Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Эндопротезирование коленного сустава (экспериментально-клиническое исследование)

п Ь им

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ им. Р.Р.ВРЕДЕНА

На правах рукописи

ЕРМОЛАЕВ ЕВГЕНИЙ КОНСТАНТИНОВИЧ

УДК 616.728.3 - 089.881 ЭНД0ПР0ТЕЗИР0ВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА

(экспериментально - клиническое исследование) 14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

/ЛИ .

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена.

Научный руководитель доктор медицинских паук профессор Н.В.Корнилов.

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент Российской АМН, доктор медицинских наук профессор С.С.Ткачепко.

Доктор медицинских наук профессор А.В.Рак.

Ведущая организация - Санкт-Петербургская медицинская

Академия Постдипломного Образования.

- —

Защита диссертации состоится » июня 1994 г. в /3 часов на заседании диссертационного совета Д 084.20.01 в Российском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена. (197046, г. Санкт-Петербург, Александровский парк, д.5).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан « и » ^Лсе^е^ 1994 Г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Э.Г.Грязнухин

Актуальность темы. Восстановление нарушенной или полностью утраченной функции коленного сустава остается одной из наиболее важных проблем в ортопедии, т.к. его патология с длительно существующим болевым синдромом является частой причиной временной или стойкой утраты трудоспособности пациентов различных возрастных групп (Шапиро К.И., 1987,1991;Denhametal„ 1978; Morelandetal., 1988; Cook et al., 1990).

Коленный сустав является сложнейшим анатомическим образованием опорно-двнгательной системы: дисплазии, деформирующий артроз, ревматоидный полиартрит, асептический некроз, опухоли, травмы - основные причины, приводящие к деструкции суставных поверхностей и нарушению функции (БалакинаВ.С., 1951; Дрейер АЛ., 1977; Трапезников Н.И., 1986; Карпцов В.И., 1989; Maquet, 1976; Denliam et al., 1978; Goodfellow et al., 1978; Ishikawa, 1986; Elias et al., 1990). В восстановительной хирургии важное место занимают реконструктивные операции при травмах, последствиях травм п заболеваниях коленного сустава (Кулик В.И. с соавт., 1979; Дрейер АЛ. с соавт., 1971, 1981; Корнилов Н.В. с соавт., 1991; Ahlberg et al., 1968; Salisbury et al., 1985).

При преимущественном поражении дегенеративно - дистрофическим процессом одного из отделов коленного сустава (медиального пли латерального) с сохранением связочного аппарата, амплитуде движений не менее 7080 градусов, отсутствии ешбательной деформации применяются различные виды корригирующих околосуставных остеотомии, целью которых является создание условий для равномерного распределения воздействующих на сустав нагрузок, они, в большинстве случаев, дают хорошие результаты (Петухова Л.И. с соавт., 1978; Кузмеико В.В. с соавт., 1980; Coventry et al., 1965, 1973, 1984; Maquet, 1976; Aglietti et al., 1983; Morrey, 1989).

Использование алло- и аутохрящя для восстановления суставной поверхности оправдано при посттравматических артрозах коленного сустава (Карпцов В.И. с соавт., 1993). При днспластических и шшопатических гонартрозах, ревматоидном артрите этот метод практически не применим т.к. не решены проблемы тканевой совместимости при аллопластике, а-возможность забора аутохрящя ограничена (Маракуша И.Г., 1980, 1982; Андрианов ВЛ. с соавт., 1983; Корнилов Н.В. с соавт., 1991; Langer et al., 1974; Gross et al., 1983).

Наряду с этим, не вызывает сомнений тог факт, что создание эндопро-тезов суставов (п том числе и коленного) явилось одним из выдагоншхея достижений ортопедической хирургии последних лет. Эидопротезированне позволяет в короткие сроки в значительной степени восстановить функциональные возможности пораженного коленного сустава (Сиваш K.M. с соавт., 1977, 1978; Ткаченко С.С. с соавт., 1981; Корнилов Н.В. с соавт.,

1992; Attcnborough, 1978; Freeman et al., 1978; Insall et al., 1979; Goldberg, 1980; Laskin, 1981; Hunderford et al., 1983; Ranawat et al., 1988; Yamamoto et al., 1989).

