Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Эндоскопическая диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.17
Автореферат диссертации по медицине на тему Эндоскопическая диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
4840422
Маринич Яна Ярославовна
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ
14.01.17 - хирургия
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
1 1 Г./АР 2011
Кемерово-2011
4840422
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецком государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
профессор Короткевич Алексей Григорьевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Лишов Евгений Владимирович
доктор медицинских наук
профессор Тимошенко Валерий Олегович
Ведущая организации: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится «¿*Ь> 03 2011 года вчасов на заседании диссертационного совета Д 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава
Автореферат разослан « 2. У »
2011 года
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор
Разумов А.С.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность работы
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в последние годы занимает первое место по частоте среди всех заболеваний желудочно-кишечного тракта (Абакумов М.М., 2004; Дарвин В.В., 2008). Распространенность ГЭРБ в России среди взрослого населения составляет 17-60% и у 45-80% из них обнаруживается эзофагит (Васильев Ю.В., 2007). Частота рефлюксной болезни в США составляет от 7% до 30% (Стебунов С.С., 2006; Минушкин О.Н., 2006).
Значение ГЭРБ определяется не только ее распространенностью, но и утяжелением течения. У 10-15% больных развиваются осложнения, такие как стриктуры и язвы пищевода, кровотечения, перфорации, пищевод Бар-рета (ПБ), аденокарцинома пищевода (Старостин Б.Д., 2007).
Операбельность на момент диагностики рака составляет лишь 50% (Кардашева Е.С., 2006). Наиболее частый метод диагностики ГЭРБ и ПБ -эндоскопическое исследование с биопсией участков слизистой оболочки (Шептулин A.A., 2006; Savoy A.D., 2005). По даже при множественной биопсии в 45% (а по некоторым данным до 60%) не диагностируется уже существующий инвазивный рак (Кардашева Е.С., 2006). При стандартной эндоскопической гастроскопии часто остаются невидимыми кишечная метаплазия, эпителиальная дисплазия и даже «ранняя» аденокарцинома пищевода (Белова И.И., 2009). Обычная фиброгастроскопия имеет низкую чувствительность для обнаружения злокачественного роста и/или хронического эзофагита, и необходимы другие методы для улучшения эндоскопической идентификации этих повреждений (Grüber A.C., 1998).
В литературе имеются прямые указания на высокую частоту ГЭРБ, но литературные источники приводят разнообразные показатели заболеваемости ГЭРБ в популяции. В доступной литературе отсутствует характеристика частоты отдельных осложнений в структуре ГЭРБ, подлежащих хирургическому лечению. Проблема своевременной диагностики пищевода Баррета для выполнения органосохраняющих и малотравматичных операций остается актуальной, высокоэффективные диагностические методы являются малодоступными при широкой распространенности патологии, требуется поиск экономичного и высокоэффективного способа выявления этих изменений пищевода. Эффективность современного лечения ГЭРБ нельзя признать удовлетворительной: удаётся лишь на более или мене^ длительный срок устранять мучительные симптомы заболевания. Излеч ние ГЭРБ остается пока неразрешенной задачей (Циммерман Я.С., 2005).
Цель исследования
Улучшить результаты диагностики и лечения ГЭРБ путем разработки методов комбинированной витальной хромоскопии и местного лечения недостаточности кардии.
Задачи исследования
1. Изучить совокупную частоту наиболее распространённых осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, требующих оперативного лечения: пищевода Баррета, осложненного хронического рефлюкс-эзофагита (ХРЭ);
2. Разработать и оценить метод комбинированной витальной хромоскопии в диагностике пищевода Баррега и хронического рефлюкс-эзофагита;
3. Разработать и обосновать способ эндоскопического лечения недостаточности кардии (НК).
Научная новизна исследования
Установлена частота рефлюксной болезни и её осложнений в возрастных группах у пациентов эндоскопического отделения многопрофильной больницы. Показано, что самым частым осложнением является пищевод Баррета; впервые уточнены эндоскопические и морфологические признаки хронического эзофагита; впервые разработан и внедрен метод комбинированной витальной хромоскопии с использованием красителей в определённой последовательности, позволяющий улучшить качество диагностики хронического эзофагита и ПБ; впервые разработана и внедрена методика эндоскопического лечения недостаточности кардии с использованием 1% раствора перекиси водорода и спирто-новокаиновой смеси.
Практическая значимость
Разработан доступный для эндоскопических отделений способ повышения эффективности диагностики пищевода Баррета, уточнены эндоскопические и морфологические признаки хронического эзофагита. Использование малых объёмов 1% раствора перекиси водорода эффективно в лечении слабости нижнего пищеводного сфинктера. Показано, что включение в лечебно-диагностический алгоритм разработанных методик позволяет повысить эффективность диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Положения, выносимые на защиту
1. Общая частота осложнений ГЭРБ, требующих оперативного лечения, составляет 1% от всех больных ГЭРБ;
2. Комбинированная витальная хромоскопия позволяет существенно улучшить диагностику предраковых изменений пищевода;
3. Использование малых объёмов 1% раствора перекиси водорода и спирто-новокаиновой смеси эффективно в достижении клинического и эндоскопического эффекта при слабости нижнего пищеводного сфинктера.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены на 8-ой и 12-ой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2002, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2004), межрегиональной научно-практической конференции «Современные медицинские технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи. Решения и проблемы» (Кемерово, 2004), World Congress of Gastroenterology (Montreal, Canada, 2005), 10-м и 11-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2006, 2007), Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицины. Современная помощь в многопрофильной больнице» (Кемерово, 2008), 3-ем съезде хирургов Сибири и Дальнего востока (Томск, 2009), Всероссийской конференции «Актуальные вопросы экстренной эндоскопии» (Санкт-Петербург, 2010), научно-практической конференции «Диагностическая и лечебная эндоскопия пищеварительного тракта» (Красноярск, 2010), 16-ом Всемирном конгрессе по бронхоэзофагологии (Будапешт, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе одна в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Получены два патента РФ на изобретения.
Объём и структура диссертации
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 98 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 рисунками и 22 таблицами. Список литературы содержит 168 источников, из которых 84 отечественных и 84 иностранных авторов.
Личный вклад автора
Анализ данных литературы по теме диссертации, планирование исследования, комплексное обследование 84% пациентов, включенных в исследование, эндоскопическое лечение больных с рефрактерной ГЭРБ, сбор и систематизация первичных клинических материалов, анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнены лично автором.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В работе использованы результаты обследования больных, прошедших эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта в городской клинической больнице №29 г. Новокузнецка с 2000 по 2009 гг. Общее количество изученных протоколов эндоскопических заключений составило 34593.
Ретроспективный анализ проведен по результатам обследования 9683 пациентов (мужчин - 5610, женщин - 4073) с ГЭРБ и хроническим эзофаги-том, в возрасте от 15 до 75 лет, подвергшихся ФГДС в указанный период.
В зависимости от выявленных превалирующих эндоскопических признаков среди пациентов с ГЭРБ выделены 3 группы с различными проявлениями болезни, структура которых представлена на рисунке 1 :
Рисунок 1 - Распределение больных в зависимости от выявленных эндоскопических признаков.
Учитывали результаты фиброгастродуоденоско.пии, комбинированной витальной хромоскопии, гистологического исследования слизистой. Большинство пациентов предъявляли типичные для ГЭРБ жалобы на изжогу, отрыжку воздухом и/или съеденной пищей.
Отдельно проанализирован эффект эндоскопической инфильтрации малого объёма 1% раствора перекиси водорода у 58 пациентов с ГЭРБ (37 мужнин, 21 женщин) и отдаленные результаты у 14 больных с резистентной к медикаментозной терапии ГЭРБ в 2002-2009 гг, у которых была исключена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Длительность заболевания у больных от 3 до 8 лет. Частота обострений с появлением клиники гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни и эндоскопических признаков 1-2 раза в месяц. Все пациенты подписывали информированное соглашение. Результаты оценивали каждые 6 месяцев до 2009 г. Основные жалобы больных с резистентной к медикаментозной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью были существенно тяжелее, чем у прочих пациентов с ГЭРБ. Основным методом исследования явилась фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Учитывали степень зияния кардии и/или пролапса слизистой желудка, уровень зубчатой линии и её сохранность, признаки хронического эзофагита, степень выраженности эрозивного рефлюкс-эзофагита по шкале Savary-Miller, наличие очагов или признаков пищевода Баррета.
Поэтажная манометрня проводилась с помощью прибора «TRITON ИиНД 500/75» (измеритель инвазивный низких давлений) в пищеводе, желудке и луковице двенадцатиперстной кишки. Канюля прибора подключалась к биопсийному каналу гастроскопа. Показатели давления регистрировались после аспирации воздуха на мониторе измерителя при извлечении эндоскопа.
Метод комбинированной витальной хромоскопии (патент РФ на изобретение №2408251 Способ комбинированной хромоскопии пищевода, бюллетень №1 от 10.01.11) заключался в последовательном орошении слизистой дистальных отделов пищевода через распыляющий катетер 1,5% раствором уксусной кислоты (2 мл), 1% водного раствора Люголя (2 мл) и 1% водным раствором метиленовой сини (2 мл). После каждого орошения оценивали реакцию слизистой - покраснение, появление белесых чешуек («рыбья чешуя»), кровоточивость, очаги лейкоплакии, равномерность окрашивания слизистой пищевода и его проксимальную границу по отношению к кардии, очаги пищевода Баррета, очаги дисплазии.
