Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Метахронный рак молочной железы (диагностика, лечение, прогноз)

На правах рукописи

ЛЕПКОВА НАТАЛЬЯ ВАСИЛЬЕВНА

МЕТАХРОННЫЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ,ПРОГНОЗ)

14 00 14-онкология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-"ччад

Москва-2007 г

003163495

Работа выполнена в ГУ Российском Онкологическом Научном Центре

им НН БлохинаРАМН ( директор академии РАН и РАМН, проф М И Давыдов)

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор К П Лактионов

доктор медицинских наук, профессор В Н Богатырев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.В Высоцкая

доктор медицинских наук Р А. Керимов

Ведущее научное учреждение

Российская Медицинская Академия последипломного образования Росздрава

Защита диссертации состоится « у^Р^уа^и 200^года На заседании диссертационного совета (Д 001 17 01) ГУ Российского Онкологического Научного Центра им Н Н Блохина РАМН По адресу 115478, Москва, Каширское шоссе, д 24

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Российского онкологического научного центра им Н Н.Блохина РАМН Уъ&хигЗ&Л-2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Ю В Шишкин

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Рак молочной железы в настоящее время является распространенным злокачественным новообразованием у женщин, занимающим первое место в структуре онкологической заболеваемости и являющимся одной из наиболее частых причин смерти женщин по сравнению с другими формами злокачественных новообразований (Давыдов М И , Аксель С М , 2006) Статистические данные последних лет свидетельствуют об интенсивном росте заболеваемости и смертности от рака молочной железы (Давыдов М И , Аксель С М., 2006) Многолетнее наблюдение за больными со злокачественными опухолями молочных желез выявило у значительной части из них первично-множественные неоплазии (Галстян А М ,2004) Первично-множественный рак молочной железы может быть представлен мультицентрической формой роста, а также двухсторонним поражением молочных желез Последнее подразделяется на две различные по генезу формы рака первичный (синхронный и метахронный) и метастатический рак контрлатеральной молочной железы (Керимов Р А.,2004) При этом, одной из наименее изученных представляется проблема диагностики и лечения метахронного рака молочной железы Метахронный рак молочных желез составляет 69,6% всех первично-множественных опухолей, занимая среди них первое место по частоте возникновения Частота его возникновения по отношению к общему числу заболеваний раком молочной железы по данным разных авторов колеблется от 2 до 15% При этом до настоящего времени не выявлено достоверных клинико-морфологических и биологических факторов, которые позволили бы прогнозировать возможность возникновения метахронного рака молочной железы

Вероятность возникновения метахронного рака молочной железы выше у женщин с «отягощенным» семейным анамнезом, те у 26,3% больных родственники страдали раком молочной железы Известно, что при мутации гена ВЯСА-1 в 60-80% случаев обнаруживался рак молочной железы Риск

развития рака в контрлатеральной молочной железе составляет 64% (Любченко Л.Н, 2002).

Интервал между выявлением первичной опухоли и метахронной в среднем составляет 5 лет (Важенин А В , 2000, Керимов Р А ,2005) Данный срок позволяет выявлять метахронный рак на более ранней стадии Это объясняется тем, что больные, уже получавшие специальное лечение по поводу рака молочной железы, находятся под тщательным диспансерным наблюдением (Керимов Р А , 2001), а по данным Чиссова В И, 2000г, второй рак выявляется на более поздней стадии тк за 5 лет больные перестают внимательно относиться к своему здоровью В данной ситуации сразу встает вопрос о частоте и длительности диспансерного наблюдения за больными раком молочной железы, имеющими определенные факторы риска развития метахронного рака

Вероятность развития рака в другой молочной железе у пременопаузальных женщин с «отягощенным» семейным анамнезом, составляет 35-38% (Бит-Сава ЕМ, 2004) Также существенную роль в развитии метахронного рака молочной железы играют стадия опухолевого процесса, наличие метастазов в лимфатических узлах и возраст менархе до 13 лет. До настоящего времени не было достоверных биологических методов обследования, для прогнозирования возможного возникновения метахронного рака при выявлении первичной опухоли Не освещен вопрос влияния Her-2/neu на риск возникновения, течение и прогноз метахронного рака Хотя было проведено большое число исследований, оценивающих влияние нарушений Her-2/neu на исход рака молочной железы. Гиперэкспрессия протоонкогена Her-2/neu на клеточной поверхности приводит в конечном итоге к пролиферации клеток опухоли Выявляется гиперэкспрессия данного белка в 30% случаев у больных раком молочной железы и ассоциируется с агрессивным течением заболевания (Owens М А et al ,2004)

Встает вопрос достаточна ли стандартная диагностика, применяемая при метахронном раке молочной железы Лечение метахронного рака является сложной проблемой и вызывает много дискуссий Одни считают, что лечение надо проводить, как и при солидной опухоли в зависимости от стадии процесса (Бехтерева Е И ,2000) Другие, что лечение должно отличаться большим радикализмом

Выживаемость также является спорным вопросом Данные Robinson Е etal, 1993 и Керимова РА,2005, показали, что локализованная опухоль в контрлатеральной молочной железе не оказывает неблагоприятного влияния на прогноз Напротив, исследования Bellantone R., 2001, говорят что, выживаемость этих больных намного ниже Больные метахронным раком молочной железы подвержены гораздо большему риску последующего развития местных рецидивов и отдаленных метастазов

В последнее время в клинической онкологии широко используется прогностическое значение параметров лазерной ДНК-проточной цитофлуорометрии Безусловными преимуществами этого метода являются прекрасная воспроизводимость и объективная оценка сразу нескольких индивидуальных морфологических характеристик опухоли, отражающих степень ее злокачественности, плоидность (индекса ДНК (ИДНК)), процентное содержание анеуплоидных клеток в опухоли, число клеток в G0/1-, S- и С2+М-фазах клеточного цикла и индекс пролиферации клеток опухоли До настоящего времени активно исследуется прогностическая значимость параметров лазерной ДНК-проточной цитофлуорометрии при злокачественных опухолях женской репродуктивной системы

Все вышеизложенное позволяет считать, что комплексное исследование молекулярно-биологических маркеров и сопоставление их с клинико-морфологическими данными поможет определить их прогностическую значимость для своевременного выявления метахронного рака молочной железы

Цель исследования

Оценить влияние некоторых клинико-морфологических (возраст, менструальный статус, степень распространенности процесса по системе ТНМ, наличие и степень поражения регионарных лимфатических узлов, морфологическая форма опухоли) и биологических факторов (количественное содержание РЭ и РП, плоидность и пролиферативная активность клеток опухоли, уровень экспрессии Нег-2/пеи) прогноза, а также методов лечения больных первичным раком молочной железы на степень риска развития метахронного рака с целью повышения эффективности мониторинга, диагностики и лечения этой категории больных

