Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Методологические аспекты эндовидеохирургического формирования органоанастомозов при портальной гипертензии

На правах рукописи

БАЙДО С о о гс : г В11 is то DOBIÍ4

MЕТОДОЛОГИ ЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭЫДОВИДЕОХИРУРГИЧЕС1СОГО ЗРММРОВАНИЯ ОРГАНОАНАСТОМОЗОВ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗЯЙ

.U'j.i /

'ПГПЯ

( Л- к* it I 1/ /У С- js/

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

\

\

1997

Работа выполнена 1; Саиит-ПетербургскоП Медицинской Академ! последипломного образования на кафедре лпрургнческс гастроэнтерологии и гепатологин.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.Е.Борисов

Научный консул ьтгшт:

доктор медицинских наук А.С\Ибадильдин

Официальные опгюпептьк |

Член-корр. РАМИ, доктор медицинских наук, профессор

А О,., .гг___.. ~ —

V-. п. ^.НлШНрЦСЬ

Доктор медицинских наук, профессор В.И.Ковальчук

Ведущее учреждение: Санкг-1 1с1 ербургская I осударс» издшая Педиатрическая Академия

Защита диссертации состоится "19" декабря 1997 г. в 13-00 час. заседании диссертационного совета Д 074.16.02 при Саги Петербургской Медицинской Академии последипломного образовав (193015, Санкт-Петербург, ул. С.-Щедрина, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиот* Академии.

Автореферат разослан "17" ноября 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

А.И.Тюкав!

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема хирургического лечения цирроза печени и его осложнений продолжает оставаться актуальной по ряд»' причин.

В последние десятилетия сохраняется устойчивая тенденция роста заболеваемости хроническими диффузными поражениями печени вирусного, алиментарного и токсического генеза. [А.Ф.Блюгер., 1984; С.Д.Подымова, 1993; Д.В.Усов, 1994].

Среда причин смертности, по данным ВОЗ, циррозы печени различного генеза занимают десятое место, причем, если в странах Северной Америки, Скандинавских странах, Японии и Австралии имеется тенденция к ее снижению, то в Латинской Америке, Центральной Европе и странах СНГ происходит обратное [С.Д.Подымова, 1993; Г.Н.Андреев с соавт., 1994; La Vecchia С. et al., 1994].

Результаты консервативного лечения не могут считаться удовлетворительными, поскольку на поздних стадиях заболевания у большинства пациентов развиваются опасные для жизни осложнения (асцит, кровотечения, малигнизация и др.), которые при использовании только методов консервативного лечения в 80% случаев заканчиваются летальными исходами в ближайшие три года [М.Д.Пациора, 1984; А.С.Логинов и соавт., 1987; М.И.Гульман с соавт., 1988; А.АШалимов с соавт., 1990; Ф.Г.Назыров с соавт., 1990; Sherlock S., 1981; Sherman D.J.C. et al, 1984].

Многие принципиальные вопросы хирургической гепатологии остаются далекими от разрешения, о чем свидетельствует недостаточная эффективность выполняемых операций, высокая послеоперационная летальность и большой процент осложнений [А.К.Ерамишанцев с соавт., 1983; М.Д. Пациора, 1984; М.И.Гульман с соавт., 1988; Д.В.Усов, 1994; J.K. Berman. 1951т. L.Legeretal., 1973г.; F.L.Rikkers et al., 1994; Orloff et al, 1995; Haring, 1995].

В последние годы все больше сторонников находит комплексное этапное лечение больных портальной гипертензией, обусловленной циррозом печени, с использованием малоинвазивных и малотравматичных методов хирургии [В.ПЗемлянойссоавт., 1990; А.Х.Акилов с соавт., 1991; А.С.Ибадильдин, 1993; А.Е.Борисов и соавт., 1985-1996; Ono J. et al., 1987]. Фундаментом такого подхода является малотравматичная хирургическая коррекция доминирующего синдрома, базирующаяся на основном принципе медицины - "не навреди". По мнению многих видных ученых, пересмотр методологии хирургического лечения портальной гипертензии в сторону применения современных высокотехнологичных малоинвазивных методов позволил снизить послеоперационную летальность, увеличить длительность и улучшить качество жизни пациентов с этой тяжелой патологией [А.К.Ерамишанцев с соавт., 1988, 1990; Ю.А.Ершов с соавт., 1989; А.Е.Борисов с соавт., 1996; Baumgarten, 1994; Caccamo, 1994; Castells et al., 1994; Conn, 1994]. Пионерами в использовании лапароскопических асцитокорригирующих операций при циррозе печени стали Г.Н.Андреев и соавт. (1991). Однако методика авторов опиралась на существующий тогда уровень эндоскопической техники, а потому имела определенные ограничения и не получила должного распространения.

В последние годы стало бурно развиваться новое направление малотравматичной хирургии - эндовидеохирургия [Meinero et al., 1994]. Логично и закономерно попытаться применить современные достижения этой новой отрасли в хирургии портальной гипертензии.

При анализе литературы мы не встретили работ, посвященных применению

эндовидеохирургических технологий при портальной гипертензии. До настоящего времени не изучена возможность и целесообразность создания различных органоанастомозов у больных портальной гипертензией с помощью эндовидеохирургической техники. Нет данных о переносимости этими пациентами карбоксиперитонеума, необходимого для большинства подобных вмешательств. Также нет данных о динамике клинических и биохимических показателей, течения асцитического синдрома при применении данной методики, не выработаны показания и противопоказания к этим вмешательствам. Изложенное определило направление нашего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Разработать и внедрить методы эндовидеохирургического формирования органоанастомозов при портальной гипертензии, а также оценить их клинический эффект.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать технику и изучить в эксперименте и клинике выполнимость операций эндовидеохирургического формирования органоанастомозов с помощью базовых наборов для лапароскопической хирургии.

