Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Эндопротезирование тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе (оптимальные методы лечения)

На правах рукописи

Абельцев Владимир Петрович

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ДИСПЛАСТИЧЕСКОМ КОКСАРТРОЗЕ (ОПТИМАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ)

14.00.22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Объединенной больнице с поликлиникой Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации.

Научный консультант — академик РАН и РАМН, доктор медицинских наук, профессор Миронов Сергей Павлович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ключевский Вячеслав Васильевич, доктор медицинских наук, профессор Загородний Николай Васильевич, доктор медицинских наук, профессор Лирцман Вениамин Михайлович.

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится «4» июня 2004 г. в 13 час. на заседании диссертационного совета Д.208.112.01. в ГУН Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова МЗ РФ (127299, Москва, ул. Приорова, 10). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУН ЦИТО по адресу: г. Москва, ул. Приорова, 10.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

Михайлова Л.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Диспластический коксартроз (ДКА) относится к числу наиболее тяжелых дегенеративно-дистрофических поражений опорно-двигательного аппарата. Возникающие дефекты костной ткани, а также изменения линейных размеров головки бедренной кости и вертлуж-ной впадины (ВВ) приводят к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей и развитию нестабильности сустава (Косинская Н.С., 1958,1961; Имамалиев А.С. и соавт., 1983; Гурьев В.Н., 1984; Шумада И.В. и соавт., 1990; Героева И.Б., 1995; Насонова ВА и соавт., 2002).

По данным отечественной и зарубежной литературы, эффективным методом лечения данной патологии в настоящее время является тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТБС), позволяющее в короткие сроки восстановить длину, опорность и функцию конечности. Для предупреждения развития ДКА и нарушения функций в других звеньях опорно-двигательного аппарата эндопротезирование должно проводиться своевременно, что обеспечивает максимальную эффективность лечения (1пао Б. й а1., 1994; Загородний Н.В., 1995; Цваймюллер К. и соавт., 2000; Ахтямов И.Ф., 2003; Каныкин А.Ю. и соавт., 2003). Поэтому показания к тотальному эндопротезированию ТБС приходится ставить больным среднего возраста и даже молодым, чтобы не только облегчить им существование на бытовом уровне, но и интегрировать их в трудовую деятельность.

Эндопротезирование при идиопатическом, ревматоидном, посттравматическом коксартрозе хорошо отработано, имеется большой спектр имплантатов разного вида фиксации, в том числе конструкций отечественного производства. Тотальное эндопротезирование при ДКА до настоящего времени остается сложной проблемой, особенно при лечении больных с выраженной дисплазией, при которой, как правило, имеются сегментарные дефекты ВВ, диспластические изменения проксимального отдела бедренной кости и укорочение конечности

(Машков В.М., 1993; Загородний Н.В., 1995; Хутиев А.В., 2000; Panagiotis G. et al., 2001).

В связи с разнообразием встречающихся при ДКА костных дефектов одной из главных проблем при эндопротезировании остается выбор ацетабулярных (АК) и бедренных (БК) компонентов эндопротеза, способа их фиксации и метода восстановления длины конечности.

Анализ опубликованных в литературе отдаленных результатов свидетельствует о том, что основной причиной неудач эндопротези-рования при данной патологии является нестабильность АК, возникающая при отсутствии достаточного костного покрытия в сформированной ВВ и оптимального пространственного расположения эндопротеза (Ахтямов И.Ф., 2003; Балберкин А.В. и соавт., 2003; Бхад-жан.Б. и соавт., 2003; Волокитина Е.А. и соавт., 2003; Воскобоев Н.И., 2003; Деев И.Т. и соавт., 2003; Загородний Н.В., 2003; Каныкин А.Ю. и соавт., 2003; Калашников С.А.).

Костная пластика массивными трансплантатами не оправдала надежд ортопедов из-за рассасывания части или всего трансплантата, что обусловливает развитие нестабильности АК эндопротеза. Не позволило решить проблему и сочетание костной пластики с цементной фиксацией АК (Harris М., 1969; Harris W., 1977; Hess W., Umber J., 1978; Ruddlesdin C. et al., 1986).

Большие сложности возникают также при имплантации БК эндо-протеза в связи с деформацией проксимального отдела бедренной кости, особенно после выполнявшихся ранее остеотомии (Charnley J. et al., 1973; Crowe J. et al., 1979; John F. et al., 1979; Ключевский В.В. и соавт., 2003).

При одномоментном восстановлении длины конечности более чем на 3 см значительно усложняется техника операции и учащаются неврологические и другие осложнения. Предоперационное скелетное вытяжение для постепенного низведения головки бедренной кости до истинной ВВ не приносит желаемых результатов, поэтому сегодня ортопеды отказываются от него (Сиваш К.М., 1974; Андрианов ВЛ. и соавт., 1974;

Горячев А.Н., 1976; EftekarN., 1978; Fredin H. et al., 1980; Woolson S. et al., 1983; Harley J. et al., 1987; Linde E. et al., 1988; Mulroy R. et al., 1990; Paavilainen T. et al., 1990, 1993; Vasavada A., 1994).

B.K. Николенко (2003), E.A. Волокитина (2003) перед эндопро-тезированием для постепенного низведения бедра в целях исключения невропатии седалищного нерва используют аппарат Илизарова. В этих случаях большинство ортопедов выполняют укорачивающую остеотомию бедра, которая также чревата многими осложнениями и не позволяет достичь поставленной задачи - восстановить длину конечности и ее опороспособность (Marti R. et al., 1983; Сорокина Л.Г., 2003).

Таким образом, в проблеме эндопротезирования ТБС при ДКА остается много нерешенных вопросов:

♦ на этапе предоперационного планирования - подбор оптимальных имплантатов, особенно при двустороннем поражении ТБС; определение пределов удлинения конечности при одномоментном или двухэтапном ее восстановлении;

♦ в операционной технике - формирование и установка АК в истинную ВВ, обеспечивающие ее максимальное костное покрытие; совершенствование технологии костной пластики; обеспечение первичной стабильности компонентов эндопротеза, а также восстановление мышечного баланса оперированной конечности.

Все это определило актуальность избранной темы и послужило основанием для выполнения данного научного исследования.

Цель исследования: Разработка методов эффективного лечения ТБС у больных ДКА и определение соответствующих критериев.

Задачи исследования:

1. Выявить причины, приводящие к неполному восстановлению функции ТБС после эндопротезирования при ДКА.

2. Разработать методы оценки клинических показателей обследования больных ДКА до- и после оперативного лечения.

3. Усовершенствовать этапы предоперационного планирования путем применения новых технологий обследования.

4. Разработать технологию дооперационной заготовки аутокрови (исходя из предполагаемого объема кровопотери), интраоперацион-ной аутогемотрансфузии, реинфузии "дренажной" крови.

5. Разработать метод восстановления длины конечности при высоком стоянии головки бедренной кости.

6. Определить оптимальные условия применения АК и БК эн-допротезов и их сочетаний в зависимости от типа коксартроза.

7. Оптимизировать сочетание видов костной пластики в зависимости от степени дисплазии.

Положения, выносимые на защиту:

- методы стабильной фиксации компонентов эндопротезов ТБС современных конструкций при ДКА (в зависимости от стадии заболевания) с восстановлением истинных анатомических соотношений и длины оперированной конечности;

- применение костной пластики структурированными костными трансплантатами в виде чипсов, с помощью костной стружки, искусственной кости (еИгопОБ) и их сочетаний;

- метод двухэтапного эндопротезирования ТБС при ДКА со значительным укорочением конечности, позволяющий восстановить биомеханику сустава, длину оперированной конечности и избежать неврологических и сосудистых послеоперационных осложнений;

- компьютерное моделирование и лазерная стереолитография ТБС при предоперационном планировании;

- технология дооперационной заготовки аутокрови, интраопера-ционной аутогемотрансфузии, реинфузии "дренажной" крови;

- методы оценки клинических показателей у больных ДКА до и после оперативного лечения.

Научная новизна работы

1. Разработаны методы оценки клинических показателей у больных ДКА до и после оперативного лечения и на их основе создана компьютерная программа.

2. Впервые разработан метод двухэтапного эндопротезирования ТБС при высоком стоянии головки бедренной кости.

3. Разработаны условия выбора оптимальных сочетаний видов костной пластики в зависимости от степени дисплазии.

4. Создана технология применения бесцементных АК эндопро-тезов (чашек Споторно, Вейла, оригинальной чашки Мюллера, опорного кольца Мюллера с низкопрофильным полиэтиленовым вкладышем), в том числе АК малых размеров.

5. Разработана технология применения БК эндопротезов: стандартной, латерализованной и диспластической ножек Мюллера цементной фиксации, ножки Споторно, конической и ревизионной ножек Вагнера бесцементной фиксации.

6. Впервые внедрен в практику метод компьютерного моделирования и лазерной стереолитографии ТБС.

7. Разработана технология дооперационной заготовки аутокро-ви, восполнения интра- и послеоперационной кровопотери.

Практическая значимость работы

Разработанный метод двухэтапного эндопротезирования при высоком стоянии головки бедренной кости позволяет восстановить центр вращения сустава и длину конечности без развития сосудисто-нервных нарушений, а также избежать укорачивающих резекций проксимального отдела бедренной кости.

Применение компьютерного моделирования и лазерной стереолитографии ТБС при предоперационном планировании позволяет определять объем имеющихся дефектов ВВ, необходимое количество, а также вид костно-пластического материала.

Определены модели эндопротезов ТБС, которые целесообразно имплантировать больным ДКА в зависимости от его стадии.

Разработаны техника имплантации данных моделей и методика этапного послеоперационного восстановительного лечения.

Примененные нами конструкции бесцементных АК позволяют: устанавливать их в истинную ВВ, максимально использовать костный резерв этой области, при необходимости применять костную пластику; обеспечивать первичную стабильность чашки эндопротеза, вследствие чего в оптимальные сроки достигается остеоинтеграция костно-пластического материала и имплантата, увеличиваются сроки стабильности эндопротеза.

Примененные нами конструкции БК эндопротезов (как цементной, так и бесцементной фиксации) обеспечили первичную их стабильность, остеоинтеграцию в оптимальные сроки, увеличив при этом их "выживаемость".

Использование современных компонентов эндопротезов при ДКА позволило восстановить биомеханику сустава (истинный центр ротации сустава), тонус и баланс мышечных групп, достичь хороших функциональных результатов в ближайшие и отдаленные сроки и обеспечить длительную стабильность эндопротезов.

Разработанные технологии (заготовка аутокрови в предоперационном периоде, интра- и послеоперационное восполнение кровопо-тери) позволили полностью отказаться от трансфузии компонентов донорской крови, что существенно снизило риск послеоперационных осложнений.

Внедрение

Разработанные нами методы эндопротезирования при ДКА внедрены в практику ОБП и ЦКБ МЦ УД Президента РФ, ГКБ им. СП. Боткина, применяются в больнице Скорой и неотложной помощи им. Н.В. Соловьева г. Ярославля.

Личный вклад автора

Автором разработаны методы оценки клинических показателей у больных ДКА до и после оперативного лечения и на их основе создана компьютерная программа "Автоматизированные методы оценки результатов дооперационных и послеоперационных наблюдений и стадий развития диспластического коксартроза" (АМОС-1), внедренная в отделении ортопедии и травматологии ОБП МЦ УД Президента РФ.

Разработан метод двухэтапного эндопротезирования ТБС при высоком стоянии головки бедренной кости.

Разработаны технологии заготовки аутокрови в предоперационном периоде, интра- и послеоперационного восполнения кровопотери.

Определены модели компонентов эндопротезов и техника их имплантации, а также этапы послеоперационного восстановительного лечения.

