Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оптимизация уточняющей диагностики рака желудка с использованием эндосонографии.

На правах рукописи

□03477ВВЗ

КРУГЛОВА ИРИНА ИОСИФОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ УТОЧНЯЮЩЕЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА ЖЕЛУДКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЭНДОСОНОГРАФИИ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 2009

Уфа - 2009

003477683

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Козлов Сергей Васильевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Поддубный Борис Константинович

кандидат медицинских наук, Нагаев Наиль Робертович Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Защита состоится « > 2009 года в часов на засе-

дании диссертационного Совета Д 208.006.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина,3.

Автореферат разослан « /2у> ¿гй&У^й^Г 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.Р. Рахматуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Оптимизация диагностики рака желудка (РЖ) продолжает оставаться одной из важных проблем онкологии (Ганцев Ш.Х., 2004; Давыдов М.И. и соавт., 2005; Narisawa R. et al., 2008).

Одним из главных факторов, определяющих высокую летальность от рака желудка, является его поздняя диагностика, когда распространенность процесса соответствует Ш-IV стадиям. Пятилетняя выживаемость в этой группе пациентов составляет не более 12% (Rembacken B.J., Gotoda Т., 2001), в то время как при I стадии процесса этот показатель колеблется в пределах 90-95% (Давыдов М.И. и соавт.,2000, Yoshida S.,1998). В этой связи важным является поиск новых подходов в области диагностики его ранних форм. Кроме этого, в современной онкологии остаются до конца не решенными вопросы максимально точной оценки степени распространения рака желудка и его дифференциации с новообразованиями других гистологических типов в целях выбора адекватного и эффективного метода лечения (Щепотин Н.Б., 2000).

Традиционные методы диагностики рака желудка, такие как рентгенологическое исследование с двойным контрастированием бариевой взвесью и гастроскопия с биопсией имеют определенные ограничения. Ими невозможно выявить внутристеночное распространение опухоли, её структуру и установить слой, из которого она исходит.

Прогресс в выявлении ранних форм и уточняющей диагностике распространенных форм РЖ связан с внедрением в практику таких перспективных методик, как видеогастроскопия, увеличительная и узкоспектральная эндоскопия, а также эндосонография (Жерлов Г.К., 2005, Поддубный Б.К. и соавт., 2005; Dancygier Н., 1994). Эндоскопическое ультразвуковое исследование может быть эффективным в определении глубины опухолевой инвазии стенки желудка. Оно позволяет выявить увеличение лимфатических узлов и по определенным критериям с высокой долей вероятности сделать предпо-

ложение об их доброкачественной гиперплазии либо метастатическом характере (Catalano M.F., 1994, Van Dam J. et. al.,1999).

Однако в настоящее время эндосонография проводится, как правило, в крупных научно-исследовательских институтах онкологии, и в основном на стационарном этапе пребывания больного. Подобная ситуация, сложившаяся не только в России, но и в других странах (Mark Ingram et. al.,2004), объясняется тем, что этот метод является одним из наиболее трудно- и интеллеюу-альноёмких эндоскопических методик. Сложность обусловлена как техническими аспектами «идеального» выполнения (корректного выведения исследуемых объектов относительно анатомических ориентиров), так и необходимостью постоянного отделения патологических объектов от нормальных структур при динамически меняющейся в ходе исследования специфической, непривычной для врача-эндоскописта сонографической картины (Бурдюков М.С., Нечипай A.M., 2009).

До настоящего времени многие вопросы, касающиеся применения эндо-сонографии в уточняющей диагностике рака желудка, не решены. В частности, ограничен или отсутствует анализ её возможностей в оценке границ и глубины инвазии при различных типах и формах роста рака желудка, нет исчерпывающих сведений об их эндосонографической семиотике. Не определена значимость этого метода в дифференциальной диагностике различных видов опухолевой и предопухолевой патологии желудка и её роль в выборе способа биопсии. Не рекомендован индивидуальный подход к выполнению эндосонографии различными методиками в зависимости от локализации и распространения опухоли.

Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости проведения настоящего исследования для детального изучения возможностей ультразвуковой эндоскопии как уточняющего метода диагностики рака желудка.

Цель работы: повышение эффективности диагностики раннего и распространенного рака желудка эндосонографическим методом.

Задачи исследования:

1. Описать эндосонографическую семиотику при различных типах раннего и формах распространенного рака желудка.

2. Оценить возможности эндосонографии в диагностике раннего рака желудка.

3. Провести анализ диагностической эффективности эндосонографии при распространенном раке желудка в сравнении с результатами послеоперационного гистологического материала.

4. Определить роль эндосонографии в дифференциальной диагностике рака и других новообразований желудка.

5. Разработать алгоритмы диагностики раннего и распространенного рака желудка с применением эндосонографии.

Научная новизна исследования. Разработан и обоснован новый подход к диагностике злокачественных опухолей желудка путем применения эндосонографии. Созданы и апробированы алгоритмы диагностики раннего и распространенного рака желудка с использованием этого метода (внесено два рационализаторских предложения № 32 и №33 от 11.06.2009 г.).

Описаны показания к использованию различных методик эндосонографии в зависимости от локализации и характера найденной патологии (рационализаторское предложение №34 от 11.06. 2009 г.).

На клиническом материале обобщена, проанализирована, сопоставлена с морфологическими данными и детально описана эндосонографическая семиотика различных типов раннего и форм распространенного рака желудка, а также других заболеваний желудка, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику. Полученные данные позволили определить возможности эндосонографии в уточняющей и дифференциальной диагностике рака желудка, изучить основные причины недооценки или переоценки степени распространения опухолевого процесса. Проведено сопоставление диагностической ценности визуальной эндоскопии и эндосонографии в выявлении раннего рака, лимфом, полипов и опухолеподобных поражений желудка.

Практическая значимость работы. На основании проведенного исследования разработана тактика комплексного эндоскопического обследования больных с применением эндосонографии при опухолевой и предопухолевой патологии желудка. Использование полученной информации о предположительном типе, границах и глубине инвазии злокачественной опухоли дает возможность формировать потоки больных на стандартное хирургическое вмешательство, эндохирургические органосберегающие операции и специальное противоопухолевое лечение.

Уточняющая предоперационная эндосонографическая диагностика позволяет максимально адекватно выбирать способ получения верификации опухолевого процесса, а при хирургическом методе лечения - вариант оперативного вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Различные новообразования желудка имеют характерную эндосоно-графическую семиотику, что является важной догоспитальной информацией для формирования потоков больных на специализированное лечение.

2. Эндосонография позволяет улучшить качество предоперационной диагностики рака желудка за счёт оценки глубины инвазии, границ распространения опухоли и состояния перигастральных лимфатических узлов, что необходимо для выбора оптимального метода лечения.

3. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) является обязательным методом уточняющей диагностики обследования больных с опухолевой и предопухолевой патологией желудка.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы, вытекающие из них рекомендации и разработанные алгоритмы обследования больных с подозрением на злокачественные новообразования желудка, внедрены в практику ГУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер» (СОКОД). Материалы диссертации включены в лекционный курс и практические занятия на кафедре онкологии и кафедре хирургии ИПО с кур-

сом эндоскопии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».