В настоящее время предложено большое количество различных модификаций эндопротезов коленного сустава, которые можно разделить на две большие группы:

- эндопротезы, конструкция которых обеспечивает достаточную степень стабильности: ротирующиеся, кинематические, петельные эндонротезы (Сиваш K.M., 1977, 1978; Имамалиев A.C. с соавт., 1984; Корнилов Н.В. с соавт., 1992; Matthews et al., 1973; Deburge, 1976; Attenborough, 1978; Coventry et al., 1980; Rand et al., 1987);

- эндопротезы для замены суставной поверхности мыщелков, при имплантации которых необходима сохранность связочного аппарата ( Райли Л.Х. с соавт., 1983; Mcintosh, 1958; McKeever, I960; Gunston, 1976; Coventry et al., 1973; Insall et al., 1979; Aglietti et al., 1984; Scott et al., 1985).

Биомеханика коленного сустава сложна, физиологичными движениям! являются поворот, качение и скольжение мыщелков болынеберцовой относительно мыщелков бедренной кости. Коленный сустав, имея изменяющийся центр вращения, определяется как полицентрический, поэтому создание оптимальной модели эндонротеза представляет значительные трудности (Янсон Х.А., 1975; Kettelkamp et al., 1972, 1973; Maquet et al., 1975, 1976).

Кроме этого, малая площадь контакта и сложная геометрия сочленяющихся поверхностей, высокие нагрузки предъявляют очень жесткие требования к материалам, из которых изготавливается протез. Использование нержавеющей стали, титановых, хром-кобальтовых сплавов, ультраплотного высокомолекулярного полиэтилена не обеспечивает длительного функционирования протеза в организме, не решены проблемы биосовместимости используемых материалов и асептического расшатывания компонентов протеза в кости, приводящие к неудачам при протезировании коленного сустава у 5-50% больных (Bain, 1973; Bobin et al., 1980; Cook et al., 1980; Engh et ai:, 1988).

В отечественной литературе имеются единичные сообщения но проблеме эндопротезировання коленного сустава. В большинстве случаев использовался тотальный эндопротез K.M. Сиваша (Сиваш K.M. с соавт., 1977, 1978; Морозов Б.П., 1978; Чиркашин В.В. с соавт., 1981; Трапезников Н.И. с соавт., 1986). Имамалиев A.C. и Чемянов И.Г. в 1984 сообщали о применении металло-полимерной конструкции тотального эндопротеза коленного сустава в эксперименте и лишь у шести больных в клинике. Из-за небольшого количества наблюдений не определены показания к опера-4

цин, отсутствует детальное описание ее техники, не разработана система послеоперационного реабилитационного лечения, не проведен анализ послеоперационных осложнений и не выработаны меры по их профилактике. Все выше изложенное явилось основанием для планирования настоящего исследования.

Цель работы: обосновать клиническое применение тотального эндопро-тезирования у больных с тяжелой патологией коленного сустава, направленное на восстановление функции и улучшение результатов лечения.

Задачи исследования:

1. Разработать технику операции тотального эндопротезироваши коленного сустава с применением эндопротезов различных моделей, усовершенствовать инструментарий для снижения травматичности оперативного вмешательства и сокращения его продолжительности.

2. Изучить в эксперименте биоинертность имплантатов из корундовой керамики.

3. Разработать новые модели тотальных целыюкерамическнх эндопротезов коленного сустава, провести экспериментальные исследования трибо-технических свойств керамики.

4. Апробировать в клинике металло-полимерные и керамические тотальные эндопротезы коленного сустава.

5. Основываясь на степени нарушения функции по данным клинического и рентгенологического обследования, определить показания к тотальному эндопротезированшо коленного сустава.

6. Разработать систему послеоперационного ведения и методов реабилитационного лечения больных.

7. Изучить непосредственные исходы и отдалешпле результаты лечения больных методом эндопротезироваши коленного сустава, оцешпъ его эффективность. Провести анализ неблагоприятных исходов, ошибок и осложнений при его применении. Предложить меры по их профилактике и лечению.

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена.

