Эндоскопическая хирургия верхнечелюстных пазух через минидоступ

Щеглов, Алексей Николаевич

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Эндоскопическая хирургия верхнечелюстных пазух через минидоступ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Щеглов, Алексей Николаевич Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Эндоскопическая хирургия верхнечелюстных пазух через минидоступ

На правах рукописи

4859533

Щеглов Алексей Николаевич

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ ЧЕРЕЗ МИНИДОСТУП

14.01.03- болезни уха, горла и носа

1 О НОЯ 2011

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2011

4859533

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России», ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления Делами Президента Российской Федерации.

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Козлов Владимир Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Карпова Елена Петровна

доктор медицинских наук,

профессор Капитанов Дмитрий Николаевич

Ведущая организация: Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова.

Защита состоится (СО» декабря 2011 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д.208.071.03 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития по адресу:123995, г. Москва, ул. Баррикадная д 2/1.

С диссертацией можно ознакомится в фундаментальной библиотеке ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России» по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан » ноября 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Мосин И.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Заболевания слизистой носа и околоносовых пазух устойчиво занимают высокий удельный вес среди всех заболеваний ЛОР-органов, а в общей структуре стационарных больных находятся на первом месте, составляя до 30-45% всех госпитализированных пациентов (Л.Б. Дайняк-1997;Ю.М. Овчинников, 1999; А.С.Лопатин и соавт.2007; Е.П. Карпова и соавт. 2008; Ю.К.Янов, 2008; М.РепШ1а, 1995). За два последних десятилетия заболеваемость синуситом в нашей стране увеличилась почти в три раза (Г.З.Пискунов, С.З.Пискунов, 2002,2006; Ю.К. Янов, 2004). Среди всех синуситов воспалительные заболевания верхнечелюстных пазух составляют наибольшее количество и до настоящего времени остаются одной из актуальных проблем современной оториноларингологии, что обусловлено их распространенностью, тенденцией к хроническому рецидивирующему течению и недостаточностью традиционных методов лечения (З.М.Мазур, В.Р.Гофман, 1995; А.И. Извин и соавт. 2005).

В настоящее время в большинстве ЛОР стационаров Российской Федерации при хирургическом лечении хронических верхнечелюстных синуситов выполняют радикальные операции (В .Т. Папьчун и соавт. 2006). Однако, несмотря на присутствующий радикализм, выздоровление больных после такого хирургического вмешательства наступает не всегда (Анготоева И.Б. 2003).

Поэтому необходимо разработать методику, которая позволяла бы качественно визуализировать всю полость пазухи, и под эндоскопическим контролем удалить из нее патологически измененные ткани, расширить естественное соустье, сохранив при этом принципы минимально инвазивной хирургии.

Цель исследования: Совершенствование методов хирургического лечения больных с хроническими воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух.

Задачи исследования:

1. Разработать методику эндоскопического вмешательства при заболеваниях верхнечелюстных пазух через минидоступ в передней стенке.

2. Определить показания для эндоскопической операции на верхнечелюстных пазухах через минидоступ. Исследовать возможность использования виртуальной эндоскопии для диагностики хронических заболеваний верхнечелюстных пазух.

3. Оценить эффективность предложенной методики, сравнить ее с эффективностью эндоскопического эндоназального подхода.

4. Исследовать особенности заживления операционной раны при минидоступе.

5. Изучить отдаленные результаты эндоскопической операции через минидоступ. Оценить эффективность ЫВ1 эндоскопии в диагностике отдаленных результатов.

6. Выявить возможные осложнения и способы их профилактики после эндоскопической операции на верхнечелюстной пазухе через минидоступ.

Научная новизна.

Разработана новая методика хирургического лечения хронических воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух.

Впервые проведено объективное исследование особенностей заживления послеоперационной раны после эндоскопической операции на верхнечелюстных пазухах через минидоступ с использованием нового троакара «Козлова».

Впервые использована и показана эффективность NBI эндоскопии для оценки отдаленных результатов хирургического лечения.

Впервые использована виртуальная эндоскопия для диагностики и планирования хирургического лечения при хронических заболеваниях верхнечелюстных пазух.

Практическая значимость работы.

Разработана и внедрена в практику методика эндоскопического вмешательства на верхнечелюстных пазухах через минидоступ в передней стенке, позволяющая под эндоскопическим контролем выполнять манипуляции внутри пазухи. Показана эффективность NBI эндоскопии в оценке отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с хроническими заболеваниями верхнечелюстных пазух. Определены возможности виртуальной эндоскопии при диагностике хронических заболеваний верхнечелюстных пазух. В ходе выполнения настоящей работы были выявлены и подробно описаны осложнения разработанной методики. Даны рекомендации по их предотвращению. Изучена возможность пластики соустья через минидоступ. Отмечена эффективность методики при повторных операциях на верхнечелюстных пазухах.

Внедрение в практику. - в практику ЛОР отделения Центральной Клинической Больницы УД П РФ. -в практику работы кафедры оториноларингологии ГБОУ ДПО РМАПО Росздрава.

-в практику ЛОР отделения Центральной клинической больницы гражданской авиации.

Апробация работы.

По теме работы опубликовано 9 печатных работ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: VII,VIII Всероссийской конференции оториноларингологов (Москва 2008,2009),всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Санкт-Петербург 2009,2010,2011), ежегодной конференции Российского общества ринологов (Оренбург 2009, Ярославль 2010,Казань 2011), межрегиональной

научно-практической конференции оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока (Благовещенск 2010).

Положения выносимые на защиту.

1.Эндоскопическая операция на верхнечелюстной пазухе через минидоступ является эффективным малоинвазивным вмешательством.

2.Новый троакар Козлова имеет ряд конструктивных преимуществ по сравнению со старым, что позволяет выполнить эндоскопически контролируемую операцию.

3.Процесс заживления послеоперационной раны заканчивается образованием нежного рубца в течение 7-10 суток.

4.МВ1 эндоскопия является эффективной методикой в оценке отдаленных результатов хирургического лечения хронических воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Работа выполнена на базе ЛОР отделения ФГБУ ЦКБ с поликлиникой УД Президента РФ в период с 2007 по 2009 годы, анализ полученных результатов выполнен на кафедре оторинолагингологии РМАПО.

Основу клинического анализа составили наблюдения за 305 пациентами с хроническими воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух, которым было проведено хирургическое лечение. Среди них было 130(42,6%) женщин,175(57,4%) мужчин в возрасте от 15 до 62 лет. Критериями исключения из исследования явились следующие: беременность или кормление грудью, наличие острого вирусного заболевания, а также тяжелые интеркуррентные заболевания, включая онкологические.

Из 305 исследуемых пациентов у 204(66,9%) было выполнено эндоназальное микроэндоскопическое вмешательство на верхнечелюстной пазухе через средний носовой ход (контрольная группа). У 101(33,1%) пациента не удалось качественно выполнить эндоскопическое эндоназальное вмешательство, и им была выполнена эндоскопическая операция на верхнечелюстных пазухах через

минидоступ в передней стенке по разработанной методике. Эти больные составили основную группу исследования.

Таблица 1.

Распределение больных основной группы по полу.

■ Мужчины Женщины

Количество 56(55,45%) 45(44,55%)

Распределение больных по возрасту представлено на диаграмме 1. Следует отметить, что основное количество пациентов приходилось на наиболее трудоспособную возрастную группу от 20 до 50 лет, что составило 71,2% от общего числа обследованных больных.

30т7р г^

__■ 21-30

20- /| ИНН ^ 0 31-40

15- у) ^

10 ~ 1Н1

5У .-ШРРР^^И ^РЯР |о более бОлет

Диаграмма 1. Распределение больных основной группы по возрасту. Все больные основной группы были распределены на четыре подгруппы в зависимости от типа хронического процесса в верхнечелюстных пазухах.

Таблица 2.

Распределение больных основной группы по нозологическим формам

Хронический полипозный синусит I подгруппа Кисты ВЧП 11 подгруппа Грибковый синусит III подгруппа Хронический гнойный синусит IV подгруппа

Кол-во 37(6,63%) 37(36,63%) (15,84%) 11(10,9%)

У пациентов первой подгруппы, в 20(54,05%) случаях полипозное поражение околоносовых пазух сочеталось с деформацией носовой перегородки и гипертрофией нижних носовых раковин. В одном случае рецидивирующий полипозный процесс сочетался с синехиями полости носа. У двух (5,4%) пациентов было одностороннее поражение околоносовых пазух. 11(29,72%)пациентов были оперированы ранее без положительного эффекта в других клиниках, из них 5 пациентов по поводу полипозного риносинусита, 6 пациентам вмешательства выполняли по поводу полипозного синусита и деформации перегородки носа одномоментно.

II подгруппу пациентов составили 37(36,63%) больных с кистами верхнечелюстных пазух. В 17(45,94%) случаях процесс был односторонний, двусторонний процесс у 20(54,16%). В 21 (56,75%) случае кисты сочетались с деформацией носовой перегородки и гипертрофией нижних носовых раковин, у 6(16,21%) пациентов с аденоидными вегетациями II-III степени и у 1(2,7%) пациента с синехиями полости носа. 4(10,81%)пациента были оперированы ранее по поводу деформации носовой перегородки, из них у трех септопластику выполняли повторно.

В III подгруппу вошли 16(15,84%) пациентов с грибковым синуситом (мицетома). Во всех случаях процесс был односторонним. У 6(37.5%) пациентов синусит сочетался с деформацией перегородки носа. По данным KT ОНП пациентов данной группы, мицетома формировалась вокруг пломбировочного материала в 4(25%) случаях, 2(12,5%) пациента ранее оперированы по поводу инородных тел верхнечелюстных пазух.

IV подгруппу составили 11(10,9%) пациентов с хроническими гнойными синуситами. У 8(72,73%) пациентов процесс был двусторонний, у 3(27,27%) односторонний. В 6(54,55%) случаях воспаление в околоносовых пазухах сочеталось с деформацией носовой перегородки. У 3(27,3%) больных оперативные вмешательства выполняли повторно.

Таким образом, наблюдаемые нами пациенты не страдали осложненными формами синуситов. У 61(60,39%) пациента патология верхнечелюстных пазух

сопровождалась сопутствующей патологией полости носа и носоглотки, а в 20(19,8%) случаях пациентам были ранее проведены оперативные вмешательства в полости носа.

Методы обследования больных.

В соответствии с намеченными задачами исследования была разработана тематическая карта на каждого больного, в которую вносились паспортные данные, жалобы, анамнез заболевания, результаты клинического и объективного обследования, описание эндоскопической картины полости носа и компьютерной томографии околоносовых пазух (ОНП) в коронарной и аксиальной проекциях, данные специального функционального исследования, особенности заживления послеоперационной раны под губой.