Задачи исследования

1 Определить наиболее значимые клинико-морфологические факторы первичного рака молочной железы (возраст, менструальный статус, степень распространенности процесса по системе ТЫМ, наличие и степень поражения регионарных лимфатических узлов, морфологическую форму опухоли), влияющие на вероятность развития метахронного рака

2 Оценить значение морфологических факторов (количественное содержание РЭ и РП, плоидность и пролиферативную активность клеток опухоли, уровень экспрессии Нег-2/пеи) первичной опухоли для прогноза развития метахронного рака молочной железы и сопоставить их с клиническими данными

3 Проанализировать отдаленные результаты лечения метахронного рака молочной железы

4 Разработать критерии оценки степени риска развития метахронного рака молочной железы, а также уточнить клинико-диагностические методы, их последовательность и частоту в процессе мониторинга этой группы больных

Научно-практическая значимость

Впервые, при одном исследовании определены наиболее значимые клинико-морфологические и биологические факторы, что позволит с большей достоверностью прогнозировать вероятность возникновения метахронного рака молочной железы Изучено влияние различных методов лечения (хирургического, комбинированного и комплексного), с учетом агрессивности первичного рака молочной железы на возможность возникновения метахронного рака С целью повышения эффективности диагностики и лечения изучены отдаленные результаты лечения больных метахронным раком молочной железы

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 144 страницах машинописного текста и состоят из списка сокращений, оглавления, введения, обзора литературы, клинической характеристики материала и методов исследования, трех глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы, состоящего из 21 источника отечественной и 117 источников зарубежной литературы. Текст иллюстрирован 4 графиками, 37 таблицами и 36 диаграммами

Апробация работы

Апробация состоялась 3 октября 2006 года на совместной научной конференции с участием хирургического отделения опухолей женской репродуктивной системы, отделения опухолей молочных желез, отделения диагностики опухолей, отделения сосудистой хирургии, лаборатории клинической цитологии НИИ КО ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В настоящее исследование были включены 210 больных метахронным раком молочной железы, которые получали лечение по поводу данного заболевания в ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН с 1984 по 2005 год. Самой младшей пациентке при выявлении первой опухоли было 26 лет, самой старшей 72 года. 79 больных (37.6%) было в возрасте от 40 до 49 лет. 58 больных (27.6%) в возрасте от 50 до 59 лет. Так же большую группу 45 человек (21.4%) составили пациентки в возрасте от 30 до 39 лет. Это согласуется с данными литературы, о том, что первая опухоль при метахрониом раке выявляется в среднем в более молодом возрасте, чем при одностороннем раке молочной железы.

Диаграмма № 1

Группы больных метахронным раком молочной железы в зависимости от возраста

| И До 30 лет ® 30-39 лет И 40-49 лет В 50-59 лет Н 60-69 лет В После 70 лет |

Интервал между возникновением метахронных опухолей составил от 1 до 19 лет. У 61 (29.1%) из 210 больных метахронный рак выявлен не позже,

чем через 3 года после окончания лечения первой опухоли В интервале от 3 до 5 лет вторая опухоль обнаружена у 69 больных, что составило 32 8% У 80 пациенток (38.1%) срок выявления метахронного рака после лечения первой опухоли превысил 5 лет

У 135 женщин - 63 8% случаев первый рак молочной железы развился на фоне сохраненной менструальной функции

При выявлении первого рака молочной железы I стадия заболевания диагностирована в 23% случаев, На стадия в 31%, IIb в 15% Оставшийся 31 % приходится на III и IV стадии.

Таблица № 1

Распределение больных метахронным раком молочной железы в зависимости от стадии

Стадия Первичный рак Метахронный рак

Количество больных % Количество больных %

I 48 22,9 67 31,9

На 66 31,4 59 28,1

IIb 32 15,3 35 16,6

Illa 21 10,0 16 7,6

Illb 37 17,6 24 11,5

IV 6 2,8 9 4,3

Всего 210 100 210 100

При обнаружении метахронного рака отмечается увеличение количества больных с I стадией заболевания с 23 до 31%, что связано с тщательным диспансерным наблюдением за больными, уже получавшими специфическое противоопухолевое лечение У 56 больных с различной степенью распространенности процесса стадия заболевания при выявлении первого и метахронного рака была одинаковой.

У пациентов изученной группы встречались практически все морфологические формы рака молочной железы Достоверных различий выявить не удалось (р>0,05)

Лечение больных метахронным раком молочной железы проводилось в соответствии со стандартами, принятыми на момент постановки диагноза

Для определения влияния морфологических и биологических факторов первичной опухоли молочной железы, на прогноз возникновения метахронного рака у 37 женщин методом лазерной ДНК-проточной цитофлуорометрии были исследованы клетки первой и метахронной опухоли Определялись такие параметры, как плоидность опухоли (индекс ДНК), содержание клеток в GO/1, S- и G2+M фазах клеточного цикла, а также индекс пролиферации.

У 48 больных первично-множественным метахронным раком молочной железы была определена экспрессия Her-2/neu Критерии оценок

Экспрессию Her-2/neu оценивали, используя систему оценок, предложенную Food and Drug Administration (FDA, США) За положительную реакцию принимали окрашивание средней (2+) и сильной (3+) интенсивности целой клеточной мембраны в более чем в 10% опухолевых клеток. Окрашивание низкой интенсивности (1+) на части клеточной мембраны, а также цитоплазматическое окрашивание не считали положительной реакцией

Лазерная ДНК-проточная цитофлуорометрия

Для проведения исследований содержания ДНК в клетках с помощью проточной цитофлуорометрии из материала парафиновых блоков на микротоме нарезались толстые 50 микронные срезы по специальной технологии для получения клеточной суспензии по методике Camplejonh R S и соавт, (1985) и Hedloy DW, (1989) в нашей модификации Клеточный состав суспензии, ее гомогенность контролировали под микроскопом по методике Cytospin (Shandon Со, Великобритания) Концентрацию клеток в

суспензии доводили до 12x10 в 1 мл Затем к 0,2 мл суспензии добавляли 0,4 мл холодного (4°С) раствора пропидиума йодида («Sigma», США), полученную смесь несколько раз встряхивали и анализировали на проточном цитофлуорометре EPICS-XL (Coulter Beckman, США) Для характеристики степени анеуплоидии клеток опухоли вычисляли ИДНК, который характеризовал отношение интенсивности флуоресценции пика анеуплоидных клеток (его номер канала) к диплоидному Диплоидными опухолями считали новообразования, у которых G0/1 пик находился в пределах контрольного пика диплоидных стандартов и, соответственно, их ИДНК всегда равен 1,0 В анеуплоидных новообразованиях он был больше или меньше 1,0 В полученной ДНК-гистограмме процент клеточных ядер с различным содержанием ДНК вычисляли по отношению к общему числу исследованных клеток с помощью компьютерной программы MultiCycle (Phoenix Flow System, США) Программа автоматически рассчитывала плоидность опухоли и число клеток в G0/1-, S- и G2+M- фазах клеточного цикла, количество анеуплоидных клеток опухоли в процентах Индекс пролиферации (ИП) определяли как сумму количества клеток в S- и G2+M-фазах

