Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе при помощи компьютерной навигации

На правах рукописи.

Казарян Гагик Мушегович

Тотальное эндопротезпрование тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе при помощи компьютерной навигации.

14.01.15 — травматология и ортопедия.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва 2015 г.

2 2 ш 2015

005570761

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Мурылев Валерий Юрьевич

Официальные оппоненты:

Ахтямов Ильдар Фуатович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Минздрава России

Верещагин Николай Александрович, доктор медицинских наук, профессора кафедры экстремальной хирургии и медико-социальной экспертизы ФПКВ ГБОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России

Ведущее учреждение:

ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф.Владимирского» Министерство здравоохранения Московской области

Защита диссертации состоится 2015 г. в_ часов

на заседании диссертационного совета Д. 206.040.11 при ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» (119034, Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1) и на сайте Первый МГМУ им. И.М. Ce4eHOBawww.mma.ru

Автореферат разослан« 2015 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Тельпухов Владимир Иванович.

Актуальность исследования.

Диспластический коксартроз относится к числу наиболее тяжелых дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава. При этом имеются выраженные изменения не только вертлужной впадины, но и деформация проксимального отдела бедренной кости, которая имеет узкую цилиндрическую форму и ротирована кнаружи с углом антеверсии, достигающим 60° и более. (1,2,5,34,46,194).

Количество больных, имеющих тяжелые деформации бедренной кости и вертлужной области, вследствие прогрессирования анатомо-функциональных врожденных изменений, а также в результате проведенных ранее корригирующих операций, неуклонно растет. Так, по статистическим данным, в Российской Федерации данная патология составляет 2-3% от всей патологии суставов. Чаще всего это пациенты среднего возраста, готовые продолжать трудовую деятельность и вести активный образ жизни, и тотальное эндопротезирование, в настоящий момент, является методом выбора для лечения данной группы больных.

По данным отечественной и зарубежной литературы эффективным методом лечения данной патологии является эндопротезирование тазобедренного сустава. Количество других операций неуклонно с каждым годом уменьшается, т. к. они проигрывают эндопротезированию в положительных отдаленных исходах и не теряют своей эффективности при выполнении их на ранних сроках развития заболевания. Поэтому тотальное эндопротезирование всё чаще осуществляется больным среднего возраста и даже молодым для того, чтобы не только облегчить им существование на хорошем бытовом уровне, но и интегрировать их в трудовую деятельность.

В отличие от «обычного» первичного эндопротезирования оперативные вмешательства, выполняемые у пациентов с диспластическим коксартрозом, имеют существенные качественные отличия. Они заключаются в особенности предоперационной подготовки, в необходимости более длительного времени выполнения операции, в высоком риске кровотечения и послеоперационных

осложнений, в особенностях послеоперационного ведения больных.

Технические трудности эндопротезирования при диспластическом коксартрозе обусловлены наличием сегментарных дефектов вертлужной впадины, анатомическими изменениями проксимального отдела бедренной кости, укорочением конечности.

Учитывая трудность эндопротезирование у больных с диспласгическим коксартрозом, применение компьютерной навигации, которая позволяет анатомически точно установить компоненты эндопротеза, и тем самым улучшить качество эндопротезирования, является актуальной проблемой не только в научном плане, но и для практического здравоохранения.

Целью исследования

Улучшение качества эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе, что позволит улучшить результаты и сократить общие сроки лечения.

Задачи исследования:

1. Определить показания и изучить возможности компьютерной навигации при эндопротезировании тазобедренного сустава.

2. Разработать методику предоперационного планирования у больных с диспластическим коксартрозом.

3. Определить конструктивные особенности тотального эндопротеза тазобедренного сустава при компьютерной навигации;

4. Уточнить технику эндопротезирования тазобедренного сустава при компьютерной навигации;

5. Дать сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов эндопротезирования при диспластическом коксартрозе с использованием компьютерной навигации и традиционной методики.

