Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Эндоскопическая лазеротерапия в комплексном санаторно-курортном лечении больных язвенной болезнью

РГ6 о

1 П\р юф*

ШШИСТЕРСТБО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

уда 616. 23-002. 44: 610-072. +61-5. 833-059. 849.19

ПЕТРАКОВА Валентина Степановна

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ЛАЗЕРОТЕРАПИЯ В КОШИЕКСЮМ С АНАТ ОРНО- КУРОРТ НОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЯ БОЛЕЗНЬЮ

14; 00.05 -внутренниэ болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени, кандидата медицинских наук

Томск - 1994

/

Работа выполнена в терапевтическом отделении Томского научно-исследовательского института курортологии и физиотерапии Министерства здравоохранения РФ

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ Член. кор. АМН РФ, проф. Б. Я Зырянов Докггор медицинских наук Т.Н.Ззрипова

ОФЩИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ Профессор Н. Е Зеневич Профессор Э. И. Белобородова

Ведущее учреждение - Новосибирский Государственный медицинский институт

Защита диссертации состоится "_"_ 1994 г.

в _ час. на заседании специализированного совета

по аасите диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14. 00. 05 "Внутренние болезни" при Сибирском медицинском университете (634050, Томск, 1йскоеский тракт,2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотекте СГМУ.

Автореферат разослан " 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор Э. II Белобородова

Актуальность проблемы. Яавенная болезнь лелудка и двенадцати-юрстной кивки - широко распространенное заболевание, поражающее подей наиболее трудоспособного возраста и регистрируется у 1,5Х 1сего взрослого населения (Е.И.Рысс,1981; П. Я Григорьев, 1992). 5ет ни одного другого заболевания, для лечения которого било бы >ааработано такое множество методов лечения (В.X.Василенко, 1А.Гребнев, А. Д. Шептулин, 1987; П. Я Григорьев и соавт. ,1989,1990 I др.). Однако существенного снижения частоты обострений, осложнений не наблюдается. Напротив,по мнению 3. ЕГаленко и со-1вт.(1991) ожидается дальнейший рост частоты этого заболевания в 1,8 раза(Е. ИТкаченко, С. А. Иноземцев, 1991). Выше перечисленное позволяет отнести проблему леченкз больных язвенной болезнью к важным медико-социальным задачам, а проведение научных исследований в этом направлении актуальным.

В последние годы в лечении многих болезней, в том числе и язвенной , стали использовать лазерное излучение нетешювой интенсивности (С. Д. Плетнев, 1981; Е Я Керин и соавт., 1984; &Н. Копелев, 1981,1983; 1986; Е К. Поддубный,1983; А. С. Логинов, 1989, 1990,1992 и др."). При атом большинство авторов указывает на почти универсальное' действие этого метода лечения, при котором наблюдается высокая частота заживления язвенного дефекта. Однако лазеротерапия мало влияет ва течение и регрессию самого хронического заболевания и, вероятно, требуется комплексное ее использование с другими патогенетически обоснованными факторами. В этом плане весьма перспективны, на наш взгляд, методы физиотерапии и сана-торно - курортного лечения, так как известно юс благоприятное

влияние на течение язвенной болезни, регуляцию функционально! состояния гастродуоденалыгай зоны, центральной и вегетативнс нервной системы (3. И. Сильченко. ,1984; А. К Сылчук. и соаа'т. ,193'/ Е. Б. Выгоднер, 1987 и др.). Зги методы, способствуя ликвидации ш уменьшению выраженности основных клинических синдромов болеэш далеко не всегда обеспечивают быстрое ?аживлениэ язв (Н.Г. Кривс боков, Л. II. Новожилова,1983). Еьше сказанное свидетельствует перспективности изучения эффективности применения лазерной тера пии и санаторно - курортных методов лечения. Что зк касается ке тодологии лазеротерапии, то в этой проблеме имеется целый ряд не решенных вопросов. В частности, нет единого подхода к вопросу да вирования. Не обоснован подход с позиций учета особенности пата генеэа, локализации^ процесса к выбору вида лазерного излучения хотя современная промышленность выпускает в настояпре время дос таточный спектр этой аппаратура

Имеются различные суждения о влиянии лазерного излучения н возникновение опухолей и их ыетастааирование. ■ В частности А. И Ильина( 1993) акцентирует внимание на возможном мутагенно действии излучения гелий - неонового' лазера. Исследованиям Б.Р.Зырянова, И-ЯЦукермана и соавг.(1987) показано торыозясэ действие на рост различных по гистогенезу опухолей и и метастазирование при действии синего излучения гелий - кадннег лазера и лазера на парах ыади. Эти исследования весьма ваяны требуют дальнейшего развития, особенно при лечении язв желудка которые, как иззестно, всегда требуют определенной онкологическо настороженности. Выяснение всех перечисленных выше моменто способствовало бы углублению знаний относительно лазерного излуч ния, как метода лечения Сольных язвенной болезнью.

Дела работа Разработать лечебный комплекс для больных яэвен-)й болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, включающий эн-юкопическую лааеротерагаш ( со сравнительной оценкой действия >дий - неонового лазера и лазера на парах меди) и санаторно -фортныэ факторы, позволяющий расширить арсенал методов немеди-шентозного лечения этой категории больных.

Задачи исследования. 1. Оценить эффективность эндоскопической лазеротерапии в гчении больных язвенной болезнью,изучив влияние лазерного злучения на клиническое состояние больных, репаративныэ процессы слизистой кэлудка и двенадцатиперстной кишки, на показатели .!слотосбразуЕП£й и шторной функций хелудка.

