Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоскопические формы хронического неязвенного колита как предиктора заболеваний толстой кишки, требующих хирургического лечения

003483703

Мерзляков Михаил Валерьевич

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКОГО

НЕЯЗВЕННОГО КОЛИТА КАК ПРЕДИКТОРА ЗАБОЛЕВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ, ТРЕБУЮЩИХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.27-хирургия

1 9 НОЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 2009

003483703

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Государственном учреждении здравоохранения «Кемеровская областная клиническая больница»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор

Короткевич Алексей Григорьевич

Шраер Теодор Израилевич

Анищенко Владимир Владимирович

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Томск

Защита диссертации состоится «_» декабря 2009 г. в «__» часов на

заседании диссертационного совета Д 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава (650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22 а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Автореферат разослан «__» ноября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Разумов А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Колоректальные заболевания - актуальная проблема современной хирургии (Бармина Н.М. и соавт., 2006; Espey D.K. et al., 2007; Jemal A. et al., 2008) Это обусловлено рядом анатомических особенностей локализации процесса, что приводит к поздней диагностике заболевания, когда остается возможным только неотложное хирургическое лечение, сопряженное с обширностью, значительной продолжительностью и травматичносгью операций, в совокупности с возрастом больных и сопутствующими заболеваниями, существенно отягощающими послеоперационный период (Федоров В.Д., 1994; Кузьмин-Крутецкий М.И., 1998; Ванин А.И., 2003; Cano С., 2006; Mäkinen M.J., 2006). Частота осложнений, в том числе послеоперационных, достигает 60% и большинство из них становятся причиной летальных исходов (Никитина С.А., 2001). В настоящее время некоторые воспалительные колоректальные заболевания (язвенный колит, болезнь Крона, дивертикулез, радиационный проктоколит, инвагинальная лимфогранулема) рассматриваются как пренеопластические процессы, которые длительно протекают бессимптомно, выявляются только при углубленных медосмотрах (Gommeaux S., et al., 2006). Вследствие этого, этап на котором возможно малоинвазивное, внутрипросветное хирургическое вмешательство часто бывает упущен (Логинов A.C. и соавт., 1996; Кузьмин-Крутецкий М.И., 1998; Пошкус Т. и соавт., 2007; Soetikno R.M. et al., 2008).

Однако неспецифическое воспаление слизистой толстой кишки -хронический неязвенный колит, протекающий иногда без отчетливой клинической картины и диагностируемый при колоноскопии, никогда не рассматривался как одно из пренеопластических состояний(С1шп-У! Нао, 2005). С введением в клиническую практику терминов «колопатия» и «синдром раздраженной кишки», понятие хронического неязвенного колита, его роль в генезе хирургических заболеваний и подходы к его диагностике, в отличие от таких хорошо изученных заболеваний как болезнь Крона и язвенный колит, стали еще более неясными и противоречивыми (Levin В. et al., 2008).

Трудности визуальной диагностики не только формы, но и факта наличия хронического неязвенного колита являются одним из факторов увеличения частоты диагнозов полипов и рака толстой кишки на фоне неизмененной слизистой и исключающих больных хроническим неязвенным колитом из сферы внимания хирургов. При оценке данных о частоте выявления полипов

или раков отсутствует анализ гетерогенных изменений слизистой толстой кишки как, например, при оценке роли атрофического гастрита в качестве предракового процесса (Colitides, A Linking Classification Outline, Pathology Associates Of Lexington, P.A, latest additions 7 January 2007). Неудовлетворительные результаты лечения больных с колоректальной патологией, высокая частота послеоперационных осложнений заставляют совершенствовать не только способы хирургического лечения, но и методы ранней диагностики хирургических заболеваний, к которым относится и рутинная фиброколоноскопия (Dan Н. Moore, 2001).

Актуальность и научно-практическая значимость решения вопросов ранней диагностики хронического неязвенного колита как предиктора заболеваний толстой кишки требующих хирургического лечения определили цель и задачи данного исследования.

Цель исследования: улучшить эффективность диагностики и динамического исследования хронического неязвенного колита, как предиктора развития хирургических заболеваний толстой кишки. Задачи исследования

1. Изучить частоту хирургических заболеваний толстой кишки, развивающихся на фоне хронического неязвенного колита.

2. Определить эндоскопические, гистологические и цитологические критерии диагностики хронического неязвенного колита и их диагностическую значимость.

3. Выявить роль хронического неязвенного колита в развитии осложнений п хирургическом лечении заболеваний толстой кишки.

Научная новизна исследования Проведена комплексная сравнительная оценка диагностической ценности различных методов диагностики (эндоскопических, рентгенологических, гистологических и цитологических результатов при хроническом неязвенном колите. Показано, что при хроническом неязвенном колите в 72% возникают новообразования слизистой оболочки толстой кишки.

Установлены два эндоскопических варианта хронического неязвенного колита - катаральный и атрофический, являющиеся предикторами заболеваний толстой кишки, требующих хирургического лечения.

Показано, что современные эндоскопические и гистологические показатели в совокупности с результатами определения тонуса толстой кишки позволяют адекватно оценить состояние слизистой и не только выявить

хронический неязвенный колит, но и определить его форму - катаральный или атрофический, тогда как цитологические показатели менее информативны и специфичны.

Выявлена связь послеоперационных осложнений при хирургических заболеваниях толстой кишки с хроническим неязвенным колитом.

Доказано, что включение в комплекс эндоскопического обследования толстой кишки определение тонуса, витальной и виртуальной хромоскопин при цифровом увеличении позволяют повысить эффективность выявления предикторов заболеваний толстой кишки, требующих хирургического лечения.

Показано, что при оперативном лечении заболеваний толстой кишки частота послеоперационных осложнений увеличивается при развитии хирургической патологии на фоне хронического неязвенного колита.

Показано, что хирургическое лечение заболеваний толстой кишки, развивающихся на фоне хронического неязвенного колита, увеличивается частота послеоперационных осложнений - несостоятельность швов, кровотечения, толстокишечные свищи, а также рецидив полипов. Практическая значимость

Определены критерии диагностики хронического неязвенного колита Выявлены особенности диагностики форм хронического неязвенного колита, показана необходимость использования нескольких диагностических методов. Показан риск возникновения новообразований на фоне хронического неязвенного колита.

Результаты сравнительной оценки диагностической значимости эндоскопических, цитологических и гистологических показателей, обоснованный оптимальный минимум исследований при скрининг-эндоскопическом обследовании являются основой для повышения эффективности диагностики хронического неязвенного колита и могут быть рекомендованы в работу эндоскопических кабинетов и отделений ЛПУ. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Существуют два эндоскопических варианта хронического неязвенного колита - катаральный и атрофический, являющиеся предикторами заболеваний толстой кишки (железистые, аденоматозные, ворсинчатые полипы, латеральные стелящиеся образования, ранние раки толстой кишки), требующих хирургического лечения.