Личный вклад автора заключается в самостоятельном выполнении стандартных гастроскопий и эндосонографических обследований желудка, а в необходимых случаях - биопсий опухоли и эндоскопических резекций слизистой оболочки (ЭРС). Также лично автором разработаны два диагностических алгоритма и произведена клинико-статистическая обработка полученных результатов исследования.

Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на межрегиональной конференции «Современный этап внутрипросветной эндоскопии» (Пенза, 2007), на заседаниях Самарского областного общества онкологов (2008) и Самарского областного общества эндоскопистов (2009), на совместном заседании кафедр онкологии, хирургии ИПО с курсом эндоскопии, кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (2009), на заседании кафедры хирургии и онкологии с курсом ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 в научных журналах, рецензируемых ВАК РФ. Оформлено 3 рационализаторских предложения (решением Отдела интеллектуальной собственности СамГМУ №32, № 33, №34 от 11.06.2009г.).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных наблюдений и исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 242 источника, из которых 115 отечественных и 127 зарубежных. Содержит 34 таблицы и 55 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ (материал, методы и объем исследования)

Исследование проводилось в два этапа. На предварительном этапе нами выполнен анализ качества визуальной эндоскопической диагностики, который проведен на основании ретроспективных данных обследования 267 больных с опухолевой патологией желудка, лечившихся в Самарском областном онкологическом диспансере за период с 2004 по 2005 г. Данные рутинной гастроскопии сопоставлялись с морфологическим биопсийным и послеоперационным материалом.

Основной этап работы, проведенный в соответствии с целью и задачами исследования, базировался на данных обследования и лечения 469 больных с различной опухолевой и предопухолевой патологией желудка с февраля 2006 по март 2009 года на базе СОКОД. Все пациенты были разделены на 6 групп в зависимости от характера визуальной макроскопической картины выявленной патологии, а также на основании Международной классификации опухолей и опухолеподобных поражений желудка (ВОЗ,1998) и классификации Японской ассоциации изучения рака желудка (1998).

В I группу вошли 32 (6,8%) пациента, которым при первичном визуальном осмотре был предположен диагноз раннего рака желудка. Во II группу были включены 282 (60,1%) пациента с визуальной картиной распространенного РЖ. П1 группу составили 29 (6,2%) пациентов, у которых при гастроскопии была диагностирована лимфома желудка. В IV группу вошли 42 (9,0%) пациента с различными видами неэпителиапьных опухолей. В V группу включены 68 (14,5%) больных с эндоскопическими признаками полипа, опухолеподобного поражения или карциноида. VI группу составили 16 (3,4%) пациентов с предположительной компрессией на стенку желудка извне. По таким параметрам, как пол и возраст пациенты выделенных групп были сопоставимы.

Всем пациентам основного этапа после видеогастроскопии осуществлялось внутриполостное сканирование найденной патологии, и далее производилась биопсия опухоли различными способами.

Эндоскопические исследования проводились при помощи видеоэлектронных систем EVIS EXERA I CV-160 и EV1S EXERA EU-M60 фирмы «Olympus». Визуальный осмотр выполнялся видеогастроскопом GIF-XTQ160. Для эндосонографического обследования был использован видео-эхоэндоскоп GF-UM 160 с радиальным датчиком и изменяющейся частотой сканирования от 5 до 20 Мгц, а также ультразвуковые зонды UM-2R-3 и UM-3R-3 с частотой сканирования 12,5 и 20 Мгц соответственно. Для выполнения петлевой биопсии или резекции слизистой оболочки использовался двухканальный видеогастроскоп GIF-2T160, электрохирургический блок UES-40.

Нами обеспечено одновременное выведение на одном мониторе макроскопической картины, а на другом ультразвукового изображения, что позволило точно подводить ультразвуковой датчик к патологическому участку, сопоставлять визуальные и эндосонографические границы опухолевой инфильтрации, выбирать наиболее оптимальный способ биопсии.

В исследовании мы использовали две основные методики - сканирование эхоэндоскопом и ультразвуковыми зондами, которые выбирали в зависимости от локализации, макроскопической формы и распространенности опухоли. В работе нами детально уточнены показания к их индивидуальному применению.

Правильное расположение датчика подтверждало появление на экране равномерной слоистой структуры стенки, которая при нормальном желудке состоит из пяти слоев. Данные визуального осмотра и эндосонографического сканирования подвергнуты качественному и количественному анализу и сравнению, а также сопоставлены с дооперационным или послеоперационным гистологическим заключением.

Ценность диагностических методов рассчитывалась по стандартным формулам с использованием комплекса истинно и ложноположительных (ИГО, ЛПЗ), истинно и ложноотрицательных заключений (ИОЗ, ЛОЗ).

Применялись непараметрические методы статистики: критерий х2 для таблиц сопряженности в целях определения достоверности показателей.

Статистические расчеты и графические построения выполнялись с помощью средств Microsoft v.6.0 с применением пакета компьютерных программ и электронных таблиц, специального программного обеспечения -VISIO.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенная на предварительном этапе визуальная эндоскопическая диагностика опухолевой патологии показала, что гипердиагностика раннего рака желудка (РРЖ) среди всех его форм составила 28,6%, а гипердиагностика полипов при РРЖ - 26,7%. Ошибки в определении границ опухолевой инфильтрации наблюдались в 10,2%, гипердиагностика рака желудка при эндо-фитных и экзофитных его поражениях была в 8,1%, ЛОЗ щипцовой биопсии среди инфильтративных и экзофитных новообразований выявлены в 24,4%, а среди неэпителиальных опухолей в 87,1%. У 28,6% пациентов, которым при РРЖ была произведена резекция желудка, имелась возможность выполнения органосохраняющей операции - ЭРС. К сожалению, стандартная гастроскопия не позволяет произвести предоперационную оценку глубины распространения опухолевой инфильтрации и определить показания к эндоскопической резекции слизистой оболочки. Приведенные результаты подчеркивают, что на современном амбулаторном этапе обследования рутинной гастроскопии и щипцовой биопсии недостаточно для адекватной уточняющей и дифференциальной диагностики рака и других новообразований желудка.

На основном этапе нами подробно описана и проиллюстрирована макроскопическая картина и эхосемиотика всех типов раннего рака, форм рас-

пространенного рака и лимфом, неэпителиальных опухолей, истинных полипов, опухолеподобных поражений, компрессионных состояний желудка.

Ранний рак желудка. Общий эндосонографический критерий всех типов раннего рака желудка - это очаг неоднородного гипоэхоге иного образования в пределах только слизистого слоя или занимающий слизистый и под-слизистый слои стенки желудка (рис.1}.