Эндоскопическое исследование полости носа проводили жестким эндоскопом с углами зрения от 0 до 70°, подключенным к источнику холодного света и использовали стандартный набор инструментов для внутриносовых эндоскопических операций фирмы Karl Storz (Германия). Перед введением эндоскопа в полость носа проводили анемизацию «ксилометазолином» и апликационную анестезию 5% раствором лидокаина слизистой оболочки полости носа. Результаты эндоскопического исследования записывались на жесткий диск компьютера, соединенного с видеокамерой. Эндоскопическое исследование повторяли перед выпиской(5-7 сутки), и через 6 месяцев после операции. При этом выполняли эндоскопию верхнечелюстных пазух через средний носовой ход и оценивали состояние передней стенки после операции в обычном световом режиме и режиме NBI.

Для проведения NBI эндоскопии использовали диагностическую установку EVIS Exera-II ("Olympus", Япония). (Narrow Band Imaging -«узкополосное освещение») - это возможность осмотра слизистой в узком спектральном участке света, что значительно улучшает визуализацию капилляров и других структур поверхности слизистой оболочки. В этой технологии применяется

эффект выборочного поглощения гемоглобином некоторых длин волн видимого спектра светового излучения.

Всем пациентам перед оперативным вмешательством выполняли компьютерную томограмму околоносовых пазух и носоглотки в коронарной и аксиальной проекциях. Исследования проводили на аппарате «Somaton balans» (Siemens).

Современные технологии и внедрение компьютерной техники обусловили возникновение такого метода как виртуальная эндоскопия. Специальная программа, анализируя и обобщая множество срезов, полученных при выполнении компьютерной томографии, создает трехмерное изображение, которое отображается на экране монитора и позволяет перемещаться в виртуальном пространстве, что придает методу определенное сходство с обычной световой эндоскопией. Для диагностической значимости метода необходимо соблюдение ряда условий, таких как: исследуемая зона должна иметь воздушное пространство между тканями, это связано с тем, что построение картинки осуществляется за счет разности плотности тканей и воздушной среды.

Для исследования ВМЦТ использовали пищевой сахарин фирмы Hergestellt— GMBH (Германия). Таблетку сахарина разделяли на 5 равных весовых частей, в результате получали крупинку весом 10 мг. Эту крупинку помещали на поверхность нижней носовой раковины, отступя 1 см от ее переднего конца. Время прохождения сахарина через нос фиксировали по секундомеру при появлении вкусового ощущения сладкого в полости рта во время периодических глотательных движений (одно глотательное движение в мин.).

Для исследования дыхательной функции использовали компьютерный риноманометр Rhinomanometer 300(фирмы ATMOS, Германия), позволяющий проводить переднюю активную риноманометрию (ПАРМ). Нормальные показатели С0п=675±204см .куб/сек., СС=0,22+0,09Па/см.куб/сек (Т.П. Шелудченко 2007).

Методы лечения

В начале выполнения данной работы при хирургических вмешательствах по поводу хронических заболеваний верхнечелюстных пазух применяли троакар, выпускаемый фирмой ЗТиЕМЕЩГермания). Несмотря на то, что данный троакар показал свою высокую эффективность, был выявлен ряд конструктивных недостатков. Воронка троакара имеет внутренний диаметр 5 мм и избыточный изгиб, что ограничивает движения инструмента внутри пазухи, а также делает невозможным введение в пазуху двух инструментов (рис. 1). Использование троакара не позволяет провести операцию под постоянным эндоскопическим контролем.

Рисунок 2. Новый троакар в разобранном виде.

Всем пациентам основной группы была выполнена эндоскопическая операция на верхнечелюстной пазухе через минидоступ с использованием нового троакара (рис. 2). Основной отличительной особенностью нового троакара является канюля троакара, выполненная в виде конусообразной воронки, внутренний диаметр которой составляет 6 мм, что позволяет одновременно с

эндоскопом вводить в пазуху второй инструмент, например шейвер или щипцы Блексли для выполнения манипуляций (рис. 3).

1 I

1 !

Рисунок 3. Эндоскоп и щипцы Блексли введены через воронку троакара. ,

1 Методика операции. Хирургические вмешательства выполняли под |

эндотрахеальным наркозом и дополнительной местной анестезией. Для м\а 1 применяли 1% р-р лидокаина с адреналином 1:200000. Один мл. этого раствора I вводили в область клыковой ямки непосредственно перед введением троакара.

Путем ротации троакар вводили в зоне наивысшей точки клыковой ямки по линии между 4 и 5 зубами, проходящей параллельно спинке носа на глубину до 5 мм. При введения троакара в пазуху фиксировали пальцем левой руки нижний край орбиты для предотвращения соскальзывания троакара и повреждения глаза. После этого стилет извлекали, удерживая воронку другой рукой. Затем воронку фиксировали к гибкой металлической руке, что позволяло выполнять дальнейшие манипуляции в пазухе бимануально. Далее через воронку троакара в пазуху вводили эндоскоп диаметром 2.7 мм с оптикой 30 град и оценивали состояние слизистой оболочки 1

1 I

пазухи, размер и расположение соустья, наличие в пазухе патологических г

-I

образований, инородных тел. После этого, под контролем эндоскопа, приступали

к удалению полипов, кист, инородного тела или грибковых масс, используя для '

1 этого щипцы Блэксли или микродебридер.

После окончания хирургических манипуляций пазуху интенсивно промывали раствором октенисепта в разведении 1:6, выполняли финальную эндоскопическую ревизию и приступали к расширению соустья. Новый троакар позволяет расширять соустья верхнечелюстных пазух под эндоскопическим контролем изнутри пазухи. В тех случаях, когда визуально не удавалось

обнаружить соустье, в качестве ориентира в пазуху вводили крючок через

1 12 |

естественное соустье в среднем носовом ходе и после этого его расширяли. Операцию заканчивали удалением воронки троакара из раны. Рану не зашивали. На область щеки назначали прикладывание пузыря со льдом в течение 6 часов.

В послеоперационном периоде пациентам назначали антибиотики на 5 дней. Строго запрещалось высмаркивание в течение 3 дней после операции, так как это могло привести к развитию эмфиземы. Дважды в день выполняли туалет полости носа, включающий анемизацию слизистой оболочки, орошение полости носа раствором серебряной воды. Туалет завершали 30 минутной аппликацией 10% метилурациоловой мази на тампоне. На третьи сутки после операции, пациентам у которых было произведено расширение соустий, пазухи промывали раствором антисептика.

Протоколы всех исследований заносились в компьютер с использованием программ Microsoft Excel, Microsoft Word. Статистическая обработка данных проведена с помощью программного обеспечения для PC Biostat и SPSS 11.0.1 for Windows.

Собственные исследования.

Сравнительный анализ эффективности эндоназального эндоскопического вмешательства и эндоскопической операции на верхнечелюстных пазухах через минидоступ.

Для сравнительного анализа результатов хирургического лечения пациентов, оперированных эндоскопическим эндоназальным способом, и пациентов, которым была выполнена эндоскопическая операция на верхнечелюстных пазухах через минидоступ, была рассчитана эффективность лечения в каждой из групп по отдельности. Критериями эффективности лечения было отсутствие жалоб пациента, отсутствие рецидива синусита, которые подтверждаются объективными методами. Неудовлетворительным считался результат, когда пациент нуждался в повторном хирургическом вмешательстве. Жалобы пациентов через шесть месяцев после операции представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Жалобы пациентов основной и контрольной групп через 6 месяцев

ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТОВ Пациенты основной группы (ч\з 6 мес.) п=62 Пациенты контрольной группы (ч\з 6 мес.) п=84

Относ. Абс. Относ. Абс.

Затруднение носового дыхания 2 3,22 1 1,19

Слизистые выделения из носа 11 17,8 14 16,7

Нарушение обоняния 13 20,96 15 17,9

Лицевая боль 3 4,85 1 Ы9

Снижение работоспособности 3 4,85 2 2,4

Частые обострения синусита 5 8,06 8 9,52

Длительный субфебрилитет 2 3,22 3 3,6

Тяжесть в голове 5 8,06 8 9,52

Головная боль 1 1,61 2 2,38

Гнойное отделяемое из носа 1 1,61 2 2,38

Таблица 4.

Результаты эндоскопического исследования пациентов основной и контрольной группы через шесть месяцев.

Эндоскопические признаки Пациенты основной группы (ч\з 6 мес.) п=62 Пациенты контрольной группы (ч\з 6 мес.) п=84

Относ. Абс. Относ. Абс.

Полипы полости носа и в\ч пазух 3 4,85 2 2,38

Гипертрофия нижних носовых раковин 2 3,22 1 1,19

Наличие слизистого отделяемого 17 27,42 20 23,8

Отек слизистой оболочки полости носа 8 12,9 10 11,9

Гиперемия слизистой 5 8,06 8 9,52

Гнойное отделяемое из носа 1 1,61 2 2,38

Эффективность лечения рассчитывалась по формуле: ЭЛ=(ОКП-НР/(ЖП)*100% ЭЛ-эффективность хирургического лечения. ОКП- общее кол-во прооперированных пациентов. НР- неудовлетворительные результаты хирургического лечения. Результаты обследования позволили выявить неудовлетворительные результаты у пяти пациентов основной группы. Среди них у одного пациента возник рецидив кисты, в трех случаях диагностирован рецидив полипозного синусита, а в одном случае больного продолжали беспокоить обострения хронического гнойного синусита. В двух случаях пациенты были оперированы повторно с положительным эффектом, трем больным с полипозным синуситом было продолжено консервативное лечение. Эффективность хирургического лечения после эндоскопической операции на верхнечелюстных пазухах через минидоступ составила 91,93%.

Неудовлетворительные результаты хирургического лечения пациентов контрольной группы были у восьми пациентов, среди них два пациента с полипозным синуситом, один из них с рецидивом антрохоанального полипа, у трех пациентов возник рецидив мицетомы, в одном случае сформировалась киста верхнечелюстной пазухи, двух пациентов беспокоили обострения хронического гнойного синусита. В семи случаях пациенты были оперированы повторно, а у одного пациента с полипозным синуситом был продолжен курс консервативного лечения. Эффективность хирургического лечения у пациентов контрольной группы составила 90,47%.

Достоверной разницы между эффективностью хирургических методик получено не было (р>0,05).

Полученные данные позволяют сделать вывод о высокой эффективности методик, однако следует отметить, что выполнение эффективного эндоскопического эндоназального вмешательства, по нашим данным, возможно лишь в 76,9% случаев, тогда как эндоскопическая операция на верхнечелюстных пазухах через минидоступ может быть выполнена у всех пациентов.