2. Провести сравнительный анаыз эффективности эндоскопической азеротерапии у больных язвенной болезнью желудка и венадцатнперстной кишки при применении двух видов лазеров: гелий неонового и на парах меди.

3. Изучить целесообразность применения эндоскопической ззеротерашш в комплексе с курортными факторами: приемом внутрь иверальяой воды средней минерализации и внутрижелудочньм легсгрофорезом этой воды.

4.Дать оценку, непосредственных и отдаленных результатов ечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной гшки по разработанной методике.

Научная новизна.

В работе впервые проведен сравнительный анализ эффективности ачения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной яшки с эндоскопическим применением двух видов лазерного излуче-

кия: гелий - неонового лазера и лазера на парах меди. Выявлено, что излучение лазера на парах меди имело ряд существенных преимуществ. При облучении гелий - неоновым лазером происходит ускорение пролиферации эпителия, но дифференцировки клеток не происходит. Облучение лазером на парах меди нормализуюсь влияет на процессы пролиферации, дифференцировку клеток 1: уменьшает воспалительный процесс в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки , что позволяет достичь заживления азванных дефектов у большего числа больных. Шказано, что лазерное облучение, примененное как ионотерапия, нё купирует воспалительные процессы в области сформировавшегося рубца и в о кружащих тканях, не приводит к снижению агрессивных свойств желудочной секреции, что сохраняет опасность нового язвообразования.

Впервые установлено, что назначение лазеротерапии в комплексе с курортными факторами существенно усиливает ее позитивное действие, особенно у больных лечившихся лазером на парах меди. Комплексная терапия приводит к быстрому купированию - клинических проявлений заболевания, более качественной репарации слизистой, соответствии клинических и эндоскопических данных морфологическим результатам при заживлении язвенного дефекта, к регуляции кислотообразующей и моторной функций желудка, разработанная лечебная методика молет быть с достаточно высоким аффектом применима для лечения длительно незаживающих язв желудка и двенадцатиперстной юшки диаметром более 1 см.

Практическая значимость. Разработана новая комплексная методика консервативного лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Она предусматривает

доведение эндоскопической лазеротерапии на фат - приема внутрь ¡реднеминерализованной воды и внутрилэлудочного электрофореза ¡той же воды. Выработаны показания и противопоказания к ее фактическому применению. Проведенные исследования обосновывают дофференцнрованный подход к выбору вида лазерного излучения при печении больных язвенной болезнью. Разработанный метод лечения гысоко эффективен. Его использование укорачивает сроки лечения, ювышает частоту заживления яав и восс^йййалеййе трудоспособно-:тн больных.

Апробация работы и публикация.

Результаты исследования и основные йоайяэша дйссертации »оголены на научных конференциях Тонкого паучйо-йссгэдо'ёа-гельского института курортололши и физиотераййя <1820, 1991), на обществах физиотерапевтов и курортологов г. Тоийка [1990) а гастроэнтерологов г. Томска (1991), на § Всесоюзном :еьашаре " Лазеры аа парах металлов и их применение" (Сочй, 1991), на семинаре дм брачёй {квйотерапэьтов Г. Томска ¡1 с'ЗГасгн [1992), на ыеидуяародаой конферейЦйй ,,&аульсныэ лазеры на зерэходах атомов", (Тйиск, 150Э) а клинике писЮТутз онкологШ"! г. Томска (1990,1991, 1992, 1993). ¡Ьтерйалы диссертации вйлйЧайЫ в Двух методических рекомендациях, утвержденных Ш Рй "Езутрияелудочный электрофорез, фоно$ореэ минеральной поДы а комплексном лечении язвенной болезни вэ дудка я дЬенадцаткпере?ноЙ ташки" (Томск, 1991) | "Эндоскопическая лазеротерапия и внутрижелудочный электрофорез кяшэральйой ёодЦ а ксшлскспса гэчении язвенной Солэаки гэлудка а двенадцатиперстной кииш" (Томск, 1991). По материалам исследования получено ов'торскйа свидетельство (1663328 ДСП, 1990) иа изобретете "Способ хэЧзша

- б -

язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки", и авторсю свидетельство N Б032025 ( 074631) от 15.10.93 "Способ лечен: больных эрозивно - язвенными поражениями желудка двенадцатипертсной кишки'*. Материалы диссертации используются лекционном материале на семинарах для врачей физиотерапевтов курортологов Сибири. Разработанные ле эбиые методики внедрены клиниках института курортологии и физиотерапии, институт онкологии г.Томска; городской клинической больнице N 11 г.Одесс: больнице г. Стрежевого, поликлиника NN 2,4,10 г.Томска. Пс те1 диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Основные положения, выносимые на заднту.

1. Эндоскопическая лазеротерапия, ' осущэствляемая использованием излучения лазера на парах меди стимулирует репаративные процессы в слизистой желудка и двенадцатиперстнс кишки, вызывает ускоренное рубцевание язвенного дефекта. Лазер р парах меда имеет преимущества перед гелий - неоновым лазером пр лечении язвенной болезни.

