Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Эндосил в восстановительной хирургии лица (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

иизи54Б95

ПАПИНА Ирина Николаевна

ЭНДОСИЛ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ЛИЦА (экспериментально-клиническое исследование)

14.00.21 - Стоматология 14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

003054695

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава», Всероссийском научно-исследовательском институте медицинской техники

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Брусова Людмила Арсентьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Рогинский Виталий Владиславович, доктор химических наук, профессор,

Ведущая организация:

ФГУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Защита состоится « 21» февраля_ 2007 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д. 208.111.01) в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава» по адресу: 119992, Москва, ГСП-2, ул. Тимура Фрунзе д.16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИС Росздрава» (ул. Тимура Фрунзе, д.16).

Автореферат разослан «_20_» января 2007 г.

Учёный секретарь

Диссертационного совета Кречина

член корреспондент РАН

Музафаров Адиз Мансурович.

доктор медицинских наук, профессор

Елена Констатиновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Применение полимерных материалов на основе силоксанов открыло новое перспективное направление в восстановительной хирургии лица. Используемые в настоящее время современные пластические материалы (Брусова Л.А.,2002г.; Иванов П.В., 1998г.; Набиев Ф.Х., 2000г.), во многом позволяют решать задачи связанные с выбором тактики оперативного лечения у больных с дефектами и деформациями лица. Результаты исследований показали, что силиконовые имплантаты биологически инертны, сохраняют эластичность, прочность, не рассасываются в тканях, не изменяют форму, и весь процесс приживления можно расценивать как нормальную реакцию заживления стерильной раны.

Проведённый анализ данных литературы показал, что в нашей стране и за рубежом, накоплен большой экспериментальный и клинический опыт по применению различных имплантатов для замещения дефектов и исправления деформаций челюстно-лицевой области (G.L.Polyzois, A.H.Pettersen, 1998г.; K.Sevin, I.Askar, 2000г.; F.D.Andrea, S.Brongo, G.Ferraro, 2001г.; Брусова Л.А., 2003г.) Использование стандартных и индивидуальных силиконовых имплантатов для черепно-челюстно-лицевой области позволило устранять дефекты и деформации лобно-носо-орбитальной области и свода черепа у различных групп больных (Брусова Л.А., 1996г., Карнаухова A.B., 2006г.).

Важным преимуществом силикона по сравнению с другими полимерами, а также различного рода трансплантатами, является возможность устранения не только дефектов и деформаций лицевого скелета, но и мягких тканей лица. Однако особенности применения силоксановых композиций для замещения различных тканей и структур, нюансы различных клинических ситуаций заставляют проводить поиск новых материалов, разносторонне изучать показания и противопоказания к их использованию.

Успех и темпы внедрения в клиническую и хирургическую практику разнообразных имплантатов на основе силоксановых эластомеров, предназначенных для замены, реконструкции и восстановления органов и тканей, прямым образом зависят от решения проблемы создания материалов, отвечающих специфическим медико-техническим требованиям. Очевидно, что для замещения мягких тканей лица, обладающих значительно меньшей твердостью и более высокой эластичностью, чем опорные структуры черепа, необходимы материалы с иными физико-механическими свойствами.

Разработанный на основе силикона полимерный материал «Эндосил», открывает новые возможности в использовании силоксановых имплантатов в че-люстно-лицевой хирургии (A.B. Горшков, 2001г.). Композиция «Эндосил» более технологична и проста в обработке, химическая структура с использованием винилсодержащих каучуков, не пероксидного метода вулканизации предполагает наличие физико-механических и химических характеристик, наиболее приемлемых для замещения мягких тканей лица. Однако исследований, направленных на оценку возможностей применения «Эндосила» в восстановительной хирургии не проводились.

Актуальность исследования определяется тем, что оно направлено на решение важной задачи создания имплантатов на основе силоксановой композиции с иными уровнями эластичности и твердости, требуемыми для замещения мягких тканей лица, и является первым исследованием в этом направлении.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Экспериментально и клинически обосновать возможность применения полимерного материала «Эндосил» в качестве пластического материала, для устранения дефектов и деформаций лица.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить и сравнить физико-механические, санитарно-химические свойства новой силоксановой композиции «Эндосил».

2. Изучить токсиколого-гигиенические свойства материала «Эндосил»

3. Изучить в экспериментальных условиях реакцию организма на импланта-ты из композиции «Эндосил».

4. Провести анализ использования силиконовых имплантатов для замещения мягких тканей лица.

5. Провести клинические испытания и анализ результатов оперативного лечения пациентов с использованием имплантатов из силиконовой композиции «Эндосил».

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Впервые оценены физико-механические свойства полимера «Эндосил», показавшие превосходство параметров прочности и раздироустойчивости над значениями ранее применявшихся силоксановых композиций, выявленный низкий параметр твёрдости показал приоритетность «Эндосила» для объёмной пластики мягких тканей челюстно-лицевой области.

Впервые оценены санитарно-химические свойства материала «Эндосил» и установлено, что материал характеризуется высокой химической стойкостью благодаря отсутствию в «Эндосиле» миграции органических веществ в модельную среду.

Впервые изучены токсикологические свойства композиции «Эндосил» in vivo и выявлено, что материал не токсичен.

Впервые проведён ретроспективный анализ использования силиконовых имплантатов и различных гелей, показывающий потребность в объёмной пластики мягких тканей лица у пациентов с различными нозологическими формами заболеваний.

Впервые проведены клинические испытания материала «Эндосил», показавшие целесообразность его использования для замещения дефектов мягких тканей лица и устранения деформаций рубцово-измененных, атрофичных тканей челюстно-лицевой области.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Практическое значение работы состоит в разработке и внедрении в клиническую практику нового пластического материала «Эндосил», обладающего улучшенным комплексом физико-механических и санитарно-химических свойств для применения в челюстно-лицевой хирургии.

