Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечение бронхолегочных заболеваний с эндобронхиальным использованием физических факторов воздействия

На правах рукописи

Логинов Леонид Евгеньевич

Диагностика и лечение бронхолегочных заболеваний с эндобронхиальным использованием физических факторов

воздействия

14.00.27. - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Московской медицинской академии им И.М. Сеченова

Научный консультант: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Юрий Леонидович Шевченко

Официальные оппоненты: академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Владимир Петрович Харченко доктор медицинских наук, профессор Наталья Сергеевна Королева доктор медицинских наук, профессор Борис Евсеевич Полоцкий

Ведущая организация: Институт хирургии им. А.В.Вишневского

Защита диссертации состоится «_»_2005г.

на заседании диссертационного Совета Д 208.040.03 в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (119992, г. Москва, ул. Бол. Пироговская, д. 2, строение 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49)

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Александр Михайлович Шулутко

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы.

В последние десятилетия отмечается абсолютный и относительный рост заболеваемости раком легкого (М.И. Перельман и соавт., 1979; В.П. Харченко и соавт., 1994; В.И. Чиссов и соавт., 2000, В.В. Соколов и соавт., 2002).

Вместе с тем, диагностика злокачественных новообразований легких, особенно начального центрального рака, представляет значительные трудности, так как даже если диагностируется инвазивный, местно-распространенный рак бронха, следует учитывать возможность существования мультицентричных и первично-множественных скрытых микроочагов рака в других отделах бронхиальной системы (В.В. Соколов и соавт., 2001).

Наряду с усовершенствованием существующих методов диагностики заболеваний бронхолегочной системы, разрабатываются новые, к числу которых относится метод аутофлюоресцентной бронхоскопии с использованием квантовой энергии низкой интенсивности. Метод основан на избирательной способности патологически измененных тканей накапливать как экзогенные, так и эндогенные люминофоры, и давать более интенсивную флюоресценцию по сравнению со здоровыми тканями при возбуждении их лазерным излучением (R. Alfano., 1995; С.С. Харнас и соавт., 1997; К. Svenberg, 1998; В.В. Соколов и соавт., 2002).

Однако в опубликованных работах по дифференциальной диагностике новообразований легких не определено место аутофлюоресцентной лазерной бронхоскопии, проводимой селективно в длинноволновом красном диапазоне спектра, что дает возможность исследовать всю толщу стенки бронха.

В связи с развитием торакальной хирургии, расширением показаний к операциям на органах грудной клетки, особого внимания заслуживает вопрос профилактики и лечения инфекции трахеобронхиального дерева. Однако, возможности даже местного воздействия традиционных лечебных бронхоскопий ограничены, т.к. не всегда удается достигнуть стабильно и длительно существующих терапевтических концентраций антибактериальных препаратов в очагах хронического бронхолегочного воспаления.

Одним из новых направлений в лечении обструктивного гнойного эндобронхита является использование бронхоскопических санаций с эндобронхиальным воздействием низкочастотного ультразвука (С.И. Овчаренко, 1995) и ультрафиолетового лазерного облучения (В.Х. Сосюра, 1991). Благодаря

сложному комплексу физико-химических и биологических процессов, возникающих в жидкой среде под воздействием ультразвуковых колебаний -кавитации, акустическому давлению, акустическому течению, кластерообразованию - усиливается внедрение растворенных лекарственных препаратов внутрь тканей, достигается бактерицидный и санационный эффект. Применение низкоинтенсивного ультрафиолетового лазерного облучения бронхов как немедикаментозного средства лечения представляется перспективным в силу антимикробного и противовоспалительного эффекта последнего. Вместе с тем, указанные способы эндобронхиальной акустической и квантовой санации осуществлялись только под общим обезболиванием и не упоминались в связи с возможностью их использования под местной анестезией при развитии у больных толерантности к проводимой медикаментозной терапии.

Необходимо признать, что ни один из известных в настоящее время видов антибактериальной терапии не обеспечивает 100% эрадикации основной бронхопатогенной флоры при выраженных структурно-морфологических изменениях бронхолегочной ткани, а массивная общая антибиотикотерапия может вызвать возникновение антибиотико-устойчивых штаммов. Этот факт приобретает особую актуальность в торакальной хирургии, когда наличие острого или хронического воспалительного процесса в трахее и бронхах отрицательно влияет на регенераторные процессы в послеоперационном периоде и является благоприятным фоном для возникновения гнойно-воспалительных осложнений (А.Х. Трахтенберг, 1987; М.И. Давыдов, 1994). Поэтому очевидна необходимость разработки новых методов профилактики гнойных послеоперационных осложнений. В частности, проведены исследования (в основном, экспериментальные) доказывающие возможность достижения антибактериального эффекта в отношении основных бронхопатогенных бактерий при воздействии низкоинтенсивным лазерным излучением в присутствии фотосенсибилизатора (Y. Nitzan, 1997; Д.И. Шикторов, 2000; Ю.В. Павлов, 2002; М. Wilson, 2002). Однако у некоторых больных из-за особенностей бронхопатогенной микрофлоры не достигается приемлемого для фотодинамической терапии накопления фотосенсибилизатора в бактериальной клетке. В результате снижается эффективность фотодинамической терапии и возникает необходимость вводить в организм больного значительные дозы препарата, что в последующем может привести к негативным побочным эффектам. В связи с этим встала задача поиска таких физических факторов

воздействия, которые в комбинации с другими способами лечения могли бы увеличить чувствительность бактериальной клетки к фотосенсибилизатору. Представляется целесообразным определить возможности эндобронхиальной фотодинамической терапии с активацией фотосенсибилизатора низкочастотным ультразвуком в предоперационной подготовке больных с хирургическими заболеваниями легких.

Выше сказанное послужило основанием для проведения нашего исследования.

Цель исследования.

Улучшение результатов диагностики, лечения и предоперационной подготовки больных с бронхолегочными заболеваниями путем разработки и внедрения методов эндобронхиального использования физических факторов воздействия.

Задачи исследования.

1. Разработать и обосновать метод дифференциальной диагностики хирургических заболеваний легких с помощью аутофлюоресцентной лазерной бронхоскопии в красном диапазоне спектра.

2. Разработать комплексный метод поднаркозной опто-акустической бронхоскопической санации и показать возможность его использования при нарушениях бронхиальной проходимости и инфекции нижних дыхательных путей у больных с обструктивными гнойно-воспалительными бронхолегочными заболеваниями, толерантными к медикаментозной терапии.

3. Разработать комплексный метод фибробронхоскопической санации под местной анестезией с ультрафиолетовым лазерным облучением бронхов и эндобронхиальным введением растворов антибиотиков, активированных низкочастотным ультразвуком in vitro, и доказать целесообразность его применения у больных с гнойным эндобронхитом, при низкой эффективности от проводимой ранее антибактериальной терапии.

4. Разработать алгоритм бронхологического пособия с использованием физических факторов воздействия в лечении обструктивного гнойного эндобронхита у больных с бронхолегочными заболеваниями.

5. Разработать и внедрить в практику предоперационной подготовки больных, готовящихся к операции на легких, метод эндоскопической ультразвуковой фотодинамической терапии бронхолегочной инфекции и изучить ее воздействие на бронхиальную ткань и бронхопатогенную микрофлору.

6. Исследовать влияние эндоскопической ультразвуковой фотодинамической терапии на течение послеоперационного периода и возникновение послеоперационных осложнений гнойно-воспалительного характера после резекций легких.

7. Сопоставить эффективность эндобронхиального использования физических факторов воздействия в диагностике, лечении и предоперационной подготовке больных бронхолегочными заболеваниями с традиционным лечебно-диагностическим бронхологическим пособием.

Научная новизна.

У 364 больных с бронхолегочными заболеваниями, включая онкологические, изучена и определена лечебно-диагностическая ценность бронхологического пособия с использованием физических факторов воздействия.

Впервые с помощью лазерного спектроанализатора при бронхоскопии в красном диапазоне спектра получены спектры аутофлюоресценции и систематизированы характерные спектроскопические признаки у больных с доброкачественными, злокачественными опухолями и хроническими воспалительными заболеваниями легких. Разработан новый метод эндобронхиальной флюоресцентной спектроскопии в диагностике очаговых поражений легких. Метод защищен патентом на изобретение («Способ диагностики злокачественных новообразований желудка и легких». Патент; 2012243 от 15.05.94).

Разработан новый комплексный метод лечебного воздействия -поднаркозная комбинированная опто-акустическая бронхоскопическая санация, способствующий улучшению нарушенной бронхиальной проходимости и купирующий инфекцию нижних дыхательных путей у больных с хроническим обструктивным гнойным эндобронхитом, толерантного к проводимой ранее медикаментозной терапии, основу которого составляет эндобронхиальное комбинированное применение низкочастотного ультразвука, ультрафиолетового

лазерного облучения и эндобронхиальное введение растворов антибиотиков, активированных низкочастотным ультразвуком in vitro. Доказана высокая эффективность поднаркозной комбинированной опто-акустической бронхоскопической санации в ликвидации бронхиальной обструкции и бронхопатогенной инфекции по сравнению с традиционными лечебными бронхоскопиями у больных хроническими обструктивными гнойно-воспалительными бронхолегочными заболеваниями, при толерантности последних к проводимой ранее медикаментозной терапии. Разработан и применен на практике новый комплексный метод фибробронхоскопической санации под местной анестезией с ультрафиолетовым лазерным облучением бронхов и эндобронхиальным введением растворов антибиотиков, активированных низкочастотным ультразвуком in vitro, для купирования бронхолегочной инфекции у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями бронхов, при низкой эффективности от проводимой ранее антибиотикотерапии.

Впервые в клинической практике у больных, готовящихся к операции по поводу различных хирургических заболеваний легких, изучены возможности антибактериального действия эндобронхиальной ультразвуковой фотодинамической терапии в отношении основных бронхопатогенных микроорганизмов, влияние ее на динамику эндоскопической и морфологической картины бронхиального дерева, а также влияние предоперационной ультразвуковой фотодинамической терапии на течение послеоперационного периода. Получен патент на изобретение («Способ предоперационной фотодинамической терапии». - Патент №2160615 от 20.12.2000).

Доказано, что результаты фотодинамической терапии могут быть улучшены при повышении накопления фотосенсибилизатора в клетке-мишени и путем уменьшения болевых ощущений при проведении первого сеанса фотодинамической терапии. Это достигается применением излучения меньшей мощности, которое не вызывает у больного неприятных ощущений и дает возможность при последующем сеансе применять лазерное излучение необходимой мощности. Получен патент на изобретение («Способ обезболивания при фотодинамической терапии злокачественных опухолей». - Патент РФ №21446160 от 23.04.96).