Способ лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (патент РФ на изобретение №2258519 Способ лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, бюллетень №23 от 20.08.05) заключался во введении в подслизистое пространство 1% раствора перекиси водорода в количестве 10-20 мл в точки, расположенные на 6 и 12 часах, и раствора спиртоново-
каиновой смеси в точку, расположенную на 3 часах (10 мл). Через 10 дней при повторной процедуре вводили только 1% раствор перекиси водорода по 10 мл в точки, расположенные на 3 и 9 часах. При введении раствора просвет в области кардии должен был уменьшиться не менее чем на две трети диаметра.
Для диагностики пищевода Баррета применяли методы гастроскопии, витальной комбинированной хромоскопии, гистологическое исследование биоптатов. Оценку пищевода Баррета и степень дисплазии осуществляли на основе гистологического заключения. Окраска биоптатов проводилась гематоксилин-эозином и по ван Гизону. Оптическая микроскопия выполнена при увеличении х300 и ><600.
Статистическая обработка материалов исследования выполнялась на IBM PC с операционной системой MS Windows ХР Professional с помощью прикладной программы «BIOSTAT» версия 4.03, MacGraw-Hill Inc., 1993г., разработанной для медико-биологических исследований и переведенных на русский язык издательством «Практика» в 1998 г. При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Excel 5.1. Статистическая обработка цифрового материала проведена с использованием показателей вариационной статистики. При измерении внутрипросветного давления все значения представлены в виде М±т (средняя ± ошибка средней). Для оценки достоверности различий средних использовали критерий Стьюдента для попарно связанных вариантов и независимых выборок в случае соответствия распределения изучаемых показателей нормальному, которое оценивали по критерию Колмогорова-Смирнова. В случаях, когда распределение в выборке не соответствовали нормальному, применялись непараметрические критерии Манна-Уитни и %2. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Из выделенных групп общее количество хронических эзофагитов составило 9255 случаев, из которых: 5394 - у мужчин, 3861 - у женщин (95,6% от всех обследованных больных). Изменения пищевода при недостаточности кардии первой-третьей степеней у мужчин и женщин представлены на рисунке 2.
п=6581
В Нет изменений
□ Хронический ччофагит Ш Язвенный эзофагит
■ ГПОД
Ш Пищевод Баррета
□ Эрозивный эзофагит
НК 1 НК 2 ПК 3
* - р < 0,05 в сравнении НК 1 и 2 степени; ** - р< 0,05 в сравнении НК 2 и 3 степени; ***_ р< о,05 в сравнении НК 1 и 3 степени.
Рисунок 2 - Эндоскопическая картина пищевода при НК 1-3 степеней.
С увеличением степени недостаточности кардии увеличивалась доля хронического эзофагита. Вторым по частоте признаков оказалось отсутствие изменений в пищеводе. Количество мужчин превышало количество женщин в 1,5 раза (х" составил 200,758, число степеней свободы - 10, р=0,000). Общая частота проявлений при ГЭРБ, требующих оперативного лечения и регулярного наблюдения, представлена в таблице ].
Таблица I - Общая частота проявлений при ГЭРБ, требующих оперативного лечения и регулярного наблюдения
Осложнение ГЭРБ Количество осложнений
абс. %
ПБ 41 47,0
Дисплазия 33 38,0
Рубцовый стеноз 13 15,0
Итого: 87 100,0
Общая частота изменений при ГЭРБ, требующих оперативного лечения, составила 1,4% (87 из 6371). Как видно, самой частой причиной оперативной эндоскопии при гастроэзофагеалыюй рефлюксной болезни в нашей клинике был ПБ. Дисплазия и рубцовый стеноз диагностировались реже.
Эндоскопические признаки хронического воспаления слизистой пищевода представлены в таблице 2.
Таблица 2 - Эндоскопические признаки хронического эзофагита
Признаки ХЭ ГЭРБ всего
абс. % абс. % абс. %
Стертая зубчатая линия 2949 89,04 5624 94,6* 8573 92,6
Обедненный сосудистый рисунок 2452 74,03 5256 88,4* 7708 83,3
Белесая окраска слизистой 2449 73,94 3678 61,9* 6127 66,2
Лейкоплакия 761 22,98 2145 36,1* 2906 31,4
Просовидные высыпания (фолликулы) 602 18,18 1106 18,6 1708 18,5
Очаги метаплазии 597 18,02 4978 83,8* 5575 60,4
Неровная белесая слизистая 465 14,04 2354 39,6* 2819 30,5
Плотный сосудистый рисунок 398 12,01 198 3,3* 596 6,4
Исчезновение зубчатой линии за счет усиленного продольного сосудистого рисунка 231 6,97 586 9,7* 817 8,8
Появление гипертрофии в проекции зубчатой линии 132 3,99 243 4,1 375 4,1
Пристеночные рубцы 67 2,02 145 2,4 212 2,3
Деформация просвета пищевода 67 2,02 86 1,5 153 1,7
Фиброзное кольцо (кольцо Шацкого - тип Б) в нижней трети пищевода 67 2,02 93 1,6 160 1,7
Всего 3312 100,0 5943 100,0 9255 100,0
Примечание: * - р < 0,05 в сравнении с ХЭ; количество признаков не соответствует числу больных из-за сочетания разных признаков у одного пациента.
Преобладающими визуальными признаками ХЭ и ГЭРБ оказались исчезновение характерной зубчатой линии и замена ее на 2-х цветную границу эпителиев, обеднение сосудистого рисунка. При ХЭ - изменение цвета слизистой (матовая белесая слизистая), при ГЭРБ - появление очагов метаплазии.
Гистологические исследования биоптатов 62 больных хроническим эзофагитом и 211 больных ГЭРБ показали сходные изменения разной степени выраженности от кератоза, гиперплазии базального слоя, фиброза и полнокровия с лимфоцитарной инфильтрацией до выраженного фиброза и лимфоплазматической инфильтрации слизистой, формирования очагов пищевода Баррета. В каждом заключении имелось сочетание не менее 3-х признаков. Гистологические признаки хронического эзофагита представлены в таблице 3.
Таблица 3 - Гистологические признаки хронического эзофагита
Признаки ХЭ ГЭРБ всего
абс. % абс. % абс. %
Паракератоз илейкокератоз 53 85,5 197 93,4 250 91,6
Очаги вакуолизации эпителиоцитов 47 75,8 135 64,0 182 86,3
Умеренная лимфоплазмоцитарная инфильтрация глубоких слоев 37 59,7 169 80,0* 206 75,5
Утолщение слоя эпителия 25 40,3 42 20,0* 67 24,5
Выраженная очаговая лимфоплазмоцитарная инфильтрация глубоких слоев и стромы 12 19,4 39 18,5 51 18,7
Склероз стромы 9 14,5 27 12,8 36 13,2
Формирование лимфоидных фолликулов 6 9,7 10 4,7 16 5,9
Замещение многослойного плоского эпителия высоким призматическим гииермукоидным с наличием в подлежащей строме желез типа желудочных 6 9,7 99 46,9* 105 38,5
Гиперплазия базального слоя 5 8,1 8 3,8 13 4,8
Выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы 3 4,8 5 2,4 8 2,9
Итого 62 100,0 211 100,0 273 100,0
Примечание: * - р < 0,05 в сравнении с ХЭ; количество признаков не соответствует числу больных из-за сочетания разных признаков у одного пациента.
Как видно из таблицы 3, самыми частыми признаками выявлены па-ракератоз и лейкокератоз, очаги вакуолизации эпителиоцитов, умеренная лимфоплазмоцитарная инфильтрация глубоких слоев.
Эффективность комбинированной диагностики пищевода Баррета представлена на рисунке 3. Как видно, метод хромоскопии и гистологическая верификация существенно увеличивали частоту диагностики пищевода Баррета при наличии признаков хронического эзофагита и отсутствии визуальных признаков ПБ. Наиболее информативной оказалась гистологическая диагностика из выявленных при хромоскопии очагов. Хромоскопия по эффективности диагностики ПБ занимает промежуточное место среди визуальных и гистологических критериев, (х2 составил 32,613, число степеней свободы - 12, р=0,001). При определении чувствительности метода выявлено, что хромоскопия позволяет диагностировать пищевод Баррета в 70% случаев при ГЭРБ даже в отсутствии эндоскопических признаков. Специфичность метода составила 94%.
% - Хронический
Рисунок 3 - Эффективность комбинированной диагностики пищевода Баррета.
Для возможности оценки эффекта местного лечения недостаточности кардии были изучены результаты манометрии у 200 пациентов с недостаточностью кардии (количество мужчин и женщин в группах одинаково) и у 30 пациентов без клинических и эндоскопических признаков ГЭРБ. Все пациенты консультированы гастроэнтерологом, подвергались курсам ме-
дикаментозного лечения и контрольным ФГДС по направлению гастроэнтеролога для решения вопроса о показаниях к оперативному лечению, дополнительному обследованию на хеликобактериоз, уровень желудочной секреции и для проведения поэтажной манометрии.
Существенные различия между уровнем внутрипросветного давления у мужчин и женщин отмечены на всех уровнях измерения. Имеется увеличение внутрипшцеводного давления при возрастании степени НК при одновременном снижении желудочного и кишечного давления у мужчин и женщин.
При сопоставлении результатов манометрии среди пациентов с ГЭРБ и здоровыми людьми выявлено уменьшите степени достоверности различий уровня пищеводного давления от степени тяжести НК. Эти данные представлены в таблице 4.
При недостаточности кардии 3 степени не выявлено различий в уровне внутрипищеводного давления у мужчин. При увеличении степени Ж уменьшался градиент желудочно-пищеводного давления.