2. Комплексное эндоскопическое обследование, включающее в себя визуальный осмотр в цифровом режиме, виртуальную хромоскопию,

цифровое увеличение во время осмотра в узком спектре светового излучения, эндоскопическое измерение тонуса толстой кишки, позволяет достаточно адекватно выявить дифференциальные признаки атрофической и катаральной форм хронического неязвенного колита.

3. Хронический неязвенный колит является предиктором развития послеоперационных осложнений Апробации работы

Результаты работы доложены и обсуждены на 8-ом Московском Международном конгрессе Академии естествознания России (Кемерово, 2001, 9-ом Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2005), 5-ой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием «Клинико-эпидемиологические и этиоэкодогическне проблемы заболеваний органов пищеварения» (Красноярск, 2005), 2-ой городской научно-практической конференции, посвященной 50-летию Междуреченска (Междуреченск, 2005), 9-ом Всемирном конгрессе по гастроинтестинальным ракам (Барселона, 2007), 13-й Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2007). Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 13 научных работах, в том числе две в журналах, включенных ВАК РФ в перечень периодических изданий, рекомендуемых к публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Объем и структура работы Диссертационная работа изложена на 149 страницах, состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 200 источников, из них 61 иностранных авторов. ; Иллюстрирована 28 таблицами, 20 рисунками. Личный вклад автора

Анализ литературных данных по теме диссертации, ретроспективный анализ колоноскопических исследований жителей Кемеровской области, сбор и систематизация первичных материалов, анализ результатов и их статистическая обработка, написание диссертации выполнены лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Характеристика клинического материала

Исследование выполнено на базе отделения эндоскопии ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница» в период с 2000 по 2008 гг. Обследованные пациенты были разделены на 3 группы.

Для определения распространенности хронического неязвенного колита проведен анализ результатов 17845 ФКС проведенных пациентам Кемеровской области.

Для определения форм заболевания проведено углубленное комплексное обследовании 174 пациентов с хроническим колитом, раком толстой кишки, полипами толстой кишки.

Для выявления связи хронического неязвенного колига с колопроктологическими заболеваниями толстой кишки и осложнениями, возникшими после операций, проведен анализ результатов хирургического лечения 455 пациентов Клиники хирургии ГУЗ КОКБ.

Критерии включения

В группы Г1-с клинической симптоматикой хронического неязвенного колита - катаральный колит, Г2-бессимптомным течением ХНЯК атрофический колит: возраст от 18 до 50 лет, выставленный клинический диагноз «Хронический неязвенный колит», перенесенная кишечная инфекция (дизентерия, сальмонеллез) в анамнезе;

В группу (ГЗ): возраст от 18 до 50 лет, единичные полипы проктосигмоидального отдела толстой кишки;

В группу (Г4): возраст от 18 до 50 лет, рак толстой кишки.

Критерии исключения: возраст менее 18 или более 50 лет, длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов и алкоголя, заболевания билиарной системы и поджелудочной железы, язвенные, ишемические и недифференцируемые колиты, болезнь Крона, перенесенные операции на органах ЖКТ.

Контрольная группа (ГК): 20 добровольцев - медицинских работников ГУЗ КОКБ, без субъективных и объективных признаков поражения внутренних органов.

Пациенты всех групп были рандомизированы по полу и возрасту (табл. 1).

Таблица 1 -Общая характеристика обследованных пациентов (М±т)

Группа Количество пациентов Средний возраст, годы

Всего Мужчин Женщин

Г1 91 30 61 29,3±1,8

Г2 35 12 23 31,8± 1,5

ГЗ 27 10 17 32,7±1,4

Г4 21 9 12 28,6±1,7

Итого 174 61 112 30,6±1,6

Таблица 2 -Общая характеристика пациентов с хирургическими заболеваниями толстой кишки (п=455)

Заболевание Количество пациентов Средний возраст, годы (М±т)

Всего Мужчин Женщин

полипы ТК 27 10 17 32,7±1,4

РТК без клиники 21 10 11 34±1,9

ЯК 87 42 45 30,1±1,6

Рак осложненный 141 67 74 35±1,4

ОКН 35 16 19 32,5±1,7

Кровотечение 6 3 3 33,3±1,8

Полипы смешанные 142 70 72 29,3±1,7

Итого 455 269 336 32,1±1,7

Методы исследования

У всех пациентов изучались жалобы, анамнез заболевания и жизни.

Общеклиническое обследование включало в себя общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, фиброэзофагогастродуоденоскопию ("Olympus EVIS EXERA П", Япония), ультразвуковое исследование органов брюшной полости ("Aloka SSD-500", Япония).

Специальные методы обследования. Рентгенологическое исследование ТК с использованием двойного первичного контрастирования (рентгеновский аппарат SIMENS). Колоноскопия (колоноскоп "Olympus EVIS EXERA II ") по общепринятой методике.

Для выявления признаков ХНЯК:

Витальная хромоскопия: Первый этап - хромоскопия подозрительных участков раствором индигокарминового, который, скапливаясь в бороздках и ямках на поверхности слизистой, подчёркивает их рельеф и границы новообразований. Вторым этапом проводится прицельная окраска раствором генциан фиолетового 0,2 % с экспозицией 2-3 минуты. Третьим этапом

промывание окрашенной слизистой оболочки 4% раствором гидрокарбоната натрия. (Y.Sano, S.Yoshida, 2007).

Виртуальная хромоскопия: (NB1). Сосудистая сеть подчёркивается в узком спектре световой волны. Капиллярная сеть СОТК, имеющая сотовидную структуру, располагающаяся вокруг слизистых желез названа «meshed capillary: МС». Выделяют три типа капиллярной архитектоники при NBI- с увеличением.

Нормальная СОТК - CP: type I. Диаметр сосудов 8,6(12,4)±1,8(1,9) мкм.

Гиперпластические полипы - CP: type I. Структура поверхности Pit pattern type И no Kudo определяется в таких новообразованиях при помощи NBI без применения красителей.

Аденоматозные поражения - CP: type II. Диаметр сосудов 13,1±3,3мкм.

Раковые поражения - CP: type III. Диаметр сосудов 18,3(19,8)±0,1(7,6)мкм. Микрососуды представлены значительно утолщенными капиллярами, с участками ветвления, прерывистости, нерегулярными структурами, затем проводили хромоэндоскопию с индиго карминовым и кристалл фиолетовым.