Использование новой композиции «Эндосил» в клинике челюстно-лицевой хирургии позволяет получить имплантаты для замещения мягких тканей лица высокого качества и с лучшими физико-механическими характеристиками, чем другие используемые в настоящее время силоксановые композиции, в большей мере пригодные для протезирования плотных, опорных структур.

Замещение мягких тканей лица с использованием имплантатов из силокса-новой композиции «Эндосил» в челюстно-лицевой клинике позволяет получить хорошие косметические результаты лечения.

НАУЧНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Физико-механические свойства силоксановой композиции «Эндосил», а именно высокая эластичность и низкая твердость наряду с высокими прочностными характеристиками, позволяют считать эту композицию предпочтительной для изготовления имплантатов при замещении мягких тканей.

2. Композиция «Эндосил» по своим санитарно-химическим и токсикологическим показателям имеет многократный запас относительно принятых нормативов, является химически высокостойким и биологически инертным материалом.

3. Замещение мягких тканей лица с использованием имплантатов из

силоксановой композиции «Эндосил» в челюстно-лицевой области имеет высокую клиническую эффективность и позволяет получить хорошие косметические результаты лечения.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Материалы диссертации доложены на: Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Заболевания и повреждения слюнных желез», посвященной 60-летию д.м.н., профессора В.В. Афанасьева (Москва, октябрь 2006); совместном заседании кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии РМАПО (Москва, ноябрь 2006); общеинститутской конференции ФГУ «ЦНИИС Росздрава» (Москва, ноябрь 2006); 16-ой международной выставке «Здравоохранение 2006»- стендовый доклад (Москва, декабрь 2006).

Апробация диссертации проведена 28 декабря 2006 года на совместном заседании сотрудников хирургических отделений челюстно-лицевой хирургии, восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией, сотрудников лаборатории разработки и физико-химических испытаний стоматологических материалов ФГУ «ЦНИИС Росздрава».

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 1 в центральной печати.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 102 источников, в том числе 47 отечественных и 55 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 32 рисунками и содержит 16 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Клинические исследования

Для решения поставленных задач проведено клиническое обследование и оперативное лечение 24 пациентов (в возрасте от 15 до 44 лет) с дефектами и деформациями мягких тканей лица с использованием имплантатов из материала «Эндосил» (производство НПО «Медсил», Россия). Распределение пациентов по нозологическим формам представлены в таблице 1.

Табл.1. Распределение пациентов по полу, возрасту и характеру патологии

Диагноз

Возраст и пол пациентов Геми-атрофия Липодис-трофия Гемифа-циальная микросо-мия Последствия травм Последствия онкологических операций Всего %

15-19 лет 2 - 2 - - 4 16,6

20-24 года 1 - 2 1 - 4 16,6

25-29 лет 1 - - - - 1 4,4

30-34 года 1 - - 1 2 4 16,6

35-44 года 2 3 - 4 2 11 45,8

Мужчины 2 - - 4 2 8 33,3

Женщины 5 3 4 2 2 16 66,7

Всего 7 3 4 6 4 24

% 29,2% 12,5% 16,6% 25,0% 16,6%

Всем пациентам при поступлении в стационар проводилось клиническое обследование по общепринятым методикам с целью детального выяснения здоровья и подготовки их к операции, при необходимости проводили консультации различных специалистов.

Для удобства в систематизировании клинического материала, а также для определения метода индивидуального изготовления и последующей этапности оперативного лечения, пациенты были разделены на две основные группы: 1 группа (11 пациентов) - пациенты с дефектами и деформациями мягких тканей лица без ранее проведённого оперативного лечения (с гемиатрофией лица, ли-подистрофией и гемифасциальной микросомией), 2 группа (13 пациентов) - па-

циенты с дефектами и деформациями мягких тканей лица (с посттравматическими деформациями и после онкологических операций), оперированные ранее по поводу основной патологии с использованием различных методов и пластических материалов.

Моделирование имплантатов проводили: по гипсовой маске, БТЬ-модели, лицу пациента.

Оперативное лечение пациентов проводилось в условиях эндотрахеального наркоза по стандартным методикам в зависимости от анатомической области (височной, подглазнично-скуловой, околоушной, щечной).

В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, десенсибилизирующая терапия; в течение 7 дней использовали давящие повязки.на послеоперационную область.

Результаты оперативного лечения оценивали в сроки через 1,3, 6 , 12 месяцев, 3 года и определяли по следующим показателям: стабильность положения имплантата, сохранность его формы; тактильную чувствительность, мягкость и цвет кожи в месте проекции имплантата, окружающих тканей; функциональное состояние мимической мускулатуры в сравнении со здоровой стороной; общий эстетический эффект; анализ фотографии больных до и после операций. При опросе пациентов выясняли наличие жалоб, связанных с наличием имплантата.

Проведён ретроспективный анализ применения различных видов имплантатов (твердые силиконовые имплантаты и различные гели) у 529 пациентов за последние 10 лет.

Экспериментальное исследование

Силоксановая композиция состоит из 2-х компонентов: компонент А (по-лидиметилвинилсилоксановый полимер, вулканизатор полиэтилгидридсилок-сан 136-41, наполнитель «Аэросил 11-972») и компонент В (полидиметилвинил-силоксановый полимер, платиновый катализатор АП-1 или АП-2, наполнитель

«Аэросил R-972»). При изготовлении имплантатов компоненты А и В композиции смешивали в массовом соотношении 1:1. Жизнеспособность композиции после смешивания составляет не менее 24 часов при t = 25 + 5 °С. Отверждение композиции проводится при

t = 150 °С в металлической пресс-форме в течение 1-3 часов в зависимости от толщины изделия. Изделия стерилизовали по ОСТ 42-21-2-85. Для изучения физико-механических свойств материала «Эндосил» готовили образцы в виде пластин, лопаток и круглых дисков в соответствии с требованиями стандартов проводимых испытаний. Результаты сравнивали с известной композицией (марки 52-1194).

