Эндопротезирование при устранении дефектов молочной железы и её восстановлении

Бабаева, Юлия Викторовна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндопротезирование при устранении дефектов молочной железы и её восстановлении

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бабаева, Юлия Викторовна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Эндопротезирование при устранении дефектов молочной железы и её восстановлении

На правах рукописи

БАБАЕВА Юлия Викторовна

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ УСТРАНЕНИИ ДЕФЕКТОВ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ЕЁ ВОССТАНОВЛЕНИИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2010

003490303

Работа выполнена в отделе пластической и челюстно-лицевой хирургии Учреждения Российской академии медицинских наук Российском научном центре хирургии им. академика Б.В.Петровского Российской академии медицинских наук.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Николай Олегович Миланов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Доктор медицинских наук, профессор Александр Александрович Вишневский Доктор медицинских наук, профессор Александр Михайлович Шулутко

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: ГОУ ДПО РМАПО Росздрава

Защита диссертации состоится «_»_2010 г. в 15 часов на заседании

диссертационного совета К.001.027.02 Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Адрес: 119991, Москва, ГСП-1, Абрикосовский пер., д.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН.

Автореферат разослан «_»_2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук

Э.А. Годжелло

Актуальность проблемы.

Любой видимый дефект молочной железы или состояние, характеризующееся

её отсутствием, приносят психологические страдания женщине. Понятие «дефект» происходит от латинского слова defectus, означающий «отпадение, убывание, недостаток» и может быть эстетическим или анатомическим. Анатомический дефект проявляется изменением контура, формы и размера молочной железы и является результатом нарушения нормальной анатомии молочной железы в результате врожденного состояния, в том числе синдрома Поланда, или ятрогенных вмешательств в проекции молочной железы и особенно тяжело переживается женщинами. Пластическая реконструктивная хирургия молочной железы на протяжении нескольких десятилетий решает проблему устранения дефектов несколькими методами: использование собственных тканей пациентки, применение эндопротеза молочной железы или их сочетания (Вишневский A.A. с соавт., 2005; Малыгин С.Е., с соавт., 2008; Сидельников В.О., 2009; Toth В.А., Daane S. P., 2003; Widgerow A.D., et al., 2007; Blondeel P.N. et al., 2009).

В настоящее время общепризнанным стандартом в устранении дефектов молочной железы, в том числе и её реконструкции, является использование аутотканей (TRAM - flap, ТДЛ, DIEP - flap) (Toth В.А., Daane S. P., 2003; Харченко В.П., 2008). Однако, использование аутотрансплантатов требует от хирурга определенных навыков и опыта, а пациентки не всегда готовы подвергать себя подобной операции (Blondeel P.N., et al., 2009). Более лёгким, с точки зрения техники, видится использование эндопротезов для реконструкции молочной железы (Scott L. et al., 2005). Несмотря на большой отечественный и зарубежный опыт, проблема использования эндопротезов при устранении дефектов молочной железы и восстановлении утраченной молочной железы остаётся актуальной, а эстетические результаты не всегда удовлетворительными (Рассказова Е.А., Пак Д.Д., 2008; Jin К. Chun., Matthew R. Schulman., 2007; Munhoz, A. M., etal., 2007). Связано это, прежде всего, с особенностями дефектов молочных желёз, вызывающими определенные трудности при их коррекции, которые не могут быть решены только имплантацией эндопротеза молочной железы; дефицит мягких тканей в проекции молочной железы или их рубцовая деформация, отсутствие/недоразвитие сосково-ареолярного комплекса или его дислокация относительно контрлатеральной стороны, асимметрия, возникающая после односторонней имплантации эндопротеза молочной железы. Кроме того, развитие осложнений, связанных с использованием эндопротезов в условиях измененной

О.

анатомии молочной железы, также ухудшают эстетический результат коррекции. Коррекция дефекта не заканчивается на этапе имплантации эндопротеза, а требует от хирурга комплексного подхода к решению проблем асимметрии молочных желёз.

Выявление принципиальных особенностей и проблем при использовании эндопротезов при коррекции дефектов молочной железы и восстановлении отсутствующей молочной железы, определение этапности операций, по нашему мнению, являются необходимыми для формирования концептуального подхода к лечению данной категории пациенток и позволят улучшить послеоперационные результаты.

Цель исследования: определить роль и возможности эндопротезирования при устранении дефектов молочной железы и восстановлении отсутствующей молочной железы.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи.

1. Разработать показания к использованию эндопротезов молочных желёз при устранении дефектов молочной железы и её восстановлении.

2. Определить анатомические особенности дефекта молочной железы, влияющие на выбор методики и техники эндопротезирования при восстановлении молочной железы.

3. Определить необходимую этапность устранения дефектов молочной железы и восстановления отсутствующей молочной железы для достижения максимально возможного эстетического результата.

4. Дать анализ осложнений при использовании эндопротезов молочной железы при коррекции дефектов молочных желёз и восстановлении отсутствующей молочной железы.

5. Провести анализ эстетических результатов эндопротезирования при коррекции дефектов молочной железы и её восстановлении.

Научная новизна.

Определена роль эндопротезов молочных желёз в коррекции деформаций молочных желёз различного генеза с учётом их степени, локализации и выраженности. Определены основные принципы подбора эндопротезов при коррекции деформаций молочных желёз различного генеза с учётом их степени, локализации и выраженности.

Выявлены тактические и технические взаимоотношения мягкотканных лоскутов и эндопротезов молочных желёз при коррекции деформаций молочных желёз различного генеза.

Определены причины повторных операций после использования эндопротезов молочных желёз при коррекции деформаций молочных желёз различного генеза. Определена тактика хирургических вмешательств на контрлатеральной молочной железе с учётом возможностей не только увеличивающей маммопластики, но и изолированной мастопексии и одномоментной мастопексии с эндопротезированием.

Практическая значимость.

Дано определение понятию «дефект молочных желёз». Выявлены особенности дефектов мягких тканей передней стенки грудной клетки, влияющие на выбор методики коррекции с использованием эндопротезов молочных желёз. Разработана тактика планирования коррекции дефектов молочных желёз и последовательность операций, позволяющая получить оптимальный эстетический результат.

Определены критерии выбора эндопротеза молочной железы и аутотрансплантата для коррекции дефектов молочных желёз.

Разработана тактика ведения пациенток при развитии осложнений коррекции дефектов молочных желёз с использованием эндопротезов молочных желёз.

Внедрение результатов работы в практику.

Научные положения и рекомендации, содержащиеся в диссертации, внедрены в практическую деятельность отделения пластической и челюстно-лицевой хирургии и отделения восстановительной микрохирургии Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук.

Апробация работы.

Апробация диссертации проведена на научной конференции отделения пластической и челюстно-лицевой хирургии и отделения восстановительной микрохирургии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН 19 ноября 2009 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ в отечественной литературе. Четыре из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 43 отечественных и 99 иностранных источников. Работа иллюстрирована 42 фотографиями и рисунками, а так же содержит 16 таблиц.

Содержание работы

За период с 1991 по 2009 гг. в отделе восстановительной хирургии и микрохирургии РНЦХ РАМН было выполнено эндопротезирование 52 пациенткам для устранения дефекта молочной железы или восстановления отсутствующей молочной железы.

Чаще всего причиной обращения за хирургической помощью было отсутствие молочной железы в результате мастэктомии - 23 пациентки (44% наблюдений). Другими причинами были: врождённое состояние - синдром Поланда - 4 пациентки (7,7% наблюдений), резекция молочной железы - 6 пациенток (11,6% наблюдений), нарушение маммогенеза как результат лечебных вмешательств в проекции зачатка молочной железы (удаление гемангиомы, торакотомия, лучевая терапия и.т.д.), так и идиопэтическое одностороннее нарушение маммогенеза - 11 пациенток (21,2% наблюдений), результат эстетических пластических операций на молочных железах - 8 пациенток (15,4% наблюдений). Возраст пациенток в исследуемой группе колебался от 18 до 59 лет (средний возраст составил 36,7 лет).

По выраженности дефицита мягких тканей в проекциии молочной железы мы выделили группы пациенток:

I группа - пациентки с отсутствием молочной железы и выраженным дефицитом покровных тканей передней стенки грудной клетки - 20 пациенток.

II группа - пациентки с дефектом молочной железы без дефицита покровных тканей в проекции молочной железы, сформировавшимся в результате лечебных или эстетических вмешательств в проекции молочной железы - 32 пациентки.

