Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Комбинированные и реконструктивно-пластические операции у больных раком вульвы

На правок рукописи

ЖАРОВ Александр Владимирович

КОМБИНИРОВАННЫЕ И РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ

ВУЛЬВЫ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена на кафедре онкологии Челябинской государственной медицинской академии (ректор - доктор медицинских наук, профессор Ю.С.Шамуров), на базе Челябинского областного онкологического центра (главный врач - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор А.В.Важенин).

Научные консультанты: доктор медицинских, наук профессор

Е.В.Котляров

доктор медицинских наук, профессор Е.Г.Новикова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

В.В.Кузнецов

доктор медицинских наук, профессор Л.А.Ашрафян

доктор медицинских наук И.В.Решетов

Ведущее учреждение: Московский государственный медико-

стоматологический университет

Защита состоится "_"_2002г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А.Герцена по адресу: 125284, г. Москва, 2-й Боткинский проезд, дом 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена

Автореферат разослан "_"_2002г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор И.А.Максимов

/°5ГьЗ - е О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Вопросы клинического течения рака вульвы, планирование хирургического и комбинированного лечения в зависимости от основных прогностических факторов заболевания остаются наименее изученными в современной онкогинекологии. Рак вульвы является визуально доступной формой рака, но, несмотря на это более 50% пациентов поступают в специализированное лечебное учреждение с распространёнными формами заболевания, когда в опухолевый процесс вовлекаются уретра, влагалище, анус, имеются метастазы в пахово-бедренных и тазовых лимфатических узлах. Исследованиями Cianci S. et al. (1988), Orlandi С. et al. (1988), Iacobellis G. et al. (1990), Garsia Iglesias A. et al. (1994), Schnurch H.G., Kuppers V. (1996) показано, что в последнее время имеется отчётливая тенденция к увеличению заболеваемости внутриэпители-альными неоплазиями и инвазивным раком вульвы с одновременным увеличением удельного веса молодых пациентов. Анализ литературы последних 15 лет показал, что общая кумулятивная пятилетняя выживаемость колеблется от 31,7% (Kaya S. et al., 1991) до 62% (Monaghan J.M., 1989). Эти показатели соответствуют цифрам, приводимыми другими авторами занимавшимися лечением рака вульвы последние 50 лет. Вряд ли можно ожидать быстрого улучшения ситуации, учитывая, что последний симпозиум посвящённый проблеме рака вульвы проходил в 1986 году в городе Тбилиси. Последняя монография Я.В.Бохмана и др. "Злокачественные опухоли вульвы", где довольно подробно рассматриваются вопросы хирургического лечения рака вульвы, издана так же в 1986 году.

По мнению большинства авторов наиболее эффективным методом лечения рака вульвы является хирургический, используемый самостоя-

тельно и в плане комбинированной терапии (Монаган Д.М., 1999; Кузнецов В.В. с соавт., 2000; Гробель О.В., 2000; Homesley H.D., 1995; De Frenza N., Falgo G., 1996). Операцией выбора считается вульвэктомия и двусторонняя пахово-бедренная лимфаденэктомия. Однако нередко опухоль вульвы локализуется в непосредственной близости с рядом расположенными анатомическими структурами (уретра, влагалище, анус) или переходит на них. В данной ситуации отказ от резекции этих анатомических образований делает шансы на выздоровление у пациента весьма сомнительными. Роль комбинированных оперативных вмешательств в современной литературе освещена недостаточно и нередко базируется на единичных наблюдениях.

Вульвэктомия является калечащей операцией и сопровождается рядом серьёзных недостатков. Заживление раны идёт длительно, вторичным натяжением, с образованием грубых рубцов, приводящих к функциональным нарушениям и грубым косметическим дефектам (Бох-ман Я.В. и др., 1986; Монаган Д.М., 1999; Schultz Willibrord С.М. et al. 1990; Matorras R. et al., 1991; Helm C.W., Shingleton H.M., 1992; Balat O. et al., 2000). Не менее актуальными являются вопросы, связанные с развитием поздних послеоперационных осложнений вследствие грубого рубцевания тканей. Тянущие боли в области промежности, периодически возникающие трещины, дизурические расстройства, диспареуния заставляют больную неоднократно обращаться за медицинской помощью. Консервативные мероприятия, как правило, оказываются малоэффективными, а вопросы хирургической коррекции негативных последствий первичного оперативного вмешательства в литературе не рассматриваются. Особенно сложным вопросом является лечение распространённых форм и рецидивов заболевания, когда имеется инфильтрация уретры, влагалища, ануса. Радикальное иссечение в ряде ситуаций сопровождается образованием обширного раневого дефекта, закрытие

которого невозможно без использования методик реконструктивно-пластической хирургии. В отечественной литературе отсутствует информация о реконструктивно-пластических операциях при злокачественных опухолях вульвы. В зарубежных источниках информации имеются немногочисленные сведения о пластике раневых дефектов после вульвэктомии, и в настоящее время идёт обсуждение об эффективности и целесообразности той или иной методики операции.

Основным прогностическим фактором, влияющим на выживаемость больных, является метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов (Бохман Я.В. и др., 1990; Сидоренко Ю.С., Неродо Г.А., 1997; Homesley H.D., 1994; Velden Jacobus van der et al., 1995; Schwarz R., 1996). При оперативном лечении нередко предлагается какая-либо единая методика оперативного вмешательства, применяемая тем или иным автором как при локализованных, так и при распространённых формах заболевания. Удаление пахово-бедренных и особенно тазовых лимфатических узлов не является безобидной процедурой и сопровождается большим числом ранних и отсроченных послеоперационных осложнений приводящих к инвалидизации пациента. В свою очередь неадекватное удаление лимфатического коллектора не позволяет надеяться на успешное лечение. В литературе мало внимания уделяется прогностическим факторам, влияющим на частоту поражения регионарных лимфатических узлов, отсутствуют чёткие показания к объёму лимфаденэктомии с учётом распространённости опухолевого процесса.

Рак вульвы относится к числу злокачественных новообразований с выраженной склонностью к локо-регионарному рецидиву заболевания. Частота рецидивов рака вульвы колеблется в широких пределах и по литературным сведениям составляет от 10 до 50% (Чкуасели Г.Т., 1990; Чернова Л.Ф., 2000; Wienold J. et al., 1991; Gadducci A. et al., 1993). В ли-

тературе мало внимания уделено возможным причинам возникновения ранних и поздних рецидивов заболевания, практически отсутствуют сведения о рецидивах после комбинированных оперативных вмешательств. Нет четких показаний к оперативному и комбинированному лечению в зависимости от распространённости процесса и ранее полученного лечения.

Всё сказанное позволило считать данную проблему актуальной и признать целесообразным её дальнейшее изучение.

Цель исследования

Целью настоящей работы является улучшение отдалённых, функциональных и косметических результатов лечения больных раком вульвы путём разработки наиболее рациональных вариантов лечения с применением комбинированных и реконструктивно-пластических оперативных вмешательств.

Задачи исследования

1. Разработать варианты комбинированных и реконструктивно-пластических оперативных вмешательств при лечении рака наружных половых органов у женщин.

2. Определить показания к комбинированным и реконструктивно-пластическим операциям на основании изучения непосредственных и отдалённых результатов лечения рака вульвы с учётом основных прогностических факторов заболевания.

3. Разработать модификации лимфаденэктомии при раке вульвы и уточнить показания к каждому варианту оперативного вмешательства в зависимости от основных прогностических факторов заболевания с учётом непосредственных и отдалённых результатов лечения.

4. Изучить особенности рецидивирования рака вульвы и возможные причины их развития. Оценить эффективность различных методов лечения рецидивов заболевания.

Научная новизна работы

Впервые для лечения больных раком вульвы разработаны и широко использованы различные варианты комбинированных и реконструк-тивно-пластических операций, как для самостоятельного лечения, так и в плане комбинированной терапии. Изучена структура ранних и отсроченных послеоперационных осложнений при использовании комбинированных и реконструктивно-пластических операций, разработаны и предложены мероприятия по их предупреждению. Оценены непосредственные и отдалённые результаты лечения рака вульвы, разработаны показания к различным вариантам комбинированных и реконструктивно-пластических операций на первичном очаге.

Разработаны модификации оперативных вмешательств при удалении пахово-бедренных и тазовых лимфатических узлов при раке наружных половых органов. С учетом отдалённых, функциональных и косметических результатов определены показания к каждому варианту оперативного лечения на регионарном лимфатическом коллекторе.

Впервые на большом числе наблюдений изучены возможные причины возникновения рецидивов рака вульвы. Предложены варианты комбинированных и реконструктивно-пластических операций. Оценены непосредственные и отдалённые результаты хирургического и комбинированного лечения рецидивов рака вульвы.

Практическая значимость

Широкое внедрение в практику комбинированных операций позволило более широко иссекать первичный очаг, а, следовательно,

уменьшить число пациентов с неизлеченностью процесса и рецидивами заболевания. Одномоментная пластика образовавшихся обширных раневых дефектов позволила оперировать больных, которые ранее по распространённости опухолевого процесса считались неоперабельными, добиться лучшего заживления, сокращения сроков пребывания в стационаре и хороших функциональных и косметических результатов после калечащих операций.

Внедрение в практику различных модификаций пахово-бедренной и подвздошной лимфаденэктомии и определения показаний к ним с учётом основных прогностических факторов позволило более разумно подходить к выбору наиболее оптимального варианта оперативного вмешательства на регионарном лимфатическом коллекторе. Существенно уменьшилась частота ранних и отсроченных послеоперационных осложнений, улучшились функциональные и косметические результаты после лимфаденэктомии.