Определение физико-механических параметров силоксановой композиции «Эндосил» состояло из:

1. Исследования твёрдости по Шору (А, усл.ед) проводили согласно ГОСТ 26375.

2. Оценки упругопрочностных свойств (прочность при растяжении - fp, МПа; относительное удлинение при разрыве - £р,%, остаточное удлинение - £ ост., %), проведенной в соответствии с ГОСТ 270-75 на испытательной машине «ИНСТРОН» (Россия), модель 1112 со скоростью движения траверсы 500±50 мм/мин.

3. Определения сопротивления раздиру (Ts, кН/м) в соответствии с ГОСТ 26293, ГОСТ 6768-75 на испытательной машине «ИНСТРОН», модель 1112 со скоростью движения траверсы 100± 10 мм/мин.

4. Определения водопоглащения весовым методом. Показатель водопоглаще-

ния (W,%) высчитывали по формуле:

w ... , где 1У() - масса образца до испытания, г;

ш _ 1 ~ о inn о/

" ттг Wi — масса образца после испытания, г.

"о

Исследования санитарно-химических свойств силоксановой композиции «Эндосил» состояли из санитарно-химического анализа водных экстрактов с определением интегральных показателей содержания химических примесей (изменение рН, оптической плотности, наличие восстановительных соединений), а также продуктов разрушения полимерной композиции: формальдегида, ацетальдегида, фенола, бензола, метилового и н-бутилового спиртов. Для их оценки применялся метод обращеннофазовой высокоэффективной и газожидкостной хроматографии, используя газовый хроматограф «ОС-14А» (фирма «8Ытас1ги», Япония с пламенно-ионизационным детектором, с определением пиков удерживания указанных веществ. Ультрофиолетовые спектры оптической плотности регистрировались на спектрофотометре модели и\М60 А (фирма «БЫтаёги», Япония).

Токсикологические исследования силиконовой композиции «Эндосил» проводили в соответствии с принятыми методическими рекомендациями и требованиями Стандартов серии ГОСТ РИСО 10993 «Оценка биологического действия медицинских изделий» с использованием следующих методов: экспресс-методы (изучение гемолитической активности, определение индекса токсичности при воздействии на биологический тест-объект, определение острой токсичности на 20 белых мышах); изучение общетоксического действия в хроническом эксперименте на 20 беспородных крысах-самцах (физиологические показатели подопытных животных, клинико-биохимические показатели крови подопытных животных, микроядерный тест); изучение сенсибилизирующего действия на белых крысах (реакция кожи на провокационную пробу, реакция дегрануляции тучных клеток).

Срок имплантации образцов резины под кожу составил 3 месяца. На протяжении эксперимента животных обследовали, после выведения из эксперимента проводили гистологические исследования окружающих тканей и внутренних органов.

Обработка результатов измерений и количественные расчеты хроматогра-фических данных проводили с помощью компьютерной программы «Мульти-Хром» фирмы ЗАО «Амперсенд» (Россия).

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием критериев Стьюдента на персональном компьютере Pentium с программным обеспечением Microsoft Windows ХР при помощи программ Excel и Access Microsoft Office 2003. Анализ информации, полученный в ходе исследования, проводился с использованием программы SPSS for Windows 10.0.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Результаты экспериментальных исследований

В настоящее время широкое распространение для вулканизации силоксано-вых каучуков получила реакция гидросилилирования. При этом отверждение протекает без выделения побочных токсичных продуктов с высокой скоростью, а получаемые отверждённые материалы обладают высоким уровнем физико-механических показателей. Среди многочисленных типов катализаторов реакции гидроксилилирования особая роль принадлежит соединениям переходных металлов (Pt). Одним из более эффективных путей, позволяющих повысить прочностные показатели, является использование кремнеземных наполнителей (аэросил). Наибольшие прочностные показатели наблюдаются при дозировки наполнителя 20-25 масс.ч.

В связи с вышеизложенным, была создана композиция на основе силокса-новых каучуков для применения в пластической и реконструктивной хирургии, с использованием в качестве добавок целевого назначения органических соединений кремния и переходных металлов, с различными по природе и реакционной способности функциональными группами.

В результате проведенных исследований по изучению и сравнению физико-механических свойств имплантатов из силоксановых композиций 52-1194 и «Эндосила» были получены показатели, приведенные в таблице 2.

Полученные результаты испытаний физико-механических свойств свидетельствуют, что силиконовая композиция «Эндосил» имеет преимущественно меньший показатель твердости, чем силиконовая композиция марки 52-1194.

Табл. 2. Физико-механические свойства силоксановых композиций

Наименование показателя Метод определения Величина показателя

52-1194 Эндосил

Условная прочность при растяжении, fp МПа ГОСТ 270-75 3,6+0,8 4,3+0,6

Относительное удлинение при разрыве, £„% ГОСТ 270-75 410+61 662+40

Твердость по Шору ,А, усл.ед. ГОСТ 263-75 30,6±3 19,8+1,3

Сопротивление раздиру, Те кН/м ГОСТ 262-93, ГОСТ 6768-75 1,8+0,3 7,9+0,2

Остаточное удлинение, £ ост % ГОСТ 270-75 2+0,2 0

Очевидно, что силиконовая композиция «Эндосил» обладает высокой эластичностью £р (660%), достаточной прочностью fp (4,3 МПа), не имеет остаточной деформации (£ ост) по сравнению с силиконовой композицией марки 521194.

Результаты определения сопротивления раздиру (Те) показывают, что для силиконовой композиции «Эндосил» нужно гораздо большее усилие, большая максимальная нагрузка для раздира, среднее значение сопротивления раздиру (Те) более чем в 3 раза превосходит таковое значение у силиконовой композиции 52-1194.

Полученные результаты определения водопоглащения (\У,%) отражены на рисунке 1.