Группа II была разделена на две подгруппы: в подгруппу А были включены пациентки с дефектом молочных желёз после эстетических операций или лечебных манипуляций, которым на момент обращения не выполнялись попытки реконструкции или устранения дефекта молочной железы - 20 наблюдений. В подгруппу В вошли пациентки, которым в других лечебных учреждениях уже была выполнена реконструкция молочной железы или коррекция дефекта, но желаемый эстетический результат не был достигнут - 12 наблюдений.

Целью устранения дефекта молочной железы и её восстановления являются достижение максимальной симметрии (симметрия формы, объёма, положения, уровня и размера сосково-ареолярных комплексов) и удовлетворенность пациентки эстетическим результатом коррекции.

Устранение дефекта молочной железы или восстановление отсутствующей молочной железы является многоэтапным процессом и решает несколько задач: во первых, восстановление формы и объёма молочной железы, устранение мягкотканных дефектов; во вторых, устранение имеющейся асимметрии молочных желёз путём коррекции контрлатеральной молочной железы. Также, для получения наилучшего эстетического результата, необходимо не упускать из внимания форму и положение сосково-ареолярного комплекса, который нередко либо отсутствует, либо деформирован или дислоцирован в результате оперативных вмешательств, т.к. именно симметрично расположенные сосково-ареолярные комплексы придают целостность картине симметрии молочных желёз.

При восстановлении формы и объёма молочной железы с использованием эндопротеза, в первую очередь, необходимо оценивать дефицит мягких тканей с позиции создания адекватного укрытия эндопротеза. При недостатке местных тканей для укрытия эндопротеза необходимо использовать различные тканевые аутотрансплантаты как свободные, так и ротированные, во избежание контурирования эндопротеза и формирования пролежня.

В первой группе пациенток, в связи с выраженным дефицитом мягких тканей в проекции молочной железы после мастэктомии 17 пациенток (85%), и в результате врожденного состояния - синдрома Поланда - 3 пациентки (15%) мы в 95% наблюдений выполняли эндопротезирование в сочетании с перемещением аутотрансплантата для создания адекватного мягкотканного укрытия эндопротеза. На первом этапе мы выполняли восстановление формы и объёма молочной железы с использованием эндопротеза, а на последующих - коррекцию возникшей асимметрии, реконструкцию сосково-ареолярного комплекса по желанию пациентки.

В группе I у 16 пациенток (80% наблюдений) мы использовали аутотрансплантат из ШМС для укрытия эндопротеза. Трём пациенткам (15%) мы имплантировали эндопротез под TRAM - лоскут. В 5% наблюдений мы не использовали аутотрансплантат, а эндопротез имплантировали под сохранную большую грудную мышцу.

В группе I! у пациенток мы не отмечали выраженного дефицита мягких тканей в проекции молочной железы, с помощью эндопротеза мы устраняли дефекты

молочных желёз. Лишь у трёх пациенток (9% наблюдений) мы использовали аутотрансплантат из ШМС для укрытия эндопротеза в связи с выраженными Рубцовыми изменениями местных тканей. Причины дефектов молочных желёз в подгруппе А распределились следующим образом: нарушение маммогенеза в результате вмешательств (хирургических или терапевтических) в проекции молочной железы в период её развития - 9 пациенток (45%), секторальная резекция по поводу заболевания молочной железы - 2 пациентки (10%), деформация молочной железы в результате многочисленных эстетических операций и лечения осложнений последних, в том числе в результате использования порочных методик (введение полиакриламидного геля в ретромаммарное пространство) - 9 пациенток (45%).

Пациенткам, которым в других лечебных учреждениях уже была выполнена реконструкция молочной железы, мы также выполняли корригирующие операции. Пациентки обратились к нам через 0,5-10 лет после первичной реконструкции с жалобами на асимметрию молочных желёз, которая была результатом либо контрактуры фиброзной капсулы - 3 наблюдения (25%), либо дислокации эндопротеза, неправильно подобранного размера эндопротеза, использования порочных методик и тактических ошибок хирурга - 6 наблюдений (50%), возрастных изменений контрлатеральной молочной железы или недостаточной их коррекцией, приведшие к асимметрии - 3 наблюдения (25%). Всем пациенткам мы выполняли реэндопрсггезирование молочных желёз.

В обеих группах мы выполняли операции на контрлатеральной молочной железе. В группе I -10 пациенткам (50%): эндопротезирование - 60%, мастопексия -30%, редукционная маммопластика - 10% наблюдений. В большинстве наблюдений - 60% операции на контрлатеральной молочной железе мы выполняли отсроченно, через 3-6 месяцев после реконструкции. Такой срок был обусловлен несколькими факторами:

1. срок формирования фиброзной капсулы вокруг эндопротеза -1-1,5 месяца,

2. через 1,5-3 месяца нивелируются все изменения в тканях связанные с операционной травмой и реконструированная молочная железа принимает свою форму,

3. наибольшая вероятность возникновения капсулярной контрактуры - первые 6 месяцев после операции, когда возникает необходимость повторного вмешательства,

4. при использовании экспандера или протеза Бекера средний срок растяжения тканей достигает 3-4 месяцев.

В 40% наблюдений коррекцию контрлатеральной молочной железы мы выполняли одномоментно - во всех наблюдения мы выполняли эндопротезирование, все пациентки имели молочную железу размера А, АА без птоза.

В фуппе II в подгруппе А 11 пациенткам (55%) были выполнены корригирующие операции на контрлатерапьной молочной железе: эндопротезирование - 73%, мастопексия - 18%, мастопексия с одномоментным эндопротезированием - 9% наблюдений. Во всех наблюдениях операции на контрлатеральной молочной железе мы выполняли одномоментно с устранением дефекта. Такой подход связан с более предсказуемым результатом при устранении дефекта, по сравнению с реконструкцией отсутствующей молочной железы.

В подгруппе В группы II мы выполняли корригирующие операции восьми пациенткам (66%): эндопротезирование - 12,5%, мастопексия -62,5%, мастопексия с одномоментным эндопротезированием - 25%. В большинстве наблюдений - 75%, операции на контрлатеральной молочной железе мы выполняли одномоментно с корригирующей операцией.

Одной из проблем, возникающей при устранении дефекта молочной желез и её восстановлении, является реконструкция сосково-ареолярного комплекса. Именно его наличие, симметричность размера и положения определяет законченность реконструкции, при этом даже незначительная асимметрия его расположения тяжело переживается пациенткой.

В первой группе пациенток мы выполняли реконструкцию сосково-ареолярного комплекса в 50% наблюдений. Лишь в одном наблюдении операция носила изолированный характер. В остальных 90% наблюдений - сочеталась с другмми корригирующими операциями как на реконструированной молочной железе (иссечение рубцов, реэндопротезирование, удаление порта протеза Бекера), так и на контрапатеральной молочной железе (мастопексия, эндопротезирование).

В случае недоразвития и высокого расположения сосково-ареолярного комплекса при врожденных состояниях или его дислокации после лечебных и эстетических вмешательств имплантация эндопротеза усиливает асимметрию положения. Коррекцию положения и формы сосково-ареолярного комплекса мы выполняли двумя способами: перемещение комплекса в новое положение,

симметричное контрлатеральному, и татуаж при необходимости коррекции его размера.

В группе II в подгруппе В мы выполняли реконструкцию сосково-ареолярного комплекса в 33% наблюдений, что не было выполнено на предыдущих этапах коррекции в других лечебных учреждениях, в связи с чем пациентки не считали эстетический результат удовлетворительным.

Хирургические аспекты эндопротезирования при устранении дефектов молочных желёз и её восстановлении.

Показанием к операции является отсутствие молочной железы в результате мастэктомии/врожденного состояния или дефект формы, контура и/или объёма молочной железы. Все оперативные вмешательства мы выполняли по эстетическим показаниям и определяли мотивацией пациентки к реконструкции.

Показания к использованию эндопротеза при восстановлении молочной железы и устранении её дефекта несколько отличаются. Показанием к использованию эндопротеза при восстановлении молочной железы является невозможность использования аутотрансплантата из передней брюшной стенки в связи с Рубцовыми изменениями, недостатком пластического материала при низкой массе тела, а также, если аутотрансплантат уже был использован или если пациентка не желает выполнять оперативное вмешательство в таком объёме.

Показанием к использованию эндопротеза при устранении дефекта молочной железы, является сам диагноз, подразумевающий деформацию контура, объёма и формы молочной железы.