Практическая значимость работы.

В работе показано, что применение физических факторов воздействия в бронхологическом пособии расширяет возможности лечебно-диагностической бронхоскопии.

С целью расширения диагностических возможностей фибробронхоскопии, предложен и внедрен метод аутофлюоресцентной лазерной бронхоскопии в красном диапазоне спектра для дифференциальной диагностики центрального рака легкого с доброкачественными опухолями и хроническими воспалительными заболеваниями.

Определена возможность использования поднаркозной комбинированной опто-акустической бронхоскопической санации с целью воздействия на бронхиальную обструкцию и инфекцию при лечении больных с хроническими обструктивными гнойно-воспалительными бронхолегочными заболеваниями, толерантными к проводимой медикаментозной терапии.

Применение фибробронхоскопической санации под местной анестезией с ультрафиолетовым лазерным облучением бронхов и эндобронхиальным введением растворов антибиотиков, активированных низкочастотным ультразвуком in vitro, в комплексном лечении хронических гнойно-воспалительных заболеваний легких, при толерантности последних к проводимой ранее антибиотикотерапии, позволяет купировать бронхопатогенную микрофлору в более короткие сроки и при меньшей частоте осложнений, чем при использовании традиционных бронхоскопий, сократив при этом количество процедур на курс.

Выработан алгоритм бронхологического пособия с эндобронхиальным использованием физических факторов воздействия при лечении обструктивного гнойного эндобронхита.

Для клинического применения предложен новый метод предоперационной эндобронхиальной ультразвуковой фотодинамической терапии инфекции нижних дыхательных путей в подготовке больных к операции на легких, позволяющий сократить количество гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений.

Результаты проведенных исследований могут быть рекомендованы хирургам-пульмонологам, онкологам и врачам-эндоскопистам.

Реализация результатов работы.

Результаты работы внедрены в факультетской хирургической клинике имени Н.Н.Бурденко и НИИ грудной хирургии ММА имени И.М.Сеченова. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе при подготовке студентов 4-6 курсов, клинических ординаторов, аспирантов на кафедре хирургических болезней №1 лечебного факультета.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации:

1. Метод аутофлюоресцентной лазерной бронхоскопии в красном диапазоне спектра является информативным вспомогательным методом диагностики злокачественных новообразований легких.

2. Метод поднаркозной комбинированной опто-акустической бронхоскопической санации восстанавливает обратимую нарушенную бронхиальную проходимость на уровне крупных, средних и мелких бронхов при резистентности к медикаментозной терапии и традиционному бронхологическому пособию у больных с хроническими обструктивными гнойно-воспалительными бронхолегочными заболеваниями.

3. Поднаркозная комбинированная опто-акустическая бронхоскопическая санация купирует инфекцию нижних дыхательных путей у больных с хроническими обструктивными гнойно-воспалительными бронхолегочными заболеваниями, при низкой эффективности от проводимой ранее антибактериальной терапии.

4. Фибробронхоскопическая санация под местной анестезией с эндобронхиальным ультрафиолетовым лазерным облучением бронхов и эндобронхиальным введением растворов антибиотиков, активированных низкочастотным ультразвуком in vitro, купирует инфекцию нижних дыхательных путей у больных с гнойным эндобронхитом, при низкой эффективности от проводимой ранее антибиотикотерапии.

5. Предоперационная эндобронхиальная ультразвуковая фотодинамическая терапия предотвращает развитие гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений.

Апробация результатов исследования.

Материалы, представляющие фрагменты работы, доложены на международной конференции «Лазерная спектроскопия и диагностика

биологических молекул» (Ленинград, 1991), 6-м национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Новосибирск, 1996), 12-м международном конгрессе по фотобиологии (Вена, 1996), совместной научной конференции кафедры хирургических болезней №1, факультетской хирургической клиники имени Н.Н. Бурденко, НИИ грудной хирургии ММА имени И.М. Сеченова (5 марта 2004 года).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ. Получено 3 патента Российской Федерации на изобретение.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 343 источника, в том числе 223 отечественных авторов, 120 иностранных. Работа изложена на 224 страницах машинописного текста, содержит 4 рисунка, 19 таблиц, 7 диаграмм и 1 схему.

Содержание работы

Клиническая характеристика больных и методы обследования

В основу настоящей работы положены данные обследования 364 больных с бронхолегочными заболеваниями, включая онкологические, полученные за период с января 1984 года по март 2002 года.

Из 364 больных 288 пациентов с различными очаговыми поражениями, включая злокачественные новообразования легких, обследовались и лечились в факультетской хирургической клинике им. Н.Н. Бурденко и НИИ грудной хирургии ММА им. И.М. Сеченова, и 76 пациентов с хроническими обструктивными гнойно-воспалительными заболеваниями легких - в факультетской терапевтической клинике им. В.Н. Виноградова.

Для изучения диагностических возможностей аутофлюоресцентной лазерной бронхоскопии при хирургических заболеваниях легких обследовано 74 пациента в возрасте от 18 до 69 лет. Мужчин - 69, женщин - 5 человек. Распределение больных в соответствии с окончательным диагнозом заболевания представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по характеру заболевания /п=74/

Окончательный диагноз Число больных

абс. %

1 Злокачественные опухоли в том числе: 34 45,9

а) периферический рак легкого 2 2,7

б) центральный рак легкого 32 43,2

2 Доброкачественные опухоли и кисты 2 2,7

3 Воспалительные заболевания легких и бронхов 38 51,4

ВСЕГО 74 100

В группу доброкачественных новообразований и кист вошли больные со следующими заболеваниями: аденома - 1 человек, бронхогенная киста - 1 человек.

Воспалительные заболевания были представлены следующим образом: хронические абсцессы легких - 8, псевдоопухоли - 6, туберкулез легких - 3, бронхоэктатическая болезнь - 1, хронический бронхит - 15, очаговый пневмосклероз—5.

По стадиям заболевания больные раком легкого распределились следующим образом: 2 стадия /Т1-2Ы1М0/ - 5 человек (14,7%), 3 стадия /Т1-3Ы2М0/ - 23 человека (67,6%), 4 стадия - 6 человек (17,6%).

По гистологической структуре рак легкого был представлен следующими формами: 30 (88,2%) - плоскоклеточный рак, 4 (11,8%) - аденокарцинома.

Формы роста центрального рака были следующие: смешанная форма - 23 человека (79,5%), экзофитная - 6 человек (11,7%), перибронхиальная форма роста - 3 человека (8,8%).

Следует отметить, что у больных центральным раком морфологическое подтверждение диагноза до операции было получено в 80% случаев, а у больных с периферическим - в 50%. У больных с доброкачественной опухолью морфологического подтверждения диагноза до операции получить не удалось.

Выполнены следующие виды операций: пневмонэктомия - 21 (47,7%), лоб-билобэктомия - 5(11,4%), энуклеация, атипичная резекция - 16(36,3%), пробная

торакотомия - 2(4,5%). У 52,2% больных оперативное вмешательство носило одновременно и диагностический характер.

Диагноз заболевания устанавливался на основании комплексного обследования больных, включающего в себя рентгенографию, компьютерную томографию, исследование ФВД, фибробронхоскопию с биопсией, трансторакальную аспирационную биопсию.

Изучение эффективности применения физических факторов воздействия при бронхологическом пособии в комплексном лечении обструктивных гнойно-воспалительных заболеваний бронхов проводилось у 29 больных хроническим гнойным бронхитом и бронхоэктатической болезнью (основная группа). У всех больных указанной группы была отмечена низкая эффективность от проводимых ранее медикаментозной терапии и традиционного лечебного бронхологического пособия.

Группу сравнения составили 47 больных хроническим гнойным бронхитом и бронхоэктатической болезнью, которым в комплексном лечении применялись традиционные бронхоскопические санации (без использования физических факторов воздействия - НчУз и УФО).

Диагноз был установлен на основании жалоб, анамнеза заболевания, физикального обследования и лабораторно-инструментальных исследований. Использовалась классификация ХОБЛ (Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких. ВОЗ, Национальный Институт Сердца, Легких и крови, 1998).

С целью объективизации результатов физикального обследования больных использовали балльную систему оценки клинических симптомов с градацией их выраженности по трем степеням, имеющую в своей основе разработки С.И.Овчаренко и В.В.Филиппова (1992г.). Выделяли 3 степени указанных изменений: 1 (умеренную), 2 (выраженную), 3 (тяжелую).

Результаты анализа периферической крови, мокроты и бронхиального секрета также подвергались преобразованию с оценкой полученных данных по степеням выраженности.

Бронхоскопические признаки обструктивного синдрома и активности воспалительного процесса оценивались с использованием диагностических таблиц по количественным критериям, разработанным В.И. Шевелевым (1984г.) в соответствии с классификацией и. 1_етоте (1965г).

В основной группе у 7 (24%) пациентов диагностирована бронхоэктатическая болезнь, у 22 (76%) пациентов - хронический гнойный бронхит.

В основной группе больных преобладали женщины -18 (62,1%), мужчин было 11(37,9%). Возраст пациентов колебался от 17 до 66 лет; средний возраст составил 39,5±1,4 лет. Длительность заболевания была от 2-х до 40 лет, составила в среднем 14,48±0,34 лет. Тяжелое течение заболевания отмечалось у 13 пациентов (44,8%) и у 16 (55,2%) - было средней степени тяжести. Течение ХГБ и БЭ у 22 (75,8%) больных осложнилось развитием дыхательной недостаточности разной степени выраженности: 1 степени - 31% случаев; 2 степени - 41,4% случаев; 3 степени - 2,6% случаев. Двум больным диагностировано легочное сердце в фазе компенсации. Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались артериальная гипертензия - 6 (20,7%), ИБС — 4 (13,8%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - 3 (10,3%), желчно-каменная болезнь -3 (10,3%).

В контрольную группу вошли 47 больных гнойно-воспалительными заболеваниями бронхов, 11 человек (23,4%) страдали БЭ и 36 (76,6%) человек -ХГБ. Из них - 28 (59,6%) женщин и 19 (40,4%) мужчин. Возраст больных колебался от 17 до 66 лет, средний возраст составил 42,3+1,5 лет. Длительность заболевания составляла в среднем 12,3±0,46 года. Среднетяжелое течение отмечалось у 35 (74,5%) больных, у 11 (23,4%) - тяжелое, у 3 (6,4%) больных была инвалидность 2-й группы по основному заболеванию. Течение основного заболевания осложнилось у 15 (31,9%) больных ДН - 1 ст., у 19 (40,4%) - ДН 2 ст., у 5 (10,6%) - ДН 3 ст., у 4 (8,5%) больных было диагностировано хроническое легочное сердце.

