Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:ВЛИЯНИЕ ПЕРИАРЕОЛЯРНОЙ МАСТОПЕКСИИ НА РЕЗУЛЬТАТЫ УВЕЛИЧИВАЮЩЕЙ МАММОПЛАСТИКИ

На правах рукописи

Кузнецова Жанна Искандэровна

ВЛИЯНИЕ ПЕРИАРЕОЛЯРНОЙ МАСТОПЕКСИИ НА РЕЗУЛЬТАТЫ УВЕЛИЧИВАЮЩЕЙ МАММОПЛАСТИКИ

14.01.17-ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 СЕН 2013

005533ьоэ

Москва 2013

005533665

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» Российской академии медицинских наук

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук Старцева Олеся Игоревна

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» МЗ РФ, отделение «Сектор реконструктивной и пластической хирургии», ведущий научный сотрудник, доктор медицинских наук, профессор Гагарина Светлана Вячеславовна

ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» МЗ РФ, отделение пластической и реконструктивной хирургии, старший научный сотрудник, доктор медицинских наук,

Шаробаро Валентин Ильич

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

ФГКУ «3 Центральный военный клинический госпиталь имени A.A. Вишневского» Минобр РФ

Защита диссертации состоится _201 Зг. в _ часов на

заседании диссертационного совета Д.001.027.02, созданного на базе Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» Российской академии медицинских наук

Адрес: 119991, Москва, Абрикосовский переулок, дом 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РНЦХ им. академика Б.В. Петровского» РАМН

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Операции на молочной железе лидируют среди пластических эстетических операций, выполняемых в мире ежегодно. В свою очередь, среди них увеличивающая маммопластика превосходит по количеству все другие виды маммопла-стики, позволяя корректировать как изначально недостаточный объем, так и инво-лютивные изменения ткани молочной железы.

Когда мы говорим об увеличивающей маммопластикеу пациенток с инволюцией молочной железы и птозом 1-2 степени, мы имеем ввиду эндопротезиро-вание молочных желез как изолированно, так и дополняемое подтяжкой кожного чехла. Решить задачу увеличивающей маммопластики, не прибегая к помощи мастопексии, на сегодняшний день невозможно при птозированной молочной железе на фоне инволюции ее ткани, возникающей с течением времени и особенно после лактации; когда мы имеем дело с выраженной асимметрией молочных желез, а также при необходимости выполнения ряда повторных операций после эстетической маммопластики.

Методика сочетания эндопротезирования молочных желез с периареоляр-ноймастопексией на сегодняшний день вызывает много вопросов и некоторыми хирургами воспринимается неоднозначно.

Многие авторы отмечают, что сочетанная методика эстетической маммопластики суммирует в себе сложности, характерные для каждого из ее компонентов в отдельности, и за счет этого увеличивает риск послеоперационных проблем, таких как неадекватная коррекция птоза, асимметрия, грубые рубцы, неправильное положение протеза, капсулярная контрактура и другие (Миланов Н.О. и соавт., 2008; ВагапС.Ы. е1а1., 2001;8реаг3.1_., 2003; Сагаепаз-СатагепаЬ е1а1., 2006). Кроме того, возможны специфические осложнения, связанные непосредственно с сочетанием этих двух методик: повышается риск протрузии имплантата и его смещения, инфекции, некроза кожи и потери сосково-ареолярного комплекса, растяжения ареолы и периареолярного рубца (ЕПюКЬ.Р., 2002; ЭреагБ.!-. 2004).

Что касается растяжения ареолы при сочетании периареолярноймастопек-сии и эндопротезирования молочных желез, то это наиболее характерное неблагоприятное проявление методики, которое приводит к необходимости его коррекции в половине наблюдений (1-Нпс1егеги., 2001), что ставит вопрос о целесообразности сочетания двух операций в одной (ЕШоШ.Р., 2002; ЗреагБ.!.., РеПейегС.У., 2004; Сагс1епаз-Сатагепа1-. ега!.. 2006).

Тем не менее, сочетанию эндопротезирования молочных желез и мастопек-сии многие авторы на сегодняшний день не находят альтернативы для коррекции птоза и недостаточного объема молочных желез ( ВагапС.М. е(а1., 2001), а разделение данной операции на два этапа считают бессмысленным (PersoffM.^/l., 2003; Сагс1епа5-Сатагепа1. е1а1., 2006).