Предоперационное планирование призвано решать несколько задач. Во первых, необходимость использования аутотрансплантата для создания мягкотканного укрытия эндопротеза и его вид, во-вторых, определение размера эндопротеза для восстановления сбъёма и формы молочной железы, в - третьих, необходимость и выбор метода коррекции контрлатеральной молочной железы и реконструкции сосково-ареолярного комплекса.

Необходимость использования аутотрансплантата диктуется недостатком местных тканей для создания адекватного укрытия эндопротеза. Мы разработали следующий подход к выбору аутотрансплантата (рис.1).

Рисунок 1. Алгоритм выбора метода реконструкции молочной железы.

При выборе эндопротеза мы ориентировались на следующие параметры. При отсутствии молочной железы параметры эндопротеза определяли параметрами контрлатеральной молочной железы и необходимостью её коррекции в дальнейшем. Диаметр эндопротеза прямо пропорционально зависел от диаметра основания молочной железы. Мы учитывали, что формируемый карман для эндопротеза должен быть шире по диаметру на 1-1,5см. Соответственно диаметр основания эндопротеза находился в пределах формируемой полости и основания молочных желез. Формирование полости меньшего диаметра в последующем может привести к деформации эндопротеза, формирование же большей полости может привести к дислокации эндопротеза. Проекцию эндопротеза мы определяли, основываясь на расстоянии от яремной вырезки грудины до соска, от соска до инфрамаммарной складки, от соска до срединной линии; и пожеланий пациентки иметь молочную железу определённого размера. Как правило, чем больше основание молочных желез, тем больший размер эндопротеза может быть установлен.

Необходимо отметить, что в большинстве наблюдений мы использовали круглые эндопротезы по нескольким причинам: круглые эндопротезы более мягкие, не имеют жёстких «рёбер» и в условиях дефицита мягких тканей или их рубцовых

изменений они обеспечивают более естественную консистенцию молочной железы.

При их ротации в пределах мягкотканного кармана не будет происходить деформация формы молочной железы. В виде исключения при коррекции асимметрии мы использовали эндопротезы анатомической формы в связи с необходимостью создать молочную железу без выраженного верхнего полюса.

При устранении дефекта молочной железы после эстетических вмешательств, когда с заинтересованной или контрлатеральной стороны был установлен эндопротез, выбор размера осуществляли с учетом размера установленного имплантата при первичном эндопротезировании. Выбор размера и профиля эндопротеза при асимметрии был строго индивидуален и зависел от анатомических особенностей здоровой контралатеральной молочной железы.

В 25% наблюдений в I руппе и 12,5% наблюдений в II группе мы использовали экспандер или протез Бекера. Причиной использования имплантатов переменного объёма послужила невозможность одномоментной имплантации эндопротеза необходимой проекции в связи с ригидностью мягких тканей и опасностью развития осложнений ишемического характера. Экспандер и протез Бекера мы наполняли 0,9% раствором хлорида натрия до необходимого объёма в течение 2-4 месяцев.

Семи пациенткам был установлен протез Бекера и в 71% наблюдений протез Бекера был заменен на круглый эндопротез или экспандер в связи с его ротацией или дислокацией, что привело к деформации молочной железы.

При имплантации эндопротезов мы использовали доступы, позволяющие хирургу с наибольшей свободой проводить манипуляции с мягкими тканями. В случае сочетания аутотрансплантата и эндопротеза таким является доступ, используемый для перемещения или фиксации аутотрансплантата. При использовании эндопротеза без аутотрансплантата таким доступом является субмаммарный.

Следующим этапом коррекции была операция на контрлатеральной молочной железе. Мы придерживались общепринятых положений: при гипотрофии железистой ткани мы выполняли эндопротезировании, при птозе - мастопексию, при сочетании птоза и гипотрофии - мастопексию с одномоментным эндопротезированием, при гипертрофии - редукционную маммопластику.

В группе I и подгруппе А группы II среди операций на контрлатеральной молочной железе преобладало эндопротезирование: 60% и 73% соответственно. В подгруппе В группы II в 87,5% мы выполняли мастопексию или ремастопексию и эндопротезирование в связи с прогрессированием возрастных изменений или недостаточной коррекцией при предыдущих операциях. Реэндопротезирование с

контрлатеральной стороны в подгруппе В мы не выполняли, что обусловлено стойкостью послеоперационного результата.

Реконструкцию сосково-ареолярного комплекса при его отсутствии мы выполняли либо одномоментно с корригирующей операцией на контрлатеральной молочной железе, либо отдельным этапом. Формирование соска мы выполняли трёхлепестковым методом. Ареолу формировали из свободной пигментированной кожи с ареолы контрлатеральной молочной железы, полученной при мастопексии или с внутренней поверхности верхней трети бедра или кожи больших половых губ. Альтернативой было выполнение татуажа ареолы.

Недоразвитие сосково-ареолярного комплекса часто сочетается с его высоким положением относительно контрлатеральной стороны. В этом случае мы выполняли перенос сосково-ареолярного комплекса в положение симметричное контрлатеральному. Такой же тактики мы придерживались в случае дислокации сосково-ареолярного комплекса после вмешательств в проекции молочной железы.

Анализ осложнений и повторных операций

Показаниями к выполнению повторных операций являлись осложнения, развившиеся в результате использования эндопротеза и стремление пациентки улучшить эстетический результат коррекции.

Анализ осложнений, обусловленных, использованием эндопротезов, показал, что наиболее частым осложнением является контрактура фиброзной капсулы как в группе I - 15% наблюдений, так и в группе II - 12,5% наблюдений.

Капсулярная контрактура приводила к асимметрии и контурной деформации молочных желёз. При развитии контрактуры фиброзной капсулы мы выполняли капсулэктомию и реэндопротезирование.

Вторым по частоте осложнением, связанным с наличием эндопротеза была серома перипротезного пространства. В раннем послеоперационном периоде мы наблюдали развитие серомы у 10% пациенток группы I. Обе пациентки имели в анамнезе мастэктомию, лимфаденэктомию и лучевую терапию и нарушение лимфооттока было предсказуемым. В позднем послеоперационном периоде мы отметили формирование серомы в 15% наблюдений в группе I, и в 5% - в группе II.

Тактика ведения пациенток с серомой перипротезного пространства заключается в следующем. Мы выполняем пункцию (под контролем УЗ-датчика) и посев пунктата. Назначаем антибиотики широко спектра действия, проводим противовоспалительную терапию. Также выполняем УЗ контроль, контроль

лабораторных показателей воспаления. Если консервативная терапия эффективна и посев роста не даёт, мы отпускаем пациентку до последующих этапов коррекции. В противном случае мы выполняем операцию по срочным показаниям в объёме удаления эндопротеза, промывания полости, дренирования и отсроченного реэндопротезирования.

В 75% наблюдений серома была осложнена формированием свища. Тактика лечения заключалась в следующем: мы выполняли посев свищевого отделяемого с целью определения чувствительности возбудителя к антибиотикам, назначали антибиотики широкого спектра действия, противовоспалительные препараты и проводили операцию по срочным показаниям в объёме удаления эндопротеза, промывания полости эндопротеза, дренирования и в случае отсутствия признаков инфицирования - реэндопротезирования. В противном случае мы выполняли отсроченное реэндопротезирование после стихания воспалительных явлений.

Причинами развития асимметрии помимо капсулярной контрактуры были дислокация эндопротеза, неправильный выбор размера эндопротеза и недостаточная коррекция мягкотканного дефекта.

Результаты эндопротезирования при устранении дефектов молочной железы и её восстановлении.

Окончательную оценку результатов хирургической коррекции мы проводили в отдаленном послеоперационном периоде после всех этапов реконструкции молочной железы. Результат оценивался как окончательный, если, по мнению хирурга и/или пациентки, больше не требовалась коррекция формы и размера молочной железы, либо лимит хирургической коррекции был исчерпан и дальнейшие вмешательства не могли привести к улучшению эстетического результата.

При оценке результата коррекции мы учитывали четыре критерия: форма, размер, симметрия молочных желёз и рубец (критерии, которые оценивались хирургом и пациентом отдельно). Каждый критерий оценивали в баллах от 0 до 2. Баллы суммировали.