Таким образом, больные ХГБ и БЭ основной и контрольной группы не имели существенных различий по возрасту, тяжести и длительности заболевания, наличию однотипных сопутствующих заболеваний и имели сопоставимые по степени выраженности клинические проявления.

Анализ клинической характеристики у больных основной и контрольной группы свидетельствует: у 98% больных основной группы отмечен кашель, в контрольной группе кашель наблюдался у 95,6% пациентов; у 83% больных основной группы выслушивались сухие хрипы, у больных контрольной группы аускультативно сухие хрипы определены у 79,3% пациентов; 85% больных

основной группы страдали одышкой, которая в контрольной группе больных была у 100% пациентов.

Изучение контингента больных в основной группе по бронховоспалительным признакам свидетельствует, что кашель с обильной (у 48%) гнойной бронхореей отмечался у 81,2% больных; в контрольной группе - у 80% пациентов, причем, продуктивный кашель в большом объеме - в 50% случаев (Диаграмма 1).

По показателям ФВД ППО у больных основной группы при синдроме обструкции нижних дыхательных путей констатирована генерализованная обструкция у 16 (55%) больных, проксимальная обструкция -у 5 (18%) пациентов и дистальная обструкция - у 8 (27%) больных. По структуре аэродинамики признаки резкого нарушения проходимости бронхов отмечены у 4 (13,7%) пациентов, выраженного - у 8 (27,4%) и умеренного - у 17 (58,9%) пациентов.

Анализ данных ФВД ППО у больных основной и контрольной группы не выявил существенных различий.

Однонаправленность изменений острофазовых показателей клинического, биохимического анализов крови и цитологического исследования мокроты в группах сравнения не выявила различий между ними.

В основной и контрольной группе качественная и количественная идентификация этиологически значимого возбудителя выявила высокую степень титра бронхопатогенной флоры в бронхиальном секрете: Ш-ю степень у больных основной группы - в 64% случаев, 11-ю степень - в 23,8% случаев; в контрольной группе больных Ш-ю степень - у 67,5% больных, II степень - в 21% случаев соответственно (Диаграмма 3).

Бронхологическое пособие у больных основной группы выявило резкое и выраженное нарушение проходимости бронхов и Ш-ю степень эндобронхита у 23 (79%) пациентов, 11-ю степень указанных изменений - у 6 (21%) пациентов. Диффузный двухсторонний гнойный эндобронхит наблюдался у 68% больных, диффузный катарально-гнойный -у 32% пациентов.

Резкие и выраженные нарушения проходимости бронхов и Ш-я степень эндобронхита в контрольной группе больных установлены у 33 (71%) пациентов, II степень -у 14 (29%) больных.

Таким образом, больные в основной и контрольной группе не имели существенных различий по клинико-лабораторным и инструментальным методам исследования и имели сопоставимые по степени выраженности проявления

заболевания, что позволило проводить сравнительную оценку результатов лечения в указанных группах.

Изучение характера вентиляционных нарушений проводилось в секторе функциональной диагностики в педиатрии (руководитель - проф., д.м.н. М.И.Анохин ) на аппарате «Ри!|тюте1-З» фирмы Уои1с1-Уос1|1 (Голландия) методом ППО с компьютерной обработкой результатов лечения.

Оценка эндоскопической картины проведена всем исследуемым больным до и после лечения. Все исследования выполнялись в межклиническом эндоскопическом отделении (зав. - к.м.н. В.Я. Заводное) ЦКК ММА им. И.М. Сеченова.

Изучение эффективности комплексной предоперационной подготовки с использованием эндобронхиальной ультразвуковой фотодинамической терапии (ЭУФДТ) проведено у 70 больных в возрасте от 43 до 75 лет, готовящихся к операции по поводу различных заболеваний легких. Среди больных основной группы у 9 больных были доброкачественные опухоли легкого, у 2 больных -метастазы рака почки в легкое, у 1 - киста легкого, у 1 - двусторонние бронхоэктазы и 1 больному был поставлен диагноз: инфильтративный туберкулез легких. Первичный рак легких был у 56 больных (I стадия - 5,Н стадия -11,111 стадия - 25, IV стадия - 15).

В контрольную группу пациентов вошли 144 пациента, оперированных по поводу различных заболеваний легких без проведения ЭУФДТ в предоперационном периоде. Сравнительная оценка с контрольной группой проводилась по частоте возникновения послеоперационных осложнений, причем основное внимание было обращено на гнойно-воспалительные осложнения, так как проведение предоперационной ЭУФДТ было направлено на профилактику осложнений именно этого характера. Для оценки влияния ЭУФДТ на течение послеоперационного периода проводилось сравнение по частоте выполненных в послеоперационном периоде санационных бронхоскопий между 26 пациентами основной группы и 30 больными контрольной группы, оперированных в те же сроки по поводу различных заболеваний легких без проведения предоперационной ЭУФДТ.

Для изучения эффективности предоперационной ЭУФДТ в динамике (до и после ЭУФДТ) изучались: клинические проявления заболевания, основные показатели ФВД, бактериальная обсемененность трахеи и бронхов, степень

выраженности эндоскопических признаков воспаления, цитологическая и гистологическая картина слизистой бронха.

Средний возраст, диагноз и характер выполненных операций у больных основной и контрольной групп были в целом одинаковыми, что делало эти группы сопоставимыми.

Из 70 больных, подготовленных к операции с применением ЭУФДТ, 56 были оперированы, выполнено 33 пневмонэктомий, 9 лоб - и билобэктомий, 8 атипичных резекций легкого и 6 пробных торакотомий. Оперативное лечение выполнялось на 4-7 сутки после окончания курса ЭУФДТ. 14 больных не были подвергнуты оперативному лечению из-за выявления в процессе обследования IV стадии опухолевого процесса или других противопоказаний к операции.

Для аутофлюоресцентной лазерной бронхоскопии использовали комплект оборудования ЛЭСА-01 (лазерный многоканальный оптический волоконный бронхоскоп-спектроанализатор) (см. Схема 1) «Биоспек» совместного производства объединения BioSpec (Россия) и ЦЕНИ ИОФРАН, состоящего из следующих основных компонентов:

1. Гелий-неоновый лазер с длиной волны 632,8 нм, мощность - 7 мВт.

2. Волоконнооптический многоканальный катетер.

3. Система светофильтров, подобранная таким образом, что сигнал флюоресценции и рассеянное лазерное излучение одновременно регистрировалось в диапазоне 660-750 нм.

4. Многоканальный спектральный анализатор, позволяющий проводить регистрацию спектра в ускоренном режиме, при регистрации сигнала в диапазоне длин волн 0-850 нм, одновременно по 512 каналам.

Получаемая информация обрабатывалась компьютером фирмы Dell по специально разработанным программам OSMA и MOSA.

17

Схема 1.

Лазерный бронхоскоп-спектроанализатор (ЛЭСА - 1).

ткань

опухоль компьютер

Исследования проводили в двух режимах:

1. Измерения в реальном времени путем перемещения измерительного конца волоконнооптического катетера вдоль исследуемой поверхности слизистой оболочки трахеобронхиального дерева При этом производилось непосредственное наблюдение за изображением спектра аутофлюоресценции на экране дисплея, что позволяло выделять участки с отличающимися характеристиками флюоресценции и лазерной линии. Полученные данные обрабатывались при помощи компьютерных программ.

2. Производилось облучение 5-7 точек над участком визуально определяемого поражения и нормальной слизистой оболочки трахеобронхиального дерева. При этом сигналы флюоресценции и отраженного от тканей лазерного излучения регистрировались и суммировались на протяжении определенного промежутка времени (обычно 0,5 с) Полученные результаты

выводились на дисплей. После измерения спектров флюоресценции исследуемых тканей для каждого спектра рассчитывали указанные ниже характеристики.

При указанных исследованиях волоконнооптический катетер располагали под небольшим углом к исследуемой поверхности в легком контакте с ней, либо на расстоянии 2-3 мм.

Эндобронхиальное ультрафиолетовое лазерное облучение бронхов (УФО) проводилось с помощью кварцевого световода, соединенного с излучателем посредством волоконнооптического модуля. На торце световода мощность излучения составляла 1,5 мВт, плотность энергии — 9 Дж/см2. Процедура выполнялась или под местной анестезией лидокаином (2%-20,0мл раствора), или под общим обезболиванием после санации бронхиального дерева. Время облучения каждого сегментарного бронха составляла 2 минуты.

Низкочастотный ультразвук в бронхологическом пособии использовался двумя различными способами:

I способ (ФБС+АБ с НчУз in vitro) - непосредственно перед лечебной фибробронхоскопией проводят in vitro акустическую обработку 20 мл раствора одной среднесуточной дозы антибиотика (режим низкочастотного ультразвука: частота 26,5 кГц, амплитуда 50-60 мкм, экспозиция 30 сек, мощность 0,8-1,0 Вт/см2). Далее проводят по общепринятой методике фибробронхоскопию под местной анестезией. Первоначально выполняется тщательный туалет бронхов (промывание 0,9% изотоническим раствором NaCL с последующей бронхоаспирацией содержимого). Далее в зависимости от локализации гнойно-воспалительного процесса через катетер, соединенный со шприцем, в бронхи подается активированный in vitro раствор антибиотика.

II способ - (НчУзБС) - во время ригидной бронхоскопии, выполняемой с помощью жесткого бронхоскопа Фриделя по стандартной методике (проводимой под общим барбитуровым наркозом с деполяризующими миорелаксантами и инжекционной вентиляцией легких) в просвет главных бронхов каждого легкого поэтапно вводилась жидкость, и в состоянии апноэ производилось ее «озвучивание» с помощью ультразвукового волновода-концентратора, помещенного в тубусе, в режиме: частота 26,5 кГц, амплитуда 50-60 мкм. Количество жидкости, вводимой в каждый главный бронх, колебалось от 100 до 150 мл и определялось преимущественным уровнем обструкции бронхов у пациента; время озвучивания зависело от уровня обструкции бронхиального дерева и не превышало 45 сек. (Схема 2)

Схема 2

Поднаркозная низкочастотная ультразвуковая бронхоскопическая санация.