2. Изучить изменения показателей интегральной реографии при проведении эндовидеохирургических операций у больных с портальной гипертензией в условиях карбоксиперитонеума.

3. Изучить непосредственные и отдаленные результаты применения операций эндовидеохирургического формирования органоанастомозов у больных с портальной гипертензией.

4. Сравнить результаты эндовидеохирургических и "традиционных" способов формирования органоанастомозов у пациентов с портальной гипертензией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые предложено использование эндовидеохирургических технологий применительно к больным с портальной гипертензией.

2. Разработана техника эндовидеохирургических операций по формированию оментогепатопексии, оментогепатофренопексии, экстраперитонизадии правой доли печени, гепатопневмопексии, операции типа Kalb.

3. Впервые произведена оценка интраоперационных изменений системной гемодинамики при создании карбоксиперитонеума у пациентов с портальной гипертензией и выработаны оптимальные режимы инсуффлядии.

4. Впервые проведен сравнительный анализ течения послеоперационного периода после эндовидеохирургического и "традиционного" формирования органоанастомозов.

5. Впервые оценена эффективность операций эндовидеохирургического формирования органоанастомозов у пациентов с портальной гипертензией.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Использование современных малотравматичных методов эндовидеохирургии позволяет расширить возможности выполнения различных типов органоанастомозов у наиболее тяжелых больных циррозом печени и портальной гипертензией.

2. Операции эндовидеохирургического формирования органоанастомозов

снижают операционный риск, число осложнений и летальность. 3. Эндовидеохирургическое формирование органоанастомозов не уступает по своей эффективности "традиционным" хирургическим аналогам этих операций.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработаны методики эндовидеохирургической оментогепатопексии, оментогепатофренопексии, экстраперитонизации печени, гепатопневмопексии, операции типа Kalb у пациентов с портальной гипертензией, а также меры профилактики и лечения возможных осложнений.

Предложены режимы инсуффляции и десуффляции при использовании карбоксиперитонеума у пациентов с портальной гипертензией.

Доказана эффективность эндовидеохирургического формирования органоанастомозов, как альтернатива обширному хирургическому вмешательству у наиболее тяжелой группы пациентов.

Показана малая травматичность эндовидеохирургических методов и возможность их применения у соматически тяжелых больных и отсутствие при этом высокой летальности в послеоперационном периоде.

Оценен клинический эффект эндовидеохирургического формирования органоанастомозов у пациентов с портальной гипертензией, создающий возможности продления и улучшения качества жизни этих больных.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы изложены на заседании кафедры хирургической гастроэнтерологии и гепатологии СПбМАПО, на IV конференции хирургов-гепатологов (Тула, 3-5 октября 1996 г.), на Первой Всероссийской конференции по эндоскопической хирургии (Москва, 20-21 февраля 1997 г.).

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность ЦМСЧ-122 г. Санкт-Петербурга, Центра хирургии портальной гипертензии г. Алматы, областной клинической больницы г. Новгорода и преподавательскую деятельность кафедры хирургической гастроэнтерологии и гепатологии СПбМАПО.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, получены приоритеты на два изобретения Российской Федерации, изданы методические рекомендации, создан учебный видеофильм.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов. Текст изложен на 154 страницах машинописи, иллюстрирован 17 таблицами и 21 рисунком. Указатель литературы содержит 126 отечественных и 139 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование состоит из двух разделов: экспериментально-анатомического и клинического.

Экспериментально-анатомическая часть посвящена теоретическому обоснованию техники эндовидеохирургической оментогепатопексии, оментогепатофренопексии, экстраперитонизации правой доли печени, гепатопневмопексии, операции типа Kalb. Для этого применялось математическое моделирование, основанное на результатах антропометрических исследований, проведенных у 100 человек. Затем, для подтверждения правильности теоретических расчетов и изучения возможности выполнения предлагаемых операций на практике, выполнено 40 операций эндовидеохирургического формирования органоанастомозов на двадцати нефиксированных трупах людей.

Клиническая часть исследования базируется на анализе наблюдений 103 пациентов с первичным диагнозом цирроза печени. Из них 65 пациентов подверглись эндовидеохирургическому формированию органоанастомозов. Двадцати пациентам органоанасгомозы выполнены традиционным способом, они составили группу сравнения. У 16-ти пациентов, после выполнения диагностического этапа лапароскопии, диагноз цирроза печени был отвергнут и от хирургического этапа вмешательства пришлось воздержаться.

Характеристика материалов экспериментально-анатомических

исследований.

Математические расчеты оптимального размещения лапаропортов основаны на данных антропометрических исследований у 100 пациентов с различной хирургической патологией, находившихся на лечении на базах кафедры хирургической гастроэнтерологии и гепатологии СПб МАЛО (зав. кафедрой, профессор А.Е.Борисов). Количество мужчин и женщин было одинаковым; возраст составлял от 29 до 65 лет (средний возраст - 44,1±8,52. Вес пациентов колебался от 51 до 103 кг (средний вес - 65,4±7,33). Рост варьировал от 159 до 182 см, в среднем у мужчин - 178,33±2,11см, у женщин - 160,47±2,34 см. Нормостенический тип телосложения встречался у 37 пациентов, астенический - у 30, гиперстенический - у 33.

