Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Эндоскопическая медиализация парализованной голосовой складки с использованием лазерной хирургической техники. Клинико-экспериментальное исследование



На правах рукописи

Темираева Залина Казбековна

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ МЕДИАЛИЗАЦИЯ ПАРАЛИЗОВАННОЙ ГОЛОСОВОЙ СКЛАДКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАЗЕРНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ. КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

14.00.04 — болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 ДЕК 2009

Санкт-Петербург 2009

003486313

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Рябова Марина Андреевна

Официальные оппоненты: заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Цветков Эдуард Анатольевич заслуженный деятель наук, доктор медицинских наук, профессор Гофман Виктор Робертович

Ведущая организация: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

Защита диссертации состоится «_» декабря 2009 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д.208.090.04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова» по адресу: 197022, ул.Л.Толстого, 6/8, зал заседаний Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГМУ имени акад. И.П. Павлова.

Автореферат разослан «_»_2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.В. Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Наиболее частой причиной односторонних параличей гортани являются операции на шее (66% случаев), травма гортани (20%), инфекция (грипп, дифтерия) (7%), идиопатические невриты составляют 4%, патология средостения (аневризма дуги аорты, рак легкого) - 3% (Шустер М.А., 1989; Банарь И.М., 1989; Плужников М.С, 1999; Sittel С. et. al., 2002). Развитие хирургии щитовидной железы, аорты и сонной артерии, органов средостения приводит к увеличению количества больных с параличами голосовых складок (Бондаренко В.О., 2001; Steuer М., 2002; Yumoto Е. et al., 2002), причем чаще наблюдаются односторонние повреждения. При односторонних параличах гортани наблюдаются стойкие нарушения фонаторной функции и дисфагия, которые возникают вследствие неподвижности парализованной голосовой складки, находящейся в латеральной или парамедианной позиции. Отсутствие полного смыкания голосовой щели в задних отделах приводит к нарушению разделительной функции гортани. Кашель и ирритация слизистой оболочки гортани, возникающие при забросе слюны и пищи в гортань, способствуют развитию ларингита, трахеита, аспирационной пневмонии. Не менее значимым является нарушение голосообразующей функции гортани при односторонних параличах гортани, в особенности для людей голосо-речевых профессий. Невозможность создать необходимое давление воздуха в подголосо-вом отделе из-за диастаза между голосовыми складками при фонации приводит к развитию одышки при разговоре, развиваются симптомы гипервентиляции при разговоре.

Имеющиеся на сегодняшний день способы реабилитации больных включают медикаментозное лечение с применением прозерина, фонопе-дические занятия и методы хирургического лечения.

Хирургические вмешательства при односторонних параличах гортани включают в себя три основные группы:

1. Нейропластика - как самостоятельный метод лечения не применяется.

2. Имплантация различных веществ в голосовую складку нередко приводит к таким осложнениям, как образование гранулемы инородного тела, миграция или абсорбция имплантируемого вещества, присоединение инфекции с развитием абсцесса, медиализация ложной складки и желудочка, приводящая к еще большей дисфонии (Nakayama М., Ford C.N., 1993; Varvares М.А. et al., 1995).

3. Хирургия остова гортани представлена тремя типами вмешательств: тиреопластика, аддукция черпаловидного хряща, тракция латеральной перстнечерпаловидной мышцы.

Хирургические методы, за исключением имплантационных, подразумевают использование наружного доступа, травматизацию хрящей гортани, что может повлечь за собой развитие хондроперихондрита, результат не всегда удовлетворителен, неизбежен косметический дефект.

Актуальным является разработка малоинвазивного метода медиали-зации голосовой складки эндоскопическим доступом, без использования чужеродных материалов для имплантации.

Цель работы - повысить эффективность лечения больных с односторонними параличами гортани при латеральном положении голосовой складки.

Задачи исследования

1. Разработать диагностические критерии для оценки компенсации функций гортани при односторонних параличах гортани.

2. Разработать алгоритмы реабилитации больных с односторонними параличами гортани при латеральном положении голосовой складки.