Проведенные исследования позволили разработать алгоритм бронхологического пособия с комбинированным использованием низкочастотного ультразвука и ультрафиолетового лазерного облучения в лечении обструктивного гнойного эндобронхита с учетом неспецифичности воздействия низкочастотного ультразвука на антибиотики различного ряда и провести лечение 29 больных основной группы. При наличии бронхообструктивного синдрома на 1-м этапе лечения следует проводить поднаркозную комбинированную опто-акустическую бронхоскопическую санацию По

достижении бронхиальной проходимости на 2-м этапе лечения следует переходить на фибробронхоскопию под местной анестезией с эндобронхиальным ультрафиолетовым лазерным облучением бронхов и эндобронхиальным введением растворов антибиотиков, активированных низкочастотным ультразвуком in vitro ((ФБС+УФО+АБ с НчУз ¡п vitro). Алгоритм включает ориентировочную основу действия по лечению различных фаз (III и II степени активности) течения эндобронхита и предусматривает выбор пути использования антибиотиков и физического фактора воздействия в зависимости от динамики течения обструктивного гнойного эндобронхита на этапах лечения.

Антибиотикотерапия при лечении гнойного эндобронхита проводилась следующим образом: при III степени активности эндобронхита эндобронхиальное

(НчУзБС)

Стрелками обозначено направление распространения ультразвуковой волны.

1 - тубус ригидного

бронхоскопа

2 - волновод-концентратор

введение раствора антибиотика, активированного низкочастотным ультразвуком in vitro в среднесуточной дозе, сочеталось с внутримышечным введением того же препарата в дозах, рекомендуемых фармакопеей; при латентном течении бронхиальной инфекции (II степень активности эндобронхита) антибактериальная терапия проводилась эндобронхиальным введением одной среднесуточной дозы антибиотика, активированного низкочастотным ультразвуком in vitro. Поднаркозная комбинированная опто-акустическая бронхоскопическая санация в лечении обструктивного гнойного эндобронхита применялась нами при наличии бронхиальной обструкции, установленной в ходе клинического обследования больных и являлась 1 этапом лечения. Она предшествовала 2 этапу лечения -фибробронхоскопической санации под местной анестезией с эндобронхиальным ультрафиолетовым лазерным облучением бронхов и эндобронхиальным введением растворов антибиотиков, активированных низкочастотным ультразвуком in vitro. Из 20 таких больных (68,7%) при сохранении бронхиальной обструкции, у 4 больных (13,8%) выполнялись повторные поднаркозные комбинированные опто-акустические бронхоскопические санации.

Для профилактики развития осложнений после операции в предоперационном периоде применяли ЭУФДТ, заключающуюся в следующем. В бронхиальное дерево за сутки до фибробронхоскопии с помощью ультразвукового ингалятора «Муссон - 1М» вводился фотосенсибилизатор «Фотосенс» (Россия). Последующее эндобронхиальное облучение полупроводниковым лазером (длина волны 0,680 мкм, излучение подается посредством кварцевого световода с цилиндрическим диффузором, имеющим матрицу излучения 360) проводится с плотностью мощности светового потока 85 мВт/см2 с экспозицией односторонней локализации до 5 мин. Для описанной технологии используется лазерная установка ЛД-680-2000 с максимальной мощностью на выходе 2 Вт («БИОСПЕК», Россия). Курс ЭУФДТ состоит из 2 сеансов в течение 2-х дней подряд.

Плановые цито- и гистологические исследования проводили в морфологической лаборатории на базе кафедры патологической анатомии (зав. -академик РАН и РАМН М.А. Пальцев) ММА им. И.М. Сеченова. Бактериологические исследования выполняли на базе межклинической бактериологической лаборатории ММА им. И.М. Сеченова.

Полученные данные клинического и лабораторного обследования, результаты исследования ФВД и лечебно-диагностической бронхоскопии были подвергнуты математической обработке на персональной ЭВМ IBM-PC-AT с

вычислением среднеарифметических величин, среднеквадратических отклонений, t - критерия достоверности по Стьюденту с последующими сравнениями этих значений с табличными для данного уровня значимости (Р) и соответствующих степеней свободы.

Основные результаты собственных исследований.

Результаты диагностики бронхолегочных заболеваний с эндобронхиальным использованием физического фактора воздействия.

Аутофлюоресцентная лазерная бронхоскопия была выполнена 38 больным с хроническими специфическими и неспецифическими воспалительными заболеваниями легких и бронхов, составивших контрольную группу. Контрольная группа пациентов с неопухолевыми заболеваниями легких позволила разработать расчет количественных параметров, имеющих важное значение для качественной характеристики различных патологических процессов в бронхиальном дереве.

Результатом эндоскопической аутофлюоресцентной лазерной спектроскопии является кривая зависимости интенсивности флюоресценции от длины волны лазерного излучения.

После измерения спектров флюоресценции исследуемых тканей для каждого спектра рассчитывали следующие характеристики:

А) интенсивность отраженного от тканей рассеянного лазерного излучения (в относительных единицах), (I л) или «лазерная линия»;

Б) максимальная интенсивность флюоресценции в диапазоне 660-750 нм (в относительных единицах) - интенсивность флюоресценции (1фл).

Каждый спектр характеризовался коэффициентом флюоресценции Ю, (где i - номер исследуемой точки), равному отношению интенсивности флюоресценции и интенсивности рассеянной лазерной компоненты.

По измеренному соотношению интенсивности рассеянной лазерной компоненты и максимальной величины интенсивности флюоресценции оценивали коэффициент диагностической контрастности /коэффициент ДК/, показывающий во сколько раз интенсивность флюоресценции одного исследуемого участка /К1/, например опухоли, выше интенсивности другого участка /К2/, например нормальной слизистой бронха. Указанные параметры можно отразить в виде формулы для расчета:

ДК= 1фл.о./1л.о.: 1фл.н./1л.н. или К1/К2

где I фл.о., I фл.н. - интенсивности флюоресценции опухоли и нормальной ткани, а I л.о. , 1л.н. - интенсивности рассеянной лазерной компоненты опухолевой ткани и нормальной ткани соответственно.

При эндоскопической спектроскопии у больных контрольной группы были получены однородные спектры аутофлюоресценции, одинаковые по своей интенсивности при снятии спектров из различных участков бронхиального дерева /Схема 3/. Среднее значение коэффициента ДК= 1,05±0,13.

Схема 3

Спектры аутофлюоресценции полученные при фибробронхоскопии у больных с воспалительными заболеваниями и злокачественными новообразованиями легких.

%

100

75

50

25

Г 2 /

V /

1 /

V

400

500

600

700

800

900

1000 НМ

Схематическое изображение спектров аутофлюоресценции воспалительно измененной слизистой бронха (эндобронхит) (1) и опухолевой злокачественной

ткани бронха (аденокарцинома) (2), измеренные при проведении бронхоскопии. Флюоресценцию возбуждали Ие-Ые лазером (длина волны 632,8 нм).

Особенностью спектров, полученных при эндоскопической спектроскопии у 34 больных с бронхогенным раком (32 - с центральным и 2 - с периферическим), являются существенные отличия между интенсивностью аутофлюоресценции нормальной слизистой бронхов и злокачественной опухоли - более чем в 2,5 раза. Отмечено смещение максимума аутофлюоресценции опухолевой ткани по сравнению со здоровой в длинноволновую часть спектра на 8-10 нм. Среднее значение коэффициента ДК в этой группе больных 2,6±0,61 (р<0,01), т.е. более чем в 2,5 выше аналогичного показателя в контрольной группе.

Успешно выполнялась дифференциальная диагностика туберкулеза трахеи и бронхов, а также аденомы бронха с центральным раком, когда спектральный анализ не выявил характерное для рака повышение интенсивности аутофлюоресценции, что позволило поставить правильный диагноз.

В одном наблюдении у больного с бронхогенной кистой результат эндоскопического лазерно-спектрального анализа был оценен нами как ложноположительный, т.к. полученный спектр аутофлюоресценции оказался характерен для злокачественного новообразования. При браш-биопсии из очага поражения выделены клетки метаплазированного эпителия. Ложноположительный результат аутофлюоресцентной лазерной бронхоскопии, вероятно, был обусловлен обширными зонами метаплазии эпителия, где концентрация эндогенных порфиринов выше, чем в нормальной ткани (и.йоидИеНу, 1983).

При сравнительной оценке эффективности метода аутофлюоресцентной лазерной бронхоскопии с традиционным диагностическим бронхологическим пособием было установлено, что специфичность метода в диагностике злокачественных опухолей легких достигает 97,6% , а чувствительность равна 100%. Эти показатели превышают аналогичные у сравниваемого метода (бронхоскопия с биопсией: специфичность - 94%; чувствительность - 70%).

Результаты лечения бронхолегочных заболеваний с эндобронхиальным использованием физических факторов воздействия.

Исследования, представленные в настоящей работе, показали высокую эффективность использования в бронхологическом пособии ультрафиолетового лазерного облучения и низкочастотного ультразвука в комплексном лечении 29

больных ХГБ и БЭ в тех случаях, когда у больных была отмечена толерантность к проводимым ранее антибактериальной терапии и лечебным бронхоскопиям, выполняющимся по стандартной методике под общей или местной анестезией.

Анализ результатов лечения больных основной группы, в лечении которых применялось бронхологическое пособие с использованием поднаркозной комбинированной опто-акустической бронхоскопической санации и фибробронхоскопии под местной анестезией с УФО и эндобронхиальным введением раствора антибиотика, активированного низкочастотным ультразвуком in vitro, выглядит следующим образом.

Улучшение состояния и положительные сдвиги в клинической и эндоскопической картине отмечались после 1-3 бронхоскопической санации с использованием физических факторов воздействия.

После проведенного лечения у 5 (16,7%) пациентов отсутствовал кашель, у 19 (65,5%) пациентов исчезла одышка, у 21 (70,0%) больного перестали выслушиваться сухие хрипы, а у 8 (26,7%) они были лишь единичными.

Отмечается отчетливая динамика и показателей характеризующих количество мокроты и ее качественный состав. Мокрота после лечения не выделялась у 4 (13,3%) больных. У 25 (83,3%) резко уменьшилось количество мокроты и выделение ее стало свободным. Различия с соответствующими показателями до лечения достоверны. (Диаграмма 2).

Полученные данные свидетельствуют о положительной динамике в клинической картине заболевания у больных с ХГБ и БЭ после включения в лечение бронхоскопических санаций с использованием физических факторов воздействия.

Об эффективности применения бронхологического пособия с применением технических средств в лечении гнойно-воспалительных заболеваний бронхов свидетельствует и динамика показателей ФВД. Так показатели ЖЕЛ (%) с 59,2±3,06 увеличились до 72,34±3,21 , МВЛ (%) с 58,4±6,36 до 72,85+3,21. Все это свидетельствует об улучшении ФВД, что также подтверждается динамикой показателей, характеризующих как легочную вентиляцию, так и бронхиальную проходимость (МОС 25% увеличились с 57,01±4,3 до 76,64±6,2; МОС 50% с 40,82±3,01 до 55,64±3,5; МОС 75% с 36,15±1,9 до 53,71 ±2,89).

