Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Диагностическое и прогностическое значение изучения показателей иммуногомеостаза в оценке комбинированного лечения больных с эндометриоидными кистами яичников и "малыми" формами перитонеального эндометриоза

На правах рукописи

НИКИТИНА ТАТЬЯНА ИВАНОВНА

РГБ ОД

с г? г, и л ¡¿^

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИЗУЧЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИММУНОГОМЕОСТАЗА В ОЦЕНКЕ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ : ЭНДОМЕТРИОИДНЫМИ КИСТАМИ яичников \ «МАЛЫМИ» ФОРМАМИ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА

14.00.01.— акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА Л1ЕДИЦИНСКИХ НАУК

М о с к в а —

1906

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова.

Научный р у к о в о д и т е л ь: доктор медицинских наук, профессор Н. М. ПОДЗОЛКОВА-

Научный к о н с у л ь т а н т: кандидат медико-биологических наук А. В. ИВШИНА Официальные оппонент ы:

доктор медицинских наук, профессор Н. М. ПОБЕДИНСК.ИЙ доктор медицинских наук, профессор Л. В. АДАМЯН

Ведущее учреждение — Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « »__1996 г

ч часов на заседании диссертационного Совета Д 074050Л при Московской медицинской академии имени И- М. Сеченова (119881, Москва, ул. Б. Пироговская 2./о).

С диссертацией можно ознакомиться в бнблиотке Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова.

Автореферат разослан « » _ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук С. И. ЭРДЕС

Заказ 595 Подп. и печать 24.10.9G г. Псч. л. 1 Тираж 1(К

Типография ВИД

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В структуре гинекологической заболеваемости, эндометриоз занимает третье место и встречается у 15-20% женщин репродуктивного возраста (Стрижаков А. Н., 1985; Адамян Л.В.,1992; Houston D.E. et.al.,1987; Pauerstein C.J., 1989).

Несмотря на многочисленные исследования, этиология и патогенез зндометриоза, остаются недостаточно изученными (Schweppe, 1993, Koninckx et.al.,1994). Накопление новых данных позволяет большому числу автопов сформулировать заключение о том, что эндометриоз представляет собой полиэтиологическое заболевание, при котором в патологический процесс вовлекаются многие системы организма (Старцевс Н.В.,1987; Адамян Л.В.,1992; Баскаков В.П.,1990). Исследования последнего десятилетия свидетельствуют о существенной роли в патогенезе эндйметриоза нарушений иммунной системы (Старцева Н.В., 1962; Супрун Л.Я.,1983; Шинкарева Л.Ф.,1982; Марчук С.А.,1992; Дрампян А.Ф.,1995). Есть все основания полагать, что особенности клинического течения наружного генитального зндометриоза, частота рецидивов заболевания во многом связаны со спецификой и глубиной изменения иммуногомеостаза больных (Дрампян А.Ф., 1995).

Изучению иммуногомеостаза у больных наружным генитальным эндометриозом посвящено много исследований ( Стар! ¡ва Н.В. 1932, Супрун Л.Я.19889, Марчук С.А. 1992, Ищенко И.Г. 1991, Badawy S.Z. 1984, Wild R.А. 1991), тем не менее, ряд вопросов по данной проблеме остается мало изученным. В частности, в современной литературе выявлено много противоречий, касающихся изменений клеточного звена иммунитета при эндометриозе. С одной стороны, это объясняется использованием малоинформативных и устаревших методик оценки иммуногомеостаза больных, с другой стороны отсутствием четких критериев формирования групп. Использование современных методик, таких как изучение фенотипа лимфоцитов с помощью панели монсклональных

- чтитёл серии ИКО, обследование однородных групп, позволит более точно охарактеризовать особенности показателей иммунитета у больных перитонеальным эндометриозом. В то же время, игвестно, что гормональное лечение, широко используемое в комплексной терапии больных наружным генитальным эндометриозом, вызывает множество побочных эффектов, однако не предотвращает от возникновения рецидива заболевания (Е.А.Кудрина и соаат.,1996; Brosens l.,1992).B этой связи, многими авторами отмечена необходимость использования комплексного лечения этих больных, включая иммунокорригирующие препараты (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1995; Баскаков В.П., 1990): Однако, широкого применения иммунокорригирующие препараты не получили. В этой связи, интерес представляет определить показания для назначения иммуномодуляторов, а также выработать прогноз комплексного лечения больных наружным генитальным эндометриозом.

Цель исследования: Разработать клинико-иммунопогические критерии диагностики и прогноза эффективности комбинированного лечения больных с эндометриоидными кистами яичников и 'малыми" формами перитонеального эндометриоза.

Задачи исследования: - изучить фенотип лимфоцитов периферической крови и перитоне альной жидкости у больных с эндометриоидными кистами яичников i "малыми" формами перитонеального эндометриоза;

- оценить влияние комбинированного (хирургического, гормональ ного с иммуномодулятором) лечения наружного генитального эндомет-

- риоза на основные показатели иммуногомеостаза больных;

- обосновать показания для назначения гормональной и иммуно-корригирующей терапии в зависимости от показателей иммуногомеостаза, состояния стероид-рецепторов эндометриоидных гетеротопий и морфологического строения последних.

- Разработать ранние клинико-иммунопогические критерии диагностики рециддаа заболевания.

Научная новизна темы.

На современном методическом уровне произведена комплексная оценка фенотипа лимфоцитов периферической крови и перитонеаль-ной жидкости у больных наружным генитальным эндометриозом.

Изучена корреляция между основными показателями фенотипа лимфоцитов периферической крови и перитонеальной жидкости.