Статистическая обработка

Параметры лазерной ДНК-проточной цитофлуорометрии в большинстве наблюдений подчинялись нормальному распределению, что позволило использовать для статистического анализа параметрический критерий Стьюдента При числе наблюдений менее 30 применялся и непараметрический анализ по Колмогорову-Смирнову (Гублер Е В , 1978) Статистический анализ и графика выполнялись с помощью стандартного пакета Statistica (version 5 0, Statsoft Inc , США)

Вычисление частотных характеристик были выполнены средствами базы Paradox, сравнение достоверности различий проведено с использованием t-критерия Стьюдента

Для оценки отдаленных результатов лечения проведен анализ с использованием метода Kaplan-Meier, а сравнение достоверности различий этого показателя оценивали с помощью log-rank теста с вероятностью не менее 95% (р=0 05) На этом этапе анализа применялась программа «SURVAN», разработанная Техасским Университетом для Национального Ракового Института США

Результаты исследования

При проведении анализа продолжительности жизни в исследованной группе больных замечено, что продолжительность жизни больных метахронным раком молочной железы прямо коррелирует с интервалом между первой и второй опухолью В случае возникновения второй опухоли до 3 лет после окончания лечения первой опухоли, общая 10-летняя выживаемость составила 30,2% При выявлении второй опухоли в сроки от 3 до 5 лет, общая 10-летняя выживаемость составила 53,4% случаев Если вторая опухоль возникла после 5 лет, то общая 10-летняя выживаемость составила 97,4% случаев

Выживаемость больных представлена на рисунке №1 На графике видно, что меньше всех живет группа больных при возникновении второй опухоли через 1 -2 года. А дольше всех - группа, в которой опухоль возникла после 5 лет от момента окончания лечения первой Статистически достоверные различия были отмечены при сравнении всех трех временных интервалов (р<0,05)

Рисунок № 1

Выживаемость больных в зависимости от времени возникновения второй опухоли

время наблюдения (годы)

При сравнении показателей выживаемости в зависимости от возраста и овариально-менструальной функции лучшие результаты отмечены у молодых менструирующих женщин (рисунок №2).

Рисунок № 2.

Выживаемость в зависимости от овариально-менструального статуса

О 6 10 15

Время наблюдения (годы)

Г ♦ Менопауза+Менопауза —•— Менструир+Менструир —Менструир+Менопауза |

Конечно, существенное влияние на прогноз оказывает и стадия заболевания: чем меньше стадия, тем выше выживаемость. Это верно как для первого рака, так и для метахронного (таблица №2).

Таблица № 2

Выживаемость больных метахронным раком молочной железы _в зависимости от стадии заболевания_

Стадия ПРМЖ Стадия МРМЖ Число больных Общая 5-летняя »выживаемость Общая 10-летняя выживаемость

Т1-2М) Т1-2М) 59 94,9+2,8* 83,0+5,2*

Т1-2Ш Т1-2И1-3 32 93,4+4,5 64 8+7,3

Т1-2М) Т3-4Ш-3 9 81,3+4,2 77,8+7,4

Т1-2Ш-3 Т1-2М) 32 78,2+2,1 85,6+4,8

Т1-2М-3 Т1-2К!1-3 21 72,1+4,5* 62,7+7,8*

Т1-2Ы1-3 Т3-4Ш-3 8 87,5+1,7 70,0+8,2

Т3-4М)-3 Т1-2М) 21 80,7+4,6 53,8+7,6

Т3-4Ш-3 Т1-2Ш-3 11 76 6+7 6 40,9+11,6

Т3-4М)-3 Т3-4Ы0-3 17 29 4+5 7* 11,3+7,2*

Достоверность* Р<0,05 Р<0,05

При оценке плоидности у 34 больных из 37- это 91 9% выявлены анеуплоидные опухоли, причем у 14 больных (37 8%) -это анеуплоидные опухоли с потерей хромосомного материала (ИДНК<1 0) Следует отметить и еще одну важную особенность У 35 больных из 37 обе опухоли, первая и метахронная имели одинаковую плоидность То есть, если при первом раке опухоль, была анеуплоидной с потерей хромосомного материала, то и при метахронном раке выявлялась анеуплоидия с потерей хромосомного материала Мы считаем весьма вероятным, что эти факты подтверждают генетическую предрасположенность к развитию метахронного рака

Таблица №3

Плоидность опухолей больных метахронным раком молочных желез

(МРМЖ)

Плоидность ПРМЖ МРМЖ

Диплоидные 3(8 1%) 3(8 1%)

Анеуплоидные с потерей хромосомного материала 13(35 2%) 14(37 8%)

Анеуплоидные с ИДНК в пределах митотического цикла 12(32 4%) 11(29 8%)

Тетраплоидные 1(2 7%) 1(2 7%)

Многоклоновые (анеуплоидные) 8(21.6%) 8(21 6%)

Всего 37(100%) 37(100%)

Анеуплоидные опухоли преобладали у больных до 50 лет, а диплоидные у пациенток старше этого возраста

Частота анеуплоидных опухолей у больных метахронным раком молочной железы была максимальной при раннем раке При больших значениях показателя «Т» частота анеуплоидных опухолей снижается В то же время при одностороннем раке молочной железы такая тенденция отмечается у больных с диплоидной опухолью. В нашем исследовании первичные диплоидные опухоли, обнаружены при местно-распространенной стадии Метахронные опухоли у этих пациенток выявлены в течение 3 лет после окончания лечения первого рака, прогрессирования заболевания за время наблюдения у них не отмечено

Во всех группах плоидности, как при первичном, так и при метахронном раке, чаще всего встречались опухоли 2 степени злокачественности, возможно, это говорит об умеренной агрессивности метахронного рака

Анализ плоидности опухоли в зависимости от интервала возникновения метахронного рака показал, что чаще всего в ближайшие два года после лечения первой опухоли метахронный рак выявляется у больных с анеуплоидными многоклоновыми опухолями, что говорит о высокой злокачественности данного вида опухолей В интервале от 3 до 5 лет метахронный рак был чаще представлен анеуплоидными опухолями с ИДНК в пределах митотического цикла Анеуплоидные же опухоли с потерей хромосомного материала в большинстве случаев выявлялись через 5 и более лет после лечения первого рака.