Таблица 4 - Средние показатели внутрипросветного давления у пациентов с НК и здоровых
Средние показатели давления (мм рт.ст.) М±т
НК 1 п=60 Без НК р* НК 2 п=80 Без НК р* НКЗ п=60 Без НК Р
Пищевод 2±:0,4 5±0,3 <0,05 3,7±1,1 5±0,3 <0,05 5±1,4 5±0,3 1
Желудок 11±0,9 6,7±1,2 <0,05 5±0,8 6.7±1,2 <0,05 1,3±1,1 6,7±1,2 <0,05
12-пк 9*1,3 5,7±1,4 <0,05 5±0,6 5,7±1,4 <0,05 1,2±1,1 5,7±1,4 <0,05
У 200 пациентов с клиникой рефшоксной болезни, эндоскопическими признаками недостаточности кардии и изменениями в пищеводе были использованы методы подслизистой инфильтрации 1% раствора перекиси водорода в область кардии при разрывах слизистой оболочки, резекции слизистой нижней трети пищевода и медикаментозное лечение (нексиум).
Результаты внутрипросветной манометрии у 72 пациентов с недостаточностью кардии 1-2 степени (без признаков ГПОД) после инфильтрации 1% раствора перекиси водорода в сравнении с аналогичными 128 больными с ГЭРБ, получавшими только медикаментозное лечение, представлены в таблице 5.
Таблица 5 - Изменения внутрипросветного давления в зависимости от вида лечения ГЭРБ
Уровень и сроки проведения манометрии Средние показатели давления (мм рт.ст.) М±т р* в строке
Вид лечения
Инфильтрация 1% раствора Н202 (п=72) Медикаментозное лечение (п=128)
До лечения в пищеводе 3,8±0,5 3,8±1,6 >0,05
После лечения в пищеводе 5,6±0,5 4,1±1,2 <0,05
Р* в столбце <0,05 >0,05
До лечения в желудке 9,6±2,0 10,3±1,1 <0,05
После лечения в желудке 10,0±1,6 10,5±0,8 <0,05
Р* в столбце >0,05 >0,05
До лечения в 12-п.к. 9,4±1,6 8,8±1,2 <0,05
После лечения в 12-п.к. 8,7±1,2 8,5±1,6 <0,05
Р* в столбце >0,05 >0,05
Манометрия проводилась через 10 суток после окончания курса местного или медикаментозного лечения. Как видно, существенные изменения внутрипищеводного давления отмечены только после инфильтрации 1% раствора перекиси водорода. Во всех остальных случаях существенных изменений уровня внтуриорганного давления не выявлено.
Действие инфильтрации 1% раствора перекиси водорода на функцию кардии в сравнении с медикаментозным лечением представлено в таблице 6.
Оценка эффективности замыкательной функции кардии проводилась каждые 10 суток с момента начала лечения в течение 1 месяца. Эндоскопический эффект инфильтрации 1% раствора перекиси водорода (кардия сомкнута) составил 72,2% при введении 1% раствора перекиси водорода и 12,5% при медикаментозном лечении составляет 70,605, число степеней свободы -1, р=0,000).
Таблица 6 - Действие эндоскопического и медикаментозного лечения на функцию кардии при ГЭРБ
Эффект лечения Вид лечения Всего
Инфильтрация н2о2 п=72 Медикаментозное лечение п=128
абс. % абс. % абс. %
Кардия сомкнута 52 72,2 16 12,5* 68 34
Нет эффекта 20 27,8 112 87,5* 132 66
Итого: 72 100,0 128 100,0 200 100,0
Примечание: * - р < 0,05 в сравнении с инфильтрацией перекисью водорода.
Непосредственный клинический эффект применения инфильтрации 1% раствора перекиси водорода в область кардии в сравнении с медикаментозным лечением оценивался через 10 суток от начала лечения в течение месяца и представлен в таблице 7.
Таблица 7 - Непосредственный клинический эффект инфильтрации 1% раствора перекиси водорода при ГЭРБ
Эффект лечения Н202 Медикаментозное лечение Всего
абс. % абс. % абс. %
Исчезла изжога 51 70,8 120 93,8* 171 85,5
Снижение дозы или отказ от таблеток 8 15,7 - -
Нет эффекта 21 29,2 8 6,2* 29 15,5
Итого: 72 100,0 128 100,0 200 100,0
Примечание: * - р < 0,05 в сгроке, в крайнем левом столбце итоговое относительное количество более 100% из-за сочетания эффектов у 1 больного.
Условием оценки клинической эффективности метода инфильтрации 1% раствора перекиси водорода было исключение приёма антацидных препаратов и ингибиторов протонной помпы. Как видно из таблицы 7, наблюдается одинаково положительный клинический эффект после инфильтрации 1% раствора перекиси водорода и медикаментозного лечения.
В 85,5 % случаев исчезла изжога и в 16% (п=51) после инфильтрации 1% раствора перекиси водорода пациенты отказывались от медикаментозного лечения (х2 составляет 17,715, число степеней свободы - 1, р=0,000).
При гистологическом исследовании слизистой оболочки пищевода после инфильтрации 1% раствором Н202 выявлено, что стратификация слоев сохранена, признаков деструкции в виде язв и эрозий в материале нет.
Все пациенты с выявленными нами очагами ПБ, подтвержденными гистологически, подвергались курсу пробного медикаментозного лечения для оценки необходимости оперативного вмешательства (эндоскопической резекции слизистой оболочки). Частота регресса очагов ПБ в зависимости от степени НК представлена в таблице 8.
Таблица 8- Регресс имевшихся очагов ПБ в зависимости от степени НК
Срок наблюдения Количество больных Всего
Степень НК
1 (п=4) 2 (п=23) 3 (n=14) j
абс. % абс. % абс. % абс. %
Через 3 месяца - - - - - - - -
Через 6 месяцев 2 50,0 7 30,0 1 7,0 10 24,0
Через 12 месяцев 1 25,0 9 39,0 3 21,0 13 32,0
Итого случаев регресса 3 75,0 15 65,0 4 29,0 22 54,0
Всего случаев ПБ 4 100,0 23 100,0 14 100,0 41 100,0
При НК 1—2 степени регресс очагов ПБ наиболее значимый. Вместе с тем, при НК первой степени отмечены короткие сроки регресса ПБ, а при НК второй степени частота исчезновения очагов ПБ составляла по 30-39% через 6 и 12 месяцев от начала лечения. Наименьшая эрадикация очагов ПБ отмечена при НК третей степени. Замыкательная функция кардии не восстанавливалась.
ВЫВОДЫ
1. Общая частота осложнений гастроэзофагеальной рефлкжсной болезни, требующих оперативного или эндоскопического лечения, составляет 1%.
2. Хронический эзофагит встречается у 93% всех больных гастроэзофагеальной рефлкжсной болезнью и в 95,6% среди всех обследованных больных. Основными эндоскопическими признаками хронического эзофа-гита, имеющими одинаковые морфологические изменения, являются исчезновение характерной зубчатой линии и замена её на 2-х цветную границу эпителиев, обеднение сосудистого рисунка и изменение цвета слизистой - матовая белесая слизистая. Гистологические изменения хронического эзофагита идентичны при разных причинах его возникновения.
3. Комбинированная витальная хромоскопия позволяет существенно повысить частоту визуальной диагностики пищевода Баррета при гастроэзофагеальной рефлкжсной болезни - с 18% до 47%. Комбинированная витальная хромоскопия по эффективности уступает гистологическому исследованию биоптатов.
4. Подслизистые инъекции малого объёма 1% раствора перекиси водорода и спирго-новокаиновой смеси в заявленной комбинации позволяют в ближайшем периоде наблюдения добиться регрессии эндоскопических признаков недостаточности кардии в 72% случаев и сопровождаются достоверным повышением внутрипищеводного давления. Эффективность регресса пищевода Баррета при недостаточности кардии зависит от степени недостаточности и наиболее эффективна при недостаточности кардии 1-2 степени.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Критериями хронического эзофагита следует считать: стёртая зубчатая линия, обеднённый сосудистый рисунок, белесая окраска слизистой, лейкоплакия, просовидные высыпания (фолликулы), очаги метаплазии, неровная белесая слизистая, плотный сосудистый рисунок, исчезновение зубчатой линии за счёт усиленного продольного сосудистого рисунка, появление гипертрофии в проекции зубчатой линии, пристеночные рубцы, деформация просвета пищевода.
2. Для выявления пищевода Баррета и дисплазии целесообразно использовать метод комбинированной витальной хромоскопии, который заключается в последовательном окрашивании слизистой нижней трети пищевода витальными красителями:
-1,5 % раствор уксусной кислоты 1-2 мл с оценкой изменений в течение 1 минуты.
-1% водный раствор Люголя 1-2 мл с оценкой изменений в течение 1 минуты. Слизистая отмывается водой в объеме 20-40 мл.
-1% раствор метиленовой синьки 1-2 мл с оценкой изменений в течение 1-2 минут. Слизистая отмывается водой в объеме до 200 мл.
3. Эндоскопическое лечение недостаточности кардии следует осуществлять подслизистым введением 1% раствора перекиси водорода в объёме 10-20 мл из двух точек и спирто-новокаиновой смеси 10 мл в проекции пролапса слизистой желудка в пищевод. Показанием к такому виду лечения может быть только устойчивая к современному медикаментозному лечению ГЭРБ и отказ пациента от оперативного лечения или имеющиеся противопоказания к операции.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Статья, опубликованная в журнале рекомендованном ВАК
1. Короткевич, А.Г. Эндоскопия при синдроме Меллори-Вейсса (СМВ) / А.Г. Короткевич, Я.Я. Маринич, Ф.И. Лобыкин // Эндоскопическая хирургия. -2009. -№3. - С.20-26.
Патенты
2. Способ лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: пат. 2258519 Рос. Федерация: МПК51 А 61 К 33/40, 31/245, А 61 Р 1/06 / А.Г. Короткевич, Я.Я. Маринич; заявитель и патентообладатель Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей - № 2003130481; заявл. 15.10.03; опубл. 20.04.05, Бюл. №23. - 7 с.