Проведен сравнительный анализ иммуногомеостаза больных с "малыми" формами эндометриоза и эндсметриоидными кистами яичников. Изучено влияние комплексного лечения больных перитонеаль-ным эндометриозом на фенотип лимфоцитов периферической крови На основании данных иммунологических исследований, морфологического строения эндометриоидных гетеротопий и состояния их стероид-рецептормого состава разработаны показания для назначения в послеоперационном периоде гормональной и иммунокорригкрующей терапии. На основании изменений показателей фенотипа лимфоцитов периферической крови и перитонеальной жидкости разработаны критерии раннего рецидивирования заболевания. Впервые в гинекологической практике использовано математическое прогнозирование рецидива эндометриоидных кист яичников с помощью комплекса компьютерных программ, основанных на методе статистически взвешенных синдромов (СВС-методе).

Практическая значимость.

На основании полученных результатов разработан и предложен для практического здравоохранения алгоритм иммунологического обследования больных наружным генитальным эндометриозом. Показано клиническое значение изучения лимфоцитов периферической крови и перитонеальной жидкости в оценке эффективности и прогноза комбинированной терапии этих больных. Определены показания для назначения иммунокорригирующей терапии. С помощью СВС-метода сформулированы решающие лравилга, позволяющее на основе комплексных компьютерных программ определить вероятность за бол е-

ьаемости эндометриоидными кистами яичников и определить индивидуальный прогноз рецидива заболевания.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования доложены на Межведомственном научном Совете по акушерству и гинекологии РАМН и Всероссийской научно-практической конференций "Актуальные направления современной гинекологии" (Москва,1995), Международном конгрессе по эндометриозу с курсом эндоскопии (Москва 1996), Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе гинекологических отделений 7 и 61 ГКБ г.Москвы. Основные результаты диссертации включены в учебную программу для преподавания студентам, субординаторам, интернам и клиническим ординаторам на кафедре акушерства и гинекологии 2-го лечебного факультета Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии 2-го лечебного факультета Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова и врачей 7 городской клинической больницы (Москва ,1996 год, июнь).

Объем и структура диссертации Диссертация изложена нз 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических, рекомендаций и указателя литературы, включающего 189 источника, в том числе 64 отечественных и 125 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 23 рисунками и 6 таблицами.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. "Малые" формы перитенеального эидометриозэ и эндометрио-идныа кисты яичников гетерогенны в клинико-иммунологическом отио-

шении; каждая из указанных клинических форм наружного генитального эндометриоза имеет свою патогенетическую основу.

2. Изменения иммуногомеостаза при "малых" формах перитоне-ального эндометриоза и эндометриоидных кистах яичников являются вторичными.

3. Применение в комплексной терапии наружного генитального эндометриоза антигонадотропных гормонов и агоиистов релизинг-фактора гонадотропных гормонов оказывает нормализующее воздействие на структуру лимфоидной популяции.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

БОЛЬНЫХ

8 основу настоящей работы положен анализ клинических наблюдений за 215 пациентками, в возрасте от 17 до 44 лет, направленными в стационар с диагнозом: "Обострение хронического сальпингоофорита" (40,9%), "Киста яичника" (25,7%), или для плановой лапароскопии по поводу хронической тазовой боли (21,8%), и первичного или вторичного бесплодия (11,6%).

В результате комплексного клинто-лабораторного и инструментального обследования у 62 больных (28,8%) был диагностирован наружный генитальный эндомегриоз, в том числе у 45 (20,9%) женщин обнаружены одно- или двусторонние эндометриоидные кисты яичников и у .17 (7,9%) -" малые" формы перитонеального эндометриоза. Средний возраст обследованных составил 31,2 + 1,0.

Основные клинические проявления генитального эндометриоза в обеих группах сбспедованных больных были во многом схожи. Большинство больных (82,3%) предъявляли жалобы на циклические или постоянные боли внизу живота (53,7%), диспареунию (19,5%), дисме-норею ,3,0%), первичное (48,8%) или вторичное (14,1%) бесплодие. У 17,8% женщин с эндометриоидными кистами яичников и 23,5% - с" малыми" формами перитонеального эндометриоза отмечены психоэмоциональные нарушения (мобильность настроения, не мотивированная

тревожность, плаксивость и т.д.) и явления вегетативной дисфункции (потливость, гипергидроз, и пр.). Сочетание всех вышеперечисленных клинических симптомов выявлено у 38,6% больных с III-IY ст. распространения перитонеального эндометриоза (по классификации Американского общества фертильности, 1985). Ассимптомное течение наружного генитального эндометриоза отмечено в 17,7%.

Всем больным с наружным генитальным эндометриозом, наряду с детальным клиническим исследованием, проведено углубленное клини-ко-лабораторное и инструментальное обследование. Данные общего осмотра и гинекологического исследования дополнялись сведениями, полученными при трансвагинальном ультразвуковом сканировании внутренних половых органов, лапароскопии, а также результатами иммунологических, цитологических и патоморфологических исследований.

Эхо графическое исследование органов малого таза осуществляли при помощи ультразвукового аппарата "Microimager-1000" фирмы "Ausoriics" (Австралия), снабженного трансвагинальным эхо-преобразователем с частотой акустических колебаний 7,5 Мгц.

Лапароскопию производили по традиционной методике (H.Croxatto et.al.,1978) с использованием эндоскопической аппаратуры фирмы "Karl Storz" и "Wisap" Германия.

Морфологическое исследование тканей макропрепаратов, удаленных во время лапароскопии или лапаротомии производили после предварительной фиксации кусочков ткани в 10,0% нейтральном формалине. Ткани промывали в проточной воде, рассекали на 8-10 блоков, которые затем заливали в парафин. Депарафинированные срезы окрашивали гематоксилином и эозином, фукселином с докраской по Ван-Гизону.

