренной лимфодиссекции выделение большой подкожной вены в первом этапе оперативного вмешательства позволяет предохранить ее от повреждения и обеспечить хорошую визуализацию анатомических структур. Улучшение интраоперационной визуализации и эвакуация дыма производятся путем обдува полости углекислым газом. В соблюдение онкологических принципов жировая клетчатка с содержащимися в ней лимфатическими узлами извлекается в едином блоке. Выводы.

1. Разработанные топографические ориентиры, используемые оперативные приемы и модифицированный инструментарий для выполнения эндохирурги-ческих аксиллярной и пахово-бедренной лимфаденэктомий позволяют снизить степень хирургической агрессии и травматичное™ хирургического вмешательства при соблюдении аналогичных традиционным методам уровнях радикальности и абластичности, а также оптимизировать визуализацию операционного поля и доступы к зоне оперативного вмешательства и основным анатомическим структурам.

2. Использование эндохирургического доступа для удаления аксиллярных и пахово-бедренных лимфатических узлов, несмотря на удлинение продолжительности оперативного вмешательства в среднем в 1.5 раза, позволяет добиться уменьшения количества послеоперационных осложнений воспалительного характера, связанных с инфицированием операционной раны во время или после хирургического вмешательства, в 3-5 раз по сравнению с лимфаденэкто-миями, выполненными традиционным «открытым» способом.

3. Хорошая визуализация анатомических структур и возможность их интраопе-рационного увеличения при использовании эндохирургического инструментария позволяет предохранить от повреждения сосуды и нервы и таким образом уменьшить частоту возникновения функциональных нарушений приблизительно в 2 раза, что приводит к уменьшению продолжительности послеоперационного нахождения в стационаре в среднем на 4 дня.

4. Сохранение большой подкожной вены нижней конечности при выполнении эндохирургической пахово-бедренной лимфаденэктомии позволяет снизить частоту возникновения функциональных нарушений, связанных с нарушением оттока крови и лимфы от нижней конечности, в 1.7 раза.

5. Эндохирургические методы удаления аксиллярных и пахово-бедренных лимфатических узлов соответствуют онкологическим принципам хирургического лечения: частота возникновения местных рецидивов в зоне лимфодис-секции и отдаленных метастазов при 3-хлетнем наблюдении сопоставима с результатами традиционных лимфодиссекций.

6. Использование эндохирургических доступов для удаления аксиллярных и пахово-бедренных лимфатических узлов делает возможным выполнение оперативных вмешательств с минимальной травматизацией тканей, следствием чего являются хорошие косметические результаты.

Практические рекомендации.

1. Для снижения частоты возникновения послеоперационных осложнений воспалительного и функционального характера и улучшения косметических результатов аксиллярной лимфаденэктомии удаление подмышечных лимфатических узлов целесообразно производить через эндоскопический доступ с использованием эндохирургического инструментария.

2. Для улучшения косметических результатов пахово-бедренной лимфодиссек-ции и процессов заживления послеоперационной раны, а также для предупреждения развития послеоперационных осложнений воспалительного и функ-

ционального характера оперативное вмешательство целесообразно выполнять с использованием эпдохирургического оборудования.

3. При выполнении эндохирургической пахово-бедренной лимфаденэктомии следует стремиться к сохранению большой подкожной вены, ее притоков и притоков бедренной вены - для уменьшения частоты возникновения послеоперационных осложнений, обусловленных нарушением крово- и лимфооттока от нижней конечности.

4. Использование эндохирургических методик может быть затруднено у пациентов, страдающих ожирением 2-3-й степени, так как большое количество жировой клетчатки ухудшает визуализацию анатомических структур и затрудняет хирургические манипуляции в зоне оперативного вмешательства. На этапе освоения методики пахово-бедренной эндохирургической лимфодиссекции мы считаем целесообразным ее применение у пациентов с малой толщиной подкожной жировой клетчатки.

5. Преимущество использования модифицированного ретрактора для подкожной эндоскопической хирургии заключается в создании экспозиции для хирургических манипуляций в полостях, предварительно сформированных в клетча-точных пространствах, что позволяет рекомендовать его для рутинного использования при эндохирургическом выполнении как аксиллярной, так и пахово-бедренной лимфаденэктомий.

