Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Эндоскопическая лазерная профилактика и лечение послеоперационных эндобронхиальных осложнений у больных раком легкого

На правах рукописи

ЧЕРЕМИСИНА Ольга Владимировна

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ЛАЗЕРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ЭНДОБРОНХИАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО

14.00.14. - ОНКОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТОМСК 19 9 7

Работа выполнена в Научно-исследовательском Институте Онкологии Томского Научного Центра Сибирского Отделения Российской Академии Медицинских наук

Научный руководитель: академик РАМН, профессор Зырянов Б.Н.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Сиянов B.C. доктор медицинских наук Карпов A.B.

Ведущая организация: Сибирский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится " //" 1дд7 Г.1В на засе-

дании диссертационного совета Д.001.34.01 в Научно-исследовательском Институте Онкологии Томского Научного Центра Сибирского Отделения РАМН.по адресу 634050,г.Томск.пер.Кооперативный,5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Института Онкологии ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан " ^ " г>

Ученый секретарь диссертационного совета, ^/£¿¿¿4

кандидат медицинских наук Киселева Н.Д

Актуальность.

Несмотря на совершенствование методик оперирования и предоперационной подготовки непосредственные результаты радиальных операций по поводу рака легкого остаются неудовлетворительными. Послеоперационные осложнения встречаются у 5 - 37,5% оперированных больных.Наиболее тяжелыми и опасными осложнениями хирургического лечения рака легкого являются бронхоплевральные, к которым относятся несостоятельность культи бронха, бронхиальный свищ с развитием эмпиемы плевральной полости,диффузный гнойный эндобронхит. По мнению различных авторов, представленные осложнения составляют в общей структуре послеоперационных осложнений 3 - 12%. Послеоперационная летальность среди больных с бронхиальными свищами отмечается в 21 - 30% случаев ( Мотус И.Я. с со-авт. ,1990-.Бирюков Ю.В. с ссавт. ,1992;Трахтенберг А.Х. с со-авт.,1995;Dlorgia A. et all,1995).

Послеоперационные зндобронхиальные осложнения у больных раком легкого тяжело протекают, представляют большие трудности при лечении и значительно ухудшают качество жизни радикально прооперированных больных.Консервативное лечение бронхиальных свищей может быть успешным лишь на ранних стадиях формирования свища,до образования стойкого рубцового канала и тем более,его эпителиза-ции ( Ванцян Э.Н.,1990;Харченко В.П. с соавт.,1994;Полежаев А.А. с соавт.,1995).

Воспалительный процесс в слизистой бронхиального дерева обычно сопровождается отеком и гиперемией слизистой оболочки, снижением ее эластичности,контактной кровоточивостью и наличием мокроты в просвете бронхиального дерева.При этом происходит ухудшение дренажной функции мерцательного эпителия,с нарушением микроциркуляции и накоплением густого бронхиального секрета.Пос-

ЛСДУЩ02 Пр^ССОДГН^'-Г'О 'Г'ЛйК"^!, ЭЯ П^ЛЧЗЯ^ООЗНОГО ЕОСПЯЛР"

ния усугубляет процесс ( Кулачковский Ю.В.,1989;Убайдуллаев A.M. с соавт.,1992;Ганцев Ш.Х. с соавт.,1995;Tang J.Т. et all,1995).

Общепризнанно, что состояние эпителия бронхов в предоперационном периоде у онкологических больных имеет решающее значение для течения регенераторных процессов в культе бронха.Поэтому, в настоящее время успех в лечении хронических бронхитов определяется поиском новых методов терапии, в том числе тех, действие которых направлено на стимуляцию регенераторных процессов С Me-

деубаев Р.К. дээз^ЬееЬап-Баге й.А. et а11,1993;Уасса Я, А. е1 а11,1993).Одним из них является метод ни8коинтенсивного лазерного облучения,который широко используется в общей клинической практике,но в онкологии применяется сдержанно и осторожно,в сбя-зи с тем,что не до конца изучен механизм действия и его влияние на злокачественны* опухолевые клетки (Мамонтов А.С. с со-авт.,1990;Крейман М.З. с соавт.,1992).