Научная новизна исследования

1. Доказана биоинертность корундовой керамики марок К-95, К-99, возможность ее применения в качестве конструкционного материала для изготовления целыюкерамическнх эндопротезов коленного сустава.

2. Разработаны и предложены для внедрения в практику:

- Развертка для эндопротезирования // Положительное решение «Роспа-

5

тента» по заявке N 5051910/14 от 06.07.92 г. о выдаче патента.

- Протез коленного сустава // Приоритетная справка N 5051085 от 24.03.92 г.

- Протез дистального отдела бедренной кости и коленного сустава // Приоритетная справка N 5054091 от 06.07.92 г.

- Эндопротез коленного сустава // Приоритетная справка N 93-03-4926 от 05.07.93 г.

- Керамический эндопротез коленного сустава с замыкающимся шарниром // Приоритетная справка N 93-00-88-43 от 24.03.94 г.

Практическая ценность исследования

1. Определены показания к тотальному эндопротсзированию коленного сустава металло-полимерными и целыюкерамическими протезами.

2. Разработана методика операции тотального эндопротезирования коленного сустава различными моделями эндопротезов, обоснована тактика послеоперационного ведения больных.

3. Доказана возможность применения целыюкерамических протезов коленного сустава из корундовой керамики в клинической практике.

4. Изучены результаты лечения больных методом тотального эндопротезирования коленного сустава.

Внедрение в практику

1. Написаны и представлены для рецензирования методические рекомендации «Эндопротезирование коленного сустава», в которых подробно описаны показания к эндопротезированшо, методика имплантации металло-полимерного и целыюкерамических эндопротезов, этапы послеоперационного лечения.

2. Эндопротезирование коленного сустава внедрено в отделениях СПбНИИТО им. Р.Р.Вредена и городской больницы Ивангорода.

Апробация работы. Основные положения исследоваши доложены на:

- заседании Санкт-Петербургского научного общества травматологов -ортопедов (март 1992 г.);

- заседании научного межобластного общества травматологовортопедов Ярославской-Костромской-Вологодской областей (май 1993 г.);

' - научно-практической конференции травматологов-ортопедов г. Иван-города ( май, декабрь 1992 г.);

- научно-практической конференции травматологов-ортопедов г. Санкт-Петербурга. СПбНИИТО (сентябрь 1992 г., февраль 1994 г.);

- съезде травматологов-ортопедов СНГ (сентябрь 1993 г.);

- научно-практической конференции «Медико-социальные причины инвалидизашш лиц молодого возраста. ЛИИЭТИН (декабрь 1993 г.).

Обьем н структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, отражающих опыт лечения 40 больных с тяжелым нарушением функции коленного сустава с применением тотальных эндопротезов, результаты экспериментальных исследований; списка литературы, приложений. Работа изложена на 178 страницах машинописного текста, из которых основной текст составляет 121 страницу. Диссертация содержит 58 рисунков и 7 таблиц. Библиографический указатель литературы включает 248 источников, из них 37 отечественных и 211 зарубежных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Корундовая керамика является нетоксичным, биоинсргным материалом.

2. Биоинертность, физико-химические и технологические качества, дешевизна имплантатов из корундовой керамики позволяют использовать ее для изготовления цельнокерамических эндопротезов коленного сустава различных моделей.

3. Тотальное эндопротезирование коленного сустава обеспечивает восстановление функции сустава при его дегенеративно-дистрофических поражениях, диспластическом и посттравматическнх деформирующих артрозах, ревматоидном полиартрите, доброкачественных опухолях мыщелков бедренной кости.

Содержание работы

Экспериментальная часть. Цель экспериментального исследования заключалась в изучении реакции мягких тканей и кости при имплантации керамики животным и определении возможности тотального эндопротези-рования коленного сустава цельнокерамнческим протезом, а также установление санитарно-химических, токсикологических свойств корундовой керамики и проведение трибологнческих исследований керамического материала.

Экспериментальное исследование проведено на 90 половозрелых белых крысах - самцах. Животные были разделены на три серии.

В первой серии (30 животных) осуществляли имплантацию керамического шарика в мышцы бедра.

Во второй серии (30 животных) керамический стержень имплантировали в костномозговой канал бедренной кости.