6. Эндохирургическую методику пахово-бедренной лимфаденэктомии не следует применять при значительном увеличении лимфатических узлов (более 2 см), а также при цитологическом подтверждении метастатического поражения лимфатических узлов, так как вовлечение паховых лимфоузлов в злокачественный процесс требует ревизии подвздошных лимфатических узлов, что невозможно выполнить из используемого доступа.

7. При единичном метастатическом поражении аксиллярных лимфатических узлов выполнение аксиллярной лимфаденэктомии эндохирургическим спосо-

бом (в принципе) возможно после тщательного ультрасонографического исследования для исключения множественного поражения лимфоузлов.

8. В случае выявления во время эндохирургической лимфодиссекции аксил-лярных или пахово-бедренных лимфатических узлов, спаянных между собой или с окружающими тканями, сосудами или другими анатомическими структурами, целесообразен переход на открытый способ оперирования.

9. Выполнение эндоскопической аксиллярной и пахово-бедренной лимфаде-нэктомии должно производиться со строгим соблюдением основных онкологических принципов выполнения оперативного вмешательства: радикальности и абластики.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Карташева А.Ф., Матвеев H.JL, Попова (Фомичева) C.B., Панченков Д.Н. Малоинвазивные методики лимфаденэктомии при раке молочной железы // Второй Международный Конгресс по Пластической, Реконструктивной и Эстетической Хирургии: Тез. докл. - М. - 2000. - С. 64.

2. Бяхов М.Ю., Карташева А.Ф., Панфилов С.А., Попова (Фомичева) C.B., Фомичев О.М. Диагностический алгоритм органосохраняюгцего лечения у женщин репродуктивного периода с раком молочной железы I-II стадий // Второй Международный Конгресс по Пластической, Реконструктивной и Эстетической Хирургии: Тез. докл. М. - 2000. - С. 64.

3. Матвеев H.JL, Карташева А.Ф , Фомичева C.B., Панченков Д.Н. Эндоскопическая методика выделения лоскута большого сальника при органосохра-няющем лечении рака молочной железы // V Ежегодная российская онкологическая конференция. Тез. докл. - М. - 2001. - С. 185.

4. Карташева А.Ф., Матвеев ÏI.JI, Фомичева C.B. Эндохирургические методики лимфодиссекции при органосохраняющем лечении рака молочной железы // Актуальные проблемы хирургии: Сб. науч. раб. - М. - 2001. - С. 81-88.

5. Карташева А.Ф., Матвеев Н.Л., Фомичева C.B., Панченков Д.Н., Бяхов М.Ю. Малоинвазивные методики лимфаденэктомии при раке молочной железы I-II стадий // Проблемы неотложной помощи в клинической практике: Сб. науч. раб.-М.-2001. T. VIII-С. 172-173.

6. Карташева А.Ф., Матвеев H.JL, Панченков Д.Л., Фомичева C.B., Титков С.К. Возможности эндохирургических методик лимфаденэктомии при органосохраняющем лечении рака молочной железы // Журн. Анналы пластической и реконструктивной хирургии - 2002.- №1 - С. 94-95.

7. Карташева А.Ф., Фомичева C.B., Жиглов М.А. Малоинвазивные методики лимфаденэктомии в онкологической практике // Эндоскопическая хирургия. 2003.-№6. -С. 45-50.

Формат А5

Бумага офсетная N1-80 г/м2 Усл. печ. л. 0,8 Тираж 100 экз. Заказ №

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва, 103473, Делегатская ул., 20/1