Больные с одинаковой плоидностью опухоли были условно разделены на 2 группы выжившие в течение срока наблюдения и умершие Большую часть группы выживших больных -39 %- составили пациенты, опухоли которых были анеуплоидными с потерей хромосомного материала

Таблица № 4

Плоидность опухолей при метахронном раке у выживших больных

Плоидность ПРМЖ Плоидность МРМЖ Количество больных %

Диплоидные Диплоидные 2 87

Анеуплоидные с потерей хромосом Анеуплоидные с потерей хромосом 9 39 3

Анеуплоидные в пределах митотического цикла Анеуплоидные в пределах митотического цикла 5 21 7

Анеуплоидные в пределах митотического цикла Анеуплоидные многоклоновые 1 43

Анеуплоидные тетраплоидные Анеуплоидные тетраплоидные 1 43

Анеуплоидные многоклоновые Анеуплоидные многоклоновые 5 21 7

Всего 23 100

В группе умерших больных в 43% случаев обнаружены анеуплоидные опухоли с ИДНК в пределах митотическош цикла, данный тип плоидности характерен и для одностороннего рака Все пациентки с тетраплоидными опухолями живы в течение срока наблюдения

Был проведен сравнительный анализ в группах выживших и умерших больных с одинаковой плоидностью по таким параметрам, как ИП и распределение клеток по фазам клеточного цикла Как следует из ранее полученных данных, неблагоприятное течение заболевания наблюдается при количестве клеток в вОЛ фазе клеточного цикла менее 80%, в Б-фазе более 6%, в С2+М-фазе более 10%, и при индексе пролиферации более 25%

Из полученных нами данных видно, что у умерших больных показатели ИП и процентное количество клеток в 8 и 02+М фазах клеточного цикла были почти в два раза выше, чем эти же показатели у выживших пациентов

У умерших больных количество клеток в в0/1 фазе менее 80%, в отличие от выживших

При анализе отдаленных результатов у больных с анеуплоидными опухолями выявлено, что 5 летняя общая выживаемость в группе анеуплоидных опухолей с потерей хромосомного материала составила 92 3%, а в группе анеуплоидных опухолей в пределах митотического цикла только 58.3% (р<0,05).

Рисунок №3

Общая выживаемость больных метахронным раком молочной железы в

зависимости от индекса ДНК

20

0 -о

5 10 15 20

Время наблюдения (годы)

У 48 больных первично-множественным метахронным раком молочной железы был определен протоонкоген Нег-2/пеи. Почти у 84% этих пациентов показатели Нег-2/пеи были одинаковыми как для первой, так и для второй опухоли При этом у 10 больных 20 8% как при первичном, так и при метахронном раке была отмечена гиперэкспрессия Нег-2/пеи. Так как данный факт является неблагоприятным в прогностическом отношении (О^егвоп 1992), поэтому гиперэкспрессия Нег-2/пеи отмечена лишь у относительно небольшого числа больных

Таблица №5

Результаты экспрессии Нег-2/пеи при первичном и метахронном раке молочной железы

Нег-2/пеи при Нег-2/пеи при Количество %

ПРМЖ МРМЖ больных

+ + 6 12 5

- - 34 70 9

+ - 4 83

- + 4 83

Всего 48 100

Для выявления наиболее значимых факторов прогноза, влияющих на выживаемость пациентов, проведен многофакторный анализ течения первого рака молочной железы у больных, у которых в последствии выявлен метахронный рак Весовые коэффициенты информативности (по Шеннону), были рассчитаны по 8 признакам, которые внесли наиболее значимый вклад в прогноз жизни больных Это в первую очередь время возникновения второй опухоли- весовой коэффициент данного признака наибольший- 9 2 Так же на прогноз жизни влияет размер опухоли, вид лечения, количество пораженных

регионарных лимфатических узлов, возраст, репродуктивный статус, количество стероидных гормонов и Плоидность опухоли.

Диаграмма №. 2

Весовые коэффициенты (по Шеннону) прогностически значимых

признаков

Для того, что бы определить, какие из клинических и биологических факторов особенно важны для прогнозирования возникновения метахронного рака, мы провели сравнительный анализ двух групп больных. Одну составили пациенты, у которых в последствии развился метахронный рак, другую-больные односторонним раком молочной железы. Эта контрольная группа из 300 человек была подобрана с учетом возраста, стадии заболевания и рецепторного статуса опухоли, которые соответствовали таковым у изучаемых больных метахронным раком. При многофакторном анализе, взяв за критерий прогноз возникновения опухоли во второй молочной железе, мы с точностью до 80% определили признаки, влияющие на развитие метахронного рака. В группу риска входят молодые больные в репродуктивном возрасте, страдающие ранним раком молочной железы,

опухоль у которых является анеуплоидной с потерей хромосомного материала.

Эти пациенты требуют наиболее тщательного наблюдения с целью возможно более раннего выявления метахроннош рака молочной железы

Выводы

1 Прогностически значимыми признаками при первично-множественном метахронном раке - являются время возникновения второй опухоли, возраст, репродуктивный статус, размер опухоли, поражение регионарных лимфатических узлов, уровень рецепторов стероидных гормонов, вид лечения и плоидность опухоли.

2. Как при первичном раке молочной железы, так и при метахронном наблюдается преимущественно анеуплоидные опухоли (91,9%), большая часть из них (35,2%) с потерей хромосомного материала

3 Любой из неблагоприятных клинико-морфологических факторов прогноза у больных метахронным раком молочной железы сочетается, по крайней мере, с одним из параметров лазерной ДНК-проточной цитофлуорометрии, свидетельсвующих о повышении пролиферативной активности опухоли повышением содержания клеток в 8-фазе более 6% и в 02+М фазе клеточного цикла более 10% или повышением индекса пролиферации более 25%

4 Первичный и метахронный рак молочной железы имеют в 83,4% случаев одинаковые показатели Нег-2/пеи Гиперэкспрессия протоонкогена Нег-2/пеи наблюдается только в 20.8% случаев у больных метахронным раком молочной железы

5 Общая выживаемость больных метахронным раком, прежде всего, зависит от срока развития опухоли в контрлатеральной молочной железе и возрастает с увеличением этого временного интервала с 30,2% при выявлении второй опухоли в первые 3 года с момента окончания лечения первой до 97,4% при выявлении второй опухоли после 5 лет (р<0,05)

6 Группу риска по возникновению метахронного рака молочной железы составляют молодые больные в репродуктивном возрасте, с 1 и Па стадией заболевания, у которых анеуплоидная опухоль с потерей хромосомного материала Вероятность развития метахронного рака молочной железы у этих больных составляет 73%

Список печатных работ по теме диссертации.