Применение комбинированных и реконструктивно-пластических операций для лечения больных с рецидивами рака вульвы позволило радикально удалять опухолевый очаг, добиваться высоких отдалённых результатов в сочетании с хорошими функциональными и косметическими результатами.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в практику МНИОИ им. П.А.Герцена, Челябинского областного онкологического центра, Челябинского городского онкологического диспансера, Челябинской государственной медицинской академии, Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования.

Основные положения, выноснмые на защиту

1. Комбинированные операции позволяют добиться лучших результатов лечения, как при самостоятельном лечении, так и в плане комбинированной терапии рака вульвы.

2. Реконструктивно-пластические оперативные вмешательства обеспечивают уменьшение частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений, улучшают функциональные и косметические результаты лечения.

3. Применение предложенных методик лимфаденэктомии не только обеспечивает радикальное удаление регионарного лимфатического коллектора, но и позволяет добиться лучших функциональных и косметических результатов лечения.

4. Комбинированные и реконструктивно-пластические операции, применяемые при лечении рецидивов рака вульвы, улучшают выживаемость пациентов и сочетаются с хорошими функциональными и косметическими результатами.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на международной медицинской конференции "Новые технологии в медицине" (Трёхгорный, 1996); на межрегиональном симпозиуме "Органосохраняющая и реконструк-тивно-пластическая хирургия в онкологии" (Челябинск, 1997); на межрегиональной конференции "Лечение гормонпродуцирующих опухолей" (Магнитогорск, 1997); на межрегиональной практической конференции молодых учёных "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии" (Москва, 1998); на IV межрегиональной научно-практической конференции врачей патологоанатомов Урала, Сибири, и Алтайского края (Омск, 1998); на V Всероссийском съезде онкологов "Высокие технологии в онкологии" (Казань, 2000); на заседании научно-

го онкологического общества (Челябинск 2000, 2001); на VIII Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов "Рентгенорадиология XXI века, проблемы и надежды..." (Москва, 2001); на V ежегодной Российской онкологической конференции (Москва, 2001); на научно-практической конференции "Гинекологические и онкологические аспекты постменопаузы" (Москва, 2001); на юбилейной онкологической конференции "Онкология" (Тюмень, 2001).

Апробация диссертации состоялась 06.02.02 г. на расширенном совместном заседании кафедр онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии, акушерства и гинекологии № 2 Челябинской государственной медицинской академии, кафедры онкологии и радиологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования и сотрудников Челябинского областного онкологического центра.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 24 научные работы. Имеется положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение «Способ хирургического лечения метастатического поражения пахово-бедренных и подвздошных лимфатических узлов».

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Изложена на 286 стр. машинописного текста. Работа иллюстрирована 35 рисунками и содержит 25 таблиц. Указатель литературы содержит 348 источников отечественных и зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал н методы исследования

В основу работы положены наблюдения за 344 больными раком вульвы. Все пациентки получали хирургическое и комбинированное лечение в гинекологических отделениях Челябинского областного онкологического центра и Челябинского городского онкологического диспансера с января 1980 по декабрь 2000 года. Нами проведено ретро- и проспективное исследование по изучению отдалённых результатов лечения в зависимости от объёма и варианта оперативного вмешательства как в зоне первичного очага, так и на путях лимфооттока. Были разработаны и модифицированы варианты комбинированных и реконструктивно-пластических операций, что позволило более широко иссекать первичный очаг, сократить до минимума отсроченные оперативные вмешательства, существенно уменьшить число пациентов получавших только лучевое или хирургическое лечение при распространённых формах заболевания и одновременно увеличить число больных получивших комбинированное лечение.

Для выявления тенденций в подходах к лечению рака вульвы исследуемый период времени разделён нами условно на три семилетних временных интервала. В каждый временной интервал включены две группы пролеченных пациенток. В первую вошли больные, получавшие хирургическое лечение как в плане самостоятельной, так и комбинированной терапии рака вульвы. Вторую группу составили пациентки, которым проведена только лучевая терапия.

Количество оперированных больных за период с 1980 по 1986 год примерно равно периоду с 1987 по 1993 годы и в среднем составило 63,6+2,8%. Однако в период с 1994 по 2000 годы количе-

ство оперированных больных существенно увеличилось и достигло 82,7+2,8%. Достоверность различий - Р<0,001. Это увеличение произошло за счёт пациенток с распространёнными формами заболевания, которым ранее проводилась только лучевая терапия.

Хирургическое лечение рака вульвы при локализации опухоли в непосредственной близости от рядом расположенных анатомических структур и тем более с распространением на них, без применения комбинированных операций, малоэффективно. Быстрое увеличение оперативной активности в последнее семилетие сопровождалось и существенным ростом числа комбинированных оперативных вмешательств при распространённых формах рака вульвы. За период с 1980 по 1993 годы количество комбинированных оперативных вмешательств составило 16,7±2,7%, а за период с 1994 по 2000 годы - 47,7±4,0%. Различия достоверны - Р<0,001.

С учётом вышеизложенных закономерностей мы посчитали целесообразным изучить эффективность и разработать показания к комбинированным оперативным вмешательствам. Для реализации этой цели все больные были разделены на две группы. В первую группу включены пациентки, которым выполнены комбинированные операции с резекцией близлежащих анатомических структур, она составила 105 человек. Во вторую группу включены 239 больных, которым выполнены типовые оперативные вмешательства.

У всех больных раком вульвы был проведен полный объём клинических исследований в плане морфологической верификации диагноза и оценки распространённости опухолевого процесса. Применялись следующие методы исследования: вульвоскопия, цитологический, гистологический, рентгенологический, радиоизотопный, ультразвуковая диагностика.

Для выявления однородности сравниваемых клинических групп нами проведён статистический анализ с учётом основных прогностических факторов заболевания, который показал их сопоставимость. Однако в группе с комбинированными оперативными вмешательствами число пациенток с местно-распространенными формами заболевания было существенно больше.

Выполнение комбинированных оперативных вмешательств увеличило травматизм операции, что проявлялось образованием обширных тканевых дефектов, закрытие которых представляло большую хирургическую проблему. С 1995 года для закрытия ран после оперативного лечения злокачественных опухолей наружных половых органов у женщин нами начали разрабатываться реконструктивно-пластические операции. Начиная с 1996 года операции активно внедряются в практику оперативной онкогинекологии Челябинского областного онкологического диспансера. За указанный период выполнено 92 реконструктивно-пластические операции. Из них: при внутриэпителиальном раке вульвы - 3, при раке вульвы I стадии - 16, II стадии - 18, III - 22, IV - 13, рецидивах заболевания - 12, реконструкции вульвы после ранее перенесенного оперативного вмешательства - 8 пациенткам.

Анализ лечебных мероприятий в группах с типовыми и комбинированными операциями выявил следующие закономерности:

1. Лимфаденэктомия при комбинированных операциях применялись существенно чаще, чем при типовых оперативных вмешательствах.

2. Отсроченные операции на путях лимфооттока при комбинированных оперативных вмешательствах применялись значительно реже, чем при типовых операциях.

3. Для уменьшения размера первичного очага при типовых оперативных вмешательствах достоверно чаще использовалась предоперационная лучевая терапия.

4. С целью предотвращения местных рецидивов заболевания после обширных комбинированных оперативных вмешательств существенно чаще применялась послеоперационная лучевая терапия.

Таким образом, представленные материалы свидетельствуют об определённых различиях в методиках лечения рака вульвы, однако, в целом сравниваемые группы сопоставимы по основным прогностическим факторам, что позволило нам проводить настоящее исследование.

Комбинированные операции при лечении больных раком вульвы

Понятие комбинированная операция подразумевает резекцию или удаление близлежащих органов, на которые произошло распространение опухоли с первично поражённого органа путём инфильтративного роста. Чаще всего опухоль распространяется на соседние органы при длительно существующем первичном очаге. В этом случае опухоль достигает больших размеров и выходит за пределы анатомической зоны спустя довольно длительный промежуток времени после появления первых признаков заболевания. Реже опухоль может иметь небольшой размер, но её близкое расположение с соседствующим органом обуславливает быстрый переход на него за короткий промежуток времени.

В нашем исследовании большинство больных раком вульвы с распространением опухоли на близлежащие анатомические структуры имели значительный размер первичного очага. Так у 68,6±6,5% пациенток размер опухоли превышал 5 см. Первичный очаг менее 3 см в диаметре имели лишь 15,7±5,1% больных. У всех этих пациенток опухоль исхо-

дила из малой половой губы, задней спайки или клитора, что и обусловило довольно быстрый переход на соседние анатомические структуры.

Не только распространение опухоли на соседние структуры при раке вульвы, но и близкое расположение к ним должно служить поводом для их резекции. Одним из важных факторов прогноза заболевания является широта иссечения опухоли (Kohler U. et al., 1997). При линии резекции от опухоли не более 1 см рецидив заболевания развивался в 75% случаев, более 1 см в 18% случаев (Vassilakos Р. et al., 1993). Наиболее оптимальной границей резекции от опухоли при плоскоклеточном раке является 2 см и более. Следовательно, чем больше край резекции от опухоли, тем меньше риск развития рецидива заболевания и выше показатели выживаемости. Нашими исследованиями установлено, что при размере первичного очага соответствующего Т1 опухоль в 21,2±3,8% находилась менее чем в 2 см от близлежащих анатомических структур. Из этих пациенток у 9,7±2,8% располагалась менее чем в 1 см и у 11,5±3,0% от 1 до 2 см. Эти цифры у пациенток с размером первичного очага Т2 соответственно составили 40,8±3,8%, 28,4+3,5% и 12,412,5% наблюдений. Следовательно, с увеличением размера первичного очага с Т1 до Т2 частота расположения опухоли в непосредственной близости от соседних органов увеличивалась в два раза и отказ от резекции рядом расположенных анатомических структур увеличивал риск рецидива заболевания.