а б

Рис. 1. Пациентка Г.. 62 года. Ранний рак верхней трети тела желудка. Гистология - вьюокодифференцироваиная адено карцинома: а - визуальная картина РГЖ. полтин !1а; в шдоеонограмма РРЖ. подтип [1а. гипоэхоген-ное образование с признаками инвазии опухоли и подели чистый свой

Выполнение зндосонографии у больных с предположительным визуальным диагнозом РРЖ показало следующие результаты;

а) после сканирования из 32 больных I группы признаки раннего рака выявлены у 23 (71,8%) человек, что после морфологического контроля оказалось правильным в 95.7% случаев:

б> во всех 4 (12.5%) наблюдениях обнаруженный распространенный рак-желудка с инвазией в мышечный слой был подтвержден после гистологического исследования. Это было выявлено у 1 (3,1%) пациента в группе с подозрением на тип Пс и у 3 (9,4%) пациентов - на тип Ш, причем размер опухоли во всех случаях не превышал 28 мм в диаметре;

в) отсутствие критериев раннего рака желудка при эндосо но графин у 5 (15.6%) больных подтвердилось в 80%, Эти пациенты относились к группе больных с подозрением на 1, Па и Не типы РРЖ. Во всех этих случаях слизистая оболочка Выла утолщена на ограниченном участке, слабогипдахогенпая или изозхогенная, сохранялась четкая слоистость стенки желудка.

В целом уточняющее сканирование на этапе амбулаторной диагностики предопухолевой и ранней опухолевой патологии желудка позволило нам в 93,8% случаев поставить правильной диагноз. Между частотой совпадения данных о наличии или отсутствии раннего рака желудка по результатам визуальной гастроскопии и эндосонографии отмечены различия с достоверностью 0,1>р>0,05 (критерий = 2,86).

На основании 22 ИПЗ и 2 ЛОЗ, а также 7 ИОЗ и 1 ЛПЗ чувствительность эндосонографии в идентификации раннего рака составила 91,6%, специфичность - 87,5%, диагностическая точность - 90,6%.

Далее мы оценивали диагностическую ценность (табл.1) эндосонографии в распознавании инвазии опухоли в стенке желудка у 28 прооперированных больных с морфологически подтвержденным раком. Недооценка глубины инвазии произошла в 2 (7,1 %) случаях, когда нами был предположен рак в пределах слизистого слоя, а оказалась инвазия в начальные отделы подсли-зистого слоя. Переоценка у 1 (3,6%) пациента обнаружена при I типе РРЖ.

Таблица 1

Ценность эндосонографии в определении локализации опухоли в стенке желудка при раннем раке

Диагностический критерий Инвазия в предела* слизистого слоя, % Инвазия в пояслта-стый слой, %

Чувствительность 88,8 86,6

Специфичность 89,5 92,3

Диагностическая точность 89,3 89,3

Более низкие показатели чувствительности при идентификации опухоли в пределах подслизистого слоя, по нашему мнению, обусловлены его реакцией к пережатию баллоном или несоблюдением минимального фокусного расстояния.

Проведенное внутриполостное сканирование позволило тактически оправданно выполнить органосохраняющую эндоскопическую резекцию слизистой оболочки у 11 (34,4%) пациентов с ранним раком желудка в пределах

слизистого слоя диаметром менее 28 мм без изъязвлений и у 4 (12,5%) пациентов с доброкачественными образованиями.

Распространенный рак желудка. Во [I группе мри визуальном осмотре 282 пациентов диагностирован распространенный рак желудка и согласно классификации указана его макроскопическая форма. У всех больных рак был подтвержден морфологически, причем дифференцированные адснокарий номы были у 152 (53,9%) пациентов, низкодиффере н цироваиные у 130 (46,1%).Общий эндосоиографический критерий всех форм распространенного РЖ - тго наличие неоднородного гипоэхогенного образования, которое исходит из слизистой оболочки, с глубиной инвазии в мышечный или серозный слой, или выходит за пределы стенки желудка, с нарушением днфферен-цировки между слоями (рис.2).

з 6

Рис.2. Пациент С, 71 гол Елюяцеобразный рак нижней трети тела желудка. Гистология умерен но лнйферстшропанная зденокарцинома а - визуальная картина блюдцеобразкого рака; б - экдосонограима блюшелбрачкпга рака гипо'зхогенное образование е тгаачней 1 серозную об(ШИкт

Нами изучены возможности эндосонографни н детализации распространения опухолевой инфильтрации среди 39 (13,8%) пациентов с полиповид-ной формой роста опухоли, 44 (15,6%) - блюдцеобразной, 51 (18,1%) яз-венно-инфи л ьтратнвной, 1)7 (41.5%) - инфильтративной и 31 (11%) ■ не-классифицируемой формой.

Анализ проведенного исследования показал, что в 14,9% наблюдений эидосонография улучшила по сравнению с гастроскопией оценку распро-

странения опухолевой инфильтрации по отделам желудка. Эти данные были сопоставлены с послеоперационной гистологией. Между частотой совпадения данных о границах опухолевой инфильтрации при распространенном раке желудка по результатам визуальной гастроскопии и эндосонографии мы получили статистически значимые различия с достоверностью р<0,001 (критерий х2 = 11,8). Наиболее часто несовпадение границ опухолевого роста, когда при сканировании распространенность инфильтрации была более протяженной, мы наблюдали в случае инфильтративного (8,9%) опухолевого процесса, при котором опухолевые клетки инфильтрируют преимущественно подслизистый слой, а слизистая оболочка визуально изменяется позже. В 97,3% несовпадение происходило за счёт проксимальной границы опухоли. Особую ценность эти диагностические данные о местном распространении опухоли приобретали при обнаружении перехода опухолевой инфильтрации на кардиальную розетку или абдоминальный сегмент пищевода, что позволяло составить объективное представление о возможном объеме оперативного вмешательства и адекватном хирургическом доступе.

Предметом дальнейших исследований являлось изучение возможностей эндосонографии в определении глубины инвазии. Были проанализированы результаты сканирования всех макроскопических форм распространенного рака желудка. Полученные данные, представленные в табл.2., сопоставляли с заключениями гистологических исследований удаленного макропрепарата, а в случаях нерезектабельной опухоли - с результатами других методов обследования, таких как ультразвуковое исследование или рентгеновская компьютерная томография брюшной полости.

Таблица 2

Точность эндосонографии в определении глубины инвазии при распространенном РЖ

Макроскопический тип РЖ Точность ЭУЗН, % Недооценка, % Переоценка, %

ГТолиповидный 94,8 2,6 2,6

Блюдцеобразный 88,6 6,8 4,6

Язвеино-инфильтративный 94,1 3,9 2

Инфильтративный 97,4 2,6 -

Неклассифицкруемый 96,8 3,2 -

Все формы распространенного РЖ 94,34 3,82 1,84

Согласно приведенным в табл. 2 данным, при распространенном РЖ глубина инвазии оценена правильно в 94,3% случаев. Недооценка распространения опухоли вглубь стенки наблюдалась при всех макроскопических формах и составила в среднем 3,8 %. Самой высокой (6,8%) она была среди пациентов с блюдцеобразным раком и связана с наличием в дне язвы толстого слоя фибрина, создающего артефактную картину.