3. Способ комбинированной хромоскопии пищевода: пат. 2408251 Рос. Федерация: МПК31 А 61 В 1/273/ Я.Я. Маринич, А.Г. Короткевич; заявитель и патентообладатель Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей - №2009127662; заявл. 17.07.09; опубл. 10.01.11, Бюл. №1.-9 с.
Статьи, опубликованные в рецензируемых ясурналах
4. Короткевич, А.Г. Эндоскопия в диагностике пищевода Баррета / А.Г. Короткевич, Я.Я. Маринич, Е.В. Серебренникова // Медицина в Кузбассе. - 2008. - №3.-С.23-29.
Материалы и тезисы конференции и конгрессов
5. Маринич, Я.Я. Хромоскопия в диагностике хронического эзофагита и пищевода Баррета / Я.Я. Маринич, А.Г. Короткевич // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колеигроктологии. - 2002. - №5, Прил. №17. - С. 141.
6. Эндоскопический гемостаз в хирургическом лечении желудочно-кишечных кровотечений / А.Г. Короткевич, Ф.И. Лобыкин, Я.Я. Маринич и др. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. -№5, Прил. №17. - С.147.
7. Хронический эзофагит: критерии эндоскопической диагностики / А.Г. Короткевич, ЯЛ. Маринич, Е.В. Серебренникова и др. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006. - Прил. №28. - С. 128.
8. Короткевич, А.Г. Недостаточность кардии: критерии эндоскопической диагностики / А.Г. Короткевич, O.P. Ефремова, Я.Я. Маринич // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006. - Прил. №28.-С. 137.
9. Маринич, ЯЛ. Факторы риска рецидива кровотечений при синдроме Меллори-Вейсса / ЯЛ. Маринич, А.Г. Короткевич // Медицина в Кузбассе. - 2008. - Спецвып. №3. - С. 173.
10. Маринич, Я.Я. Комбинированная хромоскопия в диагностике заболеваний пищевода / Я.Я. Маринич, А.Г. Короткевич // Медицина в Кузбассе. - 2008. - Спецвып. №3. - С.174.
11. Маринич, ЯЛ. Оперативная активность и летальность при синдроме Меллори-Вейсса. / ЯЛ. Маринич, А.Г. Короткевич // Медицина в Кузбассе. -2008. - Спецвып. №7. - С.50-51.
12. Маринич, Я.Я. Частота эрозивного рефлюкс-эзофагита в структуре рефлюксной болезни / Я.Я. Маринич, А.Г. Короткевич // Медицина в Кузбассе. - 2008. - Спецвып. №7. - С.51-52.
13. Маринич, ЯЛ. Отдаленные результаты использования низкоконцентрированного раствора перекиси водорода в неоперативном лечении рефлюксной болезни / ЯЛ. Маринич, А.Г. Короткевич // Клин, эндоскопия. -2006.-Ш.-С.31.
14. Короткевич, А.Г. О способе лечения гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни / Я.Я. Маринич, А.Г. Короткевич // Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: тез. Всерос. науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2004. - С. 129-130.
15. Маринич, Я.Я. О способе лечения гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни / А.Г. Короткевич, Я.Я. Маринич // Современные медицинские технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи. Решения и проблемы: материалы межрегион, науч.-практ. конф. - Кемерово, 2004. - С.260-261.
16. Marinich, Y. Endoscopic treatment of low esophageal disfunction (LED) at gastroesopageal reflux desease (GERD) / Y. Marinich, N. Nasarenko, A. Korotkevich // World Congress of Gastroenterology: Abstracts. - Montreal, Canada, 2005. - P. 68.
17. Маринич, Я.Я. Эзофагоманометрия в диагностике рефлюксной болезни / Я.Я. Маринич, А.Г. Короткевич // Тезисы 10-го Московского международного кошресса по эндоскопической хирургии. - М., 2006. - С. 107.
18. Маринич, ЯЛ. Эффективность эндоскопического гемостаза при синдроме Меллори-Вейсса / Я.Я. Маринич, А.Г. Короткевич // Тезисы 10-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирурги. - М., 2006. - С. 130.
19. Маринич, Я.Я. Комплексная оценка слизистой пищевода при рефлюксной болезни / Я.Я. Маринич, А.Г. Короткевич // Тезисы 11-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М., 2007. - С.230-232.
20. Маринич, Я.Я. Комбинированная хромоскопия в диагностике осложнений ГЭРБ / Я.Я. Маринич, А.Г. Корогкевич // III съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока: материалы съезда. - Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2009. - С.157.
Методические рекомендации
21. Маринич, Я.Я. Комбинированная хромоскопия в диагностике пищевода Баррета: метод, рекомендации / Я. Я. Маринич, А. Г. Короткевич. -Новокузнецк, 2008. -12 с.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
НК - недостаточность кардии
ПБ - пищевод Баррета
ХРЭ - хронический рефлюкс-эзофагит
ХЭ - хронический эзофагит
Подписано в печать 18.02.2011 г. Гарнитура Times New Roman Бумага ксероксная. Печать на ризографе RZ-300 ЕР. Тираж 100. Заказ №1514.
Отпечатано в типографии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5.
Оглавление диссертации Маринич, Яна Ярославовна :: 2011 :: Кемерово
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Частота гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в популяции
1.2. Частота различных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
1.2.1. Хронический рефлюкс-эзофагит
1.2.2. Пищевод Баррета
1.3. Современные подходы к лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика больных
2.2. Методы исследования
ГЛАВА 3. ИЗМЕНЕНИЯ ПИЩЕВОДА ПРИ
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ
3.1. Эндоскопическая характеристика слизистой при хроническом эзофагите
3.2. Гистологические изменения слизистой при хроническом эзофагите
3.3. Комбинированная витальная хромоскопия при хроническом эзофагите и пищеводе Баррета
ГЛАВА 4. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
КАРДИИ 61 4.1 Изменения внутрипросветного давления при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 61 4.2. Оценка эффективности эндоскопического лечения недостаточности кардии
ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Введение диссертации по теме "Хирургия", Маринич, Яна Ярославовна, автореферат
Актуальность темы
В настоящее время отмечена отчетливая тенденция к возрастанию частоты гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни (ГЭРБ) во всех странах мира, которая в последние годы занимает первое место по частоте среди всех заболеваний желудочно-кишечного тракта [83, 29, 6, 7, 20]. В литературе имеются прямые указания на высокую частоту ГЭРБ среди населения, но литературные источники приводят разнообразные показатели заболеваемости ГЭРБ в популяции и не содержат сведений о частоте отдельных форм ГЭРБ, подлежащих хирургическому лечению [15, 13, 14, 17, 77, 84]. В литературе, посвященной ГЭРБ, традиционно используется понятие острого рефлюкс-эзофагита, классифицируемого согласно шкале Савари-Миллера [26, 33, 13, 14, 139,] и единичные публикации, содержащие термин «хронический эзофа-гит». Однако дефиниций понятия «хронический эзофагит» для одинаковой диагностики в доступной литературе мы не встретили. Несмотря на то, что в последние десятилетия во многих экономически развитых странах наблюдается значительный рост случаев аденокарциномы пищевода (АКП) на фоне пищевода Баррета (ПБ), данные по распространенности собственно ПБ при ГЭРБ весьма рознятся [23, 32, 65, 66, 49, 33, 65, 36, 31, 77, 11]. Для повышения чувствительности эндоскопической диагностики ПБ необходимо развитие уточняющих методик как основного условия для проведения прицельной биопсии, так как при стандартной эндоскопической гастроскопии часто остаются невидимыми кишечная метаплазия, эпителиальная дисплазия и даже «ранняя» АКП [64, 70, 104, 156]. Несмотря на широкую доступность хромо-скопии, моноокраска витальными красителями оценивается субъективно и не всегда приносит ощутимый диагностический эффект. Методики монохромо-скопии по отдельности обладают недостаточно высокой специфичностью для выявления ПБ [73, 18, 53, 77, 29, 76, 103, 63, 98, 99, 124, 95, 156]. Для диагностики ГЭРБ и её осложнений в литературе предлагаются различные дополнительные методы, которые при высокой информативности обладают общим недостатком — высокой стоимостью и, как следствие, недоступностью широкой, клинической сети [121, 160, 12, 87, 157]. Продолжаются споры между хирургами и гастроэнтерологами по поводу выбора способа лечения ГЭРБ [132]. Не найдено научно,обоснованных критериев органической и функциональной несостоятельности пищеводно-желудочного перехода, нижнего пищеводного сфинктера, рекомендаций в определении показаний к оперативному лечению ГЭРБ [5, 109]. Также существуют противоречивые мнения насчёт использования эндоскопических методов лечения ГЭРБ [122, 168, 114, 153, 128, 130, 107, 125, 109]. В целом, эффективность современного лечения ГЭРБ нельзя признать удовлетворительной: удаётся лишь на более или менее длительный срок устранять мучительные симптомы заболевания. Излечение ГЭРБ остается пока неразрешенной задачей [77, 109].
В соответствии с вышеизложенным, целью настоящего исследования явилось улучшение результатов диагностики и лечения ГЭРБ путем разработки методов комбинированной витальной хромоскопии и местного лечения недостаточности кардии.
Для достижения этой цели нам представлялось необходимым решить следующие задачи:
1. Изучить совокупную частоту наиболее распространённых осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, требующих оперативного лечения: пищевода Баррета, осложненного хронического рефлкжс-эзофагита (ХРЭ);
2. Разработать и оценить метод комбинированной витальной хромоскопии в диагностике пищевода Баррета и хронического рефлюкс-эзофагита;
3. Разработать и обосновать способ эндоскопического лечения недостаточности кардии (НК).
