Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Эндопротезирование пястнофаланговых суставов у пациентов с ревматоидным артритом имплантом нового поколения

На правах рукописи

Коломацкий Виталий Викторович

Эндопрэтезирование пястнофаланговых суставов у пациентов с ревматоидным артритом имплантом нового поколения

14 00 22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ ОЗ 16592*7

Москва-2008

003165927

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская Академия им ИМ Сеченова

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Кавалерский Геннадий Михайлович Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Иванников Сергей Викторович доктор медицинских наук, профессор Голубев Валерий Григорьевич

Ведущая организация

Научно-исследовательский институт скорой помощи им Н В Склифосовского

Защита состоится «_»_200_г в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208 040 11 Московской медицинской Академии им ИМ Сеченова по адресу 119992, г Москва, ул Трубецкая, д 8, стр 2

С диссертацией можно ознакомиться в Государственной центральной научно-медицинской библиотеке Московской медицинской Академии им И М Сеченова (1 17998, г Москва, Нахимовский проспект, д 49)

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь Диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Тельпухов Владимир Иванович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы

Несмотря на появление новых препаратов для консервативного лечения ревматоидного артрита, хирургическое лечение деформаций суставов при данном заболевании продолжает оставаться актуальным Так до 95 % пациен гов страдающих РА имеют поражение пястно-фаланговых суставов, поражетае которого в 100% случаев приводит к ухудшению функции пальца (СтерлгнгДж Вест 2001 г)

Среди предложенных методов лечения деформаций пястнофаланговых суставов наиболее эффективным оказалось эндопротезирование (Beckenbaugh 1983, Гришин И Г 1974, Joyce Т J 2002, Goldfarb 2003) А среди используемых эндопротезов наиболее удачным был признан имплант предложенный А В Swanson в начале 60-х годов (Joyce 2002, Cook 1999, Moller 2005) Долгое время имллан" Swanson оставался единственным основанным на концепции образования соединительнотканной капсулы вокруг свободно скользящего силиконового импланта При этом большинство отечественных и зарубежных работ, посвященных эндопротезированию пястнофаланговых суставов у пациентов с РА, было выполнено именно с использованием имплантов данного

типа (Galdfarb 2003, Joyce 2002, McArthur 1998, Hansraj 1997, Swanson 1966,

Однако ретроспективный анализ результатов использования данного импланта показал, что он имеет ряд существенных недостатков (Peimer 1991, Minamikawa 1994, Joyce 2002, Weiss 2004)

Одним из недостатков данного импланта была прямая форма, которая многократно увеличивала нагрузку на имплант при сгибании, что в конечном итоге приводило к его перелому , на наличие которых указывали большинство авторов в своих работах (Golfarb 2003, Kay 1978, Swanson 1974, Moller 2005) При этом данные относительно встречаемости переломов имплантов значительно варьируют от 0% за один год, до 82% в течение пяти лет - ^

наблюдения Такая разница обусловлена не только тем, какой был

174, 1997)

Ч

наблюдения, но и тем, проводилась ли динамическая рентгенография всех имплантов, поскольку перелом импланта данного типа трудно обнаружим и функционально не значим

Другим недостатком данного импланта являлось то, что, будучи прямым, он естественно противостоит сгибанию, тем самым, снижая величину объема движений Это привело к тому, что были созданы импланты нового поколения с измененным шарнирным узлом и предсогнутой формой (один из которых и был использован в нашей работе) При сравнительном анализе ближайших результатов использования имплантов нового поколения был отмечен более высокий объем движений по сравнению с имплантами Swanson и более низкий процент переломов имплантов (Schindele 2005, Möller 2005) В исследовании Delaney было показано, что объем движений через 2 года после операции составил 12° для предсогнутого импланта и 59° для импланта Swanson

Другим недостатком применения данного импланта явилось частое развитие силиконового синовита, который в конечном счете связали с эффектом «поршня», вызываемым имплантом Swanson (т е скольжение ножек в каналах и соответствующее перемещение жидкости в них) Это приводит к медленному разрушению импланта с образованием микрочастиц силикона способных фагоцитироваться с развитием воспалительной реакции В работе Weiss (2004) было показано, что поршневой эффект у импланта Swanson значительно превосходит таковые у имплантов нового поколения В Delaney и ряде других работ (Shindele 2005, Moller 2005) не было отмечено какой бы то ни было реакции костной ткани окружающей имплант при использовании имплантов нового поколения

При этом в работе McArthur не было отмечено существенной разницы в объеме движений относительно различных имплантов А в работе Parkilla было отмечено неблагоприятное влияние предсогнутых имплантов первой генерации на окружающую костную ткань

Такие противоречивые данные относительно результатов лечения а также то, что большинство работ не содержат субъективной оценки пациентами

результатов оперативного лечения свидетельствуют о целесообразности проведения данной работы, учитывая специфику оказания ортопедической помощи пациентам с ревматоидным артритом в нашей стране (отсутствие преемственности и последовательности в лечении и некоторые социальноэкономические особенности)

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения пациентов страдающих РА с деформациями ПФС на основе применения импланта нового образца

Задачи исследования:

1 Оценить динамику изменений объема активных движений, дефицита разгибания и величины ульнарной девиации за средний период наблюдения 18 месяцев после эндопротезирования пястно-фаланговых суставов

2 Оценить характер и динамику изменений рентгенологической картины оперированных суставов

3 Оценить субъективные результаты после оперативного лечения на основе опросников МНО и НА<3

4 На основе опросника МНО определить субъективные показания к эндопротезированию ПФС

5 Оценить выживаемость импланта нового образца за период наблюдения до 7 лет

Н>учная новизна.

Впервые в России на большой группе больных ревматоидным артритом изучены объективные результаты эндопротезирования с применением импланюв нового поколения Показано, что после эндопротезирования пястно-фаланговых суставов происходит значительное увеличение объема активных движений, снижение величины дефицита разгибания и ульнарной девиации

Прирост среднего объема движений в суставе составил более чем в 2,5 раза с 15,5° до 43°

Величина ульнарной девиации понизилась со среднего значения 38,1° до среднего значения 10,97°, что составило 347% Показано, что существующие применяемые в настоящее время методики ушивания раны с централизацией сухожилия разгибателя пальца приводят к рецидиву ульнарной девиации

Показано, что наибольшие изменения в объективных показателях происходят до 3 месяца, т е в период адаптации пациента к новой биомеханике кисти

Впервые в России, на основе международных опросников, произведен анализ субъективной оценки пациентами результатов оперативного лечения

Также показано, что объективные результаты после эндопротезирования ПФС превосходят таковые при артропластике

На основании данных, полученных в ходе выполнения работы, модифицирована методика оперативного вмешательства

Впервые в России для реабилитации пациентов в послеоперационном периоде и на амбулаторном этапе предложено использование динамической шины

Впервые произведен динамический рентгенологический контроль за имлантами, наблюдение за величиной суставного пространства с целью выявления скрытых переломов имплантов и их влияния на функцию оперированного сустава и определения жизнеспособности имплантов

Практическая ценность.

Полученные результаты расширяют показания для применения силиконовых предсогнутых эндопротезов у больных ревматоидным артритом

Доказано, что импланты нового поколения, несмотря на меньшую, чем у имплантов типа 8\¥ашоп «массивность» обеспечивают коррекцию ульнарной девиации и первичную (до образования соединительнотканной капсулы) стабильность За счет оптимизации формы ножек эндопротеза и снижения их

экскурсии в костномозговых каналах не отмечено неблагоприятных изменений в окру» ающей костной ткани

Предсогнутая форма обеспечивает облегчение сгибания в ПФС Уровень переломов в 1,075% в сроки наблюдения до восьми лет доказывает то, что педсогнутая форма импланта способствует лучшей их выживаемости Обоснована целесообразность применения динамической шины в реабилитации пациент ов после эндопротезирования ПФС

Показано, что применение силиконовых имплантов предыдущего поколения не ограничивает дальнейшей возможности эндопротезирования ПФС

На основании анализа предоперационных значений объективных показателей и анализа предшествующего консервативного печения показано отсутствие последовательности и преемственности в оказании помощи пациентам страдающим РА с деформациями ПФС в частности, и кистей в целом

На основе анализа изменений величины ульнарной девиации в практику отделения ортопедии ИР РАМН внедрены операции по централизации сухожилия разгибателя пальца лоскутом и переносу сухожилий ульнарных порций тыльных межкостных мышц на смежные пальцы

На основе анализа субъективных оценок пациентами результатов лечения показано, что основными показаниями для оперативного лечения являются неудовлетворительный внешний вид, неспособность выполнять работу, боль и ограничение активности повседневной жизни

Положения, выносимые на защиту.