3. В эксперименте разработать методику эндоскопической медиали-зации парализованной голосовой складки с лазерной фиксацией перстне-черпаловидного сустава на трупной гортани и in vivo.

4. Провести клиническую оценку разработанного метода медиализа-ции голосовой складки у пациентов с односторонними параличами гортани.

Научная новизна. Впервые экспериментально разработан и клинически применен хирургический метод медиализации парализованной голосовой складки с использованием лазерной хирургической техники и эндоскопического подхода при односторонних параличах гортани при латеральном положении голосовой складки.

Разработаны диагностические критерии оценки голосовой, разделительной функций гортани, позволяющие определить степень компенсации при односторонних параличах гортани при латеральном положении голосовой складки, эффективность консервативного лечения и показания к оперативному лечению.

Практическая значимость. Эндоскопический метод медиализации голосовой складки с лазерной фиксацией перстнечерпаловидного сустава при односторонних параличах гортани является эффективным малоинва-зивным вмешательством, отличается малой травматичностью. Разрабо-

танные критерии оценки уровня компенсации односторонних параличей гортани позволяют проводить объективную оценку эффективности лечения. Разработанные схемы реабилитации больных позволяют компенсировать функциональные нарушения, связанные с односторонними параличами гортани у 86,25% больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Метод эндоскопической медиализации голосовой складки с лазерной фиксацией перстнечерпаловидного сустава является эффективным малотравматичньш методом лечения односторонних параличей гортани при латеральном положении голосовой складки.

2. Компьютерный анализ голоса, дополнительные тесты при фибро-скопическом исследовании позволяют достоверно оценивать уровень компенсации односторонних параличей гортани и эффективность лечения.

Апробация работы. Основные материалы диссертации были представлены на заседании кафедры оториноларингологии с клиникой Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова; Всероссийской конференции «Полупроводниковые лазеры в медицине» (г. Тула, 2007); 55-й и 56-й конференции молодых ученых, проводимой обществом оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2008, 2009).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 - в периодических изданиях, рекомендованных ВАК; оформлено 3 рационализаторских предложения.

Объем и структура работы: Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и приложения. Указатель литературы включает 133 источника, в том числе 29 отечественных и 104 иностранных. Работа иллюстрирована 5 таблицами и 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Экспериментальная часть

Цель экспериментальных исследований на трупной гортани и на суставах крыс: 1) разработка безопасного и простого эндоскопического доступа к перстнечерпаловндному суставу; 2) определение оптимальных параметров (мощности и экспозиции) лазерного излучения для формирования анкилоза сустава без риска грубых воспалительных явлений или некроза в области сустава.

Четыре серии экспериментов проведены на 22 трупных гортанях с использованием лазерного аппарата «АТКУС-15» (регистрационный номер 42/2001-0667-0443, регистрационное удостоверение № 29/05020400/1005-00, сертификат соответствия № 4752632), при мощности 8 Вт. При лазерном воздействии этой мощности формируется кар-бонизат, что позволяет проследить раневой канал в мягких тканях и суставе. В первой серии экспериментов с целью медиализации голосовой складки проводилось рассечение задней перстнечерпаловидной мышцы, единственного расширителя голосовой щели. Гортань фиксировалась при помощи штатива, имитирующего прямую ларингоскопию. Над фиксированным в стаканчике препаратом гортани устанавливалась цифровая фотокамера. Из бумаги изготавливалась метка длиной 10 мм и помещалась в поперечном положении на голосовую щель в заднем сегменте. Съемка выполнялась до и после проведения опыта. По данным съемки мы установили, что медиализация голосовой складки произошла, складка сместилась медиально на 3 мм от исходной позиции. Однако при прямой ларингоскопии вся поверхность задней перстнечерпаловидной мышцы не обозрима и не доступна для манипуляций, доступен лишь горизонтальный пучок этой мышцы. В связи с этим мы провели второй опыт, в котором лазерным лучом рассекли горизонтальный пучок задней перстнечерпаловидной мышцы, при этом медиализация голосовой складки не наблюдалась.