Гистологические методы. При ФКС брали биоптаты (по 2 фрагмента) из прямой кишки на 10-15 см от ануса, из сигмовидной кишки на 25-30 см от ануса, в области сфинктеров Росси, Коннона-Белла, Гирша и над Баугиниевой заслонкой. Материал обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации и заливали в парафиновые блоки. Часть материала фиксировали в краске-фиксаторе Майн-Грюнвельд-Романовского на метаноле. Из блоков на санном микротоме МС-2 готовили срезы толщиной 6-8 мкм и окрашивали альциановым синим для выявления слизи, гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону. Приготовленные препараты изучали при увеличении *100, х200, *400 (световой микроскоп «Микмед-2», Россия). Объемную долю железистой ткани определяли по методу Г.Г. Автандилова(1973).

Цитологическое исследование слизи. Слизь получали при проведении фиброколоноскопии через стерильный катетер с помощью одноразового шприца, наносили на предметное стекло и фиксировали в смеси Никифорова. Окрашивали гематоксилин-эозином, муцикармином, а также по Паппенгейму или Лейшману.

Тонус толстой кишки определяли по формуле (Беляев М.И. 1989):

2хНхЮ0>

д

где Н - высота складок (см),

Д - внутренний диаметр кишки (см).

Результат выражали в процентах: 35-55% -нормотонус, меньше 35% -гипотонус, больше 55% -гипертонус.

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием компьютерной биомедицинской программы "Вюзга!" (Гланц С.А., 1999). Достоверность различий между количественными и качественными показателями оценивалась при помощи ^критерия Стьюдента с определением уровня значимости р. Различия считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По данным исследования проведенного в Кемеровской области, частота хронических воспалительных заболеваний среди обследованных пациентов составила 72,2%, доброкачественные новообразования были диагностированы в 20 % и рак выявлен в 7,8 % (рис. 1).

У каждого третьего пациента имелись полипы толстой кишки различной локализации (рис.2).

При этом у 3640 (20,4%) с полипами клинический диагноз колита был подтвержден при диагностической колоноскопии, а у 3569 обследованных (20%) при наличие полипов клинические признаки колита отсутствовали. Вместе с тем, у 1864 из них при колоноскопии были выявлены ранние признаки воспаления слизистой толстой кишки.

□ колит

□ колит+полип

□ полипы @ рак+полипы ■ рак

□ рак+колит

□ рак+полип+колит

Рисунок 1 - Выявляемость новообразований толстой кишки и хронического неязвенного колита среди пациентов, прошедших ФКС (п=17845)

□ Анальный канал

□ Прямая кишка

□ Ректосигмоидный отдел

□ Сигмовидная кишка [1 Нисходящая кишка

□ 11оперечно ободочная кишка

□ Восходящая кишка

□ Слепая кишка

Рисунок 2 —Распределение локализации полипов толстой кишке

Таким образом, у 40% обследованных были выявлены полипы, которые могут вовлекаться в процесс злокачественной трансформации. Однако только у 50% обследованных с полипами имелась клиническая симптоматика воспаления толстой кишки, у остальных полипы были «бессимптомными», что увеличивало риск поздней диагностики злокачественной трансформации. Более того, у большинства пациентов с «бессимптомными» полипами, при фиброколоноскопии были выявлены ранние воспалительные изменения СОТК, что свидетельствует о необходимости более широкого внедрения эндоскопической диагностики предраковых процессов толстой кишки, в частности ХНЯК.

Среди больных хроническим неязвенным колитом (Г1 и Г2) преобладали пациенты (86,5%) с давностью заболевания более 3-х лет (табл. 3).

Таблица 3 - Распределение больных в группах П и Г2 по продолжительности заболевания

Группы ДоЗ лет От 3 доЮ лет Свыше 10 лет

абс. % абс. % абс. %

Г1 + Г2, (п=126) 17 13,5 49 38,9 60 47,6

У всех пациентов групп Г1 и Г2 при эндоскопическом исследовании (ФКС) выявлены признаки хронического колита, наиболее выраженные в

5 4о/о 2,5% 1,2%

34,8%

дистальном отделе толстой кишки (прямой и сигмовидной до сфинктера Росси), а в проксимальных отделах -только наложения слизи без гиперемии слизистой с умеренно выраженным отеком слизистой оболочки (табл. 4). У 91 больного (72,2%) слизистая оболочка дистального отдела толстой кишки была отечной и гиперемированной, со смазанным сосудистым рисунком, наблюдались наложения слизи на стенках кишки, эндоскопический диагноз «Катаральный проктосигмоидит». У 35 пациентов (27,8%), были выявлены истонченная слизистая оболочка, бледно-розового цвета, реже тусклая, усиление сосудистого рисунка, его деформация, расширение вен подслизистого слоя, диагноз -«Атрофический колит». У обследованных здоровых пациентов слизистая оболочка толстой кишки была розового цвета, гладкая, блестящая, влажная, со слабо выраженным сосудистым рисунком. Такая слизистая считается нормальной и соответствует описанию слизистой оболочки толстой кишки у здоровых лиц (Ногаллер и соавт., 2005). Установлено, что у превалирующего большинства больных полипы толстой кишки выявлялись на фоне атрофии слизистой кишечника. Так, у пациентов с полипами толстой кишки поверхностное воспаление наблюдалось в 3,7%, диффузное - у 7,4%, а атрофия слизистой толстой кишки была отмечена у 88,9 % обследованных больных.

Таблица 4 — Сопоставление результатов эндоскопического и гистологического исследований слизистой оболочки толстой кишки при хроническом колите

Результаты ФКС Результаты гистологического исследования

поверхностное воспаление диффузное воспаление без атрофии диффузное воспаление с атрофией

абс. % абс. % абс. %

Катаральный проктосигмоидит(п=91) 27 21,4

Атрофический проктосигмоидит (п= 35) — _ 4 11,4 31 88,6*

Примечание: * - р< 0,05 с предшествующим аналогичным значением в

строке

Сравнительный анализ полученных данных позволил заключить, что эндоскопически выявляемые формы колита не всегда совпадают с

гистологическими. Совпадения диагноза хронического неязвенного колита на основании данных гистологического и эндоскопического исследования составило 96,8%, тогда как при эндоскопически выявленном атрофичсском колите гистологически определяемые характерные диффузные изменения слизистой оболочки толстой кишки были только в 11,4% случаев. Вместе с тем, при хроническом неязвенном колите с увеличением срока заболевании нарастает частота гистологически выявляемых атрофических изменений в слизистой оболочке толстой кишки. При длительности заболевания до 3 лет атрофические изменения отсутствуют, от 3 до 10 лет выявляются у 8,2% обследованных, более 10 лет-у 45,0%, (р <0,01; г=0,78).