В третей серии (30 животных) проводили тотальное эндопротезирование правого коленного сустава керамическим эндопротезом.

Все имплантаты были изготовлены из керамики марок К-95, К-99. При гистологическом исследовании нами не наблюдалось ни аллергической, ни воспалительной реакции тканей на керамический имплантат, костеобразо-вание не подавлялось. Дистрофические изменения в мышцах бьшн незначительны и отмечались только на ранних сроках.

Электронномнкроскопическое сканирующее исследование применяли с целью более детального изучения контакта керамических имплантатов -керамического стержня (2 серия) и эндопротеза коленного сустава (3 серия) - с костной тканью и капсулой сустава.

При исследовании препаратов второй серии животных было выявлено, что начиная с 6 недель происходило постепенное заполнение костной тканыо диастаза между имплантированным керамическим стержнем и кортикальной костью. Через 6 и 9 месяцев диастаз между керамикой и костной тканью отсутствовал, отмечено проникновение кости в виде шипов в поры имплантата, количество которых заметно увеличивалось к 9 месяцам.

При электронной сканирующей микроскопии шлифов бедренной и болынеберцовой костей с имплантированными ножками керамического эндопротеза коленного сустава (3 серия) выявлено новообразование костной ткани и ее постепенное прорастание по направлению к керамическому имплантату. Через 3, 6 и 9 месяцев после операции диастаз между костью и имплантатом постепенно сокращался вплоть до тесного контакта костной ткани и кристаллов керамики, с проникновением ее в виде шипов в поры ножек эндопротеза.

Щель между мягкотканной капсулой и шарниром протеза сохранялась на всех препаратах до максимальных сроков наблюдения.

Сочленяющиеся поверхности компонентов протеза представляли собой гладкие отшлифованные плато с углублениями между ними, продуктов износа шарнира в виде свободных частиц керамики в мягких тканях не выявлено.

С помочило рентгеноструктурного микроанализа было подтверждено, что с керамическим имплантатом граничит костная ткань, прорастая в имеющиеся на его поверхности открытые поры.

При токсикологических и санитарно-гигиенических исследованиях не установлено токсического действия данного материала на экспериментальных животных.

Проведены трнбологаческие исследования корундовой керамики, целью которых являлось: выявление однородности и сплошности керамики в эндонротезе коленного сустава, оценка механических характеристик и изучение трибомеханических свойств материала. 8

Для выявления мнкронеоднородности использовали импедансный ультразвуковой прибор типа «М1сгос1иг» фирмы «КгаШкгатег» (ФРГ)-

Оценку механических характеристик керамики проводили на сервопщ-равлических испытательных машинах фирмы «Гпб^оп» (Англия). Проведенные испытания показали, что корундовая керамика имеет прочность на изгиб 300 МПа, на сжатие 1100 МПа.

Испытания на микротвердость осуществляли по Виккерсу в соответствии с требованиями международного стандарта 1БО 384-84. Использовали твердомер «Мкгос1иг-1» фирмы «КтаШкгатсг». Обработка выполненных измерений показала, что средняя величина микротвердости равнялась 1970 ед.

Определение трибологических свойств керамики. Испытание эндопро-теза проводили на машинах трения СМЦ-2 и ИИ 5018, предназначенных для испытаний материалов иа износ и определения их антифрикционных свойств при трении скольжения и трении качения.

Дополнительные приспособления к машинам позволили исследовать фреттинг-коррозию и трение при возвратно-поступательном движении.

Для проведения триботехиических испытаний образцов со смазочными материалами машины трения снабжены герметичными масляными камерами.

Для измерения массового износа использовали аналитические весы ВЛА-200-М.

Ресурсные испытания материалов, выбранных для изготовления эндоп-ротеза, проводили на машинах трения при числе циклов 500 тысяч. Испыташи готового эндопротеза осуществляли на кривошипношатунном механизме, обеспечивающим соответствие его детален эксплуатационным условиям.

Результаты проведенных испытаний корундовых керамик показали, что отличительной особенностью этого типа материалов является стабильность элементного состава в процессах контактного взаимодействия. Например, была установлена полная нндентичность элементного состава основного материала и продуктов его изнашивания и что пара трения «керамика-керамнка» способна длительно функционировать в условиях замкнутой среды.