Определение рецепторов к стероидным гормонам: Исследование рецепторов эстрогенов, прогестерона, глюкокортикоидов и ан-дрогенов проводили конкурентным радиолигандным методом с использованием разделения свободного и связанного с рецептором гормона

на активированном угле, покрытом декстраном 70-100 (все реактивы фирмы Serva, ФРГ).

Ткани считали положительными по рецепторам эстрогенов,прогестерона и глкжокортикоидов, если количество специфически связанного гормона составляло не менее 10 фмоль/мг белка цитозо-ля, по рецепторам андрогенов - при специфическом связывании более 5 фмоль/мг белка.

Иммунологическое исследование

Изучение иммунологического статуса больных проведено с помощью стандартного набора моноклональных антител (МКА) серии ИКО в периферической крови и перитонеальной жидкосп Контроль составили фертильные женщины, не имевшие гинекологических заболеваний в анамнезе , в возрасте с 20 до 26 лет, в среднем - 24,0 + 0,5 .

Количество лейкоцитов и относительное содержание лимфоцитов определяли на í тарате "Hemalog"("Technicon corp.",USA). Относительное содержание лимфоцитов, экспрессирующих различные диффе-ренцировочные антигены (процент светящихся лимфоцитов), определяли на клеточном цитофлюориметре "FACScan" (Becton Dickinson", Германия), в гейте лимфоцитов.

Количество Ig классов G, А, и М в сыворотке венозной крови определяли методом радиальной иммунодиффузии в агаре с помощью стандартных моноспецифических сывороток против человеческих иммуноглобулинов (Manchini G., 1965).

Статистическая обработка данных. Все сведения о больных наружным гениталььым эндометриозом и здоровых лицах контрольной группы были внесены в базу данных Paradox 3 (фирма Borland International), адаптированной для персонального компьютера типа IBM PC/AT в соответствии с разработанным нами кодификатором. Статистические программы позволяли высчитывать следующие показатели: средние значения и среднюю ошибку среднего значения е группах, t-критерий Стьюдента-Фишера, непараметрический U-критерий Випкок-

s

сона. С помощью данных программ возможно проведение корреляционного анализа цифровых и биологических показателей, а также рас-счет коэффициента прямолинейной корреляции - г. Уровень достоверности, необходимый для решения задач, поставленных в работе, принят нами равным 95%.

С целью выявления пациенток группы высокого риска по развитию перитонеального эндометриоза, прогноза рецидива заболевания нами был использован метод распознавания образов, представляющий собой алгоритм отбора информативных признаков (конъюнкций), использующий статистические подходы и принцип "синдромного" распознавания размытых множеств - метод статистически взвешенных синдромов (СВС-мвтод). Алгоритмы были реализованы в виде программного комплекса на языках СИ, Turbo-Pascal и Фортран-90 в среде MSF-5 для IBM-совместимых персональных компьютеров (Кузнецов В.А. и со-авт.1995).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Характеристика иммуногомеостаза больных перитонсальным эндометриозом.

В общей группе больных наружным генитальным эндометриозом показатели фенотипирования Т-лимфоцитов, экспрессирующих антигены CD3, CD5, CD7, HLA1, антигенов адгезии CD50 а также В-лимфоцитов (CD22), достоверно не отличались от таковых в группе здоровых женщин. Вместе с тем, обращает на себя внимание существенное (р < 0,01) повышение у этих женщин секреции сывороточного иммуноглобулина M (288 МЕ/мл) и увеличение (р < 0,05) относительного содержания клеток, несущих рецепторы к IL2 (9,1% + 1,5%). Можно полагать, что повышение количества IgM в периферической крови больных с эндометриоидными кистами яичников и "малыми" формами перитонеального эндометриоза при неизмененном количестве laG и IgA свидетельствует о формировании напряженного неспецифического пер-

сячного гуморального иммунного ответа при нарушении формирования вторичного.

С целью уточнения специфики изменения иммуногомеостаза в группах больных с различными клинико-морфологическими формами наружного генитального эндометриоза нами проведен сравнительный анализ основных показателей, характеризующих фенотип лимфоцитов в группе больных с эндометриоидными кистами яичникоэ и "малыми" формами эндометриоза.

Характерной особенностью "малых" форм эндометриоза является достоверное увеличение общего числа зрелых Т-лимфоцитов, и их субпопуляции Т-хепперов/индукторов, а также лимфоцитов, несущих CD5 и CD7 антигены что по-видимому, является отражением некоторой активации клеточного звена иммунитета, которая может быть следствием непосредственного длительного контакта иммунной системы с множеством эндометриоидных антигенов на обширной поверхности брюшины.

В отличии от "малых" форм перитонеального эндометриоза, для больных с эндометриоидными кистами яичников характерна клеточная иммунодепрессия, со снижением абсолютного и относительного количества клеток, несущих маркеры зрелых Т-лимфоцитов CD3 (645.4кл/мкл и 47,6%, соответственно, р<0,05), а также некоторое снижение (р>0,05) относительного количества лимфоцитов, экспрессирую-щих CD5 (54,7%); CD7 антигены (72,2%) и достоверное снижение относительного и абсолютного количества CD4+ клеток (26,7% + 3,6% и 319.0 кл/мкл р0,05)(рис.1.)

1 .здоровые женщины

2. с "малыми'формами перитсшеального эндометриоза

3. больные с эндометриоидными кистами яичников

Рис. 1. Особенности фенотипа лимфоцитов периферической крови у больных с "малыми"формами перитонеального эндометриоза и эндометриоидными кистами яичников.

Особый интерес представляет изменение количества натуральных киллерных клеток у больных перитонеальным эндометриозом. Так, для больных с "малыми" формами эндометриоза характерно некоторое снижение натуральных киллерных клеток, которое , по нашему мнению, является закономерным компенсаторным ответом иммунной системы на повышение зрелых Т-лимфоцитов и их субпопуляций, наблюдаемое в данной группе больных. Напротив, в группе больных с эндометриоидными кистами яичников количество ЕК-клеток повышено.

