Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоскопическая диагностика хронического гепатита во время лапароскопической холецистэктомии

На правах рукописи

ЧЕМИНАВА Нани Ревазовна

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА ВО ВРЕМЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

14 00 27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3164325

Москва - 2008

003164925

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

РОЗИКОВ

Юлдаш Шакирович

Официальные оппоненты*

доктор медицинских наук, профессор

БРИСКИН

доктор медицинских наук, профессор

Бенуан Семенович РУДИН

Эдвард Пе1рович

Ведущая организация. ГОУ ВПО Московская медицинская академия им ИМ Сеченова Росздрава

диссертационного совета Д208 071 05 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава (125445, г Москва, ул Баррикадная, д 2/1)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава (125445, гМосква, ул Беломорская, д 19)

Автореферат разослан «_$> (рирЗ^Л 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета Чудных С.М.

Защита диссертации состоится « 20 » 2008г в

на заседании

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Высокая информативность неипвазивной (УЗИ) диагностики заболеваний желчного пузыря и использование эндоскопического малоинвазивного способа лечения - лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), способствовало значительному улучшению результатов оперативного вмешательства По этой причине в последние годы более 90 % пациентов с заболеваниями желчного пузыря проводится ЛХЭ [Балалыкин АС и др , Брискин Б С и др , 2003, Васильев ИТ и др , 2003, Мумладзе Р Б и др., 2004, Chan Y et al, 1998 и др ] Изучение отдаленных результатов традиционной и ЛХЭ показывает, что, несмотря на использование современных способов исследования пациентов с заболеваниями гепатоопанкреатодуоденальной зоны (ГГТДЗ), все же остается ряд невыявленных патологических изменений, которые составляют группу больных с так называемым "постхолецистэктомическим синдромом" Анализ причин неудовлетворительных результатов после холецистэктомий в настоящее время после традиционной и ЛХЭ составляет в среднем соответственно 16,6 7,4% [ Ситенко А Н и др , 1998, Розиков Ю Ш, 2002]

Причинами неудовлетворительных результатов после холецистэктомии чаще являются холедохолитиаз и различные сужения внепеченочных, желчных протоков, а также хронический панкреатит Вместе с тем в последние годы причинами сохранения и продолжения болевого синдрома после холецистэктомии, в ряде наблюдений, являются больные с различными хроническими диффузными (неинфекционными) заболеваниями печени [ Шерлок Ш , 2002, Сандаков П Я и др , 2005, Столин А В и д р , 2006, СохМ et al, 1999, Tsimita R etal,2001]

Авторы подобные наблюдения часто связывают с тем, что по традиции в процессе обследования и лечения больных больше обращается внимания на наличие или отсутствие камней в желчных путях и на способы их устранения. Это наблюдается и у пациентов, где имеет место сочетание хронического гепатита с желчнокаменной болезнью, частота которых колеблется от 5 до 12 % наблюдений [Савельев ВС и др , 2002, Тимошин А Д и др , 2002, Шелудко А М и др , 2002]

Хронические диффузные неинфекционные заболевания печени в последние годы градиентно растут среди населения Причины их роста и развития разнообразны, но значительное место занимают экологические, алиментарные, лекарственные факторы [Ивашкин В Т , 2002, Бужор П В и др , 2003, Ильченко А А, 2004, Моигй Н ег а1, 2001, Репэза! I ег а1, 2002]

Диагностика хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП) сложна и среди таких способов выявления причин заболевания, как «золотой стандарт», особое место отводится эндоскопии, биопсии печени, что доступно во время лапароскопии [Логинов А С , 1969, Васильев Ю X, 1978, ПрудковИД, 1989]

Таким образом, неуклонный рост количества холецистэктомий и ряд неудовлетворительных результатов в отдаленном периоде после операции, рост сочетания хронического калькулезного холецистита с ХДЗП и трудности их дифференциации, от которых зависит оптимальное лечение, требуют дальнейшего развития и усовершенствования способов диагностики и лечения заболеваний желчевыделительной системы (ЖВС) В этой связи нами определены цель и ряд задач в данной работе

Цель работы: улучшение качества диагностики и тактики лечения пациентов с калькулезным холециститом, сочетанным с хроническим неинфекционным гепатитом

Задачи исследования-

1 Разработать алгоритм обследования и лечения пациентов с желчнокаменной болезнью при ее сочетании с хроническими диффузными неинфекционными заболеваниями печени

2 Систематизировать эндоскопическую семиотику заболеваний органов желчевыделительной системы в процессе лапароскопической холецистэктомии

3 Уточнить показания и методику биопсии печени у больных с хроническим калькулезным холециститом и хроническим гепатитом во время лапароскопической холецистэктомии

4 Изучить гемостатические возможности аргонно-плазмешюй коагуляции (АПК) в процессе лапароскопической холецистэктомии и биопсии печени

Научная новизна

1 В работе доказано, что после перенесенной лапароскопической холецистэктомии у 15,5% больных тяжесть и болевой синдром в правом подреберье не исчезают полностью

2 Разработана новая методика установления семиотики изменений печени и припеченочного пространства, макроскопическое состояние желчного пузыря и желчного протока, позволяющая установить или исключить наличие хронического неинфекциошюго гепатита