Разработка техники предлагаемых вмешательств произведена на 20-ти нефиксированных трупах людей, умерших от сердечно-сосудистых, онкологических и острых хирургических заболеваний в возрасте от 28 до 79 лет, в сроки до 24 часов с момента констатации смерти. 17 больных погибли в возрасте старше 50 лет, средний возраст умерших больных - 67 лет. Было исследовано 11 трупов женщин и 9 - мужчин, 6 из них было астенической конституции, 8 - нормостенической, 6 - гиперстенической.

Длина тела трупов колебалась от 152 до 186 см и составляла в среднем у трупов мужчин 177,34 ± 2,54 см, у трупов женщин - 161,21 ± 1,88 см.

Характеристика обследованных пациентов.

В диссертационной работе использован клинический материал кафедры хирургической гастроэнтерологии и гепатологии СПб МАЛО (зав. кафедрой, профессор А.Е.Борисов), центра хирургии портальной гипертензии г. Алматы (директор центра - д.м.н. А.С.Ибадильдин), Новгородской областной клинической больницы (главный врач - М.Р.Асадуллаев) с 1982 по 1997гг. В основу клинической части работы положен анализ наблюдений 103 пациентов с первичным диагнозом цирроза печени. Диагноз цирроз печени, осложненный портальной гипертензией, верифицирован морфологически (в ходе лапароскопии или лапаротомии) в 85 случаях. В этой группе было 52 мужчины в возрасте от

26 до 64 лет (средний возраст 46,67±1,44) и 33 женщины в возрасте от 21 до 69 (средний возраст 46,64±2,13). У остальных 16-ти пациентов выявлена другая патология (синдром Budd-Chiari - 1, очаговые поражения печени - 2, тромбоз воротной вены - 2, хронический гепатит - 4, гемангиоматоз печени - 2, поликистоз -1, фиброз печени - 2, неясно - 2). Два пациента от хирургического вмешательства категорически отказались.

В клинической практике, на основании изучения анамнеза заболевания и результатов обследования, нами использована классификация Child (1954 г.). Распределение пациентов по возрасту и классификации Child представлено на рисунке 1.

а)распределение пациентов по возрасту

51-60 лет 30,59%

21-30 лет 9,41%

31-40 лет 18,83%

41-50 лет 31,76%

б) распределение пациентов по классификации Child

Child С -Child С- женщины мужчины 14,28% 9,9%

Child А -

мужчины Child А -14,28%

Child В -мужчины 32,98%

Рисунок 1. Распределение больных циррозом печени: а)по возрасту; б) по полу и классификации Child.

Характеристика методов исследования.

С целью диагностики и наблюдения за динамикой процесса в результате лечения, всем больным в клинике выполнялось комплексное обследование, включающее общеклинические, специальные лабораторные и инструментальные методы исследований.

При оценке клинической картины болезни учитывались такие субъективные проявления, как слабость, утомляемость, снижение работоспособности, наличие болей или чувства тяжести в верхних отделах живота, похудание, диспепсические расстройства в виде ухудшения аппетита, тошноты, наличие кожного зуда, повышение температуры. Визуально определялась окраска кожных покровов и видимых слизистых, расширение подкожных вен передней брюшной стенки, наличие асцита и отеков нижних конечностей. Мануально в динамике оценивались размеры, положение, форма, консистенция и характер поверхности печени, наличие спленомегалии; производилось измерение окружности живота, контролировалось изменение веса пациентов.

В комплекс обязательных методов исследования входили: общеклинические лабораторные методы, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

При наличии показаний выполнялись ректороманоскопия и фиброколоноскопия, контрастное рентгенологическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, ирригоскопия.

Из ангиографических методов исследования применялась чрескожная чреспеченочная портография. Методика чрескожной чреспеченочной портографии применялась в варианте, описанном Н.А.Борисовой, у 10 больных.

Всем оперированным больным мы производили щипковую или пункционную биопсии под контролем лапароскопа. Биоптат подвергали гистологическому исследованию. Выполнено 65 биопсий. Количественную оценку гистологических данных осуществляли с помощью коэффициента нормализации паренхимы (KNP), предложенного М.И.Солопаевой.

Лапароскопические манипуляции выполнялась инструментами фирм "Auto Suture", ("USSC" - США), "Ethicon" (США), "Johnson & Johnson" (США), "Аксиома" (Россия, г. Санкт-Петербург), использовали иглу Vcress, троакары (5-ти и 10-ти мм), лапароскопы (с торцевой - 0° и скошенной - 30° оптикой), наборы стандартного эндохирургического инструментария (в зависимости от частных задач - различные эндозажимы, эндодиссекторы, клипаторы, степлеры, эндоножницы, электрокоагуляторы с крючковидными и шаровидными наконечниками, эндоиглодержатели, аспираторы-ирригаторы и др., а также инструменты оригинальных разработок). Возможность операций обеспечивалась видеохирургическим оборудованием фирм "Contec Medical" (США), "Olympus" (Япония), "Эндомедиум" (Россия, г. Казань), состоящим из видеокамеры, инсуффлятора, электроаспиратора-ирригатора, электрохирургического блока и монитора. .Лазерная коагуляция поверхности печени осуществлялась гелий-неоновым лазером с помощью аппарата ЛГ-75 (СССР) через волновод при мощности 20 мВт и экспозиции 20 минут в непрерывном режиме с длиной волны 0,63 мкм.

Для оценки переносимости пациентами карбоксиперигонеума производилось исследование системной гемодинамики методом интегральной реовазографии по М.И.Тищенко на аппарате РИД-114Д, сопряженным с компьютерно-программным комплексом на базе PC ХТ 386SX-40, НПО "РИД" (Россия, г. Санкт-Петербург). Исследованию подвергнуто 26 пациентов.