Переоценка глубины инвазии составила 1,8%. Наибольшей она отмечалась среди пациентов с блюдцеобразным (4,6%) и полиповидным (2,6%) раком, когда в послеоперационном материале имелась менее глубокая инвазия, чем было диагностировано при эндосонографии. В табл. 3 показана ценность эндосонографии в распознавании инвазии рака в стенку желудка при различных макроскопических формах. Специфичность как диагностический критерий мы не учитывали из-за отсутствия ИОЗ.

Таблица 3

Диагностическая ценность эндосонографии в определении глубины инвазии при распространенном РЖ

Макроскопический тип РЖ Чувствительность, % Диагностическая точность, %

Полиповидный 97,3 92,3

Блюдцеобразный 93 88

Язвенно-инфильтративный 95,8 94

Инфильтратов ный 97,4 97,4

Приведенные нами данные демонстрируют высокую диагностическую ценность эндосонографии в предоперационном определении глубины инвазии рака. Наибольшая чувствительность и диагностическая точность этого метода выявлена нами при инфильтративной форме распространенного рака, диагностика которой представляет наибольшие сложности. Самая низкая диагностическая ценность зарегистрирована при блюдцеобразной форме, где имеется язвенный компонент. Обусловлена она наибольшим количеством ложноположительных и ложноотрицательных заключений.

Отметим, чю кроме определения границ и глубины инвазии опухоли эндосонографйя позволяет оценивать размеры, форму, контуры и эхо ген-лоеть увеличенных регионарных лимфатических узлов. Нами выявлено, что у 141 (50%) из 282 пациентов с распространенным раком желудка пери гаст-ралыше лимфатические узлы были увеличены. У 101 (35,8%) предположительно они имели метастатический характер увеличения и характеризовались округлой формой, низкой зхогенноетью. гомогенной структурой, их размеры превышали 6 мм, Гиперпластические узлы у 40 (14,2%) были с повышенной зхогенноетью, размером до 6 мм, овальной или плоской формы, однородной структуры. Результаты сравнения с послеоперационной гистологией увеличенных перигастральных лимфатических узлов представлены на рис. 3.

а й

Рис.3, Результаты оценки лимфатических узя он а - но пакным чндойлгографвн; п - гто лунным послеоперационной гистологии

Таким образом, генодиагностика метастатических лимфоузлов составила ! 1,7%, гипердиагностика - 2,8%. У 8.9% пациентов имеющиеся метастатические лимфоузлы не были выявлены вовсе. В целом чувствительность эн-лосо но гравии в оценке перигастральных лимфоузлов составила 80%. специфичность 93%. диагностическая точность 85%. Различия в точности оценки перигастральных лимфоузлов но данным жаосонографии и послеоперационного гистологического исследования статистически значимы -р<0.005 (критерий X = 7,9).

Представляют интерес полученные нами данные о значении зндосоно-графии п дифференциальной диагностике рака и других новообразований желудка.

Лимфомы желудка. Нами при визуальном осмотре 29 пациентам 111 группы в утвердительной или предположительной форме был поставлен диагноз различных видов лимфом желудка согласно классификации &.К. Поддуб-ного и A.A. Машапова (1981). При инфильтративных формах их визуальная картина имела сходство с экдофитными формами РЖ, при экзофитных - с различными типами раннего и экзофитпыми формами рас пространен nändt рака. Язвенная форма лимфомы представляет большие трудности о дифференциальной визуальной диагностике с блюдиеобразнив формой рака желудка

По данным ЗУЗИ, зндосонограммы пациентов со всеми формами лимфом демонстрируют их отличительный признак - в области визуально измененной слизистой оболочки при сканировании стенка желудка утолщена за счет гнперэхогеиного неоднородного под слит сто го и глубоких слоев слизистого спой, а между патологическими зонами визуализируются участки нормальной пятисложной стенки желудка (рис.41,

Рис 4. Пациент Л.. 58 лет Язпенноинфильтрагивйая лимфома. включение имму-ношетокимии: диффузная Й-крулноклсточна» лиифома желудка. а ■ вюуязтьная картана. требующая дифференциальной диагностики меж,чу язвенна-нифильтрлтииным раком и Швенно-инфильтративной лнмфомоВ тела желудка: ñ - ниссана грамма яЗвснно-инфильтригивной лимфомы ткелулка, утолщенный runepixoitwiwfi плдшизисшй свой достигает 2,9 мм.

В результате сканирования у больных этой группы в 82,8% были найдены признаки лимфом, в 10,3% - признаки рака и в 6,9% мы не могли с полной уверенностью интерпретировать вид опухоли. Обнаруженные эхографиче-ские критерии в пользу лимфомы желудка являлись показанием для проведения петлевой или ступенчатой биопсии и выполнения иммуногистохимиче-ского исследования.

После морфологической верификации лимфома оказалась у 25 (86,2%) больных, а рак у 4 (13,8%). Таким образом, эндосонографический осмотр у 6 (20,7%) пациентов уточнил спорный визуальный диагноз, у 21 (72,4%) пациента - подтвердил. В целом при эндосонографии и визуальной эндоскопии ИПЗ было 24 и 21, ЛОЗ - 1 и 4, ИОЗ - 3 и 4, ЛПЗ - 1. Из-за отсутствия КПЗ при гастроскопии ей специфичность не учитывалась. При анализе результатов эндоскопической и эндосо но графической диагностики лимфом желудка мы получили статистически значимые различия с достоверностью р<0,05 (критерий х2 ~ 4,18).

Данные сравнительного анализа ценности визуального и эндосоногра-фического методов при диагностике лимфом желудка представлены в табл. 4.

Таблица 4

Показатели ценности визуального осмотра и эхоэндосхопии в диагностике лимфом желудка

Диягностнческий критерий 1 Визуальная эндоскопия, % Эндосонографня, %

Чувствительность 84 96

Специфичность - 75

Диагностическая точность | 86,2 93

Более высокая чувствительность и диагностическая точность эндосонографии подчеркивают необходимость её широкого применения в дифференциально-диагностических затруднениях, поскольку схемы лечения лимфом и рака желудка имеют определенные отличия.

Неэпителиальные опухоли. В IV группе из 42 пациентов с визуальным диагнозом неэпителиального новообразованиями особую трудность в дифференциальной диагностике представляли опухоли, имеющие воспалительные изменения, изъязвления, сращения со слизистой оболочкой или её про-

растания. Основным отличительным признаком неэпителиального образования являлась гипоэхогснная опухоль, исходящая из мышечного слоя, мышечной пластинки слизистой оболочки или расположенная на сё границе и подслизистым слоем. Слизистый слой над опухолью истончен и четко прослеживался (рис.5).

а б

Рис. 5 Пациент Е, 4Я лет Негшителиальная опухоль желудка. Заключение иммуногисгохимии - 0!5Т- я - визуальная картой а нететителиаяькой опухоли с признаками прорастания слизистой оболочки; б - шдосонофанма гичоэхогенной неоднородной неэпителиальной опухоли, исходящей из мышечного слоя, с шпхо: синими

включениями.