Установлено, что рентгенологическая диагностика хронического неязвенного колита сопряжена с определенными трудностями, в частности с гипердиагностикой новообразований и не всегда соответствует результатам эндоскопического исследования. Так, на основании данных ирригографин выносятся предварительные заключения о наличии объемных образований, которые не подтверждаются при эндоскопическом осмотре.

Таким образом, выявлено, что при хроническом неязвенном колите имеются характерные специфические изменения эндоскопических и гистологических показателей, совокупность которых с учетом длительности заболевания позволяет, в отличие от рентгенологических данных, не только однозначно диагностировать хронический неязвенный колит, но и определять его форму - катаральный (75,4%) или атрофический (24,6%) и исключить наличие новообразований.

Развитие атрофических изменений слизистой оболочки толстой кишки при хроническом неязвенном колите сопровождается снижением тонуса кишки у 70,9% обследованных (р<0,05), тогда как при поверхностном или диффузном воспалении слизистой без атрофии происходит его повышение у 11,1% и 64,7% обследованных соответственно (рис. 3).

Характер изменения тонуса толстой кишки зависит от длительности существования ХНЯК. При давности заболевания до 5 лет при эндоскопическом исследовании у 30,5% больных определяется гипергону.; кишки, свыше 10 лет - у 69,5% пациентов развивается гипотония кишечника. С увеличением степени выраженности воспалительного процесса в слизистой оболочке толстой кишки (диффузные без атрофии и с атрофией слизистой) гипотония кишечника развивалась у 78,3% пациентов.

88,9

Ш нормотонус □ гипертонус В гипотонус

Поверхностное Диффузное без атрофии Атрофия слизистой

Рисунок 3 - Зависимость тонуса толстой кишки при хроническом колите от характера гистологических изменений слизистой оболочки кишки.

Результаты эндоскопического метода определения тонуса толстой кишки не всегда совпадают с результатами рентгенологического определения двигательной активности кишечника (табл. 5).

Таблица 5 -Оценка двигательной функции толстой кишки при хроническом неязвенном колите (по рентгенологическим данным и эндоскопии)

Тонус Тип моторики (эндоскопически)

кишечника Нормо- Гипо- Гипер- Всего

(рентген) кинетическии кинетический кинетический

Нормальный 26 (55,3%) 17(36,2%) 4 (8,5%) 47(100%)

Повышенный 3 (7,0%) 24 (55,8%) 16(37,2%) 43(100%)

Пониженный 9 (25,0%) 18 (50,0%) 9 (25,0%) 36(100%)

Итого 38 59 29 126

При сравнении результатов эндоскопического метода с данными

установлено, что гипокинетический тип моторики, по данным эндоскопии, чаще регистрировался при повышенном тонусе толстой кишки (55,8%), нормокинетический - при нормальном тонусе (55,3%), хотя при повышенном тонусе (по данным рентгенологического метода), методом эндоскопии гиперкинетический тип моторики кишки зарегистрирован у 37,2% пациентов, что говорит о неполном соответствии этих методов обследования двигательной активности кишечника.

Таким образом, у обследованных пациентов при гистологическом и морфометрическом исследовании выявлены различные варианты состояния слизистой оболочки толстой кишки, характерные для воспалительного поражения толстой кишки: хронического неязвенного колита - в 75,4%, катаральные и атрофические - в 24,6%. Отмечено, что атрофия слизистой оболочки толстой кишки у большинства обследованных пациентов с хроническим неязвенном колитом сопровождается снижением двигательной активности кишки (гипокинетический тип составил 70,9%), а воспаление (поверхностное и диффузное) без атрофии слизистой ее усилением (гиперкинетический тип - 75,8%).

Цитологическое исследование мазков слизи только в 0,2% случаев подтверждало наличие хронического неязвенного колита. В 99,8% случаев цитограмма ректальной слизи здоровых добровольцев не отличалась от цитограммы больных хроническим неязвенным колитом.

Методика ФКС в режиме N81, чувствительна при выявлении дифференциальных признаков форм хронического неязвенного колита при хирургических заболеваниях толстой кищки (табл. 6-7).

Таблица 6 - Чувствительность методики виртуальной хромоскопии (N81) для определения плотности и равномерности диаметра сосудистого рисунка при колоноскопии

Слизистая кишки Визуально N81

абс. % абс. %

Норма 20 100 20 100

ХНЖ 93 73,8 126 100*

Полип 18 66,7 27 100*

НЯК 3 3,4 87 100*

Рак 14 66,6 21 100*

Примечание: * - р< 0,05 в сравнении с аналогичным показателем

При условии одинаковой подготовки пациентов всех групп отмечено, что определение наличия патологических включений (гной, слизь, кровь, фибрин) при визуальной оценке уступает методу осмотра в режиме ультракоротких волн.

Таблица 7 -Эффективность методики осмотра в узком спектре света для выявления патологических включений (гной, слизь, кровь, фибрин)

Слизистая Визуально N61

кишки абс. % абс. %

Норма 0 0 0 0

ХНЯК 97 76,98 112 88,89

Полип 14 51,85 25 92,59*

НЯК 87 100 87 100

Рак 11 52,38 21 100*

Итого 209 74,38 245 87,19

Примечание: * - р< 0,05 в сравнении с аналогичным показателем

При осмотре в режиме N[31 плотность сосудистого рисунка у пациентов, проходивших видеоколоноскопию, доступна осмотру, документации и измерению. При анализе N81 отмечено усиление сосудистого рисунка на одних и тех же участках у одних и тех же пациентов. При оценке плотности сосудистого рисунка во время виртуальной хромоскопии отмечена высокая чувствительность данной методики зависимости изменения визуальной картины от наличия или отсутствия ХНЯК

При новообразованиях катаральные изменения имели место в 3 случаях (11,1%), атрофические в 24 случаях (88,9%).

Что касается пациентов с РТК, то по эндоскопическим данным лишь у 4,8% рак был выявлен на фоне катаральных изменений СОТК, а у остальных (95,2%) - на фоне атрофии слизистой толстой кишки, причем это были лица с длительным анамнезом ХНЯК.

Таким образом, имеются современные критерии диагностики ХНЯК, для которого характерной является дистальная локализация (левая половина). Визуальная диагностика позволяет подтвердить наличие сопутствующего ХНЯК при новообразованиях толстой кишки в большинстве наблюдений. >)В1 является эффективным методом диагностики ХНЯК, а применение методики виртуальной хромоскопии позволяет на 10-50% улучшить детализацию структуры и диаметров сосудов, наиболее информативно при ХНЯК.