Научная новизна:
1. Уточнена частота рефлюксной болезни и её осложнений в возрастных группах у пациентов эндоскопического отделения многопрофильной больницы. Показано, что самым частым осложнением является ПБ;
2. Впервые уточнены эндоскопические и морфологические признаки хронического эзофагита;
3. Впервые разработан и внедрен метод комбинированной витальной хромоскопии с использованием красителей в определённой последовательности, позволяющий улучшить качество диагностики хронического эзофагита и ПБ;
4. Впервые разработана и внедрена методика эндоскопического лечения недостаточности кардии с использованием 1 % раствора перекиси водорода и спирто-новокаиновой смеси.
Практическая значимость работы
Разработаны и внедрены в клиническую практику методика комбинированной хромоскопии, способ эндоскопического лечения недостаточности кардии, уточнены эндоскопические и морфологические признаки хронического эзофагита. Показано, что включение в лечебно-диагностический алгоритм разработанных методик позволяет повысить эффективность диагностики и лечения ГЭРБ.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Общая частота осложнений ГЭРБ, требующих оперативного лечения, составляет 1 % от всех больных ГЭРБ;
2. Комбинированная витальная хромоскопия позволяет существенно улучшить диагностику предраковых изменений пищевода;
3. Использование малых объёмов 1 % раствора перекиси водорода и спирто-новокаиновой смеси эффективно в достижении клинического и эндоскопического эффекта при слабости нижнего пищеводного сфинктера.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены на Восьмой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2002), Всероссийской научно-практической конференции (Ленинск-Кузнецкий, 2004), межрегиональной научно-практической конференции (Кемерово, 2004), World Congress of Gastroenterology (Montreal, Canada, 10-14 сентября 2005), 10-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Апрель 2006, Москва)^ 10th World Congress of Endoscopic Surgery (Berlin 13-16 сентября 2006), 12-ой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2006), 11-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2007), Региональной научно-практической конференции (Кемерово, 2008), 3-ем съезде хирургов Сибири и Дальнего востока (Томск, 2009), Всероссийской конференции «Актуальные вопросы экстренной эндоскопии» (Санкт-Петербург, 2010), 16-ом Всемирном конгрессе по бронхоэзофагологии (Будапешт, 2010).
Личный вклад автора
Анализ данных литературы по теме диссертации, планирование исследования, комплексное обследование 84 % пациентов, включенных в исследование, эндоскопическое лечение больных с рефрактерной ГЭРБ, сбор и систематизация первичных клинических материалов, анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнены лично автором.
Публикации
По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе одна в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Получены два патента РФ на изобретение № 2258519 (Способ лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, бюллетень №23 от 20.08.05) и №2408251 (Способ комбинированной хромоскопии пищевода, бюллетень № 1 от 10.01.11).
Объём и структура диссертации
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 98 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 рисунками и 22 таблицами. Список литературы содержит 168 источник, из которых 84 отечественных и 84 иностранных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Эндоскопическая диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни"
ВЫВОДЫ
1. Общая частота осложнений ГЭРБ, требующих оперативного или эндоскопического лечения, составляет 1 %.
2. Хронический эзофагит встречается: у 93 % всех больных ТЭРБ и в 95,6 % среди всех обследованных больных. Основными эндоскопическими признаками хронического эзофагига; имеющими? одинаковые морфологические изменения; являются исчезновение характернойзубчатой линии и замена её: на 2-х цветную границу эпителиев, обеднение1 сосудистого рисунка и изменение цвета слизистой — матовая белесая слизистая. Гистологические изменения хронического эзофагита идентичны при разных причинах его возникновения.
3. Комбинированная витальная хромоскопия позволяет существенно повысить частоту визуальной диагностики-ПБ при ГЭРБ — с 18 % до 47 %. Комбинированная витальная хромоскопия по эффективности уступает гистологическому исследованию биоптатов.
4. Подслизистые инъекции малого объёма 1 % раствора перекиси водорода и спирто-новокаиновой смеси: в заявленной комбинации позволяют в ближайшем периоде наблюдения добиться регрессии- эндоскопических признаков недостаточности кардии в 72% случаев и сопровождаются достоверным повышением внутрипищеводного давления. Эффективность регресса пищевода Баррета при недостаточности кардии зависит от степени недостаточности и наиболее эффективна при НК 1-2 степени.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Критериями хронического эзофагита следует считать:
- стёртая зубчатая линия; ,
- обеднённый сосудистый рисунок;
- белесая окраска слизистой;
- лейкоплакия;
- просовидные высыпания (фолликулы);
- очаги метаплазии;
- неровная белесая слизистая;
- плотный сосудистый рисунок;
- исчезновение зубчатой линии за счёт усиленного продольного сосудистого рисунка;
- появление гипертрофии в проекции зубчатой линии;
- пристеночные рубцы;
- деформация просвета пищевода.
2. Для выявления пищевода Баррета и дисплазии следует использовать метод комбинированной витальной хромоскопии, который заключается в последовательном окрашивании слизистой нижней трети пищевода витальными красителями:
- 1,5 % раствор уксусной кислоты 1-2 мл с оценкой изменений в течение 1 минуты. Оценивается реакция слизистой - покраснение, появление белесых чешуек («рыбья чешуя»), кровоточивость. Очаги «рыбьей чешуи» и кровоточивости обычно соответствуют очагам пищевода Баррета. Кроме того, раствор уксусной кислоты очищает слизистую от секрета и улучшает результаты последующих аппликаций красителей;
- 1% водный раствор Люголя 1-2 мл с оценкой изменений в течение 1 минуты. Слизистая отмывается водой в объеме 20-40 мл. Отмечаются очаги лейкоплакии, равномерность окрашивания слизистой пищевода и его проксимальную границу по отношению к кардии; - 1% раствор метиленовой синьки 1-2 мл. После нанесения раствора выдерживается интервал в 2-3 минуты, и краситель обильно отмывается водой в объёме до 200 мл. Очаги пищевода Баррета имеют яркое синее окрашивание на фоне тёмных очагов или ярко-красной желудочной слизистой, очаги дисплазии имеют вид бледных или белесых вкраплений (очагов) на фоне окрашенных растворами Люголя или/и метиленовой сини участков, зачастую приподнятых над уровнем слизистой.
3. Эндоскопическое лечение недостаточности кардии следует осуществлять подслизистым введением 1% раствора перекиси водорода в объёме 1020 мл из двух точек и спирто-новокаиновой смеси 10 мл в проекции пролапса слизистой желудка в пищевод. Показанием к такому виду лечения может быть только устойчивая к современному медикаментозному лечению ГЭРБ и отказ пациента от оперативного лечения или имеющиеся противопоказания к операции.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Маринич, Яна Ярославовна
1. Абдулхаков, Р. А. Влияний изжоги» на повседневную активность пациентов/ Р. А. Абдулхаков, С., Р. Абдулхаков // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: — 2009: № 5. - С. 4.
2. Абдулхаков; С. Р.* Распространенность, изжоги и ГЭРБ у городского населения / С. Р. Абдулхаков, Р.* А: Абдулхаков // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии; колопроктологии. 2009. - № 5. - С. 4.
3. Алексеенко, С. А. Алгоритмы'диагностики и лечения гастроэзофа-геальной рефлюксной болезни / С. А. Алексеенко // Фарматека. — 2006. № 1. -С. 48-49.
4. Анищенко, В. В. Эндовидеохирургическое лечение гастроэзофаге-ального рефлюкса : автореф. дис. . канд. мед. наук / В. В. Анищенко. — Новосибирск, 2000. 22 с.
5. Бабак, О. Я. Гастроэзофагеальная рефлюксная'болезнь / О. Я. Бабак, Г. Д. Фадеенко. Киев, 2000. - 175 с.
6. Бабак, О. Я. Эзофагеальные и экстра-эзофагеальные проявления ГЭРБ: основы диагностики и лечения / О. Я. Бабак, Ю: Н. Шапошникова // Мистецтво л1кування. 2005. — № 3. — С. 3-7.
7. Балабанцев, А. Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Клиника, диагностика, особенности проявлений со стороны лор-органов : Электронный ресурс. / А. Г. Балабанцев, В. В. Богданов, Н. В. Лукашик. — Режим доступа: http://www.consilium.com. (2009)
8. Богданов, Д. Ю. Исследование эффективности лапароскопических фундопликаций при хирургическом лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Д. Ю. Богданов, П. Л. Матвеев, В. А. Мацак // Хирургия. -2008.-№3.-С. 27-34.
9. Буеверов, А. О. Дуоденогастральный рефлюкс как причина реф-люкс-эзофагита / А. О. Буеверов, Т. Л., Лапина // Фарматека. — 2006. № 1. -С. 22-27.
10. Бурков, С. Г. Эрозивный эзофагит: чем, лечить? / С. Г. Бурков // Клин, гастроэнтерология и гепатология. 2008. - Т. 1, № 1. - С. 8-11.
11. Бурмистров^ М. В. Эндохирургическое лечение облигатного предра-ка пищевода / М. В. Бурмистров, И. А. Бродер, А. И. Морошек // Эндоскопическая хирургия. 2008. - № 4. - С. 54-57.
12. Васильев, Ю. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в стадии рефлюкс-эзофагита: диагностика и терапия / Ю. В. Васильев // Фарматека. — 2004.-№ 13.-С. 34-38.
13. Васильев, Ю. В. ГЭРБ: Новый подход к лечению / Ю. В. Васильев // Врач. 2005'. - № 7. - С. 11-13.
14. Васильев, Ю: В. Пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода / Ю. В. Васильев // Эксперим. и клин, гастроэнтерология; 2007. - № 2. -С. 65-73.
15. Васильев, Ю. В. Пищевод Барретта: этиопатогенез, диагностика, лечение больных / Ю. В. Васильев // Трудный пациент. — 2006. — № 7. — С. 15-20.