1 Применение имплантов нового поколения для эндопротезирования ПФС является методом выбора у больных с РА, так как, не оказывая отрицательного влияния на первичную стабильность фиксации, исключает неблагоприятные влияния на кость со стороны импланта и позволяет значительно повысить функциональную способность кисти

2 Максимальное улучшение имеет место быть в первые 3 месяца, что следует учитывать при реабилитации

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы изложены на IV Съезде ревматологов России (Казань 2005 г), на заседании Ученого Совета ГУ ИР РАМН и кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им И М Сеченова

Структура и объём диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, анализа результатов собственных исследований, клинических примеров, обсуждения полученных результатов и выводов Работа изложена на 133 страницах машинописного текста, содержит 42 рисунка и 11 таблиц Библиография включает 145 работ, 20 из них на русском языке

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Московской медицинской академии им И М Сеченова

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 23 пациента с ревматоидным артритом Все пациенты находились на лечении в ортопедическом отделении ИР РАМН с 2004 по 2007 гг (При оценке выживаемости производился анализ всех пациентов, которым был установлен имплант нового поколения с 2000 по 2007 г) В разные сроки этого периода больным проводилась операция тотального эндопротезирования пястно-фаланговых суставов с применением силиконового предсогнутого импланта Из 23 пациентов все были с ревматоидным артритом (все женщины, средний возраст составил 39,04 года), что составило 34 кисти, 96 имплантов Количество оперированных суставов распределилось следующим образом II ПФС - 33, III - 32, IV - 22, V - 9

Все пациенты на момент операции принимали нестероидные противовоспалительные препараты (систематизировать дозировку которых не представляется возможным) 75% принимали к моменту операции метатрексат в средней дозе 7,5 мг/нед, 80% принимали метипред в средней дозе бмг/сут

Показаниями для операции являлись боль резистентная к проводимой терапш, нарушение функции кисти, вызывающее затруднение в повседневной жизни, рентгенологическая стадия 1U-IV по Ларсену

При оперативном вмешательстве нами был использован силиконовый имплант ПФС с нейтральным углом сгибания 30° В послеоперационном периодг для раннего начала активных движений использовалась динамическая шина, навязывающая гиперразгибание и радиальную девиацию пальцев

Оценка функции пястнофаланговых суставов производилась как по объективным критериям (оценка величины сгибания, разгибания, ульнарной девиации), так и на основании опросника HAQ и оценочной шкалы MHQ (Michigan Hand Questionnaire)

Оценка функциональной способности и качества жизни больных РА производилась при помощи вопросника Stanford Health Assessment Questioinaire (HAQ), опубликованного в 1980 году J F Fries с соавторами Методика HAQ является общепринятой для оценки качества жизни больных РА и применяется как за рубежом, так и у нас в стране

WHQ был использован для оценки функционального состояния кисти Данная оценочная шкала содержит шесть блоков вопросов

I блок содержит общие вопросы, касающиеся функции кисти (например как хорошо в течение последней недели двигались пальцы правой кисти)

II блок содержит вопросы которые охватывают основные функции кисти (щипок, хват, крючковидный хват, сложнокоординированные движения кистями и сочетание щипка и сильного хвата)

Ш блок содержит вопросы позволяющие оценить степень влияния функциональной недостаточности кисти на выполнение работы

IV блок содержит вопросы касающиеся боли в кистях

V блок содержит вопросы о внешнем виде кистей (данный блок особенно актуален, учитывая, что все больные - женщины, достаточно молодого возраста)

V] содержит вопросы касающиеся удовлетворенности пациента функциональной способностью кисти Данный опросник позволяет, на основании субъективного мнения самого пациента, оценить все аспекты функционирования кисти

Измерения объема активных движений и величины ульнарной девиации производились по стандартной методике

Для рентгенологической оценки оперированных суставов применялось измерение пространства между опилами пястных костей и проксимальных фаланг

Исследования производились до операции, через 1,3,6 месяцев после нее и далее ежегодно Средний срок наблюдения составил 18 мес (от 6 месяцев до 7 лет)

Анализ полученных результатов проводился с использованием пакета статистических компьютерных программ (Microsoft Exel ХР, Statistica 6 0 for Windows Edition Copyright 1984-1999 by StatSoft Inc )

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Значения величин объема активных движений и ульнарной девиации в нястнофаланговых суставах в различные сроки после операции представлены в таблице 1 и 2

Таблица 1 Динамика объема активных движений в оперированных суставах (градусы)

До операции 1 мес после операции 3 мес после операции 6 мес после операции 18 мес после операции

II ПФС 15,87° 62,42° 58,12° 56,45° 56,76°

III ПФС 14,41° 60,8° 57,5° 56,6° 56,35°

IV ПФС 15,22° 67,5° 52,7° 49,6° 50,05°

VПФC 16,6° 59,4° 46,36° 41,2° 40,94°

ТаОлица 2 Величины ульнарной девиации пястнофаланговых суставов в различные сроки после операции

До операции 1 мес после операции 3 мес после операции 6 мес после операции 18 мес после операции

II ПФС 22,39° 1,06° 5,303° 7,42° 8,09°

III ПФС 30,78° 3,34° 7,06° 9,62° 10,03°

IV ПФС 39,18° 3,9° 10° 12,59° 13,64°

VПФC 59,88° 9,77° 15,5° 17,7° 20°

II ПФС. В течение первого месяца после операции происходит значительное увеличение объема активных движений Со среднего ROM 15,87° до среднего ROM 62,42° Далее этот показатель претерпевает незначительное снижение, которое составляет (в средних величинах) к третьему месяцу -58,27° и к шестому месяцу - 56,45° За период наблюдений до 7 лет (среднее 18 мес) ROM составил - 56,76° (увеличение ROM на 350% р<0,05) Также полученные данные свидетельствуют о том, что пациенты с изначально большим значением ROM имеют менее выраженный его прирост (в среднем 35° при среднем в группе 46,5°) Среднее предоперационное значение величины дефицита разгибания II ПФС составило - 35,33° После операции среднее значение составило - 0,303° К третьему месяцу среднее значение дефицита разгибания составляет - 1,24° Однако далее, с 3 по 6 месяцы после операции, происходит незначительное увеличение данного показателя, с дальнейшей его стабилизацией на уровне 3,12° (р<0,05) к 6 месяцу и 3,57 за средний срок наблюдений 18 мес Предоперационная средняя величина ульнарной девиации для II ПФС составила 22,4°, к первому месяцу - 1,06°, к шестому - 7,4°, за средний срок наблюдений 18 мес - 7,96°

III ПФС. Схожие данные получены и для третьего пястно-фалангового сустава Предоперационный ROM составил 14,41°, к первому месяцу после операции ROM составлял 59,2°, к третьему месяцу - 55,5°, к шестому месяцу -52,9° Дефицит разгибания III ПФС до операции составил - 42,93°, через месяц после операции - 2,96°, к третьему месяцу - 5,43°, к шестому 6,28° При измерении величины ульнарной девиации получены следующие цифры до операции - 30,8°, к первому месяцу - 3,3°, к третьему месяцу - 6,29°, к шестому - 6,18° За средний срок наблюдения 18 месяцев отмечено достоверное увеличение (р<0,05) ROM - 56,35°, снижение дефицита разгибания - 6,71° и ульнарной девиации - 10,125°

IV ПФС Объем движений до операции составил 15,22° К первому месяцу ROM составил 67,5°, к третьему - 61,31°, к шестому было отмечено снижение ROM до уровня 59,45° Дефицит разгибания составил до операции 50,6°, к первому месяцу - 3,77°, к третьему - 6,23, к шестому 7,5° Ульнарная девиация составила до операции 39,2°, к первому месяцу - 3,8°, к третьему -10,9°, к шестому - 12,6° За средний срок наблюдения 18 месяцев ROM -50,05°, дефицит разгибания - 7,68°, ульнарная девиация - 13,36°