1 Прогнозирование течения метастатического поражения контрлатеральной молочной железы«Цитолопчна I юпшчна дтгностика пухлин грудно) порожш молочно1 залози» Тезисы научно-практической конференции-г Киев,20-21 квггня, 2004 год, С 39. (с соавт Керимов РА, Кочоян ТМ,, Богатырев В Н, Хайленко В А, Комов Д В )

2 Факторы прогноза метахронного рака молочной желдезы «Цитолопчна I клш1чна дшгностика пухлин груднох порожт молочно1 залози» Тезисы научно-практической конференции-г Киев,20-21 квхтня, 2004 год, С 43 (с соавт Богатырев В Н,Лактионов К П)

3 Клинико-морфологические факторы первичного и метахронного рака молочной железы Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ, Минск, 2004, С 347 (с соавт Лактионов К П »Богатырев В Н)

4 Сравнительный анализ клинических и морфологических проявлений первичного и метахронного рака молочной железы. «Белые ночи Санкт-Петербурга» тезисы научно-практической конференции г Санкт-Петербург, 22-24 июня, 2005 год, С 125-126 (с соавт Лактионов К П, Богатырев В Н)

5 Сроки возникновения и выживаемость больных с метахронным раком молочной железы Материалы VI Всероссийского съезда онкологов г Ростов-на-дону 2005 год, т 2, с 360 (с соавт.Лактионов К.П, Богатырев В Н)

6 Клинико-морфологическая характеристика первичного и метахронного рака молочной железы Материалы National de oncologie Congresul II Chisinau, 2005, p 87 (с соавт. Лактионов К П.,Богатырев В Н)

7 Сравнительный анализ клинических и морфологических проявлений первичного и метахронного рака молочной железы Материалы National de oncologie. Congresul II Chismau, 2005, p 87-88 (с соавт Лактионов К П, Богатырев В Н)

8 Факторы прогноза метахронного рака молочной железы Научно-практический медицинский журнал Медицинские вести регионов 2007, №2, с 51 -55 (с соавт Лактионов К П, Богатырев В Н, Коротких И Ю )

9 Диагностика метахронного рака молочной железы Журнал Вестник Российского онкологического научного центра им Н Н Блохина, 2007,№3 том 18, с 45-49 (с соавт Лактионов К.П., Богатырев В Н, Мехеда Л В, Якупова Л М)

10 Генетические аспекты метахронного рака молочной железы Российский Онкологический журнал, 2008 №2, с (с соавт Богатырев В Н, Лактионов К П, Мехеда Л В , Якупова Л М)

Подписано в печать 5? г. Формат60x84/16 Тираж 100 экз Заказ Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОЩ РАМН им НН Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш, 24

Рак молочной железы в настоящее время является распространенным злокачественным новообразованием у женщин, занимающим первое место в структуре онкологической заболеваемости и являющимся одной из наиболее частых причин смерти женщин по сравнению с другими формами злокачественных новообразований (Давыдов М.И., Аксель С.М., 2006).

Статистические данные последних лет свидетельствуют об интенсивном росте заболеваемости и смертности от рака молочной железы (Давыдов М.И., Аксель С.М., 2006). Прогрессивный рост опухолей с данной патологией ведет и к более частому выявлению первично-множественных форм рака.

Варианты проявления первичного рака молочной железы многообразны: в виде солидной опухоли, мультичентрический рост опухоли, двухсторонний опухолевый процесс, т.е. синхронное и метахронное поражение-, контрлатеральной молочной железы.

Частота возникновения метахронного рака по отношению к общему/ числу заболеваний рака молочной железы составляет 2,23% в сообщениях Святухиной О.В., 1977, 3,7%-Салюжицкого И.В., 1980, 5-15%-Enderson et. al.,1986, 2,98%-Чиссова В.И., 2000, 2,8%-Verkooijen Н.М. et. al., 2006. Среди больных первично-множественными злокачественными опухолями молочных желез наиболее часто встречается метахронный рак в 69,6% случаев по данным Enderson et.al., 1986, в 70,7% по данным Важенина А.В., 2000г. Вероятность возникновения метахронного рака молочной железы выше у женщин с «отягощенным» семейным анамнезом, т.е. у 26,3% женщин родственники страдали раком молочной железы. Известно, что при мутации гена BRCA-1 в 60-80% случаев обнаруживался рак молочной железы.

Интервал между выявлением первичной опухоли и метахронной в среднем составляет 5 лет (Важенин А.В., 2000, Керимов Р.А.,2005). Данный срок позволяет выявлять метахронный рак на более ранней стадии. По данным одних авторов, больные, уже получавшие специальное лечение по поводу рака молочной железы, находятся под тщательным диспансерным наблюдением (Керимов Р.А., 2001), по мнению других, второй рак выявляется на более поздней стадии т.к. за 5 лет больные перестают внимательно относиться к своему здоровью (Чиссов В.И., 2000г.). В данной ситуации, сразу встает вопрос о частоте и длительности диспансерного наблюдения за больными раком молочной железы, имеющими определенные факторы риска развития метахронного рака. К таким факторам относятся: возраст, «отягощенный» семейный анамнез, морфологическое строение опухоли.

В 35,8% случаев первая опухоль имела строение инфильтративного долькового рака. Вероятность развития рака в другой молочной железе у пременопаузальных женщин с «отягощенным» семейным анамнезом, составляет 35-38% (Бит-Сава Е.М., 2004). Также существенную роль в развитии метахронного рака молочной железы играют стадия опухолевого процесса, наличие метастазов в лимфатических узлах и возраст менархе (до 13 лет). До настоящего времени не было достоверных биологических методов обследования, для прогнозирования возможного возникновения метахронного рака при выявлении первичной опухоли. В доступной литературе нет данных о влиянии экспрессии Her-2/neu на риск возникновения, течение и прогноз метахронного рака. Встает вопрос: достаточна ли стандартная диагностика, применяемая при метахронном раке молочной железы. Лечение метахронного рака является сложной проблемой и вызывает много дискуссий. Одни-считают, что лечение надо проводить, как и при солидной опухоли в зависимости от стадии процесса (Бехтерева Е.И.,2000). Другие, что лечение^ должно отличаться большим радикализмом.

Выживаемость также является спорным вопросом. Данные Robinson et.al, 1993 и Керимова Р.А.,2005, показали, что локализованная опухоль в контрлатеральной молочной железе не оказывает неблагоприятного влияния на прогноз. Напротив, исследования Bellantone et al, 2001, говорят что, выживаемость этих больных намного ниже. Больные метахронным раком молочной железы подвержены гораздо большему риску последующего развития местных рецидивов и отдаленных метастазов.

В последнее время в клинической онкологии широко используется прогностическое значение параметров лазерной ДНК-проточной цитофлуорометрии. Безусловными преимуществами этого метода являются прекрасная воспроизводимость и объективная оценка сразу нескольких индивидуальных биологических характеристик опухоли, отражающих степень ее злокачественности: плоидности, количество анеуплоидных клеток в опухоли, число клеток в G0/1-, S- и С2+М-фазах клеточного цикла и индекс пролиферации.

Все вышеизложенное позволяет считать, несомненно, актуальной, проблему метахронного рака молочной железы.

