Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Лечение стриктур пищевода у детей

ГГб

д 1 да

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК: 616.329-007.271-053.2

ШАРИПОВ НАБИБУЛА АРИПОВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ СТРИКТУР ПИЩЕВОДА У ДЕТЕЙ

(14.00.35 - детская хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1996 г.

Работа выполнена в Российском государственном

медицинском университете

Научный консультант: Член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор Степанов Эдуард Александрович.

Официальные онпоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор Абакумов

Михаил Михайлович

2. Доктор медицинских наук, профессор Бурков

Игорь Витальевич

3. Доктор медицинских наук, профессор Воздвиженский

Сергей Иванович

Ведущая организация:

Институт педиатрии Российской академии медицинских наук.

Защита состоится "_"_1996 г. на заседании

Специализированного ученого совета N 1 (шифр Д. 084.14.02) Российского государственного медицинского университета (117869, г. Москва, ул. Островитянова д.1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ. Автореферат разослан "_"_1996 г.

Ученый секретарь:

Доктор медицинских наук, профессор М.А. Фадеева.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Стриктуры различного генеза являются самой частой хирургической патологией пищевода у детей В свою очередь, до 60-70% среди них на протяжении многих десятилетий составляют рубцовые стенозы, развившиеся после химических ожогов . Причем, число их не только не сокращается, но даже возрастает в связи с широким распространением в быту новых химических соединений (Исаков Ю.Ф. с соавт,1978; Долецкий С.Я.,1984; Зернов Н.Г.,1988; Rao K.S.,1988; Ohhama J.,1990; Waldron D.J.,1991).

Повсеместное внедрение в педиатрическую практику фиброэн-доскопических исследований высветило проблему рефлюкс-эзофаги-тов и пептических стенозов пищевода, вторых по частоте после ожоговых (Мостовая С.С.,1981;Мишарев О.С.с соат.,1989;Parich D. 1991; Othersen H.B.,1993).

Возрастает число детей с послеоперационными стриктурами в связи с большей выживаемостью новорожденных и грудных детей, оперируемых по поводу пороков развития пищевода, а также увеличением диапазона реконструктивно-пластических операций на пищеводе, выполняемых в более старшем возрасте .

Улучшилась диагностика так называемых "редких заболеваний", повысилась хирургическая активность при вторичном поражении пищевода у детей с буллезным эпидермолизом, синдромом Сте-венса-Джонсона, портальной гипертензией (стенозы, развившиеся после склерозирования варикозно расширенных вен пищевода), опухолями заднего средостения и т.д.(Баиров Г.А.,1961; Бабляк Д.Е. 1978; Григович И.Н.,1981; Maghano А.,1988; Renner W.R.,1991).

Вместе с тем, большинство публикаций в детской хирургии посвящены отдельным аспектам этой многоплановой проблемы и мало работ обобщающего характера, основанных на достаточном числе наблюдений. Противоречивы сведения об эффективности различных методов чреспросветного расширения суженных участков пищевода. Недостаточно четко определены показания к оперативному лечению и технические детали реконструктивно - пластических операций. Более чем у 35-40% оперированных отмечаются послеоперационные осложнения органического или функционального характера .

- г -

В связи с вышеуказанным ЦЕЛЬЮ работы являлось улучшение результатов лечения детей со стриктурами пищевода различного генеза путем строгой дифференциации хирургической тактики, совершенствования методов чреспросветного расширения пищевода и техники реконструктивно-пластических операций.

Соответственно ЗАДАЧАМИ исследования были:

1. Изучить эффективность различных способов чреспросветного расширения пищевода и обосновать приоритет каждого из вариантов дилятации в зависимости от этиологии, протяженности и степени сформированности стриктуры.

2. Уточнить показания к пластике пищевода и оценить преимущества технических деталей колоэзофагопластики, разработанных в клинике.

3. Разработать дифференцированную хирургическую тактику при пептических стенозах пищевода и усовершенствовать методику э зофагогастрофундопликации.

4. Обосновать показания к резекции пищевода при коротких стриктурах ( ожоговых, послеоперационных, врожденных ).

5. Изучить хирургические осложнения реконструктивно-пластических операций на пищеводе и обосновать способы их устранения.

НАУЧНА Я НОВИЗНА. Настоящая работа является первым в отечественной детской хирургии исследованием, в котором на большом клиническом материале проведен анализ эффективности различных методов лечения при всех вариантах стриктуры пищевода. Усовершенствована методика бужирования пищевода, определены показания к баллонной дилятации, обосновано сочетание этих двух методов расширения пищевода с эндоскопическими манипуляциями по рассечению или частичному иссечению стенозирующих Рубцовых тканей. Определен приоритет различных способов чреспросветного расширения пищевода в зависимости от характеристик суженного участка (этиология,протяженность, морфологическая зрелость рубцовой ткани). Установлены критерии эффективности консервативных методов лечения и обосновано расширение показаний к пластике пищевода. Аргументирована эффективность колоэзофагопластики в модификации клиники с использованием сегмента левой половины толстой кишки в изоперистальтической позиции. Разработана,дифференцированная хирургическая тактика при пептических стенозах пищевода у детей. Усовершенствованы ряд техни-

ческих деталей операции эзофагогастрофундопликации . Доказана достаточная эффективность разработанного в клинике способа эн-допросветной компрессии рубцового кольца при коротких врожденных и послеоперационных стриктурах. Определены показания к их оперативному лечению.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Представленная в диссертации схема форсированного бужирования пищевода позволяет в короткие сроки решить вопрос о перспективности консервативного лечения и показаниях к операции, что избавляет детей от длительного и малоэффективного лечения. Комплексное применение различных вариантов дилятации с определением приоритетности каждого способа расширения пищевода на том или ином этапе лечения повышает их эффективность и сокращает сроки лечения больных. Колоэзофагопластика сегментов левой половины толстой кишки, описанная в диссертации, является операцией выбора при создании искусственного пищевода у детей и позволяет до минимума снизить частоту послеоперационных осложнений и улучшить функциональные результаты. Модификация операции Ниссена значительно уменьшает ее травматичность, частоту осложнений и вероятность рецидивов гастроэзофагеального рефлюкса. В целом, результаты диссертационного исследования,позволяют сформулировать четкий алгоритм действий при стриктурах пищевода различного ге-неза и выбрать метод чреспросветного расширения или оперативной коррекции в зависимости от протяженности стриктуры, глубины поражения стенки пищевода и степени морфологической зрелости рубцовой ткани в суженном участке.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗЛРЛВООХРЛНЕЖЕ.