Научная новизна.

1. Впервые доказано, что при тяжелых формах диспластичсского коксартро-за показано тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с применением компьютерной навигации, которая позволяет выполнить установку компонентов с высокой точностью.

2. Впервые использованы вертлужные компоненты с современным покрытием и узлом трения с меньшей степенью износа;

3. Впервые доказана целесообразность использования ножки Вагнера при диспластическом коксартрозе;

4. При компьютерной навигации достигается более точная установка всех компонентов эпдопротеза;

5. Впервые проведен сравнительный анализ результатов тотального эндопро-тезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе с применением компьютерной навигации и при использовании стандартного метода.

Практическая значимость.

1. Применение навигационной технологии позволяет непосредственно перед операцией с помощью специальных датчиков определить анатомические особенностей тазобедренного сустава с определением его центра и переднезадней оси, центра вращения головки бедра и других компонентов конечности;

2. Сумма полученпых данных отображается на компьютере в виде диалогового окна и является первичной оценкой кинематики, позволяющей оценить исходное состояние сустава по отношению к механической оси конечности;

3. Необходимый опил бедренной кости и глубину удаления вертлужной впадины выполняются под контролем компьютерной навигации, который подсказывает результирующую правильную ориентацию компонентов;

4. Навигационная компьютерная технология позволяет проверить каждый этап операции, своевременно при необходимости скоррегировать его и оставить в памяти компьютера;

Использование навигации позволяет повысить качество эндопротезирования, что способствует улучшению результатов лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Показанием к навигационному эндопротезированию является диспла-стический коксартроз 3 степени с тяжелой деформацией сустава, возникших в результате прогрессирования основного процесса и перенесенных ранее операций;

2. Компьютерная навигация позволяет при предоперационном планировании учесть порочное положение суставных кондов, что важно в последующем для оптимальной установки имплантата;

3. Принимая во внимание неизбежные при диспластическом коксартрозе выраженные анатомо-функциональные изменения, основной частью верт-лужного компонента эндопротеза являются чашки RM, Trilogy с узлом трения, имеющим меньшую степень износа, а бедренного компонента - коническая ножка Вагнера из биосовместимого титанового сплава, разработанная для бесцементной фиксации, конусообразная форма которой создает благоприятные биомеханические условия для равномерного распределения нагрузок на проксимальный отдел бедренной кости;

4. При выраженном остеопорозе бедренный компонент устанавливаем на размер больше, а при хорошем качестве кости устанавливаем ножку эндопротеза «размер в размер»;

5. Компьютерная навигация позволяет оптимизировать опилы костей и достичь адекватного баланса связок, что позволяет достичь стабильности сустава, уменьшить болевой синдром и начать более раннюю по сравнению со стандартной методикой активизацию пациента;

6. Применение при эндопротезированин тазобедренного сустава компьютерной навигации позволяет получить положительный отдаленный результат в 96.1% случаев (по сравнению с 90% у больных контрольной группы), что позволяет нам рекомендовать данную методику к применению в специализированных отделениях.

Личный вклад соискателя

Усовершенствование оперативного вмешательства при эндопротезированин тазобедренного сустава с использованием компьютерной навигации, а также в анализе результатов проведенного лечения. Предложенное им устройство позволяет максимально точно выполнить установку вертлужного компонента, что повышает качество эндопротезирования.

Апробация работы.

Основные положения диссертации включены в материалы в Всероссийском научно-практическом конференции с международным участием (Казань, 2013 год).

Работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» и клиники травматологии-ортопедии ГКБ № 67 г. Москвы 25.10.2013 г.

Внедрение в практику. Разработанные и усовершенствованные в диссертации методики используются в работе ортопедо-травматологических отделений ГКБ им. СЛ.Боткина, ГКБ № 67 г. Москвы.

