Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диссекция коммуникантных вен из мини-оперативного доступа при хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии трофических расстройств

Нш прлвах рукописи

УДК 616. 14-089: 616 8-009.85

ПЫШАКОВ Глеб Анатольевич

Диссекция коммуиикантных вен из мини-оперативного доступа при хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии трофических расстройств.

14.00.27 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва, 2004 г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российском государственном медицинском университете» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Филимонов Михаил Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Кузнецов НА. Доктор медицинских наук, профессор Шулутко А.М.

Ведущее учреждение НЦССХ им. А.Н. Бакулева

Защита диссертации состоится « »_2004г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 в Российском Государственном медицинском университете по адресу: 117997, г Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ

Автореферат разослан «_»_2004г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор А.Г. Кригер

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальпость проблемы.

Варикозная и посттромбофлебитическая болезни нижних конечностей

являются наиболее распространенными формами сосудистых болезней.

Этими заболеваниями страдают до 25% населения развитых стран, при этом у

15% из них развиваются различной степени выраженности трофические

изменения мягких тканей голени. (B.C. Савельев и соав.1972 г., А.Н.

Веденский 1983 г., Dodd H, Cockett F.B 1976 г.). Большая часть из них это лица

трудоспособного возраста и частота выхода их на инвалидность составляет

10% (В.Я. Вастюков 1993 г.). Это указывает на актуальность проблемы

хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью

нижних конечностей и большую социально-экономическую ее значимость.

Многочисленные данные литературы свидетельствуют о том, что

результаты оказания медицинской помощи больным с хронической венозной

недостаточностью в стадии трофических нарушений определяются

совершенствованием диагностических и лечебных методов, позволяющих

выявить и эффективно вмешиваться при запушенных и осложненных формах,

а также надежно препятствовать возможным рецидивам заболевания (B.C.

Савельев 2001; Г.Д. Константинова с соавт, 2000; А.И. Кириенко с соавт.,

2002, М. Coldman 1995 г., L. Norgren 1996 г., М. Schadeck 1998 г.).

Эффективное лечение больных с поздними стадиями хронической

венозной недостаточности нижних конечностей может быть достигнуто

только путем операции, включающей радикальпый способ обработки

недостаточных коммуникантных вен. Устранение патологического сброса по

перфорантным венам в 80% случаев приводит к заживлению трофических язв

и предотвращает их рецидивы в течение многих лет (G.E. Wilkinson, I.F.

MacLaren, 1986; D.F. Cikrit et al., 1988; W.G. Jamieson et al., 1990).

Известно, что распространенным способом перевязки перфорантных вен

голени является операция Линтона, которая признана радикальным методом

коррекции развивающихся патологических изменений при хронической

РОС. HAUiiOi'A.'iV.IAfl

сл:->- '-.г о

венозной недостаточности. Однако этой операции, наряду с радикализмом, присущи и серьезные недостатки, главными из которых считаются травматичность вмешательства и большая частота развития гнойно-некротических осложнений. Эти осложнения после операции Линтона составляют 13-18% и нередко приводят к длительной послеоперационной реабилитации больных (B.C. Савельев, 1996; Е.М. Липницкий 1986 г.; Z. Kempf et al, 1994; P.A. Mahoney and R.E. Nelson, 1994; Э. Пайрик и соавт., 1998,).

В последние годы все более широкое применение при варикозной и посттромбофлебетической болезнях получает эндоскопический способ диссекции перфорантных вен (А.И. Кириенко с соавт., 1997; Наговицин Е.С. 1989 г., Hauer G. 1987, М. Jugenheimer, 1992;; P. Gloviczki et al., 1996; L.R. Tawes et al., 1996). Метод диссекции перфорантных вен с использованием эндоскопической техники зарекомендовал себя как малотравматичный и сопровождается низким числом интра- и послеоперационных осложнений, и быстрой реабилитацией больных в послеоперационном периоде. ( Е.С. Наговицин 1989 г., G. Hauer 1985 г., М. Jugenheimer 1991 г.). Однако эндоскопический метод диссекции перфорантных вен не лишен недостатков, таких, как: интраоперационное кровотечение, повреждение нервных стволов, образование субфасциальпой гематомы, а также нагпоение операционной раны и лимфорея (B.C. Савельев.2001.,А.И. Кириенко, 1997; S.R. Sparks et al., 1997; М. Argnant et. al., 2000; О. Nelzen, 2000; J.H. Geselschap et al., 2001). Кроме того, выполнение эндоскопического этапа операции сопряжено с необходимостью манжеточной компресии сосудистого пучка в верхней трети бедра, что вызывает ишемию конечности. Эндоскопический метод устранения перфорантных вен не может быть использован для устранения их в позадилодыжечной области.

Применение эндоскопического метода обработки перфорантных вен требует дорогостоящего оборудования, что недоступно пока еще многим лечебным учреждениям нашей страны. С учетом сказанного можно отметить,

что при лечении больных с ХВН настоятельной потребностью практического здравоохранения является разработка малозатратных технологии лечения. Исходя из задач практического здравоохранения в нашей клинике предприняты усилия по совершенствованию метода диссекции перфорантных вен голени, который бы обладал радикальностью, малой травматичностью и доступностью для общехирургических стационаров. Цель исследования;

улучшение результатов лечения больных с хронической венозной недостаточностью, осложненной трофическими расстройствами мягких тканей голени с помощью применения метода диссекции перфорантных вен из мини-оперативного доступа. Задачи:

1. Определить роль ультразвукового ангиосканирования и радиоизотогаюй флебосцинтиграфии в выборе объема оперативного вмешательства у больных подлежащих комплексному хирургическому лечению, включающему субфасциальную диссекцию перфорантных вен голени из мини-оперативного доступа

2. Разработать технологию операции субфасциальной диссекции перфорантных вен голени го мини-оперативных доступов используя для ее выполнения специальный набор инструментов.

3. Изучить ближайшие результаты комплексного хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью, осложненной трофическими нарушениями, у которых был применен метод субфасциальной диссекции перфорантных из мини-доступа.

4. Оценить в отдаленные сроки после операции эффективность метода субфасциальной диссекции перфорантных вен голени из мини-доступа в комплексном хирургическом лечении больных с хронической венозной недостаточностью в стадии трофических нарушений.

Научная новизна работы

Разработан метод субфасциальной дистанционной диссскции перфорантных вен голени, из мини-оперативного доступа у больных с хронической венозной недостаточностью, осложненной трофическими расстройствами мягких тканей голени.

Доказаны преимущества этой методики, дающие возможность проводить хирургическое вмешательство на перфорантных венах вне зоны трофических расстройств дистанционно под визуальным контролем. Метод позволяет радикально и надежно устранить низкий вено-венозный сброс, снизить частоту осложнений, сократить сроки лечения у больных данной группы и снизить себестоимость лечения.