Как видно, по строкам и вертикалям отсутствие диспластических процессов у здоровых пациентов, и наличие дисплазии и гиперплазии у пациентов с ХНЯК, язвенным колитом, полипами толстой кишки.

Таблица 8 -Результаты морфологических изменений у пациентов всех групп с учётом дисплазии и гиперпластических процессов

Характер изменений Нет дисплазии Дисплазия Гиперплазия Всего

абс. % абс. % абс. % абс. %

Норма 20 100 0 0 0 0 20 100

ХНЯК 124 98,4 2 1,6* 0 0 126 100

Полип 2 7,4 16 59,3* 9 33,3* 27 100

СОТК вокруг полипа 26 96,3 1 3,7 0 0 27 100

НЖ 69 79,31 8 9,2* 10 11,49 87 100

Рак 0 0 0 0 0 0 0 0

Примечание: * - р < 0,05 в сравнении с предшествующим показателем в строке

При оценке дополнительных методов диагностики хромоскопии, осмотра в режиме ультракоротких волн, данных морфологического исследования биоптатов отмечается высокая чувствительность и специфичность метода гистологического исследования материала, значительно превосходящая остальные методы диагностики, однако результаты, осмотра в режиме N61 максимально приближены к результатам морфологического исследования материала (рис. 4).

А Б В

А - визуальный осмотр Б - режим N61

В - микрофото удалённого полипа (окраска гематоксилином и эозином, х 200)

Рисунок 4 - Чувствительность диагностических методов при дисплазии слизистой

Выраженность атрофических изменений у пациентов всех групп представлена в таблице 9.

Таблица 9 - Выраженность атрофических изменений слизистой оболочки кишки у пациентов всех групп

Атрофия крипт Атрофия диффузная

абс. % абс. %

Норма 0 0 0 0

ХНЯК 31 24,6 68 53,96*

Полип 4 14,81 20 74,07*

НЯК 39 44,83 21 24,14*

Рак 9 42,86 17 80,95*

Примечание: * - р < 0,05 в сравнении с предшествующим показателем в строке

Как видно, частота и степень атрофии слизистой у пациентов с полипами толстой кишки, раке, неспецифическим язвенным колитом и при хроническом неязвенном колите существенно рознились у больных с аналогичными заболеваниями. Частота диффузной атрофии и атрофии крипт при полипах и ХНЯК достоверных различий не имела.

Таким образом, у обследованных пациентов при гистологическом и морфометрическом исследовании выявлены различные варианты состояния слизистой оболочки толстой кишки, характерные для воспалительного поражения толстой кишки -хронического колита: в 75,4% -катаральные и в 24,6% -трофические. Установлено, что на развитие воспаления в слизистой оболочке толстой кишки у больных с хроническим неязвенным колитом влияет и длительность заболевания. Так, при длительности заболевания до 3 лет явления атрофии слизистой не выявлены, а свыше 10 лет практически у 1/2 обследованных отмечены изменения атрофического характера.

Также выявлено, что у большинства пациентов образование как полипов толстой кишки, так и РТК наблюдалось на фоне атрофии слизистой кишечника (88,9% и 80,9% соответственно). Отмечено, что атрофия слизистой оболочки толстой кишки у большинства обследованных пациентов с хроническим неязвенным колитом сопровождается снижением двигательной активности кишки (гипокинетический тип составил 70,9%), а воспаление (поверхностное и диффузное) без атрофии слизистой - ее усилением (гиперкинетический тип -75,8%).

ХНЯК и полипы толстой кишки имеют аналогичную степень атрофических изменений слизистой и однотипную частоту диспластических изменений.

Для понимания роли ХНЯК в структуре хирургических заболеваний, основываясь на полученных нами результатах оценки диагностических критериев ХНЯК, были анализированы результаты 605 ФКС за 2006-2008 гг. у пациентов отделения абдоминальной хирургии ГУЗ КОКБ и результаты полипэктомий в отделении эндоскопии ГУЗ КОКБ и ОГВВ г. Кемерово, отделении эндоскопии ГНК ЦОЗШ г. Ленинск-Кузнецкий. Частота ХНЯК при хирургических заболеваниях у оперированных больных представлена в таблице 10.

Таблица 10 -Частота ХНЯК при хирургических заболеваниях у оперированных пациентов за период с 2006 г. по 2008 г.

Причина операции ХНЯК диагностирован Всего больных

визуально N61 + гоот клинически

абс. % абс. % абс. %

Рак 139 98,58 141 100 93 65,96 141 Г 100

ОКН 35 100 35 100 35 100 35 100

кровотечение 6 100 0 0 6 100 6 100

Полип 47 33,1* 80 56,3* 137 93,2* 142 100

итого 227 70,1 256 79,01 271 83,6 324 ^00

Примечание: * - р < 0,05 в сравнении с предшествующим показателем в

строке

Как видно, более чем в 50% при полипах толстой кишки выявлялись признаки ХНЯК.

При использовании методики виртуальной хромоскопии (N131), количество выявленных аденом или плоских аденом или Ь8Т, учитывая специфичность метода, выросло относительно простого визуального осмотра. Следует отметить, что у группы хирургических пациентов проктологического профиля во всех случаях отмечается наличие хронического неязвенного колита. У пациентов в 137 случаях с выявленными полипами была клиника ХНЯК, по поводу чего и была назначена колоноскопия, однако эндоскопически не было визуальных признаков ХНЯК. Таким образом, клиническое проявление ХНЯК и отсутствие визуальных и лабораторных данных за наличие ХНЯК позволяют выставить заключительный диагноз: синдром раздраженной кишки. Исходя из данных клиники хирургии, у оперированных пациентов клинически рак

проявлялся в 65,96%, в режиме визуального осмотра выявлен у 98,58%. А при осмотре в режиме ультракоротких волн и при увеличении в 80 раз у всех пациентов выявлен рак, все позже оперированы по поводу рака, результат наличия рака подтвержден гистологически. Осмотр в режиме N81 требует отсутствия патологических примесей на стенке кишки и не эффективен при продолжающемся кровотечении, так как невозможно дифференцировать неизмененную слизистую и патологические изменения. Даже крупный дефект не мог быть распознан и визуализирован.

Осложнения после хирургических операций в зависимости от сопутствующего ХНЯК представлены в таблице 11.