В ряде экспериментальных и клинических работ показано,что низкоинтенсивное лазерное излучение желто-зеленого спектра с длиной волны 510,578 нм оказывает не только выраженное противовоспалительное и стимулирующее регенерацию ткани действие,но и не стимулирует рост опухоли и ингибирует процессы метастагирова-ния ( Евтушенко В.А. с соавт..1994;Кувшинов Ю.П. с соавт.,1994).

Однако,в доступной литературе практически отсутствуют работы, посвященные применению лазера на парах меди в качестве метода предоперационной подготовки бронхиального дерева и лечения послеоперационных эндобронхиальных осложнений у больных раком легкого.

Таким образом,представляется возможность провести исследование по изучению эффективности лазерного излучения желто-зеленого спектра у больных раком легкого в пред- и послеоперационном периоде.

Цель исследования: изучить эффективность эндоскопической лагерной терапии с использованием лазера на парах меди в профилактике и лечении послеоперационных эндобронхиальных осложнений у больных раком легкого.

Предполагается решить следующие задачи:

- провести сравнительный аналив различных методов предоперационной подготовки бронхиального дерева у больных раком легкого по клиническим,инструментальным и лабораторным критериям воспаления.

- оценить влияние эндоскопической лазеротерапии на морфологические изменения бронхиального эпителия в процессе предоперационной подготовки.

- определить показания для предоперационной эндоскопической лазерной терапии у больных раком легкого.

- изучить частоту послеоперационных осложнений у больных раком легкого в зависимости от методов предоперационной подготов-

- Б -

ки.

- провести анализ эффективности эндоскопической лазеротерапии в комплексном лечении послеоперационных бронхиальных свищей.

Новизна работы: впервые разработан и внедрен в практику метод эндоскопической лазерной терапии сопутствующего хронического бронхита в период предоперационной подготовки больных раком легкого и метод эндоскопической лазерной терапии послеоперационных эндобронхиальных осложнений,с применением лазера на парах меди. Проведено изучение динамики клинических,эндоскопических и морфологических критериев воспаления, и мукоцилиарно-го клиренса.

Практическая значимость: метод эндоскопической лазерной санации бронхиального дерева у больных раком легкого позволит значительно снизить количество послеоперационных эндобронхиальных осложнений и улучшить качество жизни оперированных больных. Метод эндоскопического лазерного лечения бронхиальных свищей дает возможность их излечения консервативным путем в значительном числе случаев, избегая сложных.травматичных оперативных вмешательств у ослабленных онкологических больных.

Основные положения,выносимые на защиту:

- эндоскопическая лазерная терапия с использованием лазера на парах меди является высокоэффективным методом предоперационной подготовки трахео-бронхиального дерева у больных раком легкого с сопутствующим эндобронхитом,достоверно снижая количество послеоперационных эндобронхиальных осложнений;

- при проведении эндоскопической лазеротерапии наблюдается выраженное снижение клинико-эндоскопических и лабораторных признаков сопутствующего эндобронхита и нормализация гистологической структуры слизистой оболочки бронхов;

- применение эндоскопической лазерной терапии в комплексном лечении послеоперационных бронхиальных свищей приводит к их полному излечению в 57,1% случаев.