В результате проведенных исследований было показано, что сочетание эндопротезирования с различными видами мастопексии приводит к высокому уровню неудовлетворительного результата и необходимости повторных операций (Миланов Н.О, Старцева О.И., 2010). Таким образом, на сегодняшний день все споры вокруг сочетания эндопротезирования молочных желез с периареолярной-мастопексией сводятся к определению безальтернативных показаний к данному вмешательству и совершенствованию методики за счет оттачивания деталей для уменьшения количества прогнозируемых осложнений.

В продолжение начатых исследований мы считаем целесообразным проведение сочетанных операций увеличивающей маммопластики и возможности создания методики периареолярной мастопексии, позволяющей снизить риск неудовлетворительного результата и в последующем дополнительного вмешательства.

Цель исследования: изучить роль периареолярной мастопексии при сочетанной увеличивающей маммопластике у пациенток с гипотрофией и птозом молочных желез.

Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач.

1. Оценить ближайшие и отдаленные результаты увеличивающей маммопластики у пациенток с инволютивной гипотрофией и птозом молочных желез.

2. Провести сравнительный анализ результатов изолированной и сочетанной увеличивающей маммопластики с использованием метода периареолярной мастопексии у пациенток с инволютивной гипотрофией и птозом молочных желез.

3. Разработать методику и технику периареолярной мастопексии с использованием метода создания периареолярного кольца с помощью нити из политетрафторэтилена.

4. На основании полученных результатов разработать показания и противопоказания к периареолярной мастопексии в частности, методом создания периареолярного кольца с помощью нити из политетрафторэтилена.

5. Сравнить различные виды периареолярной мастопексии при сочетании с

эндопротезированием молочных желез.

Научная новизна

Впервые увеличивающая маммопластика у пациенток с инволютивной гипотрофией молочных желез рассмотрена всесторонне, с позиции оптимального выбора методики операции. Проведен сравнительный анализ ближайших и. отдаленных результатов изолированного эндопротезирования молочных желез и сочетания его с периареолярной мастопексией. Показаны достоинства и недостатки каждой из методик как с позиции анализа осложнений и причин повторных операций, так и с позиции удовлетворенности пациентки эстетическим результатом операции. Осуществлен детальный анализ осложнений и проблем периареолярной мастопексии в сочетании с эндопротезированием молочных желез и рассмотрены методы коррекции неудовлетворительного результата. Проведен сравнительный анализ традиционной методики периареолярной мастопексии и модифицированной методики с использованием нити политетрафторэтилен в сочетании с эндопротезированием молочных желез и показаны преимущества модифицированной методики.

Практическая значимость

На основе сравнительного анализа результатов эндопротезирования молочных желез и сочетания эндопротезирования с периареолярной пексией показаны достоинства и недостатки каждой из методик.

Предложена система выбора оптимальной методики увеличивающей мам-мопластики для коррекции инволютивной гипотрофии молочных желез.

Отработана и внедрена в практическую деятельность модифицированная методика периареолярной мастопексии с использованием нити политетрафторэтилен.

Реализация результатов работы

Результаты исследований и практических разработок внедрены в деятельность отдела восстановительной микрохирургии ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих конференциях, конгрессах, съездах.

1. Первая международная конференция «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» (22-23 апреля, 2008 г., г. Москва).

2. Национальный конгресс «Пластическая хирургия» (10-12 июня, 2011 г., г. Москва).

3. II Междисциплинарный форум «Медицина молочной железы» (24-25 февраля 2012 г., г. Москва).

4. Международная конференция по пластической хирургии (28-30 июня 2011 г.,г. Ереван.)

Апробация диссертации проведена на научной конференции отделения пластической и челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН6 июля 2012 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, 2 из которых в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 2 - в международной печати.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего в себя 235 источников как отечественных, так и зарубежных авторов. Работа содержит 2 таблицы и иллюстрирована 53 рисунками.

Личный вклад автора

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положен анализ оперативного лечения пациенток с инволютивной гипотрофией молочных желез, преимущественно постлактационной, с птозом молочных желез 1-2 степени, оперированных в отделении пластической и челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН за период с 1991 по 2011 гг.

Общая характеристика клинических наблюдений

В основу работы положен анализ опыта эндопротезирования молочных желез, как изолированного, так и дополняемого различными матодами периареолярной мастопексии у пациенток с инволютивной гипотрофией молочных желез, преимущественно постлактационной, с птозом молочных желез 1-2 степени. В отделении пластической и челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН за период с 1991 по 2011 гг. прооперированы 234 пациентки. Средний возраст пациенток составил 31.8 лет (возрастные колебания - от 17 до 51 года). Все операции, включенные в исследование, выполнены в одном лечебном учреждении, одним и тем же хирургом.