Цель исследования

Оценить влияние некоторых клинико-морфологических (возраст, менструальный статус, степень распространенности процесса по системе TNM, наличие и степень поражения регионарных лимфатических узлов, морфологическая форма опухоли) и биологических факторов (количественное содержание РЭ и РП, плоидность и пролиферативная активность клеток опухоли, уровень экспрессии Her-2/neu) прогноза, а также методов лечения больных первичным раком молочной' железы на степень риска развития метахронного рака с целью повышения эффективности мониторинга, диагностики и лечения этой категории больных.

Задачи исследования

1. Определить наиболее значимые клинико-морфологические факторы первичного рака молочной железы (возраст, менструальный статус, степень распространенности процесса по системе TNM, наличие и степень поражения регионарных лимфатических узлов, морфологическую форму опухоли), влияющие на вероятность развития метахронного рака.

2. Оценить значение морфологических факторов (количественное содержание РЭ и РП, плоидность и пролиферативную активность клеток опухоли, уровень экспрессии Her-2/neu) первичной опухоли для прогноза развития метахронного рака молочной железы и сопоставить их с клиническими данными.

3. Проанализировать отдаленные результаты лечения метахронного рака молочной железы.

4. Разработать критерии оценки степени риска развития метахронного рака молочной железы, а также уточнить клинико-диагностические методы, их последовательность и частоту в процессе мониторинга этой группы больных.

Научно-практическая значимость

Впервые, при одном исследовании определены наиболее значимые клинико-морфологические и биологические факторы, что позволит с большей достоверностью прогнозировать вероятность возникновения метахронного рака молочной железы. Изучено влияние различных методов лечения, с учетом агрессивности первичного рака молочной железы на возможность возникновения метахронного рака. С целью повышения эффективности диагностики и лечения изучены отдаленные результаты лечения больных метахронным раком молочной железы.

Выводы

1. Прогностически значимыми признаками при первично-множественном метахронном раке являются: время возникновения второй опухоли, возраст, репродуктивный статус, размер опухоли, поражение регионарных лимфатических узлов, уровень рецепторов стероидных гормонов, вид лечения и плоидность опухоли.

2. Как при первичном раке молочной железы, так и при метахронном наблюдается преимущественно анеуплоидные опухоли (91,9%), большая часть из них (35,2%) с потерей хромосомного материала.

3. Любой из неблагоприятных клинико-морфологических факторов * прогноза у больных метахронным раком молочной железы сочетается, по. крайней мере, с одним из параметров лазерной ДНК-проточной цитофлуорометрии, свидетельсвующих о повышении пролиферативной активности опухоли: повышением содержания клеток в S-фазе более 6% и G2+M фазе клеточного цикла более 10% или повышением индекса пролиферации более 25%.

4. И первичный, и метахронный рак молочной железы имеют в 83,4% случаев одинаковые показатели Her-2/neu. Гиперэкспрессия протоонкогена Her-2/neu наблюдается только в 20.8% случаев у больных метахронным раком молочной железы.

5. Общая выживаемость больных метахронным раком, прежде всего, зависит от срока развития опухоли в контрлатеральной молочной железе и возрастает с увеличением этого временного интервала с 30,2% при выявлении второй опухоли в первые 3 года с, момента окончания, лечения первой , до 97,4% при выявлении второй опухоли после 5 лет (р<0,05).

6. Группу риска по возникновению метахронного рака молочной железы составляют молодые больные в репродуктивном возрасте, с I и Па стадией заболевания, у которых опухоль является анеуплоидной с потерей хромосомного материала. Вероятность развития метахронного рака молочной железы у этих больных составляет 73%.

Заключение

Рак молочной железы у женщин занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости, что определяет неослабевающий интерес исследователей к этой патологии. При этом одной из наименее изученных представляется проблема диагностики и лечения метахронного рака молочной железы. Частота его возникновения по отношению к общему числу заболеваний раком молочной железы по данным разных авторов колеблется от 2 до 15%. Метахронный рак молочных желез составляет 69.6% всех первично-множественных опухолей, занимая среди них 1 место по частоте возникновения. При этом до настоящего времени не выявлено достоверных клинико-морфологических и биологических факторов, которые позволили бы прогнозировать возможность возникновения метахронного рака молочной железы, что делает данную проблему чрезвычайно важной как с научной, так и с практической точки зрения. Усовершенствование методов диагностики, качества морфологических исследований, безусловно, имеют ведущее значение для определения и раннего выявления метахронного рака молочной железы.

При анализе литературы становится ясным, что проблема метахронного рака молочной железы во многих своих аспектах остается спорной и малоизученной, а, следовательно, актуальной.

В основу работы положен ретроспективный анализ результатов лечения 210 "больных метахронным'раком,'молочной железы,* находившихся в ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН с 1984 по 2005 год. Отдаленные результаты анализировались на 15.03.2006 года. И проспективный анализ опухолей 37 больных методом лазерной ДНК-проточной цитофлуорометрии. Безусловными преимуществами лазерной ДНК-проточной цитофлуорометрии являются прекрасная воспроизводимость и объективная оценка сразу нескольких индивидуальных биологических характеристик опухоли, отражающих степень ее злокачественности: плоидности, (ИДНК), содержания анеуплоидных клеток, числа клеток в G0/1-, S- и 02+М-фазах клеточного цикла и индекса пролиферации.

Возраст больных метахронным раком в момент выявления первой опухоли среднем составил 46,8 года. При выявлении метахронной опухоли 52,3 года. При анализе полученных данных видно, что при метахронном раке* молочной железы первая опухоль выявляется в более раннем возрасте (46,8), чем у больных с односторонним раком (57,6). Это подтверждает литературные данные о том, что если первый рак был диагностирован в сравнительно молодом возрасте, то риск развития рака в другой молочной' железе более высок.

Наибольшая частота возникновения второй опухоли в молочной железе падает на первые 5 лет после лечения первого рака. Полученные нами данные согласуются с данными литературы. Из многочисленных источников известно, что в возникновении первично-множественного рака молочной железы важную роль играют генетические факторы. В данном исследовании было выявлено 75 больных (35,7%) с отягощенным семейным анамнезом, т.е. у одного или нескольких близких родственников выявлен рак различной локализации. У 26 пациенток из этой группы в семье встречался рак молочной железы, что составляет 34,6% случаев из общего числа больных с отягощенным семейным анамнезом.

Следует отметить, что в большей части случаев как первичный, так и метахронный рак был диагностирован у больных в более ранних стадиях, чем при одиночном раке молочной железы. Полученные нами данные полностью согласуются с литературными. Это, > по-видимому, < объясняется, онкологической настороженностью молодых женщин и медицинского персонала, а также мониторингом за пациентами, получавшими специальное лечение по поводу первичного рака молочной железы. Распределение больных метахронным раком молочных желез по стадиям процесса в каждой молочной железе показало, что в большинстве случаев ранняя стадия рака одной молочной железы сопровождается ранней же стадией второго рака. Если же при первичном раке был местно-распространенный процесс, то и при метахронном наблюдается та же картина. У 56 больных (26.7%) стадия заболевания при первичном и метахронном раке была одинаковой. При рассмотрении стадии заболевания с интервалом возникновения метахронной опухоли достоверных различий получено не было. Хотя прослеживается тенденция к уменьшению интервала при распространенном процессе.