Фрагменты работы доложены: на симпозиуме стран СНГ "Лазеры в медицине" (Обнинск.1993 г.),II международная научно-техническая конференция "Импульсные лазеры на переходах молекул и атомов" (Томск,1995 г.),научно-техническая конференция (Новосибирск,1996 г.),международном симпозиуме "Ла-

- б -

зеры на парах металлов к их применение" (Новороссийск,1996 г.)»областном обществе онкологов ( Томск,1995,1996 г.), отчетных сессиях НИИ Онкологии ТНД СО РАМН ( Томск,1995, 1995,1997 г.г.), объединенной конференции отделения торако-абдоминальной онкологии и лаборатории патоморфологии опухолей НИИ Онкологии ТНЦ СО РАМН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объем работы. Диссертация состоит из введения , 5 глав,заключения,выводов и указателя литературы.Изложена на 146 страницах машинописного текста.Работа иллюстрирована 1? таблицами, 23 рисунками.Указатель литературы содержит 185 названий отечественных и 86 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

Проведено изучение эффективности эндоскопической лазерной терапии в самостоятельном виде и в сочетании с традиционной противовоспалительной терапией, в качестве предоперационной подготовки трахео-бронхиального дерева у больных раком легкого.В исследование включены 181 пациент немелкоклеточным раком легкого II-III стадией,с морфологически подтвержденным диагнозом рака легкого и сопутствующего эндобронхита.

В предоперационном периоде все больные были разделены на III репрезентативные группы.Пациенты,получившие в предоперационном периоде эндоскопическую лазерную терапию (63 человека) составили I группу,больные,получившие комплексное лечение - эндоскопическую лазерную терапию в сочетании с традиционной противовоспалительной терапией составили II группу (60 человек).Третью группу составили больные,получившие в предоперационном периоде только традиционную противовоспалительную терапию (58 человек).

Исследуемые группы равнозначны и сопоставимы по основным прогностическим критериям:по полу,возрасту,стадии рака и локализации опухолевого процесса,а также по степени выраженности клинических, эндоскопических признаков сопутствующего эндобронхита и исходному составу микрофлоры бронхиального дерева.

Эндоскопическая лазерная терапия, осуществлялась низкоинтенсивным лазером на парах меди,с длиной волны 510 и 578 нм (желто-зеленого спектра),в импульсном режиме,с мощностью 150 мВт.Сеансы проводились через день,больные получили 3-6 сеансов лазеротерапии, которая включала.в себя - непосредственную санацию бронхиального дерева и лазерное облучение в указанном режиме.

В контрольной группе проводился комплекс традиционной предоперационной подготовки,состоящий из назначения антибиотиков широкого спектра действия,с учетом чувствительности микрофлоры бронхиального дерева.бронхолитиков.противокашлевых препаратов, ингаляции щелочных растворов,кислородотерапии, дыхательной гимнастики.

В группе больных,получивших комплексное лечения по поводу сопутствующего хронического зндобронхита, в качестве предоперационной подготовки проводилось традиционное противовоспалительное лечение,по вышеуказанной схеме,в сочетании с эндоскопической лазерной терапией.

Динамика клинико-эндоскопических признаков эндоОронхита

После окончания курса предоперационной подготовки с использованием различных методов санации трахео-бронхиального дерева были отмечены существенные изменения воспалительного процесса в бронхиальном дереве,по ряду клинико-лабораторных,эндоскопических и морфологических критериев.

Отмечено улучшение общего самочувствия и уменьшение основных клинических симптомов сопутствующего хронического бронхита во всех исследуемых группах.При этом,уже на 3-5 сутки после начала предоперационной подготовки.после 1-2 сеансов эндоскопической лазерной терапии у больных улучшалось общее самочувствие,уменьшалось количество откашливаемой мокроты,а гагсле изменялся ее характер со слизисто-гнойной на слизистую. У больных контрольной группы эти изменения клинических проявлений бронхита зафиксированы в более поздние сроки,через 10-14 дней с момента начала лечения.