Форма и размер молочных желёз оценивалась в 0 баллов, если не соответствовали конституциональным особенностям пациентки, в 2 балла - если полностью соответствовали конституции. Симметрию мы оценивали по визуальному ряду: 0 баллов - выраженная асимметрия, 1 балл - асимметрия средней выраженности, 2 балла - симметрия или незначительно выраженная асимметрия. Качество рубца соответствовало 2 баллам, если он был нормотрофическим и не

деформировал контур молочной железы, если рубец был гипертрофичным или келоидным и деформировал контур молочной железы, то мы оценивали его в О баллов.

В зависимости от набранной суммы баллов, окончательный результат оценивали как неудовлетворительный (0-2 балла), удовлетворительный (3-6 баллов) или хороший (7-8 баллов).

Оценку результатов операции поводили хирург и пациентка отдельно. При оценке результатов коррекции дефектов молочных желёз мы получили следующие показатели (табл. 1):

Таблица 1. Оценка результата эндопротезирования в группах I и^

оценка результата удовлетворительный хороший

пациентка хирург пациентка хирург

Группа 1 12 (60%) 15 (75%) 8 (40%) 5 (25%)

Группа II 13 (40%) 13 (40%) 19 (60%) 19 (60%)

Для получения эстетической удовлетворенности пациентки результатами коррекции важное значение имеют несколько факторов:

• предоперационные представления пациентки о возможных результатах коррекции,

• развитость эстетического чувства,

• мотивация к реконструкции

• авторитет хирурга

Важную роль в конечной оценке результата операции играет предоперационная беседа с пациенткой. В беседе необходимо разъяснить, что результат коррекции/реконструкции необходимо сравнивать не с первоначальным видом здоровой молочной железы, а с тем дефектом, с которым пациентки пришла на коррекцию. Также необходимо донести до пациентки, что в её клинической ситуации крайне сложо добиться симметрии и/или естественного вида молочной железы. Именно это обеспечит наиболее объективную оценку.

В предоперационной беседе необходимо доходчиво и достаточно подробно объяснить пациентке возможные осложнения реконструкции, которые могут не

только быть причиной повторных операций, но и привести к неудаче реконструкции, т.е. может возникнуть ситуация когда нужно будет начать всё с начала.

Другим фактором, влияющим на удовлетворенность пациентки результатом коррекции, является развитость её эстетического чувства и мотивация к реконструкции. Некоторые пациентки могут быть удовлетворены просто одинаковой наполненностью чашечек бюстгальтера, другие готовы подвергать себя многократным корригирующим операциям с целью устранения даже незначительных признаков асимметрии молочных желёз.

С другой стороны, хирург также должен быть объективен в своей оценке: при имеющихся показаниях к повторным вмешательствам и желании пациентки, хирург не должен препятствовать её стремлению к совершенству и в тоже время при превалирующих рисках должен своим опытом и авторитетом убедить пациентку отказаться от дополнительных вмешательств.

Таким образом, причиной, как самой реконструкции/коррекции, так и повторных операций является желание пациентки.

Безусловно, особенности, присущие дефектам молочных желёз (отсутствие нормальной анатомии передней стенки грудной клетки и молочной железы, рубцы), ухудшают эстетические результаты хирургической коррекции. Однако, проводя анализ результатов эндопротезирования, мы отметили, что субъективная самооценка результатов операции у пациенток с утраченной молочной железой или врождённым её недорозвитием заметно выше. В этой связи мы различаем понятия «эстетический результат» и «эстетический эффект». В первом случае это конечный результат вмешательства, которому мы стараемся дать объективную оценку. Под эстетическим эффектом мы понимаем разницу между исходным состоянием и конечным результатом коррекции. Эстетический эффект коррекции у пациенток с выраженным дефицитом мягких тканей в проекции молочной железы или отсутствием последней более выражен. Это является важным психологическим фактором субъективной оценки эстетического результата. Именно в этом мы видим причину более лояльного психологического настроя пациенток группы I по сравнению с группой II в отношении к недостаточно хорошим, с точки зрения хирурга, эстетическим результатам. Но всё-таки в большинстве наблюдений оценки хирурга и пациентки совпадали.

Таким образом, при принятии решения об использовании эндопротеза для устранения дефекта молочной железы и её восстановления необходимо учитывать особенности, характерные для этих групп пациенток: дефицит мягких тканей в

проекции молочной железы и необходимость создания адекватного мягкотканного укрытия эндопротеза, необходимость коррекции контрлатеральной молочной железы, отсутствие, деформация или дислокация сосково-ареолярного комплекса. Кроме того, при использовании эндопротезов необходимо проводить профилактику и своевременное лечение осложнений: контрактуры фиброзной капсулы и серомы перипротезного пространства.

По результатам нашей работы при правильном предоперационном планировании, тактики операции, послеоперационном ведении и лечении осложнений эндопротезы могут быть использованы для устранения дефектов молочной железы и восстановления молочной железы с хорошим и удовлетворительным эстетическим результатом при должной мотивации пациентки к реконструкции и готовности к повторным операциям.

Выводы

1. Показанием к устранению дефекта молочной железы и её восстановлению является отсутствие молочной железы в результате мастэктомии/врожденного состояния или анатомический дефект формы, контура и/или объёма молочной железы. Использование эндопротезов при устранении дефекта молочной железы и её восстановлении необходимо при невозможности использования аутотрансплантатов передней брюшной стенки из-за протяженных рубцов, недостаточности пластического материала и нежелания пациентки.

2. Выбор методики и техники операции зависит от выраженности дефицита мягких тканей для создания адекватного укрытия эндопротеза. При выраженном дефиците мягких тканей в проекции молочной железы показано использование ротированных или свободных аутотрансплантатов для создания адекватного мягкотканого укрытия эндопротеза. При выборе размера эндопротеза необходимо ориентироваться на ширину основания контрлатеральной молочной железы.

3. Устранение дефекта молочной железы и её восстановление с помощью эндопротезов состоит из нескольких этапов, основывается на индивидуальных особенностях пациентки и включает корригирующие операции на контрлатеральной молочной железе и реконструкцию сосково-ареолярного комплекса.

4. Анализ осложнений и повторных операций после эндопротезирования при устранении дефектов молочной железы и восстановлении отсутствующей молочной железы показал, что самой частой причиной повторных операций является капсулярная контрактура -13,7%.

5. Анализ результатов использования эндопротезов молочных желёз при устранении дефектов молочной железы и восстановлении отсутствующей молочной железы показал, что во всех наших наблюдениях силиконовые оболочечные эндопротезы были использованы для восстановления молочной железы и коррекции её дефекта с хорошим и удовлетворительным эстетическим результатом.

6. Лучшие эстетические результаты достижимы при использовании эндопротезов при устранении дефектов молочных желёз без выраженного дефицита мягких тканей в проекции молочной железы. Более высокая оценка пациентками с утраченной молочной железой удовлетворительных эстетических результатов коррекции с использованием эндопротезов молочных желёз объясняется более выраженным «эстетическим эффектом» операции.

Практические рекомендации

1. При предоперационном планировании следует тщательно оценивать выраженность дефицита мягких тканей в проекции молочной железы

2. При выраженном дефиците мягких тканей мы рекомендуем использовать аутотрансплантат из широчайшей мышцы спины для создания адекватного мягкотканого укрытия эндопротеза.

3. Коррекцию формы и размера контрлатеральной молочной железы мы рекомендуем проводить после основного этапа устранения дефекта молочной железы, исключение составляет группа пациентов с микромастией или гипомастии без птоза, которым можно выполнить эндопротезирование контрлатеральной молочной железы.

4. При выборе эндопротеза мы рекомендуем ориентироваться на основание контрлатеральной молочной железы. Если для коррекции дефекта планируется ротация кожно-мышечного аутотрансплантат из широчайшей мышцы спины, то необходимо учитывать толщину его слоя при выборе эндопротеза.

5. Мы не рекомендуем использовать протез Бекера для устранения дефекта молочной железы и восстановлении отсутствующей молочной железы у пациенток с выраженным дефицитом мягких тканей или их выраженной рубцовой деформацией.

7. Определяющим фактором при выборе объёма эндопротеза мы считаем ширину основания контрлатеральной молочной железы, однако оптимальный объём эндопротеза рекомендуем рассчитывать с учетом состояния покровных тканей и планируемых операций на контрлатеральной молочной железе.

Список публикаций по теме диссертации

1. Н.О. Миланов, О.И. Старцева, Ю.В. Белова. Анализ повторных хирургических вмешательств после эстетической маммопластики.// Тезисы II международный конгресс пластической, реконструктивной, эстетической хирургии и косметологии, Тбилиси, Грузия, 2008, стр. 17.