Результаты выполненных исследований внедрены в практику работы торакальных отделений Детской клинической больницы N13 им.Н.Ф.Филатова и Российской детской клинической больницы г.Москвы, а также хирургических отделений Республиканской детской клинической больницы г.Махачкалы. По теме диссертации изданы методические рекомендации КЗ Российской Федерации "Антиреф-люксная защита искусственного пищевода и илеоцекального угла у детей" - М.,1995 г..

Теоретические положения и практические рекомендации диссертации использовались в процессе обучения студентов педиатрических и лечебных факультетов на кафедрах детской хирургии~Рвс-

сийского государственного медицинского университета и Дагестанской государственной медицинской академии.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 23 работы, среди которых: 6 - в центральных медицинских журналах, 11 - в материалах Всероссийских конференций и симпозиумов, б - в материалах региональных конференций.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1. Научной конференции "Актуальные вопросы торакальной хирургии" (г.Краснодар,1992).

2. Научно-практической конференции "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей" (г.Москва,1993).

3. Юбилейной научной конференции Научного центра хирургии РАМН "Торакальная хирургия" (г.Москва,1993).

4. Республиканской конференции "Врачебная этика и деонтология" (г.Махачкала,1993).

5. Международной научно-практической конференции детских хирургов, посвященной 25-летию кафедры детской хирургии Башкирского медицинского института (г.Уфа,1994).

6. Объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии и ортопедии с курсом ФУВ Российского государственного медицинского университета, научно-исследовательского отдела детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, академической группы академика РАМН, д.м.н., профессора Ю.Ф.Исакова и сотрудников ДГКБ N13 им.Н.Ф.Филатова 1995г..

7. Заседании общества хирургов Дагестана (г.Махачкала,1996).

8. Юбилейной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения основоположника отчественной школы детских хирургов С.Д.Тер-новского (г. Москва,1996).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст диссертации изложен на 197 страницах машинописи, имеет 18 таблиц и 15 иллюстраций. Указатель литературы содержит 310 литературных источников (175 - на русском языке и 135 - на иностранных).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1). Варианты чреспросветного расширения пишевода не следует противопоставлять друг другу, они должны быть использованы последовательно или в комплексе. Приоритет каждого из способов лечения зависит от параметров стриктуры (этиология,протяженность, сформированность).

2). Вопрос о целесообразности консервативного лечения или оперативного вмешательства должен быть решен в течение 1-1,5 месяцев пребывания больного в стационаре в результате обследования и пробного чреспросветного расширения стриктуры.

3). Одним из основных параметров ожоговой стриктуры пищевода, определяющим хирургическую тактику, является длина суженного участка. Целесообразно выделять короткие стриктуры (длиной до 1-1,5 см),трубчатые (до 5-6 см) и протяженные (свыше 5-6 см)

4). Оптимальным методом замещения пищевода у детей является колоэзофагопластика с использованием сегмента левой половины толстой кишки в изоперисталътической позиции с антирефлхжсной защитой.

5). Среди пептических стенозов пищевода целесообразно выделять формирующиеся (воспалительные) и сформированные (рубцо-вые), а последние, в свою очередь, подразделять на первичные, вторичные и рецидивные. Соответственно показана дифференцированная хирургическая тактика.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ.

В настоящее времяобобщены результаты лечения 386 детей со стриктурами пищевода различной этиологии, находившихся в торакальных отделениях Детской клинической больницы N 13 им. Н.И.Филатова (180 больных) и Российской детской клинической больницы (206 пациентов) г. Москвы в период с 1987 по 1995 годы. Распределение больных по возрасту и этиологии стриктур представлено в таблице N 1.

Таблица l.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ВОЗРАСТУ И ЭТИОЛОГИИ о СТРИКТУР ПИЩЕВОДА

N ЭТИОЛОГИЯ ВОЗРАСТ ВСЕГО

ДО I* года 1-3 года 4-7 лет 8-15 лет

1 ОЖОГОВЫЕ 4 79 114 47 224 (63.2%)

2 ЛЕПТИЧЕСКИЕ 9 1 43 1 29 1 21 102 (26.4%)

3 ВРОЖДЕННЫЕ 3 I 9 I 3 I " 15 (3.9%)

4 ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ 6 1 12 3 ( 2 23 (5.9%)

5 ДРУГИЕ ; / 2 / 2 (0.6%)

ИТОГО: 22 5.7% 143 37% 151 39.1% 70 18.2% 386 (100%) 100%

+ 4~iz /лес.

Среди анализируемых нами 386 детей мальчиков было 229 (59,3%), девочек - 157 (40,7%). Причем, преобладание числа мальчиков над девочками отмечено практически при всех видах стриктур, но особенно оно было выражено при ожоговых стенозах, мальчики в этой подгруппе составили 68,4% (167 из 244). Распределение по возрасту свидетельствует о существенном преобладании больных младшей возрастной группы, дети дошкольного возраста составили 81,8%.

Рубцовые сужения пищевода в результате химического ожога преобладают над всеми остальными стриктурами вместе взятыми (63,2%). Следует отметить, что структура ожоговых сужений существенно изменилась по сравнению с предыдущими годами. Если по данным А.Л.Чернышова (1983) среди больных, поступивших в нашу клинику в период с 1965 по 1980 гг. 76,4% ранее не лечились, то в настоящее время в клинику поступают пациенты, которые более чем в 70% случаев лечились по месту жительства. Сейчас во многих регионах страны уже владеют методикой профилактического будирования и бужирования за нить. В связи с этим значительная часть больных с относительно нетяжелыми формами рубцового стеноза пищевода после химических ожогов излечиваются на местах, а к нам поступают дети с рецидивами стриктур и осложнениями.

Г1

- t -

В частности, среди 123 больных, поступивших в первый год после химического ожога, у 14 (11,4%).при лечении по месту жительства имели место перфорации пищевода,у 6 детей было дренировано средостение в связи с медиастенитом, 4 детям выполнялась резекция или экстирпация пищевода, 16 детям накладывалась трахеостома.

При определении хирургической тактики у детей с ожоговыми стриктурами руководствовались рабочей классификацией, в соответствии с которой выделяли формирующиеся и сформированные стенозы в зависимости от преобладания воспалительного или рубцово-го компонента,а в зависимости от длины пораженного участка выделяли короткие (до 1-1,5 см), трубчате (до 5-6 см) и протяженные стриктуры (свыше 5-6 см). Детей с короткими ожоговыми стриктурами было 61 из 244 (25%), трубчатыми - 105 (43%), протяженными - 78 (32%).