V ессх пациентов эи до с о но 1 рафия исключила эпителиальное происхождение образования, а в 95,2% данные о гистологическом типе были подтверждены. Это свидетельствует о высокой точности метода при данной патологии. поскольку он позволяет исключить эпителиальную природу опухоли, предположить её морфологическое строение на основе таких критериев, как слой, из которого исходит опухоль, характер контуров, эхоструктура. Далее появляется возможность детализировать эндоскопический диагноз и принимать активные решения в плане выбора способа биопсии.

Полипы и опухолеполобные поражения желудка. Результатом уточняющей диагностики 68 больных V группы с визуальной картиной различных полиповидных образований стало выявление среди них в !0,3% наблюдений эндосо но графических признаков рака желудка (рис. б), причем я 8,8% диагностирован ранний рак и в 1,5% распространенный. Качественная ультразвуковая недооценка раннего рака желудка произошла в 2,9% случаев сре-

10

ди пациентов с очаговой гиперплазией и полипом. При анализе результатов эндоскопической и эндосонографической диагностики полиповидных образований желудка мы получили статистически значимые различия с достоверностью р<0,05 (критерий у; = 3,85).

а б

Рис fj Пациент П., rtí лет Гистология выео коли фферсн ли ponan лая адемокаршигома: i) - визуальна* картина полипа желудка, подозрительного в отношении маяигнизацин; 6 на »идооонограмме - гипоясненное образование, исходящее из слизистой оболочки, с инвазией а мышечный слой '^графические примаки рака желудка.

Сравнительный анализ чувствительности, специфичности и общей точности визуального осмотра и эндосонографии представлен в табл.5.

Таблица 5

I (ешгасть визуальной гастроскопии и зндосонографии в диагностике полиповидных образований желудка

Диагностический критерий Визуальная эндоскопия, % Зндосоввгрвфиа, %

Чувствительность 86,8% 97%

Обшая точность ] 76 6 % ........... _ :._... ... ' " 94,3%

Более высокие показатели диагностической ценности эндосоно1"рафии доказывают её уточняющее таченис. когда в ароиессс обследований визуальная дифференциальная диагностика между ранним раком и полипами, карциноидами или опухолеподобными поражениями (гиперпластический полип, лимфоидная гиперплазия, хор истом а) затруднена. Отметим, что своевременная точная диагностика предопухолевой патологии и раннего рака является профилактикой развития распространенного рака желудка и расширяет возможности для ЭНдохирургического лечения.

Компрессии стенки желудка. Проведенные нами исследования в VI группе, включающей 16 [3,4%) пациентов, показали, что при данной патологии во всех случаях, где не было врастания в стенку желудка, мы видели сохранение её пятислойного строения, толщина не превышала 3 мм, так как была истончена давлением прилежащего образования. За стенкой желудка определялось гипозхогенное, анэхягенное, гетерогенное образование различной природы (рис.7). Эти признаки являются специфическими для компрессии желудка.

а б

Рис. 7. Пациент Л 43 гола. Компрессия стенки желудка: л - витуальная картина компресс и и: 6 - шдосопотрамма: стенка желудка иятисяойная. истончена до 2 им ча счет расположенного in ней аиэхогенного образовании

Итак, как показали наши результаты, сочетание на догоспитальном этапе визуального и эндосонографического исследования в едином диагностическом процессе позволяет улучшить диагностику рака желудка в ранней стадии, детализировать степень распространения инвазивного рака, проводить лифференииальную диагностику рака с новообразованиями иного гистологического типа, повысить эффективность верификации опухолей выбором оптимального способа биопсии. Такой подход способствует снижению числа неоправданных дорогостоящих исследований (РКТ. МРТ желудка), уменьшению сроков постановки диагноза, а также обеспечивает возможность формирования адекватного подхода к лечению

Дальнейший прогресс в области оптимизации уточняющей диагностики РЖ может быть достигнут за счёт включения эндосонографии в догоспитальный диагностический стандарт обследования больных с подозрением на злокачественную опухоль желудка. Мы придерживаемся следующих этапов комплексной эндоскопической диагностики новообразований желудка:

1. Видеоэзофагогастродуоденоскопия с целью визуального и функционального определения минимальных и выраженных изменений слизистой оболочки или стенки желудка.

2. Хромоскопия для улучшения визуализации структурных изменений слизистой оболочки желудка в зоне поражения и определения его предварительных границ при эпителиальных образованиях.

3. Эндосонографическое сканирование стенки желудка в зоне патологии наиболее оптимальным способом и необходимой частотой.

4. Сопоставление визуальной и эндосонографической картины для выбора адекватного способа биопсии.

5. Регистрация макроскопической, хромоскопической и эндосонографической картины, написание комплексного протокола исследования.

6. Сопоставление результатов гистологического заключения и эндоскопического диагноза.

При совпадении визуального и эндосонографического диагноза - направление к онкологу с рекомендациями об эндохирургическом или оперативном лечении. В случаях обнаружении вида опухоли, не указанной в комплексном эндоскопическом диагнозе - выяснение причин ошибок. При отсутствии в материале опухолевой ткани - выбор повторного способа биопсии.

Для оптимизации диагностики раннего и распространенного рака желудка с применением эндосонографии мы предлагаем два алгоритма, которые позволят существенно повысить точность эндоскопического исследования (рис.8 и рис.9).

Рис,8 Алгоритм комплексной эндоскопической диагностики раннего рака, полипов, опухолеподобных поражений желудка: а - гипоэхогенное образование неоднородной структуры, исходящее из слизистой оболочки, с нечеткими контурами, при а] локализующееся в пределах слизистой оболочки, при з2 - инфильтрирующее слизистый и подслизнстый слои с нарушением их дифференнировки; Ь - гипоэхогенное неоднородное образование с глубиной инвазии в мышечный слой

или на всю глубину стенки желудка; с - однородное выступающее изоохогенное образование в пределах слизистой оболочки, с ровными четкими ко]ггурамн, без включений; (1 - гипоэхогенное образование с гиперзхогенными участками около основания, расположенное частично в подслизистом слое, частично в слизистой оболочке, е - однородное изоэхогенное образование с четкими контурами, расположенное на границе слизистой оболочки и поделнзисгого слоя, последние незначительно утолщены, днфференаировка слоев сохранена; Г - локально утолщенный подслнзистьгй слой на фоне пятиспойной стенки желудка с сохраненной дифференцировкой

Рис.9, Алгоритм комплексной эндоскопической диагностики распространенного рака лим-фом, неэпителиальных новообразований и компрессионных состояний стенки желудка: а - гипоэхогенкос образование, исходящее из слизистого слоя, с нечеткими, неровными буфистыми контурами, с различной глубиной инвазии; I) -выраженное утолщение гиперэхо ген нога подслизистого слоя более чем на 2-3 мм или вторичное нарушение его лифференцировкн с глубокими слоями слизистой оболочки и мышечного слоя; с - гипоэхогеяное образование, исходящее из мышечного слоя или находящееся на

границе с подслизистым слоем, с различной зхоструктурой и глубиной инвазии; (! - нормальная пятислойная стенка желудка с сохранением диффереицировки, истонченная за счёт давления извне образованиями различной эадструктуры; е - пятислойная сгеика желудка с сохраненной диффереицировкой, слизистый мой

однородной структуры, утолщен до 3-5 мм; Г— гипоэхогенное или гиперэхо генное образование, исходящее не из слизистой оболочки, с четкими ровными контурам», без включений, размером до 30 мм; 5 - гипоэхогенное образование, исходящее из мышечного слоя, с нарушенном диффе-репцировкн до серозной оболочки, с нечеткими, неровными контурами, неоднородной жоетрукгуры, с птоэхогенными очагами н анэхогенными включениями, размером более 30 мм.