Показания для эндоскопической хирургии верхнечелюстных пазух через мини доступ.

В ходе выполнения настоящей работы было установлено, что в 33,1 % случаев предложенная методика является оптимальным методом выбора при хирургическом лечении заболеваний ВЧП. Выполняя хирургические вмешательства на верхнечелюстных пазухах по предложенной методике, мы не отметили каких-либо противопоказаний для выполнения данной операции. Методика показана в тех случаях, когда использование эндоназального эндоскопического подхода нецелесообразно, несет в себе технические трудности или же не дает возможности качественно выполнить хирургические вмешательства.

1 Изолированные кисты верхнечелюстных пазух (особенно кисты исходящие из передней и медиальной стенок).

2) Грибковые синуситы (мицетомы).

3) Клинически « узкий нос».

4) Низкое расположение верхней стенки верхнечелюстных пазух.

5)Антрохоанальные полипы.

6)Другие анатомические особенности. К таким можно отнести случаи, при которых дно верхнечелюстной пазухи располагается ниже дна полости носа.

Осложнения эндоскопической хирургии верхнечелюстных пазух через минидоступ.

По мере накопления опыта и выполнения данной работы мы столкнулись с развитием осложнений у трех пациентов, после эндоскопических операций на

верхнечелюстных пазухах через минидоступ. У одного пациента возникло кровотечение из левой половины носа в раннем послеоперационном периоде из области расширенного соустья верхнечелюстной пазухи в среднем носовом ходе. Эта ситуация потребовала удаления тампонов и эндоскопической ревизии полости носа, при которой был обнаружен кровоточащий сосуд в области задней фонтанеллы. Выполнена коагуляция кровоточащего сосуда, эластичная тампонада. Рецидива кровотечения не было. Анализируя данное осложнение было установлено, что через 30 минут после окончании операции у пациента возник подъем АД до 180/100 мм.рт.ст., что вероятнее всего и послужило причиной развития кровотечения. У двух пациентов возникли осложнения в виде гемосинуса. Расширения соустий у этих пациентов не выполняли. Лечение осложнений потребовало выполнения однократной пункции верхнечелюстной пазухи с последующим ее промыванием физиологическим раствором, а так же замены антибиотика. В остальном ведение послеоперационного периода было схожим с основной группой. Данные пациенты были выписаны из отделения в удовлетворительном состоянии на 8 сутки. Данные клинические наблюдения показывают, что гемосинус может возникнуть даже при нормальном на вид соустье пазухи. Вероятной причиной недостаточной работы соустий является отек слизистой оболочки, возникший в результате внутриносовой части операции. Такое предположение можно обосновать тем обстоятельством, что при изолированных поражениях верхнечелюстных пазух кистозным процессом удаление кисты практически не приводит к образованию гемосинуса.

Особенности заживления послеоперационной раны под губой, после эндоскопической операции на верхнечелюстной пазухе через минидоступ.

Были изучены следующие особенности: отек щеки на стороне операции, болевой синдром, гиперемия в области раны, парастезии. Для этого была составлена анкета, в которую заносились жалобы пациента, касающиеся раны под губой, такие как чувство онемения, боль в области раны и данные объективного осмотра отек щеки и гиперемия в проекции раны. Пациенты оценивали свои

жалобы по силе выраженности симптомов: 3-симптом сильно выражен,2-среднее значение, 1-слабо выражен симптом,0- симптом не беспокоит.

При опросе пациентов перед выпиской из стационара слабовыраженные болезненные ощущения отмечали четыре пациента, что составило 3,96% наблюдений. Следует отметить, что все пациенты в раннем послеоперационном периоде получали анальгетики, поэтому объективно оценить данный показатель достаточно сложно. На 7 сутки только у двух пациентов сохранялось умеренно выраженное онемение, а у шести слабовыраженное. В 93(92,08%) случаях пациентов онемение не беспокоило. Необходимо отметить, что пациенты выписавшиеся из клиники во время контрольно осмотра через 6 месяцев сообщили, что у семи из них все явления незначительных парастезий исчезли в срок до 14 суток после операции, а у одного пациента к 21 суткам. Таким образом, после выполнения эндоскопической операции на верхнечелюстных пазухах через минидоступ ни у одного из наблюдаемых пациентов не осталось явлений парастезии в области щеки на стороне операции.

К моменту выписки из стационара умеренно выраженная гиперемия раны под губой оставалась у трех пациентов, слабовыраженная у семи пациентов. В 91 случае никаких реактивных явлений не наблюдали. При осмотре на 7 сутки определяли слабовыраженный отек щек у 4 пациентов, что составило 3,96%. Полностью отечность исчезла у этих пациентов к 10 суткам после операции. У всех остальных наблюдаемых пациентов отека щеки не было. Динамика заживления раны показана на рисунке 4.

Было изучено состояние передней стенки верхнечелюстной пазухи после эндоскопической операции через минидоступ. Для этого были проанализировали результаты 32 компьютерных томограмм, которые пациентам были выполнены через 6 месяцев после операционного вмешательства. В результате при детальном рассмотрении компьютерных томограмм в зоне введения троакара во всех случаях было обнаружено формирование аккуратной костной мозоли.

Полученные данные свидетельствуют о том, что при использовании нового троакара наносится минимальная травма, не оставляя никаких

а вс

Рисунок 4. Внешний вид раны под губой (а-1-е сутки, в-3-и сутки, с-5-е сутки).

N81 эндоскопия в оценке отдаленных результатов после операций на верхнечелюстных пазухах через минидоетуп в передней стенке.

В процессе исследования N61 эндоскопия полости носа и верхнечелюстных пазух была выполнена у 22 пациентов в возрасте от 19 до 67 лет, оперированных через минидоетуп, среди которых мужчин было 9, женщин-14.

У 21 пациента эндоскопия проводилась с целью контроля эффективности хирургического лечения и оценки состояния передней стенки верхнечелюстной пазухи. Среди пациентов данной группы жалоб никто не предъявлял. При эндоскопии верхнечелюстных пазух, через расширенное соустье в среднем носовом ходе в режиме световой эндоскопии слизистая имела однородный цвет с одинаковым сосудистым рисунком. При N81 эндоскопии на передней стенке у девяти пациентов установили участки звездчатой формы с уменьшенной сосудистой сетью, несколько выступающие над слизистой, которые были расценены, как послеоперационные рубцы (на рисунках отмечены звездочкой).

В одном случае исследование проводили в позднем послеоперационном периоде с целью выявления причины затруднения носового дыхания, периодических головных болей и выделений из носа. У данного пациента была обнаружена киста на дне верхнечелюстной пазухи. N81 режим позволил очень четко визуально отделить нормальную слизистую оболочку от измененной.

Проведенное исследование дает основание констатировать, что сосудистая сеть слизистой оболочки ВЧП недостаточно визуализируется при световой эндоскопии, при этом хорошо обозрима в режиме N81,что позволяет выявить участки изменённой слизистой оболочки и в дальнейшем корректно планировать лечение.

Виртуальная эндоскопия в диагностике хронических заболеваний ВЧП.

В настоящей работе виртуальная эндоскопия была выполнена 31 больному из них двенадцать пациентов с полипозным синуситом, восемь больных с кистами верхнечелюстных пазух, шесть пациентов с мицетомами верхнечелюстных пазух и пять пациентов с хроническим гнойным воспалением.

Было установлено, что наибольшую диагностическую ценность виртуальна эндоскопия имеет при кистах верхнечелюстных пазух и антрохоанальных полипах.

В случаях с кистами верхнечелюстных пазух виртуальная эндоскопия позволяет детально уточнить размеры, расположение, отношение кисты относительно естественного соустья, что позволяет на догоспитальном этапе корректно спланировать хирургическое лечение.

Анализируя результаты виртуальной эндоскопии пациентов с полипозным синуситом, наиболее информативными были результаты виртуальной эндоскопии пациентов с антрохоанальными полипами, причем детально удавалось визуализировать только хоанальную часть полипа, так как пазухи были тотально выполнены полипозной тканью. В случаях же с хроническим гнойным воспалением и мицетомами верхнечелюстных пазух методика оказалась наименее информативной. Это связано с тем, что выраженный отек внутри пазухи можно было принять за пазуху малого размера (данные сопоставлялись с результатами МС КТ), мицетома при виртуальной эндоскопии могла выглядеть как локальный отек слизистой или сгусток слизи, поэтому диагностическая значимость виртуальной эндоскопии при указанных нозологиях мала.

К неоспоримым преимуществам методики можно отнести отсутствие возможных осложнений и исключение пациента из диагностического процесса, что

делает его особенно актуальным в сложных диагностических случаях, или невозможности выполнить обычную световую эндоскопию. Методика позволяет неоднократно и с разных сторон осмотреть исследуемую область и корректно на дооперационном этапе планировать хирургическое вмешательство. К недостаткам метода можно отнести тот факт, что для получения информативной картины необходимо соблюдение ряда условий, о которых говорилось выше. Следует отметить, что наиболее наглядным является видеоролик с виртуальной эндоскопией. На одной или даже нескольких виртуальных картинках сложно передать весь объем информации, который возможно получить, просмотрев ролик.

Анализ результатов исследования функции мукоцилиарного транспорта.

Пациентам во всех подгруппах основной группы определено время мукоцилиарного транспорта до операции, на 7 сутки после операции и через 6 месяцев.

Таблица 5.

Результаты мукоцилиарного транспорта у обследованных пациентов после

оперативного лечения (М+ш)

ВМЦТ Хронический полипозный синусит Кисты ВЧП Мицетомы ВЧП Хронический гнойный синусит

До опер. п=101 42,7± 1,16 31,6+0,8 36,8 ±0,04 38,7+0,98

ч\з 7дн. п=101 46,8 ±0.9 34,2 ±1,02 37,4± 0,31 41,5 ±0,62*

ч\з 6 мес .п=62 39,3± 1.08 21,0 ±0,46* 24,3± 0,94* 28,1± 0,53*

«*»-р<0,05- в сравнении с результатами до операции.

Анализируя динамику изменений ВМЦТ после оперативного лечения

представленную в таблице 5, были отмечены следующие закономерности: через 7

дней после оперативного вмешательства, независимо от формы поражения

верхнечелюстных пазух, время мукоцилиарного транспорта ухудшается, что

вероятнее всего связано с остаточными реактивными явлениями в полости носа

после оперативного лечения. К 6 месяцу ВМЦТ достоверно улучшается до

нормальных цифр во всех группах, кроме пациентов с хроническим полипозным

синуситом, несмотря на восстановление нормальной анатомии полости носа,естественного дренажа и аэрации околоносовых пазух, что вероятнее всего связано с морфо-функциональными изменениями слизистой оболочки полости носа.