Пептические стенозы пищевода были вторыми по частоте и составили 26,4% из общего числа больных (102 из 386). У 28 больных пептический стеноз пищевода был представлен преимущественно воспалительным компонентом и лишь у 6 из них - с нежными поверхностными рубцами (формирующийся ПСП), у 74 детей (72,5%) имел место сформированный рубцовый пептический стеноз. В зависимости от этиологии гастроэзофагеального рефлюкса мы подразделяли ПСП на 3 группы: первичные (на фоне халазии кардии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, врожденного короткого пищевода), вторичные ( вследствие химического ожога пищевода или оперативных вмешательств на пищеводе и желудке) и рецидивные ПСП (после антирефлюксных операций). В соответствии с представленной рабочей классификацией все 28 больных с формирующимися ПСП относились к числу первичных, а среди 74 пациентов со сформированными (Рубцовыми) пептическими стенозами детей с первичными ПСП было 51, вторичным - 6 и рецидивным - 17.

Врожденные стриктуры наблюдали лишь у 15 детей (3,9%), но она требовали пристального внимания как при утешении диагноза, так и при выборе метода лечения. Локализовались врожденные стенозы у 3-х детей в В/3 , у 7 - в С/3 и у 5 - Н/3 пищевода.

Послеоперационные стриктуры пищевода в большинстве случаев - у 15 из 23 детей (65%) сформировались после операций, выполненных в период новорожденное™ по поводу атрезии пищевода, у 4 больных - после перевязки трахеопищеводного свища, у 2-х - пос-

ле резекции пищевода с эзофаго-эзофагоанастомозом и 2-х - после пластик пищевода, выполненных в предшествующий период.

В подгруппу "другие" тбл. N1 вошли 2 детей с редкими формами сужений пищевода: ребенок с буллезным эпидермолизом, у которого наряду с кожными проявлениями имелось тяжелое поражение пищевода, и больной со стенозом пищевода после склеротерапии варикозных вен пищевода на фоне внепеченочной формы портальной гипертензии.

Таким образом, анализируемый нами клинический материал охватывает основные варианты органических нарушений проходимости пищевода.

МЕГОМ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенологическое исследование пищевода выполнено у всех больных неоднократно в процессе диагностики и на этапах лечения. Использованы рентгеновские аппараты с телевизионным системой и электронно-оптическим преобразователем. Применены все общепринятые способы рентгенологического исследования пищевода : обзорная полипозиционная рентгеноскопия, контрастное исследование с бариевой взвесью, встречное контрастирование пищевода через рот и гастростому, контрастное исследование на рефлюкс, контрастное исследование через гастростому и др. Для встречного контрастирования пищевода помимо общеизвестной методики с бариевой взвесью по Нименову М.И. (1930) использовали также разработанную в нашей клинике методику исследования при помощи двух рентгеноконтрастных зондов, подводимых при помощи нитей к месту сужения через рот и гастростому. Всего выполнено более 2000 рентгенологических исследований.

Оиброэндоскопическое исследование также выполнено у всех больных по несколько раз (всего около 1500 исследований). Использованы педиатрические фиброэзофагогастроскопы фирмы "Олим-пус" с торцевой оптикой и диаметрами рабочей части: 5,2; 7,8; 9,0; 10 мм. ФЭГС проводили под назофарингеальным или местной анестезией. Выбор метода обезболивания зависел от целей проводимой эндоскопии: первое диагностическое исследование, осмотр через гастростому, ФЭГС для проведения нити и форсированного бужирования и другие варианты продолжительных манипуляций проводили под общим обезболиванием, а под местной анестезией выполняли кратковременные контрольные эндоскопии на этапах лече-

ния и после его завершения.

Эндоскопическая биопсия с последующим морфологическим исследованием выполнена у 16 больных: у 13 детей с подозрением на пищевод Баррета и у 3-х - для исключения опухолевого процесса. Забор материала осуществляли биопсийными щипцами фиброэзофаго-гастроскопа в 3-х точках: в зоне поражения, выше и ниже. Полученные кусочки ткани фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина с последующей окраской по Ван-Гизону и гематоксилин-эозином.

Радцоизотопное исследование с технецием пертехнетатом выполнено у 11 больных для выявления дистопии цилиндрического эпителия желудка в кардиальный отдел пищевода. За 40 минут до сцинтиграфии больному в/в вводили возрастную дозу пертехнетата 100-150 мбк. Исследование выполняли в положении больного на животе над детектором гамма-камеры,таким образом, чтобы в поле зрения оказались область желудка и грудная клетка. При наличии эктопированного цилиндрического эпителия в кардиальном отделе пищевода (у 7 из 11 обследованных) на сцинтиграммах вместо обычного купола желудка выявляли воронкообразный переход в пищевод протяженностью 3-4 и более см. У детей младшей возрастной группы исследование проводили в состоянии медикаментозного сна. Нами предприняты попытки использовать ЯМР-томографию и КТ для изучения объема поражения пищевода, но информативность их оказалась не столь высока, как при опухолях пищевода. Кроме того, недостатками этих методов являются значительная доза облучения, необходимость в большинстве случаев проводит исследование под эндотрахеальным наркозом и высокая стоимость.

Помимо указанных специальных исследований больным проводился комплекс общепринятого клинического и лабораторного обследования. У оперируемых больных изучалась фекальная флора и посевы из зева с целью подбора индивидуальной схемы селективной деконтаминации в до- и послеоперационном периодах. Все больные неоднократно взвешивались и расчитывался дефицит массы тела с целью энтеральной и парентеральной коррекции имеющихся обменных нарушений. По показаниям больные консультировались смежными специалистами и выполнялись соответствующие исследования. Однако, следует подчеркнуть, что как при определении хирургической тактики, так и при оценке результатов лечения основными метода-

ми исследования были рентгенологические и фиброэндоскопические, а все остальные методики имели лишь вспомогательное значение.

ЧРЕСПРОСВЕТИНЕ МЕТОДУ ЛЕЧЕНИЯ

Диапазон вариантов чреспросветного расширения стриктур, объединяемых в литературе условным термином "консервативное лечение", достаточно широк. При этом, каздый из способов лечения по данным различных авторов является высокоэффективным и имеет преимущества перед другими ( в последние годы наиболее популярен метод баллонодилятации). Мы считали более продуктивным не противопоставлять варианты расширения пищевода друг другу, а использовать их последовательно или в комплексе в зависимости от характериологических особенностей стриктуры.