Во 2, 3,4 сериях экспериментов мы выполнили лазирование перстне-черпаловидного сустава, используя три различных эндоскопических доступа: 1. Доступ в сустав со стороны гортаноглотки через мышечный отросток черпаловидного хряща 2. Доступ под голосовым отростком черпа-ловидного хряща со стороны голосовой щели, с последующей медиализа-цией сустава. 3. Доступ в сустав снаружи от голосового отростка черпаловидного хряща, с одномоментной медиализацией сустава.

Выводы: 1. Рассечение задней перстнечерпаловидной мышцы приводит к медиализации, однако при прямой ларингоскопии вся поверхность задней перстнечерпаловидной мышцы не доступна для манипуляций. Доступным является лишь горизонтальный пучок этой мышцы, рассечение которого не приводит к медиализации голосовой складки.

2. Наиболее оптимальным является лазирование сустава при проникновении в него под голосовым отростком снаружи и сверху, при одномоментном смещении сустава в медиальную позицию. Важным преимуществом этого подхода является возможность использовать кварцевое волокно в изогнутом наконечнике в качестве зонда, для физиологического смеще-

ния черпаловидного хряща вдоль суставной поверхности и лазировании его в физиологически положении, когда голосовой отросток направлен кпереди и книзу. В таком положении натяжение голосовой складки максимальное.

Для уточнения параметров лазерного воздействия на хрящ для иммобилизации сустава без грубых воспалительных явлений или некроза в послеоперационном периоде мы выполнили эксперименты на живых крысах. Использованы крысы породы \Vistar (масса тела 150-200 г) в количестве 30 штук. Животные содержались в клетках, при комнатной температуре, доступ к корму и воде был свободным в течение всего эксперимента. Для эксперимента использовались локтевые и голеностопные суставы животных (окружностью в среднем 20 и 21 мм соответственно). Интерстициаль-ное лазирование суставов проводили с помощью лазерного полупроводникового аппарата с длиной волны 0,81 мкм в контактном режиме оголенным волокном при мощностях от 2,5 до 7 Вт при экспозициях от 3 до 30 секунд. Оперированные суставы обрабатывали раствором бриллиантового зеленого и накладывали асептические повязки. В первой серии экспериментов использовалось 24 крысы из расчета на каждую мощность и экспозицию по 4 сустава, суставы фикшгровались повязками с шинами. Во второй серии было использовано 6 крыс, суставы оставались свободными для движений в послеоперационном периоде. Воспаление в суставах оценивали по следующим признакам: гиперемия, отек (определение окружности сустава в миллиметрах до и после лазирования), болезненность при пальпации. Крысы находились под наблюдением после операции 7 дней.

У животных без наложения шин независимо от мощности и экспозиции анкилоз не сформировался ни в одном случае. В серии экспериментов с иммобилизацией лазированного сустава анкилоз сформировался во всех суставах, но с разной выраженностью воспаления. Результаты представлены в таблице 1.

Выводы: 1) при мощности 2,5-3 Вт, экспозиции 3-15 секунд интер-стициальное лазирование суставов окружностью 20-21 мм лазером (0,81 мкм) позволяет иммобилизировать сустав без грубых воспалительных реакций в послеоперационном периоде.

Таблица 1

Разность значений окружности суставов до и после лазерного воздействия (в мм)

Экспозиция Мощность (Вт)

2,5 3 4 5 6 7

3 секунды 1+0.07 2+0.14 4+0.28 6Ю.42 6±0.42 6+0.42

10 секунд 2+0.14 2+0.14 8±0.56 1010.7 10+0.7 12±0.84

15 секунд 2±0.14 3+0.21 10±0.7 10±0.7 14+0.98 16±1.12

30 секунд 3+0.21 3±0.21 12±0.84 12+0.84 1б±1.12 16±1.12

Клиническая часть

На кафедре оториноларингологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова с 2007 по 2009 годы находилось под наблюдением 80 пациентов с односторонними параличами гортани с латеральным положением голосовой складки в возрасте от 21 до 72 лет, из них 36 женщин и 44 мужчин. В 42,5% случаев причиной односторонних параличей гортани явилось оперативное вмешательство на щитовидной железе. Причинами параличей служили также операции на сонной артерии 10%, на сердце 2,5%, на легких 5%, аневризма грудного отдела аорты 7,5%, операция Крайля 5%, компрессия возвратного нерва опухолями 5%, дивертикул Ценкера 1,25%, склерозирование паращитовидных желез 2,5%, инфекционный неврит возвратного нерва 3,75%, у 15% пациентов наблюдался идиопатический паралич. Давность паралича составляла от 7 дней до 3 лет.