3 Решающим фактором в диагностике хронического диффузного неинфекционного гепатита, на фоне хронического калькулезного холецистита или холедохолитиаза, является сопоставление результатов общеклинического исследования, данных УЗИ, эндоскопической семиотики и результатов биопсии печени, выполненной во время ЛХЭ

Практическая значимость

Доказано наличие определенных трудностей в дифференциальной диагностике заболеваний печени и патологии желчного пузыря, что является причиной роста неудовлетворительных результатов после холецистэктомий

В связи с неясностью разрешения данной проблемы разработана схема обследования пациентов до и во время лапароскопической холецистэктомии

Определена необходимость анализа и сопоставления признаков, отличающих нормальное или патологическое состояние печени, желчного пузыря по эндоскопической семиотике

Уточнена и дополнена семиотика заболеваний печени и желчного пузыря, позволяющая определить показания к биопсии печени.

Усовершенствованы способы биопсии печени и профилактика осложнений после нее с применением радиоволновой или аргоно-плазменной коагуляции Доказана ценность комплексного обследования пациентов до и во время операции, включая выполнение биопсии печени, что значительно улучшает результаты операции и лечения у больных с заболеваниями печени и желчного пузыря

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава, в рамках программы «Последипломное образование медицинских кадров 2003-2006гг» № 01200216501.

Личный вклад соискателя

Автор участвовала на операциях по выполнению диагностической и лечебной лапароскопии Выполнила работу по количественной оценке, систематизации, классификации и статистической обработке материала Проведенный автором анализ полученных результатов позволил сделать

выводы и разработать практические рекомендации по улучшению отдаленных результатов ЛХЭ

Реализация результатов работы

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы хирургических отделений ГКБ им СП Боткина Основные положения работы включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и кафедре эндоскопии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Нередко под маской холецистолитиаза, калькулезного холецистита или сочетания их с хроническими диффузными заболеваниями печени остаются незамеченными заболевания печени, частота которых имеет, как желчнокаменная болезнь, тенденции к росту

2 Выполненная холецистэктомия но этой же причине не во всех наблюдениях дает возможность полною выздоровления пациентов после перенесенной операции

3 Определение прямых и косвенных эндоскопических признаков заболеваний печени, изучение состояния желчного пузыря и пузырного протока после их удаления из брюшной полости, выполнение биопсии печени во время лапароскопической холецистэктомии и ее результат значительно повышают качество заключительного диагноза, обеспечивая адекватное лечение пациентов, что значительно сокращает количество неудовлетворительных результатов после проведенной операции

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на совместной научно-клинической конференции сотрудников кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, кафедры эндоскопии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и врачей отделений эндоскопии и хирургии ГКБ им С П Боткина 27 января 2007 г

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 1 - в центральной печати

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 121 источников (80 отечественных и 41 иностранных авторов) Работа иллюстрирована 9 таблицами и 28 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Реализация поставленной цели и задач основывалась на клинических наблюдениях за 498 больными в возрасте от 19 до 72 лет, из них мужчин было 77, женщин - 421 Группу обследованных больных составляли пациенты, у которых по лабораторным данным было исключено наличие гепатита В и С до выполнения ЛХЭ

Как видно из данных табл 1, среди обследованных больных превалируют пациенты наиболее трудоспособного возраста, что имеет определенную социально-экономическую значимость

Таблица 1

Возрастной состав обследованных пациентов.

ПОЛ Возраст, лет

до 20 л 20-30 30-40 40-50 50-60 70-80 лет

Мужчины абс 3 8 6 36 20 4

% (0,6) (1-6) (1,2) (7,2) (4,0) (0,8)

Женщины абс 11 24 45 200 104 37

% (2,2) (4,8) (9,1) (40,1) (20,9) (7,4)

ВСЕГО % абс 14 32 51 236 124 41

% (2,8) (6,4) (10,2) (47,4) (24,9) (8,2)

Всем больным проводилось дооперационное обследование амбулаторно и в условиях стационара по схеме рис 1

При сборе анамнеза в основном пациенты жаловались на боли (114 чел ), тяжесть (127 чел ), неприятные ощущения (122 чел ) в правом подреберье, в эпигастральной области У ряда обследованных больных дискомфорт в эпигастральной области сочетался с болями в правом подреберье (135 чел) Выявленные жалобы часто усиливались при повышении физической нагрузки или приеме жирной пищи, алкоголя

Рис 1 Алгоритм обследования больных с различными формами холецистита

Опоясывающие боли отмечались только у 25 пациентов При тщательном опросе и по медицинским документам, предъявляемым больными, в период обследования признаки механической или паренхиматозной желтухи выявлены у 37 больных Повышение температуры тела на фоне усиления болей или дискомфорта в правом подреберье отмечалось у 111 пациентов

Лабораторно-диапгостические исследования и их результаты показали незначительные отклонения от нормы у обследованных пациентов, страдающих хроническим калькулезным холециститом с частыми обострениями в последние месяцы (п=127) УЗИ проводилось всем пациентам

Как видно из данных табл 2, диффузные изменения паренхимы печени выявлены у 89 обследованных, увеличение размеров печени - у 49 У этой группы изменения в данных лабораторных исследований (биохимии печени) не установлены