Доля участия автора в накоплении информации - более 80%, в обобщении и анализе материала - 100%.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликованы 33 работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

- на семинаре 'Теоретическая база и практические принципы: 3-й курс обучения и практические занятия по оперативному лечению тазобедренных и коленных суставов" (Москва, 1995): "Наш опыт применения CLS- тотального замещения тазобедренного сустава у пациентов с ярко выраженным диспластическим коксартрозом";

- на Региональном курсе АО (Нижний Новгород, 1999): "Возможности RM - чашки Матис при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава";

- на Региональном курсе АО (Петропавловск-Камчатский, 1999): "Современный подход к первичному эндопротезированию крупных суставов";

- на Международном симпозиуме "Эндопротезирование крупных суставов" (Москва, 2000): "Восстановление длины конечности при диспластическом коксартрозе при высоком стоянии бедра (двухэтап-ное эндопротезирование)";

- на Международном симпозиуме "Эндопротезирование тазобедренного сустава. Рациональный подход" (Москва, 2000): "Эндопротезирование тазобедренного сустава при дисплазиях";

- на Региональном курсе АО и областном заседании общества ортопедов-травматологов (Южно-Сахалинск, 2000): "Имплантация опорного кольца Мюллера при эндопротезировании тазобедренного сустава: метод выбора при дисплазиях вертлужной впадины";

- на научно-практической конференции "Современные аспекты хирургического лечения травм опорно-двигательной системы" (Тамбов, 2001): "Эндопротезирование при высоком положении головки тазобедренного сустава";

- на Международном симпозиуме "Тотальное замещение тазобедренного сустава и опыт экспертов" (Москва, 2001): "Опыт эндо-протезирования у пациентов с дисплазией";

- на съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002): "Эндопротезирование тазобедренного сустава при диспластических коксартрозах, современные взгляды и концепции";

- на Международном симпозиуме "Последние достижения в области эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов" (Москва, 2003): " Эндопротезирование тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе (оптимальные методы лечения)".

По теме диссертации получено 2 авторских свидетельства и 1 патент:

1. Авторское свидетельство "Устройство для реабилитации нижних конечностей с постинсультными двигательными расстройствами" № 24175 СССР. М., 1987 (соавтор Иванников В.П.) - используется в период реабилитации после эндопротезирования ТБС.

2. Патент "Способ двухэтапного эндопротезирования тазобедренного сустава" (Патент № 2204350 РФ от 20.05.03).

3. Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ "Автоматизированные методы оценки результатов дооперационных и послеоперационных наблюдений и стадий развития диспластического коксартроза - АМОС-1" (Свидетельство № 2003612027 РФ. - М., 2003).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 284 страницах машинописного текста и включает введение, 5 глав, заключение, выводы, список литературы, включающий 350 источников (160 - отечественных и 190 - зарубежных авторов).

Работа иллюстрирована 90 рисунками и 13 таблицами; в приложениях - 1 рисунок и 15 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы, методы и объем исследования

Выполненная нами работа направлена на решение проблем, связанных с лечением больных ДКА методом эндопротезирования ТБС.

Многие вопросы, которые оставались малоисследованными, определили направление нашей научно-исследовательской работы: методы диагностики, классификация данной патологии; выбор метода оперативного лечения - одно- и двухэтапное эндопротезирование; определение показаний к применению того или иного вида имплан-тата; оптимальные сроки билатерального эндопротезирования при двустороннем ДКА; использование костной пластики (ауто- или гомотрансплантататы ) и ее технологии, а также методы послеоперационной реабилитации больных.

В диссертации представлены данные обследования 326 больных ДКА и результаты их оперативного лечения (410 ТБС).

При предоперационном планировании наряду со стандартными рентгенограммами мы использовали моделирование ТБС на основе

компьютерной томографии (КТ), технологию лазерной стереолитог-рафии и ультразвуковое (УЗ) панорамное исследование.

Компьютерное моделирование позволило четко выявить дефекты ВВ, определить их тип, форму костномозгового канала проксимального отдела бедренной кости.

Целью предоперационного планирования являются достижение равной длины конечностей и восстановление центра ротации сустава. В процессе планирования определяются модель имплантата, оптимальный его размер и позиция.

Наш опыт показывает, что метод предоперационного планирования по Мюллеру является оптимальным и при ДКА, поэтому подбор компонентов эндопротеза и пространственную их ориентацию проводили по данному методу.

Технология лазерной стереолитографии позволила преобразовать результаты компьютерного моделирования в полномасштабную 3-мерную пластиковую модель ТБС. На таких моделях определяли объем имеющихся дефектов ВВ, вид костно-пласти-ческого материала и необходимое его количество, потребность в дополнительном костном материале с донорского участка или chronOS.

Разработаны методика панорамного УЗ-исследования ТБС и критерии диагностики вне- и внутрисуставной его патологии. С помощью этой методики определяли патологию сухожильно-связочного аппарата тазобедренного сустава на всем протяжении во взаимоотношении с костными структурами.

Для гемотрансфузионного обеспечения эндопротезирования ТБС, нами в ОБП была отработана методика заготовки аутокрови больного в объёме, необходимом для восполнения предполагаемой кровопотери (1100-1400 мл аутоплазмы и 400 мл эритроцитарной массы), интраоперационной аутогемотрансфузии и реинфузии "дренажной" крови.

Сочетание аутокомпонентов крови пациента, полученных при пред- и интраоперационной аутотрансфузии, позволило полностью отказаться от использования компонентов донорской крови, что существенно снизило риск послеоперационных осложнений.

Для диагностики ДКА, выбора метода оперативного лечения, тактики послеоперационной реабилитации и прогнозирования результатов лечения мы считаем целесообразным при определении типа коксартроза указывать его составляющие — стадию коксартроза и степень дисплазии, как один из факторов возникновения данной патологии (табл. 1).

Таблица 1.

Основные типы ДКА

Примечание. КА — стадия коксартроза, Д — степень дисплазии.

В табл. 1 представлены типы ДКА при одностороннем (ДКА1— столбцы а и Ь) и двустороннем (ДКА2 — столбцы а — ё) поражении с учетом стадии коксартроза и степени дисплазии. Такое обобщение позволяет упростить определение стадии заболевания при разных его видах (односторонний и двусторонний ДКА). Представленные в табл. 1 сочетания (6 горизонтальных строк) мы рассматриваем как основные типы ДКА. При двустороннем ДКА возможны и смешанные сочетания типов; сочетания, не вошедшие в табл. 1, определяются нами как смешанные.

С утяжелением ДКА (от 1-го к 6-му типу) возрастают стация коксартроза и степень цисплазии, при этом 6-й тип ДКА является наиболее тяжелым как при одно-, так и при двустороннем поражении.

Целесообразно фактор, вызвавший заболевание, вводить в диагноз - "формулу заболевания коксартрозом" (в медицинской практике это понятие нами вводится впервые). При этом диагноз заболевания в общем виде обозначается как:

XKAm, n, где

X - первая буква названия фактора, вызвавшего КА; m = 1 или 2 ( одно- или двусторонний КА); п - тип КА.

В свою очередь n = KAc, Xd, где

с - стадия КА; d - степень дисплазии.

Это выражение наглядно иллюстрирует возможные сочетания типов коксартроза (см. табл. 1).

Эффективность предложенного подхода подтверждена опытом нашей работы.

В своих исследованиях мы придерживались классификации Н.С. Косинской, а также В.Н. Гурьева, разделяя выраженность данного процесса на стадии (III стадия - наиболее тяжелая). При определении заболевания нами взяты 3 стадии развития коксартроза, но при 3 степенях дисплазии.

В основу определения степени дисплазии положена классификация дефектов ВВ Американской академии комитета хирургов-ортопедов (1989) с дополнительными показателями состояния ВВ, а также головки бедренной кости, формы бедра, костномозгового канала, степени костного покрытия (рис. 1).

По нашим данным, оперативномулечению подлежали больные только при II и III стадии заболевания со значительными ограничениями функциональных возможностей, деформацией, укорочением конечности и умеренной или выраженной хромотой. Стадию КА определяли также с помощью разработанной нами балльной системы, при этом мы использовали

Рентгенологические данные (до операции) (Больная Дом-ая И.А., 42 г., ДКА2, тип 6)

Левый ТБС Интервал дат поступления с 29.11.95 по 15.12.95 г.г.

№иб. дата пост., Всртлужная впадина • Типы дефектов

№ п п Склероз Кис- Остео- Углы (град ) I II ш IV V

Д(СТ). ты фиты в/откл в/соот Виб С В к РТ А

Э42551 В-да

« 29.11.1995, Зет. Да Нет Да 10 60 10 П-да 3-да - - Нет Нет

Цм-нет

Головка бедренной кости Бедро

Форма Склеро: Кисты Остеофиты СКП,% Углы (град) Форма КМК КП,%

ЩЦУ антев. :

Г Да Да Да 25 115 20 д ш 80

Рис. 1. Вид электронного документа «Рентгенологические данные».

Примечание. Представлена распечатка одной из выходных компьютерных форм (ВКФ). (Виб — угол Виберга, в/откл — угол вертикального отклонения, в/соот — угол вертикального соответствия, С — сегментарные, В — вертлужные, К — комбинированные, РТ — разрушение таза, А — артродез, Г — грибовидная, СКП — степень костного покрытия, ШДУ — шеечно-диафизарный угол, антев. — угол антеверсии, Д — диспластическая форма, КМК — костномозговой канал, КП — костное покрытие).

Рис. 2. Круговая номограмма объективности и субъективности УБ. процентное соотношение оценок W. Harris в баллах по болевым ощущениям и функциональным возможностям (соответственно 44 и 56%), но с разделением субъективных и объективных причин на отдельные группы (рис. 2).

С учетом общепринятой оценки по болевым ощущениям мы ввели термин "условная боль" (УБ), оценивая каждый ее фактор определенным количеством баллов, более объективно характеризующих степень тяжести заболевания у пациента.

Разбивка на баллы в каждой из групп причин основана на нашем многолетнем опыте работы с пациентами (табл. 2). Таблица 2

Субъективные и объективные причины УБ

Причины Оценка, баллы

I. Боль и вызывающие ее причины

нет 0

при ходьбе без опоры до 2 км 0,5

при ходьбе без опоры до 1 км

к концу рабочего дня 2

при ходьбе с опорой до 2 км 4

при ходьбе с опорой до 1 км 6

при кратковременной ходьбе 8

при движении 10

постоянная 12

Всего баллов 44

II. Функциональные возможности (ежедневная деятельность)

Подъем/спуск по лестнице

ступень за ступенью 0

приставными шагами 0,5

не способен подняться/спуститься 1

В положении сидя

нет неудобств 0

неудобства на мягком сиденье 0,5

неудобства на обычном сиденье 1

неудобства на высоком сиденье 2

В положении лежа

возможность выбора удобного положения 0

возможность выбора удобного положения с трудом 14

невозможность выбора удобного положения 24

Самообслуживание

самостоятельно одевается, надевает носки и обувь 0

с трудом надевает носки и обувь 1

невозможность самостоятельно одеваться 2

Всего баллов 12

Ш. Походка

нет хромоты 0

легкая хромота 2

умеренная хромота 4

выраженная хромота 6.

Всего баллов 12

IV. Деформация (Д1)

Искривление таза

нет 0

легкое 0,5

умеренное 1

выраженное 2

Искривление позвоночника

нет изменений 0

нефиксированный компенсаторный сколиоз 1

фиксированный компенсаторный сколиоз 2

Гипотрофия мышц бедра

нет 0

легкая 0,5

умеренная 1

выраженная 2

Всего баллов 10

V. Характер движения и степень его ограничения (Д2)

Сгибание/разгибание -130/0/10

сгибание

Норма 0

до 30" 1

до 40° 1,5

более 40" 2,5

разгибание

норма 0

10°-0 1

20°-0 1,5

более 20й-0 2

Отведение/приведение —50/0/30

отведение

норма 0

до 20й 0,5

до 30" 1

более 30° 2

приведение

норма 0

до 10° 0,5

до 20" 1

более 20й 1,5

Наружная ротация /внутренняя ротация 50/0/40

наружная

норма 0

до 20° 0,5

до 30" 1

более 30" 1JS

внутренняя

норма 0

до 10" 0,5

до 20" 1

более 20" 1,5

Всего баллов 22

Примечание. Обозначения Д1 и Д2 (соответственно IV и V раздел) введены для удобства обработки данных и наглядности ВКФ.