Все больные предъявляли жалобы на осиплость и слабость голоса, одышку при разговоре, поперхивание, затруднение при глотании, чувство комка в горле, сухость в гортани, постоянное желание откашляться, затруднение дыхания при физической нагрузке. У двух больных отмечались приступы кашля, сопровождавшиеся удушьем, преимущественно ночью или во время еды. Подобные приступы кашля объясняются забросом пищи в гортань во время еды или затеканием слюны в гортань во время сна. По классификации ВЛУ.Реагсоп (1981) у 11 больных отмечена 3 степень дисфагии, у 69 - 2 степень.

Методы исследования

Всем больным выполнялось УЗИ шеи, щитовидной железы, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, видеофиброларингоскопия с измерением расстояния между голосовыми складками в межчерпаловидном простран-

стве, компьютерный акустический анализ голоса, при необходимости -компьютерная томография гортани и грудной клетки. Пациенты обследовались на предмет наличия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, дисхинезии пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и т.д., так как зияющая голосовая щель усугубляет заброс содержимого желудка в гортаноглотку, особенно в ночное время, когда пациент находится в горизонтальном положении.

При непрямой ларингоскопии и видеофиброларингоскопии у всех больных определялась полная неподвижность пораженной голосовой складки во время дыхания и фонации (в 46 случаях правой, в 34 - левой голосовой складки) в латеральной позиции, при фонации голосовые складки не смыкались. Практически у всех пациентов наблюдались воспалительные явления в гортани.

Необходимо отметить, что признаки воспаления слизистой оболочки гортани наблюдались не только у пациентов с дисфагией, но и при отсутствии жалоб на затруднение при глотании, что говорит о неизбежности развития фаринго-ларингеального рефлюкса при недостаточном смыкании голосовых складок. Характерными эндоскопическими признаками, свидетельствующими о наличии рефлюкса, являются следующие: гиперемия слизистой оболочки межчерпаловидной области; утолщение слизистой оболочки межчерпаловидной области, мацерация и складчатость слизистой оболочки межчерпаловидного пространства, мацерация в задней трети слизистой оболочки голосовых складок, пахидермия.

Нами разработан метод измерения расстояния между голосовыми складками в межчерпаловидном пространстве при фонации, позволяющий оценить результаты проведенного консервативного лечения (рац. предложение № 1512 от 05.12.08).

При компьютерном анализе голоса мы применили новые методики записи голоса и обработки акустических значений (рац. предложение № 1507 от 20.02.08; №1508 от 20.02.08). Установлено, что информативными параметрами акустического анализа голоса при односторонних параличах гортани являются: 1. Intensity - интенсивность сигнала, которая отражает громкость голоса (дБ). 2. HNR - соотношение гармоника/шум в звуковом сигнале (дБ), соответствует степени охриплости. 3. Pitch - частота основного тона. 4. Мы выявили характерный для одностороннего паралича гортани параметр, ранее никем не используемый: отношение Number of pulses (количество смыканий голосовых складок) к Number of period (период между звуковыми волнами, возникающих при смыкании голосо-

вых складок во время вибрации), которое в норме должно равняться 1. Чем больше это отношение, тем больше неэффективных, т.е. беззвучных, смыканий голосовых складок, что характерно для односторонних параличей гортани. Данный показатель представляет особый интерес, поскольку отражает патологический процесс фонации, характерный для одностороннего паралича гортани: при несомкнутой голосовой щели в подскладковом пространстве недостаточно давления для формирования полноценной звуковой волны, что приводит к частым беззвучным колебаниям голосовых складок. Доказано, что широко используемые параметры частотной и амплитудной нестабильности вибрационной способности складок, Jitter и Shimmer, малоинформативны для оценки качества голоса у больных данной труппы.