1,2

1 1

ш

I 0,8

Е

° 0,6 о

§ 0,4 ш

§ 0,2 0

1 сутки 3 суток 7 суток 1 месяц 9 месяцев В эндосил и силикон марки 52-1194

Рис. 1 Динамика водопоглощения при оценки физико-механических

свойств.

Как видно на рисунке силиконовая композиция «Эндосил» по сравнению с силиконовой композицией марки 52-1194 обладает более стабильными свойствами во влажной среде. Результат отслежен в течение длительного времени (9 месяцев) и имитирует пребывание имплантата в живом организме.

Таким образом, полученные экспериментальные данные свидетельствуют о том, что по основным физико-механическим показателям разработанная силок-сановая композиция «Эндосил» не уступает, а во многом - превосходит силиконовую композицию марки 52-1194. Одним из наиболее важных параметров, определяющих пригодность материала для объёмной пластики мягких тканей, является твердость по Шору (А, усл.ед.). Наиболее «мягким» значением обладает «Эндосил».

При изучении санитарно-химических показателей композиции «Эндосил» изменение значения рН 1-суточных вытяжек из образцов силиконовой композиции «Эндосил» составило 0,12 ед. рН, что не выходит за допустимые пределы ±1,0. С увеличением продолжительности экстракции до 14 суток изменения рН уменьшаются до 0,02 ед. (таблица 3).

По результатам исследования не удалось выявить наличие восстановительных примесей методом титрования 0,01 М раствором тиосульфата натрия ни в одной из вытяжек из «Эндосила».

Максимальное значение оптической плотности в области длин волн от 220 до 360 нм ультрафиолетового спектра было определено в первой вытяжке с продолжительностью экстракции 1 сутки: оптическая плотность составила 0,012 ед. ОП, что значительно ниже допустимого значения 0,30.

Табл. 3. Интегральные показатели содержания химических примесей в вытяжках из композиции «Эндосил»

Показатель Значения показателя в различные сроки экстракции Предельное допустимое значение

1 сут. 1-3 сут. 3-7 сут. 7-14 сут.

Изменение значения рН, ед. рН 0,12 0,05 0,02 0,02 1,0

Восстановительные соединения, мл <0,02 <0,02 <0,02 <0,02 1,0

Оптическая плотность, ед. ОП 0,012 0,005 0,002 <0,001 0,30

Результаты измерений показывают, что использованные интегральные показатели, характеризующие содержание химических примесей в вытяжке из «Эндосила», во много раз меньше предельно допустимых значений.

Однако более значимыми в оценке санитарно-химических свойств являются химические соединения, обладающие высокой токсичностью даже в малых дозах, незначительное содержание которых в случае их миграции в контактирующую среду может оказывать отрицательное воздействие на организм. Предписанные требования на исследование возможности наличия следующих токсических веществ: формальдегид, ацетальдегид, фенол, бензол, а также метиловый и н-бутиловый спирты, показали их отсутствие. Идентификации и оп-

ределению концентраций указанных веществ в вытяжках из изучаемых материалов уделяли особое внимание.

2 тУ

1 2 3 4 6 7 мин

Рис. 2. Хроматограмма искусственной смеси растворов формальдегида с концентрацией 0,08 мг/л (пик 1, время удерживания 5,4 мин) и ацетальдегида с концентрацией 0,10 мг/л (пик 2, время удерживания 6,8 мин) после проведения дериватизации с помощью 2,4- динитрофенилгидразина.

2 тУ

2тУ

1

Рис. 3. Хроматограммы 1-суточной (слева) и (3-1)-суточной (справа) водных вытяжек из образца материала Эндосил, полученные после обработки 2,4-динитрофенилгидразином. Пик 1 - на левом рисунке - 2,4-динитрофенилгидразона ацетальдегида.

Анализ хроматограммы 1-суточной вытяжки из материала «Эндосил», представленной на рис. 3, показывает, что хроматографический пик, соответст-

вующий времени удерживания 2,4 динитрофенилгидразона формальдегида (5,4 мин), на ней отсутствует. Это позволяет сделать вывод об отсутствии в 1-суточной вытяжке из «Эндосила» формальдегида в пределах чувствительности определения (0,01 мг/л). На этой же хроматограмме обнаружен пик, соответствующий времени удерживания 2,4-динитрофенилгидразона ацетальдегида (6,8 мин). При количественном обсчете хроматограмм выявлено, что содержание ацетальдегида в суточной вытяжке составляет 0,028 мг/л, что примерно на порядок ниже допустимого уровня (0,200 мг/л).

В дальнейшем миграция ацетальдегида из изучаемого материала прекращается. Этот вывод следует из анализа хроматограмм трех- (рис.3, справа), семи- и четырнадцатисуточных вытяжек, на которых отсутствуют пики, соответствующие времени удерживания 2,4-динитрофенилгидразона ацетальдегида, что подтверждает отсутствие в вытяжке из «Эндосила» ацетальдегида в пределах чувствительности определения (0,01 мг/л).

Анализ хроматограмм, полученных в течение всего периода наблюдения (14 суток) свидетельствует об отсутствии на них хроматографических пиков, соответствующих времени удерживания фенола (4,1 мин), бензола (3,8 мин), метилового (1,4 мин) и н-бутилового (3,3 мин) спиртов. Это позволяет сделать вывод об отсутствии в вытяжках из силиконовой композиции «Эндосил» указанных химических соединений в пределах чувствительности определения: 0,01, 0,005, 0,10 и 0,02 мг/л, соответственно.

Как видно из таблицы 4, содержание улавливаемых химических примесей не зарегистрировано, за исключением ацетальдегида, обнаруженного только в 1-суточной вытяжке и в концентрации на порядок меньше предельно допустимого. Данные позволяют сделать вывод, что силиконовая композиция «Эндосил» обладает высокой химической стойкостью.

Табл.4. Показатели содержания химических примесей в вытяжках из композиции «Эндосил»

Вещество Значения показателя в различные сроки экстракции Предельная допустимая концентрация мг/л

1 сут. 1-3 сут. 3-7 сут. 7-14 сут.