Как известно, натуральные килперные клетки оказывают цитотокси-ческое влияние на чужеродные антигены или патологически измененные клегки организма без участия системы комплеменга и антител (Р.А Петров 1987). Принимая во внимание данные R.W.Sti!! et a!.. 1984,

Р.\/!дапо е1а1., 1991, А.Ф.Дрампян,1995, о снижении цитотоксичности ЕК у больных наружным генитальным эндометриозом, можно предположить, что уменьшение числа естественных киплерных клеток при "малых" формах перитонеального эндометриоза является одним из факторов, предрасполагающих к диссеминации процесса. Вместе с тем, повышение количества ЕК, отмечаемое у больных эндометриоидными кистами яичников способствует некоторому его отграничению.

Более ранними проявлениями перестройки иммунной системы являются изменения корреляционных связей между иммунокомпетентны-ми клетками у больных наружным генитальным эндометриозом. В частности, установлено, что для больных с "малыми" фор: :ами перитонеального эндометриоза характерно практически полное отсутствие межклеточных взаимодействий, как внутри популяции Т-лимфоцитов, так и вне ее, со снижением общего количества связей на 77,8%. по сравнению с контрольной группой. Этот факт может свидетельствовать о "напряжении" иммунной системы при данной форме эндометриоза, что в свою очередь может оказывать не только защитное, но и повреждающее действие.

В то же время при наличии эндометриоидных кист яччников изменения корреляционных зависимостей не столь выражены и в основном касаются клеток, несущих антигены С045-ЯА, а также антигены тА-ОЯ, хотя внутрипопуляционные связи между Т-лимфоцитами сохранены. Это характеризует менее выраженную "напряженность" иммунной системы у больных с эндометриоидными кистами яичников по сравнению с больными "малыми" формами Эндометриоза и свидетельствует о наличии адаптационных изменений иммуногомеостаза у данной группы обследованных. При эндометриоидных кистах яичников такой иммунологической активации не происходит. При этой форме перитонеального эндометриоза, иммунные силы организма направленные на элиминацию и отграничение процесса, по всей вероятности, не в состоянии полностью справиться с мощью антигенной стимуляции. Вследствие

с того возникает срыв адаптации с формированием Т-клеточной имму-нодепрессии. С позиций общей патологии, такое течение эндометрио-идных кист яичников можно было бы отнести к синтаксическим вариантам, при которых биосистема "предпочитает" сосуществовать с патогеном, активное отторжение которого сопряжено с большими трудностями, энергетически не выгодно или вообще нереально в силу специфики пускового, фактора или конституциональных особенностей организации (Маянский Д.Н., 1992).

Возникает вопрос, почему о одной группе обследованных несмотря на активацию иммунной системы, она не способна локализовать процесс и возникает диссеминация антигенов. А в другой группе наоборот, несмотря на иммунодепрессию, процесс отграничивается. Причина таких изменений у больных перитонеальным эндометриозом до конца неясна. Можно полагать, что она кроется в особенностях становления иммунной системы, возможно в генетически детерминированной ее неполноценности. В частности, генетически детерминированной может быть функциональная неполноценность натуральных киллерных клеток , на что обращено внимание в исследованиях А.Ф.Дрампяна (1995).

Заслуживает внимания то обстоятельство, что у больных с эндо-метриоидными кистами яичников в анамнезе отмечены гнойные заболевания (частый фурункулез, абсцесс мягких тканей лица) у ряда обследованных - неблагоприятные условия окружающей среды (близость к радиоактивному излучению). Частота нагноения эндомет-риоидных кист яичников также довольно высока, что согласуется с исследованиями В.П.Баскакова (1990). С нашей точки зрения, эти изменения могут обусловить "истощение" иммунной системы с переходом во вторичный иммунодефицит. Эти изменения иммуногомеостаза могут создавать предпосылку для угнетения Т-клеточной активности и, при нзличии определенных этиологических моментов, способны приво-

дить к возникновение именно данной, а не какой-либо иной формы наружного генитального эндометриоза.

Для исследования закономерностей изменения спектра популяций лимфоцитов при патологических состояниях в организме разработан комплекс компьютерных программ распознавания образов, основанных на СВС-методе (Кузнецов В.А. и соавт.1995). Результаты, полученные в наших исследованиях, показали, что при сочетании комплекса информативных признаков, включающих относительное содержание СОЗ%, С04%, С07%, СЭ50% и абсолютное количество СОЗ и С04вероятность эндометриоидных кист яичников равна 81 из 100. В то же время, сочетание признаков С038% и их абсолютное количество, процент С050, СОЗ, С07, И2 и рецепторов к трансферрину позволит, с коэффициентом корреляции 0,78 отнести обследованных либо к группе здоровых женщин, либо к группе больных малыми формами эндометриоза. По нашему мнению, оценка показателей иммунной системы с помощью комплекса компьютерных программ может быть использована в качестве дополнительного метода исследования для диагностики эндометриоидных кист яичников и "малых" форм эндометриоиза у пациенток, отнесенных к группе высокого риска по развитию данного заболевания.

Состояние стероидрецепторов эндометриоидных гетеро-топий и особенности основных показателей иммуногомеостаза в процессе комбинированного лечения больных перитонеальным эндометриозом.

Изучение фенот ипа лимфоцитов периферической крови в послеоперационном периоде свидетельствует об однонаправленных изменениях иммунного гомеостаза как у больных с малыми формами эндометриоза, так и у пациенток с эндометриоидными кистами яичников. Вне зависимости от операционного доступа и объема хирургического вмешательства во всех наблюдениях выявлено снижение абсолютного и относительного количества зрелых Т-лимфоцитов (39,5% + 8,0%), а также

антигенов CD5 (48,2+ 7.8%), CD7 (52,3% + 15,5%) и HLA1 (82,1%+ 49,3%). Мы согласны с мнением С.А.Марчука (1992), что данные изменения неспецифичны, носят адаптивный характер и являются результатом операционной травмы.