Поданным УЗИ выявлено размеры печени у 338 пациентов в пределах нормы, у 49 - увеличены, у 22 - уменьшены и у 89 больных отмечены диффузные изменения паренхимы

Таблица 2

Результаты ультразвукового сканирования желчного пузыря до выполнения лапароскопической холецистэктомии

Характер изменений, выявленный при УЗИ желчного пузыря Количество наблюдений % Характер изменений, выявленный при УЗИ желчного пузыря Количество наблюдений, %

А Размеры желчного б) множественные

пузыря (длина, см) • мелкие 145 (29,1)

• до 5 92(18,4) • средние 114(22,9)

• 5-10 327 (65 6) • крупные 64 (12,8)

• 10-15 69 (13,8) • гигантские 16 (3,2)

• более 15 Ю (2,0) Г Локализации камней

Б Толщина стенки, мм. в желчном пузыре

• от 2 до 3 235 (47,2) • в обл тела, дна 261 (52,4)

• 3 до 4 102 (20,4) • в обл шейки 167(33,5)

• 4 до 5 99 (19,8) • в пузырн прот 47(19,1)

• более 5 62 (12,4) Д Бескаменный 14 (2,8) 4 (0,8) 5(1,0)

В. Камни в желчном пузыре, мм а) одиночные • Мелкие до 5 • средние 5-10 • крупные 10-20 • более 20 22 (4,4) 36 (7,2) 40 (8,2) 38 (7,6 ) холецистит Е холестероз Ж полипоз

Полученные данные, как отмечено в табл 3, позволили определить тактику обследования, лечения в до - и послеоперационном периоде, в отдаленных сроках после лапароскопической холецистэктомии В случаях,

когда при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) выявляли эрозивные или язвенные поражения в сочетании с желчнокаменной болезнью, больные переводились в отделение гастроэнтерологии Им ЛХЭ проводилась после излечивания эрозивной и язвенной болезни через 1-1,5 мес

Таблица 3

Результаты эндоскопического исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Пол Эзофагит Хр гастрит Хр гастро-дуоденит* Рубц дефДПК Диверт ДПК Папиллит

Мужчины

(п=77) 8 7 45 9 5 3

Женщины (п=421) 29 87 164 89 33 19

Всего 37 94 209 98 38 22

в% (7,4 %) (18,8%) (41,9%) (19,6 %) (7,6 %) (4,4 %)

Эндоскопическая ретрогадная холангиопанкреатография и эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Показания к эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) в наших наблюдениях (п=92) были связаны с ситуациями, когда при УЗИ выявлялись калькулезный холецистит и расширение общего желчного протока, но причина эктазии оставалась не ясной или сомнительной УЗИ позволяло достоверно дифференцировать механическую желтуху от паренхиматозной лишь у 80% больных, т к терминальный отдел холедоха во время исследования оставался в «немой» для УЗ-лучей зоне из-за наличия газа в двенадцатиперстной кишке И наконец, показанием к ЭРХПГ было наличие жалоб больных на желтуху, в анамнезе, хотя в процессе обследования объективных признаков желтухи нам не удалось

выявить В этой связи показаниями к ЭРХПГ были

1) подозрение на холедохолитиаз - 34 больных,

2) стеноз терминального отдела холедоха -17 пациентов,

3) желтуха неясного генеза в анамнезе -13 человек;

4) хронический панкреатит - 28 человек

В последнюю группу (28 чел) вошли пациенты, у которых диаметр холедоха составлял от 10 до 15 мм, у них отмечали анамнестические и субъективные данные, соответствующие хроническому панкреатиту, хотя органические изменения по УЗИ в поджелудочной железе не были выявлены

Сочетание холедохолитиаза, калькулезного холецистита и хронического панкреатита при ЭРХПГ и УЗИ наблюдали у 16 пациентов Причиной расширения холедоха, которая оставалась сомнительной при УЗИ, оказался стеноз терминального отдела холедоха (СТОХ) у 12 больных из 92 Холедох был расширен в среднем от 10 до 12 мм у 15 и до 15 пациентов мм - у 7 Диаметр сужения терминального отдела протока у всех больных не превышал 0,5-1,0 мм, продолжительность - от 10 до 15 мм У всех больных со стенозом терминального отдела холедоха во время дуоденоскопии отмечалось наличие различной степени воспаления дуоденального сосочка

Особый интерес представила третья группа больных (13 наблюдений), у которых в анамнезе отмечалась желтуха, но при УЗИ изменения ширины протока не было отмечено Не было заметных нарушений в структуре паренхимы печени при УЗИ и в лабораторных анализах. Среди этих больных выявили камни в ампулярном отделе холедоха диаметром до 5-7 мм в 3 случаях В остальных наблюдениях, по данным холангиографии, отклонений от нормы не выявлено

Таким образом, в результате проведения УЗИ и ЭРХПГ у 92 больных выявили

- калькулезный холецистит + холедохолитиаз - у 22,

- калькулезный холецистит + хронический панкреатит - у 37,

- калькулезный холецистит + папиллит + панкреатит - у 32

Из 92 пациентов у 86 предполагаемые камни во внепеченочных желчных протоках не были выявлены

Полученные данные позволили установить показания у 22 пациентов для выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) В процессе работы нами разработан и успешно применяется диагностический и лечебный способы хромохолангиоскопии (ХХС) через дуоденоскоп (п= 7)