Изучены возможности современных методов исследования -ультразвукового ангиосканирования и радиоизотопной флебосцинтиграфии в диагностике хронической венозной недостаточности, осложненной трофическими расстройствами, при планировании оперативного вмешательства с использованием субфасциальной дистанционной диссекции перфорантных вен голени из мини-доступа.

Изучены возможности применения дистанционной диссекции перфорантных вен голени из мини-оперативного доступа в комплексном хирургическом лечении у больных с различными классами хронической венозной недостаточности 4-6 классах ХВН. Практическая значимость

Предложена методика субфасциальной дистанционной диссекции перфорантных вен голени из мини-оперативного доступа, при которой разрез кожи проводиться вне зоны трофических расстройств. Это позволяет избежать травмы мягких тканей в зоне трофических нарушений и развития в послеоперационном периоде инфекционно-некротических осложнений.

Использование методики диссекции перфорантных вен из мини-доступа показало возможность радикально устранять низкий вено-венозный сброс через несостоятельные перфорантные вены голени, что имеет важное

практическое значение в профилактике прогрессирования трофических нарушений и рецидива язв.

Выбранный подход к использованию ультразвукового ангиосканирования и радиоизотопной флебосцинтиграфии при комплексном обследовании больных с хронической венозной недостаточностью, дает возможность точно установить характер изменений в венозной системе и определить тем самым необходимый объем оперативного < вмешательства, включая субфасциальную диссекцию перфорантных вен голени из мини-доступа.

Доказано, что применение метода субфасциальной диссекции перфорантных вен из мини-доступа позволяет избежать развития, тяжелых послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания больного в стационаре.

Определены возможности применения этой методики диссекции перфорантных вен голени у больных с различными классами (4-6 класс по СЕАР) хронической венозной недостаточности, что делает возможным использовать данную методику в комплексном хирургическом лечении. Внедрение результатов работы в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в практическую деятельность кафедры факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета и хирургических отделений городской клинической больницы № 1 им. Н.И.Пирогова г.Москвы. Апробация работы

Основные положения настоящего диссертационного исследования доложены и обсуждены на: Второй конференции Ассоциации флебологов России. - Москва. - 1999г.; Третьей конференции Ассоциации флебологов России. - Ростов-на-Дону. - 2001г.; Совместной конференции хирургов кафедры факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ; ГКБ № 1.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 6 работ, из них 2 в центральной медицинской печати, 4 в сборниках научно-практических конференций. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, введения, обзора литературы, описания клинических наблюдений, методов исследования, метода хирургического лечения, главы результатов лечения заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 64 отечественных и 65 зарубежных литературных источников. Текст диссертационной работы иллюстрируют 15 рисунков и 14 таблиц/

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдении

В основу настоящей работы положены результаты обследования и лечения 104 больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, наблюдавшихся в хирургических отделениях городской клинической больницы №1 имени Н.И.Пирагова с 1995 по 2001 годы. С варикозной болезнью поверхностных вен нижних конечностей было 88(84,7%) больных, с посттромбофлебитической болезнью-16(15,3%) больных. Среди 104 больных было 81(77,8%) женщина и 23(22,2%) мужчины в возрасте от 22 до 67 лет (таблица 1).

Таблица 1.

Распределение больных по полу н возрасту

ВОЗРАСТ ЖЕНЩИН МУЖЧИН ВСЕГО (%)

21 - 30 лет 8 3 11 (10,5%)

31 -40 лет 21 8 29 (27,8%)

41 - 50 лет 27 6 33 (31,7%)

51 -60 лет 19 4 23 (22,1%)

61 и 67 лет 6 2 8 (7,6%)

Всего 81 (77,8%) 23 (22,2%) 104 (100%)

Как видно из таблицы 1, более половины из обследованных больных находилась в трудоспособном возрасте - от 20 до 50 лет, что доказывает большую социальную значимость обсуждаемой проблемы.

Как показал анализ анамнестических данных, длительность заболевания с момента появления первых клинических признаков болезни до момента госпитализации у обследованных нами больных была различной. Она колебалась от 3-х до 40 лет. Это свидетельствует о поздней обращаемости больных с хронической венозной недостаточностью за специализированной медицинской помощью (таблица 2).

Таблица 2.

Длительность заболевания у обследованных больных.

Длительность (годы) Заболевание 3-9 10-19 20-29 >30

Варикозная болезнь 27 (25,9%) 38 (36,6%) 16 (15,4%) 7 (6,8%)

Посттромбофлеби-тическая болезнь 4 (3,9%) 8 (7,7%) 3 (2,9%) 1 (0,9%)

Всего: 31 (29,8%) 46 (44,2%) 19 (18,3%) 8 (7,7%)

Длительность развития трофических расстройств мягких тканей голени была различной у больных с варикозной болезнью и посттрмбофлебитической болезнями. У большинства больных трофические расстройства мягких тканей голени развивались в сроки - от 3 до 20 лет.

Трофические изменения мягких тканей голени локализовались на одной нижней конечности у 88(84,7%) больных, а на обеих нижних конечностях - у 16 (15,3%) больных. На левой нижней конечности они отмечались: у 48 (46,2 %) больных, на правой - у 40 (38,4 %)..

Таблица 3

Сроки развития трофических расстройств мягких тканей голени у обследованных больных.

Сроки (годы) 3-9 10-19 >20

Варикозная болезнь 29 (27,8%) 43 (41,3%) 16 (15,3%)

Посттромбо-флебитическая болезнь 4 (3,9%) 11 (10,5%) 1 (0,9%)

Всего: 33 (31,8%) 54 (51,9%) 17 (16,3%)

Клиническими признаками трофических нарушений мягких тканей голени были: гиперпигментация кожи различных размеров, индурация подкожно-жировой клетчатки (липодерматосклероз) и наличие трофических язв в анамнезе или при поступлении в клинику.

На основании перечисленных признаков оценивали тяжесть заболевания и определяли класс хронической венозной недостаточности (ХВН) в соответствии с рекомендациями экспертов международной согласительной группы, предложенной в 1994 году (система СЕАР) и предполагавшей учет клинических признаков, этиологических и анатомических моментов, а также характер патофизиологических расстройств.

Таблица 4

Распределение больных по классам хронической венозной недостаточности (по СЕАР)

Класс ХВН 4 класс 5 класс 6 класс

Варикозная болезнь 58(55,7%) 28(26,9%) 2(1,9%)

Постгромбофлсбитичсская болезнь 9(8,6%) 7(6,7%) -

Общее количество больных 67(64,5%) 35(33,6%) 2(1,9%)

Как видно из таблицы 4, наибольшее количество больных было 4-го класса 67(64,5%), что в 2 раза больше чем больных 5-го 35(33,6%) и 6-го классов 2(1,9%).В 4-м классе клиническими признаками трофических нарушений были: гиперпигментация кожи голени и липодерматосклероз. К 5-му классу отнесли больных с наличием трофической язвой в анамнезе и к 6-му классу - с открытой трофической язвой.