2. Н.О. Миланов, О.Л.Никитин, А.Г. Ли, Ю.В.Белова, Л.Г.Корниенко. Гипомастия: принципы систематизации и построения диагноза.// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, №2, Москва, 2008, стр. 57-64.

3. Н.О. Миланов, О.И. Старцева, С.И. Чаушева, Ю.В. Белова. Эстетическая маммопластика с позиции повторных хирургических вмешательств.// Материалы первой международной конференции «Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия молочной железы», СПб, 2008, стр. 19

4. О.И. Старцева, Ю.В. Белова. Влияние лучевой терапии на исход реконструкции молочной железы с использованием эндопротеза после мастэктомии по поводу злокачественных новообразований. // Материалы первой международной конференции «Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия молочной железы», СПб, 2008, стр. 27.

5. Н.О. Миланов, О.И. Старцева, Ю.В. Белова. Анализ причин повторных операций в пластической эстетической хирургии. // Сборник тезисов третьей Всеукраинской научно-практической международной конференции, Киев, 2008. - стр. 46-47.

6. О.И. Старцева, Н.О. Миланов, Л.Г. Корниенко, Ю.В. Белова Использование эндопротезов при врождённых и приобретённых односторонних дефектах молочных желёз. // Материалы I (\/1)съезда Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов 3-4 декабря 2008, стр.28

7. Н.О. Миланов, О.И. Старцева, Ю.В. Белова. Алгоритм обследования и тактика хирургического лечения при разрыве имплантата. // Материалы I (\/1)съезда Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов, 2008. стр. 100

8. О.И. Старцева, Л.Г. Корниенко, Ю.В. Белова. Повторные операции после эндопротезирования. // Материалы I (\/1)съезда Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов, 2008. стр. 132

9. Н.О. Миланов, Е.И. Трофимов, С.А. Леонов, A.A. Алиев, Ю.В. Белова. Опыт использования аутотрансплантатов и эндопротезов в реконструкции молочных желёз. // Материалы первой конференции общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов Ростовской области, 2008, стр. 191

Ю.Н.О. Миланов, О.И. Старцева, Ю.В. Белова. Проблема капсулярной контрактуры после эндопротезирования молочных желёз. Хирургическая коррекция капсулярной контрактуры. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, №1, Москва, 2009, стр. 34-44.

И.Н.О.Миланов, О.И. Старцева, Е.П. Фисенко, Е.С. Белышева, Ю.В. Белова. Особенности диагностики и хирургической коррекции при разрыве имплантата молочной железы. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, №2, Москва, 2009, стр. 48-55.

12.Е.И. Трофимов, A.A. Алиев, Ю.В. Белова. Возможность восстановительной хирургии и микрохирургии при лечении обширных дефектов и деформации мягких тканей грудной клетки. II Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, №2, Москва, 2009, стр. 56-63.

Список сокращений

БГМ - большая грудная мышца

ТДЛ - торако-дорзапьный лоскут

ШМС - широчайшая мышца спины

TRAM - flap (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous flap) поперечный кожно-

мышечный лоскут из прямой мышцы живота

OIEP - flap (Deep Inferior Epigastric Perforator flap) кожно-жировой лоскут на

перфоранте глубокой нижней эпигастральной артерии

Заказ № 539 Тираж 100 экз.

Типография Управления «Реалпроект» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 93 корп. 1. Тел. 433-12-13

Оглавление диссертации Бабаева, Юлия Викторовна :: 2010 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Эндопротезы в пластической реконструктивной хирургии молочной железы. Историческая справка.

1.2. Виды дефектов молочных желёз.

1.3. Методы устранения дефектов молочной железы и её восстановления.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ.

2.1 Характеристика клинических наблюдений.

2.2 Методы обследования пациентов.

ГЛАВА 3. ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРИ УСТРАНЕНИИ ДЕФЕКТОВ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ЕЁ ВОССТАНОВЛЕНИИ.

3.1 Показания к операции.

3.2 Выбор метода хирургической коррекции дефекта молочной железы с использованием эндопротеза.

3.3 Технические аспекты устранения дефектов молочных желёз с использованием собственных тканей и эндопротезов.

3.4 Операции на контрлатеральной молочной железе.

3.5 Реконструкция сосково-ареолярного комплекса.

ГЛАВА 4. АНАЛИЗ ОСЛОЖНЕНИЙ И ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЙ.

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТОВ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ЕЁ ВОССТАНОВЛЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ

ЭНДОПРОТЕЗОВ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Бабаева, Юлия Викторовна, автореферат

Любой видимый дефект молочной железы или состояние, характеризующееся её отсутствием, приносят психологические страдания женщине. Пластическая реконструктивная хирургия молочной железы на протяжении нескольких десятилетий решает проблему устранения дефекта молочной железы и её восстановления несколькими методами: использование собственных тканей пациентки, эндопротеза молочной железы или их сочетания. В настоящее время пластическая реконструктивная хирургия молочной железы находится на пике своего развития. По данным ASPS (American Society of Plastic Surgeons) в 2007 году было выполнено 57107 реконструкций молочных желёз, что на 93% больше по сравнению с 1992 годом. В это число включены все дефекты молочных желёз как врожденного (синдром Поланда, синдром Тинлея), так и приобретенного генеза (состояния после секторальной резекции молочной железы, мастэктомии, лечения гнойного мастита или рубцовая деформация молочной железы любой другой этиологии). Основную массу пациенток пластических реконструктивных хирургов представляют женщины трудоспособного возраста (от 30 до 54 лет - 36081), что делает проблему устранения дефектов молочных желёз социально значимой.

В настоящее время общепризнанным стандартом в устранении дефектов молочной железы, в том числе и её реконструкции, является использование аутотканей (TRAM - flap, ТДЛ, DIEP - flap). Однако, использование аутотрансплантатов требует от хирурга определенных навыков и опыта, а пациентки не всегда готовы подвергать себя подобной операции. Более лёгким, с точки зрения техники, видится использование эндопротезов. Несмотря на большой отечественный и зарубежный опыт, проблема использования эндопротезов при устранении дефектов молочной железы и восстановлении утраченной молочной железы остаётся 4 актуальной, а эстетические результаты не всегда удовлетворительными. Связано это, прежде всего, с особенностями дефектов молочных желёз, вызывающими определенные трудности при их коррекции, которые не могут быть решены только имплантацией эндопротеза молочной железы: дефицит мягких тканей в проекции молочной железы или их рубцовая деформация, отсутствие/недоразвитие сосково-ареолярного комплекса или его дислокация относительно контрлатеральной стороны, асимметрия, возникающая после односторонней имплантации эндопротеза молочной железы. Кроме того, развитие осложнений, связанных с использованием эндопротезов в условиях измененной анатомии молочной железы, также ухудшают эстетический результат коррекции. Коррекция дефекта не заканчивается на этапе имплантации эндопротеза, а требует от хирурга комплексного подхода к решению проблем асимметрии молочных желёз.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи.

Научная новизна.

Определена роль эндопротезов молочных желёз в коррекции деформаций молочных желёз различного генеза с учётом их степени, локализации и выраженности.

Определены основные принципы подбора эндопротезов при коррекции деформаций молочных желёз различного генеза с учётом их степени, локализации и выраженности.

Определены причины повторных операций после использования эндопротезов молочных желёз при коррекции деформаций молочных желёз различного генеза.

Определена тактика хирургических вмешательств на контрлатеральной молочной железе с учётом возможностей не только увеличивающей маммопластики, но и изолированной мастопексии и одномоментной мастопексии с эндопротезированием.

Практическая значимость.

Дано определение понятию «дефект молочных желёз». Выявлены особенности дефектов мягких тканей передней грудной стенки, влияющие на выбор методики коррекции с использованием эндопротезов молочных желёз.

Разработана тактика планирования коррекции дефектов молочных желёз и последовательность операций, позволяющая получить оптимальный эстетический результат.

Определены критерии выбора эндопротеза молочной железы и аутотрансплантата для коррекции дефектов молочных желёз. Разработана тактика ведения пациенток при развитии осложнений коррекции дефектов молочных желёз с использованием эндопротезов молочных желёз.

Внедрение результатов работы в практику.

Апробация работы.

Публикации

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 43 отечественных и 99 иностранных источников. Работа иллюстрирована 42 фотографиями и рисунками, а так же содержит 16 таблиц.