В тбл.И 2 представлены использованные нами методы чреспросветного расширения пищевода. Указанные цифры отражают не количество больных, излеченных данным методом, а лишь частоту его применения, т.к. у одного больного в разное время могли использоваться различные варианты дилятации или их сочетание ( в том числе и у оперированных детей ).

Таблица 2

ДИЛЯТИРУШЩЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СТРИКТУР ПИЩЕВОДА У ДЕТЕЙ

N Методы лечения Кол-во больны}

1 БУЖИРОВАНИЕ а) за нить (анте-и ретроградно) б) прямое в) по струне г) внутреннее рассечение рубца + бужирование д) фотовопаризация АИГ-лазером + бужирование 308 234 43 8 16 7

2 БАЛЛОНОДИЛЯТАЦИЯ 34

3 ЭНДОПРОСВЕТНАЯ КОМПРЕССИЯ а) при помощи магнитных устройств б) при помощи механических устройств 25 11 14

ВСЕГО: 367

Как видно из тбл.Ы 2, доминирующим методом чреспросветного расширения в наших наблюдениях оставалось бужирование за нить. Однако, этот традиционный способ претерпел в нашей клинике существенные изменения и дополнен рядом вспомогательных манипуля-

ций, повышающих эффективность будирования. Изменения прежде всего касаются диаметров используемых бужей. Частые и детальные эндоскопические исследования, которые стали возможными с широким внедрением фиброэндоскопов, показали, что распространенное представление о постепенном эластическом растяжении рубцов при бужировании справедливо лишь при формирующихся стриктурах на ранних стадиях. Расширение же сформированных морфологически зрелых Рубцовых стриктур происходило за счет разрыва стенозиру-клцего кольца. Это подтвердилось и при интраоперационном форсированном бужировании с визуальным и эндоскопическим контролем, проводимом в нашей клинике в 70-80-е годы. Накопленный опыт эндоскопических исследований и интраоперационного бужирования послужил основанием для существенного увеличения диаметров используемых бужей по сравнению с классическими возрастными разм.

На рис.1 представлена используемая нами схема форсированного бужирования пищевода. Принципиальным отличием новой схемы бужирования за нить от классической являются два обстоятельства:

1). Существенное расширение пищевода достигалось достаточно быстро, преимущественно в результате 2-3-х поднаркозных бужиро-ваний. Последующее поддерживающее бужирование в стационаре и затем амбулаторно с использованием всех тех же бужей большого диаметра позволяло завершить курс лечения в течение 6-8 месяцев, т.е. сократить длительность лечения по сравнению с классическими вдвое.

2). На ранних этапах решался вопрос о перспективности консервативного лечения и происходила дифференциация больных, подлежащих оперативному вмешательству. В наших наблюдениях более 2/3 больных, из числа подвергшихся оперативному вмешательству, оперированы в ранние сроки и лишь около 1/3 - ввиду неэффективности дилятирующего лечения и рецидивирования стриктуры, т.е. большая часть больных была избавлена от длительного неэффективного бужирования.

Таким образом, форсированное поднаркозное бужирование явилось не только лечебной, но и в определенной степени диагностической манипуляцией, облегчающей решение вопросов хирургической тактики.

и о

- 1с -

Рис.1. Схема форсированного оужирования стриктур пищевода

РЕНТГЕНОГРАФИЯ, ФЭГС И ДРУГИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПИЩЕВОДА

ГАСТРОСТОМИЯ

ФЭГС ЧЕРЕЗ ГАСТРОСТОМУ, ПРОВЕДЕНИЕ НИТИ, ФОРСИРОВАННОЕ БУЖИРОВАНИЕ (по показаниям - рассечение стриктуры) КОНТРОЛЬНАЯ ФЭГС, РЕНТГЕНОГРАФИЯ

ПОВТОРНЫЕ ПОДНАРКОЗНЫЕ БУЖИРОВАНИЯ И ФЭГС (1-3 РАЗА)

ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЕ БУЖИРОВАНИЕ В СТАЦИОНАРЕ И ПЕРИОДИЧЕСКИ ФЭГС

АМБУЛАТОРНОЕ БУЖИРОВАНИЕ И ФЭГС

КОНТРОЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА И БУЖИРОВАНИЕ

АМБУЛАТОРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

ПОВТОРНОЕ КОНТРОЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ, УДАЛЕНИЕ НИТИ, ЗАКРЫТИЕ ГАСТРОСТОМЫ (при необходимости). ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ.

Для повышения эффективности бужирования пищевода нами использованы ряд вспомогательных эндоскопических манипуляций. К их числу относится внутреннее рассечение рубцового кольца, которое выполняли у 9 больных путем электроинцизии игольчатым электродом фиброззофагоскопа в режиме резания. Насечки производили в 2-3 местах по окружности суженного участка на протяжении 1-1,5-2,0 см, после чего проводили бужи возрастающего диаметра, добиваясь необходимого расширения пищевода. При локализации стриктуры в области глотки и начального отдела пищевода (у 3-х детей) было возможным рассечение стенозирующего кольца обычным

скальпелем. Осложнений внутреннего рассечения не наблюдали. Представляет интерес АИГ-лазер, который использован нами впервые в детской практике. Лазер на алюмо-иттриевом гранате с неодимом имеет длину волны 1,06 мкм, мощность - 40 вт и частота импульса - 100 гц. Излучение АИГ-лазера можно передавать через фиброволокно, покрытое тефлоновой оболочкой. Небольшой диаметр световодов позволяет проводить их через инструментальный канал фиброскопов. Под воздействием АИГ-лазера происходит очень быстрое испарение жидкой части и обугливание сухих составляющих тканевой клетки на ограниченном участке диаметром около 1 мм. При этом коагулируются кровеносные сосуды.что исключает вероятность кровоточивости. Своеобразное "выжигание" части каллезного стенозирующего кольца повышает эффективность последующего бужи-рования пищевода. Использован отечественный аппарат "Милаз-80", сконструированный в НИИ общей физики Российской Академии Наук .

Показания к применению прямого (слепого) бужирования были достаточно ограничены: формирующиеся стенозы небольшой протяженности, профилактическое бужирование анастомозов и контрольное бужирование по завершению курса лечения. В других случаях использование прямого бужирования считали непоказанным в связи с опасностью перфорации пищевода.