2. Эндоскопическая лазеротерапия, проводимая в комплексе санаторно - курортными факторами, является патогенетичеси обоснованной, она ускоряет качественное рубцевание язвенног дефекта, значительно снижает • выраженность воспалительног процесса, регулирует кислотообразупцую, нейтрализующую и моторну функции желудка, позволяет достичь стойкой ремиссии заболевания.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, четырех разделов обсуждения полученных результатов, выводов, рекомендаций дл

жтики, указателя литературы, включашрго 216 работ (184 (чественных и 32 иностранных авторов). Работа изложена на 213 эаницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей и 7-ю :увками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для репкния поставленных в работе задач проведено наблюдение 128 больными язвенной болезнью. В 88 случаях(б4Х) процесс «авизовался в луковице ДПН, а в 50 (38 X) - язвенный дефект был залов в иалудке. Средний возраст больных составил 41 + 8.02 № Цужчин было 105(882),- женщин- 23(182). Более половины хышх (852) имели длительно незаживающие язвы, т. е. не Зцующиеся после 3-х месячной терапии различными дикаментоэными и не медикаментозными средствами. Все больные в висимости от метода лечения были разделены на 4 группы, поставимте по основным клинико-морфологическим показателям.

Контролем в работе являлись две. группы (1 н 3), больные торых получали в качестве лечения только эндоскопическую веротерапию. При атом в первой группе (26 человек) лечение уществляли излучением гелий - неонового лазера, в 3 грулпе(4б ловек) использовали излучение лазера на парах меди. Пациенты новных групп (2 и 4) получали комплексное лечение. Оно включало доскопическую лазеротеалию и прием внутрь минеральной ьоды в четании с внугрижелудочным электрофорезом этой минеральной впды 2 группе (27 больных) использовался гелий - неоновый лазер, в группе (40 больных) лечение проводилось лазером на парах меди.

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ

Оценка э{фэютшности лечения базировалась на учете динамик; клинических данных, состояния секреторной и ыоторно эвакуаторной функции язлудка, а так ке морфологического состоянш слизистой желудка и ДПК. Секреторная фикция желудкз изучалась с помощью интрагастралъиой РН - ыэтрии, осуществляемо? ацидогастрометром штраоперациошшм АГЫИ - 01. Учитывала« динамика показателей баэальной секрещш, оЕзглашгаапзэй фуккгрхг антраяьного' отдэлз, показатели атропинового теста. В трактовка данных интрагастральной РН - метрии использовались нормативы, предложенные Ь Я. Лея (1987).

1&учениэ моторно - евакуаторной функции кэлудка проводилось с поморю гастрографии, на аппарате ЭГС - 411 по методике М. А. Ссбакпна(1953). Оценку преобладающа частот и амплитудный анализ электрогастрограш проводили по методике Я. С. Циммермана (1972).

Основным критерием эффективности лечения счзггали эпителизацшо язвенного дефекта. Эндоскопический контроль осуществляли систематически в процессе лечения. Использовали фиброгастроскоп "Пучок" - Ш-11. До и после курса лечешш проводилась прицельная биопсия из краев язвы и области рубца с последующим морфологическим изучением слизистой по срезам,окрашенным после фиксации в спиртах гематоксилин эозином. Функциональное состояние клеток слизистой желудка н ДПК исследовалось при постановке гистохимических реакций на РНК (м»тод Браше) и нейтральные мукополисахариды (метод В. А. Самсонова).

Отдаленные результаты изучались путем повторной фиброгастроскопии через б, 12, 24 ыес. после окончания курса лечения. Основным критерием, который расценивался как рециДиз болезни, считали выявление язвенного дефекта.

Непосредственные и отдаленные результаты исследований были подвергнуты статистической обработке с использованием определения достоверности различий по Стьвденту, взаимосвязь между признаками Еьнвлялась и оценивалась по коэффициенту корреляции (Г-).

МЕТОДИКИ ЛЕЧЕНИЯ

Основным иетодоы лечения в натай работе являлось лазерное излучение. При этом, с целью воздействия лазерного излучения на язвенный дефект использовали гибкий кварцевый моноволоконный световод диаметром 600 ккы, который подводили к язвенной поверхности черев биопсийяьй канал. Вэ время лечебного сеанса эндоскоп вместе с концом световода пдводили к язвенному дефекту на расстояние, при котором пятно лазерного света закрывает вен язву и 1 - 2 км прилежащей слизистой оболочки. Если диаметр язвы превышал 1 см, то применялся сканирующий способ воздействия.В работ* к:пользовали 2 источника лагерного излучения:

1. Гелий - неоновый лвзер( ЛГ - 75) с К - бЗЗнм, выходной мощностью 20 мвт и продолжительностью воздействия 180 - 240 сек.

2. Лазер на парах меди с \ - 510 - 578 нм, выходной ыоащостью 30 -60 мвт и временем воздействия 30 - 60 сек.

. Воздействие лагерным излучением проводилось через день. Лазерную дозиметрию проводили непосредственно перед каждым облучением с помощью измерительного устройства НПО

-2Н. Усредненная доза воздействия составила 3-5 Дж/см и был одинаковой для обоих видов излучения. Продолжительно« лазеротерапии была индивидуальной. Лечение прекращалось пр заживлении язвенного дефекта.

Пациенты 2 и 4 групп получали комплексное лечение. Он включало лазеротерапию и прием внутрь сульфатно - хлоридно натриэво - магниевой воды с минерализацией 6-12 г/л по 50 • 150,0 на прием, при 1-38 -40 С три раза в день за 30 минут до еды. Кроне того, больным этих групп назначался внутрижелудочны электрофорез выше указанной минеральной воды. При этой методик наложения электродов и параметры гальванического тиса быш традиционными. На курс лечения назначалось до 10 таких процедур отпускаемых черев день.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Ведущим клиническим проявлением заболевания был болево* синдром, который наблюдался у 123 больных из 128 (962). Несколькг режа выявлялся астено - вегетативный синдром - у 92 (.71%), и н; третьем месте по частоте был диспептичесюй - у 77 (602) пациентов.