В табл. 2 раздел I относится к субъективным причинам (44%); разделы III — V — к объективным причинам (44%); отдельные пункты раздела II могут являться как субъективными, так и объективными причинами, что зависит от условий проведения диагностики и от опыта врача.

Формулу для определения УБ можно выразить как:

Ос — оценка субъективной причины, баллы;

— оценка объективной причины, баллы (учитывается один из признаков каждого подраздела объективности — см табл. 2);

— оценка как объективной, так и субъективной причины, баллы (4 подраздела); на рис. 2 — сектор со свободной площадью (12%).

Однако ощущение боли конкретным человеком зависит также от его возраста и наличия сопутствующих заболеваний. С учетом этого для оценки УБ нами введен коэффициент достоверности (КД), который включает в себя оценку возраста пациента и наличие у него других заболеваний. С введением данного коэффициента появляется возможность при оценке УБ учитывать, что с возрастом физическое состояние человека ухудшается и его функциональные возможности ограничиваются, а наличие сопутствующих заболеваний отражается на психике пациента.

КД следует применять после завершения обследования больного и получения итоговой (субъективной и объективной) оценки УБ, в баллах.

Данная система оценки является основой автоматизированного процесса обработки информации. С этой целью на основании многолетних исследований нами была разработана и апробирована в отделении ортопедии и травматологии компьютерная программа в помощь хирургу-ортопеду: "Автоматизированные методы оценки результатов дооперационных и послеоперационных наблюдений и стадий развития диспластического коксартроза" (АМОС-1). Программа позволяет вести автоматизированный учет до- и послеоперационных наблюдений, одновременно создавая банк данных рентгенологических снимков (просмотр снимков на дисплее в масштабе 1:1; 1:2) с возможностью измерять геометрические параметры предполагаемого имплантата и оценивать состояние больного (по разработанной нами балльной системе) - его функциональные возможности и стабильность установленных компонентов эндопротеза (рис. 3, 4).

Количество баллов УБ рассчитывалось компьютером после формирования (и при выдаче) отчетных форм по определенному виду запроса, выбранного лечащим врачом. Благодаря автоматизированной системе расчета мы получили значения УБ у пациентов до и после операции, смогли выделить наиболее характерные из них для диагноза ДКА2, тип 6 (рис.5), а также оценить состояние стабильности установленных эндопротезов (см. 5-ю главу диссертации).

На диаграмме верхняя кривая линия соответствует критическому значению УБ (42,5 балла) как сумма максимальных показателей УБ по всем 5 разделам, нижняя - минимальным значениям. Эти кривые построены для сравнительного анализа принятых нами баллов для разделов УБ с полученными на практике. Область полученных значений заключена между верхней и нижней линиями. Из диаграммы следует, что принятый нами диапазон баллов УБ соответствует значениям, полученным на практике.

Рис. 3. Вид экранной формы, позволяющей измерять геометрические параметры предполагаемого имплантата.

Рис. 4. Вид экранной формы с полями ввода данных, заполняемых врачом при посещении больного в послеоперационном периоде.

(Ввод параметров стабильности компонентов эндопротеза с просмотром рентгенологического снимка на экране дисплея).

Баллы

Рис. 5. Диаграмма УБ в зависимости от усредненной суммы баллов ее разделов при ДКА2, тип 6.

Из общего объема выполненных нами исследований в данной работе мы более подробно остановились на ДКА2, так как эта форма заболевания является наиболее тяжелой.

Компьютерная программа АМОС-1 — первый шаг в развитии единой системы отчетности и оценки результатов лечения ДКА в ортопедической отечественной хирургии.

Результаты собственных исследований

С 1990 по 2000 г. нами оперировано 326 больных ДКА в возрасте от 24 до 84 лет, которым выполнено 410 операций тотального эндопротезирования ТБС.

Все пациенты составили 5 возрастных групп:

1-я - 24 года - 35 лет (54 операции, что составило 13%), 2-я — 36 -50 лет (111; 27%), 3-я-51 год-60 лет (97; 24%), 4-я - 61 год-70 лет (120; 29%), 5-я - 71 - 84 года (28; 7%).

По нашим данным, предел компенсаторных возможностей опорно-двигательного аппарата при ДКА у женщин наступает с 36 лет, у мужчин — с 50 лет. Двустороннее поражение (ДКА2) встречалось у женщин в 3 раза чаще, чем у мужчин.

Небольшое число пациентов старшего возраста среди всех оперированных можно объяснить не только относительной малочисленностью самой возрастной группы, но и тем, что некоторым такая операция уже была выполнена раньше.

У 179 (55%) больных был ДКА2, из них 84 пациентам двустороннее эндопротезирование выполнено поэтапно (168 операций, что составило 41%). Значительное преобладание больных с ДКА2 в 1-й группе свидетельствует о том, что данное заболевание в тяжелой его форме формируется уже в молодом возрасте (рис. 6).

При выборе типа эндопротеза и способа его фиксации учитывали степень дисплазии сустава и ее характер, наличие костных дефектов, изменения, вызванные предыдущими операциями, и состояние костной ткани.

Группы

□ ДКА2

□ ДКА1

О 5 10 15 20 25 30 35

Кол-во операций, %

Рис. 6. Процентное соотношение операций при ДКА1 и ДКА2 (по возрастным группам).

В качестве АК нами использовались чашки Споторно, Вейла, ЯМ, Цваймюллера, Биомет-Ортификс, оригинальная чашка Мюллера, опорное кольцо Мюллера; в качестве БК - ножки Мюллера цементной фиксации (диспластическая, стандартная и латерализован-ная), коническая и ревизионная ножки Вагнера, Споторно (стандартная и латерализованная), Цваймюллера, Биомет-Ортификс. При необходимости дополнительно проводилась костная пластика.

Наиболее часто мы использовали комбинацию эндопротезов: АК -опорное кольцо Мюллера, БК - Споторно. Это объясняется тем, что большинство пациентов были молодого и среднего возраста, у которых при выраженных диспластических изменениях (особенно ВВ) сохранялась достаточная костная плотность, позволяющая использовать эндопротезы бесцементной фиксации:

Структура выполненных нами операций: у больных с ДКА1 - 36%, у больных с ДКА2 - 41% на обоих суставах и 23% - на одном, при том что операция на контралатеральном суставе остается неизбежной.

Более 60% составили больные ДКА2, в том числе с 5-м и 6-м типом соответственно 37 и 42% от всех прооперированных на обоих ТБС. На долю 2 - 4-го типа ДКА2 пришлось лишь 20% операций.

Из 84 больных ДКА2, оперированных на обоих ТБС, более чем у половины (54%) поражение контралатерального сустава характеризовалось такой же стадией ДКА. Преобладали больные с 5-м и 6-м основными типами ДКА2 (более 80%).

Смешанные типы ДКА2 (сочетание 5-го и 6-го типа) составили 46%. Причем в этом случае, хотя процент больных с тяжелой стадией заболевания был высоким, он оказался на 30% ниже, чем при основном типе.

Анализ клинических показателей при ДКА и укорочении нижней конечности

Поданным наших исследований, из 147 больных, страдающих ДКА1, у 125 (85%) имелось укорочение конечности: слева - у 52 (42%) больных,

справа - у 73 (58%). Из 179 больных с ДКА2 укорочение отмечено у 127 (71%): слева - у 69 (54%), справа - у 58 (46 %). Из 84 больных, оперированных на обоих ТБС, 57 (68%) имели укорочение конечности (слева - 34, справа - 23).

При ДКА1 в Ш стадии укорочение конечности составило в среднем 2,6 см, что в 2 раза больше, чем во II стадии.

Наши данные показали, что укорочение конечности существенно увеличивается при 6-м типе ДКА (в среднем от 2,7 до 4,2 см), что еще раз подтверждает правомерность принятия нами фактора диспла-зии в качестве составляющей заболевания.

На основании полученных результатов можно сделать следующие заключения:

- величина укорочения конечности находится в прямой зависимости от стадии ДКА;

- среднее значение укорочения конечностей при Ш стадии ДКА в 2 раза выше, чем при II стадии, и достигает 2,6 см;

- укорочение конечности существенно возрастает при 6-м типе ДКА, что еще раз подтверждает значимость при этой патологии степени дисплазии;

- среднее значение укорочения при врожденном вывихе бедра составляет 3,3 см.

Зависимость костной пластики от типа ДКА

У 50 больных ДКА2 (60%), оперированных на обоих ТБС, костная пластика была выполнена на 68 суставах, в том числе на обоих ТБС - у 18. Очевидным было преобладание больных с основными типами ДКА2 (67%), причем в тяжелой ее форме. В костной пластике, как правило, нуждались больные при 5 - 6-м типе ДКА2.

Наш опыт эндопротезирования ТБС при ДКА

Техника операции

При эндопротезировании мы используем в основном передне-боковой доступ.

Наш опыт показал, что переднебоковой доступ обеспечивает удобный подход к ВВ и бедренной кости, максимально сохраняет мышцы бедра и их мышечный баланс, что положительно влияет на период послеоперационного восстановления.

Чрезвертельный доступ позволяет восстановить правильное анатомическое положение большого вертела, тонус ягодичных мышц, широко открыть ВВ и бедренную кость, максимально сохраняет мышцы бедра, но при этом требуется остеосинтез большого вертела. Согласно литературным данным (Maurice E. et. al., 1992), в 3% случаев возможно несращение в области остеотомии. Данный доступ мы использовали в 21 случае (5% от общего числа операций), случаев несращения вертела в области остеотомии нами не наблюдалось.

Костную пластику для замещения дефектов ВВ мы выполняли 2 способами:

- структурированными костными трансплантатами (СКТ) в виде чипсов;

- костной стружкой, изготовленной с помощью костной мельницы Sulzer Medica.

Всего костная пластика потребовалась в 41% случаев, причем в 36% оперированных нами суставов отмечалась наиболее тяжелая стадия заболевания.

СКТ мы использовали при заполнении дефектов крыши и стенок ВВ.

Костные трансплантаты изготавливали из резецируемой шейки и головки бедренной кости, размером 0,3-1см3. Такой размер трансплантатов, по нашему мнению, оптимален - позволяет заполнить дефекты

и создать структурную опору, достичь максимального покрытия АК костью и создать единую конструктивную связь между АК, транс -плантатами и тазом.

После предварительной установки опорного кольца Мюллера или оригинальной чашки Мюллера чипсы нужных размеров закладывают в оставшиеся дефекты между крышей ВВ и верхней частью имплантата. Затем АК окончательно фиксируются 3-5 спонгиозными винтами.

Костная стружка использовалась с целью заполнения пустот после удаления кист ВВ, при центральных и массивных ее дефектах (в сочетании с СКТ); при ревизионных операциях - после удаления гранулем ВВ и проксимального отдела БК, резекции ложного сустава большого вертела бедра.

В последние 3 года при массивных костных дефектах эти трансплантаты используются нами в сочетании с chronOS в виде гранул. Имплантированный на костную основу chronOS уже через 6 мес на 50% замещается вновь образованной костью, а через 12-18 мес этот процесс полностью завершается. Достоинствами chronOS являются полная совместимость препарата с аутогенной костью; отсутствие необходимости в дополнительном взятии кости и возможность использования в неограниченных объемах, когда требуется заполнить значительный дефект; отсутствие риска передачи заболеваний.

Костная пластика СКТ и костной стружкой является, как показывает наш опыт, оптимальной и технически доступной технологией, позволяющей достичь хорошей остеоинтеграции компонентов эндо-протезов, в короткие сроки обеспечить стабильность АК, добиться оптимальных сроков реабилитации больного и сохранить длительную стабильность установленного эндопротеза.

Двухэтапное эвдопротезирование

Как правило, выраженное укорочение конечности (более 5 см) встречается при врожденном вывихе бедра. Лечение данной группы

больных сопровождается неоднократными оперативными вмешательствами, что приводит к выраженному рубцовому перерождению окружающих сустав тканей и их ригидности. Одномоментное восстановление длины конечности при эндопротезировании в нашей практике часто приводило к парезу ветвей седалищного нерва (чаще - малоберцового нерва) с необходимостью длительного восстановительного лечения; в некоторых случаях приходилось делать стабилизирующие операции на стопе или пользоваться больному ортопедической обувью.