Для полного купирования клинических явлений зндобронхита потребовалось провести 5-6 сеансов предоперационной эндоскопической лазерной терапии.У больных без выраженных клинических

Таблица N 1

Степень выраженности клинических признаков зндобронхита в предоперационном периоде.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ЭНДСШРОНХИТА ЛАЗЕРОТЕРАПИЯ ЛАЗЕРОТЕРАПИЯ + ТРАДИЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ТРАДИЦИОННЫЕ МЕТОДЫ

Л о ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ Д 0 ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ д о ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

КАШЕЛЬ 85.7% 12.7% 96.6% 8.3% 100% 34.5%

ПОВЫШЕННАЯ ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА 60.3% 12.7% 70.0% 10.0% 75.8% 24,1%

ОДЫШКА 50.7% 6.3% 63,3% 6.7% 60.0% 31.3%

I

I

симптомов сопуствующего хронического бронхита было достаточно выполнить всего 3 сеанса лазеротерапии.

По окончании курса предоперационной подготовки,было отмечено, что кашель и одышка у пациентов.получивших эндоскопическую лазеротерапию в самостоятельном виде сохранились в 12,7% ив 6,3% случаев,соответственно (таблица N 1).При проведении комплексной предоперационной подготовки, до лечения кашель и одышка наблюдались у 96,6% и 63,3% больных,соответственно.После лечения указанные симптомы сохранились у 8,3% и 6,7% больных,соответственно. В группе контроля, после выполненной предоперационной подготовки кашель наблюдался у 20 больных (34,5%), одышка у 18 пациентов (31,3%). Различия в группах статистически достоверны (р < 0,05).

По завершении курса предоперационной подготовки отмечены значительные изменения эндоскопической картины бронхиального дерева. После эндоскопической лазерной терапии,в самостоятельном виде гиперемия слизистой оболочки бронхов сохранилась только у 7,9% больных,отек слизистой оболочки бронхов у 3,3%, а наличие мокроты в просвете бронхиального дерева наблюдалось лишь в 4,7% случаев. В группе сочетанной предоперационной подготовки результаты проведенного лечения еще более эффективны - отек слизистой оболочки не наблюдался,мокрота в просвете бронхиального дерева сохранилась лишь у одного пациента (1,6%) и гиперемия слизистой оболочки наблюдалась в 3,3% случаев (таблица N 2).

При проведении предоперационной подготовки с использованием традиционной противовоспалительной терапии ни один из эндоскопических признаков воспаления полностью купировать не удалось,а лишь незначительно уменьшить их количество.После лечения гиперемия слизистой оболочки бронхов наблюдалась в 27,5% случаев,отек слизистой оболочки в 20,6%,мокрота в просвете бронхиального дерева отмечена в 24,1% случаев.Различия между основными и контрольной группами статистически достоверны (р <0,05).

При анализе титра и характера патогенной микрофлоры в просвете бронхиального дерева после проведенной предоперационной подготовки было выявлено,что при применении эндоскопической лазерной терапии в самостоятельном виде в 55 случаях (87%) патогенная микрофлора отсутствовала. При сочетании лазеротерапии с традиционной терапией патогенная микрофлора не выявлялась у 52

Таблица N 2

Степень выраженности эндоскопических признаков эндобронхита в предоперационном периоде.

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЭНДОБРОНХИТА ЛАЗЕРОТЕРАПИЯ ЛАЗЕРОТЕРАПИЯ + ТРАДИЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ТРАДИЦИОННЫЕ МЕТОДЫ

Л о ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ д о ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ Д 0 ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

ГИПЕРЕМИЯ СЛИЗИСТОЙ 00.4% 7,92 96,6% 3,3% 96,6% 26.5%

ОТЕК СЛИЗИСТОЙ 76.1% 3.2% 85.0% - 86,2% 20.6%

НАЛИЧИЕ МОКРОТЫ В ПРОСВЕТЕ БРОНХОВ 79,0% 4.7% 81.6% 1,6% 79,6% 24.1%

КОНТАКТНАЯ КРОВОТОЧИВОСТЬ 33,0% - 36.0% - 31.0% 8.6%

0

1

больных (88%). В группе традиционной подготовки без использования лазерной терапии отсутствие микрофлоры отмечено лишь в 44,82.Разница статистически достоверна (р < 0,05).