Консервативное лечение

1. С целью предупреждения заброса пищи в гортань во время еды больным рекомендовалось соблюдать режим питания: после приема пищи не наклоняться и не ложиться в течение 4 часов, кушать малыми объемами, пища не должна раздражать слизистую оболочку термически, механически, химически. Пищу принимать медленно, молча. Пищевой комок сглатывать по здоровой стороне, при этом рукой надавливать на больную сторону гортани способствуя, тем самым более полному смыканию голосовой щели.

2. Стимуляция нейромышечной проводимости. На нашей кафедре разработана схема лечения односторонних параличей гортани холино-тропными препаратами (Никотин К.А., 2004), которую мы применили для лечения односторонних параличей гортани у 4 больных: в первые 5 дней -введение 0,5 мл 0,1% раствора метацина и через 20 минут 1,0 мл 0,05% раствора прозерина подкожно; в последующие 5 дней - 0,75 мл 0,1% раствора метацина и через 20 мин. 1,5 мл 0,05% раствора прозерина подкожно; на 11-15 день - 1, мл 0,1% раствора метацина и 2,0 мл 0,05% прозерина.

В терапии 76 пациентов применялся другой антихолинэстеразный препарат - Нейромидин по 2 мл 0,5% раствора 2 раза в сутки внутримышечно, активным веществом которого является ипидакрин, существенно отличающийся от прозерина. Действие ипидакрина обусловлено биологически выгодной комбинацией двух молекулярных эффектов- блокады калиевой проницаемости мембраны, приводящей к активизации всех звеньев проведения импульса по нервному волокну, и обратимого ингиби-рования активности холинэстеразы. Учитывая, что нейромидин действует

на все звенья проведения возбуждения: он стимулирует пресинаптическое нервное волокно, увеличивает выброс нейромедиатора в синаптическую щель, уменьшает разрушение медиатора ацетилхолина ферментом, повышает активность постсинаптической клетки прямым мембранным и опосредованным медиаторным воздействием, а также обладает менее выраженными м-холинотропным эффектом, в то время как прозерин воздействует лишь на одно звено в цепи процессов, обеспечивающих проведение возбуждения и обладает выраженным м-холинотропным действием, препаратом выбора в нашем наблюдении явился нейромидин.

3. Ежедневно внутримышечно вводилось 2 мл раствора мильгаммы.

4. В 11 случаях проведена противовоспалительная терапия в связи с наличием у больных аспирационных осложнений (хронический ларингит, бронхит) в результате дисфагии 3 степени.

5. Больным с сопутствующей гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью назначался прием ингибиторов протонной помпы, обволакивающих средств.

6. В течение месяца больным проводилась фонопедическая терапия по методике К. Wilson (1990).

Консервативное лечение в 8 случаях привело к восстановлению подвижности парализованной голосовой складки. Через 6 месяцев у 4 пациентов сохранялась грубая дисфагия, на фоне которой сформировалась пахидермия межчерпаловидного пространства. Качество голоса улучшилось во всех случаях, полностью восстановился голос у 71 пациента. У 3 пациентов качество голоса улучшилось не за счет развития компенсации со стороны мышц гортани, а в результате формирования отека Рейнке. У одной пациентки консервативное лечение не привело к компенсации, однако в результате фонопедической терапии улучшилось качество голоса, уменьшилась степень дисфагии за счет тренировки мышц гортани как внутренних, так и наружных, но не в полном объеме. В этом случае в результате тренировки наружных мышц гортани и мышц шеи на здоровой стороне у больной сохраняется вынужденный наклон головы в больную сторону не только во время фонации, но и в покое. Это наблюдение свидетельствует о неудовлетворительной компенсации, как с косметических позиций, так и с позиции качества компенсации функций гортани, что является показанием для оперативного лечения.