Формальдегид, мг/л <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 0,10

Ацетальдегид, мг/л 0,028 <0,01 <0,01 <0,01 0,20

Фенол, мг/л <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 0,050

Бензол, мг/л <0,005 <0,005 <0,005 <0,005 0,010

Метиловый спирт, мг/л <0,1 <0,1 <0,1 <0,1 0,20

н-Бутиловый спирт, мг/л <0,02 <0,02 <0,02 <0,02 0,50

При токсикологическом изучение силиконовой композиции «Эндосил» с помощью экспресс-методов показало, что водные вытяжки из образцов не обладают гемолитической активностью "иг \itro" при воздействии на изолированные эритроциты кролика (процент гемолиза равен 0,25% при допустимом значении этого показателя менее 2%) и не оказывают отрицательного воздействия на жизнеспособность биологического клеточного тест-объекта. Индекс токсичности был равен 92% (при норме не менее 70%).

Изучение острой токсичности композиции «Эндосил» показало, что на протяжении всего периода наблюдения не зарегистрировано случаев гибели подопытных животных, изменений их внешнего вида, поведения, двигательной активности по сравнению с контролем. На вскрытии макроскопически не выявлено патологических изменений внутренних органов и тканей.

Исследование общетоксического действия композиции «Эндосил» проведено в хроническом токсикологическом эксперименте на белых крысах-самцах с оценкой состояния организма животных по ряду функциональных показателей (изменение массы тела животных, работоспособности, суммационно-порогового показателя), в результате которого не выявлено статистически дос-

товерных признаков влияния имплантатов из композиции «Эндосил» на данные показатели.

В препарате через 1 сутки после имплантации наблюдали признаки острого воспаления, обусловленного, прежде всего операционной травмой. В зоне операции определялись кровоизлияния, мелкие повреждения тканей. В зоне повреждения, вблизи от имплантата и на расстоянии от него определяли набухание мышечных волокон, выраженный отек. На третьи сутки определяли признаки отека тканей, который по сравнению с 1 сутками заметно уменьшился. Через неделю после операции отчетливо прослеживали уменьшение отека. Так же имелись признаки дистрофических процессов в окружающих имплантат тканях, преимущественно в мышечных волокнах. В препаратах, полученных через 2-3 недели после имплантации силоксанового образца, уже не наблюдали сколько-нибудь выраженных явлений отека. Значительно менее выраженная, чем в ранних препаратах, была лимфоцитарная инфильтрация. Отмечались признаки дистрофических изменений в прилежащих участкам мышечной ткани в виде утолщения клеток и уменьшения интенсивности их окраски, местами -фрагментации ядер. Наряду с дистрофическими изменениями в мышцах наблюдали признаки пролиферативных процессов. Основными клеточными элементами в препаратах были фибробласты, наряду с менее интенсивной, чем ранее, но все еще сохраняющейся лимфоцитарной инфильтрацией. Определяли соединительнотканные волокна, формирующиеся вокруг имплантата и не образующие сплошного пласта ткани вокруг него. Через 3 месяца вокруг имплантата отчетливо определялась соединительнотканная капсула. Толщина ее была неравномерна, в толще коллагеновых волокон - множество фибробластов. Количество мелких кровеносных сосудов в зоне операции незначительное. Лимфоцитарная инфильтрация практически отсутствует, определяются мелкие разрозненные скопления лимфоцитарных клеток у наружных границ соединительнотканной капсулы. Прилежащие мышечные ткани - без видимых изменений.

Через полгода после внедрения имплантата непосредственно вокруг него формировалась плотная равномерной толщины соединительнотканная капсула из упорядоченных коллагеновых волокон с умеренным содержанием клеточных элементов.

Таким образом, анализ полученных результатов показал, что обследование животных через месяц после имплантации образцов по, показателям, характеризующим функциональное состояние основных органов и систем организма не выявили статистически значимых отклонений от контроля и показателей физиологической нормы.

Результаты клинических наблюдений

Ретроспективный анализ использования силиконовых имплантатов и различных гелей за последние 10 лет показал, что наибольшее количество по частоте проведения контурной пластики составили пациенты с врождённой деформацией лица 35,2 %, с посттравматическими дефектами и деформациями челюстно-лицевой области составили 32 %, с гемиатрофией - 7,9 %. Использование силикона для устранения дефектов челюстно-лицевой области после онкологических операции составили 4,6 %, липодистрофией -2%. Наиболее часто применялись имплантаты для контурной пластики наружного носа - 33 %, нижней челюсти - 24,1 %, скуло-глазничного комплекса - 23,4 %. Далее по частоте применения использовались имплантаты для околоушно-щёчной области 18,8%, лобной области - 6,3 %, ушных раковин - 2,7 %.

Общее количество осложнений (нагноение и прорезывание) составило 7,5 % в результате удаления твердых силиконовых имплантатов и 20,3 % в результате удаления различных гелей (при нагноении). Осложнения, связанные с прорезыванием имплантата составили 4,2 %. Прорезывание силиконовых имплантатов наблюдались у больных с наличием атрофически-изменённых мягких тканей.

Проведённый анализ показал потребность в объёмной пластики мягких тканей лица у пациентов с различными нозологическими формами заболеваний

и составил 18,8 %. Таким образом, внедрение в клиническую практику композиции «Эндосил», явилось одним из путей решения задач по оптимизации и усовершенствованию методов контурной пластики мягких тканей лица.

В 1 группе пациентов как с гемиатрофией так и липодистрофией клинические проявления носили сходный характер, наблюдалась истонченность кожных покровов в месте атрофии, иногда через них были видны подкожные сосуды, имели место атрофия подкожно-жировой клетчатки, хрящевой ткани и мимических мышц без нарушения их функции в различной степени выраженности. Деформация носила характер от небольшого участка до значительного, охватывающая всю половину лица, что сопряжено с трудностью выбора пластического материала для оперативного лечения.