Операция одномоментного восстановления сопряжена с большими техническими трудностями, в частности с возникновением отрывных переломов большого вертела; в ряде случаев вправление БК эндопротеза было невозможно.

По нашему мнению, неудачи двухэтапного эндопротезирования со скелетным вытяжением на 1-м этапе обусловлены выраженной ригидностью мышц проксимального отдела бедра, поэтому необходима предварительная мобилизация мышц этой области.

Нами разработана и осуществлена на практике методика двухэтапного эндопротезирования ТБС при укорочении конечности более чем на 5 см (патент № 2204350 РФ).

1-й этап эндопротезирования

Применяется переднебоковой операционный доступ; производится резекция головки и шейки бедренной кости в соответствии с предоперационным планом. Иссекают (при наличии) рубцовые ткани и осуществляют мобилизацию проксимального отдела бедренной кости.

При приводящих контрактурах бедра выполняется подкожное рассечение сухожилий приводящей группы мышц в паховой области из дополнительного разреза (m. Pectineus, Adductor longus, Adductor brevis, m. Gracilis).

Далее поэтапно формируется ВВ и устанавливается АК эндопротеза, как правило, опорное кольцо Мюллера. При необходимости производится костная пластика; костнопластическим материалом служат резецируемые головка и шейка бедренной кости.

Послеоперационную рану ушивают наглухо, подводят активные дренажи к ложу раны. За мыщелки бедренной кости накладывают скобу для скелетного вытяжения. В послеоперационном периоде проводится скелетное вытяжение с грузом от 6 до 12 кг. В процессе вытяжения контролируют положение проксимального отдела бедренной кости относительно чашки эндопротеза с помощью электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Интенсивность вытяжения определяют визуально по состоянию трофики конечности и ее чувствительности. К 3-й неделе бедро низводится до необходимого уровня. Затем выполняют 2-й этап эндопро-тезирования.

2-й этап эндопротезирования

Операционный доступ тот же. Иссекают послеоперационный рубец, открывают область ТБС, обрабатывают костномозговой канал и имплантируют ножку эндопротеза, устанавливают его головку и производят вправление БК эндопротеза. Рану зашивают наглухо, к ложу подводят активные дренажи.

На 1-м и 2-м этапах эндопротезирования в ближайшие первые 5 - 7 дней мы используем антибактериальные препараты.

Выбор и установка компонентов эндопротеза

Накопленный нами опыт позволяет рекомендовать имплантацию эндопротезов и их комбинаций с учетом конструктивных особенностей АК и БК для той или иной конкретной стадии заболевания (рис. 7).

Во всех случаях мы имплантировали АК эндопротеза в истинную ВВ или с незначительным его проксимальным отклонением. Этот метод технически более сложен, чем проксимальная фиксация АК, но дает лучшие биомеханические результаты и позволяет использовать максимальную толщину подвздошной кости в этой области. Такое положение АК обеспечивает максимальные возможности отводящих мышц и позволяет

Рис. 7. Номограмма — рекомендация по выбору имплантатов эндопротезов и их сочетаний в зависимости от типа ДКА.

БК-имплантаты: 1 — Биомет-Ортификс, 2 - коническая ножка Вагнера, 3 — ножка Мюллера цементной фиксации, 4 —ножка-моноблок Мюллера цементной фиксации, 5 — ножка Споторно, 6 — диспластическая ножка Мюллера цементной фиксации, 7 — ревизионная ножка Вагнера; АК — имплантаты: А — опорное кольцо Мюллера, Б — оригинальная чашка Мюллера, В — чашка Споторно, Г — чашка Вейла, Д — чашка ЯМ.

восстановить длину конечности, вследствие чего снижается процент нестабильности установленных компонентов.

Считаем, что при ДКА фиксация АК в ВВ должна быть бесцементной, а степень покрытия АК костью - не менее 80% при правильной его ориентации. В этом случае можно надеяться на хорошую интеграцию компонента эндопротеза.

Чашка Споторно устанавливается нами в случаях, когда имеются только вертлужные дефекты. Хороший результат может быть получен за счет большего рассверливания ВВ. Поскольку при этом происходит медиализация центра вращения сустава, мы для восстановления мышечного баланса стали использовать латерализованные ножки как цементной, так и бесцементной фиксации.

При дисплазии II степени, не требующей большого объема костной пластики, мы рекомендуем устанавливать чашки Вейла, RM, обеспечивающие первичную стабильность имплантата. При большем объеме костной пластики предпочтительнее устанавливать оригинальную чашку Мюллера в связи с возможностью дополнительной ее фиксации в ВВ спонгиозными винтами, обеспечивающими первичную стабильность.

При дисплазии III степени (когда преобладают сегментарные дефекты) мы рекомендуем устанавливать опорное кольцо Мюллера в сочетании с костной пластикой.

Требования к ножкам эндопротезов бесцементной фиксации следующие:

- жесткая фиксация с высокой первичной стабильностью;

- высокая ротационная стабильность;

- максимально полный контакт с окружающей костью и обеспечение перераспределения нагрузок на проксимальный отдел бедренной кости;

- оптимальный металлический сплав и методы его обработки, обеспечивающие быструю вторичную стабильность имплантата за счет остеоинтеграции;

- сочетание требуемого соотношения жесткости и эластичности ножки для снижения стрессовых зон при передаче нагрузки и минимизации костного ремоделирования;

- техническая простота при установке имплантата с использованием минимального набора инструментов.

При подборе БК эндопротеза целесообразно ориентироваться на головку среднего размера. Если этого недостаточно, восстановление мышечного баланса регулируют глубиной посадки ножки эндопротеза.

Наиболее часто в качестве БК мы использовали ножку Спотор-но - при соответствующей форме проксимального отдела бедренной кости (флейтообразной, цилиндрической) и достаточной костной плотности. Фиксация ножки происходит при заклинивании ее в костномозговом канале проксимального отдела бедренной кости. Ротационная стабильность обеспечивается ребрами, которые вклиниваются в губчатую кость проксимального отдела бедра.

При формировании ложа для хорошей первичной фиксации ножки эндопротеза Споторно в костномозговом канале бедра цилиндрической или диспластической формы необходимо частично удалить кортикальную и губчатую кость у основания калькара. Учитывая проксимальную фиксацию данного имплантата, необходимо тщательно соблюдать технику операции: выполняемые резекции должны быть минимальными, чтобы не ослабить фиксацию ножки в костномозговом канале бедра (основание калькара - зона, имеющая решающее значение для фиксации ножки); при этом ножка эндопротеза в средней своей трети должна плотно контактировать с кортикальным слоем бедра. При цилиндрической форме бедра и начальной стадии остеопороза контакт между кортикальной костью и ножкой эндопротеза должен быть более плотным. Расстояние от верхушки большого вертела до пятки ножки Споторно, по нашим данным, составляет 25 мм.

При III степени дисплазии ТБС резко изменена и бедренная кость: она узкой цилиндрической формы, проксимальный ее отдел

ротирован - угол антеверсии достигает 30 и более. В этом случае имплантация указанных выше ножек эндопротеза затруднена или невозможна. Другая проблема связана со значительной деформацией проксимального отдела бедренной кости при предыдущих операциях (межвертельные остеотомии), когда неосуществима имплантация обычной ножки. В этих случаях мы использовали диспластическую ножку Мюллера, коническую ножку Вагнера или ревизионную ножку Вагнера бесцементной фиксации.

Диспластическая ножка Мюллера цементной фиксации применялась нами при узком костномозговом канале и малых размерах проксимального отдела бедренной кости и АК. При этом головка эндо-протеза имела диаметр 22 мм.

Коническая ножка Вагнера обеспечивает стабильную ее фиксацию в костномозговом канале, ротационную стабильность и позволяет восстановить правильный угол антеверсии. Конусообразная форма создает благоприятные биомеханические условия для равномерного распределения нагрузок на проксимальный отдел бедренной кости.

Ревизионная ножка Вагнера использовалась нами при первичном эндопротезировании в случае выраженных деструктивных изменений в проксимальном отделе бедренной кости после предшествующих операций: по поводу ложного сустава вертельной области после корригирующей остеотомии, выраженной латерализации большого вертела, создания упора для бедра по Илизарову. В этих случаях выполняли резекцию ложного сустава большого вертела или остеотомию с последующей медиализацией и фиксацией проволочным швом.

Ревизионная ножка Вагнера в сочетании с костной пластикой позволяет осуществить первичную стабильную фиксацию практически во всех случаях, даже при больших деформациях и костных дефектах проксимального отдела бедренной кости. В результате достигаются хорошая остеоинтеграция и восстановление структуры кости с заполнением имевшихся костных дефектов.

В своей клинической практике мы использовали прямые ножки эндопротезов Мюллера цементной фиксации (диспластическая, моноблок, стандартная и латерализованная).

Д. Чарнли предложил принцип фиксации ножки в сплошной массивной мантии. В отличие от этого специальная коническая форма протеза ножки Мюллера имеет точку контакта с костью, благодаря чему ножка заклинивается в костномозговом канале, обеспечивая опору имплантата, а цементная мантия разделяется в области контакта ножки с костью. В результате на остальных участках цемент подвергается меньшей нагрузке, поскольку она частично передается непосредственно на кость. Возвратно-поступательные движения на контактную поверхность практически отсутствуют, что также уменьшает нагрузку на цементную мантию.

Такой принцип фиксации, как показали наши наблюдения, более эффективен - исключается возможность возникновения микроподвижности и развития нестабильности протеза. По нашим данным, в большинстве случаев стандартная ножка протеза Мюллера устанавливается на глубину около 20 мм от верхушки большого вертела до пятки протеза. Это же относится и к латерализованным ножкам типа Мюллера.

При медиализации АК мы в последнее время стали использовать латерализованные ножки. Удлинения собственно шейки протеза при установке латерализованной версии не происходит, так как при одинаковых размерах головки и всего протеза (по сравнению со стандартной ножкой) осуществляется только латерализация бедра. Осложнения, связанные с эндопротезированием Осложнения, связанные с эндопротезированием, мы разделили на 3 группы: интраоперационные, послеоперационные (в период пребывания больного в стационаре после операции) и отдаленные (после выписки больного из стационара):

Интраоперационные осложнения отмечены в 7 (1,5%) случаев: в 2 - перелом большого вертела и в 5 - раскол бедренной кости;

I ИОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ |

БИБЛИОТЕКА | СПетервург < ?ОЭ »гт I

в числе послеоперационных осложнений (32 случая, что составило 10,3%) были: обострение хронических заболеваний - 9 (2,7%), парез ветвей седалищного нерва при одномоментном удлинении (3 -7,5 см) конечности- 5 (1,8%), вывих головки эндопротеза - 6 (1,8%), а также и ряд других, частота каждого из которых составила менее 1%: инфаркт миокарда - 2 случая, массивная тромбоэмболия - 1, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии - 2 , тромбоз глубоких вен оперированной конечности - 4 , послеоперационные гематомы - 3. В этой группе отмечено 2 летальных исхода (у больного 68 лет - обширный трансмуральный инфаркт миокарда со сложными нарушениями ритма, у 1-массивная тромбоэмболия ветвей легочных артерий).

В отдаленном периоде развилось 8 (2%) осложнений: в 6 случаях -эктопическая оссификация и 2 - глубокая инфекция в послеоперационной ране и вывих головки эндопротеза.

Приведенные выше данные наглядно подтверждают эффективность применяемого нами метода комплексной профилактики послеоперационных осложнений.

Реабилитация больных после эндопротезирования ТБС Операция тотального эндопротезирования при ДКА лишь звено в осуществлении главной задачи реабилитации-вернуть больного к труду, социальной и бытовой деятельности. Достичь этого можно лишь при условии полного восстановления опорно-двигательной функции оперированной конечности и адаптации больного к изменившимся условиям опоры.

Успешное решение этой проблемы требует надлежащей организации восстановительного лечения, которое начинается с предоперационного периода и включает 4 этапа:

-период предоперационной подготовки;

-ранний послеоперационный период (до выписки из стационара); -ближайший послеоперационный период (до 3 мес); -отдаленный послеоперационный период (до 1 года и далее).