Показания к оперативному лечению наблюдались в 11,25% случаев с сохраняющейся дисфагией и в 3,75% - с отеком Рейнке. У 9 пациентов имелись противопоказания к хирургическому лечению в связи с сопутст-

вутощей соматической патологией. Необходимо отметить, что у двух пациентов качество голоса улучшилось, но не восстановилось полностью, что являлось показанием для оперативного вмешательства, так как пациенты являются представителями голосо-речевой профессии.

Хирургическое лечение

Разработанный нами метод медиализации голосовой складки с использованием лазерного излучения в контактном режиме мы применили у двух пациентов с односторонними параличами гортани с латеральной позицией голосовой складки с отсутствием компенсации голосовой и разделительной функций (дисфагия 2 степени) после консервативного лечения. Оперативное вмешательство выполнялось под внутривенным наркозом в условиях высокочастотной искусственной вентиляции легких через тра-хеопункцию. В условиях прямой опорной микроларингоскопии кварцевое волокно полупроводникового лазера «Аткус-15» (регистрационный номер 42/2001-0667-0443, регистрационное удостоверение № 29/05020400/1005-00, сертификат соответствия № 4752632), (0,81 мкм), через изогнутый под углом в 30° на конце наконечник подводилось к перстнечерпаловидному суставу парализованной стороны, смещенному медиально таким образом, что голосовой отросток черпаловидного хряща направлен кпереди и книзу, и вводилось через суставную сумку в сустав. Лазирование сустава проводилось при мощности 3 Вт и экспозиции 15 секунд. После извлечения волокна сустав удерживался в медиальном положении в течение 5 минут для предотвращения его смещения в прежнюю позицию. Улучшение качества голоса у пациентов отметилось уже после выхода из наркоза. Через сутки после операции больным выполнен компьютерный анализ голоса, по результатам которого определяется значительное улучшение качества голоса. Отношение Number of pulses (количество смыканий голосовых складок) к Number of period (период между звуковыми волнами, возникающих при смыкании голосовых складок во время вибрации) пришло в норму и равнялось 1, т.е. беззвучные колебания голосовых складок отсутствовали, а также увеличилась интенсивность сигнала, уменьшилась шумовая составляющая в звуковом сигнале.

Результаты представлены в таблицах 2 и 3.

При видеофиброларингоскопии на следующие сутки после операции отмечалась медиальная позиция парализованной голосовой складки, отсутствие воспалительных явлений в области лазированного перстнечерпа-ловидного сустава, сохранялось утолщение слизистой межчерпаловидного пространства.

Таблица 2

Результаты акустического анализа голоса больной №1 до и после операции

Показатели акустического анализа До операции После операции

1-е сутки 7 дней 1 месяц 4 месяца

Number of pulses/ Number of period 1.181 1.002 1.012 1 1

HNR (dB) 17,153 19,274 22,103 22.34 22.36

Intensity (dB) 16,234 17,02 19,152 20.191 21.34

Таблица 3

Результаты акустического анализа голоса больной №2 до и после операции

Показатели акустического анализа До операции После операции

1-е сутки 7 дней 1 месяц 4 месяца

Number of pulses/ Number of period 1.121 1.005 1.01 1 1

HNR (dB) 18,143 19,34 20,103 22,209 22,23

Intensity (dB) 17,24 18,102 18,952 19,29 19,31

Через неделю после операции положение парализованной голосовой складки сохранялось в медиальной позиции, признаки рефлюкс-индуциро-ванного воспаления в гортани купированы. При осмотре через 1 и 4 месяца ларингоскопическая картина без динамики.

ВЫВОДЫ

1. Диагностическим критерием компенсации односторонних параличей гортани является степень смыкания голосовых складок, которая может быть оценена фиброскопически (расстояние между голосовыми складками во время фонации, признаки фаринго-ларингеального рефлюкса) и при компьютерном анализе голоса (отношение Number of pulses/Number of period, Intensity, HNR, Pitch).

2. Реабилитация больных, включающая режим питания, медикаментозное лечение (стимуляция иннервации мышц гортани, антирефлюксная

терапия) и фонопедические упражнения, независимо от давности паралича позволяет компенсировать функции гортани в 86,25% случаев.