Как показали наблюдения за больньс.м контрольных групп, проведенные курсы лечения оказали положительное влияние ш динамику основных клинических проявлений болезни. При это» частота выявление болевого синдрома сократилась при действш красного лазера в три раза (с 91 до 302), при действии зеленого -в 10 раз ( со 100 до 102). Проявления диспептического силуром; снизилось у больных 1 группы на 172 (с 39 до 222), 3 группы - не 562 ( с 63 до 72). Выявл^емость астенояегегативного синдрома у

- и -

ольных 1 группы уменьшилась на 40% ( с 70 до 30%) и у Сольных 3 рушш на 61% ( с 71 до 10%) .

Включение в комплекс лечения внутреннего приема минеральной оды озера Шира и ее внутрияедудочного электрофореза позволило овысить эффективность лечения. Так, во 2 группе к моменту аверсения лечения больные вообв^э не предъявляли ни каких яалоб, . в 4 группе лшеть У 3 Сольных (7%) сохранился болевой синдром и ■ 1 больного (2,5%) диспептический. Однако выраженность этих злоб была после лечения по интенсивности существенно меньсей, йм до лечения.

Таким образом, в сравниваемых группах после лечения началась сходная направленность лечебного эффзкта, она :зргктериаовалась существенным умэньсением клинической изяггоматики болезни. Особенно четко при этой наблвдается изньсенке болевого синдрома. Лечение лазером на парах меди ¡беспечивало более эффективнее влияние на основные клинические ¡индромя заболева!П*л. Езедзниэ в лечебный комплекс питья и фореза генеральной воды сугрствешга усиливало купирование клинической ¡галгтоиатгает.

В контрольных группах больных (1 и 2), где использовалась язнолазеротерапия, наблюдалось усиление внракенности болевого лядрсмз после 1 -2 процедуры у каждого второго больного. При зпдоскопическом исследовании у этих больных определялось разрыхление краев язвы, усиление гиперемии окрукаицих язву гканей. Такие изменения у больных 2 и 4 групп, где использовался «змллзксный метод лечения, были менее интенсивными и реле иЛлвдались: во 2 группе у 4 (16%) больных, в в 4 группе у 5 [13%). Нужно думать, что ко>яиексное лечение обладает более сырамгннима аналгезируш^ми свойствами по сравнению с

монолаэеротерапией. Вероятно это шяно связать с действием минеральной воды и гальванического тока, которые, как известно, оказывают выралэнное противовоспалительное действие, подавляет активность сенсорных нервов, усиливают процессы резорбции ( А. А. Федоров с соавт. ,1991; .ЬМазуагоэу а1.,1986).улучшаит

микроциркуляцию ( Г. II Дорофеев и соавт 1984).

Заживление язв оценивалось эндоскопически в динамике. К концу курса лечения полное рубцевание язв произошло в 1 группе при использовании красного лазера у 17 больных (65,41), в 3 группе - при лечении зеленым лазером - в 35 случаях (77,8%). Цри использовании комплексных методов лечения заживление язв отмечено у 21 больного 2 группы ( 77,8%), в 4 группе у 36 (90%).

Для полной эпитеяизации язвенного дефекта понадобилось в среднем 5-6 процедур эндоскопической лазеротерапии или 12-14 дней в группах получавших монолазеротерапию, и 3 - 5 процедур или 9-12 дней у больных, получавших комплексное лечение.

Были проанализированы сроки згаггелизацни язв, расположенных в желудке и луковице ДПК. Выявлено, что вид лагерного излучения существенно не влияет на зтот показатель. Залирление язв осуществляется приблизительно в одинаковые сроки. При комплексном лечении с использованием гелий - неонового лазера сроки рубцевания язв желудка и луковицы ДПК существенно не различались между собой и в сравнении с группой больных леченных в режиме монотерапии. Комплексное лечение с использованием лазера на парах меди сокрапрло с^оки рубцевания язв. При этом сроки заяивления язв желудка были длиннее таковых в ДПК ( 11 ± 0,7 - хелудох и 8,9 + 0,7 дней - ДПК, Р < 0,05).

Установлено,что частота заживления язв находится в зависимости от локализации язвенного дефекта, вида лаэернзго

злучения и.метода лечения. Гелий - неоновый лазер способствовал убцеванию язв лелудка всего у 41,7% больных. Г$и пероральном риемэ минеральной воды я ее внутршяелудочном электрофорезе' астота рубцевания язв желудка возрастала на 28,3% (Р <0,05), остигая 701. При использовании лазера на парах меди язвы желудка акрывались у 72 и 62? больных ( 3 и 4 гр. соответственно). фи том в последней ( комплексной ) была выявлена наиболее высокая астота заживления язв ДПК - 96,5%, что на 21,5% выда (Р < 0,05), ем при назначении ионотерапии лазером на парах меди.

Анализ сроков и частоты заживления язв в зависимости от оэраста пациентов показал, что у лщ старта 50 лет эффект убцеваяия повивался при проведении лазеротерапии на фоне ействия минеральной вода в 2 группе по сравнении с первой на 6,7% ( Р < 0,05); в 4 - ой по сравнению с 3 - (1 на 16,6% (Р 0,05).