Немаловажным аспектом при планировании границ резекции имеет фон, на котором развилась опухоль. Наиболее часто мультицентрич-ные опухоли и дополнительные очаги диспластического роста наблюдали при нейродистрофических процессах, папилломатозе, кондиломах, диффузной и многоочаговой лейкоплакии вульвы. Очаги дисплазии нередко располагались в непосредственной близости от рядом располо-

женных анатомических структур или переходили на них, что очень важно учитывать при выборе границ резекции, планируя лечение рака вульвы.

Ключевым звеном любой комбинированной операции является соблюдение оптимальных границ резекции близлежащих органов, при этом должны быть реализованы следующие основные задачи: 1). Границы иссечения должны обеспечить отсутствие опухолевой инфильтрации по краю резекции органа, 2). Выбранный объём резекции органа не должен приводить к полной потере его функции.

В зависимости от объёма хирургического вмешательства можно выделить 3 группы комбинированных операций на наружных половых органах у женщин:

1). Комбинированные резекции вульвы.

2). Комбинированные вульвэктомии:

- простая комбинированная вульвэктомия

- расширенная комбинированная вульвэктомия из раздельных разрезов

- расширенная комбинированная вульвэктомия единым блоком с пахово-бедренными лимфатическими узлами.

3). "Сверхрадикальные" операции.

Основной целью комбинированных резекций вульвы является соблюдение основополагающих принципов радикализма с одновременным достижением наиболее оптимальных функциональных и косметических результатов лечения рака наружных половых органов. Для достижения данной цели должны быть выполнены следующие два условия препятствующие прогрессированию опухолевого процесса. Во-первых, для избежания местного рецидива заболевания должны быть соблюдены оптимальные границы резекции от первичного очага с одновременным удалением дополнительных неопластических очагов, которые могут по-

служить источником новых самостоятельных опухолей. Во-вторых, во избежание прогрессирования опухолевого процесса в регионарных лимфатических узлах должен быть адекватно оценен риск их поражения при небольшом размере первичного очага.

Основной целью комбинированной вульвэктомии является достижение минимального риска местного рецидива заболевания, путём выбора наиболее оптимальных границ резекции от патологических очагов, локализующихся в области наружных половых органов.

При простой комбинированной вульвэктомии лимфаденэктомия не проводится. Можно отказаться от выполнения лимфаденэктомии при малых формах рака вульвы (опухоль не более 2 см в диаметре, инвазией ограниченной сосочковым слоем дермы и объёмом не превышающем 300 мм3), расположенных в непосредственной близости от рядом расположенных анатомических структур или переходе на них. Нейродистро-фический фон, множественные папилломы и кондиломы, диффузная и многоочаговая лейкоплакия являются противопоказанием к выполнению комбинированных резекций вульвы.

При дополнении комбинированной вульвэктомии лимфаденэкто-мией должен быть решен вопрос выполнять её из отдельных разрезов или единым блоком с вульвой? При выполнении операции из отдельных разрезов мы должны исключить риск возникновения двух видов рецидивов заболевания: 1). В сохранённых кожных мостиках между раной после вульвэктомии и раной после лимфаденэктомии. 2). Возникновение опухолевых очагов в жировой клетчатке лобка.

Основной целью "сверхрадикальных" операций при раке вульвы является достижение излечения у больных с обширным местным распространением опухолевого процесса.

Необходимо помнить, что при комбинированных резекциях вульвы и простой комбинированной вульвэктомии успех лечения, прежде

всего, зависит от оптимально выбранных границ резекции от патологического очага или очагов, локализующихся в области наружных половых органов. При различных вариантах расширенной комбинированной вульвэктомии эффективность терапии в равной степени зависит как оптимальных границ резекции в области вульвы, так и от объёма и качества выполненной лимфаденэктомии. При "сверхрадикальных" операциях прогноз заболевания в первую очередь зависит от характера поражения лимфатического коллектора и мероприятий, направленных на предупреждение локо-регионарного рецидива на путях лимфооттока. Наличие двусторонних ограниченно смещаемых метастазов в пахово-бедренных лимфатических узлах должно служить противопоказанием к оперативному лечению.

Анализ отдалённых результатов лечения рака вульвы основывается, прежде всего, на трёхлетней и пятилетней выживаемости пациенток. Эти статистические показатели зависят от частоты возникновения рецидивов заболевания, промежутка времени от первичного лечения до возникновения рецидива и эффективности лечения самого рецидива. В свою очередь прогрессирование опухолевого процесса может наблюдаться: 1). В зоне первичного очага (местные рецидивы), 2). На путях регионарного лимфооттока (локо-регионарные рецидивы), 3). В других органах не связанных с анатомической зоной (отдалённые метастазы).

Отдалённые результаты лечения больных раком вульвы с учетом размера первичного очага и варианта оперативного вмешательства представлены в таблице 1.

Из представленных в таблице 1 данных видно, что пятилетняя выживаемость у больных с типовыми операциями при размере первичного очага Т1 составила 88,2+3,3%. Частота рецидивов заболевания до 5 лет -24,7+4,5% наблюдений. При комбинированных операциях пятилетняя

Таблица I

Отдалённые результаты лечения больных раком вульвы с учётом размера первичного очага и варианта оперативного вмешательства.

Размер опухоли Выживаемость Рецидивы Отда-

Число больных заболевания лённые

пациентов АБС (М±т%) АБС (М+т%) метаста-

Вид операции Трёхлет- Пятилет- до 3 лет до 5 лет зы

няя няя

Т1 -103 91 [101] 82 [93] 20 23 0

(44,2±3,2) (90,1±3,0)д (88,2±3,3)д (19,8±4,0)д (24,7±4,5)д

и 5 Т2 -128 85 [123] 76 [117] 52 60 2

я 3 (54,9+3,2) (69,1+4,2) д (64,9±4,4)д (42,3+4,4)д (51,3±4,6)д (1,6+1,1)"

Е & ТЗ-2 0 [21 0 [2] 2 2 0

Н ¡5 (ОДЫ),6) (100) д (100)д

Всего 176 [226] 157 [212] 77 85 2

233 (77,9+2,8) (74,0±3,0) (34,1+3,1) (40,1±3,4) (0,8±0,6)

Т1-10 8 7 0 0 0

и (9,9±3,0)д (100)д (100)д

Л Я Т2-42 27 [31] 22 [26] 4 4 1

я 5 (41,6±4,9) (87,1+6,0)д (84,6+7,2)д (12,9±6,0)д (15,4±7,2)д (2,4±2,4)н

О я о. я ТЗ-47 26 [36] 15 [281 10 10 4

В а с: и (4б,5±5,0) (72,2±7,5)д (53,6±9,6)д (27,8+7,5)д (35,7±9,2)д (8,5±4,1)д

с с Т4-2 1 [21 1[2] 0 0 1

г о (2,0±1,4) (50) (50) (50)

ЬЙ Всего 62 [77] 45 [63] 14 14 6

101 (80,5±4,5) (71,4+5,7) (18,2±4,4) (22,6+53) (5,9+2,3)

Примечание. 1) Из таблицы исключены пациенты с внутриэпителиальным раком и умершие в раннем послеоперационном периоде. 2) В квадратных скобках указано общее количество пациентов прослеженных за указанный период времени. 3) Д - различия достоверны, Н - различия недостоверны.

выживаемость соответствовала 100%, рецидивов заболевания не наблюдали.

У больных которым были выполнены типовые операции при размере первичного очага Т2 пятилетняя выживаемость составила 64,9±4,4%, при комбинированных - 84,6±7,2%. Достоверность различий - Р<0,05. Рецидивы заболевания до 5 лет в группе с типовыми операциями наблюдали в 51,3+4,6% случаев, в группе с комбинированными операциями - 15,4+7,2% наблюдений. Различия достоверны - Р<0,001.

При размере первичного очага ТЗ типовые операции были выполнены лишь у 2 больных, после предварительной предоперационной лучевой терапии. У обеих пациенток рецидив возник в первый год после лечения, ни одна не пережила трёхлетний срок. Результаты пятилетней выживаемости у пациенток с размером первичного очага ТЗ, которым были выполнены комбинированные операции, составили 53,6±9,6%, а частота рецидивов - 35,7±9,2% наблюдений. Необходимо отметить, что с увеличением размера первичного очага нарастал риск развития отдалённых метастазов. Так в группе пациенток с опухолью размером Т2 и типовыми операциями отдалённые метастазы возникали в 1,6±1,1% наблюдений, то в группе больных с размером первичного очага ТЗ и комбинированными операциями отдалённое метастазирование отмечено в 8,5±4,1% случаев.

При размере первичного очага Т4 двум пациенткам была выполнена задняя экзентерация органов малого таза. Одна пациентка жива в течение 5 лет без признаков рецидива заболевания. Вторая погибла на втором году наблюдения от отдалённых метастазов, без признаков местного рецидива заболевания.

Локо-регионарные рецидивы заболевания при размере опухоли Т1 за пятилетний период у пациенток с типовыми операциями составили 8,6±2,9% наблюдений, с комбинированными операциями рецидивов не наблюдали. Это объясняется тем, что в группе с комбинированными операциями одномоментная лимфаденэктомия была выполнена в 30,0%, а в группе с типовыми операциями у 17,3% больных. При Т2 в группе с типовыми операциями локо-регионарные рецидивы заболевания за пять лет составили 26,5+4,1%, в группе с комбинированными операциями -11,5±6,4% случаев. В группе с комбинированными оперативными вмешательствами одномоментная лимфаденэктомия выполнена в 81,4%

случаев, а в группе с типовыми лишь - 36,7% наблюдений. Таким образом, у больных с комбинированными операциями применялась более активная хирургическая тактика, когда операция на первичном очаге дополнялась одномоментным вмешательством на зонах регионарного лимфооттока. Это позволило существенно сократить частоту локо-регионарных рецидивов в группе с комбинированными операциями и повысить показатели трёхлетней и пятилетней выживаемости.