Оценку отдаленных результатов лечения пациентов с портальной гипертензией проводили по трехбалльной системе: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Сведения о состоянии больных получали при клиническом или амбулаторном обследовании, опросе методом анкетирования.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Данные экспериментально-анатомических исследований

Нами произведена разработка на анатомическом материале детальной техники эндовидеохирургических вариантов оментогепато-, оментогепатофренопексии, экстраперитонизации правой доли печени, гепатопневмопексии, операции Kalb. Апробации методик на анатомическом материале предшествовало теоретическое обоснование техники операций, опирающееся на данные антропометрических исследований 100 пациентов с различной хирургической патологией, с использованием математического моделирования и учетом принципов эргономики и правил, принятых в лапароскопической хирургии.

Результаты анатомических исследований свидетельствуют, что все предлагаемые вмешательства осуществимы на практике с помощью базового

видеолапароскопического оборудования. Длительность операций составляла от 35 до 110 минут.

Результаты клинических исследований

Используя результаты, полученные при анатомическом исследовании, представленные типы операций были выполнены в клинике. По материалам клинического применения оформлены заявки на два изобретения (приоритетные справки на патент Российской Федерации от 22.05.1996 № 96109218 и от 3.02.1997 №97101136).

Эндохирургические операции произведены 65 пациентам.

Оментогепато-, либо оментогепатофренопексия с диатермогепатоюагуляцией выполнена 20 больным портальной гипертензией, обусловленной циррозом печени. Из них, женщин было 5, мужчин - 15. В том числе, вмешательство дополнено операцией типа Kalb 12-ти пациентам.

Операция экстраперитонизации печени (гепатофренопексия) произведена 26 больным, женщин - 9, мужчин - 17. В том числе 14-ти из них вмешательство выполнено с диатермо-, а 12 - с лазерогепатокоагуляцией.

Восемнадцать пациентов подверглись лапароскопическому варианту операции Kalb, среди них было 12 мужчин и 6 женщин.

Тораковидеоскопическая гепатопневмопексия выполнена одной пациентке в возрасте 55 лет.

Двадцати пациентам органоанастомозы созданы традиционным способом, посредством лапаротомии, эти больные составили группу сравнения (мужчин -8, женщин - 12). Распределение пациентов по типам вмешательств представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных по типам произведенных вмешательств.

Название операции Количество б-х

Лапароскопическая оментогепато-, оментогепатофренопексия 20

Лапароскопическая экстраперитонизация печени 26

Лапароскопическая операция типа Kalb 18

Трансторакальная гепатопневмопексия 1

Создание «традиционных» органоанастомозов 20

Всего 85

Интраоперационные осложнения возникли у 7 больных. Среди них, представляющих угрозу жизни пациента, - 1. Зафиксированы следующие осложнения: инсуффляция газа в предбрюшинную клетчатку - 1; кровотечение при биопсии печени, потребовавшее прошивания эндошвом - 2; кровотечение во время проведения через край печени нити при экстраперитонизации - 1 (остановлено элекгрокоагуляцией); кровотечение при рассечении брюшины в области правого бокового канала - 2 (остановлено прошиванием и электрокоагуляцией); массивное кровотечение, связанное с ранением пупочной вены при введении эпигастрального троакара близко к средней линии - 1 (потребовало ревизии троакарного канала и прошивания источника).

Интраоперационной летальности не было.

Интраоперационная оценка системной гемодинамики С целью оценки влияния пневмоперитонеума на системную гемодинамику, проводилось исследование последней с помощью интегральной реографии по методу М.И.Тищенко. Восемь пациентов с портальной гипертензией составили первую или основную группу. Вторую или контрольную группу составили 18 больных желчно-каменной болезнью без грубой сопутствующей патологии, которые подверглись лапароскопической холецистэкгомии.

Выявлено, что выраженные изменения системной гемодинамики были связаны с мероприятиями, изменяющими внугрибрюшное давление (потеря газа при экстракорпоральном формировании эндоузлов, эвакуация желчного пузыря, десуффляция). При сравнении основной и контрольной групп больных, достоверных различий в характере изменений гемодинамики при создании карбоксиперитонеума выявлено не было (Р>0,05), что может быть связано с ограниченным числом наблюдений. Нам не удалось проследить влияния пола, возраста, преморбидного фона, исходного реографического статуса на характер гемодинамических изменений.

Вне зависимости от направленности изменений количественных реографических показателей, признак легочной гипергензии на различных этапах операции был выявлен у 7-ми (87,5%) больных первой и 13-ти (72,2%) - второй групп. Наиболее часто легочная гипертензия возникала в начальный период инсуффляции, при переводе больного в положение Тренделенбурга и непосредственно после десуффляции. Интересно отметить, что во всех случаях временного появления преанакротической волны, последнее совпадало с повышением общего периферического сопротивления.

Анализ реограмм, записанных через сутки после операции, показал, что у пациентов обеих групп, в подавляющем большинстве случаев (87,5% - в первой и 88,9% - во второй группах), происходит стабилизация гемодинамических показателей в пределах исходных предоперационных уровней. Отклонения от исходных показателей не превышают при этом 10%.

Течение раннего послеоперационного периода у пациентов с портальной гипертензией после эндовидеохирургических операций Болевой синдром в послеоперационном периоде, требующий назначения наркотических анальгетиков, отмечался у 5 (7,7%) пациентов. Обычно он сохранялся у них не более 2-х суток. У остальных пациентов болевой синдром был выражен незначительно. Этим пациентам вводили ненаркотические анальгетики в течение 2-3-х суток. У всех пациентов в послеоперационном периоде отмечался кратковременный субфебрилитет в среднем 37,28±0,2 "С (N=65), который всегда исчезал к исходу вторых суток после операции. У 32 (49,23%) наблюдалась тошнота, рвота, тахикардия, быстро проходящие на фоне проводимой стандартной терапии ко вторым суткам.