Под влиянием проведенного лечения у больных основной группы одновременно с улучшением клинических данных и показателей ФВД

наблюдалась положительная динамика эндоскопических признаков. Гнойный эндобронхит не был выявлен ни у одного больного; катарально-гнойный отмечен у 2-х пациентов, катаральный - у 22 (75,9%) пациентов, у 5 (17,2%) больных определялась нормальная эндоскопическая картина.

При бактериологическом исследовании бронхиального секрета в основной группе пациентов после лечения лишь у 2 (6,7%) больных рост микрофлоры обнаружен в этиологически значимом титре - 104. (Диаграмма 4). Среди больных контрольной группы указанные показатели существенно ниже.

При осмотре во время заключительной бронхоскопии у больных контрольной группы гнойный эндобронхит оставался у 3 (6,4%) пациентов, катарально-гнойный - у 32 (68,1%) больных, катаральные признаки воспаления отмечались у 12 (25,5%) больных

Таким образом, под влиянием использования физических факторов воздействия при бронхологическом пособии отмечалась четкая положительная динамика «респираторной» симптоматики, показателей ФВД, эндоскопической картины, обсемененности бронхиального секрета и мокроты.

Диаграмма 1

Распределение больных основной и контрольной групп по количественным и качественным параметрам выделяемой мокроты (до лечения) (р>0.05)

Диаграмма 2

Распределение больных основной и контрольной групп по количественным и качественным параметрам выделяемой мокроты (после лечения) (р<0.05)

%

Диаграмма 3

Степень выраженности бактериальной обсемененности бронхиального секрета у больных основной и контрольной групп (до лечения) (р>0.05)

Диаграмма 4

Степень выраженности бактериальной обсемененности бронхиального секрета у больных основной и контрольной групп (после лечения) (р<0.05)

При лечении больных ХГБ и БЭ с применением бронхоскопических санаций с физическими факторами воздействия отличный и хороший эффект получен у 23 (79,3%) больных и у 4 (13,8%) он оценен как удовлетворительный, у 2-х больных дана оценка «без эффекта»

В целом результаты лечения в контрольной группе выглядели следующим образом: отличный лечебный эффект отмечался у 3 (6,9%) больных контрольной группы, хороший - у 15 (31,9%) больных, удовлетворительный - у 20 (42,6%); у 9 больных (19,1%) контрольной группы лечение не привело к заметному улучшению.

Применение бронхоскопических санаций с использованием физических факторов воздействия позволило нам сократить число бронхоскопических санаций на курс лечения Так в основной группе в среднем их было 3,1 , у больных контрольной группы - 4,8. Такое сокращение количества процедур является особенно важным у больных с такими сопутствующими заболеваниями как ИБС, ГБ, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Кроме того, с внедрением в клиническую практику бронхологического пособия с применением технических средств удалось с большим эффектом проводить лечение ХГБ и БЭ больным, толерантным к проводимой ранее антибиотикотерапии.

По нашим данным интервал между бронхоскопическими санациями с применением физических факторов воздействия составлял 3-5 дней, в контрольной группе -1 -2 дня.

При использовании традиционных бронхоскопических санаций в лечении больных гнойными формами эндобронхита интервал между курсами лечения не превышал 3-4 месяцев. Применение технических средств воздействия в бронхологическом пособии при лечении гнойно-воспалительных поражений бронхов позволило увеличить сроки ремиссии в среднем от 6 до 12 месяцев.

Анализ полученных результатов позволил сделать вывод, что применение физических факторов воздействия во время бронхологического пособия по разработанному нами алгоритму является перспективным в лечении больных с обструктивными гнойно-воспалительными бронхолегочными заболеваниями.

Алгоритм бронхологического пособия с эндобронхиальным использованием физических факторов воздействия в лечении обструктивного гнойного эндобронхита может быть представлен в виде следующей схемы (Схема 4)

Схема 4

Алгоритм бронхологического пособия с использованием физических факторов воздействия в лечении обструктивного гнойного эндобронхита.

Изучение эффективности комплексной предоперационной подготовки с использованием эндобронхиальной ультразвуковой фотодинамической терапии (ЭУФДТ) проведено у 70 больных.

Анализ динамики клинической симптоматики после проведенного курса ЭУФДТ установил, что у 70,8% больных уменьшилась одышка, значительно снизились интенсивность кашля и количество отделяемой мокроты - у 56,25%, что отражало стихание клинических проявлений бронховоспалительного синдрома.

По данным ФВД с использованием петли «поток-объем» установлено, что после лечения, включавшим ЭУФДТ, у 60% больных увеличилась (в среднем на 8,5%) ЖЕЛ и скоростные объемные показатели МОС - 25%, МОС - 50%, МОС -75%, а средний показатель ОФВ1 у 55% больных увеличился с 67,67 ± 12,2% до 74,29 ± 14,3% (р<0,05), что отражает достоверное улучшение бронхиальной проходимости. Газовый состав крови на фоне лечения не изменился.

При анализе результатов микробиологического исследования основной бронхопатогенной флоры, полученной при посеве мокроты и бронхиального секрета (Str.pneumoniae, St.aureus, Kl.pneumoniae, Ps.aeruginosa, H. Influenzae), антибактериальный эффект ЭУФДТ был выявлен в 70,2% наблюдений. При этом антибактериальный эффект считался достигнутым, если в повторных (после проведения ЭУФДТ) анализах выявленный ранее микроорганизм либо не был обнаружен, либо титр его разведения снижался на 3 и более порядков (причем эффект достигался без использования антибиотиков).

В оценке эффективности ЭУФДТ существенная роль придавалась динамике эндоскопических признаков катарально-гнойного воспаления в нижних дыхательных путях. Так у больных с катаральной, катарально-гнойной и гнойной формами эндобронхита по данным бронхоскопии в 81,2% случаев проведение ЭУФДТ привело к уменьшению признаков активности воспалительного процесса трахеобронхиального дерева. После заключительного сеанса ЭУФДТ отмечалось уменьшение отечности слизистой оболочки и шпор бронхов, сглаженности межхрящевых промежутков, гиперемии, количества бронхиального содержимого и отсутствие гнойной примеси в нем. Признаки гнойного воспаления нижних дыхательных путей были купированы полностью у всех больных за исключением одного, находившегося в клинике с диагнозом: полостная форма периферического рака легкого, осложненного развитием хронического абсцесса легкого и эмпиемы плевры.

На фоне проведения ЭУФДТ отмечена отрицательная динамика у 3-х больных, страдающих перибронхиальным раком легкого, что эндоскопически выражалось в локальном отеке и гиперемии слизистой оболочки. Мы пришли к выводу, что подобную местную воспалительную реакцию можно объяснить микрообъемом перибронхиапьной инвазии злокачественного новообразования в стенку бронха и сравнительно небольшой, пороговой световой дозой лазерного излучения, используемой при ЭУФДТ в выше описанных режимах.

В цитологической картине при динамическом исследовании по завершении ЭУФДТ у 64,8% больных отмечена миграция нейтрофилов, лимфоцитов и плазматических клеток в слизистую оболочку бронха, что может свидетельствовать о местной активации фагоцитоза - одной из составляющих антимикробного эффекта ЭУФДТ.

После проведения ЭУФДТ при гистологическом исследовании биоптатов в крае резекции бронха (на расстоянии более 15 мм от опухоли) было выявлено уменьшение интенсивности нейтрофильной воспалительной инфильтрации, зарегистрированное в 12 случаях из 13 (92%).

Результаты гистологических исследований и иммунногистохимических тестов показали, что ЭУФДТ, стимулируя пролиферацию эндотелиальных клеток сосудов в зонах ангиогенеза, а также пролиферацию клеток фибробластического ряда, вызывает усиление регенераторных процессов в зоне резекции.

Анализ течения послеоперационного периода у больных основной группы констатирует, что использование ЭУФДТ в предоперационном периоде за счет антибактериального и противовоспалительного эффектов способствует снижению частоты гнойно-воспалительных осложнений в 3,0 раза. При этом потребность в бронхологическом пособии в послеоперационном периоде основной группы составила 0,23 на одну операцию, что существенно ниже, чем в контрольной фуппе - 0,70 (р<0,05).

Выводы

1. Диагностическая аутофлюоресцентная лазерная бронхоскопия с применением гелий-неонового лазера обладает 100% чувствительностью и 97,6% специфичностью, что позволяет проводить в трудных диагностических случаях диагностику и дифференциальную диагностику перибронхиальных форм центрального рака легкого, диагностику рака легкого при подслизистом росте опухоли, дифференциальную диагностику центрального рака с туберкулезом трахеи и бронхов, аденомой бронха.

2. Разработанный комплексный метод поднаркозной опто-акустической бронхоскопической санации у больных с хроническими обструктивными гнойно-воспалительными бронхолегочными заболеваниями, резистентными к проводимой ранее медикаментозной терапии и традиционной лечебной бронхоскопии, высоко эффективен в восстановлении бронхиальной проходимости, прост в технике исполнения, сокращает частоту и объем бронхологического пособия, позволяет в 17,24% случаев получить отличный и в 62,1% случаев хороший результат лечения.

3. Применение комплексного метода поднаркозной опто-акустической бронхоскопической санации у больных с обструктивными гнойно-воспалительными бронхолегочными заболеваниями, толерантными к проводимой ранее антибактериальной терапии, обеспечивает эрадикацию бронхопатогенной микробной флоры из нижних дыхательных путей.

4. Разработанный комплексный метод фибробронхоскопической санации под местной анестезией с ультрафиолетовым лазерным облучением бронхов и эндобронхиальным введением растворов антибиотиков, активированных низкочастотным ультразвуком in vitro, целесообразно использовать у больных гнойным эндобронхитом с низкой эффективностью от проводимой ранее антибиотикотерапии.

5. У больных с хроническим обструктивным гнойным эндобронхитом, толерантного к проводимой ранее медикаментозной терапии и низкой эффективностью от традиционных лечебных бронхоскопий, показан следующий алгоритм бронхологического пособия с использованием УФО и низкочастотного ультразвука: первым этапом лечения является поднаркозная комбинированная опто-акустическая бронхоскопическая санация. Вторым этапом лечения является

выполнение фибробронхоскопической санации под местной анестезией с ультрафиолетовым лазерным облучением бронхов и эндобронхиальным введением растворов антибиотиков, активированных низкочастотным ультразвуком in vitro. При отсутствии бронхообструктивного синдрома бронхологическое пособие начинается непосредственно с

фибробронхоскопической санации под местной анестезией с ультрафиолетовым лазерным облучением бронхов и эндобронхиальным введением растворов антибиотиков, активированных низкочастотным ультразвуком in vitro.