i-' 1 5 4 05

РНБ Русский фонд

2006-4 18355

1. Актуальность исследования. В последние десятилетия XX века одной из важных тенденций в онкологии наряду с увеличением продолжительности жизни стало улучшение качества жизни пациентов, в том числе после проведенного хирургического лечения. Стремление к уменьшению степени хирургической агрессии при соблюдении основных онкологических принципов выполнения хирургических манипуляций привело к разработке новых методик различных оперативных вмешательств, менее травматичных и влекущих за собой меньшее количество послеоперационных осложнений. Эти тенденции имеют место не только при удалении первичной опухоли, но также и при удалении регионарных лимфатических узлов, что, как правило, является необходимым этапом радикального хирургического лечения многих онкологических заболеваний {Баженова АЛ., 1985, Сигал Е.И., 1996, Bokhman JV., 1997). Достаточно большой удельный вес среди всех выполняемых лимфодиссекций занимают аксиллярная и пахово-бедренная лимфаденэктомия. Показаниями к их выполнению, одно- или двустороннему, в зависимости от локализации Л.В., опухоли и стадии заболевания, являются BW., злокачественные опухоли кожи, ее придатков, мягких тканей {Столяров В.И. /992, Демидов 1997, Кпжаев КВ., 2000, Bakotic 1999). Пахово-бедренная лимфодиссекция также показана при новообразованиях половых органов и органов малого таза (Кузнецов В.В., 2000, Pizzocaro G„ 1996, Balat О., 2000). Подмышечная лимфаденэктомия нередко производится из отдельного доступа при начальных стадиях рака молочной железы (T1-2N0M0), когда возможно выполнение органосохраняющих операций (Трапезников Н.Н, 2001, Нечушкин М.И., 1998, SprattJ.S., 1995).Выполнение частыми лимфодиссекций являются часто сопровождается верхней развитием конечности, и сосково- послеоперационных осложнений. При аксиллярной лимфаденэктомии наиболее осложнениями лимфэдема необратимый плекситы, отек наружных квадрантов молочной железы ареолярного комплекса, длительная лимфоррея, формирование лимфоцеле, мозаичная потеря кожной чувствительности, дисфункция мышц плечевого пояса, "крыловидная" лопатка за счет повреждения п. thoracicus longus и паралич m. serratus anterior (Демидов В.П., 1991, Васютков В.Я, 1991, Овечкин Л.М, 2002, Kwan W., 2002). После удаления паховых и бедренных лимфатических узлов возникающие осложнения связаны с повреждением сосудистых и нервных структур: лимфэдема нижней конечности, длительная лимфоррея, нарушение болевой и тактильной кожной чувствительности, краевой некроз кожных лоскутов, а также длительное заживление и частое инфицирование послеоперационной раны, обусловленные ее протяженностью и локализацией в паховой складке {Гута Л.В., 1996, Karakousis СР, 1994, Zhang SH, 2000, Hinrichs CS, 2004). Отрицательным моментом открытого способа пахово-бедренной и подмышечной лимфаденэктомии следует также считать неудовлетворительные косметические результаты в виде обезображивающего и значительного по протяжению рубца в аксиллярной или паховой и бедренной областях. Уменьшение числа послеоперационных осложнений при выполнении лимфаденэктомии сокращением может быть достигнуто несколькими либо способами: снижением объема оперативного вмешательства травматичности хирургических манипуляций, а также ограничением показаний к выполнению оперативного вмешательства. Для ограничения показаний к лимфаденэктомии и выполнения операции не с профилактической, а только с лечебной целью D.Morton в 1992 г. была предложена методика в выявления «сторожевого» исследовании лимфатического лимфатического узла, узла, заключающаяся гистологическом расположенного первым на пути лимфооттока и выявляемого при помощи клеток в сцинтиграфии и введения лимфотропных красителей (patent blue V и usosulfan blue). Лимфаденэктомия выполнялась при наличии опухолевых удаленном лимфатическом узле. По данным D.Morton., при отрицательных данных гистологического исследования «сторожевого» узла можно с большой степенью надежности говорить об отсутствии метастазов в других лимфатических узлах, а, следовательно, необходимость в профилактической лимфаденэктомии отпадает. (Вельшер Л.З., 2001, Праздников Э.Н., 2001, Семиглазов В.