В исследование вошли пациентки, которым выполняли увеличивающуюмам-мопластику с использованием имплантатов как изолированно, так и в сочетании с различными видами мастопексии. Соотношение различных видов мастопексии, которые сочетали с эндопротезированием молочных желез, представлены на диаграмме (Рис №1).

периареолрная

«вертикальная

■ инвертированный Т-образный разрез

Рис. №1. Сочетание различных видов мастопексии с эндопротезированием молочных желез.

Объяснение значительному преобладанию периареолярной мастопексии над другими видами, на наш взгляд, диктуется преимущественно пожеланиями пациентки. При возникновении необходимости в дополнении эндопротезирования

24% (п=28)

(п=12

(п=77)

мастопексией пациентка предпочитает редукцию кожи только за счет рубца вокруг ареолы, т.к. он наименее протяженный, ограниченный и меньше всего, по мнению женщины, может «выдать» хирургическое вмешательство на молочнойжелезе. Данный факт определил дизайн исследования.

Всепациентки в исследовании были разделены на 2 основные группы:

I группу (157 наблюдений) составили пациентки с изолированным эндопроте-зированием молочных желез, что составило 53% от общего количества эндопроте-зирований молочных желез, выполненных в отделе за исследуемый период. Средний возраст пациенток - 31 год (возрастные колебания - от 17 до 51 года).

II группу (77 наблюдений) составили пациентки, укоторых сочетали эндопроте-зирование молочных желез с периареолярной мастопексией. Средний возраст- 32,6 года (колебания составили от 22 до 46 лет) (Рис. №2).

26%

эндопротезироеание молочных желез

М эндопротезироеание + периариолярнзя мзстопексия (п=157)

Рисунок 2. Распределение пациенток с инвопютивной гипотрофией молочных желез согласно методам хирургической коррекции.

Использовали имплантаты 1\/поколения с текстурированным покрытием. Им-плантаты преимущественно устанавливали ретропекторально - 63,2% наблюдений. При изолированном эндопротезировании инфрамаммарный доступ использовали в 79% наблюдений, периареолярный - в 21% наблюдений. Все операции выполнялись одним хирургом.

Пациенток 2-й группы мы разделили на 3 подгруппы по показаниям к увеличивающей маммопластике в сочетании с периареолярной мастопексией:

Подгруппа а- инволютивная гипотрофия молочных желез и птоз 1-2 степени (55 наблюдений);

Подгуппа Ь- тубулярная грудь (4 наблюдения);

Подгуппа с- вторичный птоз и деформация молочных желез после первично-гоэндопротезирования - 18 наблюдений (Рис.№3).

инволютивная гипотрофия с птозом

■ тубулярная грудь

вторичный птоз после эндопротезирования

Рис. №3. Распределение пациенток, которым выполнили эндопротезирование молочных желез в сочетании с периареолярной мастопексией, в зависимости от показаний к операции.

В процессе исследования в каждой подгруппе мы выделили 2 подгруппы по техническому исполнению скрепляющего ареолу шва при периареолярной масто-пексии: шов нитью пролен и нитью политетрафторэтилен (ПТФЭ) (Таблица №1).

Таблица №1. Распредение пациенток по типу скрепляющего шва на ареолу.

Подгруппа Технический прием с использованием нити пролен (количество наблюдений) Технический прием с использованием нити ПТФЭ (количество наблюдений) Всего

2а 40 15 55

2Ь 2 2 4

2с 10 8 18

Всего 52 25 77

Методы обследования пациенток.

Обследование пациенток производили по принятой в отделе пластической и челюстно-лицевой хирургии схеме: общеклиническое обследование (сбор жалоб и анамнеза, осмотр, общехирургическое предоперационное обследование), специализированное обследование (определение антропометрических показателей, фотографирование), инструментальное обследование по показаниям. Для адекватной оценки предоперационного статуса пациентки и планирования хирургического вмешательства, а также для осуществления объективной оценки послеоперационного результата мы выполняли фотографирование пациентки в пяти стандартных проекциях (анфас, правая боковая, левая боковая, правая полубоковая и левая полубоковая) до операции и после операции по схеме:

через 1, 3, 6 месяцев, 1, 2 года после операции и далее,осмотр и определение антропометрических показателей пациентки(рост, вес, резерв кожных покровов в зоне предполагаемого оперативного вмешательства), пальпацию регионарных лимфатических узлов. Для адекватного планирования операций по коррекции молочной железы мы использовали специальные обмерочные карты,которые были внедрены в работу отделения в 2007 г., включающие, помимо антропометрических показателей, анамнестические данные, касающиеся непосредственно оперируемой области.

