Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Эндопротезирование при переломах шейки бедра

На правах рукописи

Худайбергенов Марат Абдиганиевич

Эндопротезирование при переломах шейки бедра

14.01.15. - травматология и ортопедия

4854138

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль 2011

1 7 ОЕВ 2011

4854138

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ Ярославской государственной медицинской академии

Научный руководитель Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор.

ФГУ ЦИТО им. H.H. Приорова,

Ключевский Вячеслав Васильевич

Загородний Николай Васильевич

доктор медицинских наук. ФГУ больница с поликлиникой управления делами президента РФ

Абельцев Владимир Петрович

Ведущая организация

Российский государственный медицинский университет

^ 2011 г.в /$

. часов на заседании

Защита состоится

диссертационного совета Д212.203.09 при Российском университете дружбы народов (117198, ГСП, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, ГСП, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6)

Автореферат разослан

года.

Актуальность исследования. Происходящие в современном обществе демографические процессы, приводят к увеличению лиц старческого и пожилого возраста. Такую сшуацию можно считать общемировой (В.П. Охотский, 1993; А.Ф. Лазарев с соавт., 2003; Cooper et al., 1992; Browner, 1999), в связи с чем возрастает количество пациентов с переломами шейки бедра на фоне возрастного остеопороза (И.Ю. Ежов с соавт., 2009).

С.П.Миронов с соавт., (2010) отнес лечение переломов шейки бедра к самым затратным - на них приходится 85% средств расходуемых на лечение всех переломов, 30% из них становятся ложными суставами, а у 15,33% возникает асептический некроз головки. А это то же инвалиды, нуждающиеся в высокотехнологической реабилитации.

Зачастую от выбора тактики специалиста зависит, дает ли он пациенту надежду на выздоровление, потому что среди больных, которым были применены традиционные консервативные методы, до 80% умирают в течении первого года жизни после травмы (Н.В.Корнилов с соавт. 1993; В.В.Кточевский с соавг, 2009). Перечисленные факты свидетельствуют об огромной значимости рассматриваемой проблемы как для каждого пациента в отдельности, так и для общества в целом. У пациентов молодого возраста целесообразнее использовать внутреннюю фиксацию, если от момента травмы не прошло более 24 часа. Если временной промежуток упущен в силу тех или иных причин, лишь отдельные авторы рассматривали артропластику как предпочтительный метод лечения (С.И. Гильфанов, 2010; Parker, 2000; Jain et al.,2002).

По данным зарубежной литературы в мире примерно 64% переломов шейки бедра подвергаются артропластике, причем у 90% из них выполняется гемиартропластика, а только у 10% - тотальное замещение тазобедренного сустава (Calder et al.,1996). Тотальная артропластика тазобедренного сустава при переломах шейки бедра за рубежом становится все более предпочтительным методом лечения (G.A.Hunter, 1980; A.C.Hui, 1994; R.L.Leighton, 2002; GRogmark et al.,2006; J.F.Keating et al., 2006; Heetveld et al., 2009; A. Schmidt et al.,2009).

Многие исследователи в своих работах (W.Friedl, J. Clausen, 2001; Т. Johansson 2002; H. M. Klinger et al., 2005) не дифференцируют эндопротезирование на тотальное замещение и гемиартрошгастику. Используя единую шкалу для оценки результатов, они демонстрируют общее число осложнений, что искажает истинные результаты тотального замещения и гемиартропластики. Актуальным на сегодняшний день является определение показаний к тотальной артропластике и дифференцированный выбор имплантатов для каждого пациента.

Цель исследования: выработать систему рационального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с переломами шейки бедренной кости для улучшения результатов их лечения

з

Задачи исследования:

1. изучить показания к тотальному замещению тазобедренного сустава при свежих переломах шейки бедра;

2. изучить особенности тотального замещения тазобедренного сустава при несросшихся переломах шейки бедра и после оперативных вмешательств по поводу данного повреждения;

3. обосновать показания и значимость гемиартропластики тазобедренного сустава при переломах шейки бедра у больных старших возрастных групп.

Научная новизна

Анализированы особенности и результаты тотального замещения тазобедренного сустава при несросшихся переломах шейки бедра и ранее перенесенных оперативных вмешательствах по поводу данной травмы.

Доказано значительное улучшение качества жизни у пациентов с переломами шейки бедра при эффективном эндопротезирования различными видами современных имплангатов против остеосингеза, проведенного не в ранние сроки после травмы.

Анализированы особенности тотального замещения тазобедренного сустава при свежих переломах шейки бедра, при асептическом некрозе после остеосингеза.

Обоснованы критерии выбора имплангатов для эндопротезирования. Оценена роль и результаты гемиартропластики современными отечественными модульными протезами в системе реабилитации и лечения пациентов старческого и пожилого возраста.

Практическая значимость

Выявлены особенности эндопротезирования при несросшихся переломах шейки бедра и после ранее произведенных операций по поводу данного повреждения. Подтверждена эффективность внедренной в клинике системы для выбора имплантата при эндопротезировании современными конструкциями, позволяющая улучшить результаты лечения у пациентов с переломом шейки бедра. Улучшены результаты путем усовершенствования техники гемиартропластики с применением современных отечественных модульных протезов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эндопротезирование при несращениях и ложном суставе особо опасно перипротезным переломом, потому что некорректный и запоздалый во времени остеосинтез исключает возможность адекватной нагрузки оперированной конечности, способствуя развитию локального остеопороза и остеосклероза вокруг конструкций.

2. Для расширения показаний к эндопротезированию и получения хороших результатов у старческих и пожилых больных необходимо использовать алгоритм клиники ЬасЬеу (США). Этот алгоритм

позволяет подобрать для каждого пациента вид и систему тотального протеза.