16. Васильев, Ю. В. Предложения по новой эндоскопической классификации гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Ю. В. Васильев // Эксперим. и клин, гастроэнтерология. — 2005. № 3. — С. 64-68.
17. Возможности эндоскопических методов хромоскопии и хирургического лечения- больных с пищеводом Барретта / М. И. Давыдов, Б. К. Под-дубный, Ю. П. Кувшинов и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2003.-№ 1.-С. 69.
18. Галимов, О. В. Новые технологии в хирургическом лечении гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни / О. В. Галимов, В. О. Хаков // Хирургия. -2007.-№2.-С. 29-33.
19. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — болезнь XXI века (стратегия хирургического лечения). (Обзор) / Б. А. Наумов, А. Ю. Котаев,
20. A. М. Шулутко и др; // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2000. — № 1. — С. 62-65.
21. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь современные тенденции лечения заболевания / В. А. Кубышкин, Б. С. Корняк, P. X. Азимов и др. // Consilium Medicum. - 2002. — № 3. - Прил.
22. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, новые данные по механизму заживления эрозивно-язвенных поражений пищевода / С. И. Рапопорт, О. Н. Лаптева, П. Т. Райхлин и др. // Клин, медицина. 2000. -№8.-С. 31-37.
23. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клиника, диагностика, лечение / С. С. Стебунов, Г. П. Рычагов, А. Н. Михайлов и др. // Медицинские новости. 2006. - Т. 2; № 8. - С. 12-14.
24. Гастроэзофагеальный рефлюкс фактор риска малигнизации после-ожоговых и пептических стриктур пищевода / А. С. Аллахвердян, В. С. Мазурин, И. А. Казанцева и др. // Consilium Medicum. — 2006. - № 2. - С. 18-22.
25. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение: руководство для врачей / под ред. А. В Калинина, А. И. Хазанова. М. : Миклош, 2007.-600 с.
26. Гастроэнтерология: национальное руководство / под ред.
27. B. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапшиной. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 704 с.
28. Гончарик, И. И. Клиническая гастроэнтерология (болезни пищевода, желудка, кишечника): практ. пособие / И. И. Гончарик. Мн. : Ураджай, 2002.-335 с.
29. Жихарева; Н. С. ГЭРБ: современные вопросы патогенеза, диагностики, терапии :; Электронный ресурс.^/ Н. С. Жихарева // Практика педиатра, гастроэнтерология. 2007. - Окт. - Режима доступа: Шр://теаьт/ёос/]0 l.htm (янв; 2010)
30. Заика, Г. Е. Рак пищевода. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, пищевод Баррета и аденокарцинома пищевода: проблемы и пути решения: учеб; пособие для врачей-курсантов / Г. Е. Заика. — Новокузнецк 2005.-С. 15-50.
31. Ивашкин, В. Т. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной реф-люксной. болезни: пособие для, врачей, руководителей органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений / В; Т. Ивашкин. М., 2003. - 300 с.
32. Избранные лекции по гастроэнтерологии / под ред. В. Т. Ивашкина; А. А. Шептулина; М. : МЕДпресс-информ, 2002. — С. 6-25.
33. Инструментальная диагностика рефлюкс-эзофагита / А. С. Ермолов; Т. И: Пинчук, М. М. Абакумов и др. // Хирургия. 2003 . - № 10, - С. 25-32.
34. Иоскевич, Н. Н. Практическое руководство по клинической хирургии: Болезни пищеварительного тракта, брюшной стенки и брюшины / Н. Н. Иоскевич; под ред. П. В; Гарелика. Мн. : Выш. шк., 2001. - 685 с.
35. Исаков, В; А. НЭРБ и ЭРБ: две стороны одной модели? / В. А. Исаков // Клин, гастроэнтерология и гепатология. 2008; — Т. 1, № 3. — С. 166-168.
36. История и современное состояние проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / О. Э. Луцевич, Э. А. Галлямов, М: П. Толстых и др. // Эндоскопическая хирургия. — 2005. — № 4. С. 54-59.
37. Калинин, А. В. Гастроэзофагеальная* рефлюксная болезнь: диагностика, терапия и профилактика / А. В; Калинит// Фарматека. 2003. — № 7. -С. 45-55.
38. Калинин, А. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь : метод, указания / А. В. Калинин. М.: ГИУВ МО РФ, 2004» - 36 с.
39. Капсулов, П. А. Рефлюкс-эзофагит: современное состояние проблемы / П. А. Капсулов // Хирургия. 2007. - № 4. - С. 62-65.
40. Кашкина, Е. И. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни : Электронный ресурс. / Е. И. Кашкина ; Саратовский медицинский университет. Режим доступа: http://www.gastroscan.ru (2009)
41. Клинико-морфологические особенности гастроэзофагеального реф-люкса / И. Е. Таланкина, М: М. Абакумов, Т. П. Пинчук и др. // Рос. медицинский журн. 2004. - № 5. - С. 19-24.
42. Козлов, С. В. Совершенствование диагностики, лапароскопической технологии в лечении гастроэзофагальной рефлюксной болезни: автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.27 / С. В. Козлов. Томск, 2005. - 36 с.
43. Козлов, С. В. Стандарты диагностики и результаты эндовидеохи-рургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / С. В. Козлов // Медицина в Кузбассе. — 2009. — Спецвып. № 8. — С. 36-37.
44. Королькова, Т. Н. Изучение показателей оксидативного стресса при кислородно-озоновой терапии локальных жировых отложений / Т. Н. Королькова, Т. П. Полийчук // Клин, дерматология и венерология. — 2009. -№2.-С. 37-42.
45. Лапина, Т. Л. Изжога: распространенность, клиническое значение, ведение пациентов / Т. Л. Лапина // Фарматека. — 2003. — № 10. — С. 10-15.
46. Липатова, Т. Е. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и пищевод Барретта: факторы риска развития и диагностические критерии : автореф. дис. . канд. мед. наук / Т. Е. Липатова. Волгоград, 2006. - 46 с.
47. Маев, И. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.: учеб.гметод. пособие. М:, 20001 - 52 с.
48. Маев, И. В. Гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь болезнь, 20 века / И. В*. Маев, Е., С. Вьюченкова, М. И: Щекина // Лечащий врач: -2004.-№4.-С. 10-13.
49. Маржатка, 3. Эндоскопическая терминология: общий язык для гастроэнтерологов и эндоскопистов / 3. Маржатка, Е. Д. Федоров // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. -№ 6. - С. 85-88.
50. Масленникова, Е. В. Психофизиологические особенности и качество жизни больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Е. В. Масленникова // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2009.-№5.-С. 12.
51. Минушкин, О. Н. Эпидемиологические, патогенетические, диагностические и некоторые терапевтические аспекты гатроэзофагеальной рефлюксной болезни>/ О. Н. Минушкин, Л. В. Масловский // РМЖ. 2006. — № 6. -С. 1230-1234.
52. Никишаев, В. И. Хромоскопия в эндоскопии пищеварительного тракта / В. И. Никишаев, С. В. Музыка // Укр. журн. малоинвазивной и эндоскопической хирургии. — 2003. — № 7. — С. 3-7.
53. Опыт эндоскопии с хромоскопией в диагностике пищевода Барретта / Н. В. Корочанская, С. А. Габриэлб, Т. М. Семенихина и др. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2009. № 5. — С. 10.
54. Осипенко, М. Ф. Опыт лечения «по требованию» неэрозивной рефлюксной болезни / М. Ф. Осипенко, Е. А. Голубева, Л. А. Князева // Consilium Medicum. 2005. - № 2. - С. 15-17.
55. Оскретков, В. И: Результаты хирургической'коррекции замыкатель-ной функции кардии / В. И. Оскретков, В. А. Ганков // Хирургия: 1997. -№ 8:-С. 43-46.
56. Пасечников, В. Д. Ранний рак верхних отделов пищеварительного тракта / В; Д. Пасечников; С. 3. Чуков // Consilium Medicum. 2002. - Т. 4, № 9.-С. 43-46.
57. Пептический стенозирующии эзофагит / М. П. Королев, Л Е. Федотов, М; В; Антипова и др. // Вестн. хирургии им И. И. Грекова. 2009. — № 2. -С. 83-86.
58. Передерий, В: Г. Эндоскопия с увеличением и хромоэндоскопия- в диагностике и наблюдении пациентов и пищеводом Баррета. / В. Г. Пёреде-рий, С. М. Ткач, К. В. Кузнецов // Укр. журн. малоинвазивной и эндоскопической хирургии. 2003.-Т. 7, №-3. - С. 27.
59. Пиманов, С. И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь : руководство для врачей / С. И: Пиманов. М.: Мед. книга, 2000. - С. 96-97.
60. Пищевод Баррета-современное состояние проблемы / М. Ф: Осипенко, Е. А. Бикбулатова, Е. А. Жук и др. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2007. - № 4. — С. 11-17.
61. Развитие дисплазии и рака при эзофагите и пищеводе Баррета: кли-нико-морфологические параллели / Е. С. Кардашева, Е. А. Коган, В. Т. Ивашкин.и др.// Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: 2006.3. - С. 4-11.
62. Рекомендации по обследованию и лечению больных гастроэзофаге-альной рефлюксной болезнью: пособие для врачей / В. Т. Ивашкин, А. А. Шептулищ А. С. Трухманов. М., 2001. - 19 с.
63. Рекомендации-поюбследованикги лечению больных гастроэзофаге-альной рефлюксной болезни : Электронный" ресурс. / Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация. Режим-доступа: http://www.zlieludok.ru (2008)
64. Решетников, О. В1 Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и качество «жизни, популяционное исследование / О. В. Решетников, С. А. Курилович; Г. И. Симонова // Терапевт, арх. 2008. - № 2: - С. 11-14:
65. Руководство по гастроэнтерологии : в. 3-х т. / Ф. И. Комаров; А. Л. Гребенев, А. А. Шептулин и др. М.: Медицина, 1995. - Т. 1. - 672 с.
