Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Эндометриоидные кисты яичников: содержание регуляторно-транспортных белков, иммунных комплексов и цитокинов

На правах рукописи

ТРЕТЬЯКОВА ТАТЬЯНА ВАСИЛЬЕВНА

ЭНДОМЕТРИОИДНЫЕ КИСТЫ ЯИЧНИКОВ: СОДЕРЖАНИЕ РЕГУЛЯТОРНО-ТРАНСПОРТНЫХ БЕЛКОВ, ИММУННЫХ КОМПЛЕКСОВ И ЦИТОКИНОВ

14.01.01 — Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 ^ янз

Москва — 2012 год

005047932

005047932

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Баженова Людмила Григорьевна

доктор биологических наук Зорина Вероника Николаевна

Официальные оппоненты:

Буянова Светлана Николаевна — доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области, гинекологическое отделение, руководитель;

Серебренникова Клара Георгиевна — доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения РФ, кафедра семейной медицины.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ.

Защита состоится «_»_2013 г.в_ч. на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области по адресу: 101000, Москва, ул. Покровка, д. 22А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ МО «Московский областной научно- исследовательский институт акушерства и гинекологии» по адресу: 101000, Москва, ул.Покровка, д.22А.

Автореферат разослан «_»_20_г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ЯЗ. Зайдиева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Наружный генитальный эндометриоз является одним из социально значимых гинекологических заболеваний, приводя к нарушению репродуктивной функции, бесплодию и инвалидизации наиболее активной части женского населения (Адамян JI.B. и соавт., 2006; Biavis A.L. et al., 2011). Распространенность эндометриоза у женщин репродуктивного возраста, сложность выбора методов эффективного лечения, рецидивирующее течешге заболевания побуждают не только к теоретическому изучению патогенетических механизмов заболевания, но и к поиску доступных, эффективных и, вместе с тем, низкозатратных диагностических и прогностических тестов, уместных для применения в клинической практике.

В этой связи, большой интерес представляет изучение роли в патогенезе эндометриоза таких полифункционалъных факторов иммунной системы как регулягорно-транспортные белки, контролирующие межклеточные взаимодействия, участвующие в реализации врожденного и адаптивного иммунного ответа (а2-макроглобулин (а2-МГ), лактоферрин (ЛФ), ассоциированный с беременностью а2-гликопротеин (АБГ), al-антшрипсин (al-AT)), а также некоторые аутоантитела, способствующие развитию аутоиммунных процессов, поскольку эндометриоз все чаще относят к иммунозависимой патологии (Mier-Kyama С.М., 2006, 2008; Cabrera J., 2011).

Особый интерес на сегодняшний день представляет изучение как клеточного, так и белкового состава не только в общей циркуляции, но и непосредственно в зоне локализации процессов - в перитонеалыюй жидкости и в составе кистозного содержимого. Подобный комплексный подход к исследованию необходим не только для детализации некоторых аспектов патогенеза наружного генитального эндометриоза, но и разработки новых методов оценки эффективности лечения и прогноза заболевания, что, в конечном итоге, направлено на сохранение здоровья, репродуктивной функции и улучшения качества жизни женщины.

Цель исследования — разработать критерии оценки эффективности лечения больных с эндометриоидными кистами яичников и уточнить патогенетические механизмы развития заболевания, путем комплексного изучения содержания регуляторно-транспортных белков, иммунных комплексов и цитокинов в крови, перитонеалыюй жидкости и кистозном содержимом.

Поставленная цель определила основные задачи исследования:

1. Оценить клиническую эффективность хирургического и комбинированного с аГнРГ методов лечения больных с эндометриоидными кистами яичников (ЭКЯ).

2. Определить предикторы восстановления фертильности у пролеченных больных.

3. Исследовать сывороточные концентрации регуляторно-транспорт-ных белков (а2-МГ, АБГ, ЛФ, а1-АТ), иммунных комплексов (АБГ-^Ст, а2-МГ-1§0) и некоторых цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-а) в динамике лечения больных с ЭКЯ для уточнения их патогенетической и прогностической роли в оценке эфективности лечения.

4. Исследовать содержание регуляторно-транспортных белков (а2-МГ, АБГ, ЛФ, а1 -АТ), иммунных комплексов (АБГ-^С, а2-МГ-^С) и некоторых цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-а) в перитонеальной жидкости и содержимом кист у больных с ЭКЯ для уточнения их роли в патогенезе заболевания.

Научная новизна. Впервые получены сравнительные данные по содержанию ЛФ, а1-АТ, а также а2-МГ, АБГ и их специфических иммуно-комплексов в различных биологических жидкостях при эндометриоидных кистах яичников, уточняющие их роль в иммунопатогенезе эндометриоза и позволяющие определить их значение в прогнозе исхода заболевания и восстановления фертильности.

Впервые проведено сопоставление уровней ряда цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-а), участие которых в патогенезе эндометриоза считается общепризнанным, в периферической крови, перитонеальной жидкости и кистозном содержимом при эндоментриоидных кистах яичников, с концентрациями а2-МГ и АБГ, осуществляющими их транспорт к рецепторам на клетках-мишенях, а также с уровнями ЛФ, оказывающего влияние на их синтез. Изучено в сравнимых условиях влияние оперативного и комбинированного лечения эндометриоидных кист яичхшков на изменения сывороточных концентраций вышеперечисленных показателей.

Практическая значимость. На основании полученных данных обоснована необходимость внедрения в практику определения сывороточного содержания ЛФ, а2-МГ, АБГ-1дО в качестве дополнительных диагности-

ческих критериев наружного генитального эндометриоза у молодых женщин с рецидивирующим абдоминальным болевым синдромом и отсутствием достаточного эффекта от терапии гормональными и нестероидными противовоспалительными препаратами.

Определение специфических комплексов АБ1 -1§Сг в перитонеальной жидкости может расцениваться как дополнительный маркер оценки проли-феративного потенциала эндометриоидных кист яичников.

Динамика сывороточных уровней ЛФ и а2-МГ до и после оперативного лечения больных с эндометриоидными кистами яичников может быть использована в оценке эффективности хирургического лечения больных.

Нормализация уровня ЛФ в первые 6 месяцев после лечения больных эндометриоидными кистами яичников может быть использована в качестве прогностического критерия восстановления фертилыюсти.

Личный вклад автора в исследование. Автором, на базе оперативных гинекологических отделений МЛПУ ГКБ № 1 г. Новокузнецка было проведено обследование пациенток, верификация диагноза, лечение (хирургическое, комбинированное) и наблюдение в послеоперационном периоде больных с эндометриоидными кистами яичников, а также, совместно с сотрудниками НИЛ иммунологии ГБОУ ДПО НГИУВ МЗ РФ, проведен анализ результатов клинико-лабораторных, иммунологических исследований в динамике, статистическая обработка полученных результатов и написание публикаций в открытой печати по основным результатам исследования.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эндометриоидные кисты яичников наиболее часто диагностируются у женщин в возрасте до 29 лет при распространенных формах заболевания, страдающих бесплодием. Хирургический метод лечения приводит к эффективному купированию симптомов в краткосрочном послеоперационном периоде (до 1,5 лет) и восстановлению фертилыюсти у трети пациенток, желающих забеременеть.