3. Лечение больных старческого возраста и долгожителей является важной социальной проблемой. Чем старше возраст и тяжелее состояние у этих пациентов, тем активнее должна быть хирургическая тактика.

Внедрение результатов исследования

Предложенные методы лечения и практические рекомендации внедрены в повседневную клиническую практику травматологических отделений МУЗ КБСМП им. Н.В. Соловьева г. Ярославля. Результаты работы докладывались на заседаниях Межобластного Ярославского - Костромского - Вологодского общества травматологов - ортопедов (№ 395), на Всероссийской конференции посвященной 50-летию отечественного эндопротезирования крупных суставов и 85-ти летаю со дня рождения проф. К.М. Сиваша (21-22 апреля 2009г. Москва), на I Евразийском конгрессе травматологов - ортопедов (11-12 июня 2009 г. Иссык-Куль), на I съезде травматологов ортопедов Казахстана (3-4 сентября 2009г. Астана).

Публикации по теме исследования. По теме диссертации опубликованы 11 работ состоящие из статей, тезисов и докладов в научных сборниках, три из которых входят в перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, которые включают обзор литературы, характеристику клинических наблюдений и методы исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения с обсуждениями полученных результатов, выводы, указатель литературы. Диссертация проиллюстрирована рентгенограммами, таблицами и рисунками. Содержит 19 рисунков, 16 таблиц. В библиографическом списке указаны 233 использованных работ, из них отечественных 52 и 181 иностранных источников.

Материалы и методы. В ортопедо-травматологическом центре (МУЗ КБ СМП им. Н.В.Соловьева), обслуживающем 520 тысяч взрослого населения Ярославля с февраля 2005 по июнь 2010 года эндопротезирование тазобедренного сустава произведено у 630 пациентов с переломами шейки бедра и их последствиями. Из 630 пациентов было 407 (64,57%) женщин и 223 (35,38%) мужчин в возрасте от 27 до 96 лет. Средний возраст мужчин составил 64,4 года, женщин - 76,2. Если в возрастной группе до 40 лет мужчин больше, чем женщин, то в более старших возрастных группах женщины превалируют (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение пациентов (п=630) по полу и возрасту_

Возраст Мужчины Женщины Всего

Число % Число % Число

До 40 лет 3 0,47% 1 0,15% 4

41-65 лет 35 5,55% 73 11,58% 108

66-75 лет 62 9,84% 91 14,44% 153

7б-90лет 116 18,41% 213 33,80% 329

Старше 90 лет 7 1,11% 29 4,60% 36

Всего 223 35,38% 407 64,57% 630

Вместе с тем, больные в возрасте старше 40 лет, относящиеся к группе с повышенным риском развития тромботических осложнений, составляли 89,74%. 11,90% пациентов относились к трудоспособной возрастной группе, и были протезированы по поводу несросшихся переломов шейки бедра после консервативного лечения и ранее перенесенных оперативных вмешательств (остеосинтез различными конструкциями, медиализирующая остеотомия).

У 537 больных из 630 (85,23%) обстоятельством травмы явилось падение с высоты собственного роста (споткнулись, поскользнулись, потеряли равновесие). Лишь у 8,09 % травма возникла в результате действия высокой кинетической энергии (ДТП и кататравма). У 6,6% больных обстоятельство травмы уточнить не удалось из-за фоновых состояний. Приведенные цифры указывают на медико- социальный характер проблемы и необходимость повышения эффективности хирургического вмешательства данному контингенту больных. Среди наших больных гемиартропластика выполнена у 371(58,8%), тотальное замещение тазобедренного сустава - у 259(41,11%).

Руководствуясь многолетним опытом клиники, нами были использованы разные системы эндопротезов позволяющие решать клинические задачи любой степени сложности (табл.2).

Таблица 2.

Способы фиксации тотальных эндопротезов в зависимости от возраста

Способы фиксации До 40 лег 41-65 лет 66-75 лет 76-90 лет Старше 90 лет Всего

Цементная фиксация 0 12 89 52 1 154

Бесцементная фиксация 4 53 14 1 0 72

Гибридная фиксация 0 8 22 3 0 33

Были использованы следующие системы эндопротезов: цементное эндопротезирование с использованием имплантатов ССВ (Mathys) - Muller (Zimmer) было выполнено у 48 пациентов, ССВ (Mathys) - CCA(Mathys) - у 51, оба цементных компонента Muller (Zimmer) - у 55.

Бесцементные имплантаты RM (Mathys) - Corail (De-Puy) были применены у 8 больных, RM (Mathys) - Zweimuller (Mathys) - y 17, Duraloc (De-Puy) - Corail (De-Puy) - y 2, Pinnacle (De-Puy) - Corail (De-Puy) - y 2, ASR (De-Puy) - Corail (De-Puy) - y 4, Trident (Stryker) - Corail (De-Puy) - y 31, оба компанента Cerafit (Ceraver) - y 8.

Гибридные способы фиксации были применены с использованием имплантатов RM (Mathys) - Muller (Zimmer) y 5 пациентов, RM (Mathys) -CCA(Mathys) - y 9, Trident (Stryker) - Muller (Zimmer) - y 19.

Твердые пары трения (керамика -керамика) были установлены у 11 пациентов, металл по металлу - у 5.

При исследовании больных применялись клинический, рентгенологический, инструментальный и статистические методы. В исследовании пациентов использовали классификацию Garden (1964) которая выделяет четыре типа переломов. К первому типу (Garden I) относят -вальгусные вколоченные переломы, где линия перелома на рентгенограммах в двух проекциях не определяется. Второй тип (Garden II) - переломы без углового смещения головки, без изменения направления медиального трабекулярного пучка. Третий тип (Garden Ш) — переломы с варусным смещением головки. На рентгенограмме в прямой проекции угол наклона медиального трабекулярного лучка становится менее 130°. Четвертый тип (Garden IV) - переломы с полным варусным смещением головки, при котором не только изменяется направление медиального трабекулярного пучка но и отсутствует полный контакт торцов отломков.