Разработанные алгоритмы обобщают основные аспекты применения эн-досонографии при раке и других новообразованиях желудка. Они позволяют наиболее полно и эффективно использовать этот метод в повседневной практике для решения дифференциально-диагностических задач, для выбора способа биопсии и формирования потоков больных на соответствующее противоопухолевое лечение.

ВЫВОДЫ

1. Согласно данным, полученным при описании семиотики, единым эн-досонографическим признаком рака желудка является гипоэхогенное образование, исходящее из слизистой оболочки с различной глубиной инвазии. Различные типы раннего и формы распространенного РЖ имеют не только общие, но и индивидуальные эхографические признаки. При раннем раке опухоль локализуется в слизистом слое или прорастает в подслизистый слой. При распространенном раке имеется инвазия в мышечный и серозный слой или выходит за пределы стенки желудка.

2. Среди пациентов с визуальным диагнозом РРЖ применение эндосо-нографии позволило обнаружить признаки данной патологии у 71,8% с точностью в 95,7%, правильно выявить распространенный рак в 100% и верно исключить наличие рака в 80%, что является важной догоспитальной информацией для выбора способа биопсии и схемы лечения. Высокая диагностическая точность эндосонографии (89,3 %) в определении локализации опухоли в слизистом слое обеспечила возможность выполнения радикальных органо-сохраняющих операций при раннем раке желудка у 34,4% больных.

3. Эндосонография на 15% точнее, чем стандартная гастроскопия, установила границы распространения опухоли. Высокая диагностическая точность эндосонографии в распознавании глубины инвазии распространенного рака (94,3%) и оценке перигастральных лимфатических узлов (85%) обосновывает ее применение в уточняющем догоспитальном диагностическом стандарте.

4. Лимфомы, неэпителиальные опухоли, полипы и опухолеподобиые поражения имеют отличительные эндосонографические критерии, которые позволяют проводить дифференциальную диагностику с раком желудка. Выявление рака желудка эндосонографическим методом среди полиповид-ных образований (10,3%) и лимфом (10,4%), высокая точность (95,2%) идентификации неэпителиальных опухолей обусловливают применение этого метода в стандарте уточняющей эндоскопической диагностики.

5. Разработанные оптимальные алгоритмы с использованием эндосоно-графии позволяют значительно повысить качество диагностики раннего и распространенного рака желудка и дифференцированно подходить к выработке врачебной тактики с достаточно высокой клинической эффективностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.С целью улучшения своевременной диагностики ранних форм рака желудка необходимо придерживаться разработанного диагностического алгоритма, при котором в арсенале уточняющих методик следует использовать эндосонографию, позволяющую в трудных случаях детализировать визуальный диагноз.

2. Решение о выполнении органосохраняющей операции при раннем раке желудка рекомендуется принимать только после выполнения внутриполо-стного сканирования опухоли, убедившись в отсутствии инвазии в подслизи-стый слой и увеличенных перигастральных лимфоузлов.

3. Метод эндосонографии необходимо шире использовать в оценке степени местного распространения РЖ на этапе догоспитальной диагностики, так как правильная интерпретация глубины инвазии, границ опухоли и характера перигастральных лимфатических узлов позволяет объективизировать показания к расширенным комбинированным операциям или специализированному противоопухолевому лечению, а в некоторых случаях избирать адекватный хирургический доступ.

4. Целесообразно внедрение эндосонографии на амбулаторном этапе обследования больного, поскольку наличие отличительных эндосонографиче-ских признаков новообразований разных гистологических типов позволяет проводить их дифференциальную диагностику, выбирать оптимальный способ верификации, а также правильно формировать потоки больных на лечение.

5. Рекомендуемый нами выбор методик эндосонографического осмотра в зависимости от характера и локализации опухоли желудка обеспечивает получение высокоинформативной качественной картины сканирования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Малихова, O.A. Ультразвуковая диагностика и оценка эффективности лечения злокачественных новообразований желудка / O.A. Малихова, И.И. Круглова, М.С. Махотина, И.В. Поддубная //«Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология» - М., 2008. -№1. - С.43-48.

2.Малихова, O.A. NBI - новые возможности эндоскопической диагностики патологических процессов пищевода и желудка / O.A. Малихова, И.И. Круглова, H.H. Погорелое, И.В.Поддубная // «Экспериментальная клиническая гастроэнтерология» - М„ 2008. -№2. - С.48-56.

3. Круглова, И.И. Эндосонографическая диагностика эпителиальных и неэпителиальных злокачественных новообразований желудка / И.И. Круглова, C.B. Козлов, O.A. Малихова // «Самарский медицинский журнал». - Самара. 2008. - №1(41). - С.57-60.

4.Круглова, И.И. Первый опыт применения эндосонографии в оценке и дифференциальной диагностике подслизистых новообразований желудка / И.И.Круглова, C.B. Козлов, М.А. Морозова // Сборник тезисов III конференции «Дни РОНЦ им. Н.Н Блохина в Самарской области». - Самара, 2007. - С.61-63.

5. Козлов, C.B. Возможности коррекции дисфагии у больных раком пищевода и кар-диального отдела желудка методом фотодинамической терапии / C.B. Козлов, A.A. Мо-рятов, И.И.Круглова // Сборник тезисов III конференции «Дни РОНЦ им. Н.Н Блохина в Самарской области». - Самара, 2007. - С.65-66.

6. Козлов, C.B. Возможности уточняющей диагностики и коррекции дисфагии у больных раком пищевода и кардиального отдела желудка / C.B. Козлов, A.A. Морятов, И.И.Круглова // Сборник тезисов IV конференции «Дни РОНЦ им. Н.Н Блохина в Самарской области». - Самара, 2008. - С.48-49.

7. Круглова, И.И. Эндосонография в диагностике раннего рака желудка на поликлиническом этапе / И.И.Круглова, O.A. Малихова, C.B. Козлов, // Сборник тезисов IV конференции «Дни РОНЦ им. Н.Н Блохина в Самарской области». - Самара, 2008. - С.72-74.

8. Круглова И.И. Опьгг эндоскопического мониторинга больных со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта после их радикального лечения. / И.И.Круглова, М.А. Морозова // Сборник тезисов конференции I «Дни РОНЦ им. H.H. Блохина в Самарской области». - Самара, 2005, С. 163-164.