Анализ результатов передней активной риноманометрии после операции.

Согласно рекомендациям комитета по стандартизации риноманометрии, при выполнении исследования учитывали показатели суммарного объемного потока (СОП) и суммарного сопротивления (СС), которые фиксировали в точке 150 Па. При отсутствии показателей в точке давления 150 Па учитывали показатели в точке фиксированного давления 75Па.

Таблица 6.

Результаты ПАРМ у обследованных пациентов после оперативного лечения

ПАРМ(см.куб/сек) Хр. полипозн, синусит Кисты в\ч пазух Мицетомы в\ч пазух Хр. гнойный синусит

До опер. п=91 323+12,4 482+14,9 445+16,8 398+17,5

ч\з 7днейп=91 412+11,8* 446+10,2 486+17,8 386+13,4

ч\з 6 мес п=62 586+15,7* 721+16,5* 513+30,1 624+12,9*

«*»-р<0,05- в сравнении с результатами до операции.

Проведя анализ изменений результатов ПАРМ после оперативного лечения ( таблица 6 ) были отмечены следующие закономерности: через 7 дней после оперативного вмешательства, дыхательная функция полости носа улучшается только в группе пациентов с хроническим полипозным синуситом. В группах с кистами, мицетомами и хроническим гнойным воспалением верхнечелюстных пазух результаты ПАРМ ухудшаются, что вероятнее всего связано с остаточными реактивными явлениями после операции.К шестому месяцу результаты ПАРМ восстанавливаются до нормальных цифр во всех группах, кроме пациентов с хроническим полипозным синуситом.

Анализ результатов функциональных методов исследований у пациентов с хроническими заболеваниями верхнечелюстных пазух после хирургического лечения показывает улучшение дыхательной и транспортной функций полости носа в отдаленном послеоперационном периоде, что позволяет говорить об эффективности проведенного оперативного лечения.

ВЫВОДЫ

1. Разработана методика, при помощи которой удается полностью осмотреть пазуху и тщательно под эндоскопическим контролем удалить кисту, полипы или инородное тело, расширить естественное соустье изнутри пазухи. В 33,1 % случаев предложенная методика является оптимальным методом выбора при хирургическом лечении заболеваний ВЧП.

2. Показаниями для эндоскопической операции на верхнечелюстной пазухе через минидоступ являются: изолированные кисты (особенно кисты исходящие из передней и латеральной стенок), грибковые синуситы (мицетомы), антрохоанальные полипы. При анатомических особенностях строения полости носа, таких как клинически «узкий нос», предлежание нижней стенки орбиты к крючковидному отростку, оперативные вмешательства на ВЧП целесообразно выполнять через минидоступ. Наибольшую диагностическую ценность на предоперационном этапе виртуальная эндоскопия имеет при кистах ВЧП и антрохоанальных полипах, так как детально позволяет определить расположение образования в ВЧП и оценить состояние соустий.

3. Эффективность хирургического лечения после эндоскопической операции на верхнечелюстных пазухах через минидоступ составила 91,93%. Эффективность хирургического лечения у пациентов контрольной группы составила 90,47%. Выполнение эффективного эндоскопического эндоназального вмешательства на верхнечелюстной пазухе, по нашим данным, возможно лишь в 76,9% случаев, тогда как эндоскопическая операция на верхнечелюстных пазухах через минидоступ может быть выполнена у всех пациентов.

4. Процесс заживления операционной раны заканчивается образованием

нежного рубца на 7-10 сутки после операции. Через б месяцев формируется

аккуратная костная мозоль в месте перфорации передней стенки верхнечелюстно пазухи троакаром.

5. При осмотре через 6 месяцев рецидив заболевания был установлен пяти пациентов, среди них трое больных с полипозным синуситом, один пациент кистой и один с обострением хронического гнойного синусита. N131 эндоскопи является эффективным методом в оценке отдаленных результатов. N131 режи позволяет очень четко визуально отделить нормальную слизистую оболочку о измененной. Сосудистая сеть, которая недостаточно визуализируется при светово эндоскопии, хорошо обозрима в режиме N131, что позволяет выявить участк изменённой слизистой оболочки и в дальнейшем корректно планировать лечение.

6. Осложнения возникли у трех пациентов, что составило 2,97% . Из них двух случаях сформировались гемосинусы, а у одного больного развилос кровотечение в раннем послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 .В планировании хирургического лечения следует учитывать анатомические особенности строения ВЧП, расположение новообразований (кист, полипов), для правильного выбора метода операции.

2. При выполнении только эндоскопической операции на ВЧП через минидоступ при кистах и отсутствии реактивных явлений слизистой оболочки расширять естественное соустье не следует. Во всех остальных случаях необходимо всегда расширять естественное соустье в среднем носовом ходе, даже если оно не изменено и хорошо функционирует.

3. Для детального уточнения расположения кист верхнечелюстных пазух, выявления анатомических особенностей полости носа, определения состояния соустий рекомендуется выполнение виртуальной эндоскопии.

4. При выполнении хирургического лечения по поводу хронических заболеваний верхнечелюстных пазух необходимо учитывать сопутствующую патологию полости носа, носоглотки- для их одномоментной коррекции.

Хирургические вмешательства рекомендуется проводить в условиях общей анестезии.

5. Необходимо использовать NBI эндоскопию в послеоперационном периоде для раннего выявления рецидива заболевания.

По теме диссертации опубликованы следующие работы:

1) Щеглов А.Н., Козлов B.C. Эндоскопическая хирургия верхнечелюстных пазух через минидоступ.// Российская оториноларингология - 2009.-№2 Приложение.-С.305-307.

2) Щеглов А.Н., Козлов B.C. NBI эндоскопия в оценке отдаленных результатов после операций на верхнечелюстных пазухах через минидоступ в передней стенке.//Вестник оториноларингологии-2009.№5 Приложение,- С.221.

3) Козлов B.C., Щеглов А.Н. Повторные операции в полости носа и на околоносовых пазухах.//Российская ринология -2010.-№3.- С.27.

4) Щеглов А.Н., Козлов B.C.NBI эндоскопия в диагностике заболеваний ЛОР органов // Российская ринология - 2010.-№3.С.52.

5) Щеглов А.Н., Козлов B.C. Анализ осложнений после эндоскопических операций на верхнечелюстных пазухах через минидоступ.// Российская оториноларингология.-2010.-№2. Приложение.-С.456-460.

6) Щеглов А.Н. Козлов B.C. Малоинвазивная хирургия верхнечелюстных пазух. //Российская оториноларингология - 2010.-№4.С.66-71.

7) Щеглов А.Н., Козлов B.C. Анализ результатов эндоскопической хирургии верхнечелюстных пазух через минидоступ.-2010. Материалы научно-практической конференции оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока.- С. 177-183.

8) Щеглов А.Н., Козлов B.C. Осложнения эндоскопической хирургии верхнечелюстных пазух через минидоступ.//Российская оториноларингология -2011.-№2.-С.127-132.

9) Козлов B.C., Щеглов А.Н. Анализ результатов эндоскопической хирургии верхнечелюстных пазух через минидоступ. // Кремлевская медицина-2011.-№4.-С.125-128.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВЧП-верхнечелюстная пазуха.

СОП-суммарный объемный поток

МС КТ-мультиспиральная компьютерная томография

ВМЦТ-время мукоцилиарного транспорта

ПАРМ- передняя активная риноманометрия

Заказ № 02-р Подписано в печать 01.11.2011 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

000 "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 I (^) / "www.cfr.ru; е-таН: т/о@с/г. ги

Оглавление диссертации Щеглов, Алексей Николаевич :: 2011 :: Москва

Введение.5

ГЛАВА I. Обзор литературы.10

1.1 Распространенность синусита. .10

1.2 История развития хирургии верхнечелюстных пазух.12

1.3 Этиология и патогенез синусита.18

1.4 Диагностика заболеваний верхнечелюстных пазух.23

1.5 Современный взгляд на хирургию при хроническом воспалении верхнечелюстных пазух.30

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования.36

2.1 Общая характеристика больных.36

2.2 Методы обследования больных.39

2.3 Методы лечения.43

2.4 Методы статистической обработки.

ГЛАВА III. Собственные исследования.50

3.1 Особенности клиники, диагностики, хирургического лечения пациентов с хроническим полипозным синуситом.51

3.2 Особенности клиники, диагностики, хирургического лечения пациентов с хроническим полипозным синуситом.58

3.3 Особенности клиники, диагностики, хирургического лечения пациентов с грибковыми (мицетома) поражениями верхнечелюстных пазух.64

3.4 Особенности клиники, диагностики, хирургического лечения пациентов с хроническим гнойным воспалением верхнечелюстных пазух.69

ГЛАВА IV. Результаты хирургического лечения. Показания для эндоскопической хирургии верхнечелюстных пазух через минидоступ.74

4.1 Результаты хирургического лечения пациентов с хроническим полипозным синуситом.74

4.2 Результаты хирургического лечения пациентов с кистами верхнечелюстных пазух.80

4.3 Результаты хирургического лечения пациентов с мицетомами верхнечелюстных пазух.86

4.4 Результаты хирургического лечения пациентов с хроническим гнойным воспалением верхнечелюстных пазух.90

4.5Сравнительный анализ эффективномти эндоназального эндоскопического вмешательства и эндоскопической операции на верхнечелюстной пазухе через минидоступ.95

4.6 Показания для эндоскопической хирургии верхнечелюстных пазух через минидоступ.98

4.7 Осложнения эндоскопической хирургии верхнечелюстных пазух через минидоступ минидоступ.102

4.8 Особенности заживления послеоперационной раны.106-115.