Наряду с этим, к 14 суткам послеоперационного периода отмечена нормализация содержания маркеров Т-хелперов/индукгоров - CD4 (36,5% + 5,3%) . С нашей точки зрения это может предполагать вторичные изменения клеточного звена иммуногомеостаза, наблюдаемые у больных наружным генитальным эндометриозом , на что указывают в своих исследованиях Т.Я.Пшеничникова,1991. Следует отметить, что г.овышенное количество сывороточного IgM, выявленное в послеоперационном периоде, с одной стороны, может быть следовой реакцией на операцию, с другой стороны - следствием сохраненного активного первичного гуморального иммунного ответа. В последнем случае, его повышение может быть следствием дальнейшего поступления в организм антигенов, по всей вероятности - эндометриоидных.

После хирургического удаления эндометриоидных кист или коагуляции перитонеальых эндометриоидных имплантантов гормональное лечение в течение 4-6 мес назначали 74,2% больным наружным генитальным эндометриозом , в том числе - 26,1% женщин получали зола-декс (3,6мг/мес), 48,1%- даназол (400мг/сут). Выбор препарата проводили рандомизировано. Гормональное лечение было рекомендовано всем больным с "классическим" течением перитонеального эндомет-риоза с учетом содержания рецепторов к стероидным гормонам в ткани эндометриоидных гетеротопий.

Анализ стероид-рецепторного состава эндометриоидных кист яичников показал, что концентрация рецепторов прогестерона, глюко-кортикоидов, эстрогенов и андрогенов в ткани эндометриоидных кист яичников значительно ниже, чем в биоптатах здоровых яичников. Причем, з то время, как в биоптатах интактных яичников определяются все 4 айда стероидных рецепторов, лишь 6,6% эндометриоидных кист по-

ложительны по всем видам определяемых рецепторов. В 11,1% наблюдений ткани эндометриоидных кист вообще не содержит рецепторов к стероидным гормонам, что коррелируют с данными литературы Уаппе О., е1.а1.1981; Татауа Т., еи1.1979; КаиррИа А., е!а1.1984). '

В наших исследованиях показано, что приблизительно в 80% наблюдений ткани эндометриоидных кист были положительны по рецепторам прогестерона, в 55,6% по рецепторам глюкокортикоидов, в 15,6% - эстрогенов и в 20% случаев по рецепторам андрогенов. Концентрация рецепторов прогестерона в ткани эндометриоидных кист составила 118,1 фмоль/мг; глюкокортикоидов - 55,7фмоль/мг; андрогенов -20,7фмоль/мг; эстрогенов -17,8 фмоль/мг. 1986).

Проведенные исследования показали, что в 8,9% случаев рециди-вирование эндометриоза произошло у больных, не имевших рецепторов к стероидным гормонам в ткани эндометриоидных гетеротопий. Мы согласны с мнением Шгозепэ (1992), что эффеетивность гормонального лечения и, следовательно, частота рецидивов зависит от различной концентрации стероид-рецепторов в ткани эндометриоидных гетеротопий и различного ответа их на гормональное лечение.

В связи с вышеуказанным, мы считаем, что при назначении гормональной терапии необходимо оценивать наличие рецептороположи-тельных тканей эндометриоидных кист и назначать гормональную терапию только в случае рецептороположительных тканей.

Как показали проведенные исследования, наибольшая концентрация всех видов рецепторов, за исключением рецепторов эстрогенов, определяется в эндометриоидных кистах с дистрофическим эпителием или полностью лишенных эпителиальной выстилки. В то время, как при наличии эндометриоидных кист с функционально активным эпителием и цитогенной стромой концентрация стероид-рецепторов значительно ниже (таблица 1).

Таблица 1

Соотношение концентрации рецепторов к стероидным гормонам в очагах наружного генитального эндометриоза.

Содержание рецепторов (фмоль.\мг белка) Эндометриоидные кисты с дистрофическим эпителием, разрастанием подэпители-апькой стромы Эндометриоидные кисты с функционально активным эпителием, цитогенной по-дэпителиальной стромой.

прогестерон 376 45

глюкокортикоиды 80 35

андрогены 31 14

Следовательно, большая концентрация стероиных рецепторов находится в стромальном компоненте эндометриоидных кист, в то время, как в эпителии концентрация их снижена. Как известно из данных литературы, стромальный компонент гетеротопий не подвержен циклическим изменениям (Кондриков Н.И.,1989, Sutton С., 1990). Поэтому, по нашему мнению, гормональное лечечие не показано женщинам в послеоперационном периоде при наличии в морфологической структуре эндометриоидных кист строгального компонента, несмотря на ;аличие высокой концентрации стероидных гормонов. В том случае, если в эндометриоидных кистах определяется функционально-активный эпителий, несмотря на низкую концентрацию стероидных гормонов, мы считаем назначение гормональной терапии целесообразным.

Однако, следует отметить, что мы не можем судить об активности этих рецепторов, хотя некоторые исследователи и отмечают, что рецепторы прогестерона в эндометриоидных гетеротопиях неактивны (Bergquist А. 1990). Возможно, подтверждением этому явилось рециди-вирование эндометриоза в случае наличия рецепторопо-ложительчой ткани эндометриоидных кист при первичном обследовании и лечении больных в 6,6% случаев.