Из 22 больных, у которых были выявлены конкременты в холедохе, у 14 камни отошли самостоятельно, у 8 удалены с помощью корзины Дормиа Средний койкодень до ЛХЭ составлял от 3 до 9

Таким образом, на основании данных клинико-лабораторных исследований у 498 больных выявлены различные формы хронического холецистита, установлены показания к лапароскопической холецистэктомии, во время которой планировались дальнейшее уточнение диагноза и возможности удаления желчного пузыря

Статистическая обработка данных производилась на персональном компьютере с помощью статистических программ «Excel», «Биостатистика» и методов вариационной статистики Для оценки различий между средними значениями независимых и связанных совокупностей использовались параметрические критерии Стьюдента, непараметрические критерии Вилкоксона и Манна-Уитни Расчет выживаемости производился методом Каплана-Мейера, оценку точности приближения давала стандартная ошибка выживаемости, расчет которой производился по формуле Гринвуда Различия между группами оценивались с помощью точного критерия Фишера Различия считались достоверными при уровне вероятности безошибочного суждения р < 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В целях изучения результатов ЛХЭ на всех этапах вмешательства нами проводился анализ полученных сведений в процессе оперативного вмешательства, которое стало основанием в выборе тактики дальнейшего лечения больных На первом этапе ЛХЭ, как диагностическом, изучалась эндоскопическая картина печени и желчного пузыря Выявленные признаки представлены в табл 4

Таблица 4

Лапароскопическая семиотика состояния печени.

Эндоскопические признаки Калькулезный холецистит Бескаменный холецистит*

Размер печени

• не изменен 323 15

• увеличен 44 5

• уменьшен 19 3

Поверхность печени

• не ровная 113 11

• гладкая 362 12

Цвет печени

• коричневый 211 5

• красно-коричневый 195 5

• вишневый 13 4

• пестрый 48 6

• беловато-серый 8 3

Консистенция печени

мягко-эластичная 376 16

туго-эластичная 99 7

Нижний край печени (вследствие

передаточной пульсации)

• не подвижен 408 19

• подвижный 67 4

Край печени

• слегка закруглен (норма) 392 14

• острый (атрофия) 6 2

• сильно закруглен (гипертрофия) 77 7

Круглая связка печени

• располагается на 1-3 см в

глубине от края печени (норма) 392 14

• на уровне краев печени

(атрофия) 6 2

• далеко в глубине междолевой

борозде (гипертрофия 77 2

печени)

*В эту группу внесены 4 пациента с холестерозом и 5 с полипами желчного пузыря

Как видно из данных табл 4, увеличение размера, неравномерная поверхность за счет очагового фиброза, пестрый или беловато-серый цвет паренхимы, повышение эластичности, появление передаточной пульсации по нижнему краю доли печени, отклонение расположения и длины круглой связки печени от нормы, утолщение края печени - все это дало несомненный повод для подозрения у пациентов наличия хронического воспаления и возможность установить показания к прицельной биопсии печени (п=77)

Следует отметить, что дополнением к установленным показаниям к биопсии печени во время ЛХЭ были данные УЗИ, которые указывали на наличие у пациентов диффузных изменений или увеличения размеров печени (п= 89)

Анализ полученных результатов биопсии печени у 77 больных показал наличие в печеночных клетках жировых вакуолей Стенка печеночных клеток у этих пациентов истончена, разорвана с образованием кист Имеют место активация купферовских клеток, коллагенизация межуточной ткани, увеличение соединительной ткани Эти гистологические изменения были выявлены у больного, злоупотребляющего алкоголем

У пациентов с сахарным диабетом наблюдается ожирение клеток, расположенных по периферии печеночных долек Ядро клетки у этой группы больных (п=25) содержит большое количество гликогена Полученные данные дали повод установить пациентам (7+5=12 наблюдений) хронический гепатит на фоне деструкции печени Во второй группе из 27 пациентов при гистологическом исследовании выявлено утолщение глиссоновой капсулы вследствие круглоклеточной инфильтрации и увеличения волокон соединительной ткани Активность периферических клеток внутри долек (п=13), скопление гистоцитарных и лимфоидных клеток (п=12), распад отдельных печеночных клеток (п=10), вторжение круглых клеток внутрь дольки, с нарушением балочного строения у 5 пациентов

У 14 больных на фоне выявленных выше изменений также отмечено наличие круглых клеток, представляющих собой гистиобласты и гистиоциты, килеобразно вторгающихся к центру долек, что является конечной стадией хронического гепатита и начальной стадией цирроза печени

Морфологические изменения биоптатов печени не исключали «бессимптомного» течения острого гепатита у пациентов, у которых имелись диффузные изменения печени при УЗИ, при лапароскопии - наличие увеличенной печени беловато-серого цвета с неровной поверхностью за счет очагового фиброза капсулы У этих пациентов отмечались изменения в

глиссоновой капсуле в виде лимфоидно-гистоцитарной инфильтрации, образование свежих волокон соединительной ткани Имели место тенденции к распространению круглоклеточных инфильтратов и нежных коллагеновых волокон с глиссоновой капсулой вокруг долек печени. Стенки синусоидов у этих пациентов подвержены коллагенизации, однако структура печеночных долек была сохранена