Серьезные осложнения в послеоперационном периоде выявлены у 4 (6,15%) больных. У двух пациентов (3,07%) развилась застойная пневмония, которая в обоих случаях благополучно разрешилась к 10-му дню после операции на фоне приема антибиотиков.

Угрожающие жизни осложнения, которые привели к гибели больных возникли в двух случаях (3,07%).

Один больной (со стадией С по Child) погиб в первые сутки после операции от внутрибрюшного кровотечения. Осложнение было вовремя распознано, но

релапароскопия и произведенная лапаротомия не позволили выявить магистрального источника кровотечения. Отмечалась массивная диффузная кровоточивость в местах деперитонизации и с краев лапаротомной раны. Применение всего арсенала местных и системных гемостатических средств не ликвидировало кровотечения и завершилось летальным исходом. При анализе коагулограмм состояние было расценено как коагулопатия потребления вследствие развития ДВС-синдрома.

Другая больная (также стадия С по Child) погибла от печеночной недостаточности на фоне постгеморрагической анемии. Последняя развилась в результате кровотечения при ранении пупочной вены во время введения троакара в эпигастрии близко к средней линии. Во время операции осложнение распознано не было, так как гильза троакара, видимо, тампонировала место повреждения. Больная уже была выведена из наркоза, когда асептическая наклейка в эпигастрии обильно пропиталась кровью. Была выполнена минилапаротомия, кровотечение было надежно остановлено прошиванием источника. И хотя кровопотеря составила около 500 мл, к исходу первых суток после операции у пациентки начали нарастать явления печеночной недостаточности и, несмотря на проводимую интенсивную терапию, на вторые сутки больная умерла.

У остальных пациентов послеоперационный период протекал в целом благоприятно и все они благополучно выписаны из клиники в удовлетворительном или хорошем состоянии на 4 - 14 сутки после операции (в среднем на 8±2,12).

Дренаж правого бокового канала удалялся на 2-4-е сутки после операции. У 27-ми (41,54%) пациентов отделяемого по дренаж}' в послеоперационном периоде не наблюдалось. У 31-го (47,69%) отмечалось истечение серозно-геморрагического отделяемого до 150 мл в сутки. Истечение асцитической жидкости свыше 150 мл в сутки наблюдалось у 7 (10,77%) больных, с выраженным исходным асцитом.

Заживление троакарных ран первичным натяжением констатировано в 54 случаях (83,08%), этим пациентам кожные швы снимались на 5-6-е сутки. Нагноение послеоперационных ран возникло в 1 (1,54%) случае.

Возникновение сером и гематом в области троакарного канала отмечено у 4 (6,15%) пациентов. Этим пациентам кожные швы снимались в день выявления осложнения и заживление ран происходило вторичным натяжением.

У 6-ти (9,23%) пациентов, в послеоперационном периоде происходило длительное истечение асцитической жидкости через троакарные раны, чаще в околопупочной области. Это потребовало повторной ревизии раны, с послойным герметичным ушиванием апоневроза и кожи.

При изучении динамики клинического анализа крови после эндовидеохирургического формирования органоанастомозов (ЭФОА) отмечено незначительное снижение среднего уровня гемоглобина и содержания эритроцитов (р>0,05 ), которые, однако, не выходили за нижнюю границу нормы и быстро восстанавливались. Развития анемии в послеоперационном периоде не было ни у одного пациента из этой группы. Увеличение среднего содержания лейкоцитов в послеоперационном периоде также было незначительным (р>0,05 ) и не выходило за рамки нормальных значений. Единственным показателем клинического анализа крови, имевшим достоверные изменения в послеоперационном периоде была СОЭ, которая увеличилась в 1-3 сутки в 1,52 раза. В последующем уже к 5-7 суткам наблюдалось снижение ее уровня. Различий в динамике изучаемого явления между пациентами, которым выполнялась только диатермогепатокоагуляция с формированием

органоанастомоза, и теми, кому вмешательство дополнено операцией типа Kalb, либо асцитореинфузией, не выявлено.

При анализе послеоперационной динамики биохимических показателей крови отмечено кратковременное увеличение трансаминаз крови, причем при исходно нормальном их уровне тенденция к повышению АлАТ до 0,44+0,07 и АсАТ до 0,58±0,13 была кратковременной и сохранялась в течение 1-3 суток после операции (р>0,05). У пациентов с исходно повышенным уровнем трансаминаз отмечено достоверное (р<0,01 - 0,001) более выраженное нарастание среднего уровня АлАТ до 1,23±0,08 и АсАТ до 1,44±0,12 на 1-3 сутки после ЭФОА и к 8-12 суткам наступала нормализация обоих показателей.

Различий в динамике уровня аминотрансфераз до и после операции у пациентов, которым выполнялась только диатермогепатокоагуляция с оментогепатопексией, и теми, кому вмешательство дополнено операцией типа Kalb, также не выявлено.

Также отмечено недостоверное (р>0,05) незначительное увеличение в послеоперационном периоде активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее фракции ЛДГ5, с возвратом к исходным значениям на 10-12 день.

Достоверных изменений в крови общего билирубина, количества тромбоцитов, протромбина, щелочной фосфатазы, общего белка, соотношения альбуминов и глобулинов, уровня иммуноглобулинов, общего холестерина, коагулограммы, К+, Na+, Са2+, С1" после эндовидеохирургического формирования органоанастомозов не выявлено.