Методы обследования Наряду с клинической оценкой местного статуса проводилась инструментальная диагностика флебогемодинамических

расстройств. Инструментальное обследование больных включало в себя: ультразвуковое ангиосканирование и радиоизотопную флебосцинтиграфию. Результаты инструментального обследования были определяющими при выборе объема оперативного вмешательства при лечении наблюдавшихся больных.

Таблица5.

Использованные методы обследования

Ввд исследования Количество исследований

Ультразвуковое апгиосканирование 208

Ультразвуковое ангиосканирование по усовершенствованной методике 37

Ультразвуковое ангиосканирование -после оперативного вмешательства 74

Радиоизотопная флебосцинтиграфия 30

Радиогоотопная флебосцинтиграфия -после оперативного вмешательства 30

Всего: 379

Характер проведенных оперативных вмешательств у больных с хронической венозной недостаточностью, осложненной трофическими расстройствами мягких тканей голени представлен в таблице 6.

Таблица б

Характер оперативных вмешательств у наблюдавшихся больных

ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ

Варикозная болезнь. Посттромбофл ебитическая болезнь

СДДПВ и удаление всей БПВ,операция Нарата 43 -

СДДПВ+ удаление БПВ на бедре и в/трети голени + операция Нарата 28 -

СДДПВ + удаление всей БПВ + удаление МПВ + операция Нарата 10 -

СДДПВ + удаление БПВ на бедре и в/трети голени + удаление МПВ + операция Нарата 7 -

СДДПВ + операция Троянова-Трендленбурга 1 3

Изолированная СДДПВ - . 13

ВСЕГО 88(84,7%) 16(15,30/«)1

'СДЦПВ - субфасциальная дистанционная диссекция перфорантных вен БПВ - большая подкожная вена МПВ - малая подкожная вена

Результаты лечения и их обсуждение

Проведение инструментального обследования явились основными в предоперационной диагностике хронической венозной недостаточности для выявлении патогенетических механизмов ее развития, в оценке гемодинамических нарушений и выборе оптимального объема операции, а также объективной оценки результатов лечения.

Применяя эти методы при обследовании больных с хронической венозной недостаточностью, осложненной трофическим поражением мягких тканей голени, были решены следущие диагностические задачи:

• Установлена патогенетическая причина хронической венозной недостаточности нижних конечностей: варикозная болезнь 88 (84,7%) больных и поеттромбофлебитическая болезнь 16 (15,3%) больных.

• Оценено состояние глубоких вен нижних конечностей: их проходимость и состояние клапанного аппарата у 104 больных.

• Определено состояние клапанного аппарата сафено-бедренного и сафено-подколенного соустий, состояние клапанного аппарата стволов большой и малой подкожных вен у всех обследованных больных.

• Выявлены недостаточные перфорантные вены голени, с маркированием их точной локализацией у всех обследованных.

Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование использовали, как основной метод обследования венозной системы нижних конечностей у пациентов с хронической венозной недостаточностью, позволяющий получить морфологическую и анатомо-топографическую информацию.

При оценке состояния глубокой венозной системы данных ультразвукового ангиосканирования было достаточно для определения обьема хирургического вмешательства у больных с варикозной болезнью. Поэтому мы считали ультразвуковое ангиосканирование основным диагностическим методом исследования в этой группе больных.

При посттромбофлебитической болезни применение метода ультразвукового ангиосканирования необходимо для оценки состояния глубоких вен нижних конечностей и их клапанного аппарата, проведения дифференциальной диагностики между варикозной и

посттромбофлебитической болезнью, а также выявления несостоятельных перфорантных вен и их локализации. Однако при посттромбофлебитической болезни этот метод исследования не позволяет точно судить о функциональной значимости обнаруженных морфологических изменений для венозной гемодинамики в конечности, что в свою очередь, делает невозможным выбор патогенетически обоснованного оперативного вмешательства. Поэтому при посттромбофлебитической болезни мы считали целесобразным ультразвуковое исследование сочетать с радиоизотопной флебоспинтиграфией. Ультразвуковое ангиосканирование позволяет получить важную информацию о состоянии клапанного аппарата: сафено-феморального и сафено-подколенного соустий, состоянии клапанного аппарата большой и малой подкожных вен, играет важнейшую роль в диагностике и маркировании несостоятельных перфорантных вен голени, что столь необходимо для оценки значимости основных механизмов патогенеза хронической венозной недостаточности и трофических расстройств мягких тканей голени.

Таким образом, в группе больных с варикозной болезнью и трофическими расстройствами мягких тканей, результатов ультразвукового ангиосканирования было достаточно для планирования характера оперативного вмешательства. Однако в группе больных с

посттромбофлебитической болезнью судить по данным ультразвукового ангиосканирования о основных путях оттока крови от конечности и степени участия в этом сафено-феморального и сафено-подколенного соустий не представляется возможным. Окончательное решение о их значимости в венозной гемодинамики в конечности может быть принято только при комплексном инструментальном исследовании, включая радиоизотопную флебосцинтиграфию.

Радиоизотопную флебосцингиграфию выделили, как ценный метод исследования, позволяющий получить не только морфологическую характеристику, но и важную функциональную информацию о гемодинамическом состоянии венозной системы нижних конечностей.

На дооперационном этапе радиоизотопную флебосцинтиграфию мы производили в целях оценки состояния глубокой и поверхностной венозных систем нижних конечностей, а в послеоперационном периоде - для оценки результатов выполненного оперативного вмешательства. Это исследование мы применяли в 2-х группах больных с хронической венозной недостаточностью: в группе из 14(13,4%) больных с варикозной болезнью и в группе из 16(15,3%) больных с посттромбофлебитической болезнью.

По результатам флебосцинтиграфии в группе больных с варикозной болезнью имели возможность: исключить постгромбофлебитические изменения в глубоких венах, судить о наличии гемодинамически значимых перфорантных венах, их количестве, локализации, и оценить их роль в развитии трофических расстройств мягких тканей, выявить и оценить объем поражения поверхностной венозной системы.

Используя радиоизотопную флебосцинтиграфию. при

посттромбофлебитической болезни, мы получили полную гемодинамическую информацию о состоянии венозной системы нижних конечностей. Располагая необходимой информацией о морфо-функциональном и гемодинамическом взаимоотношении поверхностных и глубоких вен нижних конечностей и перфорантных венах представляется возможным планировать объем хирургического вмешательства у больных с посттромбофлебитической болезнью.