В послеоперационном периоде в качестве планового индивидуального обследования для контроля состояния имплантатов и тканей молочной железы проводили УЗИ. Ультразвуковые исследования выполнены в лаборатории ультразвуковой диагностики ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН линейными датчиками с частотой сканирования от 7,5 до 12,0 МГц.

Для объективной оценки результатов эстетической операции за основу взяли систему, разработанную Регге1гаМ.С. (2000), адаптировав ее для всех видов эстетической маммопластики. Критерии оценки результатов эстетической маммопластики следующие: 1) форма; 2) симметрия; 3) рубец; 4) объем; 5) ареола.

Принципиальным для любой эстетической операции является полученная форма, наличие при этом симметрии и, безусловно, качество рубца. Для маммопластики (независимо от вида) важен полученный объем молочной железы и состояние САК, даже в тех случаях, когда он остается интактным (оценивается его чувствительность).

Оценку каждого критерия производили отдельно по шкале от 0 до 2 (0 - неудовлетворительно, 1 - удовлетворительно, 2 - хорошо).Для рубца «0» означает гипертрофический рубец, грубый рубец (растянутый, деформированный) или келоид.

При наличии пяти оценочных критериев, если общее количество баллов составило от 0 до 4, результат считали неудовлетворительным; средний результат -от 4 до 7 баллов; хороший результат - от 8 до 10 баллов. Наличие неудовлетворительного результата для хирурга практически означает необходимость корригирующего вмешательства. Если оценка результата хирургом и пациенткой совпадает, это свидетельствует о хорошем взаимопонимании, правильной предоперационной подготовке и адекватном понимании возможностей данного хирургического вмешательства, прежде всего, пациентом.

Для получения более расширенного представления о результатах операции и возможности объективного сравнения различных методов увеличивающей маммо-пластики мы разработали анкету-опросник с оценкой различных параметров.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИЗОЛИРОВАННОЙ И СОЧЕТАННОЙ УВЕЛИЧИВАЮЩЕЙ МАММОПЛАСТИКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДА ПЕРИАРЕОЛЯРНОЙ МАСТОПЕКСИИ У ПАЦИЕНТОК С ГИПОТРОФИЕЙ И ПТОЗОМ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ.

Анализ результатов увеличивающей маммопластики показал, что в группе 1, проведено 12,1% (19 пациенток) повторных операций, из них 31,6% операций выполнили для коррекции вторичного птоза (Рис. №4).

(п=2) ю%

32% (п=6)

(п=10)

вторичныи птоз молочных желез

калсулярная контрактура

■ дислокация протеза

■ экструзия имплантата, инфицирование

Рис. №4. Причины повторных операций после эндопротезирования молочных желез по поводу постлактационной гипотрофии молочных желез с птозом 1-2 степени.

Как было сказано выше, в ряде наблюдений возможно решить вопрос коррекции птоза за счет объема имплантата, однако риск быстрого развития вторичного птоза высок, что может потребовать повторного вмешательства.

Развитие вторичного птоза в течение первого года и необходимость повторной корригирующей операции мы рассматривали как неправильный выбор тактики первичной операции, когда коррекция птоза путем изолированного эндопротезирования молочных желез оказалась неэффективной. Однако, по нашим наблюдениям, только 40% пациенток хотят исправить вторичный птоз молочных желез, остальные пациентки удовлетворены результатом.

Отдаленные результаты коррекции инволютивной гипотрофии молочных желез с использованием изолированного эндопротезирования молочных желез (3-5 лет после операции) представлены на диаграмме (Рис. №5).

■ неудовлетворительный

■ удовлетворительный □ хороший

] 82,954

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Рис. №5. Результаты эндопротезирования молочных желез у пациенток с инволютивной гипотрофией молочных желез и птозом 1-2 степени.

После сочетания эндопротезирования с периареолярной мастопексией (группа 2) потребовалось выполнить 31% повторных операций. При этом в группе 2а -30,1% повторных вмешательств, в группе 2с - 38,9% повторных операций. В группе 2в повторных операций не потреовалось (Рис. №6).