Заключение диссертационного исследования на тему "Эндопротезирование при устранении дефектов молочной железы и её восстановлении"

выводы

2. Выбор методики и техники операции зависит от выраженности дефицита мягких тканей для создания адекватного укрытия эндопротеза. При выраженном дефиците мягких тканей в проекции молочной железы показано использование ротированных или свободных аутотрансплантатов для создания адекватного мягкотканного укрытия эндопротеза. При выборе размера эндопротеза необходимо ориентироваться на ширину основания контрлатеральной молочной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

6. При формировании серомы перипротезного пространства мы рекомендуем проводить консервативную терапию в объёме пункции, антибиотикопрофилактики и назначение противовоспалительных препаратов на 3-5 дней, с последующим динамическим наблюдением. Если консервативная терапия не имеет эффекта или серома рецидивирует, то мы рекомендуем удалить эндопротез, выполнить частичную капсулэктомию и если нет противопоказаний в виде нагноения, образования свища, выполнить одномоментное реэндопротезирование. В других случаях мы рекомендуем отсроченное реэндопротезирование через 3-4 месяца. 7. Определяющим фактором при выборе объёма эндопротеза мы считаем ширину основания контрлатеральной молочной железы, однако оптимальный объём эндопротеза рекомендуем рассчитывать с учетом состояния покровных тканей и планируемых операций на контрлатеральной молочной железе.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Бабаева, Юлия Викторовна

1. Адамян А.А. Полимерные материалы в пластической хирургии. Сборник научных трудов Международного Форума по пластической хирургии и дерматокосметологии. —• М., 2003, С. 9.

2. Адамян А.А., Ромашов Ю.В. Новые технологии в хирургическом лечении синдрома Поланда. Материалы II международного конгресса пластической, реконструктивной, эстетической хирургии и косметологии. —Тбилиси, 2008. С. 4-5.

3. Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия //СПб.: Гиппократ, 1998.-744с.

4. Брагилев В.А. Тактика хирургического лечения больных после увеличения молочных желез инъекционным введением синтетических гелей. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 3:22, 1998.

5. Боровиков A.M. Восстановление груди после мастэктомии. М.: "Губернская медицина", 2000. - 96 с

6. Вишневский А.А., Кузин М.И., Оленин В.П. Пластическая хирургия молочной железы. — М.: Медицина, 1987. 220 с.

7. Вишневский А.А., Рудаков С.С., Миланов И.О. Хирургия грудной стенки / А.А.Вишневский, С.С.Рудаков, Н.О.Миланов М.: Видар-М, 2005-312 с.

8. Галич С.П., Литвиненко А.А. Реконструкция молочной железы: современное состояние проблемы. Здоровье Украины 2/1:21-22, 2008.

9. Золтан Я. Реконструкция женской молочной железы.- Будапешт: Академия наук Венгрии, 1989.-237с.

10. Копыльцов А.А., Адамян А.А., Ромашов Ю.В., Султанова Н.О. Эстетическая восстановительная ремаммопластика. Сборник материалов V международного конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Ереван, 2006. С. 102

11. Летягин В. П. Рак молочной железы. Проблемы клинической медицины. 2 (6): 10-19, 2006.

12. Лопатин В.В., Аскадский А.А. Полиакриламидные гидрогели в медицине. М., Научный мир. 2004.

13. Лукомский Г.И., Шулутко A.M., Насиров Ф.Н., Чочия И.М. Пластика молочных желез Формакрилом-М под ультразвуковым и видеоэндоскопическим контролем. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 3:27-28, 1998.

14. Малыгин С.Е. Реконструктивно-пластическая хирургия при раке молочной железы. Практическая онкология. Т.З, №1: 69-76, 2002.

15. Малыгин С.Е., Малыгин Е.Н., Германович Н.Ю., Государева А.В., Петерсон С.Б., Беневский А.И. Кожесохраняющая мастэктомия с одномоментной реконструкцией: онкологические и эстетические решения. Материалы первой международной конференции

16. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия молочной железы», СПб.: 2008. С. 17-18.

17. Маммология: национальное руководство / Под ред. В.П. Харченко, Н.И. Рожковой — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 320с.

18. Микрохирургия в России. Опыт 30 лет развития. Под ред B.C. Крылова М.: ГЭОТАРМедиа, 2005. - 392 с.

19. Миланов И.О., Сидоренков Д.А., Донченко Е.В. Эндопротезирование при неудовлетворительных результатах контурной пластики поли акрил амидным гелем. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 4:84-85, 2002.

20. Миланов Н.О., Ли А.Г. Асимметрия молочных желёз. К вопросу о хирургической систематизации. Анналы пластической реконструктивной и эстетической хирургии. 2:59-67, 2006.

21. Миланов Н.О., Никитин О.Л., Гипомастия и микромастия: к вопросу о хирургической семиотике. Анналы пластической реконструктивной и эстетической хирургии. 1:62-72, 2008.

22. Миланов Н.О., Старцева О.И., Келехсаева М.В. Лечение негативных последствий увеличивающей пластики молочных желез полиакриламидным гелем. Анналы пластической реконструктивной и эстетической хирургии. 4:25-30, 2008.

23. Миланов Н.О., Старцева О.И., Чаушева С.И.Повторные операции после одномоментного эндопротезирования и мастопексии молочных желёз. Анналы пластической реконструктивной и эстетической хирургии. 3:23-30, 2008.

24. Миланов Н.О., Трофимов Н.О., Алиев А.А., Саратовцев Д.М. Опыт реконструктивной хирургии и микрохирургии груди. Материалы первой международной конференции «Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия молочной железы» — СПб.: 2008. С. 18.

25. Миррахимова Д.Т., Тен С.Л., Каюмходжаев А.А. Возможностихирургической реабилитации женщин после мастэктомии. Материалы133первой международной конференции «Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия молочной железы». — СПб.: 2008, С. 21.

26. Островский Н.В., Реконструкция молочной железы при синдроме Поланда. Тезисы Второй международный конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и международная научная конференция по эстетической дерматологии. 2001. С.64

27. Пржедецкий Ю.В. Выбор тканевого растяжителя при реконструкции молочной железы. Сборник материалов V международного конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -Ереван. 2006. С. 122

28. Пржедецкий Ю.В. Опыт использования и перспективы эволюцииимплантатов Becker 35 в реконструктивной маммопластике. Анналы134пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 4:46-53,2007.

29. Рассказова Е.А., Пак Д.Д. Радикальные подкожные мастэктомии с первичной реконструкцией. Материалы первой международной конференции «Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия молочной железы». — СПб.: 2008. С. 26-27.

30. Саркисов Д.С. и др. Морфологические аспекты регенерации гканей при их дозированном растяжении/ Пластическая хирургия при ожогах и ранах: материалы конф.: ч. ITT. — М. 1994. С. 61-63.

31. Сидельников В.О. Топографо-анатомические аспекты восстановления груди кожно-мышечным лоскутом на основе широчайшей мышцы спины (литературный обзор). Аналлы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1:60-66, 2009.

32. Фисенко П.Е.Ультразвуковая диагностика капсулярной контрактуры и капсулярного фиброза. Аналлы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 4:31-37, 2008.

33. Фришберг И.А. Хирургическая коррекция косметических деформаций женской груди.-М.:Наука, 1997.-256 с.

34. Чадаев А.П., Зверев А.А.Современные взгляды на хирургическое лечение острого гнойного лактационного мастита. Трудный пациент. 10 :1, 2005.

35. Шарова О.Н. Особенности психических расстройств у женщин после радикального лечения рака молочной железы и формирование при них механизмов психологической защиты: Дис. . канд. мед. наук — Челябинск, 2000. — 132 с.

36. Юсупов С.И. Классификация рубцовых деформаций молочных желез. Реконструктивно-восстановительная хирургия молочных желез. М., 1996. С. 41-43.

37. Alderman А.К., Wilkins E.G., Kim H.M.,Lowery J.С. Complications in postmastectomy breast reconstruction: two-year results of the Michigan Breast Reconstruction Outcome Study. Plast Reconstr Surg. 109(7): 2265-74, 2002.

38. Alderman A.K., Kulm L.E., Lowery J.C., Wilkins E.G. Does patient satisfaction with breast reconstruction change over time? Two-year results of the Michigan Breast Reconstruction Outcomes Study. J Am Coll Surg. 204(1):7-12, 2007.