2. Предикторами восстановления фертилыюсти у больных с ЭКЯ являются: возраст пациенток, длительность бесплодия, количество беременностей и родов в анамнезе. Дополнительное назначение аГнРГ в послеоперационном периоде способствует восстановлению фертилыюсти у каждой второй пациентки.

3. В крови больных с ЭКЯ снижены концентрации альфа2-макроглобулина, повышены уровни иммунокомплексов АБГ-^О и лактоферрина. Лечение больных (хирургическое и комбинированное) приводит к нормализации уровней а2-МГ и снижению уровней ЛФ и ФНО-а. Нормализация сывороточного уровня ЛФ в динамике лечения больных может быть использована в качестве дополнительного прогностического критерия восстановления фертильности в ближайшие 1,5 года после проведенного лечения.

4. В перитонеальной жидкости при эндометриоидных кистах яичников значительно снижено содержание ЛФ и повышен уровень иммунокомплексов АБГЛдО, по сравнению с их уровнем при простых серозных кистах яичников. При этом средние концентрации всех изученных показателей (ЛФ, а2-МГ, а1-АТ, АБГ-1дО, а2-МГ-^0, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а) в содержимом эндомегрио-идной кисты значительно выше, чем в содержимом серозной кисты яичника (в 2-142 раза), что свидетельствует о повышенной секреторной активности клеток эндометриоидной кисты на фоне отсутствия специфической реакции клеток микроокружения и явлений депрессии неспецифического иммунного ответа и указывает на участие изученных показателей в патогенезе наружного генитального эндометриоза.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, ОАЭ, 2010); XI Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2010); Всероссийском конгрессе с международным участием «Ам-булаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы» (Москва,

2011); 15-й Международной конференции «Фундаментальные аспекты репродуктивных проблем и здоровья женщины» (Кемерово, 2011); Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Нью-Йорк, США, 2012); V Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи,

2012); XIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2012).

Диссертационная работа обсуждена на заседай™ апробационной комиссии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» МЗ РФ 26.06.2012, протокол № 5.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, 6 из них в рецензионных журналах списка ВАК РФ.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования и вытекающие из них практические рекомендации внедрены в лечебную практику гинекологических отделений МЛПУ «ГКБ №1» и ООО «Медицинский Центр» г. Новокузнецка, а также в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО НГИУВ Министерства здравоохранения РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3-х глав, посвященных анализу данных, полученных в ходе работы, обсуждения результатов исследования, выводов, пракгичесюгх рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами, 11 рисунками. Библиография включает 235 литературных источника, и зних 58 отечественных и 177 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Дизайн исследования представлен на рис.1:

Рис. 1. Дизайн исследования.

Для решения поставленных задач обследовано 160 женщин с наружным генитальным эндометриозом II-IVct. распространенности по классификации Американского общества фертильности (R-AFS, 1986). Возраст обследуемых пациенток варьировал от 21 до 45 лет (средний возраст -31,1±0,4 лет). Критерии исключения из программы исследования: наличие острой генитальной, тяжелой экстрагенитальной патологии; злокачественных новообразований; беременности; прием эстроген-гестагенных препаратов. Всем пациенткам проводилось общеклиническое и гинекологическое обследование; ректороманоскопия; фиброгастроскопия; кольпоскопия цифровым видеокольпоскопом; абдоминальное и трансвагинальное сканирование органов малого таза (УЗИ). Оперативное лечение проводилось лапароскопическим доступом. Лапароскопия осуществлялась по стандартной методике с использовашюм аппаратуры «Karl Storz» GmbH& С (Германия); телевизионной системы Telecam SLh Tricam SL; электрохирургических генераторов Autcom 200, Autcom 350. Лечение было направлено на максимальное удаление эндомегриоидных очагов: удаление эндомегриоидных кист яичников (тщательное вылущивание капсулы), имплантатов по брюшине, крестцово-маточным связкам (метод Адамян Л.В., 2006). Удаленные ткани (эндометриоидные кисты, гетеротошш с брюшины) исследовались патоморфологически.

После проведения хирургического лечения пациенгки были подразделены на две подгруппы. В первую вошли 86 женщин (30,8±0,6 лег), дополнительно получавшие после хирургического лечения гормональную терапию аГнРГ (назначался Диферелин или Бусерелин 3,75 мг внутримышечно, через 28 дней на период 3-4 мес.) и во вторую подгруппу - 74 женщины (31,6±0,6 лет), отказавшиеся от применения аГнРГ. Эффективность проводимой терапии оценивалась на основании характеристики болевого синдрома, менструального цикла, а также восстановления репродуктивной функции (у заинтересованных в этом женщин).

Группа сравнения была представлена 10 пациентками (24±1,2 лет) с верифицированным диагнозом доброкачественная серозная киста яичника, которым было проведено оперативное лечение по показаниям: размеры образования более 5 см, выраженный болевой синдром, отсутствие эффекта от консервативной терапии или разрыв кисты.

Контрольная группа состояла из 38 практически здоровых женщин (24± 1,2 лег), отобранных по результатам планового профосмотра с учетом вышеперечисленных критериев исключения, принятых в данной работе.

Согласно задачам исследования был произведен разовый забор образцов крови у контрольной группы и группы сравнения до оперативного лечения. У больных НГЭ образцы крови брались в динамике: до проведения оперативного лечения и через 6 месяцев после операции. Забор перитоне-алыюй жидкости (ГТЖ) и кистозного содержимого (КС) производился ин-траоперационно.

Для определения концентраций альфа-2-макроглобулина и альфа-1-ан-титрипсина в сыворотке крови, перигонеальной жидкости и кистозном содержимом использовали метод количественного горизонтального низковольтного ракетно-линейного иммуноэлектрофореза в пластинах агарозного геля (Зорин Н.А., 1983).

Определение уровней всех изученных цитокинов и концентрации ЛФ в образцах сыворотки, перитонеальной жидкости и кистозном содержимом проводилось методом ИФА с использованием коммерческих наборов (ЗАО «Вектор-Бест», Россия) и инструкций к 1ШМ.

Для определения специфических иммунных комплексов (a2-MT-IgG и АБГ-IgG) в сыворотке крови, перитонеальной жидкости и кистозном содержимом использовали сконструированные de novo тест-системы на базе НИЛ иммунологии ГБОУ ДПО НГИУВ МЗ РФ (патент РФ №2209435).

Для статистической обработки полученных результатов использовали лицензионную версию сертифицированной PC программы для биостатисги-ки InStat 2.0 (Graph Pad, США). Данная программа представляет собой пакет основных методов параметрической и непарамегрпческой статистики, позволяющий обрабатывать сравниваемые группы последовательно при помощи нескольких критериев и постгестов. Проверка нормальности распределения признаков проводилась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Парное межгрупповое сравнение проводилось по U-критерию Манна-Уитни, корреляционный анализ проводился по критерию Пирсона (Pearson), либо Спирмана (Spear-man). Критическое значение уровня значимости -0,05. Дополнительная статистическая обработка полученных результатов проводилась в центре БИОСТАТИКА при Томском государственном университете.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из 160 больных ЭКЯ 43% женщин находились в возрасте до 29 лет. Анализ социального статуса выявил, что большинство больных эндомет-риозом, участвовавших в обследовании (73%), являлись служащими, причем 19% из них занимали руководящие должности. Таким образом, ЭКЯ чаще всего встречались у пациенток интеллектуального труда, жительниц городов, женщин с высоким социальным уровнем.