Для определения ценности дооперативного диагноза с данными полученных сведений в результате операции нами макроскопически проводилось изучение характера желчного пузыря до завершения ЛХЭ Это частично дополняло необходимость проведения биопсии (табл 5)

Таблица 5

Макроскопические признаки желчного пузыря и пузырного протока

Визуальное состояние желчного пузыря и пузырного протока Хронический калькулезный холецистит Бескаменный хронический холецистит *

1 Толщина стенки желчного пузыря, мм

• до 3 322 13

• от 3 до 5 128 7

• от 5 до 10 32 3

• более 10 16 -

2 Характер конкрементов в желчном пузыре

• одиночные

• множественные 133

• мелкие 365

• крупные 169 329

3 Проходимость пузырного протока

• сохранено 138 16

• ограничено 186 5

• отсутствует 150 3

4 Характер желчи

• светлая 170 19

• застойная 183 2

• -гнойная 122 2

*В эту группу внесены пациенты с холестерозом и полипами желчного пузыря

Анализ приведенных в табл 5 данных дал основание думать о том, что наличие одиночного камня в желчном пузыре при визуально неизмененной

стенке и хорошей проходимости пузырного протока, нормальном цвете желчи, отсутствии перипроцесса вокруг желчного пузыря и выявленные признаки хронического гепатита во время лапароскопии не исключало сочетания двух заболеваний, для уточнения чего потребовалась биопсия печени Такая тактика впоследствии вполне была оправдана Установление диагноза «хронический гепатит» дало возможность назначить адекватную терапию уже под контролем врача - гепатолога

Нами проводился анализ полученных эндоскопических сведений во время ЛХЭ о состоянии желчного пузыря (табл 6) Полученные данные позволяли определить степень тяжести проводимой операции Уточняли дооперационный диагноз, показания к ЛХЭ у больных с бескаменным холециститом Кроме того, по прямым признакам определяли макроскопическое состояние желчного пузыря, функции пузырного протока, степень воспаления и его распространение на окружающие органы, что в ряде случаев способствовало выбору тактики в лечении после операции Изучение результатов лапароскопии, дополненной макроскопическими и гистологическими исследованиями желчного пузыря и печени определило тактику операции, а в послеоперационном периоде - назначение адекватного лечения При этом отметили, что в диагностике хронического холецистита имели место 13 расхождений, которые были связаны со степенью выраженности воспалительного процесса, не влиявшего на ход операции

Таблица 6

Лапароскопические признаки, определяющие состояние желчного пузыря во время операции.

Эндоскопическая картина желчного Калькулезный Бескаменный

пузыря холецистит холецистит

во время ЛХЭ

Желчный пузырь

• доступен осмотру, свободный от 100 12

спаек 128 2

• прикрыт с краем печени, сальника 254 9

• в спайках

Стенка желчного пузыря

• голубовато-серая 212 19

• не напряжена 265 4

• гиперемирована, отечная 263 4

• напряжена 210 7

При надавливание инструментом

объем желчного пузыря

• уменьшается 201 17

• не уменьшается 274 6

Сосудистый рисунок стенки

желчного пузыря-

• не выражен 238 18

• извитой, расширен 237 5

В то же время сочетание визуального, эндоскопического диагноза с морфологическими данными при различных формах воспаления желчного

пузыря и гепатите соответственно составили 93,9% - 97,4%, что указывает на высокую информативность способа дифференциальной диагностики хронического холецистита с диффузными заболеваниями печени (табл 7)

Таблица 7

Сопоставление результатов лапароскопии и биопсии печени.

Лапароскопический диагноз Гистологический диагноз

подтверждение расхождение дополнение

Основное заболевание хронический холецистит (п=498) 468 (93,9%) 13 (2,6%) 17(3,4%)

Сопутствующее заболевание хронический гепатит (п=77) 75 (97,4%) 2 (2,6%) 6 (7,8%)

Таким образом, под маской холецистолитиаза, калькулезного холецистита или при сочетании их с ХДЗП остаются незамеченными заболевания печени, частота которых составляет 15,5% от общего количества пациентов, которым производилась ЛХЭ Выполненная ЛХЭ по этой же причине не во всех наблюдениях могла бы быть причиной недостаточно полного выздоровления пациентов после перенесенной операции Установление прямых, косвенных признаков эндоскопии печени, парапеченочного пространства, изучение состояния желчного пузыря и пузырного протока после их удаления из брюшной полости, выполнение биопсии печени во время ЛХЭ и ее результаты позволили нам обеспечить адекватное лечение пациентов, что значительно сократило количество неудовлетворительных результатов после проведенной операции

выводы

1 Алгоритм амбулаторно-стациоиарного обследования пациентов состоит из последовательного применения лабораторных, лучевых (УЗИ) и эндоскопических способов исследования В ряде наблюдений перед выполнением лапароскопической холецистэктомии пациенты нуждаются в проведении им этапа предоперационной подготовки, включающей противоязвенную терапию или выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии Процесс диагностики холецистита при сочетании его с хроническим неинфекционным гепатитом проводится и во время лапароскопической холецистэктомии

2 Лапароскопическая диагностика хронического гепатита на фоне хронического калькулезного холецистита основывается на изменении формы, рельефа поверхности, цвета и консистенции печени Изучении макроскопической структуры желчного пузыря и результат биопсии печени позволяет повысить качество диагностики и выбора оптимального способа лечения различных форм холецистита в сочетании с гепатитом