Материалы исследования использованы в преподавании цикла травматологии и ортопедии студентам и клиническим ординаторам, проходящим обучение в ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова»

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертация соответствует шифру специальности: 14.01.15. Травматология и ортопедия; формуле специальности: Травматология и ортопедия - область науки, занимающаяся методами диагностики, лечения и профилактики повреждений, их последствий, врожденных и приобретенных заболеваний опорно-двигательной системы (позвоночника, грудной клетки и конечностей). Совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний и повреждений опорно- двигательной системы будет способствовать сохранению здоровья населения, восстановлению трудоспособности, сокращению продолжительности лечения и улучшению его качества; области исследований согласно пунктам 3,4; отрасли наук: медицинские науки

Публикации.

По материалам диссертации опубликованы 5 печатных работ, из которых 4 в журналах, рекомендуемых ВАК, 1 авторское свидетельство, которые полностью отражают содержание диссертации.

Изобретение.

Патент РФ на полезную модель «Измеритель глубины рассверливания вертлужной впадины» № 131291 Зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 20.08.2013 г.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 164 страницах машинописи, состоит из введения, главы обзора литературы, 5-и глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы,

содержащего 207 источников, из которых 122 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 78 рисунками и 13 таблицами.

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова»

Содержание диссертации.

В клинике травматологии-ортопедии и в Центре эндопротезирования костей и суставов на базе больницы им. С.П.Боткина в период с 2010 по 2013 годы были под нашим наблюдением 69 больных с диспластичсским коксартрозом 3 степени, которым произведены операции эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием компьютерной навигационной технологии, составивших основную группу. Для сравнения полученных данных была создана контрольная группа, включающая 40 больных с аналогичной патологией. Принимая во внимание, что больные обеих групп были идентичны по возрасту, анамнезу заболевания и клинической картине, мы сочли возможным при статистической обработке объединить их, доведя общее количество наших больных до 109 человек. Из них у 41 пациента имелось двусторонне поражение тазобедренных суставов.

Женщин было 92 (84,3%), мужчин - 17 (15,7%), в возрасте от 26 до 79

лет.

В процессе изучении клинического материала были использованы: клинико-лабораторные и лучевые (рентгенография, КТ) методы исследования.

При поступлении пациентов в стационар выясняли жалобы больных, производили тщательный сбор анамнеза, обращая внимание на сопутствующие заболевания с целью соответствующей терапии з период предоперационной подготовки.

Статистическая обработка полученного материала с целью объективизации данных проводилась методом определения средних величин с использованием понятий взвешенной средней арифметической,

дисперсии, среднего квадратического отклонения, средней ошибки средней арифметической. Достоверность различий между показателями оценивалась с помощью коэффициентов Стыодента (t).

При оценке исходной функции тазобедренного сустава при поступлении в клинику по шкале Hariss отличная или хорошая функция не были зафиксированы ни в одном случае. Удовлетворительная функциональная оценка с набором более 70 баллов (средний балл 73,3 ±2,3) имелась у 8 больных (8,3%). У остальных 101 больного (91,7%) функциональные результаты были плохими с оценкой в среднем в пределах 51 балла (51,9 ±11,6).

Успех «стандартного» эндопротезирования складывается из нескольких составляющих, которые включают предоперационное планирование, правильное использование шаблонов в ходе операции, опыт хирурга, и т.д. Тем не менее, при этом могут возникнуть сложности с правильной ориентацией компонентов эндопротеза относительно механической оси конечности, с полноценной компенсацией вальгусной (или варусной) деформации, анте- или ретроверсии, с соблюдением угла правильной ротации при установке компонентов. Всего этого можно избежать при использовании навигационной технологии.

Хорошие функциональные результаты могут быть достигнуты только при правильном выборе системы эндопротеза и точном восстановлении физиологически нормальной анатомии тазобедренного сустава. Сложность предоперационного планирования у больных с диспластическим коксартрозом заключается в наличии у них патологических изменений как в вертлужной впадине, так и в проксимальном отделе бедра.