Местные рецидивы заболевания у пациенток с типовыми операциями за пять лет при величине опухоли Т1 составили 12,9±3,5%, с комбинированными операциями рецидивов не наблюдали. При величине первичного очага Т2 и типовых операциях - 17,9+3,5%, с комбинированными операциями - 3,8±3,8% случаев. Местные рецидивы у больных с размером первичного очага ТЗ и комбинированными оперативными вмешательствами отмечены в 10,7±5,9% наблюдений. Местные рецидивы заболевания существенно чаще возникали у пациенток с типовыми операциями, что объясняется невозможностью адекватного отступа от опухоли при её близком расположении от рядом расположенных анатомических структур. Также не всегда возможно достаточно широко отступить от опухоли при её распространении на близлежащие органы, использование комбинированных операций не всегда предотвращало местный рецидив заболевания. Однако, несомненно, при местно-распространённом опухолевом процессе комбинированные оперативные вмешательства позволяют в большинстве случаев избежать ранних местных рецидивов заболевания. Эффективность комбинированных операций при распространённых формах рака вульвы для предупреждения местного рецидивирования подтверждает тот факт, что у 8,5+4,1% пациенток при наличии отдалённых метастазов отсутствовал местный рецидив заболевания.

Таким образом, комбинированные оперативные вмешательства при распространённых формах рака вульвы и близком расположении опухоли от рядом расположенных анатомических структур позволяют улучшить результаты пятилетней выживаемости и существенно снизить частоту местных рецидивов заболевания.

Реконструктивно-пластические операции при лечении больных

раком вульвы

Высокая эффективность хирургического лечения рака вульвы сочетается с большим числом послеоперационных осложнений (Бохман Я.В., 1986; Marzetti L. et al., 1989). Фасциально-футлярное удаление наружных половых органов приводит к образованию обширного раневого дефекта, устранение которого составляет нелёгкую хирургическую задачу. Дефицит тканей при ушивании раны приводит к чрезмерному натяжению кожи в проекции наложенных швов, что ведёт к нарушению кровоснабжения, которое усугубляется послеоперационным отёком тканей. Выделения из влагалища, акт дефекации и мочеиспускание способствуют инфицированию области послеоперационной раны, что приводит к нагноению с образованием обширных ран. Заживление идёт вторичным натяжением в течение длительного времени. Нагноение послеоперационной раны составляет более 50%, достигая, по мнению ряда авторов, 90% (Кривец H.A., 1983; Бохман Я.В., 1986; Matorras R. et al., 1991). Частым исходом нагноения является рубцевание тканей. Грубые рубцы в области вульвы и промежности вызывают дискомфорт, боли, дизуриче-ские явления, диспареунию (Schultz Willibrord С.М. Weijmar, 1990; Helm C.W., Shingleton H.M., 1992). Особую актуальность эта проблема приобретает при лечении распространённых форм рака вульвы и рецидивов заболевания, когда опухоль находится в непосредственной близости или распространяется на уретру и/или влагалище, кожу промежности, пря-

мую кишку. Выполнение комбинированных операций, в данной ситуации, ведёт к ещё большему тканевому дефекту, а, следовательно, увеличению числа послеоперационных осложнений, связанных с нагноением раны и образованием грубых рубцов.

Интенсивное развитие реконструктивно-пластической хирургии заставило нас пересмотреть некоторые вопросы хирургического лечения рака вульвы и найти новые способы укрытия раневых дефектов после обширных резекций вульвы, простой и комбинированной вульвэктомии.

Для закрытия образовавшихся тканевых дефектов после обширных резекций вульвы нами предложено 4 модификации реконструктив-но-пластических операций.

Первый вариант использовался при локализации патологического очага в передней половине вульвы. Пациенткам была выполнена передняя гемивульвэктомия с пластикой перемещёнными кож-но-фасциальными предлобково-гипогастральными лоскутами на ножке.

Второй вариант применялся при локализации патологического очага в задней трети вульвы в проекции задней спайки с переходом на влагалище. Пациенткам была выполнена операция по типу задней геми-вульвэктомии с резекцией влагалища и пластикой перемещёнными параллельными ягодично-бедренными кожными лоскутами на ножке.

Третий вариант использовался при локализации опухоли в задней половине вульвы. В отличие от второго варианта размер патологического очага был больше или имелись множественные очаги, располагавшиеся ближе к передней половине вульвы. Пациенткам была выполнена субтотальная резекция вульвы с пластикой перемещёнными кожно-фасциальными бедренно-ягодичными лоскутами на ножке.

Четвёртый вариант применялся при локализации патологического очага на половых губах без перехода на срединные структуры. Пациен-

там была выполнена правосторонняя или левосторонняя гемивульвэкто-мия с пластикой перемещённым кожно-фасциальным лоскутом на ножке с задней поверхности бедра.

Для закрытия образовавшихся тканевых дефектов после простой или комбинированной вульвэктомии выполненной единым блоком с па-хово-бедренными лимфатическими узлами или из раздельных разрезов нами использовалась пластика перемещёнными кожно-фасциальными лоскутами с задних поверхностей бёдер. Этот вид пластики существенно превалировал при лечении пациенток раком вульвы. Успех лечения во многом зависел от техники формирования лоскутов. Схема формирования лоскутов представлена на рисунке 1. Кровоснабжение лоскутов происходит за счёт: 1). Нижней прямокишечной артерии и артерии промежности, которые являются ветвями внутренней срамной артерии из системы внутренностных ветвей внутренней подвздошной артерии. 2). Нижней ягодичной артерии, являющейся пристеночной ветвью внутренней подвздошной артерии. 3). Поверхностных ветвей медиальной артерии, окружающей бедренную кость, берущей начало из глубокой артерии бедра.

Рнс. 1. Схема формирования лоскутов при вульвэктомии с пластикой кожно-фасцнальными лоскутами с задних поверхностей бёдер: 1. Ге-нито-феморальная складка, 2. Ягодичная складка, 3. Веточки нижней ягодичной и нижней прямокишечной артерии.

Основной принцип при укрытии раны, который мы предложили и строго его придерживались, состоял в следующем - рана, образовавшаяся после фасциалыю-футлярного иссечения наружных половых органов, должна быть укрыта адекватными кожно-фасциальными лоскутами. Под понятием адекватности понимали такое формирование лоскута, когда риск ранних и отсроченных осложнений был минимальным. Для этого при формировании лоскутов соблюдались следующие основные правила: 1). Длинна лоскута, не должна превышать ширины его основания более чем в два раза, 2). Начинает формироваться лоскут перпендикулярно ране после вульвэктомии, 3). Заканчивается формирование лоскута строго у ягодичной складки, 4). При формировании лоскута подкожная жировая клетчатка рассекается вертикально до широкой фасции бедра по контуру формируемого лоскута, и лоскут легко отделяется от подлежащих мышц.

Основные ошибки при выполнении операции.

1). При формировании лоскут отсепаровывается не от подлежащих мышц, а по жировой клетчатке между кожей и широкой фасцией бедра. В данном тканевом пласте проходят веточки нижней прямокишечной артерии, нижней ягодичной артерии и артерии промежности, что ведёт к их повреждению и возникновению краевых некрозов.

2). Длинна лоскута превышает в два раза или более ширину его основания. В данной ситуации, длинны сосудистых веточек не хватает для полноценного питания лоскута по всей его длине, и неминуемо возникают краевые некрозы лоскутов в области его верхушки.

3). Лоскут формируется под углом к ране после вульвэктомии менее 90°. Чем острее угол, тем выше риск краевых некрозов, возникающих в области верхушки и медиального края лоскута. Некрозы в данной ситуации возникают за счет отсутствия в этой части лоскута, при таком

типе его формирования, артерилизованного типа кровоснабжения за счёт основных сосудистых веточек питающих лоскут.

4). Разрез не доходит до ягодичной складки. В этой ситуации перемещение лоскута затруднено, образуется угол между его основанием и верхушкой, что приводит к зиянию влагалища, даже при типовых оперативных вмешательствах и худшим косметическим результатам.

5). Для фиксации лоскута, ушивается подкожная жировая клетчатка. Это приводит к передавливанию сосудистых веточек, проходящих в жировой клетчатке, питающих лоскут, что существенно усугубляет его кровоснабжение и способствует развитию краевых некрозов.

На рисунке 2 представлен вид через 4 месяца после одноблочной комбинированной вульвэктомии с пластикой кожно-фасциальными лоскутами на ножке с задних поверхностей бёдер. Искусственно сформированные половые губы весьма напоминают естественные, функциональные нарушения и дискомфорт в области вульвы и паховых областях отсутствуют.

Рис. 2. Вид операционного поля через 4 месяца после одноблочной вульвэктомии с резекцией уретры, влагалища и пластикой кожио-фасциальными лоскутами с задних поверхностей бёдер.

Для оценки эффективности реконструктивно-пластических операций нами проведен статистический анализ в двух группах пациенток. В исследование включены больные, получавшие лечение в последнее семилетие с 1994 по 2000 годы, именно в этот период выполнены все ре-конструктивно-пластические операции. В первую группу вошли пациентки, которым оперативное лечение не сопровождалось пластическими операциями - 107 человек, все они были с первичным раком вульвы. Вторую группу составили 92 больные, которым выполнены реконструк-тивно-пластические операции. Из них 72 пациенткам с первичным раком вульвы, 12 с рецидивами заболевания и 8 больным реконструкция вульвы по поводу ранее проведенного оперативного или комбинированного лечения и развившимися отсроченными осложнениями.