Во всех анализируемых группах больных величина язвенного .ефекта. влияла ва частоту и сроки его залзшлэния. Хуже убцевались язвы при диаметре язв более 1 см, особенно при аэначении только одного лазерного излучения. Так при действия елий - неонового лазера ни одна из 5 крупных язв не закрылась, :ри действии лазера на парах меди крупные язвы эпителизировались олее чем у половины . больных. Комплексное назначение гелий -менового лазера и минеральной воды на фоне внутрккелудочного электрофореза ее способствовало закрытию язв в 50% наблюдений, а [рименеяие лазера на парах меди и санаторно-курортного комплекса гавыиало эффект лечения на 25% (Р < 0,05).

Сроки рубцевания язв были несколько удлинены у больных со 1начительной продолжительностью болезни. Вига время нами !ылвлена самая высокая эффективность лечения: закрытие язв (100%)

у лиц с длительностью текущзго обострения более 6 цэс. Объяснить этот факт, по нашвцу мнению, мокно двумя моиенташ. Ео-первьк, нельзя исключить влияния предсествуюаэго лечения, а оно было у всех больных. Во - вторых, в патогенезе длительно незаживающих язв преобладают нарувэшш со стороны регенерации тканей, а имзнно, соотношения пролиферации клеток и их днфференцировки. Известно, что лазерное излучение, особенно излучение лазера на парах меди, оказывает влияние на зто вьено( Р. Ш. Ыалявин -Хаджаев и соавт., 1S33; А. С. Логинов и соавт. , 1931), способствуя нормализации дифф.-реицироеки клэток и восстанавливал их функцию.

г

Егроятно, лазеротерапия, особенно излучение лаз ара на парах меда является патогенетически обоснованным »¿отодсш лэчения для зтой категорш! больных. Сроки и частота закрытия язвенного дефекта иэ вависшш от уровня ккслотообразовзния в исходной состоянии. При втои коэффициенты корреляции (/-) ьгэжду этими дзумя признакам! составили по группам соответственно: 0,02; 0,01; 0,13; 0,19.

В процессе эндоскопического- обследования больше вшмгнкг удалялось ыпБлашаэ пршнаков воспалэния слизистой гзлудкз и луковицы ДНК. Посла лэчонкя признаки воспаления били купироЕацц в 17% наблюдений во 2 - ой группе больных и в £07. - в 4, т.е. среди больных пролеченных излучением лазера на парах ыэди. Лачзпиз красные лазердым излучением не пр1тодкло к сикишаэ частоты Е1ШШ2ИИЛ эндоскопически: признаков Еоспаленш.

Задоскогагчэское обследование жалудка и позеолилз'

ьисг-агать сулдэний о состоянии bsoTopssai этих органов. Так до лэпения пролвлзнил дуодено - гастрального рефлюкса были отмэчзкы у 17 (52%)'больных 1 гр., у 11 (47%) - 2 -ой, у 21 ( 51%) -3 -й, у 17 (43%) -4 группы. Лазеротерапия, особенно назначенная в комплексе с другими ф-'знчэскими факторами суЕ^ственно снижала

частоту патологического состояния: в 1 гр. на 22Х( с Б2 до 30), во 2 гр. на 24% (с 44 до 20), в 3 гр. на 29% (с 51 до 22) и в 4 гр. на 33% (с 43 до 10).

Морфологические исследования слизистой желудка и ДПК выполнены у 96 пациентов. У всех больных выявлялась картина хронической яэеы желудка или луковицы ДПК в стадии обострения различной степени выраженности. По данный А. А. Фшяера и соавт. (1990), 1! II. Расулсва и С. И. Раппорта(1992), П. Я. Григорьева и соавт. (1392) при лазеротерапии клиническое выздоровление опережает восстановление гистологической структура Напя результаты подтвердили это мнение. Было замечено, что данные эндоскопического п морфологического заключения о вакивленго! язвенного дефекта не всегда совпадают. Так, при использовании излучения гелий - неонового лазера был получен самый низкий процент заживления язв - 65,4%. Однако только в 67% случаев произошло совпадение эндоскопического и гистологического заключений. Морфологическое" состояние слизистой желудка п двенадцатиперстной кишки у больных 1 гр. после лечения характеризовалось наличием клеток поверхностного эпителия находящихся в состоянии роста. Оли были настолько дедифференцированы, что не проявляли секреторной деятельности. Даже в случаях гадаяления язвы явления гипереиш, отека стромы, лейкопедез сохранялись в 66,7% наблпдепий, хотя и были мэнео выралэны, чем до начала лечения.

Морфологические данные больных 3-й группы, получавшие лечение излучением лазера на парах меди, свидетельствовали о более полноценном эахивленки. ЬЬрфологические пригнаи незрелости эпителиального регенерата в ввде уплсщгния теток, высокого содержания в их цитоплазме РНК и усиления митотическсй активности

определялось в 50% наблюдеииий. В строш практически затихал; процессы воспаления. Частота совпадений эндоскопического i морфологического диагноза составила - SQJL

Эти наблюдения позеоляюг говорить о преимуществах действпг на язвенный процесс зелгного спектра лазерного излучения. Однакс действие этого физического фактора нельзя признать достаточный, т.к. полного восстановления слизистой не происходит.Во 2 -ой гр. больных эндоскопическое обследование выявило задзгвлэниа язв i 77,85 наблюдений. Изучение гастробиоптатов выявило, что частоте апдоскопичзского и криологического диагнозов совпадала в 903

