Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Повторная фундопликация после лапароскопической коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса у детей

На правах рукописи

ЕКИМОВСКАЯ ЕКАТЕРИНА ВИКТОРОВНА

ПОВТОРНАЯ ФУНДОПЛИКАЦИЯ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНОГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ

14.01.19 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 МАР 2015

005560373

Москва - 2014

005560373

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Разумовский Александр Юрьевич

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Машков Александр Евгеньевич

профессор, руководитель детского

хирургического отделения ГБУЗ МО

«Московский областной научно-

исследовательский клинический институт

им. М.Ф. Владимирского»

доктор медицинских наук, Морозов Дмитрий Анатольевич

профессор, директор НИИ детской хирургии ФГБНУ «Научный центр здоровья детей»

Ведущая организация:

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Защита диссертации состоится «_»_ 2015 года в

14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте http://rsmu.ru ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан « »_2015 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Котлукова Наталья Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Желудочно-пищеводный рефлюкс является одной из частых патологий у детей и подростков, частота встречаемости которой составляет от 8 до 60% в разных возрастных группах (Гончар Н.В., 2004; Rothenberg S.S., 2005; Vandenplas Y., Rudolph C.D., Di Lorenzo C. et al., 2009; Дубровская М.И., 2010; Разумовский А.Ю., Алхасов A.B., 2010; Herbella F.A., Patti M.G., 2010; Мухаметова E.M., 2011; Жихарева H.C., 2013). Среди заболеваний пищевода в детском возрасте желудочно-пищеводный рефлюкс занимает первое место и при хроническом течении ведет к исходам в тяжелые осложненные формы, а именно - к эрозивному рефлюкс-эзофагиту, пептическому стенозу пищевода, метаплазии слизистой пищевода (т.н. пищеводу Барретга) (Van Soest Е.М., Dieleman J.P., Siersema P.D. et al., 2005; Приворотский В.Ф., Луппова H.E., 2005; Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Батаев С.-Х.М., 2006; Семенюк Л.А., 2007; Нурик В.И., 2007).

Радикальным способом коррекции ЖПР является хирургическое лечение (Liu

D., Waxman 1., 2007; Lobe Т.Е., 2007; Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., 2010; Curtis J.L., Wong G„ Gutierrez I. et al, 2010; Rothenberg S.S., Cowles R„ 2012). В качестве наиболее распространенной операции на сегодняшний день в практике используется лапароскопическая фундопликация по Ниссену. Именно эта методика обладает преимуществом перед другими модификациями фундопликации (по Dor, Toupet, Hill, Thal), а именно - высокой эффективностью, которая составляет более 80% (Celik А., Loux T.J., Harmon С.М. et al., 2006; Furnee

E.J.B., Draaisma W.A., Broeders l.A.M. et al., 2009; Curtis J.L., Wong G., Gutierrez I. et al., 2010; Разумовский А.Ю., Алхасов A.B., Екимовская E.B., 2014).

Вместе с тем, в ряде случаев у детей после оперативного лечения наступает рецидив желудочно-пищеводного рефлюкса. Процент таких больных варьирует в широких пределах от 4 до 40% и в среднем составляет около 20% (Avansino J.R., Lorenz M.L., Hendrickson М. et al., 1999; Van der Zee D.C., Bax N.M.A., Ure B.M., 2000; Graziano K„ Teitelbaum D.H., McLean K. et al., 2003; Rothenberg S.S., 2005;

Ngerncham M., Barnhart D., Haricharan R. et al., 2007; Iwanaka Т., Kanamori Y., Sugiyama M. et al., 2009; Driessen C„ Verhoeven B.H., Tjon A., Ten W.E. et al., 2010).

Проблема снижения числа повторных операций к настоящему моменту до конца не решена. Поиск ведется в области совершенствования метода и техники хирургического вмешательства, однако оптимальный способ пока не предложен (Esposito С., Becmeur F., Centonze А. et al., 2002; Lobe Т. E„ 2007; Celik A., Loux T.J., Harmon C.M. et al., 2006; Rothenberg S.S. 2006; Pacilli M., Eaton S., Maritsi D. et. al., 2007).