Из ранних послеоперационных осложнений наиболее значимыми были нагноение и кровотечение. Наиболее частым осложнением было нагноение послеоперационной раны. В целом в группе больных без пластики раневого дефекта оно встречалось в 85,6+3,4% случаев. В группе с использованием пластических операций - 7,9±2,9% наблюдений, достоверность различий составила Р<0,001. Наименьшее число нагноитель-ных осложнений было у пациенток с резекцией вульвы. У больных без пластики 46,7±13,4% случаев, с пластикой нагноительных осложнений не наблюдали. Наибольшее число осложнений было при одноблочных операциях. Так при удалении регионарных лимфатических узлов единым блоком с вульвой без пластики нагноительные осложнения отмечены в 100% случаев, с пластикой в 10,517,2% наблюдений. Отсутствие нагноительных осложнений при резекциях вульвы объясняется меньшим объёмом иссекаемых тканей, что уменьшало травматизм операции и сравнительно небольшой величиной формируемых лоскутов, при этом риск их некрозов был минимален. При операциях большего объёма

использование перемещённых кожно-фасциальных лоскутов позволяло без труда закрывать образовавшиеся тканевые дефекты, устранялось натяжение тканей и нарушение кровообращения в области швов, что способствовало заживлению первичным натяжением в короткие сроки.

Кровотечение из послеоперационной раны в группе, где выполнялось оперативное вмешательство без пластики, составило в целом 25,0±4,2% случаев. В группе пациентов с реконструктивно-пластическими операциями 1,1±1,1% наблюдений, достоверность различий составила Р<0,001. Это осложнение практически во всех случаях было следствием нагноения послеоперационной раны и возникало при отхождении лигатур и некрозов. Возникали и рецидивные кровотечения уже из гранулирующей раны вследствие травматизации грануляций при ходьбе. С использованием пластических операций данное осложнение возникло лишь у одной пациентки с сопутствующим ожирением и сахарным диабетом. Источник кровотечения был гранулирующий диастаз в проекции задней спайки и промежности.

Отсроченные осложнения проявлялись клиникой анулярных стенозов, болями, дискомфортом в области вульвы и неудовлетворительными косметическими результатами. Обуславливало развитие отсроченных осложнений, во-первых, недостаток тканей после иссечения патологического очага, во-вторых, частые нагноительные осложнения с последующим грубым рубцеванием.

Дизурические расстройства проявлялись: стенозом дистального отдела уретры, сопровождаемым вялой струёй мочи, разбрызгиванием мочи в разные стороны, отклонением струи в латеральные стороны. У пациенток без реконструкции вульвы частота данного осложнения достигала 71, 1±4,4% случаев и колебалась от 20,0±10,7% при резекциях вульвы до 100% при одноблочной вульвэктомии. Дизурические расстройства после реконструктивно-пластических операций по сравнению

с больными первой группы были не выражены и ограничивались отклонением струи мочи в латеральные стороны, в целом их частота была 13,6±3,6% наблюдений, достоверность различий составила Р<0,001.

Стеноз влагалища был вторым серьёзным осложнением, приводящим к дискомфорту при половой жизни или полной её невозможности. По выраженности клинических проявлений стеноз влагалища мы подразделили на три степени. Стеноз влагалища I степени проявлялся незначительным сужением преддверия влагалища, приводящего к дискомфорту при половой жизни. При гинекологическом исследовании осмотр в зеркалах затруднён. При стенозе влагалища II степени существенно нарушалась половая жизнь, что сопровождалось постоянным травмированием рубцов у входа во влагалище с последующим воспалением и выраженным болевым синдромом. При гинекологическом исследовании осмотр при помощи зеркал невозможен, но пальцевое влагалищное исследование при этом не затруднено. Клинические проявления стеноза влагалища III степени связаны с практически полным заращением входа во влагалище. Половая жизнь при этом невозможна. При гинекологическом исследовании осмотр в зеркалах и пальцевое исследование через влагалище невыполнимо.

Развитие стеноза влагалища у пациенток без реконструктивно-пластических операций наблюдали в 54,8±4,9% случаев. Практически у каждой второй больной с развившимся стенозом влагалища степень его выраженности соответствовала II и III. У пациенток с использованием пластических операций частота развития стенозов влагалища была существенно меньше и составляла 3,4±1,9% случаев, достоверность различий - Р<0,001. Клинические проявления стеноза влагалища у всех больных соответствовали I степени.

Следующее нередко встречаемое осложнение было дискомфорт и боли в области вульвы. Дискомфорт проявлялся ощущением стягивания

в области рубцов, усиливающемся при ходьбе и в положении сидя. Боли были связаны с постоянной травматизацией грубых рубцов, образованием трещин с явлениями перифокального воспаления. У пациенток, прооперированных без пластических операций, частота этого осложнения составляла 71,1 ±4,4% случаев, с применением реконструктивно-пластических операций - 9,1+3,1% наблюдений. Достоверность различий составила Р<0,001. У больных с использованием реконструктивно-пластических операций болевого синдрома не наблюдали. Клинические проявления ограничивались дискомфортом в области вульвы. В течение года рубцовая ткань в области швов размягчалась, и большая часть пациенток перестала предъявлять жалобы на дискомфорт.

Таким образом, реконструктивно-пластические операции у больных раком вульвы позволяют добиться существенного уменьшения ранних и отсроченных послеоперационных осложнений, лучших функциональных и косметических результатов лечения.

Лимфаденэктомия н её роль в лечении больных раком вульвы

Поражение регионарных лимфатических узлов при раке вульвы является определяющим для прогноза заболевания. Даже при опухоли до 2 см в диаметре у каждой пятой пациентки уже имеются метастазы в лимфатических узлах. Отказ от лимфаденэктомии или необоснованное уменьшение её объёма нередко ведёт к прогрессированию заболевания и гибели больной. Однако лимфаденэктомия при раке вульвы оперативное вмешательство, сопровождающееся существенным нарушением лимфатического дренажа от нижних конечностей, промежности и гипогаст-ральной области живота с большим числом ранних и отсроченных послеоперационных осложнений. Удаление лимфатических узлов может выполняться по различным модификациям и в различных объёмах от односторонней поверхностной паховой лимфаденэктомии до двусто-

ронней пахово-подвздошной лимфаденэктомии. Следовательно, выбор объёма оперативного лечения и её модификации в значительной степени будет определять, останется ли пациентка живой, и каково будет качество её жизни.

Успех лечения во многом зависит от варианта операционного разреза, который должен отвечать следующим основным требованиям:

- обеспечивать оптимальный доступ для выполнения радикальной операции,

- способствовать минимальному числу послеоперационных осложнений,

- наиболее полно обеспечить косметические и функциональные результаты после заживления раны.

При выполнении лимфаденэктомии мы использовали следующие варианты операционных доступов: а). Вертикальный продольный разрез, б). Дугообразный разрез, в). Б-образный разрез, г). Косопоперечный разрез с иссечением веретенообразного участка кожи, д). Разрез с иссечением кожи бедренного треугольника и пластикой кожно-фасциальным лоскутом с гипогастральной области живота (приоритетная справка № 99114284), е). Дугообразный разрез с иссечением паховых складок.

Наиболее функциональным разрезом при локализованных формах рака вульвы является косопоперечный разрез с иссечением веретенообразного участка кожи (см. рисунок 3). Вершина разреза начинается на 23 см ниже передней верхней ости подвздошной кости и на 2-3 см меди-альнее перпендикулярной линии проходящей через переднюю верхнюю ость подвздошной кости. Нижняя точка разреза расположена на середине расстояния между лонным бугорком и вершиной бедренного треугольника. Разрез выполняется с иссечением участка кожи от 2 см у худых пациенток до 3-6 см у полных. Краевых некрозов отсепарованных лоскутов практически не наблюдается. Возникшие небольшие диастазы

между отсепарованными лоскутами, вследствие лимфореи, не влекут за собой серьёзных последствий. Образующийся рубец расположен вдоль паховой складки, не вызывает дискомфорта и практически не заметен у полных больных.

При распространённых формах рака вульвы необходимо использовать операционный доступ, позволяющий единым блоком удалить первичный очаг и регионарный лимфатический коллектор. Частота послеоперационных осложнений при таком доступе существенно больше, чем при раздельных разрезах, но методика операции исключает риск развития рецидива в мостиках между ранами после лимфаденэктомии и вульвэктомии. Мы предпочитаем дугообразный разрез между передними верхними остями подвздошной кости с иссечением паховых складок и тканей предлобковой области единым блоком с вульвой и промежностью (см. рисунок 4).

го участка кожи.

С большими техническими сложностями связана лимфаденэкто-мия у пациенток с ожирением. При этом существенно затруднён доступ к тазовым лимфатическим узлам, заживление раны протекает длительный период времени с многочисленными ранними и отсроченными послеоперационными осложнениями. Нами предложен способ операции,

Рис. 3 Косопоперечный разрез с иссечением веретенообразно-

Рис. 4 Дугообразный разрез с иссечением паховых складок.

когда фасциально-футлярный блок иссекается со всей кожей бедренного треугольника, а образовавшийся дефект пластируется кожно-фасциальным лоскутом с гипогастральной области живота. Кроме того, методика весьма эффективна при вовлечении в опухолевый процесс кожи бедренного треугольника. Лимфаденэктомия выполняется из отдельных разрезов справа и слева, может быть односторонней и при необходимости дополнена удалением тазовых лимфатических узлов. Операционный доступ позволяет существенно облегчить пахово-бедренную лимфаденэктомию с наименьшими техническими сложностями удалить тазовые лимфатические узлы, существенно сократить число осложнений и добиться лучших функциональных результатов.