Получение полной информации о состоянии венозной системы нижних конечностей имело важное значение в выборе: характера лечения, определении оптимального объема хирургического вмешательства, а также определение эффективности лечения.

Объем оперативного вмешательства, определяемый после проведения инструментальных исследований и постановки правильного диагноза, направлен на выполнение следующих задач: ликвидацию варикозно-трансформированных вен, устранение признаков хронической венозной недостаточности и профилактику прогрессирования трофических расстройств мягких тканей голени и язвообразования.

При определении характера оперативного вмешательства исходили прежде всего из причины развития варикозного синдрома: является он результатом первичного поражения поверхностных вен или следствием перенесенного тромбоза глубоких вен конечности. При постгромбофлебитической болезни характер операции зависел прежде всего от состояния глубокой венозной системы и состояния поверхностных вен, а также от их участия в оттоке венозной крови от конечности. С учетом этих обстоятельств, к определению объема операции, как при варикозной болезни, так и при посттромбофлебитической болезни, подходили строго индивидуально.

При варикозной болезни основной задачей хирургического метода лечения являлось устранение патологических рефлюксов - вертикального и горизонтального, а также варикозно-измененных подкожных вен. При варикозной болезни объем и характер венэктомии (в системах большой и малой подкожных вен), выполняемой в сочетании с дистанционной диссекцией перфорантных вен голени, определялся индивидуально.

Алгоритм хирургического вмешательства у больных с хронической венозной недостаточностью представлен на схеме 1. Оперативное вмешательство состояло из следующих последовательных этапов:

1. Вмешательство в системе малой подкожной вены

2. Субфасциальной диссекции перфорантных вен голени с использованием мини-оперативного доступа и надфасциальной обработки перфорантных вен.

3. Вмешательство в системе большой подкожной вены.

Алгоритм хирургического вмешательства при хронической венозной

недостаточности.

Схема!.

ХВН ■ МПВ БПВ -

- хроническая венозная недостаточность. ! - малая подкожная вена.

- большая подкожная вена.

В группе из 88 больных с варикозной болезнью радикальные операции проводили в объеме комбинированной флебэктомии в сочетании с субфасциальной диссекцией перфорантных вен из мини-оперативного доступа.

В группе из 16 больных с посттромбофлебитической болезнью оперативное вмешательство заключалось главным образом в субфасциальной диссекции перфорантных вен.

Для проведения субфасциальной диссекции применяли разработанные нами оперативные доступы: задний доступ - когда требовалась обработка перфорантных вен по медиальной, латеральной и задней поверхностям голени; задне-медиальный доступ - когда требовалась обработка перфорантных вен по медиальной поверхности голени и передпелодыжечный доступ -для обработки несостоятельных перфорантных вен при распространении трофических расстройств в позади-лодыжечную область.

Дистанционная обработка перфорантных вен производилась при использовании специального набора инструментов, выпускаемого фирмой «SAN» г. Екатеринбург. Перфорантные вены обрабатывали способами: электрокоагуляцией (до 3 мм), лигированием (3-5мм) и лигированием с прошиванием(6мм и более). Как правило, эти способы применяли в сочетании и выбор их зависел от диаметра вены.

Результаты ближайшего послеоперационного периода нами изучены у 104 больпых, которым выполнено оперативное вмешательство, включая этап субфасциальной диссекции

перфорантных вен голени. Оценка ближайших результатов комплексной операции производилась по следующим показателям:

1. частоте развития некротических осложнений операционных ран;

2. частоте развития гематом в субфасциальном пространстве голени;

3. возможности развития в послеоперационном периоде острого тромбоза глубоких вен;

4. По частоте развития лимфореи из операционных ран.

5. радикальности устранения недостаточных перфорантных вен голени.

Послеоперационные инфекционные и некротические осложнения при использовании методики субфасциальной диссекции перфорантных вен голени из мини-оперативных доступов развились у 4-х больных, что составило 3,8%.(таблица 7). Эти осложнения наблюдались у больных, у которых для диссекции перфорантных вен голени был применен задний оперативный доступ.

Анализ показал, что в 2-х случаях развитие гнойно -некротических осложнений было связано с технической погрешностью, допущенной при формировании кожно-фасциального лоскута. Технические погрешности заключались в расслоении кожи с подкожной клетчаткой и фасции под зоной трофических расстройств мягких тканей голени. Расслоение тканей произошло при попытке выделить и перевязать подкожную вену, находившуюся в зоне доступа.

Таблица 7

Осложнения при использовании метода субфасциальной диссекции перфорантных вен голени (СДПВГ) из мини-доступов.

Характеристика послеоперационных осложнений Число абс./%

гнойно-некротические осложнения 3(2,8%)

субфасциальная гематома 0

тромбоз глубоких вен 1(1%)

Лимфорея 0

ИТОГО 4(3,8%)

Краевые некрозы кожи развились на 4-е сутки после операции. Заживление раны происходило вторичным натяжением. Этого осложнения можно было избежать, если бы оперирующий хирург воздержался от удаления подкожной вены в зоне доступа.

В 1-ом случае произошло нагноение операционной раны в зоне заднего доступа. Проведение противовоспалительной терапии и санации способствовало вторичному заживлению нагноившейся раны.

Развитие субфасциальных гематом при диссекции коммуникантных вен из мини-доступа мы не наблюдали ни у одного из оперированных больных. Это было подтверждено результатами ультразвукового ангиосканирования. Отсутствие субфасциальных гематом можно объяснить применяемой методикой обработки перфорантных вен и, в частности, использованием способа перевязки с прошиванием перфорантных вен диаметром более 3 мм. Гематомы подкожной клетчатки небольших размеров были отмечены нами у многих оперированных больных. Они

локализовались главным образом по ходу удаленных стволов подкожных вен. Случаев нагноения подкожных гематом не отмечено. Как известно, образование подкожных гематом - это обычное явление при радикальной вепэктомии у больных с хронической венозной недостаточностью.

Лимфорея из операционных ран не возникла ни у одного из оперированных больных. Мы считаем, что отсутствие этого осложнения связано с выбором направления разреза для доступа к перфорантным венам, совпадающего с вертикальным ходом лимфатических коллекторов.

Описанные в литературе осложнения, наблюдающиеся при эндоскопическом способе диссекции перфорантных вен такие, как: перфорация язвы эндоскопом, разрыв задних большеберцовых вен при разделении рубцово-спаечных сращений и электроожог кожи (Наговицын Е.С., Балясников Н.П., 1и§епЬе1шег М., Та^ошМ 1.Б.), мы в своих исследованиях не отметили.