V ПФС. Объем движений до операции составил 16,6° К первому месяцу ROM составил 80,66°, к третьему - 72,7°, к шестому было отмечено снижение ROM до уровня 65° Дефицит разгибания составил 46,4°, к первому месяцу - -1,333, к третьему - 0, к шестому - 1,222° Ульнарная девиация составила до операции - 60°, к первому месяцу - 9,7°, к третьему - 15,5°, к шестому - 17,7° За средний срок наблюдения 18 месяцев ROM - 40,94°, дефицит разгибания -1,66°, ульнарная девиация -20°

Таким образом, резюмируя данные об измерениях объективных показателей, можно сказать следующее в результате эндопротезирования ПФС на фоне активных занятий ЛФК под надзором лечащего врача происходит значите 1ьное увеличение объема активных движений в ПФС, снижение дефицита разгибания пальцев, что приводит дугу движений в физиологичное положение Средний объем движений до операции составил 16°, через 6 месяцев - 59° За средний период наблюдений 18 месяцев прирост ROM составил более 300% (р<0,05) - до 51° Схожие данные получены в исследо заниях Schindele&Herren (2005) и Delaney&Trail (2005)

В ходе нашей работы было произведено динамическое рентгенологическое наблюдение за имплантированными суставами В ходе этого нами не было отмечено неблагоприятного влияния имплантов на окружающую кость, полосы просвет 1ения вокруг имплантов, как выяснилось при ревизиях, представляют

собой соединительную ткань вокруг импланта Результаты наблюдения за изменение суставного пространства представлены в таблице 3

Таблица 3 Значение средней величины суставного пространства (мм) в пястно-фаланговых суставах после эндопротезирования

Сразу после операции 1 месяц после операции 3 месяца после операции 6 месяцев после операции

11 ПФС 13,4 10,7 10,5 10,5

111 ПФС 13,5 10,8 10,7 11,0

IV ПФС 11,0 10,3 10,2 10,2

VПФC 9,5 8,6 8,5 8,5

При анализе данных, полученных в ходе динамического рентгенологического наблюдения за имплантами, получены следующие результаты К первому месяцу после операции во II и III ПФС имеется снижение величины суставного пространства на 19,9 и 20,2 %%, соответственно (р<0,05) В IV и V ПФС снижение величины суставного пространства к первому месяцу после операции составило 6,56 и 9,23 %%, соответственно (р<0,05) Такая разница обусловлена, на наш взгляд, во-первых тем, что 11 и Ш пальцы, участвуя в хвате, испытывают большую тягу мышц, во-вторых тем, что динамическая шина используемая в реабилитации, дает большую нагрузку на II и III пальцы Дальнейшее снижение величины суставного пространства хотя и продолжается, но статистически не значимо (р>0,05) и находится в пределах погрешности измерения, что косвенно подтверждается данными относительно 111 ПФС к шестому месяцу после операции

Учитывая большую способность человека к адаптации при снижении функциональной способности кисти, в нашем исследовании помимо изучения

объективных показателей особое внимание уделено субъективному мнению пациентов о результатах оперативного лечения Для этого нами использованы международно признанные опросники НАС? и МНС? НАС? используется для оценки <ачества жизни больных с РА, МНС? используется для определения функциональной способности кисти

Среднее значение индекса МН() до операции составило 3,47, через 1 месяц после операции - 2,32, к третьему месяцу - 1,805, к шестому 1,511 Видно, что наибольшее падение индекса МНС? происходит за первый месяц -на 1,15 балла К третьему месяцу, как и в случае с опросником НАС?, происходит падение индекса на 1,67 балла Именно к этому сроку пациенты полностью адаптируются к новой функции кисти, полностью исчезают болевые ощущения в области операции Кроме этого, учитывая наличие блока «внешний вид», пациентки привыкают к наличию послеоперационного рубца и перестают обращать на него внимание Дальнейшее снижение индекса МНС?, на наш взгляд, связано с тем, что при обследовании через 6 месяцев, часть пациентов имела 2 оперированные кисти, что сказалось на статистической обработке данных Таким образом снижение индекса МНС) составило к третьем) месяцу 48%, к шестому - 56,5% (р<0,05)

При детальном рассмотрении блоков опросника в отдельности, получены следующие данные

Среднее предоперационное значение индекса МНС? Для блока «общая функция кисти» составило 3,42 К первому месяцу после оперативного лечения индекс МНС? снижается на 29,5%, к третьему еще на 20%, к шестому еще на 12% (р' 0,05) При сравнении среднего значения индекса МНС? для данного блока сс средним значением индекса МН<3 для опросника в общем, обращает на себя внимание то, что оно несколько ниже Из этого можно сделать вывод, что нар)шение общей функции кисти не являлось основным показанием при выборе оперативного лечения

Для блока «активность повседневной жизни» среднее предоперационное значенш индекса МНС? составило 3,73 К первому месяцу после операции

происходит его падение на 32%, к третьему и шестому на 22 и 14 процентов соответственно (р<0,05) Следует отметить, что среднее значение индекса MHQ составило для данного блока 3,73, что значительно выше, чем среднее для опросника в целом Данный факт, по нашему мнению, говорит о том, что именно нарушение функции кисти, связанное с повседневной активностью пациента и являлось основным показанием для оперативного лечения

Среднее значение индекса MHQ блока «способность выполнять работу» составило 3,85 Несмотря на то, что данная величина значительно выше чем среднее значение индекса MHQ для опросника в целом, мы не считаем, что данная величина показательна Данный факт мы объясняем тем, что процент работающих пациентов, в нашем исследовании, был крайне низок (3 пациента 12,5%) Соответственно динамике предыдущих блоков, к первому месяцу происходит падение индекса MHQ на 31%, за 3 месяца на 43%, тогда как с 3 по 6 месяцы только на 10% (р<0,05)

Одной из основных жалоб у пациентов с РА является боль в любом из суставов Поэтому в нашем исследовании мы не могли не уделить этому внимание Это обусловлено также и тем, что по данным Chung et al и Joyce, именно избавление пациента от боли и является главным показанием и целью операции На первый взгляд, при среднем значении индекса MHQ для блока «боль» 2 48 (среднее значение для опросника 3,47), в нашем исследовании она не являлась основной жалобой и показанием для оперативного лечения Но при анализе ее динамики отмечается значительное и достоверное ее снижение к третьему месяцу после операции на 64% (р<0,01), к шестому месяцу на 78% (р<0,01) С одной стороны низкий уровень боли до операции можно объяснить как успех консервативного лечения, такого как прием базисных препаратов нового типа, появление новых НПВП, увеличением доступности местных инъекций ГКС С другой стороны, глядя на столь выраженное уменьшение боли в пястно-фаланговых суставах после операции, можно считать, что в предоперационном периоде пациенты «адаптировались» к существующей у них боли

Внешний вид кисти, несомненно, сказывается на общем самочувствии пациентов Особенно это касается контингента больных в нашем исследовании, тк все пациенты были женщины достаточно молодого возраста Учитывая средний индекс MHQ 3,98 для блока «внешний вид», можно предположить, что неудовлетворительный внешний вид также был одним из ведущих показаний для опеэативного лечения Эти данные расходятся с данными Chung, хотя он также обращает внимание на то, что лица молодого возраста и женского пола с большей вероятностью склонялись к данному виду оперативного лечения Снижение индекса MHQ к третьему месяцу составило 48% (р<0,05), к шестому месяцу 56% (р<0,05) Данный факт говорит о существенном улучшении внешнею вида кисти, что благоприятно сказывалось на психоэмоциональном состоянии пациенток

При анализе блока «общая удовлетворенность» отмечается практически полное совпадение результатов со средними значениями индекса MHQ для опросит ка в целом К третьему месяцу после оперативного лечения снижение индекса MHQ составило 44%, к шестому 53% (р<0,05)

Схожие данные приведены в исследовании Chung&Kotsis, которые показали снижение индекса MHQ в целом по опроснику в среднем на 45%, с аналогичным разбросом по блокам

Проведенное исследование показывает, что после операции эндопрс'тезирования ПФС происходит значительное и достоверное снижение болевого синдрома, возрастание объема активных движений и улучшение функциональной активности кисти

Наибольшие позитивные изменения в функции кисти происходят в течение первых трех месяцев после оперативного вмешательства, что следует учитывать при реабилитации пациентов Сравнивая предоперационные значения величины ROM и ульнарной девиации в нашем исследовании и аналогичных исследований зарубежных авторов Delaney et al, Schindele et al, можно сказать, что пациенты в России имеют более запущенные деформации кисти существующие в течение долгого времени Исходя из этого, в ходе

нашего исследования мы пришли к выводу, что зарубежный опыт лечения пациентов с деформациями суставов пальцев кисти не всегда применим в нашей стране

ВЫВОДЫ.