Нами проведён анализ причин связанных с прогрессированием опухолевого процесса на путях лимфооттока. Наиболее частой причиной возникновения локо-регионарного рецидива заболевания был отказ от пахово-бедренной лимфаденэктомии. На эту причину приходилось 62,9+6,1% всех случаев локо-регионарного рецидива заболевания. Второе место занимали рецидивы в контралатеральных лимфатических узлах при односторонней лимфаденэктомии, что составило 17,7+4,8% наблюдений. На третьем месте были метастазы в тазовых лимфатических узлах после пахово-бедренной лимфаденэктомии - 12,9±4,2% случаев. Реже всего локо-регионарный рецидив заболевания возникал вследствие технических погрешностей выполнения лимфаденэктомии - 6,4±3,1% наблюдений.

Для избежания ошибок при выборе объёма лимфаденэктомии должны быть оценены основные прогностические факторы заболевания, влияющие на частоту поражения лимфатических узлов.

С увеличением размера первичного очага увеличивается и частота поражения регионарных лимфатических узлов. При опухоли до 2 см в

диаметре метастазы в регионарных лимфатических узлах у оперированных больных были выявлены в 12,3+3,1%; от 2 до 3 см - 32,2±4,8%; от 3 до 4 см - 50,0+6,7%; от 4 до 5 см - 56,5±10,6%; от 5 до 6 см -65,0+10,9%; свыше 6 см - 89,6±5,8% случаев.

Отсутствие увеличенных, плотных лимфатических узлов ещё не означает отсутствия в них метастазов. Сопоставление клинических данных с морфологическими находками после операции показало, что у пациенток с установленными метастазами при опухоли менее 2 см явно метастатические узлы до операции определялись лишь в 14,3±9,7%, не было клинических данных за поражение - 85,7±9,7% случаев. При опухоли от 2 до 3 см не было клинически определяемых метастатических узлов в 60,0±8,9% случаев. При первичном очаге от 3 до 4 см и от 4 до 5 см метастазы клинически не определялись в 42,8±9,5% и 38,5±14,0% случаев соответственно.

Большую роль для процесса метастазирования играет место расположения опухоли. При наибольшем диаметре опухоли 3,0 см. метастатическое поражение лимфатических узлов у больных с локализацией опухоли в области клитора установлено в 26,3±7,1% наблюдений, на малой половой губе - 23,8±5,4% и большой половой губе в 20,8±4,0% случаев. Достоверных различий в зависимости от места расположения опухоли и частоты поражения регионарных лимфатических узлов не найдено. Однако, изучая частоту двустороннего поражения лимфатических узлов в зависимости от локализации опухоли, выявлены существенные различия. Чем ближе опухоль располагалась к средней линии, тем чаще наблюдали двустороннее метастазирование. Так при раке клитора двустороннее поражение пахово-бедренных лимфатических узлов составило - 80,0±13,3% наблюдений, при локализации опухоли в области малых и больших половых губ соответственно - 40,0±13,1% и 14,3±7,8% случаев. Однако при опухоли более 3 см в диаметре месторасположение

опухоли большого значения не имело, метастатическое поражение кон-тралатеральных лимфатических узлов наблюдалось в существенном проценте случаев.

Дифференцировка опухоли так же имеет существенное значение при поражении регионарных лимфатических узлов, так при размере первичного очага до 2 см и высокодифференцированном варианте рака вульвы метастазы в регионарных лимфатических узлах выявлены в 8,6+3,1% наблюдений. При более низких вариантах дифференцировки опухоли - 23,3+7,7% случаев. Однако при размере первичного очага от 2 до 4 см в диаметре эти различия стирались и соответственно составили 41,1+4,3% и 35,3±15,1% наблюдений. Следовательно, с увеличением размера первичной опухоли роль дифференцировки как самостоятельного фактора прогноза существенно снижалась. Так при распространённых формах рака вульвы метастазы в регионарных лимфатических узлах одинаково часто определялись независимо от степени анаплазии опухоли. Однако при небольшом размере первичного очага и более низкой дифференцировке опухоли существенно чаще наблюдалось метастази-рование в регионарные лимфатические узлы и их двустороннее поражение, чем при высокодифференцированном раке.

Одним из основных прогностических факторов заболевания является глубина инвазии опухолью подлежащих тканей. Рак вульвы обладает высокой потенцией к лимфогенному метастазированию даже при небольшой глубине опухолевой инвазии. Так при опухолях, инвазия которых не выходит за пределы дермы, в существенном числе наблюдений отмечается метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. Следствием этого было предложено глубину инвазии при раке вульвы оценивать по классификации Кларка (Петухова О.Б., 2001; Уоопе$з1 М. & а!., 1983). При распространении опухоли за пределы дермы лимфаденэктомия должна выполняться независимо от размера пер-

винного очага. Инвазия опухоли, не выходящая за пределы сосочкового слоя дермы, является критерием низкого риска метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

Однако глубина инвазии опухоли должна оцениваться в совокупности с объёмом опухоли. Объём опухоли определяется по формуле для

объёмных образований неправильной формы - 1/6 71ХУг. Где 71(пи) -

3,14; X - длина опухоли; У - ширина опухоли; Ъ - высота опухоли. В нашем исследовании ни у одной пациентки не наблюдали метастазов в регионарных лимфатических узлах при глубине опухолевой инвазии ограниченной сосочковым слоем дермы и объёме опухоли не превышающем 300 мм3.

Частота поражения регионарных лимфатических узлов во многом зависит от предшествующих фоновых заболеваний и длительности их существования. Для изучения этого вопроса были проанализированы две группы больных. В первую включены пациентки раком вульвы, наблюдавшиеся и получавшие лечение по поводу нейродистрофических процессов. Вторую составили все оставшиеся больные. В обеих группах наибольший диаметр опухоли не превышал 3 см. Частота поражения регионарных лимфатических узлов в первой группе составила 12,8±3,8%, во второй - 26,6±3,9% случаев. Достоверность различий составила Р<0,05. Вероятно, длительно существующие нейродистрофические изменения вульвы приводили к фиброзу и гиалинозу дермы, облитерации и атрезии лимфатической сети наружных половых органов, что в свою очередь в определённой степени замедляло лимфогенное метастазиро-вание. Однако при опухолях большего размера эти различия стирались, что связано с присоединением других неблагоприятных факторов прогноза, в первую очередь глубины инвазии опухоли.

Определённое значение для лимфогенного метастазирования играет возраст больных. Для определения роли этого прогностического фактора в исследование были включены пациентки с наибольшим диаметром опухоли 4 см и возрастом до 50 и после 70 лет. В возрасте менее 50 лет метастазы выявлены в 11,1 ±6,2%, свыше 70 лет - 34,6±5,3%. Видна отчётливая тенденция увеличения частоты поражения пахово-бедренных лимфатических узлов с возрастом. Мы связываем это с двумя основными причинами. Старческие изменения кожи выражаются в истончении дермы, атрофии коллагеновых волокон и уплощении сосочков кориума. Одновременно происходит частичная редукция лимфатического капиллярного русла с существенным увеличением диаметра оставшихся капилляров (Жданов Д.А., 1960). Это способствует более быстрому проникновению опухолевых клеток в лимфатическое русло при меньшей глубине инвазии опухоли. Второй причиной является снижение противоопухолевого иммунитета с возрастом. Следовательно, вероятность развития метастазов из опухолевых эмболов в лимфатических узлах у лиц пожилого и старческого возраста выше, чем у молодых пациенток.

Поражение тазовых лимфатических узлов зависит от наибольшего диаметра поражённого пахово-бедреннго узла или конгломерата лимфатических узлов. Диаметр пораженного лимфатического узла уточняется с помощью ультразвукового исследования. У пациентов с не пальпируемыми пахово-бедренными лимфатическими узлами, но морфологически доказанными в них метастазами поражение тазовых узлов наблюдали лишь у одной пациентки с локализацией опухоли в области головки клитора. При диаметре пахово-бедренного метастатического лимфатического узла до 2 см поражение тазовых узлов наблюдалось в 14,2% случаев. При диаметре от 2 до 3 см в 50,4% случаев. При удалимых па-хово-бедренных метастазах диаметром более 3 см поражение тазовых лимфатических узлов установлено у 83,7% пациентов.

Таким образом, планируя лимфаденэктомию при оперативном лечении рака вульвы должны быть решены следующие три основных вопроса: 1). О возможности выполнения односторонней лимфаденэкто-мии? 2). При планировании двусторонней лимфаденэктомии - выполнять её единым блоком с вульвой, либо из отдельных разрезов? 3). О необходимости тазовой лимфаденэктомии?

Рецидивы рака вульвы

Термин "рецидив заболевания" переводится с латинского языка как возврат болезни. В онкологии под рецидивом заболевания можно понимать возобновление опухолевого роста после казалось бы, радикально проведенного лечения в месте локализации первичного очага, на путях регионарного лимфооттока и появление отдалённых лимфогенных и гематогенных метастазов.

Всего из 344 пролеченных больных различные виды рецидивов заболевания выявлены у 123 человек, что составило 36,1±2,6% случаев за исключением 3 умерших пациенток. Наибольшее число рецидивов заболевания возникало в первый год после лечения - 22,3±2,2% наблюдений. На втором году их частота существенно уменьшалась до 4,6+1,3% случаев. С третьего по восьмой годы число рецидивов колебалась от 2,0 до 4,0% и около 1,0% в девятый и десятый годы.

В зависимости от места возникновения можно выделить четыре вида рецидива рака вульвы: местный, локо-регионарный, смешанный, отдалённый.