Исходя из этого, целью предоперационного планирования является определение типа протеза и размеров всех его компонентов, а также определение ориентации чашки по отношению к вертлужной впадине, определение положения ножки в костномозговом канале и коррекция длины конечности.

Важное значение приобретают предварительные рентгенологические исследования, с помощью которых определялись линейные и объемные величины для выбора типа и размеров составных частей эндопротеза. При необходимости получения более полной информации подсчет длины можно произвести с использованием КТ.

При планировании установки вертлужного компонента используются шаблоны, которые сопоставляются с рентгеновскими снимками. Производится наложение нескольких шаблонов на рентгенограмму таза под углом абдукции примерно в 40 градусов, чтобы выбрать оптимальный размер вертлужного импланта.

Задачами шаблонирования бедренного компонента является определение размера того импланта, который будет использоваться, а также оптимального места для остеотомии шейки бедра. Предоперационное планирование имплантации бедренного компонента включает в себя как минимум два рентгеновских снимка, включающих снимок таза в прямой проекции, центрованный по симфизу, и боковой снимок отведенной нижней конечности. Для определения реальных масштабов рентгеновского снимка могут быть использованы маркеры масштабирования. Этот прием позволяет более точно прогнозировать размеры компонента импланта.

Для подсчета оптимальной длины шейки бедра определяют величину отклонения по срединной оси, а также линейные параметры. На рентгенограмме маркируются размеры вертлужной впадины и ее положения, а также центр вращения.

В процессе подгонки бедренный компонент центруется относительно канала и выбрается тот офсет (стандартный или расширенный), который наиболее подходит данному пациенту при оптимальном натяжении мышц-абдукторов.

В процессе планирования, особенно с послеоперационными деформациями вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости, когда обычная рентгенограмма иногда бывает мало информативна, мы

используем данные компьютерной томографии.

Всем нашим больным имплантировался бесцементный тотальный эндопротез с чашкой и ножкой Вагнера.

Ножка эндопротеза Вагнера разработанная для бесцементной фиксации, изготовлена из биосовместимого титанового сплава. Характерной особенностью ножки является пескоструйная обработка поверхности. Ножка имеет сужение под углом 5° и наличие 8 острых ребер, расположенных равномерно по периметру. Такая форма ножки обеспечивает стабильную её фиксацию в костномозговом канале, в том числе, ротационную, и позволяют выполнять интраоперационную корректировку антеверсии. Конусообразная форма создает благоприятные биомеханические условия для равномерного распределения нагрузок на проксимальный отдел бедренной кости и создает прочную фиксацию методом заклинивания, обеспечивая при этом жесткую медиолатералъную стабильность. Ножка используется со стандартным и расширенным офсетами, что обеспечивает идеальную посадку с учетом особенностей пациента.

Операция эндопротезирования с использованием навигации начинается с установки специальных датчиков, с помощью которых вводятся данные пациента и производится расчет положения анатомических костных структур, определение осей бедра и костей таза, центра тазобедренного сустава. Определяются также параметры центра вращения головки бедра, балансировку движений (сгибание-разгибание) и шаблоны опила кости с правильной ориентацией всех компонентов.

Доступ к тазобедренному суставу осуществлялся по стандартной методике переднелатеральным или заднелатеральным доступами. Чаще использовали переднелатеральный доступ, т.к. у большой части наших больных большой вертел был смещен кзади вследствие перенесенных в прошлом корригирующих операций. Это определяло задний доступ, как более технически трудный.

После послойного обнажения капсулы сустава она рассекается, и за

счет сгибания, приведения и наружной ротации вывихивается головка бедренной кости. Намечаем линию спила и производим опил шейки бедра согласно предоперационному планированию. При обнаружении экзостозов их удаляли.