Клинический раздел работы содержит анализ результатов лечения 40 больных, которым было проведено эндопротезирование коленных суставов, в возрасте от 18 до 67 лет, среди них мужчин было 12 (30%), женщин - 28 (70%). Трем (7,5%) больным с ревматоидным полиартритом произведено эндопротезирование обоих коленных суставов, одной из них - одноэтапно.

9

По диагнозам патологического процесса распределение было следующим (таблица 1).

Таблица 1.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ И ХАРАКТЕРУ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Количество больных Всего Диагноз мужчин женщин

абс. % абс. % абс. %

Деформирующий артроз 1 2,5 17 42,5 18 45,0

Ревматоидный полиартрит 2 5,0 7 17,5 9 22,5

Посттравматич. артроз 5 12,5 2 5,0 7 17,5

Остеобластокластома мыщелков

бедренной кости 2 5,0 4 10.0 6 15.0

ВСЕГО 12 30,0 28 70,0 40 100,0

Пациентов с деформирующим артрозом было 18 (45%), все они жаловались на боли в покое и при ходьбе, поэтому были вынуждены пользоваться дополнительными средствами опоры. Амплитуда активных движений в суставе составляла от 170 до 110 градусов, в среднем 60 градусов. У 11 (61 %) больных имелась варусная деформация сустава, в среднем она составляла 13 градусов (от 5 до 25 градусов), у 4 (22%) пациентов отмечена вальгусная деформация, которая в среднем составила 15 градусов (от 10 до 25 градусов). У 2 (11 %) больных диагносцированы сгабателыю-разшбательные контрактуры с амплитудой движения в суставе от 160 до 130 градусов, у одной (5,5%) больной имелся фиброзный анкилоз. У 10 (56%) больных выявлена нестабильность коленного сустава, 7 (39%) имели латеральную и 3 (17%) передне -заднюю нестабильность. Согласно классификации Н.С. Косннс-кой (1963) выраженность дегенеративно-дистрофического процесса соответствовала III стадии у всех 18 больных.

Пациентов с ревматоидным артритом было 9 (22,5%), все пациенты этой группы предьявляли жалобы на болн в покое и при ходьбе, что вынуждало их пользоваться дополнительными средствами опоры во время ходьбы. Амплитуда активных движений в суставе составила от 170 до 120 градусов (в среднем 50 градусов). У 2 (22%) больных имелась варусная деформация сустава, в среднем она составляла 17 градусов, у 4 (44%) пациентов была выявлена вальгусная деформация, которая составляла 16 градусов (от 6 до 25 градусов). Сгнбательно-разшбательные контрактуры с амплитудой движения в суставе от 160 до 130 градусов отмечены у 3 (33%) больных. У 4 (44%) больных определялась латеральная нестабильность голени. При 10

рентгенологическом исследовании во всех случаях выявлено тотальное повреждение суставного хряща, выраженный остеопороз эпнметафизарных отделов бедренной и болыиеберцовой костей.

Больных с последствиями тяжелых травм коленного сустава было 7 (17,5%), у 5 (72%) больных имелись неправильно сросшиеся переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей и повреждение связочного аппарата коленного сустава, двое (28%) больных перенесли операции по поводу повреждения связочного аппарата. Пять (72%) больных этой группы жаловались на боли в покое н при ходьбе. Двое (28%) больных предъявляли жалобы на отсутствие движений в коленном суставе. Амплитуда активных движений в суставе составила от 170 до 120 градусов (в среднем 50 градусов), у 2 (28%) больных имелся фиброзный анкилоз. Варусная деформация отмечена у 2 (28%) больных, в среднем она составила 10 градусов, у 4 (56%) пациентов имелась сгнбателыю -разгибательиая контрактура с амплитудой движения в суставе от 170 до 150 градусов. У двух (28%) больных сустав был нестабилен как во фронтальной, так и в сагитальной плоскостях.