Анализ клинического течения заболевания у обследованных пациенток показал, что наиболее распространенным симптомом было нарушение менструального цикла (50%), пред- и постменструальные мажущие кровянистые выделения - у 34%. Болевой синдром установлен у 46% пациенток. Около четверти обследованных жаловались на гиперполименорею (24%) и предменструальные боли (26%). Дисменорея и диспареуния обнаруживались у 20% и у 15% больных с ЭКЯ соответственно. У 2/3 женщин, участвовавших в исследовании, имелось сочетание сразу нескольких жалоб, и только в 7% наблюдений жалобы отсутствовали. Основной причиной, побуждавшей пациенток с эндометриоидными кистами яичшпсов обращаться в клинику, было бесплодие (71%): первичное у 56% и вторичное-у 44% пациенток.

При поступлении на плановую операцию всем пациенткам было проведено клинико-лабораторное обследование. Из общепринятых для данной патологии показателей лишь уровень СА-125 значительно отличался ог показателей контрольной группы. Среднее содержание СА-125 при ЭКЯ было 29,1 ±2,3 Ед/мл, у 30% обследованных его уровень был выше предельно допустимых значений для здоровых женщин (35 Ед/мл).

Интраоперационно установлено, что 24,4% пациенток имели двусторонние эндометриоидные кисты яичников, у 75,6% женщин была односторонняя локализация кист с диаметром от 3 до 9 см. По нашим наблюдениям эндометриоидные кисты чаще локализовались на левом яичнике. У 24% обследованных основной группы дополнительно был обнаружен поверхностный эндометриоз контрлатерального яичника и у 59% пациенток - эндомет-риоз брюшины. При инграоперационном обследовании выявлено многообразие морфологических проявлений эндометриоза: отмечены пятнистые, белые, красные, темные (коричневые, синюшные, черные), поверхностные везикулезные и глубокие инфильтративные очага. Размеры гетеротопий -от 1 до 10 мм в диаметре.

После оперативного лечения пациентки были разделены на 2 подгруппы. В первую группу вошли 86 пациенток, которым в послеоперационном периоде проводилась дополнительная терапия аГнРГ (диферелин, бусере-лин 3,75 мг внутримышечно в течение 3-4 мес.). Вторая группа включала 74 пациенток, отказавшихся от гормональной терапии. Основными параметрами оценки эффективности лечения являлись: купирование болевого синдрома, отсутствие менометроррагий, восстановление фертильності!, рецидив заболевания.

Через б месяцев после операции было проведено повторное клиническое обследование всех пациенток. Большинство женщин были удовлетворены проводимым лечением: после оперативного вмешательства наблюдалось уменьшение симптомов эндометриоза (дисменореи, диспареунии и хронических тазовых болей), восстановлена фертилыюсть у 44 (38,9%) женщин через 5-18 мес. Сравнительная оценка клинической эффективности пролеченных больных показала лучшие результаты при комбинированном лечении. Тогда как у больных, не получивших аГнРГ после хирургического лечения, сохранялся болевой синдром у каждой 10-й, менометроррагий - у каждой 5-й пациентки (табл. 1).

Т аблица 1

Сравнительная оценка клинической эффективности пролеченных больных с эидометрпоиднымп кистами яичіпіков (ЭКЯ) (в %)

Параметры оценки клинической эффективности пролеченных больных ЭКЯ Группы обследованных женщин

1 -я группа (операция + аГнРГ), п=86 2-я группа (операция), п=74

Наличие болевого синдрома 3 (3,5%) 9 (12^%)

Мажущие кровянистые выделения 8 (93%) 15(203%)

Рецидив (эндометриоидная киста) 2 (23%) 3 (4,1%)

Анализ восстановления фертильности в зависимости от вида лечения больных ЭКЯ показал, что у тех пациенток, которые получали в послеоперационном периоде аГнРГ, беремешюсть наступила у каждой второй из числа планирующих восстановление фертильности (табл. 2). В группе больных, не получавших гормональную терапию в послеоперационном периоде, беремешюсть наступила только у каждой 4-й пациентки.

Таким образом, применение в послеоперационном периоде аГнРГ способствовало более частому восстановлению фертильности, чем проведение только оперативного лечения. Кроме того, восстановление фертильности у пролеченных больных зависело от возраста (ОР=4; р=0,0091) пациенток и длительности бесплодия (Т)1'=4; р<0,0001): у пациенток старше 30 лет при длительности бесплодия более 5 лет прогноз по восстановлению фертильности был неблагоприятным. Кроме того, ухудшало шансы восстановить фер-тильность наличие более 4-х беременностей в анамнезе (ПР=4; р=0,0329), притом, что роды в анамнезе эту вероятность приближали (ЭР-4; р=0,0122).

Т аблица 2

Показатели фертильности пролеченных больных с бесплодием

Параметры оценки фертильности пролеченных больных ЭКЯ с бесплодием Группы обследованных женщин

1-я группа (операция+ аГнРГ), п=60 2-я группа (операция), п=53

Восстановление фертильности Спонтанная беременность: • роды • неразвивающаяся беременность • прогрессирующая беременность Индуцированная (ЭКО): • роды • неразвивающаяся беременность • прогрессирующая беременность 30 (50,0%) 18 (30,0%) 12 (20,0%) 3 (5,0%) 3 (5,0%) 12 (20,0%) 8 (66,6%) 2 (3%) 2 (33%) 14 (26,4%) 7 (13 Д%) 7 (133%) 0 0 7 (132%) 4 (7,5%) 1 (1,9%) 2 (3,8%)

Результаты иммунологического исследования

При изучении содержания регуляторно-транспортных белков в периферической крови в динамике лечения больных с эндомеггриоидными кистами яичников (ЭКЯ) нами установлено, что уровш! а2-макроглобулина (а2-МГ) перед операцией были значимо ниже нормативных значений и только к 6 месяцам послеоперационного периода достигали уровня здоровых женщин. У пациенток после комбинированного лечения этот процесс был более быстрым. Исходные уровни лактоферрина (ЛФ) у пациенток с ЭКЯ были повышены при эндометриозе, по сравнению в их сывороточными концентрациями у больных с простыми серозными кистами (СКЯ) и здоровыми женщинами, и снижались на фоне лечения. При этом нормализация сы-

вороточных концентраций ЛФ ассоциировалась с восстановлением фертиль-ности в ближайшие 1,5 года после операции. Так, у женщин, забеременевших после проведеного лечения, уровень ЛФ составлял 0,76±0,15мг/л, высокие уровни ЛФ наблюдались не более, чем у 20% обследованных, в то время как у женщин, желавших забеременеть, но потерпевших неудачу, несмотря на проведенное лечение, концентрации ЛФ составляли 1,35±0,23 мг/л, высокие показатели выявлялись в 60% наблюдений.

Сывороточное содержание а1-АТ было повышено у пациенток с ЭКЯ, по сравнению с его уровнем у больных с СКЯ. Лечение существенно не влияло на сывороточные концентрации белка.