Недостаточно освещены и возможные клинико-рентгенологические формы рецидивов у детей, тактика ведения в зависимости от результатов обследования. Наибольшую сложность представляют случаи, когда имеется расхождение клинических симптомов и инструментального обследования. У детей с выраженными жалобами может определяться состоятельная фундопликационная манжета по данным фиброэзофагогастродуоденоскопии и рентгенологического исследования пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки с контрастированием. У другой группы детей объективно подтверждается наличие желудочно-пищеводного рефлюкса при полном отсутствии какой-либо клинической симптоматики (Curtis J.L., Wong G., Gutierrez I. et al., 2010; Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Екимовская Е.В., 2014).

Также необходим более подробный анализ механизмов рецидива с точки зрения состояния непосредственно фундопликационной манжеты, как на этапе дооперационной, так и в ходе интраоперационной диагностики.

Факторы риска, которые могут провоцировать рецидивы желудочно-пищеводного рефлюкса у детей, достоверно не определены. Ведется дискуссия о влиянии на исход операции неврологической и генетической патологии, возраста ребенка, методики операции, наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Единая точка зрения отсутствует, статистический анализ данных представлен в единичных исследованиях (Pacilli М., Eaton S., Maritsi D. et. al., 2007; Ngerncham M, Barnhart D„ Haricharan R. et al., 2007; Curtis J.L., Wong G., Gutierrez I. et al., 2010). Вышеизложенное обусловливает актуальность и клиническую значимость настоящего исследования.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения детей с желудочно-пищеводным рефлюксом.

Задачи исследования:

1. Проанализировать результаты лечения детей с желудочно-пищеводным рефлюксом, прооперированных методом лапароскопической фундопликации.

2. Выявить клинико-рентгенологические формы рецидивов желудочно-пищеводного рефлюкса у детей, определить тактику ведения и показания к повторной операции.

3. Выделить основные механизмы рецидива желудочно-пищеводного рефлюкса у детей при повторных операциях.

4. Разработать модификацию лапароскопической фундопликации по Ниссену и провести сравнительный анализ результатов лечения при применении традиционной лапароскопической фундопликации по Ниссену и предлагаемой модификации.

5. Выявить статистически достоверные независимые факторы риска, влияющие на возникновение рецидива желудочно-пищеводного рефлюкса у детей после хирургической коррекции.

Научная новизна работы:

Впервые обобщены результаты лечения детей методом лапароскопической фундопликации в большой выборке пациентов (345 больных).

Определены клинико-рентгенологические формы рецидивов желудочно-пищеводного рефлюкса, сформулированы рекомендации по тактике ведения таких детей и показания к повторной операции.

Установлены ведущие механизмы рецидива желудочно-пищеводного рефлюкса при повторных лапароскопических фундопликациях.

Впервые проанализированы потенциальные факторы риска рецидива после хирургической коррекции и определены статистически достоверные независимые факторы-предикторы методом многофакторного логистического регрессионного анализа.

Впервые установлена прямая зависимость частоты возникновения рецидивов от используемой методики лапароскопической фундопликации.

Впервые проведен сравнительный анализ результатов лечения детей с желудочно-пищеводным рефлюксом, оперированных по методу традиционной лапароскопической фундопликации по Ниссену и по модифицированной методике. Получен патент на изобретение «Способ лапароскопической гастрофундопликации при лечении желудочно-пищеводного рефлюкса у детей», патент № 2535607, Бюллетень Изобретения и полезные модели № 35-2014, 20.12.2014.

Научно-практическая значимость работы:

Предлагаемые рекомендации по ведению больных с рецидивом желудочно-пищеводного рефлюкса в зависимости от выявленной клинико-рентгенологической формы позволяют дифференцированно определять показания к повторной операции и сократить число повторных вмешательств.

Статистическая обработка всех предполагаемых факторов риска рецидивов позволила достоверно оценить их влияние на прогноз хирургического лечения. Определены независимые факторы риска, которые влияют на исход операции во всех случаях и могут считаться предикторами рецидива. Выделена группа риска больных.

Полученные данные подтверждают, что результаты хирургического лечения детей с желудочно-пищеводным рефлюксом напрямую зависят от методики лапароскопической фундопликации.