Полученные исследования показали, что при лечении даназолом и золадексом снижение симптомов заболевания отмечено у всех больных ьа 1-й месяц печения, что совпадало с наступлением аменореи. Возоб-

новление симптомов заболевания было выявлено через 3 и более месяцев после лечения у 17,6% пациенток, получавших даназол и у 16,7 -золадекс. При этом, рецидив заболевания возник у 5,9% женщин получавших даназол и у 16,7% - золадекс.

Среди побочных эффектов, отмеченных больными, основную роль играют психоэмоциональные и гипозстрогенные проявления, появившиеся с 3-4 мес лечения: раздражительность, эмоциональная лабильность (67,6%), приливы (55,9%) при лечении даназолом, и у всех больных, получавших золадекс. В то же время, 23,5% обследованных на 3-4 мес., лечения даназолом перенесли острые воспалительные заболевания (ОРЗ, острый трахеит, острый бронхит а также такие казуистические для этого возраста заболевания, как корь, краснуха). У 1 (2,9%) пациенток, получавших даназол на 3-м мес лечения возник токсикоал-лергический гепатит, у 1 - сахарный диабет, что явилось показанием для прекращения приема препарата.

Оценивая иммунологические параметры у больных на фоне гормонального лечения следует отметить, что длительное (свыше 3 мес) лечение антигонадотропными препаратами и агонистами релизинг-фактора гонадотропных гормонов оказывают положительный (нормализующий) эффект на основные показатели фенотипа лимфоцитов периферической крови и перитонеальной жидкости. Как под воздействием золадекса, так и под воздействием даназола происходит нормализация показателей, отражающих состояние Т-клеточного иммунитета как у больных с "малыми" формами перитонеального эндометриоза, так и в группе больных с эндометриоидными кистами яичников

Эти исследования согласуются с данными Р*. МуЬ/адапат е1а1.(1987), согласно которым , один из механизмов действия даназола заключается в воздействие его на восстановление нормального соотношения Т-хелперы/Тсупрессоры. С нашей точки зрения, нормализация фенотипа лимфоцитов под воздействием гормонального лечения может быть связана с одной стороны с эффективность» бсздей-

ствия препарата на патологический очаг. В то же время - это может быть обусловлено влиянием препаратов на иммунный гомеостаз опосредованно, через воздействие на гипоталамо-гипофизарную систему.

Проведенные исследовтния показали, что существуют некоторые отличия в механизмах влияния, антигонадотропинов и агонистов ре-лизинг-фактора гонадотропных гормонов на иммунную систему. Так, при лечении золадексом, в отличие от даназола, отмечается нормализация клеток, несущих рецепторы к (1.2 и выработки сывороточного 1дМ. Эти изменения могут быть связаны как с большей эффективностью препарата, так и, возможно, с прямым влиянием золадекса на дифференци-ровку плазматических клеток. Вероятно, золадекс способствует переключению в них синтеза 1дМ на синтез 1дв.

В заключение данного раздела необходимо подчеркнуть, что динамика основных показателей фенотипа лимфоцитов периферической крови у больных перитон«альным эндометриозом полностью соответствует таковым перитонеальной жидкости. Исходя из этого, правомерно предположить, что для объективного мониторинга иммунного го-меостаза пациенток в процессе гормональной или комбинированной терапии вполне достаточно фенотилирования лимфоцитов периферической крови.

Изменение основных показателей иммуногомеостаза при проведении иммунокорригирующей терапии. В связи с многочисленными нарушениями иммуногомеостаза, отмеченными у больных с перитонеальным эндометриозом, что подтверждается многими исследователями, целесообразно проведение иммунокорригирующей терапии (Старцева Н.В.,1985; Супрун'Л.Я.,19аЗ; Баскаков В.П.,1990). В своих исследованиях в качестве иммунокорригирующего препарата, совместно с гормональными препаратами, мы использовали виферон, выпускаемых в виде суппозиториев, содержащих рекомбинантный интерферон и антиоксмдатны. Выбор препарата был обусловлен его нормапи-зующим действием на популяцию зрелых Т-лим^оцитов и их субпопу-

ляции Т-хелперы/индукторы, а также положительным влиянием на ан-тиоксидантную систему (Ермошенко Л.В.,1992; Малиновская В.В. и со-авт. 1996).

При сочетании виферона и даназола обнаружена нормализация относительного количества Т-хелперов/индукторов, (35,9%+3,5%), антигенов адгезии Сй50 (92,5%+1,3%), антигенов С07 и Н1А1 (рис.2).

01 в2 ■ 3

С04

С050

С 07

Н1.А-1

1. здоровые женщины

2. на фоне лечения даназолом

3.комбинированное применение даназола и виферона

Рис.2. Динамика некоторых показателей фенотипа лимфоцитов под воздействием комбинированного применения даназола и виферона

С нашей точки зрения, нормализующий эффект комбинации этих препаратов может быть основанием для комбинированного лечения больных наружным генитальным эндометриозом, совместно с имму-номодулятором, что будет патогенетически обоснованным. В исследованиях О.Л.Глазковой (1996) показано, что на фоне лечения даназолом у больных увеличивается частота ОРВИ, воспалительных и инфекционных заболеваний. Поэтому, мы считаем, что применение виферона совместно с даназолом, не только улучшит показатели им-муногомеостаза, но и уменьшит отрицательное воздействие даназола на организм.

При комбинированном применении золадекса и виферона нами отмечена тенденция к снижению Т-супрессоров\цитотоксич?ских кявтох

(15,7%; р>0,05), а также относительного количества имыунокомпетент-ных клеток, экспрессирующих активационный антиген С038 (17,3%; р < 0,05) (рис.з).

С08 С038

1.здоровые

2. на фене применения золадехса

3. комбинированное применение золадекса и виферона

Рис.3. Изменение отдельных показателей фенотипа лимфоцитов под воздействием комбинированного применения золадекса и виферона

Вследствие слабовыраженного иммуносупрессчвного эффекта комбинации этих препаратов на иммуногомеостаз, мы считаем, что лечение золадексом не требует дополнительного назначения виферона.