Т аблица 3.

Сывороточные концентрации изученных показателей в динамике лечения больных с эндомегрноиднымн кистами яичников

Показатель Контроль До операции После операции

хирургическое лечение+аГрНГ хирургическое лечение

а2-МГ, г/л 2,43±0,11 2,07±0,09 р2<0,0001 2,44+0,15 р1 =0,021 225+020

а2-МГ-1ёСт, мкг/мл 1,09+0,18 0,94+0.1 1,51+0,17 Р1 =0.004 р2 =0,090 1,66+0,42 р 1=0,020

АБГ, г/л 0,008+0,001 0,008+0,002 0,012+0,004 0,0011+0,005

АБГ-1§0, мкг/мл 2,24+0,17 2,54+0,21 3,44+031 р1 =0,016 р2 <0,0001 2,80+0,50

а1-АТ, г/л 2,16+0,11 2,42+0,1 р2=0,042 2,45+0,13 р2=0,035 2,41іЮ,11 р2=0,014

ЛФ, мкг/мл 0,78+0,04 133 + 0,09 р2<0,0001 1,02+0,11 р1 =0,033 р2 =0,023 1,09+021 р1 =0,027 р2 =0,030

ИЛ-6, пкг/мл 2,47±0,1 325+0,55 3,94+1,02 3,00+030

ИЛ-8, пкг/мл 2,5+1,1 4,5+0,8 6,5+1,4 72+1,6

ФНОа, пкг/мл 0,73+0,28 1,9±0,4 р2=0,0003 13+0,5 0

ИЛ-10, пкг/мл 4,5+0,5 62+0,7 6,4+13 2,1+0,6

Примечание: р1 - достоверность различий между группой больных до операции в сравнении с группами больных после операции; р2 - достоверность различий в показателях между группами больных и группой здоровых женщин.

Концентрации ассоциированного с беременностью алъфа-2-гликопро-теина (АБГ) демонстрировали недостоверную тенденцию к повышению при эндомегриозе. Исходные концентрации иммунокомплексов а2-МГ-1сО в крови больных с эндометриоидными и серозньми кистами были сопоставимы до лечения, тогда как сывороточные уровни АБГ-1§0 были повышены у пациенток с наружным генитальным эндометриозом. После лечения уровни как а2-МГ-1§0, так и АБГ-^О иммунокомплексов у пациенток с ЭКЯ повьппались на 30-40%.

Концентрации цитокинов в сыворотке были подвержены значительной индивидуальной вариабельности, не позволившей нам в ряде случаев выявить достоверные различия между нормой и патологией.

Выявленные нами изменения концентраций изученных показателей в сыворотке крови при эндометриоидной кисте яичника в целом следуют тенденциям типичной воспалительной реакции в ответ на активный рост новообразования, разрушающего клетки микроокружения. Мы полагаем, что данные изменения в значительной степени вторичны и усиливаются с утяжелением процесса. При лечении более быстро реагирующие показатели ^морального иммунитета нормализуются, а уровни более медленно выводящихся из циркуляции белков остаются повышенными.

Проведение коррелятивного анализа изученных показателей в сыворотке крови больных с эндометриоидными кистами яичников позволило установить достоверную положительную взаимосвязь уровней СА-125 (неспецифического, но широко используемого маркера патологической пролиферации) с содержанием ЛФ, ИЛ-8 и иммунокомплексов АБГ-1§Ст, что указывает на участие данных показателей в патологической пролиферации при эндомегриозе и позволяет рекомендовать их определение в качестве дополнительных прогностических критериев формирования эндометриоидных кист яичников при наружном генитальном эндомегриозе.

При изучении содержания иммунорегуляторных белков в перитонеальной жидкости (зоне локализации патологического процесса) было установлено, что уровни а2-МГ и а1-АТ, сходных в своей функции ингибирования протеи-наз, сопоставимы как при эндометриоидных, так при серозных кистах яичников (табл. 4). При этом в содержимом эндометриоидных кист уровни а2-МГ и а1 -АТ были в 10 раз выше, чем в содержимом серозных кист.

Таким образом, при эндометриозе содержание данных белков в пери-тонеалыюй жидкости и кистозном содержимом не различалось, в то время как при серозной кисте их уровни в перитонеальной жидкости были в 7-10 раз выше, чем в кистозном содержимом.

Т аблица 4

Сравнительное содержание регуляторио-транспортных белков, иммунокомплексов и питокпиов в перитонеальной жидкости II кистозном содержимом при эндометриоидной и простои серозной кисте

Показатель Эндометриоидная киста Серозная киста

ПЖ КС ШК КС

а2-МГ, (г/л) 0,48±0,03 0,57±0,09 р1 <0,0001 0,41 ±0,07 0,06±0,01 р2 <0,0001

а2-МГ-^С, (мкг/мл) 1,02±0,08 2,41±0,12 р1 <0,0001 р2<),0001 1,08±0,12 0,80±0,15

АБГ-1§0, (мкг/мл) 2,06±0,09 р1 =0,0018 2,07±0,16 Р1 =0,0002 1,66±0,14 0,94±0,19 р2=0,0056

а1-АТ, (г/л) 0,49±0,05 0,56±0,07 р1 =0,0001 0,5±0,09 0,05±0,01 р2 <0.0001

ЛФ, (мкг/мл) 0,05±0,01 р1=0,0015 13,41±1,54 р1 =0,0006 р2 <0,0001 0^4±0,08 3,41±1,49 р2=0,0060

ИЛ-8, (пкг/мл) 142±40,7 1228,2±60,5 р1 =0,0028 р2<),0001 104,4±38,5 745,9±183,7 р2=0,0027

ИЛ-6, (пкг/мл) 216,5 ±39,60 р1-0,0035 7972,5±1514 р1 =0,0020 р2 <0,0001 66,9±7Д 131,4±56,4

ФНО-а, (пкг/мл) 7,5±3,8 42,6±9,8 р1 =0,0090 р2=0,0016 1±1 оз±оз

Примечание: р1 - статистическая значимость различий при сравнении заболеваний, р2 - при сравнении различных биожидкостей при одной патологии.

Содержание в эндометриоидных кистах иммунокомплексов а2-МГ-1§С и АВГ-1§Ст было выше, чем в содержимом серозных кист. Наряду с этим, в перитонеальной жидкости уровени иммунокомплексов а2-МГ-^С были со-

поставимы при эидометриоидных и серозных кистах яичников. Что касается содержания иммунокомплексов АБГ-^О, то бьшо установлено значимое по-вьнпение их в перитонеальной жидкости при наружном генитальном эндо-метриозе, по сравнению с их уровнем в перитонеальной жидкости при СКЯ.

Уровень лактоферрина в кистозном содержимом при эндометриозе был в 4 раза выше, чем в серозной кисте. Однако содержание данного белка в перитонеальной жидкости при эидометриоидных кистах яичников бьшо напротив, значительно ниже, по сравнению с их содержанием в перитонеальной жидкости при серозных кистах яичников.