(п=13)

7%

(п=4)

не

потребовались

повторные

операции

•коррекция капсулярной контрактуры и периареолярног о рубца

Сп=3)

Рис. №6. Соотношение повторных операций с общим количеством периареолярных мастопексий в сочетании с периареолярной мастопексией и их причины в зависимости от показаний к данному виду маммопластики: а - группа (2а) коррекция инволютивной гипотрофии с птозом 1-2 степени, б - группа (2с)коррекция последствий первичного эндопротезирования молочных желез.

Основная причина повторных операций после сочетания периареолярнойма-стопексии с эндопротезированием молочных желез - коррекция периареолярных рубцов. Даже в тех наблюдениях, где поводом к повторной операции послужила необходимость устранения капсулярной контрактуры, выполняли попытку коррекции периареолярных рубцов по просьбе пациенток. Количество повторных операций в группе вторичных операций несколько выше. Следует отметить, что у ряда пациенток 2а группы предпринимались неоднократные попытки (две и более) коррекции повторного рубца - 44,7% наблюдений от общего количеств

повторных операций (31%-17 наблюдений), выполненных после сочетания эндопро-тезирования молочных желез с периареолярной мастопексией.В целом результаты-группы 2а распределились следующим образом (Рис. № 7).

■ неудовлетворительный о удовлетворительный

■ хороший

Рис. №7. Результаты сочетания эндопротезирования молочных желез с периареолярной мастопексией для коррекции постлактационной гипотрофии молочных желез с птозом 1-2 степени, (по шкале РеггекаМ.С.)

Сравнительный анализ результов 1 группы и группы 2а для коррекции инво-лютивной гипотрофии молочных желез с птозом 1-2 степени показал, что уровень повторных операций во второй группе пациенток значительно выше, 30,1% против 12,1% (Рис. №8).

200 150 100 50 0

38

I повторные операции

□ не потребовались повторные вмешательства

ЭП

ЭП+ПАМП

Рис. №8. Соотношение повторных операций с общим количеством вмешательств в группах изолированного эндопротезирования молочных желез и сочетания эндопротезирования с периареолярной мастопексией для коррекции гипотрофии молочных желез с птозом 1-2 степени.

Большое количество повторных операций и невысокий процент хорошего результата у пациенток, которым выполнили эндопротезирование молочных желез в сочетании с периареолярной мастопексией, объясняется присоединением к возможным проблемам с имплантатом, проблем с периареолярным рубцом.

Кроме того, мы провели опрос 20 пациенток после эндопротезирования молочных желез и 20 пациенток после сочетания периареолярной мастопексии с

андопротезированием молочных желез в сроки от 3 до 10 лет после операции и получили следующие результаты (Рис. №9).

□ не пошла бы на операцию, если бы она не была сделана

■ операция не повлияла положительно на жизнь

Обеспокоят послеоперационные рубцы

Вскрывают факт операции

Рис. №9. Результаты опроса пациенток после эндопротезирования молочных желез (ЭП) и после сочетания периареолярной мастопексии с андопротезированием молочных желез (ПАМП+ЭП), оперированных по поводу инволютивной гипотрофии молочных желез.

Данная диаграмма отражает негативные аспекты отношения пациентки к результату эстетической маммопластики. Показатели, соответствующие периареолярной мастопексии с андопротезированием молочных желез, выше. Представленные результаты свидельствуют в пользу того, что факт наличия периареолярного рубца сильно влияет на удовлетворенность пациентки операцией. То есть его следует избегать в спорных ситуациях в пользу изолированного эндопротезирования даже ценой в некоторых ситуациях неадекватной коррекции птоза.

В основе растяжения ареолы и образования грубого периареолярного рубца, лежат следующие факторы, каждый из которых может иметь основополагающее значение у конкретно взятой пациентки: натяжение тканей, обусловленное давлением имплантата; индивидуальные особенности рубцевания; технические погрешности шва. Наши исследования подтверждают, что в группе 2 (на основании 77 наблюдений) максимальное растяжение ареолы происходит через 4-6 месяцев, после этого диаметр ареолы уже не меняется. Необходимость резецировать большее количество кожи приводит к уплощеннию груди, что является одним из недостатков методики сочетания периареолярной мастопексии с эндопротезированием молочных желез.

Индивидуальные особенности рубцевания - фактор, который мы не можем объективно предвидеть и повлиять на него. Однако, как показал наш анализ, наиболее «подверженными» с точки зрения растяжения ареолы и периареолярного рубца являются пациентки с тонкой, перерастянутой кожей, стриями, склонные

к гипотрофическим рубцам. Кроме того, эти пациентки обладают белой кожей и находятся в определенной возрастной категории - до 30 лет.