Больных с остеобластокластомой мыщелков бедренной кости было 6 (15%). Все пациенты этой группы жаловались на боли в покое и при ходьбе, что вынуждало их пользоваться дополнительной опорой на два костыля. Амплитуда движений в суставе составила от 160 до 120 градусов (в среднем 40 градусов). У 4 (67%) больных была сшбательная контрактура более 30 градусов, что делало конечность неопорной. Фронтальной или передне -задней нестабильности у пациентов отмечено в суставе не было. Продолжительность заболевания составила в среднем восемь месяцев. Диагноз остеобластокластомы установлен на основании данных клинического и рентгенологического обследования. После операции диагноз был подтвержден гистологическим исследованием у всех больных.

Эидопротезирование коленного сустава проведено четырьмя моделями эндопротезов: металло-полимериым, целыюкерамическими шарнирным, анатомическим и мегапротезом дисталыюго отдела бедренной кости и коленного сустава. Частота использования этих протезов в зависимости от патологии коленного сустава представлена в таблице 2.

Шарнирные металло-полимерньш и целыгокерамический, керамический мегапротез дисталыюго отдела бедренной кости и коленного сустава имеют однотипное конструктивное решение шарнирного соединения: постоянный центр вращения в сагиттальной плоскости смещен кзади на 8 мм относительно продольной оси бедренной и большеберцовой костей; благодаря этому происходит снижение компрессирующей нагрузки в пателло-феморалыгам суставе, нежесткое соединение стержня большеберцового

Таблица 2.

ЧАСТОТА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭНДОПРОТЕЗОВ РАЗЛИЧНЫХ МОДЕЛЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПАТОЛОГИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Диагноз

Модель Деф. Ревм. Пост. ОБК Всего

эндопротеза артроз артрит артроз

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

метал.-полимер. 13 30,2 11 25,6 6 14,0 3 7,0 33 77.0

тотал.керамич. 3 7,0 1 2,3 1 2,3 - — 5 11.6

керам. мегапротез - — - — — 3 7,0 3 7,0

керам.анатом. 2 4,4 2 4,4

ВСЕГО:

18 41,6 12 27,9 7 17,3 6 14,0 43 100 Всего: 43

компонента и подшипника бедренного сохраняет телескопические движения между ними, по мере сгибания голени появляется возможность ротационных движений большеберцового компонента протеза. Конструкция керамического анатошгческого протеза предусматривает его имплантацию при сохраненных связках сустава.

В металло-полимерном протезе пара трения представлена металлом и полиэтиленом, в цельнокерамических парой трения является «керамика-керамика».

Показаниями к тотальному эндопротезированию коленного сустава, по нашему мнению, являются: деформирующий артроз, ревматоидный артрит, дисплазия сустава, асептический некроз мыщелков бедренной или больше-берцовой костей, неправильно сросшиеся переломы костей, составляющих коленный сустав, приведшие к деструкции суставных поверхностей, клинически выражающихся одним нз следующих симптомокомполексов или их комбинацией: упорным болевым синдромом, вальгусной деформацией голени более 20 градусов, варусной деформацией голени более 15 градусов, сгибателыюй контрактурой более 15 градусов, наличием сложной нестабильности в суставе. Остеобластокластома мыщелков бедренной кости является показанием для нх резекции в пределах непораженной кости, резекции суставной поверхности мыщелков болынеберцовой кости, удаления единым блоком резецированного сегмента с последующим эндопроте-зированием дисталыгаго отдела бедренной кости и коленного сустава.

Противопоказания к тотальному эндопротезированию коленного сустава: тяжелые сопутствующие заболевания сердечно - сосудистой, дыхательной, выделительной, эндокринной систем, наличие хронических очагов 12

шфекции, избыточный вес пациента, острый пли хронический ннфекнион-шй процесс, с наличием длительно незаживающих свищей и ран, обшнр-тые посгтравматнческне рубцы, спаянные с подлежащей костью в области • шлейного сустава, отсутствие или резкое снижение функции мышц бедра, тромбофлебит в фазе обострения.