3 Установленные эндоскопические признаки хронического гепатита, такие как изменение размеров печени, расположение ее круглой связки, неравномерность рельефа и уплотнение паренхимы, изменение цвета печени, вследствие длительного хронического воспаления различной этиологии, определяют показания к биопсии печени у больных, которым проводится лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) Результаты изучения структуры удаленного желчного пузыря во время ЛХЭ и результат биопсии печени дополняют предполагаемый диагноз хронического неинфекционного гепатита При этом совпадение лапароскопического диагноза хронического гепатита и холецистита с морфологическими данными составляет 97,2 %

4 Использование электрохирургической и аргонно-плазменной коагуляции во время лапароскопической холецистэктомии и биопсии печени

обеспечивает гемостаз и профилактику желчеистечения у оперированных больных до 100%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Обследование пациентов с заболеваниями желчевыделительной системы необходимо начинать на догоспитальном этапе, особое внимание уделяя при этом УЗИ и эндоскопии пищеварительного тракта

2 В стационаре при сборе анамнеза и проведении исследования органов гепатопанкреатодуоденальной зоны следует учитывать возможности сочетания желчнокаменной болезни с различными стертыми формами диффузных заболеваний печени

3 До установления показаний к оперативному вмешательству (ЛХЭ) необходимо получить достоверные объективные данные о состоянии желчных протоков, с помощью ЭРХПГ и МРХПГ

4 В случаях выявления холедохолитиаза до выполнения лапароскопической холецистэктомии необходимо проводить ЭПСТ, контролируя результат ее путем применения ЭРХПГ или пероральной холангиоскопии

5 На первом этапе выполнения лапароскопической холецистэктомии следует проводить тщательный осмотр состояния печени и желчного пузыря Сопоставление данных, полученных при лапароскопии и характеристика макропрепарата желчного пузыря и протока позволяют заподозрить у больного наличие хронического гепатита, что и является показанием к биопсии печени

6 Заключительный диагноз формируется с учетом лучевых, эндоскопических, гистологических и операционных данных При выявлении хронических диффузных заболеваний печени выбор дальнейшей тактики лечения проводится совместно хирургом и гепатологом

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Современные аспекты диагностики заболеваний ГПДЗ и лечение больных с этой патологией /РБ Мумладзе, НР Чеминава, ЮШ Розиков// Ж Рос мед вести =2005 =Т 4,№10 -С 25-29

2 Диагностика хронических неинфекционных диффузных заболеваний печени во время ЛХЭ/Н Р Чеминава, Р Б Мумладзе, И Т Васильев// В сб тез 7-й научно-практической конф поликлинич хир Моек и Моек обл-М ,2006 -С 128

3 Современные эндоскопические методы диагностики и лечения холедохолитиаза и СТОХ у больных с ПХЭС/ЮШ Розиков, НР Чеминава, М В Чернов//В сб тез 5-й Моек ассамблеи -М ,2006 =С 1415

4 Фистулофиброхолангиоскопия, антеградная и ретроградная эндоскопическая папиллосфинктеротомия при заболеваниях внепеченочных желчных протоков/Ю Ш Розиков, Н Р Чеминава, Р И Бутабаев//В сб тез 10-го Юбил Моек межд конгр по эндоскопич хир -М ,2006 -С 77

5 Эндоскопическая диагностика диффузных заболеваний печени во время ЛХЭ/НР Чеминава, ЮШ Розиков//В сб тез 10-го Юбил Моек межд конгр по эндоскопич хир -М ,2006 -С 128

6 Роль и место эндоскопии в диагностике хронических диффузных заболеваний печени во время ЛХЭ/Н Р Чеминава, Р Б Мумладзе, 10 Ш Розиков, Т Ю СидороваУ/Материалы 8-й научно-практич конф ассоциации хир малых стац и поликлиник Моск. и Моск. обл -М,2007-С 112-113

Список сокращений

АПК аргонно-плазменная коагуляция

БДС большой дуоденальный сосочек

ГПДЗ гепатопанкреатодуоденальная зона

ДПК двенадцатиперстная кишка

жвс желчевыделительная система

лхэ лапароскопическая холецистэктомия

МРХПГ магнитно-резонансная холангиопанкреатография

пхэс постхолецистэктомический синдром

хдзп хроническое диффузное заболевание печени

ххс хромохолангиоскопия

эгдс эзофагогастродуоденоскопия

эпст эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Подписано в печать 31 01 2008 Формат 60x90/16 Бумага офсетная 1,0 п л Тираж 100 экз Заказ № 1864

=эми<ЛШЬС1Ш1 О 1 исУДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издательскую деятельность ЛР N° 062809 Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛДN° 53-305

119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6, Издательство МГГУ, тел (495) 236-97-80, факс (495) 956-90-40

Актуальность темы

Успехи в развитии медицинской технологии в последние десятилетия значительно упростили диагностику и лечение ряда заболеваний органов желчевыводящей системы. Внедрение способов эндоскопии и лучевой диагностики заметно сократило время для уточнения причин патологии желчного пузыря [58,70,100].