Применение предложенной модифицированной техники операции в практическом здравоохранении позволит сократить число рецидивов у детей в 2 раза.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У детей с рецидивом желудочно-пищеводного рефлюкса имеются клинико-рентгенологические формы, при которых определяется расхождение данных клинического осмотра и результатов рентгенологического обследования, ФЭГДС. Выраженные жалобы и симптомы рефлюкса могут сочетаться с наличием состоятельной фундопликационной манжеты по данным инструментального обследования. Данная форма является показанием к повторной операции. Другой клинико-рентгенологический вариант, когда у ребенка выявлены признаки

несостоятельности фундопликационной манжеты при отсутствии каких-либо жалоб, предполагает выжидательную тактику с регулярным контрольным обследованием каждые 3-6 месяцев.

2. Статистически доказанными независимыми факторами риска рецидива являются наличие у ребенка грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также методика лапароскопической фундопликации. Оба фактора оказывают прямое влияние на результаты хирургического лечения детей с желудочно-пищеводным рефлюксом.

3. Предложенная модифицированная методика лапароскопической фундопликации с прошиванием стенок желудка через все слои в первом ряду узловых швов на этапе создания фундопликационной манжеты имеет преимущества перед традиционной методикой и снижает число повторных операций в 2 раза.

Внедрение результатов исследования:

Модифицированная методика лапароскопической фундопликации по Ниссену с прошиванием стенок желудка через все слои в первом ряду швов при создании фундопликационной манжеты внедрена в практику ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова г. Москвы и отделения хирургической эндоскопии ФГБУ «Российская детская клиническая больница» Минздрава России г. Москвы.

Результаты и теоретические положения, разработанные и полученные в диссертации, применяются в учебном процессе на кафедре детской хирургии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава РФ.

Результаты исследования были апробированы и получили одобрение на: на заседании кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова (г. Москва), опубликованы тезисы на XV Конгрессе Европейской ассоциации детских хирургов (ЕиРБА) в Дублине, Великобритания.

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 6 работ в научных медицинских журналах по теме диссертации, из них - 4 в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей Аттестационной Комиссией.

Структура и объем работы:

Диссертация изложена на 97 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы собственного исследования, главы статистического анализа, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который включает 68 отечественных и 70 иностранных источников. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 18 рисунками.

Работа выполнена на кафедре детской хирургии (заведующий кафедрой профессор, д.м.н. Разумовский А.Ю.) ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ и в отделении торакальной хирургии и хирургической гастроэнтерологии ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы (главный врач к.м.н. Константинов К.В.).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ретроспективное исследование на базе отделения торакальной хирургии и хирургической гастроэнтерологии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова было включено 345 больных, прооперированных по поводу желудочно-пищеводного рефлюкса с 2005 по 2013 гг. В выборку вошли пациенты с ЖПР после консервативной терапии без эффекта, с наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, со скользящими грыжами и осложненными формами ЖПР (эрозивный рефлюкс-эзофагит, пептический стеноз пищевода, пищевод Барретта). Вторичный рефлюкс был выявлен у детей после химических ожогов пищевода с рецидивирующим Рубцовым стенозом пищевода, а также у пациентов с атрезией пищевода после наложения эзофагоэзофагоанастомоза с возникшим стенозом области анастомоза. Возраст пациентов варьировал от периода новорожденное™ до 18 лет (средний возраст 48± 11 месяцев). Наиболее многочисленную возрастную группу составили дети младше 3 лет (59%, п=202). В периоде новорожденное™ было

прооперировано 5 детей. При распределении в зависимости от пола было выявлено преобладание мужского пола над женским в соотношении, приблизительно, 3:2 (мальчики - 62%, девочки - 38%).

Всем пациентам была выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену в двух различных методиках, в соответствии с которыми были сформированы группы сравнения. У детей, прооперированных с 2010 по 2013 гг., применялась разработанная нами модифицированная методика ЛФН - группа I (п=181, НоперацИЙ=197). У детей, прооперированных в период с 2005 по 2009 гг., использовалась традиционная методика операции — контрольная группа II (п=164, ^операций" ^99). В каждой из них были выделены дети с рецидивом желудочно-пищеводного рефлюкса, которым была выполнена повторная лапароскопическая фундопликация (в группе 1 прец=14, в группе II прец= 29). Для проведения сравнительного анализа в зависимости от методики второй операции все пациенты с рецидивами (п=43) были также разделены на две группы. В группу 1Р вошли дети, у которых повторная ЛФН была выполнена по модифицированной методике и в группу НР - дети, повторно прооперированные по традиционной методике, см. таблицу 1.