При гемифасциальной микросомии наблюдалось недоразвитие ушных раковин I - III степени, одностороннее недоразвитие околоушной области, в ряде случаев недоразвитие нижней челюсти.

В группе пациентов, перенесших ранее оперативное лечение в результате удаления опухолей и с последствиями травм лица (2 группа) наличие деформации, как правило, занимающей несколько анатомических областей лица; кроме того, окружающие мягкие ткани были изменены вследствие перенесенных ранее некротических процессов и последующего рубцевания. У данных пациентов на коже имелись рубцы неправильной формы, западения и бугристость мягких тканей. Наличие процесса рубцевания, как следствие неоднократно проведенных операций, истонченность кожи и подкожно-жировой клетчатки, ограничивает применение силиконовых имплантатов обладающих значительной твёрдостью во избежание их прорезывания.

Главной жалобой всех пациентов, являлся косметический дефект в области лица, тогда как общее состояние организма больных, как правило, оставалось удовлетворительным.

Одним из важных этапов объемной пластики силиконовыми имплантата-ми являлась их надежная фиксация. Оперативный доступ осуществлялся, по

возможности, по старым послеоперационным рубцам с их иссечением. При восполнении объёма мягких тканей подглазнично-скуловой области субцилли-арным доступом, установка имплантата проводилась с фиксацией к надкостнице скуловой кости. При восполнении объёма мягких тканей околоушной области предушным доступом, фиксация имплантата проводилась к окружающим, подлежащим мягким тканям. Эндосил позволил устранять значительные дефекты, так как при этом не возникает «маскообразности» лица. Устранение деформации щечной области осуществлялось внутриротовым доступом через разрез слизистой оболочки полости рта по проекции носогубной складки, расслаивая волокна наружного края круговой мышцы рта. Особенностью объёмной пластики щечной области материалом «Эндосил» явилось осуществление сегментарных надрезов по нижнему краю имплантата в проекции носогубной складки, способствовавших наибольшей подвижности имплантата в области щеки, наименьшей выраженности носогубной складки. Это осуществимо благодаря высоким прочностным и эластичным свойствам материала. Чаще всего такая техника оперативного лечения использовалась у пациентов с выраженной гемиат-рофией челюстно-лицевой области. При восполнении объёма мягких тканей щёчной области, фиксация верхнего края имплантата проводилась к надкостнице скуловой кости. При объемной пластике мягких тканей височной области доступ осуществляют в волосистой части головы, отступя от линии роста волос на 1 см, фиксируют имплантат к подлежащим тканям.

У всех пациентов в раннем послеоперационном периоде до 7 дней наблюдали отёк мягких тканей в области вмешательства, отмечалась потеря кожной чувствительности, при этом имплантаты сохраняли свою форму, заживление раны проходило первичным натяжением. В 8,3 % случаев отмечалось скопление серозного экссудата, что потребовало пункцию с последующим наложением давящей повязки. Также в раннем послеоперационном периоде не зафиксировано нарушений движения мимической мускулатуры, связанных с оперативным вмешательством.

При наблюдении пациентов в ближайшем послеоперационном периоде (1 месяц) в 20,8 % случаев сохранялась небольшая отечность мягких тканей в области установленного имплантата. Практически все пациенты отмечали восстановление чувствительности кожных покровов. В данный период наблюдения проводилось пальпаторное исследование области введенного имплантата, отмечено сохранность его положения и формы, при этом отмечалось неизмененная консистенция самого имплантата. Движения мимической мускулатуры сохранялись в полном объёме, при этом не отмечено контурирование края имплантата в области носогубной складки. Кожные покровы с подлежащими тканями над проекцией имплантата имели нормальную окраску, наличие послеоперационных гематом не наблюдалось.

Наиболее показательными были сроки наблюдения больных от 3 до 6 месяцев после операции. В этот период можно было дать предварительную оценку по полному восполнению дефекта, так как у всех наблюдаемых пациентов отсутствовал отек мягких тканей. Это позволило оценить эстетический эффект операции. Пальпация восстановленной области была безболезненной, отмечалась мягкая консистенция тканей. Чувствительность кожных покровов восстановлена полностью. Смещений имплантатов не наблюдалось.

Через год и более после оперативного вмешательства отмечалось сохранность положения имплантатов и восстановленных контуров. Данный период был особенно показательным с точки зрения субъективных ощущений пациентов. У всех наблюдаемых пациентов отсутствовало ощущение имплантата как инородного тела.

Сроки отдалённых наблюдений у 4,2% больных составили до трех лет. На данном этапе наблюдения нарушений двигательных функций мимической мускулатуры, изменений чувствительности и цвета кожных покровов не отмечали. Полностью сохранялся контур и рельеф восстановлённой области. Пациенты не отмечали субъективных изменений, связанных с изменениями климатических условий.

Анализируя результаты клинических наблюдений внедрение в клиническую практику композиции «Эндосил», явилось одним из путей решения задач по оптимизации и усовершенствованию методов контурной пластики мягких тканей лица.

В результате работы получена композиция «Эндосил», особенности состава которой обусловили уникальные свойства: высокую мягкость и эластичность имплантатов наряду с высокой механической прочностью и химической стойкостью, характерной для силоксанов биологической инертностью. Клинические испытания показали хорошие косметические результаты и удобство применения «Эндосила» для пластического замещения мягких тканей лица.

Анализ результатов проведенного оперативного лечения пациентов, требующих устранение и замещение дефектов и деформаций мягких тканей лица с использованием силиконового материала «Эндосил» показал, что засчет его эластичности и мягкости он служит материалом выбора в случаях, где давление имплантата на ткани должно быть минимальным. Это позволило с успехом применять его у пациентов оперированных ранее по поводу основной патологии в результате использования различных методов и пластических материалов.

Коррекция формы лица с использованием силиконовой композиции «Эндосил» даёт наиболее предсказуемый длительный эффект.