г

случаев. Сравнивая уажду собой результаты гистологнческогс исследования у больных 1 п 2 групп (с использованием излучения гелий - неонового лазера) можно отметить более бдаголприятног влияние комплексной терапии как на процессы заживления язвенного дефекта, так и на течение воспалительного процесса в слизистой. Инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами уже носила не диффузный, а локальный характер и встречалась в 501 наблюдений. В то та время практически во всех гастробиоптатах отмечаюсь появление гранул Шик - положительного секрета в апикальных частях покровис - ямочного эпителия, а в дуоденоптатах - увеличение количества мукоцитов в эпителии, покрывающим ворсинки. Все это свидетельствует о большей зрелости эпителиального пласта. К только у больных 4 группы исследования выявили полное соответствие(совпадение в 1001 наблюдений) между эндоскопических данными по заживлению язв и данными гистологического диагноза. Явления гиперемии и отека отсутствовали. Лишь в 301 наблюдениях отмечался умеренный лейкопедеа в покровном эпителии. Отмечалось ве только купирование воспалительного процесса, но и восстановление функции -альвой активности клеток.

Явления желудочной и кишечной* метаплазии, выявленные в части inonciîfl до лечения, сохранились it поел» лечения с прежней састотой во всех группах.

Тагам образом, использование эндоскопического лазерного >блучения на фоне приема внутрь шшеральной воды и шутрияэлудочного электрофореза сусгсттгзнно усиливало его ¡ействие. В частности, комплексное лэченш? позволяло снизить «троту воспалительного процесса у больны? 2 группы. Однако эления усиленной пролиферации, скитание скорости- диффэренцировки ¡леток, дистрофические и деструктивные процесса сохранялись и :ылл обусловлены особенностью действия па mis- гелий'! - неонового ¡злучения. Комплексное лечение, вклотагецее излучение- лазера- на ;зрах иэди оказывало более благоприятное влияние на' скорость п :олаоценность еа^галешм язвенного дефекта, па купирование оспалительного процесса. В результате, наиболее благоприятная кстологическая динамика была получена у больных 4 группа

Интрагастральная FII - метрия выполнена у 91 больного. Условно inn были разделены на три группы по уровшэ .базального лслотообразованил: с FH менее 2,0; с РН от 2,0 до 6,0 и с FH ¡олее 5,0 ед.. Еысокгя гаклотность выявлялась до лечения |динаково часто во всех анализируемых группах С примерно- у 1/3 ^следованных). Средние значения РН по группам в1 целом ¡уцественно не раэлшашкь иэгду собой и составили 2,56 ± 0,43-1,47 ±0,5 для тела келудка п 5,2 ± 0,53 - 6,2 +1,5 дзот етрального отдела.

После курса монолазеротерапии у больных 1 п 3 групп' «определение по уровню кислотообразовакпя не изменялось а оответствовало теходноиу. Среди: га значения уровня з!слотообразован1и в теле гэлудкз и ан тральном отделе после

лечения так яз существенно не менялись. Применение комплексных методов лечения (2 и 4 гр.) способствовало улучшюш функционального состояния гедудка, что проявлялось в уменьшении агрессивности желудочного сока: РН с 1,48 ± 0,9 до 2,88 ± 0,36 во Е гр. и РН с 1,33 ± 0,06 до 2,6? 1 0,33 в "4 гр.; при улучшении кислотонейтрализуга^й функции астрального отдела: повышение значений РН с 4,02 + 0,35 до 5,43 ♦ 0,45 и с 4,44 + 0,47 до 5,99 + 0,43 соответственно. Анализируя состояние нейтрализупдай способности желудочного секрета веоходиш отметить увеличение числа пациентов с сохраненной этой функцией: во 2 гр. Сольных с 751 до 871, в 4 больных гр. с 65 до 871.

Из вест.".о, что уровень кислотооОразования в желудке ыояэт поддерживаться за счет рефлекторного и гуморального влияния ( Е Я Лея, 1987; Т. А. Копычко и соавт., 1689). Последний складывается, в основном, за счет накопления биологически активных веществ в зон» - воспаления. ■ Атропин блокирует рефлекторный уровень воздействия, выявляя этим уделышй вес гуморального влияния. В наших исследования у 2/3 больных до лечения были определены отрицательные или слабо положительные значения атрошшового теста, которые, сохранились а исходном состоянии поел» курса монолазеротерапии, независимо от вида примененного лазерного излучения. Слабое воздействие монолазеротерапии на регуляцию кислотообразования вероятно обуславливает сохранение воспалительного процесса и поддержание агрессивной среды Силлогически активными веществами, в группах Сольных с комплексным назначением эндоскопической лазеротерапии, питья и электрофореза минеральной воды (2 и 4 гр.) увеличивается количество случаев с положительным атропиновым тестом в 2,3 - 3 раза соответственно что свидетельствует о выраженном

противовоспалительном действии лечения на слизистую желудка и ДШС

Анализ состояния моторной функции желудка проводился с' помощью злектрогастрограм по двум ведущим показателям: частоте колебаний в 1 мин. и амплитуде . За норму принимали значения 2,8 ♦ 0,065 пО, 32 + 0,4 мв соответственно.

Во всех четырех группах больных до лечения преобладал гиперкинетический, тип мотогики, который выявлялся у 64,3 - 777. обследованных. После курса монолззеротералии (1 и Згр.) двигательная функция лэлудка существенных изменений не претерпевала независимо от вида используемого излучения. Вэ было отмечено изменений в распределении Сольных по характеру желудочной шторики, гиперкинетический тип выявлялся с прежней частотой. Изучаемые показатели ЭГГ сутззственно не изменялись. Значит, лазеротерапия не оказывала существенного влияния на двигательную функцию желудка.