Таблица 1

Распределение больных по группам в зависимости от методики операции

Лапароскопическая фундопликация по Ниссену

Модифицированная методика Традиционная методика Рецидивы

Группа I п=181 Группа II п=164 п=43

Группа 1р п=22 Группа Пр п=21 п=6

Клиническое обследование для всех пациентов выполнялось по единому протоколу, который включал: общий осмотр и сбор анамнеза, осмотры педиатра, невролога и генетика, инструментальные методы диагностики (рентгеноскопическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки с контрастированием, фиброэзофагогастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости), лабораторное обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма,

определение группы крови и резус-фактора, анализ крови на ВИЧ, НВзА§, НСУ), осмотр врача-анестезиолога накануне операции.

Показаниями к хирургическому лечению явилась неэффективность консервативной терапии у 100% больных, почти в половине случаев была выявлена несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера (46%, п=157) и почти у каждого третьего - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (29%, п=101) или осложненные формы рефлюкса (30%, п=105). В группе детей с пептическим стенозом (8%, п=28) фундопликацию выполняли после устранения стеноза пищевода методом бужирования на фоне консервативной антирефлюксной терапии (прием комбинации из трех препаратов: антисекреторный препарат, прокинетик и антацидное средство) продолжительностью 2-6 месяцев. Дети с рубцовым стенозом пищевода после ожога (5%, п=17) и дети с атрезией пищевода и стенозом эзофагоэзофагоанастомоза (15%, п=51) также проходили курс бужирования до фундопликации.

Методы хирургического лечения. Методом хирургического лечения явилась лапароскопическая фундопликация по Ниссену в двух модификациях: традиционная ЛФН и ее модифицированная методика, разработанная на базе отделения торакальной хирургии и хирургической гастроэнтерологии ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова (г.Москва).

В брюшную полость вводили 5 троакаров: троакар для проведения оптики трансумбиликально; рабочие троакары в правом и левом подреберьях по передней подмышечной линии; троакар для ретракции печени под мечевидным отростком и дополнительный троакар в левой подвздошной области. Интраоперационно выполняли мобилизацию дна желудка с пересечением коротких желудочных артерий. Затем формировали тоннель позади пищевода с последующим ушиванием дна желудка вокруг пищевода узловыми швами в виде фундопликационной манжеты. Фундопликационную манжету формировали двумя рядами экстракорпоральных узловых швов в два этажа. Отличие модифицированной ЛФН состояло в техническом приеме, который использовали при создании фундопликационной манжеты. Вместо традиционных серозно-

мышечных узловых швов в первом ряду выполняли прошивание стенок желудка через все слои. Второй ряд швов накладывали с захватом только серозно-мышечных слоев стенок желудка, погружая (укрывая) первый ряд.

Статистический анализ в группах сравнения был проведен с использованием критерия /-квадрат с поправкой Йейтса, двустороннего точного критерия Фишера, логрангового теста, кривые по длительности безрецидивного периода построены по методу Каплана-Майера. Анализ независимых факторов риска рецидивов был выполнен методом однофакторного и многофакторного логистического регрессионного анализа (Microsoft Excel 2007, Statistica StatSoft 8.0, SPSS 17.0). Различия между группами считались статистически значимыми при значении р<0,05.

Результаты хирургического лечения в общей выборке больных. Всем 345 пациентам была выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену (396 операций). Средняя продолжительность операции варьировала от 25 до 90 минут. У 88% отмечено полное излечение желудочно-пищеводного рефлюкса. Повторно было прооперировано 43 пациента, что составило 12%. Из них повторный рецидив имел место у 6 детей (3-я операция) и в 2 случаях была выполнена четвертая операция, см. таблицу 2.

Таблица 2

Рецидивы желудочно-пищеводного рефлюкса в общей выборке больных

Пациенты Первичные больные Рецидивы

Общая выборка п=345 п=43 12%

Вторичный рефлюкс Атрезия пищевода п=51 п=6 12%

Ожоги пищевода п=17 п=3 18%

Повторные рецидивы (3-я и 4-я операции) п=6 14%

Полученные нами результаты показали, что у первичных пациентов преобладала неосложненная форма рефлюкса (несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера). Второе место занимали анатомические аномалии -

грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (включая скользящую грыжу). Следует отметить, что у детей с рецидивами ГПОД встречалась в 2 раза чаще по сравнению с общей выборкой. При этом, также почти в 2 раза чаще было выявлено одновременное сочетание ГПОД с эрозивным рефлюкс-эзофагитом, ПСП или пищеводом Барретта. Два последних осложнения среди больных с рецидивами преобладали в аналогичной пропорции: частота встречаемости пептического стеноза и пищевода Барретта удваивалась среди повторно оперированных детей.