Бужирование по струне выполнено у 8 больных с короткими и трубчатыми стриктурами пищевода при отсутствии гастростомы. Незначительное число наблюдений в этой подгруппе обусловлено тем, что абсолютное большинство поступающих пациентов имели уже ранее наложенные гастростомы или тяжелое и протяженное поражение пищевода, требующее наложения гастростомы, в связи с чем бужирование пс струне теряло смысл. Но наш первый опыт показал, что этот метод должен шире применяться у детей при современных технических возможностях (рентген контроль с использованием ЭОП, фиброэзофагоскопия и др.)

Метод баллонодилятации применен у 34 больных, среди которых 24 ребенка были с ПСП и 10 - с другими видами стриктур. Использованы баллонодилятаторы зарубежного производства с диаметром баллонов 1,5-2,5 см. Применяли в основном гидробаллонную дилятацию под рентгенологическим контролем. После предварительной ФЭГС проводили струну и по ней дилятатор, правильность установки которого контролировали на экране ЭСПа. Давление в бал-

лоне дилятатора доводили до 2-2,5 атм., время экспозиции - 2-3 минуты. Метод обладает безусловными преимуществами при пепти-ческих стенозах (после антирефлюксной операции) в связи с возможностью точной установки дилятирующего баллона и проведения дозированного растяжения, что предотвращает разрыв и соскальзывание антирефлюксной манжетки.. Достаточно эффективен метод также при формирующихся стенозах небольшой протяженности (послеоперационных и ожоговых), хороший эффект получен у 2-х детей с врожденными.стенозами пищевода. Вместе с тем, вопреки литературным данным при протяженных и ригидных стриктурах давление в баллоне дилятатора оказывалось недостаточным для эффективного расширения пищевода - скорее происходил разрыв самого дилятатора нежели стриктуры.

Метод эндопросветной компрессии коротких стриктур пищевода основан на сдавлении стенозирующего кольца при помощи устройств, подводимых к месту сужения через рот и гастростому. Сдавление'рубцовых тканей в области стриктуры приводит к их постепенному некротизированию и отторжению с существенным увеличением диаметра суженного участка. Применены два типа устройств: из самарий-кобальтовых магнитных материалов у 11 детей и титановые устройства на пружинно-винтовой тяюэ - у 14 больных. Используемые в клинических условиях магнитные устройства представляли собой два цилиндра диаметром 10-12-14 мм, внутренним отверстием соответственно 5-7-7 мм и высотой 10-15-20 мм, армированные титановой оболочкой. На нерабочей части каждого цилиндра имеются отверстия для крепления лигатур, а на давящей поверхности сформирован бортик высотой 2 мм и радиусом закругления 0,5 мм. Механическое компрессирующее устройство выполнено в виде двух полых титановых чашечек конусовидной формы, передвигающихся по гибкой струне. Установка компрессирующих устройств производилась под эндотрахеальным наркозом с рентгенологическим и эндоскопическим контролем основных этапов. Полное некротизирование сдавленных тканей происходило на 5-7 сутки, после чего компрессирующие устройства приобретали подвижность по пищеводу и легко извлекались через рот и гастростому. После удаления устройств выполняли эндоскопическое и рентгенологическое исследование. В наших наблюдениях добиться полного излечения при помощи только компрессирующих устройств удалось у 9 де-

тей с мембранозными стенозами (у 5 - с врожденными и у 4 - с послеоперационными). В остальных 16 случаях использование компрессирующих устройств позволяло произвести своеобразное "выку-сывание" части стенозирующего рубцового кольца, увеличить диаметр суженной зоны, тем самым повысить эффективность последующего бужирования и сократить сроки лечения.

Результаты комплексного применения различных вариантов чреспросветного расширения сужений пищевода представлены в таблице N 3 .

Таблица N 3.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ СТРИКТУР ПИЩЕВОМ

ХАРАКТЕР СТРИКТУРЫ Всего больных Лечилось консервативно Излечены консервативно

I. ОЖОГОВЫЕ

1.Короткие 61 6i(iooz) 56 (92Х)

2.Трубчатые 105 84 (80Z) 72 (69%)

3.Протяженные 78 53 (68Z) 42 (541)

II. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ 23 18 (782) 16 (702)

III. ВРОЖДЕННЫЕ 15 7 (472) 7 (472)

ВСЕГО 282 221 (78%) 193 (68%)

1 -(87%)

В настоящую таблицу не включены больные с ПСП, поскольку все они подлежали оперативному лечению, а послеоперационная ди-лятация была показана только у части из них. Как видно из тбл. N 3 вопрос о целесообразности консервативного лечения в большинстве случаев решен сразу после обследования больных или первых попыток его проведения. В частности, если все дети с короткими ожоговыми стриктурами лечились консервативно, а 5 из них в последующем были оперированы, то при трубчатых стенозах у 20% больных вопрос сразу решен в пользу оперативного вмешательства и только у 11% - после неэффективного консервативного лечения. При протяженных ожоговых стриктурах попытка консервативного лечения была признана целесообразной лишь у 68% больных, 32%- оперированы в ранние сроки после поступления. Оперативное

лечение в отдаленные сроки понадобилось в этой подгруппе у 14% больных. Аналогично при послеоперационных стриктурах в ранние сроки оперированы 22% больных,в связи с рецидивированием стеноза после дилятирующего лечения - 8%. Наконец, при врожденных стенозах только 47% больных подверглись консервативному лечению и во всех случаях эффективно, а 8 из 15 больных оперированы в виду бесперспективности консервативного лечения. В целом, среди 221 больных, у которых считали целесообразным проведение консервативного лечения, оно оказалось эффективным в 193 случаях (87%). Эти данные свидетельствуют с одной стороны о правильности хирургической тактики у большинства больных, а с другой -достаточной эффективности использованных методов чреспросветно-го расширения пищевода.

Полученные результаты и предшествующий опыт клиники позволили нам сформулировать своеобразный алгоритм при выборе метода дилятирующего лечения (табл.И 4).