6. Эндобронхиальная ультразвуковая фотодинамическая терапия оказывает противовоспалительный и антибактериальный эффект, стимулирует регенераторные процессы в стенке облученного бронха, что доказывают цитологические, гистологические и иммунногистохимические исследования биоптатов бронхов, а также микробиологический анализ содержимого бронхиального дерева.

7. ЭУФДТ у больных с хирургическими заболеваниями легких в предоперационном периоде является высокоэффективным методом лечения инфекции нижних дыхательных путей, существенно в 3,0 раза снижая частоту послеоперационных осложнений гнойно-воспалительного характера и статистически достоверно уменьшая частоту выполнения санационных бронхоскопий, что облегчает течение послеоперационного периода.

Практические рекомендации

1. Диагностическая аутофлюоресцентная лазерная бронхоскопия рекомендуется к внедрению в широкую клиническую и амбулаторную практику в качестве вспомогательного высокоинформативного, простого и безопасного метода экспресс-диагностики и дифференциальной диагностики рака с другими хирургическими заболеваниями легких различной природы.

2. У больных с гнойно-воспалительными заболеваниями бронхов, сопровождающихся синдромом обструкции нижних дыхательных путей, резистентного к проводимым ранее медикаментозной терапии и традиционной лечебной бронхоскопии, показан разработанный и примененный на практике новый комплексный метод поднаркозной опто-акустической бронхоскопической санации.

3. Больным гнойно-воспалительными заболеваниями бронхов с низкой эффективностью от проводимой ранее антибиотикотерапии показан разработанный и примененный на практике новый комплексный метод фибробронхоскопической санации под местной анестезией с ультрафиолетовым лазерным облучением бронхов и эндобронхиальным введением растворов антибиотиков, активированных низкочастотным ультразвуком in vitro.

4. Первоначально в лечении обструктивного гнойного эндобронхита целесообразно использование поднаркозной комбинированной опто-акустической бронхоскопической санации. После купирования синдрома обструкции нижних дыхательных путей рекомендуется выполнение фибробронхоскопической санации под местной анестезией с использованием УФО и эндобронхиального введения раствора антибиотиков, активированных низкочастотным ультразвуком in vitro.

5. Разработанный и примененный на практике новый метод купирования инфекции нижних дыхательных путей - эндобронхиальная ультразвуковая фотодинамическая терапия с предварительной активацией низкочастотным ультразвуком раствора фотосенсибилизатора - может быть рекомендован в комплексной предоперационной подготовке больных с хирургическими заболеваниями легких.

6. При использовании предложенного способа введения фотосенсибилизатора (аэрозольное распыление с помощью ультразвукового ингалятора «Муссон - 1М») и подведении лазерного излучения к инфицированной слизистой оболочке бронхиального дерева рекомендуется оптимальная местная доза фотосенсибилизатора - 6-8 мг, плотность мощности лазерного излучения -0,085 мВт/см2 в течение 5 минут с каждой стороны бронхиального дерева. Курс ЭУФДС состоит из 2 сеансов со сроками оперативного пособия - 4-7 день после заключительной эндобронхиальной ультразвуковой фотодинамической терапии.

СПИСОК

опубликованных работ по теме диссертации

1. М.И.Кузин, В.Б.Лощенов, М.В.Барышев, В.Я.Заводнов, Л.Е.Логинов Диагностика рака легких и желудка человека по собственной флюоресценции // Патент на изобретение РФ №4955489/14 от 25.06.1990

2. Н.М.Кузин, М.И.Кузин, С.С.Харнас, В.Я.Заводнов, Л.Е.Логинов, В.Б.Лощенов, Л.В.Успенский, Ю.А.Аблицов, В.К.Рыбин

Способ обезболивания при фотодинамической терапии злокачественных опухолей // Патент на изобретение РФ №21446160 от 23.04.1996

3. ЮААблицов, В.Б.Лощенов, САДадвани, Л.В.Чистов, Г.И.Назаренко, Л.Е.Логинов, С.Н.Петров, А.Ю.Аблицов

Способ предоперационной фотодинамической терапии // Патент на изобретение РФ №2160615 от 20.12.2000

4. Н.В.Чичкова, И.В.Кочановская, С.И.Овчаренко, Л.Е.Логинов Трудности диагностики хронической обструкции трахеи и крупных бронхов, протекающей под маской бронхиальной астмы // Клиническая медицина. - 1990. - №5. - с. 65-68

5. М.И.Кузин, Л.В.Успенский, ЮААблицов, Л.Е.Логинов Спектрально-люминисцентный анализ в идентификации злокачественных опухолей легких // В сб. «Лазерная спектроскопия и диагностика биологических молекул». Тезисы международной конференции 26 сентября 1991г. Ленинград, М., 1991г. стр. 23-24

6. М.И.Кузин, Л.В.Успенский, ЮААблицов, В.Б.Лощенов, Л.Е.Логинов Спектрально-люминисцентная диагностика опухолей бронхов // В сб. «Лазерная биология и медицина. Новые применения». Материалы докладов 4-ой республиканской школы - семинара. Тарту-Лохусалу 20-25 мая 1991 г. стр. 99-106

7. V.B.Loshchenov, M.I.Kuzin, LE.Loginov

Spectral-autofluorescent diagnostics of stomach and lung cancer // SPIE Proc. V. 1641 (1992) pp. 177-193

8. Л.В.Успенский, М.И.Кузин, В.Б.Лощенов, ЮААблицов, В.К.Рыбин, Л.Е.Логинов, М.В.Барышев, В.Я.Заводнов

Значение спектрально-флюоресцентного анализа в диагностике хирургических заболеваний легких // Хирургия. -1994. - №5, с. 21-24

9. И.В.Кочановская, С.И.Овчаренко, В.Я.Заводнов, Л.Е.Логинов, В.Б.Лощенов, Н.В.Морозова

Эндобронхиальное применение низкочастотного ультразвука и ультрафиолетового лазерного облучения в комплексной терапии гнойно-воспалительных заболеваний бронхов // В кн.: Тезисы V Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 1995. - с.403

10. Л.Е.Логинов, Н.Л.Торшина, А.И.Волкова

Озоно-фотодинамический эффект в эксперименте in vitro // 6-ой Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Новосибирск, 1-4 июля, 1996, с.198

11. Л.Е.Логинов, С.И.Овчаренко, Н.В.Морозова

Оптимизация эндобронхиальной антибиотикотерапии бронхолегочной инфекции с экстракорпоральным использованием низкочастотного ультразвука in vitro // 6-ой Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Новосибирск, 1-4 июля, 1996, с. 232

12. 12.LE.Loginov, N.LTorshina, A.I.Volkova

Ozone-Photodynamic Effect in the Experiment in Vitro // 12-th International Congress on Photobiology. Vienna, Austria. September 1-6, 1996. P. 224

13. С.И.Овчаренко, В.Я.Заводнов, И.В.Кочановская, Л.Е.Логинов, Н.В.Морозова, В.В.Филиппов, В.И.Маколкин

Эндобронхиальное применение низкочастотного ультразвука и ультрафиолетового лазерного облучения в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями легких // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 1997. - №3. - с.40-42

14. Л.В.Успенский, М.И.Кузин, ЮААблицов, В.Б.Лощенов, В.К.Рыбин, Л.Е.Логинов, М.В.Барышев, В.Я.Заводнов

Спектрально-флюоресцентный анализ в диагностике хирургических заболеваний легких. Факультетская хирургическая клиника им. Н.Н.Бурденко на пороге третьего тысячелетия // Сборник научных трудов. Избранное. - М. - 2000. - с.369-376

15. Ю.Л.Шевченко, ЮААблицов, Л.Е.Логинов

Эндобронхиальное использование энергии низкочастотного ультразвука в антибиотикотерапии гнойно-воспалительных заболеваний легких // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2004. - №2. - с.24-28

16. Ю.Л.Шевченко, Г.И.Назаренко, Ю.А.Аблицов, С.С.Харнас, В.Б.Лощенов, Л.Е.Логинов

Современные квантовые технологии в клинике грудной хирургии // Врач. -2004. - №5. - с.36-41

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

БЭ - бронхоэктатическая болезнь ЖЕЛ - жизненная емкость легких ИВЛ - искусственная вентиляция легких

МОС - максимальная объемная скорость на уровне 25, 50 и 75% форсированной

жизненной емкости легких

МПК - минимально подавляющая концентрация

НчУз - низкочастотный ультразвук

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 сек

НчУзБС - ультразвуковая низкочастотная бронхоскопическая санация

УФО - эндобронхиальное ультрафиолетовое лазерное облучение бронхов

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ФС - фотосенсибилизатор

ХГБ - хронический гнойный бронхит

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЭУФДТ - эндобронхиальная ультразвуковая фотодинамическая терапия

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИДИ 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 11.01.2005 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печл. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ 007. Тел. 939-3890. Тел./факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к.

812

Актуальность проблемы. Диагностика и лечение очаговых и распространенных бронхолегочных заболеваний, включая онкологические, сопровождающихся обструкцией и инфекцией нижних дыхательных путей - одна из важнейших проблем современной торакальной хирургии [59, 87, 88, 102, 131, 153, 161, 182, 224].

Возросший удельный вес нарушений бронхиальной проходимости с бронхолегочной инфекцией, толерантных к медикаментозной терапии, при хронических заболеваниях органов дыхания приводит к утяжелению течения заболевания, снижению эффективности медикаментозной терапии и увеличению числа летальных исходов [197, 234, 268].

Несмотря на множество имеющихся методов лечения хронического обструктивного гнойного эндобронхита с помощью медикаментозных средств и различных модификаций санационных бронхоскопий, направленных на улучшение бронхиальной проходимости и купирование бронхолегочной инфекции, поиск оптимальных способов лечения обструктивных состояний и купирования инфекции бронхиального дерева остается актуальным и в настоящее время. Это обусловлено тем, что лекарственные препараты плохо проникают в очаги хронического воспаления легких с нарушенной васкуляризацией тканей и ограниченной проходимостью бронхов как с током крови, так и ингаляционно [123, 172, 181]. По мнению многих исследователей [79, 81, 197], поддержание терапевтического уровня антибиотиков только в сыворотке крови не имеет решающего значения. Эффективность терапии определяется уровнем концентрации препарата непосредственно в инфекционном очаге бронхолегочной ткани и степенью восстановления проходимости приводящих отделов бронхиального дерева.