На основании изучения результатов тотального эндопротезирования пястно-фаланговых суставов имплантами нового поколения у 23 пациентов (34 кисти) с РА, которым в общей сложности имплантированы 96 имплантов, включающем исследование динамики объема движений, дефицита разгибания, ульнарной девиации оперированных суставов, изучение функции оперированных суставов по опроснику Michigan Hand Questionnaire и качества жизни больных до и после операции по HAQ мы пришли к следующим выводам

1 По данным измерения объективных показателей, эндопротезирование ПФС у больных ревматоидным артритом достоверно повышает объем движений (15,5° vs 43°, р<0,01 до и после операции), уменьшает величину ульнарной девиации (38,1° vs 10,97°, р<0,01 соотв )

2 При рентгенологической оценке не выявлено видимых патологических изменений в кости окружающей имплант (в сроки до 7-х лет), величина снижения суставного пространства незначительна и составляет около 2% за 6 месяцев наблюдения

3 По данным анкетирования, эндопротезирование ПФС имплантом нового поколения у больных ревматоидным артритом достоверно снижает (у 15% полностью устраняет) болевой синдром (2,48 vs 0,54 балла соответственно до и после операции, р<0,01), улучшает функциональную активность кисти в целом (3,46 vs 1,51, р<0,01) и повышает качество жизни пациентов (1,85 vs 0,89, р<0,01) к шестому месяцу после операции

4 По данным анкетирования субъективными показаниями для оперативного лечения у пациентов являлись болевой синдром и неудовлетворительный внешний вид кистей

5 Имплант нового поколения, несмотря на снижение прочности шарнирного узла обеспечивает необходимый уровень выживаемости имлантов (около 99,04% за период наблюдений до 7 лет) Обнаруженный перелом импланта не приводит к значимому ухудшению функции с)става

Практические рекомендации.

Лечение деформаций пястно-фаланговых суставов у пациентов с ревматоидным артритом должно основываться на принципах преемственности и последовательности Начальные стадии деформации должны лечиться ревматологами на основании применения ортезов и грамотного использования фармакологических препаратов

Наилучшие результаты, при хирургическом лечении таких пациентов, достигаются при направлении их на консультацию ортопеда на начальных стадиях разрушения суставных поверхностей

Кроме этого эндопротезирование пястно-фаланговых суставов, у пациентов с ревматоидным артритом, способствует снижению степени выраженности, а иногда и исчезновению, гибких деформаций межфаланговых суставов

При отборе пациентов с ревматоидным артритом на эндопротезирование пястно-фаланговых суставов, следует учитывать, что наилучшие результаты достигаются касательно внешнего вида и болевого синдрома в области кисти

Ре нее проведенное эндопротезирование ястно-фаланговых суставов не препятствует ревизионному эндопротезированию

Список публикаций по теме диссертации

1 В В Коломацкий, Б А Асин, С А Макаров, С В Архипов, В П Павлов Эндопротезирование пястно-фаланговых суставов у пациентов с ревматоидным артритом Ж Научно-практическая ревматология, №4,

2006 г, 97-100

2 Кавалерский Г М , Павлов В П , Архипов С В , Макаров С А , Коломацкий В В Оценка эффективности эндопротезирования пястно-фаланговых суставов имплантом нового поколения / Ж Научно-практическая ревматология, №3, 2005 г , 200 / Тезисы IV съезда ревматологов России, Казань,

3 ГМ Кавалерский, В В Коломацкий, С В Архипов, М А Макаров, С А Макаров Эндопротезирование сус1авов пальцев имплантами нового поколения,, Всероссийский монотематический сборник научных статей «Эндопротезирование в России» Выпуск II, 2006 г , Казань-Санкт-Петербург, 207-213

4 Г М Кавалерскии, Б А Асип, С А Макаров, С В Архипов, В Г1 Павлов, В В Коломацкии, Эндопротезирование пястнофаланговых суставов у пациентов с ревматоидным артритом Всероссийский монотемагический сборник научных статей «Эндопротезирование в России», Выпуск III,

2007 г , Казань-Санкт-Петербург, 163-170

Подписано в печать 19 03 2008 г Формат 62x94 1/16 Уел печ л 0,88 Тираж 100 экз Заказ№618

Отпечатано в типографии ООО «Документ Сервис «ФДС» 119421, г Москва, Ленинский пр-т, д 99 Тел/факс 935-00-89

Ревматоидный артрит - это хроническое системное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным поражением суставов. Распространенность РА среди населения составляет до 1% [68, 141].

Особенностью течения РА, является то, что поражение суставов при этом заболевании приводит к достаточно быстрой стойкой инвалидизации больных, преимущественно молодого и среднего возраста. По данным различных авторов [144], инвалидность при ревматоидном артрите (РА) к пятому году от начала заболевания наступает у 45-47% больных, средний возраст инвалидов, страдающих РА, составляет 52 года.

В начале заболевания особенно характерно поражение пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, лучезапястных и плюснефаланговых суставов. Так до 95 % пациентов страдающих РА имеют поражение пястно-фаланговых суставов, важность которого заключается в том, что из трёх суставов'пальца только он имеет две степени свободы и его поражение в 100% случаев приводит к ухудшению функции пальца. [141].

На начальных стадиях РА лечение заключается в снижении активности воспалительного процесса и болевого синдрома в области пястно-фаланговых суставов. Далее, по мере возникновения деформаций пястно-фаланговых суставов, консервативное лечение должно быть направлено на оптимизацию суставных взаимоотношений и, если представляется возможным, лежащих в основе этих нарушений причин. Так на деформацию пальцев в большой степени влияет воспаление в лучезапястном, запястно-пястных и суставах запястья. Известно, что в нормальной кисти сухожилие общего разгибателя пальцев проходит идеально по центру пястно-фалангового сустава, тем самым естественно компенсируя силы ульнарной девиации. При возникновении и прогрессировании артрита (синовита) в суставах запястья происходит ульнарный сдвиг костей запястья с одновременной лучевой ротацией пястных костей. Дополнительно к этому возникает нестабильность в области запястья, что также негативно влияет на анатомические взаимоотношения в области кисти, т.е. происходит ульнаризация сухожилия разгибателя пальцев [9].

Одним из основных методов консервативного лечения деформаций, кисти возникающих при ревматоидном артрите и других системных заболеваниях по описанному выше механизму, является шинирование (splinting). Идеально подобранная шина (ортез, брейс) распределяет силы действующие на кисть как минимум оптимизируя их и восстанавливая суставные взаимоотношения. Этот метод лечения позволяет значительно повысить качество жизни пациентов, замедлить прогрессирование деформации, уменьшить болевой синдром.

Несмотря на успехи в консервативном лечении пациентов с РА, обусловленные появлением новых препаратов для системного применения количество деформаций суставов остаётся высоким. Отчасти это связано с необоснованно длительным и нерациональным применением местных инъекционных форм ГКС.

Тем не менее, деформации пястно-фаланговых суставов при РА могут оказаться резистентными к консервативному лечению. В этом случае, учитывая, что первично при РА поражается синовиальная оболочка, пациенту целесообразно выполнение щадящих операций, таких как синовэктомия, вмешательства на связочно-сухожильном аппарате сустава, которые, теоретически должны остановить прогрессирование деформации и разрушение суставных поверхностей костей. Однако на практике, несмотря'' на выполнение подобных вмешательств происходит прогрессирование поражений суставов. Причиной этого может быть то, что полное удаление синовиальной оболочки невозможно, особенно без удаления критической для РА зоны на границе синовиальная оболочка - хрящ. Во многих работах показано, что синовиальная оболочка регенерирует в сроки от 2 мес до 2-х лет (исследования проводились на коленном суставе, но учитывая схожие механизмы развития суставных поражений такое сравнение представляется возможным).

Таким образом, эндопротезирование пястно-фаланговых суставов является следующим этапом в лечении пациентов с деформациями пальцев кисти.