Выраженный бактерицидный эффект лагерного облучения подтвержден опытами in vitro.При посеве мокроты,предварительно облученной лазером в пробирке, на питательные среды,отмечено полное отсутствие роста патогенной микрофлоры,по сравнению с группой контроля, где во всех случаях было зафиксировано развитие колоний патогенной микрофлоры.

Полученные результаты свидетельствуют о быстром и эффективном купировании всех признаков сопутствующего хронического бронхита у больных первой и второй группы,за счет выраженного противовоспалительного эффекта низкоинтенсивного лазерного излучения, под действием которого улучшается микроциркуляция,повышается энергетический потенциал клетки и нормализуются процессы регенерации в слизистой оболочки. Применение медикаментозной терапии также способствует стиханию симптомов хронического бронхита,однако для реализации полного эффекта от проводимого лечения требуется более длительный срок и дополнительное назначение физиотерапевтических методов лечения,абсолютно противопоказанных онкологическим больным.

При анализе полученных результатов предоперационной подготовки отмечено,что более лучшие показатели зарегистрированы у больных из группы,где применялось сочетание эндоскопической лазеротерапии и традиционной лекарственной коррекции. Незначительная разница положительного эффекта от данного метода предоперационной подготовки,по сравнению с группой больных,получивших эндоскопическую лазерную санацию в самостоятельном виде, вероятно связана с непродолжительным использованием традиционных лекарственных средств в течении 10-14 дней.

Быстрый и выраженный санавдонный эффект эндоскопического лазерного лечения был подтвержден при расчете индекса тяжести течения хронического бронхита,который является математическим методом оценки эффективности проводимого лечения.Метод основан на сопостовлении двух независимо определяемых показателей - Пк,который отражает общую клиническую тяжесть состояния больного и Пл,отражающий активность воспалительного процесса в бронхо-легочной системе.Динамика этих показателей позволяет судить не

только о течении заболевания,но и об эффективности проводимой терапии.

В проведенном исследовании динамика индекса тяжести наглядно свидетельствовала о регрессии практически всех клинических и лабораторных признаков сопутствующего хронического бронхита у больных раком легкого на 10-14 день от начала предоперационной подготовки,при применении эндоскопической лазерной терапии . Таким образом, за указанный,достаточно короткий срок возможно проведение адекватной,высокоэффективной предоперационной подготовки трахео-бронхиального дерева.

Другим объективным методом оценки эффективности проводимой предоперационной подготовки явилось определении скорости мукоци-лиарного клиренса (МЦК),поскольку при длительный воспалительный процессе, которым является хронический эндобронхит всегда наблюдается значительное снижение дренажной функции бронхов. Используемые лекарственные средства,составляющие комплекс традиционной противовоспалительной терапии вызывают лишь незначительное повышение мукоцилиарного клиренса до 30%.После проведенной предоперационной подготовки.с использованием эндоскопического лазерного излучения выявлено, что скорость МЦК значительно возросла и равняется 45-50%,это соответствует нормальному показателю скорости МЦК.

Гистологические критерии воспаления слизистой оболочки бронхов в оценке эффективности методов предоперационной подготовки

Эндоскопическая лазерная терапия,по данным гистологического исследования способствовала не только стиханию ряда морфологических проявлений хронического воспаления,но и приводила к нормализации структуры слизистой оболочки бронхов,с восстановлением ресничек мерцательного эпителия.Это связано с тем, что в основе эффекта низкоинтенсивного лазерного излучения лежит стимуляция регенераторных процессов,которые характеризуются структурно-функциональной полноценностью новообразованной ткани,восстановлением ее органоспецифичности.