У 30 пациентов изучена динамика суточного диуреза до и после операции. При этом установлено, что у лиц с исходно сниженным суточным диурезом (500700 мл/сут), которым вмешательство дополнено операцией типа Kalb, либо аутореинфузией ультрафильтрированной асцитической жидкости, отмечается достоверное увеличение суточного диуреза до 1345,66±231,74 мл в сутки. У пациентов с исходно нормальным диурезом изменений в его суточной динамике не происходит.

Сравнительный анализ с "открытыми " вмешательствами

Для выявления недостатков и преимуществ эндовидеохирургического формирования органоанастомозов в сравнении с традиционными способами -посредством лапаротомии, проведен статистический анализ по следующим показателям: послеоперационная летальность; длительность пребывания в стационаре после операции; наличие и выраженность болевого синдрома; наличие и длительность температурной реакции; динамика основных лабораторных показателей; количество респираторных осложнений; количество осложнений, связанных с послеоперационной раной. В основную группу вошли клинические данные 65-ти пациентов, которым было выполнено эндохирургическое формирование органоанастомозов. В группу сравнения вошли клинические материалы 20-ти больных, подвергшихся традиционному созданию органоанастомозов. Группы сравнения были репрезентативны по полу, возрасту, клиническому классу согласно классификации Child, типу органоанастомозов и другим важнейшим характеристикам пациентов. Послеоперационный период после эндовидеохирургического формирования органоанастомозов при портальной гипертензии протекает значительно легче: ниже число раневых (в 1,2 раза) и респираторных осложнений (в 1,6 раза); меньше продолжительность и выраженность температурной реакции (в 1,5-2 раза); ниже послеоперационная летальность (в 3,26 раза) и меньше длительность пребывания больных в стационаре после операции (в 1,8 раза). Результаты представлены в таблице 2 и

на рисунке 2.

Таблица 2.

Сравнительные показатели "открытого" н эндовидеохирургнческого формирования органоанастомозов.

№ Название параметра Эндовидеохирурги- «Традиционные» Уровень

ческие операции п=65 аналоги п=20 р

1. Длительность болевого синдрома 1,42±0,15 суток 3,42±0,34 суток РОДИ

2. Высота лихорадки в первые сутки после операции 37,28+0,2 38,1+0,4 Р<0,05

3. Длительность лихорадки после операции 1,67±0,14 суток 3,5810,33 суток Р<0,001

4. Активация пациента после операции 6,43±0,61 часа 18,33±1,38 часа Р<0,001

5. Длительность пребывания больного в стационаре после операции 8+1,12 суток 14,3+1,27 суток Р<0,001

Сравнительные показатели «открытого» и эндовидеохирургнческого формирования органоанастомозов

10% 10%

ОЭндовидеохирургическне операции в «Традиционные» аналоги

Рисунок 2. Некоторые сравнительные показатели применения эндовидеохирургических и "традиционных" методов формирования органоанастомозов.

Примечание: 1 - количество респираторных осложнений; 2 - нагноение послеоперационных ран; 3 - серомы и гематомы в области послеоперационных ран; 4 - асциторея из послеоперационных ран (до применения игл типа Масю1 для ушивания ран); 5 - послеоперационная летальность.

Отдаленные результаты Отдаленные результаты эндовидеохирургнческого формирования органоанастомозов изучены в сроки от 6-ти месяцев до 2-х лет у 56-ти больных. За этот период умерло 5 пациентов (4 в течение года после вмешательства, 1 -

через 17 месяцев). Среди обследованных мужчин было 38, женщин - 18.

Из живых пациентов субъективное улучшение после операции отметили 24 (47,06%) больных, состояние не изменилось у 17 (33,33%), ухудшение - 10 (19,61%).

Геморрагии из варикозно-расширенных вен пищевода возникли в этот период у 3-х пациентов (двое мужчин и одна женщина; все пациенты - группа С по Child).

Из 28-ми обследованных с исходным асцитическим синдромом, асцит полностью исчез у 13-ти (46,42%), уменьшился у 5-ти (17,86%), не претерпел изменений у 4-х (14,29%), увеличился у 6 (21,43%).

У 16-ти пациентов, имевших исходный асцит, изучена динамика суточного диуреза, окружности живота и веса тела, до операции и через 6-12 месяцев после. При этом достоверное увеличение суточного диуреза до 1407,49±178,33 мл в сутки, уменьшение окружности живота и веса тела установлено у 10-ти (62,5%) лиц с исходно сниженным суточным диурезом. Асцит у этих больных регрессировал. У 6-ти (37,5%) пациентов диурез не нормализовался, окружность живота и вес тела не уменьшились, асцит сохранялся и требовал назначения мочегонных средств. Из них 5 (31,25%) больных имели исходно диуретикорезистентный асцит, который у 3-х (18,75%) стал поддаваться диуретйшгерапии, у двоих (12,5%) динамика оставалась негативной.

Среди 17-ти пациентов, имевших эпизоды появления асцита в анамнезе, но оперировавшихся вне асцитического синдрома, результаты были следующими: эпизоды асцита более не возникали -11 (64,71%) пациентов; возникали эпизоды асцита, но легко поддавались диуретикотерапии - 4 (23,53%); в дальнейшем развился диуретикорезистентный асцитический синдром - 2 (11,76%).

Эти данные позволили произвести оценку эффективности эндовидеохирургических органоанастомозов в период от 6 месяцев до двух лет. Оценку осуществляли по трехбалльной системе: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные результаты.