Высокая- информативность неинвазивной (УЗИ) диагностики заболеваний желчного пузыря и использование эндоскопического малоинвазивного способа лечения - лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), способствовало значительному улучшению результатов оперативного вмешательства. По этой причине в последние годы более 90% пациентаов с заболеваниями желчного пузыря проводится ЛХЭ [1,9,11, 92, 106, 113, 121].

Эффективность, общедоступность УЗИ и ряд положительных результатов ЛХЭ заметно повлияли и на увеличение количества операций по поводу заболеваний желчного пузыря. Так, если в 1970-1980 гг. количество холецистэктомий на 270 млн населения СССР колебалось от 100 до 150 тыс. в год, то такое количество операций в последние годы выполняется только лишь в Российской- Федерации с населением до 145 млн человек. В этой связи холецистэктомия, ранее занимавшая третье место по количеству операций, выполняемых на органах брюшной полости (после аппендэктомий и грыжесечений), в настоящее время занимает первое место [2, 4, 21, 27, 83, 116].

Изучение отдаленных результатов традиционной и ЛХЭ показывает, что, несмотря на использование современных способов обследования пациентов с заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГГГДЗ), все же остается ряд больных с невыделенными патологическими изменениями, которые составляют группу пациентов с так называемым постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС) [12, 22, 42, 99, 117]. 5

Анализ причин неудовлетворительных результатов' после холецистэктомий в настоящее время после традиционной холецистэктомии и ЛХЭ они составляет в среднем соответственно 16% и 7,4% [42,57,118].

Причинами неудовлетворительных результатов после холецистэктомии в 1970-1980гг в основном служили холедохолитиаз и различные сужения внепеченочных и желчных протоков, а также хронический панкреатит. Вместе с тем в последние годы причинами сохранения и продолжения болевого синдрома после холецистэктомии в ряде наблюдений являются различные хронические заболевания печени [6, 57, 119].

Авторы подобные наблюдения часто связывают с тем, что по традиции в процессе обследования и лечения больных больше обращается внимание на наличие или отсутствие камней в желчных путях и на способы их устранения. Это наблюдается и у пациентов, где имеет место сочетание хронического гепатита с желчнокаменной болезнью, частота которых' колеблется от 5 -12% наблюдений [22, 28, 57, 61].

При обнаружении камней в желчном пузыре, в связи с наличием определенной трудности в дифференциальной диагностике холецистолитиаза с хроническими диффузными заболевания печени, чаще вопрос о выборе тактики лечения рассматривают в пользу только холецистэктомии [21, 24, 120]. В то же время данные патологоанатомов крупных отечественных и зарубежных клиник указывают на то, что при каждой третьей аутопсии в желчном пузыре умерших выявляется холецистолитиаз. Более 70% из них не обращались к врачу по поводу заболеваний желчного пузыря и умерли от других заболеваний. Это приводит к размышлению о том, что не всегда холецистолитиаз, без клинической симптоматики воспаления желчного пузыря, может являться показанием к удалению желчного пузыря. Если все же выполняется холецистэктомия, то необходимо более тщательно проводить исследование печени с целью выявления различных форм хронического гепатита, которые часто сопутствуют холецистолитиазу или калькулезному холециститу [22, 28, 34, 45, 62, 95, 115]. 6

В последние годы отмечается тенденция к росту числа хронических диффузных неинфекционных заболеваний печени. Причины роста и развития хронического диффузного неинфекционного гепатита разнообразны, но значительное место занимают экологические, алиментарные, лекарственные факторы. [6, 8, 114].

Диагностика хронических диффузных заболеваний печени сложна и среди таких способов выявления причин заболевания, как «золотой стандарт» особое место отводится эндоскопии, биопсия печени, что доступно во время лапароскопии. [58, 78, 96].

Таким образом, неуклонный рост количества холецистэктомий, ряд неудовлетворительных результатов в отдаленном периоде после операции, рост сочетания1 хронического калькулезного холецистита с хроническими диффузными заболеваниями печени и трудности при их дифференциации, от которых зависит оптимальное лечение, требуют дальнейшего развития и усовершенствования способов диагностики и лечения* заболеваний желчевыделительной системы (ЖВС). В этой связи нами определены цель и ряд задач в данной работе.

Цель исследования: улучшение качества диагностики и тактики лечения пациентов с калькулезным холециститом, сочетанным с хроническим диффузным неинфекционным гепатитом.

Задачи исследования

1. Разработать алгоритм обследования и лечения пациентов с желчнокаменной болезнью при. ее сочетании с хроническими диффузными неинфекционными заболеваниями.печени.

2. Систематизировать эндоскопическую, семиотику заболеваний органов желчевыделительной системы в процессе лапароскопической холецистэктомии.

3. Уточнить показания и методику биопсии печени у больных с хроническим калькулезным холециститом и хроническим гепатитом во время лапароскопической холецистэктомии.

4. Изучить гемостатические возможности аргонно-плазменной коагуляции (АПК) в процессе лапароскопической холецистэктомии и биопсии печени.

Научная новизна

1. В работе доказано, что после перенесенной лапароскопической холецистэктомии у 15,5% больных тяжесть и болевой синдром в правом подреберье не исчезают полностью.

2. Разработана новая методика установления семиотики изменений печени и припеченочного пространства, макроскопическое состояние желчного пузыря и желчного протока, позволяющая установить или исключить наличие хронического неинфекционного гепатита.