Развитие в послеоперационном периоде острого тромбоза глубоких вен нижней конечности после радикальной венэктомии и субфасциальной диссекции перфорантных вен голени наблюдали у 1(1,1%) больного. У этого больного возник тромбоз суральной вены, который исходил из культи перевязанной перфорантной вены и был диагносцирован при ультразвуковом ангиосканировапии на 4-е сутки после операции. Вероятно, причиной венозного тромбоза явилась длипная культя перфорантной вены. Для профилактики прогрессирования тромбоза больному был проведен курс гепаринотерапии с положительным эффектом. Данное осложнение не отразилось на сроках пребывания больного в стационаре; он был выписан из стационара па 10-е сутки после операции.

Принцип ведения больных в ближайшем послеоперационном периоде при применении метода субфасциальной диссекции

перфорантных вен голени из мини-оперативного доступа не отличался от ведения больных при других видах вмешательства выполняемого при хронической венозной недостаточности. Для профилактики венозного тромбоза у оперированных больных проводили раннюю активизацию пациентов - разрешали вставать с постели в день операции и ходить - на следующее утро после операции. Обязательным мероприятием послеоперационного периода было эластическое бинтование нижних конечностей. Кожные швы снимали на 8-9 сутки после операции.

При выписке больным рекомендовали эластическую компрессию оперированной конечности до истечения 2 месяцев.

Длительность пребывания больных в стационаре после оперативного вмешательства с применением субфасциальной диссекции перфорантных вен из мини-доступа составила 8-11 дней - в среднем 9,85-0,67 дней. Большинство пациентов были выписаны на 8-9 сутки.

Для оценки эффективности метода субфасциальной диссекции перфорантных вен голени из мини-оперативного доступа у оперированных больных мы проводили контрольные исследования - ультразвуковое ангиосканирование и радиоизотопную флебосцинтиграфию. Контрольные исследования выполняли на 7-10 сутки после операции.

Одной из задач ультразвукового ангиосканирования у оперированных больных, помимо обнаружения субфасциальных гематом и послеоперационных венозных тромбозов, было выявление неустраненных перфорантных вен. С этой целью ультразвуковое ангиосканирование проводили у всех оперированных больных.

Результаты ультразвукового ангиосканирования показали отсутствие у всех больных, за исключением одного,

необработанных перфорантных вен. Радикализм операции

достигается не только благодаря визуального обнаружения перфорантных вен, но и возможности применить дистанционный способ их обработки в субфасциальном пространстве.

У одного больного, оперированного по поводу посттромбофлебитической болезни, при ультразвуковом ангиосканировании была обнаруженая неустраненная перфорантная вена, которая была целенаправлено оставлена для оттока крови из глубоких вен голени в систему большой подкожной вены при протяженной окклюзией подколенной и бедренной вены.

Анализ результатов флебосцинтиграфии, проведенной в послеоперационном периоде, у 14(13,4%) больных с варикозной болезнью и у 16(15,3%) больных с посттромбофлебитической болезнью, показал отсутствие у обследованных больных низкого вено-венозного сброса. Это исследование подтвердило факт радикального устранения недостаточных перфорантных вен из мини-оперативного доступа.

Таким образом, результаты ультразвукового

ангиосканирования и радиоизотопной флебосцинтиграфии свидетельствуют о радикальности операции с использованием методики субфасциальной диссекции перфорантных вен голени из мини-доступов для ликвидации низкого вено-венозного сброса. Ее эффективность отмечена как в группе больных с варикозной болезнью, так и в группе больных с посттромбофлебитической болезнью, у которых заболевание осложнилось трофическими расстройствами мягких тканей голени.

Нами проведен анализ экономической эффективности операции, включающей метод субфасциальной диссекции перфорантных вен голени из мини-доступа. Экономическую эффективность рассчитывали исходя из стоимости комплекта

инструментов для субфасциальной диссекции, продолжительности послеоперационного койко-дня и сроков восстановления трудоспособности. В расчет принимали стоимость оборудования и инструментов для выполнения диссекции перфорантных вен эндоскопическим методом. Сравнение стоимости инструментария для различных методик диссекции перфорантных вен голени представлено в таблице 8.

Таблица 8

Стоимость медицинского оборудования

Из таблицы 9 видно, что при применении методики диссекции перфорантных вен из мини-доступа послеоперационный койко-день почти вдвое меньше, чем при операции Линтона, но незначительно длиннее, чем при использовании эндоскопической технологии.

Таблица 9

Послеоперационный койко-день

Из приведенных сравнительных данных следует, что в совокупности экономические затраты при применении метода субфасциальной диссекции перфорантных вен из мини-доступа меньше чем при использовании методики Линтона и эндоскопического способа, а радикальность его соизмерима с операцией Линтона.

Основным в оценке отдаленных результатов у оперированных больных было: выяснение влияния оперативного вмешательства на состояние трофически-измененных мягких тканей голени и возможности рецидива заболевания с прогрессированием трофических расстройств.

С этой целью отдаленные результаты нами изучены у 96(92,3%) больных с хронической венозной недостаточностью в

сроки от 1 до 3-х лет после операции. Среди обследованных было 82(78,8%) больных ранее страдавших варикозной болезнью нижних конечностей и 14(13,4%) больных с посттромбофлебитической болезнью. Оценку отдаленных результатов оперативного вмешательства производили по следующим критериям:

1. уменьшение интенсивности и размеров трофических расстройств мягких тканей голени и исчезновение липодерматосклероза;

2. отсутствие рецидива язвообразования;

3. жалобы больного на постоянные или переодически появляющиеся отеки оперированной конечности;

4. наличие «дискомфорта» в оперированной конечности: чувства тяжести, парастезий и распирания в голени.

Оценка отдаленных результатов производилась по трем уровням: хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный результаты.

Отдаленный результат считали хорошим, когда у больных отсутствовали жалобы на прогрессирование трофических расстройств мягких тканей голени или рецидив трофической язвы, а также на «дискомфорт» в конечности и отек оперированной конечности.

Удовлетворительным мы считали результат, когда у больного имелись: жалобы на вновь появившиеся варикозно-измененные вены, и «дискомфорт» в оперированной конечности, а также отмечались жалобы неврологического характера и отечность конечности.

К неудовлетворительным результатам относили больных, у которых имело место прогрессирование трофических расстройств мягких тканей или наблюдался рецидив трофической язвы голени.

Хорошие отдаленные результаты после оперативного вмешательства отмечены у 79(75,9%) из 82-х больных с варикозной болезнью нижних конечностей. Эти больные не предъявляли жалоб на отечность оперированной конечности, чувство тяжести и парестезии в ней. У 70(67,3%) больных этой группы наблюдали уменьшение интенсивности и распространенности

гиперпигментации, а также отсутствие липодерматосклероза. У 9(8,6%) больных после радикального вмешательства на венах выявлено значительное уменьшение размеров трофических расстройств мягких тканей и интенсивности пигментации кожи.