При изучении корреляционных связей между иммунокомпетент-ными клетками на фоне гормонального лечения отмечено постепенное восстановление большинства из них. Аналогичный эффект отмечен под воздействием иммунокорригирующего препарата.

Таким образом, применение виферона в качестве составляющей патогенетической терапии больных перитонеальным эндометриозом наиболее целесообразно у больных , получающих даназол.

Особенности показателей иммуногомеостаза при рецидиве заболевания. Среди обследованных больных рецидивирование эндо-

метриоидных кист яичников отмечено в 7 (11,3%) наблюдениях. Следует подчеркнуть, что'из 11,3% женщин, у которых отмечено возобновление клинической симптоматики наружного генитального эндометриоза, а

при контрольной лапароскопии обнаружены эндометриоидные кисты 2 (3,2%) прошли полный курс лечения лечения золадексом, 3,2% - дана-золом, у 3 ( 4,9%) гормональная терапия в послеоперационном периоде не проводилась. Таким образом, частота рецидива заболевания и особенности -то клинической симптоматики не зависели от фармакологических свойогв препарата, использованного для гормональной терапии, что согласуется с результатами исследований (Waller K.G. et.al.,1993; Thomas E.J. et.al.,1987; Bayer S.R., et.al.,1989). Возможно, в возникновении рецидивов заболевания, наряду с другими причинами, играют роль особенности иммуногомеостаза больных.

Сравнительный клинико-иммунологический анализ фенотипа лимфоцитов периферической крови и перитотеальной жидкости у больных на фоне рецидивирования процесса показал достоверное повышение относительного количества лимфоцитов, экспрессируюицих активаци-онный антиген CD38 (51,7% +7,6%) и относительного количества натуральных киллерных клеток, экспрессирующих антиген CD16( 34,4% + 3,6%); а также тенденцию к повышению относительного количества клеток, несущих антигены адгезии (CD50)( 95,4% + 1,5%) и экспрессирующих CD7 антиген (91,0% + 2,0%) (рис.4 ).

CD7 CD38 CD50 . CD19

1. фоновое обследование больных с »ндометриоидными кистами яичников

2. на фоне гормонального печения 3 при рецидив^ровании процесса

Рис. 4 . Основные показатели фенотипа лимфоцитов периферической кров* у больных с роцидипироианием процесса

У этих больных отмечалось также практически полное разрушение корреляционных связей между иммунокомпетентными клетками. Выявленные изменения фенотипа лимфоцитов периферической крови и корреляционных • связей между иммунокомпетентными клетками у больных с рецидивированием процесса, с нашей точки зрения характеризуют "напряженность" иммуногомеостаза этих больных, которая может быть связана с активацией иммунной системы, направленной на элиминацию вновь поступающих в организм эндометриоидных антигенов. Можно предположить, что развитие этих изменений на фоне ре-цидивирования перитонеального эндометриоза может объясняться повышением интенсивности иммунного ответа в ответ на поступление массивного количества антигенов, с которыми организм встречался ранее и формированием быстрого вторичного иммунного ответа. На наш взгляд, подобная специфика изменений при рецидиве перитонеального эндометриоза может быть использована в качестве прогноза ближайшего рецидивирования процесса. Так как, изменение этих показателей отмечено уже на фоне гормонального лечения, и сохраняется в процессе комбинированного лечения, то это дает основание прогнозировать рецидив заболевания еще на фоне лечения.

Принимая во внимание вышесказанное, можно рекомендовать для предупреждения возможного рецидивирования процесса именно у женщин с показателями иммуногомеостаза, свидетельствующими об активации процесса, продолжить лечение гормональными препаратами с использованием иммунокорригирующих средств, что будет оказывать положительный терапевтиченский эффект.

В наших исследованиях был использован комплекс компьютерных программ, основанный на СВС-методе с целью прогнозирования рецидива заболевания у больных перитонеальным эндометриозом при первичном их обследовании на основе выявления небольшого набора иммунологических признаков. Не смотря на то, что, с помощью стандартных статистических методов достоверных различий между группами

обнаружено не было, при использовании комплекса компьютерных программ было сформулировано решающее правило, позволившее разделить обследованных на группу пациентов у которых рецидива не отмечалось (55 чел) и больных, у которых в последующем отметился рецидив заболевания.

В решающее правило вошло 6 наиболее информативных признака из 42 используемых, которые включали: процент С022+ клеток, процент ША-ОЯ+- клеток, процент С07+ клеток, наряду с сочетанием клинических симптомов: боли, диспареуния, дисменорея. Комплекс всех перечисленных наиболее информативных признаков у обследуемых позволяет прогнозировать у них рецидив заболевания. При этом коэффициент корреляции составил 0,55. С помощью подобной оценки иммуно-гомеостаза больных наружным генитальным эндометриозом еще до начала лечения можно прогнозировать рецидив патологического процесса.

Выводы

1. Клинические проявления наружного генитального эндометриоза полиморфны. Классическое сочетание патогномоничных для данного заболевания симптомов (боль, альгодисменорея, бесплодие) встречается в 82,3%. При эндо-метриоидных кистах яичников ведущим симптомом является хроническая тазовая боль (53,7%), при "малых1' формах перитонеального эндометриоза нарушения репродуктивной функции - (76,5%). "Асимптомное" течение наружного генитального эндометриоза отмечено в 17,7% наблюдений.

2. Эндометриоидные кисты яичников и "малые" формы перитонеального эндометриоза клинически и иммунологически гетерогенны, что свидетельствует о различных патогенетических механизмах их формирования и развития- у 77,8% пациентов эндометриоидные кисты яичников возникают на фоне предшествующего воспаления придатков матки, для ник характерна иммуно-двпрессия со снижением лимфоцитов, экспрессирующмх С03,С04,С07,С05 антигены.