Таблица 11 - Осложнения после хирургических операций в зависимости от сопутствующего ХНЯК

ХНЯК% Без ХНЯК %

Рак 8,5 0,4

ОКН 14,3 0,5

кровотечение 16,7 0,4

Полип 7,5 1

итого 8,8 2,2

Как видно, при осложненных раках толстой кишки, ОКН и кишечных кровотечениях осложнения в послеоперационном периоде возникли чаще при имевшемся ХНЯК (г=0, 856; р< 0,01). При полипах осложнения возникли в 3 раза чаще, чем на фоне нормальной слизистой оболочки. Анализ частоты рецидивов полипов после полипэктомии в зависимости от наличия ХНЯК представлен в таблице 12.

Таблица 12 -Рецидив полипов после полипэктомии

Состояние слизистой кишки Рецидив Нет рецидива в срок до 5 лет Всего больных

абс. % абс. % абс. %

Норма 1 1,6 61 98,4 62 100

ХНЯК 5 6,3 75 93,7 80 100

Итого 6 4,2 136 95,8 142 100

Как видно, рецидивы полипов встречались в 3 раза чаще при ХНЯК. Таким образом, ХНЯК является фактором риска возможных осложнений оперативного лечения хирургических заболеваний толстой кишки.

У больных с хроническим неязвенным колитом, ранее проходившим колоноскопию, не отмечалось возникновения полипоза толстой кишки. По данным ретроспективного анализа, полипоз толстой кишки является довольно частым заболеванием и встречается у 20% пациентов, подвергшихся колоноскопии. Одиночные полипы, встречались в 60%, множественные - в 40%, с преимущественной локализацией в прямой и сигмовидной кишке (24,7% и 34,8% соответственно), реже - в поперечно-ободочном отделе толстой кишки (16,6%). Воспалительные изменения слизистой кишки были обнаружены в 72,2% у пациентов ГЗ.

У всех пациентов с единичными аденоматозными полипами проктосигмоидального отдела толстой кишки (ГЗ) наблюдались различные изменения слизистой - поверхностное воспаление (3,7%), диффузное воспаление (7,4%) и атрофия слизистой толстой кишки (88,9%).

Вместе с тем, по данным СЬип-У1 Нао и соавт. (2005), аденоматозные полипы являются следствием нарушений экспрессии генов в неизмененной слизистой оболочке, аналогично хроническому неязвенному колигу.

ВЫВОДЫ

1. Хронический неязвенный колит является предиктором целого ряда хирургических заболеваний толстой кишки, и встречается при «бессимптомных» формах хирургических заболеваний в 72%, при клинически значимых формах заболеваний в 95,2%.

2. Хронический неязвенный колит существует в двух эндоскопически определяемых формах - катаральной и атрофической. Эндоскопические признаки хронического неязвенного колита совпадают с гистологическими признаками при катаральной форме в 70%, при атрофической форме в 96,8% Цитологические критерии диагностики хронического неязвенного колита являются не информативными.

3. С увеличением степени атрофии слизистой оболочки толстой кишки при хроническом неязвенном колите преобладает эндоскопически определяемое снижение двигательной функции толстой кишки (81,2%), что является достоверным предиктором развития гиперпластического и неопластического процесса слизистой толстого кишечника.

4. Хронический неязвенный колит является предиктором, или фактором риска возникновения осложнений при хирургическом лечении заболеваний толстой кишки. Частота послеоперационных осложнений на фоне ХНЯК в 4

раза превышает таковую на фоне неизмененной слизистой оболочки (8,8% против 1,6%)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании и проведении эндоскопической диагностики хронического неязвенного колита необходимо учитывать клинико-диагностическую значимость исследуемых показателей - наиболее специфическими и информативными остаются гистологические, по информативности им не уступают эндоскопические, тогда как рентгенологические и цитологические менее информативны и специфичны.

2. Для исключения гипердиагностики, особенно при рентгенологических исследованиях, предраковых процессов толстой кишки рекомендуется прием быстродействующих драстиков за 12 часов до проведения исследования.

3. С целью повышения информативности гистологического исследования хронического неязвенного колита необходимо изучение биопсийного материала из прямой кишки (2 фрагмента) на глубине 10-15 см от ануса, сигмовидной кишки (2 фрагмента) на глубине 25-30см от ануса и в области сфинктера Росси (2 фрагмента), а также слизистой проксимальных отделов толстой кишки в области сфинктера Коннона-Белла (2 фрагмента), восходящей кишки в области сфинктера Гирша (2 фрагмента) и над баугиниевой заслонкой (2 фрагмента).

4. Оптимальный объем исследования для подтверждения факта ХНЯК и выбора тактики ведения пациентов с предраковыми процессами толстой кишки должен сочетать эндоскопический осмотр, осмотр в цифровом режиме, виртуальную хромоскопию, цифровое увеличение во время осмотра в узком спектре светового излучения, гистологическое исследование множественных биоптатов и определение тонуса толстой кишки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Турова, Р. А. Роль хронического неязвенного колита как пренеопластиче-ского процесса / Р. А. Турова, А. Г. Короткевич, М. В. Мерзляков // Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2007. -Прил. -№30. -С. 61.

2. Korotkevich, A. G. Chronic not ulcer colitis as preneoplastic process / A. G. Ko-rotkevich, M. V. Merzljakov, R. A. Turova // Annals of Oncology. -2007 (Suppl. 7). -C. 80.

3. Контрастные средства для первичного двойного контрастирования толстой кишки / Л. J1. Мурашковский, Е. Н. Проскурина, Е. Н. Земцова, Т. Н. Ха-паева, М.В. Мерзляков, В. X. Юзмеев // Материалы Villi Международного конгресса Академии естествознания России. - М., 2001. -С. 18.

4. Опыт выявления и дифференциальной диагностики кольцевидных теней при первичном двойном контрастировании толстой кишки / Е. Н. Проскурина, A. J1. Мурашковский, Е. Н. Земцова, Т. Н. Хапаева, М. В. Мерзляков // Актуальные проблемы диагностики: сб. науч. тр. посвящ. 10-летию Клинического диагностического центра. -Кемерово, 2002. - С. 58-59.

5. Мерзляков, М. В. Подготовка толстой кишки к эндоскопическим исследованиям / М. В. Мерзляков, А. Г. Короткевич // метод, рекомендации для врачей. - Новокузнецк, 2004. - 6 с.

6. Мерзляков, М. В. Фортране в подготовке к фиброколоноскопии / М. В. Мерзляков // Медицина в Кузбассе. - 2004. -Прил. № 5. -С. 71.

7. Мерзляков, М. В. Подготовка к фиброколоноскопии / М. В. Мерзляков // -2003.-Прил. № 1.-С. 171.