Эндопротезирование суставов является одним из наиболее эффективных методов хирургического лечения больных с ревматоидным артритом, позволяющим не только избавить пациентов от болей, но и значительно повысить качество их жизни [144]. Деформации, развивающиеся в кистях, в большой степени изменяют внешний вид кисти, поэтому, учитывая, что большинство пациентов страдающих РА — женщины, большое значение приобретает коррекция именно внешнего вида кисти. Схожие данные представлял в своей работе Kevin С. Chung [18] — наибольшую заинтересованность в эндопротезировании пястно-фаланговых суставов проявили женщины в молодом возрасте, ведущей жалобой для пациентов была боль в суставах. Кроме этого в этой работе было указано, что эстетический вид кисти не являлся ведущим показанием для пациентов. Однако в предыдущих работах [19] показал, что пациенты имели достаточно приемлемый внешний вид.

Первый имплант для артропластики пястно-фаланговых суставов был создан в конце 50-х годов, но он не получил дальнейшего развития из-за недостатков конструкции. Несмотря на это в начале 60-х годов XX века был предложен имплант Swanson сделанный на основе силикона. Это однокомпонентный силиконовый протез который функционирует как гибкая прокладка. Свойственная материалу гибкость позволяла ему двигаться также как и естественному суставу, т.е. иметь две степени свободы. Данный имплант использовал концепцию свободного скольжения в костномозговых каналах и фиксировался за счёт формирования фиброзной капсулы вокруг него. За множество лет этот имплант претерпел множество модификаций и выдержал конкуренцию среди множества других имплантов и на сегодняшний момент является наиболее используемым при артропластике пястно-фаланговых суставов.

Были имплантированы тысячи протезов, тысячи пациентов имели высокую удовлетворенность результатами операции и многие хирурги признали его «золотым стандартом» [68,123]. Однако к настоящему времени у импланта Swanson проявились многие его недостатки.

Ретроспективный анализ операций с использованием иплантов Swanson показал, что количество переломов имплантов доходит до 82% [70]. Также многими авторами были отмечены эпизоды силиконового синовита [5, 6, 53, 74], часть из которых приводила к-необходимости-удаления имплантов.

Неоднозначной является и оценка объёма движений в оперированных суставах,' так Blair и Gellman указывали в своих работах на увеличение активного объёма движений (range of motion - ROM) [11, 23, 46], другие авторы указывали на то; что объём движений в суставах не изменился [65, 99, 100], третьи что ROM снизился [56, 70].

Результатом дальнейших исследований в области конструкции эндопротезов явилось появление имплантов нового поколения, которые призваны устранить часть недостатков импланта Swanson.

Ранние работы указывают на некоторые преимущества новых имплантов, однако количество и сроки наблюдений несоизмеримы.

Большинство исследователей при оценке результатов эндопротезирования опираются только на объективные данные и своё собственное мнение по поводу оперативного вмешательства. Однако несомненно важным является и субъективная оценка пациентом результатов. оперативного вмешательства [144, 48, 16-19] и вдобавок к этому при изучении пациентов с РА целесообразно оценивать и активность основного заболевания [17, 144].

Однако, несмотря на появление имплантов нового поколения и противоречивость результатов оперативного лечения, основной парадокс заключается в том, что ревматологи и хирурги принципиально расходятся во мнении о целесообразности эндопротезирования ПФС у пациентов с РА. Так по данным Chung [18] 83% хирургов и только 34% ревматологов считают, что эндопротезирование пястно-фаланговых суставов всегда или обычно улучшает функцию кисти.

Выше изложенное явилось основанием для проведения настоящего исследования, цель которого:

Улучшение результатов лечения пациентов страдающих РА с деформациями ПФС на основе применения импланта нового образца. Задачи исследования:

1. Оценить динамику изменений объема активных движений, дефицита разгибания и величины ульнарной девиации за средний период наблюдения 18 месяцев после эндопротезирования пястно-фаланговых суставов.

2. Оценить характер и динамику изменений рентгенологической картины оперированных суставов.

3. Оценить субъективные результаты после оперативного лечения на основе опросников MHQ и HAQ.

4. На основе опросника MHQ определить субъективные показания к эндопротезированию ПФС.

5. Оценить выживаемость импланта нового образца за период наблюдения.

Научная новизна.

Впервые в России на большой группе больных ревматоидным артритом изучены объективные результаты эндопротезирования с применением имплантов нового поколения. Показано, что после эндопротезирования пястно-фаланговых суставов происходит значительное увеличение объёма активных движений, снижение величины дефицита разгибания и ульнарной девиации. Прирост среднего объёма движений в суставе составил более чем в 2,5 раза: с 15,5° до 43°.

Величина ульнарной девиации понизилась со среднего значения 38,1° до среднего значения 10,97°, что составило 347%. Показано, что существующие применяемые в настоящее время методики ушивания, раны с централизацией сухожилия разгибателя пальца приводят к рецидиву ульнарной девиации.

Показано, что наибольшие изменения в объективных показателях происходят до 3 месяца, т.е. в период адаптации пациента к новой биомеханике кисти.

Впервые в России, на основе международных опросников, произведен анализ субъективной оценки пациентами результатов оперативного лечения.

Также показано, что объективные результаты после эндопротезирования ПФС превосходят таковые при артропластике.

На основании данных, полученных в ходе выполнения работы, модифицирована методика оперативного вмешательства.

Впервые в России для реабилитации пациентов в послеоперационном периоде и на амбулаторном этапе предложено использование динамической шины.

Впервые произведен динамический рентгенологический контроль за имлантами, наблюдение за величиной суставного пространства с целью выявления скрытых переломов имплантов и их влияния на функцию оперированного сустава и определения жизнеспособности имплантов. i *

Практическая ценность.

Полученные результаты расширяют показания для применения силиконовых предсогнутых эндопротезов у больных ревматоидным артритом.

Доказано, что импланты нового поколения, несмотря на меньшую, чем у имплантов типа Swanson «массивность» обеспечивают коррекцию ульнарной девиации и первичную (до образования соединительнотканной капсулы) стабильность. За счёт оптимизации формы ножек эндопротеза и снижения их экскурсии в костномозговых каналах не отмечено неблагоприятных изменений в окружающей костной ткани.

Предсогнутая форма обеспечивает облегчение сгибания в ПФС. Уровень переломов в 1,075% в сроки наблюдения до восьми лет доказывает то, что педсогнутая форма импланта способствует лучшей их выживаемости. Обоснована, целесообразность применения динамической шины в реабилитации пациентов после эндопротезирования ПФС.

Показано, что применение силиконовых имплантов предыдущего поколения не ограничивает дальнейшей возможности эндопротезирования* ПФС.

На основании анализа предоперационных значений объективных. показателей и анализа предшествующего консервативного лечения показано отсутствие последовательности и преемственности в оказании помощи пациентам страдающим РА с деформациями ПФС в частности, и кистей в. целом.

На основе анализа изменений величины ульнарной девиации в практику отделения ортопедии ИР РАМН внедрены операции по централизации сухожилия разгибателя пальца, лоскутом и переносу сухожилий ульнарных порций тыльных межкостных мышц на смежные пальцы.

На основе анализа субъективных оценок пациентами результатов лечения показано, что основными показаниями для оперативного лечения являются неудовлетворительный внешний вид, неспособность выполнять работу, боль и ограничение активности повседневной жизни.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение имплантов нового поколения для эндопротезирования ПФС является методом выбора у больных с РА, так как, не оказывая отрицательного влияния на первичную стабильность фиксации, исключает неблагоприятные влияния на кость со стороны импланта и позволяет значительно повысить функциональную способность кисти.

2. Максимальное улучшение имеет место быть в первые 3 месяца, что следует учитывать при реабилитации.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, трёх глав, заключения и выводов. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, содержит 42 рисунков и 11 таблиц. Библиография включает 145 работ, 20 из них на русском языке.

выводы.

На основании изучения результатов тотального эндопротезирования пястно-фаланговых суставов имплантами нового поколения у 23 пациентов (34 кисти) с РА, которым в общей сложности имплантированы 96 имплантов, включающем исследование динамики объёма движений, дефицита разгибания, ульнарной девиации оперированных суставов, изучение функции оперированных суставов по опроснику Michigan Hand Questionnaire и качества жизни больных до и после операции по HAQ мы пришли к следующим выводам:

1. По данным измерения объективных показателей, эндопротезирование ПФС у больных ревматоидным артритом достоверно повышает объем движений (15,5° vs 43°, р<0,01 до и после операции), уменьшает величину ульнарной девиации (38,1° vs 10,97°, р<0,01 соотв.).