Фактор кормления и родов также играют роль: чем больше кормлений, тем более растянутая и гипотрофичная кожа, определить ее оптимальный избыток легче.

Технические погрешности шва — фактор, который видится нам наиболее подверженным влиянию и контролю хирурга.

Способы улучшения послеоперационных результатов сочетания эндопро-тезирования молочных желез с периареолярной мастопексией.

Возможные пути коррекции размеров ареолы и грубых периареолярныхруб-цов, которые мы применяли в нашей практике:

1) повторное выполнение периареолярного шва; использование его модификаций, совершенствование методики.;

2) перевод периареолярной мастопексии в вертикальную или Т-образную;

3) камуфлирование рубца и коррекция формы ареолы, татуаж.

Принципиальным фактором, способным уменьшить проблемы с размером

ареолы и качеством периареолярного рубца, является совершенствование техники периареолярной мастопексии. Ньюансы выполнения периареолярного шва, направленные на уменьшение растяжения ареолы, являются важными для развития данной методики.

Традиционно мы обязательно выполняли стягивающий шов наружного круга вокруг ареолы нитью пролен 2-0, затем осущетсвляли послойное ушивание кожи: ряд нитью викрил 4-0 для коррекции формы ареолы. Кожный шов выполняли тремя вариантами: внутрикожный нитью монокрил 4-0, внутрикожный съемный нитью пролен 4-0, отдельными узловыми швами нитью пролен 4-0. Мастопекию по L.Benelli (1988), где стягивающий шов накладываетя только на наружный дермальный круг, в сочетании с эндопротезированием не выполняем так как процент осложнений высокий, особенно для пациентов с дряблой, тонкой кожей и при наличии стрий.

В 2006 г. Hammond D. предложил свою модификацию периареолярной мастопексии. Основополагающим в методике являются приемы, направленные на контроль размера ареолы и рубца: особенности разметки и новаторство в технике периареолярного шва. Оптимальным шовным материалом является нерассасываю-щийся монофиламентный, который намного легче скользит внутри дермы, чем

плетеный шовный материал, который застревает при стежке 3-4 см. Рассасывающийся материал исключается, так как его резорбция может наступить раньше, чем стабилизируется рубец. Показано многими хирургами, что пролен или нейлон могут быть использованы с малым изменением диаметра ареолы после операции. Однако идеальным материалом для шва ареолы является нить политетрафторэтилен (GoreTexCorporation, Flagstaff, Arizona). Этот материал пришел в пластическую хирургию из сосудистой и кардиохирургии, где он используется для соединения сосудистых фрагментов на годы (очень прочный, гладкий и нерассасывающийся материал, который с легкостью скользит в тканях).В нашей модификации мы использовали в разметке промежуточные вколы и выколы, т.о. вместо 8 у - 16, используя при этом круглую 2\3 иглу вместо прямой. В результате редрапировка кожи выглядела и сопоставлялась ровнее.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ПЕРИАРЕОЛЯРНОЙ МАСТОПЕКСИИ ПРИ СОЧЕТАНИИ С ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕМ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ.

Мы выполнили эндопротезирование молочных желез в сочетании с периарео-лярной мастопексией в модификации по HammondD. 25-и пациенткам. Таким образом, в целом распределение пациенток, которым мы выполнили одномоментную пе-риареолярную мастопексию в сочетании с эндопротезированием молочных желез,

пациентки с традиционной периареолярной маотопексией в сочетании с ЭП

■ пациентки с периареолярной мастопексией по Hammond в сочетании с ЭП

Рис. №10. Соотношение пациенток, которым выполнили сочетание эндопротезирования молочных желез с различными видами периареолярной мастопексии.

Результаты периареолярной мастопексии в сочетании с эндопротезированием молочных желез в первой группе распределились следующим образом (Рис. №11).

< неудовлетворительным

•удовлетворительный

(хороший

Рис. №11. Результаты сочетания эндопротезирования молочных желез с модифицированной периа-реолярной мастопексией для коррекции постлактационной гипотрофии молочных желез.

Полученные данные соотносятся с результатами периареолярной мастопек-сии, выполненной традиционным способом, следующим образом (Рис. №12):

70% 60% 50% 40%

10% о%

79%

57% □ ЭП+традиц. ПАМП

40%

13% 1 НЯ 8*

Рис. №12.Соотношение результатов сочетания эндопротезирования молочных желез с различными видами периареолярной мастопексии.