ГЛАВА V Новые технологии в диагностике заболеваний ВЧП.116

5.1 №$1 эндоскопия в оценке отдаленных результатов после операций на верхнечелюстных пазухах через.116

5.2 Виртуальная эндоскопия в диагностике хронических заболеваний

ВЧП.120

ГЛАВА VI. Результаты функциональных методов исследования.124

6.1 Анализ результатов функции мукоцилиарного транспорта.124

6.2 Анализ результатов передней активной риноманометрии.127

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Щеглов, Алексей Николаевич, автореферат

Актуальность проблемы: Заболевания слизистой носа и околоносовых пазух устойчиво занимают высокий удельный вес среди всех заболеваний JIOP-органов, а в общей структуре стационарных больных находятся на первом месте, составляя до 30-45% всех госпитализированных пациентов (Л.Б. Дайняк-1997;Ю.М. Овчинников, 1999; А.С.Лопатин и соавт.2007; Е.П. Карпова и соавт. 2008; Ю.К.Янов, 2008; M.Pentilla, 1995). По наблюдениям С.З. Пискунова и Г.З. Пискунова (1991) с 1981-1990 годы среди пациентов, госпитализированных в ЛОР-стационар, количество пациентов с заболеваниями носа и околоносовых пазух ежегодно увеличивался на 1,5-2 % и достигло 52,7 %. Можно сказать, что за два последних десятилетия заболеваемость в нашей стране увеличилась почти в три раза (Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, 2002; Ю.К. Янов, 2004). Согласно исследованиям С.Б. Мосихина и A.C. Лопатина (2004) количество пациентов с синуситами увеличивается с каждым годом и сохраняет лидерство среди заболеваний верхних дыхательных путей. Следует отметить, что основная часть больных принадлежит к лицам работоспособного возраста от 18 до 55 лет. Таким образом проблема из медицинской превращается в медико-социальную (В.Г. Черных, 1974; А.Г. Волков,2000).

Среди всех синуситов воспалительные заболевания верхнечелюстных пазух составляют наибольшее количество и до настоящего времени остаются одной из актуальных проблем современной оториноларингологии, что обусловлено их распространенностью, тенденцией к хроническому и рецидивирующему течению и недостаточностью традиционных методов лечения (З.М. Мазур, В.Р. Гофман, 1995; А.И. Извин и соавт. 2005).

В настоящее время в большинстве ЛОР стационаров Российской Федерации хирургическое лечение хронических верхнечелюстных синуситов осуществляются наружным доступом, при котором обеспечивается наиболее полный доступ ко всем отделам верхнечелюстной пазухи (В.Т. Пальчун и соавт. 2006) . Радикальные операции производятся с полным удалением слизистой оболочки пазухи и наложением искусственного соустья в нижнем носовом ходе.

Однако, несмотря на присутствующий радикализм, выздоровление больных после такого хирургического вмешательства наступает не всегда (Анготоева И.Б. 2003).

В более оснащенных стационарах выполняются микроэндоскопические операции на верхнечелюстных пазухах, с расширением естественного соустья в среднем носовом ходе, однако и при таком подходе не всегда удается избавить пациента от проблемы. При таком подходе можно наладить дренаж через соустья по естественному пути, но не всегда удается осмотреть пазуху полностью и тщательно удалить кисту, полипы или инородное тело. В связи с этим увеличился интерес к микрогайморотомии с использованием троакара Козлова (1997), однако этот троакар по нашему мнению имеет ряд конструктивных недостатков, которые не позволяют выполнить операцию под постоянным эндоскопическим контролем. Поэтому необходимо разработать методику, которая позволяла бы качественно визуализировать всю полость пазухи, и под эндоскопическим контролем удалить из нее патологически измененные ткани, расширить естественное соустье, сохранив при этом принципы минимально инвазивной хирургии.

Цель исследования:

Совершенствование методов хирургического лечения больных с хроническими воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух.

Задачи исследования:

4. Исследовать особенности заживления операционной раны при минидоступе.

5. Изучить отдаленные результаты эндоскопической операции через минидоступ. Оценить эффективность N131 эндоскопии в диагностике отдаленных результатов.

Научная новизна.

Впервые использована и показана эффективность N61 эндоскопия для оценки отдаленных результатов хирургического лечения.

Практическая значимость работы.

Разработана и внедрена в практику методика эндоскопического вмешательства на верхнечелюстных пазухах через минидоступ в передней стенке, позволяющая под эндоскопическим контролем выполнять манипуляции внутри пазухи и быть уверенным в качестве выполненной операции. Показана эффективность NBI эндоскопии в оценке отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с хроническими заболеваниями верхнечелюстных пазух. Определены возможности виртуальной эндоскопии при диагностике хронических заболеваний верхнечелюстных пазух. В ходе выполнения настоящей работы были выявлены и подробно описаны осложнения разработанной методики. Даны рекомендации по их предотвращению. Изучена возможность пластики соустья через минидоступ. Отмечена эффективность методики при повторных операциях на верхнечелюстных пазухах.

Внедрение в практику.

- в практику ЛОР отделения Центральной Клинической Больницы УД П РФ.

- в практику работы кафедры оториноларингологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

- в практику ЛОР отделения Центральной клинической больницы гражданской авиации.

Апробация работы.

По теме работы опубликовано 6 печатных работ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: VII, VIII Всероссийской конференции оториноларингологов (Москва 2008,2009), всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Санкт-Петербург 2009, 2010, 2011), ежегодной конференции Российского общества ринологов (Оренбург 2009, Ярославль 2010,Казань 2011), межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока (Благовещенск 2010).

Положения, выносимые на защиту. V í t * * i •» * и

1 .Эндоскопическая операция на верхнечелюстной пазухе через минидоступ является эффективным малоинвазивным вмешательством.

2.Новый троакар Козлова имеет ряд конструктивных преимуществ по сравнению со старым, что позволяет выполнить эндоскопически контролируемую операцию и быть уверенным в качестве выполненного вмешательства.

3.Процесс заживления послеоперационной раны заканчивается образованием нежного рубца в течение 7-10 суток.

4.N131 эндоскопия является эффективной методикой в оценке отдаленных результатов хирургического лечения хронических воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух.

ГйЬМи'чУ.- .M;!,i\< 4M.-/.( .vJA^viv

Заключение диссертационного исследования на тему "Эндоскопическая хирургия верхнечелюстных пазух через минидоступ"

выводы.

3. Эффективность хирургического лечения после эндоскопической операции на верхнечелюстных пазух через минидоступ составила 91,93%. Эффективность хирургического лечения у пациентов контрольной группы составила 90,47%. Выполнение эффективного эндоскопического эндоназального вмешательства на верхнечелюстной пазухе, по нашим данным, возможно лишь в 76,9% случаев, тогда как эндоскопическая операция на верхнечелюстных пазухах через минидоступ может быть выполнена у всех пациентов.

4. Процесс заживления операционной раны заканчивается образованием нежного рубца на 7-10 сутки после операции. Через 6 месяцев формируется аккуратная костная мозоль в месте перфорации передней стенки верхнечелюстной пазухи троакаром.

5. При осмотре через 6 месяцев рецидив заболевания был установлен у пяти пациентов, среди них трое больных с полипозным синуситом и по одному пациенту с кистой и обострением хронического гнойного синусита. N31 эндоскопия является эффективным методом в оценке отдаленных результатов. N131 режим позволяет очень четко визуально отделить нормальную слизистую оболочку от измененной. Сосудистая сеть, которая недостаточно визуализируется при световой эндоскопии, хорошо обозрима в режиме N61, что позволяет выявить участки изменённой слизистой оболочки и в дальнейшем корректно планировать лечение.

6. Осложнения возникли у трех пациентов, что составило 2,97% . Из них в двух случаях сформировались гемосинусы, а у одного больного развилось кровотечение в раннем послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В планировании хирургического лечения следует учитывать анатомические особенности строения ВЧП, расположение новообразований (кист, полипов),для правильного выбора методики операции.

2. При выполнении только эндоскопической операции на ВЧП через минидоступ при кистах и отсутствии реактивных явлений слизистой оболочки расширять естественное соустье не следует.Во всех остальных случаях,а так же при сочетанных операциях необходимо всегда расширять естественное соустье в среднем носовом ходе, даже если оно не изменено и хорошо функционирует.

3. Для детального уточнения расположения кист верхнечелюстных пазух,уточнения анатомических особенностей полости носа, определения состояния соустий рекомендуется выполнение виртуальной эндоскопии.

4. При выполнении хирургического лечения по поводу хронических заболеваний верхнечелюстных пазух необходимо учитывать сопутствующую патологию полости носа, носоглотки, для их одномоментной коррекции.Хирургические вмешательства рекомендуется проводить в условиях общей анестезии.

5. Необходимо использовать ЫВ1 эндоскопию в послеоперационном периоде для раннего выявления рецидива заболевания.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Щеглов, Алексей Николаевич

1. Аравийский P.A., Климко H.H. Васильева Н.В. Диагностика микозов. Учебное пособие.СПб.,2004.С.-116

2. Азимов М.И., Криволуцкая Е.Г.Инородные тела гайморовой пазухи и их роль в патогенезе гайморитов // Вопросы практической стоматологии.-Куйбышев,1975.- С.72-74.

3. АрцыбашеваМ.В. : Автореф. Дис. .канд. мед. наук.- Москва, 2001.- С. 36.

4. Анготоева И.Б. Причины неудач первичных и повторных радикальных операций на верхнечелюстных пазухах.Рос. оториноларингология.-2003.-№1.-С.20-24.

5. Афанасьев В.В., Щипский A.B., Новосельская В.Н. Хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит с формированием аспергилломы. Рос. Ринол.-2003.-№3.-С.35-36.

6. Бесшапошный С.Б. Российская ринология.-2004.-№3.с.63-67.

7. Бухарин О.В., Чернова О.В., Матюшина С.Б., Райшелин И.В., Забиров P.A. Связь биологических свойств стафилококков с течением гнойных синуситов. В.О.Р.Л.,1998,№5. С.35-37.

8. Богомильский М.Р. Об особенностях аллергических ринитов у детей. Рос.ринол,- 1999.-№1. С.35-37.

9. Боджоков А.Р. Профилактика осложнений после экстраназального вскрытия верхнечелюстной пазухи. 2007.

10. Веремеенко К.Н., Можаровская Л.Н., Лосицкая В.М. Методика лечения хронических гайморитов комплексным ферментным препаратом // Метод, рекомендации.- К., 1976.-С.6.

11. Волков А.Г. Щадящий вариант вскрытия верхнечелюстной пазухи / А.Г. Волков, В.В. Киселев, H.A. Волкова. « Наука и практика на рубеже веков».- В кн.: Сб.мед.научн.работ.-Ростов н\Д,200.-С.53-54.

12. Гаджимирзаев Г.А., Гамзатова A.A. Хирургическая санация верхних дыхательных путей один из элементов комплексного лечения больных респираторными аллергозами. Рос. ринол.1999.-№1. С.77.

13. Гурьев И.С. Диагностика, морфогенез и хирургическое лечение кист околоносовых пазух // Автореферат дисс. . канд. мед. наук.- М.-2004.-С.23.

14. Давыдов Д.В. и соавт. Результаты исследования верхнечелюстных пазух при травматических повреждениях нежней стенки орбиты и ее нижневнутреннего угла в иммерсионной среде. Рос. ринол.2005.-№4.с.7-8.