2. При рентгенологической оценке не выявлено видимых патологических изменений в кости окружающей, имплант (в сроки до 7-х лет), величина снижения суставного пространства незначительна и составляет около 2% за 6 месяцев наблюдения.

3. По данным анкетирования, эндопротезирование ПФС имплантом нового поколения у больных ревматоидным артритом достоверно снижает (у 15% полностью устраняет) болевой синдром (2,48 vs 0,54 балла соответственно до и после операции, р<0,01), улучшает функциональную активность кисти в целом (3,46 vs 1,51, р<0,01) и повышает качество жизни пациентов (1,85 vs 0,89, р<0,01) к шестому месяцу после операции.

4. По данным анкетирования* субъективными показаниями для оперативного лечения у пациентов являлись: болевой синдром и неудовлетворительный внешний вид кистей.

5. Имплант нового поколения, несмотря на снижение прочности шарнирного узла обеспечивает необходимый уровень выживаемости имлантов (около 99,04% за период наблюдений до 7 лет). Обнаруженный перелом импланта не приводит к значимому ухудшению функции сустава.

ГЛАВА 4 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эндопротезирование суставов является одним из наиболее эффективных методов хирургического лечения больных с ревматическими заболеваниями [144]. Эта операция стала неотъемлемой частью восстановительного лечения больных с данной патологией и поражением опорно-двигательного аппарата, так как не только купирует болевой синдром, но и в той или иной степени возвращает функциональную активность, повышает качество жизни [144]. Несмотря на то, что РА является основным заболеванием, приводящим к необходимости эндопротезирования пястно-фаланговых суставов и то, что в последнее десятилетие в мире было разработано новое поколение имплантов; работ, посвященных данной проблеме (особенно в нашей стране), очень немного. Большинство работ с момента начала эндопротезирования пястно-фаланговых суставов и до настоящего времени выполнено с применением импланта Swanson. Кроме этого, данный имплант имел множество модификаций, что затрудняет оценку результатов. Кроме этого в отечественной литературе нет никаких данных о результатах применения силиконовых имплантов нового поколения как у пациентов с РА, так и у других групп пациентов. Те же работы, которые имеются за рубежом, имеют ряд особенностей, главная из которых — степень «запущенности» пациентов. Так в исследовании Stephan F. Schindele [145] пациенты имели предоперационный объём движений 37° и величину ульнарной девиации — 20,2° (соответственно в нашем исследовании эти параметры составили 14,77° и 38°). В исследовании Delaney [29] дефицит разгибания пальцев в пястно-фаланговых суставах составил 16°, в группе наших пациентов средний показатель дефицита разгибания — 42,02°. Также следует иметь ввиду социальные аспекты лечения рематоидного артрита (доступность базисных препаратов, последовательность и преемственность лечения поражений опорно-двигательного аппарата).

Для эндопротезирования пястно-фаланговых суставов в настоящее время используется множество имплантов. Существуют традиционные двух компонентные импланты металл полимерные и импланты из других материалов (пластик, пиролитический карбон), которые могут фиксироваться press-fit способом или на цементе, но для лечения пациентов с ревматоидным артритом данные импланты применяются крайне редко [98, 23-26].

До настоящего времени имплант Swanson принято считать «золотым-стандартом» [48, 68] при использовании его в случае ревматоидного артрита. Однако данные о результатах эндопротезирования сильно различаются [8, 70, 82, 98]. По прежнему спорным остаётся вопрос о виде эндопротеза, так часть, исследователей считает, что импланты с прямой формой имеют большую прочность и «стабильность», что положительно сказывается на частоте рецидивов ульнарной девиации [106-113, 48]. Другие исследователи считают что в этих плюсах и кроются- недостатки данного типа имплантов, так как из-за прямой формы и массивности импланта теряется часть объёма* движений и возрастает нагрузка на шарнирную зону самого импланта, что приводит к переломам [121]. По этой-же причине часть исследователей полагало, что прямая форма уменьшает силу хвата кисти, хотя в других работах было отмечено, что сила щипка и хвата зависит от слишком большого количества, факторов и её нельзя связывать с имплантом [48, 19].

Помимо этого, в ряде исследований были отмечены неблагоприятные воздействия имплантов на окружающую кость. В начале применения импланта Swanson эти изменения трактовались как последствия «гидроударов» вследствие скольжения имплантов [54, 53, 6]. Далее по мере накопления знаний и опыта по применению было показано, что в результате скольжения импланта в. костномозговом, канале образуются миллионы микрочастиц силикона, который приводит к выраженной воспалительной реакции [3, 83, 91-93]. Это тем более важно для пациентов с РА и другими воспалительными заболеваниями- соединительной; ткани, т.к. при них всегда присутствует остеопороз различной степени выраженности.

С целью изучения результатов эндопротезирования пястно-фаланговых суставов имплантом нового поколения были обследованы 23 пациента (34 кисти) которым в общей сложности имплантированы 96 имплантов. Все пациенты были женщинами; страдающими ревматоидным артритом. Использованный нами имплант имеет предсогнутую форму 30°, что снижает нагрузку на шарнирный узел, имеет, меньшее перемещение ножек в каналах, что обеспечивает меньший эффект «поршня», центр мгновенной ротации приближенный к физиологичному, что благоприятно сказывается на биомеханике сустава=[121].

Всем больным проводились измерения- дефицита разгибания, активного объёма движения, величины ульнарной девиации, величины суставного пространства:в динамике:

Также в нашей группе пациентов: оказалось возможным произвести; сравнительный анализ данных параметров для суставов подвергшихся', эндопротезированию и артропластике.

Оценить функциональную способность кисти с использованием* опросника MHQ и функциональной недостаточности пациентов с использованием опросника HAQ.

Исследования объективных результатов оперативного лечения; выполнены до операции и через 1, 3, 6 месяцев и далее ежегодно после: оперативного вмешательства; Оценка суставного пространства по: рентгенограммам производилась сразу после операции и через 1, 3, 6 месяцев.

Субъективные результаты оперативного лечения оценивались пациентами до операции и через 1, 3, 6 месяцев после нее;

При анализе полученных результатов получено следующее.

При рентгенологической/оценке имплантов выявлена крайне низкая информативность стандартного исследования. При исследовании динамики изменения суставного пространства обнаружено что к 6 месяцу суставное пространство уменьшается на II ПФС - 19,9% (SD - 3,9); III ПФС - 20,0% (SD - 3,7);.IV ПФС - 6,6% (SD - 1,07); V ПФС - 9,2% (SD - 4,2). Как видно из полученных данных, наибольшее уменьшение суставного пространства получено во II и III ПФС, что обусловлено большими силами, действующими на эти пальцы. Кроме этого отмечено, что суставное пространство активно уменьшается в первый месяц после операции, а в дальнейшем стабилизируется. Это- может объясняться тем, что в момент эндопротезирования происходит уменьшение длины пальца при неизменной длине сухожилий мышц и в дальнейшем по мере восстановления тонуса суставное пространство уменьшается. Наблюдение за суставным пространством может косвенно говорить о? ресурсе импланта; но для: этого оно должно осуществляться длительное время.

Также как и в последних зарубежных исследованиях с участием импланта нового- поколения; в нашем, исследовании;; не отмечались какие-либо патологические изменения в кости окружающей- имплант [29, 146].

При объективной оценке функции оперированных суставов получены следующие данные;.

II ПФС. В течение первого месяца после операции, происходит значительное увеличение объёма активных движений. Со среднего ROM 15,87° до среднего ROM" 62,42°. Далее этот показатель претерпевает незначительное снижение, которое составляет (в средних величинах): к. третьему месяцу - 58,27° и: к шестому месяцу - 56,45°. За- период наблюдений до 7 лет (среднее: 18 мес) ROM составил - 56,76°. После операции отмечается, значительное увеличение ROM ( р<0,05 ). Также полученные данные свидетельствуют о том, что пациенты- изначально с большим; значением ROM имеют менее выраженный его прирост (в среднем

35° при среднем в группе 46,5°). Среднее предоперационное значение величины дефицита разгибания II ПФС составило — 35,33°. После операции среднее значение составило — 0,303°. К третьему месяцу среднее значение дефицита разгибания составляет - 1,24°. Однако далее, с 3 по 6 месяцы после операции, происходит незначительное увеличение данного показателя; с дальнейшей его стабилизацией на уровне 3,12° (р<0,05) к 6 месяцу и 3,57 за средний срок наблюдений 18 мес. Предоперационная средняя величина ульнарной девиации для II ПФС составила 22,4°; к первому месяцу—1,06°; к шестому — 7,4°; за средний срок наблюдений 18 мес - 7,96°.