Компьютерная оценка дна вертлужной впадины производится для определения глубины римера при её навигационной подготовке. Для этого, размещая шуп пойнтера в ямке, начинаем оцифровку нажатием кнопки «SELECT» и медленно перемещая щуп по поверхности ямки. При этом убеждаемся, что самая медиальная часть ямки включена. Затем специальным сконструированным нами инструментом, на который который получен патент на изобретение № 131291 от 20.08.2013 года, измеряем глубину рассверливания, необходимую для погружения вертлужного компонента.

Центр тазобедренного сустава и диаметр вертлужной впадины рассчи-вываются по оцифровке суставной поверхности щупом пойнтера. Вертлужная губа служит в качестве визуального расширения при навигационной подготовке вертлужной впадины. При этом, помещая щуп пойнтера на губу, начинаем оцифровку, медленно продвигая пойнтер вдоль губы.

Важно перед обработкой вертлужной впадины убедиться, что настройки диаметра римера программного обеспечения установлены согласно размеру используемого римера. Для этого пойнтером проводим по вертлужной впадине для регистрации размеров суставной поверхности на компьютере. При необходимости осуществляем коррекцию путем нажатия кнопок «+» или «-« («плюс-минус»). Расположив ример в вертлужной впадине, выравнивая его наклон и поворот кпереди, начинаем рассверливание с удалением суставного хряща. При этом тщательно следим за глубиной ямки и изменением центра тазобедренного сустава. После этого к инструменту прикладывается второй трекер для точного определения углов антеверсии и инклинации, необходимых для данного пациента.

Под контролем навигации производили рассверливание вертлужной впадины шаровидными или коническими фрезами нарастающих размеров, избегая повреждения четырехсторонней пластинки. Далее располагаем импактор чашки, совместив наклон и поворот кпереди и начинаем вбивание с антеверсией от 15 до 30 градусов.

Во время вбивания чашки необходимо контролировать глубину вставки. Опорный показатель глубины вставки представляет собой записанное окончательное положение римера, который показан на мониторе синей прозрачной полусферой.

Перед установкой ножки эндопротеза важным является определение длины конечности. Для этого конечность устанавливаем в нейтральное положение и помещаем щуп пойнтера на дистальный кожный маркер и, нажимая на кнопку SELECT пойнтера, осуществляем запись. Для установки бедренного компонента трекер фиксируем проксимально внутри главного разреза.

В положении больных на боку путем наружной ротации вывихивается бедро. При этом., интерфейс трекера располагается под углом 45° кпереди от фронтальной плоскости бедренной кости. Приводим ногу в нейтральное положение и фиксируем его пойнтером для записи положения.

Для установки правильной оси конечности определяем среднюю точку ахиллого сухожилия, сгибая голеиь до угла 90°, и фиксируем его положение кнопкой «SELECT», прикасаясь пойнтером к центру средней точки ахиллова сухожилия.

Навигация ножки эндопротеза и расширенного вправления требует оцифровки нескольких бедренных опознавательных точек для определения правильного положения в сагиттальной плоскости, для определения опорных значений движений кпереди, положения варуса-вальгуса и сгибания-разгибания.

Навигацию ножки эндопротеза осуществляется диалогом «Model Verification» ("Проверка модели") с включением оцифрованной бедренной

кости и численного отображения выравнивания длины конечности.

Вскрываем костномозговой канал окончатым долотом. Точку введения долота определяли измерением расстояния от наружного края большого вертела, рассчитанного при предоперационном планировании для избегания вальгусной или варусной установки ножки эндопротеза.

В ходе развертки проверочная точка регистрируется снова и система способна определить случайную ротацию трекера и скомпенсировать ее.

После формирования костномозгового канала присоединяем трекер и ножку эндопротеза к специальному устройству введения ножки. На мониторе фиксируем выбранное положение.

Производим обработку ложа эндопротеза модульными рашпилями до необходимого размера, и устанавливаем бедренный компонент в положении антеторсия, как правило, под углом в 5-10 градусов.