Технически правильно выполненная операция эндопротезирования коленного сустава является одним из главных факторов, определяющих юстижение хорошего результата. Хирургический доступ осуществляем без рассечения мьшщ и повреждения разгибательного аппарата голенн. При использовании различных моделей эндопротезов коленного сустава необхо-шмо ирн их имплантации добиться правильного соотношения анатомической и механической осей нижней конечности (5-7 градусов валыуса), амплитуды движения в суставе не менее 18090 градусов. Операцию прово-шм с применением специально предназначенного для этого набора инструментов, с помощью которых достигаем точной и стабильной установки компонентов протеза без излишней травматизацин костной и мягких гканей. В набор инструментов для имплантации металло-полимерного протеза входят шаблоны для бедренного компонента (левый и правый), центратор для бедренного компонента, рашпиль - шаблон для болынебер-[ювого компонента, набор остеотомов, шаблон - центратор для болынебер-цового компонента, ранорасширнтели, шарообразные фрезы, импакторы, распаторы. При имплантации тотального керамического протеза используем набор разверток восходящего диаметра с шагом его увеличения 0,5 мм. При имплантации керамического мегапротеза применяем конусообразную развертку со съеютым чехлом, покрывающим 1/2 режущей части. С ее помощью проводим подготовку костного ложа для плотной посадки керамической ножки бедренного компонента мегапротеза (положительное решение о выдаче патента от 23.09.93 г. по заявке N 5051910, приоритет от 06.07.92 г.). Для имплантации керамического анатомического протеза используем направитель-шаблон для бедренного и рашпиль-шаблон для болынеберцового компонентов.

Компоненты металло-полимерного протеза фиксировали с использованием костного цемента, керамические протезы имплантировали путем плотной посадки в кости, что обеспечивало стабильность протеза и, учитывая малую травматичность операции, было возможным максимально раннее (на 2-3 сутки после операции) начало реабилитационного лечения.

При проведении реабилитационного лечения основное внимание уделяли быстрой активизации больных, укреплению мьпцц оперированной конечности и восстановлению движений в суставе. Через два дня больные вставали и ходили с дополнительной опорой на костыли, дозированную

нагрузку на оперированную ногу позволяли через 3-4 недели после опера ции, через 4-6 месяцев больным разрешали пользоваться тростью.

Непосредственные исходы тотального эндопротезирования 43 коленны: суставов с использованием описанных моделей протезов изучены у всех 4( больных, результаты с продолжительностью наблюдения от 6 месяцев до' лет (в среднем 24 месяца) - у 39 пациентов.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде развились у 8 (20% больных, нх можно разделить на технические, связанные с погрешностям] технологии изготовления эндопротезов, которые отмечены у 3 (7,5% больных, и общехируршческие имели место у 5 (12,5%) пациентов.

Осложнения первого тина отмечены при использовании керамически: эндопротезов, в двух (5%) случаях произошел перелом бедренного компо цента протеза в области шарнира, что потребовало проведения ревизионно! операции, заключавшейся в замене бедренных компонентов протезов н; более прочные, после внесенных конструктивно-технологических усовер шенствовапий, в одном случае (2,5%) после имплантации керамической мегапротеза через три недели после операции произошел вывих большебер цового компонента протеза, вправление которого произведено после артро томии.

Общехируршческие осложнения. Одна больная (2,5%) умерла от раз вившейся во время операции жировой эмболии. У одной больной (2,5% сформировался синовиальный свищ, который периодически функциониро вал. У одной (2,5%) больной послеоперационный период осложшшс: пневмонией, после проведенного лечения наступило выздоровление. У ! (5%) больных развилось глубокое нагноение послеоперационной раны Одна из этих больных страдала ревматоидным полиартритом, длителыи принимала гормональные препараты. Другой больной с неправильно срос шимися мыщелками болынеберцовой кости, являющиеся следствием от крытого внутрисуставного перелома. Этим больным проведены ревизион ные операции, удаление металло-полимерного протеза, секвестрэктомия I реэндопротезирование керамическим эндопротезом, после чего произошш купирование инфекционного процесса.

Результаты лечения расценены как хорошие у 30 (75%) пациентов Конечность была опороспособной, болевой синдром отсутствовал в поко< и при ходьбе на длинные дистанции, ось конечности правильная, дополни тельной опорой пользовались (трость) только при длительной ходьбе, ; больных появилась способность самостоятельно вставать со стула и ходит! по ступеням лестницы, амплитуда движений в суставе составила 1809( градусов и более.