9. Блашенцева, С.А.Первый опыт применения внутрипросветного эндоскопического ультразвукового исследования в сочетании с видеогастроскопией в диагностике лимфомы желудка (клинический пример). / С.А. Блашенцева, И.И.Круглова, М.А. Морозова // Сборник тезисов науч. - практ. конференции с международным участием «Актуальные вопросы эндоскопии». - Казань, 2008. - С.22-24.

СПИСОК АВТОРСКИХ СВИДЕТЕЛЬСТВ

1. Круглова И.И. Способ оптимизации диагностики раннего рака желудка эндосоно-графическим методом. Рационализаторское предложение № 32 (Решением Отдела интеллектуальной собственности СамГМУ от 11.06. 2009г.).

2. Круглова И.И. Способ оптимизации диагностики распространенного рака желудка эндосонографическим методом. Рационализаторское предложение № 33 (Решением Отдела интеллектуальной собственности СамГМУ от 11.06.2009г.).

3. Круглова И.И. Способ диагностики опухолей антрального отдела желудка ультразвуковым датчиком. Рационализаторское предложение № 34 (Решением Отдела интеллектуальной собственности СамГМУ от 11.06. 2009г.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИОЗ - истинно положительное заключение ИПЗ - истинно отрицательное заключение ИПО - институт постдипломного образования ЛОЗ - ложноотрицательное заключение ЛПЗ - ложноположительное заключение РЖ - рак желудка

РКТ - рентгеновская компьютерная томография РОНЦ - Российский онкологический научный центр РРЖ - ранний рак желудка

СОКОД - Самарский областной клинический онкологический диспансер

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭРС - эндоскопическая резекция слизистой оболочки

ЭУЗИ - эндоскопическое ультразвуковое исследование

КРУГЛОВА Ирина Иосифовна

ОПТИМИЗАЦИЯ УТОЧНЯЮЩЕЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА ЖЕЛУДКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЭНДОСОНОГРАФИИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ГОУ В ПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Подписано в печать 3.09.2009 г. Формат 60*84/16. Объем 2 уч.-п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 52 Бумага ксероксная. Отпечатано с оригинал-макета в типографии ООО «Инсома-пресс» ул. Советской Армии, 217 т. 926-07-51

Актуальность темы

Оптимизация диагностики рака желудка (РЖ) продолжает оставаться одной из важных проблем онкологии [15,25, 198].

В России на протяжении последних лет рак желудка занимает второе место в структуре онкологических заболеваний, составляя 12,7%, что значительно превышает среднемировой показатель (8,4%) [24].

Одним из главных факторов, определяющих высокую летальность от рака желудка, является его поздняя диагностика, когда распространенность процесса соответствует III-IV стадиям. Пятилетняя выживаемость в этой группе пациентов составляет не более 12% [207], в то время как при I стадии процесса этот показатель колеблется в пределах 90-95% [23,240]. В этой связи важным является поиск новых подходов в области диагностики его ранних форм [89, 104, 160]. Кроме этого, в современной онкологии остаются до конца не решенными вопросы максимально точной оценки степени распространения рака желудка и его дифференциации с новообразованиями других гистологических типов в целях выбора адекватного и эффективного метода лечения, отбора на органосохраняющие операции [27, 112,170].

Традиционные методы диагностики рака желудка, такие как рентгенологическое исследование с двойным контрастированием бариевой взвесью и гастроскопия с биопсией имеют определенные ограничения. Ими невозможно выявить внутристеночное распространение опухоли, её структуру, установить слой, из которого она исходит.

Прогресс в выявлении ранних форм и уточняющей диагностике распространенных форм РЖ связан с внедрением в практику таких перспективных методик, как видеогастроскопия, увеличительная и узкоспектральная эндоскопия, а также эндосонография [27, 75,76, 103, 148, 240]. Эндоскопическое ультразвуковое исследование может быть эффективным в определении глубины опухолевой инвазии стенки желудка [134, 230]. Оно позволяет выявить увеличение лимфатических узлов и по определенным критериям с высокой долей вероятности сделать предположение об их доброкачественной гиперплазии либо метастатическом характере [136, 162, 230].

Однако в настоящее время эндосонография проводится, как правило, в крупных научно-исследовательских институтах онкологии, и в основном на стационарном этапе пребывания больного. Подобная ситуация, сложившаяся не только в России, но и других странах [170], объясняется тем, что этот метод является одним из наиболее трудно - и интеллектуальноёмких эндоскопических методик. Сложность обусловлена как техническими аспектами «идеального» выполнения (корректного выведения исследуемых объектов относительно конкретных анатомических ориентиров), так и необходимостью постоянного отделения патологических объектов от нормальных структур при динамически меняющейся в ходе исследования специфической, непривычной для врача-эндоскописта сонографической картины [7].

До настоящего времени многие вопросы, касающиеся применения эндо-сонографии в утоняющей диагностике рака желудка, не решены. В частности, ограничен или отсутствует анализ её возможностей в предоперационном стадировании при различных типах и формах роста опухоли, нет исчерпывающих сведений об их эндосонографической эхосемиотике. Не определена значимость эндосонографии в ранней и дифференциальной диагностике различных видов опухолевой и предопухолевой патологии желудка, а также её роль выборе способа биопсии. Недостаточно описаны причины эндосоно-графических ошибок в определении глубины инвазии опухоли при различных формах роста РЖ, не рекомендован индивидуальный подход к выполнению эндоскопического ультразвукового исследования различными методиками в зависимости от локализации и распространения опухоли на амбулаторном этапе.

Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости проведения настоящего исследования для детального изучения возможностей ультразвуковой эндоскопии как утоняющего метода диагностики рака желудка.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики раннего и распространенного рака желудка эндосонографическим методом.

Задачи исследования

1. Описать эндосонографическую семиотику при различных типах раннего и формах распространенного рака желудка.

2. Оценить возможности эндосонографии в диагностике раннего рака желудка.

3. Провести анализ диагностической эффективности эндосонографии при распространенном раке желудка в сравнении с результатами послеоперационного гистологического материала.

4. Определить роль эндосонографии в дифференциальной диагностике рака и других новообразований желудка.

5. Разработать алгоритмы диагностики раннего и распространенного рака желудка с применением эндосонографии.

Научная новизна исследования

Разработан и обоснован новый комплексный подход к эндоскопической диагностике злокачественных опухолей желудка путем применения на этом этапе обследования эндосонографии. Созданы и апробированы алгоритмы диагностики раннего и распространенного рака желудка с использованием этого метода (внесено два рационализаторских предложения № 32 и №33 от 11 июня 2009 г.).

Описаны показания к использованию различных методик эндосонографии в зависимости от локализации и характера найденной патологии (рационализаторское предложение №34 от 11 июня 2009 г.).

На клиническом материале обобщена, проанализирована, сопоставлена с морфологическим материалом и детально описана эндосонографическая семиотика различных типов раннего и макроскопических форм распространенного РЖ, а также других заболеваний желудка, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику.

Полученные в диссертации данные позволили определить возможности эндосонографии в уточняющей и дифференциальной диагностике рака желудка, изучить основные причины недооценки или переоценки степени распространения опухолевого процесса.