Отдаленные результаты оперативного лечения были расценены как удовлетворительные у 3(3,5%) больных. У 2-х из них через один год после операции появились варикозно-расширенные вены по наружной поверхности бедра и голени. Эти больные после дообследования, позволившего выявить нетипично расположенных коммуникантных вен по латеральной поверхности в верхней трети голени, были повторно оперированы в амбулаторных условиях. Больные осмотрены через 6 месяцев, рецидива заболевания не отмечено.

У 1-ой больной, обследованной через 1,5 года после операции, сохранялся умеренный отек оперированной конечности, при этом рецидива трофической язвы голени не наблюдалось. Мы полагаем, что стойкий отек конечности обусловлен развитием в процессе заболевания лимфатической недостаточности нижних конечностей. Однако, учитывая полное заживление трофической язвы, результат операции расценили как удовлетворительный.

Больной рекомендовано продолжить ношение эластического компрессионного трикотажа и приема венотонических препаратов.

Неудовлетворительных отдаленных результатов

хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью в наших исследованиях не отмечено.

В группе из 14(13,4%) больных с посттромбофлебитической болезнью в отдаленном послеоперационном периоде ни в одном случае не отмечено прогрессирования трофических расстройств и язвообразования. У 2-х больных отмечено значительное уменьшение интенсивности и распространенности

гиперпигментации кожных покровов. Этот факт свидетельствует о лечебной эффективности произведенного оперативного вмешательства на перфорантных венах. В группе больных с посттромбофлебитической болезнью стабилизация патологического процесса и тенденция к улучшению состояния трофически измененных тканей доказывает эффективность оперативного вмешательства. В этой связи отдаленные результаты хирургического лечения больных с посттромбофлебитической болезнью можно рассматривать как хороший, так как оно способствовало профилактике прогрессирования заболевания.

Результаты обследования больных с варикозной и посттромбофлебитической болезнью в отдаленные сроки после операции представлены в таблице 10.

Таблица 10.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных.

Заболевание

Показатели Варикозная болезнь п=78 П- Посттромбофлебити ческая болезнь п=13

1г. п=36 2г. п=32 Зг. п=14 1г. П=7 2г. П=4 Зг. п-3

Уменьшение интенсивности пигментации кожи 35 32 14 7 4 3

Отек оперированной конечности 1 — — — -- -

Из таблицы видно, что через 1-3 года после операции у большинства больных с варикозной болезнью наблюдалось улучшение состояния мягких тканей голени, выражающееся в снижении интенсивности пигментации кожи и отсутствии липодерматосклероза. У больных с посттромбофлебитической болезнью происходит стабилизация патологического процесса, заключающаяся в отсутствии признаков прогрессирования трофических расстройств мягких тканей. Рецидива заболевания в отдаленные сроки после операции нами не отмечено ни у одного из обследованных больных.

На основании полученных результатов в отдаленном послеоперационном периоде можно утверждать, что радикальная венэктомия, включая этап субфасциальной диссекции перфорантных вен голени из мини-оперативного доступа, позволяет добиться улучшения состояния мягких тканей голени в сроки от 1 до 3-х лет, выражающееся в уменьшении интенсивности и размеров гиперпигментации кожи, отсутствии липодерматосклероза и отсутствие рецидива явообразовапия, как в

группе больных с варикозной болезнью, так и в группе больных с посттромбофлебитической болезнью.

Таким образом, анализ результатов комплексного лечения больных хронической венозной недостаточностью в стадии трофических расстройств мягких тканей голени с применением метода субфасциальной дистанционной диссекции перфорантных вен из мини оперативных доступов показал высокую эффективность комбинированного оперативного вмешательства. При этом оперативном вмешательстве послеоперационные гнойные и некротические осложнения возникают не часто и составляют 3,8 %. Ближайший послеоперационный период у этих больных протекает благоприятно, послеоперационный койко-день не превышает 8-10 суток. В отдаленном послеоперационном периоде у большинства больных отмечено уменьшение интенсивности и размеров гиперпигментации кожных покровов, а также исчезновение липодерматосклероза и отсутствие рецидива трофической язвы.

Итак, предложенная нами методика оперативного вмешательства, включая субфасциальную дистанционную диссекцию перфорантных вен голени из мини-оперативного доступа, является операцией выбора у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, осложненной трофическими расстройствами мягких тканей голени.

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковое ангиосканирование и радиоизотопная флебосцинтиграфия дают наиболее полную информацию о состоянии венозной системы у больных с хронической венозной недостаточностью в стадии трофических нарушений, что позволяет при выборе субфасциальной диссекции перфорантных вен из мини-доступа правильно определить необходимый объем оперативного вмешательства.

2. Радикальным методом субфасциальной диссекции перфорантных вен является метод, основанный на использовании мини-доступа вне зоны трофических нарушений. При этом выбор доступа (задний, задне-медиальный, переднелодыжечный) зависит от распространенности трофических нарушений и локализации недостаточных перфорантных вен.

3. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде в виде инфицирования и краевого некроза раны, а также тромбоза глубоких вен голени после субфасциальной диссекции перфораптных вен голени из мини-оперативного доступа возникают редко. Основными мероприятиями в профилактике развития подобных осложнений являются строгое соблюдение технологии оперативного вмешательства и ранняя активизация больного.

4. В отдаленные сроки после операции у больных с хронической венозной недостаточностью в стадии трофических расстройств метод субфасциальной диссекции перфорантных вен голени из мини-доступа в комплексном хирургическом лечении позволяет добиться регресса трофических нарушений, уменьшения интенсивности и протяженности гиперпигментации кожи, исчезновения или уменьшения отека конечпости, липодерматосклероза.

Практические рекомендации

Высокая радикальность в сочетании с отсутствием интраоперационных осложнений и низким количеством послеоперационных гнойно-некротических осложнений, а также низкой себестоимостью позволяет рекомендовать методику субфасциальной дистанционной диссекции перфорантных вен голени из мини-оперативных доступов для широкого клинического применения у больных с поздними стадиями хронической венозной недостаточности, осложненных трофическими расстройствами мягких тканей

1

2. Для повышения надежности методики диссекции перфорантных вен и снижения количества интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений следует использовать при обработке несостоятельных перфорантных вен диаметром более 3-х мм способ лигирования, а при меньшем диаметре способ электрокоагуляции.

3. Повышения радикальности и облегчения поиска несостоятельных перфорантных вен при оперативном вмешательстве с использованием мини-доступа у больных с варикозной болезнью можно добиться путем точного дооперационного маркирования перфорантных вен с использованием ультразвукового ангиосканирования.