Совершенно другая картина наблюдалась у болзних 2 и 4 групп получавшие лазеротерапию па фоне приемз внутрь минеральной воды и ее ' внутрижелудочного электрофореза. Чгсло больных с гиперкинетическим типом моторики уменьшилось с 64 до 10Z (р < 0,02) во 2 гр. а с 73 до юг (р < 0,01) в 4 гр., ас эукинетичеким типом возрастало с 17 до77Х во 2 группе и с 17 до 80S в 4 группе больных.

Таким образом, судя по полученным наш данным, лазеротерапия в виде монотерапии не влияла на шторную функцию желудка. Для регуляции последней необходимо комплексное воздействие, яадрпъяр, сочетание лазеротерапии с приемом внутрь минеральной воды и с внутриделудочным электрофорезом этой воды.

Оценка непосредственных результатов .лечения проводилась с

учетом клинического состояния Сольных а данных эндоскопического исследования. "Значительное улучшение" - означало полное купкрсьолие клинической симптоматики и ваяивление яввенного дефекта; Словом и улучшение" - обозначалось ослабление клинической симптоматики в сочетании с рубцущиыся язвенным дефектом. В налих исследованиях непосредственная эффективность лечения по группам больных составила: 1 группе - 43,482 -значительное улучшение и 56,522 - улучшение; во 2 группе - 762 и 242; 3 группе - 70,7 и 29,32; 4 группе - 89 и 10,22 соответственно.

г

Таким обоааои, аффект лечения был выше в группе больных с комплексным лечением при использовании лазе^.. на парах меди.

Неполное заживление язвенного дефекта отмечено у 26 пациентов из 128. Однако размер язв уменьшился по сравнешш с исходным в 2 - 3 раза. Характеризуя в целом группу больных с реаистентныш к лазеротерапии язвами, следует отмэтить, что в подавляющи большинстве это были мужчины, среднего возраста, болещие язвенной болезнью более 5 лет. Последнее обострен:« у них длилось более 3 нес с сохраненным кислотообрааованием , с размерами яэешшх дефектов от 0,6 до 1,7 см. При этом сашй высокий процент незаживлэния язв был у больных леченных красным спектром лааерно. о калучения. Е-аиазчэние в лечебный комплекс санаторно -курортного компонента позволяет уманызггь случаи веэалзшлениа язв. Таким образом, наиболее низкий показатель частоты пеааятления был в группе больных с комплексным методом лечения при использовании лазера на парах меди.

Оценка отдаленных результатов проводилась путем повторного клинического и эндоскопического обследования через 6, 12 и 24 lee. На протяжения 2-х лет обследовано 43 больных, что

>ставиж> 30 -33% от числа пролеченных в каждой группе. Через б ;с. сохраняемость лечебного эффекта составила 76 -931 и была злее высокой у больных получавшие лечение с использованием, »лучения лазера на парах меди на фоне внутреннего приема отеральной воды и ее внутрижелудочного электрофореза (4 гр.). гчебный эффект в этой группе сохранился через год в 85,7Х. У зтальных больных эффект был.менее выражен, особенно существенно 35,7%, р <0,01) у больньг" пролеченных только излучением гелий -?онового лазера (1 гр.). Через 2 года почти у 2/3 больных гченных лазером на парах меди не было отмечено рецидива болезни, большей части больных других групп рецидив заболевания имел эсто.

Таким образом, наиболее благоприятные отдаленные результаты зчения достигнуты прй использовании лазера на Парах меди на фоне ?иема минеральной воды и ее электрофореза. Эффект лечения был ляё при использовании этого вида лазерного излучения в качестве энотерапии . Самые низкие отдаленные результаты.имели место при эчении с использованием излучения гелий - неонового . излучения', злученные отдаленные результаты созвучны с непосредственными, в пределеиной степени дополняют друг друга.

ВЫВОДЫ.

1. Эндоскопическая лазеротерапия у больных язвенной болезнью элудка и двенадцатиперстной кивки вызывает купирование яинических проявлений заболевания и заживление язвенного дефекта 65% при использовании гелий - неонового лазера ( генерирупцэго краевой области спектра) и у 78% при использовании лазера на арах меди ( генерирупцэго в зелено - желтей области спектра).

2. Репаративные процессы, формирующиеся при эндоскопической лазеротерапии зависят от вида применяемого излучения. При облучении гелий - неоновым лазером происходит ускорение пролиферации эпителия, во дифференцировки клеток не происходит. Облучение лазером на парах меди нормализую^ влияет на процессы пролиферации, дифференцировку клеток и уменьшает воспалительный процесс в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Комплексное лечение, вклмдшре эндоскопическую лазеротерапию, внутренний прием минеральной воды и ее внутршю дудочный электрофорез, способствует более быстрому

.г

купированию клинической симптоматики, нормализует показатели кислотообразующей и моторной функции жэлудка у большинства больных, вызывает отчетливое ускорение репаративных процессов и вначительное снижение воспалительных реакций в слизистой желудка и двенадцатиперстной юшки. Это. позволяет достичь закрытия язвенного дефекта у 781 больных, получивших курс воздействия гелий - неоновым лазером и у 602 больных, получивших воздействие лазером на парах меди.

4. Применение разработанных методов лечения способствует достижении ремиссии р-чболевания на протяжении 2-х лат у 702 больных при лечении лазером на парах иеди и у 482 больных при использовании гелий - неонового лазера

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ.