3. Экспериментально установлено, что для фиксации перстнечерпа-ловидного сустава в медиальном положении оптимальным является лази-рование его при мощности 2,5-3 Вт с экспозицией от 2 до 15 секунд при прямой ларингоскопии под голосовым отростком снаружи и сверху, при смещении сустава в медиальную позицию.

4. Метод эндоскопической медиализации голосовой складки с лазерной фиксацией перстнечерпаловидного сустава является эффективным, малотравматичным вмешательством, приводит к улучшению качества голосовой и разделительной функций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Консервативную терапию больным с односторонними параличами гортани следует проводить независимо от давности заболевания, так как она направлена не только на восстановление проведения нервного импульса по поврежденному нервному волокну, но и на развитие компенсаторных механизмов за счет здоровой половины гортани.

2. Для оценки эффективности лечения и определения показаний к оперативному лечению односторонних параличей гортани целесообразно ориентироваться на фиброскопические признаки (расстояние между голосовыми складками в межчерпаловидной области при фонации, признаки фаринго-ларингеального рефлюкса), на акустические параметры голоса, в первую очередь, на соотношение Number of pulses/Number of period, Intensity, HNR, Pitch.

3. При проведении экспериментальных исследований, требующих визуализации раневого канала при интестициальном лазерном воздействии, необходимо использовать мощности, вызывающие карбонизацию тканей (8 Вт).

4. Для предупреждения разгрызания крысой повязки на оперированных суставах к грудке и шее животного необходимо прибинтовать деревянный шпатель.

5. При выполнении медиализации черпаловидного хряща, необходимо учитывать биомеханизм движения в перстнечерпаловидном суставе и при смещении черпаловидного хряща в медиальную позицию совершать ротирующее движение для достижения максимального натяжения парализованной голосовой складки.

6. При выполнении эндоскопической медиализации голосовой складки с лазерной фиксацией перстнечерпаловидного сустава изогнутый наконечник для световода используется как зонд, обеспечивает необходимую позицию сустава и направление для лазерного воздействия. Только после смещения сустава в медиальное положение включается лазерный аппарат и световод проталкивается в наконечник на глубину 5 мм.

7. В раннем периоде после эндоскопической медиализации голосовой складки с лазерной фиксацией перстнечерпаловидного сустава ограничений голосового режима не требуется.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рябова М.А., Темираева З.К. Топографо-анатомические ориентиры при эндоскопической медиализации голосовой складки // Эндоскопическая и лазерная хирургия в оториноларингологии: материалы межрегиональной научно-практич. конф. оториноларингологов. 3-4 мая 2007, Благовещенск. - Благовещенск, 2007. - С. 55-59.

2. Рябова М.А., Темираева З.К. Лазерная интерстициальная термотерапия суставов полупроводниковым лазером (0,81 мкм) в эксперименте // Лазерные технологии в оториноларингологии: материалы науч. конф. - Тула, 2007. -С. 38-38.

3. Рябова М.А., Темираева З.К. Хирургическая реабилитация больных с односторонними парезами гортани И Оториноларингология. Хирургия головы и шеи. - Казахстан, 2007. - №2. - С. 59-69.

4. Темираева З.К., Немых О.В., Пашков П.В. Объективная оценка результатов консервативной терапии односторонних параличей гортани методом акустического анализа голоса // Российская оториноларингология. - 2008. -№1(32).-С. 142-147.

5. Рябова М.А., Темираева З.К. Выбор лечебной тактики при односторонних параличах гортани // Российская оториноларингология. - 2007. - №5 (30). -С. 151-155.

6. Рябова М.А., Темираева З.К. Показания к хирургическому лечению односторонних параличей гортани // Журнал вушннх, носових и горлових хвороб. -

2008.-№3.-С. 112-113.

7. Темираева З.К. Алгоритм обследования и комплексное лечение больных с односторонними параличами гортани // Российская оториноларингология. -

2009. - №1 (38). - С. 143-148.

Лицензия ИД № 00597 от 15.10.99 Подписано в печать 30.10.09 Усл. печ. л. 1,0 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная ТиражЮО экз. Заказ 1000/ 09 197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6-8 Издательство СПбГМУ