Максимальные концентрации цигокинов были обнаружены внутри новообразований и были подвержены значительной индивидуальной вариабельности. Статистически значимая разница в их содержании в перитонеальной жидкости при эидометриоидных и серозных кистах была устанлвле-на только для ИЛ-6: при наружном генитальном эндометриозе его концентрации были в 2 раза выше.

Таким образом, в перитонеальной жидкости при эидометриоидных кистах яичников повышено содержание ИЛ-6 без значимого повышения ФНО-а и, как ни пародоксально, значимо снижено содержание иммунорегу-лягорного ЛФ, являющегося, в числе прочего, маркером воспалительной реакции, а также обладающего в норме антибактериальной, противовирусной и главное - противоопулевой активностью. Кроме того, установлены повышенные уровни иммунокомплексов АБГ-^О, при том, что АБГ обладает иммуносупрессорной активностью, что в какой-то мере объясняет наличие явной недостаточности и неадекватности неспецифического иммунного ответа при наружном генитальном эндометриозе, обусловливающее имплантацию и пролиферацию видоизмененных эидометриоидных клеток.

Напротив, в кистозном содержимом при эндометриоидной кисте уровни всех изученных показателей были значительно выше, чем в группе сравнения, что, по нашему мнению, свидетельствует о повышенной синтетической активности видоизмененных клеток. Подобный гиперсинтез эндомет-риоидными клетками цигокинов и иммунорегуляторных белков, принимающих участие в патологических пролиферативных процессах, позволяет имплантировавшимся эндометриоидным клеткам быстро пролиферировать, формируя плотное инкапсулированное новообразование, хорошо защищенное от элиминации иммунокомпетентными клетками.

Мы полагаем, что выявленные нами закономерности не только вносят ряд уточнений в малоизученные механизмы патогенеза эндометриоидных кист яичников, но и могут быть использованы и в качестве дополнительных маркеров данного заболевания при дифференциальной диагностике, и в качестве прогностических маркеров восстановления фертильности у пролеченных больных.

Так, врожденный дефицит а2-МГ, усугубляющийся активным его расходованием при воспалении любого генеза, в сочетании с дефектом синтеза АБГ, провоцирующим формирование иммунокомплексов, может способствовать имплантации эндометриоидных клеток и стимуляции их роста, как за счет активного транспорта к ним биологически активных соединений, так и за счет иммуносупрессии, нарушения баланса синтеза про- и противовоспалительных цитокинов, инактиванции ФНО-а и прочих вариантов защиты клеток ЭЬСЯ от апоптоза. Это предположение основано на том, что белки семейства макроглобулинов принимают самое непосредствешгое участие в регуляции иммунных реакций, апоптоза, пролиферации, в том числе - злокачественной, и других процессах, включая транспорт цитокииов, факторов роста и регуляцию их синтеза.

Гиперсинтез лактоферрина видоизмененными эпителиальными клетками (в содержимом эндометриоидных кист), стимулирует в свою очередь гиперсинтез хемоаттрактанта ИЛ-8 - признанного «участника» патологических процессов при ЭНД, особенно в зоне локализации процесса. При этом дефицит ЛФ в перитонеалыюй жидкости способствует беспрепятственной имплантации эндометриоидных клеток.

Помимо теоретической значимости проведенного исследования, уточняющего патогенетические механизмы такого сложного мультифакторного заболевания как эндометриоз, результаты нашей работы позволяют рекомендовать использование определения содержания а2-МГ, АБ1 -1§0 и ЛФ в сыворотке крови в качестве дополнительного прогностического критерия формирования ЭКЯ при наружном генитальном эндометриозе. При этом нормализация сывороточного уровня лактоферрина на фоне лечения больных эндометриоидными кистами яичников может быть использована в качестве прогностического критерия восстановления фертильности.

выводы

1. Эндометриоидные кисты яичников встречаются у 42,5 % пациенток репродуктивного возраста, имеющих в 79,4 % распространенные формы заболевания (Ш-1У ст.) и в 70,6% из них страдающих бесплодием, в 55,0% -первичным.

2. Восстановление фертильности у пролеченных больных сопряжено с возрастом пациенток (р=0,0091), длительностью бесплодия (р<0,0001), количеством беременностей (р=0,0329) и родов (р=0,0122) в анамнезе. Прием аГнРГ после хирургического лечения позволяет восстановить фер-тильносгь у 50,0%) пациенток, что на 23,6% выше, чем только после хирургического лечения.

3. В сыворотке крови больных с эндометриоидными кистами яичников повышены уровни лактоферрина (на 71%), а-1-антитрипсина (на 12%), имму-нокомплекса АБГ'-1§0 (на 13%) и ФНО-а (в 2,6 раза) и снижено содержите альфа-2-макроглобулина (на 15%) в сравнении со здоровыми женщинами. Хирургическое и комбинированное лечение приводит к нормализации уровней а2-МГ, снижению уровней ЛФ и ФНО-а. Нормализация сывороточных показателей ЛФ ассоциирована с восстановлением фертильности.

4. Установлена прямая корреляционная связь содержания СА-125 с ЛФ (г=0376) и ЛБГЧцСт (г=0,500) и обратная - с а2-МГ (1= -0,480), что указывает на участие данных показателей в патологической пролиферации при эцдо-метриозе и позволяет рекомендовать их определение в качестве дополнительных прогностических критериев формирования эндометриоидных кист яичников при наружном гениальном эндометриозе.

5. В перитонеальной жидкости больных с эндометриоидными кистами яичников снижено содержание ЛФ (в 4,8 раза) и повышено содержание им-мунокомплексов ЛБГ-^С (в 1,2 раза) в сравнении с серозными кистами яичников, что свидетельствует о депрессии местного неспецифического иммунного ответа при эндометриоидных кистах яичников, а также указывает на участие изученных показателей в патогенезе наружного генитального эндометриоза.

6. В содержимом эндометриоидных кист яичников повышены концентрации регуляторно-транспортных белков (ЛФ - в 3,9 раз, а2-МГ- в 9,5 раз, а1-АТ - в 11,2 раз), иммунокомплексов (АБГ-^Ст - в 2,2 раза, а2-МГ'-1§0 - в

3 раза) и цитокинов (ИЛ-6 - в 61 раз, ИЛ-8 - в 1,6 раза, ФНО-а - в 142 раза), в сравнении с содержимым серозных кист яичников, что свидетельствует о повышенной секреторной активности клеток эндометриоидной кисты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наиболее частый дебют ЭКЯ в возрасте до 29 лег определяет необходимость широкого внедрения в практику лапароскопического обследования и определения сывороточного содержания ЛФ, а2-МГ, АБГ-1§Ст в качестве дополнительных диагностических критериев наружного генитального эндо-метриоза у молодых женщин с рецидивирующим абдоминальным болевым синдромом и отсутствием достаточного эффекта от терапии гормональными и нестероидными противовоспалительными препаратами.

2 Больным ЭКЯ в динамике лечения показано диагностическое исследование сывороточного уровня ЛФ и а2-МГ. Нормализация уровней данных белков (определение уровня ЛФ в сыворотке крови ниже 1,2 мг/л и а2-МГ выше 2 г/л) в послеоперационном периоде является благоприятным прогностическим признаком восстановления фертилыюсти.