Осложненные формы желудочно-пищеводного рефлюкса имели место у 30% (п=105) детей в первичной группе и у 42% (п=18) детей с рецидивами. За исключением эрозивного рефлюкс-эзофагита, который составил 20-21%, остальные формы — пептический стеноз пищевода и пищевод Барретта — примерно в 2 раза чаще встречались в группе рецидивов (16% против 8% и 5% против 2%, соответственно). При этом, у кавдого четвертого ребенка с рецидивом (п=11, 26%) течение рефлюкс-эзофагита, ПСП и ПБ усугублялось наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. В выборке первичных больных подобная комбинация встречалась значительно реже и составила 15% (п=52).

Доля сопутствующей патологии оказалась достаточной высокой - около 60%. Доминировали неврологические заболевания разной степени тяжести, которые были выявлены с одинаковой частотой у первичных и у повторных больных: 43% (п=149) и 40% (п—17). Преобладали детский церебральный паралич, незрелость коры головного мозга, гидроцефалия, псевдобульбарный синдром, пирамидально-мозжечковая недостаточность. Второй по частоте встречаемости явилась генетическая синдромальная патология (синдромы Дауна и Элерса-Данлоса, синдромальная форма дисплазии соединительной ткани, УАТЕЯ-ассоциация, СНА1ШЕ-синдром), которая составила 17% (п=58) и 16% (п=7) у первичных и повторных больных, соответственно.

Особенности диагностики у пациентов с рецидивами ЖПР. Особенностью диагностики рецидивов желудочно-пищеводного рефлюкса у детей является возможное несоответствие или расхождение клинических данных (жалобы и симптомы) и результатов инструментального обследования (рентгеноскопия с контрастированием и ФЭГДС).

Анализ полученных нами результатов позволил выделить 4 клинико-рентгенологические формы рецидивов ЖПР у детей:

1) Рецидив подтвержден соответствующей клинической картиной и результатами инструментального обследования. Возобновились жалобы и симптомы, которые были до операции, или отсутствует положительная динамика в состоянии ребенка. Рентгеноскопически выявлен заброс контрастного вещества в пищевод или дислокация фундопликационной манжеты. При ФЭГДС определяется зияние кардии (манжеты), отсутствие регресса воспалительных изменений или появление новых признаков;

2) У ребенка имеются выраженные жалобы и симптомы рефлюкса. При этом, по данным рентгеноскопии, заброс контрастного вещества из желудка в пищевод не определяется, признаков дислокации манжеты нет. По данным ФЭГДС, манжета смыкается, воспаление в пищеводе, желудке отсутствует;

3) При рентгенологическом исследовании определяется заброс контраста в пищевод или смещение манжеты выше уровня диафрагмы. По данным ФЭГДС, может иметь место неполное смыкание манжеты, воспалительные изменения слизистой пищевода. При этом клинические проявления рефлюкса отсутствуют, жалоб ни сам ребенок ни его родители не предъявляют;

4) Жалобы и симптомы отсутствуют, результаты ФЭГДС удовлетворительные, данных за рецидив нет. При рентгеноскопии рефлюкс из желудка в пищевод отсутствует, смещения ФМ нет. При этом имеется рентгенологический симптом «контрастирования манжеты», то есть - затек контрастного вещества между стенками желудка, из которых сформирована фундопликационная манжета.

В нашем исследовании все дети проходили контрольное обследование через 3, 6,12 месяцев и далее 1 раз в год после операции. Из 43 пациентов с рецидивом у 8% (п=4) симптомы рефлюкса возобновились, однако инструментальное обследование не выявило признаков несостоятельности фундопликационной манжеты. Это в дальнейшем подтвердилось в ходе повторной операции при

визуальном осмотре ФМ. В остальных случаях (92%, п=39) факт рецидива ЖПР не вызвал сомнений, расхождений между клинической картиной и диагностическими исследованиями не было.