- "малые" формы перитонеального эндометриоза протекают на фоне активации иммунной системы, на что указывает повышение лимфоцитов, экспресси-рующих СОЗ, С04, С07 антигены.

3. В ра^.ем послеоперационном периоде отмечается повышение уровня содержания В-лимфоцитов, 1дА и нижение зрелых Т-пимфоцитов; данные изменения однотипны, не зависят от метода и объема хирургического вмешательства и имеют компенсаторно-приспособительный характер.

4. Комбинированное лечение перитонеального эндометриоза (хирургическое вмешательство с последующей гормональной и иммунокоррегирующей терапией) в 88,7% купируют клинические проявления заболевания и оказывают нормализующий эффект на показатели иммуногомеостаза.

5. Рецидив перитонеального эндометриоза установлен в 11,3% случаев. Иммунологическими маркерами рецидива заболевания является повышение показателей СР38, С050, С016, С07, характеризующих активированные лимфоциты, антигены адгезии, натуральные киллерные клетки.

6. Использование метода статистически взвешенных синдромов в группе больных высокого риска по развитию наружного генитального зндометрис. .а позволяет в 81% диагностировать эндометриоидные кисты яичников, в 78% -"малые" формы перитонеального эндометриоза, в 55% - прогнозировать рецидив патологического процесса.

Практические рекомендации

1. Для объективной оценки иммуногомеостаза больных наружным гени-тальным эндометриозом и выбора рациональной терапии необходимо использовать широкую панель моноклональных антител к дифференцировочным антигенам лимфоцитов, включающую определение уровня содержания зрелых Т-лимфоцитов (СОЗ), их субпопулэции Т-хелперы/индукторы (С04), активированных лимфоцитов и клеток, несущих антигены адгезии (С050, С038) а также натуральных киллеров (СЬ16) и 1дМ,СиА.

2. Для динамического изучения иммунногомеостаза больных в процессе гормональной терапии и решения вопроса о целесообразности назначения имму-нокорригирующей терапии достаточно фенотипирования лимфоцитов периферической крови.

3. С целью коррекции иммуногомеостаза комбинированное лечение больных перитонеальным эндометриозом следует дополнять назначением виферо-на, который оказывает регуляторный эффект на дифференцировку лимфоид-ных клеток и обладают умеренно выраженным цитостатическим действием.

Назначение виферона проводят по 2-м схемам:

I схема - по 2 суппозитория ( содержащего 250 МЕ интерферона) х 2 раза в день в течение 5 дней.

II схема - по 2 суппозитория ( содержащего 250 МЕ интерферона) х 2 раза в день в течение 14 дней.

- Использование короткой схемы наиболее оправдано в раннем послеоперационном периоде вне зависимости от метода и объема хирургического вмешательства.

- Вторую, длительную схему иммунокоррекции целесообразна назначать с третьего месяца лечения антигонадотропными гормонами.

Применение для лечения наружного генитэльного эндометриоза агони-стов релизинг-фактора гонадотропных гормонов (золадекса) не требует соче-танной иммунокорригирующей терапии.

4. Определение иммунологических показателей С038,С016,С07, Сй50 целесообразно использовать для прогноза рецидива эндсметриоидных кист яичников.

Работы, опубликованные по теме диссертации.

1.Сравнительная оценка эффективности лечения даназолом и медрокси-прогестерона ацетатом больных малыми формами эндометриоза с хронической тазовой болью. // в кн. Сборник научных трудов в честь 60-летия кафедры акушерства и гинекологии № 1 Башкирского государственного медицинского института. Уфа. 1995 г. - с.120-121. (соавт, Подзолкоза Н.М., Давыдов А.И., Глазкова О.Л.).

2.Совремекные концепции клинико-морфофункциональных особенностей эндометриоза яичников. // в кн. Сборник научных трудов в честь 60-летия кафедры акушерства и гинекологии N41 Башкирского государственного медицинского института. Уфа., 1995. - с. 116-117. (соавт. Давыдов А.И., Кондриков Н И . Пилюгина И.В.).

3.Клиническое значение изучения рецепторного состава эндометридадиых кист яичников. // в кн. Пути развития современной гинекологии. (Тезисы доклада) М. 1995., - с. 137 (соавт Кушлинстей Н Е , Глазкова О П., Герштейн Е С )

4.Прогностическое значение оценки фенотипа лимфоцитов периферической крови и перитонеальной жидкости у больных с эндометриоидными кистами яичников.// в кн. Пути развития современной гинекологии. (Тезисы доклада.) М. 1995,- с. 1 СО. (соавт. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., Ившина A.B.).

5.Значение лапароскопии в ди гностике и лечении больных эндометриозом яичников .// в кн. Проблемы хирургии в акушерстве и гинекологии. (Тезисы) 1 съезд Российской ассоциации акушеров-гинекологов. М. 1995.- с.16-161. (соавт. Давыдов А.И., Стрижаков А.Н., Кондриков H.H., Пилюгина И.В.).

6.Особенности динамики фенотипа лимфоцитов периферической крови под воздействием комбинированного лечения эндометриоидных кист яичников. И в кн. Международный конг ресс по эндометриозу с курсом эндоскопии. (Тезисы доклада) М. 1996 - (соавт. Подзолкова Н.М., Ившина A.B.).

7.Спорные и нерешенные вопросы пельвиоскопической диагностики и лечения генитального эндометриоза.// в кн. Прогресс и Новые технологии в акушерстве и гинекологии . М. 1994.-C.64-65. (соавт. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И , Подзолкова Н.М., Пилюгина И.В., Глазкова О.Л.).