3. Определение уровня иммунных комплексов АБГ-ТцО выше 2,3 мг/л в перитонеальной жидкости больных наружным генитальным эндометрио-зом может расцениваться как маркер высокого пролиферативного потенциала новообразования и применяться в качестве дополнительного прогностического критерия течения заболевания.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Зорина В.Н., Промзелева Н.В., Третьякова Т.В., Баженова Л.Г., Ря-бичева Т.Г., Армгаова С.В., Зорина P.M. Изменения цитокинового профиля, а также уровней белков транспортеров при пролиферативных заболеваниях придатков матки // Медицинская иммунология. - 2009. - Т.П. - №2-3. -С. 185-191 (перечень ВАК РФ).

2. Зорина В.Н., Козлов И.Г., Третьякова Т.В., Промзелева Н.В., Баженова Л.Г., Зорина P.M., Рябичева Т.Г., Зорин H.A. Некоторые реактангы острой фазы при различных типах пролиферативных заболеваний придатков матки // Клиническая лабораторная диагностика. - 2009. - №10. -С.16-19 (перечень ВАК РФ).

3. Зорина В.Н., Третьякова Т.В., Баженова Л.Г., Козлов И.Г., Зорина P.M., Рябичева Т.Г., Зорин НА Клиническая оценка вариаций белков острой фазы и цитокинов в крови и перитонеальной жидкости больных эн-домегриозом // Вопросы гинекологии, акушерства и псринатолопш. -2010,- Т.9. - №1. - С. 22-24 (перечень ВАК РФ).

4. Bazhenova L.G., Tretyakova T.V., Zorina V.N., Zorina R.M. Several acute-phase proteins and cytokines in blood and peritoneal fluid of patients with endometriosis // World Asthma and COPD forum and World forum of pediatrics-Apr.24-27 Dubai-UAE-International Journal on Immunorehabilitation. - 2010. -Vol.12.-№1.-P.83.

5. Баженова Л.Г., Третьякова T.B , Зорина B.H., Зорина P.M., Зорин H.A. Альфа -2-макроглобулин и его иммунные комплексы МГ-IgG в биологических жидкостях у больных с заболевание яичников // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». - М., 2010. - С. 307-308.

6. Третьякова Т.В., Зорина P.M., Баженова Л.Г., Зорина В.Н. Сывороточные концентрации лактоферрина и альфа-2-макроглобулина в дифференциальной диагностике наружного эндометриоза //Сб. тезисов Всероссийского конгресса с международным участием «Амбулаторно-поликлини-ческая практика: проблемы и перспективы». - М., 2011. - С. 346-347.

7. Третьякова Т.В., Баженова Л.Г., Зорина В.Н. Некоторые белки острой фазы воспаления в динамике лечения больных с эндомеггриоидными кистами яичников// Тезисы V Общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии». - М.: Изд-во журнала StatusPraesens. - 2012. - С. 138-139.

8. Баженова Л.Г., Третьякова Т.В., Зорина В.Н. Сравнительные концентрации лактоферрина в биожидкостях при эндометриоидных и простых кистах яичнгиков// Материалы XIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2012. - С. 226-227.

9. Третьякова Т.В., Зорина В.Н, Баженова Л.Г., Зорина P.M. Патогенетическая роль регуляторно-транспортных белков и их иммуннокомплек-сов в крови, перитонеальной жидкости и кистозном содержимом при наружном эндометриозе // Аллергология н иммунология. - 2012. — Т.13. — №1. - С.50 (перечень ВАК РФ).

10. Третьякова Т.В., Баженова Л.Г., Зорина P.M., Чирикова Т.С., Зорина В.Н. Влияние оперативного лечения и гормонотерапии на показатели острофазовых белков, специфических иммунокомплексов и цитокинов в сыворотке крови женщин с наружным генитальным эндометриозом // Российский вестник акушера-гинеколога - 2012. - Т.12. — №4. - С.17-20 (перечень ВАК РФ).

11. Зорина В.Н., Третьякова Т.В., Зорина P.M., Баженова Л.Г., Ряби-чева Т.Г., Зорин H.A. Сравнительное содержание регуляторно-транспортных белков, цитокинов и специфических иммунных комплексов в крови, перитонеальной жидкости и кистозпом содержимом у женщин при наружном эндометриозе// Акушерство и гинекология. - 2012. - №6. - С.28-32 (перечень ВАК РФ).

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АБГ - ассоциированный с беременностью альфа-2-гликопротеин

аГнРГ - агонисты гонадотроиин рилизинг гормона

а1-АТ - альфа-1 -антитрипсин

а2-МГ - альфа-2-макроглобулин

БОФ - белки острой фазы воспаления

ИЛ - интерлейкины

ИФА - иммуноферментный анализ

ИФН-у - интерферон -гамма

ЛФ - лактоферрин

лс - лапароскопия

нгэ - наружный генитальный эндометриоз

пж - перитонеальная жидкость

РЦЭ - ретроцервикальный эвдометриоз

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФНО-а - фактор некроза опухолей

ДО, 18м,

ІВА - иммуноглобулины класса в, М, А

ЭБ - эндометриоз брюшины

ЭКЯ - эндометриоидная киста яичника

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

энд - эндометриоз

скя - серозная киста яичника

Соискатель

Третьякова Т.В.

Подписано в печать 18.12.2012. Гарнитура Тайме. Уел. печ. л. 1,38. Бумага ксероксная. Печать на ризографе 1^,-300 ЕР. Тираж 100. Заказ №1712 Отпечатано в типографии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития РФ. 654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5.

Актуальность проблемы

Несмотря на более чем вековую историю изучения эндометриоза, это заболевание остается центральной медико-социальной проблемой, нанося не только физический, но и моральный ущерб наиболее активной части женского населения, поскольку приводит к нарушению репродуктивной функции, бесплодию и инвалидизации женщин (Адамян JI.B. и соавт., 2006; Ищенко А.И. и соав., 2007; Brosens I. et al., 2002.; Zondervan K.T. et al., 2005; Fourguet J. et al., 2011; Biavis A.L. etal, 2011.).

Особая актуальность проблемы обусловлена распространенностью заболевания, которая составляет 10-20% в общей популяции женщин репродуктивного возраста (Баскаков В.П., 2002; Kuohung W. et al. 2002; Larosa M. et al., 2010; Kruger K. et al., 2011;Gylfason J.T. et al., 2010; Ferrero S. et al., 2010; Yang Y.Q. et al., 2011) и продолжает нарастать. С. Bulletti et al. (2010) считают, что эндометриоз встречается от 6 до 10% от общей численности женского населения, тогда как у женщин с болями и бесплодием он составляет 35-50%; По данным О.Г. Фроловой, 3.3. Токовой (2005) заболеваемость эндометрио-зом в России с 1998 года по 2003 год увеличилась на 36,2%. При этом поражение яичников - одна из наиболее распространенных локализаций процесса. Частота встречаемости данной формы наружного генитального эндометриоза варьирует от 7 до 70% (Ищенко А.И. и др., 2002; Адамян JI.B. и соавт., 2006; Бурлев В.А., 2006; Vercellini Р. et al., 2009; Bulletti С. et al., 2010).