1. Эндоскопическая лазеротерапия является эффективным методой лечения язвенной болезни желудка и луковицы ДПК. При использовании излучения гелий - неонового лазера применяется выходная мощ-

ность 20мзт. при экспозиции ISO - 240 сек.. При использовании излучения лазера на парах меди выходная мощность составляет 30 -БО мвт. с воздействием 30 -60 сек.. Продолжительность лечения в' среднем 6-10 процедур, через день.

2. Эндоскопическую лазеротерапию больным язвенной болезнью целесообразно проводить в комплексе с приемом внутрь минеральной воды средней минерализации по общепринятым для этой категории больных схемам и янутрижел/дочным электрофорезом этой воды.

3. Использование излучения лазера на парах меди обеспечивает удовлетворительные результаты при лечении язв келудка и язвенных дефектов .больших размеров у больных с длительным сроком заболевания.

4. Излучение гелий - неонового лазера следует применять в комплексе с вышеуказанными факторами для формирования стойкой ре-иксии.

tipraioiiy глубокую благодарность за поддержу и поиощь в работе руководителям член. кор. АМН РФ проф. Зырянову Б. II и доктору иэ-дицинских наук Зариновой Т. Е , а такие к. м. н. Фильченко Э. И.

Считаю своим долгом выразить благодарность за помопэ в работе при выполнении морфологических исследований к. м. н. КрицкоЯ а Г., а также научному лаборанту Савиной Г. И. при проведении сеансов лазеротерапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Физические факторы в комплексном лечении больных язвенной болезнью в сочетании с хр. поражением гепатобилиарнсй системы. // Актуальные вопросы курортологии Сибири и Дальнего Вгстока. -

Белокуриха, 1988. - с. 144-145. ( соат. Фильченко Э. И. и др.).

2. Влияние апликацкй торфа и иловой грязи на кровоток системе печеночно - воротного русла у больных язвенной болезю ЛПК. - Пятигорск,- 1088.-с. 29-30.

3. Эффективность лечения Сольных язвенной болезнью желудка 12 - перстной кишки при применении внутритканевого злектрофореа и. СНГ - фореэа // ЬЬтериалы 4 Всесоюзного съез; гастроэнтерологов : 11- Пятигорск, 1990. -ч. 1 - с. 461.

4. Внутритканевой электрофорез минеральной воды средне минерализации в комплексе лечения язвенной болезни и заболеваю) гепатобилиарной системы. // Эффективность санаторно-курортног лечения в здравницах Сибири и Дальнего Востока и перспективы и развития: Тез. докл.- Магадан, 1990. -с. 29 -30.(соавт. Фильченк

а К)

5. Енутриледудочный электрофорез, фонофорез минеральных вод комплексном лечении язвенной болезни желудка двеннадцаткперстной кишки: Ыгтод. реком.. - Томск, 1991. - 6с. соавт. &ш>ченко э. И. и др.)

6. Эндоскопическая лазеротерапия и . внутрижелудочны алектрофореа минеральной воды в комплексном лечении нзвкнно болезни желудка и 12 - перстной кишки: Цатод. реком. - Томск 1991. - 8с. С соавт. Фильченко Э.И. и др.).

7. Способ лечения больных язвенной болезнью желудка н 1! -перстной кишки. // а. с. 1663826. ДСП. 190 от 15. 03. 91г. ( соавт, 8ыря- нов Б. Н., фильченко Э. И. др.)

8. Шторные дискинеьии ЗЕКТ у больных язвенной болезнью 1 период обострения и коррекция их с помощью концентрата из плоди облепихи. // Физиология и патология моторной деятельности ХКТ. -СО. ст. Российского симпозиума с участием .стран СНГ . - Томск. ■

- 25 -

32. - С. 163 - 164. ( соавт. Фильченко Э. IL )

9. Применение " Ширсала" в клиника внутренних болезней з зиотерапевтической практике: Штод. рекой.- Томск, 1992. - 12

(соавт. Фильченко Э. J1 .Михайлова Е. R)

10. Некоторые аспекты применения лазеров в медицине. // тика атмосферы и океана., 1993.-т. 6.- 3.- с. 332 - 336. ( соавт. тушенко Г. С. , Удалый И. О.).

11. Клиническое обосовайке применения растворов концентрата Ширсал" в качестве ютнеральной воды. // Актуальные вопросы

ютроэнтерологии: Сб. статей 1 -й научно - практической 1кфервнции 9 -11 сентября. - Томск.- 1993.- с. 101. (соавт. шьченко- и др. )

12. Клиническзя эффективность эндоскопической лазеротерапии и гутрижелудочного электрофореза минеральной воды при лечении )льных язвенной болезньа/ Коррекция и управление функциональным (стоянием в процессе трудовой деятельности : Сб. статей Шяд.. тф. - Караганда.- 1993.-с. 130 - 131. ( соавт. йшьченко Э.И.)

13. Способ лечения больных эрозивно - язвепн'кми поражениями мудка и ДПК. // а. с. N 6032025 / 074631 / от 15.10. 93. ( >авт. Юдин iL А. и Фильченко Э. II).

14. Влияние эндоскопической лазеротерапии на морфологическое эстояние гастро - дуоденальной зоны при язвенной болезни. 'Актулышэ вопросы теории и практики физической медицины: Тезисы экл. Всеросийской научно - практической конференции 9 - 10 ?каСря 1993 г. - Иваново,- 1993.- с.89 - 90. ( соавт.. Крицкая Г.).

Звкоз » "4$ Тиран 400 ок$.

УОП ГГ/. Tomok.,£9,Никитина.'к