Таблица N 4

ПРИОРИТЕТ МЕТОДОВ ДИЛЯТАЩШ ПИЩЕВОМ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ СТРИКТУР

Этиология Методы дилятации пищевода

с т р и к т у р Формирующиеся стриктуры Сформированные стриктуры

I ОЖОГОВЫЕ а) короткие прямое бужирование или по струне бужирование за нить + АИГ - лазер + компрессир.устройстве

б) трубчатые бужирование по струне или баллонодилятация бужирование за нить ч внутренне рассечение

в) протяженные бужирование за нить или баллонодилятация бужирование за нить

II ПЕПТИЧЕСКИЕ операция Ниссена + баллонодилятация 1-2 раза операция Ниссена + баллонодилятация неоднократно

III. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ бужирование по струне или баллонодилятация бужирование за нить -компресир.устройства

IV. / ВРОЖДЕННЫЕ компрессирующие устройства + бужированш за нить или баллонодилятация

В связи с использованием для расширения суженных участков пищевода бужей большого диаметра, внутреннего рассечения, АИГ-лазера принципиальное значение приобретает вопрос о частоте перфораций пищевода. Среди 308 больных, которым проводился тот или иной вариант бужирования пищевода , перфорация отмечена у 11 (3,5%): у 8 детей с ожоговыми стриктурами, у 2-х - с пепти-ческими и у 1 ребенка - с врожденным стенозом нижней трети пищевода. Причем, большинство детей (7 из 11) имели микроперфорацию и были излечены консервативно. Медиастинотомия с ушиванием перфоративного отверстия, дренирование средостения и гастросто-мия выполнена у 3-х больных. И лишь в одном случае потребовалась экстренная экстирпация пищевода с последующей колоэзофа-гопластикой. Все 11 детей, получивших перфорацию пищевода в нашей клинике, выжили и были в конечном итоге излечены тем или иным способом. Таким образом, изменение методики бужирования пищевода не привело к увеличению числа осложнений.

Таблица 5.

РЕКОНСТРУКГИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ КАК ОСНОВНОЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ СТРИКТУР ПИЩЕВОМ

N Характер оперативного вмешательства Кол-во операций

1 ПЛАСТИКА ПИЩЕВОДА - колоэзофагопластика - пластика тонкой кишкой - СЕГМЕНТ, пластика с микрососудистым анастомозом с сосудами шеи 83 (1) 78 3 2

2 ЭЗОФАГОГАСТРОФУИДОПЛИКАНИЯ - оп.Ниссена + пилоротомия - оп.Ниссена + пилоротомия + гастростомия 94 (4) 28 66

3 РЕЗЕКЦИЯ ПИЩЕВОДА - резекция грудного отдела пищевода с эзофаго-эзофагоанастомозом - резекция кардиального отдела пищевода с эзофаго-эзофаго- или эзофаго-гастро-анастомозом и антирефлюксной защитои 24 11 13

ВСЕГО: 201

РЕКОНСТРУКТИВИО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

Реконструктивно-пластические операции в качестве основного метода лечения применены у 192 больных (49,7% всех пациентов) . При этом 83 пластики пищевода выполнены у 82 пациентов (1 - повторно), 94 эзофагогастрофундопликации - у 90 детей (4 -повторно), у 2-х детей после операции Ниссена были вынуждены произвести резекцию кардиального отдела пищевода с эзофагогаст-роанастомозом и антирефлюксной защитой, а у 2-х - колоэзофаго-пластику в связи с безуспешностью попыток дилятации ПСП при устраненном рефлюксе. Таким образом, у 192 детей выполнена 201 реконструктивно-пластическая операция (тбл.М 5).

Среди оперированных больных: 72 ребенка из 244 с ожоговыми стриктурами (29,5%), все 102 пациента с ПСП (100%), 7 детей из 23 с послеоперационными стриктурами (30%), 8 из 15 детей с врожденными стенозами и 2 больных с редкими стриктурами (1 ребенок с буллезным эпидермолизом и 1 - со стенозом после склерозирования варикозных вен пищевода). Причем, лишь у 28 больных (14,6% оперированных) показания к оперативному вмешательству возникли ввиду неэффективности консервативного лечения и реци-дивирования стриктуры. У абсолютного большинства пациентов (85,4%) вопрос о показаниях к реконструктивно-пластическим операциям был решен сразу после обследования и уточнения диагноза или первых попыток чреспросветного расширения пищевода.

Пластика пищевода выполнена у 82 больных (83 операции). Методом выбора была колоэзофагопластика (78 из 83), лишь у 3-х детей произведена пластика тонкой кишкой (у 2-х после неудачных попыток колоэзофагопластики по месту жительства, у 1 - в двязи с особенностями кровоснабжения толстой кишки). При выполнении колоэзофагопластики соблюдали ряд принципов, сформулированных в нашей клинике в результате многолетних экспериментальных и клинических разработок. К ним относятся:

1. Выкраивание трансплантата из поперечно-ободочной и части нисходящей кишки в изопериотальтической позиции с питающей ножкой из левых ободочных сосудов.

2. Формирование узкого загрудинного канала, соответствующего диаметру трансплантата и строгое соответствие длины выкроенного трансплантата длине сформированного тоннеля.

3. Формирование антирефлюксной кологастроанастомоза по ме-

тодике Степанова-Разумовского.

4. Фиксация желудка в зоне анастомоза с трансплантатом к диафрагме.

5. Создание косого пищеводно-кишечного анастомоза с соблюдением прецизионной техники.

6. Селективная деконтоминация в до- и послеоперационном периодах.

Отработанность всех технических деталей колоэзофагопласти-ки позволила резко сократить частота характерных послеоперационных осложнений по сравнению с аналогичным предшествующим периодом (1972-1984гг): некроз трансплантата - с 8% до 1,2%; пневмоторакс при формировании загрудинного канала - с 18% до 2,4%; слюнные свищи шеи - с 45% до 12%; стенозы шейного анастомоза - с 14% до 7%; пептические поражения трансплантата и стенозы коло-гастроанастомоза с 30% до 4,8%; летальность - с 3,5% до 1,2%.

Оценка эффективности сегментарной пластики с микрососудистым анастомозом является предметом самостоятельного исследования. Укажем лишь, что результаты использования данной методики у двух больных , включенных нами в анализируемый материал, оставляют весьма благоприятное впечатление. В обоих случаях отмечено гладкое течение ближайшего послеоперационного периода и достаточно быстрое восстановление нормального акта глотания, что свидетельствует о перспективности метода у целого ряда больных со стриктурами шейного отдела пищевода и глотки.