Особую группу составили дети, у которых отсутствовали жалобы и симптомы рецидива желудочно-пищеводного рефлюкса, но имелись рентгенологические или эндоскопические признаки дисфункции манжеты. В нашем исследовании такие больные составили 2% (п=7) из общей выборки.

Дети, у которых единственным признаком вероятной дисфункции фундопликационной манжеты явился рентгенологический симптом «контрастирования манжеты», составили 1.4% (п=5). Данный признак был выявлен при рентгеноскопическом исследовании и проявлялся в виде затека взвеси сульфата бария между стенками желудка, из которых была сформирована ФМ. При этом заброс контраста из желудка в пищевод или смещение манжеты в средостение отсутствовали.

На основании описанных выше клинико-рентгенологических форм рецидивов сформулированы показания к повторной операции, см. таблицу 3.

Таблица 3

Клинико-рентгенологические формы рецидивов и показания к повторной операции

Жалобы и симптомы Рентгенологические и эндоскопические признаки несостоятельности манжеты Симптом «контрастирования манжеты» Показания к повторной операции

+ + - + п=39

+ - - + п=4

- + - - п=7

- - + - п=5

Механизмы несостоятельности фундопликацнонной манжеты. Анализ полученных результатов показал, что ведущими механизмами рецидивов и причинами несостоятельности фундопликацнонной манжеты являются: расхождение и растяжение ФМ, п=31 (60%); смещение ФМ в средостение, п=11 (22%). В этих случаях была выполнена реконструкция манжеты. У 4 детей (8%) -фундопликационная манжета была не изменена. Двум из них были наложены добавочные швы на манжету, одному ребенку выполнено ушивание ножек диафрагмы в связи с рецидивом ГПОД. Еще у одного пациента сама манжета была сохранна, однако сместилась вниз по типу «песочных часов», выполнена реконструкция манжеты.

Интраоперационные и послеоперационные осложнения в общей выборке больных составили 4% (п=15) из 345 прооперированных детей. Почти в половине случаев (п=7) причиной явился спаечный процесс в области операции и наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, в связи с чем возникли технические сложности при выделении грыжевого мешка, плотно спаянного с окружающими тканями. У каждого четвертого ребенка (26%) данная операция была повторной по поводу рецидива желудочно-пищеводного рефлюкса. Конверсия была выполнена у 3 (0,9%) пациентов: из-за повреждения желудочной артерии (п=1), из-за выраженного спаечного процесса (п=1), из-за наличия в составе содержимого грыжевого мешка при ГПОД желудка и селезенки, которые располагались в средостении, выполнить низведение органов лапароскопическим способом оказалось невозможным (п=1).

Сравнительный анализ результатов лечения в зависимости от методики ЛФН п оценка их статистической достоверности. В ходе анализа полученных результатов было установлено, что частота рецидивов желудочно-пищеводного рефлюкса снизилась более, чем в 2 раза у больных, которые были прооперированы по предлагаемой в нашем исследовании модифицированной методике лапароскопической фундопликации. Повторные операции у детей в группе I составили 8% (п=14), в то время, как у больных в контрольной группе II этот

показатель достигал 18% (п=29). При анализе повторных рецидивов были получены аналогичные результаты.

Таблица 4

Частота встречаемости рецидивов в зависимости от методики ЛФН

Модифицированная методика операции Традиционная методика операции

Группа I Рецидивы Группа II Рецидивы

п=181 п=14 п=164 п=29

РЕЦИДИВЫ

8% 18%

Группа 1Р Рецидивы Группа ПР Рецидивы

п=22 п=2 п=21 п=4

РЕЦИДИВЫ (повторные)

9% 19%

Статистическая обработка показала, что модифицированная методика ЛФН достоверно снижает число рецидивов по сравнению с традиционной, значение р составило 0,0085, т.е. р<0,05. С целью определить, влияет ли методика операции на сроки возникновения рецидива, был проведен сравнительный анализ двух групп по времени от момента операции до момента развития рецидива рефлюкса. Различия не достигли статистической значимости (¿>=0,17), следовательно, на сроки возникновения рецидивов методика ЛФН не влияет. В группах 1Р (модифицированная ЛФН, п=22) и ПР (традиционная ЛФН, п=21) из-за малого числа повторно оперированных больных статистически достоверных различий получено не было при анализе частоты рецидивов (р=0,41) и сроков до момента повторного рецидива (р=0,84).