ВЫВОДЫ

1. При изучении и сравнительном исследовании установлено, что силиконовый материал «Эндосил» по физико-механическим показателям, значительно превосходит силиконовый материал марки 52-1194, что свидетельствует об улучшении его прочностных и эластических свойств.

2. При сравнительном исследовании химических свойств силиконового материала «Эндосил» и силиконового материала марки 52-1194 благодаря отсутствию в «Эндосиле» пероксида 2,4-дихлорбензоила значительно снижается ми-

грация органических веществ в модельную среду, т.е. улучшаются санитарно-химические свойства материала, что позволяет значительно сократить продолжительность вулканизации имплантатов.

3. При изучении токсиколого-гигиенических свойств имплантатов из силок-сановой композиции «Эндосил» выявлено, что они не токсичны. Обследование животных по показателям, характеризующим функциональное состояние основных органов и систем организма не выявили статистически значимых отклонений от контроля и показателей нормы.

4.Анализ результатов оперативного лечения пациентов с использованием имплантатов из силоксановой композиции «Эндосил» показал, что засчет его эластичности и мягкости он может использоваться для устранения дефектов и деформаций мягких тканей лица, особенно, в случаях где выбор пластического материала сопряжен с риском его прорезывания.

5. Проведенное клиническое применение имплантатов из силиконового материала «Эндосил» показало, что их использование позволяет восстановить анатомические соотношения лица, что способствует восстановлению психологической и социальной реабилитации пациентов.

6. На основании проведенного ретроспективного анализа установлено, что для объёмной пластики мягких тканей необходим материал, обладающий наименьшей твердостью, позволяющий избежать осложнения, связанные с прорезыванием имплантатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Имплантаты из силоксановой композиции «Эндосил» рекомендованы для контурной пластики мягких тканей челюстно-лицевой области.

2. «Эндосил» является материалом выбора у пациентов, неоднократно перенесших оперативные вмешательства на лице и выраженными трофическими нарушениями мягких тканей лица.

3. Материал «Эидосил» рекомендован для восполнения значительного объёма дефектов и деформаций мягких тканей лица.

4. Для повышения точности индивидуального моделирования импланта-тов рекомендовано использование данных спиральной компьютерной томографии и стереолитографических моделей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Рубцовая деформация лица после перенесённого Herpes simplex // «Стоматология» - 2002, № 81.- С.39-40.( В соавторстве с Брусовой Л.А.)

2. Опыт применения и пути дальнейшего развития использования силиконовых имплантатов в восстановительной хирургии челюстно-лицевой области // «Врач-аспирант».-2006,№4(13).-С.335-340.(В соавторстве с Л.А. Брусовой) З.Эндосил в восстановительной хирургии лица // Вестник эстетической медицины. М., 2006.-№2.-С. 80-81. В соавторстве с, Л.А. Брусовой

4. Использование материала Эндосил для замещения дефектов после удаления слюнных желёз // Материалы юбилейной научно-практической конференции с международным участием, посвящённой 60-летию д.м.н., профессора В.В. Афанасьева.- Заболевания и повреждения слюнных желёз,- М.,2006.-С.60-61.(В соавторстве с, Л.А. Брусовой, Т.З. Чкадуа)

5. Применение новой силоксановой композиции в восстановительной хирургии челюстно-лицевой области // Материалы VIII ежегодного научного форума «Стоматология 2006».-М.,2006.-С. 223-224. (В соавторстве с Л.А. Брусовой)

Заказ № 93/01/07 Подписано в печать 19 01 2007 Тираж 100 экз. Усл. п л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 Ук^уу www.cfr.ru; е-тай:mfo@cfr.ru

Применение полимерных материалов на основе снлоксаиов открыло новое перспективное направление в восстановительной хирургии лица. Используемые в настоящее время современные пластические материалы, во многом позволяют решать задачи, связанные с выбором тактик» оперативного лечения у больных с дефектами и деформациями лица [5, 20, 22, 14]. Результаты исследований показали, что силиконовые нмпламтаты биологически инертны, сохраняют эластичность, прочность, не рассасываются в тканях, не изменяют форму, и весь процесс приживления можно расценивать как нормальную реакцию заживления стерильной раны.

Проведённый анализ литературных данных показал, что в нашей стране и за рубежом, накоплен большой экспериментальный и клинический опыт по применению различных имплантатов для замещения дефектов и исправления деформаций челюстно-лицевой области. Использование стандартных и индивидуальных силиконовых имплантатов для череп но-челюстио-лицевой области позволило устранять дефекты н деформации лобно'носо'орбиталыюй области и свода черепа у различных Групп больных [6,62,97,102],

Важное преимущество силикона по сравнению с другими полимерами. а также различного рода трансплантатами, заключается в возможности устранения не только дефектов и деформаций лицевого скелета, но и мягких тканей лица. Однако особенности применения силоксановых композиций для замещения различных тканей и структур, нюансы различных клинических ситуаций заставляют производить поиск новых материалов, разносторонне изучать показания и противопоказания к их использованию.

Успех и темпы внедрения в клиническую н хирургическую пракгнку разнообразных имплантатов на основе синтетических полимеров, предназначенных лля замены, реконструкции и восстановления органов и тканей. непосредственно зависят от решения проблемы создания материалов, отвечающих специфическим мслнко-техннчсскнм требованиям. Очевидно, что для замещения мягких тканей лица, обладающих значительно меньшей твердостью н более высокой эластичностью, чем опорные структуры черепа. необходимы материалы с иными фнзико-механическими свойствами,

Разработанный на основе силикона полимерный материал «Энлоснл» (НПО «Мслснл». 200) г,), открывает новые возможности в использовании силиконовых имнлаитатой а челюстко-ли ценой хирургии. Композиция «Эидосил» более технологична и проста в обработке, химическая структура с использованием винил содержащих каучуков, не требующих лля применения перокендов, предполагает наличие физико-механических и химических характеристик, наиболее приемлемых лля замещения мягких тканей лииа. Однако исследований, направленных на оценку возможностей применения «Эидоснла» в восстановительной хирургии лица не проводились.