Реконструктивно-пластические операции у детей с ПСП подразделялись на 4 подгруппы в зависимости от степени выраженности Рубцовых изменений в стенозированном участке: эзофагогастро-фундопликация с пилоротомией по Фреде у 28 больных, аналогичная операция , дополненная гастростомией и последующим бужированием или баллонодилятацией - у 57, резекция кардиального отдела пищевода с эзофаго-эзофаго или эзофаго-гастроанастомозом - у 10 детей и колоэзофагопластика - у 7 больных. Пациенты после эзо-фагогастрофундопликации нами подразделены на 2 подгруппы: 53 ребенка, у которых выполнена классическая операция Ниссена и 32 пациента - после фундопликации в модификации клиники. Суть модификации заключается в том, что производили минимальную мобилизацию поддиафрагмального отдела пищевода и кардии на протяже-

нии 1-1,5 см, сохраняли печеночно-пищеводную связку и.ветви блуждающего нерва, мобилизацию дна желудка производили на протяжении около 2-3 см без пересечения коротких артерий желудка, антирефлюксную манжетку формировали в модификации Розетти, фиксируя ее к пищеводу в 3-х точках и сшивая спереди двухрядным швом. Сравнительный анализ показал, что если после классической методики Ниссена потребовались 6 повторных вмешательств (около 12,0%), то среди 32 больных, оперированных в модификации клиники повторных вмешательств не потребовалось ни в одном случае. При последующем эндоскопическом контроле сформулированный клапан напоминал нормальный нижний пищеводный сфинктер, податливый для прохождения фиброскопа и смыкающийся при его извлечении.

Резекция пищевода в кардиальном отделе с антирефлюксной защитой помимо указанных 10 больных с ПСП произведена также у 3 детей с врожденными стенозами пищевода. Кроме того, у 11 больных произведена резекция грудного отдела пищевода с эзофа-го-ззофагоанастомозом: у 7 детей по поводу послеоперационных стриктур, у 2-х - с врожденными стенозами и у 2-х - с ожоговыми стриктурами.

Несостоятельность анастомозов с развитием тяжелых осложнений и летальным исходом после резекции пищевода наблюдалась у 2-х детей с рецидивным ПСП. Остальные 22 резекции пищевода прошли без осложнений.

Таким образом, подводя итоги лечения 386 детей со стриктурами пищевода различного генеза, можно констатировать, что поставленная цель работы (улучшение результатов лечения) была достигнута. Благодаря использованию бужей большого диаметра в форсированном режиме в сочетании с вспомогательными манипуляциями (эндоскопическое рассечение АИГ-лазер, компрессирующие устройства) диапазон больных у которых оказалось возможным проведение дилятирующего лечения, не прибегая к интраоперационной ревизии), увеличился с 53,3% до 78,0%. При этом, общая эффективность консервативного лечения достигла 87,0%, средняя продолжи-тельнсть лечения сократилась вдвое, частота перфораций пищевода уменьшилась с 7,6% до 3,5%. Частота характерных осложнений ре-конструктивно- пластических операций снизилась от 2,5 до 6 раз, летальность уменьшилась: после колоэзофагопластики - с 3,5% до 1,2%, после антирефлюксных операций на пищеводе - с 5,6% до

2,0%. При сопоставлении наших показателей частоты осложнений и летальности с современными литературными данными они соответствуют показателям крупнейших клиник, занимающихся проблемой лечения стриктур пищевода.

ВЫВОДЫ.

1. Ни один из вариантов чреспросветного расширения стриктур пищевода у детей не может рассматриваться в качестве метода выбора. Приоритет того или иного способа определяется характером сужения, его протяженностью, глубиной поражения стенки пищевода и степенью морфологической зрелости рубцовой ткани.

2. Форсированное поднаркозное бужирование пищевода с эндоскопическим контролем позволяет:

а) добиться быстрого и существенного расширения пищевода, и тем самым сократить сроки лечения;

б) отдифференцировать больных, подлежащих оперативному лечению.

3. Баллонодилятация наиболее эффективна при пептических стенозах и формирующихся послеоперационных стриктурах пищевода. Преимуществами метода в данных случаях является точность установки баллона и возможность дозированной дилятации.

4. Применение прямого ("слепого") будирования допустимо лишь при формирующихся стенозах небольшой протяженности, локализующихся в верхней и средней трети пищевода, а также для контрольного бужирования.

5. Внутрипросветную компрессию коротких стриктур пищевода целесообразно использовать в качестве самостоятельного метода лечения при врожденных и послеоперационных стенозах, имеющих вид мембраны. В остальных случаях компрессирующие устройства позволяют иссечь часть рубцовой ткани, увеличить диаметр бужей для последующего бужирования и тем самым сократить сроки лечения.

6. Показанием к оперативному лечению стриктур пищевода являются:

а). Невозможность и бесперспективность дилятирущего лечения ( в наших наблюдениях - 2/3 оперированных );

б). Рецидивы стриктуры после 6-8 месяцев консервативного лечения ( в наших наблюдениях - 1/3 оперированных ).

7. Колоэзофагопластика с использованием части поперечно-ободоч-

ной и нисходящей кишки в изоперистальтической позиции с питающей ножкой из левых ободочных сосудов является операцией выбора при создании искусственного пищевода у детей. Технические детали пластики пищевода, разработанные в клинике, позволили снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность в 2.5 - 4 раза и значительно улучшить функциональные результаты.

8. У детей с пептическими стенозами пищевода показана дифференцированная хирургическая тактика, включающая в себя:

а). эзофагогастрофундопликацию с пилоротоиией по Фреде;'

б). аналогичную операцию в сочетании с гаапростомией и последующим бужированиеи или баллонодилятацией;

в). резекцию пищевода с аншрефлхксной защитой;

г), колоэзофагопласпику.

Щадящая мобилизация кардиального отдела пищевода и дна желудка с формированием небольшой антирефлюксной манжетки предупреждает вероятность послеоперационных осложнений и улучшает функциональные результаты.

ОРЛКПНЕСКНЕ РЕКШЩМУЫ.

1. Для проведения форсированного бужирования пищевода используют бужи превышающие по диаметру классические возрастные размеры в среднем на 10-12 номеров по шкале Шарьера.

2. Первые 2-3 форсированных бужирования пищевода следует проводить под зндотрахеальным наркозом и эндоскопическим контролем через рот и гастростоыу. При этом необходимо добиться разрыва стенозируюцего рубцового кольца или произвести его внутреннее рассечение. Последующее бужирование проводится' по общепринятой методике

3. Внеший диаметр компрессирующих устройств при проведении внутришщеводного сдавления короткой стриктуры должен соответствовать возрастному диаметру пищевода. Установка компрессирующих устройств производится под эндотрахеальным наркозом и эндоскопическим или рентгенологическим контролем.

4. Баллонодилятацию стриктур пищевода у детей следует проводить под давлением 2-2.5 атм. с временем экспозиции около 3-х минут. Диаметр баллонов используемых дилятаторов составляет 1-5-2.5 см. Для правильной установки баллонодилятатора используется рентгеновская аппаратура с ЭОПом.