Эндометриоз является основной причиной бесплодия. По данным L.C. J. Cohen и соавт. (1998) частота бесплодия при генитальном эндометриозе в 3-4 раза превышает частоту бесплодия в популяции. L.E. Pittaway и соавт. (1997) диагностировали эндометриоз у 26-39% женщин с первичным бесплодием и у 12-25% женщин с вторичным бесплодием. Частота самопроизвольного прерывания беременности (чаще в 1 триместре) составляет 10-50% у больных эндометриозом (Баскаков В.П. и соавт., 2002). Если плодовитость нормальных пар находится в диапазоне от 0,15 до 0,20 в месяц и уменьшается с возрастом, то у женщин с эндометриозом она изначально более низкая и составляет около 0,02-0,1 в месяц (Bulletti С. et al., 2010).

Несмотря на большое число исследований, посвященных различным аспектам эндометриоза, до сих пор остаются невыясненными вопросы этиологии и патогенеза, а данные о сравнительной информативности отдельных методов диагностики заболевания, выявления рецидивов, эффективности различных методов лечения и мониторинга противоречивы. Выдвинуто несколько различных гипотез возникновения эндометриоза, но, к сожалению, ни одна из них полностью не доказана (Ищенко А.И., Кудрина Е.А., 2007).

Недостаточное понимание этиопатогенеза эндометриоза не позволяет выработать эффективные методы его лечения. Хирургическое лечение зачастую не способствует восстановлению специфических функций женского организма и не исключает рецидивов заболевания. Современная гормональная терапия, направленная на подавление активности эндометриоидных очагов, также не дает желаемого эффекта и каких-либо гарантий на выздоровление, отсутствие рецидивов, не говоря уже о резистентности некоторых клинических форм и о побочных эффектах лечения, включая приливы, остеопороз, сухость во влагалище и др. (Бурлев В.А., 2007;. Murphy А.А, 2002; Valle R.F., 2003).

Современное понимание роли иммунной системы в патогенезе заболевания, исследование молекулярных и клеточных механизмов, ответственных за рост и развитие эндометриоидных клеток, определило новые пути изучения патогенеза эндометриоза и новые подходы к леченшо больных (Сотникова Н.Ю. с соавт., 2005; Анциферова Ю.С. с соавт., 2007; Lebovic D.I. et al., 2002; Berkkanoglu M., Arici A., 2003; Kyama CM/ et al., 2008; Velasco I. et al., 2010).

У больных с эндометриоидными поражениями наблюдаются существенные нарушения как местных факторов иммунитета, так и иммунологических компонентов в циркулирующей крови (Адамян JI.B. и совт., 2006; Сельков С.А., 2002; Ulukus М., Arici А., 2005; Siristatidis С., 2006). Участие иммунных механизмов в развитии эндометриоза изучено недостаточно. Одни авторы рассматривают иммунологические сдвиги при эндометриозе как вторичные, т.е. реакцию иммунной системы на развивающийся очаг эндометриоза (БггклУБк! \У.Р. е! а1., 1993; Боопег I., 1999), тогда как другие указывают на наличие первичных иммунных нарушений и участие их не только в развитии бесплодия и ано-вуляции, но и в возникновении эндометриоза (Еуеге Ь.Н., 1993; ЬагоБа М. е1 а1., 2010; РаввЬепаег А. ег а1., 2011; МИешзЫ Ь. & а1., 2011; ОЬуббопМ., 2011).

Судьба эктопического эндометрия определяется не только посредством контактных клеточных взаимодействий, но и влиянием цитокинов, интерфе-ронов и факторов роста, равно как и регуляторно-транспортных и острофазовых белков. При этом биологический потенциал цитокинов, являющихся пептидами-медиаторами, состоит, в числе прочего, в регуляции взаимодействия макрофагов с элементами тканей и формировании очагов воспаления (Соколов Д.И. и соавт., 2007; 1\уаЫе Т. et а1., 2000). Белковые компоненты врожденного иммунитета, несомненно, также вносят свой вклад в развитие'воспалительных и аутоиммунных процессов. В частности, изменения состава пери-тонеальной жидкости служат немаловажной причиной развития бесплодия у больных эндометриозом (Бурлев В.А. и соавт., 2002, 2005; возасъ М. е1 а1., 2001). Поэтому особый интерес представляет изучение как клеточного, так и белкового состава непосредственно в зоне локализации процессов - в пери-тонеальной жидкости и в составе кистозного содержимого.

Распространенность эндометриоза у женщин репродуктивного возраста, сложность выбора методов эффективного лечения, рецидивирующее течение заболевания побуждают не только к теоретическому изучению патогенетических механизмов заболевания, но и к поиску доступных, эффективных и, вместе с тем, низко затратных диагностических и прогностических тестов, уместных для применения в клинической практике. В связи с этим, сравнительное изучение показателей гуморального иммунитета, включая не только ци-токиновый профиль, но и содержание регуляторно-транспортных белков-иммуномодуляторов (альфа-2-макроглобулина, ассоциированного с беременностыо альфа2-гликопротеина, лактоферрина, альфа-1-антитрипсина и пр.) в составе периферической крови, перитонеальной жидкости и кистозного содержимого необходимо не только для детализации некоторых аспектов патогенеза наружного генитального эндометриоза, но и для поиска новых малоинвазивных методов диагностики, разработки новых методов оценки эффективности лечения и прогноза заболевания, что, в конечном итоге, направлено на сохранение здоровья, репродуктивной функции и улучшения качества жизни женщины.

Цель работы: Разработать критерии оценки эффективности лечения больных с эндометриоидными кистами яичников и уточнить патогенетические механизмы развития заболевания путем комплексного изучения содержания регуляторно-транспортных белков, иммунных комплексов и цитокинов в крови, перитонеальной жидкости и кистозном содержимом.

Поставленная цель определила основные задачи исследования:

1. Оценить клиническую эффективность хирургического и комбинированного с аГнРГ методов лечения больных с эндометриоидными кистами яичников.

2. Определить предикторы восстановления фертильности у пролеченных больных.

3. Исследовать сывороточные концентрации регуляторно-транспортных белков (альфа-2-макроглобулина (а2-МГ), ассоциированного с беременностью альфа2-гликопротеина (АБГ), лактоферрина (ЛФ), альфа-1-антитрипсина (а1-АТ)), иммунных комплексов (АБГ-^О, а2-МГ-1§6) и некоторых цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-а) в динамике лечения больных с эндометриоидными кистами яичников для уточнения их патогенетической и прогностической роли в оценке эффективности лечения.

4. Исследовать содержание регуляторно-транспортных белков (а2-МГ, АБГ, ЛФ, а1-АТ), иммунных комплексов (АБГ-1§0, а2-МГ-^0) и некоторых цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-а) в перитонеальной жидкости и содержимом эндометриоидных кист у больных наружным генитальным эндо-метриозом для уточнения их роли в патогенезе заболевания.

Научная новизна работы:

Впервые получены сравнительные данные по содержанию ЛФ, а1-АТ, а также а2-МГ, АБГ и их специфических иммунокомплексов в различных биологических жидкостях при эндометриоидных кистах яичников, уточняющие их роль в иммунопатогенезе эндометриоза и позволяющие определить их значение в прогнозе исхода заболевания и восстановления фертильности.