15. Дайняк Л.Б., Кунельская В.Я. Микозы верхних дыхательных путей. М. Медицина. 1979.-С.248.

16. Дайняк Л.Б. Современные методы диагностики и лечения синусита // В кн. Актуальные вопросы клинической и курортной оториноларингологии.-Краснодар.-1982.-С.32-3 5.

17. Дайняк Л.Б. Успехи в диагностике и лечении синуситов и их осложнений у взрослых и детей // Материалы к совещанию проблемной комиссии по оториноларингологии ученого Совета МЗ РСФСР и республ. Научно-практ. Конф.-Иркутск.-1980.-С.94-98.

18. Дайняк Л.Б. Достижения в диагностике и лечении заболеваний носа и околоносовых пазух. Достижения клинической оториноларингологии. Под. редакц. Д.И. Тарасова. М., 1985.-С. 17-24.

19. Дайняк Л.Б. Риногенные внутричерепные осложнения/ Л.Б. Дайняк// Руководство по оториноларингологии.-Москва,1997.-С275-282.

20. Дерюгина Б.А. Отдаленные результаты лечения хронических гнойных и гнойно-полипозных гайморитов // Сборник научных работ врачей Белгородской области.- Белгород, 1967.- С. 366-373.

21. Дискаленко В.В. Современные взгляды на хирурническое лечение синуситов // Материалы первого конгресса Рос общ. ринологов.-1994.-С.62-63.

22. Заболотный Д.И., Зарицкая И.С., Вольская О.Г. Роль грибов в патологии верхних дыхательных путей и уха// Журнал ушн. нос.и горл. болезней.-2002.-№5.-С.2-15.

23. Захарова Г.П. Кпинико-иммунологические особенности и лечение больных кистоподобными образованиями верхнечелюстных пазух / Автореф. . дис. канд. мед. наук.- СПБ, 1993.- 25 с.

24. Задорожников Г.К. Микрохирургические вмешательства на верхнечелюстных пазухах: Автореф. Дис. .канд. мед. наук.- Киев, 1991.- С. 19.

25. Зиборова Н.В., Маккаев Х.М., Шеврыгин Б.В. Материалы 16 съезда оториноларингологов РФ «Оториноларингология на рубеже тысячелетия» СПБ.-2001.-С.585-589.

26. Извин А.И., Широбоков В.В. Применение никелида титана в качестве имплантата при заболеваниях носа, околоносовых пазух и постэкстракционных свищах. Материалы VI ринологического конгресса.-Российская ринология,-2005.-№2.-С. 142-143.

27. Кишиневская В.Г., Шляпников В.Н. О патогенезе и морфологии некоторых форм хронического гайморита. Журн. ушн. нос. и горл, болезней.-1967.-№1.-С. 1-6.

28. Карпова Е.П.,Фейзуллаев Э.Ф.Новые подходы к неинвазивной терапии острого риносинусита у подростков. Вестн. оторинолар.,2008.-№2.-С.70-72.

29. Каспарянц К. Пальпация верхнечелюстной пазухи и эндоназальный способ операции гайморита // Труды клиники болезней уха,горла и носа Императорского Московского университета им. Ю.И. Базановой.-М.,1903.-С.111-122.

30. Козлов B.C. Реконструктивная хирургия внутриносовых структур // Материалы первого конгр. Рос. общ-ва. Ринологов.- Рос. ринол.- 1994.-Прилож. 2.- С.63-64.

31. Козлов B.C., Шиленков A.A., Жуков С.К. Лечение рецидива синусита после эндоназальной хирургии с помощью синус-катетера «ЯМИК»-5 // Рос. ринол.- 1994.- Прилож.2.- С.49-50.

32. Козлов B.C. Новый метод и инструмент для хирургического вмешательства на верхнечелюстной пазухе, как альтернативы операции операции Кальдвелла-Люка. Вестн. оторинолоар., 1997.-№4.-С.8-12.

33. Козлов B.C. Осложнения микроэндоскопических эндоназальных реконструктивных вмешательств. Методы профилактики и лечения.// Рос. ринол.-2000.-№ 1 .-С. 16-19.

34. Козлов B.C. Виртуальная эндоскопия. Российская ринология.-2005.№4.-С.25-33.

35. Козлов B.C. Консервативное и хирургическое лечение острого и хронического синусита: Автореф. Дис. .Докт. Мед.Наук.-СПБ., 1997-42с.

36. Корниенко В.Н., Васин И.Я., Кузьменко В.А. Компьюторная томография в диагностике черепно-мозговой травмы.- М.,Медицина, 1987.

37. Корнеев С.Т. Бактериальная флора носа и верхнечелюстных пазух при гайморитах и ее чувствительность к антибиотикам. Журн. ушн. нос. и горл. Болезней. 1976,№6.-С.8-13.

38. Красножен В.Н. Видеоэндоскопическая хирургия кист верхнечелюстных пазух // Российская ринология 1997 .-№2.-С.58-59.

39. Красножен В.Н.Морозова О.В.Применение новых технологий в лечении мицетом верхнечелюстной пазухи//Вестн. оторинолар.-№5.-2006.-С.230-231.

40. Кручинский Г.В., Филиппенко В.И. Одонтогенный верхнечелюстной синусит. Минск. 1991 .С. 180.

41. Кунельская В.Я. Микозы в оториноларингологии. М. Медицина, 1989.-С.320.

42. Латышева Т.В. Поражение верхних дыхательных путей при острых токсико-аллергических реакциях на медикаменты. Рос.ринол. 1999.-№1. С. 4345.

43. Лопатин A.C. Минимальная инвазивная эндоскопическая хирургия заболеваний носа, околоносовых пазух и носоглотки: Автореф. дис. . докт. мед. наук.-СПБ., 1998.-С.45.

44. Лопатин A.C., Пискунов Г.З. Основные принципы функциональной внутриносовой хирургии околоносовых пазух// Вестн. оторинолар.-1995.-№6.-С.35-40.

45. Лопатин A.C. Эндоскопическая функциональная ринохирургия. // Рос. ринол.-1993.-№1.-С.71-84.

46. Лопатин A.C. Хирургическое лечение кист верхнечелюстных пазух / A.C. Лопатин, Г.З. Пискунов, B.C. Нефедов // Матер, респ. научно-практ. оториноларинг.- Симферополь-1997.-С.86-91.

47. Лопатин A.C. Грибковые заболевания околоносовых пазух.// Рос.ринол.-1999.-№1. С.46-48.

48. Мазур З.М., Гофман В.Р.//Журнал ушных, носовых и горловых болезней.-1995.-№ 1 .-С. 12-14.

49. Марков Г.И.Дифференциальная диагностика и щадящие методы лечения воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух // Автореф.Дис. . докт. мед. наук.-М., 1986.-22 с.

50. Михайлов М.К., Сватко Л.Г., Красножен В.Н. и др. Значение анатомо146топографических особенностей для эндоскопической диагностики и лечения сфеноидитов // Казан, мед. журнал.-1995.-№1.-С.38-40.

51. Морозов И.А. Сравнительная характеристика хирургических методов лечения хронических заболеваний челюстных пазух // Труды центр, института усовершенствования врачей.-1965.-С. 106-116.

52. Мосихин С.Б. Клинико-диагностические аспекты воспалительных заболеваний клиновидной пазухи: Дис. канд. мед.наук.- Казань., 1996.- С. 137.

53. Мосихин С.Б.Принципы рациональной терапии острого и хронического риносинусита /С.Б Мосихин, А.С. Лопатин. Пособие для врачей.-Казань,2004.-С.23.

54. Новиков Д.К. Справочник по клинической иммунологии и аллергологии. Минск. 1987.-С.224.

55. Овчинников Ю.М., Литваковская Г.А., Белякова И.А. К вопросу о диагностической ценности электрорентгенографии при заболеваниях носоглотки, полости носа, и придаточных пазух // Вестн.оторинол.-1976.-№6.-С. 19-22.

56. Овчинников Ю.М., Свистушкин В.И. Механизмы патогенеза воспаления органов дыхательного тракта и некоторых аспектов медикаментозной коррекции. Рос. ринол. -1999.-№1.С.10-12.

57. Пальчун В.Т., Крюков А.И. и др. Послеоперационное ведение больных перенесших радикальную операцию на верхнечелюстой пазухе. В.О.Р.Л.,1995.-С.44-47.

58. В.Т. Пальчун . «Практическая оториноларингология»М.- 2006.- С.279.

59. Пальчун В.Т., Крюков А.И. и др. Проблемы послеоперационной тактики при хирургических формах гайморита и этмоидита. В.О.Р.Л., 1998,№5. С.21-31.

60. Преображенский С.С. Носовые и горловые болезни М: Изд-во Моск. Ун-та, 1913.,С.-364.

61. Пискунов Г.З., Захаров A.A., Зацеда Т.В., и др. Одновременное хирургическое вмешательство в полости носа и околоносовых пазухах при хроническом полисинусите // Матер. регион. науч.-практ. конф. оториноларингол. и расш. пл. РНОЛО.-Иркутск,1990.-СЛ04.

62. Пискунов Г.З., Лопатин A.C. Эндоскопическая диагностика и функциональная хирургия околоносовых пазух. // (Пособие для врачей). Мед. центр пр Президенте Р.Ф. Центр, клинич. больница. Ринол. центр.-М., 1992.-С.34.

63. Пискунов Г.З., Лопатин A.C. Эндоскопическая диагностика и функциональная хирургия околоносовых пазух: Пособие для врачей.-М.,1992.-34с.

64. Пискунов Г.З., Лопатин A.C. Эндоскопическая диагностика аллергических и воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух. Рос. ринол. 1999.№1.-С.25-27.

65. Пискунов Г.З., Зотов Д.Ю. Новый метод резекции крючковидного отростка и инфундибулотомии // Клинич. вести.- 1997.- №2.- С.56-57.

66. Пискунов Г.З. Клиническая ринология / Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов // «МИКЛОШ»,2002.-С.390.

67. Пискунов Г.З Клиническая ринология 2-е издание/ Г.З. Пискунов// «МИА»,2006.-С.256-337.

68. Пискунов Г.З. Заболевания носа и околоносовых пазух / Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, B.C. Козлов, A.C. Лопатин.-«Совершенно секретно». М.,2003.-С.208.,С.8-9.

69. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. «Руководство для врачей» Москва 2006.-С.-337-341.

70. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. Морфологические и функциональные особенности слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Принципы щадящей эндоназальной хирургии.-М., 1991.-С.48.

71. Пискунов С.З., Тарасов И.В., Должникова Н.В. Рекомендации по выполнению эндоскопии верхнечелюстной пазухи через лицевую стенку // Российская ринология.- 1996.-№ 2-3.-С.96-97.