В предоперационном периоде после предварительной консультации пациента в поликлинике ОБП и решения вопроса о проведении операции эндопротезирования мы рекомендуем пациентам с избыточной массой тела по возможности уменьшить ее. Указываем на необходимость провести курс восстановительного лечения для укрепления мышц опорно-двигательного аппарата, а также обучиться правильной ходьбе с помощью костылей. При выраженном нарушении статики, которое отмечается у значительной части наших пациентов, восстановительное лечение рекомендуем проводить в специализированных центрах реабилитации или в поликлинике ОБП.

Больные по-разному переносят пред- и послеоперационный этапы, но каждый в той или иной мере нуждается в психологической подготовке. Если в предоперационный период боль и затруднения в самообслуживании заставляют больного психологически самостоятельно решиться на тотальное эндопротезирование ТБС, положительно отнестись к предоперационной подготовке, а цель лечащего врача -убедить в правильности этого решения положительными примерами проведенных операций, то в ранний послеоперационный период психологическое состояние пациента меняется:

посленаркозное состояние, боль в оперированной конечности, постельный режим и беспомощность в первые дни после операции делают его психически неуравновешенным, раздражительным и ранимым. На помощь хирургу приходят врачи-методисты лечебной физкультуры, при необходимости - психоневрологи. Особую роль в раннем послеоперационном периоде играет лечебная гимнастика, которая направлена на профилактику послеоперационных осложнений (пневмонии, атонии кишечника и мочевого пузыря, тромбозов и др.), улучшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также эмоционального состояния пациента.

В этот период лечебная гимнастика направлена на укрепление мышц, способствующих движениям в суставе и стабилизирующих

эндопротез, начало движений в оперированном суставе, активизацию больного (присаживание и сидение, перевод в положение стоя, обучение передвижению с помощью костылей).

Активизацию больного начинаем на следующий день после операции под контролем врача-методиста: присаживаем пациента в кровати, при хорошей гемодинамике разрешаем опустить ноги с кровати, встать с помощью дополнительной опоры на костыли. В первые послеоперационные дни следует воздерживаться от упражнений, вызывающих значительное увеличение контактного давления на элементы сустава (подъем прямой ноги, отведение с сопротивлением).

На 2 - 3-й сутки, когда самочувствие больного улучшается и значительно уменьшается болевой синдром, разрешается ходьба с помощью костылей по палате при условии ограничения осевой нагрузки на оперированную конечность до 10 - 15 кг; при этом полностью имитируется процесс ходьбы.

За период пребывания в стационаре (10 - 14 дней) больной полностью осваивает необходимые элементы восстановительного лечения: занятия ЛФК; ходьбу с помощью костылей, в том числе по лестнице; навыки самообслуживания; правильное положение тела при подъеме и укладывании в кровать; правила сидения на стуле и унитазе. Осевая нагрузка на оперированную конечность в ближайший месяц после выписки постепенно увеличивается до полной.

При первом посещении больным поликлиники ОБП (через 1,5 -2 мес после операции) проводится клиническое и рентгенологическое обследование. Как правило, в конце этого срока пациенту разрешается полная нагрузка на оперированную конечность. При этом мы рекомендуем в ближайшие 2-4 нед обязательно пользоваться костылями и обращать особое внимание на ритмику ходьбы. Костыли в этом случае уравновешивают массу тела и позволяют эффективнее восстанавливать динамику ходьбы. Для оценки качества передвижения больному рекомендуется ходьба с визуализацией (контроль с помощью зеркала).

Мы не рекомендуем пользоваться одним костылем или палкой, поскольку при этом масса тела перераспределяется в сторону опоры и, как следствие, нарушается стереотип правильной ходьбы.

В комплекс восстановительного лечения включены упражнения в воде и плавание в бассейне. Через 3 мес после операции эндопротезирования преобладающее большинство пациентов, выработав правильный стереотип ходьбы, полностью освобождаются от костылей. При выраженных доопе-рационных нарушениях статики эти сроки могут быть увеличены; подход к восстановительному лечению в таких случаях строго индивидуален.

На всех этапах восстановительного лечения применяется физиотерапевтическое лечение, направленное на уменьшение послеоперационного болевого синдрома, улучшение лимфо- и кровообращения, снижение активности воспалительного процесса, улучшение трофики тканей, усиление репаративных процессов.

В 1-е сутки после операции проводится профилактика тромбо-эмболических осложнений: назначают низкомолекулярные гепарины (фраксипарин), пневмомассаж нижних конечностей, вибромассаж грудной клетки. Для улучшения микроциркуляции и уменьшения воспалительных изменений на область послеоперационной раны воздействуют переменным магнитным полем низкой частоты.

После заживления раны проводятся электростимуляция мышц оперированной конечности, ручной массаж мышц спины и нижних конечностей, гидротерапия.

В дальнейшем в период восстановительного лечения рекомендуется придерживаться полученных рекомендаций, при возможности проводить курсы реабилитации в специализированных санаториях. Обязательным условием является соблюдение сроков контрольного осмотра лечащим врачом (через 1,5; 6 и 12 мес, далее - 1 раз в год). При контрольном осмотре наряду с оценкой функциональных результатов (количество баллов УБ) выполняется стандартная рентгенография оперированного сустава с оценкой стабильности компонентов эндопротеза (см рис. 4).

В период между осмотрами при возникновении боли, дискомфорта в оперированной конечности пациенту рекомендуется обратиться в клинику.

Разработанный нами метод восстановительного лечения позволил сократить длительность пребывания больного в стационаре с 1 мес (в первые годы тотального эндопротезирования) до 10 - 14 дней. Это можно объяснить хорошими конструктивными параметрами эндопротезов (Споторно, Вагнера, Мюллера, Вейла, ЯМ), особенностями техники операци применяемой в ОБП, адекватным восполнением кровопотери в послеоперационном периоде и разработанной методикой восстановительного лечения больных ДКА.

Созданная нами на основе существующих методов и методик восстановительной медицины после тотального эндопротезирования ТБС при ДКА компьютерная программа АМОС-1 позволяет оптимизировать оценку функциональных результатов и выявить функциональные резервы больного, которые могут быть использованы на всех этапах восстановительного лечения.

Методы оценки результатов лечения

Для оценки стабильности установленных компонентов эндопротезов в отдаленные сроки обследовано 285 из 326 лечившихся в нашем отделении пациентов (данных о 35 оперированных мы не смогли получить; 6 больных умерли от причин, не связанных с эндопротезировани-ем ТБС). Таким образом, анализ отдаленных результатов включает данные о 87% пациентов, оперированных по поводу дисплазии ТБС.

Восстановление функции оперированной конечности мы оценивали по снижению баллов УБ при обследовании больного через определенные промежутки времени, прошедшего после операции, и сопоставляли полученные результаты с критическим значением, представленным кривой СД на рис. 8.

В общем виде эта кривая может быть выражена как:

УБ = А ^ , где (2)

УБ - условная боль, баллы; 1 - время, мес; А и к - постоянные коэффициенты.

Для конкретных данных, представленных на графике (рис. 8), УБ = 30,8Г0-33

Усредненные значения рассчитаны нами на основании анализа клинических данных при оптимальных условиях выздоровления преобладающего большинства больных ДКА2 (до 49 мес).

Баллы

О ■-1-1 i-1 i-1-1 i i i-1 i

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130

Месяцы

Рис. 8. Усредненные значения УБ (в баллах) оперированной конечности во времени.

Исследования показали, что в первые месяцы уменьшение УБ (1,5 раза) происходит за счет снижения баллов по I разделу («Боль и вызывающие ее причины» — см. табл. 2), а в дальнейшем — за счет роста объема движений и функциональной ежедневной деятельности больного. Через 1,5 — 2 года, как правило, основные функции оперированной конечности восстанавливаются, при этом значение УБ уменьшается в 2 — 3 раза.

В дальнейшем снижение баллов УБ замедляется по сравнению с темпами в первые месяцы после операции. При этом уменьшение баллов УБ происходит за счет разделов Ш и IV (см. табл. 2): выраженная хромота, сменяясь умеренной, сохраняется в течение нескольких лет; столь же медленно происходит восстановление искривленного позвоночника и объема конечности (у большинства больных длительно сохраняется гипотрофия мышц).

При контрольном обследовании результат эндопротезирования считали хорошим, если количество баллов УБ было меньше рассчитанного по уравнению (2) - ниже кривой СД; удовлетворительным -при равном или несколько повышенном значении, но без увеличения его во времени; неудовлетворительным - в любом случае роста баллов УБ во времени (это отражало нарушение стабильности компонентов эндопротеза, вызванное изменением его пространственной ориентации, и требовало ревизионной операции).

Проведенный анализ показал, что хорошие результаты эндопро-тезирования получены у 80,5% пациентов, удовлетворительные - у 15% и неудовлетворительные - 4,5%.

Таким образом, мы считаем, что в настоящее время тотальное эндопротезирование ТБС является оптимальным методом оперативного лечения больных ДКА.

Следует отметить, что в процессе динамического наблюдения за пациентами, который мы осуществляем ежегодно (с обязательной контрольной рентгенографией оперированного сустава в нашей клинике), соблюдается одинаковый режим обследования.

Анализ стабильности компонентов эндопротеза

Отсутствие зон просветления по СЬагп1еу/Огаеп расценивается как абсолютная стабильность компонента эндопротеза. При выявлении в ходе обследования зон резорбции между компонентами эндо-протеза и костью (см. рис. 4) мы проводим дополнительные исследования: денситометрию оперированного сустава, определение уровня

в сыворотке крови, у женщин до 50 лет - содержание эстрогенов. При необходимости назначаем кальций с витамином 03, миокальцик, другое необходимое медикаментозное лечение, физиотерапию, указываем на необходимость соблюдения режима двигательной активности и разгрузки данного сустава. В этой ситуации динамическое наблюдение проводится через каждые 3-6 мес. Если в течение года рентгенологические показатели ухудшаются и уровень УБ увеличивается, то пациента необходимо убедить в проведении ревизионной операции.

Абсолютная стабильность после операции обязательна при имплантировании БК эндопротезов цементной фиксации.

Из 285 больных, находившихся на лечении в нашем отделении, ревизионной операции подверглись 13(4,5%): в 9 случаях заменены АК эндопротезов: оригинальная чашка Мюллера - в 6 (более чем через 4,5 года), опорное кольцо Мюллера - в 1 (через 8 лет), чашка Споторно - в 2 (более чем через 6 лет); БК заменены в 5 случаях: диспластическая ножка Мюллера цементной фиксации - в 1 (через 8 лет), ножка-моноблок Мюллера цементной фиксации - в 3 (8 -11 лет), ножка Мюллера цементной фиксации - в 1 (через 8,5 лет).

У остальных пациентов (95,5%) ревизионных операций не было, они удовлетворены полученными результатами.

Причины нестабильности ацетабулярных компонентов

Нестабильность оригинальной чашки Мюллера возникала в сроки от 3,5 до 7 лет из-за разрушения полиэтиленового вкладыша.

Чашки бесцементного крепления с массивной структурной поддержкой (особенно малого диаметра), имеют, как показали наши наблюдения, недопустимо высокий износ полиэтилена. Во всех случаях ревизии внешний диаметр металлической чашки был 50 - 54 мм; толщина полиэтиленового вкладыша составляла 4 мм, в то время как согласно исследованиям Т^гщЫ; (1989), она должна быть не менее 8 мм, что подтверждается нашими наблюдениями.

ВЫВОДЫ

1. Из общего числа заболевших ДКА более чем у 60% поражение было двусторонним. Женщин с ДКА2 было в 3 раза больше, чем мужчин.

2. К тяжелой стадии коксартроза приводили необоснованное длительное консервативное лечение пациентов и неэффективные методы оперативной помощи.

3. При предоперационном планировании наряду со стандартными рентгенограммами при дисплазии III степени (выраженные дефекты ВВ) мы рекомендуем использовать компьютерное моделирование ТБС на основе КТ, технологию лазерной стереолитографии или УЗ-панорамное исследование.