Спустя четыре года после лечения первичной опухоли из четырех видов рецидива встречался только местный рецидив заболевания. Учитывая, что три других вида рецидива заболевания являются прямым следствием прогрессирования опухолевого процесса после первичного лечения рака вульвы, можно предположить, что местные рецидивы вы-

явленные после четырёх лет являются вторыми самостоятельно возникшими опухолями.

Под местным рецидивом заболевания понимается возобновление опухолевого роста в проекции органа или тканях непосредственно граничащих с ним.

Всего местные рецидивы заболевания выявлены у 54 пациенток. В данной группе можно выделить следующие варианты рецидивов: 1). Типичный, 2). В кожных мостиках, 3). В жировой клетчатке лобка.

Из местных рецидивов заболевания типичный рецидив встречался наиболее часто у 48 (88,9±4,3%) пациенток. Причиной типичных местных рецидивов рака вульвы чаще всего является неадекватная граница иссечения от края опухоли. Второй причиной является инициация новых очагов опухолевого роста в существенном отдалении от удалённого первичного очага.

Рецидивы в кожных мостиках могут возникать при выполнении вульвэктомии и лимфаденэктомии из раздельных разрезов. Механизмом возникновения таких рецидивов является имплантация опухолевых эм-болов в коже или подкожной жировой клетчатке сохранённого мостика, реже путём непосредственного инфильтративного роста. Такой вид рецидива отмечен в 3 (5,5±3,1%) случаях.

Рецидивы в подкожной жировой клетчатке лобка тоже редкий вид рецидива заболевания. В нашем исследовании такие рецидивы выявлены так же у 3 (5,5±3,1%) пациенток. У всех больных имелась большая первичная опухоль в сочетании с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов, а оперативное вмешательство проводилось из раздельных разрезов. Механизмом возникновения таких рецидивов является имплантация опухолевых эмболов на путях регионарного лимфо-оттока.

Под локо-регионарным рецидивом заболевания понимается возобновление опухолевого роста в зоне регионарного метастазирования и путях лимфооттока в непосредственной близости от регионарного лимфатического коллектора.

Международная классификация опухолей по ТИМ пятого издания от 1998 года оговаривает, что регионарными лимфатическими узлами для рака вульвы являются паховые и бедренные. Однако удаление только регионарных лимфатических узлов не всегда обеспечивает успех лечения. В ряде ситуаций, когда имеется поражение пахово-бедренных лимфатических узлов, для успеха лечения необходимо удаление пред-лобковой клетчатки с заключёнными в ней аберрантными лимфатическими узлами и тазовых лимфатических узлов.

Таким образом, развитие метастазов в не удалённых пахово-бедренных, аберрантных и тазовых лимфатических узлах, а также возобновление опухолевого роста в месте их удаления мы определяем термином локо-регионарный рецидив.

Всего с локорегионарным рецидивом заболевания выявлено 47 человек. Наиболее частыми причинами, приводящими к локорегионарно-му рецидиву при оперативном лечении рака вульвы, являются неадекватный объём лимфаденэктомии или отказ от неё. К неадекватному объёму лимфаденэктомии относятся: 1). Сокращение объёма операции до односторонней лимфаденэктомии, 2). Отказ от тазовой лимфаденэктомии.

Под смешанным рецидивом понимается одновременное сочетание местного и локо-регионарного рецидива заболевания.

Причиной смешанных рецидивов заболевания является неадекватное оперативное вмешательство, как на первичном очаге, так и на путях лимфооттока. Всего выявлено 14 человек со смешанным рецидивом заболевания.

Под отдалённым рецидивом заболевания понимается возобновление опухолевого роста в отдалённых от анатомической зоны тканях и органах путём лимфогенного и гематогенного метастазирования.

Всего из 344 человек выявлено 8 пациенток с отдалёнными рецидивами заболевания. У всех больных возобновление опухолевого роста за пределами анатомической зоны возникло в первый год после проведенного лечения. В этой группе можно выделить следующие основные клинические варианты рецидива заболевания: 1). Отдалённые лимфо-генные метастазы, 2). Гематогенные метастазы.

К отдалённым лимфогенным метастазам рака вульвы мы относим внутрикожное метастазирование в зоне переднемедиального лимфатического коллектора и метастазы в лимфатических узлах, исключая пахово-бедренные и тазовые.

Гематогенное метастазирование при локализованных формах рака вульвы и отсутствии лимфогенных метастазов в регионарных лимфатических узлах явление крайне редкое. В нашем исследовании лишь у 1 (0,5+0,5%) больной с распространённостью опухолевого процесса Т21Ч0 на седьмом месяце после лечения обнаружены метастазы в лёгкие и правосторонний гидроторакс. При распространённых формах рака вульвы и условии радикально выполненной операции, гематогенное метастазирование наблюдалось у 5 (3,6±1,6%) пациенток. Чаще всего наблюдали метастазы в кости, затем в лёгкие и реже в печень.

Лечение рецидивов рака наружных половых органов является гораздо более сложной проблемой, чем терапия первичного рака вульвы. Во-первых, предшествующее хирургическое лечение без реконструкции наружных половых органов сопровождается грубым рубцеванием и дефицитом тканей. В свою очередь рецидивная опухоль, как правило, располагается рядом с уретрой и/или влагалищем. В данной ситуации соблюсти адекватные границы иссечения от опухоли невозможно без ре-

зекции близлежащих анатомических структур, а грубые рубцы и дефицит тканей не позволяют закрыть образовавшийся тканевой дефект. Во-вторых, значительная часть пациентов получала лучевое лечение в плане комбинированной терапии первичного рака вульвы, и при появлении рецидива заболевания возникают существенные сложности при планировании повторного облучения. Уменьшение дозы ведёт к неизлеченно-сти процесса, а превышение к лучевым повреждениям.

Примерно третьей части больных с рецидивами заболевания сразу было отказано в лечении в виду распространённости опухолевого процесса. Чаще отказывали в лечении пациенткам с локо-регионарным и смешанным рецидивом заболевания. У этих пациенток при обращении имелись крупные, ограниченно смещаемые опухолевые конгломераты в паховых областях нередко с распадом, образованием свищей на коже и/или массивными опухолевыми инфильтратами в малом тазу. Больным с местными рецидивами заболевания отказывали в лечении существенно реже. Поводом для отказа служили большие распадающиеся опухоли с существенным распространением на близлежащие анатомические структуры. Оптимизировать хирургическое и комбинированное лечение рецидивов заболевания возможно за счёт применения комбинированных и реконструктивно-пластических операций, что позволило нам добиться излечения у каждой второй пациентки.

В группе больных с местными рецидивами заболевания, которым проводились специальные методы лечения, пятилетняя выживаемость составила 48,518,7% наблюдений, с локо-регионарными - 45,8+10,4% наблюдений. При смешанном рецидиве заболевания ни у одной пациентки не удалось добиться излечения. Неадекватное первичное лечение, как на первичном очаге, так и на зонах регионарного лимфооттока вело к более бурному прогрессированию опухолевого процесса.

ВЫВОДЫ

1. Разработаны показания к комбинированным операциям у больных раком вульвы в зависимости от размера опухоли, локализации, наличия дополнительных неопластических очагов и характера сопутствующих фоновых процессов наружных половых органов.

2. Предложенные варианты комбинированных хирургических вмешательств при злокачественных опухолях вульвы позволили снизить частоту местных рецидивов заболевания по сравнению со стандартными операциями на 12,3%.

3. Определены показания к различным видам реконструктивно-пластических операций у больных раком вульвы в зависимости от объёма иссечённых тканей, места локализации дефекта и состояния окружающих тканей, что существенно снизило частоту отсроченных послеоперационных осложнений: дизурических расстройств на 57,5%, стенозов влагалища на 51,4%, боли и дискомфорт в области рубцов на 61%.

4. Используемые варианты реконструктивно-пластических операций для различных объёмов оперативных вмешательств на наружных половых органах женщин позволили закрывать обширные раневые поверхности с существенно меньшим числом ранних послеоперационных осложнений, так частота нагноений раны уменьшилась на 77,7%, длительность нахождения в стационаре сократилась на 17,2 дня.

5. Объём и вариант лимфаденэктомии при раке вульвы должен выбираться в зависимости от основных прогностических факторов. Наиболее функциональным хирургическим доступом при лимфаденэктомии локализованных форм является косопоперечный разрез с иссечением веретенообразного участка кожи. Для лечения распространённых форм заболевания целесообразно использовать одноблочную

операцию, когда регионарные лимфатические узлы удаляются единым блоком с наружными половыми органами.

6. Чаще всего рецидивы заболевания у больных раком вульвы встречались в первые четыре года после проведенного лечения - 86,7% и в основном были связаны с неадекватным хирургическим воздействием на первичный очаг и зоны регионарного метастазирования. Причиной местных рецидивов служила неадекватная граница иссечения от ближайшего края опухоли (менее 2 см), локо-регионарных рецидивов - отказ от лимфаденэктомии или уменьшение её объёма.

7. Наиболее эффективным методом лечения больных раком вульвы при локализации опухоли в непосредственной близости от рядом расположенных анатомических структур или распространении на них являлось сочетание комбинированных операций с послеоперационной лучевой терапией, пятилетняя выживаемость при использовании такой тактики составила 68,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирургическое лечение местно-распространённых форм рака вульвы должно обязательно включать один из вариантов комбинированных оперативных вмешательств с резекцией уретры, влагалища и других анатомических структур. Это обеспечивает более радикальный объём оперативного вмешательства и снижает частоту местных рецидивов заболевания.

2. Радикальное иссечение опухоли сопровождается образованием обширного раневого дефекта, для закрытия которого используются перемещённые кожно-фасциальные лоскуты на ножке с задней поверхности бёдер, что обеспечивает заживление раны первичным натяже-

нием, сокращает сроки лечения и позволяет своевременно проводить послеоперационную лучевую терапию.