5. При выполнении колоэзофагопластики у детей следует добиваться строгого соответствия трансплантата и сформированного загрудинного канала по длине и диаметру. Для антирефлю^ной защиты трансплантата при формировании кологастроанастомоза дистальный конец трансплантата следует проводить в подсли-зистом тоннеле на передней стенке желудка.

6. При выполнении эзофагогастрофундопликации у детей следует производить щадящую мобилизацию поддиафрагмального отдела пищевода и дна желудка, сохраняя печеночно-пищеводную связку, ветви блуждающего нерва и короткие артерии желудка. Ан-тирефлюксную манжетку длиной около 1-1.5 см следует формировать в модификации Розетти и фиксировать ее к пищеводу в трех точках, ушивая спереди двухрядным швом.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Некоторые аспекты применения постоянных магнитов в детской хирургии. - Клинич.хирургия,1981, N 6,с.36-39. Соавт.: Исаков Ю.Ф., Гераськин В.И..Васильев Г.С. и др.

2. Использование постоянных магнитов в хирургической клинике. - В кн.:III Национална конференция на детските хирурзи в България с международно участие (резюмета). София, 1981, с.80. Соавт.: Исаков Ю.Ф., Гераськин В.И., Васильев Г.С. и др.

3. Применение сил взаимодействия постоянных магнитов в хирургии пищеварительного тракта у детей. - В кн.: Тез. докл. II Всесоюзная научно-технич.конференция "Проблемы техники в медицине" ( г.Тольяти, 9-11 сентября, 1981 ). Тольяти, 1981, с.143. Соавт.: Гераськин В.И..Васильев Г.С., Рудаков С.С.

4. Применение постоянных магнитов в хирургиипищеваритель-ного тракта у детей. - Вестник АМН СССР, 1984, N 9, с. 6-11. Соавт.: Степанов Э.А..Васильев Г.С..Рудаков С.С.и др.

5. Причины смертности у новорожденных детей с пороками развития пищеварительного тракта и брюшной стенки. - В кн.:

I съезд детских врачей Дагестана (Тезисы докл.).Махачкала,1987, с.98-100. Соавт.: Ашурбеков В.Т..Патахов С.П..Садыкова М.М.

6. Хирургическая тактика при диафрагмальных грыжах у детей.- В кн.: I съезд хирургов Узбекистана (Тез.докл.). Ташкент, 1990, с. 29-31. Соавт.: Гаджимирзаев Г.А., Магомедов А.Д.

7. Редкие осложнения хирургического ожога пищевода и желудка у ребенка.- Грудная и серд.сосуд.хир., 1991, N 12, с. 61.

Соавт.: Магомедов А.Д., Исмаилов М.И.

8. Ятрогенная хирургическая патология органов грудной полости у детей. - В кн.: Ятрогенные болезни и повреждения. Махачкала,1991,с.79-81.Соавт.: Гаджимирзаев Г.А..МАгомедов А.Д.

9. Пептические стенозы пищевода у детей. В кн.: Актуальные вопросы торакальной хирургии (Тезисы науч.конф.). Москва-Краснодар, 1992, с.45-46. Соавт.: Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Разумовский А.Ю. и др.

10. Хиругическая тактика при пептических стенозах пищевода у детей.- В кн.: Матер. VI республ.научн.-практ.конф.детских хирургов и анестезиологов - реаниматологов. Талды-Курган, 1992, с. 85-86.. Соавт.: Степанов Э.А., Разумовский А.Ю., Романов A.B.

11. Результаты колоэзофагопластики у детей.- В кн.: Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей (Матер.конф).М. 1993,с.23-24. Соавт.: Степанов Э.А..Васильев Г.С..Горицкая Т.А.

12. Стенозы пищевода у детей.- В кн.: Торакальная хирургия (Тезисы науч.конф.).М.,1993, с.139-143. Соавт.: Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А..Васильев Г.С. и др.

13. Деонтологические аспекты в хирургии пищевода у детей.

В кн.: Врачебная этика и деонтология (Матер.науч.конф.). Махачкала ,1993,с.29-33, Соавт.: Гаджимирзаев Г.А., Магомедов А.Д.

14. Эволюция методов пластики пищевода у детей. -Хирур-гия,1994, N 8, с. 7-10. Соавт.: Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Васильев Г.С., Разумовский А.Ю.

15. Искусственный пищевод у детей.- В кн.: Актуаль.вопросы диагностики и лечения заболеваний у детей ( Сборник научых трудов). Тамбов,1994,с.200-202.Соавт.: Степанов Э.А..Васильев Г.С.„ Горицкая Т.А. и др.

16.Дифференцированное лечение желудочно-пищеводного рефлюк-са у детей.- В кн.: Актуал.вопросы диагностики и лечения заболеваний у детей.(Сборник научных трудов).Тамбов,1994,с.195-198. Соавт.: Исаков Ю.Ф.. Степанов Э.А...Разумовский А.Ю. и др.

17. Стенозы глотки и шейного отдела пищевода. - В кн. : 30 лет детской хирургии Таджикистана (Сбор.науч.-практ.работ). Душанбе,1994,с.201-203. Соавт.: Васильев Г.С..Разумовский А.Ю.

18. Лечение коротких стриктур пищевода у детей.- Вестник РАМН.1994,N3, с. 15-19. Соавт.: Васильев Г.С., Николаев В.В.

19. Фарингопластика сегментом кишки у детей.- В кн. .-Тезисы

докладов международ.научно-практ.конф.детских хирургов, посвящ. 25-летию кафедры детской хирургии Башк.мед.института.Уфа,1994, с.30-33. Соавт.: Степанов Э.А., Васильев Г.С., Разумовский А.Ю.

20. Изменения в технике антирефлюксной защиты пищевода у детей. - В кн.: Сочетанные операции. Махачкала, 1995, с. 73-75. Соавт.: Степанов Э.А., Разумовский А.Ю., Романов A.B. и др.

21. Реконструктивно-пластические операции у детей со стриктурами пищевода. - В кн.: Хирургия в детстве. (СО.науч.трудов). Смоленск, 1995,. с.12-16. Соавт.: Степанов Э.А., Васильев Г.С., Разумовский А.Ю. и др.

22. Опыт применения различных видов энергии в хирургии пищевода у детей. - В кн.: Современные технологии в торакальной хирургии (Тезисы научной конференции).Москва-Омск,1995.,с.78-79, Соавт.: Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Васильев Г.С.и др.

23. Оперативное лечение стриктур пишевода у детей. -Вестник РГМУ., 1995 ,N I/I, с. 44-48. Соавт.: Степанов Э.А., Васильев Г.С., Разумовский А.Ю. и др.