4. Сочетание аутокомпонентов крови (аутоплазма эритроцитная масса), полученных при пред- и интраоперационной аутотрансфузии, позволяет полностью отказаться от использования компонентов донорской крови, что существенно снижает риск послеоперационных осложнений.

5. Распределение больных по типам ДКА позволяет оптимизировать предоперационное планирование, выбор имплантанта и технику операции.

6. Одномоментное восстановление длины конечности более чем на 5 см значительно усложняет технику операции и обусловливает высокую частоту грубых неврологических осложнений в конечности. В этих случаях рекомендуется применять двухэтапное эндопротезирова-ние ТБС, которое позволяет избежать указанных выше осложнений.

7. Костная пластика структурированными (кортикально-губча-тыми) костными трансплантатами в виде чипсов, а также костной стружкой является, как показал наш опыт, оптимальной и технически доступной. Данная технология позволяет достичь хорошей остеоин-теграции компонентов эндопротезов, в короткие сроки обеспечить костную интеграцию, сократить сроки реабилитации больного и сохранить длительную стабильность установленного эндопротеза. Пер-

спективно сочетание пластики аутокостью с сИгопОБ, что позволяет избежать дополнительной операции по взятию костных аутотранс-плантатов и дает возможность применять данный препарат в неограниченном объеме при заполнении больших костных дефектов.

8. При эндопротезировании ТБС у больных ДКА в зависимости от степени дисплазии применяются следующие имплантаты:

• при дисплазии II степени (с вертлужными дефектами) в качестве АК эндопротеза используются чашки бесцементной фиксации: Споторно, Вейла, ЯМ;

• при дисплазии III степени (с комбинированными дефектами при преобладании вертлужных) - оригинальная чашка Мюллера на винтах;

• при дисплазии III степени (с сегментарными дефектами)- опорное кольцо Мюллера с низкопрофильным полиэтиленовым вкладышем;

• при дисплазии проксимального отдела бедренной кости -диспластическая ножка Мюллера цементной фиксации и коническая ножка Вагнера бесцементной фиксации;

• при костных дефектах и деформации проксимального отдела бедренной кости, развившихся после предыдущих операций, - ревизионная ножка Вагнера.

9. Примененные методы комплексной профилактики на всех этапах восстановительного лечения снизили частоту послеоперационных осложнений.

10. Балльная система оценки функциональных результатов позволила оптимизировать и сократить сроки обследования пациента, определить эффективность проведенной операции во времени.

И. Примененные методы эндопротезирования ТБС при ДКА обеспечили хорошие результаты в 80,5% случаях и удовлетворительные - в 15%.

12. Оптимальным методом лечения ДКА является тотальное эндопротезирование.

Практические рекомендации

1. Эндопротезирование при ДКА необходимо проводить в ранние сроки (II стадия) независимо от возраста пациента.

2. Заготовка аутокомпонентов крови на этапе предоперационной подготовки, интра- и послеоперационное взятие крови позволяют полностью исключить применение компонентов донорской крови и, как следствие, послеоперационные осложнения.

3. Предоперационное планирование при ДКА должно включать, кроме рентгенограмм, метод компьютерного моделирования. При выраженных изменениях ТБС показана лазерная стереолитография.

4. При дефектах ВВ необходима костная пластика структурированными костными трансплантатами в виде чипсов, костной стружкой и их сочетаниями, в том числе с искусственной костью.

5. При относительном укорочении конечности более чем на 5 см рекомендовано двухэтапное эндопротезирование ТБС.

6. Длительность периода между операциями на контралатераль-ном суставе при ДКА2 должна быть минимальной.

7. Программа "АМОС-1" позволяет оптимизировать предоперационное обследование, проводить динамическое послеоперационное наблюдение за восстановлением функции оперированной конечности и оценивать стабильность имплантированного эндопротеза.

8. Эндопротезирование ТБС должны выполнять травматологи-ортопеды высокой квалификации, прошедшие специализацию по данной патологии. Операционная должна отвечать современным требованиям. Обязательным условием является наличие эндопротезов трех размеров (запланированного, большего, меньшего), а также полного набора инструментов для эндопротезирования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава после осложнений предыдущих операций. // Материалы Всерос. науч.-практ. конф. "Опухоли и опухолеподобные дисплазии костей. Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов и позвоночника". -Рязань, 1995. - С. 26-28 (соавтор Гурьев В.Н.).

2. Авторское свидетельство "Устройство для реабилитации нижних конечностей с постинсультными двигательными расстройствами" № 24175 СССР. М., 1987 (соавтор Иванников В.П.).

3. Наш опыт применения бесцементной системы СЬБ БроШгпо фирмы "Рго1ек" тотального замещения. // Науч.-практ. конф., посвящ. 20-летию ОБП МЦ УД Президента РФ. Актуальные вопросы клинической медицины. - М., 1996. - С. 60 (соавторы Громов А.П., Переярченко П.В.).

4. Ревизионные операции с использованием бесцементной самоблокирующейся ножки Вагнера фирмы "Рго1ек" при обширных резорбциях кости. // Науч.-практ. конф., посвящ. 20-летию ОБП МЦ УД Президента РФ. Актуальные вопросы клинической медицины. -М., 1996. - С. 61 (соавторы Громов А.П., Переярченко П.В.).

5. Клинико-рентгенологические проявления нестабильности бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава и принципы лечения. // Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 30-летию Учебно-науч.ц. МЦ УД Президента РФ. - М., 1998. - С. 111-112 (соавторы Дегтярева И.А., Крымзлов В.Г.).

6. Двухэтапное эндопротезирование тазобедренного сустава. // Юбилейная конф. молодых ученых и специалистов, посвящ. 200-летию Военно-мед. академии. - СПб., 1998. - С. 4 (соавторы Громов А.П., Переярченко П.В.).

7. Опыт применения интраоперационной аутотрансфузии крови при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава. // Актуальные вопросы клинической медицины: Материалы науч.-практ. конф. ОБП МЦ УД Президента РФ. - М., 1998. - С. 44 (соавторы Коновалов ГА, Гурьев В.Н.).

8. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава после осложнений предыдущих операций. // Актуальные вопросы клинической медицины: Материалы науч.-практ. конф. ОБП МЦ УД Президента РФ. - М., 1998. - С. 45 (соавторы Гурьев В.Н., Пере-ярченко П.В.).

9. Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах вертлужной впадины и проксимальных отделов бедренной кости. // Итог, науч.-практ. конф. ОБП МЦ УД Президента РФ. / Сб. научн. трудов. - М., 1999. - С. 42 (соавторы Громов А.П., Переярченко П.В.).

10. Тактика лечения переломов проксимального отдела бедренной кости. // Итог, науч.-практ. конф. ОБП МЦ УД Президента РФ. / Сб. науч. трудов. - М., 1999. - С. 48 (соавтор Крымзлов В.Г.).

11. Профилактика и лечение остеопороза у больных пожилого и преклонного возраста при эндопротезировании тазобедренного сустава и лечении переломов. // Итог. науч.-практ. конф. ОБП МЦ УД Президента РФ. / Сб. науч. трудов. - М., 1999. - С. 54 (соавторы Переярченко П.В., Крымзлов В.Г.).

12. Реабилитация больных после эндопротезирования тазобедренных суставов средствами ЛФК на стационарном этапе. // Актуальные вопросы медицинской реабилитации больных с патологией опорно-двигательной и нервной систем: Тезисы докладов. - М., 1999. - С. 84 - 86. (соавторы Михайлова Т.С., Ковалев А.И.).

13. К вопросу об остеосинтезе верхней трети бедра у больных, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава. // Margo Anterior №4. Совместное издание AO/ASIF и Матис Медикал для России и стран СНГ. - М., 1999. - С. 5.

14. Прогнозируемый и фактический риск опасных состояний и смерти после имплантации тазобедренного сустава. // Итог, науч.-практ. конф. ОБП МЦ УД Президента РФ. - М., 1999. - С. 179180. (соавторы Мусатов Е.Н., Короткое А.Е.).

15. Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава при дисплазиях. // Вопросы клинической медицины. / Итог. сб. науч.- практ. работ. ОБП МЦ УД Президента РФ. - М., 2000. - С. 41-42.

16. Риск послеоперационных опасных состояний и смерти в плановой травматологии и ортопедии. // Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 400-летию Кремлевской медицины. - М., 2000. - С. 184-187. (соавторы Мусатов Е.Н., Коротков А.Е.).

17. Хирургическая коррекция дефекта мягких тканей вертельной области бедра с использованием миотендопластики и маммоэн-допротеза. //Анналы пласт., реконстр. и эстет, хир. - М., 2001. - № 4. - С. 68-74. (соавтор Сурков НА).

18. Двустороннее эндопротезирование тазобедренных суставов. // Науч.-практ. конф., посвящ. 25-летию ОБП МЦ УД Президента РФ. - М., 2001. - С. 148-150 (соавтор Крымзлов В.Г.).

19. Эндопротезирование тазобедренных суставов при дисплазиях. // Актуальные вопросы клинической медицины: науч.-практ. конф., посвящ. 25-летию ОБП МЦ УД Президента РФ. - М., 2001. -С. 193. (соавторы Громов А.П., Переярченко П.В.).

20. Двустороннее эндопротезирование тазобедренных суставов. // Науч.-практ. конф., посвящ. 25-летию ОБП МЦ УД Президента РФ. - М., 2001. - С. 148-150 (соавтор Крымзлов В.Г.).

21. Особенности эндопротезирования при диспластических кокс-артрозах. // Кремлевская медицина. Клин, вестн. - 25-летию ОБП МЦ УД Президента РФ. - М., 2002. - № 2. - С. 47-48 (соавтор Крымзлов В.Г.).

22. Десятилетний опыт эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе. // Вестн. травматол. ортопед. - М., 2002. - № 1. - С. 54-57.

23. Опыт применения эндопротезов тазобедренного сустава "Ме1азиГ\ // Некоторые актуальные вопросы клинической медицины. ОБП МЦ УД Президента РФ. - М., 2002. - С. 131-136 (соавтор Крым-злов В.Г.).

24. Первичное эндопротезирование диспластического коксар-троза высокой степени с применением бесцементной конической ножки Вагнера. // Кремлевская медицина. Клин. вестн. - М., 2002. - № 4. -С. 30-31.

25. Бесцементный ацетабулярный компонент чашки ЯМ. // Кремлевская медицина. Клин. вестн. - М., 2002. - № 4. - С. 33-35.

26. Недостатки полиэтиленового вкладыша оригинальной чашки Мюллера. // Кремлевская медицина. Клин. вестн. - М., 2002. -№ 34. - С. 34-35 (соавторы Крымзлов В.Г., Переярченко П.В.)

27. Принципы организации работы в операционной при эн-допротезировании суставов. // Травматология и ортопедия: современность и будущее. / Материалы Международного конгресса. - М., 2003. - С. 468 (соавторы Сурков Н.А., Пушилина СВ.).

28. Уход за кожей пациентов перед операциями эндопроте-зирования суставов и после них с помощью современных лечебных косметических средств. // Травматология и ортопедия: современность и будущее. Материалы Международного конгресса. - М., 2003. - С. 472-473 (соавторы Сурков Н.А., Пушилина СВ.).

29. Технология панорамного сканирования в диагностике вне-и внутрисуставной патологии тазобедренной области. // Тезисы доклада на 4-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М., 27 - 30 октября 2003. - С. 256. (соавтор Гажонова В.Е.).

30. Надежная защита послеоперационной раны как эффективная профилактика локальных осложнений после эндопротезирования суставов. // Международный конгресс: Травматология и ортопедия: современность и будущее. - М., 2003. - С. 441-442 (соавтор Сурков НА).

31. Патент "Способ двухэтапного эндопротезирования тазобедренного сустава" (Патент № 2204350 РФ от 20.05.03).

32. Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ "Автоматизированные методы оценки результатов дооперацион-ных и послеоперационных наблюдений и стадий развития диспласти-ческого коксартроза - АМОС-1" (Свидетельство №2003612027 РФ. М., 2003).