4. У больных с посттромбофлебитической болезнью при планировании субфасциальной диссекции из мини-доступа, помимо точного ультразвукового маркирования перфорантных вен, необходимо дополнять данными радиоизотопной флебосцинтиграфии для выявления значимых перфорантных вен в гемодинамике оттока крови от конечности и при необходимости их сохранения.

5. Для снижения риска послеоперационных гнойно-некротических осложнений при использовании мини-оперативного доступа необходимо избегать расслоения кожно-фасциального лоскута при формировании доступа в субфасциальное пространство голени.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. 1. Операции в субфасциальном пространстве голени из мини-доступа у больных с варикозной и посттромботической болезнями.// Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов. Материалы юбилейной конференции, посвященной 100-ле-тию Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. Акад. И П.Павлова, 811 декабря 1997 года Стр. 267 -268 (соавт. МИ.Филимонов, ААМатюшенко, НР.Аркадан)

2. Дистанционная нетелевизионная субфасциальная диссекция перфорантных вен голени из мини-доступа у больных с варикозной и посттромбофлебитической болезнями.// Третья ежегодная сессия

Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва 23-25 мая 1999 года. Стр. 60. (соавт. Васильев В.Е., Матюшенко А.А, Аркадан Н.Р).

3. Нетелевизионная дистанционная диссекция перфорантных вен голени из мини-доступа.// Материалы второй конференции ассоциации флебологов России. Москва 6-7 октября 1999 года. Стр. 48. (соав. Матюшенко А.А., Васильев В.Е).

4. Операции в субфасциальном пространстве голени из минидоступа.// Флебология N 4,1999года. Стр. 4-7. (соав. АА Матюшенко В.Е Васильев).

5. Хирургическое лечение варикозной болезни, осложненной трофическими расстройствами. //. Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболевания сердца и сосудов. Материалы юбилейной конференции, посвященной 100-летию кафедры факультетской хирургии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. Акад. И.П.Павлова. Санкт-Петербург 2000. стр. 224-225. (соав: Филимонов М.И., Матюшенко АА., Васильев В.Е.).

6. Дистанционная диссекция перфорантных вен голени из мини-диступа.// Материалы третьей конференции ассоциации флебологов России.

стр. 223. Ростов на Дону 17-19 мая 2001. (соавт. Филимонов М.И., Васильев В.Е.).

Подписано в печать 27.04.2004. Формат 60x90/16. Бумага офсетная П. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1210

ИЗДАТЕЛЬСТВО

МОСКОВСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издательскую деятельность ЛР№ 062809 Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6; Издательство МГГУ; тел. (095) 236-97-80;факс (095) 956-90-40

»12609

Актуальность проблемы.

Варикозная и посттромбофлебитическая болезни нижних конечностей являются наиболее распространенными формами сосудистых болезней. Этими заболеваниями страдают до 25% населения развитых стран, при этом у 15% из них развиваются различной степени выраженности трофические изменения мягких тканей голени. (B.C. Савельев и соав.1972 г., А.Н. Веденский 1983 г., Dodd Н, Cockett F.B 1976 г.). Большая часть из них это лица трудоспособного возраста и частота выхода их на инвалидность составляет 10% (В.Я. Вастюков 1993 г.). Это указывает на актуальность проблемы хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей и большую социально-экономическую ее значимость.

Многочисленные данные литературы свидетельствуют о том, что результаты оказания медицинской помощи больным с хронической венозной недостаточностью в стадии трофических нарушений определяются совершенствованием диагностических и лечебных методов, позволяющих выявить и эффективно вмешиваться при запушенных и осложненных формах, а также надежно препятствовать возможным рецидивам заболевания (B.C. Савельев 2001; Г.Д. Константинова с соавт, 2000; А.И. Кириенко с соавт., 2002, М. Coldman 1995 г., L. Norgren 1996 г., М. Schadeck 1998 г.).

Эффективное лечение больных с поздними стадиями хронической венозной недостаточности нижних конечностей может быть достигнуто только путем операции, включающей радикальный способ обработки недостаточных коммуникантных вен. Устранение патологического сброса по перфорантным венам в 80% случаев приводит к заживлению трофических язв и предотвращает их рецидивы в течение многих лет (G.E. Wilkinson, I.F. MacLaren, 1986; D.F. Cikrit et al., 1988; W.G. Jamieson et al., 1990).

Известно, что распространенным способом перевязки перфорантных вен голени является операция Линтона, которая признана радикальным методом коррекции развивающихся патологических изменений при хронической венозной недостаточности. Однако этой операции, наряду с радикализмом, присущи и серьезные недостатки, главными из которых считаются травматичность вмешательства и большая частота развития гнойно-некротических осложнений. Эти осложнения после операции Линтона составляют 13-18% и нередко приводят к длительной послеоперационной реабилитации больных (B.C. Савельев, 1996; Е.М. Липницкий 1986 г.; Z. Kempf et al, 1994; P.A. Mahoney and R.E. Nelson, 1994; Э. Пайрик и соавт., 1998,).

В последние годы все более широкое применение при варикозной и посттромбофлебетической болезнях получает эндоскопический способ диссекции перфорантных вен (А.И. Кириенко с соавт., 1997; Наговицин Е.С. 1989 г., Hauer G. 1987, М. Jugenheimer, 1992;; Р. Gloviczki et al., 1996; L.R. Tawes et al., 1996). Метод диссекции перфорантных вен с использованием эндоскопической техники зарекомендовал себя как малотравматичный и сопровождается низким числом интра- и послеоперационных осложнений, и быстрой реабилитацией больных в послеоперационном периоде. (Е.С. Наговицин 1989 г., G. Hauer 1985 г., М. Jugenheimer 1991 г.). Однако эндоскопический метод диссекции перфорантных вен не лишен недостатков, таких, как: интраоперационное кровотечение, повреждение нервных стволов, образование субфасциальной гематомы, а также нагноение операционной раны и лимфорея (B.C. Савельев.2001.,А.И. Кириенко, 1997; S.R. Sparks et al., 1997; М. Argnant et. al., 2000; О. Nelzen, 2000; J.H. Geselschap et al., 2001). Кроме того, выполнение эндоскопического этапа операции сопряжено с необходимостью манжеточной компресии сосудистого пучка в верхней трети бедра, что вызывает ишемию конечности. Эндоскопический метод устранения перфорантных вен не может быть использован для устранения их в позадилодыжечной области.

Применение эндоскопического метода обработки перфорантных вен требует дорогостоящего оборудования, что недоступно пока еще многим лечебным учреждениям нашей страны. С учетом сказанного можно отметить, что при лечении больных с ХВН настоятельной потребностью практического здравоохранения является разработка малозатратных технологии лечения. Исходя из задач практического здравоохранения в нашей клинике предприняты усилия по совершенствованию метода диссекции перфорантных вен голени, который бы обладал радикальностью, малой травматичностью и доступностью для общехирургических стационаров.