Хорошими результатами считали случаи, когда асцит полностью исчезал и рецидивов его возникновения не наблюдалось. К удовлетворительным результатам относили случаи, когда асцит рецидивировал, однако объем и напряженность его была ниже, чем до операции, либо вмешательство позволило добиться снижения дозы диуретиков. Неудовлетворительными результатами считали летальные исходы и случаи, когда напряженность асцита не уменьшалась или происходило прогрессирование процесса.

При оментогепато-, оментогепатофренопексии (N=14) хорошие результаты получены в 4 (28,57%) случаях. Удовлетворительные - в 6 (42,85%). Неудовлетворительные - в 4 (28,57%).

При экстраперитонизации печени (N=23) хорошие результаты были в 13 (56,52%), удовлетворительные в 6 (26,09%), плохие в 4 (17,39%) случаях.

Результаты операции типа Kalb (N=18) были следующими: хорошие - 8 (44,44%), удовлетворительные - 5 (27,78%), плохие - 5 (27,78%).

Согласно проведенному анализу, наиболее эффективной оказалась гепатофренопексия (экстрапершонизация печени) в сочетании с операцией типа Kalb у больных больных группы А и В по Child. Кроме того, данное вмешательство более рационально с точки зрения возможности повторных операций. Исключение манипуляций с большим сальником, ограничивает зону

спаечного процесса, необходимого для развития органоанастомоза, поддиафрагмальным пространством. Это создает условия для выполнения повторного интраабдоминального вмешательства. Остается возможность, при неэффективности пособия и нарастании портальной гипертензии, выполнения шунтирующих операций без дополнительных "технических трудностей". Отдаленные результаты различных типов эндовидеохирургических органоанастомозов при портальной гипертензии отражены на рисунке 3.

Результаты оме итоге пато-, оментогепатофренопексни в сроки от 6 до 18 мес. (N=14)

ГЬюхие 28,57%

Хорошие 28,57%

Удовл-

ные 42,86%

Результаты операции типа Kalb в сроки от 1 года до 2 лет (N=18)

Плохие 27,78%

Удовл-

ные 27,78%

Хорошие 44,44%

Результаты экетраперигоитации печени в сроки от 1 года до 2 лет (N=23)

Плохие 17,39%

Хорошие 56,52%

Удовл-

ные 26,09%

СЬвокупньЕ результаты всех типов вжштгельсгв (№=56)

Пюж

23,21%__

Хорош« 46,43%

Удовл-ньк

зот

Рисунок 3. Результаты различных типов эндовидеохирургических органоанастомозов

Полученные результаты вполне сравнимы и даже превосходят данные анализа эффективности 4727 операций по формированию органоанастомозов традиционным, "открытым" способом, опубликованные М.П.Павловским (1958). Согласно данным автора, удовлетворительные результаты получены в 40% случаев.

Изучение изменений показателей общего анализа крови, аминотрансфераз, общего билирубина сыворотки крови, щелочной фосфатазы, общего белка крови, до операции и через 6-12 месяцев спустя, не выявило статистически значимых закономерностей. В абсолютном большинстве случаев (91,07%) показатели не

изменялись, либо изменения не превышали 10% исходных значений, при этом изменения носили бессистемный характер (отмечалось как повышение, так и понижение параметров). У 5-ти (8,93%) пациентов, изменения отдельных лабораторных показателей которых были значительными, имелась связь с конкретными событиями (геморрагия, воспалительное заболевание и т.п.).

У 15-ти пациентов прослежена динамика диаметра варикозно-расширенных вен пищевода (по данным ФЭГДС), диаметра воротной и селезеночной вен (по данным УЗИ) в сроки 6-12 месяцев после вмешательства. Выявлено, что в прослеженный период, уменьшения этих показателей не произошло ни у одного обследованного. Прогрессирование варикозного расширения вен пищевода, либо увеличение диаметра воротной и селезеночной вен, также не отмечено.

Группе оперированных из 7 человек проведено сравнение гистологической картины ткани печени, взятой при инграоперационной биопсии, с тканью печени, полученной в результате пункционной биопсии через 6 месяцев после вмешательства.

Количественная гистологическая оценка дистрофических процессов в печеночной ткани производилась с помощью коэффициента нормализации паренхимы (КИР), предложенного И.МСолопаевой (1969). Он определяется по формуле:

1Я\Т - где> рп " Удельная доля нормальных гепатоцитов, имеющих — р овальное ядро с хорошо выраженными ядрышками, ' неповрежденную клеточную оболочку и достаточное количество белка в цитоплазме.

Р^ - удельная доля дегенерирующих гепатоцитов с кариопикнозом, кариолизисом, без ядер и с ярко выраженной зернистой дистрофией цитоплазмы, частично поврежденной оболочкой.

У пациентов с верифицированным циррозом печени КЫР до операции составлял от 0,45 до 0,55 (в среднем 0,47±0,23).

При анализе результатов исследования установлено, что через полгода после операции происходит достоверное увеличение коэффициента нормализации паренхимы (в 2-3 раза) в сравнении с исходными данными. Это явление, вероятно, отражает стимулированную операционной альтерацией компенсаторную регенерацию печеночной ткани.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная техника эндовидеохирургического формирования органоанастомозов позволяет в полном объеме выполнить эти оперативные вмешательства.

2. Применение в клинике операций эндовидеохирургического формирования органоанастомозов не требует наличия дополнительного специального инструментария, выходящего за рамки базовых наборов для лапароскопической хирургии.