В связи с выше изложенным важным направлением антибиотикотерапии хронических гнойно-воспалительных заболеваний легких явилось местное воздействие на микрофлору бронхов посредством лечебной бронхоскопической санации [101, 131]. При распространенных гнойно-воспалительных изменениях со стороны бронхиального дерева бронхоскопическая санация не достигает желаемого эффекта, так как не всегда удается достигнуть стабильно и длительно существующих терапевтических концентраций антибактериальных препаратов в очагах хронического легочного воспаления, преимущественно локализующихся в периферических отделах бронхов.

Как усовершенствование эндоскопов, так и эндобронхиальное использование перспективных физических факторов воздействия -низкочастотного ультразвука (НчУз) и лазерного излучения - во многом определяют прогресс развития лечебно-диагностической бронхоскопии.

Одним из новых направлений является использование бронхоскопических санаций с эндобронхиальным воздействием НчУз и ультрафиолетового лазерного облучения. Эти методы лечения инфекции нижних дыхательных путей с 80-х годов применяется в педиатрической, хирургической и реже в терапевтической практике [21, 72, 73, 81-83, 114, 124, 134, 147]. Благодаря сложному комплексу физико-химических и биологических процессов, возникающих в жидкой среде под воздействием ультразвуковых колебаний -кавитации, акустическому давлению, акустическому течению, кпастерообразованию - усиливается внедрение растворенных лекарственных препаратов внутрь тканей, достигается бактерицидный и санационный эффект вследствие механического разрушения бактерий, снижения их устойчивости к антибиотикам, разжижения вязких биологических жидкостей [99, 129]. Применение низкоинтенсивного ультрафиолетового лазерного облучения как немедикаментозного средства лечения представляется перспективным в силу антимикробного и противовоспалительного эффекта последнего. Вместе с тем, указанные способы эндобронхиальной акустической и квантовой санации осуществлялись только под общим обезболиванием и не упоминались в связи с возможностью их комбинированного использования при развитии у указанной категории больных толерантности к проводимой антибиотикотерапии.

Использование акустического поля низкой интенсивности в лечении обструктивных гнойных эндобронхитов остается недостаточно изученным. В немногих работах этого плана [73, 116] нет обоснования тактики и режимов комбинированной опто-акустической санации, нет исследований по экстракорпоральной активации растворов антибиотиков для повышенного проникновения последних в бронхолегочную ткань при нарушении проходимости бронхов, во многом не изучено влияние эндобронхиального лечения ультразвуком на клинические проявления заболеваний легких. Кроме того, при общепринятых способах акустической бронхоскопической санации неизбежно происходит потеря некоторого количества антибиотиков, в результате чего концентрация антибиотиков в сыворотке крови и бронхиальном секрете не контролируются. Все это подчеркивает актуальность дальнейшего совершенствования методов эндобронхиальной санации, в том числе с применением низкочастотного ультразвука и ультрафиолетового лазерного облучения.

Следует признать, что ни один из известных в настоящее время видов антибактериальной терапии не обеспечивает 100% эрадикации из нижних дыхательных путей основной бронхопатогенной флоры при выраженных структурно-морфологических изменениях бронхолегочной ткани, а массивная общая антибиотикотерапия может вызвать дисбактериоз, варьирующий от умеренных диспепсических явлений до развития псевдомембранозного колита [162].

Толерантность к проводимой натибиотикотерапии приобретает особую актуальность в торакальной хирургии, когда наличие острого или хронического воспалительного процесса в трахее и бронхах отрицательно влияет на регенераторные процессы в послеоперационном периоде и является благоприятным фоном для возникновения гнойно-воспалительных осложнений. Их доля в структуре всех осложнений после операций на легких достигает 60% [52-54, 93, 174].

Неудовлетворенность результатами антибактериальной медикаментозной терапии заставляет искать другие пути эрадикации, в том числе физические локальные способы воздействия на местный воспалительный процесс и микрофлору бронхиального дерева.

В последние годы в бронхологической практике широкое применение находит метод эндобронхиальной лазерной терапии для лечения больных хроническим бронхитом [61, 92, 192, 199, 201]. При этом получены морфологические подтверждения противовоспалительного эффекта и стимуляции процессов регенерации в бронхиальной стенке под действием низкоинтенсивного лазерного излучения [120, 121, 154, 198]. Низкоинтенсивное лазерное излучение применяется также в комплексном лечении больных туберкулезом легких, в том числе и в предоперационном периоде [9, 62, 91].

Вместе с тем, для целенаправленного разрушающего воздействия на злокачественные опухоли различной локализации многими исследователями предлагается лазерная терапия с использованием фотосенсибилизатора (фотодинамическая терапия, ФДТ) [15, 35, 165, 170, 173, 208], а в последние несколько лет появляется все больше работ по ФДТ, доказывающих возможности фотоинактивации бактерий и вирусов, в основном, в условиях эксперимента [64, 107, 169, 235, 260, 262, 288, 297, 307].

В связи с этим применение эндобронхиальной ультразвуковой ФДТ у больных с хирургическими заболеваниями легких позволит, вероятно, достигнуть как противовоспалительного, так и антибактериального эффекта и, как следствие, существенно ограничить условия для возникновения гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений. Учитывая вышеизложенное, представляется целесообразным определить возможности эндобронхиальной ультразвуковой ФДТ в комплексной предоперационной подготовке больных, страдающих хирургическими заболеваниями легких.

Современная световолоконная эндоскопическая техника, усовершенствованная лазерная аппаратура, опухоле- и бактериотропные фотосенсибилизаторы второго поколения потенциально расширяют сферу применения низкоинтенсивного лазерного излучения не только в лечебной бронхоскопии при фотодинамическом лечении, но и в диагностике очаговых и распространенных поражений бронхолегочной системы. [168, 194, 304-343]. Появление и развитие метода эндобронхиальной лазерно-флюоресцентной спектроскопии открывает новые перспективы в дифференциальной диагностике бронхолегочных заболеваний [10, 41,45, 47].

Несмотря на широкое применение современных методов диагностики злокачественных новообразований легких, у 20-25% больных с очаговыми поражениями легких не удается установить правильный диагноз заболевания [27, 137, 174, 175, 178]. При этом значительные трудности возникают при диагностике начальных стадий рака, перибронхиальной формы центрального рака легкого, дифференциальной диагностике периферического рака с доброкачественными опухолями, туберкуломами и хроническими воспалительными заболеваниями легких [1, 12-14, 16-19, 25, 28-34, 38-40, 68, 84, 85, 135, 136, 138-141, 143, 158, 176-178, 203]. У 10-40% больных с хирургическими заболеваниями легких окончательный диагноз заболевания удается установить лишь при диагностической торакотомии [17, 19, 26, 27, 96, 110, 111, 117, 177, 178].

Наряду с усовершенствованием существующих методов диагностики заболеваний легких и бронхов, разрабатываются новые, к числу которых относится метод флюоресцентной лазерной спектроскопии. Флюоресцентная диагностика патологических процессов в легких развивается в двух направлениях. Первый способ - анализ интенсивности аутофлюоресценции биотканей [23, 74, 90, 95, 106, 205, 206]. Основной недостаток данного способа - небольшая глубина проникновения лазерного излучения УФ диапазона (0,1-0,2 мм), что позволяет анализировать флюоресценцию, полученную только с поверхности исследуемого объекта, что применимо лишь в случае экзофитных поверхностных раковых опухолей, содержащих значительное количество эндогенных порфиринов. При данном способе невозможно четко разделить на спектре флюоресценции эндогенные порфирины и продукты перекисного окисления липидов, что вносит соответствующую погрешность в расчет диагностической контрастности исследуемых тканей. Второй способ - анализ интенсивности флуоресценции поглощаемых тканями экзогенных люминофоров - флюрената [244, 254], хлортетрациклина (254), производных гематопорфирина [148-152, 155, 159, 160, 216]. Широкое применение данного метода в клинической практике затруднено по ряду причин, в том числе связанных с недостаточной селективностью накопления в опухолях и неоднородностью химического состава фотосенсибилизаторов первого поколения.

Таким образом, возникла необходимость разработки нового методического подхода в флюоресцентной диагностике злокачественных новообразований легких в красном, «глубоком» длинноволновом диапазоне спектра, позволяющим исследовать всю толщу стенки бронха.

Не определено место флюоресцентной спектроскопии в красном диапазоне в общем алгоритме обследования больных с хирургическими заболеваниями легких, не разработаны практические подходы к данному исследованию, не изучена спектроскопическая картина при различных неопухолевых поражениях легких, не оценены количественные параметры.

Все выше изложенное обусловило актуальность и необходимость данного исследования.

Цель исследования - улучшить результаты диагностики, лечения и предоперационной подготовки больных с бронхолегочными заболеваниями путем разработки и внедрения методов эндобронхиального использования физических факторов воздействия.

Задачи исследования:

1. Разработать и обосновать метод дифференциальной диагностики хирургических заболеваний легких с помощью аутофлюоресцентной лазерной бронхоскопии в красном диапазоне спектра.

2. Разработать комплексный метод поднаркозной опто-акустической бронхоскопической санации и показать возможность его использования при нарушениях бронхиальной проходимости и инфекции нижних дыхательных путей у больных с обструктивными гнойно-воспалительными бронхолегочными заболеваниями, толерантными к медикаментозной терапии.

3. Разработать комплексный метод фибробронхоскопической санации под местной анестезией с ультрафиолетовым лазерным облучением бронхов и эндобронхиальным введением растворов антибиотиков, активированных низкочастотным ультразвуком in vitro, и доказать целесообразность его применения у больных с гнойным эндобронхитом, при низкой эффективности от проводимой ранее антибактериальной терапии.

4. Разработать алгоритм бронхологического пособия с использованием физических факторов воздействия в лечении обструктивного гнойного эндобронхита у больных с бронхолегочными заболеваниями.

5. Разработать и внедрить в практику предоперационной подготовки больных, готовящихся к операции на легких, метод эндоскопической ультразвуковой фотодинамической терапии бронхолегочной инфекции и изучить ее воздействие на бронхиальную ткань и бронхопатогенную микрофлору.

6. Исследовать влияние эндоскопической ультразвуковой фотодинамической терапии на течение послеоперационного периода и возникновение послеоперационных осложнений гнойно-воспалительного характера после резекций легких.

7. Сопоставить эффективность эндобронхиального использования физических факторов воздействия в диагностике, лечении и предоперационной подготовке больных бронхолегочными заболеваниями с традиционным лечебно-диагностическим бронхологическим пособием.