Актуальность исследования определяется тем. что оно направлено на решение важной проблемы создания нмплантатов на основе силиконовой композиции с уровнями эластичности и твердости, необходимыми для замещения мягких тканей липа, и является первым исследованием в этом направлении.

Экспериментально и клинически обосновать возможность применения полимерного материала «Эидосил» в качестве пластического материала, для устранения дефектов и деформаций лица.

Задачи исследования

1. Изучить и сравнить физико-механические, санитарно-хнмнческие свойства новой силиконовой композиции «Эндосил».

2. Изучить токенколот-гигиенические свойства материала «Эндосил».

3. Изучить в экспериментальных условиях реакцию организма на им-плантати из композиции «Эндосил»,

4. Провести анализ использования силиконовых имплантатов для замещен ия мягких тканей лица за последние 1Ú лет.

Провести клинические испытания н анализ результатов оперативного лечения пациентов с использованием имплантатов из силиконовой композиции «Эндосил».

Научная новизна

Впервые оценены фнзико-мехаинчеекне свойства полимера «Эндо-енл», показавшие превосходство параметров прочности и разднроустойчи-востн над значениями ранее применявшихся силоксановых композиций, выявленный низкий параметр твердости показал приоритетность «Эндоси-ла» для обьёмной пластики мягких тканей челюстно-лицевой области.

Впервые оценены санитарно-химические свойства материала «Эндо-сил» и установлено, что материал характеризуется высокой химической стойкостью благодаря отсутствию в «Эндосиле» миграции органических веществ в модельную среду.

Впервые изучены токсикологические свойства композиции «Эндо-сил» in vivo и выявленон что материал не токсичен.

Впервые проведён ретроспективный анализ использования силиконовых имплантатов н различных гелей, показывающий потребность в объемной пластике мягких тканей лица у пациентов с различными нозологическими формами заболевании.

Впервые проведены клинические испытания материала «Эндоснл», показавшие целесообразность его использования для замещения дефектов мягких тканей липа и устранения деформаций рубиово-измененных, атро-фнчных тканей чслюстно-лнцевой области.

Практическая значимость

Практическое значение работы состоит в разработке и внедрении в клиническую практику нового пластического материала «Эидосил», обладающего улучшенным комплексом физико-механических н санитарно-химнческих свойств для применения в челюстно-лнцевой хирургии.

Использование новой композиции «Эндоснл» в клинике челюстно-лицевой хирургии позволяет получить имплантаты для замещения мягких тканей лица высокого качества и с лучшими физнко-мсханнчсскимн характеристиками. чем другие используемые а настоящее время силиконовые композиции, н большей мере пригодные для протезирования плотных, опорных структур.

Замещение мягких тканей лица с использованием нмплантатов из силиконовой композиции «Эндоснл» в челюстно-лнцевой клинике позволяет получить хорошие косметические результаты лечения.

Научные положения ^ выносимые на защиту

1, Физико-механические свойства силиконовой композиции «Эидосил», а именно высокая зластичность и низкая твердость наряду с высокими прочностными характеристиками, позволяют считать эту композицию предпочтительной для изготовления нмплантатов при замещении мягких тканей.

2, Композиция «Эндоснл» по своим санитарио-химичсскнм и токенколо-го-гигненичсским показателям имеет многократный запас относительно принятых нормативов, является химически высокостойким и биологически инертным материалом.

3, Замещение мягких тканей лица с использованием нмплантатов из силиконовой композиции «Эндоснл» в челюстно-лнцевой хирургии имеет высокую клиническую эффективность и позволяет получить хорошие косметические результаты лечения.

выводы

1. При изучении и сравнительном исследован ни установлено, что силиконовый материал чЭндосил» по физико-механическим показателям, значительно превосходит силиконовый материал марки 52-1194« что свидетельствует об улучшении его прочностных и эластических свойств.

2, При сравнительном исследовании химических свойств силиконового материала «Эндосил» и силиконового материала марки 52-1194 благодаря отсутствию в «Эндоснле» нероксида 2,4-дихлорбснзоила значительно снижается миграция органических веществ в молельную среду, т.е. улучшаются саннтарно-химические свойства материала, что позволяет значительно сократить продолжительность вулканизации имплантатов,

3. При изучении токсиколого-гигненических свойств имплантатов из силоксаиовой композиции «Эндосил» выявлено, что они не токсичны. Обследование животных но показателям, характеризующим функциональное состояние основных органов и систем организма не выявили статистически значимых отклонений от контроля и показателей нормы.

4. На основании проведенного ретроспективного анали за установлено, что для обь£мной пластики мягких тканей необходим материал, обладающий наименьшей твердостью, позволяющий избежать осложнения, связанные с прорезыванием имплантатов.

5, Проведенное клиническое применение имплантатов из силиконового материала «Заносил» показало, что их использование позволяет восстановить анатомические соотношения лица, что способствует восстановлению психологической и социальной реабилитации пациентов

6, Анализ результатов оперативного лечения пациентов с использованием имплантатов из силоксаиовой композиции «Эндосил» показал, что заечет его эластичности н мягкости он может использоваться для устранения дефектов и деформаций мягких тканей лица, особенно в случаях, где выбор пластического материала сопряжен с риском его прорезывания.

практические рекомендации. Имплангаты из силоксановой композиции Эндоснл могут быть рекомендованы для контурной пластики мягких тканей челюстно-лнцевой области.

2. Эндоснл является материалом выбора у пациентов, неоднократно перенесших оперативные вмешательства на лице.

3. Материал Эндоснл может быть рекомендован для восполнения большого объёма дефектов и деформаций мягких тканей лица.

4. Для повышения точности индивидуального моделирования имплан-татов рекомендовано использование данных спиральной компьютерной томографии и стереолнтографнческнх моделей.