Оценка независимых факторов риска рецидивов ЖПР после оперативного лечения. Для выявления потенциальных факторов риска рецидива в группах сравнения был выполнен многофакторный регрессионный анализ по следующим клиническим параметрам:

1) возраст (до 4 лет, старше 4 лет);

2) пол;

3) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

4) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с осложненными формами;

5) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с пептическим стенозом пищевода;

6) наличие двух и более осложненных форм;

7) пептический стеноз пищевода;

8) неврологическая патология;

9) генетическая синдромальная патология;

10) вторичный рефлюкс у детей с атрезией пищевода;

11) несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера;

12) модифицированная или традиционная методика ЛФН.

Первым этапом для каждого параметра был проведен однофакторный регрессионный анализ, по результатам которого было установлено, что на частоту возникновения рецидивов влияет методика операции (/7=0,006), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (/7<0,0001), сочетание анатомических аномалий с осложненными формами рефлюкса (/7=0,004), наличие пептического стеноза пищевода (р=0,042), его сочетание с грыжей пищеводного отверстия (/>=0,04) и несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера (/7=0,003). Данные факторы в совокупности были проанализированы методом многофакторного логистического регрессионного анализа, см. таблицу 5. Таким образом, установлено, что методика ЛФН является независимым фактором-предиктором рецидива (/7=0,003). Наличие ГПОД также оказывает влияние на вероятность повторной операции (/;<0,1). Частота встречаемости ГПОД в группах I и II не имела статистически значимых различий (/7=0,72), поэтому данный фактор риска не мог исказить результаты сравнительного анализа результатов лечения по модифицированной и традиционной методике операции.

Таблица 5

Многофакторный логистический регрессионный анализ потенциальных факторов риска развития рецидива ЖПР

Фактор риска п=345 (100%) Значение В* Значение р

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 101 (29,3%) -0,94 0,08

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с осложненными формами 52 (15,1%) -0,13 0,80

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с пептическим стенозом пищевода 17 (4,9%) 0,96 0,42

Пептический стеноз пищевода 28 (8,1%) -1,26 0,21

Несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера 157 (45,5%) 0,13 0,88

Методика операции модифицированная традиционная 181 (52,5%) 164 (47,5%) 1,07 0,003

* В — коэффициент регрессии, указывающий на «силу» влияния фактора на частоту рецидивов

При этом, модифицированная ЛФН статистически значимо снижает частоту рецидивов рефлюкса не только в общей выборке больных, но и в группе риска - то есть у детей с наличием ГПОД (см. рисунок 1). Как следует из представленной ниже гистограммы, имеющаяся у ребенка грыжа пищеводного отверстия диафрагмы повышает риск рецидива в случае оперирования по традиционной методике до 34,8%. При этом модифицированная ЛФН статистически значимо снижает этот риск у больных с ГПОД до 16,4%, то есть - более, чем в 2 раза.

Рисунок 1. Гистограмма частоты развития рецидивов ЖПР в зависимости от методики операции (группа I и группа II) и наличия или отсутствия ГПОД. По оси ординат указана частота рецидивов в процентах по отношению к общему числу больных в выборке.

На основании выполненной работы сделаны следующие выводы:

1. Установлено, что эффективность лапароскопической фундопликации по Ниссену при лечении детей с желудочно-пищеводным рефлюксом составляет 88%. Рецидивы после первой операции отмечены у 12% больных, при этом частота встречаемости повторных рецидивов несколько выше и достигает 14%.

2. Выявлено, что при контрольном обследовании детей, ранее оперированных по поводу желудочно-пищеводного рефлюкса, клинические симптомы и жалобы могут не соответствовать результатам рентгенологического и эндоскопического исследований, на основании чего выделены четыре клинико-рентгенологические формы рецидива.

3. Показанием к повторной операции является наличие жалоб и выраженной симптоматики желудочно-пищеводного рефлюкса у ранее

оперированного ребенка даже в том случае, если инструментальная диагностика не выявила признаков несостоятельности фундопликационной манжеты. При этом, недостаточность фундопликационной манжеты, выявленная при помощи ФЭГДС или рентгеноскопии с контрастированием, не являются строгим показанием к повторной операции, если у ребенка отсутствуют клинические симптомы и жалобы. Наличие рентгенологического симптома «контрастирования манжеты» также не является самостоятельным основанием для повторной операции. Данная группа детей требует выжидательной тактики ведения с контрольным обследованием 1 раз в 3-6 месяцев.