Научная новизна исследования:

У 364 больных с бронхолегочными заболеваниями, включая онкологические, изучена и определена лечебно-диагностическая ценность бронхологического пособия с использованием физических факторов воздействия.

Впервые с помощью лазерного спектроанализатора при бронхоскопии в красном диапазоне спектра получены спектры аутофлюоресценции и систематизированы характерные спектроскопические признаки у больных с доброкачественными, злокачественными опухолями и хроническими воспалительными заболеваниями легких. Разработан новый метод аутофлюоресцентной лазерной бронхоскопии в диагностике очаговых поражений легких. Метод защищен патентом на изобретение («Способ диагностики злокачественных новообразований желудка и легких». Патент №2012243 от 15.05.1994).

Разработан новый комплексный метод лечебного воздействия - поднаркозная опто-акустическая бронхоскопическая санация, способствующий улучшению нарушенной бронхиальной проходимости и купирующий инфекцию нижних дыхательных путей у больных с хроническим обструктивным гнойным эндобронхитом, толерантного к проводимой медикаментозной терапии, основу которого составляет комплексное эндобронхиальное применение низкочастотного ультразвука, ультрафиолетового лазерного облучения и эндобронхиальное введение растворов антибиотиков, активированных низкочастотным ультразвуком in vitro. Доказана высокая эффективность поднаркозной опто-акустической бронхоскопической санации в ликвидации бронхиальной обструкции и бронхопатогенной инфекции у больных хроническими обструктивными гнойно-воспалительными бронхолегочными заболеваниями при толерантности к проводимой медикаментозной терапии по сравнению с традиционными лечебными бронхоскопиями.

Разработан и применен на практике новый комплексный метод фибробронхоскопической санации под местной анестезией с ультрафиолетовым лазерным облучением бронхов и эндобронхиальным введением растворов антибиотиков, активированных низкочастотным ультразвуком in vitro, для купирования бронхолегочной инфекции у больных гнойно-воспалительными заболеваниями бронхов с низкой эффективностью от проводимой антибиотикотерапии.

Впервые в клинической практике у больных, готовящихся к операции по поводу различных хирургических заболеваний легких изучены возможности антибактериального действия эндобронхиальной ультразвуковой фотодинамической терапии в отношении основных бронхопатогенных микроорганизмов, влияние ее на динамику эндоскопической и морфологической картины бронхиального дерева, на предоперационные показатели функции внешнего дыхания и газового состава крови, а также влияние предоперационной эндоскопической ультразвуковой фотодинамической терапии на течение послеоперационного периода. Получен патент на изобретение («Способ предоперационной фотодинамической терапии». - Патент №2160615 от 20.12.2000).

Доказано, что результаты фотодинамической терапии могут быть улучшены при повышении накопления фотосенсибилизатора в клетке-мишени и путем уменьшения болевых ощущений при проведении первого сеанса фотодинамической терапии. Это достигается применением излучения меньшей мощности, которое не вызывает у больного неприятных ощущений и дает возможность при последующем сеансе применять лазерное излучение необходимой мощности. Получен патент на изобретение («Способ обезболивания при фотодинамической терапии злокачественных опухолей». -Патент №21446160 от 23.04.96).

Практическая значимость работы:

В работе показано, что применение физических факторов воздействия в бронхологическом пособии расширяет возможности лечебно-диагностической бронхоскопии.

С целью расширения диагностических возможностей фибробронхоскопии, предложен и внедрен метод аутофлюоресцентной лазерной бронхоскопии в красном диапазоне спектра для дифференциальной диагностики центрального рака легкого с доброкачественными опухолями и хроническими воспалительными заболеваниями.

Определена возможность использования поднаркозной опто-акустической бронхоскопической санации с целью воздействия на бронхиальную обструкцию и инфекцию при лечении хронических обструктивных гнойно-воспалительных бронхолегочных заболеваниий у больных толерантных к проводимой медикаментозной терапии.

Применение фибробронхоскопической санации под местной анестезией с ультрафиолетовым лазерным облучением бронхов и эндобронхиальным введением растворов антибиотиков, активированных низкочастотным ультразвуком in vitro, в комплексном лечении хронических гнойно-воспалительных заболеваний легких при толерантности к проводимой антибиотикотерапии позволяет купировать бронхопатогенную микрофлору в более короткие сроки и при меньшей частоте осложнений, чем при использовании традиционных лечебных бронхоскопий, сократив при этом количество процедур на курс.

Выработан алгоритм бронхологического пособия эндобронхиального использования физических факторов воздействия при лечении обструктивного гнойного эндобронхита.

Для клинического применения предложен новый метод предоперационной эндобронхиальной ультразвуковой фотодинамической терапии в подготовке больных к операции на легких, позволяющий сократить количество гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений.

Результаты проведенных исследований могут быть рекомендованы хирургам-пульмонологам, онкологам и врачам-эндоскопистам.

Работа выполнена в НИИ Грудной хирургии и Факультетской хирургической клинике им. H.H. Бурденко при ММА им. И.М. Сеченова.

Выводы

1. Диагностическая аутофлюоресцентная лазерная бронхоскопия с применением гелий-неонового лазера обладает 100,0% чувствительностью и 97,6% специфичностью, что позволяет проводить в трудных диагностических случаях диагностику и дифференциальную диагностику перибронхиальных форм центрального рака легкого, диагностику рака легкого при подслизистом росте опухоли, дифференциальную диагностику центрального рака с туберкулезом трахеи и бронхов, аденомой бронха.

2. Разработанный комплексный метод поднаркозной опто-акустической бронхоскопической санации у больных с хроническими обструктивными гнойно-воспалительными бронхолегочными заболеваниями, резистентными к проводимой медикаментозной терапии и традиционной лечебной бронхоскопии, высоко эффективен в восстановлении бронхиальной проходимости, прост в технике исполнения, сокращает частоту и объем бронхологического пособия, позволяет в 17,24% случаев получить отличный и в 62,1% случаев хороший результат лечения.

3. Применение комплексного метода поднаркозной опто-акустической бронхоскопической санации у больных с обструктивными гнойно-воспалительными бронхолегочными заболеваниями, толерантными к проводимой ранее антибактериальной терапии, обеспечивает эрадикацию бронхопатогенной микробной флоры из нижних дыхательеых путей.

4. Разработанный комплексный метод фибробронхосокпической санации под местной анестезией с ультрафиолетовым лазерным облучением бронхов и эндобронхиальным введением растворов антибиотиков, активированных низкочастотным ультразвуком in vitro, целесообразно использовать у больных гнойным эндобронхитом с низкой эффективностью от проводимой ранее антибиотикотерапии.

5. У больных с хроническим обструктивным гнойным эндобронхитом, толерантного к проводимой медикаментозной терапии и низкой эффективностью от традиционных лечебных бронхоскопий, показан следующий алгоритм бронхологического пособия с использованием УФО и низкочастотного ультразвука: первым этапом лечения является поднаркозная комбинированная опто-акустическая бронхоскопическая санация. Вторым этапом лечения является выполнение фибробронхоскопической санации под местной анестезией с ультрафиолетовым лазерным облучением бронхов и эндобронхиальным введением растворов антибиотиков, активированных низкочастотным ультразвуком in vitro. При отсутствии бронхообструктивного синдрома бронхологическое пособие начинается непосредственно с фибробронхоскопической санации под местной анестезией с ультрафиолетовым лазерным облучением бронхов и эндобронхиальным введением растворов антибиотиков, актвированных низкочастотным ультразвуком in vitro.

6. Эндобронхиальная ультразвуковая фотодинамическая терапия оказывает противовоспалительный и антибактериальный эффект, стимулирует регенераторные процессы в стенке облученного бронха, что доказывают цитологические, гистологические и иммунногистохимические исследования биоптатов бронхов, а также микробиологический анализ содержимого бронхиального дерева.

7. Эндобронхиальная ультразвуковая фотодинамическая терапия у больных с хирургическими заболеваниями легких в предоперационном периоде является высокоэффективным методом лечения инфекции нижних дыхательных путей, существенно в 3,0 раза снижая частоту послеоперационных осложнений гнойно-воспалительного характера и статистически достоверно уменьшая частоту выполнения санационных бронхоскопий, что облегчает течение послеопреационного периода.

Практические рекомендации

1. Диагностическая аутофлюоресцентная лазерная бронхоскопия рекомендуется к внедрению в широкую клиническую и амбулаторную практику в качестве высокоинформативного, простого и безопасного метода экспресс-диагностики и дифференциальной диагностики рака с другими хирургическими заболеваниями легких различной природы.

2. У больных с гнойно-воспалительными заболеваниями бронхов, сопровождающихся синдромом обструкции нижних дыхательных путей, резистентного к проводимой медикаментозной терапии и традиционной лечебной бронхоскопии, показан разработанный и примененный на практике новый комплексный метод поднаркозной опто-акустической бронхоскопической санации.

3. Больным гнойно-воспалительными заболеваниями бронхов с толерантностью к проводимой антибиотикотерапии показан разработанный и примененный на практике новый комплексный метод фибробронхоскопической санации под местной анестезией с ультрафиолетовым лазерным облучением бронхов и эндобронхиальным введением растворов антибиотиков, активированных низкочастотным ультразвуком in vitro.

4. Первоначально в лечении обструктивного гнойного эндобронхита целесообразно использование поднаркозной опто-акустической бронхоскопической санации. После купирования синдрома обструкции нижних дыхательных путей рекомендуется выполнение фибробронхоскопической санации под местной анестезией с использованием УФО и эндобронхиального введения раствора антибиотиков, активированных низкочастотным ультразвуком in vitro.

5. Разработанный и примененный на практике новый метод купирования инфекции нижних дыхательных путей -эндобронхиальная ультразвуковая фотодинамическая терапия с предварительной активацией низкочастотным ультразвуком раствора фотосенсибилизатора - может быть рекомендован в комплексной предоперационной подготовке больных с хирургическими заболеваниями легких.

6. При использовании предложенного способа введения фотосенсибилизатора (аэрозольное распыление с помощью ультразвукового ингалятора «Муссон - 1М») и подведении лазерного излучения к инфицированной слизистой оболочке бронхиального дерева рекомендуется оптимальная местная доза фотосенсибилизатора - 6-8 мг, плотность мощности лазерного излучения - 0,085 мВт/см2 в течение 5 минут с каждой стороны бронхиального дерева. Курс ЭУФДС состоит из 2 сеансов со сроками оперативного пособия - 4-7 день после заключительной эндобронхиальной ультразвуковой фотодинамической терапии.