Рентгенологическое обследование выполняли при поступлении в стационар. Обзорная рентгенография производилась с высоты 120 см. Оценка включала в себя анализ линии перелома, наличие признаков остеопороза, артроза или склеротических изменений в костной ткани, толщину кортикального слоя и форму костно-мозгового канала. На рентгенограммах в отдаленном периоде (3, 6, 12, месяцев, далее 1 раз в год) анализировали стабильность эндопротеза и наличие протрузии вертлужного компонента.

Ультразвуковое исследование сосудов нижней конечности использовали у всех пациентов в предоперационном периоде. У пациентов с обнаруженным тромбозом проводилась соответствующая терапия с последующим обязательным контрольным УЗИ в послеоперационном периоде.

Выбор типа эндопротеза осуществляли использовав бальную систему североамериканской клиники Lahey, оценивающую как состояние больного так и выраженность остеопороза. Учитывали возраст (от 1 до 5 баллов), вес (от 1 до 5 баллов), предположительную активность после операции (от 1 до 5 баллов), состояние здоровья (от 1 до 5 баллов), и состояние костной ткани (от 1 до 5 баллов). При сумме баллов 21-25 установили тотальный механический протез с альтернативной парой трения, 16 - 20 - тотальный бесцементный протез (классическая пара трения), 11-15 - гибридный протез, 8 — 10 — цементный тотальный протез и менее 8 баллов - однополюсный.

Статистический метод. Статистический анализ проводился у всех первоначально включенных в исследование участников, исходя из фактически полученного лечения, предписанного при рандомизации. Полученные данные были представлены в виде таблиц сопряженности. Отсутствующих значений зафиксировано не было. Вначале данные были классифицированы по типу наблюдаемых признаков и соответствующим образом описаны с вычислением абсолютных и относительных частот. Точность количественных данных определялась точностью измерений того метода или прибора, с которого сняты показания. Затем, было произведено сравнение и сопоставление исследуемых ipynn. Достоверными считались различия и зависимости, если полученное значение р для данного критерия (теста) ниже критического уровня значимости а=0,05.

При анализе таблиц сопряженности оценивались значения статистики Пирсона Хи-квадрат (х2), достигнутый уровень значимости (р). В тех случаях, когда число наблюдений в отдельных ячейках таблиц сопряженности было критично мало, применялась процедура введения поправки Йетса на непрерывность к статистике Хи-квадрат (х2), либо использовался точный двусторонний критерий Фишера.

Статистическую обработку исследования произвели на ШМ PC совместимом компьютере с помощью программы STATISTICA (Data analysis software system, StatSoft, Inc. 2009) версия 9.0 в среде WINDOWS.

Результаты исследования. Для оценки функциональных результатов тотального замещения тазобедренного сустава применялась шкала W.H. Harris (1969). Для оценки результатов гемиартропластики тазобедренного сустава использовали систему бальной оценки М. D'Aubigne (1954), где критериями являлись боль, объем движений в суставе и способность к передвижению. Пациенты наблюдались через 3, 6, 12 месяцев после операции и далее ежегодно.

Эндопротезирование при свежих переломах шейки бедра Первичное тотальное замещение тазобедренного сустава выполнено у 170 больных. Из них 141 (82,94%) были старше 60 лет.

Показанием к первичной тотальной артропластихе у молодых пациентов явилось во всех наблюдениях позднее обращение пациентов в

клинику (позднее двух недель с момента травмы), а также оскольчатый переломом шейки и наличием костных дефектов в головке и шейке. В этих случаях мы считали выполнение остеосингеза бесперспективным и ставили показания к ТЗТС.

У пациентов старше 75 лет (20 - 11,76%) показания к тотальному эндопротезированию ставились лишь в тех случаях, когда биологический возраст больного явно ниже паспортного (сумма баллов по системе клиники ЬасЪеу 11-15 баллов).

После операции умерли двое (1,3%) - от тромбоэмболия легочной артерии и полиорганной недостаточности.

Из осложнений наиболее часто наблюдались вывихи, которые отмечены у 15 (8,82%). Причинами были нарушение пациентами двигательного режима - у 9 пострадавших, мышечный дисбаланс при эндопротезировании в поздние сроки после травмы - у 4, ошибки в ориентации компонентов протеза - у 2. У 9 больных выполнено закрытое вправление, остальным - ревизионное вмешательство с периориентацией компонентов протеза или увеличением вертельно-ацетабулярного расстояния путем использования латерализованных бедренных ножек или за счет больших диаметров головок.

Для профилактики вывихов рекомендуем придать чашке несколько горизонтальное положение (до 40-43°) и антеторсию 10-13°. Сохранение и последующее восстановление капсулы сустава и надежную фиксацию наружных ротаторов к большому вертелу считаем важным моментом для предупреждения вывихов. Данные рекомендации соблюдены у 50 пациентов. В сроки от б месяцев до 1,5 лет ни одного вывиха не наблюдалось.

Перипротезные переломы отмечены у 5(2,94%) больных. Переломы вертлужной впадины были у 2 пациентов. Им произведена замена чашки на ИМ + костная пластика + 5 винтов; переломы бедра - у 3, у двух из них был произведен остеосингез пластинами ЬСР-БР, одному серкляжными проводками.

Гнойных осложнений не было.