По гистологическому строению в обеих молочных железах преобладают инфильтративные формы рака и в, основном, инфильтративный протоковый (63,8%). Следует отметить увеличение количества смешанных гистологических форм при метахронном раке (с 1,9% при ПРМЖ до 7,1% при МРМЖ). Данная тенденция, возможно, прослеживается из-за уже проведенного лечения по поводу первичного рака молочной железы.

По методам лечения больные первично-множественным раком распределились следующим образом. Только хирургическое лечение при первой опухоли получили 38 больных (18.1%), комбинированное- 58 больных (27.6 %) и комплексное 112 больных (53.3 %). Двум пациенткам ввиду распространенности процесса проведена консервативная терапия. При метахронном раке чисто оперативное лечение проведено у 22 больных (10.5 %), комбинированное лечение у 84 больным (40 %) и комплексное получили 98 больных (46.6 %). При второй опухоли уже у 6 пациенток не было оперативного лечения, что связано не только с общей распространенностью процесса, но и обширной сопутствующей патологией. Следует отметить , что лечение метахронного рака отличалось большим радикализмом.

Лучевая кастрация или * двухсторонняя .овариоэктомия в плане комплексного лечения была выполнена 30 больным (14.3%) из 134 женщин с сохраненной овариально-менструальной функцией. Гормонотерапию получали при первичном раке 66 больных (31.4%), при метахронном раке -116 больных (55.4%). Такой высокий процент случаев гормонотерапии при метахронном раке объясняется не увеличением числа рецептороположительных опухолей, а использованием гормонотерапии даже, в ряде случаев, при отрицательных значениях рецепторов стероидных гормонов.

Местные рецидивы после первой операции возникли у 7 больных (3.3%), после второй операции у 5 больных (2.4%). Отдаленные метастазы возникли у 88 больных (41.9%), в среднем, через 21.2 месяца. Наиболее частой локализацией метастазов были кости 31 больной (14.8%).3атем по убывающей легкие, печень, отдаленные лимфоузлы, яичники, головной мозг.

Но вопрос отдаленного метастазирования при метахронном раке молочной железы остается не решенным. Так как не ясно метастазы какой опухоли выявлены у пациента первичной или метахронной. А раннее прогрессирование при метахронном раке обусловлено злокачественностью течения второго рака или это поздние проявления первичного рака на фоне лечения второй опухоли.

При проведении анализа выживаемости больных метахронным раком молочной железы, замечено, что чем больше временной интервал между возникновением первой и второй опухоли, тем дольше продолжительность жизни.

Мы разбили время возникновения второй опухоли на три временные группы, а именно:

1 группа — время возникновения второй опухоли менее 3 лет от момента окончания лечения первой опухоли;

2 группа — метахронная опухоль возникает в интервале от 3 до 5 лет;

3 группа - опухоль возникла после 5 лет;

Наименьшая общая выживаемость в группе больных вторая опухоль у которых выявлена в первые 3 года после лечения первичного рака (58,3%). А в группе, когда метахронная опухоль выявлена после 5 лет, от момента окончания лечения первой общая выживаемость составила 100%.

Таким образом, со 100% достоверностью доказано, что общая выживаемость больных метахронным раком молочной железы зависит от времени возникновения второй опухоли.

При проведении анализа основных клинико-морфологических факторов первичного и метахронного рака, рассмотрены приведенные выше временные интервалы возникновения второй опухоли (если данные были достоверно значимы) и их влияние на прогноз. При изучении прогноза жизни и возврата заболевания были выбраны сроки 5,10,15 и 20 лет.

Анализ прогноза в зависимости от возраста больных показал, что достоверно дольше живут больные в возрасте до 50 лет.

Наилучшие показатели выживаемости имеют больные, у которых и первичный и метахронный рак развились при сохранной овариально-менструальной-функции. Эти данные подтверждают и лучшую выживаемость у больных моложе 50 лет. Рассматривая репродуктивный статус больных по группам возникновения второй опухоли, отмечено, что данная тенденция распространяется на все временные группы. Лучшая выживаемость у менструирующих больных объясняется тем, что у подавляющего большинства опухоль рецептороположительна.

Существенное влияние на прогноз выживаемости оказывает стадия заболевания как первичного, так и метахронного рака. В группе с T1-2N1-3— T1-2N0 такой высокий процент выживаемости обусловлен тем, что метахронный рак достоверно чаще возникает более чем через 5 лет.

Также важным ■ прогностическим фактором является количество метастазов в регионарных лимфатических узлах. С увеличением количества •метастатически пораженных узлов " достоверно- - снижается -общая выживаемость больных. Общая 5-летняя выживаемость при поражении 1 лимфоузла 89.5±4.7, а если метастазы в более чем 4 лимфатических узлах, то 5-летняя выживаемость снижается до 68.5±3.4. Данная тенденция характерна как для первичного рака, так и для метахронной опухоли. Эта же I закономерность распространяется и на временные интервалы возникновения второй опухоли, т.е. чем больше поражено регионарных лимфатических узлов, тем быстрее возникает вторая опухоль. Если при I стадии метахронная опухоль возникла до 5 лет у 30 больных, а после 5 у 18, то при Шв стадии до 5 лет у 28 больных выявлена вторая опухоль, а после 5 уже только у 9 человек. При IV стадии процесса метахронный рак развивался только до 5 лет.

Кроме факторов, связанных непосредственно с самим опухолевым процессом, на выживаемость больных оказывает огромное влияние проведенная специальная терапия, а, следовательно, прогноз во многом определяется проведенным лечением. Если тактика лечения при первом раке практически не отличается от таковых при односторонних опухолях молочных желез, то при лечении второй опухоли наблюдается более выраженный радикализм. Например, если при первично операбельном раке использовались хирургический и комбинированный методы лечения, то при аналогичной стадии метахронного рака более широко применялся комплексный подход к лечению, и таких больных в нашем исследовании 59 человек. Были рассмотрены результаты рецепторного статуса опухоли на прогноз с учетом эндокринной терапии. Проведенный анализ показал, что выживаемость в группе рецептороположительных опухолей выше (91.7±2.3 по сравнению с 83.8±2.4 общей 5-летней выживаемости). Полученные данные совпадают с данными литературы.

Общая выживаемость у больных первично-множественным метахронным раком молочной железы лучше, чем при одностороннем раке (85.4 при МРМЖ и 78.9 при РМЖ).