3. Одним из основных факторов влияющих на частоту возникновения местных рецидивов заболевания является расстояние от края опухоли до линии резекции и это расстояние должно быть не менее 2 см. Стандартные операции при местно-распространённом раке не отвечают этому условию и в подавляющем большинстве случаев заканчиваются ранним местным рецидивом заболевания.

4. При локализованных опухолях с начальной инвазией или внутриэпи-телиальном раке, расположенных в непосредственной близости от соседних органов или переходе на них, во избежание местного рецидива заболевания так же необходима их резекция. В ряде ситуаций оперативное лечение может быть ограничено комбинированной передней или задней гемивульвэктомией.

5. После комбинированной гимивульвэктомии образуются большие тканевые дефекты, заживление которых идёт длительно с неудовлетворительными функциональными и косметическими результатами. Во избежание негативных последствий для закрытия тканевого дефекта после передней гемивульвэктомии используется пластика перемещёнными кожно-фасциальными предлобково-гипогастральными лоскутами на ножке. Для закрытия раны после задней гемивульвэктомии применяется пластика перемещёнными параллельными яго-дично-бедренными кожными лоскутами на ножке.

6. Для рака вульвы характерно быстрое лимфогенное метастазирование даже при небольшом размере первичного очага и относительно редкое гематогенное метастазирование при распространённых формах заболевания. Эта особенность обуславливает необходимость лимфа-денэктомии у большинства пациенток с локализованными формами

рака вульвы и обязательное её выполнение при распространённых формах опухолевого процесса.

7. При локализованных формах рака вульвы целесообразна лимфаде-нэктомия из раздельных разрезов. Наиболее оптимальным доступом является косопоперечный с иссечением веретенообразного участка кожи, обеспечивающий наименьшее число ранних и отсроченных послеоперационных осложнений.

8. При распространённых формах рака вульвы лимфаденэктомия выполняется единым блоком с наружными половыми органами и паховыми складками с целью профилактики возникновения рецидивов в сохранённых кожных мостиках.

9. Наибольшая частота рецидивов рака вульвы наблюдается в первые четыре года после оперативного лечения. По завершение четырёхлетнего периода наблюдаются только местные рецидивы заболевания, которые можно расценивать как новые опухоли. Причиной большинства ранних местных рецидивов заболевания является неадекватное иссечение первичного очага. Возникновение локо-регионарных рецидивов, как правило, связано с ошибками планирования лимфаденэктомии.

10.Большая частота ранних и стабильный уровень поздних рецидивов заболевания в сочетание с нередким развитием метахронных опухолей позволяет рекомендовать динамическое наблюдение в интенсивном режиме. Учитывая, что каждый третий пациент с рецидивом заболевания поступает в специализированное лечебное учреждение, когда специальные методы лечения противопоказаны, подтверждает это положение. Наиболее оптимальным является ежемесячное наблюдение в течение первого года, один раз в два месяца в течение второго года и один раз в три месяца в течение третьего года. По завершение трёхлетнего периода и отсутствия специфических жалоб,

характерных для возобновления опухолевого процесса, наблюдение проводится один раз в шесть месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Жаров A.B., Котляров Е.В. Хирургическое лечение ранних форм рака вульвы // Российский онкологический журнал - 1996. - № 3. - С. 4749.

2. Жаров A.B., Котляров Е.В. Хирургическое лечение предопухолевых заболеваний вульвы // Новые технологии в медицине: Матер, между-нар. мед. конф., 13-17 мая 1996 г. - Трёхгорный, 1996. - С. 58-59.

3. Жаров A.B. Паллиативная химиотерапия больных рецидивами рака вульвы // Актуальные вопросы лекарственной терапии злокачественных опухолей: Сборник науч. трудов. - Челябинск, 1996. - С. 19-20.

4. Жаров A.B., Котляров Е.В. Медведев Б.И. Хирургическое лечение крауроза и лейкоплакии вульвы // Акушерство и гинекология - 1996. -№ 6.-С. 39-40.

5. Жаров A.B. Экономные резекции вульвы у больных раком наружных половых органов // Органосохраняющая и реконструктивно-пластическая хирургия в онкологии: Матер, межрегион, симпоз., 3-4 дек. 1997 г. - Челябинск, 1997. - С. 20-21.

6. Жаров A.B. Лечебная тактика у больных раком вульвы // Лечение гормонпродуцирующих опухолей: Матер, межрегион, конф., 20-25 мая 1997 г. - Магнитогорск, 1997.-С. 15-18.

7. Жаров A.B., Нагуло С.А. Клиника, диагностика и лечение фоновых заболеваний вульвы // Лечение гормонпродуцирующих опухолей: Матер, межрегион, конф., 20-25 мая 1997 г. - Магнитогорск, 1997. -С.13-14.

8. Нагуло С.А., Жаров A.B. Методики лечения предопухолевых заболеваний вульвы // Лечение гормонпродуцирующих опухолей: Матер, межрегион, конф., 20-25 мая 1997 г. - Магнитогорск, 1997. - С. 6-7.

9. Жаров A.B., Нагуло С.А. Фоновые процессы и их роль в развитии и течении рака вульвы // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии: Прогр. и матер, межрегион, практ. конф. молодых учёных. - М., 1998.-С. 13-14.

10. Петухова О.Б., Жаров A.B., Белоброва М.Н. Некоторые клинико-морфологические аспекты рака вульвы // Иероглиф - 1998. - № 1. - С. 10-11.

11. Жаров A.B., Петухова О.Б., Белоброва М.Н. Сравнительная клинико-морфологическая характеристика рака в зависимости от фоновых заболеваний наружных половых органов у женщин // Матер. IV межрегиональной науч.-практ. конф. Врачей патологоанатомов Урала, Сибири, и Алтайского края. - Омск, 1998. - С. 60-62.

12. Жаров A.B., Котляров Е.В, Чернова Л.Ф., Петухова О.Б. Метастази-рование при малом раке вульвы // - Паллиативная медицина и реабилитация - 1999. - № 2. - С. 24.

13. Жаров A.B., Котляров Е.В., Чернова Л.Ф. Реконструктивно-пластические операции при раке вульвы // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии - 1999. - № 3, 4. - С. 95101.

14. Жаров A.B., Котляров Е.В., Важенин A.B., Васильева Т.А. Результаты лечения распространённых форм рака вульвы // Высокие технологии в онкологии: Тез. докл. V Всерос. съезда онкологов. - Казань, 2000.-Т.2-С. 432-433.

15. Жаров A.B., Котляров Е.В., Чернова Л.Ф. Роль реконструктивно-пластических операций при лечении больных раком вульвы // Высо-

кие технологии в онкологии: Тез. докл. V Всерос. съезда онкологов. -Казань, 2000. - Т.2 - С. 434-435.

16. Чернова Л.Ф., Важенин A.B., Котляров Е.В., Мещерякова Л.М., Ва-сильченко М.В., Жаров A.B. Частота рецидивов рака вульвы // Избранные вопросы современной клинической медицины: Сборник научных трудов, посвящённых десятилетию кафедры неотложной медицины и сердечно-сосудистой хирургии с курсом медицины катастроф Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования. - Челябинск, 2000. - С. 96-97.

17. Жаров A.B., Котляров Е.В., Новикова Е.Г. Лимфаденэктомия при раке вульвы: Пособие для врачей. - Челябинск, 2000. - 54 с.

18. Жаров A.B., Котляров Е.В., Важенин A.B., Васильева Т.А. Оптимизация комбинированного и комплексного лечения рака вульвы путём усовершенствования оперативного вмешательства // Рентгенорадио-логия XXI века, проблемы и надежды...: Тез. докл. VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. - Челябинск-Москва, 2001. - С. 22-23.

19. Жаров A.B., Котляров Е.В., Важенин A.B. Показания к комбинированной терапии и комбинированным оперативным вмешательствам при локализованных формах рака вульвы // Рентгенорадиология XXI века, проблемы и надежды...: Тез. докл. VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. - Челябинск-Москва, 2001. - С. 23-24.

20. Чернова Л.Ф., Важенин A.B., Шимоткина И.Г., Жаров A.B., Василь-ченко М.В. Рецидивы рака вульвы - частота, выбор лечения, прогноз // Рентгенорадиология XXI века, проблемы и надежды...: Тез. докл. VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. - Челябинск-Москва, 2001. - С. 60-61.

21. Жаров A.B. Обоснование неоадьювантной полихимиотерапии в комплексном лечении распространённых форм рака вульвы // V ежегод-

ная Российская онкологическая конф.: Матер, конф., 27-29 ноября 2001 г.-Москва, 2001.-С. 174.

22. Жаров A.B. Непосредственные и отдалённые результаты лечения больных раком вульвы с использованием реконструктивно-пластических оперативных вмешательств // Онкология: Матер, юбилейной онкологической конф., 22-23 ноября 2001 г. - Тюмень, 2001. -С. 110-112.

23. Жаров A.B. Отдалённые результаты лечения больных раком вульвы с использованием комбинированных оперативных вмешательств // Онкология: Матер, юбилейной онкологической конф., 22-23 ноября 2001 г.-Тюмень, 2001.-С. 112-114.

24. Жаров A.B. Комбинированное лечение рака вульвы // Важенин A.B. Радиационная онкология: организация, тактика, пути развития. - М.: РАМН, 2002. - Гл. 9. - С. 148-164.

25. Жаров A.B. Способ хирургического лечения метастатического поражения пахово-бедренных и подвздошных лимфатических узлов // Положительное решение на выдачу патента РФ от 05.03.2002 г. (приоритетная справка № 99114284).