39. Allen R.J.; Tucker С Jr. Superior Gluteal Artery Perforator Free Flap for Breast Reconstruction. June 1995, Volume 95, Issue 7 p. 1207-1213

40. Argenta L.C. Reconstruction of the breast by tissue expansion. Clin Plast Surg 11:257, 1984.

41. Ascherman J.A., Flanasono M.M., Newman M.I., Iiughes D.B. Implant reconstruction in breast cancer patients treated with radiation therapy. Plast Reconstr Surg. 117(2): 359-65, 2006.

42. Austad E.D., Thomas S.B., Pasyk K: Tissue expansion: Dividend or loan? Plast Reconstr Surg 78:63-67, 1986.

43. Azner JMP, Urbano J, Laborda E.G., Moreno P.Q., Vergara L.F: Breast and pectoralis muscle hypoplasia: A mild degree of Poland's syndrome. Acta Radiol ogica 3 7:759-762, 1996.

44. Baker J. L. Classification of spherical contractures, read at the Aesthetic Breast Symposium in Scottsdale, Arizona 1975.

45. Bavinck JNB, Weaver D.D. Subclavian artery supply disruption sequence: Hypothesis of a vascular etiology for Poland, Klippel-Feil, and Mobius anomalies. Am J Med Genet 23:903-918, 1986.

46. Boo-Chai K. Paraffinoma. Plast. Reconstr. Surg. 61:682, 1978.

47. Bostwick, J., III. Available tissue reconstruction. In J. Bostwick, III (Ed.), Plastic and Reconstructive Breast Surgery, 2nd Ed. St. Louis, Mo.: Quality Medical Publishing, 2000. P. 729

48. Bouvet JP, Leveque D, Bernetieres F, Gros JJ: Vascular origin of Poland syndrome. Eur J Pediatr 128:17-26, 1978.

49. Bouwes Bavinck .IN, Weaver DD: Subclavian artery supply disruption sequence: Hypothesis of a vascularetiology for Poland, Klippel-Feil, and mobius anomalies.Am J Med Genet 23:903-918, 1986

50. Breuing KH, Warren SM. Immediate bilateral breast reconstruction with implants and inferolateral AlloDerm slings. Ann Plast Surg. 55(3):232-9, 2005.

51. Brown S., Heflin В., Woo E., Parmentier C. Infections related to breast implants reported to the Food and Drug Administration, 1977-1977. J. Long Term Eff. Med. Implants 11:1, 2001

52. Chawla A.K., Kachnic L.A., Taghian A.G., Niemierko A., Zapton D.T., Powell S.N. Radiotherapy and breast reconstruction: complications and cosmesis with TRAM versus tissue expander/implant. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 54(2):520-6, 2002.

53. Cheng N-X, Wang Y-L, Wang J-H et al.: Complications of breast augmentation with injected hydrophilic poJyacrylamid gel. Aesth Plast Surg 26: 375-382, 2002.

54. Christensen L.H., Breiting V.B., Asted A. et al.: Long-term effects of polyacrylamide hydrogel on humen breast tissue, Plast Reconstr Surg. 111:1883-1890, 2003.

55. Chun J.K., Schulman M.R. The infected breast prosthesis after mastectomy reconstruction: Successful salvage of nine implants in eight consecutive patients. Plast. Reconstr. Surg, 120: 581-589, 2007.

56. Clough K.B., Cuminet J., Fitoussi A., Nos C., Mosseri V. Cosmetic sequelae after conservative treatment for breast cancer: classification and results of surgical correction. Ann Plast Surg. 41(5):471-81, 1998.

57. David T.J: The Poland anomaly and allied disorders. Pediatr Res 15:1184, 1981.

58. Edsander-Nord A., Bjorklund Т., Jurell G., Wiclcman M. Objective evaluation of two differently-shaped permanent expander prostheses used for breast reconstruction. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 38(4):204, 2004.

59. Ferraro G.A., Perrotta A.,. Rossano F., D'Andrea F. Poland Syndrome: Description of an Atypical Variant. Aesth. Plast. Surg. 29:32-33, 2005

60. Folcin AA, Robicselc F: Polands syndrome revisited.Ann Thorac Surg 74:2218-2225, 2002

61. Freire-Maia N., Chautard E.A., Opitz J.M., Freira-Maia A., Quelce-Salgado A. The Poland syndrome: Clinical and genealogical data, dermatoglyphic analysis, and incidence. Hum Heredity 23:97-104, 1973.

62. Freitas R. S., Tollazzi A. R., Martins V.D., Knop B.A., Graf R.M., Cruz G.A. Poland's Syndrome-.Different presentations and surgical reconstructions in 18 cases. Aesth. Plast. Surg. 31:140-146, 2007.

63. Fujino Т., Harashima Т., Aaoyagi F. Reconstruction for aplasia of the breast and pectoralis region by microvascular transfer of a free flap from the buttock. Plast Reconstr Surg 56:178, 1975.

64. Gersuny R. Plastischer Ersatz der Wangenschleimhaut. Zbl. Chir. 14:706, 1887.

65. Ginsbach G, Busch LC, Kuhnel W (1979) The nature of the collagenous capsules around breast implants. Plast Reconstr. Surg 64:456-464, 1979.

66. Gorlin R.J. Risk of recurrence in usually nongenetic malformation syndromes. Birth Defects Orig Artie Ser 15:181-188, 1979.

67. Granzovv JW, Levine JL, Chiu ES, Allen RJ. Breast reconstruction using perforator flaps. Breast reconstruction using perforator flaps. J Surg Oncol. 94(6):441-54, 2006.

68. Guerra AB, Soueid N, Metzinger SE, Levine .T, Bidros RS, Erhard H, Allen RJ. Simultaneous bilateral breast reconstruction with superior gluteal artery perforator (SGAP) flaps. Annals of Plastic Surgery Vol. 53, N.4, October 2004, p. 305-309

69. Harris H. Automammaplasty. J. Int. Coll. Surg. 12,6: 827-839, 1949.

70. Hvilsom GB, Holmich LR, Henriksen TF, Lipworth L, McLaughlin JK, Friis S. Local complications after cosmetic breast augmentation: results from the Danish Registry for Plastic Surgery of the breast. Plast Reconstr

71. Surg. 124(3):919-925, 2009.

72. Jacobson J.A., Danfort D.N., Cowan K.H. Ten-year result of comparison conservation with mastectomy in the treatment of stage I and II brast cancer. N. Engl. J. Med. 32:907-911, 1995.

73. Keslcin M., Kelly C.P., Yavuzer R., Miyawaki Т., Jackson I.T. External filling ports in tissue expansion: Confirming their safety and convenience. Plastic Reconstr Surg 117:1543-1551, 2008.

74. Kroll S.S., Baldwin B. A comparison of outcomes using three different methods of breast reconstruction. Plast. Reconstr. Surg, 90:455, 1992.

75. Kronowitz S.J., Robb G.L. Breast reconstruction with postmastectomy radiation therapy: current issues. Plast Reconstr Surg. 114 (4):950-60, 2004.

76. Kronowitz S.J., Robb G.L. Radiation therapy and breast reconstruction: a critical review of the literature. Plast Reconstr Surg. 124(2):395-408, 2009.

77. Kronowitz S.J., Feledy J.A., Hunt K.K., Kuerer H.M., Youssef A., Koutz C.A., Robb G.L. Determining the optimal approach to breast reconstruction after partial mastectomy. Plast Reconstr Surg. 117( 1): 1-11, 2006.

78. Krueger E., Wilkins E., Strawderman M. Complications and patient satisfaction following expander/implant breast reconstruction with or without radiotherapy. Int. J. Radiat. Oncol. Phys. 49:713, 2001.

79. Kuzbari R, Deutinger M, Todoroff BP, Schneider B, Freilinger G. Surgical treatment of developmental asymmetry of the breast. Long term results. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 27(3):203-207, 1993

80. Lee P., Squier C.A., Bardach J: Enhancement of tissue expansion by anticontractile agents. Plast Reconstr Surg. 76:604, 1985.

81. Lin K.Y., Johns F.R., Gibson J.; Long M., Drake D.B, Moore M.M. An outcome study of breast reconstruction: presurgical identification of risk factors for complications. Ann Surg Oncol. 8(7):586-91, 2001.

82. Logan S.E., Hayden J. A control unit for maximal-rate continuous tissue expansion (CTE). Biomed Sci Instrum. 25:27, 1989.