72. Пискунов С.З., Разиньков С.П. Должикова Н.В. и др. Комплексная функциональная эндоскопическая хирургия носа и околоносовых пазух. Рос.ринол., 1998.-№2.-С.62-63.

73. Пискунов С.З,Завьялов Н.Ф.,Гурьев И.С. Особенности патологического процесса в околоносовых пазухах в зависимости от расположения и размеров соустья// Рос. Ринол.-1999.-№2.-С. 16-19.

74. Пискунов И.С. Рентгенодиагностика заболеваний верхнечелюстных и лобных пазух с помощью водорастворимых контрастных веществ на полимерной основе // Дис. . канд. мед. наук. Курск.- 1992.-С.204.

75. Плужников М.С., Лавренова Г.В. Воспалительные и аллергические заболевания носа и околоносовых пазух.- Киев: Здоровье.- 1990.-С.142.

76. Плужников М.С., Шантуров А.Г., Лаврецова Г.В. Слизистая оболочка носа. Механизмы гомеостаза и гемокинеза// Санкт-Петербург.-1995.-С.105.

77. Раппопорт M.Д. Диагностическое значение головных болей при хронических заболеваниях придаточных полостей носа и искривление носовой перегородки // Тр. Ижевского гос. мед. ин-та.-Ижевск.-1949.-т.8.-С.298-301.

78. Розенфельд И.М. Общая патология придаточных пазух носа. В книге: Хирургические болезни носа под ред. Я.С. Темкина и Д.И. Рутенбурга. М.-Медгиз.-1949.-С.220-232.

79. Руденко М.В., Свистушкин В.М., Никифорова Г.Н. Лечение больных с кистами верхнечелюстных пазух при помощи хирургических лазаров // Материалы VI Ринологического Конгресса.- Российская ринология.- 2005.-№2.-С.1Ю.

80. Рязанцев C.B. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов: Метод. Рекомендации./ C.B. Рязанцев, H.H. Науменко, Г.П. Захарова.- СПБ.: ООО «РИА-АМИ»,2003.-41 с.

81. Разиньков С.П. Патогенетические принципы лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух // Автореф.дисс. . докт. Мед. наук.-СП6.Д998.-С.40.

82. Розенфельд И.М. Общая патология придаточных пазух носа. В книге: Хирургические болезни носа под ред. Я.С. Темкина и Д.И. Рутенбурга. М.-Медгиз.-1949.-С.220-232.

83. Рихельман Г., Лопатин A.C. Мукоцилиарный транспорт: экспериментальная и клиническая оценка//Росс. Ринол.-1994.-№4.-С.ЗЗ-47.

84. Савельев A.B. Клиническое значение контрастной рентгенографии гайморовой пазухи // Труды Курского Мед. института.-1957.- Выпуск 12.- С.82-87.

85. Сагалович Б.М. Физиология и патофизиология верхних дыхательных путей.М. Медицина.-1967.-С.328.

86. Семак Л.И., Сакович А.Р.Синуситы в структуре госпитальной ЛОР патологии. Новые технологии в оториноларингологии:материалы VI съезда оториноларингологов РБ,Гродно, 15-16 мая 2008.-Минск.-С. 131-132.

87. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые синуситы. Руководство для врачей.М.-2004.-С.341.

88. Сергеев Ю.В., Шпигель Б.И., Сергеев A.IO. Фармакотерапия микозов. «Медицина для всех».М. Медгиз.-2003.-С.168.

89. Соколов В.Н., Терновой С.К. Рентгенокомпьюторная томография // Терапевт, архив.- 1979.- т.51.-№5.-С.7-10.

90. Соколов В.М. Патогистологические изменения слизистой оболочки гайморовых пазух при серозном хроническом воспалении. Журнал ушн. нос. и горл. Болезней.-1963.-№6. С.60-66.

91. Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. М. Медицина,-1997.-С.43-45.

92. Страчунский JI.C. и соавт., Антибактериальная терапия синусита. Клиническая микробиология и антимикробная терапия.-1999.-№1.- Том 1,-С.83-88.

93. Сысолятин С.П., Сысолятин П.Г. Эндоскопические технологии в челюстно-лицевой хирургии. М. Медицина.2005.С.-57.

94. Тарасова Г.Д., Страчунский Л.С. Особенности микрофлоры носоглотки и функциональное состояние среднего уха// Вестн.оторинолар.-2000.-№4.-С.30-32.

95. Терновой С.К., Насникова И.Ю., Морозов С.П. Юбилей компьютерной томографии в России//Кремлевская медицина.-2008.-№2.-С.7.

96. Тимен Г.Э., Кушнаренко С.И. Опыт лечения больных с кистами верхнечелюстных пазух с помощью эндоскопической техники // VIII изд. Оториноларинголопв Украши.- Кшв.- 1995 .- С.92.

97. Иванов А.Ф. Внутриносовая хирургия придаточных полостей носа.

98. Ежемесячный журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1914. —Т.9. -№7-8, 9-10. -С.473-495,600-627.

99. Бокштейн Ф.С. Внутриносовая хирургия. -М.:Медгиз.-1956.-С.232.

100. Устьянов Ю.А. Диагностика и одномоментное эндоназальное хирургическое лечение хронических полисинуситов. Дис. . докт.мед.наук. Спб.-1975.-С.181.

101. Фаль Н.И., Новолицкий Н.Я. и др. О микрофлоре верхнечелюстных пазух у больных хроническим синуситом. Вест. Оторинолар.-1979.- №3. С. 1821.

102. Федотов А.Ф., Коломийцев В.П. Функционально-морфологические аспекты клинических форм хронического синусита. Журн. ушн. нос. и горл, болезней ,-1979.-№3. С.109.

103. Фейгин Г.А., Барбацева A.A. Антибактериальная терапия острого и хронического синусита.-Рос. ринол.-1998.-№2. С.45.

104. Херобян Ф.А. Клиноко-рентгенологические и патогистологические исследования при воспалительных процессах верхнечелюстных пазух: Автореф. Дис. . канд. мед. наук.- Ереван,1954.-С.30.

105. Хлыстов Ю.А. Опыт применения крупнокадровой флюрографии для диагностики околоносовых пазух // Вестн. оторинол.- 1973.-№5.-С.71-72.

106. Хмельницкий O.K.,Хмельницкая Н.М. Патоморфология микозов человека. Издательский дом СП6МАПО.-2005.-С.319.

107. Черных В.Г. Клинико-анатомические параллели лобно-носового соустья (морфол. и клинич. исследование). Дис. .канд.мед.наук. Ижевск.-1974.-С.170.

108. Чиботарь Н.В., Жикул М.Ф. и др. Микрофлора и ее чувствительность к антибиотикам при гайморитах. Научн.-практ.конф. оториноларингологов Молд.ССР. VII Тез.докл.-Кишинев,1985.-С.215-216.

109. Шапуров В.В. К вопросу о судьбе радикально оперированных гайморовых пазух//Вестн. советск. оторинолар.- 1933.- №3.-С. 182-186.

110. Шмидт Е.В., Верещагин И.Н. Новый метод рентгендиагностики152компьютерная томография //Клиническая медицина.-1978.-№9.-С.5-9.

111. Шиленкова В.В., Козлов B.C. Бырихина В.В. Двухмерная ультразвуковая диагностика околоносовых пазух // Учебное пособие. Ярославль.- 2006. С. 17-19.

112. Шиленков А.А. Компьютерная томография околоносовых пазух в пред-и послеоперационной оценке болных с хроническими синуситами.// Российская ринология.-1996.-№2-3.-С.68-69.

113. Шеврыгин Б.В. Материалы по эндоназальной хирургии и обонянию (Клинико-экспериментальное исследование): Автореф. . докт. Мед. Наук:-1971.-20с.

114. Шеврыгин Б.В. Руководство по детской оториноларингологии. М. Медицина,-1998.-С43-44.

115. Янов Ю.К. Современные возможности оптимизации медикаментозной терапии острых синуситов. Рос. оторинолар.-2004.-№4(11).-С.10-15.

116. Янов Ю.К. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов. Методические рекомендации. СПБ.2008.-С.4.-С.12.

117. Amedee R.G., Mann W.J., Gilsbach J. Microscopic endonasal surgery: Clinical update for treatment of chronic sinusitis with polyps// Am. J. Rhinol.1990.-Vol.4.- №6.-3.203-205.

118. Anand VK. Epidemiology and economic impact of rhinosinusitis//Ann Otol Rhinol Laryngol.- 2004-Vol.l93- P.3-5.

119. Anavy Y.Complications of maxillary sinus augmentations in a selective series of patients// Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. Oral. Radiol. Endod.- 2008.-Vol.106 (1)- P.34-38.

120. Anselmo-Lima WT, Ferreira MD, Valera FC, Rossato M, de Mello VR, Demarco RC. Histological evaluation of maxillary sinus mucosa after functional endoscopic sinus surgery//Am J Rhinol.- 2007- №21(6)- P. 719-724.

121. Antila J., Sonninen P., Grenman R. MRI and plain radiographics in acute frontal sinus infections //Rhinology.- 1993.- Vol.31, №4.- P.145-149.

122. Baraniuk J.N., Maibach H. Pathophysiological classification of chronic153rhinosinusitis I I Respir. Res.- 2005- Vol.6- P. 169

123. Beninger M.S., Mickelson S.A.,Yaremchuk K. Functional endoscopic sinus surgery: morbidity and early results // Henry Ford Hosp. Med. J.- 1990/- Vol. 38, №l.-P.5-8.

124. Costa F, Emanuelli E, Robiony M, Zerman N, Polini F, Politi M. Endoscopic surgical treatment of chronic maxillary sinusitis of dental origin // J Oral Maxillofac Surg.- 2007- Vol.65(2)- P.223-8.

125. Costa F., Emanuelli E., Robiony M., Zermanc N., Politi M. Endoscopic treatment of maxillary sinus disease before grafting// British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery- 2008- Vol. 46- 128-130.

126. Claoue R. Dix ans de pratique de "I'operation de Claoue" pour le traitement de la sinusite maxilaire chronique //Arch. Int. Laringol/ 1912. - Vol.33. -P.355-361.

127. Clerico D.M. Sinus headaches reconsidered:Referred cephalgia of rhinologic origin masquerading as refractory primary headaches // Headache.-1995.-Vol.35.-P. 185-192.

128. Clerico D.M. Endoscopic sinonasal surgery in management of primary headaches // Am. J. Rhinology.-1997.-Vol.35.-P.98-102.