Тромбозы глубоких вен нижних конечностей были найдены у 18(10,58%) пациентов до эндопротезирования. Они локализовались в 15(83,33%) случаях в сегментах голени, у 3 (16,66%) - в сегментах бедра. Этим больным эндопротезирование произведено от 15 суток до 24 суток после получения травмы. Главной причиной возникновения тромбоза явился длительный постельный режим.

Результаты прослежены у 153 из 170 (91,07%) пациентов в сроках от 8 месяцев до 4,5 лет. За время наблюдения умерли от причин не связанных с эндопротезированием через 2,5 - 3 года 6 (3,92%) пациентов. Это лица в возрасте старше 75 лет.

Результаты оценены по шкале Харриса: отличные - у 121 (79,08%), хорошие - у 27 (17,64%), удовлетворительные - у 5 (3,26%). При оценке отдалённых функциональных результатов по методике Нате выявлено

снижение среднего балла с 91,2 через 1 год после операции до 83,3 через 4,5 лет после эндопротезирования. Для пациентов, подавляющее большинство которых были старше 65 лет, такой результат можно считать удовлетворительным.

Тотальное замещение тазобедренного сустава при несросшихся

переломах шейки бедра и после оперативных вмешательств по поводу данного повреждения Среди 89 больных данной группы 75 были с несросшимися переломами шейки бедра и 14 - с асептическими некрозами головки бедренной кости после остеосинтеза. Несращения после консервативного лечения были у 52 пациентов и у 23 - как неудовлетворительный результат остеосинтеза. Все пострадавшие этой группы, были инвалидами в следствии травмы. Для этих пациентов тотальное замещение тазобедренного сустава было единственным средством восстановления мобильности и качества жизни.

Перипротезные переломы имели место у 4 (5,33%) из 75 оперированных по поводу несросшихся переломов шейки бедра, и у 1 (7,14%) из 14 перенесших тотальную артропластику по поводу асептического некроза. Перипротезные переломы во время операции произошли у 3 пациентов, в позднем послеоперационном периоде (более 6 месяцев) - у 2. В 4 случаях перипротезные переломы были фиксированы серкляжными швами. В одном случае (набл.240) использовано консервативное лечение.

Вывихи эндопротеза были у 5 из 75(6,66%) оперированных по поводу несросшихся переломов шейки бедра, и у 2 из 14(14,28%) пациентов с асептическим некрозом. Причинами вывихов явились ошибочная ориентация вертлужного компонента (чрезмерное вертикальное положение) у двух, несоблюдение рекомендаций врача - у трех, и повторная травма - у двух. В трех случаях вывихов было произведено открытое вправление, с заменой головки, в двух произведена периориентация чашки, у двух - закрытое вправление.

Поверхностная инфекция была у двух го 89 больных этой группы (2,24%), причем у обоих после эндопротезирования по поводу несросшихся переломов шейки бедра с наличием металлоконструкции. Это 8,69% к 23 таким больным. Этим больным произведена вторичная хирургическая обработка раны, после чего процесс купирован.

Летальный исход имел место у одного пациента. Он не связан с эндопротезированием. Глубокая инфекция, требующая удаления эндопротеза имела место у одного.

Результаты прослежены у 88 из 89 пациентов (98,87%) в сроки от 6 месяцев до пяти лет.

Отличные и хорошие результаты по шкале Харриса получены у 62(82,66%) пациентов после эндопротезирования по поводу несросшегося перелома шейки бедра, и у 11(78,57%), больных которым тотальное замещение было произведено по поводу асептического некроза после остеосинтеза. Удовлетворительные результаты с суммой баллов 70-79

получены у 11(14,66%) и у 3(21,42%) соответственно. Неудовлетворительные результаты имели место у 2 (2,66%) пациентов, которым эндопротезирование произведено по поводу несросшегося перелома шейки бедра после остеосингеза.

Гемиартропластика тазобедренного сустава при переломах шейки бедра

Гемиартропластика выполнена у 371 больных в возрасте от 74 до 96 лет, из них мужчин было 123 (33,15%), женщин - 248(66,84%). Пациентов до 75 лет было 44 (11,85%), старческого возраста (от 76 до 90 лет) -291(78,43%), старше 90 лет - 36 (9,70%).

Пациенты с переломом шейки бедра в старших возрастных группах имеют массу сопутствующей патологии: инсулин потребный сахарный диабет - 88 (23,71%), различные формы ИБС и недостаточность кровообращения 1-Ш ст. - 368 (99,19%). Эмбологенные заболевания в анамнезе имели место у 73(19,67%), последствия нарушения мозгового кровообращения с грубой неврологической симптоматикой - у 46 (12,39%).

Во всех случаях были использован гемипротез ЯРТЭЗ - ДЕОСТ. Имплантат является бесцементным, модульным. Бедренный компонент полного контакта (прототипом явилась ножка Е\¥ешш11ег), головки размером 40 - 54 мм (с шагом через два миллиметра) 14 класса полировки из титан-алюминий-ванадиевого сплава. Дизайн ножки при наличии полного модельного ряда из 9 типоразмеров позволяет получить первичную стабильность без использования костного цемента.

Внедрение модульного бесцементного протеза позволило уменьшить разрез до 7 - 10 см, снизить время операции до 20-25 минут, ее травматичность и инграоперационную кровопотерю, что особенно актуально у пациентов пожилого и старческого возраста. На третьи сутки после операции пациенту разрешаем вставать с полной нагрузкой на ногу.

У 311(83,82%) больных из 371 этой группы до операции обнаружены тромбозы глубоких вен голени при помощи УЗИ исследования. В лечении применяли низкомолекулярный гепарин. У 18(4,85%) с проксимальным тромбозом и флотацией были установлены кава-фильтры за сутки перед гемипротезированием. У четырех гемиартропластика была совмещена с тромбэктомией.