Впервые проведено сопоставление уровней ряда цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-а), участие которых в патогенезе эндометриоза считается общепризнанным в периферической крови, перитонеальной жидкости и кистозном содержимом при эндоментриоидных кистах яичников с концентрациями а2-МГ и АБГ, осуществляющими их транспорт к рецепторам на клетках-мишенях, а также с уровнями ЛФ, оказывающего влияние на их синтез. Изучено в сравнимых условиях влияние оперативного и комбинированного лечения эндометриоидных кист яичников на изменения сывороточных концентраций вышеперечисленных показателей.

Практическая значимость: На основании полученных данных обоснована необходимость внедрения в практику определения сывороточного содержания ЛФ, а2-МГ, АБГ-1§0 в качестве дополнительных диагностических критериев наружного генитального эндометриоза у молодых женщин с рецидивирующим абдоминальным болевым синдромом и отсутствием достаточного эффекта от терапии гормональными и нестероидными противовоспалительными препаратами.

Определение специфических комплексов АБГ-^О в перитонеальной жидкости может расцениваться как дополнительный маркер оценки проли-феративного потенциала эндометриоидных кист яичников.

Динамика сывороточных уровней ЛФ и а2-МГ до и после оперативного лечения больных с эндометриоидными кистами яичников может быть использована в оценке эффективности хирургического лечения больных.

Нормализация уровня ЛФ в первые 6 месяцев после лечения больных эндометриоидными кистами яичников может быть использована в качестве прогностического критерия восстановления фертильности.

Положения, выносимые на защиту: 1. Эндометриоидные кисты яичников наиболее часто диагностируются у женщин в возрасте до 29 лет при распространенных формах заболевания, страдающих бесплодием. Хирургический метод лечения приводит к эффективному купированию симптомов в краткосрочном послеоперационном периоде (до 1,5 лет) и восстановлению фертильности у трети пациенток, желающих забеременеть.

2. Предикторами восстановления фертильности у больных с ЭКЯ являются: возраст пациенток, длительность бесплодия, количество беременностей и родов в анамнезе. Дополнительное назначение аГнРГ в послеоперационном периоде способствует восстановлению фертильности у каждой второй пациентки.

3. В крови больных с ЭКЯ снижены концентрации альфа2-макрогло-булина, повышены уровни иммунокомплексов АВГ-^в и лактоферрина. Лечение больных (хирургическое и комбинированное) приводит к нормализации уровней а2-МГ и снижению уровней ЛФ и ФНО-а. Нормализация сывороточного уровня ЛФ в динамике лечения больных может быть использована в качестве дополнительного прогностического критерия восстановления фертильности в ближайшие 1,5 года после проведенного лечения.

4. В перитонеальной жидкости при эндометриоидных кистах яичников значительно снижено содержание ЛФ и повышен уровень иммунокомплексов АБГпо сравнению с их уровнем при простых серозных кистах яичников. При этом средние концентрации всех изученных показателей (ЛФ, а2-МГ, а1-АТ, АБГ-1§0, а2-МГ-1§0, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а) в содержимом эндометриоидной кисты значительно выше, чем в содержимом серозной кисты яичника (в 2-142 раза), что свидетельствует о повышенной секреторной активности клеток эндометриоидной кисты на фоне отсутствия специфической реакции клеток микроокружения и явлений депрессии неспецифического иммунного ответа, что указывает на участие изученных показателей в патогенезе наружного генитального эндометриоза.

ВЫВОДЫ

1. Эндометриоидные кисты яичников встречаются у 42,5% пациенток репродуктивного возраста, имеющих в 79,4% распространенные формы заболевания (Ш-1У ст.) и в 70,6% из них страдающих бесплодием, в 55,0% -первичным.

2. Восстановление фертильности у пролеченных больных сопряжено с возрастом (р=0,0091) пациенток, длительностью бесплодия (р<0,0001), количеством беременностей (р=0,0329) и родов (р=0,0122) в анамнезе. Прием аГнРГ после хирургического лечения позволяет восстановить фертильность у 50,0% пациенток, что на 23,6% выше, чем только после хирургического лечения.

3. В сыворотке крови больных с эндометриоидными кистами яичников повышены уровни лактоферрина (на 71%), а-1-антитрипсина (на 12%), имму-нокомплекса АБГ-^О (на 13%) и ФНО-а (в 2,6 раза) и снижено содержание альфа-2-макроглобулина (на 15%), в сравнении со здоровыми женщинами. Хирургическое и комбинированное лечение приводит к нормализации уровней а2-МГ, снижению уровней ЛФ и ФНО-а. Нормализация сывороточных показателей ЛФ ассоциирована с восстановлением фертильности.

4. Установлена прямая корреляционная связь содержания СА-125 с ЛФ (1=0,376) и АБГ-ДО (г=0,500) и обратная - с а2-МГ (г= -0,480), что указывает на участие данных показателей в патологической пролиферации при эн-дометриозе и позволяет рекомендовать их определение в качестве дополнительных прогностических критериев формирования эндометриоидных кист яичников при наружном генитальном эндометриозе.

5. В перитонеальной жидкости больных с эндометриоидными кистами яичников снижено содержание ЛФ (в 4,8 раза) и повышено содержание имму-нокомплексов АБГ-^О (в 1,2 раза), в сравнении с серозными кистами яичников, что свидетельствует о депрессии местного неспецифического иммунного ответа при эндометриоидных кистах яичников, а также указывает на участие изученных показателей в патогенезе наружного генитального эндометриоза.

6. В содержимом эндометриоидных кист яичников повышены концентрации регуляторно-транспортных белков (ЛФ - в 3,9 раз, а2-МГ - в 9,5 раз, а1-АТ - в 11,2 раз), иммунокомплексов (АБГЧ^С - в 2,2 раза, а2-МГ-1§С - в 3 раза) и цитокинов (ИЛ-6 - в 61 раз, ИЛ-8 - в 1,6 раза, ФНО-а - в 142 раза), в сравнении с содержимым серозных кист яичников, что свидетельствует о повышенной секреторной активности клеток эндометриоидной кисты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наиболее частый дебют ЭКЯ в раннем репродуктивном возрасте определяет необходимость широкого внедрения в практику лапароскопического обследования и определения сывороточного содержания ЛФ, а2-МГ, АБГ-^О в качестве дополнительных диагностических критериев наружного гениталь-ного эндометриоза у молодых женщин с рецидивирующим абдоминальным болевым синдромом и отсутствием достаточного эффекта от терапии гормональными и нестероидными противовоспалительными препаратами.

2. Больным ЭКЯ в динамике лечения показано диагностическое исследование сывороточного уровня ЛФ и а2-МГ. Нормализация уровней данных белков (определение уровня ЛФ в сыворотке крови ниже 1,2 мг/л и а2-МГ выше 2г/л) в послеоперационном периоде является благоприятным прогностическим признаком восстановления фертильности.

3. Определение уровня иммунных комплексов АБГ-^О выше 2,3 мг/л в перитонеальной жидкости больных наружным генитальным эндометриозом может расцениваться как маркер высокого пролиферативного потенциала новообразования и применяться в качестве дополнительного прогностического критерия течения заболевания.