Для окончательного вправление требуется повторная оцифровка центра тазобедренного сустава с размещенными имплантатами для чего, нажимая кнопку «SELECT» трекера бедренной кости, медленно вращаем бедро, изменяя радиус. При этом длина конечности и смещение тазобедренного сустава рассчитываются автоматически. Нажатием клавишей «да» или «нет» подтверждаем изменения или оставляем конфигурацию текущего имплантата с окончательной фиксацией результата.

В заключении сустав промывается раствором антисептика, производится послойное ушивание раны с установкой дренажей.

Для объективизации полученных данных были изучены в сравнительном аспекте особенности операции с использованием навигационной техники и эндопротезированияем, выполненным стандартным методом. Проведя сравнительный анализ этапов операций, мы отметили уменьшение травматичности операции при навигационной технологии. Навигация позволила оптимизировать экономное удаление пораженной части вертлужной впадины, произвести оптимальную резекцию проксимального суставного конца бедренной кости с положительным

балансом связок. Это позволило имплантировать эндопротез с соблюдением всех необходимых осей и углов, что способствовало уменьшению болевого синдрома.

Мы не отмечали каких-либо воспалительных явлений в области проведения стержней-пинов. И хотя введение стержней в кость несколько увеличивало продолжительность операции, но это позволило имплантировать эндопротез с соблюдением всех осей и углов.

При использовании стандартной методики были отмечены интраопе-рационные ошибки в виде неправильно проведенной ножки эндопротеза (в 2 случаях), некорректно присоединения треккера к стержню (в 1 случае), неправильно взятых анатомических ориентиров (в 4 случаях). Данные проблемы при навигации решались одномоментно. В случае, например, ошибок в анатомнических ориентирах выполнялось повторное сканирование ориентиров. Всё это объективно указывает на преимущества навигационной технологии в процессе самой операции.

В раннем послеоперационном периоде потребности в аналгетиках для купирования болевого синдрома были сходными для основной и контрольной групп. Однако в последующем отмечен более быстрый регресс болевого синдрома у больных после эндопротезирования с использованием навигационной технологии. Мы связываем это с тем, что навигация позволила добиться более точной установки оси конечности и оптимального баланса связок. Правильное соотношение связочного аппарата способствует уменьшению болевого синдрома, что объясняет большее число больных основной группы с лучшим мышечным тонусом, лучшими движениями в оперированном суставе со сгибанием до 90 градусов уже на 2-ой день по сравнению с больными контрольной группы (соответственно 82 человека или 79,5% в основной и 8 человек или 26,6% - в контрольной группе). И в дальнейшем реабилитация шла быстрее у больных основной группы.

Для предотвращения избыточного приведения оперированной конечности между ног пациента укладывается клиновидный валик. Со 2-3-го дня после

операции осуществлялась пассивная мобилизация тазобедренного сустава методистом ЛФК для ускорения ликвидации отека и обеспечения раннего включения мышц. Для улучшения микроциркуляции назначался курс магнитотерапии.

В течение 6-ти недельного периода на оперированную ногу давалась 30% нагрузка с использованием ходунков или костылей. По окончанию данного срока пациенты переходили на трость. Полную нагрузку разрешали через 4,5 месяца.

Для определения степени восстановления функции тазобедренного сустава обследовали и тестировали больных, используя 100-бальную шкалу Харриса (Harris W.H., 1971 г.).

Оценка исходов лечения проводилась по 4-х балльной системе. При этом отличный результат оценивался в 90 - 100 баллов, хороший — в 80 -89 баллов, удовлетворительный - в 70 — 79 баллов, неудовлетворительный - в менее 70 баллов.