8. Оценка клинико-функционального состояния толстой кишки при хроническом описторхозе после дегельминтизации / Р. В. Репникова, И. Р. Рубис, О. JI. Барбараш, М. В. Мерзляков // Клинико-эпидемиологические и этио-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения: материалы V Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конф. с международным участием. -Красноярск, 2005. - С 288-289.

9. Состояние слизистой оболочки толстой кишки у пациентов с хроническим неязвенным колитом при хроническом описторхозе, после эффекгив.чой антигельминтной терапии / Р. В. Репникова, И. Р. Рубис, О. Л. Барбараш, М. В. Мерзляков // Клинико-эпидемиологические и этиоэкологические проблемы заболеваний органов пищеварения: материалы V ВосточноСибирской гастроэнтерологической конф. с международным участием. -Красноярск, 2005.-С. 318-319.

10. Мерзляков, М. В. Цитоморфологическая диагностика хронического колита / М. В. Мерзляков, А. Г. Короткевич, Р. В. Репникова, Е. В. Силантьева // Медицина в Кузбассе. -2005. -Прил. № 5 -С. 51.

11. Мерзляков, М. В. Комплексная диагностика хронического колита при ко-лоноскопии / М. В. Мерзляков, А. Г. Короткевич, Р. В. Репникова // Материалы IX Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии. -М., 2005. -С. 212.

12. Мерзляков, М. В. К оценке диагностики тонуса ободочной кишки при ко-лоноскопии / М. В. Мерзляков, А. Г. Короткевич, Р. В. Репникова, Е. В. Силантьева // Медицина в Кузбассе. -2005. -Прил. №4. -С.118-120.

13. Комплексная эндоскопическая диагностика хронического неязвенного колита / А.Г. Короткевич, М.В. Мерзляков, А.Ю. Бураго, Р.В. Репникова // Клиническая эндоскопия.-СПб., 2008.-№3.-С. 18-28.

Список сокращений

ФКС - фиброколоноскопия

жкт - желудочно-кишечный тракт

СРК - синдром раздраженного кишечника

сотк - слизистая оболочка толстой кишки

як - язвенный колит

хняк - хронический неязвенный колит

NBI narrow band imaging (осмотр в узком спектре)

Заказ № Ц07 Объем 0,75 пл. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Компания Лира» г. Кемерово, пр. Советский, 60/6 т.: 58-57-96

Актуальность темы. Колоректальные заболевания — актуальная проблема современной хирургии. Это обусловлено рядом анатомических особенностей локализации процесса, что приводит к поздней диагностике заболевания, когда остается возможным только неотложное хирургическое лечение, сопряженное с обширностью, значительной продолжительностью и травматичностью операций, в совокупности с возрастом больных и сопутствующими заболеваниями, существенно отягощающими послеоперационный период [28, 51,96,127,155]. Частота осложнений, в том числе послеоперационных, достигает 60% и большинство из них становятся причиной летальных исходов [61]. Более того, развитие колоректальных заболеваний сопровождается глубокими нарушениями деятельности систем жизнеобеспечения организма, включая гормональные и иммунные нарушения, что существенно ухудшает эффективность хирургического лечения таких больных [77].

В настоящее время некоторые воспалительные колоректальные заболевания (ЯК, БК) рассматриваются как пренеопластические процессы, которые длительно протекают бессимптомно, выявляются только при углубленных медосмотрах. Вследствие этого этап, на котором возможно малоинвазивное, внутрипросветное хирургическое вмешательство, часто бывает упущен [51].

Однако неспецифическое воспаление слизистой толстой кишки - хронический неязвенный колит, протекающий иногда без отчетливой клинической картины и диагностируемый при колоноскопии, никогда не рассматривался как одно из пренеопластических состояний [108]. Вместе с тем, с введением в клиническую практику терминов «колопатия» и «синдром раздраженной кишки», понятие хронического неязвенного колита, его роль в генезе хирургических заболеваний и подходы к его диагностике, в отличие от таких хорошо изученных заболеваний, как болезнь Крона и язвенный колит, стали еще более неясными и [51, 67].

Трудности визуальной диагностики не только формы, но и факта наличия хронического неязвенного колита являются одним из факторов увеличения частоты у I диагнозов полипов и рака толстой кишки на фоне неизмененной слизистой и исключающих больных хроническим неязвенным колитом из сферы внимания хирургов. При оценке данных о частоте выявления полипов или раков отсутствует анализ гетерогенных изменений слизистой толстой кишки как, например, при оценке роли атрофического гастрита в качестве предракового процесса [110]. В то же время, хронические воспалительные изменения слизистой толстой кишки признаны некоторыми исследователями одним из факторов, повышающих риск злокачественной трансформации [127].

Неудовлетворительные результаты лечения больных с колоректальной патологией, высокая частота послеоперационных осложнений заставляют совершенствовать не только способы хирургического лечения, но и методы ранней диагностики хирургических заболеваний, к которым относится и рутинная фиброколоноско-пия [108]. Однако не подлежит обсуждению, что диагностические возможности одного отдельно взятого метода часто весьма ограничены, поэтому для решения проблемы своевременной (ранней) диагностики пренеопластических процессов толстой кишки и профилактики послеоперационных осложнений необходимо определить оптимальный объем обследования пациентов с колоректальной патологией [51,77,113].

Актуальность и научно-практическая значимость решения вопросов ранней диагностики хронического неязвенного колита как предиктора заболеваний толстой кишки, требующих хирургического лечения, определили цель и задачи данного исследования.

Цель исследования: улучшить эффективность диагностики и динамического исследования хронического неязвенного колита как предиктора развития хирургических заболеваний толстой кишки.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту хирургических заболеваний толстой кишки, развивающихся на фоне хронического неязвенного колита.

2. Определить эндоскопические, гистологические и цитологические критерии диагностики хронического неязвенного колита и их диагностическую значимость.

3. Выявить роль хронического неязвенного колита в развитии осложнений при хирургическом лечении заболеваний толстой кишки.

Научная новизна исследования:

Проведена комплексная сравнительная оценка диагностической ценности различных методов диагностики (эндоскопических, рентгенологических, гистологических и цитологических результатов при хроническом неязвенном колите. Показано, что при хроническом неязвенном, колите в 72% случаев возникают новообразования слизистой оболочки толстой кишки.

Установлены два эндоскопических варианта хронического неязвенного колита - катаральный и атрофический, являющиеся предикторами заболеваний толстой кишки, требующих хирургического лечения.

Показано, что современные эндоскопические и гистологические показатели в совокупности с результатами определения тонуса толстой кишки позволяют адекватно оценить состояние слизистой и не только выявить хронический неязвенный колит, но и определить его форму - катаральный или атрофический, тогда как цитологические показатели менее информативны и специфичны.