III ПФС. Схожие данные получены и для третьего пястно-фалангового сустава. Предоперационный ROM составил 14,41°, к первому месяцу после операции ROM составлял 59,2°, к третьему месяцу - 55,5°; к шестому месяцу - 52,9°. Дефицит разгибания III ПФС до. операции составил - 42,93°; через месяц после операции - 2,96°; к третьему месяцу — 5,43°; к шестому 6,28°. При измерении величины ульнарной девиации получены следующие цифры: до операции - 30,8°; к первому месяцу - 3j3°; к третьему месяцу — 6,29°; к шестому — 6Д8°. За средний срок наблюдения 18 месяцев ROM. - 56,35°, дефицит разгибания - 6,71°; ульнарная девиация - 10,125°.

IV ПФС. Объём движений до операции составил 15,22°. К первому месяцу ROM составил 67,5°, к третьему - 61,31°, к шестому было отмечено снижение ROM-до уровня 59,45°. Дефицит разгибания составил до операции 50,6°; к первому месяцу - 3,77°, к третьему - 6,23; к,шестому 7,5°. Ульнарная-: девиация-составила до операции 39,2°; к первому месяцу - 3,8°, к третьему — 10,9Р; к шестому - 12,6°., За средний срок наблюдения 18 месяцев ROM -50,05°, дефицит разгибания - 7,68°; ульнарная девиация - 13;36?.

V ПФС. Объём движений до операции составил 16,6°. К первому месяцу ROM составил 80,66°, к третьему - 72,7°, к шестому было отмечено снижение ROM до уровня 65°. Дефицит разгибания составил 46,4°, к первому месяцу - - 1,333; к третьему - 0; к шестому - 1,222°. Ульнарная девиация составила до операции — 60°; к первому месяцу — 9,7°; к третьему — 15,5°; к шестому - 17,7°. За средний срок наблюдения 18 месяцев ROM - 40,94°, дефицит разгибания — 1,66°; ульнарная девиация - 20°.

Таким образом, резюмируя данные об измерениях объективных показателей, можно сказать следующее: в результате эндопротезирования ПФС на фоне активных занятий ЛФК под надзором лечащего врача происходит значительное увеличение объёма активных движений в ПФС, снижение дефицита разгибания пальцев, что приводит дугу движений в физиологичное положение: Средний объём движений до операции составил 16°, через 6 месяцев - 59°. Прирост ROM - 43° (р<0,05). Увеличение объёма активных движений обусловлено не только улучшением биомеханических показателей сустава и восстановлением нормальных анатомических взаимоотношений в сухожильном аппарате пальцев, но и снижением: болевого синдрома^ который; как известно, вызывает формирование-контрактур суставов. Кроме этого/ в большинстве случаев происходит коррекция? имеющейся у пациентов ульнарной: девиации. Дальнейшее снижение значений объёма движений (до 20%) и увеличение ульнарной девиации может быть обусловлено как активностью основного заболевания, так и, возможно даже в большей степени, отсутствием постоянных занятий ЛФК, ввиду субъективной удовлетворенности пациентов результатами-операции. При этом данные относительно ROM, как уже было отмечено в литературном обзоре, противоречивы. Тем не менее, в нашем исследовании достигнутый и сохраненный на приемлемом, для повседневной жизни, уровне объём движений достаточно высок (51,03°) [56^ .77, 78, 89, 106-113]. Некоторая потеря коррекции ульнарной девиации отчасти объясняется выраженностью её до операции, так в нашем исследовании предоперационное значение её было 38°, тогда как в. сравнимом исследовании Delaney [29] оно составляло 23°. Данные, полученные в нашем исследовании относительно ульнарной девиации, схожи с данными большинства авторов [11, 46, 72, 89, 100].

В нашей работе оказалось возможным сравнить результаты после эндопротезирования и синовэктомии с тенокапсулопластикой в случае IV и V ПФС. Было проведено 5 артропластик и 22 эндопротезирования IV ПФС; 16 артропластик и 9 эндопротезирований V МСР сустава. При схожих предоперационных данных через 6 месяцев получены больший у суставов после эндопротезирования на 46% и 52% (р<0,05), соответственно, объём движений и меньшая на 20% и 25% (р<0,05) ульнарная девиация.

Осложнения. При анализе осложнений в наше исследование были включены все пациенты с установленным имплантом нового образца. Количество имплантов составило 108. Срок наблюдения от 84 до 6 месяцев (в среднем 18 мес). В нашем исследовании, как и в исследовании большинства зарубежных авторов [71, 82, 83, 91, 92, 94, 106-113] к , осложнениям мы относили перелом, вывих импланта, глубокие гнойные воспаления области операции, а также развитие силиконового синовита. Из всех вышеперечисленных осложнений нами отмечен 1 вывих импланта, из-за нарушения ортопедического режима пациенткой и 1 (спустя 1 г 3 мес) перелом импланта из-за ненадлежащего позиционирования костных каналов (несоосность). При этом не произошло значимого ухудшения функции оперированного сустава. Инфекционных осложнений, а также развития силиконового синовита отмечено не было. Таким образом количество переломов - 0,94%. Схожие данные получены в исследованиях Mannerfeld и Hansraj [56, 77]. Однако в исследованиях Swanson, Bieber, Schmidt [8, 100, 111] данные существенно ниже чем в нашем, и наоборот, в исследованиях Hagert, Olsen, Beckenbaugh [5, 53, 89] уровень переломов более чем в 10 раз выше чем в нашем исследовании. Данный факт может объясняться как слишком малыми сроками наблюдения за имплантами (как в нашем случае), либо в случае отсутствия тотального рентгенконтроля за имплантами' (как в случае Bieber), Что касается отсутствия случаев силиконовго синовита, часто упоминаемого в зарубежных работах [69, 70, 74, 82, 91-94], то в нашей работе и работах проводимых с данным имплантом [29, 121, 145] этого осложнения не отмечено. Мы считаем, что данный факт имеет под собой два основания: во-первых материал импланта обладает улучшенными свойствами, во-вторых биомеханика нового импланта позволила значительно уменьшить эффект «поршня» [29], что привело к меньшему разрушению импланта и окружающей его кости.

В большинстве исследований как у нас в стране, так и за рубежом, основное внимание уделяется техническим аспектам операции, количеству переломов имплантов, изменению объективных показателей (ROM, ульнарная девиация) и практически не уделяется внимание субъективной оценке пациентами результатов операции и его качеству жизни [144].

Обследуя 23 больных РА после операции эндопротезирования пястно-фалангового суставв, мы использовали опросник HAQ. Сроки обследования: до операции, через 1, 3 и 6 месяцев после операции. Отмечено достоверное (р<0,01) повышение уровня функциональной активности на 21% уже через 1 месяц после операции, а к шестому месяцу функциональная.недостаточность снизилась на 52% (р<0,01). Из полученных данных видно, что уже к первому месяцу после операции состояние больных значительно улучшается. Избавление пациентов от боли в суставах позволило значительно повысить их функциональную активность, улучшить их психологическое состояние, что, несомненно, не могло не повлиять на их общее самочувствие, течение и активность основного процесса. Выраженный эффект отмечен уже к первому месяцу после операции, когда больные еще продолжали свою адаптацию к новой биомеханики кисти. К третьему месяцу больные полностью адаптировались к новым условиям, и те из них кто работал, возвращались на основное место работы. В исследовании это нашло отражение в прогрессирующем снижении средней оценки почти на 40% по сравнению с исходной. На основании этого можно предположить, что наиболее выраженные изменения произошли в первые 2-3 месяца после операции, когда различия достигли 40% по сравнению с исходными данными. Именно через 2-3 месяца после операции больные начинают возвращаться к нормальной полноценной жизни.

Для оценки функции кисти после эндопротезирования пястно-фаланговых суставов нами был использован опросник MHQ. Сроки обследования аналогичны предыдущему.