3. Создание карбоксиперитонеума у больных циррозом печени и портальной гипертензией не вызывает тяжелых расстройств системной гемодинамики при соблюдении условий медленной инсуффляции и десуффляции (4 и 8 л/мин соответственно) и минимального "рабочего" внутрибрюшного давления (8-10 мм. рт. ст.).

4. Операции эндовидеохирургического формирования органоанастомозов являются эффективными методами профилактики и коррекции асцитического

синдрома, позволяя добиться хороших или удовлетворительных результатов у 46,4% и 30,4% пациентов соответственно.

5. При лапароскопическом формировании органоанастомозов, по сравнению с открытыми операциями, ниже число раневых (в 1,2 раза) и респираторных осложнений (в 1,6 раза); меньше продолжительность и выраженность температурной реакции (в 1,5-2 раза); ниже послеоперационная летальность (в 3,26 раза); более ранняя (в 2,85 раза) активация пациента и меньшая длительность пребывания больных в стационаре после операции (в 1,8 раза).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В диагностический алгоритм у пациентов с диффузными заболеваниями печени, следует включать видеолапароскопию, что позволяет расширить диагностические и лечебные возможности. У этих больных следует избегать установки лапаропортов в местах, характерных для формирования дополнительных портокавальных путей оттока.

2. У пациентов с явлениями сердечной, дыхательной недостаточности, высоким риском гастроэзофагеального кровотечения целесообразно использование так называемого «щадящего карбоксиперитонеума». Под этим термином подразумевается использование современных инсуффляторов, не допускающих неконтролируемых колебаний внутрибрюшного давления, режим медленной инсуффляции и десуффляции (не более 4 и 8 л/мин соответственно), минимальное "рабочее" внутрибрюшное давление (рекомендуемое - 8-10 мм. рт. ст.). У этих пациентов следует по возможности избегать манипуляций, приводящих к резким колебаниям интраабдоминального давления (экстракорпоральное формирование узлов, придание положения Тренделенбурга и др.).

3. При асцитическом синдроме следует проводить эвакуацию асцитической жидкости одновременно с инсуффляцией газа, что обеспечивает более плавное достижение необходимого внутрибрюшного давления в начале лапароскопии.

4. Для облегчения оперативного приема деперитонизации диафрагмы и боковых каналов живота целесообразно использование гидропрепаровки брюшины.

5. По предварительным данным, более эффективной, из изученных операций, оказалась эндовидеохирургическая экстраперитонизация правой доли печени. Применение этого типа вмешательства предпочтительно, как с точки зрения патогенетической направленности, так и осуществимости повторных интраабдоминальных операций.

6. Завершать операцию у пациентов с портальной гипертензией следует герметичным ушиванием троакарных ран, удобно использование игл типа Масю1.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Использование интегральной реографии в оценке системной гемодинамики при лапароскопических операциях. В кн.: Диагностическая и лечебная эндоскопия в хирургической практике. Сборник научных трудов. СПб: НИИ СП им. И.И.Джанелидзе, 1996. с. 112-119. (соавт. Борисов А.Е.,ЗемлянойВ.П., Левин Л.А., Кащенко В.А., Волкова Т.Э., Беляева Е.Л., Семенов В.А., Табатадзе Я.Д.)

2.Возможности эндовидеохирургии у больных с портальной гипертензией. Эндоскопическая хирургия, № 1, 1997. Тезисы Первой Всероссийской конференции по эндоскопической хирургии. Москва, 20-21 февраля 1997 г. с.

50-51 (соавт. Борисов А.Е., Земляной В.П., Кащенко В. А.. Семенов В. А, Уханов

A.П.)

3.Малоинвазивные эндохирургические вмешательства у больных с очаговыми и диффузными заболеваниями печени. Приложение "Анналов хирургической гепатологии", материалы четвертой конференции хирургов-гепатологов "Современные проблемы хирургической гепатологии", 3-5 октября 1996 г. Тула

1996 г., 1 том, с.67. (соавт. Уханов А. П., Байдо В. П., Пешехонов С. Г.)

4.Видеолапароскопия и прицельная биопсия в диагностике диффузных заболеваний печени. В кн.: Актуальные проблемы клинической медицины. Межвузовский сборник. Алматы, 1997. с.134-137. (соавт. Борисов А.Е., Земляной

B.П., Кащенко В. А., Уханов А. П.)

5.Малоинвазивные видеоэндоскопические вмешательства при циррозах печени, осложненных портальной гипертензией и асцитом. В кн.: 2-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, г. Москва, 22-23 апреля

1997 г. стр. 216-217. (соавт. А.П.Уханов, В.П.Байдо).

6.Опыт эндовидеохирургического формирования органоанастомозов при портальной гипертензии. В кн.: Актуальные проблемы клинической медицины. Межвузовский сборник. Алматы, 1997. с. 144-151. (соавт. Борисов А.Е., Земляной В.П., Кащенко В.А., Уханов А. П.)

7.Эндовидеохирургическая гепатопневмопексия при портальной гипертензии, обусловленной циррозом печени. В кн.: Актуальные проблемы клинической медицины. Межвузовский сборник. Алматы, 1997. с. 153-156. (соавт. Борисов А.Е., Кащенко В.А., Уханов А. П.)

8. Способ лечения асцита при циррозе печени методом лапароскопической оментогепатопексии. Приоритет на патент Российской Федерации от 22.05.1996 № 96109218 (соавт. Борисов А.Е., Кащенко В. А.)

9. Способ лечения асцита при циррозе печени методом тораковидеоскопической гепатопневмопексии. Приоритет на патент Российской Федерации от 3.02.1997 № 97101136 (соавт. Борисов А.Е., Уханов А.П.).