Ф., 2002, Velanovich V., 1999) Апробация данной методики проводится во многих онкологических центрах в разных странах мира, однако широкого применения в практической медицине она пока не получила. Это связано не только с технической сложностью метода и необходимостью использования специального оборудования для исследования удаленного лимфатического узла. Отрицательной стороной данной методики является отсутствие 100%-ной гарантии непораженности других лимфатических узловпри отсутствии признаков метастатического поражения «сторожевого» лимфоузла WeissМ, 2000, Carlson GW., 2001, EssnerR., 2001). Для снижения частоты травматичности возникновения хирургического вмешательства и уменьшения послеоперационных осложнений W.J.Catalona в 1988 г. предложил методику модифицированной паховой лимфаденэктомии. Методика заключается в удалении клетчатки паховобедренной области с лимфатическими узлами, с сохранением большой подкожной вены, обычно пересекаемой, и более экономным иссечением клетчатки (с уменьшением латерального, дистального и проксимального краев диссекции).Исследования эффективности данного метода при лечении рака полового члена, рака вульвы, влагалища, меланомы кожи, проведенные в различных онкологических центрах, показали, что модифицированная пахово-бедренная лимфодиссекция по эффективности и отдаленным результатам не уступает классическому способу выполнения лимфаденэктомии (Paira RO., 1996, Colberg JW., 1997, Zhang SH., 2000). Ее применение позволяет значительно снизить частоту развития некоторых послеоперационных осложнений, особенно лимфэдемы нижней конечности, однако не улучшает процесс заживления послеоперационной раны и косметические результаты. Минимизация доступов при выполнении пахово-бедренной и аксиллярной лимфодиссекции оборудования, создания позволяет возможна которое при использовании обеспечивает анатомических для эндовидеохирургического хорошую структур, визуализацию, возможность с с манипуляций связанных также полости интраоперационное увеличение искусственной предотвратить хирургических осложнений, минимальным нарушением целостности кожных покровов и, таким образом, возникновение повреждением сосудистых и нервных стволов, а также добиться хороших косметических результатов. В 1999г. J. Salvat сообщил о попытке использования эндоскопического доступа для удаления инсуффляцией лимфатических пахово-бедренных газа узлов в созданную при лимфатических полость и узлов: предварительного липолиза с аспирацией жировой клетчатки и лимфоузлов с последующей оставшихся удалением помощи эндохирургического инструментария. Автор указывал на несомненную пользу данной методики, т.к., по его мнению, она позволяет предотвратить развитие послеоперационных осложнений со стороны кожи, которые в этой анатомической области встречаются с большой частотой. Однако опыт исследователя ограничивался 2- мя случаями: раком вульвы и раком эндометрия, что делало невозможным получение достоверных результатов. Более объемное исследование было проведено французскими исследователями Department of Gynecology, Hopilal E. Herriot, предложившими методику видео-эндоскопической паховой лимфодиссекции и применившими ее для лечения 28 пациентов, страдавших раком вульвы и влагалища. Хирургическая методика была основана на видео-эндоскопической подкожной диссекции и использовании безгазовой техники с применением лифтинговой системы для подъема кожи над бедренным треугольником (Mathevet Р., Schettini S., 1999). Хотя полученные результаты свидетельствовали о том, что использование предложенной малоинвазивной техники значительно уменьшает риск возникновения послеоперационных осложнений (без отрицательного влияния на частоту возникновения рецидивов), данная методика не получила признания, что было обусловлено техническими сложностями ее выполнения. Разработанные впадине посредством инсуффляцией лимфатических (WilmotC, Анализ принципам Watemberg газа узлов на сегодняшний день малоинвазивные способы аксиллярной лимфаденэктомии заключаются в создании полости в аксиллярной балонного в раздувания полость {Jaques Salvat, 1996г.) или и удалением оставшихся липосакции с аспирацией жировой клетчатки и лимфоузлов с последующей созданную при помощи эндохирургического инструментария WatembergS., 1997.) предложенных показал, в что абластики S., с способов использование а выполнения липосакции может в также аксиллярной противоречит приводить к Wilmot и область лимфодиссекции геморрагическим онкологии, осложнениям. Методика, предложенная предварительным введением аксиллярную