Таким образом, хороший результат после использования модифицированной методики периареолярной мастопексии в сочетании с эндопротезированием молочных желез существенно выше.Что касается категории пациенток, которой модифицированная методика выполнялась в качестве повторной операции для коррекции периареолярного рубца, то результаты оказались хуже, чем после первичного хирургического вмешательства (Рис. N013).

■ неудовлетворительный

□ удовлетворительный

□ хороший

Рис. № 13. Результаты сочетания эндопротезирования молочных желез с модифицированной периареолярной мастопексией в качестве повторной операции для коррекции периареолярных рубцов.

Что касается повторных операций, которые мы выполнили после сочетания эндопротезирования молочных желез с модифицированной периареолярной масто-пексией, то они составили 20% от общего количества операций, выполненных данным методом (Рис. №14).

не потребовались повторные операции

■ коррекция периареолярного рубца

Рис.№14.Соотношение повторных операций к общему количеству операций одномоментного эндопротезирования молочных желез в сочетании с модифицированной периареолярной мастопексией.

Среди проблем, с которыми мы столкнулись на первых этапах использования методики: прорезываение нити гортекс через 6 недель после операции в двух наблюдениях.

Анализируя наш опыт использования модифицированной методики периареолярной мастопексии с эндопротезированием молочных желез, мы отметили, что основным ее достоинством является удержание диаметра ареолы после формирования рубца практически в неизменном состоянии, что и обуславливает более высокую оценку послеоперационного результата пациентками.

Таким образом, одномоментная периареолярная мастопексия модифицированным методом с использованием циркулярного шва нитью политетрафторэтилен в сочетании с эндопротезированием молочных желез характеризуется следующими факторами:

позволяет получить эстетический результат лучше, чем при использовании традиционной периареолярной мастопексии;

• дает возможность рассчитывать на более предсказуемое поведение ареолы;

• получение хорошего результата связано с соблюдением всех технических аспектов методики, описанных ранее;

• максимально хороший результат возможен у пациенток с постлактацинной гипотрофией молочных желез при первичной операции.

Анализ полученных результатов исследования влияния периареолярной мастопексии на результаты увеличивающей маммопластики у пациенток с

инволютивной гипотрофией молочных желез с птозом позволил сделать следующие выводы.

ВЫВОДЫ

1. Уровень осложнений и повторных операций после сочетания эндопротезиро-вания молочных желез с периареолярной мастопексией для коррекции постлактационной инволютивной гипотрофии молочных желез значительно выше, чем при изолированном эндопротезировании молочных желез.

2. Отдаленные результаты операций после сочетания эндопротезирования молочных желез с периареолярной мастопексией для коррекции постлактацинной инволютивной гипотрофии молочных желез значительно хуже, чем при изолированном эндопротезировании молочных желез.

3. В основе модифицированной методики периареолярной мастопексии лежат приемы, направленные на контроль размера ареолы и рубца: особенности разметки и новаторство в технике периареолярного шва (использование нити ПТФЭ для циркулярного стягивающего шва).

4. Среди факторов, определяющих однозначные показания к использованию периареолярной мастопексии в сочетании с эндопротезированием молочных желез: инволюция тканей молочной железы, сопровождающаяся птозом молочных желез 1-2 степени; большой размер ареолы, требующий коррекции; асимметрия молочных желез; кормление грудью в анамнезе, изменение качества кожи. При спорных клинических ситуациях предпочтение следует отдавать изолированному эндопротезированию молочных желез имплантатами большего размера.

5. Периареолярная мастопексия модифицированным методом создания периареолярного кольца с помощью нити из политетрафторэтиленав сочетании с эндопротезированием молочных желез позволяет получить эстетический результат лучше, чем при использовании традиционной методики периареолярной мастопексии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наименее спорными кандидатками для периареолярной мастопексии в сочетании с эндопротезированием молочных желез являются женщины, у которых отмечается низкое положение ареолы, но нет выраженного избытка кожного чехла. У этих пациенток периареолярный доступ, в первую очередь

используется для поднятия соска и только минимально для редукции кожного конверта.

2. Для получения максимального эстетического результата при сочетании пе-риареолярной мастопексии с эндопротезированием молочных желез следует придерживаться следующих постулатов: 1) прецизионная техника, максимально бережное обращение с тканями; 2) шов многорядный: первый ряд - циркулярный стягивающий шов, второй ряд - узловые адаптирующие швы (викрил или монокрил 4-0), швы на кожу; 3) узловые адаптирующие швы на кожу ареолы предпочтительнее циркулярного внутрикожного шва; 4) адаптация краев раны стрип-наклейками максимально долго, не менее 14 дней после операции (до 2-х месяцев).