При микроскопическом исследовании гистологических препаратов слизистой оболочки бронхов отмечено,что после проведенной предоперационной эндоскопической лазерной терапии с использованием

лазера на парах меди,отек слизистой оболочки и лейкоциты в скоплении полностью отсутствовали, тогда как у больных контрольной группы эти признаки сохранились в 40,0% случаев (таблица N 3).

Отмечена полная регрессия метаплазии бронхиального эпителия, с восстановлением нормальной структуры слизистой оболочки у больных I и II групп.В группе контроля метаплазия эпителия,характеризующая воспалительный процесс в бронхиальной системе остается в 46,7% случаев. Выраженность остальных признаков воспалительного процесса в бронхиальном дереве достоверно снижается под воздействием лазерного излучения,по сравнению с группой контроля (р < 0,05).

Наряду с метаплазией слизистой оболочки бронхов, у ряда больных исследуемых групп определялись диспластические изменения бронхиального эпителия различной степени выраженности. Под действием эндоскопической лазерной терапии происходит достоверное снижение общего количества дисплазий эпителия бронхов у больных I и II групп,до 36,1% и 42,4%,соответственно. Следует подчеркнуть, что этот эффект наблюдается за счет полного купирования дисплазии I и II степени и перехода дисплазии III степени в дисплазию более легкой степени тяжести. У больных,получивших традиционную предоперационную подготовку диспластические изменения слизистой оболочки бронхов сохраняются в 75,0% случаев, причем более чем в половине случаев после лечения наблюдалась исходная степень дисплазии.

Частота и характер эндобронхиальных осложнений

Анализ частоты эндобронхиальных послеоперационных осложнений в исследуемых группах был проведен раздельно,в зависимости от метода лечения рака легкого.По поводу основного заболевания больные получили различное лечение. Радикальная операция без дополнительного облучения была выполнена 87 пациентам, комбинированное лечение - операция в сочетании с интраоперационной лучевой терапией - 94 больным.

При хирургическом лечении немелкоклеточного рака легкого послеоперационные эндобронхиальные осложнения наблюдались у 12 пациентов (13,8%).В I группе (предоперационная эндоскопическая лазеротерапия) осложнения встретились в 3 случаях,что составило

Таблица N 3

Гистологические признаки воспаления слизистой оболочки бронхов в процессе предоперационной подготовки

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЛАЗЕРОТЕРАПИЯ ЛАЗЕРОТЕРАПИЯ + ТРАДИЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ТРАДИЦИОННЫЕ МЕТОДЫ

Л 0 ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ Л 0 ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ Л 0 ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

ФИБРОЗ 93,1% 48,8% 91,6% 47,2% 93,3% 86.7%

МЕТАПЛАЗИЯ ЭПИТЕЛИЯ 83.7% - 86,1% - 86.6% 46,7%

ЛЕЙКОЦИТЫ В СКОПЛЕНИИ 79,1% - 83,3% - 86,6% 40.0%

ОТЕК СЛИЗИСТОЙ 81,3% - 80.5% - 76.6% 40,0%

ЛКЖВДНАЯ ЮКЯЛЬТРАЦИЯ 65.1% 32,6% 61.1% 27,8% 53.3% 33,3%

ГИПЕРПЛАЗИЯ ЕЕЛЕЗ 30.2% 4.7% 30.5% - 46.6% 26,7%

10,3%.У 2-х больных развился диффузный эндобронхит LI-III степени.у 1-го больного бронхиальный свит.

Во II группе (сочетание предоперационной эндоскопической лазеротерапии и традиционного противовоспалительного лечения) осложнения отмечены у 3 больных (10,7%).В 2-х случаях наблюдался диффузный эндобронхит,в одном - бронхиальный свищ.

В III группе (традиционная предоперационная подготовка бронхиального дерева) у б больных развились эндобронхиальные осложнения,что составило 20,0%.У 3-х пациентов наблюдалась бронхиальные свищ,у 3-х эндобронхиты II-III степени тяжести.Различия между основными исследуемыми группами и группой контроля статистически достоверны (р < 0,05).