Удовлетворительные результаты получены у 7 (17,5%) пациентов. Чет

1сро (10%) пациентов предъявляли жалобы на боли в области надколенника 1ри ходьбе и ограничение движений в суставе до 50 градусов. Трое больных 7,5%) предьявлялн жалобы на ограничение движений в оперируемом ;уставе до 40 градусов.

У 3 (7,5%) больных результаты оценены как иеудовлетварительные, это :вязано с развитием инфекционного процесса в области протезированного ;устава, что привело к необходимости повторных оперативных вмешательств.

Оценивая полученные результаты после эндопротезнровання коленного :устава, можно сделать вывод, что при тяжелых поражениях коленного ;устава этот способ лечения позволяет в относительно короткие сроки юбиться восстановления безболезненных движений и опороспособности сонечности.

ВЫВОДЫ

1. Экспериментальные исследования позволили доказать биоинертность I отсутствие токсического действия на организм применяемой корундовой серамики, а также возможность биологической фиксации компонентов за :чет прорастания костной ткани в поры ножек эндопротеза.

2. Проведенные исследования триботехнических свойств эндопротеза соленного сустава, изготовленного из корундовой керамики марок К-95 и С-99, позволили установить, что его конструктивные особенности, техно-гогия изготовления, механические свойства и трнбологическне качества юзволяют длительно функционировать паре трения «керамика-керамика» ! условиях замкнутой среды.

3. Клиническое применение разработанных моделей шарнирного и шатомического тотальных целыюкерамических эндопротезов коленного :устава подтвердило экспериментальные данные о биоинертиости этого материала, хороших триболошческих качествах и высокой износостойкос-Т1.

4. Разработанные методики тотального эндопротезнровання коленного :устава с использованием усовершенствованного набора инструментов сарактеризуются малой травматнчностью с достижением высокой стабиль-юстн фиксации компонентов протеза. Технически правильно выполненная шерацня эндопротезнровання коленного сустава является одним из главных факторов, определяющих достижение хорошего результата.

5. Показаниями к тотальному эндопротезировашпо шарнирными метал-ю-полнмерным и керакшческим протезами является тяжелая степень (еструкцни суставных поверхностей в сочетании с повреждением связочно-о аппарата.

Применение керамического анатомического протеза показано больных с выраженной деструкцией суставной поверхности при сохраненных боковых и крестообразных (особенно задней) связках.

Использование керамическою мегапротеза дисталыюго отдела бедренной костн и коленного сустава показано при гигантоклеточной опухоли мыщелков бедренной кости.

6. В системе послеоперационного ведения больных раннее начале реабилитационного лечения необходимо для восстановления функции оперированной конечности.

Используемые модели металло-полимерных тотальных эндопротезои коленного сустава при цементной фиксации и цельнокерамическнх при бесцементной имплантации позволяют быстро активизировать больных и восстановить опороспособность конечности без риска асептического расшатывания компонентов.

7. При применении тотального зндопротезировання у больных с тяжелой патологией коленного сустава в 75% случаев получены хорошие результаты, в 17,5% - удовлетворительные и в 7,5% - неудовлетварительные.

8. Неудовлетворительные результаты лечения можно объяснить ошибками в выборе тактики лечения, техническими ошибками, допущенными во время операции, а также развнвштшея в послеоперационном периода осложнениями.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Корнилов Н.В., Карицов В.И., Новоселов К.А., Ермолаев Е.К Опыт тотального эндопротезироваши коленного сустава // Плановые оперативные вмешательства в травматологии и ортопедии. - СПб., 1992. - С. 176-180.

2. Новоселов К.А., Юрьев П.В., Ермолаев Е.К., Засульскии Ф.Ю. Восстановительное лечение после эндопротезнрования и артропластичес-ких операций при последствиях травм и заболеваний коленного сустава// Материалы VI съезда травматологов-ортопедов. -Ярославль., 1993. - С. 196.

3. Корнилов Н.В., Карпцов В.И., Новоселов К.А., Ермолаев Е.К. Тотальное эпдопротезирование коленного сустава// Материалы VI съезда травматологов-ортопедов. - Ярославль., 1993. - С. 182.