Из 371 оперированных больных в стационаре умерли 14 пациентов (3,77 %). Причиной смерти у 5 явилась острая сердечная недостаточность (диагноз клинический), у 6- тромбоэмболия (в трех случаях диагноз подтвержден патологоанатомически, у 3 - клинический), у 3 - острый инфаркт миокарда. У 29 (7,81%) образовались поверхностные пролежни в крестцовой области. Глубоких пролежней не было. Гипостатическая пневмония была у 7, она объяснима пребыванием в постели более 14 суток из-за тромбоза глубоких вен.

Глубокое нагноение, потребовавшее удаления имплантата, было у одного. В трех случаях формировались инфицированные гематомы в ране.

Процесс удалось купировать с помощью повторных хирургических обработок и рациональной антибиотикотерапии.

Отдаленные результаты в сроки от одного года до 4 лет изучены у изучены у 224 (60,37%) из 371 оперированных. Летальность в течении первого года жизни составила 25,44% (57 пациентов).

При оценке по Б'АиЫ^е отличных результатов не отмечено, хороших было 28 (12,5%), удовлетворительных - 98 (43,75 %), плохих - 98 (43,75%). Плохие результаты связаны с ухудшением соматического состояния, которое привело к значительному уменьшению мобильности у 73 пациентов, и у 25 возникли боли в области тазобедренного сустава от 3 месяцев до одного года после операции. Перипротезные переломы возникли у 15(4,04%) пациентов. У 3 ножка была заменена на ревизионную ножку Вагнера, у 6 произведена фиксация серкляжными швами, у 6- остеосинтез блокируемыми пластинами.

Конверсионная артропласгика выполнена у 5 (2,24%). Из-за эрозии дна вертлужной впадины гемипротез заменен на тотальный у одного больного.

Выводы

1. Показаниями к первичной тотальной артропластике у больных с переломами шейки бедра в возрасте до 65 лет является позднее обращение в клинику и оскольчатый характер перелома с наличием костных дефектов и шейке бедренной кости.

2. У больных пожилого и старческого возраста первичное тотальное эндопротезирование следует выполнять, когда состояние больного и бедренной кости соответствует 25-11 баллов по алгоритму клиники ЬасЬеу (США). Этот алгоритм позволяет подобрать для каждого пациента вид и систему тотального протеза.

3. У больных со свежими и застарелыми переломами шейки бедренной кости дисбаланс мышц проксимального отдела бедра способствуют вывихам головки бедра. Для их предупреждения чашку следует устанавливать под углом 40-43° с антеверсией ее 10-13°, использовать большие головки восстанавливать капсулу сустава, и подшивать отсеченные наружные ротаторы к большому вертелу.

4. Консервативное лечение переломов шейки бедра из-за потери опороспособности ноги приводит к развитию локального остеопороза. Имплантация бедренного компонента, особенно бесцементного, увеличивает опасность перипротезного перелома - 3,85% оперированных.

5. Некорректный и запоздалый во времени остеосинтез исключает возможность адекватной нагрузки оперированной конечности, способствуя развитию локального остеопороза и остеосклероза вокруг конструкций. Эндопротезирование таких больных при несращениях и ложном суставе особо опасно перипротезным переломом - 8,79% оперированных.

6. Гемиартропластика тазобедренного сустава является операцией выбора при лечении переломов шейки бедра у пациентов старшей возрастной группы. Для выбора показаний к ней следует пользоваться многофакторным

12

анализом состояния пациента по системе клиники Lachey (США). Униполярная артропластика показана больным, набравшим 10 и менее баллов.

7. Расширение показаний к гемиартропластике у больных пожилого и старческого возраста (до 96,25% от всех госпитализированных таких пациентов) позволило снизить среди них внутрибольничную летальность до 3,77% и смертность в течении первого года жизни до 25,4%.

Практические рекомендации

1. Для предупреждения вывихов компонентов эндопротезов эндопротезов чашку следует устанавливать под углом 40-43° с антеверсией ее 10-13°, использовать большие головки восстанавливать капсулу сустава, и подшивать отсеченные наружные ротаторы к большому вертелу при заднем доступе.

2. Для предупреждения развития тромбоза глубоких вен у пациентов с переломами шейки бедра в до и послеоперационном периоде необходимо производить УЗИ - исследование обеих нижних конечностей. Применять эластическую компрессию в раннем послеоперационном периоде.

3. Для предупреждения развития тромбоза глубоких вен необходимо как можно быстрее реабилитировать пациентов с переломами шейки бедра, особенно лиц старше 60 лет.

4. У пациентов старше 75 лет, при наличие вколоченного перелома шейки бедра (I тип по Garden) целесообразней рекомендовать консервативное лечение. При наличие повторного смещения можно произвести гемиартропластику тазобедренного сустава.

5. Мы рекомендуем применять бесцементный тип фиксации и модульный гемипротез который позволяет значительно уменьшить продолжительность и травматичность операции. Это как раз необходимо для быстрейшей реабилитации данного контингента больных.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Ключевский В.В., Гильфанов С.И., Даниляк В.В., Белов М.В., Худайбергенов М.А., Ключевский И.В. Эцдопротезирование при переломах шейки бедра // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова.-2009.-N3.-C.21-25.

2. Ключевский В.В., Гильфанов С.И., Даниляк В.В., Худайбергенов М.А. Хирургическое лечение переломов шейки бедра // Материалы I евразийского конгресса травматологов и ортопедов с международным участием. - Иссык-Куль. - 2009. - С.224.