При комбинированном лечении послеоперационные эндобронхиальные осложнения отмечены у 18 больных (19,2%). У пациентов, получивших с целью лечения сопутствующего эндобронхита эндоскопическую лазерную терапию осложнения составили 14,5%.У 2-х больных развились бронхиальные свищи,у 3-х диффузный эндобронхит II-III степени.

В группе больных, получивших низкоинтенсивную лазеротерапию в сочетании с традиционной предоперационной подготовкой эндобронхиальные осложнения были зафиксированы только в 12,1% случаев. В 3-х случаях развились бронхиальные свищи,в одном - диффузный эндобронхит.

Осложнения у пациентов,получивших противовоспалительную терапию без дополнительного лазерного облучения отмечены в 9 случаях,что составило 31,3%.У 6-ти больных наблюдался бронхиальный свищ,у 3-х эндобронхит II-III степени тяжести.Разница статистически достоверна (р < 0,05).

Таким образом,применение эндоскопической лазеротерапии в предоперационном периоде у онкопульмонологических больных,с целью коррекции сопутствующего эндобронхита,как в самостоятельном виде,так и в сочетании с традиционной противовоспалительной терапией,приводит к достоверному уменьшению количества эндоброн-хиальных осложнений при оперативном и комбинированном лечении рака легкого,по сравнению с контрольной группой.

Эндоскопическое лечение послеоперационных бронхиальных свищей

Высокая эффективность предоперационной эндоскопической лазерной терапии в коррекции сопутствующего эндобронхита и данные морфологического исследования о полной ликвидации воспалительных изменений в слизистой бронхов под действием лазерного излучения, позволила предпринять попытку лечения послеоперационных бронхиальных свищей с использованием лазера на парах меди.

Эндоскопическая лазеротерапия бронхиального свища проведена 14 больным, Иэ 14 пациентов по поводу рака легкого 5 было выполнено хирургическое лечение и 9 больным было выполнено комбинированное лечение.

Лечение свищей осуществлялось с использованием низкоинтенсивного лазера на парах меди (желто-зеленого спектра).Предварительно, проводилось очищение культи бронха и свищевого отверстия, 8атем промывание растворами антисептиков.Края свищевого отверстия освежались о помощью стандартных биопсийных щипцов.

Лазеротерапия проводилась по разработанной нами методике:через биопсийный канал фибробронхоскопа фирмы "01у1прЬиз" вводился световод, соединенный с лазерной установкой, и устанавливался на расстоянии 0,5 см от свищевого отверстия.Сеансы проводились через 1 день.Каждому больному выполнено 10 сеансов.Продолжительность 1 процедуры - 1 минута.Одновременно,с проводимой эндоскопической лазеротерапией всем больным осуществлялось промывание полости эмпиемы растворами антисептиков и антибиотикотерапия.

Применение эндоскопической лазерной терапии позволило добиться полного заживления послеоперационного бронхиального свища у 8 пациентов ,что составило 57.1%.У 4 больных (28,6%) удалось сформировать стойкий бронхиальный свищ с ликвидацией всех воспалительных явлений.В 2 случаях (14,3%) лечение свищей было неэффективным.

Таким образом,эндоскопическая лазерная терапия является высокоэффективным консервативным методом лечения таких тяжелых послеоперационных осложнений у больных раком легкого,как бронхиальный свищ.Предложенная методика позволяет полностью купировать это осложнение в 57,1% случаев,что значительно улучшает качестве жизни оперированных больных и исключает необходимость проведение калечащих торакопласгических операций.

выводы

1. Эндобронхиальная лазерная терапия с использованием импульсного лазера на парах меди с длиной волны 510 и 578 нм является высокоэффективным методом предоперационной подготовки.Показана больным раком легкого с сопутствующим эндобронхитом II-III степени.