33. Методика оценки клинических показателей состояния тазобедренного сустава до и после оперативного лечения при диспла-стическом коксартрозе. // Избранные вопросы клинической медицины / Сб. науч. трудов ОБП МЦ УД Президента РФ - М., 2004. - С. 270-280.

Hi 1 о7 04

Актуальность работы

Диспластический коксартроз (ДКА) относится к числу наиболее тяжелых дегенеративно-дистрофических поражений опорно-двигательного аппарата. Возникающие дефекты костной ткани, а также изменения линейных размеров головки бедренной кости и вертлужной впадины (ВВ) приводят к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей и развитию нестабильности сустава [23,29,43,67,68,106,159].

По данным отечественной и зарубежной литературы, эффективным методом лечения данной патологии в настоящее время является тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТБС), позволяющее в короткие сроки восстановить длину, опорность и функцию конечности. Для предупреждения развития ДКА и нарушения функций в других звеньях опорно-двигательного аппарата эндопротезирование должно проводиться своевременно, что обеспечивает максимальную эффективность лечения [9, 38, 48, 144, 241]. Поэтому показания к тотальному эндопротезированию ТБС приходится ставить больным среднего возраста и даже молодым, чтобы не только облегчить им существование на бытовом уровне, но и интегрировать их в трудовую деятельность.

Эндопротезирование при идиопатическом, ревматоидном, посттравматическом коксартрозе хорошо отработано, имеется большой спектр имплантатов разного вида фиксации, в том числе конструкций отечественного производства. Тотальное эндопротезирование при ДКА до настоящего времени остается сложной проблемой, особенно при лечении больных с выраженной дисплазией, при которой, как правило, имеются сегментарные дефекты ВВ, диспластические изменения проксимального отдела бедренной кости и укорочение конечности [38, 90, 143, 295]. В связи с разнообразием встречающихся при ДКА костных дефектов одной из главных проблем при эндопротезировании остается выбор ацегабулярных (АК) и бедренных (БК) компонентов эндопротеза, способа их фиксации и метода восстановления длины конечности.

Анализ опубликованных в литературе отдаленных результатов свидетельствует о том, что основной причиной неудач эндопротезирования при данной патологии является нестабильность А К, возникающая при отсутствии достаточного костного покрытия в сформированной ВВ и оптимального пространственного расположения эндопротеза [9,10,17,19,21,31,46,48].

Костная пластика массивными трансплантатами не оправдала надежд ортопедов из-за рассасывания части или всего трансплантата, что обусловливает развитие нестабильности АК эндопротеза. Не позволило решить проблему и сочетание костной пластики с цементной фиксацией АК [223,224,233,307].

Большие сложности возникают также при имплантации БК эндопротеза в связи с деформацией проксимального отдела бедренной кости, особенно после выполнявшихся ранее остеотомий [54,184,193,248].

При одномоментном восстановлении длины конечности более чем на 3 см значительно усложняется техника операции и учащаются неврологические и другие осложнения. Предоперационное скелетное вытяжение для постепенного низведения головки бедренной кости до истинной ВВ не приносит желаемых результатов, поэтому сегодня ортопеды отказываются от него [6,26,128,204,209,221,265,266,286,292,335,345].

В.К. Николенко [108], Е.А. Волокитина [19] перед эндопротезированием для постепенного низведения бедра в целях исключения невропатии седалищного нерва используют аппарат Илизарова. В этих случаях большинство ортопедов выполняют укорачивающую остеотомию бедра, которая также чревата многими осложнениями и не позволяет достичь поставленной задачи - восстановить длину конечности и ее опороспособность [132,272].

Таким образом, в проблеме эндопротезирования ТБС при ДКА остается много нерешенных вопросов:

• на этапе предоперационного планирования - подбор оптимальных имплантатов, особенно при двустороннем поражении ТБС; определение пределов удлинения конечности при одномоментном или двухэтапном ее восстановлении;

• в операционной технике - формирование и установка АК в истинную ВВ, обеспечивающие ее максимальное костное покрытие; совершенствование технологии костной пластики; обеспечение первичной стабильности компонентов эндопротеза, а также восстановление мышечного баланса оперированной конечности.

Все это определило актуальность избранной темы и послужило основанием для выполнения данного научного исследования.

Цель исследования:

Разработка методов лечения ТБС у больных ДКА и определение соответствующих критериев их результатов.

Задачи исследования:

1. Выявить причины, приводящие к неполному восстановлению функции ТБС после эндопротезирования при ДКА.

2. Разработать методы оценки клинических показателей обследования больных ДКА до и после оперативного лечения.

3. Усовершенствовать этапы предоперационного планирования путем применения новых технологий обследования.

4. Разработать технологию дооперационной заготовки аутокрови (исходя из предполагаемого объема кровопотери), интраоперационной аутогемотрансфузии, реинфузии «дренажной» крови.

5. Разработать метод восстановления длины конечности при высоком стоянии головки бедренной кости.

6. Определить оптимальные условия применения АК и БК эндопротезов и их сочетаний в зависимости от типа коксартроза.

7. Оптимизировать сочетание видов костной пластики в зависимости от степени дисплазии.

Положения, выносимые на защиту:

- методы стабильной фиксации компонентов эндопротезов ТБС современных конструкций при ДКА (в зависимости от стадии заболевания) с восстановлением истинных анатомических соотношений и длины оперированной конечности;

- применение костной пластики структурированными костными трансплантатами в виде чипсов, с помощью костной стружки, искусственной кости (chronOS) и их сочетаний;

- метод двухэтапного эндопротезирования ТБС при ДКА со значительным укорочением конечности, позволяющий восстановить биомеханику сустава, длину оперированной конечности и избежать неврологических и сосудистых послеоперационных осложнений;

- компьютерное моделирование и лазерная стереолитография ТБС при предоперационном планировании;

- технология дооперационной заготовки аутокрови, интраоперационной аутогемотрансфузии, реинфузии «дренажной» крови;

- методы оценки клинических показателей у больных ДКА до и после оперативного лечения.

Научная новизна работы

1. Разработаны методы оценки клинических показателей у больных ДКА до и после оперативного лечения и на их основе создана компьютерная программа.

2. Впервые разработан метод двухэтапного эндопротезирования ТБС при высоком стоянии головки бедренной кости.

3. Разработаны условия выбора оптимальных сочетаний видов костной пластики в зависимости от степени дисплазии.

4. Создана технология применения бесцементных АК эндопротезов (чашек Споторно, Вейла, оригинальной чашки Мюллера, опорного кольца Мюллера с низкопрофильным полиэтиленовым вкладышем), в том числе АК малых размеров.

5. Разработана технология применения БК эндопротезов: стандартной, латерализованной и диспластической ножек Мюллера цементной фиксации, ножки Споторно, конической и ревизионной ножек Вагнера бесцементной фиксации.

6. Впервые внедрен в практику метод компьютерного моделирования и лазерной стереолитографии ТБС.

7.- Разработана технология дооперационной заготовки аутокрови, восполнения интра- и послеоперационной кровопотери.

Практическая значимость работы

Разработанный метод двухэтапного эндопротезирования при высоком стоянии головки бедренной кости позволяет восстановить центр вращения сустава и длину конечности без развития сосудисто-нервных нарушений, а также избежать укорачивающих резекций проксимального отдела бедренной кости.

Применение компьютерного моделирования и лазерной стереолитографии ТБС при предоперационном планировании позволяет определять объем имеющихся дефектов ВВ, необходимое количество, а также вид костно-пластического материала.

Определены модели эндопротезов ТБС, которые целесообразно имплантировать больным ДКА в зависимости от его стадии.

Разработаны техника имплантации данных моделей и методика этапного послеоперационного восстановительного лечения.

Примененные нами конструкции бесцементных АК позволяют: устанавливать их в истинную ВВ, максимально использовать костный резерв этой области, при необходимости применять костную пластику; обеспечивать первичную стабильность чашки эндопротеза, вследствие чего в оптимальные сроки достигается остеоинтеграция костно-пластического материала и имплантата, увеличиваются сроки стабильности эндопротеза.

Примененные нами конструкции БК эндопротезов (как цементной, так и бесцементной фиксации) обеспечили первичную их стабильность, остеоинтеграцию в оптимальные сроки, увеличив при этом их «выживаемость».

Использование современных компонентов эндопротезов при ДКА позволило восстановить биомеханику сустава (истинный центр ротации сустава), тонус и баланс мышечных групп, достичь хороших функциональных результатов в ближайшие и отдаленные сроки и обеспечить длительную стабильность эндопротезов.

Разработанные технологии (заготовка аутокрови в предоперационном периоде, интра- и послеоперационное восполнение кровопотери) позволили полностью отказаться от трансфузии компонентов донорской крови, что существенно снизило риск послеоперационных осложнений.

Внедрение

Разработанные нами методы эндопротезирования при ДКА внедрены в практику ОБП и ЦКБ МЦ УД Президента РФ, ГКБ им. С.П. Боткина, применяются в больнице Скорой и неотложной помощи им. Н.В. Соловьева г. Ярославля.

Личный вклад автора

Автором разработаны методы оценки клинических показателей у больных ДКА до и после оперативного лечения и на их основе создана компьютерная программа «Автоматизированные методы оценки результатов дооперационных и послеоперационных наблюдений и стадий развития диспластического коксартроза» (АМОС-1), внедренная в отделении ортопедии и травматологии ОБП МЦ УД Президента РФ.

Разработан метод двухэтапного эндопротезирования ТБС при высоком стоянии головки бедренной кости.

Разработаны технологии заготовки аутокрови в предоперационном периоде, интра- и послеоперационного восполнения кровопотери.

Определены модели компонентов эндопротезов и техника их имплантации, а также этапы послеоперационного восстановительного лечения. и

Доля участия автора в накоплении информации — более 80%, в обобщении и анализе материала -100%.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликованы 33 работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

- на семинаре «Теоретическая база и практические принципы: 3-й курс обучения и практические занятия по оперативному лечению тазобедренных и коленных суставов» (Москва, 1995): "Наш опыт применения CLS-тотального замещения тазобедренного сустава у пациентов с ярко выраженным диспластическим коксартрозом";

- на Региональном курсе АО (Нижний Новгород, 1999): " Возможности RM-чашки при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава

- на Региональном курсе АО (Петропавловск-Камчатский, 1999): "Современный подход к первичному эндопротезированию крупных суставов";

- на Международном симпозиуме «Эндопротезирование крупных суставов» (Москва, 2000): "Восстановление длины конечности при диспластическом коксартрозе при высоком стоянии бедра (двухэтапное эндопротезирование)"; на Международном симпозиуме «Эндопротезирование тазобедренного сустава. Рациональный подход» (Москва, 2000): "Эндопротезирование тазобедренного сустава при дисплазиях";

- на Региональном курсе АО и областном заседании общества ортопедов-травматологов (Южно-Сахалинск, 2000): "Имплантация опорного кольца Мюллера при эндопротезировании тазобедренного сустава: метод выбора при дисплазиях вертлужной впадины";

- на научно-практической конференции «Современные аспекты хирургического лечения травм опорно-двигательной системы» (Тамбов, 2001): "Эндопротезирование при высоком положении головки тазобедренного сустава"; на Международном симпозиуме «Тотальное замещение тазобедренного сустава и опыт экспертов» (Москва, 2001): "Опыт эндопротезирования у пациентов с дисплазией";

- на съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002): "Эндопротезирование тазобедренного сустава при диспластических коксартрозах, современные взгляды и концепции";

- на Международном симпозиуме «Последние достижения в области эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов» (Москва, 2003): "Эндопротезирование тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе (оптимальные методы лечения)".

По теме диссертации получено 2 авторских свидетельства и 1 патент:

1. Авторское свидетельство «Устройство для реабилитации нижних конечностей с постинсультными двигательными расстройствами» № 24175 СССР. М., 1987 (соавтор Иванников В.П.) - используется в период реабилитации после эндопротезирования ТБС.

2. Патент «Способ двухэтапного эндопротезирования тазобедренного сустава» (Патент № 2204350 РФ от 20.05.03).

3. Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ «Автоматизированные методы оценки результатов дооперационных и послеоперационных наблюдений и стадий развития диспластического коксартроза - АМОС-1» (Свидетельство №2003612027 РФ. М., 2003).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 284 страницах машинописного текста и включает введение, 5 глав, заключение, выводы, список литературы, включающий 350 источников (160 - отечественных и 190 - зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 90 рисунками и 13 таблицами; в приложениях - 1 рисунок и 15 таблиц.

ВЫВОДЫ

1. Из общего числа заболевших ДКА более чем у 60% поражение было двусторонним. Женщин с ДКА2 было в 3 раза больше, чем мужчин.

2. К тяжелой стадии коксартроза приводили необоснованное длительное консервативное лечение пациентов и неэффективные методы оперативной помощи.

3. При предоперационном планировании наряду со стандартными рентгенограммами при дисплазии Ш степени (выраженные дефекты ВВ) мы рекомендуем использовать компьютерное моделирование ТБС на основе КТ, технологию лазерной стереолитографии или УЗ-панорамное исследование.

4. Сочетание аутокомпонентов крови (аутоплазма эритроцитная масса), полученных при пред- и интраоперационной аутотрансфузии, позволяет полностью отказаться от использования компонентов донорской крови, что существенно снижает риск послеоперационных осложнений.

5. Распределение больных по типам ДКА позволяет оптимизировать предоперационное планирование, выбор имплантанта и технику операции.

6. Одномоментное восстановление длины конечности более чем на 5 см значительно усложняет технику операции и обусловливает высокую частоту грубых неврологических осложнений в конечности. В этих случаях рекомендуется применять двухэтапное эндопротезирование ТБС, которое позволяет избежать указанных выше осложнений., 7. Костная пластика структурированными (кортикально-губчатыми) костными трансплантатами в виде чипсов, а также костной стружкой является, как показал наш опыт, оптимальной и технически доступной. Данная технология позволяет достичь хорошей остеоинтеграции компонентов эндопротезов, в короткие сроки обеспечить костную интеграцию, сократить сроки реабилитации больного и сохранить длительную стабильность установленного эндопротеза. Перспективно сочетание пластики аутокостью с chronOS, что позволяет избежать дополнительной операции по взятию костных аутотрансплантатов и дает возможность применять данный препарат в неограниченном объеме при заполнении больших костных дефектов.

8. При эндопротезировании ТБС у больных ДКА в зависимости от степени дисплазии применяются следующие имплантаты:

• при дисплазии II степени (с вертлужными дефектами) в качестве АК эндопротеза используются чашки бесцементной фиксации: Споторно, Вейла, RM;

• при дисплазии 1П степени (с комбинированными дефектами при преобладании вертлужных) - оригинальная чашка Мюллера на винтах;

• при дисплазии III степени (с сегментарными дефектами) - опорное кольцо Мюллера с низкопрофильным полиэтиленовым вкладышем;

• при дисплазии проксимального отдела бедренной кости — диспластическая ножка Мюллера цементной фиксации и коническая ножка Вагнера бесцементной фиксации;

• при костных дефектах и деформации проксимального отдела бедренной кости, развившихся после предыдущих операций, - ревизионная ножка Вагнера.

9. Примененные методы комплексной профилактики на всех этапах восстановительного лечения снизили частоту послеоперационных осложнений.

10. Балльная система оценки функциональных результатов позволила оптимизировать и сократить сроки обследования пациента, определить эффективность проведенной операции во времени.

11. Примененные методы эндопротезирования ТБС при ДКА обеспечили хорошие результаты в 80,5% случаях и удовлетворительные - в 15%.

12. Оптимальным методом лечения ДКА является тотальное эндопротезирование.

Количество проведенных операций (более 400) дает основание считать, что все представленные в диссертации выводы, полученные на основании статистической обработки, являются достоверными и применимыми для оценки патологии данного заболевания, планирования объема вмешательства и результатов лечения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ СТАТЕЙ

1. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава после осложнений предыдущих операций. // Материалы Всерос. науч.-практ. конф. «Опухоли и опухолеподобные дисплазии костей. Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов и позвоночника». - Рязань, 1995. - С. 26 - 28 (соавтор Гурьев В.Н.).

2. Авторское свидетельство «Устройство для реабилитации нижних конечностей с постинсультными двигательными расстройствами» № 24175 СССР. М., 1987 (соавтор Иванников В.П.).

3. Наш опыт применения бесцементной системы CLS Spotorno фирмы «Protek» тотального замещения. // Науч.-практ. конф., посвящ. 20-летию ОБП МЦ УД Президента РФ. Актуальные вопросы клинической медицины - М., 1996. - С. 60 (соавторы Громов А.П., Переярченко П.В.).

4. Ревизионные операции с использованием бесцементной самоблокирующейся ножки Вагнера фирмы «Protek» при обширных резорбциях кости. // Науч.-практ. конф., посвящ. 20-летию ОБП МЦ УД Президента РФ. Актуальные вопросы клинической медицины. - М., 1996. - С. 61 (соавторы Громов А.П., Переярченко П.В.).

5. Клинико-рентгено логические проявления нестабильности бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава и принципы лечения. // Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 30-летию Учебно-науч.ц. МЦ УД Президента РФ. - М., 1998. - С. 111-112 (соавторы Дегтярева И.А., Крымзлов В.Г.).

6. Двухэтапное эндопротезирование тазобедренного сустава. // Юбилейная конф. молодых ученых и специалистов, посвящ. 200-летию Военно-мед. академии. - СПб., 1998. — С. 4 (соавторы Громов А.П., Переярченко П.В.).

7. Опыт применения интраоперационной аутотрансфузии крови при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава. // Актуальные вопросы клинической медицины: Материалы науч.-практ. конф. ОБП МЦ УД Президента РФ. - М., 1998. - С.44 (соавторы Коновалов Г.А., Гурьев В.Н. и ДР-).

8. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава после осложнений предыдущих операций. // Актуальные вопросы клинической медицины: Материалы науч.-практ. конф. ОБП МЦ УД Президента РФ. - М., 1998. - С. 45 (соавторы Гурьев В.Н., Переярченко П.В.).

9. Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах вертлужной впадины и проксимальных отделов бедренной кости. // Итог, науч.-практ. конф. ОБП МЦ УД Президента РФ: Сб. научн. трудов. -М., 1999. - С. 42 (соавторы Громов А.П., Переярченко П.В.).

10. Тактика лечения переломов проксимального отдела бедренной кости. // Итог, науч.-практ. конф. ОБП МЦ УД Президента РФ: Сб. науч. трудов. - М., 1999. - С. 48 (соавтор Крымзлов В.Г.).

11. Профилактика и лечение остеопороза у больных пожилого и преклонного возраста при эндопротезировании тазобедренного сустава и лечении переломов. // Итог, науч.-практ. конф. ОБП МЦ УД Президента РФ: Сб. науч. трудов. - М., 1999. - С. 54 (соавторы Переярченко П.В., Крымзлов В.Г.).

12. Реабилитация больных после эндопротезирования тазобедренных суставов средствами ЛФК на стационарном этапе. // Актуальные вопросы медицинской реабилитации больных с патологией опорно-двигательной и нервной систем: Тезисы докладов. - М., 1999. - С. 84 - 86 (соавторы Михайлова Т.С., Ковалев А.И.).

13. К вопросу об остеосинтезе верхней трети бедра у больных, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава. // Margo Anterior

4. Совместное издание AO/ASIF и Матис Медикал для России и стран СНГ. - М, 1999.- С. 5.

14. Прогнозируемый и фактический риск опасных состояний и смерти после имплантации тазобедренного сустава. // Итог, науч.-практ. конф. ОБП МЦ УД Президента РФ. - М., 1999. - С. 179 - 180 (соавторы Мусатов Е.Н., Короткое А.Е.).

15. Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава при дисплазиях. // Вопросы клинической медицины: Итог. сб. науч.- практ. работ. ОБП МЦ УД Президента РФ. - М., 2000. - С. 41 - 42.

16. Риск послеоперационных опасных состояний и смерти в плановой травматологии и ортопедии. // Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 400-летию Кремлевской медицины. - М., 2000. - С. 184 - 187 (соавторы Мусатов Е.Н., Короткое А.Е.).

17. Хирургическая коррекция дефекта мягких тканей вертельной области бедра с использованием миотендопластики и маммоэндопротеза. // Анналы пласт., реконстр. и эстет, хир. - М., 2001. - N4. - С. 68 - 74 (соавтор Сурков Н.А.).

18. Двустороннее эндопротезирование тазобедренных суставов. // Науч. -практ. конф., посвящ. 25-летию ОБП МЦ УД Президента РФ. - М., 2001. - С. 148 - 150 (соавтор Крымзлов В.Г.).

19. Эндопротезирование тазобедренных суставов при дисплазиях. // Актуальные вопросы клинической медицины: науч.-практ. конф., посвящ. 25-летию ОБП МЦ УД Президента РФ. - М., 2001. - С. 193 (соавторы Громов А.П., Переярченко П.В ).

20. Двустороннее эндопротезирование тазобедренных суставов. // Науч.-практ. конф., посвящ. 25-летию ОБП МЦ УД Президента РФ. — М., 2001. - С. 148 - 150 (соавтор Крымзлов В.Г.).

21. Особенности эндопротезирования при диспластических коксартрозах. // Кремлевская медицина. Клин, вестн. — 25-летию ОБП МЦ УД Президента РФ. - М., 2002. - N 2. - С. 47 - 48 (соавтор Крымзлов В.Г.).

22. Десятилетний опыт эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе. // Вестн. травматол. ортопед. - М., 2002. -N1.-C. 54-57.

23. Опыт применения эндопротезов тазобедренного сустава «Metasul». // Некоторые актуальные вопросы клинической медицины. ОБП МЦ УД Президента РФ. - М., 2002. - С. 131 - 136 (соавтор Крымзлов В.Г.).

24. Первичное эндопротезирование диспластического коксартроза высокой степени с применением бесцементной конической ножки Вагнера. // Кремлевская медицина. Клин, вестн. - М., 2002. - №4. - С. 30-31.

25. Бесцементный ацетабулярный компонент чашки RM. // Кремлевская медицина. Клин, вестн. - М., 2002. - № 4. - С. 33 - 35.

26. Недостатки полиэтиленового вкладыша оригинальной чашки Мюллера. // Кремлевская медицина. Клин, вестн. - М., 2002. - № 34. - С. 34 - 35 (соавторы Крымзлов В.Г., Переярченко П.В).

27. Принципы организации работы в операционной при эндопротезировании суставов. // Травматология и ортопедия: современность и будущее. Материалы Международного конгресса. - М., 2003. - С. 468 (соавторы Сурков Н.А., Пушилина С.В.).

28. Уход за кожей пациентов перед операциями эндопротезирования суставов и после них с помощью современных лечебных косметических средств. // Травматология и ортопедия: современность и будущее. Материалы Международного конгресса. - М., 2003. - С. 472 - 473 (соавторы Сурков Н.А., Пушилина С.В.).

29. Технология панорамного сканирования в диагностике вне- и внутрисуставной патологии тазобедренной области. // Тезисы доклада на 4-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М., 27 - 30 октября 2003. - С. 256 (соавтор Гажонова В.Е.).

30. Надежная защита послеоперационной раны как эффективная профилактика локальных осложнений после эндопротезирования суставов. // Международный конгресс: Травматология и ортопедия: современность и будущее. - М., 2003. - С. 441 - 442 (соавтор Сурков Н.А.).

31. Патент «Способ двухэтапного эндопротезирования тазобедренного сустава» (Патент № 2204350 РФ от 20.05.03).

32. Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ «Автоматизированные методы оценки результатов дооперационных и послеоперационных наблюдений и стадий развития диспластического коксартроза - АМОС-1» (Свидетельство №2003612027 РФ. М., 2003).

33. Методика оценки клинических показателей состояния тазобедренного сустава до- и после оперативного лечения при диспластическом коксартрозе. // Избранные вопросы клинической медицины: Сб. науч. трудов ОБП МЦ УД Президента РФ - М., 2003. - С. 245 - 255.