1. Под отличным результатом подразумевается исход лечения, при котором больные вели активный образ жизни, передвигались без дополнительной опоры при отсутствии болевого синдрома;

2. Под хорошим результатом подразумевается исход лечения, при котором больные вели активный образ жизни, передвигались без дополнительной опоры при отсутствии болевого синдрома, но допускается небольшие анатомическими нарушениями, существенно не влияющими на функцию конечности ввидс укорочения конечности в пределах 1-1,5 см, ограничение движений в тазобедренном суставах в пределах не более 10 градусов;

3. При удовлетворительном результате опорность конечности сохранена. Однако отмечаются периодически возникающие боли после длительной нагрузки. При клиническом обследовании ось конечности сохранена, но имеются укорочение конечности в пределах 2 см, контрактура в тазобедренном суставе более 15 градусов;

4. При неудовлетворительном результате имеется выраженный болевой синдром, укорочение конечности более 2 см, опорная функция конечности нарушена.

Анализ функциональных результатов через 1 месяц лосле проведенной операции демонстрирует лучший результат у больных, где применялось компьютерное обеспечение. В основной группе 96 (93,2%) больных активно передвигались и могли прогуливаться в течение более 30 минут без болевого синдрома. В контрольной группе аналогичный эффект получен у 24 (80%) больных.

Ближайшие результаты лечения в сроки до 0,5 года после операции изучены у всех наших больных (таблица 1). При этом установлено

Таблица 1.

Сравнительная характеристика ближайших результатов лечения больных основной и контрольной групп с учетом шкалы Харриса.

Оценка Основная Контрольная

результатов Абсолюта В% Абсолюта. В%

Отличный (90 и >баллов) 52 76 16 40

Хороший (80-89 баллов) 15 21 20 50

Удовлетвор. (70-79 баллов) 2 3 4 10

Итого: 69 100 40 100

отсутствие разницы в функциональных результатах в обеих группах. В том числе, нет признаков нестабильности эндопротеза, нет разницы при ходьбе «на дальность» и в объеме движений в оперированном коленном суставе.

Отдаленных результатов в сроки от 1 до 2 лет после операции изучены у 62 (89,8%) больных основной и у 34 (85%) больных контрольной групп. При изучении главное внимание обращали на бытовую и производственную активность и опорную функцию конечности. Хороший результат отмечен в 96,1% случаев у больных основной и в 90% у больных контрольной группы

(таблица 2).

Анализ сравнительных данных показал, что большой разницы в результатах лечения больных основной и контрольной групп в отдаленном периоде нет. Основное преимущество навигационной технологии заключается в

Таблица 2.

Сравнительная оценка отдаленных результатов лечения больных основной и контрольной групп.

.Результат Количество больных

Основная группа Контрольная группа

Абсолюта. В% Абсолюта. В%

Отлично 52 83,8 27 79,5

Хорошо 9 14,6 4 11,7

Удовлетворительно 1 1,6 3 8,8

Итого: 62 100 34 100

математически точном расчете направлений и объема удаления вертлужной впадины и резекции суставного конца бедра, в исправлении всех видов деформаций, в создании точной механической анатомической оси конечности путем оптимальной установки компонентов имплантата. Всё это способствует уменьшению болевого синдрома, повышению стабильности эндопротеза и более ранней активизации больных по сравнению с пациентами контрольной группы.

Выводы

1. Показанием к навигационному эндопротезированию является диспластиче-ский коксартроз 3 степени, осложненный тяжелой деформацией сустава в результате прогрессирования основного патологического процесса и перенесенных ранее операций;

2. Предоперационное планирование позволяет рассчитать идеальное положение вертлужного компонента на основании рентгенограмм и КТ, что в свою очс-

редь позволяет при помощи компьютерной навигации установить данный компонент в идеальном положении.

3. Вертлужный компонент может быть установлен обычный полусферический, а бедренный - коническая ножка Вагнера бесцементной фиксации, конусообразная форма которой создает благоприятные биомеханические условия для равномерного распределения нагрузок на проксимальный отдел бедренной кости и позволяет ее имплантировать не зависимо от ротационной деформации бедренной кости;

4. Целесообразна установка вертлужного компонента под навигацией и оценка длины конечности. Установка конической ножки Вагнера при помощи компьютерной навигации нецелесообразна.