2. Предоперационная эндоскопическая лазерная санация в самостоятельном виде и в сочетании с традиционной противовоспалительной терапией позволяет достоверно снизить или полностью купировать клинические проявления сопутствующего эндобронхита в кратчайшие сроки.

3. Под действием эндоскопической лазеротерапии происходит выраженное снижение эндоскопических признаков сопутствующего эндобронхита и улучшение мукоцилиарного траспорта.По данным микробиологических тестов,в 87-88% случаев наблюдается полная санация бронхиального дерева.

4. Применение эндоскопической лазерной терапии приводит к ликвидации основных гистологических критериев воспаления в 67,2-100% случаев,с восстановлением нормального строения слизистой оболочки бронхиального дерева.

5. У больных раком легкого,получавших предоперационную эндоскопическую лазеротерапию,достоверно снижается частота послеоперационных эндобронхиальных осложнений при хирургическом и комбинированном лечении с применением интраоперационного облучения, по сравнению с контрольной группой.

6. Эндоскопическая лазерная терапия позволяет добиться полного заживления послеоперационные бронхиальные свищи в 57,1% случаев и в 28,6% случаев - формирования стойкого свища с полной ликвидацией воспалительных явлений.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Профилактика несостоятельности культи резецированного бронха при проведении ИОЛТ // Актуальные проблемы современной онкологии.- Томск.- 1994.- Вып.11.- С.100-102. ( в соавт. с Ма-каркиным H.A..Завьяловым A.A..Авхименко В.А.).

2. Эндоскопическая лазеротерапия послеоперационных осложне-

ний у больных раком легкого, получивших комбинированное лечение // Актуальные проблемы современной онкологии.- Томск.-1994,- Вып.11.- С.162-164. ( в соавт. с Евтушенко В.А..Завьяловым А.А.).

3. Эндоскопическая лазерная коррекция послеоперационных осложнений у больных раком легкого // Тезисы всеросс.конф. .-Опухоли висцеральных локализаций.- Томск.- 1995.- С.94-96. ( в соавт. с Зыряновым Б.К.).

4. Профилактика осложнений.связанных с проведением интраопе-рационного облучения у больных раком легкого // Тезисы всеросс.конф. :Опухоли висцеральных локализаций,- Томск.- 1995.-С.162-164. ( в соавт. с Макаркиным Н.А..Завьяловым А.А..Авхимен-ко В.А.).

5. Профилактика и лечение осложнений у больных раком легкого, получивших комбинированное лечение (операция+ИОЛТ) // Оптика атмосферы и океана.- 1995.- Т.8.- N 11.- С.1701-1703. (в соавт.с Солдатовым А.Н..Евтушенко В.А.).

6. Опыт лечения послеоперационных бронхиальных свищей у больных раком легкого с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения // Труды III междунар.науч.-техн.конф. АПЭП - 96.- Новосибирск. -1996,- С.82-83. (в соавт. с Евтушенко В.А..Дудкиной Л.А.).

7. Prevention of postoperative complications in lung cancer patients // The abstract book:The Sixth International Congrees on Anti-Cancer Treatment.- Paris,France.- February 6th-9th,1996.- P.189.(в соавт. с Зыряновым Б.H..Евтушенко В.А.).

8. Dynamics of Inflammation under the lnfuence of low-intensive vapor laser radiation in patients with lung cancer // The abstract book:The Seventh International Congrees on Anti-Cancer Treatment.- Paris,France.- February 3th-6th,1997.- P.152. (в соавт. с Яловой м.Ф.«Панковой О.В.).

9. Treating of postoperative brochlal fistulas of patients with lung cancer using copper-vapour laser // The abstract book: The Seventh International Congrees on Anti-Cancer Treatment.-Paris,France.- February 3th-6th,1997.- P.237. (в соавт. Евтушенко В.A.).