Среднее значение индекса MHQ до операции составило 3,47, через 1 месяц после операции - 2,32, к третьему месяцу - 1,805, к шестому 1,511. Видно, что наибольшее падение индекса MHQ происходит за первый месяц -на 1,15 балла. К третьему месяцу, как и в случае с опросником HAQ; происходит падение индекса на 1,67 балла. Именно к этому сроку пациенты, полностью адаптируются к новой функции кисти, полностью исчезают болевые ощущения в области операции. Кроме этого, учитывая наличие блока «внешний вид», пациентки,привыкают к наличию послеоперационного рубца и перестают обращать на него внимание. Дальнейшее снижение индекса MHQ, на наш взгляд, связано с тем, что при обследовании через 6 месяцев, часть пациентов имела 2 оперированные кисти, что- сказалось на статистической обработке данных. Таким образом снижение индекса MHQ составило к третьему месяцу 48%; к шестому - 56,5%.

При детальном рассмотрении блоков опросника в отдельности, получены следующие данные.

Среднее значение индекса MHQ для блока «общая функция кисти»* составило 3,42. К первому месяцу после оперативного лечения индекс MHQ снижается на 29,5%; к третьему еще на 20%; к шестому ещё на 12%. Следует отметить, что наиболее значимое снижение индекса MHQ происходит в первые 3 месяца - на 43,56% (р<0,05). Большинство пациентов' отметило существенное улучшение функции оперированных суставов; улучшение чувствительности и силы кисти. Кроме этого, часть пациентов, отметила улучшение функции лучезапястного сустава;, который лечению не подвергался;. Мы объясняем это не только субъективным улучшением состояния, но и тем, что активные занятия ЛФК, трудотерапией оказали положительное действие и на этот сустав. Также, учитывая сложившуюся социально-экономическую ситуацию у данного контингента больных (недоступность части препаратов и квалифицированной медицинской помощи на амбулаторном уровне), само пребывание в стационаре положительно сказывается на их самочувствии. При сравнении среднего-значения индекса MHQ для данного блока со средним; значением индекса, MHQ для опросника в общем, обращает на себя внимание то, что оно несколько ниже. Из этого можно сделать вывод, что нарушение общей функции; кисти не являлось основным показанием при выборе оперативного лечения.

Для блока «активность повседневной жизни» среднее значение индекса MHQ составило' 3,73; К первому месяцу после операции^ происходит его падение на 32%; к третьему и шестому на 22 и 14 процентов соответственно; При этом; также как, и в предыдущем случае,, наиболее значимое снижение индекса MHQ происходит в первые 2-3 месяца, т.е. в период восстановления функции кисти после операции. Обращает на себя внимание то, что несмотря на указание пациентами на значительное, увеличение силы кистей (снижение индекса MHQ на 57%) при задании именно на силу кисти большинство пациентов испытывают затруднение. На наш взгляд это связано с тем; что контингент больных представляли женщины, у которых и в норме силы кистей недостаточно для ряда,манипуляций, особенно открывания банок.

Кроме этого следует отметить, что среднее значение: индекса MHQ составило для данного блока 3,73, что значительно выше, чем среднее для опросника в целом. Данный факт, по нашему мнению, говорит о том, что именно нарушение функции кисти, связанное с повседневной активностью пациента и являлось основным показанием для оперативного лечения.

Среднее значение индекса MHQ блока «способность выполнять работу» составило 3,85. Несмотря на то, что данная величина значительно выше чем среднее значение индекса MHQ для опросника в целом, мы не считаем, что данная величина показательна. Данный факт мы объясняем тем, что процент работающих пациентов, в нашем исследовании, был крайне низок (3 пациента 12,5%). Скорее всего, пациенты отвечали на эти вопросы «по инерции». Соответственно динамике предыдущих блоков, к первому месяцу происходит падение индекса MHQ на 31%; за 3 месяца на 43%, тогда как с 3 по 6 месяцы только на 10%.

Одной из основных жалоб у пациентов с РА является боль в любом из суставов. Поэтому в нашем исследовании мы не могли не уделить этому внимание. Это обусловлено также и тем, что по данным'зарубежных авторов [68,18], именно избавление пациента от боли и является главным показанием и целью операции. На первый взгляд, при среднем значении индекса MHQ для блока «боль» 2,48 (среднее значение для опросника 3,47), в нашем исследовании она не являлась основной жалобой и показанием для оперативного лечения. Но при анализе её динамики отмечается значительное и достоверное её снижение к третьему месяцу после операции на 64% (р<0,01), к шестому месяцу на 78% (р<0,01). С одной стороны низкий уровень боли до операции можно объяснить как успех консервативного лечения, такого как: приём базисных препаратов нового типа, появление новых НПВП, увеличением доступности местных инъекций ГКС. С другой стороны, глядя на столь выраженное уменьшение боли в пястно-фаланговых суставах после операции, можно считать, что в предоперационном периоде пациенты «адаптировались» к существующей у них боли.

Внешний вид кисти, несомненно, сказывается на общем самочувствии пациентов. Особенно это касается контингента больных в нашем исследовании, т.к. все пациенты были женщины достаточно молодого возраста. Учитывая, средний индекс MHQ 3,98 для блока «внешний вид», можно предположить, что именно неудовлетворительный внешний вид и был одним из главных показаний для оперативного лечения. Эти данные расходятся с данными Chung [17], хотя он также обращает внимание на то, что лица молодого возраста и женского пола с большей вероятностью склонялись к данному виду оперативного лечения. При этом в своих ранних работах он отмечал, что пациенты имели приемлемый внешний вид. Возможно, такая разница обусловлена подбором группы пациентов. Тем не менее снижение индекса MHQ к третьему месяцу составило 48% (р<0,05), к шестому месяцу 56% (р<0,05). Данный факт говорит о существенном улучшении внешнего вида кисти, что благоприятно сказывалось на психоэмоциональном состоянии пациенток.

При , анализе блока «общая удовлетворенность» отмечается практически полное совпадение результатов со* средними значениями индекса MHQ для опросника в целом. К третьему месяцу после оперативного лечения', снижение индекса MHQ составило 44%, к шестому 53%. Это указывает на высокую степень удовлетворенности пациентов результатами эндопротезирвания пястно-фаланговых суставов.

Схожие данные приведены Chung&Kotsis [19], которые показали снижение индекса MHQ в, целом по опроснику в среднем на, 45%, с аналогичным разбросом по блокам.

Сравнивая динамику изменения объёма движений, величины ульнарной девиации и дефицита разгибания, мы пришли к выводу, что эндопротезирование пястно-фаланговых суставов с использованием предсогнутых силиконовых имплантов приводит к значительному улучшению данных показателей. Данный факт совпадает с мнением многих зарубежных исследовантелей [5, 19, 48, 68, 70; 106-113]. Нами также установлено, что ульнарная девиация с течением времени стремится к рецидиву, хотя (при максимальном сроке наблюдения за имплантом 3 года величина ульнарной девиации не достигает предоперационной). Таким образом, у пациентов с РА целесообразно длительное применение ортезов, препятствующих этому. За время наблюдения не отмечено значимого уменьшения суставного пространства импланта, что свидетельствует о его низком износе. При анализе рентгенограмм не отмечено патологических изменений костной структуры, на которые указывали ряд зарубежных авторов-при использовании имплантов предыдущего поколения [3, 83, 9194]. Учитывая данные, полученные при субъективной оценке пациентами результатов оперативного лечения, можно сделать вывод о высокой степени удовлетворенности ими. Те пациенты, которые работали к моменту операции могли на какое-то время продолжить работу по специальности, те пациенты которые имели инвалидность могли жить более полноценной жизнью.

Таким образом, операцию тотального эндопротезирования МСР' суставов с использованием, имплантов нового образца следует применять гораздо шире у пациентов с РА, и некоторыми другими системными заболеваниями.

Необходимо также отметить, что в нашем исследовании- в предоперационном периоде объём движений был гораздо ниже, чем в аналогичных исследованиях за рубежом, а ульнарная девиация выше [145, 29]. У 60% кистей в ПФС присутствовал полный вывих фаланг, 15% имели дефект дорсальной кортикальной кости фаланги. При этом все пациенты имели клиническую картину деформации ПФС подобную предоперационной более года, а 30% более 3-х лет. Из этого следует, что в лечении больных с деформациями кисти при РА отсутствует преемственность и последовательность и кооперация ортопедов с врачами ревматологами в переходе от консервативных к оперативным методам лечения.