4. Определено, что ведущим механизмом рецидива является растяжение или расхождение фундопликационной манжеты (60%). Смещение манжеты вниз или ее миграция в средостение встречается более, чем в 2.5 раза реже.

5. Методом многофакторного регрессионного анализа доказано, что лапароскопическая фундопликация, выполненная по разработанной в нашем исследовании модифицированной методике, достоверно приводит к снижению числа повторных операций более, чем в 2 раза по сравнению с традиционным способом.

6. Предложенная методика лапароскопической фундопликации статистически достоверно снижает вероятность рецидива в группе риска, т.е. у детей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, в 2 раза.

7. Методика лапароскопической фундопликации является независимым фактором-предиктором рецидива после хирургической коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса у детей. Другим фактором риска с тенденцией к статистической значимости является наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Всем детям, которым показана хирургическая коррекция желудочно-пищеводного рефлюкса, рекомендовано выполнять лапароскопическую фундопликацию по Ниссену в предлагаемой модификации, как при первичной, так и при повторной операции.

При определении показаний к повторной операции у больных с рецидивами необходимо использовать дифференцированный подход с учетом клинико-рентгенологических форм рецидива желудочно-пищеводного рефлкжса. Повторно возникшие симптомы, несмотря на отрицательные результаты ФЭГДС и рентгеноскопии, требуют оперативного вмешательства. При обратной ситуации рекомендовано наблюдение с контрольным обследованием каждые 3-6 месяцев.

Детей с наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы следует выделять в группу риска по рецидивам, в которой проводить контрольное обследование не реже одного раза в 6 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Екимовская Е.В. Повторные лапароскопические фундопликации при лечении желудочно-пищеводного рефлюкса у детей / А.Ю. Разумовский, Е.В. Екимовская //Детская хирургия. -2014. -№ 3. - С. 44-48.

2. Екимовская Е.В. Хирургические аспекты лечения рецидивов желудочно-пищеводного рефлюкса у детей и подростков / А.Ю. Разумовский, Е.В. Екимовская // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пнрогова. — 2014. — № 6. — С. 7780.

3. Екимовская Е.В. Повторные операции при желудочно-пищеводном рефлкжсе у детей / А.Ю. Разумовский, А.Б. Алхасов, Е.В. Екимовская // Детская хирургия. -2014. -№ 4. - С. 4-6.

4. Екимовская Е.В. Модифицированная методика лапароскопической фундопликации по Ниссену для снижения числа рецидивов желудочно-пищеводного рефлюкса у детей / А.Ю. Разумовский, С.-Х. М. Батаев, А.Б. Алхасов, Е.В. Екимовская и др. // Материалы 15-ого Конгресса Европейской ассоциации детских хирургов. — Дублин, 2014. — С. 198-199.

5. Екимовская Е.В. Рецидивы желудочно-пищеводного рефлюкса у детей после лапароскопической фундопликации: модификация операции, анализ факторов риска / А.Ю. Разумовский, Е.В. Екимовская, А.Б. Алхасов и др. // Детская хирургия. - 2015. - № 1. - С. 4-6.

6. Екимовская E.B. Патент на изобретение Российской Федерации «Способ лапароскопической гастрофундопликации при лечении желудочно-пищеводного рефлюкса у детей» / Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Куликова Н.В., Екимовская Е.В. // Патент № 2535607, Бюллетень Изобретения и полезные модели № 35-2014, 20.12.2014.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ЖПР - желудочно-пищеводный рефлюкс

ЛФН - лапароскопическая фундопликация по Ниссену

ПБ — пищевод Барретга

ПСП — пептический стеноз пищевода

ФМ — фундопликационная манжета

ФЭГДС — фиброэзофагогастродуоденоскопия

HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В

HCV - вирус гепатита С

Екимовская Екатерина Викторовна

Повторная фундопликация после лапароскопической коррекции желудочн.о-пищеводного рефлюкса у детей

Формат 60x90/16 Тираж 100 экз. Подписано в печать 28.01.2015. Заказ № 240 Типография ООО «Генезис» 8 (495) 434-83-55 119571, г. Москва, пр-т Вернадского, 86