ЦвЛЬ исследования: улучшение результатов лечения больных с хронической венозной недостаточностью, осложненной трофическими расстройствами мягких тканей голени с помощью применения метода диссекции перфорантных вен из мини-оперативного доступа.

Задачи:

1. Определить роль ультразвукового ангиосканирования и радиоизотопной флебосцинтиграфии в выборе объема оперативного вмешательства у больных подлежащих комплексному хирургическому лечению, включающему субфасциальную диссекцию перфорантных вен голени из мини-оперативного доступа

2. Разработать технологию операции субфасциальной диссекции перфорантных вен голени из мини-оперативных доступов используя для ее выполнения специальный набор инструментов.

3. Изучить ближайшие результаты комплексного хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью, осложненной трофическими нарушениями, у которых был применен метод субфасциальной диссекции перфорантных из мини-доступа.

4.0ценить в отдаленные сроки после операции эффективность метода суб-фасциальной диссекции перфорантных вен голени из мини-доступа в комплексном хирургическом лечении больных с хронической венозной недостаточностью в стадии трофических нарушений.

Научная новизна.

Разработан метод субфасциальной дистанционной диссекции перфорантных вен голени из мини-оперативного доступа у больных с хронической венозной недостаточностью, осложненной трофическими расстройствами мягких тканей голени.

Доказаны преимущества этой методики, дающие возможность проводить хирургическое вмешательство на перфорантных венах вне зоны трофических расстройств дистанционно под визуальным контролем. Метод позволяет радикально и надежно устранить низкий вено-венозный сброс, снизить частоту осложнений, сократить сроки лечения у больных данной группы и снизить себестоимость лечения.

Изучены возможности современных методов исследования —ультразвукового ангиосканирования и радиоизотопной флебосцинтиграфии в диагностике хронической венозной недостаточности, осложненной трофическими расстройствами, при планировании оперативного вмешательства с использованием субфасциальной дистанционной диссекции перфорантных вен голени из мини-доступа.

Изучены возможности применения дистанционной диссекции перфорантных вен голени из мини-оперативного доступа в комплексном хирургическом лечении у больных с различными классами хронической венозной недостаточности 4-6 классах ХВН.

Практическая значимость.

Разработана методика субфасциальной дистанционной диссекции перфорантных вен голени из мини-оперативного доступа, которая позволяет сократить частоту послеоперационных осложнений у больных с хронической венозной недостаточностью в стадии трофических расстройств мягких тканей голени, сроки пребывания больного в стационаре, а также себестоимость лечения у этой группы больных.

Доказано, что использование методики диссекции перфорантных вен из мини-оперативного доступа позволяет радикально ликвидировать низкий вено-венозный сброс через несостоятельные перфорантные вены голени.

Использование мини-оперативного доступа, располагающегося вне зоны трофических нарушений, позволяет значительно сократить количество послеоперационных осложнений у больных с хронической венозной недостаточностью, осложненной трофическими расстройствами мягких тканей голени.

Определены возможности применения этой методики диссекции перфорантных вен голени у больных с различными классами хронической венозной недостаточности, что делает возможным использовать данную методику в комплексном хирургическом лечении.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты проведенных исследований внедрены в практическую деятельность клиники факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета и хирургических отделений городской клинической больницы № 1 им. Н.И.Пирогова г.Москвы.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 6 работ, из них 2 в центральной медицинской печати, 4 в сборниках научно-практических конференций.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, введения, обзора литературы, описания клинических наблюдений, методов исследования, метода хирургического лечения, главы результатов лечения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 64 отечественных и 65 зарубежных литературных источников. Текст диссертационной работы иллюстрируют 15 рисунков и 14 таблиц.

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковое ангиосканирование и радиоизотопная флебосцинтиграфия дают наиболее полную информацию о состоянии венозной системы у больных с хронической венозной недостаточностью в стадии трофических нарушений, что позволяет при выборе субфасциальной диссекции перфорантных вен из мини-доступа правильно определить необходимый объем оперативного вмешательства.

2. Радикальным методом субфасциальной диссекции перфорантных вен является метод, основанный на использовании мини-доступа вне зоны трофических нарушений. При этом выбор доступа (задний, задне-медиальный, переднело-дыжечный) зависит от распространенности трофических нарушений и локализации недостаточных перфорантных вен.

3. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде в виде инфицирования и краевого некроза раны, а также тромбоза глубоких вен голени после субфасциальной диссекции перфорантных вен голени из мини-оперативного доступа возникают редко. Основными мероприятиями в профилактике развития подобных осложнений являются строгое соблюдение технологии оперативного вмешательства и ранняя активизация больного.

4. В отдаленные сроки после операции у больных с хронической венозной недостаточностью в стадии трофических расстройств метод субфасциальной диссекции перфорантных вен голени из мини-доступа в комплексном хирургическом лечении, позволяет добиться регресса трофических нарушений, уменьшения интенсивности и протяженности гиперпигментации кожи, исчезновения или уменьшения отека конечности, липодерматосклероза и отсутствии язвооб-разования.

Практические рекомендации

1. Высокая радикальность в сочетании отсутствием интраоперационных осложнений и низким количеством послеоперационных гнойно-некротических осложнений, а также низкой себестоимостью позволяет рекомендовать методику субфасциальной дистанционной диссекции перфорантных вен голени из мини-оперативных доступов для широкого клинического применения у больных с поздними стадиями хронической венозной недостаточности, осложненных трофическими расстройствами мягких тканей голени.

2. Для повышения надежности методики диссекции перфорантных вен и снижения количества интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений следует использовать при обработке несостоятельных перфорантных вен диаметром более 3-х мм способ лигирования, а при меньшем диаметре способ электрокоагуляции.

3. Повышения радикальности и облегчения поиска несостоятельных перфорантных вен при оперативном вмешательстве с использованием мини-доступа у больных с варикозной болезнью можно добиться путем точного дооперационного маркирования перфорантных вен с использованием ультразвукового ангиосканирования.

4. У больных с посттромбофлебитической болезнью при планировании субфасциальной диссекции из мини-доступа помимо точного ультразвукового маркирования перфорантных вен, необходимо дополнять данными радиоизотопной флебосцинтиграфии для выявления значимых перфорантных вен в гемодинамике оттока крови от конечности и при необходимости их сохранения.

5. Для снижения риска послеоперационных гнойно-некротических осложнений при использовании мини-оперативного доступа необходимо избегать расслоения кожно-фасциального лоскута при формировании доступа в субфасциальное пространство голени.