Таким образом, проведенный анализ показал высокую прогностическую значимость следующих признаков: время. возникновения метахроннрй опухоли, возраст больных, овариально-менструальнуя функция, стадия процесса, количество метастазов в регионарных лимфатических узлах, вид лечения, рецепторный статус опухоли в связи с гормонотерапией.

Методом лазерной ДНК-проточной цитофлуорометрии были исследованы опухоли у 37 женщин, как при первичном, так и при метахронном раке молочной железы. Определены такие параметры, как плоидность опухоли, индекс плоидности (ИДНК), содержание опухолевых клеток в G0/1,S и G2+M фазах клеточного цикла и индекс пролиферации (ИП).

По нашим данным, у больных с первично-множественным метахронным раком преобладают анеуплоидные опухоли (91.9%), так же как и при одиночном раке молочной железы (72,2%). Причем самый высокий процент анеуплоидных опухолей составляют опухоли с потерей хромосомного материала (35.2%), что вероятно говорит о генетической природе метахронного рака. Следует так же отметить важную особенность. У 35 больных (из 37) опухоль имеет одинаковую плоидность, как при первом, так и при втором раке молочной железы. Мы считаем, что данная тенденция возможно подтверждает предположение о генетически обусловленном метахронном раке.

Анализ плоидности опухолей в зависимости от возраста больных показал, что анеуплоидные опухоли преобладают у больных до- 50 лет (67.6%). А после 50 лет чаще опухоли с диплоидных набором хромосом. Частота анеуплоидных опухолей у больных метахронным раком молочной железы была максимальной при раннем раке. При больших значениях показателя «Т» частота анеуплоидных опухолей снижается. В то же время при одностороннем раке молочной железы такая тенденция отмечается у больных с диплоидным клоном опухолей. В нашем исследовании диплоидные первичные опухоли, наоборот, обнаружены при местно-распространенной стадии. Метахронные ■ опухоли* у этих пациенток- выявлены в течение 3 лет после окончания лечения первого рака, прогрессирования заболевания за время наблюдения у них не отмечено.

Во всех группах плоидности, как при первичном, так и при метахронном раке, чаще всего встречались опухоли 2 степени злокачественности; возможно, это говорит об умеренной агрессивности метахронного рака.

Анализ плоидности опухоли в зависимости от интервала возникновения метахронного рака показал,, что чаще всего в ближайшие два года после лечения первой опухоли метахронный рак выявляется у больных с анеуплоидными многоклоновыми опухолями, что говорит о высокой злокачественности данного вида опухолей. В интервале от 3 до 5 лет метахронный рак был чаще представлен анеуплоидными опухолями с индексом; ДНК в пределах митотического цикла. Анеуплоидные же опухоли с потерей хромосомного материала в большинстве случаев выявлялись через 5 и более лет после лечения первого рака.

Больные с одинаковой плоидностыо опухоли были условно разделены на 2 группы: выжившие в течение срока наблюдения и умершие. Большую часть группы выживших больных -39.%- составили пациенты, опухоли которых были анеуплоидными с потерей хромосомного материала.

В группе умерших больных в 43% случаев обнаружены анеуплоидные опухоли с индексом ДНК в пределах митотического цикла; данный тип плоидности характерен и для одностороннего рака. Все пациентки с тетраплоидными опухолями живы в течение срока наблюдения;

Был проведен сравнительный анализ в группах выживых и умерших больных с одинаковой плоидностью по таким параметрам, как ИП и распределение клеток по фазам клеточного цикла. Как следует из ранее полученных данных, неблагоприятное: течение заболевания наблюдается при; количестве клеток в G0/1 фазе клеточного цикла менее 80%,. в: S-фазе более 6%, в 02+М-фазе более10%, и при индексе пролиферации более 25%.

Из иолученньгх нами;данных видно,: .что у-умерших больных показатели • ИП и процентное количество клеток b.S и G2+M фазах клеточного цикла были<: почти в два раза вьппе, чем эти же показатели у выживших пациентов.

У умерших больных количество клеток в G0/1 фазе менее 80%, в отличие от выживших.

Как мы знаем, что неблагоприятное течение заболевания при-Gl менее 80%, 8-более6%, С2-более10%, ИП-более25%. То полученные нами данные полностью совпадают с данными литературы.

При анализе отдаленных результатов у больных с анеуплоидными опухолями выявлено, что 5 летняя общая выживаемость в группе анеуплоидных опухолей с потерей хромосомного материала составила 92.3%, а в группе анеуплоидных опухолей в пределах митотического цикла только 58.3%. Различия статистически достоверны.

У 48 больных первично-множественным метахронным раком молочной железы был определен протоонкоген Her-2/neu. Почти у 84% этих пациентов показатели Her-2/neu были одинаковыми как для первой, так и для* второй опухоли. При этом у 10 больных 20.8% как при первичном, так и при метахронном раке была отмечена гиперэкспрессия Her-2/neu. Так как данный факт является неблагоприятным в прогностическом отношении, кажется вполне логичным, что гиперэкспрессия Her2/neu отмечена лишь у относительно небольшого числа больных.

После выявления наиболее значимых прогностических признаков, т.е. тех признаков, в градациях которых при расчете кривых выживаемости имелись достоверные различия, был проведен многофакторный анализ.

Для выявления наиболее значимых факторов прогноза, влияющих на выживаемость пациентов, проведен многофакторный анализ течения первого рака молочной железы у больных, у которых в последствии выявлен метахронный рак. Весовые коэффициенты информативности по Шеннону, были рассчитаны по 8 признакам, тсоторые внесли наиболее значимый, вклад-в прогноз жизни больных. Это в первую; очередь-.время-возникновения второй опухоли- весовой коэффициент данного признака наибольший, 9.2. Так же на прогноз жизни влияет размер опухоли, вид лечения, количество пораженных регионарных лимфатических узлов, возраст, репродуктивный статус, количество стероидных гормонов и плоидность опухоли.

Для того, что бы определить, какие иЗ клинических и биологических факторов особенно важны для прогнозирования возникновения метахронного рака, мы провели сравнительный анализ двух групп больных. Одну составили пациенты у которых в последствии развился метахронный рак, другую-больные односторонним раком молочной железы . Эта контрольная группа из 300 человек была подобрана с учетом возраста, стадии заболевания и рецепторнош статуса опухоли, которые соответствовали таковым у изучаемых больных метахронным раком. При многофакторном анализе, взяв за критерий прогноз возникновения опухоли во второй молочной железе, мы с точностью до 80% определили признаки, влияющие на развитие метахронного рака. В группу риска входят молодые больные в репродуктивном возрасте, страдающие ранним раком молочной железы, опухоль у которых является анеуплоидной с потерей хромосомного материала.

Эти пациенты требуют наиболее тщательного наблюдения с целью возможно более раннего выявления метахронного рака молочной железы.