66. Рысс, Е. С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / Е. С. Рысс // Мир медицины. 1998. - № 6. - С. 32-77.
67. Сочетание симптома изжоги и эрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / И. И. Белова, Е. И. Демина, Н. В. Захарова и др. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2009. — Т. 19, №5.-С. 5
68. Справочник хирурга / под ред. В. Г. Астапенко. — Минск : Беларусь, 1980.-236 с.
69. Старостин,- Б. Д. Оптимизация лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Б. Д. Старостин // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2007. - № 4. — С. 4-10.
70. Старостин, Б. Д. Пищевод Барретта / Б. Д. Старостин // РМЖ. -1997. Т. 5, № 22. - С. 67-69.
71. Структура гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее половозрелые характеристики / Е. Ю. Еремина, С. И. Зверева, Е. В. Говш и др. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2009. — Т. 19, № 5. — С. 8.
72. Трухманов, А. С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клиника, диагностика,- лечение / А. С. Трухманов // РМЖ. 2001. - Т. 3, № 1. -С. 19-24'.
73. Филин А.В: Применение методов хромоскопии при эндоскопических исследованиях верхних- отделов пищеварительного тракта*: Электронный ресурс. / А.В. Филин, JLM: Мяукина, Ю.И. Рыбалкин. Режим доступа«: http://www.endoscopy.ru/doctor
74. Циммерман, Я. G. ГЭРБ: патогенез, клиника, диагностика, лечение / Я. С. Циммерман, JI. Г. Вологжанина // 1Слин. медицина. 2005. - № 9. -С. 16-23.
75. Шептулин, А. А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / А. А. Шептулин // Consilium Medicum. 2000. - № 7. - С. 32-37.
76. Шептулин, А. А. Обсуждение проблемы гастроэзофагеальной реф-люкснош болезни в докладах объединенной европейской недели гастроэнтерологии (Копенгаген 2005) / А. А. Шептулин, В. А. Киприанис // Клин, медицина. -2006. № 6. - С. 69-73.
77. Эндоскопическая диагностика заболеваний пищевода, желудка. и тонкой кишки : учеб. пособие / Н. Е. Чернеховская, В. Г. Андреев, Д. П. Че-репянцев и др. М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 192 с.
78. Эндоскопическая и морфологическая диагностика гастроэзофаге-ального рефлюкса / М. М. Абакумов, Т. П. Пинчук, И. Е. Таланкина и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2004. — № 6. - С. 11-16.
79. Acute exacerbation of a chronic esophagitis / U. C. Winkler-Budenhofer, S. Ihrler, B. Göke et al. // Deutsche medizinische Wochenschrift; 2009: - Voll 134, Iissue 30. - P. 1517-1519.
80. Akhmetov, T. Adenocarcinomas, intestinal and gastric metaplasia in Barrett's esophagus:, immunohistochemical evaluation / Т. Akhmetov, S. Petrov // Ann. Oncol. -2007.-Vol. 18, suppl. 7.-P. 46;
81. Anatomical deformities after laparoscopic antireflux surgery / I. Braghetto, A. Csendes, O. Korn et al. // Int. Surg. 2004. - Vol. 89, № 4. -P. 227235.
82. Anvari, M. Five-Year Comprehensive Outcomes Evaluation in 181 Patients After Laparoscopic Nissen Fundoplication / M. Anvari, C. Allen // J. Am. Coll. Surg.- 2003. Vol. 196. - P. 51-57.
83. Atlas of Gastrointestinal Endoscopy Endoscopic Biopsies / T. SvEmory, H. A. Carpenter, C. J. Gostout et al. Washington^ 2000.
84. Atwood, К. C. Farr and the: Purported" Scientific and Medical Rationale for Intravenous Hydrogen Peroxide / K.C. Atwood, H. Charles // SRAM. 2007. — Vol.11.-P. 231-235.
85. Barrett's esophagus: an update / M. Conio, G. Lapertosa, S. Blanchi et al. // Crit. Rev. Oncol. Hematol. 2003 . - Vol. 46, № 2. - P. 187-206.
86. Barrett's esophagus-related superficial neoplasms offers etter diagnostic reproducibility than mucosal biopsy astrointestinal / Mari Mino-Kenudson, Mindy J. Hull, Ian Brown et al. // Endoscopy. 2007. - Vol. 66, № 4. - P. 660-666.
87. Buecher, B. Early diagnosis of esophageal adenocarcinoma / B. Buecher, J. P. Galmiche // Semin. Gastrointest. Dis. 2003. - Vol. 14, № 3. - P. 136-45:
88. Chromoendoscopy with indigo carmine dye added to acetic acid in the diagnosis of gastric neoplasia: a prospective- comparative study / Yuzo Sakai, Reiko Eto, Junji Kasanuki et all // Gastrointestinal Endosc. 2008. - Vol. 68, № 4. -P. 635-641.
89. Chronic esophagitis dissecans: an unrecognized clinicopathologic entity? / P. Ponsot, G. Molas, J-Y. Scoazec et al. // Gastrointest. Endosc. 1997. - Vol. 45, № l.-P. 38-45.
90. Chronic esophagitis evolving to verrucous squamous cell carcinoma: possible role of exogenous chemical carcinogens / H. Kavin, L. Yaremko, Valaitis J. et al. // Gastroenterology. 1996. - Vol. 110. - P. 904-914.
91. Dave, U. Methylene blue staining: is it really useful in Barrett's esophagus? / U. Dave, S. Shousha, D. Westaby // Gastrointest Endosc. 2001. - Vol: 53, № 3. — P. 333-335.
92. Diagnosis and therapy of weakly-acid/non-acidic gastroesophageal reflux disease / A. Meining, M. Bajbouj, H. J. Stein // Dtsch. Med. Wochenschr. 2005. -Vol. 7, № 130 (40). - P. 2266-2269.
93. Differences of various submucosal injection fluids for endoscopic mucosal resection / H. Chun, S. Park, D. Kwon et al. // Ann. Oncol. 2007. - Vol. 18, suppl. 7.-P. 92.
94. Dockrell, H. M. Killing of blood-stage malaria parasites by hydrogen peroxide / H. M. Dockrell, J. H.L. Playfair // Infection and Immunity. — 1983. — Vol. 39.-P. 456-459.
95. Does methylene blue detect intestinal metaplasia in Barretts esopgagus? / Helenice Pankowski Breyer, Sergio Gabriel Silva de Barros, Ismael Maguilnik et al'.// Endoscopy. 2003. - Vol. 57, № 4. - P. 505-509.
96. Endoluminal gastroplication: what are the predictors of outcome? I / Schiefke, H; Soeder, A. Zabel-Langhennig et al. // Scand. J; Gastroenterol. 2004.- Vol. 39, № 12. P. 296-303.
97. Endoscopic fullrthickness plicationTor the treatmentof GERD: 12-month follow-up for the North American open-label trial / D. Pleskow, R. Rothstein, S; Lo et al:.// Gastrointest. Endosc. 2005. - Vol. 61, № 6. - P. 643-649.
98. Eosinophilic esophagitis in adults: distinguishing features from gastroesophageal reflux, disease: a study of 41 patients / J. R. Parfitt, J. C. Gregor, N. G. Suskin et al. // Mod. Pathol. 2005. - Vol. 19, № 1. - P. 90.
99. Esophageal dysplasia and chronic esophagitis: detection at upper gastrointestinal tract endoscopy / A. G. Griiber, de S. G. Barros, A. G. Piitten et al. // Arq. Gastroenterol. 1998. - Vol. 35. - P. 258-263.
100. Failed Antireflux Surgery: Quality of Life and Surgical Outcome After Laparoscopic Refimdoplication / F. A. Granderath, T. Kamolz, TJ. M: Schweiger- // Int. J-Golorect.-Dis. 2003. - Vol. 18. - P. 248-253.
101. Farr, C. H. Testimonial, excerpt of letter / C. H. Farr // Self-treatment for aids, oxygen-therapies, etc. edited by Betsy Russell-Manning. — Softcover, 1989. -P. 19-27.
102. Fennerty, M. B. Tissue staining (chromoscopy) of the gastrointestinal tract / M. B. Fennerty // Can J Gastroenterol. 1999. - Vol: 13, № 5. - P. 423-429.
103. Fragility of the esophageal mucosa: A pathognomonic endoscopic sign of primary eosinophilic esophagitis? / A. Straumann, L. Rossi, H-U. Simon et al. // Gastrointestinal Endoscopy. 2003. - Vol. 57, № 3. - P. 407-413.
104. Guelrud, M: Castro Enhanced magnification endoscopy: a new technique to identify specialized intestinal metaplasia in Barrett's esophagus / Ml Guelrud // J. Gastrointest: Endosc. 2001. - Vol. 53, № 6. - P. 559-565.
105. Hoyos, A. Endoscopic therapies for gastroesophageal reflux disease / A. Hoyos, H. C. Fernando // Surg. Clin. North. Am. 2005. - Vol. 85, № 3. - P. 465481.
106. Hydrogen peroxide reduces lower esophageal sphincter tone in human esophagitis / L. Cheng, K. M. Harnett, W. Cao et al. // Gastroenterology. 2005. -Vol. 129.-P. 1675-1685.
107. Hydrogen Peroxide Therapy / C. H. Farr, W. C. Douglass, W. O. Grotz et al. // Supplement to The Art of Getting Well. AKA The Arthritis Trust of America, 1992. — http://www.garynull.com
108. Johnson, D. A. Enteryx for gastroesophageal reflux disease / D. A. Johnson // Expert. Rev. Med. Devices. 2005. - Vol. 2, № 1. - P. 19-26.