специального диссекционного баллона и последующим созданием герметичной оптической полости с инсуффляцией двуокиси углерода, многими авторами признана неоправданно сложной и дорогостоящей, что затрудняет ее применение в практической медицине. В нашей стране попыток разработки и использования эндохирургических методик выполнения аксиллярной или пахово-бедренной лимфодиссекций не предпринималось (ни на животных, ни на трупах). Таким образом, проблема улучшения качества жизни онкологических больных путем уменьшения количества послеоперационных осложнений и улучшения косметических результатов как пахово-бедренной, так и аксиллярной лимфодиссекций остается до конца не решенной. Это позволяет обоснованно поставить вопрос о необходимости разработки и клинической апробации новых эндовидеохирургических методик пахово-бедренной и аксиллярной лимфадепэктомий. 2. Цель исследования. Снижение частоты возникновения послеоперационных осложнений и улучшение косметических результатов аксиллярной и пахово-бедренной лимфаденэктомии. 3. Задачи исследования. 3.1. Разработать на трупах основные этапы эндовидеохирургических операций, технику создания оптимальной экспозиции и доступы для 3.2. эндоскопической аксиллярной и пахово-бедренной методики лимфаденэктомии. Использовать разработанные эндовидеохирургические хирургического лечения больных аксиллярной и пахово-бедренной лимфодиссекций в качестве этапа злокачественными новообразованиями молочной железы и кожи. 3.3. Определить на характер эффективность и частоту малоинвазивных способов лимфодиссекций при лечении онкологических больных, их влияние возникновения послеоперационных осложнений, а также на степень функциональных и косметических нарушений, в сравнении с традиционными способами выполнения л и мфаденэктомий. 4. Научная новизна исследования. Впервые разработаны эндохирургические методики пахово-бедренной и аксиллярной лимфодиссекций, не противоречащие основным онкологическим принципам, отработаны на трупах основные этапы эндоскопических манипуляций и оптимальные доступы для их выполнения. Впервые эндоскопические методики пахово-бедренной и подмышечной лимфодиссекций применены на практике в качестве этапа хирургического лечения пациентов, страдающих злокачественными новообразованиями и молочной железы и кожи. Произведена сравнительная оценка результатов эндохирургических традиционных методик выполнения а аксиллярной также степени и лимфодиссекций: послеоперационных частоты возникновения ранних и пахово-бедренной поздних и функциональных осложнений, косметических нарушений. 5. Практическая значимость исследования Полученные ближайшие послеоперационные результаты позволяют рекомендовать внедрение в клиническую выполнения практику малоинвазивных и паховоэндовидео хирургических методик аксиллярной 10 бедренной лимфодиссекций, что позволит снизить уровень послеоперационных жизни пациентов. осложнений, существенно улучшить хирургической косметический агрессии, значительно уменьшить частоту возникновения ранних и поздних результат оперативного вмешательства и таким образом повысить качество 6. Основные положения, выносимые на защиту: 6.1. железы Эндоскопические являются методы и аксиллярной одновременно и и пахово-бедренной малотравматичными количества способами выполнения улучшить в строгом функционального лимфаденэктомии при злокачественных новообразованиях кожи и молочной радикальными осложнений с вмешательствами, послеоперационных характера 6.2. в лимфодиссекций. Использование эндохирургического оборудования для аксиллярной возможность и пахово-бедренной лимфаденэктомии анатомических позволяет узлов обеспечивающими традиционными снижение «открытыми» воспалительного сравнении интраоперационную визуализацию структур и обеспечить прецизионного удаления лимфатических соответствии с основными принципами хирургического лечения в онкологии. 6.3. Использование эндохирургических методик выполнения лимфодиссекций позволяет уменьшить степень хирургической агрессии и добиться лучших косметических 6.4. результатов большой в сравнении с традиционными нижней способами при аксиллярной и пахово-бедренной лимфаденэктомии. Сохранение подкожной вены конечности эндоскопической пахово-бедренной лимфаденэктомии приводит к снижению частоты возникновения функциональных нарушений, связанных с нарушением оттока крови и лимфы от нижней конечности. II