129. Cooke L.D., Hadley D.M. MRI of the paranasal sinuses: Incidential abnormalities and their relationship to symptoms // J. Laryngol.- 1948.- Vol.57,№ 3.-P.703-713.

130. Corey J.P., Romberg Ch.F., Shau G. Fungal diseases of the sinuses.// Otolaryngol. Head Neck Surg.-1990.-V.103.-№6. P.1012-1015.

131. De Divitiis E., Cappabianca P. Endoscopic Endonasal Transsphenoidal Surgery// Springer-Verlag, Wien, New York- 2003- pp.198.

132. Dillon W.P., Som P.M., Fullerton G.D. et al. Hypointensive MR signal in chronically inspissated secretions // Radiology.- 1990.- Vol. 74,- P.73-78.

133. Dobson M.J.,Fields J., Woodford T.A. A comparison of ultrasound and plain radiography in the diagnosis of maxillary sinusitis // Clin. Radiol., 1996.- N51.-P.170-172.

134. Doud Galli SK, Lebowitz RA, Giacchi RJ, Glickman R, Jacobs JB. Chronic sinusitis complicating sinus lift surgery// Am J Rhinol.- 2001- Vol.15(3)-P. 181-6.

135. Duarte AF, Soler Rde C, Zavarezzi F. Nasal endoscopy associated with paranasal sinus computerized tomography scan in the diagnosis of chronic nasal obstruction// Braz J Otorhinolaryngol. 2005- Vol.71(3)- P.361-3.

136. Gerber W. Prinzipien der Kieferrhhoohlenbehandlung // Arch. Laryngol., Rhinol.-1905.- Bd.l7,-S.56-63.

137. Giardino L., Pontieri F., Savoldi E., Tallarigo F. Aspergillus mycetoma of the Maxillary Sinus Secondary to Overfilling of a Root Canal// J Endod.- 2006- Vol. 32- P.692- 694.

138. Ebbens F.A.Endothelial L-selectin ligand expression in nasal polyps.//Allergy.-2010.-Vol.65,№l.-P.95-102/

139. Forbes W.S.C., Bierny J.P., Dryden R. Orbital enlargement secondary to paranasal sinus hypoplasia // Am.J. Rhinol.- 1977.- Vol.128.- P. 850-852.

140. Hadar T, Feinmesser R., Lisyansky I., Yaniv E. Endoscopic treatment of maxillary sinus cysts // Harefüah.- 1994 .-Vol.127, №10,- P.378-380.

141. Hesselink J.R., Owor R., Wamukota W.M.Rhiospoidiosis in Uganda: a review of 51 cases //East African Med. J. 1978,- Vol.55.-P.585-586.

142. Hilding A.C. Experimental sinus surgery: effects of operation windows on normal sinuses // Ann Otol. Rhinol. Laryngol.- 1941.- Vol.50.-P.379-392.

143. Hounsfield G. Computerised transverse axial scanning (tomography). Part 1.Description of the system // Brit. J. Radiol.-1973.-Vol.56.-P.1016-1022.

144. Hosemann W., Wigand M.E., Nikol J. Clinische und functionelli Aspecte der endonasalen Kieferhohlen-Operation // HNO.-1989.-Bd. 37.№6.-S.225-230.

145. Huang HM, Cheng JJ, Liu CM, Lin KN. Mucosal healing and mucociliary transport change after endoscopic sinus surgery in children with chronic maxillary sinusitis// Int J Pediatr Otorhinolaiyngol.- 2006- Vol. 70(8)- P.1361-7.

146. Pentilla M. Functional endoscopic sinus surgery/ M. Pentilla-Tampere, 1995.-76p.

147. Legier U. Zur operativen Therapie entzündlicher Erkankunkungen der Kieferhohle // Laryngol., Rhinol., Otol.- 1980.- Bd. 59,№1.-P.6-12.

148. Levine H.L. Functional endoscopic sinus surgery: evaluation, surgery, and follow-up of 250 patients // Laryngoscope.- 1990.- Vol. 100, №1.- P.79-84.

149. Lindorf H.H. Chirurgie der odonogen erkrankten Kieferhohle. Technik und Erfahrungen mit der Knochendeckel-methode // HNO.- 1985.- Bd.33,№9.- P.416-421.

150. Lundberg C., Engquist S. Localization of bacteria and the cause of tissue distruction in maxillary sinusitis.// Acta Otolaryngol.- 1984.- P. 18-22.

151. Majumdar B., Bull P. The bacteriology of maxillary sinusitis in nasal poliposis.//J.Laryngol.-1982.-V.96.-№10.P.937-942.

152. Messerklinger W. Die Rolle der lateralen Nazenwand in der Pathogenese, Diagnose und Therapie der rezidivierenden und chronischen Rhinosinusitis // Laringol. Rhinol. Otol.-1987.-Bd. 66, №6.- P.293-299.

153. Medson M.D.,Mardon S.N.,Ralph B. Fungal sinusitis// The Harward medical school guide to healing your sinuses.-New York.-2005.-P.153-157.

154. Murray J.P. Compliccations after treament of chronic maxillary sinus disease with Caldwell-Luc procedure // Laryngoscope.- 1983.-Vol.93, №3.-P.282-284.

155. Muto M, Hironaka S, Nakane M, et al. Association of multiple Lugol-voiding lesions with synchronous and metachronous oesophageal squamous cell carcinoma in patients with head and neck cancer. Gastrointest Endosc., 2002; 56: 517-521.

156. Maitz M. New instrument: the sinuscope // Laryngoscope.-1925/ -Vol.35, №10. -P.805-811.

157. Maxvell I.H.,Hill B.I.The diagnosis of chronic inflammatory lesions of the sphenoid sinus // Annals of otology, rhinology & laryngology.-1959.-Vol.68, Suppl.2.-p.411-452.

158. Messerclinger W. Endoscopy of the nose.- Baltimore-Munich: Urban & Schwarzenberg, 1968.

159. Messerclinger W. Endoscopy of the nose.- Baltimore-Munich: Urban & Schwarzenberg, 1978.

160. Messerclinger W. Die normalen Sekretwege in der Nase des Menschen // Arch Klin Exp Orh.u-Kehlk.Heilk.-l969.-Bd. 195.-S. 138-151.

161. Mikulicz J. Zur Operativen Behandlung des Emphyems der Haghmorshohle // Arch. Klin.Chir.-1887.-Bd.34.-S.626-634.

162. Moser F.G., Panush D., Rubin J.S. et al. Incidential paranasal sinus abnormalities onMRI of the brain.- Clin. Radiol.- 1991.- Vol.43.- P.252-254.

163. Kiyokawa K, Kiyokwa M, Sakaguchi S, Fukaya T, Rikimaru H. Endoscopic maxillary sinus lift without vestibular mucosal incision or bone graft.// -2009- Vol.20(5)- P. 1462-7.

164. Koymen R, Gocmen-Mas N, Karacayli U, Ortakoglu K, Ozen T, Yazici AC. Anatomic evaluation of maxillary sinus septa: surgery and radiology// Clin Anat.- 2009- Vol.22(5> P.563-70.

165. Kennedy D.W. Functional endoscopic sinus surgery: technique // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.-1985,Vol.11 l,№10.-P.643-649.

166. Killian G. Die submucose Fenesterresektion der Nasenscheidewand // Arhives fur Laryngologie und Rhinologie.-1904. BD.16. -S.362-387.

167. Levine H. L., demente M. P. Sinus Surgery Endoscopic and Microscopic Approaches// Thieme, New York, Stuttgart- 2005- P.344

168. Onodi A. Die Eröffnung der Kieferhohle in mittleren Nasengang // Arch. Laryngol.Rhinol. -1903.- Bd.14. -S.154-160.

169. Reilly J. The sinusitis cycle // Otolaryngol. Head neck surg.-1990.-N103.P.856- 862.

170. Rethi L.Zur Radikaloperation hartnackiger Kieferhohlenempyeme von der Nase her// Wien.Med.Wschr.-1903.-Bd.53.-S.545-548.

171. Proetz A.W. Essays on the applied physiology of the nose.- St. Louis.: Annals Publishing Co. 1941.- 395 p.

172. Roberts D.N., Hampal S., Lloid G.A.S. The diagnosis of inflammatory sinonasal disease //Laryngol. & Otol.- 1995.-Vol. 109.- P. 27.

173. Rohr A.S., Spector S.I., Siegel S.C., KatzR.V., Rachelefsky G.S. Correlation beeween A-mode ultrasound and radiography in the diagnosis of maxillary sinusitis // J.Allergy Clin. Immunol, 1986.-N78.- P.56-61.

174. Shatz C.T., Friedman W.H., Katsanonis G.P. Staging system for chronic sinus disease // Ear Nose Throat J.-1994.- Vol.73.-P.480-484.

175. Som P.T. CT of the paranasal sinuses // Neuroradiology.-1985.-Vol.27.-P. 189-201.

176. Stammberger H. An endoscopic studi of tubal function and diseased ethmoid sinus. //Arch. Otorhinolaryngol.-1986.-Vol.243.-P.254-259.

177. Stammberger H. Functional endoscopic sinus surgery. The Messerklinger technique. Philadelphia: B.C. Decker, 1991,- P.529 .

178. Stammberger H., Posawetz W. Functional endoscopic sinus surgery. Concept, indications and results of the Messerklinger technique // Arch.Otolaryngol.- 1990.-Vol.247, №2.-P.63-76.

179. Sluder G. Nasal neurology: Headache and eye disorders.- London.: Kimpton, 1927.

180. Trindade S et al. Methods for studying mucociliary transport // Braz J. of otorhinolaryngology-2007- Vol. 73(5)- P.704-712.

181. Timm C. Lie ratative Häufigkeit von Nebenhohlensymptomen // HNO.-1959/-Vol.7,Suppl. 11.-P.77-78.

182. Halle M. Externe oder interne Operationer Nebenhohleneiterungen // Berl. Klin. Wschr.-1906.-Bd.43. -S.1369-1372, 1404-1407.

183. Hirschmann A. Uber endoskopie der Nase und deren Nebenhohlen.Eine neue Kieferhohlenfensterung // Arch. Laryngol. Rhinol.-1903/ -Bd.14. -S.195-202.

184. Heermann H. Uber endonasale Chirurgie unter Verwendung des binocularen Mikroskopes // Arch. Ohr. Nas. Kehlkopfheilk. -1958. -Bd.l72.-S.295-297.

185. White SC, Pharoah MJ. Oral radiology-Principles and practice. Fourth Edn.// St Louis: Mosby, Year Book Inc.- 2000.

186. Wigand M.E. Endoscopic surgery of the paranasal sinuses and anterior skull base.- New York.: Thieme, 1990.-152 p.