3. При выполнении модифицированной методики мастопексии следует учитывать нюансы разметки: верхняя точка разметки определяется в состоянии стоя и соответствует верхнему краю ареолы в новом положении; снизу крайняя граница разметки окаймляет нижний край ареолы; медиально и ла-терально разметка опять окаймляет ареолу для избежания ненужного удаления кожи в горизонтальной плоскости, что позволяет наложить плотный тугой шов. Эта разметка в разных вариациях принимает форму овала. Ширина предполагаемого диаметра ареолы (внутренний разрез) - 40-44 мм.

4. При выполнении модифицированной методики мастопексии используется техника сцепляющего шва нитью ПТФЭ 2-0. Отличительной ее особенностью является способ наложения самого шва: наносятся 8 равномерно ориентированных маркировочных линий, которые размещаются по наружному диаметру периареолярного шва и самой ареолы. Начиная с самой медиальной точки, нить ПТФЭ проводится от глубокого к поверхностному слою через дермальную манжету. В начале накладывания шва игла следует из глубины дермального слоя к поверхности и таким образом накладывается весь кисетный шов, заканчиваясь стежком из поверхностной части к глубокой; шов выглядит, как «колесо тележки».

5. На завершающем этапе стягивающего шва при выполнении модифицированной методики необходимо завязывать 8 узлов, так как нить ПТФЭ очень гладкая; узел следует глубоко погружать под дермальную манжету для профилактики ее прорезывания.

6. Среди методов коррекции размеров ареолы после одномоментной периа-реолярной мастопексии в сочетании с эндопротезированием молочных

желез следует рассматривать перевод периареолярной мастопексии в вертикальную или Т-образную, при этом перераспределяется давление на ареолу и возвращается конусовидность молочной железы. 7. Завершающим этапом коррекции после одномоментной периареолярной-мастопексии в сочетании с эндопротезированием молочных желез является татуаж, который позволяет комуфлировать рубец и визуально уменьшить ареолу.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О.И. Старцева, А.Г. Ли, А.И. Христенко, Ж.И. Кузнецова-Active transaxillary draining in breast surgery using implants.// Тезисы 3rd International Congress of the Armenian Assosiatlon of Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgeons, Ереван, Армения, 2011, с. 45.

2. H.O. Миланов, О.И. Старцева, Ж.И. Кузнецова, А.И. Христенко. Clinical aspects of periareolarmastopexy in conjunction with breast augmentation.// Тезисы 3rdlnternational Congress of the Armenian Assosiation of Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgeons, Ереван, Армения, 2011, с. 46.

3. О.И. Старцева, А.Г. Ли, Ж.И. Кузнецова, А.И. Христенко. Трансаксиллярная установка активной дренажной системы при операциях на молочных железах.// Сборник материалов Национального конгресса «Пластическаяхирургия», Москва, Россия, 2011, с. 180-181.

4. И.О. Миланов, О.И. Старцева, Ж.И. Кузнецова, А.И. Христенко. Клинические аспекты периареолярной мастопексии в сочетании с эндопротезированием молочных желез.// Сборник материалов Национального конгресса «Пластическаяхирургия», Москва, Россия, 2011, с. 176.

5. Н.О. Миланов, О.И. Старцева, Д.В. Мельников, Ж.И. Кузнецова, А.И. Христенко. Клинические аспекты периареолярной мастопексии в сочетании с эндопротезированием молочных желез./ Анналы пластической, реконструктивной и эстетическойхирургии, №4, Москва, Россия, 2011, с. 44-52.

6. А.И. Христенко, Ж.И. Кузнецова. Необходимость дренирования после пластических операций на молочной железе (литературный обзор).// Анналы пластической, реконструктивной и эстетическойхирургии, №1, Москва, Россия, 2012, с. 89-95.

7. Н.О. Миланов, О.И. Старцева, Ж.И. Кузнецова, А.И. Христенко. Аспирационное дренирование после увеличивающей маммопластики с использованием эндопротезов.// Сборник тезисов 111-й Международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии», Москва, Россия, 2012, с. 92-94.

8. Ж.И. Кузнецова, А.И. Христенко «Опыт выполненияпериареолярной мастопек-сии в сочетании с эндопротезированием молочных желез». Сборник тезисов Конференции дерматовенерологов и косметологов Приволжского Федерального округа. Казань. 2011, с. 59.