109. Kay, E. В. Chronic Esophagitis A Possible Factor in the Production of Carcinoma of the Esophagus / E. B. Kay F. S. Cross // AMA. Arch. Intern. Med. -1956. Vol. 98, № 4. - P. 475-481.
110. Kiesslich, R. Chromoendoscopy and magnifying endoscopy in patients with1 gastroesophageal reflux disease. Useful or negligible? / R. Kiesslich, M. F. Neurath; P. Galle // Dig. Dis. 2004: - Vol. 22, № 2. - P. 142-147.
111. Koop, H. Gastroesophageal reflux disease and Barrett's esophagus / H! Koop // Endoscopy. 2004. - Vol. 36, № 2. - P. 103-109.
112. Laparoscopic Surgery for Gastroesophageal Reflux Disease in,Patients With Impaired Esophageal Peristalsis: Total or Partial Fundoplication? / E.Chry-sos, J. Tsiaoussis, O. J. Zoras et al. // J. Am. Coll. Surg. 2003. - Vol. 197. - P. 815.
113. Locke, G. R. Current medical management of gastroesophageal reflux disease / G. R. Locke // Thorac. Surg. Clin. 2005. - Vol. 15, № 3. - P. 369-375.
114. Long-term failure of endoscopic suturing in the treatment of gastroesophageal reflux: a prospective follow-up study / H. Abou-Rebyeh, N. Hoepffher, T. Rosch et al. // Endoscopy. 2005. - Vol. 37, № 3. - P. 213-216.
115. Long-term follow-up study of the Stretta procedure for the treatment of gastroesophageal reflux disease / A. Torquati, H. L. Houston, J. Kaiser // Surg En-dosc.-2004.-Vol. 18, № 10.-P. 1475-1479.
116. Long-term outcomes of endoluminal gastroplication: a U.S. multicenter trial / Y. K. Chen, I. Raijman, T. Ben-Menachem et al. // Gastrointest. Endosc. -2005. Vol. 61, № 6. - P. 59-67.
117. Louis, H. Endoscopic therapy for gastroesophageal reflux disease / H. Louis, J. Deviere // Minerva Gastroenterol. Dietol. 2005. - Vol. 51, № 4. — P. 303-312.
118. Lutfi, R. E. Endoscopic treatment modalities for gastroesophageal reflux disease / R. E. Lutfi, A. Torquati, W. Richards // Surg. Endosc. 2004. - Vol. 18, №9.-P. 1299-1315.
119. Magnification chromoendoscopy for the diagnosis of gastric intestinal metaplasia« and dysplasia / Mario Dinis-Ribeiro, Altamiro da Costa-Pereira, Carlos Eopes et aL // Gastrointestinal Endoscopy. 2003. - Vol. 57, № 4: - P. 498503:
120. Management of symptoms in« step-down therapy of gastroesophageal1 reflux disease*/ S. Mine, T. Iida, T. Tabata et ah // J. Gastroenterol: Hepatol: 2005. -Vol. 20, № 9: —P. 1365-1370;
121. Methylene blue chromoendoscopy for detection of short-segment Barrett's esophagus / P. Sharma, M. Topalovski, M. S. Mayo et al. // Gastrointest. En-dosc. 2001. - Vol. 54, № 3. - P. 289-293.
122. Methylene blue staining of dysplastic and nondysplastic Barrett's esophagus: an in vivo and ex vivo study / M. I. Canto, S. Setrakian, J. E. Willis et al. // Endoscopy. 2001. - Vol. 33, № 5. - P. 391-400.
123. Minimal*change oesophagitis: a disease with.characteristic differences to erosive oesophagitis / T. Nakamura, K. Shirakawa, H. Masuyama et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. 2005. - Vol. 21, Suppl 2. - P. 19-26.
124. Multiple esophageal rings: an association with eosinophilic esophagitis: case report and review of the literature / C. G. Siafakas, C. K. Ryan, M. R. Brownet al. // Am. J. Gastroenterol. 2000. - Vol. 95. - P. 1572-1575.i
125. Nayar, D. S. Classifications of esophagitis: Who needs them? / D. S. Nayar, M. F. Vaezi // Gastrointestinal Endoscopy. 2004. - Vol. 60, № 2. -P. 253-257.
126. New endoscopic treatments for gastroesophageal reflux disease / S. Ozawa, M. Yoshida, K. Kumai et al. // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2005. — Vol. 11, № l.-P. 146-153.
127. Nir Modiano, Gerson Risk factors for the detection of Barrets esophagus in patients with erosive esophagitis / Nir Modiano, B. Lauren // Gastrointestinal Endoscopy. 2009. - Vol. 69, № 6. - P. 1014-1019.
128. Nissen fundoplication in patients with nonerosive reflux disease. Long-term quality-of-life assessment and surgical outcome / T. Kamolz, F. A. Granderath, U. Schweiger et al. // Surg Endosc. 2005. - Vol. 19, № 4. - P. 494-500.^
129. Nonresorbable copolymer implantation for gastroesophageal reflux disease: a randomized sham-controlled multicenter trial / J. Deviere, G. Gostamagna, H. Neuhaus et al. // Gastroenterology. 2005. - Voli 128, № 3. - P. 532-540.
130. Optimizing endoscopic biopsy detection of early cancers in Barrett's high-grade dysplasia / B.J. Reid, P. L. Blount, Z. Feng et al. // J. Gastroenterol: -2000. Vol. 95, № 11. - p. 3089-3096.
131. Pathophysiology, diagnosis and treatment of non-erosive reflux disease (NERD) / A. Papa, R. Urgesi, A Grillo et al. // Minerva Gastroenterol. Dietol. -2004.-Vol. 50, №3.-P. 215-226.
132. Pneumomediastinum following Enteryx injection for the treatment of gastroesophageal reflux disease / K. W. Noh, D. S. Loeb, A. Stockland et al. // Am. J. Gastroenterol. 2005. - Vol. 100, № 3. - P. 723-726.
133. Portale, G. A current assessment of endoluminal approaches to the treatment of gastroesophageal reflux disease / G. Portale, C. J. Filipi, J. H. Peters // Surg Innov. 2004. - Vol. 11, № 4. - P. 225-234.
134. Pseudomembranous esophagitis / A. K. Nayyar, C. Royston, D. N. Slater et al. // Gastrointest Endosc. 2001. - Vol. 54. - P. 730-735.
135. Rasmussen, C. W. A New Endoscopic Classification of Chronic Esophagitis / C. W. Rasmussen // Am. J. of Gastroenterology. 2008. - Vol. 65, № 5. - P. 409-415.
136. Recurrence After Laparoscopic and Open Nissen Fundoplication: A Comparison of the Mechanisms of Failure / K. Graziano, D. H. Teitelbaum, K. Lean et al. // Surg: Endose. 2003. - Vol. 17. - P. 704.
137. Relief of reflux symptoms after endoscopic gastropl i cation may be1 associated with' reduced esophageal Acid sensitivity: a pilot study / G. Wenzel, R. Kuhlbusch, J: Heise et al: // Endoscopy. 2005. - Vol. 37, № 3. - PI 236-239:
138. Reyes-Dorantes, A. A. Cardias mucosa, plication with endoluminal* sutures by endoscopy in gastroesophageal reflux disease treatment / A. A. Reyes-Dorantes // Rev. Gastroenterol'. Mex. 2004. - Vol. 69, Suppl 1. - P. 14-18.
139. Rothstein, R. I. Endoscopic therapy for gastroesophageal reflux disease / R. I. Rothstein, A. C. Dukowicz // Surg. Clin. North. Am. 2005. - Vol. 85, № 5. -P. 949-965.
140. Rubio, C. A. Lymphocytic Esophagitis: A Histologic Subset of Chronic Esophagitis / C. A. Rubio, K. Sjodahl, J; Lagergren // Am. P. Clinical Pathology. — 2006. Vol. 125; № 3. - P. 432-437.
141. Savoy, A. D. EUS in the management of the patient with, dysplasia in Barrett's esophagus / A. D. Savoy, Ml B. Wallace // J. Clin. Gastroenterol. 2005. - Vol. 39, № 4. - P. 263-267.
142. Screening for specialized columnar epithelium with methylene blue: hromoendoscopy in patients with Barrett's esophagus and a normal control group / R. Kiesslich, M. Hahn, M. Jung et al. // Gastrointest. Endose. 2001. - Vol. 53, № l.-P. 47-52.
143. Shenep, J. L. Lack of antibacterial activity after intravenous hydrogen peroxide infusion in experimental Escherichia coli sepsis / J. L. Shenep, D.
144. Use of methylene blue for detection of specialized intestinal metaplasia in GERD patients: presenting for screening upper endoscopy / M. B. Duncan, J. Horwhat, C. Maydonovitch // Dig. Dis. Sci. 2005. - Vol. 50, № 2. - P. 389393.
145. Watson, T. J. Esophageal sphincter injections for the treatment of gastroesophageal reflux disease / T. J. Watson, J. H: Peters // Thorac. Surg; Clin, -2005.-Vol. 15, №3.-P. 405-415.
146. Yeh, R. W. Endoscopic antireflux therapy: the Stretta procedure / R: W. Yeh, G. Triadafilopoulos // Thorac. Surg. Clin. 2005. - Vol. 15, № 3. - P. 395-403.
147. Zhi, X. T. Management of gastroesophageal reflux disease: medications, surgery, or endoscopic therapy? (Current status and trends) / X. T. Zhi, S. M. Kavic, A. E. Park // J. Long Term. Eff. Med. Implants. 2005. - Vol. 15, № 4. -P. 375-388.