3. Ключевский В.В., Гильфанов С.И., Даниляк В.В., Худайбергенов М.А. Оперативное лечение переломов шейки бедра // Материалы I евразийского конгресса травматологов и ортопедов с международным участием. - Иссык-Куль. - 2009. - С.224-225.

4. Ключевский В.В., Гильфанов С.И., Даниляк В.В., Белов М.В., Худайбергенов М.А., Молодов М.А. Лечение переломов шейки бедра //

Материалы I съезда травматологов-ортопедов Казахстана.- Астана.-2009.-журнал травматология жэне ортопедия.-2(16).-2009.-С.85.

5. Даниляк В.В., Белов М.В., Конев Д.Н., Ключевский И.В., Молодов М.А., Худайбергенов М.А. Факторы риска и тактика лечения при вывихах после тотального замещения тазобедренного сустава // Материалы I съезда травматологов-ортопедов Казахстана.- Астана.-2009.-журнал травматология жэнеортопедия.-2(16).-2009.-С.72-73.

6. Ключевский В.В., Гильфанов С.И., Даниляк В.В., Белов М.В., Худайбергенов М.А. Наш опыт эвдопротезирования тазобедренного сустава при переломах шейки бедра // «Новые технологии, проблемы, ошибки и осложнения в хирургии повреждений». Сборник научных трудов межрегиональной конференции, посвященной 75-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ВГМА и 35-летию научно-практического общества травматологов-ортопедов Воронежа и Воронежской области. -Воронеж-2009.-С.32-33.

7. Ключевский В.В., Гильфанов С.И., Даниляк В.В., Худайбергенов М.А. Эндопротезирование при переломах шейки бедра // Материалы 395 -го заседания Ярославского-Костромского-Вологодского общества травматологов-ортопедов.-2009.-С.4-8.

8. Ларионов H.A., Худайбергенов М.А. Профилактика венозного тромбоэмболизма у пациентов с переломами шейки бедра // Материалы V международной (XTV Всероссийской) Пироговской научно-медицинской конференции студентов и молодых ученных с международным участием. -Москва. - 2010. - Вестник РГМУ.-Специальный выпуск.-№2.- С.190.

9. Белов М.В., Ключевский В.В., Гильфанов С.И., Даниляк В.В., Худайбергенов М.А. Гемиартропластика тазобедренного сустава отечественными модульными эндопротезами как решение медико-социальной проблемы лечения переломов шейки бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста // Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов.-Саратов, 15-17 сентября 2010г.-Том I.-C.319-320.

10. Ключевский В.В., Гильфанов С.И., Даниляк В.В., Белов М.В., Худайбергенов М.А., Ключевский И.В. Эндопротезирование при переломах шейки бедренной кости // Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов.-Саратов, 15-17 сентября 2010г.-Том I.-C.410.

11. Ключевский В.В., Гильфанов С.И., Белов М.В., Худайбергенов М.А., Ключевский И.В., Сметанин С.М. Эндопротезирование при переломах шейки бедра //Научно-практический журнал «Врач аспирант».-2010.-№б.2 (43).-С.242-248.

Худайбергенов Марат Абдиганиевнч (Казахстан) Эндопротезированне при переломах шейки Зедра

Проанализированы результаты эндопротезирования при переломах шейки бедра у 630 пащкнтов в возрасте от 27 до 98 лет с 2004 по 2009 г. После тотального эндопротезирования при свежих переломах шейки бедра у 170 пациентов средняя оценка по Харрису составила 91,2 балла. После тотального эндопротезирования при несросшихся переломах шейки бедра у 75 пациентов отличные и хорошие результаты по Харрису отмечены у 82,66% пациентов. После тотального эндопротезирования при асептическом некрозе после остеосинтеза переломах шейки бедра у 14 больных отличные и хорошие результаты по Харрису отмечены у 78,57% пациентов. После гемиартропластики внутрибольничная летальность составила 3,77%. По шкале Б'АиЫ^е хорошие и удовлетворительные результаты получены у 56,25% пациентов. На основании проведенного исследования авторы заключают, что тотальная артуопластика при переломах шейки бедра и после ранее перенесенных оперативных 'вмешательств по поводу данного повреждения является эффективным методом лечения. Целесообразно использовать весь спектр современных имплантатов и систему клиники ЬасЬеу для выбора типа протеза. Это позволяет успешно выполнить операцию, подобрав оптимальный тип протеза для каждого пациента индивидуально. Применение современных модульных гемипротезов позволяет уменьшить разрез, время операции и спасает жизнь старческим пациентам и долгожителям.

Ключевые слова: перелом шейки бедра, тотальное эндопротезировачие тазобедренного сустава, гемиартропластика.

M.A. Khudalbergenov (Kazakstan) Joint replacement in femoral neck fractures

Results of joint replacement in femoral neck fractures have been analyzed. During the period from 2005 to 2009 total hip replacement was performed to 75 patients with nonunion femoral neck fractures and to 14 patients with femoral head osteonecrosis including 170 patients with subcapital fractures in whom the operation was performed as a primary intervention. From 2005 to 2009 the total number of 371 hemiarthroplasty operations with use of module native implant was performed in 371 patient aged 75-98 years. Mean evaluation by Harris was the following 91,2 points. In total hip replacement with nonunion femoral neck fractures group mean evaluation by Harris was the following good and excellent result were achieved in 82,66% of patient In total hip replacement 14 to patients with femoral head osteonecrosis group mean evaluation by Harris was the following good and excellent result were achieved in 78,57% of patient Result of ÎIPT33 joint replacement were evaluated during the period from 1 to 4 years in 224 patient Intrahospital mortality made up 3,77%. Mean evaluation by M. D'Aubigne (1954) was the following good and poor result were achieved in 56,25% of patients. Revision was required in 2,24% of cases. As concluded total hip replacement in femoral neck fractures was the effective treatment technique. It was reasonable both cement and cementless fixation with various implants for the optimum choice of implant in every specific patient. Use of modern module implants enabled expand the indications for application of arthroplasty in elderly patients.