Выявлена связь послеоперационных осложнений при хирургических заболеваниях толстой кишки с хроническим неязвенным колитом.

Доказано, что включение в комплекс эндоскопического обследования толстой кишки определения тонуса, витальной и виртуальной хромоскопии при цифровом увеличении позволяют повысить эффективность выявления предикторов заболеваний толстой кишки, требующих хирургического лечения.

Показано, что при оперативном лечении заболеваний толстой кишки частота послеоперационных осложнений увеличивается при развитии хирургической патологии на фоне хронического неязвенного колита.

Показано, что при хирургическом лечении заболеваний толстой кишки, развивающихся на фоне хронического неязвенного колита, увеличивается частота послеоперационных осложнений - несостоятельность швов, кровотечения, толстокишечные свищи, а также рецидив полипов.

Практическая значимость:

Определены критерии диагностики хронического неязвенного колита. Выявлены особенности диагностики форм хронического неязвенного колита, показана необходимость использования нескольких диагностических методов. Показан риск возникновения новообразований на фоне хронического неязвенного колита.

Результаты сравнительной оценки диагностической значимости эндоскопических, цитологических и гистологических показателей, обоснованный оптимальный минимум исследований при скрининг-эндоскопическом обследовании являются основой для повышения эффективности диагностики хронического неязвенного колита на догоспитальном этапе и могут быть рекомендованы в работу эндоскопических кабинетов и отделений ЛПУ.

Полученные результаты позволяют формировать группы риска и проводить вторичную профилактику рака толстой кишки.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Существуют два эндоскопических варианта хронического неязвенного колита - катаральный и атрофический, являющиеся предикторами заболеваний толстой кишки (железистые, аденоматозные, ворсинчатые полипы, латеральные стелющиеся образования, ранние раки толстой кишки), требующих хирургического лечения.

2. Комплексное эндоскопическое обследование, включающее в себя визуальный осмотр в цифровом режиме, виртуальную хромоскопию, цифровое увеличение во время осмотра в узком спектре светового излучения, эндоскопическое измерение тонуса толстой кишки, позволяет достаточно адекватно выявить дифференциальные признаки атрофической и катаральной форм хронического неязвенного колита.

3. Хронический неязвенный колит является предиктором развития послеоперационных осложнений.

Апробация работы

Результаты работы доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2003; 2004; 2005), заседании областного общества эндоскопистов «Комплексная диагностика хронического неязвенного колита при колоноскопии» (Кемерово, 2004; 2005), 9-ом Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2005), 5-ой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием «Клинико-эпидемиологические и этиоэкологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Красноярск, 2005), заседании областного общества гастроэнтерологов «Колоноскопия в диагностике облигатных предраковых состояний» (Кемерово, 2005), 2-ой городской научно-практической конференции, посвященной 50-летию Междуреченска (Междуре-ченск, 2005), 8-ом Московском Международном конгрессе Академии естествознания России (Москва, 2001), 9-ом Всемирном конгрессе по гастроинтестиналь-ным ракам (Барселона, 2007), Тринадцатой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2007).

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 13 научных работах, в том числе две в журналах, включенных ВАК РФ в перечень периодических изданий, рекомендуемых к публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Результаты внедрены в работу отделения эндоскопии, хирургии и гастроэнтерологии ГУЗ КОКБ (г. Кемерово), Клинического диагностического центра (г.Кемерово), отделения эндоскопии хирургии и гастроэнтерологии ГКБ№29 (г.Новокузнецк), отделения эндоскопии и отделения хирургии ФГЛПУ

НКЦОЗШ» (г. Ленинск-Кузнецкий), программу преподавания на циклах переподготовки и усовершенствования по эндоскопии Новокузнецкого института усовершенствования врачей, программу преподавания кафедры «Лучевой диагностики» ГОУ ВПО КемГМА.

Работа выполнена на базе отделения эндоскопии ГУЗ Кемеровской областной клинической больницы в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» г. Новокузнецк.

ВЫВОДЫ

1. Хронический неязвенный колит является предиктором целого ряда хирургических заболеваний толстой кишки и встречается при «бессимптомных» формах хирургических заболеваний в 72%, при клинически значимых формах заболеваний в — 95,2%.

2. Хронический неязвенный колит существует в двух эндоскопически определяемых формах — катаральной и атрофической. Эндоскопические признаки хронического неязвенного колита совпадают с гистологическими признаками при катаральной форме в 70%, при атрофической форме в — 96,8%. Цитологические критерии диагностики хронического неязвенного колита являются не информативными.

3. С увеличением степени атрофии слизистой оболочки толстой кишки при хроническом неязвенном колите преобладает эндоскопически определяемое снижение двигательной функции толстой кишки (81,2%), что является достоверным предиктором развития гиперпластического и неопластического процесса слизистой толстого кишечника.

4. Хронический неязвенный колит является предиктором или фактором риска возникновения осложнений при хирургическом лечении заболеваний толстой кишки. Частота послеоперационных осложнений на фоне ХНЯК в 4 раза превышает таковую на фоне неизмененной слизистой оболочки (8,8% против 1,6%)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании и проведении эндоскопической диагностики хронического неязвенного колита необходимо учитывать клинико-диагностическую значимость исследуемых показателей - наиболее специфическими и информативными остаются гистологические, по информативности им не уступают эндоскопические, тогда как рентгенологические и цитологические менее информативны и специфичны.

2. Для исключения гипердиагностики, особенно при рентгенологических исследованиях, предраковых процессов толстой кишки рекомендуется прием быстродействующих драстиков за 12 часов до проведения исследования.

3. С целью повышения информативности гистологического исследования хронического неязвенного колита необходимо изучение биопсийного материала из прямой кишки (2 фрагмента) на глубине 10-15 см от ануса, сигмовидной кишки (2 фрагмента) на глубине 25-30см от ануса и в области сфинктера Росси (2 фрагмента), а также слизистой проксимальных отделов толстой кишки в области сфинктера Коннона-Белла (2 фрагмента), восходящей кишки в области сфинктера Гирша (2 фрагмента) и над бау-гиниевой заслонкой (2 фрагмента).

4. Оптимальный объем исследования для подтверждения факта ХНЯК и выбора тактики ведения пациентов с предраковыми процессами толстой кишки должен сочетать эндоскопический осмотр, осмотр в цифровом режиме, виртуальную хромоскопию, цифровое увеличение во время осмотра в узком спектре светового излучения, гистологическое исследование множественных биоптатов и определение тонуса толстой кишки.