83. Losken A, Hamdi M. Partial breast reconstruction: current perspectives. Plast Reconstr Surg. 124(3):722-36, 2009

84. Lozano S., Drucker M. Use of tissue expanders with external ports. Ann Plast Surg 44:14-17, 2000.

85. Machida B.K., Liu-Shindo M., Sasaki G.H., Rice D.H., Chandrasoma P. Immediate versus chronic tissue expansion. Ann Plast Surg. 26:227, 1991.

86. Malliou S., Ajnantis N., Pavlidis N., Kappas A., Kriaras J., Geroulanos S. History of medicine archives of hellenic medicine. 23(3):260-278, 2006.

87. Maxwell G.P. Immediate breast reconstruction using Biodimensional anatomical permanent expander implants: A prospective analysis of outcome and patient satisfaction (Discussion). Plast. Reconstr. Surg. 111:139, 2003.

88. McCafferty LR, Casas LA, Stinnett SS, Lin S, Rho J, Skiles MAesthet Surg J. Multisite analysis of 177 consecutive primary breast augmentations: predictors for reoperation. 29(3):213-220, 2009.

89. McCraw J.B., Maxwell G.P. Early and late capsular "deformation" as a cause of unsatisfactory results in the latissimus dorsi breast reconstruction. Clin. Plast. Surg. 15:15, 1988.

90. McGillivray B.C., Lowiy R.B. Poland syndrome in British Columbia: Incidence and reproductive experience of affected persons. Am J Med Genet. 1:65-74, 1977.

91. Merlob P., Schonfeld A., Ovadia Y., Reisner S.H. Realtime echo-Doppler Duplex Scanner in the evaluation of patients with Poland sequence. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 32:103-108, 1989.

92. Mitsuoka A., Ezaki H., Sumitomo S. Two cases of severe Poland's syndrome and their repair by sterna turnover and prosthesis. In: Wada J, Yokoyama M (eds) Chest wall deformities and their operative treatment. AD Printing Inc: Tokyo. 1990, p. 181-196.

93. Moore Т. S., Farrell L. D. Latissimus dorsi myoeutaneous flap breast reconstruction: Long-term results. Plast. Reconstr. Surg. 89:666, 1992.

94. Muhlbauer, W.: Komplikationen der Bmstrekonstruktion. In: Bohmert, H. p. 202, 1982.

95. Munhoz A. M., Aldrighi C., Montag E. Periareolar skin-sparing mastectomy and latissimus dorsi flap with biodimensional expander implant reconstruction: Surgical planning, outcome, and complications. Plast. Reconstr. Surg. 119: 1637-1649,2007.

96. Nahabedian M., Tsangaris Т., Bahram M., Manson P. Infectious complications following breast reconstruction with expanders and implants. Plast. Reconstr. Surg. 112:467, 2002.

97. Neumann C.G. The expansion of an area of skin by progressive distention of a subcutaneous balloon. Plast Reconstr Surg. 19:124, 1957.

98. Poland A: Deficiency of the pectoral muscles. Guy's Hospital Rep 6:191193, 1841.

99. Pusic A.L., Cordeiro P.G. An accelerated approach to tissue expansion for breast reconstruction: Experience with intraoperative and rapid postoperative expansion in 370 reconstructions. Plast Reconstr Surg 111:1871, 2003.

100. Radovan C. Breast reconstruction after mastectomy using the temporary expansion. Plast Reconstr Surg. 69:195, 1982.

101. Raposio E., Santi P.L. Topical application of DMSO as an adjunct to tissue expansion for breast reconstruction. Br J Plast Surg. 52:194, 1999

102. Ravitch M.M. Poland's syndrome. In: Ravitch MM (ed) Congenital deformities of the chest wall and their operative correction. WB Saunders: Philadelphia, London, Toronto. 233-271, 1977.

103. Realli U.M. Sonographic evaluation of dermis and subcutaneous tissue during and after skin expansion. Plast. Reconstr. Surg. 93-5: 1050-1055, 1994.

104. Ronert M.A., Hofheinz H., Manassa E., Asgarouladi H., Olbrisch R.R.

105. The beginning of a new era in tissue expansion: Self-filling osmotic tissue142expander: Four-year clinical experience. Plast Reconstr Surg. 114:10251031,2004.

106. Rozen WM, Rajkomer AK, Anavekar NS, Ashton MW. Post-mastectomv breast reconstruction: a history in evolution. Clin Breast Cancer.9(3): 145-54, 2009

107. Sadove A. M., Van Aalst J.A. Congenital and Acquired Pediatric Breast Anomalies// Plastic and reconstructive surgery, 2005, April 1, p. 1039-1050

108. Saint-Cyr M, Chang D.W, Robb G.L, Chevray P.M. Internal mammary perforator recipient vessels for breast reconstruction using free TRAM, DIEP, and SIEA flaps. Plast Reconstr Surg 120(7): 1769-73, 2007.

109. Sasaki G.H. Intraoperative expansion as an immediate reconstructive technique. Facial Plast Surg. 5:362, 1988.

110. Sasaki G.H. Intraoperative sustained limited expansion (ISLE) as an immediate reconstructive technique. Clin Plast Surg. 14:563, 1987.

111. Schmidt S.C., Logan S.E., Hayden J.M. Continuous versus conventional tissue expansion: Experimental verification of a new technique. Plast Reconstr Surg 87:10, 1991.

112. Shamberger R.C., Welch K.J., Upton J III. Surgical treatment of thoracic deformity in Poland's syndrome. J Pediatr Surg. 24:760-765, 1989.

113. Simon B.E., Hoffman S., Khan S. Treatment of Asymmetry of the Breast// Clinics in Plastic Surgery. Vol. 2 , № 3, p. 375-389, 1975

114. Spear S.L., Ella M.C., Schwarz K. Prophylactic mastectomy: indications, options, and reconstructive alternatives. Plast. Reconstr. Surg. 115:3, 2005.

115. Spear S.L., Onyewu C. Staged breast reconstruction with saline-filled implants in the irradiated breast: recent trends and therapeutic implications. Plast Reconstr Surg 2000 Mar;105(3):930-42.

116. Spear S.L., Spittler С,J. Breast reconstruction with implants and expanders. Plast Reconstr Surg 107:177, 2001.

117. Spear, S. L. and Onyewu, C. Staged breast reconstruction with saline-filled implants in the irradiated breast: Recent trends and therapeutic implications. Plast. Reconstr. Surg. 105: 930, 2000.

118. Stark В., Olivari N. Breast asymmetry: an objective analysis of postoperative results. Eur J Plast Surg. 14:173-176, 1991

119. Sullivan S.R., Fletcher D.R., Isom C.D., Isik F.F. True incidence of all complications following immediate and delayed breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 122(1): 19-28, 2008.

120. Takei T. Molecular basis for tissue expansion: clinical implications for the surgeon. Plast. Reconstr. Surg. 102-1:247-258, 1998.

121. Tang Y., Luan J., Zhang X. Accelerating tissue expansion by application of topical papaverine cream. Plast Reconstr Surg. 114:1166, 2004.

122. Toth B.A., Daane S.P. Purse-string mastectomy with immediate prosthetic reconstruction: An improved skin-sparing technique for small breasts. 111:2333,2003.

123. Tvrdek M., Kletensky J., Svoboda S. Aplasia of the breast: Reconstruction using a free TRAM flap. Acta Chir Plast 43:39-41, 2001.

124. Urschel H.C. Jr, Byrd H.S., Sethi S.M., Razzuk M.A. Poland's syndrome: Improved surgical management. Ann Thorac Surg. 37:204-211, 1984.

125. Urshel H.C. Poland's syndrome. Chest Surg Clin North Am. 10:393-403, 2000.

126. Vandenbussche F. Asymmetries of the breast: a classification system// Aesthetic Plast Surg.7(3): 139-144, 1983

127. Vandeweyer E., Deraemaecker R. Radiation therapy after immediate breast reconstruction with implants. Plast Reconstr Surg. 106(l):56-8, 2000.

128. Weintraub J.L., Kahn D.M. The timing of implant exchange in the development of capsular contracture after breast reconstruction. Eplasty. 29;8:31,2008.

129. Widgerow A.D., Murdoch M., Edwards G., Norval C. Patient-Controlled Expansion: Applying a New Technique to Breast Reconstruction Aesth. Plast. Surg. 31:299-305, 2007.

130. Zienowicz R. J., Karacaoglu E. Implant-based breast reconstruction with allograft. Plast. Reconstr. Surg, 120:373-381, 2007.