Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоскопическая диагностика, лечение и динамическое наблюдение больных с пептическим стенозом и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Эндоскопическая диагностика, лечение и динамическое наблюдение больных с пептическим стенозом и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы
На правах рукописи
САВЧЕНКО Наталья Сергеевна
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕПТИЧЕСКИМ СТЕНОЗОМ И ГРЫЖЕЙ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
14.00.27 -хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва- 2004
Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования Министерства Здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Сотников Вениамин Николаевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Розиков
Юлдаш Шакирович Годжелло Элина Алексеевна
доктор медицинских наук
Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет
на заседании диссертационного совета Д 208.071.05 при Российской Медицинской академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.
Автореферат разослан « » 2004 г. Ученый секретарь
диссертационного совета Шилин Д.Е.
Защита диссертации состоится «_»
,2004 г. в «_» часов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы.
Пептический стеноз пищевода (ПСП) является тяжелым осложнением различных заболеваний пищевода, чаще он возникает при длительно текущем рефлюкс-эзофагите [от 4,0 до 23% случаев по данным Л.М. Мяукиной с соавт., 1999; И.В. Маева, 2000; В.Т. Ивашкина с соавт., 2001; В.О. Тимошенко, 2002].
Отмечаемая за последние годы тенденция роста количества реф-люксных больных, которая осложняется стенозом пищевода, связана с неподвижным образом жизни пациентов, отсутствием достаточной дозированной физической нагрузки, неправильным питанием, избыточным употреблением раздражающих слизистую желудка и стимулирующих выделение кислотности пищевых продуктов. При этом неуклонно растет количество ПСП у лиц молодого и трудоспособного возраста [Ю.Ф. Исаков с соавт., 1996; Э.А. Годжелло, Ю.И. Галлингер 1999; M.R. Donald, N. Jrace, 1994].
Актуальность проблемы своевременной диагностики- и лечения ПСП также обусловлена повышенным риском развития аденокарциномы из очагов метаплазии эпителия пищевода при болезни Барретта, которая часто осложняется стенозом пищевода.
Для диагностики ПСП нередко применяется один-два способа, часто рентгенологический метод, не дающих полной информации о тяжести заболевания, поэтому разработка комплексного способа диагностики является актуальной задачей и позволяет диагностировать диаметр и протяженность стеноза, определить уровень желудочной секреции и Helico-bacter pylori обсемененность, гистологическую структуру тканей в зоне
I РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ |
I БИБЛИОТЕКА
• ОЭ
стеноза и очагов метаплазии эпителия. Кроме того, до настоящего времени не существует единого мнения о виде метаплазии, которую можно относить к пищеводу Барретта. Данный вопрос, как и некоторые другие (тактика ведения больного, продолжительность консервативного лечения) нуждаются в дальнейшем изучении.
Располагая значительным опытом по лечению больных с непроходимостью пищевода различного генеза, мы попытались ответить на ряд спорных и недостаточно изученных вопросов, касающихся ПСП.
Цель исследования.
Целью настоящего исследования является улучшение результатов диагностики и лечения у больных с ПСП за счет применения комплексного эндоскопического обследования и вибрационных способов бужи-рования.
Задачи исследования.
1. Оценить диагностическую ценность комплексного эндоскопического исследования при ПСП, включающего: ЭГДС, морфологическое исследование биоптатов и рН-метрию.
2. Изучить уровень кислотопродукции желудка, грыжевой полости и области стеноза у больных с ПСП.
3. Оценить обсемененность Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка у больных с ПСП.
4. Разработать показания к различным эндоскопическим вмешательствам в зависимости от вида ПСП и провести анализ ближайших и отдаленных результатов комплексного эндоскопического лечения у больных с ПСП.
5. Разработать алгоритм динамического наблюдения за больными
с ПСП и ГПОД.
2
Научная новизна полученных результатов.
♦ На большом клиническом материале впервые проведено изучение морфо-функциональных особенностей течения ПСП, что позволило разработать единую классификацию ПСП.
♦ Определена значимость эндоскопического метода диагностики у больных с ПСП и комплекс мероприятий, направленный на раннюю диагностику ПБ.
♦ Предложена рациональная тактика комплексного лечения больных с ПСП и ГПОД, направленная на улучшение непосредственных и отдаленных результатов.
♦ Применен комплекс медикаментозных и эндоскопических методов лечения в сочетании с диетотерапией у больных с ПСП и ГПОД. Доказана эффективность применения вибробужирования независимо от сроков диагностики ПСП.
♦ Разработан оптимальный алгоритм динамического эндоскопического наблюдения за больными с ПСП и ПБ в зависимости от морфологической структуры стеноза.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. ЭГДС является высоко эффективным методом диагностики у больных с ПСП, позволяющим быстро и с большой достоверностью определить диаметр, протяженность и локализацию стеноза.
2. Бужирование вибрирующим бужом является перспективным направлением в восстановлении проходимости пищевода в амбулаторных условиях. Радиальное направление расширяющей стеноз силы при виб-робужировании обуславливает его лечебную эффективность и безопасность по сравнению с другими способами.
3. Широкое использование бужирования вибрирующим бужом, применяемое в комплексе с эндохирургическими вмешательствами, позволяет ограничить, а в ряде случаев и отказаться от оперативного лечения больных с ПСП.
4. Больные с ПСП нуждаются в диспансерном наблюдении с проведением контрольных ЭГДС, хромоскопии и взятием биопсийного материала 2 раза в год.
Практическая значимость полученных результатов.
Разработанная схема обследования больных с ПСП позволила сократить сроки установления окончательного диагноза. Предложенное комплексное лечение повысило эффективность и улучшило результаты лечения больных с ПСП, позволив избежать травматичных оперативных вмешательств, что наиболее ценно у пациентов пожилого возраста.
Связь работы с научным планом.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой, выполняемой на кафедре эндоскопии Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ. Номер государственной регистрации 01200216501.
Личный вклад соискателя.
Автором лично планировалась работа, проводились диагностические и лечебные эндоскопические вмешательства у 126 больных с ПСП и ГПОД и у 42 пациентов с ПБ. Разработан алгоритм лечения и динамического наблюдения больных и проведен анализ ближайших и отдаленных результатов комплексного лечения больных с ПСП. Выполнена работа по статистической обработке материала.
Внедрение результатов исследования.
Полученные результаты диссертационного исследования внедрены в работу эндоскопического отделения Городской клинической больницы им. С П. Боткина и в процесс обучения ординаторов и курсантов различных циклов кафедры эндоскопии РМАПО МЗ РФ.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
1. 3-ем, 4-ом, 5-ом и 6-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва, 1999, 2000, 2001, 2002 гг.
2. Научно-практической конференции посвященной 90-летию ГКБ им. СП. Боткина, Москва, 2000.
3. 8-ой Российской гастроэнтерологической недели, 18-21 ноября 2002 г., Москва.
4. XXX научной сессии ЦНИИ Гастроэнтерологии и пленуме правления Научного общества гастроэнтерологов России, 2003 г., Москва.
Апробация работы прошла на совместной конференции кафедры эндоскопии РМАПО МЗ РФ, сотрудников кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии РМАПО МЗ РФ и врачей эндоскопического отделения ГКБ им. СП. Боткина 11 июня 2003 года.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, изданных в отечественной печати, в том числе 8 в центральной печати.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 129 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов
и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 228 ссылок (в том числе 160 отечественных и 68 зарубежных публикаций). Диссертация иллюстрирована 13 таблицами, 20 рисунками и описаниями клинических наблюдений.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МЛ ТЕРИАЛИ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая клиническая характеристика больных.
Работа основана на анализе результатов диагностики и лечения 126 больных с ПСП, наблюдавшихся на клинической базе эндоскопического отделения ГКБ им. СП. Боткина кафедры эндоскопии РМАПО МЗ РФ, за период с октября 1998 г. по июнь 2003 г.
Возраст больных составлял от 24 до 89 лет (диаграмма 1).
Диаграмма 1
Распределение больных с пептическим стенозом пищевода по возрасту и полу
Как видно из диаграммы 1 в трудоспособном возрасте от 24 до 60 лет находилось около половины больных (43,7%), что определяет социальную значимость проведенного исследования. Несмотря на то, что 16% наблюдений составили лица в возрасте до 45 лет, состояние их здоровья было ослаблено изнуряющей изжогой, длительно существующей дисфагией, а также сопутствующими заболеваниями, среди которых наибольший удельный вес представляли заболевания сердечнососудистой системы - ИБС в 42% наблюдений, в 29% гипертоническая болезнь и заболевания панкреатобиллиарной системы в 27%.
Нами были проанализированы жалобы, предъявляемые больными с ПСИ (диаграмма 2).
Диаграмма 2
Характеристика основныхжалоб, предъявляемыхбольными сПСП
Анализ жалоб показал, что среди клинических симптомов преобладали дисфагия в 100% случаев и изжога в 83,3%. Из остальных жалоб следует отметить частое выявление отрыжки и болей за грудиной (57,9% и 46,8% соответственно).
Дисфагия оценивалась по шкале Bovvn (таблица 1)
Таблица 1
Степени дисфагии по шкале Во^н
Степень дисфагии Пол Всего:
муж. жен.
абс. % абс. % абс. %
1 балл - периодические затруднения при прохождении твердой пищи 6 4,8 4 3,2 10 8,0
2 балла• питание полужидкой пищей 44 34,9 43 34,1 87 69,0
3 балла - питание только жидкой пищей 12 9,5 10 7.9 22 17,4
4 балла - невозможность проглотить слюну 4 3,2 3 2,4 7 5.6
Как видно из таблицы 1 дисфагия в подавляющем большинстве случаев (69,0%) была в 2 балла, т.е. больные питались полужидкой пищей. Дисфагия в 1,3 и 4 балла отмечалась в 31% случаев. Основная часть больных (60,3%) отмечала у себя дисфагию свыше 4-х лет.
В 83,3% наблюдений отмечалась изжога различной интенсивности, которая была оценена нами по 10-ти бальной шкале. В 43,8% случаев отмечалась изжога «очень высокой интенсивности». В 56,2% случаев была отмечена изжога умеренной и высокой интенсивности (22,9% и 33,3% соответственно). Согласно анамнестическим данным у большей части больных изжога провоцировалась даже незначительными нарушениями стиля жизни и диеты. Нами проанализированы данные по взаимосвязи двух ведущих клинических симптомов: изжоги и дисфагии. У 50% больных с ПСП преобладало сочетание дисфагии в 12 балла и очень высокой интенсивности изжоги. Интенсивность изжоги и боли по ходу пищевода уменьшались по мере нарастания дисфагии. На основании жалоб больных и анализа выраженности дисфагии мы пришли к выводу, что для ПСП не характерно сужение диаметра пищевода <3 мм. Таким образом, при нарастании дисфагии интенсивность изжоги снижается.
Методы исследования.
Для эндоскопического исследования и лечения больных с ПСП мы использовали видеоэндоскоп ЕРК-700 японской фирмы «Pentax». Для расширения ПСП применяли устройство для вибробужирования (Авторское свидетельство №175685 от 1.05.1992 г.). Для стимуляции процессов регенерации эрозивно-язвенных поражений слизистой пищевода и предупреждения образования жестких рубцов применяли облучение гелий-неоновым терапевтическим лазером ВЛ-68УХЛ4. Для электрохирургического лечения применяли электрокоагулятор UES-10 японской фирмы «Olimpus» с набором инструментов. С целью уточнения диагноза проводили хромоскопию 1,5% раствором Люголя по стандартной схеме. Для определения базальной кислотообразующей функции желудка проводилась внутрижелудочная рН-метрия ацидогастро-метром АГМ-01.
Рентгенологическое исследование было выполнено 63 больным. Из них 53 (84,1%) пациентам был поставлен диагноз стеноза н/3 пищевода, располагавшегося в области гастроэзофагиального перехода. У 12 больных рентгенологически стеноз не был диагностирован. В процессе дальнейшего обследования при ЭГДС у этих пациентов был диагностирован ПСП I степени. Для ПСПН-Шстепеней выявленных у 21 (41,2%) пациента была характерна эксцентрическая, гладкая форма. У остальных 30 (58,8%) пациентов форма стеноза была концентрической, что соответствовало ПСП I степени. Короткие ПСП имели вид симметричного стойкого сужения с ровными четкими контурами протяженностью до 3,0 см. Протяженные ПСП имели вид цилиндрического сужения с неровными контурами и грубыми извитыми складками.
Статистическая обработка.
Математическую обработку всех количественных данных фактического материала проводили на персональном компьютере с использованием пакета прикладной статистической программы «Биостат» методами вариационной статистики (С. Гланц. Медико-биологическая статистика. - М.: Практика, 1999. - 455 с). В качестве статистических параметров вычислялись: средняя арифметическая, показатели дисперсии вариационного ряда - стандартное отклонение и ошибка средней. Для установления достоверности различия использовали критерий Стью-дента. В автореферате абсолютные количественные данные представлены средним арифметическим и стандартным отклонением (M±SD), a относительные - процентами. Различие считали достоверным при уровне значимости р<0,05 и соответствующей достоверной вероятности более 95%.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При эндоскопическом осмотре в 100% наблюдений были выявлены ПСП различной протяженности и диаметра. По протяженности мы делили ПСП на короткие (<3,0 см) и протяженные (>3,1 см), а по диаметру на 3 степени. Распределение больных по степеням ПСП представлено в таблице 2.
Таблица 2
Распределение больных с ПСП по степеням
1 степень { II степень
Стенень ПСП (диаметр в мм)
Всего
Прогяж-ть ПСП (мм)
(> 71)__I (5.1-7 0)
III степень (>> 0)
абс Г % 1 абс % Г абс
% _абс
%
<30
97 I 74 П 1 17 7 *
* | 4.0 ИЗ
89Л I
>31
5_____П
Ю.з" 1
И101 о
98 77 8 18 I 142 10
8.0 I_126
Ш J
Как видно из таблицы 2 в большинстве случаев (77,8%) диагностированы ПСП I степени. Среди них 73,0% случаев - короткие стенозы. Протяженные стенозы приблизительно в равном количестве диагностированы при I и III степенях ПСП. Стенозы III степени диагностированы в 8,0% наблюдений, по длине они распределились равномерно (соответственно 5 короткие и 5 протяженные).
Рефлюкс-эзофагит при ПСП всегда имел характерные эндоскопические признаки: в проксимальном отделе пищевода патологические изменения отсутствовали, в н/3 пищевода отмечались гиперемия и отек слизистой оболочки. На этом фоне во всех 100% случаев имелись различные изменения слизистой: эрозии, язвы, деформация просвета пищевода, изменения рельефа и цвета (таблица 3).
Таблица 3
Характер изменений слизистой оболочки и просвета пищевода проксимальнееПСПв зависимости от его степени
Как видно из таблицы 3 при первичном эндоскопическом осмотре в 59% случаев эрозивно-язвенные изменения слизистой выявлялись у
больных с ПСП I степени. В 50% случаев были выявлены различного вида эрозии: линейные, сливные и циркулярные, разной протяженности и ширины. В 21% случаев при ПСП II-III степени были выявлены острые пептические язвы различной формы. Преимущественно одиночные, неглубокие язвы размером от 5 до 20 мм располагались в дисталь-ной части пищевода непосредственно над ГПОД. Края язв были ровные и не возвышались над окружающей слизистой оболочкой. Дно эрозив-но-язвенных изменений было покрыто белесоватым или сероватым фибринозным налетом. В 6% случаев над ПСП определялось супрасте-нотическое расширение различного размера со скоплением слизи и в таком же количестве наблюдений визуализировались ложные дивертикулы.
В 33% случаев в дистальной части пищевода отмечались изменения цвета и рельефа слизистой оболочки: в 6% случаев участки гиперемии неправильной формы в виде «очагов пламени» (ярко-красного цвета) различной протяженности, между которыми или среди них визуализировалась нормальная бледно-розовая слизистая пищевода; в 11% наблюдений определялись белесоватого цвета бляшки округлой формы с четкими контурами слегка возвышающиеся над гиперемиро-ванной поверхностью и в 16% случаев красноватые участки, иногда на очень ограниченной поверхности диаметром до 2-3 мм, бархатистость и рыхлость слизистой оболочки. В 5% случаев отмечалось одновременное сочетание 2-х видов изменений слизистой, когда на гиперемирован-ной слизистой в виде «очагов пламени» определялись белесоватые бляшки слегка возвышающиеся над поверхностью. В этих случаях граница между различными по строению эпителиями была легко различима. 12
Таким образом, при ПСП —-11 степеней преобладают тяжелые эро-зивно-язвенные изменения, а при ПСП Ш степени - деформация просвета пищевода.
Во всех 100% случаев сразу за сужением определялась ГПОД различной степени выраженности (диаграмма 3).
Диаграмма 3 Распределение больных по степеням ГПОД
ГПОД II ст ГПОД III ст
■ Мужчины ПЖенщины
Как видно из диаграммы 3 в 78,6% случаев диагностирована ГПОД III степени. Таким образом, у всех больных с ПСП выявляется ГПОД, причем в большинстве случаев имеются большие фиксированные грыжи.
Таким образом, на основании диагностического эндоскопического обследования больных с пептическими стенозами пищевода основной причиной их развития следует считать ГПОД, диагностированную в 100% случаев.
Гистологическое исследование биопсийного материала из дисталь-ного отдела пищевода было выполнено в 100% случаев (таблица 4).
Таблица 4
Результаты гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки пищевода у больных с ПСП
Результаты гистологического исследования Степень ПСП Всего
I CT Нет Шст абс %
Признаки воспаления 98 (77,8%) 18(14,2%) 10(8,0%) 126 100
Кардиальный тип метаплазии 7 (5,6%) 1 (0,8%) 12(9,5%) 20 15,9
Фундальный тип метаплазии 2(1,6%) - 6 (4,8%) 8 6,3
Кишечный тип метаплазии 4 (3,2%) 3 (2,4%) 7 (5,6%) 14 11,1
Как видно из таблицы 4 в 100% случаев отмечались морфологические критерии хронического рефлюкс-эзофагита в виде: 1) пролиферации базального эпителия, гиперплазии базального слоя; 2) увеличения количества соединительно-тканных сосочков, их удлинения и расширения их сосудов; 3) явлений дистрофии в клетках шиповатого и поверхностном слоях, вакуолизации цитоплазмы, увеличении содержания гликогена в межклеточном пространстве и снижении степени диффе-ренцировки клеток; 4) инфильтрации эпителия воспалительными клетками (интраэпителиальными эозинофилами и полиморфноядерными лейкоцитами); 5) субэпителиального слоя с массивной воспалительной лейкоцитарной инфильтрацией в дне эрозий; 6) очагов дисплазии в краях язв.
В 33,3% случаев был диагностирован ПБ. Из них в 64,3% наблюдений диагностирован короткий сегмент эпителия Барретта (до 3,0 см) и в 35,7% случаев средний сегмент (3,1-5,0 см). Результаты морфологического исследования биоптатов у больных с ПБ мы подразделили на три типа согласно классификации Pauli А. с соавт. (1976): 1 - фундаль-ный тип - диагностирован в 19,1% случаев; 2 - кардиальный тип - в 47,6% и 3 - специализированный тип - в 33,3%.
В 100% случаев проводилось цитологическое исследование, при котором в мазках-отпечатках, определялась обсемененность Н. pylori антрального отдела и тела желудка (таблица 5).
Таблица 5
Характеристика обсемеиенности Н. pylori различных отделов желудка у больных с пептическим стенозом пищевода
Степень обсемеиенности Отдел желудка Всего:
антрапьный тело абс. %
Н. pylori ++ 46 (47,4%) 9 (9,3%) 55 56,7
Н. pylori +++ 29 (29,9%) 13(13,4%) 42 43,3
Итого: 75 (77,3%) 22 (22,7%) 97 100
Таким образом, следует отметить большую частоту выявления Н. pylori инфекции у больных с ПСП (77,0%) с выраженной обсемененно-стью антрального отдела по сравнению с телом желудка.
По данным рН-метрии в 93,7% случаев диагностирована гипера-цидность желудка, грыжевой полости и зоны стеноза (рНменее 1,5) с максимальным уровнем кислотопродукции в проксимальном отделе желудка (своде) и нарушением ощелачивающей функции антрального отдела в 50% случаев.
Таким образом, на основании проведенного комплексного обследования больных основной причиной развития ПСП явилось сочетание ГПОД, диагностированной в 100% случаев, и повышенной кислотности желудка, которая была выявлена в 93,7% случаев.
В заключении следует отметить, что эндоскопическое обследование дополненное хромоскопией, морфологическим исследованием и рН-метрией, позволяет в 100% случаев установить диагноз ПСП и ПБ, что в дальнейшем четко определяет тактику лечения и динамического наблюдения больных с данной патологией.
Эндоскопическое лечение.
Во всех 100% случаев эндоскопическое лечение ПСП осуществлялось комбинированным методом, включающим: вибробужирование, облучение лазером, электроэксцизию грануляционной и рубцовой тканей, электрокоагуляцию очагов метаплазии и медикаментозную блокаду блуждающих нервов на протяжении (таблица 6).
Таблица 6
Методы эндоскопического лечения, проводимые у больных с ПСП
Методы эндоскопического лечения Количество больных
абс %
Вибробужирование 126 100,0
Облучение низкоэнергетическим лазером 126 100,0
Эчектрокоагуляция очагов метаплазии 42 33,3
Электроэксцизия грануляционной ткани 31 24,6
Блокада блуждающих нервов на протяжении 28 22,2
Эчектроэксцизия рубцовой ткани 28 22,2
Алгоритм комплексного эндоскопического лечения больных в зависимости от степени ПСП представлен на рисунке 1.
16 Рисунок. 1 - Алгоритм комплексного эндоскопического лечения дольных с ПСП.
Вибробужирование являлось основной составляющей частью комплексного лечения, оно было применено в 100% случаев и выполнялось по общепринятой схеме. Другие методы были дополнительными и применялись нами по показаниям, как подготовительный или завершающий этап проводимого лечения.
Эндоскопическая медикаментозная блокада блуждающих нервов на протяжении была применена в 22,2% случаев при ПСП П-Ш степеней с целью подавления цефалической фазы пищеварения, уменьшения болевого синдрома и уменьшения количества сеансов вибробужирова-ний.
Непосредственные результаты эндоскопического лечения (в течение 1 года) больных с ПСП мы оценивали по трехбалльной шкале
(таблица 7).
Таблица 7
Непосредственные результаты эндоскопического лечения
Результаты эндоскопического лечения абс %
1 балл: просвет пищевода в зоне сужения 12-15 мм, больные питаются пищей любой консистенции, через сужение проходит буж типа Savary диаметром 38-40 French 101 81,7
2 балла: просвет пищевода в зоне сужения 9-11 мм, больные питаются тщательно и {мельченной пищей, через сужение проходит буж типа Savary диаметром 30-36 French 21 16,7
3 балла: просвет пищевода в зоне сужения менее 9 мм. через сужение проходит буж типа Savary диаметром 30 French 2 1,6
Как видно из таблицы 7 в результате проведенного эндоскопического лечения в 81,7% случаев удалось расширить просвет пищевода в области стеноза до 12 мм и более. В 17% наблюдений просвет пищевода был расширен до 9-11 мм и в 2% - до 7-9 мм. Первый курс эндоскопического лечения считался законченным при расширении стеноза до диа-
метра 11-12 мм и устойчивого сохранения этого показателя при 3 контрольных ЭГДС, проводимых 1 раз в месяц, при отсутствии у больного дисфагии и свободном прохождении через пищевод всех видов пищи.
Тот факт, что в 98,4% случаев удалось расширить просвет пищевода более 9 мм и обеспечить достаточно полноценное пероральное питание, свидетельствует, что у данной категории больных нужно намного шире применять в практике эндоскопические методы лечения и отдавать им предпочтением по сравнению с хирургическими.
Отдаленные результаты эндоскопического лечения, полученные в течение четырехлетнего наблюдения, мы оценивали по классификации L. Luna (1983) как «хорошие», «удовлетворительные» и «плохие» (таблица 8).
Таблица 8
Отдаленные результаты эндоскопического лечения
Результаты эндоскопического лечения Всего:
абс. %
Хорошие: аисфагии нет, дилатации не требуются 89 74.2
Удовлетворительные: Редкая или постоянная дисфагия твердой пищей, требуются повторные дилатации 29 24,2
Плохие: постоянная дисфагия даже при приеме полужидкой пищи, невозможность провести дилататор диаметром 50 Иг. требуются частые дилатации 2 1,6
Итого: 120 100
«Хорошие» и «удовлетворительные» отдаленные результаты эндоскопического лечения были получены в 98% наблюдений.
Таким образом, анализ отдаленных результатов лечения показал, что применение эндоскопических методов лечения ПСП позволяет проводить лечение данной группы больных в амбулаторных условиях
и в большинстве случаев позволяет избежать хирургических вмешательств.
Медикаментозное лечение больным с ПСП подбиралась индивидуально с учетом жалоб и базировалась на данных рН-метрического и гистологического исследований, что влияло на выбор лекарственных препаратов, их дозу и длительность консервативного лечения. Одной из составляющих проводимого лечения являлись условия строгого стиля жизни и диетотерапия. Алгоритм медикаментозного лечения больных с ПСП представлен на рисунке 2.
ингибитор протонной
помпы
+
антацнд +
прокпнетнк +
масло облепихи
Рисунок 2 - Медикаментозное лечение больных с ПСП.
Таким образом, при проведении поддерживающего эндоскопического лечения, правильном подборе комбинации лекарственных препаратов базового курса (ингибитора протонной помпы + прокинетика +
антаиид +
прокпнетнк +
масло облепихи
антацида + обволакивающего средства), проводимого непрерывно в течение 3 месяцев и последующей поддерживающей терапии в течение 6 месяцев, а также соблюдении рекомендаций по диете и изменению стиля жизни у больных с ПСП удается добиться длительной эндоскопической и стойкой клинической ремиссии на протяжении 9-12 месяцев.
Динамическое наблюдение за больными с ПСП включало проведение 2 раза в год эзофагогастродуоденоскопии с гистологическим исследованием и рН-метрией.
Диспансерный контроль за больными с ПБ осуществлялся в зависимости от протяженности эпителия Барретта и типа метаплазии. В зависимости от этих параметров больные были разделены на 4 основные группы: 1 группа - с коротким сегментом (до 3,0 см) или фундаль-ным типом метаплазии эпителия Барретта наблюдались 1 раз в год; 2 группа - с коротким сегментом (до 3,0 см) и кардиальным типом эпителия Барретта наблюдались 1 раз в 6 месяцев; 3 группа - с длинным сегментом эпителия Барретта и низкой степенью дисплазии наблюдались 1 раз в 3 месяца, когда после активной 3-х месячной антирефлюксной терапии сохранялась дисплазия. Если же отмечалось уменьшение протяженности эпителия Барретта или дисплазия не диагностировалась, то пациенты наблюдались I раз в 6 месяцев; 4 группа - с длинным сегментом эпителия Барретта и высокой степенью дисплазии осматривались 1 раз в 3 месяца с выполнением множественной биопсии.
выводы
1. Эзофагогастродуоденоскопия дополненная гистологическим исследованием и рН-метрией является высокоинформативным методом диагностики ПСП и позволяет в 100% случаев установить патоэтиоло-гическую основу заболевания.
2. В подавляющем большинстве случаев (93,7%) ПСП сопровождается гиперацидностью, особенно в проксимальном отделе желудка (своде), с нарушением ощелачивающей функции антрального отдела у 50% пациентов.
3. В большинстве случаев (77,0%) у больных с ПСП выявлена об-семененность слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori, что может являться предрасполагающим фактором в развитии рефлюкса и ПСП.
4. Комплексное эндоскопическое лечение должно являться первичным методом лечения больных с ПСП, которое позволяет добиться «хороших» непосредственных результатов лечения в 82,0% случаев и отдаленных результатов в 74,0% случаев.
5. Медикаментозную блокаду блуждающих нервов на протяжении следует проводить при протяженных ПСП II степени и ПСП III степени сочетающихся с гиперацидностью.
6. Предложенный алгоритм динамического наблюдения за больными с ПСП позволяет своевременно предупреждать развитие рестено-за и его осложнений.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У пациентов с ПСП окончательный диагноз следует устанавливать на основании проведения ЭГДС с последующим гистологическим исследованием и рН-метрией, что позволяет своевременно выявить метаплазию слизистой пищевода.
2. Любой тип метаплазии слизистой пищевода следует относить
кПБ.
3. Диагностические и лечебные эндоскопические вмешательства следует выполнять независимо от степени и времени возникновения ПСП в специально оборудованном кабинете эндоскопического отделения многопрофильной клиники.
4. Для предупреждения развития рецидива ПСП необходимо проводить длительное поддерживающее вибробужирование, постепенно увеличивая интервал (от 3 до 12 месяцев) между курсами лечения независимо от непосредственного результата.
5. Поддерживающую консервативную терапию следует проводить на протяжении 3-х месяцев 2 раза в год, особенно в периоды обострения, которые чаще всего бывают весной и осенью.
6. Динамическое наблюдение за больными с ПСП должно проводиться 2 раза в год и включать: ЭГДС, гистологическое исследование и рН-метрию.
7. Показания к оперативному лечению следует устанавливать только после 3 курсов безуспешных эндоскопических вмешательств, проводимых в комплексе с медикаментозной и диетотерапией.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Сотников В.Н., Сотников А.В., Мирибян Г.М., Зубова Н.С. Вибрационные и эндохирургические способы расширения стенозов пищевода, ПКА и ПЖА. // 3-й международный конгресс по эндоскопической хирургии. М., 1999. С. 266-268.
2. Сотников В.Н., Дубинская Т.К., Сотников А.В., Зубова Н.С. Пептические стенозы - эндоскопическая диагностика и лечение. // 4-й международный конгресс по эндоскопической хирургии. М, 2000. С.294-295.
3. Зубова Н.С, Сотников В.Н., Дубинская Т.К., Сотников А.В. Эндоскопическая диагностика и лечение пептических стенозов пищевода, сочетающихся с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. // Актуальные вопросы организации лечебно-диагностического процесса в многопрофильной больнице. М., 2000. С. 166-167.
4. Сотников В.Н., Савченко Н.С, Дубинская Т.К., Сотников А.В. Эндоскопическая диагностика и лечение неопухолевых стенозов пищевода. // 5-й международный конгресс по эндоскопической хирургии. М, 2001.С. 117-121.
5. Сотников В.Н., Савченко Н.С, Сотников А.В. Эндоскопическая диагностика и лечение пептических стенозов. // 5-й международный конгресс по эндоскопической хирургии. М., 2001. С 121-123.
6. Савченко Н.С, Сотников В.Н., Сотников А.В., Никишина Е.И., Волова А.В. Эндоскопическая диагностика и лечение пептического стеноза, сочетающегося с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. // 6-й международный конгресс по эндоскопической хирургии. М., 2002. С 313-314.
7. Савченко Н.С., Сотников В.Н., Сотников А.В. Значение эндоскопии при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, осложненных пептическим стенозом пищевода. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - М., 2002. - Т. XII. - №5. -С. 12.
8. Савченко Н.С., Сотников В.Н., Саралиев Г.Х. Эндоскопическая диагностика и лечение при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, осложненных пептическим стенозом пищевода. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2003. — № 1. — С. 106.
9. Савченко Н.С., Сотников В.Н., Дубинская Т.К. Эндоскопическая диагностика и лечение больных с пептическим стенозом пищевода. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - М., 2003.-Т. XIII. - №5.-С. 13.
ПЕРЕЧЕНЬ ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ ГПОД- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы ПБ - пищевод Барретта ПСП - пептический стеноз пищевода ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия Н. pylori - Helicobacter pylori
САВЧЕНКО
Наталья Сергеевна
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕПТИЧЕСКИМ СТЕНОЗОМ И ГРЫЖЕЙ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Издано типографией при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации 107392, г Москва, ул Малая Черкиювская. 7
(Лицензия серии НД, № 04908 от 30 05 01 г)
Подписано в печать 16 03 2004 г Бумага" Пут Ьих"/ Рпюграфня Тираж 100 экз Зак 248
IK-689 9
Оглавление диссертации Савченко, Наталья Сергеевна :: 2004 :: Москва
Введение.
Глава I. Обзор литературы.
1.1. Этиопатогенез пептического стеноза пищевода.
1.2. Диагностика пептического стеноза пищевода.
1.3. Консервативная терапия пептического стеноза пищевода.
1.4. Эндоскопические способы лечения пептического стеноза пищевода.
1.5. Хирургическое лечение пептического стеноза пищевода.
Глава II. Материал и методы диагностики и лечения больных с пептическим стенозом пищевода и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
11.1. Общая характеристика обследованных больных.
11.2. Рентгенологическое исследование.
11.3. Эндоскопическая диагностика и методы лечения.
И.3.1. Необходимые условия для диагностической и лечебной эндоскопии.
II.3.2. Показания и противопоказания.
И.З.З. Материально-техническое обеспечение метода.
И.3.4. Подготовка больного к исследованию.
И.3.5. Премедикация и обезболивание больных.
И.3.4. Методика диагностическо-лечебной ЭГДС.
11.4. Хромоскопия.
11.5. Цитоморфологическое исследование.
И.5.1. Гистологическое исследование.
И.5.2. Цитологическое исследование.
11.6. Эндоскопическая внутрижелудочная рН-метрия.
11.7. Статистическая обработка полученных результатов.
Глава III. Обследование больных с пептическим стенозом пищевода и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
III. 1. Результаты анализа анамнеза больных с пептическим стенозом пищевода и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
111.2. Результаты рентгенологического исследования.
111.3. Результаты эндоскопического исследования.
111.4. Результаты хромоскопии.
111.5. Результаты цитоморфологического исследования.
111.5.1. Результаты гистологического исследования.
111.5.2. Результаты цитологического исследования.
111.6. Результаты эндоскопической внутрижелудочной рН-метрии.
Глава IV. Лечение больных с пептическим стенозом пищевода и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
IV.1. Результаты эндоскопического лечения.
IV. 1.1. Профилактика осложнений эндоскопических вмешательств.
IV.1.2. Непосредственные результаты эндоскопического лечения.
IV. 1.3 Отдаленные результаты эндоскопического лечения.
IV.2. Медикаментозное лечение.
IV.3. Динамическое наблюдение.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Савченко, Наталья Сергеевна, автореферат
Актуальность проблемы.
Пептический стеноз пищевода является тяжелым осложнением различных заболеваний пищевода, чаще он возникает при длительно текущем рефлюкс-эзофагите (от 4,0 до 23% случаев по данным J1.M. Мяукиной с соавт., 1999; И.В. Маева, 2000; В.Т. Ивашкина с соавт., 2001; В.О. Тимошенко, 2002).
Отмечаемая за последние годы тенденция роста количества рефлюксных больных, которая осложняется стенозом пищевода, связана с неподвижным образом жизни пациентов, отсутствием достаточной дозированной физической нагрузки, неправильным питанием, избыточным употреблением раздражающих слизистую желудка и стимулирующих выделение соляной кислоты пищевых продуктов. При этом неуклонно растет количество ПСП у лиц молодого и трудоспособного возраста (Ю.Ф. Исаков с соавт., 1996; Э.А. Годжелло, Ю.И. Галлингер 1999; M.R. Donald, N. Jrace, 1994).
Актуальность проблемы своевременной диагностики и лечения ПСП также обусловлена повышенным риском развития аденокарциномы из очагов метаплазии эпителия пищевода при болезни Барретга, которая часто осложняется стенозом пищевода.
Для диагностики ПСП нередко применяется один-два метода, чаще рентгенологический, не дающих полной информации о тяжести заболевания. Поэтому разработка комплексного метода диагностики является актуальной задачей, позволяющей; определять, диаметр и протяженность стеноза, определить уровень желудочной секреции и Helicobacter pylori обсемененность, гистологическую струюуру тканей в зоне стеноза и очагов метаплазии эпителия. Кроме того, до настоящего времени не существует единого мнения о виде метаплазии, которую можно относить к пищеводу Барретга. Данный вопрос, как и некоторые другие (тактика ведения больного, продолжительность консервативного лечения) нуждаются в дальнейшем изучении.
Располагая значительным опытом по лечению больных с непроходимостью пищевода различного генеза, мы попытались ответить на ряд спорных и недостаточно изученных вопросов, касающихся ПСП.
Цель исследования.
Целью настоящего исследования является улучшение результатов диагностики и лечения у больных с пептическим стенозом пищевода за счет применения комплексного эндоскопического обследования и вибрационного способа бужирования.
Задачи исследования.
1. Оценить диагностическую ценность комплексного эндоскопического исследования при пептических стенозах пищевода, включающего: ЭГДС, морфологическое исследование биоптатов и рН-метрию.
2. Изучить уровень кислотопродукции желудка, грыжевой полости и области стеноза у больных с пептическим стенозом пищевода.
3. Оценить обсемененность Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка у больных с пептическим стенозом пищевода.
4. Разработать показания к различным эндоскопическим вмешательствам в зависимости от вида пептического стеноза пищевода и провести анализ ближайших и отдаленных результатов комплексного эндоскопического лечения у больных с пептическим стенозом пищевода.
5. Разработать алгоритм динамического наблюдения за больными с пептическим стенозом пищевода и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
Научная новизна исследования.
На большом клиническом материале впервые проведено изучение морфо-функциональных особенностей течения пептического стеноза пищевода, что позволило разработать единую классификацию пептических стенозов пищевода.
Определена значимость эндоскопического метода диагностики у больных с пептическим стенозом пищевода и комплекса мероприятий, направленного на раннюю диагностику пищевода Барретга.
Предложена рациональная тактика комплексного лечения больных с пептическим стенозом пищевода и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, направленная на улучшение непосредственных и отдаленных результатов.
Применен комплекс медикаментозных и эндоскопических методов лечения в сочетании с диетотерапией у больных с ПСП и ГПОД. Доказана эффективность применения вибробужирования независимо от сроков диагностики ПСП.
Разработан оптимальный алгоритм динамического эндоскопического наблюдения за больными с ПСП и ПБ в зависимости от морфологической структуры стеноза.
Практическая значимость работы.
Разработанный алгоритм обследования позволил сократить сроки установления окончательного диагноза у больных с пептическим стенозом пищевода. Предложенное комплексное лечение, включающее: эндоскопические и электрохирургические вмешательства, медикаментозную и диетотерапии, может являться самостоятельным и окончательным методом. Комплексное лечение повысило эффективность и улучшило результаты лечения больных с пептическим стенозом пищевода, позволив избежать травматичных оперативных вмешательств, что наиболее ценно у пациентов пожилого возраста.
Работа проводилась на кафедре эндоскопии РМАПО МЗ РФ (заведующий кафедрой эндоскопии РМАПО МЗ РФ, д.м.н., профессор В.Н. Сотников) и на базе Городской клинической больницы им. С.П. Боткина (заведующий эндоскопическим отделением, д.м.н., профессор кафедры общей лазерной и эндоскопической хирургии РМАПО МЗ РФ Ю.Ш. Розиков) в период с октября 1998 по июнь 2003 гг.
Заключение диссертационного исследования на тему "Эндоскопическая диагностика, лечение и динамическое наблюдение больных с пептическим стенозом и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы"
104 Выводы.
1. Эзофагогастродуоденоскопия, дополненная гистологическим исследованием и рН-метрией, является высокоинформативным методом диагностики пептических стенозов пищевода и позволяет в 100% случаев установить патоэтиологическую основу заболевания.
2. В подавляющем большинстве случаев (93,7%) пептический стеноз пищевода сопровождается гиперацидностью, особенно в проксимальном отделе желудка (своде), с нарушением ощелачивающей функции антрального отдела у 50% пациентов.
3. В большинстве случаев (77,0%) у больных с пептическим стенозом пищевода выявлена обсемененность слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori, что может являться предрасполагающим фактором в развитии рефлюкса и пептического стеноза пищевода.
4. Комплексное эндоскопическое лечение должно являться первичным методом лечения больных с пептическим стенозом пищевода, которое позволяет добиться «хороших» непосредственных результатов лечения в 82,0% случаев и отдаленных результатов в 74,0% случаев.
5. Медикаментозную блокаду блуждающих нервов на протяжении следует проводить при протяженных пептических стенозах пищевода II степени и пептических стенозах пищевода III степени сочетающихся с гиперацидностью.
6. Предложенный алгоритм динамического наблюдения за больными с пептическим стенозом пищевода позволяет своевременно предупреждать развитие рестеноза и его осложнений.
Практические рекомендации.
1. У пациентов с ПСП окончательный диагноз следует устанавливать на основании проведения ЭГДС с последующим гистологическим исследованием и рН-метрией, что позволяет своевременно выявить метаплазию слизистой пищевода.
2. Любой тип метаплазии слизистой пищевода следует относить к ПБ.
3. Диагностические и лечебные эндоскопические вмешательства следует выполнять независимо от степени и времени возникновения ПСП в специально оборудованном кабинете эндоскопического отделения многопрофильной клиники.
4. Для предупреждения развития рецидива ПСП необходимо проводить длительное поддерживающее вибробужирование, постепенно увеличивая интервал (от 3 до 12 месяцев) между курсами лечения независимо от непосредственного результата.
5. Поддерживающую консервативную терапию следует проводить на протяжении 3-х месяцев 2 раза в год, особенно в периоды обострения, которые чаще всего бывают весной и осенью.
6. Динамическое наблюдение за больными с ПСП должно проводиться 2 раза в год и включать: ЭГДС, гистологическое исследование и рН-метрию.
7. Показания к оперативному лечению следует устанавливать только после 3 курсов безуспешных эндоскопических вмешательств, проводимых в комплексе с медикаментозной и диетотерапией.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Савченко, Наталья Сергеевна
1. Абакумов М.М., Радчеико Ю.А. Осложнения восстановительной хирургии пищевода. // Тез. докл. расширенного пленума, проблемной комиссии, посвященной памяти М.А. Подгорбунского. Кемерово, 1987. - С. 10-12.
2. Азанчевская С.В. Патологическая анатомия пищевода Барретта: Автореф. дисс. канд. мед. наук. / СПб., 1996. 28 с.
3. Александров О.В., Ежова И.С. Эзофагиты. // Мед. помощь. М., 1993. - № 4.- С. 12-15.
4. Алиев М.А., Кашкин К.А., Потапов В.А. и др. Дилататор для бужирования Рубцовых сужений пищевода. // Здравоохранение Казахстана, 1983. № 6. - С. 77-78.
5. Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника. М.: Медицина, 1987. - 400 с.
6. Арутюнов А.Г., Бурков С.Г., Александрова Т.А. и др. Спектр заболеваний желудочно-кишечного тракта, выявляемый при проведении эндоскопического исследования у пациентов старческого возраста. // Кремлевская медицина. М., 2002. - № 1 - С. 46-49.
7. Башилов В.П. Бужирование сужений пищевода по стальной струне. // М., 1973.-С. 21.
8. Белоконев В.И., Щеглов М.Г., Чванов Б.Г., Габбазов А.Г. Отдаленные результаты лечения больных с Рубцовыми сужениями пищевода методом форсированного бужирования. // Грудная хирургия. М., 1983. - № 5. - С. 61-65.
9. Белоус Т.А. Пищевод Барретта: морфологические основы развития. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -М., 2002. № 5. - С. 63-66.
10. Березов Ю.Е., Григорьев М.С. Хирургия пищевода. М., 1965. 364 с.
11. Будзинский А.А., Белова Г.В., Садоков В.М. и др. Пищевод Барретта: эндоскопическая диагностика и лечение. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. М., 2002. - Т. XII. - № 5.-С. 5.
12. Ванцян Э.Н., Тощаков Р.А. Лечение ожогов и рубцовых сужений пищевода. М.: Медицина, 1971. - 260 с.
13. Василенко В.Х., Гребенев А.Л. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. М.: Медицина, 1978.- 224 с.
14. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Сальман М.М. Болезни пищевода. М.: Медицина, 1971. - 407 с.
15. Васильев Ю.В. Болезни органов пищеварения. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина. М., 2002. - 96 с.
16. Волков В.Е., Цыльков В.Е., Жамков Г.В. Лазерная терапия рефлюкс-эзофагита. // Применение лазеров в хирургии и медицине: Тез. Междунар. симпоз. по лазер, хирургии и медицине. / Под ред. O.K. Скобелкина.- 18-20 окт. 1988 г., Самарканд.
17. Гаджимирзаев Г.Г. Хирургическая тактика при рефлюкс-эзофагите и пептических стенозах пищевода у детей: Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М., 1997. 20 с. + ил.
18. Галимов О.В., Сахаутдинов В.Г., Ганцев Ш.Х., Праздников Э.Н. Рефлюкс-эзофагит. // Башк. гос. мед. ин-т им. XV-летия ВЛКСМ. Уфа, 1991. - С. 66 + табл.
19. Галлингер Ю.И., Андреев А.Л., Гулиев P.P. Эндоскопическое исследование сверхтонким эндоскопом при доброкачественных стриктурах пищевода. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. М., 1990.-№9. с. 66-68.
20. Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А. Оперативная эндоскопия пищевода. М., 1999. - 273 с.
21. Галлингер Ю.И., Черноусов А.Ф., Андреев А.Л., Ванцян Э.Н. Эндоскопические вмешательства при доброкачественных сужениях пищевода. // Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта: Тез. Всес. конф.-М., 1989.-С. 10-11.
22. Глазов А.В. Эндоскопическая селективная медикаментозная денервация желудка в лечении рефлюкс-эзофагита: Автореф. дисс. канд. мед. наук. / М., 1989. 22 с. + ил., табл.
23. Годжелло Э.А. Оперативная эндоскопия доброкачественных стенозирующих заболеваний пищевода. // Автореф. дисс. док. мед. наук: 14.00.27 / М., 2002. 51 с. + табл.
24. Годжелло Э.А. Оперативная эндоскопия доброкачественных стенозирующих заболеваний пищевода. // Альманах эндоскопии. М., 2002. -№ i.-c. 32-38.
25. Годжелло Э.А. Пищевод Барретта: эндоскопическая диагностика, стратегия наблюдения и лечения. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. М., 2002. - № 5. - С. 67-71.
26. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения. М.: Медицина, 1993. - 409 с.
27. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Справочное руководство по гастроэнтерологии. М.: МИА, 1997. - 476 с.
28. Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. и др. Желудочно-пищеводный рефлюкс и эзофагит. // Проблемы гастроэнтерологии. М., 1990.- №2. -С. 75-82.
29. Дичева Д.Т., Орлов В.А. Значение рН-метрии в оценке кислотопродуцирующей функции желудка. // Материалы 2-ой сессии РМАПО, посвященной 850-летию Москвы: Успехи теоретической и клинической медицины, вып. II. М., 1997. - С. 60-61.
30. Заболевания органов пищеварения. Ч. 1. Под ред. проф. Е.С. Рысса. С.-Пб.: Медицинское информационное агенство, 1995. 400 с.
31. Заварзин П.И. Лизирующий эффект актовегина при эндоскопическом лечении рубцовых стриктур пищевода. // Совр. диагн. в практ. здравоохранении. Самара, 1995. - 61 с.
32. Завгородний JI.Г., Белозерцев A.M., Гусак В.К. и др. Деонтологические аспекты хирургического лечения больных с рубцовым стенозом пищевода. // Клин, хирургия. М., 1985. - № 10. - С. 51-52.
33. Избранные лекции по гастроэнтерологии. Под ред. ак. РАМН В.Т. Ивашкина и проф. А.А. Шептулина. М.: МЕДпресс, 2001. - 88 с.
34. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. Патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение. М.: Триада-Х, 2000. - 180 с.
35. Имбергина С.А Совершенствование методов диагностики и лечения эрозивного рефлюкс-эзофагита как предопухолевого заболевания. -Автореф. дисс. канд. мед. наук. / Алма-Ата, 1991. 145 с. + табл.
36. Исаков В.А. Ингибиторы протонного насоса, их свойства и применение в гастроэнтерологии. М.: ИКЦ «Академкнига», 2001. - 304 с.
37. Иткин A.M., Ионис Е.Ю., Ибрагимов Р.Т. и др. Эндоскопические методы диагностики и лечения протяженных рубцовых стриктур пищевода. // Сб. тезисов 1-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 1996. - С. 171-172.
38. Иншаков Л.Н., Нагорная О.А., Паламарчук Г.Ф. Эндоскопические и гистологические признаки предраковых изменений и ранних форм рака пищевода. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. М., 2001. - Т. XI. - №5. - С. 8.
39. Каримов Н.А. Применение сосудистого проводника для введения хлорвиниловой трубки через пищевод при его сужении. // Воен.-мед. журнал. М., 1982. - № 7. - С. 65.
40. Kimmig J.M. Лечение и профилактика рецидивов рефлюкс-эзофагита с помощью омепразола и цизаприда: сравнение двух форм лечебной тактики. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. М., 1997. № 6. - Т. 7. - С. 83-84.
41. Кишковский А.Н. Дифференциальная рентгенодиагностика в гастроэнтерологии. М.: Медицина, 1984. - 288 с.
42. Колесников JI.JI. Анатомо-функциональная характеристика пищеводно-желудочного перехода и его прикладное значение. // Моск. мед. акад. им. И.М. Сеченова.- М., 1990. С. 38.
43. Королев М.П., Федотов Л.Е., Антипова М.В., Иванов А.П. Пищевод Барретта (клиника, диагностика, лечение). // Альманах эндоскопии. М., 2002.-№ 1.-С. 61-72.
44. Королев М.П., Федотов Л.Е., Антипова М.В. Пищевод Барретта. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -М., 2002. Т. XII. - № 5. - С. 146.
45. Королев М.П., Кочетков А.В., Федотов и др. Диагностика и лечение доброкачественных рубцовых стриктур пищевода. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. М., 2002. - Т. XII. - № 5. - С. 146.
46. Кривова Н.А., Селиванова Т.И.,. Лаптева Т.А и др. Структурно-функциональная организация защитного слизистого барьера пищеварительного тракта. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. М., 1996. - № 3. - Т. 6. - С. 21-25.
47. Кунат У. Функциональная морфология пищевода и ее значение в хирургии. // Эндоскопическая хирургия. М., 1995. - № 4. - С. 10-13.
48. Ламм Я.Э., Биргин С.Х., Абишева А.Б. и др. Результаты лечения Рубцовых сужений пищевода методом бужирования. // Тез. докл. конф. хирургия пищевода. // Кемерово, 1987. С. 23-24.
49. Лахин В.В., Горшков Г.Г., Остапенко Н.И., Порядина В.Т. Возможности хромоэндоскопии в диагностике заболеваний пищевода. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. М., 2002. - Т. XII.-№5.-С. 140.
50. Лея Ю.Я. рН-метрия желудка. Л.: Медицина, 1987. - 144 с.
51. Линар Е.Ю. Кислотообразующая функция желудка в норме и патологии. -Рига: Зинатне, 1968. 438 с.
52. Логинова Т.А. Эндоскопическая диагностика и лечение рубцовых сужений пищевода. Автореф. дисс. канд. мед. наук. / М., 1993. 22 с. + ил., табл.
53. Lundell L. Проблемы, возникающие после фундопликации: перевод с англ. World Gastroent News 2002; Vol. 6, Issue 3: 20-21.
54. Маев И.В., Вьючнова E.C., Лебедева Е.Г. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. // Учебно-методическое пособие. / Под редакцией д.м.н., проф. И.В. Маева. М., ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. - 52 с.
55. Майстренко Н.А., Човгун В.И. Баллонная дилатация рубцовых стриктур пищевода. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. М., 1997. - № 5. - С. 37.
56. Майстренко Н.А., Андреев А.Л., Дмитриев Н.В. Эндоскопическая хирургия стенозов пищевода и пищеводных анастомозов: Учебное пособие для врачей: Военно-медицинская академия. СПб., 2000. - 70 с.
57. Мараховский Ю.Х. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Ч. I. Патфизиология. М.: Медицина, 1999. - № 2. - С. 26-29.
58. Маринич Я.Я., Короткевич А.Г. Хромоскопия в диагностике хронического эзофагита. и пищевода Барретта. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. М., 2002. - Т. XII. - № 5.-С. 141.
59. Мацкевич Б.М. Рефлекторные влияния на моторную функцию желудка у больных с Рубцовыми сужениями пищевода. Минск, 1990.
60. Мирошников Б.И., Королев М.П., Ельсиновский В.И., Федотов Л.Е. Лечение стойких рубцовых стриктур пищевода. // Вест, хирургии им. И.И. Грекова. М., 1995. - № 3-4. - С. 10-14.
61. Мумладзе Р.Б., Сотников А.В. Особенности эндоскопического лечения узких протяженных стенозов пищевода. // Сб. тезисов Российского симпозиума «Внутрипросветная эндоскопическая хирургия». М., 22-23 апреля 1998.-С. 184-186.
62. Мумладзе Р.Б., Сотников В.Н., Сотников А.В. Эндоскопические способы диагностики и лечения рубцовых стенозов пищевода. // Рос. мед. вести. -М., 1998. -№ 1.-С. 54-58.
63. Мустафин Д.Г., Панькова М.Р., Мустафин Р.Д. и др. Опыт хирургического лечения ожогов и рубцовых сужений пищевода. // Актуальные вопросы современной хирургии. Астрахань, 1996. - Т. 6. - С. 27-29.
64. Мясоедов С.Д., Крупка И.Н., А.А. Минько А.А. и др. Прогнозирование возникновения и профилактика первичной послеоперационной пептической стриктуры пищевода. // Клин, хирургия. М., 1989. - № 10. -С. 29-31.
65. Мяукина JI.M., Филин А.В., Андреев A.JL и др. Метод рентгено-эндоскопического блокирования протяженных рубцовых стриктур пищевода. // Сб. тезисов Российского симпозиума «Внутрипросветная эндоскопическая хирургия». М., 22-23 апреля 1998. - С. 186-188.
66. Мяукина JI.M., Масевич Ц.Г., Филин А.В. Пептические рубцовые стриктуры пищевода осложнение рефлюкс-эзофагита. Новые подходы к лечению. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - М., 1998. - № 5. - С. 213.
67. Moulinier В. Польза окрашивания слизистой. при эндоскопическом выявлении патологии пищевода. // Новости науки и тех. Сер. Мед. Вып. Эндоскопия. // ВИНИТИ. 2001. - № 4. - С. Р-3.
68. Новик Е.Н. Лечение рубцовых сужений пищевода стационарными эластичными трубками. Ростов-на-Дону, 1950. - 8 с.
69. Общее руководство по радиологии. Под редакцией Holger Pettersson MD. 1996. Т. II. - 1365 с.
70. Оноприев В.И., Дурлештер В.М. Прецизионные органо-восстанавливающие технологии в лечении доброкачественных обструктивных поражений пищевода. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. М., 2000. - № 4. - С. 45-53.
71. Оскретков В.И., Шель А.И., Тротт В.Ф., Флат К.Л. Эндопротезирование ригидных и протяженных рубцовых стриктур пищевода. // Хирургия. М., 1992.-№9-10.-С. 72-78.
72. Оскретков В.И., Тротт В.Ф. Особенности рака пищевода, возникшего на фоне рубцовой стриктуры. // Актуальные вопросы онкологии: Материалы науч.-пракг. конф., посвящ. 50-летию онкологической службы Алт. края. -Барнаул, 1996. С. 294-295.
73. Охлобыстин А.В. Использование внутрижелудочной рН-метрии в клинической практике: Метод, рекомендации: ММА им. И.М. Сеченова. -М., 1996.-31 С.
74. Павлюк А.Д. Пептические стриктуры пищевода при использование носожелудочного зонда. // Анналы хирургии. М., 1998. - № 1. - С. 69-71.
75. Павлюк А.Д., Бабляк Д.Е., Дубчук В. М. Обоснование развития пептических структур пищевода при непродолжительном использование носо-желудочного зонда. // Проблемы патологии в эксперименте и клинике. Львов, 1991. - Т. 13. - С. 71-72.
76. Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. М.: Медицина, 1984. - 192 с.
77. Панцырев Ю.М., Чернякевич С.А., Бабкова И.В. Внутрижелудочная рН-метрия в хирургической клинике: Пособие для врачей. М., 1999. - 27 с.
78. Пенагини Р. Высококалорийный рацион способствует увеличению числа гастроэзофагеальных рефлюксов. // Новости гастроэнтерологии. М., 2002. - № 2. - С. 3.
79. Пиманов С.И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь. // Руководство для врачей. М.: Медицинская книга; Н. Новгород: НГМА, 2000. - 378 с.
80. Поддубный Б.К., Кувшинов Ю.П., Малихова О.А. и др. Пищевод Барретта: современное состояние проблемы. // Альманах эндоскопии. М., 2002. -№ 1.-С. 94-99.
81. Применение инструментальных методов исследования у больных с Рубцовым сужением пищевода: Метод, рекомендации. МЗ РСФСР: Разраб. Моск. гор. НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского: Сост.: М.М. Абакумов и др. М., 1989. - 13 с.
82. Разумовский А.Ю., Батаев С-Х.М., Алхасов А.Б. и др. Диагностика пищевода Барретта у детей. // Surgeon.spb.ru/club/archiv/art7.html, 04.02.2001.
83. Рапопорт С.И., Лаптева О.Н., Райхлин Н.Т. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, новые данные по механизму заживления эрозивноязвенных поражений пищевода.// Клин, медицина. М., 2000. - № 8. - С. 31-37.
84. Ратнер Г.Л., Белоконев В.И. Применение форсированного бужирования при лечении больных с Рубцовыми стенозами пищевода. // Методические рекомендации. М., 1978.
85. Ришко В.В., Нарезкин Д.В., Дзамунашвили Г.И. Сочетанное хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и пептической стриктуры пищевода. // Сб. «Актуальные проблемы реконструктивной хирургии»: ВНЦХ АМН СССР. М., 1989. - С. 76-77.
86. Рощина Т.В., Ю.О. Щульпекова, Ивашкин В.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. // Болезни органов пищеварения (для специалистов и врачей общей практики). М., 2000. - Т. 2. - № 2. - С. 23-25.
87. Руководство по клинической эндоскопии. B.C. Савельев, Ю.Ф. Исаков, Н.А. Лопатин и др. / Под ред. B.C. Савельева, В.М. Буянова, Г.И. Лукомского. М.: Медицина, 1985. - 544 с.
88. Рунов А.Б., Аламов В.Т., Карпенко А.В., Подвезко А.А. Лазерное рассечение рубцовых стриктур пищевода. // Сб. тезисов Российского симпозиума «Внутрипросветная эндоскопическая хирургия». М., 22-23 апреля 1998. - С. 195-196.
89. Рысс Е.С., Фишзон-Рысс Ю.И. Рефлюксная болезнь: понятие, клинические проявления, диагностика, лечение. // Терапевт, арх. М., 1994. - № 2. - С. 80-82.
90. Саенко В.Ф., Мясоедов С.Д., Кондратенко П.Н., Андреещев С.А. Пептические стриктуры пищевода и их оперативное лечение. // Груд, и сердечно-сосудистая хирургия. М., 1994. - № 1. - С. 55-58.
91. Самсонова Е.Л. Эндоскопическая рН-метрия. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. /М., 1991. 18 с.
92. Sarosiek J., McCallum R.W. Играют ли органические компоненты слюны роль в защите слизистой оболочки пищевода в норме и при патологии? // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. М., 1997. - Т. VII. - № 6. - С. 83.
93. Сахаутдинов В.Г., Галимов О.В., Праздников Э.Н. и др. Эндоскопическая диагностика заболеваний пищеводно-желудочного перехода. // Казан, мед. журн., 1991. № 3. - С. 235.
94. Секарева Е.В. Состояние вегетативной нервной системы у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. М., 2003. - № 1. - С. 82.
95. Сиваш Э.С., Левченко С.В. Рентгенологическое исследование при дисфагии. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. М., 2003.-№ 1.-С. 108-109.
96. Сигал Е.И., Бурмистров М.В. Осложнения при эндохирургических антирефлюксных операциях. // 4-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сб. тезисов под редакцией Ю.И. Галлингера. М., 26-28 апреля 2000. - С. 277-278.
97. Силуянов С.В., Ступин В.А., Смирнова Г.О. и др. Диагностические возможности внутрижелудочной рН-метрии. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. М., 2001. - № 5 .-С. 149.
98. Сытник А.П., Наумов Б.А., Котаев А.Ю. Современные методы хирургического лечения желудочно-пищеводного рефлюкса. // Груд, и сер.-сосуд. хирургия. М., 1992. - № 5-6. - С. 44-48.
99. Скворцов М.Б. Выбор оптимального способа лечения рубцовых сужений пищевода. // АМН СССР. Всесоюз. науч. центр хирургии. М., 1991.-С. 37.
100. Скворцов М.Б., Пак Е.А., Шишкин В.В. и др. Диагностика и хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита. // Хирургия. М., 1991. - № 9. - С. 40-45.
101. Скворцов М.Б., Шуликовский В.П., Неустроев В.Г., Тузов А.В. Эндоскопические методики в диагностике и лечении рубцовых стриктур пищевода. // Сб. тезисов 1-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 1996. - С. 186-188.
102. Скобелкин O.K., Тощаков Р.А., Башилов В.П. Бужирование сужений пищевода по стальной струне. // Хирургия. М., 1974. - № 6. - С. 61-65.
103. Скрипко В.А. Пути улучшения лечения рубцовых стриктур пищевода у больных пожилого и старческого возраста. // Актуальные вопросы патологии у пожилого и старческого возраста: Тезисы республиканской конф. Андижан, 1986. - С. 182-183.
104. Сотников А.В. Диагностическая и лечебная эндоскопия при рубцовых стриктурах пищевода. // Материалы 2-ой сессии РМАПО, посвященной 850-летию Москвы: Успехи теоретической и клинической медицины, вып. II.-M., 1997.-С. 186-187.
105. Сотников А.В. Вибрационные и эндохирургические способы расширения рубцовых сужений пищевода. // 2-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сб. тез. прогр. конгр. М., 1997. - С. 334-335.
106. Сотников А.В. Вибрационные и эндохирургические способы лечения Рубцовых стенозов пищевода, пищеводно-кишечных и пищеводно-желудочных анастомозов: Автореф. дисс. док. мед. наук. / М., 1999. 45 с.
107. Сотников В.Н., Логинова Т.А., Сотников А.В. и др. Эндоскопическая диагностика и лечение рубцовых стриктур пищевода. // Вестн. оториноларингологии. М., 1995. - № 1. - С. 24-26.
108. Сотников В.Н., Логинова Т.А, Сотников А.В., Острецова Г.С. Вибрационный способ бужирования при рубцовых стриктурах пищевода. // Хирургия. М., 1997. - № 8. - С. 25-27.
109. Старостин Б.Д. Распространенность пищевода Барретга. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. М., 1997. -№5. - С. 8.
110. Старостин Б.Д. Регрессия специализированного цилиндрического эпителия. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. М, 1997. - № 5. - С. 8-9.
111. Старостин Б.Д. Антирефлюксная терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, осложненной пищеводом Барретга. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. М., 1997. - № 5.-С. 9.
112. Старостин Б.Д. Диспансерное наблюдение за пациентами с пищеводом Барретга. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. М., 1997. - № 5. - С. 9.
113. Старостин Б.Д. Комбинированная терапия пищевода Барретга. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -М., 1997. Т. XII. - № 5. - С. 13.
114. Сумин В.В., Торопцев Д.А., Жижин Ф.С. Хирургическая коррекция и профилактика рефлюкс-эзофагита. // Хирургия. М., 1998. - № 10. - С. 3033.
115. Суринов Е.И. Модификация эластических бужей для ретроградного бужирования. // Здравоохранение Казахстана, 1974. № 6. - С. 71-72.
116. Тамулевичюте Д.И., Витенас A.M. Болезни пищевода и кардии. И 2-е издание перераб. и доп. М.: Медицина, 1986. - 224 с.
117. Тимошенко В.О. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: история, принципы диагностики и лечения. // Альманах эндоскопии. М., 2002. - № 1.-С. 126-133.
118. Ткаченко Г.К., Калении К.А., Кулубеков Е.С., Потапов В.А. Бужирование пищевода по металлической струне-проводнику. // Хирургия. М., 1981. - № 3. - С. 98-100.
119. Тротт В.Ф., Проскурин А.В., Алхазов А.А. и др. Дилатация рубцовых стриктур пищевода устройствами с памятью формы. // Имплантаты с памятью формы. М., 1992. - № 3. - С. 32-34.
120. Тощаков Р.А., Нечипоренко И.Н., Вахапова Л.Г., Бухарин А.Н. Полый буж и его применение с лечебной и диагностической целью при сужениях пищевода неясного генеза. // Хирургия. М., 1991. - № 4. - С. 138-142.
121. Трухманов А.С. Новейшие данные о рефлюксной болезни пищевода. Успехи консервативного лечения. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. М., 1997. - № 1. - С. 39-44.
122. Трухманов А.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и пищевод Барретта. // Болезни органов пищеварения. М., 2000. - № 1. - С. 3-8.
123. Трухманов А.С. Пищевод Барретта: эпидемиология, патогенез, клиническое течение и профилактика. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. М., 2002. - № 5. - С. 59-62.
124. Topics G.I.: Перевод с англ. Эрозивный эзофагит: значение основных факторов риска. Новости гастроэнтерологии, март, 2002. - № 2.
125. Успенский В.М. Функциональная морфология слизистой оболочки желудка. Л.: Наука, 1986. - 292 с.
126. Уткин В.В., Амбалов Г.А. Актуальные проблемы диагностики и лечения рефлюкс-эзофагита. // Грудн. и сердечно-сосудистая хирургия. -М., 1990.- № 10.-С. 61-64.
127. Федотов Л.Е. Лечение стойких рубцовых стриктур пищевода: Автореф. дисс. канд. мед. наук. / М., 1993. 161 с. + ил., табл.
128. Федотовских Г.В., Семенов Г.В., Даулетбаев Д.А., Щербина Е.Н. Состояние слизистой оболочки нижней трети пищевода пригастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Практикующий врач. -Казахстан, 2002. № 1. - с. 54-55.
129. Фишзон-Рысс Ю.И. Современные методы исследования желудочной секреции. (Методика, нормативы, клиническое значение). Л.: Медицина, 1972.-247 с.
130. Хендерсон Дж. М. Патофизиология органов пищеварения: пер. с англ. -М., СПб.: Бином-Невский диалект, 1997. 287 с.
131. Цыбырнэ К.А., Мишин И.В.,. Ангелич Г.А. и др. Пищевод Барретта. // Груд, и сердечно-сосудистая хирургия. М., 1995. - № 5. - С. 61-63.
132. Черноусов А.Ф., Оганесян Т.А. Методика блокирования рубцовых сужений пищевода под контролем рентгенотелевидения. // Материалы симпозиума по клин, и эксперим. применению новых методик и аппаратуры. М., 1973. - С. 43-45.
133. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М, Чиптовардойо В. Диагностика и лечение пептических стриктур пищевода. // Груд, хирургия. М., 1989. - № 1.-С. 63-67.
134. Черноусов А.Ф., Шестаков A.JI. Хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры пищевода. // Хирургия. М., 1998. - № 5. - С. 4-8.
135. Черноусов А.Ф., Шестаков A.JL, Тамазян Г.С. Рефлюкс-эзофагит. М.: Издат, 1999. - 136 С.
136. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М, Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода. // Руководство для врачей. М.: Медицина, 2000. - 350 С.
137. Чиптовардойо В. Отдаленные результаты лечения пептической стриктуры пищевода. М., 1988. - 206 С.
138. Чупрына В.В. Осложнения при бужировании Рубцовых стриктур пищевода. // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. М., 1989. - № 3. - С. 111113.
139. Шалимов С.А., Гоер Я.В., Пугачев А.Д., Кондратенко П.Н. Диспансерное наблюдение больных с Рубцовыми стриктурами пищевода. // Тез. докл. 20 пленума правл. Всес. науч. общества хирургов. Львов, 1985.-С. 41-44.
140. Шель А.И. Результаты реканализации Рубцовых стриктур пищевода с недостаточностью кардии. // Современные проблемы гастроэнтерологии: Материалы мемор. науч. конф., посвящ. 75-летию со дня рождения проф. Я.Д. Витебского. Курган, 1994. - С. 190-191.
141. Шептулин А.А. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении рефлюкс-эзофагита. // Новости медицины и фармации. М., 1994.- С. 14-19.
142. Эфендиев В.М., Шкипарева С.П. Хирургическое лечение рефлюкс-эзофатита. // Хирургия. М., 1995. - № 2. - С. 58-60.
143. Anderson Р.Е., Cook A., Amery А. Н. A review of the practice of fibre-opticelonoscopic dilatation of oesophageal stricture // Ann. Roy. Coll. Surg. Engl. 1989. - Vol. 71. - Nov. 2. - P. 124 - 127.
144. Armstrong D., Monnier P., Nicolet M. et al. Endoscopic assessment of esophagi's. // Gullet. 1991. - Vol. 1. - P. 63-67.
145. Armstrong D., Bennett J.R., Blum A.L. et al. The endoscopic assessment of esophagi's: a progress report on observer agreement // Gastroenterology. 1996. -Vol. 111.-P. 85-92.
146. Baniukiewich A. et al. Gastroesophageal reflux disease. // Gut. 1996. - 39 (suppl 3). - P. 345.
147. Bar-Maor J.A. et al. Barrette's epithelium with complete stricture of the esophagus: hypothesis of its etiology. // J Pediatr Surg. 1995. - Jun, 30(6). - P. 893-895.
148. Bate C.M., Griffin S.M., Keeling P.W. et al. Reflux symptom with omeprazole in patients without unequivocal esophagi's. // Aliment Pharmacy Therapy. 1996. - Nov. 10. - P. 547-555.
149. Benz B. Ein neues Instrument zur Dehnung von Osophagousstenosen. // H.N.O. 1989. - Bd. 37. - Nov. 6. - P. 264-266.
150. Bremner R.M., Crookes P.F., DeMeester T.R. et al. Cocentration of refluxed acid and esophageal mucosal injury. // Am. J Surg. 1992. - Nov. 164(5). - P. 522-527.
151. Cabre-Martinez C.A., Sierra-Gil E., Meguel-Collell J.M., Curto-Cardus J.A. Conservative surgery for peptic oesophageal strictures. // Brit. J. Surg. 1982. -Nov. 9.-P. 520-522.
152. Cameron A.J. Epidemiology of columnar-lined esophagus and adenocarcinoma. // Gastroenterol Clin North Am. 1997. Nov. 26. - P. 487-494.
153. Celestin L.R., Campbell W.B. A new and safe system for oesophageal dilatation // Lancet. 1981. - Vol. 1. - P.74-75.
154. Champault G., Volter F., Rizk N. et al. Gastroesophageal reflux: Conventional Surgical Treatment Versus Laparoscopy. // Eur J Coelio-Surg. -1997.-Nov. 2.-P. 32-38.
155. Delia Casa U., Picchio M., Passaro U., Lombardi A., Ramacciato G., Amodio P.M., Paolini A. Esophago-jejuno-gastroplasty in the treatment of peptic stenosis of the esophagus. // Minerva Chir. 1997. - Jun; 52(6). - P. 70512.
156. Dent J. Roles of gastric acid and pH in the pathogenesis of gastroesophageal reflux disease. // Scand J. Gastroenterology. 1994. - 29 (SuppI 201). - P. 5561.
157. Dent J., Watts R., Riley S. et al. Omeprazole improves quality of life in patients with gastroesophageal reflux disease // Gastroenterology. 1996. - Nov. 110.-P. 94.
158. Dixon M.F. La gastrite par reflux. // Actra. edosc. 1990. - 20. - P. 463-72.
159. Dodds W.J., Dent J., Hogan W.J. et al. Mechanism of gastroesophageal reflux in patients with reflux esophagi's. // N Engl J Med. 1982. - Nov. 307. -P. 1547-1552.
160. Ducerf C. et al. Surgical treatment of peptic stenosis of the esophagus. // Chirurgie. 1990. - 116(8-9). - P. 791-795, discussion 795-796.
161. Editors T.R., Demeester. Esophageal Disorders Pathophysiology and therapy. // Raven Press, New-York. 1985. - Nov. 6. - P.247-252.
162. Falk G.W., Richter J.R. Reflux Disease and Barrett's Esophagus. // Endoscopy. 1998. - Nov. 30. - P. 61-72.
163. Fekete F. Severe peptic esophagi's. Treatment by total duodenal diversion. // Presse Med. 1983. - Oct.; 15, 12(36). - P. 2239-2242.
164. Fenton K.N., Miller J.I. Jr., Lee R.B., Mansour K.A. Belsey Mark IV antireflux procedure for complicated gastroesophageal reflux disease. // Ann Thorac Surg. 1997. - Sep; 64(3). - P. 790-794.
165. Fernandes F.V. et al.: Surgical therapy of peptic stenosis of the esophagus in adults. // Acta Med Port. 1992. - Apr; 5(4). - P. 195-200.
166. Galmich J.P., Bruley des Varannes S. Symptoms and disease severity in gastroesophageal reflux disease. // Scand J. Gastroenterol. 1994. - 29 (Suppl201). - P. 62-68.
167. Grabowski S.T., Andrews D.A. Upper esophageal stenosis: two case reports see comments. // J. Pediatr. Surg. 1996. - Oct. - 31 (10). - P. 1438-1439 .
168. Groitl H. Endoscopic treatment of scar stenosis in the upper GI tract. // Endoscopy. 1984. Sep, 16(5). - P. 168-70.
169. Hetzel D.J., Dent J., Reed W.D. et al. Healing and relapse of severe peptic esophagi's after treatment with оmeprazole. // Gastroenterology. 1998. 95: 903012.
170. Hocking W.P., Ryckman F.C., Woodward E.R. Achalasia Mimicring Peptic Esophageal Stricture. // The American Surgeon. 1985. - Vol. 51. - Nov. 10. -P. 563-566.
171. Jobson ВG oenka P. M ethylene b lue s taining f or i ntestinal m etaplasia i n Barrettes esophagus is it good as we think? (Abstract) // Gastrointest Endosc. -1999.-49.-P. 15.
172. Kahrilas P.J., Dodds W.J., Hogan W.J., Kern M., Arndorfer R.C. Esophageal peristaltic dysfunction in peptic esophagi's. // Gastroenterology. 1986. - 9. - P. 897-904.
173. Karvek L., Puestow. Conservative Treatment of Stenosing Diseases of the Esophagus // Postgrad. Med. 1955. - Vol. 18. - Nov. 5. - P.6-14.
174. Lilly J.O., Themas D., McCapery Jr. Esophageal Stricture Dilatation: a new method adapted to fiberoptic esophagoscope// Am.J.Dig.Dis. 1971. Vol. 16. -P. 1317.
175. Lisy J., Hetkova M., Snajdauf J. et al. Long-term outcomes of balloon dilation of esophageal strictures in children. // Acad. Radiol. 1998. - Dec. - 5 (12).-P. 832-835.
176. Lundell L. Guidelines for Management of Symptomatic Gastrooesophaageal Reflux Disease. // London: Science Press. 1998. - P. 87.
177. Lundell L. Clinician's Guide to the Management of Symptomatic Gastrooesophaageal Reflux Disease. // London: Science Press. 1998. - P. 54.
178. MacDonald M.R., Grace N. Caustic esophageal b urns in children. // Can-Fam-Physician. 1994. - Mar. 40. - P. 559-561.
179. Marks R.D., Richter J.E., Rizzo J. et al. Omeprazole versus H2 receptor antagonists in treating patients with peptic stricture and esophagi's. // Gastroenterology. 1994. - 106. - P. 907915.
180. Marks R.D., Shukla M. Diagnosis and management of peptic esophageal strictures. // Gastroenterology. 1996. - Dec. - 4(4). - P. 223-237.
181. Moreto M., Zaballa M., Ibanez S. Endoscopic incision as an aiternative to bougienage in the treatment of peptic esophageal stricture. // Endoscopy. 1990. -22.-P. 105-109.
182. Neura M.R., Padykula H.A. The gastrointestinal tract. In: Modern Concepts of gastrointestinal Histology. Ed. By Weiss L. Elsevier. New York. 1984. - P. 1-28.
183. Ohhama Y. et al.: Surgical treatment of reflux stricture of the esophagus. J Pediatr Surg. 1990. - Jul; 25(7). - P. 758-61.
184. Ollyo J.B., Fontolliet Ch., Brossard E. etal. La nouvelle classification de Savary des oesophigites de reflux // Acta Endoscopica. 1992. - Vol. 22. - P. 307-320.
185. Othersen H.B. Jr. et al. Barrette's esophagus in children. Diagnosis and management. // Ann Surg. 1993. - Jun, 217(6). - P. 676-80, discussion 680-1.
186. Pross M., Manger Т., Lippert H. Combination of diathermy and argon plasma coagulation in treatment of cicatricial esophageal stenoses. // Zentralbl. Chir.- 1998.- 123(10).-P. 1145-1147.
187. Purushotham A.D. et al. Use of a collagen coated vicryl tube in reconstruction of the porcine esophagus. // Eur. J. Pediatr. Surg. 1991. - Apr. -1(2).-P. 80-84.
188. Richieri J.P. et al. Peptic esophageal strictures.Dilatation with the Eder-Puestow's olives system. // Nouv. Presse Med. 1980. - Mar. - 15. - 9(13). - P. 955-958.
189. Rodriguez Roberto, Feris A ljure Jacobo, Cuello E duardo. Enfermedad por reflujo gastroesofagico sin lesiones endoscopicas. // Acta med. colomb. 1999. -Nov. 1. - P. 25-29.
190. Rockman S., Morrisea J.F., Koizume H. A Simple Approach to Narrou Esophageal Stricture // Gastrointestinal Endoscopy. 1970. - Vol. 16. - P. 212.
191. Saled Z.A. Balloon dilatation of benign esophageal stenoses. // Hepatogastroenterology. 1992. - Dec. - 39(6). - P.490-493.
192. Shemesh E., Czerniak A. Comparison between Savary-Gilliard and Balloon Dilatation of Benign Esophageal Strictures. // World J. Surg. 1990. - Vol. 14. -P. 518-522.
193. Shi G. et al. Surgical treatment of benign stenosis of the esophagus. // Chung Hua Wai Ко Tsa Chih. 1995. - Feb; 33(2). - P. 78-9.
194. Siegel J.H. Esophageal Dilatation after Surgical Resection. // Endoskopy. -1986. Vol. 18. - suppl.3. - P. 40-43.
195. Smith P.M. Therapeutic upper gastrointestinal endoscopy.//Brit. Med. Bull. 1986. - Vol. 42. - Nov. 3. - P.249-256.
196. Spechler S.J., Goyal R.K. Barren's esophagus. // New England Journal of Medicine. 1986. - 315. - P. 362-371.
197. Spechler S.J. Epidemiology and natural history of gastroesophageal disease. // Digestion. 1992. - 51 (Suppl 1). - P. 24-29.
198. Svoboda A., Tillisch-Svoboda A. Barrettes patients developing gastric polyps during acid suppression are at greater risk for esophageal dysphasia. // Endoscop. 1996. - 28. - Nov. 8. - P. 20.
199. Tytgat G. Possibilities and shortcomings of maintain therapy in gastroesophageal reflux disease // Diggestive Surgary. 1999. - Vol. 16. - P. 16.
200. Tytgat G. Treatment of peptic ulcer. // Cur. Opin. Gastroenterol. 2000. Vol. 16.-P. 349-350.
201. Weinbeck M., Barnet J. Epidemiology of reflux disease and reflux esophagitis. // Scand J Gastroenterol. 1989. - 24 (Suppl 156). - P. 7-13.
202. Wolff G. Duodenogastraler reflux und chronische Gastritis. // Deutsch. Z. Verdau. Stoffwechs. Krank. 1988. - 48. - P. 113-37.