3. Решающим фактором в диагностике хронического диффузного неинфекционного гепатита, на фоне хронического калькулезного холецистита или холедохолитиаза, является сопоставление результатов общеклинического исследования, данных УЗИ, эндоскопической семиотики и результатов биопсии печени, выполненной во время ЛХЭ.

Практическая значимость

Доказано наличие определенных трудностей в дифференциальной диагностике заболеваний печени и патологии желчного пузыря, что является причиной роста неудовлетворительных результатов после холецистэктомий.

В связи с неясностью разрешения данной проблемы разработана схема обследования пациентов до и во время лапароскопической холецистэктомии.

Определена необходимость анализа и сопоставления признаков, отличающих нормальное или патологическое состояние печени, желчного пузыря по эндоскопической семиотике.

Уточнена и дополнена семиотика заболеваний печени и желчного пузыря, позволяющая определить показания к биопсии печени.

Усовершенствованы способы биопсии печени и профилактика осложнений после нее с применением радиоволновой или аргонно-плазменной коагуляции. Доказана ценность комплексного обследования пациентов до и во время операции, включая выполнение биопсии печени, что значительно улучшает результаты операции и лечения у больных с заболеваниями печени и желчного пузыря.

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава, в рамках программы «Последипломное образование медицинских кадров 2003-2006гг.» № 01200216501.

Личный вклад соискателя

Автор участвовала на операциях по выполнению^ диагностической и лечебной лапароскопии. Выполнила работу по количественной оценке, систематизации, классификации и статистической обработке материала. Проведенный автором анализ полученных результатов позволил сделать выводы и разработать практические рекомендации по улучшение отдаленных результатов ЛХЭ.

Внедрение результатов работы

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы хирургических отделений ГКБ им. С.П.Боткина. Основные положения работы включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре эндоскопии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и кафедре общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на совместной научно-клинической конференции сотрудников кафедры общей, лазерной, эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, кафедры эндоскопии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и врачей отделений эндоскопии и хирургии ГКБ им. С.ПБоткина 27 января 2007 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликование 6 научных работ, из них 1 — в центральной печати.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3-х глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 121 источников (80 отечественных и 41 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 9 таблицами и 28 рисунками.

выводы

1. Алгоритм амбулаторно-стационарного обследования пациентов состоит из последовательного применения лабораторных, лучевых (УЗИ) и эндоскопических способов исследования. В ряде наблюдений перед выполнением лапароскопической холецистэктомии пациенты нуждаются в проведении им этапа предоперационной подготовки, включающей противоязвенную терапию или выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии. Процесс диагностики холецистита при сочетании его с хроническим неинфекционным гепатитом проводится и во время лапароскопической холецистэктомии.

2. Лапароскопическая диагностика хронического гепатита на фоне хронического калькулезного холецистита основывается на изменении формы, рельефа поверхности, цвета и консистенции печени. Изучении макроскопической структуры желчного пузыря и результат биопсии печени позволяет повысить качество диагностики и выбора оптимального способа лечения различных форм холецистита в сочетании с гепатитом.

3. Установленные эндоскопические признаки хронического гепатита, такие как изменение размеров и цвета печени, расположение ее круглой связки, неравномерность рельефа и уплотнение паренхимы, вследствие длительного хронического воспаления различной этиологии, определяют показания к биопсии печени у больных, которым проводится лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). Результаты изучения структуры удаленного желчного пузыря во время ЛХЭ и результат биопсии печени дополняют предполагаемый диагноз хронического неинфекционного гепатита. При этом совпадение лапароскопического диагноза хронического гепатита и холецистита с морфологическими данными составляет 97,2 %.

4. Использование электрохирургической и аргонно-плазменной коагуляции во время лапароскопической холецистэктомии и биопсии печени

96 обеспечивает гемостаз и профилактику желчеистечения у оперированных больных до 100%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование пациентов с заболеваниями желчевыделительной системы необходимо начинать на догоспитальном этапе, особое внимание уделяя при этом УЗИ и эндоскопии пищеварительного тракта.

2. В стационаре при сборе анамнеза и проведении исследования органов гепатопанкреатодуоденальной зоны следует учитывать возможности сочетания желчнокаменной болезни с различными стертыми формами диффузных заболеваний печени.

3. До установления показаний к оперативному вмешательству (ЛХЭ) необходимо получить достоверные объективные данные о состоянии желчных протоков, с помощью ЭРХПГ и МРХПГ.

4. В случаях выявления холедохолитиаза до выполнения лапароскопической холецистэктомии необходимо проводить ЭПСТ, контролируя результат ее путем применения ЭРХПГ или пероральной холангиоскопии.

5. На первом этапе выполнения лапароскопической холецистэктомии следует проводить тщательный осмотр состояния печени и желчного пузыря. Сопоставление данных, полученных при лапароскопии и характеристика макропрепарата желчного пузыря и протока позволяют заподозрить у больного наличие хронического гепатита, что и является показанием к биопсии печени.

6. Заключительный диагноз формируется с учетом лучевых, эндоскопических, гистологических и операционных данных. При выявлении хронических диффузных заболеваний печени выбор дальнейшей тактики лечения проводится совместно хирургом и гепатологом. .