выводы

1. Разработанные топографические ориентиры, используемые оперативные приемы и модифицированный инструментарий для выполнения эндохирургических аксиллярной и пахово-бедренной лимфаденэктомий позволяют снизить степень хирургической агрессии и травматичности хирургического вмешательства при соблюдении аналогичных традиционным методам уровнях радикальности и абластичпости, а также оптимизировать визуализацию операционного поля и доступы к зоне оперативного вмешательства и основным анатомическим структурам.

2. Использование эндохирургического доступа для удаления аксиллярных и пахово-бедренных лимфатических узлов, несмотря на удлинение продолжительности оперативного вмешательства в среднем в 1.5 раза, позволяет добиться уменьшения количества послеоперационных осложнений воспалительного характера, связанных с инфицированием операционной раны во время или после хирургического вмешательства, в 3-5 раз по сравнению с лимфаденэктомиями, выполненными традиционным «открытым» способом.

3. Хорошая визуализация анатомических структур и возможность их интраоперационного увеличения при использовании эндохирургического инструментария позволяет предохранить от повреждения сосуды и нервы и таким образом уменьшить частоту возникновения функциональных нарушений приблизительно в 2 раза, что приводит к уменьшению продолжительности послеоперационного нахождения в стационаре в среднем на 4 дня.

4. Сохранение большой подкожной вены нижней конечности при выполнении эндохирургической пахово-бедренной лимфаденэктомии позволяет снизить частоту возникновения функциональных нарушений, связанных с нарушением оттока крови и лимфы от нижней конечности, в 1.7 раза.

5. Эндохирургические методы удаления аксиллярных и пахово-бедренных лимфатических узлов соответствуют онкологическим принципам хирургического лечения: частота возникновения местных рецидивов в зоне лимфодиссекции и отдаленных метастазов при 3-хлетнем наблюдении сопоставима с результатами традиционных лимфодиссекций.

6. Использование эндохирургических доступов для удаления аксиллярных и пахово-бедренных лимфатических узлов делает возможным выполнение оперативных вмешательств с минимальной травматизацией тканей, следствием чего являются хорошие косметические результаты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для снижения частоты возникновения послеоперационных осложнений воспалительного и функционального характера и улучшения косметических результатов аксиллярной лимфаденэктомии удаление подмышечных лимфатических узлов целесообразно производить через эндоскопический доступ с использованием эндохирургического инструментария.

2. Для улучшения косметических результатов пахово-бедренной лимфодиссекции и процессов заживления послеоперационной раны, а также для предупреждения развития послеоперационных осложнений воспалительного и функционального характера оперативное вмешательство целесообразно выполнять с использованием эндохирургического оборудования.

3. При выполнении эндохирургической пахово-бедренной лимфаденэктомии следует стремиться к сохранению большой подкожной вены, ее притоков и притоков бедренной вены - для уменьшения частоты возникновения послеоперационных осложнений, обусловленных нарушением крово- и лимфооттока от нижней конечности.

4. Использование эндохирургических методик может быть затруднено у пациентов, страдающих ожирением 2-3-й степени, так как большое количество жировой клетчатки ухудшает визуализацию анатомических структур и затрудняет хирургические манипуляции в зоне оперативного вмешательства. На этапе освоения методики пахово-бедренной эндохирургической лимфодиссекции мы считаем целесообразным ее применение у пациентов с малой толщиной подкожной жировой клетчатки.

5. Преимущество использования модифицированного ретрактора для подкожной эндоскопической хирургии заключается в создании экспозиции для хирургических манипуляций в полостях, предварительно сформированных в клетчаточпых пространствах, что позволяет рекомендовать его для рутинного использования при эндохирургическом выполнении как аксиллярной, так и пахово-бедренной лимфаденэктомий.

6. Эндохирургическую методику пахово-бедренной лимфаденэктомии не следует применять при значительном увеличении лимфатических узлов (более 2 см), а также при цитологическом подтверждении метастатического поражения лимфатических узлов, так как вовлечение паховых лимфоузлов в злокачественный процесс требует ревизии подвздошных лимфатических узлов, что невозможно выполнить из используемого доступа.

7. При единичном метастатическом поражении аксиллярных лимфатических узлов выполнение аксиллярной лимфаденэктомии эндохирургическим способом (в принципе) возможно после тщательного ультрасонографического исследования для исключения множественного поражения лимфоузлов.

8. В случае выявления во время эндохирургической лимфодиссекции аксиллярных или пахово-бедренных лимфатических узлов, спаянных между собой или с окружающими тканями, сосудами или другими анатомическими структурами, целесообразен переход на открытый способ оперирования.

9. Выполнение эндоскопической аксиллярной и пахово-бедренной лимфаденэктомии должно производиться со строгим соблюдением основных онкологических принципов выполнения оперативного вмешательства: радикальности и абластики.