5. Навигация позволяет достичь высокоточной установки эндопротеза, что способствует стабильности сустава и его более правильной функции.

6. Применение при эндопротезировании тазобедренного сустава компьютерной навигации позволяет получить положительный отдаленный результат в 98,4% случаев (по сравнению с 91,2% у больных контрольной группы), что позволяет нам рекомендовать данную методику к применению в специализированных отделениях.

Практические рекомендации

1. Подготовительный этап эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием навигационной технологии начинается в операционной с установки датчиков на кости таза и бедро для обеспечения связи компьютера с анатомическими костными структурами и согласования компьютерной программы;

2. Производится оценка анатомических данных особенностей тазобедренного, коленного, голеностопного суставов, сумма которых является первичной оценкой кинематики, позво.ляющей оценить исходное состояние по отноше-

нию к механической оси, которое отображается на компьютере в виде диалогового окна;

3. В процессе операции требуемую по шаблонам обработку вертлужной впадины производим под контролем компьютера, который подсказывает правильную ориентацию;

4. Под контролем навигации чашка эндопротеза устанавливается, с учетом инклинации от 40 до 50 градусов, а антеверсии от 15 до 30 градусов;

5. Под контролем навигации с помощью буров и модульных рашпилей формируется костномозговой канал необходимых размеров и устанавливается ножка эндопротеза. Необходимо отметить, что коническая форма ножки позволяет выбрать оптимальный угол торсии шейки эндопротеза. Антеторсия бедренного компонента, как правило, устанавливалась в 5-10 градусов;

6. При выраженном остеопорозе бедренный компонент устанавливаем на размер больше, а при хорошем качестве кости устанавливаем ножку эндопротеза, соответствующую последнему римеру;

7. После вправления эндопротеза под контролем программного обеспечения при помощи пойнтера измеряем длину конечности, проверяем углы между шейкой и вертлужным компонентом эндопротеза, проверяем потенциальный зазор, объем движений и фиксируем полученные данные;

8. При положительных результатах компьютерной навигации производим окончательную установку компонентов эндопротеза с навигационной и клинической оценкой результатов.

Список публикаций по теме диссертации:

1. Мурылев В.Ю., Елизаров П.М., Рукин ЯЛ., Казаряи Г.М., Музыченков A.B., Калинский Б.М. Ксарелто в профилактике тромбоэмболии у пациентов с венозной патологией при эндопротезировании // «Врач». Москва, 2011, №12. С. 55-59

2. Мурылев В.Ю., Холодаев М.Ю., Елизаров П.М., Рукин Я.А., Казарян

Г.М. Эндопротезирование коленного сустава при его массивных деструкциях у ортопедических больных // «Врач». Москва, 2012, №2. С. 74-81

3. Мурылев В.Ю., Казарян Г.М., Елизаров П.М., Жучков А.Г., Рукин Я.А. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с использованием конических ножек // «Врач». Москва, 2013; №7. С. 52-54

4. Мурылев В.Ю., Терентьев Д.И., Елизаров П.М., Рукин ЯА., Казарян Г.М. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с использованием танталовых конструкции // «Вестник травматологии и ортопедии имени II,Н. Приорова. Москва, 2012; №1. С.24-29

5. Мурылев В.Ю., Жучков А.Г., Холодаев М.Ю., Рукин Я.А., Казарян Г.М. Принципы планирования и подборка компонентов эндопротеза при диспластическом коксартрозе // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Казань, 5-7 сентября 2013. С 84.

6. Кавалерский Г.М., Мурылев В.Ю., Рукин Я.А., Казарян Г.М., Рубин Г.Г. Патент на полезную модель №131291 «Измеритель глубины рассверливания вертлужной впадины». Заявка № 2012156014. Приоритет от 24.12.2012 года. Зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 20.08.2013. Москва, 2012

Подписано в печать:

06.07.2015

Заказ № 10825 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru