Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Функциональная микрохирургия у больных с нарушением голоса при параличах и рубцовых деформациях гортани

Ъ' о й 91;

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УХА, ГОРЛА И НОСА

На правах рукописи

ИВАНЧЕНКО ГЕННАДИЙ ФЕДОРОВИЧ УДК 616.22-001-008.5-009.11-089.844

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МИКРОХИРУРГИЯ У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЕМ ГОЛОСА ПРИ ПАРАЛИЧАХ И РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЯХ ГОРТАНИ :

14.00.04 — Болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1992 г.

.МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УХА, ГОРЛА И НОСА

- " — !

На правах рукописи

ИВАНЧЕНКО ГЕННАДИЙ ФЕДОРОВИЧ УДК 616.22-001-008.5-009.11-089.844

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МИКРОХИРУРГИЯ У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЕМ ГОЛОСА ПРИ ПАРАЛИЧАХ И РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЯХ ГОРТАНИ

14.00.04 - Болезни уха, горла и носа ■•.-.

Автореферат 'диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1992г.

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте уха,горла и носа Министерства здравоохранения И?

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Василенко Юрий

Стефанович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Чирешкин Давид

Григориевич

доктор медицинских наук, профессор • Антонив Василий

Федорович

доктор медицинских наук, профессор Шевцов Виталий

Матвеевич

Ведущая организация, дающая отзыв - Московский областной научно-исследовательский клинический институт Министерства здравоохранения Рф

Защита состоится р ¿/¿¿Ж/Л. 1992 г. в 12 часов

на заседании специализированного Совета Д 084 03 01 при Московском научно-исследовательском институте уха,горла и носа ЫЗ ГС. ( адрес: 125101, г.Москва, 2-й Боткинский проезд, д.5, к.8 ).

С диссертацией можно ознакомиться в-библиотеке Московского научно-исследовательского института уха,горла и носа

Автореферат разослан МАЛ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета ;

кандидат^медицинских наук . Ачкасова Г.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Проблема восстановления голоса у больных с параличам 35 стойкими посттравматическими деформациями голосовых складок, несмотря на интенсивную разработку ее на протяжении длительного времени, и сегодня остается одной из наиболее сложных и актуальных в ларингологии. Это объясняется прежде всего значительной распространенностью заболевания. По статистическим данным средний показатель распространенности хронических заболеваний голосового аппарата составляет 61,2 случаев на каждые 10 тыс. жителей. В этой структуре второе место занимают парезы и параличи голосовых складок - 29,95? (А.А.Егоров, 1974; С.С.Герасимова, 1970).

Не имеют тенденции к сокращению промышленные, сельскохозяйственные, автодорожные, бытовые,медицинские (операции на гортани, щитовидной железе, легких) и другие виды травм, являпциеся причиной стойких нарушений иннервации и поражения анатомических структур и фушший гортани.

Значительным достижением современной оториноларинголог*и l лечении больных с органическими поражениями гортани явилась разработка методов эндоларингеальной микрохирургии гортани (Д.Г.Чи-реткин, 1968,1990; Ю.С.Василенко, Í976; Ю.Б.Преображенский, Д.Г.Чирешкин, Н.С.Гальперина, 1980; М.А.Щустер и соавт., 1989; Kleineasser , 1961, 1974, 1976; Jaко , 1970; Strong , 1970; Ono , Saito , 1971; Kitzing , 1987).

Совершенствование методов функциональной микрохирургии гортани осуществлялось, главным образом, в двух:взаимосвязанных направлениях: разработка хирургических вмешатая£ств при стенозах

гортани и хирургических способов восстановления голоса (Д.И.Тарасов, Э.Т.Гущина, 1972; В.Т.Пальчун,:1983; С.Н.Лапчен-ко, В.В.Рево, А.А.Чесноков, 1987, Д.Г.Чирешкин и др.1990; И.М.Банарь, В.Ф.Антонив, 1988, 1991; В.Г.Зенгер, А.Н.Наседкин, 1991; В.В.Дррмаков, С.Н.Лапченко, О.П.Токарев, 1991).

Развитие науки и техники обеспечили качественно новый этап хирургической реабилитации больных с заболеваниями гортани. В настоящее время довольно полно разработаны показания и методы экстирпационной и реконструктивной хирургии с использованием таких физических факторов, как низкие и сверхнизкие температуры (И.В.Тымчак, 1969, 1974; Д.Г.Чирешкин, 1971; В.И.Нацвлишвили, 1978), СС>2 - лазер (С.Н.Хечинашвили и соавт., 1988; Г.Э^Тимен, 1974; В.С.Погосов, П.Г.Давудов, 1986; Д.Г.Чирешкин и соавт., 1990), низкочастотный.ультразвук (М.Е.Виницкий, 1979, 1983; М.А.Щустер и.соавт:., 1986; В.Н.Селин, 1988). Это.значительно расширило диапазон хирургических вмешательств при различных заболеваниях гортани.

Среда микроларингохирургических методов наименее изучены способы имплантационной микрохирургии.. Недостаточное закрытие • голосовой щели во время фонации до настоящего, времени устранялось введением различных веществ в гортань: хрящ перегородки • носа, порошок бычьей кости, оксид тантала; силиконовые или теф-лоновые частицы в глицерине и др. (И.И.Потапов, В.Ф.Антонив, 1974; . Arnold ■ .1955,1961; Golf. , 1960; Sader ot ^11975;

Sader ot al. . , 1987). - .u" .. .. .

: Современный.,этап .пластической микрохирургии характеризуется интенсивным поиском, новых-рассасывающихся . в организме: материалов; которые,: выполняя функцию временно; направлящего каркаса

Для регенерации, замещаются затем собственными тканями организма. Наиболее перспективным в этом отношении является биоматериал коллаген ( Ford , 1984; Jossen , 1987).

Однако, несмотря на клиническую эффективность имплантацион-ных методов, имеется много нерешенных проблем. Органические частицы, спустя некоторое время, рассасываются; биополимеры окружаются гранулемами, иногда они мигрируют по лимфатическим сосудам, а некоторые также обладают канцерогенными свойствами. Поэтому необходимо продолжать исследования, направленные на поиск материалов и совершенствование способов, которые давали бы более стойкий функциональный эффект.

Необходимо учитывать, что даже при максимально щадящем и безукоризненном выполнении операции, она является травмой, вызы-вапцей рубцевание тканей. У большинства больных для достижения полного восстановления голоса требуется устранение дискоордина-ции нервно-мышечного аппарата гортани и сформировавшихся устойчивых патологических навыков голосообразования (Ф.И.Чумаков, М.В. Сорокин, 1973; В.Д.Улоза, 1983; Е.В.Лаврова, С.Л.Таптапова, И.И. Ермакова, 1984; В.М.Горбачевский и др., 1991; О.С.Орлова, 1991).

Следовательно, микрооперация при параличах и посттравматических деформациях гортани является лишь начальным этапом реабилитации больного. Она создает условия для дальнейшего восстановительного лечения.

Исходя из вышеизложенного, нам представилось перспективным детальная разработка комплексной этапной системы медицинской реабилитации больных с нарушениями голоса, обусловленными органическими заболеваниями гортани, которая должна включать эффективные методы восстановительного микрохирургического лечения в уело-

е

виях стационара при последующем долечивании в поликлинике с целью восстановления трудоспособности больных.

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности существующих и разработка новых методов лечения и реабилитации больных со стойкими органическими заболеваниями голосового аппарата.

Это определило постановку следующих задач:

1. Провести углубленное клинико-фушшиональное исследование состояния голосового аппарата, выявить патофизиологический механизм нарушения голосовой функции при параличах и рубцовых деформациях гортани,

2. Разработать эффективный и безопасный способ микроларинго-стробоскопической имплантационной микрохирургии и усовершенствовать инструментарий, отвечающий цринципам щадящей хирургии.

3. Выявить морфологические особенности тканевой реакции голосовых складок на имплантируемый материал Политэф, используя световую и электронную микроскопию.

4. Разработать и дать клинико-функциональную оценку нового метода лечения деформации голосовых складок - коллагеннохордо-пластики.

5. На основе выявленных с помощью нагруасчных тестов механизмов компенсации предложить дифференцированную методику восстановления голосовой функции после корригирующих микрохирургических операций.

6. Провести анализ и оценить эффективность медицинской реабилитации больных с нарушением иннервации и посттравматическими деформациями гортани.

Объем и методы исследования. Основой для разрешения поставлен ных задач явились результаты комплексного исследования 300 больных

с односторонними параличами и Рубцовыми деформациями гортани, находившимися на лечении в отделении фониатрии с группой восстановительной хирургии ЛОР-органов Московского научно-исследовательского института уха, горла и носа МЗ РСФСР с 1979 по 1991 годы.

В процессе лечения этим (Зольным произведено 368 различных эндоларингеальных микрохирургических вмешательств, а также проведены исследования: общеклинические, эндоскопические (фиброэн-доскопия, микроларингоскопия, микроларингостробоскопия), физические (акустический анализ голоса, глоттография), электронная микроскопия, статистические.

Научная новизна. Впервые цроведены многосторонние объективные исследования, позводдвшие установить, что определяющим патофизиологическим механизмом нарушения фонаторной функции при параличах и Рубцовых деформациях гортани является степень смыкания и характер вибрации голосовых складок. Такая интерпретация служит патогенетической основой имплантационной микрохирургии.

Предложен безопасный и наиболее щадящий способ имплантационной стробоскопической микрохирургии гортани, разработаны технические условия выполнения операции и необходимый инструментарий.

По данным световой и электронной микроскопии изучена тканевая реакция на тефпоновую пасту у больных в разные сроки после имплантации, а также уточнен морфогенез возникающей гранулемы и роль гигантских многоядерных клеток инородных тел. Полученные данные позволили предложить рациональную дозировку препарата в пластической хирургии, предупреждагацую осложнения.

Разработан новый микрохирургический метод коррекции деформаций голосовых складок - коллагенохордопластика.

Предложен новый способ стробоскопической оценки нарушения вибраторной функции голосовых складок на основе качественно-количественных показателей. Применение индекса вибраторных нарушений (ИБН) позволяет выражать степень функциональных расстройств в количественных измерениях.

Проведена оценка физической адаптации голосового аппарата с помощью нагрузочных тестов, выявлено три формы реакции: физиологическая, промежуточная и патологическая.

Для устранения послеоперационных нарушений голоса предложен способ коррекционно-ортофонического воздействия с использованием эффекта биологической обратной связи.

Предложенные способы диагностики и восстановительного лечения проведены в рамках впервые разработанной научной программы реабилитации на стационарном и поликлиническом этапах црименитеш но к больным с нарушением иннервации и Рубцовыми деформациями гортани.

Практическая ценность. Разработанные способы микрохирургической коррекции голосовых складок при параличах и Рубцовых деформациях безопасны, обладают высокой функциональной эффективностью, малой травматичностью, позволяют добиваться сокращения сроков послеоперационного лечения.

Уточненные цредставления о морфогенезе гранулемы и роли многоядерных гигантских клеток инородных тел, возникающих в ответ на имплантацию тефдоновой пасты, позволили сделать вывод о рациональной дозировке, так как продуктивная клеточная реакция со временем восполняет недостающие габариты голосовой складки.

Предложенная система качественно-количественной оценки стробоскопических показателей вибраторного цикла информативна,

Индекс вибраторных нарушений позволяет в количественных измерениях выражать степень функциональных расстройств, результаты проводимой терапии и дифференциально-диагностические критерии.

Рекомендованные методы ортофонического воздействия и использование технических средств на основе эффекта биологической обратной связи ускоряют формирование правильных голосовых навыков, существенно сокращают сроки лечения.

Применегасв комплексной системы реабилитации на стационарном и поликлиническом этапах является обязательным условием полноценного восстановления голосовой функции, сокращения сроков лечения, возвращения больных к общественно-полезному труду.

Реализация результатов работы. Внедрение разработанных методик диагностики и лечения осуществлено в отделении фониатрии с группой восстановительной хирургии ЛОР-органов МНИИ уха, горла и носа, отделении восстановительной хирургии ЛОР-органов Московской городской клинической больнице им.С.П.Боткина, Пермском межобластном фониатрическом центре, ЮР клинике Иркутского медицинского института, ЮР отделениях Белгородской областной больницы, Белгородской городской больницы № I, Челябинской областной больницы, Челябинской городской больницы № I, Иркутской областной больницы, Ангарской городской больницы, Читинской областной больницы, Алма-Атинской городской больницы № 5 и других (получено 34 акта внедрения из лечебных учреждений).

Основные положения'работы доложены:

- на научных конференциях в МНШ уха, горла и носа и больницы им.С.П.Боткина (1982, 1983, 1986, 1989, 1990 гг.);

- на межобластных конференциях отоларингологов и рабочих совещаниях в гг.Екатеринбурге (1985); Перми (1987), Нальчике

(1988), Твери (1990), Ростове-на Дону (1991), Белгороде (1989);

- на Всесоюзных семинарах по актуальным вопросам фониагрии (1987-1990);

- на конгрессе Всемирной Ассоциации логопедов и фониатров в 1989 году в Праге;

- на конгрессах Союза европейских фониатров в 1980 году в Праге и в 1991 году в г.Киеве.

Результаты работы применяются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий с курсантами ЦСЛИУ врачей, студентов, врачей, обучающихся на рабочем месте в МНИИ уха, горла и носа.

По материалам диссертационных исследований опубликовано 40 печатных научных работ, в том числе 5 методических рекомендаций и одно авторское свидетельство.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Обоснованность разработанной системы комплексно-восстановительного лечения больных с параличами и Рубцовыми деформациями гортани на стационарном и поликлинических этапах.

2. Особенности тканевой реакции на тефлоновую пасту, в голосовых складках, полученные с помощью световой и электронной микроскопии. .

3. Способ лечения деформаций голосовых складок - коллагено-хордопластики.

4. Использование нагрузочных тестов для оценки адаптации голосового аппарата после микрохирургических вмешательств.

5. Применение биологической обратной связи как средства усилия компенсаторно-приспособительных механизмов восстановления голоса.

Объем и структура диссертации. Текст диссертации изложен на страницах машинописи и состоит из введения, обзора ли-

тературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 3$ рисунками и таблицами. Указатель литературы включает 3?Ц названий работ отечественных и иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы исследования. За период с 1979 по 1991 годы проведено обследование и лечение 300 больных, из которых 242 были с односторонними параличами, а 58 - с Рубцовыми деформа-• циями гортани.

Среди обследованных лиц мужчин было 126, женщин 174 в возрасте от 17 до 74 лет. Основную группу составляли лица в возрасте 41-50 лет. Большая часть обследованных 228 (76$) больных были представителями интеллектуального труда с высокими требованиями к качеству голоса.

Всем 300 больным проводилось общеклиническое (рентгено-томо-графия гортани, функция внешнего дыхания) и специальное фониатри-ческое обследование: микроларингоскопия, микро- и видеоларинго-стробоскопия, определение времени максимальной фонации, глотто-графия, измерение интенсивности, спектральный анализ голоса, определение тоночастотного диапазона.

Для увеличения информативности исследования разработаны ме-, тодика качественно-количественной оценки нарушений колебаний голосовых складок при электронной ларингостробоскопии. Для оценки характера патологии использовали индекс вибраторных нарушений (ИВН), который рассчитывали как отношение суммы баллов к количеству признаков вибраторных нарушений.

На,основе данных литературы, а также собственного опыта выработаны критерии комплексной оценки степени адаптации голосового аппарата в ответ на дозированную нагрузку. Бшю выделено три типа ответных реакций: физиологическая, промежуточная и патологическая, что позволило создать рабочую классификацию отбора больных для восстановительного лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ .

Организационно, реабилитация больных с нарушением голоса при параличах и Рубцовых деформациях гортани проводилась в два этапа: I. - стационарный, 2. - поликлинический.

Первая часть работы посвящена применению тефлоновой пасты, как одного из наиболее доступных и эффективных способов изменения формы парализованной голосовой складки, а также приведения ее к средней линии.

В процессе отбора больных и первоначального обследования для получения исходных данных проведен сравнительный анализ показателей функционального состояния гортани в зависимости от степени сближения голосовых складок. В парамедианном положении голосовая складка находилась в 83 больных, в интермедианном - у 94 и латеральном у 17 человек.

Экспериментальные исследования охриплости показали, что у больных с паретической дисфонией она характеризуется субъективно придыханием и огрублением голоса вследствие утечки воздуха через голосовую щель - турбулентного шума, производимого штоком воздуха. Исследования степени охриплости при различной фиксации парализованной голосовой складки показали, что при парамедианной фиксации наибольшее число (36% больных) имело легкую охриплость

и глухой голос, тогда как при интерыедианной фиксации это число равно 9,5/2, а при латеральной фиксации таких больных не было вовсе. В то же время, у 7 больных (31,5$) с афонией была интермедианная и латеральная фиксация парализованной голосовой складки.

Исследование голоса с различной степенью охриплости при помощи глоттографии, осциллографии, а также спектрального анализа подтвердили, что она характеризуется изменчивостью (апериодичностью) частоты основного тона. На глоттограммах при парамедиан-ной и интермедианной фиксации голосовых складок регистрировалось удлинение времени, затраченного на фазу размыкания и открытия голосовой щели, а время затраченное на смыкание резко уменьшалось.

При анализе спектрограмм было выявлено наличие индивидуальных отклонений в формантной структуре звуков. Поэтому проводилось визуальное сопоставление спектрограмм дал группы здоровых дикторов с таковыми у больных с односторонними параличами гортани. Основной тон голоса определялся для мужских голосов в диапазоне 110-262 Гц, а для женских 262-440 Гц.

В формантной структуре гласных наиболее изменчивы по частоте оказывались ^ и ^ относительный частотный диапазон перестройки, которых превьшзл 50$. Для большинства голосов форманты гласных звуков выше пятой проявлялись крайне слабо и неоднозначно. Огибающие их далеко не всегда поддавались регистрации. Такие голоса содержали шумовые компоненты, присоединяющиеся к спектру голоса, их количество увеличивалось с усилением степени охриплости. При легкой степени охриплости имелось небольшое количество

добавочных шумовых компонентов. При тяжелой степени охриплости шумовыми компонентами полностью замещался весь спектр голоса. Степень охриплости и соответственно величина шумовых компонентов были выражены больше в гласных "а", "э", "и", чем в гласных "о", "у".

Исследование времени максимальной фонации гласных при различной фиксации парализованной голосовой складки совершенно очевидно доказало, что время фонации гласных звуков прогрессивно уменьшается в группе больных с интермедианной и латеральной фиксацией по сравнению с нормой. Так у больных с парамедианной фиксацией время максимальной фонации для мужчин равно 13,4^3,3, для женщин - II,4±29. У больных с латеральной фиксацией время максимальной фонации для мужчин составляло 5,4^2,4, а для женщин - 4,6±2,3 (р 0,05).

Описанное явление свидетельствует о том, что подскладковое давление, встречая меньшее сопротивление в максимально широкой голосовой щели, очень быстро снижается.

Определение уровня звукового давления в группах больных с различной фиксацией голосовых складок свидетельствовало, что оно наибольшее при парамедианном положении голосовой складки и составило 67,5±2,1 дБ у мужчин и 60,5±1,8 дБ у женщин. При интермедианной и латеральной фиксации звуковое давление не превышало 45-55 дБ у мужчин и женщин.

Ларингостробоскопические исследования у больных с различной фиксацией парализованной голосовой складки выявили большое разнообразие патологических форм колебаний.. В этой связи мы использовали систему качественно-количественной оценки нарушений колебательных движений голосовых складок. Все патологические фор

мы были сгруппированы по 5 позициям: I - наличие колебаний, 2 - изменение частоты (регулярности) колебаний, 3 - изменение амплитуда колебаний, 4 - изменение фазы закрытия, 5 - изменение фазы открытия. Для количественной оценки вибраторной функции использовали 3-х бальную шкалу, основанную на соответствии того или иного параметра степени его нарушения в каждой из 5 позиций: начиная от нормы - I балл и кончая тяжелыми нарушениями - 3 балла. Общая оценка тяжести вибраторных нарушений проводилась с помощью индекса вибраторных нарушений.

ИВН рассчитан для больных с различной фиксацией парализованной голосовой складки и обработан методом вариационной статистики. Для парамедианной позиции он составил 1,5^0,05, для интермедианной - 2,0±0,04, для латеральной - 2,2-0,03. Увеличение ИВН показывает удаление от нормального режима вибрации. Таким образом, проведенные многосторонние исследования позволили установить, что определяющим патофизиологическим фактором нарушения голосовой функции при паретической дисфонии является степень сближения и плотность смыкания голосовых складок. Такая интерпретация с патогенетических позиций обуславливает целесообразность имплантационной микрохирургии, в основу которой положена корреляция формы и плотности смыкания голосовых складок.

Необходимость хирургической коррекции нарушений голосообра-зовательной-системы требовала разработки новых эффективных подходов для решения этой цроблемы. Использование полимерной пасты, состоящей из гранул тефлона величиной 80-100 мк, для инъекции в парализованную голосовую складку, требовало большой точности из-за опасности передозировки и развития стеноза.

В своей работе мы впервые применили метод введения тефлоновой пасты цри непрямой микроларингоскопии с микроларингостробоскопи-

ческим контролем. Предназначенная для микроларингостробоско-пической микрохирургии система позволила вшолнять вмешательство в условиях близких к естественным для фонации и дыхания с минимальной .нагрузкой на больного. При этом одновременно можно было оценивать результаты цроводимого лечения.

Анализ непосредственных результатов показал, что в первые сутки развивалась реактивная отечность разной степени выраженности, но ни разу мы не наблюдали отека, угрожающего асфиксией.

Исследование акустических характеристик голоса подтверждает увеличение его интенсивности в среднем с 55*2,6 дБ до 76*2,8 дБ. Средний прирост у большинства больных составил 25 дБ, время максимальной фонации увеличивалось с 7*1,6 сек до 15*2,1 сек, ИБН уменьшился с 2,2*0,04 до 1,65*0,03 (р 0,01). Голосовая функция восстановлена у 32% больных, значительное улучшение получено у 45% больных. Процент больных с тяжелой и средней степенью охриплости уменьшился с 58$ до 12%. При рассмотрении показателей функционального состояния гортани в зависимости от характера фиксации парализованной голосовой складки установлено, что наилучшие результаты имплантации получены при парамедианной фиксации, худшие - при латеральной (голос ухудшился у 2,556 больных).

В этой же группе больных наблюдались саше частые осложнения, которые заключались в передозировке препарата. Попытка сблизить голосовые складки при сохранении их нормальной конфигурации была невозможна, а образовавшаяся подслизистая гранулема резко нарушала эластичность и другие механические свойства. Это приводило к расстройству вибраторной функции, исчезновению или резкому уменьшению вертикального компонента (смещение слизистой оболочки по свободному краю голосовой складки), которое мы наблюдали у

(

75$ оперированных больных. Это побудило нас прибегнуть к под-слизистому иссечению образовавшейся гранулемы голосовой складки у 10 больных с хорошими функциональными результатами.

Одним из вопросов, интересущих исследователей, является тканевая реакция на тефлоновые частицы, особенно при длительном нахождении их в организме. В связи с этим, нами проведены гистологические исследования с помощью световой и электронной микроскопии материала, полученного в результате иссечения тефлоновой гранулемы (совместно с профессором В.П.Быковой).

Результаты исследования показали, что достаточно крупные очаги тефяоновых частиц, имплантированные в голосовые складки и находящиеся в ней от 1,5 месяцев до 7,5 лет, обладают значительной инертностью и мало резорбируются гигантскими клетками инородных тел (ГКИТ).

В отличие от инфекционной, тефлоновая гранулема образована преимущественно из клеток, относящихся к фагоцитарной системе, имеет наклонность к образованию поликарионов. Последняя форма фагоцитов, по-видимому, является оптимальной для резорбции инородного материала. Закономерное возникновение тефлоновой гранулемы диктует необходимость осторожного применения этого материала в пластической хирургии, так как продуктивная реакция со временем увеличивает габариты голосовой складки, нарушая ее эластические свойства. Доказана возможность перемещения частиц тефлона в пределах голосовой складки.

Анализ проведенных исследований показал, что необходимо было продолжить поиск средств для пластики голосовых складок, которые не нарушали бы их эластических свойств.

Мы остановили свой выбор на сравнительно недавно полученной

форме жидкого коллагена. Преимущества ксшлагеновых препаратов заключаются в полном отсутствии токсичности, канцерогенности, резком снижении антигенных свойств.

С 1988 по 1991 год была произведена имплантация жидкого коллагена 38 больным с односторонними параличами голосовых складок. Соотношение больных по возрасту, полу, характеру фиксации парализованной голосовой складки и исходные данные функционального состояния голосового аппарата были примерно одинаковыми для лиц.перенесших операцию имплантации тефлоновой пасты.

Для коллагенопластики проводили тщательный отбор больных. Противопоказаниями служили: положительная тест-реакция, анафилактические реакции в анамнезе, аутоиммунные заболевания, беременность, психогенные нарушения голоса, двусторонние параличи, рубцовые стенозы гортани.

Методика имплантации такая же как и тефлоновой пасты. Следует однако отметить, что из 38 больных с односторонними параличами гортани у 8 выполнена операция послойной (фрагментарно ) тефлон-коллагенодластики.

Сущность и отличие способа состоит в том, что в деформированные участки голосовых складок послойно вводятся ималантаты близкие к плотности и эластичности окружающих мягких тканей и не нарушающие их механические свойства. В глубокие слои голосовой мышцы мы вводили тефлон, свободный край голосовой складки наращивали коллагеном, который выполняя'функцию временно направляющего каркаса для регенерации, частично замещалсй собственными.тканями.

Для решения конкретных вопросов разработки и совершенствования микрохирургических способов и техники изучены и проанализированы различные проблемы.

Анализируя непосредственные результаты,следует отметить, что реакция окружающих тканей на инъекцию коллагена практически отсутствует, что выгодно отличает этот препарат от тефлона.

Результаты исследования функционального состояния голосового аппарата инструментальными методами также лучше по сравнению с тефлоном: время максимальной фонации гласных звуков до операции - 3-14 секунд (среднее значение 9^2,6 сек), после операции - 12-32 секунды (среднее значение 20-3,8 секунд ). Звуковой диапазон до операции составлял 4-5 тонов (среднее значение 4,75^0,5 тона), после операции 8-16 тонов (в среднем 12±2,0 тона), интенсивность голоса до операции составляла 46-64 дБ, после операции 65-86 дБ (в среднем 77,5^5,1 дБ). Оценка степени охриплости показала, что голос с нормальным тембром получен у 38% больных, у 42$ - голос был глухим, т.е. близким к нормальному и у остальных 20% больных сохранялась различной степени охриплость.

Изучение динамики перечисленных-показателей свидетельствует о том, что в течение первого месяца у 30% больных показатели уменьшаются на столько, что требуется повторная инъекция. 10 больным потребовалось 2-3 инъекции в промежутке между 6 месяцами и 1,5 годом. Показатели функционального состояния у остальных 70$ больных были достаточно устойчивыми по сравнению с исходными данными.

Все это позволило нам сделать вывод, что по своим физико-биологическим качествам - прочность, эластичность, хорошая пере-

носшость, коллаген имеет значительные преимущества для применения его в пластической хирургии голосовых складок. Способность коллагена размягчать рубцовые ткани, наряду с указанными выше свойствами, позволили использовать его в комплексе лечебных мероприятий при реабилитации больных с нарушением голоса при Рубцовых деформациях гортани.

Посттравматические рубцовые поражения представлены группой из 58 больных в возрасте от 17 до 67 лет. Длительность заболевания после травмы колебалась от 6 месяцев до 17 лет. В качестве причины повреждений гортани 50% составляли бытовые, промышленные травмы, дорожно-транспортные происшествия. 50% составляли медицинские травмы, из которых на первом месте были операции по удалению доброкачественных образований.(15 больных), у 10 - этапные операции ларингопластики, у 4 больных частичные резекции гортани. По распространенности процесса больные распределились примерно одинаково. С изолированными поражениями было 51,7%, а с распространенными поранениями - 48,3% больных. Голосовые складки являлись наиболее ранимым участком голосового тракта (96,6$ больных) и были основным: объектом фонохирургических вмешательств. Выбор индивидуальной микрохирургической тактики производился с учетом фукциональных параметров, выявляющих компенсаторно приспособительные возможности голосового аппарата.

Исследование' функции внешнего дыхания, рентгено-томография гортани, фиброэндоскопия были обязательными помимо специального фониатрического обследования. С признаками дыхательной недостаточности больные исключались из числа кандидатов, подлежащих проведению мероприятий по восстановлению голоса.

Отбор больных для микрохирургического лечения осуществлял-

ся на основе предложенной наш рабочей классификации. Исходя из глубины и характера повреждения выделили три группы больных:

1. Деформации, при которых склерозирование и адгезивный процесс ограничивается слизистой оболочкой и подслизистым слоем (13 больных). 2. Деформации, характеризующиеся склерозом, спайками, ограничением подвижности голосовых складок и перстнечерпаловид-ных суставов (35 больных). 3. Деформации, обусловленные значительной гибелью хрящевого скелета, рубцовым перерождением слизистой оболочки (10 больных).

В зависимости от локализации и глубины поражения, наряду с общехирургическими методами, нами разработано три варианта фонохирургических вмешательств: I. Этапная (2-5 этапов) фокальная и шахматная коллагенопластика применена у 33 больных первой и второй групп согласно нашей классификации.

2. Тефлон - коллагенопластика методом фрагментации. Применена у 6 больных третьей группы.

3. Иссечение мембран с изоляцией раневой поверхности коллагеном. Методика применена у 18 больных второй и третьей группы. Препараты коллагена вводили I раз в 3-6 месяцев. В среднем необходим был 2-3 разовый курс лечения.

Хирургическое лечение Рубцовых мембран требовало более длительного времени. Основным в тактике лечения было щадящее иссечение мембраны, изоляция раневой поверхности коллагеновым гелем, разведение краев, удаление грануляций, стимуляция репара-тивных процессов гелий-неоновым лазером. Этот процесс мы назвали - управляемой эпителизацией. Причем, разведение краев раны и удаление грануляций производили одномоментно с помощью предложенного бужа-кюретки.

Из 18 больных в отдаленные сроки у 10 больных полностью восстановлены контуры голосовых складок, рецидива мембран не отмечено. У 6 больных остались небольшие мембраны, занимавшие 10-15$ голосовых складок. У 2 больных возник рецидив мембраны, несмотря на повторные курсы лечения.

Результаты лечения больных с Рубцовыми деформациями оценивали, учитывая уменьшение степени охриплости, динамику показателей инструментальных методов исследования, исчезновение деформирующих признаков. Хорошие результаты получены у 18$ больных, удовлетворительные - у 66$, без изменений - 16$. Осложнений при лечении коллагеном не наблюдали.

Физиологические закономерности восстановительного процесса после фонохирургических вмешательств на стационарном этапе позволили лишь оценить качество хирургического лечения, его эффективность у данной группы больных в зависимости от тяжести исходного состояния, особенностей патологии, адекватности операции, возникших осложнений и рецидивов. Эти исследования были недостаточны для суждения о степени и возможности реабилитации больных.

В связи с этим разработана система специальных реабилитационных мер дощ больных,перенесших операции на гортани, изучена их эффективность и влияние на восстановление голосовой функции и трудоспособности на поликлиническом этапе реабилитации.

Программа реабилитации составлена с учетом комплексной оценки состояния голосового аппарата, позволяющей судить об эффективности как предшествующего этапа восстановительного лечения, так и периодов поликлинического этапа. В качестве основы для определения степени адаптации голосообразугащей системы ■

больного использовали тест с дозированной голосовой нагрузкой.

В итоге при учете комплексной оценки реакции на дозированную голосовую нагрузку получили следующие данные: у обследованных 139 больных (50 больных с односторонними параличами после имплантации тефлоновой пасты, 38 больных с односторонними параличами после имплантации коллагена, 51 больной с Рубцовыми деформациями после комбинированного микрохирургического лечения) физиологическая реакция получена у 26,6% больных, промежуточная у 45,4$ больных, патологическая у 28$ больных. Детальный анализ типа реакции на дозированную нагрузку показал, что наименее адаптированы больные с Рубцовыми деформациями гортани, физиологическая реакция отмечена только в 11,7$ случаоп, тогда, как после коллагенопластики она составляла 52,6$ случаев, а после имплантации тефлона - 22$ случаев. Патологическая реакция отмечена у 55$ больных после комбинированной микрохирургии рубцовых деформаций гортани, у 14$ больных после имплантации тефлона и у 10,6$ больных после коллагенопластики. Обращало внимание отсутствие четкого параллелизма между клинической оценкой результатов операции по общепринятым критериям и данными реакции на голосовую нагрузку. Так, при 18$ хороших результатов микрохирургии рубцовых деформаций физиологическая реакция на нагрузку была лишь у 11,7$ больных. В то же время, в группе с удовлетворительным результатом у небольшого числа больных (2,8$) отмечена физиологическая реакция на нагрузку. В связи с этим, по нашим данным, определение степени физической адаптации играет решающую роль в функциональной оценке состояния голосового аппарата, особенно для определения пригодности к выполнению работы, связанной с голосовыми нагрузками.

Основываясь на результатах нагрузочных функциональных тестов, мы выделили три класса тяжести больных с посттравматическими поражениями гортани: легкий, умеренный и тяжелый. В соответствии с классом тяжести разработаны программы реабилитации.

Основу программы составили интенсивные тренировки с использованием эффектов биологической обратной связи (БОС), как средства, усиливающего компенсаторно-приспособительные процессы. Осуществление этой методики предполагает применение БОС на всех периодах восстановительного лечения - подготовительном, формировании нового механизма голосообразования, автоматизации и закрепления выработанных навыков. В ходе тренировок использовали приборы, позволяющие получить обратную связь через зрительный, слуховой и тактильный анализатор (АИР-2, Вокал-2 и др.). Использование видеоларингостробоскопа, посредством которого больной на экране телевизора видит изображение собственных голосовых складок и совместно с врачом может оценить их функцию и обсудить результат лечения значительно, ускоряло процесс реэ-дукации голоса.

В течение трех лет мы наблюдали две однородные группы больных с односторонними параличами и Рубцовыми деформациями гортани общей численностью 104 человека. Из них 50 больных входили в основную группу (средний возраст 46,3 года), 54 больных составили контрольную группу (средний возраст 44,5 года). Состояние трудоспособности больных и требований к функциональной активности голосового аппарата в обеих группах к началу исследования было одинаковым. Мы уделяли равное внимание правильному определению трудоспособности и рациональному трудоустройству

всех больных, давали рекомендации по соблюдению диеты, прекращению курения, систематическим занятиям физическими и голосовыми упражнениями. Больным основной группы проводились регулярные интенсивные голосовые тренировки в условиях фониатричес-кого кабинета по разработанной нами методике.

При анализе эффективности проводимых мероприятий мы оценивали клинические показатели течения заболевания, данные лабора-торно-инструментальных исследований, трудоспособность.

Одним из наиболее демонстративных объективных критериев эффективности реабилитации является толерантность к голосовой нагрузке и динамика реакции на нагрузку, определяемая с помощью стандартного теста. Исследования показали, что в основной группе через три года наблюдения основные показатели функционального состояния голосового аппарата улучшились, тогда как в контрольной остались без изменения, а в ряде случаев ухудшились. Так, в основной группе физиологическая реакция на дозированную нагрузку увеличилась с 26$ до 51$, а в контрольной группе уменьшилась с 28$ до 20$. В основной группе промежуточная реакция стала у 32,4$ человек, а в контрольной группе - у 43,5$ человек. В основной группе патологическая реакция сократилась до 22,6$, а в контрольной группе возросла до 31,5$ лиц.

Как уже было сказано выше, трудоспособность в основной и контрольной группе в исходном состоянии была одинакова. В процессе наблюдения в основной группе постепенно возрастало число лиц, трудоспособных без ограничения: ко 2-му году до 93,1$ и к 3-му году - до 100$. Уменьшилось число лиц, трудоспособных с ограничением по ВКК к 1-му году до 7,9$, затем их не было совсем. Число инвалидов Ш группы уменьшилось в основной группе ко

2-му году с 38$ до 19,6$, к 3-му году до 6,9$. Число больных, имеющих инвалидность П группы, снизилось к первому году с 12$ до 3,9$, а позднее до нуля.

Б то же время трудоспособность больных контрольной группы существенно не изменилась.

Приведенные данные толерантности к голосовым нагрузкам и динамики трудоспособности позволяют считать, что большинство больных после микрохирургических вмешательств возвращается к трудовой деятельности. Это число больных может быть увеличено при условии использования в ходе их реабилитации специальных и рационально составленных программ голосовой тренировки, направленных на повышение работоспособности, толерантности к голосовым нагрузкам. Большое значение для успешной реабилитации больных имеет устранение возникших в связи с болезнью нарушений в психологическом и психическом статусе больного.

Таким образом, разработанное нами новое направление в фо-нитарии - микрохирургическая реабилитация больных с параличами и посттравматическими деформациями гортани обеспечивает восстановление клинико-функциональных показателей голосового аппарата, коммуникативных возможностей и способствует социальной адаптации такого рода больных.

вывода

I. Разработанные микрохирургические способы функциональной коррекции голосовых складок и система этапной реабилитации больных с параличами и посттравматическими деформациями гортани эффективны по сравнению с традиционным лечением. В результате проведенных комплексно-восстановительных мероприятий толерант-

ность к голосовым нагрузкам у больных возросла с 26$ до 51$ (в контрольной группе составила 20$); инвалидизация П группы снизилась до нуля, Ш группы - с 38$ до 6,9$ (в контрольной группе осталась без изменений).

2. Основными факторами, определяющими тяжесть нарушения голоса при параличах и посттравматических деформациях гортани, являются недостаточная степень сближения и плотность смыкания голосовых складок, что служит патогенетической основой для корригирующей имплантационной микрохирургии.

3. Разработанная методика имплантационной микроларинго-хирургии под стробоскопическим контролем является надежным, безопасным и эффективным способом коррекции голосовых складок, обеспечивает точную локализацию инъекции, исключает передозировку препарата.

4. Имплантация тефлоновой пасты "Политеф" обеспечивает достаточно высокую функциональную результативность при односторонних параличах гортани. Голосовая функция восстановлена у 32$ больных, получено значительное улучшение у 45$ больных, без изменения голос остался у 20,5$ больных, ухудшение наблюдалось

у 2,5$ больных. При этом выявилась четкая корреляция результатов имплантации и характера фиксации парализованной голосовой складки: наилучшие результаты получены при парамедианной фиксации, неудовлетворительные - чаще наблюдались при латеральной ее фиксации.

5. По данным световой и электронной микроскопии установлено, что тефлон, введенный в голосовые складки,не является инди-ферентным материалом, вызывает воспалительную реакцию с образованием гранулемы инородного тела, которая состоит преимущественно из клеток, относящихся к фагоцитарной системе, обеспечиваю-

щей изоляцию и резорбцию инородного материала.

6. В результате продуктивной реакции образования тефлоновой гранулемы происходит постепенное увеличение размеров голосовой складки, возможно также перемещение частиц тефлона в пределах . гортани, что требует осторожного применения этого материала в эндоларингеальной пластической микрохирургии.

7. Разработанная методика послойного введения имплантатов, близких к плотности и эластичности окружающих мягких тканей голосовых складок,способствует увеличению эффективности и качества восстановительного лечения, обеспечивает получение достаточной громкости и хорошего тембра голоса у 91,8$,больных.

8. Имплантация в свободный край голосовой складки;жидкого коллагена, который выполняет функцию временно направляющего каркаса для регенерации, восстанавливает анатомическую архитик- . тонику, способствует размягчению рубцовой ткани и улучшению вибраторной функции.

9. Применение коллагенохордопластики при Рубцовых деформациях гортани обеспечивает.не только благоприятную морфологическую основу, но и лучшие условия для восстановления голосооб-разующей функции гортани.

10. Предложенный комплекс клинико-функциональных исследований ответа на дозированную голосовую нагрузку выявил три формы адаптации голосового аппарата: физиологическую, промежуточную и патологическую. Динамика толерантности к голосовой нагрузке является одним из наиболее демонстративных объективных критериев эффективности проводимых реабилитационных мероприятий.

11. Результаты ответа на дозированную голосовую нагрузку явились основой рабочей классификации для выбора оптимальных способов.восстановительного лечения после.эндоларингеальной

коррекции голооовых складок, из которых наиболее эффективными являются следующие:

а) лечебная голосовая тренировка с использованием эффекта биологической обратной связи,

б) физические факторы - эндоларингеальная лазеротерапия,

в) психологическая коррекция,

12. Использование комплекса голосовых и дыхательных упражнений в сочетании с эффектами биологической обратной связи является средством компенсаторного характера, усиливающим восстановительные процессы при параличах и посттравматических поражениях гортани. Интенсивные длительные голосовые тренировки способствуют повышению работоспособности голосового аппарата, оказывают выраженное благотворное влияние на психическое состояние, что содействует социальной адаптации и улучшению коммуникативных возможностей больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Реабилитация больных с параличами и посттравматическими деформациями гортани должна включать микрохирургические корригирующие вмешательства в комплексе с голосовыми тренировками, физическими и психологическими методами воздействия. Решение этих задач осуществляется как на стационарном, так и на поликлиническом этапах, обеспечивающих комплексность, непрерывность, последовательность и преемственность мероприятий.

2. С целью прогнозирования положительного эффекта импланта-ционной микрохирургии для реэдукации голоса, показана проба путем инъекции стерильного глицерина в парализованную голосовую складку.

3. Для уменьшения риска передозировки тефпоновой пасты

рекомендуется выполнять инъекцию под микроскопом и стробоскопическим контролем вибраторной функции голосовых складок.

4. Дозировать тефлоновую пасту следует таким образом, чтобы тканевой дефект замещался не полностью, так как продуктивная реакция на тефлон постепенно восполняет недостающие габариты голосовой складки.

5. При выраженных атрофических, Рубцовых поражениях гортани с большим недосмыканием голосовых складок, показано послойное введение имплантатов близких к плотности и эластичности окружающих тканей. В глубокие слои вводится тефлон, в поверхностные - жидкий.коллаген.

6. Способность коллагена размягчать рубцовую ткань позволяет использовать его для коллагенохордопластики. Выполняя функцию временно направляющего каркаса для регенерации, он создает благоприятную морфологическую основу для дальнейшей реабилитационной программы.

7. Определение подготовленности пациента к выполнению работы, связанной с голосовой нагрузкой, оценку эффективности лечебных мероприятий, в том числе и микрохирургических вмешательств, следует осуществлять по тесту с дозированной голосовой нагрузкой: чтение стандартного текста в течение 20 минут при интенсивности голоса в пределах 60-67 дБ (микрофон на расстоянии 30 см от говорящего) с интенсивностью маскировочного шума 40 дБ. В результате комплексной клинико-инструментальной оценки функционального состояния голосового аппарата определяется три типа реакций: физиологическая, промежуточная и патологическая.

8. Для оптимизации работы по функциональной коррекции голосового аппарата у больных с посттравматическими деформациями

и параличами гортани показано сочетание голосовых и дыхательных упражнений с визуальным и слуховым контролем нарушенных параметров голоса. На этапах формирования, автоматизации голосовых навыков наиболее эффективно использование приборов "Во-кал-2", "АИР".

9. Для объективизации стробоскопической оценки нарушений вибраторной функции голосовых складок рекомендуется использовать трехбальную систему качественно-количественных показателей. Применение индекса вибраторных нарушений позволяет выражать степень функциональных расстройств в точных количественных изменениях.

10. В послеоперационном периоде у больных с Рубцовыми мембранами целесообразно использовать гелий-неоновый лазер. При эн-доларингеальном проведении процедуры с экспозицией 3-5 минут мощностью излучения 1,2 мВт/см^, количество сеансов не должно превышать 10.

Работы, опубликованные по теме диссертации

Г. Реабилитация голоса после микроларингохирургических операций на голосовых складках П Здравоохранение Казахстана. -1978. - № 10. - С.75-77 (в соавторстве).

2. Опыт функциональной микрохирургии узелков и полипов голосовых складок // Регион.научно-практ.конф.оторинолар: Тез. сообщ. Ростов-на-Дону, 1979. - С.

3. Осложнения цри непрямой микроларингохирургии и их профилактика II Совр.возможности и перспективы хирургии в.д.п:

Респ.сб.трудов. Вып.ПУ. М., 1979. - С.70-77.

4. Микроларингостробоскопические исследования при органических заболеваниях гортани // Совр.проблемы физиологии и патологии голоса и речи. - М., 1979. - т.ХХП-А. - С.35-38

(в соавторстве).

5. Достижения и перспективы развития микрохирургических методов в фониатрии // Матер.к совещанию пробл.комиссии по отоларингологии УМС РСФСР и Респ.научно-практ.конф. Иркутск 17-18 сент.1980. М., 1980. - C.I59-I6I (в соавторстве).

6. Микроларингостробоскопические исследования при хроническом гиперпластическом ларингите // Акт.вопр.отоларинг:Тез. 1У научн.-практ.конф.оторин. - М., 1981. - C.II7-II9 (в соавторстве).

7. Реабилитация голосовой функции при односторонних парезах и параличах гортани // Совр.методы диагн. и лечения в ото-ринолар: Респ.сб.трудов. - Вып.ГОЛ. - М., 1981. - С.56-60

(в соавторстве).

8. Введение тефлоновой пасты в голосовые складки с микро-ларингостробоснэпической оценкой их функции // УШ съезд отори-нолар. СССР: Тез.докл. 23-25 ноября, г.Суздаль, 1982. - С.99-100

9. Электронная ларингостробоскопия в оценке функционального состояния гортани: Метод.рекомендации. - М., 1982. - 16с.

(в соавторстве).

10. Применение тефлоновой пасты и голосовых упражнений при лечении односторонних параличей гортани // Восстановит.методы лечения в оториноларингол: Вып.ХХУШ. - М., 1982. - С.40-44. (в соавторстве).

11. О возможностях реабилитации голосовой функции при

параличах гортани // X Congress of the Union of European Pho-niatricians, Prague, November 10th to 12th 1982. - Prague

1982. - С.115-117 (в соавторстве).

12. Диспансерное наблюдение профессионалов голоса после эндоларингеальных микрохирургических вмешательств // Неотложная помощь в оторинолар. Патология речи и голоса. Тез. докл. - М., 1983. - С.163-165.

13. X Конгресс Союза Европейских фониатров // Вестн.оторинолар. - 1983. - № 6. - С.71-72 (в соавторстве).

14. Способ восстановления акта глотания при деформациях весбулярного отдела гортани: Свидетельство № 1055485 на изобретение. - 1983 (в соавторстве).

15. Реабилитация больных речевых профессий после эндоларингеальных хирургических вмешательств // У съезд оторинолар. РСФСР: Тез.докладов. Ижевск, 27-29 июля 1984г. - М., 1984. -

С.150-152.

16. Коррекционно-фонопедическая работа у больных спастической дисфонией: Методические рекомендации. М. - 1984. - С.16 (в соавторстве).

17. Восстановительное лечение при гиперпластических процессах и доброкачественных образованиях гортани // Труды МНИЙ уха, горла и носа: Вып.XXX. - "Негнойные заболевания"в оторинолар."

У., 1984. - С.50-55. ...... ' ' " "

18. Основные принципы реабилитации голоса'у больных с Рубцовыми изменениями гортани // Тезисы XXI научно-практ.конф.врачей Ульяновской обл: "Совр.тенденции развития здравоохранения и мевдисцишпшарные связи медиц.наук". - Ульяновск, 19861 - С.110-III." " '" "" • ' ' " •'• ^ ■ ■ ■

19. Современные хирургические методы лечения' параличей гортани // Сб.трудов ШИИ уха, горла и носа. Вып.ХХХП. - М., 1986.-

С.75-79 (в соавторстве).

20. Клинические аспекты применения увеличительной оптики при реабилитации голоса // Материалы к зональной научн.-практ.конф. оториноларингологов и выездной научн.сессии ШИИ уха, горла и носа: Тез.сообщ. - Иркутск. - 24-25 сент. 1987г. - M., 1987. -C.2I0-2II.

21. Применение гелий-неонового лазера в фониатрической практике // Материалы к зональной научно-практ.конф.оторинолар. и выездной научной сессии МНИИ уха, горла и носа. - Иркутск, 1987. - С.235-237.

22. Отчет о работе Всесоюзной школы по вопросам организации стационар, и поликлинич.фониатрической помощи в СССР. - М. ВДНХ. - 25-29 мая. - 1987 // Вестн.оторинолар. - 1988г. - № 2. -С.91-93.

23. Организация работы кабинета по оказанию фониатрической помощи: Метод.рекомендации. 1988. - 14с (в соавторстве).

24. Клиническая характеристика и комплексная терапия больных с посттравматическими нарушениями голоса // Современ. методы диагностики и лечения заб.гортани. - M., 1988. - С.36-42.

25. Проблемы реабилитации в эндоларингеальной микрохирургии // IX съезд оторинолар. СССР: Тез.докл. 15-17 ноября 1988г, Кишинев. - Кишинев, 1988. - С.323-324 (в соавторстве).

26. Организация и развитие фониатрической помощи в больнице им.С.П.Боткина // Научно-практ.конф.клинич.Ордена Ленина б-цы им.С.П.Боткина, лосвящ. 70-летию.Вел.Окт.Рев. и 125-летию со дня рождения первого гл,врача: Тез.докл. - M., 1988. - С.94-95 (в соавторстве). .- . . ■ . ... . .

27. Биологическая.обратная связь в процессе реабилитации больных с нарушениями голйса //•Актуальные"вопросы- клинической

оторшолар: Тез.докл. к IX Краснодарской краевой ЛОР-конферен-ции'с участием оториноларингологов других регионов РСФСР. -Краснодар. - 1989. - С.74-76 (в соавторстве).

28. Восстановление голоса при комплексном лечении падил-ломатоза гортани: Метод.рекомендации. - M. - 1989. - 14с

(в соавторстве).

29. Новое направление в диагностике и оценке функционального состояния голосового аппарата // УП съезд оторинолар. Украинской ССР: Тезисы докл. 4-6 октября 1989г. - Одесса. - Киев. - 1989. - С.292-293 (в соавторстве).

30. Die Anwendung von Belasturigetests in' der Rehabilitation der Patienten mit stimmsprachlichen Bérùfen // Polia Phoniat. - 1989. - Vol. 41, No.4-5. - P.181-182. "

31. Принципы щадящей хирургии в пластике гортани // Современные методы диагностики и лечения в оториноларингологии: Сб.научн.трудов МНИК уха', горла и Носа. Выа.ХХХУ. - М., 1989. -С.55-62 (в соавторстве).

32. Применение технических средств в процессе реабилитации больных со стойкими нарушениями голоса // Проблемы патологии речи: Тезисы Всесоюзного симпозиума 16-21 октября 1989г. - M., 1989. - С.22-23 (в соавторстве). '

33. Результаты имплантации тефлоновой пасты в голосовые складки по данным световой и электронной микроскопии // Архив патологии. - 1989. - том LI . - C.I5-20 (в.соавторстве).

34-¿ Дифференцированная комплексная методика восстановления голоса при посттравматических повреждениях гортани: Метод, рекомендации. - М., 1990. - 16с (в соавторстве).

35. Пршсологическая коррекция в реабилитации больных с

посттравматическими деформациями гортани // Материалы региональной научно-практической конференции оториноларингологов и расширенного Пленума РМОЛО г.Иркутск, 20-21 июня 1990г. - М., 1990. - С.192-194 (в соавторстве).

36. Коррекционно-педагогическое воздействие при функциональных нарушениях голоса: Метод.рекомендации. - М., 1190. -16с (в соавторстве).

37. Использование биологической обратной связи в комплексном лечении нарушений голоса: Метод.рекомендации. - М., 1990. -16с (в соавторстве).

38. Предупреждение гнойно-воспалительных осложнений при эндоларингеальной микрохирургии // 71 съезд оторинолар. РСФСР: Тез.докл.19-21 сент.1990г. - Оренбург. - 1990. - С.217-218.

39. Применение видеоларингоскопии и видеоларингостробо-скопии в фониатрической практике // Вестн.оторинолар. - 1991.-№ 3. - С.38-41 (в соавторстве).

40. Коллагенопластика при деформациях голосовых складок // XXI Конгресс Союза Европейских фониатров: Тез.докл. 17-21 сент. г.Киев.- - М., 1991. - С.53-54.

Отпечатано на ротапринте Проектного института № 2 Минархстроя Российской федерации

Подписано к печати 31.03.1992г. Заказ № 402 Тираж ЮОэкз.