Key words: hip, replacement, age, femoral neck fractures, arthroplasty in elderly patients.

Подписано в печать 20.01.2011. Печ. л. 1. Заказ 108. Тираж 100. Отпечатано в типографии Ярославского государственного технического университета г. Ярославль, ул. Советская, 14 а, тел. 30-56-63.

Происходящие в современном обществе демографические процессы, приводят к увеличению лиц старческого и пожилого возраста. Такую ситуацию можно считать общемировой (В.П. Охотский, 1993; А.Ф. Лазарев с соавт., 2003; Cooper et al., 1992; Browner, 1999), в связи с чем возрастает количество пациентов с переломами шейки бедра на фоне возрастного остеопороза (И.Ю. Ежов с соавт., 2009). В США ежегодно регистрируется более 250000 переломов шейки бедра и эта цифра по мнению некоторых специалистов может удвоится к 2050 году (LT Nilsson, В Strimqvist et al., 1989; LuYao et al.,1994; Rogers et al., 1995).

Интервал возрастной группы пациентов, чаще всего получающих перелом шейки бедра составляет 65-80лет (S.R. Cummings, S.M. Rubin, D. Black, 1990; E.A. Papadimitropoulos et al., 1997). Зачастую от выбора тактики специалиста зависит, дает ли он пациенту надежду на выздоровление, потому что среди больных, которым были применены традиционные консервативные методы, до 80% умирают в течении первого года жизни после травмы (Н.В.Корнилов с соавт. 1993; В.В.Ключевский с соавт; 2009). Перечисленные факты свидетельствуют об огромной значимости рассматриваемой проблемы как для каждого пациента в отдельности, так и для общества в целом.

Тактика лечения переломов шейки бедра должна быть оперативной, за исключением тех случаев, когда в силу тяжелых сопутствующих заболеваний хирургическое пособие противопоказано (А.В. Войтович с соавт., 1996; В.В. Ключевский 2004; R.S.Garden 1974; I.S. Aleem et al., 2009). Правильность предпринятых мер по сути и есть показатель как мастерства хирурга, так и эффективной работы органов управления здравоохранением в оказании медицинской помощи этому контингенту больных ( И.И. Жаденов с соавт., 2002; Heetveld et al., 2009).

В литературе, посвященной лечению переломов шейки бедра, значительное место отводится обсуждению количества осложнений при том или ином методе лечения. По мнению многих авторов, результаты остеосинтеза переломов на фоне остеопороза нельзя считать удовлетворительными, частота ложных суставов достигает 30% (В.М. Лирцман с соавт, 1997; Lu-Yao GL et al., 1994; Blomfeldt et al. 2005). Процент повторных операций после внутренней фиксации составляет 33% (Galvard et al. 1996; KJ.Ravikumar et al., 2000).

У пациентов молодого возраста целесообразнее использовать внутреннюю фиксацию, если от момента травмы не прошло более 24 часа. Если временной промежуток упущен в силу тех или иных причин, некоторые авторы рассматривали артропластику как предпочтительный метод лечения (С.И. Гильфанов, 2010; Parker, 2000; Jain et al.,2002). Качество кости и время прошедшее от момента травмы является важнейшими факторами, определяющими исход внутренней фиксации. Большое число повреждений происходит на фоне ослабленной кости из-за остеопороза. Как правило, у таких людей, внутренняя фиксация заведомо обречена на неудачу - > несращение, асептический некроз (С.И. Гильфанов, 2010; Hedstrom М: 2004).

По данным зарубежной литературы в мире примерно 64% переломов шейки бедра подвергаются артропластике, причем у 90% из них выполняется гемиартропластика, а только у 10% - тотальное замещение тазобедренного сустава (Calder et al.,1996). Тотальная артропластика тазобедренного сустава при переломах шейки бедра за рубежом становится все более предпочтительным методом лечения (G.A.Hunter, 1980; A.C.Hui, 1994; R.L.Leighton, 2002; C.Rogmark et al.,2006; J.F.Keating et al., 2006; Heetveld et al., 2009; A. Schmidt et al.,2009).

Многие исследователи в своих работах (W.Friedl, J. Clausen, 2001; Т. Johansson 2002; H. M. Klinger et al., 2005) не дифференцируют эндопротезирование на тотальное замещение и гемиартропластику. Используя единую шкалу для оценки результатов, они демонстрируют общее число осложнений, что искажает истинные результаты тотального замещения и гемиартропластики; Актуальными на сегодняшний- день является определение показаний к тотальной артропластике и. дифференцированный выбор.имплантатов для каждого пациента.

Цель исследования: выработать систему . рационального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с переломами 'шейки бедренной кости для улучшения результатов их лечения

Задачи исследования:

1. изучить показания к>тотальному замещению тазобедренного сустава при5 свежих переломах шейки бедра;

2. изучить особенности тотального замещения тазобедренного.сустава при несросшихся переломах шейки бедра и после оперативных вмешательств по поводу данного повреждения;

3. обосновать показания и значимость гемиартропластики тазобедренного сустава при переломах шейки бедра у больных старших возрастных групп.

Научная новизна исследования;. Анализированы особенности и результаты тотального замещения тазобедренного-сустава^ при несросшихся-переломах шейки бедра и ранее перенесенных оперативных вмешательствах по поводу данной травмы.

Доказано значительное улучшение качества жизни у пациентов с переломами шейки бедра-при эффективном эндопротезирования различными видами современных имплантатов против остеосинтеза, проведенного-не в ранние сроки после травмы.