Проведено сопоставление диагностической ценности визуальной эндоскопии и эндосонографии в выявлении раннего рака, лимфом, полипов и опухолеподобных поражений желудка.

Практическая значимость работы

На основании проведенного исследования разработана тактика комплексного эндоскопического обследования больных с применением эндосонографии при опухолевой и предопухолевой патологии желудка.

Использование полученной информации о предположительном типе, распространенности и глубине инвазии злокачественной опухоли дает возможность формировать потоки больных на стандартное хирургическое вмешательство, эндохирургические органосберегающие операции и специальное противоопухолевое лечение.

Уточняющая предоперационная эндосонографическая диагностика позволяет максимально адекватно выбирать способ получения верификации опухолевого процесса, а при хирургическом методе лечения определять вариант оперативного вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Различные новообразования желудка имеют характерную эндосоно-графическую семиотику, что является важной догоспитальной информацией для формирования потоков больных на специализированное лечение.

2. Эндосонография позволяет улучшить качество предоперационной диагностики рака желудка за счёт установления глубины инвазии, границ распространения опухоли и состояния перигастральных лимфатических узлов, что необходимо для выбора оптимального метода лечения.

3. Эндосонография является обязательным методом уточняющей диагностики обследования больных с опухолевой и предопухолевой патологией желудка.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы, вытекающие из них рекомендации и разработанные алгоритмы обследования больных с подозрением на злокачественные новообразования желудка внедрены в практику эндоскопического, торакального, абдоминального и клинико-диагностического отделения Государственного учреждения здравоохранения «Самарский областной клинический онкологический диспансер» (СОКОД).

Материалы диссертации включены в лекционный курс и практические занятия на кафедре онкологии и кафедре хирургии института постдипломного образования (ИПО) с курсом эндоскопии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

На основании полученных результатов эндосонография введена в стандарт обследования больных с новообразованиями желудка и включена в систему обязательного медицинского страхования Самарской области.

Личный вклад автора заключается в самостоятельном выполнении стандартных гастроскопий и эндосонографических обследований желудка, а в необходимых случаях - биопсий опухоли и эндоскопических резекций слизистой оболочки. Также лично автором разработаны два диагностических алгоритма и произведена клинико-статистическая обработка полученных результатов исследования.

Апробация работы

Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на межрегиональной конференции «Современный этап внутрипросветной эндоскопии» (Пенза, 2007); на заседаниях Самарского областного общества онкологов (2008) и Самарского областного общества эндоскопистов (2009); на межкафедральном заседании Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (СамГМУ) (2009); на заседании кафедры хирургии и онкологии с курсом ИПО Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»(2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работы, в том числе 2 в научных журналах, рецензируемых Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Разработаны новые алгоритмы оптимизации диагностики раннего и распространенного рака желудка с применением эндосонографического метода, которые оформлены в виде рационализаторских предложений (решение Отдела интеллектуальной собственности СамГМУ № 32 и №33 от 11 июня 2009). Оформлено рационализаторское предложение по диагностике опухолей антрального отдела желудка ультразвуковым датчиком (решение Отдела интеллектуальной собственности СамГМУ № 34 от 11 июня 2009).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, в том числе главы, посвященной обзору литературы, главы материал и методы исследования, главы о ретроспективном анализе эндоскопической диагностики без использования эндосонографии, трех глав собственных наблюдений и исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 242 источника, из которых 115 отечественных и 127 зарубежных. Работа содержит 34 таблицы, 55 рисунков, на которых представлены схемы, эндосонограммы, визуальные макроскопические картины, графики, диаграммы, алгоритмы.

ВЫВОДЫ

1. Согласно нашим данным, полученным при описании семиотики, единым эндосонографическим признаком рака желудка является гипоэхогенное образование, исходящее из слизистой оболочки с различной глубиной инвазии. Различные типы раннего и формы распространенного РЖ имеют не только общие, но и индивидуальные эхографические признаки. При раннем раке опухоль локализуется в слизистом слое или прорастает в подслизистый слой. При распространенном раке имеется инвазия в мышечный и серозный слои или выходит за пределы стенки желудка.

2. Среди пациентов с визуальным диагнозом РРЖ применение эндосонографии позволило обнаружить признаки данной патологии у 71,8% больных с точностью в 95,7%, правильно выявить распространенный рак в 100% и верно исключить наличие рака в 80%, что является важной догоспитальной информацией для выбора способа биопсии и схемы лечения. Высокая диагностическая точность эндосонографии (89,3%) в определении локализации опухоли в слизистом слое обеспечила возможность выполнения радикальных органосохраняющих операций при РРЖ у 34,4% больных.

3. Эндосонография на 15% точнее, чем стандартная гастроскопия, установила границы распространения опухоли. Высокая диагностическая точность эндосонографии в распознавании глубины инвазии распространенного рака (94,3%) и оценке перигастральных лимфатических узлов (85%) обосновывает ее применение в уточняющем догоспитальном диагностическом стандарте.

4. Лимфомы, неэпителиальные опухоли, полипы и опухолеподобные поражения имеют отличительные эндосонографические критерии, которые позволяют проводить дифференциальную диагностику с раком желудка. Выявление рака желудка эндосонографическим методом среди полиповидных образований (10,3%) и лимфом (10,4%), высокая точность (95,2%) идентификации неэпителиальных опухолей обусловливают применение этого метода в комплексе уточняющей эндоскопической диагностики.

5. Разработанные оптимальные алгоритмы с использованием эндосонографии позволяют значительно повысить качество диагностики раннего и распространенного рака желудка и дифференцированно подходить к выработке врачебной тактики с достаточно высокой клинической эффективностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения своевременной диагностики ранних форм рака желудка необходимо придерживаться разработанного диагностического алгоритма, при котором в арсенале уточняющих методик следует использовать эндосонографию, позволяющую в трудных случаях детализировать визуальный диагноз.

2. Решение о выполнении органосохраняющей операции при раннем раке желудка рекомендуется принимать только после проведения внутрипо-лостного сканирования опухоли, убедившись в отсутствии инвазии в подслизистый слой и увеличенных перигастральных лимфоузлов.

3. Метод эндосонографии необходимо шире использовать в оценке степени местного распространения инвазивного рака желудка на этапе догоспитальной диагностики, так как правильная интерпретация глубины инвазии, границ опухоли и характера перигастральных лимфатических узлов позволяет объективизировать показания к расширенным комбинированным операциям или к специализированному противоопухолевому лечению, а в некоторых случаях избирать адекватный хирургический доступ.

4. Целесообразно внедрение эндосонографии на амбулаторном этапе обследования больного, поскольку наличие отличительных эндосонографи-ческих признаков новообразований разных гистологических типов позволяет проводить их дифференциальную диагностику и выбирать оптимальный способ верификации, а также правильно формировать потоки больных на лечение.

5. Рекомендуемый нами выбор методик эндосонографического осмотра в зависимости от характера и локализации опухоли желудка обеспечивает получение высокоинформативной качественной картины сканирования.