Анализированы особенности тотального замещения тазобедренного сустава при застарелых переломах шейки бедра, при асептическом некрозе после остеосинтеза.

Обоснованы критерии выбора имплантатов для эндопротезирования. Оценена роль и результаты ~ гемиартропластики современными отечественными'модульными протезами в системе реабилитации-и лечения^ пациентов старческого и пожилого возраста. Практическая значимость.

Выявлены особенности эндопротезирования при несросшихся переломах шейки бедра и после ранее произведенных операций по поводу данного повреждения. Подтверждена эффективность внедренной в клинике системы для выбора имплантата при эндопротезировании современными конструкциями, позволяющая улучшить результаты лечения у пациентов с переломом шейки бедра. Улучшены результаты путем усовершенствования техники гемиартропластики с применением современных отечественных модульных протезов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эндопротезирование при< несращениях и ложном суставе особо опасно перипротезным переломом, потому что некорректный и запоздалый во времени остеосинтез исключает, возможность, адекватной нагрузки оперированной конечности, способствуя развитию локального остеопороза и остеосклероза вокруг конструкций:

2. Для расширения показаний к эндопротезированию и получения хороших результатов у старческих и пожилых больных необходимо использовать алгоритм клиники ЬасЬеу (США). Этот алгоритм позволяет подобрать для» каждого пациента вид и систему тотального протеза.

3. Лечение больных старческого возраста и долгожителей, является важной* социальной проблемой. Чем старше возраст и тяжелее состояние у этих пациентов, тем активнее должна быть хирургическая тактика.

Внедрение результатов исследования

Предложенные методы лечения внедрены в повседневную клинической практику травматологических отделений МУЗ'КБСМПим. Н.В. Соловьева г.

Ярославля. Результаты работы докладывались на заседаниях Межобластного Ярославского — Костромского — Вологодского общества травматологов -ортопедов (№ 395), на Всероссийской конференции посвященной 50-летию отечественного эндопротезирования крупных суставов и 85-ти летию со дня рождения проф. K.M. Сиваша (21-22 апреля 2009г. Москва), на I Евразийском конгрессе травматологов - ортопедов (11-12 июня 2009 г. Иссык-Куль), на I съезде травматологов ортопедов Казахстана (3-4 сентября 2009г. Астана),

Публикации по теме исследования. По теме диссертации опубликованы 11 работ состоящие из статей, тезисов и докладов в научных сборниках, три из которых входят в перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК.

120 Выводы

1. Показаниями к первичной тотальной артропластике у больных с переломами шейки бедра в возрасте до 65 лет является позднее обращение в клинику и оскольчатый характер перелома с наличием костных дефектов в шейке бедренной кости.

2. У больных пожилого и старческого возраста первичное тотальное эндопротезирование следует выполнять, когда состояние больного и бедренной кости соответствует 25-8 баллов по алгоритму клиники ЬасЬеу (США). Этот алгоритм позволяет подобрать для каждого пациента вид и систему тотального протеза.

3. У больных со свежими и застарелыми переломами шейки бедренной кости дисбаланс мышц проксимального отдела бедра способствуют вывихам головки бедра. Для их предупреждения чашку следует устанавливать под углом 40-43° с антеверсией ее 10-13°, использовать большие головки восстанавливать капсулу сустава, и подшивать отсеченные наружные ротаторы к большому вертелу.

4. Консервативное лечение переломов шейки бедра из-за потери опороспособности ноги приводит к развитию локального остеопороза. Имплантация бедренного компонента, особенно бесцементного, увеличивает опасность перипротезного перелома - 3,85% оперированных.

5. Некорректный и запоздалый во времени остеосинтез исключает возможность адекватной нагрузки оперированной конечности, способствуя развитию локального остеопороза и остеосклероза вокруг конструкций. Эндопротезирование таких больных при несращениях и ложном суставе особо опасно перипротезным переломом - 8,79% оперированных.

6. Гемиартропластика тазобедренного сустава является операцией выбора при лечении переломов шейки бедра у пациентов старшей возрастной группы. Для выбора показаний к ней следует пользоваться многофакторным анализом состояния пациента по системе клиники ЬасИеу (США). Униполярная артропластика показана больным, набравшим 7 и менее баллов.

7. Расширение показаний к гемиартропластике у больных пожилого и старческого возраста (до 96,25% от всех госпитализированных таких пациентов) позволило снизить среди них внутрибольничную летальность до 3,77% и смертность в течении первого года жизни до 25,4%.

Практические рекомендации

1. Для предупреждения вывихов компонентов эндопротезов эндопротезов чашку следует устанавливать под углом 40-43° с антеверсией ее 10-13°, использовать большие головки восстанавливать капсулу сустава, и подшивать отсеченные наружные ротаторы к большому вертелу при заднем доступе.

2. Для предупреждения развития тромбоза глубоких вен у пациентов с переломами шейки бедра в до и послеоперационном периоде необходимо производить УЗИ - исследование обеих нижних конечностей. Применять эластическую компрессию в раннем послеоперационном периоде.

3. Для предупреждения развития тромбоза глубоких вен необходимо как можно быстрее реабилитировать пациентов с переломами шейки бедра, особенно лиц старше 60 лет.

4. У пациентов старше 75 лет, при наличие вколоченного перелома шейки бедра (I тип по Garden) целесообразней рекомендовать консервативное лечение. При наличие повторного смещения можно произвести гемиартропластику тазобедренного сустава.

5. Мы рекомендуем применять бесцементный тип фиксации и модульный гемипротез, который позволяет значительно уменьшить продолжительность и травматичность операции. Это как раз необходимо для быстрейшей реабилитации данного контингента больных.